Tinjauan Pustaka

Peranan Psikiatri Geriatri dalam Penanganan Delirium Pasien Geriatri

Andri, Charles E. Damping
Departemen Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Delirium merupakan suatu gangguan neuropsikiatrik yang cukup sering dialami oleh pasien geriatri. Gejala klinis yang menjadi pedoman diagnosis utama adalah penurunan kesadaran, adanya suatu hendaya fungsi kognitif yang akut dan berfluktuasi. Hendaya bersifat menyeluruh yang mempengaruhi atensi, memori dan kemampuan perencanaan dan organisasi. Tatalaksana pasien delirium harus melibatkan berbagai cabang ilmu karena pada kenyataannya pasien geriatri mempunyai masalah kesehatan yang kompleks (multipatologi) sehingga memerlukan penanganan secara holistik. Penangan oleh tim yang terdiri dari psikiatri geriatri, konsultan geriatri medis, rehabilitasi medis, dan gizi merupakan kombinasi yang baik dan telah dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Banyak penelitian mengatakan bila delirium sudah terjadi maka tidak akan ada perbedaan dalam penanganan delirium baik ditinjau dari keparahan penyakitnya atau kemungkinan keberulangannya. Akan tetapi usaha pencegahan baik secara psikososial maupun psikofarmakologi diperlukan untuk menekan angka morbiditas dan mortalitas yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien geriatri. Kata Kunci : gangguan neuropsikiatrik, geriatri, pendekatan psikososial.

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 7, Juli 2007

227

kejadian delirium menghabiskan 48% seluruh hari perawatan di rumah sakit. Suatu penelitian dilakukan untuk mengidentifikasikan gejala delirium yang khas pada pasien demensia untuk membantu penegakan di- 228 Maj Kedokt Indon.Damping Department of Psychiatry. delirium berhubungan dengan perpanjangan waktu tinggal di rumah sakit. Instalasi Gawat Darurat (IGD) merupakan tempat yang strategis untuk mendeteksi gangguan delirium dan memulai penanganan klinis. delirium dapat disalahartikan dengan gangguan lain. deficit in cognition which is acute and generally affect attention. yaitu: tipe hiperaktif. but psychosocial approach or even psychopharmacotherapy has a benefit in reducing morbidity and mortality of the disturbance. Sayangnya.2. The fluctuation of the disturbance is an important indicator of this disturbance. memori dan kemampuan perencanaan dan organisasi. University of Indonesia Abstract: Delirium is a neuropsychiatric disorder that often occurs in geriatric patients. afek. peningkatan mortalitas dan peningkatan beban biaya pengobatan. Insiden delirium juga meningkat sejalan dengan pertambahan usia populasi.2 Diagnosis delirium pada pasien demensia cukup sulit karena gejala delirium dan demensia yang saling tumpang tindih. delirium terkadang tidak terdeteksi pada pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit. Hal ini penting karena pada pasien berusia di atas 65 tahun. Beberapa penelitian mendapati prevalensi pasien IGD yang mengalami delirium berkisar antara 10-17%. and nuticient consultant will produce the best result. geriatric. memory and the organization and planning ability. walaupun prevalensinya sekitar 10-16%. Pasien geriatri juga menjadi rentan karena pada beberapa kasus terdapat hendaya dalam fungsi kognitif dan angka kejadian delirium pada populasi ini cukup tinggi. Nomor: 7. Tipe hipoaktif seringkali tidak dikenali dan dihubungkan dengan prognosis yang buruk secara keseluruhan. sifatnya yang fluktuatif sangat nyata dan merupakan indikator diagnostik yang sangat penting. Delirium merupakan sumber morbiditas dan mortalitas di antara pasien-pasien geriatri yang dirawat. Tergantung dari gejala yang timbul. Faculty of Medicine. gangguan mood dan psikosis fungsional. medic rehabilitation. walaupun tidak spesifik. hipoaktif. It also has an important role in maintaining the quality of life of geriatric patients. tetapi secara potensial dapat dicegah. dan campuran. misalnya pola tidur yang berubah. Terdapat tiga bentuk delirium yang telah diketahui. gangguan proses pikir. Volum: 57. Treatment by a team consists of psychiatrist specialized in geriatric. Charles E. The main clinical manifestations are disturbance of consciousness. Sindrom ini mempengaruhi kesadaran dan fungsi kognitif yang mungkin diikuti oleh peningkatan aktivitas psikomotor. Treatment of patient with delirium must involve interdisciplinary approach because in clinical practice geriatric patients have a complex health problems (multipathology) and need holistic care. serius.2 Pada pasien geriatri.3 Gambaran Klinis Gejala delirium sangat beragam dan. this has been done at Cipto Mangunkusumo National Hospital.1 Delirium adalah sebuah sindrom neuropsikiatrik yang kompleks dengan onset yang akut dan berfluktuasi. perhatian. Delirium biasanya bersifat reversible jika penyebab yang mendasarinya teridentifikasi. psychosocial approach Pendahuluan Delirium yang dikenal juga dengan sebutan acute confusional state adalah sebuah gangguan yang umum. Key Words: neuropsychiatric disturbance. geriatric medic. misalnya demensia. Gangguan yang penting melibatkan suatu hendaya fungsi kognitif yang akut dan menyeluruh yang mempengaruhi kesadaran. Tipe ini juga sering terjadi pada pasien yang usianya cenderung lebih tua. Gangguan lain.Peranan Psikiatri Geriatri dalam Penanganan Delirium Pasien Giriatri The Role of Psychiatric Geriatric in the Treatment of Delirium in Geriatric Patients Andri. walaupun dipandang tidak bermakna mempunyai kontribusi yang besar dalam mengidentifikasi dan menatalaksana delirium. Selain itu. persepsi dan tingkat keaktifan. Although some studies suggest that delirium has no significant differences in treatment if already occured. delirium juga mempengaruhi atensi dan beberapa pasien ada yang mengalami gangguan persepsi. Juli 2007 .

disorientasi. penurunan fungsi fisik. gangguan berbahasa) atau adanya gangguan persepsi yang tidak dapat dimasukkan ke dalam pre-demensia. adanya peningkatan konsentrasi sodium di serum. D. Etiologi Bila membicarakan etiologi delirium. sehingga pada beberapa kasus diperlukan medikasi dengan banyak obat. Pasien demensia yang mengalami delirium memperlihatkan lebih banyak agitasi psikomotor. mengurangi dosis atau menghentikan penggunaan beberapa jenis obat yang secara klinis sering menyebabkan delirium. Pemakaian obat-obatan memegang peranan penting terhadap terjadinya delirium. disorientasi. hipertensi. keempat kriteria ini harus dipenuhi untuk menegakkan diagnosis delirium. digoxin dan warfarin. Penelitian lain mengatakan bahwa kombinasi faktor termasuk usia. kadar urea darah. delirium merupakan indikator pertama demensia pada populasi geriatri. dan penurunan fungsi menghadapi stress juga diidentifikasi sebagai faktor risiko independen pada pasien delirium. B. Pasien dengan gangguan medis umum yang disertai dengan delirium akan menjalani masa tinggal rumah sakit yang lebih lama daripada yang tidak mengalami delirium. Pasien dengan delirium juga biasanya lebih membutuhkan perawatan di institusi. demensia yang sudah ada atau demensia yang sedang muncul. tekanan darah tinggi. Nomor: 7. beberapa faktor dapat dimodifikasi untuk mencegah kejadian delirium.5 Faktor presipitasi yang telah ditemukan yang menurunkan ambang delirium pada usia lanjut adalah pria. isolasi sosial dan stress merupakan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kejadian delirium.4 Maj Kedokt Indon. maka faktor predisposisi dibedakan dengan faktor presipitasi.Peranan Psikiatri Geriatri dalam Penanganan Delirium Pasien Giriatri agnosis delirium. dan penggunaan alkohol atau benzodiazepine. infeksi. Di bawah ini adalah kriteria diagnostik delirium berdasarkan DSM IV-TR. dan pikiran yang tidak terorganisasi.2. dan kebiasaan merokok merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya delirium. Kriteria Diagnostik Delirium A. Lebih jauh lagi. Ada satu lagi alat bantu yang biasa digunakan di kalangan non-psikiater yaitu Confusion Assesment Method (CAM). Penggunaan benzodiazepin seharusnya dihindari. fraktur. misalnya benzodiazepine. C. Banyak obat yang dapat menyebabkan delirium. adanya penurunan fungsi kognitif sebelumnya merupakan faktor risiko yang sering didapatkan. Beberapa faktor risiko yang berasal dari diri pasien sendiri adalah usia. Delirium sendiri dapat menimbulkan komplikasi lain yang banyak terjadi pada pasien. sangat penting upaya untuk meminimalkan penggunaan obat-obatan. Juli 2007 Faktor Risiko dan Faktor Presipitasi Walaupun terdapat banyak sekali faktor risiko yang mencerminkan karakteristik perjalanan dari pasien. Identifikasi penyakit yang mendasari serta pengobatannya secara tepat perlu dilakukan. termasuk teofilin. penyakit medis yang berat. misalnya luka bakar. delirium juga sering dialami oleh pasien sesudah operasi. Gangguan berlangsung dalam waktu yang singkat (biasanya jam sampai beberapa hari) dan cenderung untuk berfluktuasi selama berlangsungnya. Pengalaman sensorik yang ekstrem. penggunaan banyak obat terutama obat-obatan antikolinergik. Tabel 1. Oleh karena itu. sedangkan faktor presipitasi merupakan faktor penyebab somatik delirium. kecuali bila sumber deliriumnya adalah reaksi putus zat alkohol atau sedatif atau ketika agitasi yang berat tidak dapat 229 . terutama pada saat risiko tinggi misalnya periode perioperatif. misalnya geriatri seperti jatuh dan infeksi. yang mempunyai kecenderungan lebih untuk menyebabkan delirium. misalnya operasi panggul. namun ada beberapa obat. Adanya bukti dari riwayat penyakit. pemeriksaan fisik dan penemuan pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan bahwa gangguan ini merupakan konsekuensi fisiologis dari kondisi medis umum. adanya defisit kognitif yang sudah ada sebelumnya. hipoksemia. Gangguan kesadaran (berkurangnya kewaspadaan terhadap lingkungan) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan. Lebih jauh lagi. Penelitian yang lebih baik bahkan mampu mendapatkan faktor risiko yang mempengaruhi kejadian delirium. serta gangguan metabolik. Hal ini merupakan faktor risiko terjadinya delirium. Volum: 57. narkotik dan obat-obat dengan aktivitas antikolinergik. Kondisi khusus.5 Penatalaksanaan Penatalaksanaan delirium tentunya tidak terpisah dari penyebabnya. insufisiensi organ.4 Secara klinis penegakkan diagnosis delirium dapat menggunakan DSM IV-TR. mempertahankan dan mengalihkan perhatian Perubahan kognisi (seperti kemunduran ingatan. Selain pertambahan usia. AIDS. Banyak obat dan metabolitnya yang secara tidak terduga menyebabkan delirium karena efek antikolinergiknya tidak diketahui. Angka kejadian delirium pada pasien demensia sendiri secara bermakna lebih tinggi dua sampai lima kali lebih tinggi dibandingkan dengan populasi yang tidak demensia. juga dapat merupakan faktor risiko terjadinya delirium Pasien geriatri sangat erat dengan multipatologi organ. Faktor predisposisi membuat seseorang lebih rentan mengalami delirium. anestesi umum. Pada beberapa operasi. Saat ini beberapa penelitian prospektif telah menemukan beberapa faktor predisposisi delirium pada geriatri yang potensial. Suatu penelitian mengidentifikasi efek antikolinergik yang dapat menyebabkan hendaya pada memori dan atensi pada pasien geriatri. kehilangan daya penglihatan dan pendengaran. adanya riwayat delirium sebelumnya dan kepribadian sebelum sakit. Lingkungan juga mempunyai peran dalam kejadian delirium pada individu. Kenyataan ini terjadi pada 10 sampai 25 obat yang paling sering diresepkan kepada pasien geriatri. imobilitas.

Juli 2007 . Nomor: 7. misalnya risperidon. walaupun keparahan dan durasi delirium dapat dikurangi. Hal ini disebabkan karena benzodiazepin dapat menyebabkan reaksi berkebalikan yang memperburuk delirium. Penemuan ini sangat penting dampaknya pada penatalaksanaan delirium bahwa pencegahan yang awal mungkin merupakan strategi yang paling efektif. Akan tetapi mungkin pemberian 1 mg haloperidol terlalu rendah untuk mendapatkan efek profilaksis.6 Pencegahan Delirium pada beberapa kasus mempunyai prognosis yang buruk sehingga jalan yang terbaik adalah mencegah terjadinya delirium. dosis dapat ditingkatkan menjadi 10 mg sehari dan dititrasi menjadi 20mg sehari. konsultasi dengan spesialis dan penatalaksanaan nyeri yang terkontrol. Pada suatu penelitian dengan 400 pasien fraktur panggul. walaupun durasi dan keparahan delirium berkurang. Beberapa strategi pencegahan primer delirium telah diteliti.1 Keefektifan profilaksis farmakologis telah dilakukan pada beberapa penelitian. setelah satu minggu. Haloperidol digunakan karena profil efek sampingnya yang lebih disukai dan dapat diberikan secara aman melalu jalur oral maupun parenteral. Hal ini dapat dilakukan melalui penanganan proaktif oleh psikiater atau tim geriatri. Namun penelitian dan bukti yang mendukung penggunaan antipsikotik atipikal pada delirium belum terbukti jelas sehingga obat-obat tersebut tidak dapat digunakan sebagai terapi lini pertama. Ketika delirium itu sudah terjadi maka strategi penanganan akan kurang efektif dan kurang efisien.2.4 Peranan Psikososial Lingkungan di sekitar pasien memegang peranan yang sangat penting dalam proses perbaikan kondisi delirium ataupun saat delirium sudah teratasi. Hal ini disebabkan pada saat pasien pulang dari perawatan terkadang terdapat gejala sisa delirium sehingga keluarga dan pengasuh memainkan Maj Kedokt Indon. Pencegahan dibagi menjadi dua. Pada kebanyakan pasien dilakukan penapisan faktor risiko delirium melalui penanganan proaktif psikiater dan tim geriatri yang bekerjasama dalam menjalani perawatan rutin pasien rawat inap di bangsal. Dalam kasus-kasus “faktor risiko yang bisa diobati” pasien menjalani penanganan klinik dan psikososial atau profilaksis farmakologis. Akan tetapi.7 Antipsikotik yang lebih baru. obatobatan ini dihubungkan dengan lebih sedikitnya gangguan pergerakan akibat obat dibandingkan penggunaan haloperidol.0 mg per oral (PO) atau intra muscular maupun intra vena (IM/IV). Risperidon diberikan 1-2 mg per oral pada malam hari dan secara gradual ditingkatkan 1 mg tiap 2-3 harus sampai dosis efektif tercapai (4-6 mg per oral). Hal ini sangat efektif pada pasien yang memang mempunyai risiko mengalami delirium.5 . Oleh karena itu. termasuk dalam bidang penyakit dalam dan konsultasi geriatri serta pengobatan yang dianggap perlu oleh bidang-bidang tersebut memberikan gambaran yang tidak konsisten dan seringkali tidak mendapatkan kesimpulan berarti. Reaksi berkebalikan yang diakibatkan oleh benzodiazepin adalah sedasi yang berlebihan yang dapat menyulitkan penilaian status kesadaran pasien itu sendiri. Pencegahan tersebut mencegah terjadinya delirium dan mengurangi total hari-hari delirium. Suatu penelitian yang melibatkan 120 orang pasien geriatri dengan fraktur panggul menunjukkan bahwa intervensi standar. insiden delirium tidak berkurang dengan penatalaksanaan profilaksis 1 mg haloperidol dibandingkan dengan plasebo. titrasi dapat dilakukan 2 sampai 5 mg tiap satu jam sampai total kebutuhan sehari sebesar 10 mg terpenuhi. Quetiapin adalah obat antipsikotik baru yang paling menimbulkan sedasi dan paling aplikatif dalam pengobatan delirium yang agitasi. Beberapa penelitian ada yang menyebutkan keefektifan strategi tersebut dalam mengurangi angka kejadian. Ketika delirium sudah terjadi maka tidak akan ada perbedaan penanganan delirium baik ditinjau dari keparahan penyakitnya atau kemungkinan berulangnya. yaitu pencegahan primer yang bertujuan untuk mencegah keberulangan delirium sedangkan pencegahan sekunder bertujuan untuk mengurangi durasi dan keparahan delirium dan mengoptimalkan 230 fungsi sesudah kejadian. Pada beberapa penelitian penggunaan obat neuroleptik. Haloperidol intravena lebih sedikit menyebabkan gejala ekstrapiramidal daripada penggunaan oral. serta pasien dengan riwayat adanya gejala ektrapiramidal pada penggunaan antipsikotik lama. Penelitian terhadap keefektifan penapisan dan penelitian yang proaktif. antipsikotik atipikal mungkin merupakan obat pilihan untuk pasien dengan penyakit Parkinson dan gangguan neuromuskular yang berhubungan. Volum: 57.1 Sebuah penelitian dengan kontrol mengemukakan data yang memberikan bukti bahwa pendekatan intervensi multikomponen pada program penanganan geriatri efektif dalam mencegah delirium pada pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit. Setelah pasien lebih baik kesadarannya atau sudah mampu menelan obat oral maka haloperidol dapat diberikan per oral dengan dosis terbagi 2-3 kali perhari sampai kondisi deliriumnya teratasi.1. Quetiapin diberikan 25 mg per oral dua kali sehari yang dapat ditingkatkan menjadi 25-50mg per dosis tiap 2 sampai 3 hari sampai tercapai target 300-400 mg perhari yang terbagi dalam 2-3 dosis. Dosis awal olanzapin adalah 5 mg per oral setiap hari. namun penelitian lain tidak menemukan adanya efek yang menguntungkan. obat yang sering dipakai pada kasus delirium adalah Haloperidol.Peranan Psikiatri Geriatri dalam Penanganan Delirium Pasien Giriatri dikontrol oleh obat neuroleptik.6. durasi maupun keparahan delirium. olanzapin dan quetiapin juga membantu dalam penatalaksanaan delirium. Dosis yang biasa diberikan adalah 0. Hal itulah yang membuat tatalaksana delirium mulai berubah dari pengobatan menjadi pencegahan. tidak efektif dalam menurunkan insiden delirium. penelusuran kognitif secara sistematik.

. Gleason OC. Meagher DJ.Pertimbangkan untuk mengambil ruang yang tunggal untuk membantu istirahat dan menghindari pengalaman sensori yang berlebihan. Rousseau F. . 4. Delirium: Optimizing management. Baltimore: Hospital Physician 1999.8 Kesimpulan Delirium merupakan suatu kondisi neuropsikiatrik yang seringkali dialami oleh pasien geriatri. Common Disorder in The Elderly in Current Geriatric Diagnosis and Treatment. Curr Opin Psychiatry 2005.edu pada tanggal 20 Februari 2007. update on newer agents (January. 3. c. Quijada E. Juli 2007 231 .53-9.Berkomunikasi secara jelas dan tegas.Pengobatan dilakukan untuk memperoleh tidur yang tidak tertunda. Penanganan delirium melibatkan peran berbagai faktor termasuk pada deteksi dini risiko delirium. Boston: McGrawHill. 67(5):102734 2. Terkadang informasi yang salah tentang delirium dapat membuat keluarga atau pengasuh menjadi tidak sabar atau marah terhadap pasien yang dapat mencetuskan distress pada pasien. gunakan lampu antara 40-60 Watt untuk mengurangi salah persepsi. setara tidak lebih dari 45 desibel di waktu siang dan 20 desibel di waktu malam.Sediakan beberapa petanda seperti jam. misalnya anggota tim medis dan saudara.Peranan Psikiatri Geriatri dalam Penanganan Delirium Pasien Giriatri peran penting dalam perawatan pasien terutama di rumah. Leentjens AFG.p. J Am Fam Physician 2003. CMAJ 2000.8oC. penanganan kondisi delirium. bagi yang tidak dapat berpindah tempat berikan pergerakan selama 15 menit tiga kali sehari. van der Mast RC.1oC sampai 23.Libatkan keluarga dan pengasuh dalam meningkatkan perasaan aman dan orientasi pasien.Sediakan televisi dan radio untuk relaksasi dan membantu pasien untuk mempertahankan kontak terhadap dunia luar. Pengasuh dan keluarga pasien dapat memberikan bantuan psikososial yang bersifat mendorong pasien untuk dapat kembali kepada fungsi awal sebelum terjadinya delirium. paralatan. kalender dan jadwal harian di dekat pasien. 163(8):977-8.58. 8.8 Beberapa penanganan secara psikososial dapat dilihat di bawah ini: a. ataupun pengunjung). Penyediaan lingkungan yang tidak ambigu: . Inouye SK. Bila ada kesulitan dalam bahasa. . .2. . . . Bogardus ST. 322(20):144-8 Michel Élie M. Untuk itulah anggota keluarga dan pengasuh pasien harus diberi penjelasan tentang delirium sehingga dapat menghadapi pasien dengan baik. mempengaruhi kesadaran. Penyediaan bantuan suportif dan orientasi: . berikan pengulangan secara verbal tentang hari. Maj Kedokt Indon. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. Charpentier PA.34-51. . . 6. Landefeld CS. dan pencegahan berulangnya delirium. alat bantu dengar atau gigi palsu untuk membantu pasien. jamin keberadaan kacamata. lokasi dan identitas kunci orang-orang yang bermakna. Jaga temperatur ruangan tetap di antara 21. Berkaitan dengan pentingnya peranan keluarga dan pengasuh pasien dalam upaya penatalaksanaan pasien delirium. Hendaya bersifat menyeluruh. Delirium. memori dan kemampuan perencanaan dan organisasi. Palmer RM.Bawalah barang-barang yang cukup akrab bagi pasien dari rumah untuk ditaruh di sekitar pasien. editors. Gejala klinis yang utama adalah penurunan kesadaran yang disertai dengan adanya suatu hendaya fungsi kognitif yang akut dan fluktuatif.eperc. Nomor: 7. Brit Med J 2001. 2004. Delirium in The elderly. Lyketsos CG. Daftar Pustaka 1.2. Fast facts and concepts #60 Pharmacologic management of delirium. Pertahankan kemampuan pasien . Naskah diambil dari End-of-Life Physician Education Resource Center www. perhatian.p.Sederhanakanlah ruang dengan memindahkan objek-objek yang tidak perlu untuk mempertahankan ruang yang cukup luas di kamar tidur. Namun jika memang memerlukan perawatan maka penatalaksanaan transisi yang hati-hati dan pendampingan pihak keluarga serta penjelasan yang jelas tentang apa yang terjadi dapat meminimalkan peningkatan kebingungan yang biasanya terjadi pada perubahan lingkungan. pertimbangkan jasa penerjemah. suatu penelitian bahkan mengatakan bahwa delirium sebaiknya ditangani di rumah dalam lingkungan keluarga di mana terdapat dukungan sosial yang adekuat. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients.Gunakan penerangan yang adekuat.18(3):325-330. Volum: 57. Johnson MAG.Pertahankan akitivitas fisik: bagi pasien yang dapat bergerak lakukan jalan kaki tiga kali dalam sehari. Hal ini dapat dilaksanakan terutama bila penyakit medis yang menyertai tidak memerlukan pelayanan medis di rumah sakit. .Berikan dukungan untuk perawatan mandiri dan partisipasi dalam pengobatan.340(9):669-676. Delirium in elderly people: An update. In: Lykets’s & Liang. Diagnosis and management of delirium in the elderly case study and commentary. Cole M. Billings JA. tanggal. New Engl J Med 1999. . Delirium.Atur sumber suara (baik dari staf medis. 7. Hal ini melibatkan peranan psikiater dan konsultan geriatri yang bekerja secara interdisplin pada pasien yang mengalami delirium.Hindari penggunaan istilah-istilah medis di tengahtengah keberadaan pasien karena hal itu dapat menimbulkan paranoid.mcw. 2002). 5.Identifikasi dan perbaiki kesalahan sensorik. b.

Brit Med J 1996. Constipation. EV 232 Maj Kedokt Indon. Nomor: 7. Juli 2007 .313:101-4. Alexander CS. Am Fam Physician 2001. terminally ill patients: Part II. Volum: 57. 10. Ross DD.Peranan Psikiatri Geriatri dalam Penanganan Delirium Pasien Giriatri Wattis J. Management of common symptoms in 9.64(6):1019-26. delirium and dyspnea. Caring for older people: What an old age psychiatrist does.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful