MUNICIPALIDAD DE TRES ARROYOS

DIRECCION DE CULTURA
MUSEO MUNICIPAL JOSÉ A. MULAZZI

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PINTURA
FOTOGRAFÍA

SALÓN NACIONAL DE ARTES VISUALES
44° FIESTA PROVINCIAL DEL TRIGO.
TRES ARROYOS. 2013.

CERÁMICA

Ficha de inscripción:
Nombres y Apellido:
Domicilio:
Localidad:
Provincia:
C.P.
Doc. de Identidad: L.E.-L.C.-C.I.-DNI.
Lugar y Fecha de Nacimiento:
E-mail:
Titulo de Obra:
Medidas:

DIBUJO
ESCULTURA
GRABADO

T.E:

Técnicas:

Los datos consignados precedentemente tienen carácter de Declaración Jurada.
Acompaño mi Currículo Vitae
Lugar y Fecha:_______________________
Firma_______________________________
Nota: se llenará un formulario por cada obra.
IMPORTANTE COMPLETAR: Datos del transporte por el que se envía la obra:
_______________________________________________________________

Recibo para la obra expedido
Por la Municipalidad

Recibo para el Autor expedido
Por la Municipalidad

Expositor-------------------------------

Expositor ------------------------------

Titulo---------------------------------

Titulo-----------------------------------

Procedencia---------------------------

Procedencia---------------------------

Recibida por
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Recibida por
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