INSTRUMEN

EVALUASI DIRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS
( SMA )

NAMA SEKOLAH

: _____________________________________________________________

ALAMAT

: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

KAB/KOTA

: _____________________________________________________________

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

BADAN AKREDITASI SEKOLAH
2006

PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini diisi oleh pihak sekolah atas tanggung jawab
Kepala Sekolah yang akan digunakan untuk penilaian kelayakan sekolah dan data base
untuk berbagai kepentingan.
Instrumen evaluasi diri ini meliputi sembilan komponen sekolah yaitu: (1)
kurikulum dan pembelajaran; (2) administrasi dan manajemen sekolah; (3) organisasi
kelembagaan sekolah; (4) sarana dan prasarana (5) ketenagaan; (6) pembiayaan; (7)
peserta didik; (8) peran serta masyarakat; serta (9) lingkungan dan budaya sekolah.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau tulislah jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan agar informasi yang
diberikan mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data yang Saudara
berikan akan diverifikasi, divalidasi dan diklarifikasi oleh tim asesor yang akan
melakukan visitasi ke sekolah.
Terima kasih atas waktu dan upaya Saudara dalam mengisi instrumen ini.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ___________________________________________

Nama Sekolah

: ___________________________________________

Alamat Sekolah

: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di ___________________________________________
Kepala Sekolah,

Materai
Rp.6000,(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

3

DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah

:

2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)

:

3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)

:

4. Alamat Sekolah

:

Kecamatan

:

Kabupaten / Kota*)

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telepon & Faksimili

:

E-mail

:
Negeri

Swasta

5. Status Sekolah

:

6. Nama Yayasan

:

7. Nomor Akte
Pendirian/Kelembagaan
8. Tahun Berdiri Sekolah

:

9. Luas Tanah Sekolah

:

___________ m2

10. Luas Bangunan Sekolah

:

___________ m2

11. Status Tanah

:

 Milik sendiri ___________ m2

:

 Wakaf

___________ m2

 Menumpang ___________ m2
 Menyewa
Jika menyewa, berapa lama?

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

___________ m2
___________ tahun

4

12. Status Bangunan

:

 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf

___________ m2

 Menumpang ___________ m2
 Menyewa
Jika menyewa, berapa lama?

___________ m2

___________ tahun

13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun

/

15. Visi Sekolah (jika ada)

16. Misi Sekolah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

5

BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1 Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional.
.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Ya Tidak

2.

Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum
nasional.

3.

Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program
dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

4.

Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai
kurikulum.

Ya Tidak

5.

Sekolah memiliki kalender pendidikan.

Ya

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Tidak

6

6
.

Ya Tidak

Sekolah memiliki perangkat pembelajaran.
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

7.

Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan
dan/atau semesteran.

Ya

Tidak

8.

Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.

Ya

Tidak

9.

Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan
tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

10
.

Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh
setiap guru.

Ya

Tidak

11
.

Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.

Ya

Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

7

1 Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku
2 pegangan guru.
.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

13
.

Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari
belajar efektif dalam kalender pendidikan.

Ya

Tidak

14
.

Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh
siswa pada pagi hari.

Ya

Tidak

15
.

Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau
kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

16
.

Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu
lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya

Tidak

8

17
.

Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat
bantu tersebut!*

Mata pelajaran

Jenis media dan/atau alat bantu

a)
b)
c)
d)
e)
18
.

Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam
pembelajaran.

Ya

Tidak

19
.

Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang
digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

Ya

Tidak

20
.

Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain
buku pelajaran.*

Ya

Tidak

21
.

Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran
(penelitian tindakan).*

Ya

Tidak

22
.

Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan
kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.*

Ya

Tidak

23
.

Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan
jenis kegiatannya!*
Mata pelajaran

Jenis kegiatan

a)
b)
c)
d)
e)

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

9

24
.

Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.

Ya

Tidak

25
.

Sekolah melaksanakan program remedial.

Ya

Tidak

26
.

Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang
diremedialkan!*
Mata pelajaran

Materi yang diremedialkan

a)
b)
c)
d)
e)
27
.

Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.

Ya

Tidak

28
.

Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama.

Ya

Tidak

29
.

Sekolah melaksanakan praktikum Fisika.

Ya

Tidak

30
.

Sekolah melaksanakan praktikum Kimia.

Ya Tidak

31
.

Sekolah melaksanakan praktikum Biologi.

Ya

32
.

Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.*

Ya Tidak

33
.

Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.

Ya

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Tidak

Tidak

10

34
.

Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

11

35
.

Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Ya

Tidak

36
.

Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.

37
.

Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Ya Tidak

38
.

Sekolah melaksanakan praktek olah raga.

39
.

Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

40
.

Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen
atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

12

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

13

41
.

Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90
persen atau lebih dari tugasnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
42
.

Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih
dari hari belajarnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
43
.

Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan
karakteristik pembelajaran.

Ya Tidak

44
.

Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan
harian).

Ya Tidak

45
.

Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi
kepada siswa.

Ya

46
.

Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir
semester).

Ya Tidak

47
.

Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.

Ya

48
.

Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif.

Ya Tidak

49
.

Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala
sekolah.*

Ya

50
.

Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk
perbaikan pembelajaran.

Ya Tidak

51
.

Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat
kemajuan prestasi belajar siswa.

Ya

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

14

52
.

Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan
kepribadian siswa.

Ya Tidak

53
.

Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.*

Ya

54
.

Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan
belajar siswa kepada orang tua/wali.*

Ya Tidak

55
.

Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran
adalah 75 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

15

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

16

II.

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

56
.

Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang
(misalnya 8 tahunan).*

Ya Tidak

57
.

Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah
(misalnya 4 tahunan).*

Ya Tidak

58
.

Sekolah memiliki program perencanaan tahunan.

Ya Tidak

59
.

Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan
kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

Ya

60
.

Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja
Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka
panjang dan/atau menengah.

Ya Tidak

61
.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis
dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.

Ya Tidak

62
.

Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan
tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

Ya Tidak

63
.

Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi
siswa berprestasi.*

Ya Tidak

Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

17

64
.

Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada
warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

65
.

Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

66
.

Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

67
.

Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka
upaya peningkatan mutu.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

18

68
.

Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala
dengan guru.

Ya Tidak

69
.

Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan
orang tua.

Ya Tidak

70
.

Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan
keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.

Ya Tidak

71
.

Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan
profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

72
.

Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan
kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

Ya Tidak

73
.

Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap
pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

74
.

Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi
internal.*

Ya Tidak

75
.

Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk
mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelajaran.*

Ya Tidak

76
.

Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.

Ya Tidak

77
.

Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program
tindak lanjut tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

19

78
.

Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.

Ya Tidak

79
.

Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

80
.

Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan,
kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

Ya Tidak

81
.

Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.

Ya Tidak

82
.

Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

83
.

Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

20

84
.

Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang
fungsinya sama.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

21

85
.

Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi
kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi
dan manajemen sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
administrasi dan manajemen sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

22

III.

ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86
.

Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan.

Ya Tidak

87
.

Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite
sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

88
.

Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap
serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota
organisasi.

Ya Tidak

89
.

Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan
beban kerja dan kebutuhan.

Ya Tidak

90
.

Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf
dengan kewenangan yang jelas.

Ya Tidak

91
.

Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang
dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka
meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

92
.

Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

23

93
.

Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

94
.

Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan
sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

95
.

Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan
untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

24

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
organisasi dan kelembagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV.

SARANA DAN PRASARANA

96
.

Sekolah memiliki gedung milik sendiri.

Ya Tidak

97
.

Sekolah memiliki lahan milik sendiri.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

25

98
.

Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk
pembelajaran.

Ya Tidak

99
.

Sekolah memiliki perpustakaan yang standar.

Ya Tidak

10
0.

Perpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku referensi yang
jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan
sebagainya.*

Ya Tidak

10
1.

Sekolah memiliki laboratorium Fisika yang standar.

Ya Tidak

10
2.

Sekolah memiliki laboratorium Kimia yang standar.

Ya Tidak

10
3.

Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang standar.

Ya Tidak

10
4.

Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.*

Ya Tidak

10
5.

Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.*

Ya Tidak

10
6.

Sekolah memiliki instalasi air bersih.

Ya Tidak

10
7.

Sekolah memiliki jaringan listrik.

Ya Tidak

10
8.

Sekolah memiliki jaringan telepon.*

Ya Tidak

10
9.

Sekolah memiliki jaringan internet.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

26

Ya Tidak

11
0.

Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.*

11
1.

Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga
tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11
2.

Sekolah memiliki sarana olah raga.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11
3.

Sekolah memiliki sarana kesenian.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11
4.

Sekolah memiliki sarana peribadatan.*

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

27

11
5.

Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

28

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
sarana dan prasarana sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V.
11
6.

KETENAGAAN
Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih
kecil.

Ya Tidak

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!
_____ : _____
11
7.

Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu)
adalah 60 persen atau lebih.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

29

Tuliskan berapa persen! .................%
11
8.

Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
11
9.

Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki
latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.

Ya Tidak

12
0.

Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk
memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan
efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

12
1.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
12
2.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan
konseling.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
12
3.

Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf.

Ya Tidak

12
4.

Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya
adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
12
5.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.*

Ya Tidak

12
6.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di
laboratorium.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

30

12
7.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.

Ya Tidak

12
8.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.*

Ya Tidak

12
9.

Sekolah memiliki penjaga sekolah.

Ya Tidak

13
0.

Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang
berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan
sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
ketenagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

31

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah
adalah sekolah dan/atau yayasan.
13
1.

Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai
untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

13
2.

Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program
kegiatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

13
3.

Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu
sekolah di luar biaya operasional.

Ya Tidak

13
4.

Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
kualitas belajar siswa.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
13
5.

Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

32

Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________

13
6.

Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
profesionalisme guru.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

13
7.

Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________
13
8.

Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang
mampu.

Ya Tidak

13
9.

Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.

Ya Tidak

14
0.

Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak
mampu.

Ya Tidak

14
1.

Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam
mengajar guru.

Ya Tidak

14
2.

Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru
dan/atau pegawai.

Ya Tidak

14
3.

Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.*

Ya Tidak

14
4.

Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan
dan/atau pemerintah.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

33

14
5.

Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya
disampaikan secara terbuka.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan
sekolah!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
pembiayaan sekolah!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

34

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

35

VII. PESERTA DIDIK

14
6.

Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka.

Ya Tidak

14
7.

Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

Ya Tidak

14
8.

Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

14
9.

Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

15
0.

Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.
Ya Tidak

15
1.

Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.

15
2.

Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

36

15
3.

Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau
kreativitas siswa*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Ya Tidak

15
4.

Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) atau organisasi
kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.

15
5.

Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh
program kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

15
6.

Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling
sesuai kebutuhan siswa.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

37

15
7.

Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00*

Ya Tidak

1
5
8.

Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai
bidang.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

15
9.

Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan
dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen
atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

16
0.

Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan
studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

38

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

39

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta
didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

16
1.

Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun
perencanaan program sekolah.

Ya Tidak

16
2.

Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu.*

Ya Tidak

16
3.

Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

16
4.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan
efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

16
5.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
penyusunan perencanaan RAPBS.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

40

16
6.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
meningkatkan efektivitas pembelajaran.

Ya Tidak

16
7.

Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua
siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*

Ya Tidak

16
8.

Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite
sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

16
9.

Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan
kerja sama dalam pengembangan sekolah.*

Ya Tidak

17
0.

Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam
pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta
masyarakat terhadap sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

41

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat terhadap sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

17
1.

Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

17
2.

Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

17
3.

Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

17
4.

Sekolah memiliki pagar sekolah.*

Ya Tidak

17
5.

Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

42

17
6.

Sekolah memiliki taman sekolah.*

Ya Tidak

17
7.

Sekolah melaksanakan program ketertiban.

Ya Tidak

17
8.

Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.

Ya Tidak

17
9.

Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan
pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar
informasi, dan sejenisnya.

Ya Tidak

18
0.

Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi
siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah
remaja, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

18
1.

Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. *

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

18
2.

Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk
beribadah sesuai agama yang dianutnya.

Ya Tidak

18
3.

Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga
sekolah.

Ya Tidak

18
4.

Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan
masyarakat sekitar lingkungan sekolah.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

43

18
5.

Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan
dengan alumni.*

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

44

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

45

BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah
Keberadaan
No

Jenis

Ada

1.

Ruang Kepala
Sekolah

2.

Ruang Wakil Kepala
Sekolah

3.

Ruang Guru

4.

Ruang Layanan
Bimbingan dan
Konseling

5.

Ruang Tamu

6.

Ruang UKS

7.

Ruang Komite
Sekolah

8.

Ruang OSIS

9.

Ruang media dan alat
bantu PBM

10.

Ruang penjaga
sekolah

11.

Ruang/Pos Keamanan

12.

Aula/Gedung serba
guna

13.

Gudang

14.

Kantin Sekolah

15.

Halaman sekolah

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

Tidak
Ada

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Fungsi

Luas
( m2 )

Ya

Tidak

46

2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku

Jumlah Buku

Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas

: ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan

: ........................ siswa/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam

: ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas

: __________ m2

b. Jumlah Komputer

: __________ unit

c. Pemanfaatan

: __________ jam/minggu

d. Kepemilikan

: Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

47

5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan
Peruntukan

Ada

Luas
(m2)

Tidak

Kondisi
Jumlah

Baik

Tidak
baik

Kepala sekolah
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan
perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktek
Jenis
Lab/ Ruang
Praktek

Keberadaan
Ada

Tidak
ada

Luas
(m2)

Penggunaa
n
(Jam
/minggu)

Kondisi
Baik

Tidak
baik

Berfungsi
Ya

Tidak

Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

48

7. Prasarana
Keberadaan
Jenis

Ya

Tidak

Berfungsi
Ya

Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

49

9. Tenaga Guru

No.

Nama

Tempat/
TanggalLahir

Pendidikan
Terakhir

Bidang
Ilmu

Mengajar
Mata
Pelajaran

Jumlah
Jam
Mengajar

Pengalaman
mengajar

Status
GT/PNS

GTT

GBS

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan

10. Tenaga Non-Guru
Status
No.

Nama

Tempat/
tanggal lahir

Pendidikan
terakhir

Bidang ilmu

Staf bidang

Lama
bekerja

PT/PNS

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

50

PTT

11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun
terakhir
Tahun

APBS (Rp)

REALISASI (Rp)

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006
12. Alokasi anggaran belanja sekolah pada tahun terakhir
No

Jenis Biaya/Pengeluaran

1.

Alat tulis sekolah

2.

Daya dan jasa

3.

Perbaikan dan pemeliharaan

4.

Pembinaan siswa

5.

Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan

6.

Peralatan olah raga

7.

Bahan-bahan praktikum

8.

Rapat pengurus sekolah

9.

Kegiatan komite sekolah

10.

Insentif

11.

MGMP

12.

Lain-lain

Jumlah (Rp)

TOTAL

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

51

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah
tahun terakhir
No.

Sumber

1.

APBD Kab/Kota

2.

APBD Provinsi

3.

Orang tua siswa

4.

APBN

5.

Sumber lain

Jumlah (Rp)

Total

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data
empat tahun terakhir )
Tahun

Jumlah
Calon Siswa

Siswa Diterima

Prosentase siswa
diterima (%)

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas I/X
L

P

Kelas II/XI
L

Kelas III/XII

P

L

P

Total
L

P

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

52

16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
I/X

II/XI

Total

III/XII

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006
Rata-rata

17. Rata-rata jumlah siswa setiap rombongan belajar pada tahun terakhir
Formula perhitungan = Jumlah siswa keseluruhan dibagi jumlah rombongan belajar
= ...... : ..... = ..................
18. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa
yang melanjukan (data empat tahun terakhir)

Tahun

Peserta Ujian

Kelulusan

Melanjutkan (%)

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

19. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
X

XI

XII

Total

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006
Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

53

20. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
Kelas

Tahun

X

XI

Total

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

21. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir
Tahun

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

( %)

( %)

( %)

Keterangan

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

22. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian
Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun
terakhir adalah :
Nilai rata-rata UN/NEM
No.No. Jenis Prestasi
Tahun Juara
Mata pelajaran

Tingkat
dalam Tahun
Pelajaran
Lokal .03/04
Nasional04/05
Internasional
.02/03
05/06

1. 1.
2. 2.
3.

3.
4.

4. 5.
Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

54

24. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir
No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

25. Prestasi guru
No.

Jenis Prestasi

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

DATA PENDUKUNG
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No.
1.

Berkas/Dokumen
Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan

Ya

Tidak

2.

Copy akte pendirian sekolah

Ya

Tidak

3.

Copy program pembelajaran jangka panjang, menengah
dan pendek pada tahun terakhir
Copy catatan jadwal pelajaran

Ya

Tidak

Ya

Tidak

4.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Dilampirkan

55

5.

Copy catatan daya serap kurikulum

Ya

Tidak

6.

Copy catatan ketuntasan belajar pada tiap mata pelajaran

Ya

Tidak

7.

Copy daftar inventaris sarana prasarana

Ya

Tidak

8.

Copy catatan kepemilikan /inventaris buku perpustakaan

Ya

Tidak

9.

Copy catatan supervisi

Ya

Tidak

10.

Copy catatan kehadiran/absensi guru dan siswa

Ya

Tidak

11.

Copy bagan/struktur organisasi sekolah

Ya

Tidak

12.

Copy data ketenagaan sekolah

Ya

Tidak

13.

Copy data siswa

Ya

Tidak

14.

Copy sertifikat prestasi siswa

Ya

Tidak

15.

Copy sertifikat prestasi guru

Ya

Tidak

16.

Copy APBS 3 tahun terakhir

Ya

Tidak

17.

Data Pendukung lainnya, sebutkan!
........................................................................................
.......................................................................................

..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

56

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful