P. 1
1.Eva Diri Sma

1.Eva Diri Sma

4.5

|Views: 687|Likes:
Published by Denok sisilia

More info:

Published by: Denok sisilia on Feb 10, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/10/2014

pdf

text

original

INSTRUMEN INSTRUMEN

EVALUASI DIRI EVALUASI DIRI
NAMA SEKOLAH : _____________________________________________________________
ALAMAT : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
KAB/KOTA : _____________________________________________________________
PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
BADAN AKREDITASI SEKOLAH
2006
SEKOLAH MENENGAH ATAS SEKOLAH MENENGAH ATAS
( SMA ) ( SMA )
PENGANTAR
Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini diisi oleh pihak sekolah atas tanggung jawab
Kepala Sekolah yang akan digunakan untuk penilaian kelayakan sekolah dan data base
untuk berbagai kepentingan.
Instrumen evaluasi diri ini meliputi sembilan komponen sekolah yaitu: ()
kurikulum dan pembelajaran! (") administrasi dan manajemen sekolah! (#) organisasi
kelembagaan sekolah! ($) sarana dan prasarana (%) ketenagaan! (&) pembiayaan! (')
peserta didik! (() peran serta masyarakat! serta ()) lingkungan dan budaya sekolah.
Berilah tanda *entang (+) pada kotak dan,atau tulislah jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan agar in-ormasi yang
diberikan men*erminkan keadaan yang sesungguhnya. .awaban dan data yang Saudara
berikan akan diveri-ikasi/ divalidasi dan diklari-ikasi oleh tim asesor yang akan
melakukan visitasi ke sekolah.
0erima kasih atas waktu dan upaya Saudara dalam mengisi instrumen ini.
Badan Akreditasi Sekolah 1asional.
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
2ang bertanda tangan di bawah ini:
1ama : 3333333333333333333333333333333333333333333
1ama Sekolah : 3333333333333333333333333333333333333333333
Alamat Sekolah : 3333333333333333333333333333333333333333333
3333333333333333333333333333333333333333333
3333333333333333333333333333333333333333333
4engan ini menyatakan bahwa:
. 4ata yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya!
". Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
4emikian/ pernyataan ini saya buat dengan sungguh5sungguh dan rasa tanggung jawab.
6ernyataan ini dibuat pada tanggal 33333333333333333
4i 3333333333333333333333333333333333333333333
Kepala Sekolah/
(33333333333333333333333333333)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah Saudara.
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #
7aterai
8p.&999/5
DATA SEKOLAH
. 1ama Sekolah :
". 1omor Identitas Sekolah (1IS) :
#. 1omor Statistik Sekolah (1SS) :
$. Alamat Sekolah :
Ke*amatan :
Kabupaten , Kota:) :
6ropinsi :
Kode 6os :
0elepon ; <aksimili :
=5mail :
%. Status Sekolah :
1egeri Swasta
&. 1ama 2ayasan :
'. 1omor Akte
6endirian,Kelembagaan
:
(. 0ahun Berdiri Sekolah :
). >uas 0anah Sekolah : 33333333333 m
"
9. >uas Bangunan Sekolah : 33333333333 m
"
. Status 0anah :
 7ilik sendiri 33333333333 m
"
 ?aka- 33333333333 m
"
 7enumpang 33333333333 m
"
 7enyewa 33333333333 m
"
.ika menyewa/ berapa lama@ 33333333333 tahun
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $
". Status Bangunan :
 7ilik sendiri 33333333333 m
"
 ?aka- 33333333333 m
"
 7enumpang 33333333333 m
"
 7enyewa 33333333333 m
"
.ika menyewa/ berapa lama@ 33333333333 tahun
#. 1omor Serti-ikat tanah
$. Status Akreditasi , 0ahun ,
%. Aisi Sekolah $%ika ada&
&. 7isi Sekolah $%ika ada&
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# %
BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

.
Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolahB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
". Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum
nasional.
2a 0idak
#. .ika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional/ tuliskan program
dan,atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
$. Curu mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai
kurikulum.
2a 0idak
%. Sekolah memiliki kalender pendidikan.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &
&
.
Sekolah memiliki perangkat pembelajaran.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolahB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
'. Sekolah memiliki peren*anaan program pembelajaran tahunan
dan,atau semesteran.
2a 0idak
(. Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.
2a 0idak
). .ika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler/ tuliskan *ontoh program kegiatan
tersebutB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
9
.
Sekolah memiliki peren*anaan pembelajaran yang dibuat oleh
setiap guru.
2a 0idak

.
Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '

"
.
Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku
pegangan guru.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan judul buku pelajaran tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
#
.
Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari
belajar e-ekti- dalam kalender pendidikan.
2a 0idak
$
.
Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh
siswa pada pagi hari.
2a 0idak
%
.
Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan,atau
kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan kurikulum muatan lokal dan,atau kurikulum lainnya tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
&
.
Curu menggunakan media/ alat peraga/ dan,atau alat bantu
lainnya dalam pembelajaran di kelas.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# (
'
.
.ika guru menggunakan media/ alat peraga/ dan,atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran di kelas/ tuliskan mata pelajaran dan jenis media/ alat peraga/ dan,atau alat
bantu tersebutB:
7ata pelajaran .enis media dan,atau alat bantu
a)
b)
*)
d)
e)
(
.
Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam
pembelajaran.
2a 0idak
)
.
Curu menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang
digunakan siswa sebagai a*uan dalam pembelajaran.
2a 0idak
"9
.
Curu menggunakan buku dan,atau bahan rujukan lain selain
buku pelajaran.:
2a 0idak
"
.
Curu melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran
(penelitian tindakan).:
2a 0idak
""
.
Dntuk meningkatkan e-ektivitas belajar/ guru melaksanakan
kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.:
2a 0idak
"#
.
.ika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas/ tuliskan mata pelajaran dan
jenis kegiatannyaB:
7ata pelajaran .enis kegiatan
a)
b)
*)
d)
e)
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )
"$
.
Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.
2a 0idak
"%
.
Sekolah melaksanakan program remedial.
2a 0idak
"&
.
.ika sekolah melaksanakan program remedial/ tuliskan mata pelajaran dan materi yang
diremedialkanB:
7ata pelajaran 7ateri yang diremedialkan
a)
b)
*)
d)
e)
"'
.
Siswa meman-aatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.
2a 0idak
"(
.
Sekolah melaksanakan praktek 6endidikan Agama.
2a 0idak
")
.
Sekolah melaksanakan praktikum <isika.
2a 0idak
#9
.
Sekolah melaksanakan praktikum Kimia.
2a 0idak
#
.
Sekolah melaksanakan praktikum Biologi.
2a 0idak
#"
.
Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.:
2a 0idak
##
.
Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# 9
#$
.
Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""#
#%
.
.ika sekolah melaksanakan praktek Kesenian/ tuliskan jenis praktek tersebutB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
#&
.
Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.
2a 0idak
#'
.
.ika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan/ tuliskan kegiatan tersebutB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
#(
.
Sekolah melaksanakan praktek olah raga.
2a 0idak
#)
.
.ika sekolah melaksanakan praktek olah raga/ tuliskan jenis praktek tersebutB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
$9
.
8ata5rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah )9 persen
atau lebih dari yang dijadwalkan.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan berapa persenB ....................E
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #
$
.
8ata5rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah )9
persen atau lebih dari tugasnya.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan berapa persenB ....................E
$"
.
8ata5rata kehadiran siswa di sekolah adalah )9 persen atau lebih
dari hari belajarnya.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan berapa persenB ....................E
$#
.
Curu menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan
karakteristik pembelajaran.
2a 0idak
$$
.
Curu melaksanakan evaluasi -ormati- (antara lain ulangan
harian).
2a 0idak
$%
.
Curu mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi
kepada siswa.
2a 0idak
$&
.
Sekolah melaksanakan evaluasi sumati- (ulangan umum, akhir
semester).
2a 0idak
$'
.
Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.
2a 0idak
$(
.
Sekolah melakukan penyusunan soal5soal sumati-.
2a 0idak
$)
.
Curu melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala
sekolah.:
2a 0idak
%9
.
Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk
perbaikan pembelajaran.
2a 0idak
%
.
Curu memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk men*atat
kemajuan prestasi belajar siswa.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $
%"
.
Curu memiliki buku khusus untuk men*atat perkembangan
kepribadian siswa.
2a 0idak
%#
.
Sekolah memiliki *atatan prestasi non5akademik siswa.:
2a 0idak
%$
.
Selain rapor/ sekolah menyampaikan hasil dan,atau kemajuan
belajar siswa kepada orang tua,wali.:
2a 0idak
%%
.
8ata5rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran
adalah '% persen atau lebih.
2a 0idak
0uliskan berapa persenB ....................E
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
$-"$!/ ,%& 0'/('!%.%-%&1
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
$-"$!/ ,%& 0'/('!%.%-%&1
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# %
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# &
II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH
%&
.
Sekolah memiliki program peren*anaan jangka panjang
(misalnya ( tahunan).:
2a 0idak
%'
.
Sekolah memiliki program peren*anaan jangka menengah
(misalnya $ tahunan).:
2a 0idak
%(
.
Sekolah memiliki program peren*anaan tahunan.
2a 0idak
%)
.
Sekolah memiliki peren*anaan pengembangan kompetensi dan
kuali-ikasi tenaga guru dan tenaga non5guru.:
2a 0idak
&9
.
Sekolah menyusun 8en*ana Anggaran 6endapatan dan Belanja
Sekolah (8A6BS) setiap tahun berdasarkan peren*anaan jangka
panjang dan,atau menengah.
2a 0idak
&
.
Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis
dan,atau yayasan dalam menyusun 8A6BS.
2a 0idak
&"
.
4alam program peren*anaan jangka panjang/ menengah/ dan
tahunan/ sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.:
2a 0idak
&#
.
Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi
siswa berprestasi.:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan *ontoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# '
&$
.
Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada
warga sekolah yang melanggar tata tertib.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan *ontoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
&%
.
Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan/ penataran/ dan
sejenisnya.:
2a 0idak
&&
.
Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan *ontoh bentuk penghargaan tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
&'
.
Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka
upaya peningkatan mutu.:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan *ontoh kegiatan studi banding yang dilakukanB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# (
&(
.
Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan,atau berkala
dengan guru.
2a 0idak
&)
.
Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan,atau berkala dengan
orang tua.
2a 0idak
'9
.
Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan
keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.
2a 0idak
'
.
Sekolah mem-asilitasi tenaga guru untuk mengembangkan
pro-esionalisme melalui studi lanjut/ pelatihan/ penataran/ dan
sejenisnya.:
2a 0idak
'"
.
Sekolah mem-asilitasi tenaga non5guru untuk mengembangkan
kinerja melalui studi lanjut/ pelatihan/ penataran/ dan
sejenisnya.:
2a 0idak
'#
.
Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap
pelaksanaan pembelajaran.
2a 0idak
'$
.
Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi
internal.:
2a 0idak
'%
.
Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan,atau berkala untuk
mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelajaran.:
2a 0idak
'&
.
Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.
2a 0idak
''
.
.ika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal/ tuliskan program
tindak lanjut tersebutB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# )
'(
.
Sekolah men*atat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.
2a 0idak
')
.
Sekolah memiliki buku penghubung/ *atatan kasus/ dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan jenis buku5buku tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
(9
.
Sekolah memiliki *atatan tentang pengaduan/ keluhan/ masukan/
kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.:
2a 0idak
(
.
Sekolah memiliki da-tar inventaris sarana dan prasarana.
2a 0idak
("
.
Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.
2a 0idak
(#
.
Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimilikiB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "9
($
.
Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang
-ungsinya sama.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "
(%
.
Selain Buku Induk/ sekolah memiliki buku administrasi
kesiswaan atau perangkat lain yang -ungsinya sama.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimilikiB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& %,/"&"#*-%#"
,%& /%&%.'/'& #'$+!%)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
%,/"&"#*-%#" ,%& /%&%.'/'& #'$+!%)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# ""
III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN
(&
.
Sekolah memiliki akta pendirian,kelembagaan.
2a 0idak
('
.
Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite
sekolah atau organisasi sejenis.
2a 0idak
((
.
Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap
serta uraian tugas pokok dan -ungsi pada masing5masing anggota
organisasi.
2a 0idak
()
.
Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan
beban kerja dan kebutuhan.
2a 0idak
)9
.
Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara sta-
dengan kewenangan yang jelas.
2a 0idak
)
.
Sekolah memiliki peraturan5peraturan khusus di luar aturan yang
dibuat oleh pemerintah dan,atau yayasan dalam rangka
meningkatkan e-ektivitas pembelajaran.:
2a 0idak
)"
.
.ika sekolah memiliki peraturan5peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan,atau yayasan/ tuliskan jenis peraturanFperaturan khusus tersebutB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "#
)#
.
Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganyaB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
)$
.
Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain
di luar daerah dan,atau luar negeri untuk mengembangkan
sekolah.:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganyaB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
)%
.
Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga non5pendidikan
untuk mengembangkan sekolah.:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganyaB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "$
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& +-2%&"#%#"
,%& $'!'/(%2%%& #'$+!%).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
+-2%&"#%#" ,%& $'!'/(%2%%& #'$+!%).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
I3. SARANA DAN PRASARANA
)&
.
Sekolah memiliki gedung milik sendiri.
2a 0idak
)'
.
Sekolah memiliki lahan milik sendiri.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "%
)(
.
Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang *ukup untuk
pembelajaran.
2a 0idak
))
.
Sekolah memiliki perpustakaan yang standar.
2a 0idak
9
9.
6erpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku re-erensi yang
jenisnya bervariasi/ misalnya buku/ majalah/ novel/ jurnal/ dan
sebagainya.:
2a 0idak
9
.
Sekolah memiliki laboratorium <isika yang standar.
2a 0idak
9
".
Sekolah memiliki laboratorium Kimia yang standar.
2a 0idak
9
#.
Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang standar.
2a 0idak
9
$.
Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.:
2a 0idak
9
%.
Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.:
2a 0idak
9
&.
Sekolah memiliki instalasi air bersih.
2a 0idak
9
'.
Sekolah memiliki jaringan listrik.
2a 0idak
9
(.
Sekolah memiliki jaringan telepon.:
2a 0idak
9
).
Sekolah memiliki jaringan internet.:
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "&

9.
Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.:
2a 0idak

.
.ika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri/ tuliskan jenis lapangan olah raga
tersebutB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

".
Sekolah memiliki sarana olah raga.:
2a 0idak
.ika sekolah memiliki sarana olah raga/ tuliskan sarana tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

#.
Sekolah memiliki sarana kesenian.:
2a 0idak
.ika sekolah memiliki sarana kesenian/ tuliskan sarana tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

$.
Sekolah memiliki sarana peribadatan.:
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "'

%.
.ika sekolah memiliki sarana peribadatan/ tuliskan sarana tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# "(
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& #%-%&% ,%&
0-%#%-%&% #'$+!%).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
#%-%&% ,%& 0-%#%-%&% #'$+!%).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. KETENAGAAN

&.
8asio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah :"( atau lebih
ke*il.
2a 0idak
0uliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswaB
33333 : 33333

'.
.umlah guru yang memiliki kuali-ikasi sarjana (Strata Satu)
adalah &9 persen atau lebih.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# ")
0uliskan berapa persenB .................E

(.
.umlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah &9 persen atau lebih.
2a 0idak
0uliskan berapa persenB .................E

).
Curu yang mengajar muatan lokal dan,atau pilihan memiliki
latar belakang pendidikan dan,atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.
2a 0idak
"
9.
Sekolah mengundang nara sumber dan,atau konsultan untuk
memberikan presentasi dan,atau konsultasi dalam peningkatan
e-ektivitas pembelajaran.:
2a 0idak
"
.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan berapa jumlahnyaB ...............orang.
"
".
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan
konseling.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan berapa jumlahnyaB ...............orang.
"
#.
Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh sta-.
2a 0idak
"
$.
.umlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya
adalah &9 persen atau lebih.
2a 0idak
0uliskan berapa persenB .................E
"
%.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.:
2a 0idak
"
&.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di
laboratorium.:
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #9
"
'.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.
2a 0idak
"
(.
Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.:
2a 0idak
"
).
Sekolah memiliki penjaga sekolah.
2a 0idak
#
9.
Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang
berprestasi.:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan *ontoh bentuk penghargaan tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& $'*'&%2%%&
#'$+!%).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
$'*'&%2%%& #'$+!%).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3I. PEMBIA4AAN DAN PENDANAAN
'ntuk pertan(aan nomor)*) s+d ),!- bagi sekolah s.asta- (ang dimaksud dengan sekolah
adalah sekolah dan+atau (a(asan.
#
.
4alam dua tahun terakhir/ sekolah memiliki dana yang memadai
untuk mendukung kegiatan operasional.
2a 0idak
#
".
Sekolah men*ari dana tambahan untuk mengembangkan program
kegiatan.:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan sumber dana tambahan tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
#
#.
Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu
sekolah di luar biaya operasional.
2a 0idak
#
$.
Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
kualitas belajar siswa.:
2a 0idak
Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan@
8p.3333333333333
#
%.
Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #"
Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut@
8p.3333333333333
#
&.
Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan
pro-esionalisme guru.:
2a 0idak
Berapa jumlah anggaran peningkatan pro-esionalisme guru untuk tahun yang berjalan@
8p.3333333333333
#
'.
Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut@
8p.3333333333333
#
(.
Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang
mampu.
2a 0idak
#
).
Sekolah men*arikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.
2a 0idak
$
9.
Sekolah men*arikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak
mampu.
2a 0idak
$
.
Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam
mengajar guru.
2a 0idak
$
".
Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru
dan,atau pegawai.
2a 0idak
$
#.
6elaksanaan A6BS sesuai dengan apa yang telah diren*anakan.:
2a 0idak
$
$.
6engelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan
dan,atau pemerintah.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# ##
$
%.
>aporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya
disampaikan se*ara terbuka.:
2a 0idak
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& 0'/("%5%%&
#'$+!%)1
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
0'/("%5%%& #'$+!%)1
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #$
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #%
3II. PESERTA DIDIK
$
&.
6roses penerimaan siswa baru dilakukan se*ara adil dan terbuka.
2a 0idak
$
'.
.umlah siswa yang menda-tar pada tahun terakhir adalah satu
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.:
2a 0idak
$
(.
Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.
2a 0idak
.ika tidak/ tuliskan berapa persen B .............E.
$
).
Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen
2a 0idak
.ika tidak/ tuliskan berapa persenB .............E.
%
9.
0ingkat kelulusan siswa adalah )9 persen atau lebih.
2a 0idak
0uliskan berapa persenB ..............E.
%
.
Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.
2a 0idak
%
".
.ika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan/ tuliskan *ontoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhirB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #&
%
#.
Sekolah memiliki program pengembangan minat/ bakat/ dan,atau
kreativitas siswa:
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan program pengembangan tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
%
$.
Grganisasi Siswa Intra Sekolah (GSIS) atau organisasi
kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.
2a 0idak
%
%.
.ika GSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan/ tuliskan *ontoh
program kegiatan tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
%
&.
Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling
sesuai kebutuhan siswa.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan *ontoh program layanan tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #'
%
'.
8ata5rata nilai ujian nasional di sekolah di atas &/99:
2a 0idak

%
(.
Sekolah memiliki prestasi non5akademis siswa di berbagai
bidang.
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan *ontoh prestasi non5akademis tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
%
).
.umlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan
dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama (% persen
atau lebih.
2a 0idak
0uliskan berapa persenB ..............E.
&
9.
Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan
studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.:
2a 0idak
0uliskan berapa persenB ..............E.
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& 0'#'-*% ,","$.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #(
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# #)
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& 0'#'-*%
,","$.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3III. PERAN SERTA MAS4ARAKAT
&
.
Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun
peren*anaan program sekolah.
2a 0idak
&
".
Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu.:
2a 0idak
&
#.
Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis.
2a 0idak
&
$.
Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
menyusun peren*anaan program sekolah untuk meningkatkan
e-ektivitas pembelajaran.:
2a 0idak
&
%.
Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
penyusunan peren*anaan 8A6BS.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $9
&
&.
Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam
meningkatkan e-ektivitas pembelajaran.
2a 0idak
&
'.
Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua
siswa/ komite sekolah atau organisasi sejenis.:
2a 0idak
&
(.
Sekolah melaporkan pertanggungjawaban A6BS kepada komite
sekolah atau organisasi sejenis.
2a 0idak
&
).
Komite sekolah atau organisasi sejenis mem-asilitasi hubungan
kerja sama dalam pengembangan sekolah.:
2a 0idak
'
9.
.ika komite sekolah atau organisasi sejenis mem-asilitasi hubungan kerja sama dalam
pengembangan sekolah/ tuliskan *ontoh bentuk hubungan kerja sama tersebutB:
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& 0'-%& #'-*%
/%#5%-%$%* *'-)%,%0 #'$+!%).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $
___________________________________________________________________
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'& 0'-%&
#'-*% /%#5%-%$%* *'-)%,%0 #'$+!%).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
I6. LINGKUNGAN DAN BUDA4A SEKOLAH
'
.
Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
2a 0idak
'
".
Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
2a 0idak
'
#.
Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan.
2a 0idak
'
$.
Sekolah memiliki pagar sekolah.:
2a 0idak
'
%.
Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $"
'
&.
Sekolah memiliki taman sekolah.:
2a 0idak
'
'.
Sekolah melaksanakan program ketertiban.
2a 0idak
'
(.
Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.
2a 0idak
'
).
Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan
pembiasaan belajar bagi warga sekolah/ seperti diskusi/ tukar
in-ormasi/ dan sejenisnya.
2a 0idak
(
9.
Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi
siswa/ seperti kelompok belajar bahasa Inggris/ kelompok ilmiah
remaja/ dan sejenisnya.:
2a 0idak
(
.
Sekolah menerapkan budaya yang menjadi *iri khas sekolah. :
2a 0idak
.ika ya/ tuliskan *ontoh budaya tersebutB
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
(
".
Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk
beribadah sesuai agama yang dianutnya.
2a 0idak
(
#.
Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga
sekolah.
2a 0idak
(
$.
Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan
masyarakat sekitar lingkungan sekolah.
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $#
(
%.
Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan
dengan alumni.:
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $$
T!"#$%& $'!'(")%& %*% $'$%*%& #'$+!%) S%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
!"&2$&2%&/(,%5% #'$+!%)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
T!"#$%& $'!'/%)%& %*% $'$-%&2%& #'$+!%) #%,%-% ,"*"&.% ,%-" $+/0+&'&
!"&2$&2%&/(,%5% #'$+!%)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $%
BAGIAN KEDUA
7. J'&"# #%-%&% 5%&2 ,"/"!"$" #'$+!%)
N+ J'&"#
K'('-%,%%&
A,%
T",%$
A,%
L%#
( /
2
)
8&2#"
4% T",%$
.
8uang Kepala
Sekolah
".
8uang ?akil Kepala
Sekolah
#. 8uang Curu
$.
8uang >ayanan
Bimbingan dan
Konseling
%. 8uang 0amu
&. 8uang DKS
'. 8uang Komite
Sekolah
(.
8uang GSIS
). 8uang media dan alat
bantu 6B7
9. 8uang penjaga
sekolah
.
8uang,6os Keamanan
". Aula,Cedung serba
guna
#.
Cudang
$.
Kantin Sekolah
%. Halaman sekolah
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $&
2. R%&2 K'!%#
K+&,"#" R%&2 K'!%# J/!%) R%&2 K'!%#
Baik
8usak 8ingan
8usak Berat
0otal
9. P'-0#*%$%%&
a. Koleksi Buku
J'&"# B$ J/!%) B$
Buku 6elajaran
Buku 6enunjang
Buku Ba*aan
0otal
b. >uas : 33333333333 m
"
*. 8ata5rata .umlah 6engunjung 6erpustakaan : ........................ siswa,bulan
d. 8ata5rata .umlah Buku yang dipinjam : ........................ buku,bulan
:. R%&2 $+/0*'-
a. >uas : 3333333333 m
"
b. .umlah Komputer : 3333333333 unit
*. 6eman-aatan : 3333333333 jam,minggu
d. Kepemilikan : Sendiri, Sewa
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $'
;. W< ,%& K%/%- /%&,"
P'-&*$%&
K'('-%,%%&
A,% T",%$
L%#
(/
2
)
J/!%)
K+&,"#"
B%"$
T",%$
(%"$
Kepala sekolah
Curu,karyawan laki5laki
Curu,karyawan
perempuan
Siswa laki5laki
Siswa perempuan
0amu
6. L%(+-%*+-"/ ,%& R%&2 P-%$*'$
J'&"#
L%(/ R%&2
P-%$*'$
K'('-%,%%&
A,%
T",%$
%,%
L%#
(/
2
)
P'&22&%%
&
(J%/
//"&22)
K+&,"#" B'-=&2#"
B%"$
T",%$
(%"$
4% T",%$
<isika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Glah raga
8uang ibadah
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $(
>. P-%#%-%&%
J'&"#
K'('-%,%%& B'-=&2#"
4% T",%$ 4% T",%$
Instalasi air
.aringan >istrik
.aringan 0elepon
Internet
Akses jalan
?. T!"#$%& #%-%&% !%"& 5%&2 ,"/"!"$" #'$+!%) 1
a) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
b) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
*) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
d) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
e) 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# $)
@. T'&%2% G-
N+. N%/%
T'/0%*/
T%&22%!L%)"-
P'&,","$%&
T'-%$)"-
B",%&2
I!/
M'&2%.%-
M%*%
P'!%.%-%&
J/!%)
J%/
M'&2%.%-
P'&2%!%/%&
/'&2%.%-
S*%*#
GT/PNS GTT GBS
Catatan: / 0engisian data dapat dilakukan pada 1ormat terpisah
// Data untuk semester ber%alan
70. T'&%2% N+&AG-
N+. N%/%
T'/0%*/
*%&22%! !%)"-
P'&,","$%&
*'-%$)"-
B",%&2 "!/ S*%= (",%&2
L%/%
('$'-.%
S*%*#
PT/PNS PTT
Catatan: / 0engisian data dapat dilakukan pada 1ormat terpisah
// Data untuk semester ber%alan
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# %9
77. A&22%-%& P'&,%0%*%& B'!%&.% S'$+!%) ,%& -'%!"#%#"&5% ,%!%/ *"2% *%)&
*'-%$)"-
T%)& APBS (R0) REALISASI (R0)
"99","99#
"99#,"99$
"99$,"99%
"99%,"99&
72. A!+$%#" %&22%-%& ('!%&.% #'$+!%) 0%,% *%)& *'-%$)"-
N+ J'&"# B"%5%/P'&2'!%-%& J/!%) (R0)
. Alat tulis sekolah
". 4aya dan jasa
#. 6erbaikan dan pemeliharaan
$. 6embinaan siswa
%. 6embinaan/ pemantauan/ pengawasan/ pelaporan
&. 6eralatan olah raga
'. Bahan5bahan praktikum
(. 8apat pengurus sekolah
). Kegiatan komite sekolah
9. Insenti-
. 7C76
". >ain5lain
TOTAL
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# %
79. S/('- P'/("%5%%& 0'&,%&%%& -'&B%&% %&22%-%& 0'&,%0%*%& ('!%&.% #'$+!%)
*%)& *'-%$)"-
N+. S/('- J/!%) (R0)
. A6B4 Kab,Kota
". A6B4 6rovinsi
#. Grang tua siswa
$. A6B1
%. Sumber lain
Total
7:. J/!%) B%!+& #"#C% 5%&2 /'&,%=*%- ,'&2%& ./!%) #"#C% 5%&2 ,"*'-"/% (,%*%
'/0%* *%)& *'-%$)"- )
T%)&
J/!%)
<%!+& S"#C% S"#C% D"*'-"/%
P-+#'&*%#' #"#C%
,"*'-"/% (D)
"99","99#
"99#,"99$
"99$,"99%
"99%,"99&
7;. J/!%) #"#C% (,%*% '/0%* *%)& *'-%$)"-)
T%)&
K'!%# I/6 K'!%# II/6I K'!%# III/6II T+*%!
L P L P L P L P
"99","99#
"99#,"99$
"99$,"99%
"99%,"99&
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# %"
76. J/!%) -+/(+&2%& ('!%.%- (,%*% '/0%* *%)& *'-%$)"-)
T%)&
K'!%#
I/6 II/6I III/6II
T+*%!
"99","99#
"99#,"99$
"99$,"99%
"99%,"99&
8ata5rata
7>. R%*%A-%*% ./!%) #"#C% #'*"%0 -+/(+&2%& ('!%.%- 0%,% *%)& *'-%$)"-
<ormula perhitungan I .umlah siswa keseluruhan dibagi jumlah rombongan belajar
I ...... : ..... I ..................
7?. R%#"+ ./!%) #"#C% 0'#'-*% ."%& ,'&2%& ./!%) $'!!#%& #"#C%E ,%& #"#C%
5%&2 /'!%&.$%& (,%*% '/0%* *%)& *'-%$)"-)
T%)& P'#'-*% U."%& K'!!#%& M'!%&.*$%& (D)
"99","99#
"99#,"99$
"99$,"99%
"99%,"99&
7@. J/!%) #"#C% 0*# #'$+!%) (,%*% '/0%* *%)& *'-%$)"-)
T%)&
K'!%#
6 6I 6II
T+*%!
"99","99#
"99#,"99$
"99$,"99%
"99%,"99&
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# %#
20. J/!%) #"#C% *"&22%! $'!%# (,%*% '/0%* *%)& *'-%$)"-)
T%)&
K'!%#
6 6I
T+*%!
"99","99#
"99#,"99$
"99$,"99%
"99%,"99&
27. R%*%A-%*% 0'-#'&*%#' $')%,"-%& #"#C% *"%0 (!%& ,%!%/ '/0%* *%)& *'-%$)"-
T%)&
K'!%# 6
( D)
K'!%# 6I
( D)
K'!%# 6II
( D)
K'*'-%&2%&
"99","99#
"99#,"99$
"99$,"99%
"99%,"99&
22. P'&"&2$%*%& )%#"! ('!%.%-E ('-,%#%-$%& &"!%" -%*%A-%*% )%#"! ('!%.%- %*% U."%&
A$)"- N%#"+&%! (UAN)E &*$ ('('-%0% /%*% 0'!%.%-%& ,%!%/ '/0%* *%)&
*'-%$)"- %,%!%) :
N+. J'&"# P-'#*%#" T%)& J%-% T"&2$%*
L+$%! N%#"+&%! I&*'-&%#"+&%!
.
".
#.
$.
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""#
N+. M%*% 0'!%.%-%&
N"!%" -%*%A-%*% UN/NEM
,%!%/ T%)& P'!%.%-%&
.9",9# .9#,9$ 9$,9% 9%,9&
.
".
#.
$.
%.
%$
2:. P-'#*%#" #"#C% &+& %$%,'/"$ ,%!%/ '/0%* *%)& *'-%$)"-
N+. J'&"# P-'#*%#" T%)& J%-%
T"&2$%*
L+$%! N%#"+&%! I&*'-&%#"+&%!
.
".
#.
$.
2;. P-'#*%#" 2-
N+. J'&"# P-'#*%#" T%)& J%-%
T"&2$%*
L+$%! N%#"+&%! I&*'-&%#"+&%!
.
".
#.
$.
DATA PENDUKUNG
Berkas5berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
N+. B'-$%#/D+$/'& D"!%/0"-$%&
.
Jopy akte,serti-ikat kepemilikan tanah dan bangunan
2a 0idak
".
Jopy akte pendirian sekolah
2a 0idak
#.
Jopy program pembelajaran jangka panjang/ menengah
dan pendek pada tahun terakhir
2a 0idak
$.
Jopy *atatan jadwal pelajaran
2a 0idak
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# %%
%.
Jopy *atatan daya serap kurikulum
2a 0idak
&.
Jopy *atatan ketuntasan belajar pada tiap mata pelajaran
2a 0idak
'.
Jopy da-tar inventaris sarana prasarana
2a 0idak
(.
Jopy *atatan kepemilikan ,inventaris buku perpustakaan
2a 0idak
).
Jopy *atatan supervisi
2a 0idak
9.
Jopy *atatan kehadiran,absensi guru dan siswa
2a 0idak
.
Jopy bagan,struktur organisasi sekolah
2a 0idak
".
Jopy data ketenagaan sekolah
2a 0idak
#.
Jopy data siswa
2a 0idak
$.
Jopy serti-ikat prestasi siswa
2a 0idak
%.
Jopy serti-ikat prestasi guru
2a 0idak
&.
Jopy A6BS # tahun terakhir
2a 0idak
'.
4ata 6endukung lainnya/ sebutkanB
........................................................................................
.......................................................................................
............................../............................. "9....
Kepala Sekolah/
(33333333333333333333)
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS !""# %&

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->