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Los malos terapeutas no son conscientes de lo que no saben (Jennings et al.

, 2005) Tema (La terapia cognitivo-conductual paso a paso) Preparacin Enfrentarse por primera vez a la prctica con casos reales, es para la mayora de los psiclogos un momento especialmente difcil. La mejor actitud ante las reacciones de preocupacin y miedo que podemos experimentar en estos momentos iniciales, es la de reconocer estas emociones y generar una fuerte disposicin para el aprendizaje. Es importante recordar que no importa lo nervioso que te encuentres en la terapia, el paciente ser siempre la persona ms nerviosa de cuantos estis en el despacho. Adems de esta actitud de disposicin y aceptacin de tus dificultades, es importante esforzarse en concebir la aproximacin inicial a cada caso como un ejercicio de ingenuidad forzada, de la prctica de no saber y por lo tanto de necesitar que el paciente nos ensee todo sobre sus experiencias (Bender & Messner, 2004). Coloca las sillas de manera que tus pies y los pies del paciente no se choquen bajo la mesa. A algunas personas este contacto les puede resultar incmodo. Selecciona la colocacin de la mesa y las sillas de acuerdo con el tipo de paciente. Para ciertos pacientes (ej.,nios), la distancia que deja la mesa puede suponer un contexto demasiado formal. No pongas fotos de tu familia ni otros objetos especialmente personales a la vista, pueden distraer la atencin del paciente. Procura que la decoracin sea lo ms neutra posible. Procura que no haya ventanas ni reflejos detrs de ti, eso puede generar molestias en el

paciente y podra impedir que te viera con claridad. Procura que no haya elementos distractores detrs del paciente (ej., relojes, cuadros, etc.) , eso podra dar lugar a distracciones durante la consulta. Algunos psiclogos noveles experimentan ciertas sensaciones de culpa ante sus pacientes. Piensan que ese paciente merece alguien mejor, con ms experiencia. Nada ms lejos de la realidad. Ser el primer paciente de un psiclogo es un autntico privilegio. Probablemente con ningn otro caso experimentar ms entusiasmo, atencin, curiosidad y motivacin. Si el psiclogo es capaz de mantener esta actitud y no dejarse llevar por el derrotismo, perfeccionismo o en el peor de los casos el narcisismo (ej., yo lo se todo, ya se lo que hay que hacer), el proceso teraputico puede ser extremadamente til para ambos (paciente y terapeuta). Siempre habr pacientes de los que aprender algo nuevo, aunque con la experiencia cada vez haya ms a los que sabremos ayudar. En un estudio que llevamos a cabo en el Grupo SM Psiclogos (Pea, 2008) pudimos comprobar que la actitud con la que los psiclogos se enfrentaban a sus casos determinaba variables tan relevantes como el abandono voluntario en las consultas iniciales. Concretamente aquellos psiclogos que perciban sus casos nuevos como retos y no como una rutina, que dedicaban algo de tiempo a la preparacin de cada caso y que mostraban de forma clara respeto por el paciente (ej., puntualidad, no alterar los horarios de las consultas) tenan mayores tasas de adherencia teraputica. Tabla 1:

Caractersticas de la ejecucin de psiclogos con mayores tasas de adherencia teraputica Perciben cada nuevo caso como un desafo, no como una rutina Preparaban ligeramente las consultas, aunque las afrontan con flexibilidad. Son puntuales y no cambian los horarios de las consultas. Por tanto existen dos grandes cuestiones relacionadas con la preparacin y afrontamiento de un caso: la actitud hacia el paciente y la actitud del propio psiclogo hacia su trabajo. En relacin con la primera parece esencial experimentar y dar claras muestras de respeto hacia el paciente, sus problemas y su tiempo. Ser puntual, y cuidar los aspectos formales de la consulta, mostrar un inters genuino por las problemticas del paciente, al margen de lo razonables que puedan parecernos, as como no enfrentarnos al caso como si fuera uno ms de los que tenemos en la agenda, son elementos fundamentales para una buena aproximacin inicial. En el ANEXO I puedes encontrar una lista de auto-comprobacin para revisar cmo fue tu comportamiento en estas dimensiones. En relacin con la actitud del psiclogo ante su trabajo, existen tres grandes actitudes que pueden interferir con la ejecucin del terapeuta: Tabla 2: Errores frecuentes antes en la preparacin de la terapia (Schwartz & Flowers, 2006) (1) No reconocer nuestras limitaciones como terapeutas, VALLADOLID, VIGO, ZARAGOZA (2) No ser consciente de cmo nuestras creencias y supuestos afectan a nuestra prctica clnica. (3) Ignorar la ciencia, los datos, centrarse en el mensajero y no en el mensaje.

Es normal, tras aos de formacin y exmenes constantes, tener la sensacin de que en psicologa se dispone de respuestas correctas, y que uno debe ser capaz de encontrarlas. En parte quizs por eso, existe una tendencia a hacer atribuciones externas cuando las cosas no van bien. No es infrecuente que los psiclogos piensen que sus fracasos teraputicos se deben a factores como la extrema severidad del caso, a que el paciente realmente no quera cambiar o a que el problema en cuestin tena una causa orgnica. Aunque en ocasiones esto sea verdad (al menos en parte), corremos el riesgo de utilizar estas explicaciones como justificacin para evitar emprender un proceso de auto-evaluacin y reflexin sobre las caractersticas peculiares del caso y sobre qu se poda haber hecho mejor. Frente a esta actitud, existen dos grandes cuestiones a asumir antes de sentarse delante de un paciente. La primera es que nunca sabremos todo sobre ese paciente. La segunda es que an cuando tuviramos toda la vida para conocer a ese paciente y llegramos a un conocimiento exhaustivo del caso, nuestra inevitable capacidad para equivocarnos har su aparicin tarde o temprano, y nos llevar a cometer errores. Aceptar esta incapacidad para el conocimiento absoluto y reconocer nuestro legtimo derecho a cometer errores, tiene grandes beneficios. En primer lugar, ser conscientes de nuestras limitaciones e imperfecciones puede motivarnos a mantenernos activos en la bsqueda de informacin y formacin. En segundo lugar nos libera de absurdos e improductivos sentimientos de culpa y de la inevitable necesidad de excusarnos. As, si nos equivocamos, no ms justificacin que la de que no tenamos por qu no hacerlo. Por tanto la bsqueda de informacin y conocimiento debe ser una constante en la vida

profesional de cualquier psiclogo. Esta bsqueda debe ser crtica y apoyarse en los pilares del conocimiento cientfico. Por suerte, el desarrollo del psicologa y de la terapia cognitivoconductual nos ha llevado a un estado de razonable madurez en este sentido. Los criterios para considerar que un tratamiento es eficaz (Prez lvarez et al., 2003), as como la constante investigacin y formulacin de modelos sobre los procesos de aprendizaje implicados en las diferentes patologas (Salkovskis, 1996), son un referente de hacia dnde hay que dirigir nuestra atencin. Ignorar la ciencia por pensar que planteamientos no cientficos suenan mejor o tienen una visin ms completa de la psicologa, son errores que pueden conducirnos a verdaderos problemas en nuestro avance como profesionales y representantes de una disciplina. Sin embargo es importante mantener una actitud crtica ante la informacin que consumimos. En ocasiones cometemos el error de dar credibilidad a cierta informacin basndonos solo en el nombre de quien la produce. Este efecto puede llevarnos a importantes errores. Los expertos, como los grandes tericos y el resto de los seres humanos, son falibles. Ser capaz de plantearse preguntas, de encontrar puntos dbiles o incoherencias en la informacin que adquirimos, es una buen antdoto para este tipo de problemas. Por otra parte es importante vigilar nuestras creencias o formas de entender el comportamiento humano. Algunas de estas creencias pueden afectar a nuestra eficacia como psiclogos (Wrightsman, 1992). Una de las creencias sobre la naturaleza humana qu ms puede influir en nuestra prctica clnica es hasta qu punto estamos convencidos de que la gente puede cambiar. Cuando estamos convencidos de que la gente no cambia, o de que si lo hace generalmente son cambios muy poco significativos, la creencia puede convertirse en una profeca auto-cumplida,

de manera que nuestras expectativas nos llevan a actuar inhibiendo o incluso impidiendo el cambio del paciente (Schwartz & Flowers, 2006). Tabla 3: Principales creencias sobre la naturaleza humana (Wrightsman, 1992) (1) Confianza Vs. Desconfianza. Hasta qu punto creemos que se puede confiar en la gente. (2) Fuerza de voluntad Vs. Control externo. Quin pensamos que tiene la responsabilidad del cambio, el que quiere cambiar o su entorno. (3) Altruismo Vs. Egosmo. Hasta qu punto la gente acta con buena voluntad tratando de generar bienestar en los otros o se mueve solo buscando su propio inters. (4) Complejidad Vs. Simplicidad. Hasta qu punto pensamos que el comportamiento humano puede explicarse y controlarse atendiendo a una o pocas variables, o por el contrario es un fenmeno extremadamente complejo y con diversas fuentes de causalidad. Para evitar estos errores es importante tener en cuenta algunas sugerencias. En primer lugar si la actitud del terapeuta no es la ms adecuada, no debera descartarse la (auto) aplicacin las tcnicas de intervencin al uso. En ocasiones, cuando se tienen dudas acerca de la posibilidad de haber cometido un error con un paciente, puede ser til hablar con un colega que tenga cierta experiencia. Reconocer estos errores les quitar importancia y permitir que, si hay algo que aprender, sea ms probable que lo aprendamos. El perfeccionismo no es un buen aliado de la terapia (ni de casi nada ). Si un terapeuta se percibe enfrentndose a su prctica clnica con actitudes perfeccionistas que le impiden realizar con comodidad su trabajo, debera intentar generar actitudes ms tolerantes a la frustracin. Es

decir, no parece que haya problema alguno en querer que las cosas nos salgan bien, en tratar de hacer nuestro trabajo lo mejor posible, pero deberamos recordar que no est en nuestra mano dejar de cometer errores y, sobre todo, que a menudo esos errores tendrn una repercusin mnima sobre nosotros y nuestro paciente. Una buena forma de hacer frente a esos momentos de mxima tensin provocados por el miedo a cometer un error, es preguntarse qu es lo peor que podra pasar como resultado de este error? y aplicar la regla de los seis meses de Lazarus, preguntndose si en un plazo de seis meses recordar eso que ahora tanto le preocupa ahora (Schwartz & Flowers, 2006), si la respuesta es que probablemente dentro de un tiempo apenas recordaremos lo que hoy nos est preocupando, entonces seguramente no merezca la pena preocuparnos. An as se podra uno preguntar y qu pasa si nuestro error da lugar a una consecuencia importante para el paciente?, la respuesta es clara, si puede afirmar que dedicar 5 minutos ms a preocuparse por esa posibilidad va a reducir la probabilidad de que ocurra, entonces siga pensndolo, si la respuesta es que esa preocupacin perfeccionista no va a conducir a ninguna ventaja ni para el paciente ni para el terapeuta, entonces lo aconsejable es que afronte ese caso con una clara y sincera disposicin a cometer los errores que sean necesarios, pero con una actitud de optimismo y desafo, porque a fin de cuentas, por qu iba a salir mal?. Pero tampoco es una buena idea caer en un dficit de exigencia. La intervencin psicolgica es un contexto que puede favorecer prcticas poco eficaces. Si nos paramos a pensarlo, la terapia es un contexto hermtico y seguro, en el que el primer interesado en que lo que ocurri dentro de la consulta no salga de all, suele ser el propio paciente. Adems, salvo en raras excepciones,

el paciente no tiene idea alguna de qu es una buena prctica y qu no lo es. En estas condiciones, el terapeuta corre el riesgo de caer en una peligrosa pasividad que a menudo se ve reforzada por la ausencia de consecuencias negativas a corto plazo. Es decir, si uno no hace nada salvo hablar expresando opiniones y escuchar al paciente, es probable que muchas consultas terminen de forma agradable para el paciente. Es probable que incluso el paciente perciba esa consulta como gratificante y se sienta bien. Sin embargo, una valoracin a largo plazo de los resultados de la intervencin, dar buena cuenta de la ausencia de evolucin. Por eso es importante mantener una actitud de autocrtica constructiva, revisando peridicamente nuestra forma de proceder y analizando en detalle con el paciente hasta qu punto se alcanzan sus objetivos y qu es lo que sabra hacer en el futuro si se volviera a presentar el problema. El origen de esa peligrosa pasividad puede tener que ver con una elevada necesidad de aprobacin o una tendencia a evitar el conflicto. El psiclogo que no telera el conflicto, que se siente especialmente incmodo con el malestar o la crtica de otras personas, sentir un profundo alivio cuando consiga que cada sesin termine sin incidencias. En estos casos ser importante que el psiclogo revise sus creencias, que trate de corregir esa vulnerabilidad para que no interfiera con su ejecucin. La forma adecuada de enfrentarse a las posibles dificultades emocionales que pueden generarse en la interaccin con el paciente, no puede ser la evitacin de estas reacciones. Por el contrario, la actitud debe ser de curiosidad. Cada reaccin o dificultad que el psiclogo experimente debe ser considerada como una oportunidad. Si el paciente llora, se siente angustiado, tiembla, se irrita, o nos da muestras de que no quiere

continuar con la terapia, estamos sin duda alguna ante una manifestacin clnicamente relevante de, al menos, parte de una secuencia funcional del comportamiento problema del paciente. Huir de esta manifestacin es huir de la psicologa, es no querer ver aquello que debera fascinar a cualquier psiclogo. El hecho de que un psiclogo se sienta incmodo ante las reacciones del paciente, vivindolas como autnticas dificultades, es probable que se deba a dos opciones principales. La primera, como ya mencionamos antes, es el sentimiento de culpa. El psiclogo podra haber asumido de forma errnea que l o ella ha causado la reaccin del paciente. No olvidemos que no es lo mismo no poder evitar que causar. El paciente se siente mal por cmo ha interpretado lo que estaba ocurriendo en la consulta, y la forma en que interpreta la realidad no es cosa nuestra, sino resultado de su ms o menos extensa historia de aprendizaje. Nosotros, como psiclogos, podemos formular hiptesis acerca de cmo un paciente reaccionar ante una clase de situaciones determinada, pero no podemos controlar todo lo que ocurre dentro y fuera del paciente. En este sentido, si el paciente reacciona de una forma que no esperbamos, qu mejor forma de afrontarlo, que tratar de averiguar por qu reaccion as. Por otra parte, el psiclogo podra haber asumido la difcil tarea de curar al paciente. Esto es un grave error en, al menos, dos sentidos. En primer lugar, es una muestra clara de su tendencia a la personalizacin y la hiperresponsabilidad. No olvidemos que el objetivo de la terapia cognitivoconductual es que el paciente se convierta en su propio psiclogo, es decir, buscamos que el paciente aprenda a recuperarse y a no volver a caer, y si lo pretendemos, es porque es el paciente quien puede hacerlo. En este sentido, si acabamos de presenciar una muestra del

comportamiento problema, que mejor forma de afrontarlo que utilizar ese momento para ensaarle a ese paciente algo que le permita afrontarlo mejor en el futuro. RESUMEN PARCIAL (1) Prepara la consulta, pero sin excesos. (2) Percibe cada caso como un desafo, como una oportunidad, nunca como una medida de tu capacidad profesional ni mucho menos como una medida de tu valor como persona. (3) Se exigente con tu ejecucin, pero tolerante con la frustracin cuando tu el resultado no sea bueno. (4) Nunca pienses que ya lo sabes todo, que ya tienes la respuesta correcta, (5) No des nada por supuesto, mantn una actitud de ingenuidad forzada, y de disposicin a sorprenderte y mirar con curiosidad a cada dato del paciente. (6) Trata de orientarte a los objetivos del paciente, no te conformes con comprobar que no se siente mal. VALENCIA, VALLADOLID, VIGO, ZARAGOZA ANEXO I: CLCT1 Lee atentamente cada una de las siguientes frases e indica en una escala de 1 a 3 hasta qu punto las conductas que describen han tenido lugar en la ltima sesin teraputica que hayas realizado. Hazlo de acuerdo con la siguiente escala: Ocurrencia
1. 2. 3.

S de forma activa e intencional Si, pero sin darme cuenta o de forma automtica. No, no creo haber hecho nada parecido.

A continuacin vuelve a leer cada frase y evala la frecuencia de esas conductas de acuerdo con la siguiente escala: Frecuencia 1. En una ocasin 2. Entre 1 y 5 ocasiones 3. En ms de 5 ocasiones Ocurrencia Frecuencia 1. He dicho o hecho algo para asegurarme de que el cliente se senta bien.......... 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 2. He mostrado respeto hacia el cliente................................................................... 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 3. He mostrado mi preocupacin por el bienestar del cliente.................................. 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 4. He mostrado que el cliente es importante para m, aun cuando hace o piensa cosas con las que no estoy de acuerdo............................................................... 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 5. He dicho o hecho algo para evaluar si el cliente entenda porqu nos centrbamos en ciertos aspectos u objetivos (ms prioritarios o esenciales en la terapia) y aplazbamos otros........................................................................... 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo:

6. He evaluado si el paciente estaba de acuerdo con los objetivos de la terapia. 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 7. He intentado que el cliente se implicara de forma colaborativa en el establecimiento de los objetivos de la terapia...................................................... 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 8. He dicho y hecho algo para incrementar la sensacin de optimismo en relacin con el resultado de la terapia............................................................................... 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 9. He transmitido mi seguridad y experiencia en la resolucin de casos similares al del cliente.................................................................................................. ........ 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 10. He dicho o hecho algo para aclarar las expectativas del cliente.......................... 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 11. He dejado clara la responsabilidad del cliente en la terapia................................ 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: Si se le han pautado tareas para casa: 12. He dado una explicacin de las razones por las que se ha mandado esa tarea. 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 13. He analizado y aclarado posibles dificultades que pudieran encontrar en la

tarea..................................................................................................... ................ 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 14. Se le han facilitado al paciente materiales de apoyo para realizar las tareas (ej., registros).............................................................................................. .......... 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo: 15. He revisado las dificultades encontradas en las tareas no completadas............. 1 2 3 1 2 3 Describe algn ejemplo:

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