Nicaragua Pediátrica 2a. Época; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril ©2013 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Incidencia de infecciones oportunistas en niños(as) y adolescentes infectados con VIH/SIDA: 2005 a 2012
(Incidence of opportunistic infections in children and adolescents infected with HIV/AIDS: 2005-2012)
*María P. Baltodano Mendoza, *Carla Carvajal Gutiérrez, **Gamaliel Gutiérrez
*Departamento de Infectología, Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera”, Managua. **Epidemiólogo
RESUMEN Objetivo: Determinar la incidencia de las infecciones oportunistas en los pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA. Método: Estudio de corte transversal de pacientes atendidos en el Departamento de Infectología del Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera” en el periodo de enero del 2005 a enero del 2012. Resultados: Un total de 46 pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA. La incidencia global de las infecciones oportunistas fue del 98% (IC95% 93 -100), siendo la infección a nivel mucocutáneo y de tejidos blandos la más frecuente (72%, IC 95% 58–85). No hubo diferencia significativa en el número promedio de infecciones oportunistas según el estadio inmunológico de los pacientes, en promedio todos presentaron 4 infecciones oportunistas durante el periodo estudiado, variando desde ninguna infección hasta 8. La incidencia de coinfecciones fue del 74% (34 pacientes), siendo las de tipo respiratorias-cutáneas las más frecuentes (10 casos) seguidas de las respiratorias-gastrointestinales-cutáneas (6 casos). Un poco más de la mitad de los pacientes con coinfecciones (24/45) fueron clasificadas como C (hospitalizadas con manejo parenteral) y hubo 6 casos de casos que tuvieron que ser tratados en terapia intensiva. Conclusión: La incidencia de infecciones oportunistas en los pacientes con VIH-sida es elevada a pesar de la triple terapia que reciben. ABSTRACT Objective: To determine the incidence of opportunistic infections in patients with HIV-AIDS. Method: Cross-sectional study of patients attending the Department of Infectious Diseases at Children's Hospital of Nicaragua "Manuel de Jesus Rivera" in the period from January 2005 to January 2012. Results: A total of 46 patients diagnosed with HIV-AIDS. The overall incidence of opportunistic infections was 98% (95% CI 93 -100), being at mucocutaneous infection and soft tissue the most common (72%, 95% CI 58-85). There was no significant difference in the average number of opportunistic infections by stage immune patients, on average showed all four opportunistic infections during the study period, ranging from no infection to 8. The incidence of co-infections was 74% (34 patients), with the respiratory-type skin the most frequent (10 cases) followed by respiratory, gastrointestinal, skin (6 cases). Slightly more than half of patients with co-infections (24/45) were classified as C (hospitalized with parenteral management) and 6 cases were cases that had to be treated in intensive care. Conclusion: The incidence of opportunistic infections in patients with HIV-AIDS is high despite receiving triple therapy.
Baltodano MP, Carvajal C, Gutiérrez G. Incidencia de infecciones oportunistas en niños(as) y adolescentes infectados con VIH/SIDA: 2005 a 2012. Nicaragua Pediatr ©2013;1(1):20-26.

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En el 2010 la Agencia de Naciones Unidas (ONUSIDA) reportó que las personas a nivel mundial que vivían con VIH era de 33.4 millones, de éstos 31.3 millones eran adultos, 15,7 millones eran mujeres y 2.1 millones adolescentes menores de 15 años. En el Caribe la prevalencia del VIH es de 0.7% y la incidencia es de 0.8% de la epidemia mundial.1,2,3 Centro América es la sub-región más afectada, después del Caribe, por la epidemia de VIH/sida siendo Honduras y Guatemala 2 de los 6 países con la prevalencia de infección por VIH más alta en América Latina, (1.6% y 1% respectivamente); mientras que Panamá (0.9%), Costa Rica (0,6%), El Salvador (0,6%) y Nicaragua (0,2%) todavía tienen tasas de prevalencia de infección por VIH debajo de un 1%.4

Según lo reportado por Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud/Componente ITS/VIH/sida en Nicaragua existe un rápido incremento de casos de niños con VIH/SIDA en Nicaragua; la tasa de prevalencia por 100,000 habitantes fue de 2 en el año 2000, 6 en el 2005, 12 en el primer semestre del 2007 y 67.7 en el 2009 con una tasa de incidencia en este año de 15.1/100.000 ha. Y de acuerdo a registros nacionales para el primer semestre del 2010 los SILAIS con mayor prevalencia de VIH fueron Managua, Chinandega, León, Masaya y RAAN con una tasa de prevalencia como País del 4.1% para ese año.5,6 Las enfermedades oportunistas continúan siendo una causa mayor, de morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH/sida observando diferencias regionales en la

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incidencia y prevalencia de estas en relación con deficiencias inmunológicas, factores ambientales y a las condiciones socioeconómicas y sanitarias en el entorno de estos pacientes. Al inicio de la epidemia, la incidencia global de las infecciones oportunistas alcanzó entre 60 y 100% de los pacientes VIH-positivos en Estados Unidos de Norteamérica (EUA) y en Europa, en México, se reporta una frecuencia de 76 a 95% en las diferentes series estudiadas. Con la instauración de la Terapia Antirretroviral la incidencia para las infecciones oportunistas disminuyó de 15.1 por 100 personas-años antes del tratamiento antirretroviral a 7.7 en los primeros tres meses después del inicio de los ARV, a 2.6 en los siguientes seis meses, y a 2.2 entre 9 y 15 meses posteriores. Este fenómeno ha sido más obvio en Estados Unidos, en Europa occidental y en la mayoría de los países de América Latina en los cuales se han realizados estudios que corroboran estos datos.
7,8.9,10,11,12,13

De los pocos niños diagnosticados con VIH/sida en nuestro país, en su mayoría atendidos en el Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera (HIMJR) en la clínica de VIH/ SIDA del Departamento de Infectología fundada desde 1990, no se ha realizado ningún estudio sobre la incidencia de las infecciones oportunistas. Este es el primer estudio realizado en Nicaragua que proporciona una descripción detallada de las principales infecciones oportunistas de los niños, niñas y adolescentes que conviven con el virus del VIH/sida. La información proporcionada puede ser útil para programas de intervención orientados a implementar medidas de diagnóstico, control y prevención ante esta población altamente vulnerable que permita mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Métodos
Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal. Área y período de estudio: El estudio se llevó a cabo en el Departamento de Infectología del Hospital Infantil de Referencia Nacional “Manuel de Jesús Rivera” (DI-HIMJR) ubicado en la ciudad de Managua, donde se atienden a niños y niñas que conviven con el VIH-SIDA en un programa de atención integral. Desde el año 2005 se instauró el tratamiento de triple terapia para los niños del programa. El período de estudio fue desde enero 2005 a Enero 2012. Población o universo de estudio: La población fue constituida por un total de 46 pacientes entre niños, niñas y/o adolescentes que conviven con VIH-SIDA y que reciben Terapia Antirretroviral (TAR), atendidos en la clínica de VIH/SIDA del DI-HIMJR. Debido a la escasa cantidad de pacientes no fue necesario obtener una muestra para realizar esta investigación. Criterios de inclusión:

- Todos pacientes con diagnostico confirmado de infección por VIH. - Atendidos en el hospital durante el periodo de estudio. Criterios de exclusión: - Pacientes en seguimiento en otras unidades de salud. - Pacientes cuyo expediente clínico no se encontrara en los archivos de estadística. Fuente de información, recolección y procesamiento: La fuente de información fue de tipo secundaria, obtenida del expediente clínico de los pacientes en estudio. El investigador obtuvo el listado de expedientes de los pacientes en TAR en el DI-HIMJR, y luego procedió al departamento de estadísticas a solicitar los expedientes según el listado. De los 46 expedientes de pacientes en TAR registrados en el programa de atención de VIH-SIDA se lograron encontrar 46 expedientes. La información se recolectó a través de una ficha la cual fue previamente valorada a través de un pilotaje de 5 expedientes. Dicha ficha contenía las variables de interés por medio de preguntas cerradas y abiertas. Una vez recolectada la información fue digitada en una base de datos elaborada en Access 2007, la cual contenía el mismo diseño que la ficha de recolección de datos, lo que permitió digitar la información de manera más ágil. Posterior a la digitación de la información se precedió al análisis de los datos. Plan de análisis: Para las variables categóricas o cualitativas se utilizaron medidas de frecuencias simples en números relativos y absolutos. Las variables cuantitativas o numéricas fueron expresadas a través de medidas de tendencia central (promedio o mediana) y de dispersión (desviación estándar o rango intercuartílico). Se usó promedio con desviación estándar cuando la distribución de los datos fue normal y se usó mediana con su rango intercuartílico cuando la distribución de los datos fue no normal. La normalidad de los datos fueron estimados con la prueba de Shapiro-Wilk, se consideró no normal cuando el valor de p de la prueba era menor de 0.05. La edad al momento de la infección oportunista tuvo una distribución no normal, por lo que fue expresada a través del valor de su mediana y su rango intercuartílico (percentil 25 a percentil 75). El número de infecciones oportunistas por estadio inmunológico presentó una distribución normal, por lo que se expresó a través del su valor promedio. El cálculo de la incidencia global de las infecciones oportunistas se expresó a través de una proporción en base a la siguiente fórmula:
Nº de infecciones oportunistas Incidencia global de infecciones oportunistas = Población en TAR x 100

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El valor de la incidencia fue reportado con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Definición de caso de infección oportunista: Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), una enfermedad oportunista es aquella que no ocurre normalmente, por la capacidad del sistema inmunitario del organismo de controlarla, pero que puede constituir un problema mayor cuando existe inmunodeficiencia. La OMS, siguiendo su definición de enfermedad oportunista antes expresada,

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clasifica primordialmente 15 entidades como tal, o en estadio clínico 4. Ellas son: 1. Candidiasis sistémica o profunda con afección de esófago, o árbol traqueo-bronquial-pulmonar. 2. La criptococosis extra pulmonar. 3. La criptosporidiosis con diarreas prolongadas. 4. La infección por citomegalovirus de órganos diferentes al hígado, bazo y nódulos linfáticos. 5. El herpes simple recurrente, prolongado o visceral 6. La encefalopatía del virus de inmunodeficiencia humana. 7. El síndrome de consumo o desgaste. 8. El sarcoma de Kaposi confirmado histológicamente. 9. La micobacteriosis diseminada no tuberculosa. 10. Otras micosis sistémicas diseminadas como la histoplasmosis y la coccidiodomicosis. 11. La tuberculosis extrapulmonar. 12. La neumonía por Pneumocystis Jiroveci (neumocistosis). 13. La leucoencefalopatía multifocal progresiva. 14. La septicemia por Salmonella no tifoideaa 15. La toxoplasmosis con afección del sistema nervioso central. Si el paciente presentaba al menos una de las infecciones descritas previamente entonces se consideró que tuvo infección una infección oportunista. En los casos en que los pacientes presentaran varias infecciones oportunistas se escogía y se caracterizaba la infección oportunista más severa. Para comparar si existía una diferencia en el número promedio de infecciones oportunistas según el estadio inmunológico (OMS) de los pacientes se utilizó la prueba de ANOVA con su valor de p. Las infecciones oportunistas en esta investigación fueron agrupadas de la siguiente manera: -Mucocutáneas y de tejidos blandos: candidiasis oral, candidiasis genital, herpes labial, herpes genital, herpes zoster, onimomicosis, micosis cutánea, papilomatosis oral, papilomatosis en rodillas y manos (virus del papiloma humano), balanitis, BCGitis, molusco contagioso, absceso parotídeo, parotiditis, mucositis -Respiratorias: neumonía -Gastrointestinales: diarrea crónica -Hepatitis: A, B o C -Sistémicas: sepsis, candidiasis sistémica, citomegalovirus -Tumorales: linfoma de Burkitt -Infección del SNC: encefalitis -Otras: otitis media crónica, vaginosis bacteriana Para determinar la incidencia de coinfecciones oportunistas se utilizó la siguiente fórmula:
Incidencia de co= infecciones oportunistas Nº de co-infecciones oportunistas Población en TAR x 100

momento de la infección oportunista o al resultado más reciente previo a la presencia de la infección oportunista, debido a que en muchos de los casos no se contaba con un resultado al momento de la infección.

Todos los datos fueron analizados con el programa estadístico intercooled stata 9.0 (Texas, stata corp). Se trabajó con un nivel de confianza del 95% y se consideró significancia estadística cuando el valor de p era menor de 0.05. En el caso de la comparación de incidencia, se consideró que existía diferencia significativa cuando no existía traslape entre los intervalos de confianza. Consideraciones éticas. Este estudio se hizo con fines docentes, no hubo lucro involucrado. Para realizar el estudio se contó con la aprobación del subdirector docente del HIMJR, así como el permiso de la jefa del Departamento de Infectología para acceder a la información de los expedientes de los pacientes. En todo momento se respetó la confidencialidad de los pacientes a través del uso de códigos en la ficha de recolección de datos.

Resultados En cuanto a las características generales al momento de presentar la infección oportunista se observó que la edad varió entre los 4 meses y los 19 años de vida, con una mediana de 5.5 años (rango intercuartílico 2–9 años), es decir, que la mitad de los pacientes tenían de 4 meses a 5.5 años y la otra mitad tenían 5.5 años a 19 años. El sexo se distribuyó de manera equitativa en la población estudiada (50% mujeres y 50% varones) (Tabla 1). En cuanto al nivel de educación la mayoría de los niños estaban en escolaridad primaria (21 casos, 46%) y se encontró que un 30% (14 casos) no tenían aun edad suficiente para asistir a la escuela. Un 20% (9 casos) del nivel escolar no estaba registrado en el expediente (Tabla 1). Se encontró que la mayoría de los niños (39 casos) eran de procedencia urbana (Tabla 1) y que la gran mayoría de los casos eran originarios del departamento de Managua (33 casos). El resto de los casos por departamentos se distribuyeron de la siguiente manera: Boaco (1 caso), Carazo (2 casos), Chinandega (2 casos),

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El valor de la incidencia fue reportado con su respectivo intervalo de confianza del 95%. La clasificación inmunológica de los pacientes según los criterios de OMS del 2006 se expresó en valores categóricos tales como: Normal o no significativa, moderada, avanzada o severa y se hizo en base al nivel de CD4+ de los pacientes al

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Chontales (3 casos), Granada (1 caso), Masaya (2 casos), Matagalpa (1 caso) y RAAN (1 caso). En cuanto al estado nutricional ¾ de la población (34 pacientes, 76%) presentaba desnutrición (61% desnutrición severa y 15% desnutrición moderada) y solamente el ¼ restante de los niños presentó un estado untricional eutrófico. No se encontraron casos de obesidad en ninguno de los pacientes estudiados. En la mayoría de los casos (43 pacientes, 94%) el mecanismo de transmisión del VIH fue el vertical, solamente se observó el registro de 3 casos (6%) de transmisión horizontal (Tabla 1).

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Al momento del diagnóstico de los pacientes con VIHsida se encontró que la mayor parte de ellos tenían un estadio inmunológico (según criterios de OMS) normal (54%, 25 casos), seguido de los pacientes con un estadio de inmunosupresion avanzado (20%, 9 casos) y severo (20%, 9 casos). Solamente el 6% (3 casos) de los pacientes presentaban un estadio inmunológico moderado. Al momento de presentar la infección oportunista el estadio inmunológico no cambió mucho con respecto al estado al momento del diagnóstico. Se observó que la mayor parte de ellos (58%, 27 casos) tenían un estadio inmunológico normal o no significativo, seguido por pacientes en estadio inmunológico avanzado (24%, 11 casos). Pacientes con estadio inmunológico moderado y severo se encontraron en igual proporción (9%, 4 casos cada uno), pero fue en los pacientes severos donde se observó un cambio relevante, es decir, de 9 pacientes con un estadio de inmunosupresion severo al momento del diagnóstico se observó una reducción de 5 pacientes al momento de presentar la infección oportunista (Figura 1).

Basados en la clasificación clínica del Centro de Control de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) se encontró que la mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico eran clasificación B (27 casos, 59%), seguido de pacientes en categoría C (17 casos, 37%). Solamente 2 (4%) casos fueron clasificación A. La clasificación clínica del CDC al momento de presentar la infección oportunista más severa mostró que la mayoría de los pacientes estaban en categoría C (24 casos, 52%) seguidos de los pacientes en categoría B (21 casos, 46%) y solamente 1 caso en categoría A. Se logró observar que hubo un aumento de casos en categoría C desde el diagnóstico al momento de presentar la infección oportunista, pasando de 17 a 24. En ninguno de los momentos se encontraron casos en categoría N. La tabla 2 muestra en detalles las combinaciones de la clasificación clínica del CDC con la clasificación inmunológica de la OMS. Incidencia de infecciones oportunistas. La incidencia de las infecciones oportunistas en los 46 pacientes estudiados fue elevada, encontrándose en el 98% (IC 95% 93 – 100) de los niños (45 casos). Solamente se registró 1 caso que no presentó infección oportunista. Las infecciones mucocutáneas y de tejidos blandos junto a la infecciones respiratorias fueron las más frecuentes (72% y 89%, respectivamente) y fueron significativamente más frecuentes que el resto de infecciones oportunistas. Las infecciones oportunistas gastrointestinales tuvieron una incidencia del 46% (21 casos), seguidas de las infecciones oportunistas sistémicas (14 casos, 30%). Las infecciones oportunistas menos frecuentes fueron las tumorales (2 casos, 4%) y solamente se encontró un caso de infección oportunista del sistema nervioso central. En el grupo de otras infecciones oportunistas la incidencia fue del 15% (7 casos) (Tabla 2).

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Infecciones oportunistas según estadio inmunológico. El número de infecciones oportunistas por pacientes varió entre 0 y 8, con un promedio de 4 (DE 1.8). No se observó una diferencia significativa (ANOVA, F = 0.14, gl = 3, p = 0.540) en el número promedio de las infecciones oportunistas según el estadio inmunológico de los pacientes, observándose un promedio de 4 infecciones oportunistas por pacientes según el estadio inmunológico. En los pacientes con estadio inmunológico normal o no significativo el número de infecciones oportunistas varió entre 1 y 7. En los pacientes con estadio moderado el número de infecciones oportunistas varió entre 2 y 6. En los pacientes con estadio avanzado el número de infecciones oportunistas varió entre 0 a 8 y en los pacientes con estadio inmunológico clasificado como severo el mínimo observado de infecciones oportunistas fue 3 y un máximo de 5. Incidencia de coinfecciones. La incidencia de las coinfecciones fue elevada, se presentó en el 74% de los casos (34 pacientes). (Tabla 3).
3.

Manifestaciones clínicas al momento de la infección oportunista. (Tabla 4).

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En los hallazgos de la biometría hemática completa (BHC): de los pacientes que presentaron infecciones oportunistas se encontró la presencia de leucocitosis en el 40% de los casos (18 casos), leucopenia en el 44% (20 casos), linfocitosis en el 73% (33 casos), neutropenia n el 7% (3 casos), neutrofilia y trombocitopenia en el 22% (10 casos), trombocitosis en el 16% (7 casos) y anemia, siendo esta última la más frecuente en los hallazgos con un 80% (36 casos). No se encontró ningún caso con linfocitopenia.

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En relación a los análisis de orina en ninguno de los casos se encontraron resultados de urocultivos. En un total de 5 pacientes se reportó el resultado de levaduras en orina. En uno de esos 5 casos no se pudo obtener el dato en el expediente para conocer el motivo del examen de levaduras en orina. En los restantes 4 casos donde se encontraron levaduras en orina los pacientes presentaron diagnóstico de: candidiasis genital y sepsis (1 caso), sepsis y neumonía grave (1 caso), candidiasis sistémica y sepsis (2 casos). El examen de Proteína C reactiva fue indicado en 16 pacientes (35%) en los cuales 12 resultaron positivos. El hemocultivo fue indicado en el 29% (13 pacientes) de los pacientes con infección oportunista y solamente en uno de ellos se logró un aislamiento. En este caso se aisló Serratia Marcences y fue en un paciente con una infección oportunista de candidiasis sistémica y neumonía grave. A todos los pacientes con infección oportunista de tipo respiratoria (41 pacientes) se les indicó la realización de una radiografía de tórax en quienes se encontró un patrón intersticial en 37 casos (90%) y un patrón alveolar y un mixto en igual cantidad de casos (2 casos, 5%). Severidad de la infección oportunista según manejo. En los pacientes con infección oportunista (45 pacientes) se encontró que un poco más de la mitad (24 casos, 52%) eran clasificación C, es decir, pacientes hospitalizados con manejo parenteral y un 13% (6 casos) fueron pacientes manejados en terapia intensiva. Un 24% de los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria. Discusión En relación a las características generales de los niños, niñas y adolescentes infectados con VIH/SIDA atendidos en HIMJR en nuestro estudio, se logró recolectar información de 46 niños, el sexo se distribuyó de manera equitativa, al igual que el estudio de Jerez en el 200930 como lo referido en la literatura ya que en la edad pediátrica la principal vía de transmisión es la vertical y es por esto que existe igualdad de posibilidad de infección para ambos géneros.21,23,25,27 La mitad de los pacientes tenían de 4 mes a 5.5 años y la otra mitad tenían 5.5 años a 19 años, la literatura refiere que los niños son en su mayoría (75 – 80%) progresores menos rápidos manifestando la enfermedad alrededor de los 4 años de edad con una media de supervivencia de 8–9.5 años.21,23 La mayoría de los niños estaban en escolaridad primaria y eran de procedencia urbana, originarios de Managua y el principal mecanismo de transmisión fue el vertical. Todos los estudios revi-

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sados acerca del tema en estudio coinciden que el principal mecanismo de transmisión es el vertical en un 95 a 100%, entre estos podemos mencionar los realizados por Jorge Quian y col. en Montevideo, Uruguay, en Santiago de Chile por Paula Muñoz M. y col. Y Claudia Patricia Villalobos-Acosta y col. en México.16,23,25 La incidencia de las infecciones oportunistas en los pacientes estudiados fue elevada encontrándose en el 98% (IC 95% 93–100) y las infecciones mucocutáneas y de tejidos blandos junto a las infecciones respiratorias fueron las más frecuentes (72% y 89%, respectivamente), como lo reportan la mayoría de los estudios.7,14,15,16,17,19,20,22,24,25,26 No se observó una diferencia significativa (ANOVA, F= 0.14, gol =3, p= 0.540) en el número promedio de las infecciones oportunistas según el estadio inmunológico de los pacientes el cual está determinado por el conteo de los linfocitos CD4+; observándose un promedio de 4 infecciones oportunistas por pacientes según el estadio inmunológico. En relación a las coinfecciones la incidencia de estas en nuestro estudio fue elevada, 74% de los casos (34 pacientes). Todos los pacientes (100%) que presentaron una infección oportunista presentaron al menos 1 de los síntomas constitucionales, los síntomas respiratorios fueron muy frecuentes (93%), las manifestaciones orales, otorrinolaringólogas, y gastrointestinales se presentaron en casi la mitad de los pacientes (47%), las dermatológicas (44%), las genitourinarias (40%), de manera general las manifestaciones neurológicas fueron infrecuentes; datos que se correlacionan con los reportados en el estudio realizado por MartínezAguilar Gerardo y col, en México con 95% para los síntomas inespecíficos, respiratorios 85% y gastrointestinales 55%.18 En los hallazgos de la biometría hemática completa de los pacientes que presentaron infecciones oportunistas la anemia fue la más frecuente con un 80%, seguidos de la linfocitosis en el 73%, en relación a los hallazgos radiológicos se encontró un patrón intersticial en 90%, datos que se corresponden con los reportados por Martínez-Aguilar Gerardo y col, en México en el cual la anemia se presentó en un 4.7%, seguido de trombocitopenia y leucopenia con 3.8%.18 Solamente en un paciente se reportó aislamiento con Serratia marcescens por hemocultivo y en 4 pacientes se encontró levaduras en orina. Más de la mitad de los pacientes que presentaron infección oportunista requirieron ser hospitalizados con tratamiento parenteral 52%, un 13% fueron pacientes manejados en terapia intensiva y solamente un 24% de los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria y uno de ellos con tratamiento parenteral y el res-

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to con vía oral; lo cual se correlaciona con el estudio realizado en Uruguay entre el 2008 al 2006 por el Jorge Quian y col. donde se reportó que un 10% de los pacientes se manejaron ambulatoriamente, un 9.7% en terapia intensiva y un 80.3% se manejaron hospitalzados con tratamiento parenteral.25 Bibliografía

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