Psicofarmacología para Psicólogos

M Fe Bravo Ortiz
Psicofarmacolgia para psiclogos
PSICOFARMACOLOGA PARA PSICLOGOS
M Fe Bravo Ortiz
Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatra Licenciada en Psicologa
Jefa de Servicio de Psiquiatra rea V. Hospital Universitario La Paz. Madrid Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatra. UAM
e-mail: marife.bravo@uam.es
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PSICOFARMACOLOGA PARA PSICLOGOS M Fe Bravo Ortiz
INDICE:
1. Principios generales del tratamiento psicofarmacolgico 2. Principales grupos psicofarmacolgicos 2.1. Antidepresivos 2.1.1. Tipos de antidepresivos 2.1.2. Mecanismo de accin 2.1.3. Indicaciones 2.1.4. Dosificacin y formas de administracin 2.1.5. Efectos secundarios 2.1.6. Interacciones medicamentosas 2.1.7. Informacin al paciente 2.2. Antipsicticos 2.2.1. Tipos de antipsicticos 2.2.2. Mecanismo de accin 2.2.3. Indicaciones 2.2.4. Dosificacin y formas de administracin 2.2.5. Efectos secundarios 2.2.6. Interacciones medicamentosas 2.2.7. Informacin al paciente 2.3. Ansiolticos e hipnticos 2.3.1. Tipos de ansiolticos e hipnticos 2.3.2. Mecanismo de accin 2.3.3. Indicaciones
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2.3.4. Dosificacin y formas de administracin 2.3.5. Efectos secundarios 2.3.6. Interacciones medicamentosas 2.3.7. Informacin al paciente 2.4. Estabilizadores del humor 2.4.1. Tipos de estabilizadores del humor 2.4.2. Mecanismo de accin 2.4.3. Indicaciones 2.4.4. Dosificacin y formas de administracin 2.4.5. Efectos secundarios 2.4.6. Interacciones medicamentosas 2.4.7. Informacin al paciente 2.5. Psicoestimulantes 2.5.1. Mecanismo de accin 2.5.2. Indicaciones 2.5.3. Dosificacin y formas de administracin 2.5.4. Efectos secundarios 2.5.5. Interacciones medicamentosas 2.5.6. Informacin al paciente 2.6. Frmacos antidemencia 2.6.1. Mecanismo de accin 2.6.2. Indicaciones 2.6.3. Dosificacin y formas de administracin 2.6.4. Efectos secundarios 2.6.5. Interacciones medicamentosas 2.6.6. Informacin al paciente 2.7. Frmacos para el tratamiento de las dependencias 3
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2.7.1. Tipos y mecanismo de accin 2.7.2. Indicaciones 2.7.3. Dosificacin y formas de administracin 2.7.4. Efectos secundarios 2.7.5. Interacciones medicamentosas 2.7.6. Informacin al paciente
3.
Bibliografa
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4. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO
El trabajo actual en psicologa clnica y en salud mental comunitaria hace imprescindible el conocimiento de las diferentes herramientas que los profesionales de las distintas disciplinas que forman parte de los equipos utilizan en su quehacer diario. En este sentido la psicofarmacologa, que constituye una de las herramientas bsicas utilizadas por los psiquiatras, y que tiene una gran influencia en el estado clnico del paciente y puede presentar interacciones con las otras tcnicas teraputicas, es una de esas materias sobre la que todos los profesionales deben conocer unas nociones bsicas.
En el tratamiento de los trastornos psiquitricos hay que seguir una serie de principios generales que se pueden resumir en: a) La evaluacin integral del paciente, que incluye el diagnstico clnico del trastorno (siguiendo clasificaciones internacionalmente aceptadas, CIE-10 y DSM-IV), la valoracin de sus discapacidades, la evaluacin de sus
necesidades ( de cuidados bsicos, alojamiento, econmicos, laborales, relacionales, ... ), y de sus potencialidades de soporte personal y social. b) El establecimiento de una relacin teraputica, que implica generar una
relacin de confianza, en la que se trate de llegar a un acuerdo sobre los problemas existentes y las medidas a tomar para resolverlas. c) La indicacin del tratamiento a seguir, que se realizar de acuerdo con el diagnstico, los problemas existentes, los recursos disponibles y la decisin del paciente. En esta indicacin del tratamiento se debe contemplar:
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i. El lugar ms adecuado para realizarlo, segn la naturaleza del problema, las necesidades de contencin en funcin del riesgo que implique (para s o para otros) y la decisin del sujeto. Los lugares ms comunes para realizarlo son: el Centro de Salud Mental, el Hospital de Da, la Unidad de Hospitalizacin Breve, o su propio domicilio. ii. El tipo de tratamiento que segn las pruebas existentes ha demostrado una respuesta teraputica mejor para esos problemas y diagnsticos. En general, para un gran nmero de trastornos los mejores resultados se obtienen cuando se administran conjuntamente tratamiento psicofarmacolgico y alguna tcnica psicoteraputica o psicoeducativa. Al describir los distintos grupos psicotrpicos se sealaran los trastornos en los que existe evidencia de buena respuesta. iii. La elaboracin de un plan de tratamiento individualizado, en el que se sealen: el listado de problemas existentes, las medidas teraputicas indicadas, los agentes que los van a llevar a cabo, y como y cuando se evaluaran los resultados. Cuando se combinan varios tratamientos es de suma importancia
determinar cual es la secuencia adecuada en la administracin de los mismos, y la coordinacin de todas las acciones que se realicen por los distintos agentes. d) Un acercamiento integral al plan teraputico individualizado contemplando todas aquellas reas que puede necesitar una persona con trastornos mentales, sobre todo si se trata de trastornos mentales crnicos y graves: i. Tratamiento (psicofarmacolgico y/o psicoteraputico) ii. Rehabilitacin iii. Cuidados
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iv. Apoyo social e) La evaluacin del plan teraputico valorando el cumplimiento de los objetivos propuestos en el mismo.
En el manejo de los psicofrmacos distintos autores han propuesto unos principios generales que se recogen en los cuadros 1.1, 1.2, y 1.3. Se pueden sintetizar en los siguientes puntos: a) Valorar la existencia de una indicacin de tratamiento psicofarmacolgico segn las pruebas existentes en la literatura cientfica, y los potenciales riesgos y beneficios de instaurar ese tratamiento. b) Realizar la eleccin del frmaco en base a: Los sntomas clave que presenta esa persona El mecanismo de accin de los frmacos propuestos Su farmacocintica Las posibles interacciones que pudieran existir con otros frmacos que se estuvieran administrando al sujeto Las contraindicaciones segn otras patologas presentes. Sus efectos secundarios adversos. c) Llevar a cabo un estudio somtico previo, para precisar el diagnstico psiquitrico y valorar los posibles riesgos asociados a la administracin del frmaco. d) Establecer la pauta de tratamiento siguiendo unas recomendaciones generales (cuadro 1.3) tales como la evitacin de la polifarmacia, la utilizacin de las dosis mnimas efectivas, la instauracin y retirada gradual , la consideracin de su vida media para determinar el nmero de tomas diarias necesarias y tambin para evitar las interacciones en los casos de cambios de frmacos, ... e) Dar una informacin completa y comprensible al paciente (cuadro 1.4) sobre:
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La pauta de tratamiento y el tiempo previsible que tendr que tomarlo. Los efectos teraputicos esperables y el tiempo que tardar en actuar. Los efectos secundarios adversos y su duracin. Las restricciones que implica f) Favorecer el cumplimiento del tratamiento, para lo que tendr que estar convencido de la necesidad de tomar el frmaco, y tener suficiente informacin para eliminar los temores sobre los posibles efectos adversos del mismo; adems de contar con unas funciones cognitivas conservadas que le permitan recordar adecuadamente la pauta recomendada. g) Tener en cuenta que existen unos grupos especiales que por sus caractersticas modifican la farmacocintica de la mayora de los frmacos y que requieren reajustes en las dosis habituales utilizadas, o bien la restriccin en su utilizacin por sus potenciales efectos teratgenos sobre el feto o sobre el nio lactante. Estos grupos son: Ancianos Nios Embarazo y lactancia h) La evaluacin de la respuesta teraputica de los psicofrmacos se realiza a travs de la monitorizacin de: La respuesta clnica a travs de las entrevistas de seguimiento en las que, adems de la observacin de su conducta, se debe preguntar por la evolucin de los sntomas diana, ya sea en preguntas abiertas, ya sea a travs de la utilizacin de algunas escalas que nos permiten medir los cambios en la intensidad de estos sntomas (p. Ej. La escala de Hamilton para la depresin y para la ansiedad, el BPRS, ...)
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La determinacin de los niveles plasmticos de los frmacos. Aunque no en todos los grupos de psicotrpicos existe una relacin directa entre los niveles plasmticos y la respuesta teraputica, hay una serie de caractersticas que definen aquellos casos en los que puede resultar de utilidad la monitorizacin de dichos niveles plasmticos. Janicak (7) seala las siguientes: a) que tenga mltiples mecanismos de accin, b) que exista una gran variabilidad en el metabolismo entre varios sujetos, c) que su ndice teraputico sea estrecho, d) que exista retraso en el comienzo de su accin, y e) que haya dificultad para detectar precozmente los signos de toxicidad. El litio, la carbamacepina y el valproato son frmacos en los que se monitorizan habitualmente los niveles
plasmticos.
Cuadro 1.1 Principios de la farmacoterapia (Janicak, P.G. (7)) La valoracin diagnstica es fundamental, sujeta a revisiones. La farmacoterapia sola suele resultar insuficiente para una completa recuperacin. La educacin y la psicoterapia suelen ser necesarias. La fase en la que se encuentra la enfermedad tiene una importancia crtica en trminos de la intervencin especfica y de la duracin del tratamiento. La relacin riesgo beneficio debe ser considerada cuando se desarrolla una estrategia teraputica. Una historia de buena respuesta previa personal o familiar ante un agente especfico debe ser considerado de primera eleccin para episodios
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posteriores. Es importante identificar sntomas dianas especficos que sirvan como marcadores de la psicopatologa subyacente y permita monitorizar su presencia o ausencia a lo largo del curso del tratamiento. Es necesario observar el desarrollo de efectos adversos a lo largo del curso completo del tratamiento. Su monitorizacin a menudo supone la realizacin de pruebas de laboratorio para garantizar su seguridad as como su eficacia ptima.
Cuadro 1.2 Principios generales de la prescripcin de psicotropos (The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines , (13)): La decisin de instaurar un tratamiento psicofarmacolgico debe producirse despus de valorar sus potenciales riesgos y beneficios. Debe realizarse una completa evaluacin de los sntomas del paciente, que incluye un examen del estado mental y fsico y test de laboratorios. Esta evaluacin debe permitir establecer un diagnstico clnico. Se debe evitar el uso de las combinaciones de frmacos (polifarmacia) siempre que sea posible. Si es necesario se deben tener en cuenta las interacciones farmacodinmicas y farmacocinticas. Se debe utilizar la dosis mnima efectiva. Tanto la instauracin de un frmaco como la retirada debe realizarse de forma gradual. En situaciones agudas en que esto no sea posible debe valorarse que frmaco permite la respuesta clnica ms adecuada. En la retirada de los frmacos pueden aparecer fenmenos de: discontinuacin, sntomas rebote o sntomas de abstinencia.
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En los cambios de un frmaco a otro se debe tener en cuenta la vida media del que se va a retirar por la aparicin de posibles sntomas de discontinuacin o de potenciales interacciones.
En la retirada de los frmacos se debe considerar cuanto tiempo ha estado tomando el paciente la medicacin y la posible abstinencia fsica o psicolgica.
Cuadro 1.3 Recomendaciones sobre la prescripcin de psicofrmacos (Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (5)) Utilizacin de frmacos ampliamente probados Cambiar de frmaco solo por una buena razn Combinar frmacos slo en situaciones especiales Ajustar cuidadosamente la dosis Considerar el intervalo de las tomas Decidir la duracin del tratamiento Recomendaciones a los pacientes
Cuadro 1.4 Recomendaciones a los pacientes (Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (5)) Los efectos iniciales probables del frmaco El retraso de la aparicin de la respuesta teraputica Los primeros signos de mejora Los efectos secundarios frecuentes Los efectos secundarios graves que el paciente debe comunicar al mdico sin demora Las restricciones que supone tomar el frmaco
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Cuanto tiempo tendr que tomar el frmaco
4.1. Principales aplicaciones
Las principales indicaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos vienen recogidas en el siguiente cuadro:
Cuadro 1.5 Indicaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos GRUPO PSICOFARMACOLOGICO Antidepresivos INDICACIONES TPICAS Depresin Mayor Distimia Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastorno de Crisis de angustia Fobia Social Trastorno de Control de Impulsos Antipsicoticos Esquizofrenia Mana Trastorno delirante Ansiolticos Hipnticos Estabilizadores del humor Psicoestimulantes Trastorno de ansiedad generalizada Insomnio Trastorno Bipolar Trastorno de hiperactividad en la infancia Narcolepsia Frmacos antidemencia Demencia senil tipo Alzheimer
Frmacos para el tratamiento de la Sndrome de dependencia alcohlica
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dependencia
Sndrome de dependencia a opiaceos
4.2. Cuadro resumen
Cuadro 1.6 Cuadro resumen GRUPO PSICOFARMACOLOGICO Antidepresivos Triciclicos y tetracclicos Amitriptilina Imipramina Clorimipramina Maprotilina Desipramina Nortriptilina Trazodona Mianserina IMAO Nardelcine Meclobamida ISRS Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Nefazodona IRSN Venlafaxina SUBGRUPO PRINCIPIOS ACTIVOS
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ISRN NaSSA
Reboxetina Mirtazapina
Antipsicoticos
Butirofenonas Fenotiacinas
Haloperidol Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Trifluoperacina Tioproperacina Perfenacina Flufenacina Pipotiacina
Tioxantenos
Tiotixeno Zuclopentixol
Otros tpicos
Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride
Atpicos
Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol
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Ansiolticos
Benzodiacepinas
Diacepan Clordiacepoxido Cloracepato Loracepan Bromacepan Temacepan Oxacepan Alprazolan
Azapironas Hipnticos Benzodiacepinas
Buspirona Nitracepan Fluracepan Triazolan
Imidazopirinas Ciclopirrolonas Estabilizadores del humor Litio Antiepilpticos
Zolpidem Zopiclona Litio Carbamacepina Valproato Clonacepan Topiramato Gabapentina Lamotrigina
Psicoestimulantes Frmacos antidemencia Inhibidores de
Metilfenidato la Tacrina Donezepilo Rivastigmina
acetilcolinesterasa
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Frmacos para el tratamiento Dependencia de alcohol de la dependencia
Hemineurina Tiapride Tetrabamato Disulfiran Cianamida clcica Acamprosato
Dependencia de opiceos
Clonidina Buprenorfina Naltresona Naloxona
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5. GRUPOS PSICOFARMACOLGICOS 5.1. Antidepresivos
Los antidepresivos se introdujeron en el uso clnico en psiquiatra a partir de 1957 al observar Kuhn (4) (6) como la imipramina mejoraba el estado de nimo de los
pacientes deprimidos, desarrollndose en la dcada posterior la mayor parte de los antidepresivos denominados tricclicos (ADT). Paralelamente se comenzaron a utilizar tambin los Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO) al darse cuenta de que algunos frmacos antituberculosos (con actividad IMAO) producan euforia y mayor iniciativa en las personas que las tomaban. Estos frmacos antidepresivos tricclicos, cuyo efecto teraputico ha sido demostrado en reiterados estudios, logran producir remisin o mejora de los sntomas depresivos en ms del 65 % de los casos, y siguen siendo utilizados como patrn de referencia, no habiendo sido superados en cuanto a su efecto antidepresivo propiamente dicho. A diferencia de los estimulantes (anfetaminas, metilfenidato), slo mejoran el estado de nimo en personas que previamente estn deprimidas, no elevan el nimo en sujetos normales. Durante la dcada de los 60 y los 70 se desarrollaron muchos ms principios activos de este grupo buscando reducir los importantes efectos secundarios que producan. Esto no se logr hasta mediados de los 80, cuando la introduccin de los primeros inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), tales como la fluvoxamina o la fluoxetina, supusieron el primer gran cambio teraputico en el mundo de la psicofarmacologa. Los ISRS mantenan un efecto antidepresivo similar al de los ADT, pero con una reduccin significativa de los efectos secundarios, que desaparecan tras las primeras semanas, y que tenan una pauta de administracin ms simple (derivada de su mayor vida media y de la existencia de una curva dosis respuesta plana). Su introduccin en la practica clnica psiquitrica ha sido masiva, siendo los antidepresivos de primera eleccin para la mayora de las depresiones, solo
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frenada por su mayor coste econmico relativo en comparacin con los clsicos ADT. La utilizacin de los IMAOs se ha reducido notablemente (en nuestro pas se han retirado todas sus formas comerciales) debido a sus interacciones medicamentosas y dietticas, pero sigue manteniendo algunas indicaciones especficas (depresin atpica, fobias). En los noventa han aparecido nuevos principios activos que actan sobre la recaptacin de otros neurotransmisores, como la noradrenalina o la dopamina, bien aisladamente, bien en conjunto con su accin sobre la serotonina. El abanico de posibilidades teraputicas es muy amplio, pero no se ha logrado superar por medio de la psicofarmacoterapia, las tasas de recuperacin de los trastornos depresivos que mostraban los primeros antidepresivos. S existen en cambio, importantes estudios que han demostrado que la utilizacin conjunta de la farmacoterapia y de ciertos tipos de psicoterapia (Terapia interpersonal de la depresin y Terapia cognitivo conductual de la depresin), incrementa
significativamente las tasas de remisiones. Otra constatacin que se ha realizado es que las depresiones se cronifican ms de lo que se pensaba, y que tienen mayores tasas de recurrencias. Este hecho ha impulsado que se centre la atencin en la necesidad de realizar terapias de mantenimiento, y en las pautas a utilizar en las depresiones resistentes. Otra tendencia que se ha producido es la de ampliar el mbito de utilizacin de los antidepresivos a otros grupos diagnsticos distintos de los trastornos afectivos. As existen indicaciones reconocidas para muchos antidepresivos para: El TOC, los trastornos por angustia, las fobias, el sndrome de estrs postraumtico, la bulimia, el trastorno por control de impulsos, etc.
5.1.1. Tipos de antidepresivos
Los principales tipos de antidepresivos que se utilizan actualmente son los siguientes:
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a) Tricclicos y tetracclicos (ADT), que se denominan as por su estructura qumica, que incluyen como base dos anillos bencnicos unidos por un anillo central de siete elementos que le dota de una estructura tridimensional, que parece estar ligada a su actividad teraputica. b) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), que agrupan a diversos principios, con diferentes estructuras qumicas, que actan en los receptores recaptacin. c) Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN), que incluye un principio que inhibe de forma no selectiva los receptores presinpticos de serotonina y noradrenalina al mismo tiempo. d) Inhibidores de la monoaminoxidasa irreversibles (IMAO) y reversibles (RIMA), cuya accin fundamental se centra en la inhibicin de la encima monoaminoxidasa, que est encargada de la metabolizacin de las aminas biogenas, tales como la serotonina, la noradrenalina o la dopamina. Esta inhibicin puede ser irreversible e inespecfica, como ocurre en el caso de los IMAOs clsicos, o puede ser selectiva y reversible como ocurre con los RIMA. e) Noradrenergicos y selectivamente serotonergico (NaSSA), que a travs de diversas acciones dan lugar a un incremento de la noradrenalina y la serotonina en el espacio intersinaptico. f) Inhibidores selectivos de la recaptacin de Noradrenalina (ISRN), cuya accin se limita fundamentalmente a la noradrenalina g) Inhibidores selectivos de la recaptacin de Dopamina (ISRD), que por el contrario se dirigen a la dopamina. A excepcin de los ISRD, que en Espaa slo se utilizan en la deshabituacin del tabaquismo (en EEUU s est introducido como antidepresivo), todos los tipos de antidepresivos tienen reconocida una accin antidepresiva, tanto para episodios leves, como moderados o graves. En la clnica esta accin teraputica muestra muy pocas presinpticos de serotonina inhibiendo selectivamente su
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diferencias significativas, siendo el perfil de efectos secundarios, o su actuacin sobre otros sntomas concomitantes (ansiedad, insomnio, sntomas obsesivos, fobias, bulimia...) los que determinan el perfil diferencial de cada uno de los principios activos.
5.1.2. Mecanismo de accin
Aunque no se conoce con certeza el mecanismo de accin responsable de su efecto antidepresivo, la mayora de los frmacos de este grupo producen a corto plazo un incremento de neurotransmisores (fundamentalmente serotonina y noradrenalina) en el espacio intersinptico, dando lugar a medio plazo a una regulacin a la baja (down regulation) en el nmero de receptores postsinpticos de estos neurotransmisores. Tanto estos efectos, como las posibles modificaciones en la estimulacin posterior del sistema de segundo mensajero, son los que se han relacionado con la posible respuesta antidepresiva, que aparece a las dos o tres semanas de iniciado el tratamiento. En el Cuadro 2.1 se recogen los mecanismos de accin concretos de cada uno de los principales grupos de antidepresivos.
Cuadro 2.1 Mecanismo de accin de los antidepresivos GRUPO ADT MECANISMO DE ACCION Reducen la recaptacin de la noradrenalina y serotonina y bloquean los receptores histamnicos y acetilcolnicos muscarnicos. Su primera accin da lugar tras la administracin repetida a una regulacin a la baja de los receptores postsinpticos, que se ha relacionado con su accin teraputica. Su segunda accin es responsable de la mayor parte de sus efectos secundarios. ISRS Inhiben selectivamente la recaptacin de serotonina; careciendo de
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actividad agonista o antagonista sobre otros neurotransmisores, lo que explica el bajo nmero de efectos secundarios que presentan. IRSN Inhibe de forma no selectiva la recaptacin de la serotonina y noradrenalina, y en menor grado la de la dopamina. IMAO Inhiben de forma irreversible y no selectiva la monoaminoxidasa
(MAO), que es una enzima que metaboliza aminas bigenas, tales como la serotonina, noradrenalina y dopamina. Al disminuir su degradacin aumenta los niveles de estas aminas en la sinapsis. RIMA NaSSA Inhiben selectivamente la MAO-A de forma reversible. Antagoniza selectivamente los receptores alfa-adrenrgicos
presinpticos y esto incrementa la liberacin de Noradrenalina y Serotonina. Tambin bloquea algunos receptores serotonergicos (5HT2, y 5HT3), y estimula los receptores 5HT1A. Por esta razn se ha clasificado como un antidepresivo noradrenergico y selectivamente serotonergico (NaSSA). ISRN ISRD Inhiben selectivamente la recaptacin de noradrenalina. Aunque inhiben selectivamente la recaptacin de dopamina este no parece ser el mecanismo que explica su accin antidepresiva, que hasta ahora es desconocido.
En el Cuadro 2.2 se hace un resumen de los neurotransmisores sobre los que actan la mayor parte de los antidepresivos:
Cuadro 2.2 Perfil neuroqumico de los antidepresivos FRMACO SEROTONINA NORADRENALINA DOPAMINA
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AMITRIPTILINA CLORIMIPRAMINA IMIPRAMINA MAPROTILINA NEFAZODONA FLUOXETINA SERTRALINA PAROXETINA VENLAFAXINA BUPROPION REBOXETINA MIRTAZAPINA
++ +++ ++ +/++ +++ +++ +++ +++ +/0 ++
++ +/++ +++ + +/+/+/++ + ++ +
+/+/+/+/+/+/+ +/+ ++ 0 -
5.1.3. Indicaciones
Cuadro 2.3 Indicaciones tpicas de los antidepresivos INDICACIONES TPICAS Trastornos afectivos (F30): Episodios depresivos (F32) Trastorno depresivo recurrente (F33) Trastorno bipolar (F31): Fase depresiva Fase mixta Trastornos del humor persistentes (F34): Ciclotimia
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Distimia Otros trastornos psicticos: Trastorno esquizoafectivo (F25) tipo depresivo o mixto. Depresin postesquizofrnica (F20.4) Trastornos del humor (afectivos) orgnicos, debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica (F06.3) Trastornos del humor (afectivos) debidos al consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas (F1x.8)
Cuadro 2.4 Otras Indicaciones de los antidepresivos OTRAS INDICACIONES Otros trastornos afectivos: Demencia de Alzheimer con depresin Demencia Vascular con depresin Trastorno disfrico premenstrual (F59) Depresin postparto (F53) Reaccin a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43) con nimo deprimido Otros trastornos psiquitricos: Trastornos neurticos: Trastornos de ansiedad fbica (F40) Otros trastornos de ansiedad (F41) Trastorno obsesivo compulsivo (F42) Trastornos disociativos (de conversin) (F44) Trastornos somatomorfos (F45) Otros trastornos neurticos (F48)
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Trastornos no orgnicos del sueo (F51) Trastornos de la conducta alimentaria (F50) Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos (F63) Trastornos hiperquinticos (F90) Trastornos asociados al consumo de cocana, craving (F14.3) Otras enfermedades: Dolor crnico o intratable Sndrome de colon irritable Fibromialgias Enuresis Algunos trastornos dermatolgicos
Cuadro 2.5 Indicaciones Especficas de los antidepresivos
GRUPO ADT
INDICACIONES ESPECIFICAS Depresin Mayor Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Crisis de angustia, con o sin agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada Fobias Trastornos somatomorfos, dolor crnico Enuresis primaria
ISRS
Depresin TOC Crisis de angustia, con o sin agorafobia
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Fobia social Bulimia Trastorno de estrs postraumtico IRSN IMAO Depresin Mayor Depresin atpica Fobias RIMA NaSSA ISRN ISRD Depresin atpica Depresin con ansiedad e insomnio Depresin Deshabituacin del tabaco
El 65% de las personas con un episodio depresivo mayor mejoran con antidepresivos, (frente al 35% que mejora con placebo). En un porcentaje alto los cuadros depresivos recurren, por lo que es necesario hacer una terapia de mantenimiento.
Aproximadamente el 75% de las personas que han tenido un episodio depresivo mayor presentan alguna recurrencia a lo largo de su vida. Algunos autores recomiendan que despus de tres episodios se debe mantener indefinidamente la terapia de mantenimiento con AD (10). Los factores clnicos que predicen una buena respuesta a los frmacos antidepresivos son: a) Antecedentes personales de buena respuesta en episodios previos b) Antecedentes en familiares de primer grado de buena respuesta al tratamiento c) Presencia de sntomas somticos (CIE-10) o melanclicos (DSM-IV), tales como: el empeoramiento matutino, el despertar precoz, la prdida marcada de peso y apetito, la inhibicin o agitacin psicomotriz, la anhedonia marcada. d) Ideacin delirante congruente con el humor e) Personalidad premrbida normal
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Los factores clnicos predictores de mala respuesta al tratamiento psicofarmacolgico son: a) Depresiones atpicas b) Distimias c) Trastornos de personalidad asociados d) Ideacin delirante no congruente con el estado de nimo. A nivel psicosocial los factores que se han asociado con una mayor cronicidad y tasas de recurrencia son: a) Dificultades o conflictos en las relaciones interpersonales b) Baja autoestima c) Bajo soporte social
5.1.4. Dosificacin y formas de administracin
Los ISRS tienen una curva dosis respuesta plana, esto es, ms del 75 % de las personas que responden lo hacen a la dosis inicial. En el caso de la fluoxetina parece haber un efecto ventana teraputica, es decir, por encima de una dosis determinada los efectos teraputicos disminuyen. En general tienen una vida media larga, lo que permite la administracin de la dosis una vez al da; esto es especialmente relevante en el caso de la fluoxetina, con una vida media que supera las 24 h y que adems tiene un metabolito activo, la norfluoxetina, con una vida media mayor.
Cuadro 2.7 Dosificacin y formas de administracin de los antidepresivos GRUPO PRINCIPIO ACTIVO DOSIS TERAPEUTICA FORMAS DE
ADMINISTRACIN
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ADT
Amitriptilina
75-300 mg/da
Oral (2 tomas/da), intramuscular
Imipramina Clorimipramina
75-300 mg/d 75-300 mg/d
Oral (2 t/d) Oral (2 t/d), i.m., i. v.,
Maprotilina Desipramina Nortriptilina Trazodona Nefazodona Mianserina IMAO Nardelcine Meclobamida ISRS Fluvoxamina Fluoxetina
100-225 mg/d 75-300 mg/d 40-200 mg/d 150-600 mg/d 100-600 mg/d 30-90 mg/d 45-90 mg/d 300-600 mg/d 50-300 mg/d 10-60 mg/d
Oral (2 t/d) Oral (2 t/d) Oral (2 t/d) Oral (2 t/d) Oral (2 t/d) Oral (2 t/d) Oral (2 t/d) Oral (2 t/d) Oral (2 t/d) Oral (1 t/d) (caps, comp., sol)
Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram IRSN Venlafaxina
20-50 mg/d 50-300 mg/d 20-60 mg/d 10-30 mg/d 75-225 mg/d
Oral (1 t/d) Oral (1 t/d) Oral (1 t/d) Oral (1 t/d) Oral (2-1 t/d)
(normal y retard) ISRN NaSSA ISRD Reboxetina Mirtazapina Bupropion 8-12 mg/d 15-45 mg/d 225-400 mg/d Oral (1 t/d) Oral (1-2 t/d) Oral (1 t/d)
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5.1.5. Efectos secundarios
Cuadro 2.8 Efectos secundarios de los antidepresivos GRUPO ADT EFECTOS SECUNDARIOS Anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, dificultades para la acomodacin visual, dificultades en la miccin, confusin, agravamiento del glaucoma), debidos al bloqueo alfa-adrenrgico (somnolencia, hipotensin postural, disfuncin sexual),
cardiovasculares (taquicardia, hipotensin, alteraciones en la conduccin miocrdica, arritmias cardacas), disminucin del umbral para las convulsiones, y aumento de peso. ISRS Gastrointestinales (nuseas, flatulencia, diarrea), SNC (insomnio, inquietud, irritabilidad, agitacin, temblores, cefaleas) y sexuales (eyaculacin retardada, anorgasmia). IRSN Hipertensin, SNC (insomnio, sedacin, nerviosismo, cefalea, piernas inquietas), anticolinergicos (sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento, sudoracin IMAO Autonmicos (boca seca, mareo, estreimiento, dificultades con la miccin, hipotensin postural), SNC (Cefalea, temblores,
parestesias), edema en los tobillos, hepatotoxicidad y aumento de peso. RIMA NaSSA ISRN Insomnio, nauseas, agitacin y confusin. Somnolencia, aumento de apetito y de peso, mareo. Insomnio, mareo, sudoracin, sequedad de boca, estreimiento, dificultades para la miccin. ISRD Cefalea, convulsiones, insomnio, nerviosismo,
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Cuadro 2.9 Perfil de efectos secundarios de los antidepresivos ms usados

FRMACO ANTI COLINERGIC OS SEDACIO INSOMNI N O HIPOTENSI N ARRITMI A GASTRO INTESTIN AUMENT O PESO
CARDIAC AL A
AMITRIPTILINA IMIPRAMINA CLORIMIPRAMI NA FLUOXETINA PAROXETINA SERTRALINA VENLAFAXINA NEFAZODONA MIRTAZAPINA
++++ +++ ++++
++++ +++ ++++
+/+ +/-
++++ ++++ ++
+++ +++ ++
+/+ +/-
++++ +++ ++++
0 +/0 +/+/+/-
+/+/+/+/+/+++
++ + + ++ 0 -
0 0 0 0 ++ +/-
+/+/+/+/+/+/-
+++ +++ +++ +++ ++ +/-
0 0 0 0 +/++++
5.1.6. Interacciones medicamentosas
De las interacciones medicamentosas que se recogen en el siguiente cuadro hay que destacar las que se producen por la utilizacin conjunta de IMAOs y el resto de los antidepresivos, ya que se produce un aumento importante de las aminas bigenas y puede producirse una crisis hipertensiva. Por este motivo dicha combinacin est desaconsejada y cuando se realiza un cambio de antidepresivo (de IMAO a otro antidepresivo y viceversa) debe hacerse un perodo de lavado (libre del frmaco) de al menos 2 semanas.
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Cuadro 2.11 Interacciones medicamentosas de los antidepresivos GRUPO ADT INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Alcohol Anticolinrgicos IMAO Simpaticomimticos Cimetidina ISRS IMAO Segn el tipo de ISRS tener cuidado en la administracin conjunta con ADT, anticoagulantes orales (warfarina), fenitoina, clozapina, teofilina, litio, triptfano y alcohol ISRN IMAO Cuidado con Litio y Cimetidina IMAO Tiramina (algunos alimentos) Simpaticomimticos (lo llevan muchos antigripales y anestsicos) ADT ISRS Triptofano Venlafaxina Opioides RIMA NaSSA Evitar simpaticomimticos, ISRS, ADT, L-Dopa IMAO Alcohol y otros sedantes ISRN ISRD IMAO IMAO
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5.1.7. Informacin al paciente
En general se debe informar al paciente del retraso en la aparicin de la respuesta teraputica (variable segn los frmacos, pero oscilando entre 2 y 4 semanas), frente a la aparicin de los sntomas secundarios, que ocurre desde el principio; los efectos de potenciacin que surgen cuando se consume alcohol y las precauciones especiales que hay que tener en grupos especiales, tales como ancianos, nios, embarazadas o lactantes (disminucin de la dosis, supresin durante el primer trimestre del embarazo si es posible y suspensin de la lactancia). Se les detallaran los sntomas secundarios que produce especficamente el frmaco que se le prescribe (se recogen en el Cuadro 2.8). Una vez que se consiguen los efectos teraputicos buscados, con una normalizacin de su estado de nimo, se tiene que mantener el tratamiento a la misma dosis al menos unos dos meses ms; inicindose despus una reduccin lenta y progresiva de la dosis hasta completar un periodo total de tratamiento de unos seis meses. Se les aconseja no suprimir bruscamente los tratamientos ya que pueden aparecer sntomas de discontinuacin. En el Cuadro 2.13 se recogen los sntomas de discontinuacin. Cuando se combinan varios antidepresivos puede aparecer un sndrome que se ha denominado serotoninrgico y cuyos sntomas, segn su intensidad, quedan recogidos en Cuadro 2.14 .En el caso de prescripcin de IMAOs
estas explicaciones deben ser ms amplias y se les debe proporcionar una tarjeta con las interacciones que tienen con la comida y con medicamentos. Estas
recomendaciones aparecen en el Cuadro 2.15
Cuadro 2.12 Informacin al paciente en el tratamiento con antidepresivos GRUPO ADT INFORMACIN ESPECFICA Introduccin de forma progresiva para disminuir los efectos
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secundarios. Los efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, amargor y sequedad de boca, estreimiento y dificultad de acomodacin de la visin. Se debe evitar el consumo de alcohol por su fuerte potenciacin. Pueden afectar a la conduccin de vehculos. ISRS Los sntomas secundarios que ms frecuentemente se presentan (nauseas, inquietud, cefaleas) tienden a desaparecer en las primeras semanas. IRSN La hipertensin es la precaucin y el sntoma secundario ms importante a tener en cuenta. Tambin puede aparecer nausea, insomnio, sequedad de boca, disfuncin sexual, mareo y cefalea. IMAO Mantener las restricciones dietticas y medicamentosas. Los cambios a otros tratamientos antidepresivos exigen un periodo de lavado de dos semanas. RIMA A dosis altas se recomienda respetar las restricciones dietticas de los IMAOs NaSSA Dosis bajas pueden producir somnolencia. Con frecuencia aumenta el apetito y el peso. Tambin puede producirse sequedad de boca, estreimiento, hipotensin y aumento del colesterol. ISRN Puede aparecer sequedad de boca, estreimiento, insomnio y sudoracin. ISRD Se desaconseja si hay historia de bulimia, mana o epilepsia.
Cuadro 2.13 Sndrome de discontinuacin por antidepresivos
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SNDROME DE DISCONTINUACIN POR ANTIDEPRESIVOS Vrtigo (*) Sensacin de descargas elctricas (*) Ansiedad y agitacin Insomnio Sntomas similares a los de la gripe Diarrea y espasmos abdominales Parestesias (*) Cambios afectivos Nausea Humor bajo (*) Ms frecuentes en la retirada brusca de los ISRS y de la venlafaxina
Cuadro 2.14 Sndrome serotoninrgico SNDROME SEROTONINERGICO (segn la severidad del cuadro) Inquietud Diaforesis Temblor Estremecimiento Mioclonas Confusin Convulsiones Muerte
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Cuadro 2.15 Instrucciones en el tratamiento con IMAOs
INSTRUCCIONES EN EL TRATAMIENTO CON IMAOS

Se deben evitar los alimentos ricos en Bebidas alcohlicas, en especial el vino Tiramina como: tinto, vino de Chianti y cerveza Quesos, sobre todo los ms fermentados: Brick, cheddar, camembert, gruyere, brie, roquefort. Escabeches, ahumados, y en general conservas de carne y pescado Hgado Habas Arenques Otros con menos contenido como: pats de hgado y foie-gras, embutidos
fermentados, caracoles, setas, pltanos, aguacates, caviar, concentrados de carne. Medicamentos que se venden sin receta Antigripales Descongestivos nasales Antipirticos Anestsicos locales Advierta al mdico siempre que le
prescriban otra medicacin, o le vayan a realizar cualquier intervencin quirrgica.
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5.2. Antipsicticos
El descubrimiento de la clorpromacina por Charpentier en 1950 dio paso a la utilizacin de psicofrmacos en psiquiatra. Sus propiedades de sedacin le permitieron ser utilizado como coadyuvante en la anestesia, y posteriormente en la psicosis (6). Aos ms tarde se introdujeron otros antipsicticos como las butirofenonas y los tioxantenos. Estos primeros antipsicticos, agrupados en diferentes familias (fenotiacinas,
butirofenonas, tioxantenos,...) han constituido, ya sea en su forma de administracin oral, ya sea parenteral (normal y retardada), los tratamientos farmacolgicos de eleccin para las psicosis, hasta la ltima dcada del siglo XX, en la que han aparecido nuevos productos con perfiles neuroqumicos, de .efectos teraputicos y adversos distintos. Si los antipsicticos tradicionales se caracterizaban por su accin de bloqueo de los receptores dopaminrgicos en las distintas vas cerebrales, los nuevos antipsicticos, tambin denominados como atpicos, tienen una accin ms amplia, afectando a otros neurotransmisores (serotonina, adrenalina, histamina...), y a la vez ms selectiva, con menos efectos secundarios extrapiramidales. Los antipsicticos se han denominado tambin neurolpticos (por su capacidad de producir efectos de tipo extrapiramidal) y tranquilizantes mayores por su gran poder de sedacin; pero en la actualidad es su capacidad para reducir las alucinaciones y los delirios que se producen en las psicosis la que mejor define su accin. Se utilizan en distintos tipos de psicosis: esquizofrnica, esquizofreniforme, esquizoafectiva, delirante crnica, reactiva breve, depresiva o manaca, o bien secundaria al uso de sustancias o de una afectacin orgnica cerebral.
5.2.1. Tipos de antipsicticos
Los antipsicticos se clasifican en la actualidad en dos grandes grupos: tpicos o convencionales y atpicos. Esta clasificacin guarda relacin ms con su aparicin
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histrica y con algunas diferencias en cuanto a su perfil clnico y de efectos secundarios, que con su pertenencia a diferentes familias farmacolgicas. a) Antipsicticos tpicos, que fueron los primeros que se introdujeron y cuyo efecto clnico se produce sobre los sntomas psicticos positivos (alucinaciones, delirios, trastornos formales del pensamiento, conducta extravagante, sntomas catatnicos), sin que logren modificar los sntomas negativos de la esquizofrenia. Presentan adems sntomas secundarios de tipo extrapiramidal. Dentro de ellos que se pueden distinguir diferentes familias farmacolgicas como: a. Las butirofenonas, cuyo principal exponente es el Haloperidol, probablemente el antipsictico ms usado, muy incisivo en la reduccin de sntomas psicticos b. Las fenotiacinas, dentro de las que se encuentran comercializadas en Espaa las siguientes: la Clorpromacina, la Levomepromacina, la Tioridacina, la Trifluoperacina, la Tioproperacina, la Perfenacina, la Flufenacina y la Pipotiacina. Las primeras de ellas muestran un alto poder de sedacin. c. Los tioxantenos, en los que se pueden incluir el Tiotixeno y el Zuclopentixol. d. Otros como el Pimocide, la Clotiapina, el Sulpiride, y el Amisulpiride, que se ha comercializado recientemente en Espaa. b) Antipsicticos atpicos, que se han introducido en la ltima dcada y que parecen presentar adems de su efectividad antipsictica frente a los sntomas psicticos positivos, alguna accin sobre los sntomas psicticos negativos (apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia emocional y retraimiento social), sin presentar efectos adversos de tipo extrapiramidal. Dentro de ellos se incluyen adems de la Clozapina, que fue el
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que se introdujo ms tempranamente,
la Risperidona, la Olanzapina, la
Quetiapina, la Ziprasidona y el Aripiprazol .
El denominador comn de todos los antipsicticos es su accin de bloqueo de los receptores dopaminrgicos a nivel central (receptores D2 , D 3, y D4 ) (7). Los antipsicticos tpicos son frmacos antagonistas de los receptores D2 a nivel mesolmbico (va neuronal A10) y a nivel nigroestriatal (va neuronal A9). Su efecto antipsictico se relaciona con su accin a nivel mesolmbico, y es inespecfico sobre alucinaciones, delirios y comportamiento extravagante. La mayora de los efectos adversos neurolgicos y endocrinolgicos pueden explicarse tambin por el bloqueo de los receptores dopaminrgicos a nivel nigroestriatal (efectos extrapiramidales) y tuberoinfundibular (galactorrea, amenorrea). Los antipsicticos afectan tambin el bloqueo de otros receptores: noradrenrgicos (hipotensin), colinrgicos sequedad de boca, visin borrosa..), histaminrgicos (sedacin), y serotoninrgicos (ligado al efecto antipsictico de los neurolpticos atpicos). Los antipsicticos atpicos actan sobre los distintos tipos de receptores no
dopaminrgicos,
pero fundamentalmente a nivel
mesolmbico-mesocortical,
afectando la va nigroestriatal. Tambin actan sobre los receptores serotonrgicos, en especial sobre el 5HT2A, siendo importante la ratio 5HT2A / D2 para explicar su accin antipsictica. Cuadro 2.16 Mecanismo de accin de los antipsicticos GRUPO Antipsicticos tpicos (Fenotiacinas, Butirofenonas, MECANISMO DE ACCION Bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2 a nivel mesolmbico-mesocortical,
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Tioxantenos,...)
nigroestriatal y tuberoinfundibular
Antipsicticos atpicos (Clozapina, Risperidona,
Bloqueo de los receptores dopaminrgicos Olanzapina, (D2 , D 3, y D4) a nivel mesolmbico. Posible actuacin sobre receptores
Quietiapina, Ziprasidona, Aripiprazol)
dopaminrgicos presinpticos. Bloqueo de los receptores serotoninrgicos (5HT2A) .
5.2.3. Indicaciones
Cuadro 2.17 Indicaciones tpicas de los antipsicticos INDICACIONES TPICAS Esquizofrenia (F20) Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22) Trastornos psicticos agudos y transitorios (F23) Trastorno de ideas delirantes inducidas (F24) Trastornos esquizoafectivos (F25) Otros trastornos psicticos no orgnicos y sin especificacin (F28 y F29) Episodio manaco (F30) y Fase manaca en Trastorno bipolar (F31.0, F31.1, F31.2) Episodio depresivo grave con sntomas psicticos (F32.3), en Trastorno bipolar (F31.5) y en Trastorno depresivo recurrente (F33.3) Psicosis secundaria a trastorno mental orgnico (F06), o a consumo de sustancias (F1x.5)
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Cuadro 2.18 Otras indicaciones de los antipsicticos OTRAS INDICACIONES Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (borderline) (F60.3) En algunos casos de Trastorno obsesivo-compulsivo (F42) Trastornos generalizados del desarrollo (F84) Agitacin en cuadros de demencia o de retraso mental Sndrome de Gilles de la Tourette (F95.2)
La indicacin ms frecuente es la esquizofrenia. En ella el efecto de los antipsicticos es de varios tipos: a) Tienen una actuacin especfica sobre los delirios, las alucinaciones, los trastornos formales del pensamiento y los sntomas catatnicos. b) Reducen de forma importante la agitacin y la inquietud psicomotora sin alterar el nivel de conciencia. c) Evitan el desarrollo de nuevos sntomas psicticos y previenen las recaidas. d) Modifican ligeramente los sntomas deficitarios de la esquizofrenia cuando se utilizan antipsicticos atpicos.
La estrategia de eleccin del frmaco se basa en su perfil de accin clnica y de efectos adversos, la historia de respuesta previa del sujeto y la respuesta subjetiva al inicio del tratamiento. No existe una dosificacin establecida para ningn antipsictico especfico, ya que diferentes dosis permiten obtener una misma respuesta clnica. En la prctica es razonable comenzar con dosis bajas y aumentarlas segn la necesidad. Durante la fase
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activa de la enfermedad pueden utilizarse dosis equivalentes a 10-30 mg/da de haloperidol o 300-900 mg/da de clorpromacina, administradas en forma fraccionada para disminuir los efectos adversos. La utilizacin de dosis elevadas, instauradas de forma rpida, tan de moda en EEUU hace unos aos, no han demostrado su eficacia, y s parecen contribuir a incrementar la aparicin de efectos adversos a corto y largo plazo. Se ha demostrado que existe un efecto "ventana teraputica" para algunos neurolpticos (haloperidol, clorpromacina). Su administracin por va i.m. alcanza niveles plasmticos teraputicos a los 30 minutos, mientras que esto se produce a los 90 minutos si es por va oral; este hecho debe tenerse en cuenta si lo que se busca es una sedacin rpida del enfermo. En general se desaconseja la utilizacin conjunta de varios neurolpticos, as como la utilizacin profilctica de antiparkinsonianos. Si tras cuatro o cinco semanas no se obtiene una respuesta antipsictica, utilizando dosis adecuadas , est indicado cambiar a otro neurolptico. Los antipsicticos atpicos se utilizan tanto en las fases agudas como en las de mantenimiento a las dosis que se recogen en la tabla . En las distintas guas prcticas de actuacin (Asociacin Psiquitrica Americana (8), Maudsley 1999 Prescribing Guidelines (13), ...) se recomienda la utilizacin de los antipsicticos atpicos como primera eleccin, por la menor presencia de sntomas secundarios extrapiramidales, la mejora de los sntomas negativos, adems de su eficacia probada en los sntomas positivos. Su mayor inconveniente radica en los costes econmicos directos de la medicacin, que son superiores a los de los antipsicticos tradicionales; aunque diversos estudios de farmacoeconoma argumentan que producen una reduccin en costes de hospitalizacin y otros costes indirectos. La administracin de antipsicticos como terapia de mantenimiento ha demostrado sobradamente su valor para prevenir las recadas (7) (5). Una vez que se ha producido la mejora, con remisin de la fase activa, deben mantenerse dosis efectivas al menos durante 6 meses. En caso de personas que han tenido uno o dos episodios y han permanecido clnicamente compensados durante ese perodo, se puede comenzar una reduccin lenta y progresiva de la dosis hasta alcanzar la dosis mnima eficaz, y en
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algunas ocasiones la reduccin completa. En los casos de exacerbaciones repetidas, el tratamiento debe mantenerse indefinidamente, tratando de alcanzar la dosis mnima eficaz. Estrategias de mantenimiento a dosis bajas, intermitentes , o centradas en los prdromos, han demostrado estar asociadas a una tasa ms alta de recadas. La adherencia al tratamiento es uno de los factores que condicionan de manera ms importante los resultados favorables. Por ello, este es uno de los elementos bsicos de un programa de seguimiento de enfermos psicticos. Para aquellos casos en que ha fracasado el mantenimiento de la toma oral del medicamento, existen preparados de accin prolongada, que se administran por va i.m. en perodos que van desde las 2 a las 6 semanas. En Espaa estn disponibles en el mercado el decanoato de flufenacina (Modecate), el palmitato de pipotiacina (Lonsern), el decanoato de zuclopentixol (Cisordinol, Clopixol) y Risperidona en microesferas (Risperdal Consta). En aquellos casos de esquizofrenias resistentes (tras el fracaso de dos o tres antipsicticos de diferentes familias) se recomienda la utilizacin de clozapina, que tienen un perfil farmacolgico y clnico diferente. La clozapina es el primer antipsictico atpico que se utiliz y que ha demostrado su eficacia en las esquizofrenias resistentes y en cierto grado sobre los sntomas defectuales, no produciendo practicamente
efectos extrapiramidales. Da lugar a una mayor sedacin y a posibles efectos adversos hemticos (agranulocitosis), que obligan a controles hemticos repetidos (semanales los primeros meses, mensuales con posterioridad) y a una administracin protocolizada, de obligada comunicacin al Ministerio de Sanidad.
Cuadro 2.20 Dosificacin y formas de administracin de los antipsicticos GRUPO PRINCIPIO ACTIVO DOSIS TERAPEUTICA Butirofenonas Haloperidol 1,5-40 mg FORMAS DE
ADMINISTRACIN Oral, comp.. de
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10mg; gotas 0,1mg por gota (2-3
tomas/da) Parenteral, amp. de 5mg Fenotiacinas Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Trifluoperacina Tioproperacina Perfenacina Flufenacina Pipotiacina 25-1000 mg 25-1000 mg 30-800 mg 2-30 mg 10-50 mg 8-40 mg 12,5-100 mg/30d 50-250 mg/30d Oral, i.m. (2-3 t/d) Oral (2-3 t/d) Oral, 1mg/gota Oral (2-3 t/d) Oral (2-3 t/d) Oral (2-3 t/d) Parenteral depot Parenteral depot
Tioxantenos
Tiotixeno Zuclopentixol
6-50 mg 20-300 mg/15d
Oral Oral, parenteral
depot y acufase Otros tpicos Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride 1-10 mg 20-320 mg 400-1200 mg 50-1200 mg Oral (2-3 t/d) Oral (2-3 t/d) Oral (2-3 t/d) Oral (2 t/d)
Atpicos
Clozapina Risperidona
25-900 mg 2-12 mg
Oral (2-3 t/d) Oral (1-2 t/d),
parenteral depot Olanzapina Quetiapina 5-30 mg 150-750 mg Oral (1-2 t/d) Oral (2-3 t/d)
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Ziprasidona
40-160 mg
Oral
(2
t/d),
parenteral (i.m.) Aripiprazol 15-30 mg Oral (1-2 t/d)
Los efectos adversos (Cuadro 2.21) frecuentes son los sntomas extrapiramidales, bien en forma de distonas agudas, acatisia, parkinsonismos o discinesias tardas; la hipotensin y los efectos anticolinrgicos perifricos. La aparicin de sntomas extrapiramidales se trata con la administracin de antiparkinsonianos (biperideno 4-12 mg/da), mientras persiste el cuadro. La discinesia tarda es un efecto retardado de los antipsicticos que se produce tras su consumo prolongado, siendo ms frecuente en mujeres y en personas mayores de 50 aos. El sndrome neurolptico maligno, aunque infrecuente, es una complicacin potencialmente fatal del tratamiento antipsictico. Se caracteriza por hipertermia, efectos extrapiramidales severos y disfuncin autonmica. La analtica muestra un aumento de leucocitos de la CPK, de las enzimas hepticas y de la mioglobulina plasmtica (7). Cuadro 2.21 Efectos secundarios de los antipsicticos GRUPO FENOTIACINAS EFECTOS SECUNDARIOS Efectos extrapiramidales como: pseudoparkinsonismo (temblor, rigidez, lentitud de movimientos, facies inexpresiva), acatisia (inquietud, dificultad para mantenerse sentado), distonias agudas (crisis oculogiras, tortcolis, ...) discinesias tardas (movimientos estereotipados involuntarios de la boca, lengua, cara,...). Sedacin y somnolencia. Hipotermia. Sndrome
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neurolptico
maligno.
Disminucin
del
umbral
para
las
convulsiones. Efectos anticolinergicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria, congestin nasal). Hipotensin y cambios en el ECG. Trastornos
endocrinos (galactorrea, amenorrea, disminucin de la libido...). Dermatosis. La clorpromacina puede dar lugar a trastornos hematolgicos y hepticos. La tioridacina puede producir tambin alteraciones en la retina y disfuncin en la eyaculacin. BUTIROFENONAS TIOXANTENOS OTROS Como las fenotiacinas Como las fenotiacinas El pimocide puede producir arritmias cardacas. El amisulpiride puede dar lugar a: insomnio, agitacin, ansiedad, ganancia de peso, hiperprolactinemia y sedacin ATPICOS La clozapina puede producir: sedacin, disminucin del umbral convulsivgeno, efectos anticolinrgicos, aumento de peso,
agranulocitosis y leucopenia. La risperidona puede dar lugar a: agitacin, ansiedad, hipotensin, dolor abdominal, nausea, aumento de peso y
disfunciones sexuales por cambios en la prolactina. La olanzapina se asocia con: sedacin, aumento de peso, hipotensin, efectos anticolinrgicos , cambios en el
metabolismo de la glucosa y en las pruebas hepticas. La quietiapina se relaciona con: hipotensin, sedacin, sequedad de boca, estreimiento, aumento de peso, vrtigo, cambios en las pruebas hepticas y tiroideas y posibilidad de formacin de cataratas.
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La ziprasidona se relaciona con: molestias gstricas, nauseas, mareos y somnolencia, as como con un ligero aumento del espacio QTc del ECG. El aripiprazol se relaciona con: mareos, insomnio, acatisia, somnolencia y temblor; visin borrosa, molestias gstricas y dolor de cabeza.
Cuadro 2.23 Interacciones medicamentosas de los antipsicticos GRUPO FENOTIACINAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Anticidos (disminuyen la absorcin), anticolinrgicos, litio, antiepilpticos, cimetidina. BUTIROFENONAS TIOXANTENOS OTROS Como las fenotiacinas, ms el astemizol y la terfenadina Como las fenotiacinas Como las fenotiacinas. El pimocide interacciona tambin con los diurticos y algunos frmacos cardioactivos. El amisulpiride interacciona con otros sedantes e hipotensores. ATPICOS La nicotina y la carbamacepina reducen los niveles de olanzapina. El ketoconazol y la nefazodona aumentan los niveles de quetiapina. La clozapina interacciona con aquellos frmacos que deprimen antidepresivos, sedantes, sulfonilureas,
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la
produccin
de
leucocitos
(citotxicos,
sulfonamidas,
cloranfenicol, fenotiacinas, carbamacepina). Los ISRS (menos el citalopram) y la risperidona aumentan los niveles plasmticos de clozapina. La nicotina, la carbamacepina y la fenitoina disminuyen los niveles plasmticos de la clozapina.
La informacin ms relevante en el caso de los antipsicticos tiene que ver con la importancia de tomar la medicacin durante el tiempo indicado por el psiquiatra. Sin lugar a dudas el problema ms relevante en los casos de psicosis, sobre todo de tipo esquizofrnica, es la falta de conciencia de enfermedad. Una parte muy importante del tiempo de consulta directa con los pacientes, y del trabajo que se realiza en los programas de continuidad de cuidados (Case Management) o de seguimiento, tiene que ver con la toma de conciencia de enfermedad y con la negociacin sobre los tratamientos ms indicados que el paciente debe realizar. En este sentido la informacin veraz, que no alarmista, sobre los efectos teraputicos y secundarios de los frmacos prescritos es fundamental. Uno de los momentos ms difciles al informar al paciente y su familia es cuando una persona ha presentado ms de un brote esquizofrnico y hay que comunicarle que debe continuar con la medicacin al menos durante cinco aos, o bien indefinidamente sino se quiere que aparezcan recadas. En general la comparacin con otras enfermedades crnicas, como la diabetes o la hipertensin, que exigen la toma de medicacin de modo indefinido, pero que no imposibilitan a la persona para llevar una vida normal, suelen ser de utilidad. En el caso de la Clozapina, cuyo tratamiento est protocolizado a nivel nacional, deben explicarse las razones por las cuales es necesario realizar las analticas y los beneficios que aporta el tratamiento. Tambin es necesario informar sobre los
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sntomas de alarma (cuadro infeccioso que no remite con tratamiento) por los que debe ponerse en contacto con su mdico.
5.3. Ansiolticos e hipnticos
Los primeros frmacos con efecto hipntico y ansioltico que se utilizaron, los barbitricos y el meprobamato, hace tiempo que dejaron de usarse por las importantes consecuencias de sus efectos txicos (adiccin, sobredosis e intentos autolticos). El descubrimiento de las benzodiacepinas (en 1959 se sintetiz el clordiacepoxido) (6) con una buena actividad teraputica de reduccin de la ansiedad, y un bajo nivel de efectos adversos, ha supuesto un cambio en los usos tanto de profesionales, como de pacientes. Un avance significativo se produjo en 1977 cuando se identificaron receptores especficos para las BZD en el organismo, ligados al receptor GABA (neurotransmisor inhibidor) y a los canales del cloro. Su utilizacin masiva (en casi todos los pases las benzodiacepinas (BZD) son los psicofrmacos ms prescritos) ha levantado la alarma, ya que aunque con un perfil de efectos secundarios menos peligroso, si da lugar a dependencia cuando se utiliza repetidamente. Las recomendaciones van en la lnea de un uso restringido de estos productos y por perodos cortos (los ingleses aconsejaban no prescribirlas por ms de dos meses), utilizando otras medidas no farmacolgicas (relajacin, tcnicas de manejo del estrs, psicoterapia, ...) en primer lugar. Las BZD adems de sus efectos ansiolticos presentan tambin efectos hipnticos, miorrelajantes y anticonvulsivantes. La longitud de su accin determina el perfil clnico de la mayora de las BZD. En base a estos dos aspectos, algunas sustancias muestran una accin ansioltica ms marcada, especfica y larga; mientras que otras son ms hipnticas y tienen una accin ms corta. Estos perfiles son los que determinan su uso clnico. Las investigaciones ms recientes han tratado de encontrar
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productos, bien con efecto ansioltico, bien con efecto hipntico, que no produzcan tolerancia y dependencia. Recientemente se ha empezado a utilizar la melatonina para regular el ritmo sueo vigilia. Estudios preliminares parece que demuestran su eficacia en el jet lag, pero aunque en USA se puede conseguir sin receta mdica, la FDA (Food and Drug Administration) no la ha aprobado an. En nuestro pas no est comercializada.
5.3.1. Tipos de ansiolticos e hipnticos
Aunque los barbitricos y el meprobamato no han desaparecido todava del mercado y tienen acciones ansiolticas e hipnticas, las restricciones existentes para su uso (dados los importantes efectos secundarios existentes), hacen muy improbable que sean empleados en la prctica clnica habitual. Los grupos ms importantes que se utilizan actualmente en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio son: a) Benzodiacepinas que por su estructura qumica puede pertenecer a tres grandes grupos de BZD: las 1,4-BZD; las 1,5-BZD; y las BZD tricclicas. Clnicamente se caracterizan por producir varios efectos: sedacin y disminucin de la ansiedad, reduccin del insomnio, relajacin muscular, y efectos anticonvulsivante. En el Cuadro 2.24 se recoge el perfil de los principales ansiolticos en relacin a estas acciones. Clnicamente su clasificacin se realiza segn la duracin de su accin: de accin larga, media y corta. Las de accin ms larga suelen dar lugar a metabolitos activos (desmetildiacepan) con una vida media de ms de 60 horas, que mantienen sus efectos una vez eliminados los frmacos administrados. En general las de accin ms corta tienen un comienzo de accin ms rpido, eliminndose antes, mostrando ms efecto hipntico, y teniendo ms probabilidad de dar lugar a desarrollo de tolerancia y dependencia. En los Cuadros 2.25 y 2.26 se recogen las caractersticas farmacodinmicas de los distintos tipos de BZD.
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b) Azapironas, que son sustancias sin accin sobre los receptores BZD, con efectos ms ligados a la serotonina. Su principal representante es la buspirona, que clnicamente se caracteriza porque produce especficamente efecto ansioltico, pero no de un modo inmediato, sino que necesita la administracin durante al menos dos semanas para que se noten sus efectos. Tampoco da lugar a tolerancia y dependencia, por lo que se indica en cuadros crnicos de ansiedad. c) Beta-Bloqueantes, que actan sobre los receptores Beta-Adrenrgicos reduciendo los sntomas somticos de la ansiedad, tales como el temblor o las palpitaciones. El principal representante de este grupo es el propanolol. Se utiliza fundamentalmente para combatir la ansiedad situacional. d) Hipnticos no BZD, que agrupan sustancias, cuya estructura qumica no es benzodiacepnica, pero que presentan efecto hipntico. Los dos grupos ms representativos son las imidazopirinas (como el zolpidem) y las ciclopirrolonas (como la zoplicona). No aumentan la somnolencia diurna, ni producen ansiedad de rebote. No aumentan la tolerancia y slo ocasionalmente se producen sntomas de abstinencia tras su supresin. e) Otros frmacos, efectos sedantes. Aunque en el tratamiento de muchos sndromes de ansiedad (Sndrome de ansiedad generalizada, Trastorno de crisis de angustia, Agorafobia, TOC...) se utilizan frmacos antidepresivos, al no ser su accin ansioltica la accin farmacolgica primordial buscada se ha preferido no incluirlos en este trabajo. como los antihistamnicos que pueden utilizarse por sus
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Cuadro 2.24 Perfil clnico de los ansiolticos e hipnticos EFECTO BZD BARBITRICOS AZAPIRONAS HIPNTICOS NO BZD ANSIOLTICO HIPNOTICO ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ + ++ -
ANTICONVULSIVANTE ++ SEDANTE / AMNESIA ANESTESICO RELAJANTE MUSCULAR +++ ++
Cuadro 2.25 Perfil farmacodinmico de las benzodiacepinas (BZD) TIPO BZD LARGA ACCIN INTERMEDIA 12-30 horas Glucuronizacin VIDA MEDIA 24-60 horas METABOLIZACIN Oxidacin Sensible a las alteraciones hepticas No se altera si existe
afectacin heptica CORTA ACCIN 3-15 horas Citocromo P450 Interaccionan sustancias con que otras son
metabolizadas por esta va.
Cuadro 2.26 Caracteristicas de las benzodiacepinas (BZD) segn la duracin de su accin (7) FACTOR Potencia BZD CORTA ACCIN Alta BZD LARGA ACCION Baja
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Dosificacin Ansiedad interdosis Acumulacin en sangre Resaca posthipntica Ansiedad de rebote Riesgo de dependencia
/4-6 h Frecuente Poca o ninguna Nula o leve Frecuente Alto
1-2 veces /da Rara Frecuente Moderada Infrecuente Bajo 4-7 das
Comienzo de los sntomas 1-3 das de abstinencia Duracin de los sntomas 2-5 das de abstinencia Sndrome de abstinencia Efectos paradjicos Amnesia antergrada Metabolitos activos Severo Frecuentes Frecuente Ninguno o pocos
8-15 das
Leve o moderado Infrecuentes Infrecuente Muchos
El descubrimiento de los receptores benzodiacepnicos ha supuesto un hito fundamental en la investigacin psicofarmacolgica. Estos receptores especficos estn ligados a los receptores del GABA, de tipo A, y cuando se unen a ellos las BZD se produce una apertura de los canales del cloro haciendo a la neurona ms resistente a la excitacin. La mayor densidad de receptores BZD se encuentra en la amigdala, lo que sugiere que este lugar es importante en la accin de los frmacos ansiolticos. Los barbitricos en cambio parece que se fijan directamente a los propios canales del cloro. Existen frmacos que antagonizan la accin de las BZD, fijndose a los
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receptores benzodiacepnicos y desplazando a las BZD que haba anteriormente; por este motivo se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin por BZD. Algunas sustancias cuya estructura qumica no es benzodiacepnica sin embargo tambin actan sobre los receptores BZD y tienen efecto hipntico, como es el caso del zolpidem y de la zoplicona. Estas sustancias con dosis ms bajas muestran efecto hipntico, pero no relajante muscular, ni anticonvulsivante, con menor tendencia para producir dependencia.
Cuadro 2.27 Mecanismo de accin de los ansiolticos e hipnticos GRUPO BENZODIACEPINAS MECANISMO DE ACCION Existen receptores especficos benzodiacepnicos (BZ1, BZ2 ) que estn ntimamente ligados al receptor GABAA , que al fijarse en ellos las BZD se produce una apertura del canal del in cloro, hacindose ms resistente la neurona a la excitacin. AZAPIRONAS Acta sobre los receptores 5HT1A a nivel presinptico (como agonista) y a nivel postsinptico (como agonista parcial) produciendo un fenmeno de regulacin a la baja (downregulation) de los receptores 5HT2 como los antidepresivos. HIPNTICOS NO BZD El zolpiden es una imidazopirina que se liga a los receptores BZD1 y que presenta efecto hipntico a bajas dosis La zoplicona es una ciclopirrolona que tambin se une a los receptores BZD1 y que muestra efecto hipntico, modificando de manera diferente a las BZD la estructura
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del EEG del sueo. BETA-BLOQUEANTES Bloquean los receptores Beta-Adrenrgicos
disminuyendo las manifestaciones perifricas de la ansiedad (sudoracin, temblor, taquicardia, dificultades respiratorias, molestias intestinales...) ANTAGONISTAS DE LAS Se BZD unen a los receptores benzodiacepnicos
desplazando las BZD que se encuentran ligadas a las mismas, sin producir efecto ansioltico ni hipntico.
5.3.3. Indicaciones Cuadro 2.28 Indicaciones tpicas de los ansiolticos e hipnticos INDICACIONES TPICAS Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica) (F41.0) Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43) Trastornos no orgnicos del sueo (F51) Sndrome de abstinencia alcohlica (F10.3)
Cuadro 2.29 Otras indicaciones de los ansiolticos e hipnticos OTRAS INDICACIONES (COMO TRATAMIENTO COADYUVANTE) Trastornos de ansiedad fbica (F40) Trastorno obsesivo-compulsivo (F42) Trastornos disociativos (de conversin) (F44) Trastornos afectivos
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Trastornos psicticos
Cuadro 2.31 Dosificacin y formas de administracin de los ansiolticos e hipnticos GRUPO PRINCIPIO ACTIVO DOSIS FORMAS DE
ADMINISTRACIN BZD ACCION CORTA Midazolan Triazolan Loprazolam INTERMEDIA Oxacepan Lormetacepan Loracepan Bromacepan Halacepan Ketazolan Bentacepan Flunitracepan Clobazan BZD ACCIN LARGA Clordiacepxido Clonacepan Cloracepato 30-120 mg/d 1-2 mg/d 2-4 mg/d 1,5-18 mg/d 60-160 mg/d 15-90 mg/d 25-75 mg/d 1-2 mg/d 10-30 mg/d 15-100 mg/d 0,5-10 mg/d 5-150 mg/d 1-5 mg/d 0,1250,250 mg/d Oral, 1v/d Oral, 1v/d Oral, 1v/d Oral, 2-3v/d Oral, 1v/d Oral, 2-3v/d Oral, 2-3v/d Oral, 2-3v/d Oral, 2-3v/d Oral, 2-3v/d Oral, 1v/d Oral, 2-3v/d Oral, 2-3v/d Oral, 2-3v/d Oral, 2-3v/d I.m, I.v.
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Diacepan
2-40 mg/d
Oral, 2-3v/d I.m, I.v.
Fluracepan Nitracepan Medacepan Pinacepan AZAPIRONAS HIPNTICOS BZD BETA BLOQUEANTES ANTAGONISTAS DE LAS BZD Flumazemil Buspirona NO Zolpidem Zoplicona Propanolol
15-30 mg/d 2,5-5 mg/d 5-15 mg/d 2,5-30 mg/d 10-20 mg/d 5-10 mg/d 3,75-7,5 mg/d 10-120 mg/d
Oral, 1v/d Oral, 1v/d Oral, 1v/d Oral, 2-3v/d Oral, 2v/d Oral, 1v/d Oral, 1v/d Oral
0,2 2 mg
I.V.
En general los efectos secundarios de los ansiolticos e hipnticos son pocos y suelen desaparecer con un ajuste de dosis. Muchos de ellos guardan una relacin directa con la cantidad de frmaco administrado. Hay unos efectos comunes sobre el SNC que son una extensin de los propios efectos sedantes. Pueden producirse reacciones paradjicas e intoxicacin al aumentar la dosis. El aumento de la tolerancia y la aparicin de dependencia constituyen uno de los efectos adversos ms importantes en la administracin de BZD. La dependencia de las BZD se manifiesta siempre que se realiza un consumo continuado de ms de 3 4 meses, aunque sus consecuencias dependen de la dosis y de las caractersticas del paciente. En todos ellos se produce un aumento de la
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tolerancia, un deseo o necesidad de tomar la medicacin, y la aparicin de sntomas de abstinencia si se reducen bruscamente. En un grupo ms restringido se evidencia tambin la necesidad de un aumento progresivo de la dosis, una disminucin de la capacidad de controlar el consumo, un abandono progresivo de otras actividades y la persistencia en el consumo a pesar de conocer sus efectos perjudiciales. Aunque no son muy numerosas las personas que desarrollan este tipo de dependencia, los
problemas de salud y las dificultades para su tratamiento son muy importantes. Tienen ms riesgo de desarrollarlo personas con antecedentes de otro tipo de dependencia, (alcohol, opiceos...). La intoxicacin por BZD es relativamente comn, ya que estos frmacos se utilizan mucho en las intoxicaciones medicamentosas con finalidad autoltica. Los sntomas de esta sobredosis son los recogidos como efectos secundarios, pero en grado mximo, llegando al coma y la depresin respiratoria. Su tratamiento se realiza con la
administracin de un antagonista del receptor benzodiacepnico, como es el Flumanezil (Anexate).
Cuadro 2.32
Efectos secundarios de los ansiolticos e hipnticos
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GRUPO BZD ANSIOLITICOS
EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia, fatiga, debilidad, confusin, nistagmus, dolor de cabeza, mareo, disartria. Disminucin de la coordinacin de los movimientos y segn la dosis ataxia. Amnesia anterograda, reduccin de la capacidad intelectual y de la concentracin. Confusin y desorientacin, sobre todo en personas mayores. Reaccin paradjica con agitacin, insomnio, alucinaciones, pesadillas, euforia, conducta violenta y reacciones de rabia. Efectos anticolinergicos, como visin borrosa o sequedad de boca. Disfuncin sexual con disminucin de la lbido, disfuncin erctil, anorgasmia, alteracin de la eyaculacin y del tamao y forma del esperma. Depresin respiratoria en dosis altas y en personas con trastornos respiratorios. No hay evidencia de que sean teratgenos, pero se recomienda evitarlos en el primer trimestre del embarazo.
BZD HIPNTICOS
Como las BZD ansiolticas Sedacin diurna dependiendo de la dosis y de la vida media. Insomnio de rebote al suprimirlas.
AZAPIRONAS
Cefalea, nerviosismo y sensacin de cansancio. Mareo, parestesias y entumecimiento. Malestar de estomago.
HIPNTICOS NO BZD
Amargor y sequedad de boca, malestar de estomago, somnolencia, mareo. Efecto residual. Reaccin paradjica.
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BETA BLOQUEANTES
Hipotensin, bradicardia, mareos. Asma. Empeoramiento de la hipoglucemia en diabticos. Nauseas, diarrea y dolor abdominal. Impotencia. Laxitud, fatiga, disforia, insomnio, pesadillas.
Cuadro 2.33 Sndrome de abstinencia de benzodiacepinas SNDROME DE ABSTINENCIA DE BZD Ansiedad Irritabilidad Insomnio Fatiga Cefaleas Espasmos o dolores musculares Temblor e inestabilidad Sudoracin Mareos Dificultades de concentracin Hipersensibilidad a los estmulos Nauseas, perdida de apetito Crisis convulsivas (en casos de dependencia grave)
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La mayora de las interacciones medicamentosas suponen un aumento de la concentracin de los frmacos en sangre, y por tanto de la potenciacin de sus efectos teraputicos y adversos.
Cuadro 2.35 Interacciones medicamentosas de los ansiolticos e hipnticos GRUPO BZD ANSIOLITICOS E HIPNTICOS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Alcohol, barbitricos, antihistamnicos, anticonceptivos orales, anticonvulsivantes, antidepresivos, propanolol, anticidos, cimetidina, disulfiran AZAPIRONAS HIPNTICOS NO BZD ADT, ISRS, IMAO, haloperidol. Carbamacepina, fenitoina, eritromicina y rifampicina, antifngicos, desipramina, sertralina y fluoxetina. BETA BLOQUEANTES Antipsicticos, tiroxina, teofilina. Antiepilpticos. clozapina,
Las recomendaciones generales en el uso de ansiolticos e hipnticos incluyen el riesgo de producir dependencia, aconsejando su utilizacin restringida, a la menor dosis posible y durante poco tiempo. Tambin, para evitar sntomas de abstinencia la retirada gradual del frmaco, durante varias semanas, y la posible aparicin de sntomas (ansiedad o insomnio de rebote). Se deben sealar la repercusin para la realizacin de tareas que exigen coordinacin motora y concentracin, como la conduccin de vehculos o el manejo de maquinaria.
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Igualmente se debe informar de los efectos potenciadores del alcohol y del riesgo de producir depresin respiratoria. En los nios no suelen estar indicados los hipnticos, y slo ocasionalmente los ansiolticos. En las personas mayores se deben utilizar con mucho cuidado, no slo por las posibles interacciones con otros frmacos, sino porque al tener una eliminacin ms lenta pueden acumularse y provocar confusin, aturdimiento y mareo, dando lugar con ms facilidad a la produccin de lesiones. Cuadro 2.36 Informacin en los tratamientos con ansiolticos e hipnticos GRUPO BZD ANSIOLITICOS E HIPNTICOS INFORMACION No suprimir bruscamente la medicacin. Advertir de la aparicin de ansiedad o insomnio de rebote en su supresin. Las pautas de reduccin deben ser muy lentas y progresivas. Advertir de su capacidad para aumentar la tolerancia (disminuyendo sus efectos) y producir dependencia. Recomendar consumos por periodos cortos y episdicos. Advertir de sus efectos sobre la conduccin y otras tareas de concentracin y coordinacin motora, exigiendo una mayor precaucin. Sealar sus efectos sobre la memoria y el rendimiento intelectual. Recomendar potenciadores. AZAPIRONAS La mejora de la ansiedad aparece gradualmente entre dos y cuatro semanas. No aumentar la dosis sin consultar con el mdico. no ingerir alcohol por sus efectos
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HIPNTICOS NO BZD BETA BLOQUEANTES
Como en las BZD Advertir de su repercusin en el pulso y la tensin arterial. No se debe suspender bruscamente cuando se toma de forma continuada.
5.4. Estabilizadores del humor
La introduccin del litio en el tratamiento de las manas y como estabilizador del nimo en los trastornos afectivos bipolares ha supuesto uno de los avances ms claros que la psicofarmacologia ha aportado a la psiquiatra. Aunque en los primeros momentos se produjeron algunos problemas debidos a su toxicidad (ya que presenta un estrecho rango teraputico de dosis), estos se han subsanado con la introduccin sistemtica de controles de los niveles de litio en sangre, para que la dosis administrada no de lugar a niveles txicos, pero en cambio s permita alcanzar niveles teraputicos. En los diferentes metanlisis que se han realizado los resultados muestran que el litio es claramente eficaz para prevenir la aparicin de nuevas fases manacas y depresivas en los trastornos bipolares, encontrndose tambin resultados positivos (aunque no claramente significativos) en el caso de los trastornos depresivos recurrentes. La existencia de cuadros en los que aparecen varios ciclos a lo largo del ao (cicladores rpidos) en los que la utilizacin del litio no logra la prevencin completa de la aparicin de las fases, favoreci el comienzo de la utilizacin de frmacos primariamente anticonvulsivantes (la carbamacepina, el valproato...) administrados El desarrollo de nuevos frmacos
bien solos, bien en combinacin con litio.
anticonvulsivantes (gabapentina, lamotrigina, topiramato...) est dando lugar a estudios para valorar su eficacia como estabilizadores del nimo.
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Ms recientemente se ha comenzado a utilizar en combinacin con los anteriores los bloqueantes de los canales del calcio para utilizar en los casos de cicladores rpidos, aunque sus resultados todava son bastante dudosos.
5.4.1. Tipos de estabilizadores del humor
Actualmente existen tres grandes grupos de estabilizadores del nimo: a) Litio, que es el ms utilizado y el que se recomienda como primera eleccin, con mltiples acciones a nivel del sistema nervioso central, pero cuya especificidad como estabilizador del nimo parece estar ligada a su accin sobre el sistema de segundo mensajero. b) Frmacos anticonvulsivantes, como el valproato, la carbamacepina,
gabapentina, clonacepan o lamotrigna, cuya accin parece estar ligada a sus efectos estabilizadores sobre neurotransmisores inhibidores (GABA) o excitadores (aspertato y glutamato). Su utilizacin, bien como primera eleccin, bien cuando ha fracasado el litio, ya sean solos o en combinacin con este, se ha hecho cada vez ms frecuente. c) Frmacos bloqueadores de los canales del calcio (verapamil y nimodipino), cuya accin estabilizadora del nimo est an por establecer claramente, y que slo se utilizan como coadyuvante al tratamiento en caso de cicladores rpidos.
Cuadro 2.37 Mecanismo de accin de los estabilizadores del nimo GRUPO MECANISMO DE ACCION
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LITIO
Inhibe la enzima inositol fosfatasa que aumenta la respuesta celular ligada al sistema PI (fosfatidil inositol) del segundo mensajero. Esto puede reducir la excesiva sealizacin, al menos durante la mana. Se ha postulado que puede estabilizar los receptores catecolamnicos (dopaminrgicos en el caso de la mana y serotonrgicosen el de la depresin) y que puede alterar las funciones intracelulares mediadas por el calcio, e incrementar la actividad del GABA (neurotransmisor inhibidor).
VALPROATO
Disminuye el metabolismo del GABA (neurotransmisor inhibidor) y como consecuencia aumenta su funcin. Disminuye la funcin dopaminrgica.
CARBAMACEPINA
Su actividad anticonvulsiva se relaciona con la inactivacin de los canales del sodio y la reduccin del influjo de este ion sodio. Sus propiedades estabilizadoras del humor parecen estar relacionadas con la reduccin de la liberacin de aspartato y/o glutamato (neurotransmisores excitadores)
GABAPENTINA
Inhibe los canales del sodio y libera neurotransmisores excitadores.
LAMOTRIGINA
Bloquea los canales de sodio en la neurona presinaptica, por lo que estabiliza la membrana neuronal presinptica e inhibe la liberacin de aspartato y glutamato.
CLONACEPAN
Se une al complejo receptor Benzodiacepina-GABA-Ion cloro facilitando la accin del GABA.
NIMODIPINA
Antagonista de los canales del calcio que por diversas vas indirectas puede producir efectos antimanacos.
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5.4.3. Indicaciones
Cuadro 2.38 Indicaciones de los estabilizadores del nimo INDICACIONES Episodio manaco (F30) Fase manaca en Trastorno bipolar (F31.0, F31.1, F31.2) Profilaxis del Trastorno bipolar (F31) Trastorno depresivo recurrente (F33.3) resistente Trastorno esquizoafectivo (F25)
Cuadro 2.39 Indicaciones especficas de los estabilizadores del nimo GRUPO LITIO INDICACIONES ESPECFICAS 1 eleccin en episodio manaco y en profilaxis del trastorno bipolar. Pacientes violentos VALPROATO Profilaxis del T. bipolar. Mana aguda, especialmente en estados afectivos mixtos. CARBAMACEPINA Profilaxis del T. bipolar Cicladores rpidos (junto con litio o valproato) Pacientes violentos GABAPENTINA Profilaxis del T. bipolar si fallan el litio, el valproato o la carbamacepina. En cicladores rpidos unido a los anteriores LAMOTRIGINA Profilaxis del T. bipolar si fallan el litio, el valproato o la
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carbamacepina. En cicladores rpidos unido a los anteriores CLONACEPAN Mana aguda Junto con litio en la profilaxis del T. bipolar
Cuadro 2.41 Dosificacin y formas de administracin de los estabilizadores del nimo GRUPO DOSIS NIVELES PLASMTICOS LITIO VALPROATO CARBAMACEPINA GABAPENTINA LAMOTRIGINA CLONACEPAN 400-1600 mg 500-1500 mg 400-1000 mg 900-3600 mg 50-200 mg 4-8 mg 0,6-1,0 mmol/l 50-100 mg/l 8-12 mg/l FORMAS DE
ADMINISTRACIN Oral (2-3 t/d) Oral (2-3 t/d) Oral (2-3 t/d) Oral (2-3 t/d) Oral (1-2 t/d) Oral (2-3 t/d)
Cuadro 2.42 Efectos secundarios de los estabilizadores del nimo GRUPO EFECTOS SECUNDARIOS
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LITIO
Sed, poliuria, molestias gastrointestinales, temblor, acn, diarrea, diabetes inspida, debilidad muscular, arritmias cardacas, aumento de peso, hipotiroidismo, quejas
psicolgicas de perdida de concentracin y memoria, fatiga, disminucin del impulso sexual. VALPROATO Nauseas, vmitos, sedacin, cambios en el apetito con aumento o disminucin de peso, trastornos menstruales; ms raramente ataxia, dolor de cabeza, ansiedad, cada del cabello, disfuncin plaquetaria y trombocitopenia. CARBAMACEPINA Somnolencia, ataxia, diplopia, nauseas, agranulocitosis, anemia aplstica, leucopenias transitorias, hepatitis por hipersensibilidad, rash cutneo. GABAPENTINA LAMOTRIGINA CLONACEPAN Somnolencia, nauseas y vmitos. Rash cutneo, ataxia, diplopia, dolor de cabeza, vmitos. Somnolencia, fatiga, vrtigo, hipotona muscular.
Cuadro 2.44 Interacciones medicamentosas de los estabilizadores del nimo GRUPO LITIO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Antipsicticos, diurticos, cloruro sdico, antiinflamatorios no esteroideos, bloqueantes de los canales del calcio
(verapamil), alcohol VALPROATO Aspirina, anticoagulantes orales (warfarina). Puede aumentar los niveles de ADT e IMAOS.
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CARBAMACEPINA
Antipsicticos, litio, bloqueantes de los canales del calcio, IMAOS
GABAPENTINA LAMOTRIGINA CLONACEPAN
Anticidos, cimetidina. Valproato Litio, antipsicticos, fenitoina
La importancia de los estabilizadores del nimo radica en su utilizacin contnua a dosis adecuadas, durante perodos largos de tiempo que permitan conseguir los
efectos deseados de prevencin de nuevas fases. Es por tanto fundamental informar al paciente de la necesidad de mantener una regularidad en el tratamiento. Por otra parte la mayora de los frmacos de este grupo tienen unos ndices teraputicos bajos (dosis txica media / dosis efectiva media) con unos rangos de dosis reducidos que requieren un control regular de los niveles plasmticos. Por tanto otra de las informaciones claves es transmitirles la necesidad de realizar controles analticos regulares, adems de comunicarles aquellos sntomas que indican que los niveles plasmticos pueden estar altos.
Cuadro 2.45 Informacin a los pacientes en tratamiento con los estabilizadores del nimo GRUPO LITIO INFORMACIN AL PACIENTE Se le debe informar del objetivo del tratamiento para prevenir la aparicin de nuevas fases manacas o depresivas en el trastorno bipolar. Es importante sealar la necesidad de una continuidad en el tratamiento para poder alcanzar unos niveles
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en sangre estables y teraputicos. Adems de la explicacin de los sntomas secundarios ms frecuentes se le deben dar unas pautas para evitar oscilaciones bruscas de estos niveles. As por ejemplo: comer con sal normal, no realizar dietas hiposdicas, comunicarlo siempre al mdico ante posibles nuevos tratamientos. Informacin sobre signos y sntomas de intoxicacin: diarreas, temblor excesivo, confusin; para
consultar con el psiquiatra. Tiene que realizar controles hemticos de litemia cada 3 meses una vez estabilizado. Tiene que realizar anualmente una revisin del funcionamiento renal, tiroideo y cardaco. En caso de querer quedarse embarazada debe comunicarlo para valorar alternativas de tratamiento por riesgo de accin teratgena. VALPROATO Es importante sealar la necesidad de continuidad de tratamiento para que se produzcan los efectos teraputicos deseados. Explicar los efectos secundarios ms frecuentes. La realizacin de niveles de valproato en sangre puede ser anual. Tambin se realizaran controles regulares de la funcin renal y heptica y del recuento hematolgico. CARBAMACEPINA Informacin esperados. sobre efectos secundarios y teraputicos
Informar en caso de fiebre e infecciones para
descartar que sea debido a agranulocitosis. Realizacin de niveles de carbamacepina en sangre anuales. Anlisis
hematolgicos y bioqumicos regulares. GABAPENTINA Informar sobre sntomas secundarios (Somnolencia, nauseas y
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vmitos). LAMOTRIGINA Informar sobre sntomas secundarios (rash cutneo), en especial cuando se est sustituyendo otro tratamiento, o se utiliza concomitantemente con el valproato. CLONACEPAN En general no requiere controles de niveles hemticos. Hay que evitar la retirada sbita. Control de la funcin heptica, renal y sangunea regularmente.
5.5. Psicoestimulantes
La utilizacin de psicoestimulantes ha estado muy ligada a los problemas que ha generado su uso ilegal. Sus propiedades anorexgenas fueron aprovechadas en un primer momento para controlar el apetito en las dietas de adelgazamiento. El importante abuso producido, tanto buscando este efecto, como el de la reduccin el sueo con el objeto de aumentar el rendimiento, dio lugar a medidas restrictivas en la mayora de los estados; de tal forma, que en la actualidad muchos de ellos no estn comercializados, o bien en otros casos se dispensan con receta con un alto nivel de control. Slo ms recientemente, cuando diversos estudios han demostrado su eficacia en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es cuando formas con menor poder adictivo se han autorizado. Este es el caso del metilfenidato, que es el frmaco de eleccin en estos pacientes.
En general los distintos psicoestimulantes utilizados se caracterizan porque tienen un efecto agonista dopaminergico, que parece que se centra en el sistema reticular
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activador ascendente y ciertas reas del estriado, que parece que se han implicado en la fisiopatologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Cuadro 2.46 Mecanismo de accin de los psicoestimulantes GRUPO Metilfenidato MECANISMO DE ACCION Efecto agonista dopaminergico. Libera dopamina de las vesculas de almacenamiento a largo plazo en las neuronas presinpticas. Tambin inhiben la recaptacin de dopamina. Dextroanfetamina Efecto agonista dopaminergico. Libera dopamina de la reserva citoplasmtica de las neuronas presinpticas. Tambin inhiben la recaptacin de dopamina. Pemolina Efecto dopaminrgico no bien explicado an.
5.5.2. Indicaciones
Cuadro 2.47 Indicaciones de los psicoestimulantes INDICACIONES Trastornos hipercinticos (F90) con alteracin de la actividad y de la atencin (F90.0) Narcolepsia (G47.4)
Aunque fundamentalmente su indicacin principal es en nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tambin se ha utilizado en casos de adultos que en su niez tuvieron este trastorno y que presentan sintomatologa residual.
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Cuadro 2.49 Dosificacin y formas de administracin de los psicoestimulantes
GRUPO
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS
FORMAS
DE
ADMINISTRACIN METILFENIDATO Metilfenidato 5-40 mg/d Oral (2-3 v/d) En o despus de las comidas ANFETAMINAS Dextroanfetamina 2,5-40 mg/d Oral (2-3 v/d) En o despus de las comidas PEMOLINAS Pemolina 37,5-112,5 mg/d Oral (1 v/d) Por la maana
Su uso en nios est aprobado a partir de los 6 aos para el metilfenidato y de los 3 aos para la dextroanfetamina.
Cuadro 2.50 Efectos secundarios de los psicoestimulantes GRUPO Metilfenidato EFECTOS SECUNDARIOS Nerviosismo, insomnio, irritabilidad, disforia, cambios bruscos de humor.
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Anorexia y malestar de estomago, perdida de peso. Taquicardia e hipertensin. Retraso en el crecimiento. Fenmenos de rebote. Tics. Psicosis. Dextroanfetamina Nerviosismo, insomnio, irritabilidad, disforia, cambios bruscos de humor. Anorexia y malestar de estomago, perdida de peso. Taquicardia e hipertensin. Retraso en el crecimiento. Fenmenos de rebote. Tics. Psicosis. Impotencia, cambios en la lbido. Pemolina Hepatotoxicidad. Insomnio, somnolencia, mareo, irritabilidad. Crisis convulsivas. Alucinaciones. Discinesias. Anorexia y malestar de estomago, perdida de peso. Retraso en el crecimiento. Taquicardia.
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Cuadro 2.52 Interacciones medicamentosas de los psicoestimulantes GRUPO Metilfenidato INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Fenitoina IMAO ADT ISRS Clonidina Guanetidina Dextroanfetamina Acidificantes (vit. C, zumos de frutas,...) Alcalinizantes (Bicarbonato sdico,...) IMAO ADT ISRS Barbitricos Guanetidina Neurolpticos
Cuadro 2.53 Informacin al paciente en tratamiento con psicoestimulantes INFORMACIN AL PACIENTE
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Tomar la dosis prescrita, no incrementarla. Administrarla antes de ir al colegio y a la hora de la comida. Se aconsejan vacaciones de medicacin los fines de semana y en verano. Tomarla en las comidas o despus de ellas, para no disminuir el apetito. Informar si se presenta insomnio, pesadillas o agitacin. La mejora clnica suele ser gradual. En el caso de tomar pemolina se aconseja hacer pruebas regulares de funcin heptica.
5.6. Frmacos antidemencia
El tratamiento de las demencias constituye un reto para la psiquiatra y la neurologa actual. Hasta comienzo de los aos 80 no se contaba con ningn tratamiento psicofarmacolgico que tuviera efectos significativos sobre el deterioro cognitivo. En esa dcada se comenz a utilizar la tacrina, que se haba sintetizado con anterioridad. En varios estudios multicentricos se comprob que cuando se utilizaba en estadios iniciales de los cuadros de demencia tipo Alzheimer se encontraba una mejora en los rendimientos de la memoria y del pensamiento dirigido hacia unos objetivos. Los importantes efectos adversos de hepatotoxicidad que mostraba redujeron de forma importante sus posibilidades de utilizacin, y motivaron una bsqueda de nuevas sustancias capaces de mantener sus efectos de mejora cognitiva sin presentar dichos efectos adversos. El donecepilo y la rivastigmina son los representantes de estos frmacos y su utilizacin ha permitido retrasar la progresin del deterioro en muchos pacientes con demencia tipo Alzheimer.
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Los frmacos antidemencia estudiados hasta ahora tienen una accin inhibidora de la acetilcolinesterasa, con lo que producen una reduccin de la inactivacin de la acetilcolina en la sinpsis y como consecuencia potencian la transmisin colinrgica. Se piensa que el hipocampo es el lugar donde ms actan estas sustancias.
Cuadro 2.54 Mecanismo de accin de los frmacos antidemencia GRUPO Tacrina MECANISMO DE ACCION Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Acta tanto a nivel central como perifrico. Donecepilo Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Acta selectivamente a nivel del SNC, en menor medida a nivel perifrico. Rivastigmina Galantamina Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa
5.6.2. Indicaciones
Cuadro 2.55 Indicaciones de los frmacos antidemencia INDICACIONES Demencia leve o moderada tipo Alzheimer (F00)
Cuadro 2.57
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Dosificacin y formas de administracin de los frmacos antidemencia GRUPO PRINCIPIO ACTIVO DOSIS FORMAS DE
ADMINISTRACIN Inhibidores de la Tacrina 40-160 mg/d Oral (1c/6h antes de las comidas) Donezepilo Rivastigmina Galantamina 5-10 mg/d 3-12 mg/d 8-24 mg/d Oral (1c/24h) Oral (1c/12h) Oral (1c/12h)
acetilcolinesterasa
Cuadro 2.58 Efectos secundarios de los frmacos antidemencia FRMACO Tacrina EFECTOS SECUNDARIOS Toxicidad heptica, puede incrementar mucho las
transaminasas. Cuando sobrepasan 10 veces los niveles normales se debe suprimir. Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia, anorexia. Ataxia, temblor, cefaleas, mareos. Donezepilo Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento, anorexia. Cefaleas, mareos, insomnio, agitacin. Calambres musculares, debilidad, mialgias, artralgias, elevacin de la CPK. Rivastigmina Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento, anorexia. Cefaleas, mareos, insomnio, agitacin. Mialgias, artralgias, elevacin de la CPK.
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Bradicardia, sncope. Anemia, trombocitopenia. Galantamina Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento, anorexia. Cefaleas, mareos, somnolencia, confusin, insomnio, agitacin. Bradicardia, sncope. Perdida de peso, sudoracin, astenia.
5.6.5. Interacciones medicamentosas Cuadro 2.60 Interacciones medicamentosas de los frmacos antidemencia FRMACO Tacrina INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS AINES, Anticolinergicos, Cimetidina, Betanecol, Sucinilcolina, Teofilina, Ibuprofeno, Tabaco. Donezepilo AINES, Anticolinergicos, Anticonvulsivantes, Antifngicos,
Betanecol, Dexametasona, Quinidina, Rifampicina. Rivastigmina Galantamina AINES, Anticolinergicos. AINES, Anticolinergicos, Paroxetina.
Cuadro 2.61 Informacin en el tratamiento con frmacos antidemencia INFORMACIN AL PACIENTE La administracin de la medicacin debe ser a intervalos regulares, segn la posologa de cada frmaco.
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No se debe suprimir bruscamente. Se deben comunicar los efectos adversos. Para administrar otro frmaco se debe consultar con el mdico. En el caso de la Tacrina se deben hacer controles de las transaminasas regularmente para ir controlando el aumento de la dosis.
5.7. Frmacos para el tratamiento de las dependencias
Los frmacos utilizados en el tratamiento de las dependencias se han ido desarrollando segn la prevalencia de estos trastornos se ha incrementado. As los frmacos indicados en la dependencia de alcohol fueron los primeros que se desarrollaron. Posteriormente ha sido la dependencia a opiceos la que ha concentrado un mayor nmero de investigaciones. En la actualidad no existen frmacos especficos para el tratamiento de la dependencia de cocana, cannabis, anfetaminas u otras sustancias de abuso. En estos casos se utilizan otros psicofrmacos (antidepresivos, antipsicticos, benzodiacepinas) para el tratamiento sintomtico de los cuadros clnicos asociados al abuso. En general dentro de las estrategias de tratamiento de las dependencias se ha pasado de una primera poca en la que el objetivo central era el mantenimiento de la abstinencia, dentro de los programas que se denominaban libres de droga, a otras intervenciones basadas en la reduccin de dao. Esto se ha producido sobre todo en el tratamiento a la dependencia a opiceos, mientras que en la dependencia de alcohol siguen prevaleciendo aquellas terapias orientadas a la abstinencia, estando poco instaurados los programas de bebida controlada. La reduccin de dao para el caso del alcohol se realiza en la prctica aunque de un modo poco sistematizado. En el caso de la dependencia al alcohol se pueden distinguir tres grandes grupos de frmacos especficos: a) aquellos que estn orientados a tratar el sndrome de
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abstinencia, b) aquellos que pretenden producir una respuesta aversiva al tomar alcohol, y c) los que pretenden tratar el fenmeno de la dependencia. Para tratar el sndrome de abstinencia tambin se utilizan las benzodiacepinas. En otros trastornos producidos por el abuso y dependencia de alcohol, como los trastornos delirantes, alucinatorios o afectivos, se emplean frmacos inespecficos con un uso sintomtico, como los antipsicticos, o antidepresivos. En el sndrome amnsico o demencial se administran complejos vitamnicos B (B1, B6, B12) y folatos, ya que en su etiologa interviene el dficit de estas vitaminas por insuficiente absorcin a nivel intestinal provocado por el consumo de alcohol. En la dependencia a los opiceos se distinguen tambin varios grupos: a) aquellas sustancias que se utilizan para tratar el sndrome de abstinencia, b) los antagonistas opiceos que eliminan su accin y su efecto reforzante, y c) los agonistas que se utilizan como sustitutivos de los opiceos en una terapia de mantenimiento, con un objetivo de reduccin de daos. En la dependencia de cocaina no se utilizan frmacos especficos. El sndrome de abstienecia suele tratarse en los primeros das con benzodiacepinas; posteriormente se han empleado frmacos dopaminrgicos, como la bromocriptina y la amantadina, aunque su efectividad no han sido demostrada claramente. A medio y largo plazo existe un cierto consenso en la utilizacin de antidepresivos; la desipramina (no comercializada en Espaa actualmente) es una de las ms recomendadas, los ISRS y ADT tambin se utilizan. En el caso de las anfetaminas tambin se recomiendan antidepresivos a medio y largo plazo. Las intoxicaciones de cualquiera de estas sustancias se tratan con una serie de medidas generales orientadas a mantener las constantes vitales y a eliminar lo ms rpidamente posible estas sustancias. En el caso de las sustancias depresoras del SNC (alcohol, opiceos, BZD) se pueden utilizar antagonistas especficos de los receptores (como el flumazenil y la naloxona). En el caso de los estimulantes (cocaina,
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anfetaminas, cannabis, LSD,...) se pueden utilizar benzodiacepinas en dosis bajas o neurolpticos con poca accin anticolinergica, como el haloperidol (9). En el tratamiento de la dependencia del tabaco se ha comenzado a utilizar, adems de los parches de nicotina, el bupropion, que es un antidepresivo que ya se ha descrito en el apartado correspondiente.
5.7.1. Tipos y mecanismo de accin
Se describirn aquellos frmacos que tienen una accin ms especfica sobre estos trastornos; aquellos otros menos especficos han sido descritos en los apartados
correspondientes. Se describiran por tanto los utilizados en la dependencia de alcohol y opiceos. En el caso de la dependencia al alcohol se pueden distinguir tres grandes grupos de frmacos especficos: a) Frmacos orientados a tratar el sndrome de abstinencia, como el clometiazol, el tiapride, y el tetrabamato. b) Sustancias que pretenden producir una respuesta aversiva al tomar alcohol, como el disulfiran y la carbimida. c) Principios activos que pretenden tratar el fenmeno de la dependencia, como el acamprosato o la naltrexona. En la dependencia a los opiceos se distinguen tambin varios grupos: a) Sustancias que se utilizan para tratar el sndrome de abstinencia, como la clonidina. b) Antagonistas opiceos que eliminan su accin y su efecto reforzante, como la naloxona (accin rpida) y la naltresona. c) Agonistas que se utilizan como sustitutivos de los opiceos en una terapia de mantenimiento, con un objetivo de reduccin de daos, como la metadona o la buprenorfina.
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Cuadro 2.62 Mecanismo de accin de los frmacos para las dependencias GRUPO Dependencia de alcohol Tiapride PRINCIPIO ACTIVO MECANISMO DE ACCION Clometiazol Hipntico y sedante con leve accin
anticonvulsiva. Inhibicin Disminuye del la sistema hiperactividad dopaminrgico. autonmica y
parece reducir el craving. Tetrabamato Disulfiran Disminuye la hiperactividad autonmica. Inhibe la enzima aldehido dehidrogenasa que interfiere con el metabolismo del alcohol, produciendo un acumulo de acetaldehdo que da lugar a una reaccin muy desagradable. Carbimida Inhibe la enzima aldehido dehidrogenasa que interfiere con el metabolismo del alcohol, produciendo un acumulo de acetaldehdo que da lugar a una reaccin muy desagradable. Acamprosato Efecto agonista de los receptores GABA, aumentando la transmisin gabargica
(inhibidora) y antagonista de los receptores NMDA, inhibiendo la transmisin glutamatrgica (excitadora). Esta ltima accin parece ser responsable de su accin anti craving.
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Dependencia de opiaceos
Clonidina
Es un agonista del receptor presinpticos alfa2 adrenrgicos, produciendo una disminucin de la cantidad de neurotransmisor liberada en la sinpsis, reduciendo as los sntomas
autonmicos de abstinencia de opiceos. Buprenorfina Agonista parcial de los receptores opiceos. Es un agonista de los receptores opiceos mu, kapa y probablemente sigma, sustituyendo el efecto de la herona, pero con un tiempo de accin ms largo. Naloxona Es un antagonista de los receptores opiceos, de accin corta. Naltrexona Es un antagonista competitivo de los receptores opiaceos mu principalmente, pero tambin acta sobre los kapa y los sigma. Bloquea el mecanismo de craving. Elimina el efecto reforzante de los opiceos y del alcohol. Su tiempo de accin es ms largo.
Metadona
5.7.2. Indicaciones
Cuadro 2.63 Indicaciones de los frmacos para las dependencias INDICACIONES TPICAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrpas (CIE 10 F10-F19):
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F10 Alcohol F11 Opioides F12 Cannabinoides F13 Sedantes e hipnticos F14 Cocana F15 Otros estimulantes F16 Alucingenos F17 Tabaco F18 Disolventes voltiles F19 Policonsumo Tanto para lo que se refiere a: Intoxicacin aguda (F1x.0) Sndrome de dependencia (F1x.2) Sndrome de abstinencia (F1x.3)
Cuadro 2.65 Dosificacin y formas de administracin de los frmacos para las dependencias GRUPO PRINCIPIO ACTIVO DOSIS FORMAS DE
ADMINISTRACIN Dependencia alcohol de Clormetiazol Tiapride Tetrabamato Disulfiran Carbimida 400-1800 mg/d 200-900 mg/d 600-2700 mg/d 250 mg/d 45-120 mg/d Oral, i.m., i.v. Oral, i.m., i.v. Oral Oral Oral
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Acamprosato Dependencia opiaceos de Clonidina Buprenorfina Metadona Naltrexona Naloxona
1000-3000 mg/d Segn consumo Segn consumo 350 mg/semana 0,8 mg/70 kg peso
Oral y Oral Oral Oral Oral I.v.
Cuadro 2.66 Efectos secundarios de los frmacos para las dependencias GRUPO Dependencia de alcohol Tiapride PRINCIPIO ACTIVO EFECTOS SECUNDARIOS Clometiazol Congestin e irritacin nasal, irritacin
conjuntival, cefalea. Sedacin y somnolencia. Sntomas
extrapiramidales. Tetrabamato Disulfiran Somnolencia, ligera euforia, dispepsa. Bien tolerado sin alcohol. Ocasionalmente
somnolencia, astenia, dermatitis, acn, cefalea. Si se ingiere alcohol aparece: enrojecimiento facial, arritmias, insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, adems de depresin respiratoria, inconsciencia y convulsiones.
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Carbimida
Bien tolerado sin alcohol. somnolencia, mareos,
Ocasionalmente erupciones,
astenia,
leucocitosis. Si se ingiere alcohol aparece: enrojecimiento facial, arritmias e insuficiencia cardaca, adems de depresin respiratoria. Acamprosato Prurito, estreimiento o diarrea, nauseas,
alteracin de la lbido. Dependencia de opiaceos Clonidina Sequedad de boca y ojos, fatiga, irritabilidad, sedacin, mareo, nauseas, hipotensin y
estreimiento.
Metadona
Depresin
respiratoria,
vrtigo,
sedacin,
euforia, disforia, agitacin y convulsiones. Naltrexona Alteraciones hepticas
Cuadro 2.68 Interacciones medicamentosas de los frmacos para las dependencias GRUPO PRINCIPIO ACTIVO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Dependencia de alcohol
Clometiazol Tiapride Tetrabamato Disulfiran Carbimida Acamprosato
Alcohol, BZD, diazoxido, propanolol. Fenotiacinas, alcohol BZD Alcohol Alcohol
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Clonidina
Tricclicos, barbitricos, alcohol y otros sedantes e hipnticos.
Buprenorfina
Potencia los efectos depresores de otros agonistas opiceos, BZD, barbitricos y alcohol.
Metadona
Potencia los efectos depresores de otros agonistas opiceos, BZD, barbitricos y alcohol. ADT e IMAOs. Naltrexona y naloxona.
Naloxona Naltrexona
Agonistas opiceos. Agonistas opiceos, fenotiacinas, disulfiran.
Cuadro 2.69 Informacin en los tratamientos con frmacos para las dependencias GRUPO Dependencia de alcohol PRINCIPIO ACTIVO INFORMACIN AL PACIENTE Clometiazol No tomar ms cantidad que la dosis prescrita y durante el tiempo indicado. No tomar con alcohol. Tiapride Tetrabamato Disulfiran No tomar con alcohol. No tomar con alcohol. No tomar alcohol ni derivados (vinagre,
colonias,...). Conocer y estar de acuerdo con tomarlo. Carbimida No tomar alcohol ni derivados (vinagre,
colonias,...). Conocer y estar de acuerdo con tomarlo.
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Acamprosato
Tomar fuera de las comidas para que se absorba mejor.
Clonidina
La administracin del frmaco debe hacerse bajo control estrecho, tanto en la hospitalizacin como ambulatoriamente.
Buprenorfina
Su administracin debe realizarse dentro de un programa de reduccin de dao (en ocasiones de desntoxicacin) que incluya, entre otros, el control de txicos en orina.
Metadona
Su administracin debe realizarse dentro de un programa de reduccin de dao (en ocasiones de desntoxicacin) que incluya, entre otros, el control de txicos en orina.
Naloxona
Se utiliza en urgencias, no se le da al paciente para que se lo administre.
Naltrexona
Deben transcurrir de 7 a 10 das libres de opiceos para iniciar el tratamiento. Si se toman dosis importantes de opiceos puede superarse el bloqueo y dar lugar a una sobredosis. Se debe utilizar en programas libres de droga en los que simultneamente se hacen controles de txicos en orina.
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6. BIBLIOGRAFA REFERENCIADA
(1)
Azanza, J.R. (2001). Gua prctica de farmacologa del sistema nervioso central. Madrid: Pfizer Neurociencias.
(2)
Beitman, B.D. and Klerman, G.L. (1991). Integrating Pharmacotherapy and Psychotherapy. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
(3)
Bezchlibnyk-Butler, K.Z. and Jeffries, J.J. (1998). Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. Eighth revised edition. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers.
(4)
Bueno, J.A.; Sabans, F.; Salvador, L. Y Gascn, J. (1985). Psicofarmacologa Clnica. Barcelona: Salvat
(5)
Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (2000) Oxford Psiquiatra. Oxford Core Text 2 Edicin. Madrid: Marban.
(6)
Ginestet, D.; Peron-Magnan, P.; Zafiran, E; y Chevalier, J.F. (1981). Manual de Psicofarmacologa. Barcelona: Toray-Masson.
(7)
Janicaz, P.G. (1999) Handbook of Psychopharmacotherapy. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins.
(8)
Kaplan, H.L. y Sadock, B.J. (1999). Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta. Psiquiatra Clnica. 8 edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana.
(9)
Lozano, M. y Ramos Brieva, J. (2002). Utilizacin de los psicofrmacos en psiquiatra de enlace. Madrid: Masson.
(10)
Pies, R.W. (1998). Handbook of Essential Psychopharmacology. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
(11)
Quitkin, F.M.; Adams, D.C.; Bowden, Ch. L.; Heyer, E.J.; Riftkin, A.; Sellers, E.M.; Tandon, R. and Taylor, B.P. (1998). Second Edition.
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Current Psychotherapeutic Drugs. Philadelphia: American Psychiatric Press, Inc. (12) Soler, P.A. y Gascn, J (1994). Recomendaciones teraputicas bsicas en los trastornos mentales. Barcelona: Masson Salvat Medicina. (13) Taylor, D.; McConnell, H.; McConnell, D.; Abel, K. and Kerwin, R. (1999). The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines, 5 Ed. London: Martin Dunitz.
4. LECTURAS RECOMENDADAS: Bezchlibnyk-Butler, K.Z. and Jeffries, J.J. (1998). Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. Eighth revised edition. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers. Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (2000) Oxford Psiquiatra. Oxford Core Text 2 Edicin. Madrid: Marban. Janicaz, P.G. (1999) Handbook of Psychopharmacotherapy. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins. Taylor, D.; McConnell, H.; McConnell, D.; Abel, K. and Kerwin, R. (1999). The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines, 5 Ed. London: Martin Dunitz.
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4. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO

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Cuanto tiempo tendr que tomar el frmaco

4.1. Principales aplicaciones

Frmacos para el tratamiento de la Sndrome de dependencia alcohlica

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Sndrome de dependencia a opiaceos

4.2. Cuadro resumen

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Haloperidol Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Trifluoperacina Tioproperacina Perfenacina Flufenacina Pipotiacina

Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride

Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol

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Diacepan Clordiacepoxido Cloracepato Loracepan Bromacepan Temacepan Oxacepan Alprazolan

Azapironas Hipnticos Benzodiacepinas

Buspirona Nitracepan Fluracepan Triazolan

Imidazopirinas Ciclopirrolonas Estabilizadores del humor Litio Antiepilpticos

Zolpidem Zopiclona Litio Carbamacepina Valproato Clonacepan Topiramato Gabapentina Lamotrigina

Psicoestimulantes Frmacos antidemencia Inhibidores de

Metilfenidato la Tacrina Donezepilo Rivastigmina

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Frmacos para el tratamiento Dependencia de alcohol de la dependencia

Hemineurina Tiapride Tetrabamato Disulfiran Cianamida clcica Acamprosato

Clonidina Buprenorfina Naltresona Naloxona

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5. GRUPOS PSICOFARMACOLGICOS 5.1. Antidepresivos

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5.1.1. Tipos de antidepresivos

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5.1.2. Mecanismo de accin

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++ +++ ++ +/++ +++ +++ +++ +++ +/0 ++

++ +/++ +++ + +/+/+/++ + ++ +

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Cuadro 2.5 Indicaciones Especficas de los antidepresivos

Depresin TOC Crisis de angustia, con o sin agorafobia

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5.1.4. Dosificacin y formas de administracin

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Oral (2 tomas/da), intramuscular

75-300 mg/d 75-300 mg/d

Oral (2 t/d) Oral (2 t/d), i.m., i. v.,

Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram IRSN Venlafaxina

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5.1.5. Efectos secundarios