MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT

1

1. INTRODUCERE Diabetul tulburare zaharat care defineşte poate o avea prin în sau

diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de 50% în momentul diagnosticării afecţiunii (3). Complicaţiile cronice odată apărute scad calitatea vieţii, capacitatea funcţională, autonomia pacienţilor, cresc numărul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale şi a cheltuielilor pentru medicaţie. In acelaşi timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se înregistrează de asemenea dublarea ratei mortalităţii care în procent de 70-80% este determinată de complicaţiile acestor cardiovasculare. consecinţe ale Reducerea diabetului

metabolică multiplă, rezultate

etiopatogenie şi proteic,

caracterizată din deficienţa

modificări ale metabolismului glucidic, lipidic insulinosecreţie, insulinorezistenţă

ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei (1). Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, consecinţe urbanizării, modificări care ale au drept alimentaţiei,

grave

zaharat este posibilă prin: depistarea precoce activă a persoanelor cu diabet zaharat în grupurile pacienţilor populaţionale odată cu risc, tratarea conform instalării diagnosticaţi prevenirea

adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenta diabetului zaharat diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socioeconomic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, prevalenţa diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2). Impactul diabetului zaharat asupra populaţiei este enorm din cauza complicaţiilor cronice (în principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente în cazul

protocoalelor terapeutice bazate pe evidenţe internaţionale, complicaţiilor cronice şi a agravării lor prin screening-ul sistematic al complicaţiilor şi tratamente complicaţiilor specifice cronice, în în cazul agravării cu

colaborare

specialiştii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ameliorarea trebuie să Ingrijirea inserţiei fie pacienţilor familiale, de o diabetici sociale, echipă impune de asemenea asistenţă psihologică, profesionale. Ingrijirea pacienţilor diabetici efectuată în care multidisciplinară coordonarea

acesteia revine specialistului diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie să participe activ la toate deciziile legate de îngrijirea sa şi a subgrupului populaţional pe care îl reprezintă.

2

Costul diabetului, direct şi indirect este extrem de ridicat, atingând până la 10% din bugetele de sănătate ale multor ţări (4, 5). Costul diabetului creşte de 3-5 ori dacă apar complicaţiile macroangiopate. prevenirea diabetului cronice complicaţiilor zaharat micro este cronice şi/sau că ale

aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente ghidul permite structurarea documentaţiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Concluzia

ameliorează

impactul

clinico-terapeutic şi psiho-social şi reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru conduita în precizează standardele,

diabetul zaharat

principiile şi aspectele fundamentale ale managementului zaharat. pacientilor cu diabet

2. SCOP Prezentul Ghid clinic isi propune sa comunice cercetatorilor, clinicienilor, asiguratorilor pacientilor, obiectivele

3. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor a dr.Constantin membrii agreate şi din

terapeutice si instrumentele de evaluare a calitatii asistentei medicale. Preferintele pot impune dar

individuale, modificarea

comorbiditatile obiectivelor

terapeutice,

acest ghid precizeaza valorile tinta dezirabile pentru zaharat. Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice majoritatea pacientilor cu diabet

Ionescu-Tirgoviste

desemnat şi

Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate de

principiile, formatul

metodologia ghidului. Dupa

elaborare verificarea

punctual de vedere al structurii si formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experti selectati. Coordonatorul si Grupului Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat propunerile experti. dupa de caz comentariile transmise si de

modificare

3

sau îngrijire tratament 4 . redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. afectiunile pancreasului exocrine. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă.4 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 3. clinic în contextul pentru a al circumstanţial decide orice individual. definirii unui plan terapeutic sau de urmărire. 3. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile. ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului trebuie în fiecare să ia caz în şi individual. El prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate. afectiuni endocrine. pentru a fi luate în considerare de către medicii diabetologi si alte specialităţi. sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substante chimice). sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent. precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientilor diabetici.2 Principii Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician în scopul care aplică recomandările diagnosticării. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice: Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulina) Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secretiei de insulina pe fondul rezistentei la insulina) Alte tipuri specifice de diabet. opţiunile diagnostice şi curative disponibile. iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă.3 Disclaimer Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientilor cu diabet zaharat. Diabetul gestational pacientului. 4. Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard. precum şi resursele şi limitările instituţiilor de practică medicală. anomalii genetice in actiunea insulinei. considerare opţiunea Decizia medicală este un proces integrativ care circumstanţele individuale pacientilor în funcţie de particularităţile acesora. Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 1.3. datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale functiei celulelor beta pancreatice.

din punct de vedere clinic sunt clasificaţi în: cei care au nevoie de insulinoterapie în vederea supravieţuirii. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar <126 mg/dl este considerată alterarea glicemiei bazale şi o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl şi la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză între 140 mg/dl şi 199 mg/dl defineşte alterarea toleranţei la glucoză.alterarea toleranţei la şi alterarea un stadiu glicemiei bazaleîntre intermediar 3. Stadiul normoglicemic.5% puate fi utilizată ca şi criteriu de diagnostic a DZ.1 mmol/l) la 2 ore după încărcarea orală cu 75 g de glucoză O valoare a HbA1c ≥6.Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ) Diabet Zaharat tip1 ● autoimun ● idiopatic Diabet Zaharat tip2 ● cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit secretor relativ de insulină ● cu predominanţa deficitului secretor de insulină asociat cu insulinorezistenţă Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii) Stadiile afecţiunea respectiv: clinice reflectă mai faptul că parcurge multe etape 1. Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat. glucoză reprezintă Prediabet . cei care necesită insulinoterapie în vederea obţinerii unui control metabolic şi cei ce nu necesită insulinoterapie (1). Clasificarea propusă de Organizatia Mondiala a Sanatatii (1999) include stadiul normoglicemic ca primă etapă în evoluţia diabetului zaharat la persoanele la care există evidenţe ale procesului patologic. datorită lipsei de standardizare a metodei şi a costului relativ ridicat. toleranţa normală la glucoză şi diabetul zaharat.1 mmol/l) sau glicemie plasmatică à jeun 126 mg% (7 mmol/l) sau glicemie plasmatică 200 mg/dl (11. 5 . cel puţin în prezent. 2. Utilizarea HbA1c pentru diagnosticul DZ în România considerăm că nu este oportună. Criteriile de diagnostic (OMS) ale DZ sunt: simptome de DZ + glicemie plasmatică în orice moment al zilei 200 m/dl (11. Diabetul zaharat. Toleranţa normală la glucoză este definită de o valoare a glicemiei a jeun <110 mg/dl şi la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză <140 mg/dl.

în repaus. Dacă persoana prezintă unul sau 2 factori de risc marcaţi cu * si glicemia Recomandari standard: R 1. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT 5.Stadii clinice evolutive Stadii evolutive Tipuri de diabet Normoglicemie Glicoreglare normală Hiperglicemie Diabet zaharat Nu necesită insulină Necesită insulină pentru control Necesită insulină pentru supravieţuire Alterarea toleranţei la gluc. istoric de suferinţă vasculară. Rolul metodelor de screening în diagnostic de diabet gestaţional*. Se recomandă efectuarea bazala < 126 mg se recomandă efectuarea testului toleranţei orale la glucoză (TTOG) cu 75 gr glucoză (C). La persoanele fără factori de risc se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă) o dată la cinci ani după vârsta de 18 ani şi o dată la 3 ani după vasta de 45 ani (C). valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥250 mg/dl (B).1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2. hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg). persoane supraponderale sau obeze. TTGO se efectuează dimineaţa. diagnostic anterior de scădere a toleranţei la glucoză sau glicemie bazală modificată*. după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi în condiţiile în care persoana glicemiei bazale (din plasmă venoasă): vârstă > 45 ani. naşterea unui copil > 4kg sau 6 . Glicemie bazală modificată DZ tip 1 DZ tip 2 Alte tipuri specifice Diabet gestaţional 5. sindromul diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este controversat. sedentarism. R 3. rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni. Nu există studii prospective randomizate care să dovedească beneficiile programelor de screening. R 2. Pe de altă parte este evident faptul că diagnosticul precoce al acestei afecţiuni are potenţialul de a reduce frecvenţa complicaţiilor care în acest moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacienţi în momentul diagnosticării. ovarelor polichistice. rude de gradul 1 cu diabet zaharat.

O testare cuprinzatoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toti 7 . R 6. antecedente heredocolaterale zaharat tip 2 (C). cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curand dupa instalarea hiperglicemiei. pentru diabet zaharat cat mai curand posibil dupa confirmarea existentei sarcinii. sau cel personal de intoleranta la glucoza sau probleme obstetricale (C). semne de insulinorezistenta sau afectiuni asociate cu insulinorezistenta. semnificative de diabet 5.3 Screening-ul şi diagnosticul diabetului gestational. Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6) Recomandari standard: R 4. a 75g glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. Gravidele cu risc crescut de diabet gestational vor fi supuse screening-ului supraponderali (indicele de masa corporala > percentila 85 pentru varsta si sex. Se vor investiga copiii 5. greutate normală înainte de sarcină. ingestia în 3-5min. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea severa. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie. istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestational. rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni. diagnostic sau anterior de diabet feti cu gestaţional macrosomie glicozurie nasterea varsta unor pentru gestationala. Evaluarea riscului diabetului gestational se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C). istoric matern de diabet gestational (C). R 10. membră a unei etnii cu risc scăzut de diabet gestaţional. R 5. de persistentă. In cazul gravidelor cu risc scăzut de a dezvolta diabet gestaţional nu este necesară testarea. Recomandari standard: R7. Glicemia bazala este testul preferat (C). Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi. În această categorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile:vârsta sub 25 ani. pacientii asimptomatici nu poate fi recomandata in prezent ca modalitate de depistare a pacientilor cu risc (6). R 8. greutate ajustata dupa inaltime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideala) care au doi din urmatorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi. In general diabetul zaharat tip 1 debuteaza cu simptome marcate si valori ridicate ale glicemiei. R 9.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1. Testarea trebuie sa inceapa la varsta de 10 ani sau la pubertate.a consumat cel puţin 250g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile precedente. daca pubertatea apare mai devreme si se va repeta la fiecare 2 ani (C). absenta istoricului familial de diabet zaharat. diagnosticul sindrom al ovarelor polichistice. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening ul pentru diabet gestational în săptămânile 24 – 28 de sarcină (C).

3mmol/l 10 mmol/l 8. medicaţia antipsihotică. Diagnosticul se poate stabili într-o etapă . vârsta (persoanele cu vârsta peste 45 ani în Europa). consumul beta- acid glucocorticoizi.6 mmol/l 7. metode de prevenţie.8 mmol/l crescut 6. tiroidieni. În anul 2007 Federatia Internatională de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenţia Strategia diabetului IDF de zaharat preventie tip 2 (7). Diagnosticul în două etape cuprinde – screening iniţial cu 50g glucoză administrate oral şi determinarea glicemiei la 1oră. terapia cu interferon alfa. Femeile cu diabet gestational vor fi reevaluate la 6-12 saptamani postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau prediabetului (C). Diagnosticul de diabet gestational presupune doua valori ale glicemiei peste limitele următoare: TTGO cu 100g glucoză Glicemie à jeun 1h 2h 3h 95mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl 5. În cea de-a doua etapă pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomandă determinarea controlul factorilor de risc modificabili în populatia generală si la persoanele cu risc 8 . PREVENTIA/AMANAREA INSTALARII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 Alterarea toleranţei la glucoză şi alterarea glicemiei bazale au fost denumite in mod oficial prediabet. la femeile cu glicemie >140mg/dl se face confirmare prin TTGO. urmăreste istoricul familial de diabet zaharat. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar în care au fost urmărite următoarele elemente: constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior si pentru aparitia bolilor cardiovasculare. Programul de preventie propus de IDF cuprinde 3 etape. diagnosticul de diabet gestaţional sau cronic hormoni suferinţă de cardiovasculară. cuantificarea riscului. Studii randomizate controlate au evidentiat faptul ca pentru pacientii cu risc inalt de diabet zaharat exista interventii adecvate care sunt capabile sa reduca rata de aparitie a diabetului. nicotinic.R 11. antagonişti adrenergici. Ambele forme de a dezvolta diabet zaharat.prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut. respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.

obiectivele ţintă fiind o scădere ponderală de 5-10% şi activitate fizică moderată (9). 11. problemele legate de costuri. eventual psihologul). acelaşi grup de experţi a precizat că doar metformin trebuie avut în Recomandari standard: R 12. Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special instruite (diabetologul. 7. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta includerea modificarea diabet in zaharat programe de tip 2 necesita vizeaza incluzand care viata stilului scaderea moderata in greutate si activitate fizica regulata (A). În anul 2007 un grup de experţi ai Asociaţiei Americane de Diabet (ADA). Procesul educaţional se desfăşoară continuu. 13). nivelul LDL- vedere ca antidiabetic profilactic. colesterolului. Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi tratament. dieteticiană. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica apariţia complicaţiillor. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă multidisciplinară. acarboza sau orlistat-ul întârzie apariţia diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu toleranţă inadecvată la glucoză (8). tensiunea arterială. reacţiile adverse şi absenţa unui efect de durată în unele studii au făcut ca grupul de experţi să nu îi recomande în prevenţia diabetului zaharat (8. HDL- colesterolului. Pentru ceilalţi agenţi.glicemiei bazale (in condiţiile în care aceasta este între 110-125 se efectuează testul toleranţei orale la glucoză). Programul de Prevenţie a Diabetului (DPP) a evidenţiat că terapia cu metformin la pacienţii cu prediabet poate preveni sau întarzia apariţia diabetului zaharat în timp ce alte studii sugerează că tiazolidindionele. şi/sau ameliorarea valorilor glicemice se administrează metformin în particular la pacienţii cu indice de masa corporala (IMC) > 30 kg/m2 şi valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absenţa contraindicaţiilor. Metodele de prevenţie recomandate sunt optimizarea stilului de viaţă prin reducerea aportului caloric şi intensificarea efortului fizic şi terapia medicamentoasă. pe baza studiilor clinice şi a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia că persoanele cu toleranţă inadecvată la glucoză sau alterarea glicemiei bazale trebuie să primească consiliere cu privire la modificarea stilului de viaţă. trigliceridelor. cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului. 9 . EDUCATIA TERAPEUTICA Educatia terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului zaharat. sub diferite forme şi este absolut necesar pentru obţinerea unui bun control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. În ceea ce priveşte farmacoterapia în prevenţia diabetului zaharat. În condiţiile în care optimizarea stilului de viaţă nu antrenează scăderea în greutate. asistente medicale educatoare. 10. 12.

1 Managementul stilului de viaţă Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au. R 21 Renuntarea la fumat (A). se încurajează prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este necesar) până la 30-45 min. în general. R18 Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C). scăderea valorilor valorilor lipidelor R 15 Monitorizarea aportului de carbohidrati este o componenta esentiala a strategiei de obtinere a controlului glicemic optim (A). nivelul de cultură (E).2. gradul de efort fizic.Trebuie să ne asigurăm că educaţia terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu diabet zaharat. psihosocială etc. se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalităţile de intervenţie asupra stilului de viaţă. menţinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale./zi. 15. Fumatul reprezintă un factor de risc persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie incurajate sa practice antrenamente de rezistenta de trei ori pe saptamana (A). alături de alţi factori. Recomandari standard: R 13 Se recomandă obiceiurilor alimentare modificarea şi se complicatiilor microvasculare si ar putea juca un rol in aparitia diabetului zaharat de tip 2 (28). Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale glicemice. R 14 Se individualizează dieta în funcţie de vârstă. 17). preferinţe. 7. De aceea. 3-5 zile/săptămână sau 150 min. R 16 Se restricţionează consumul de alcool (C). sedentarism) care a contribuit./săptămână (A). înălţime. R19 Exerciţiul fizic se introduce treptat. 16. tradiţia locală. de aceea se va insista pentru renunţare la fumat şi la consumul de etanol. Ţinte terapeutice actuale Importanta controlului glicemic a fost demonstrata in numeroase trialuri clinice. ţinând cont de apartenenţa culturală. etnică. 10 . greutate. ideale. 16. Studiile efectuate pe pacienti diabetici au evidentiat constant un risc crescut de boală cardiovasculară si deces prematur la fumători. 17). sex. la apariţia afecţiunii. Fumatul este deasemenea asociat cu aparitia prematură a cardiovascular independent (14. R 17 Aportul de grasimi saturate trebuie sa reprezinte < 7% din aportul caloric total (A). Studiile epidemiologice au asigurat o documentatie convingătoare privind legătura cauzală dintre fumat si riscul de sanatate (14. un stil de viaţă nesănătos (obiceiuri alimentare nesănătoase. 15. anterioare asigură accesul la un dietetician (A). 7. uneori în asociere cu medicaţia specifică (18-27). R20 In absenta contraindicatiilor normalizarea serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal). în funcţie de abilităţile individuale.

toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor terapeutice. < 150 mg/dl (C). pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar. R 24. HbA1c se va determina trimestrial la pacientii a caror terapie a fost modificata sau care nu indeplinesc obiectivele integrantă din strategia de tratament atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral (44-51). 43) (C). speranţa de viaţă. Se recomandă valori ale   LDL-colesterol 100 mg/dl. acidului uric dar şi optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34-41). În cadrul procesului de educaţie terapeutică.  R femei. complicaţii micro şi macrovasculare prezente. factori socio-economici etc. HDL-colesterol >40 < evenimentelor (29-32).controlul reducerea glicemic riscului a adecvat generand R 26. de asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de viaţă. riscul cardiovascular. Valori tinta mai putin stricte ale Hb A1c vor putea fi admise la persoanele vârstnice. pentru adulti in afara sarcinii sunt HbA1c <7%. R 25. hemoglobina glicată.3 Automonitorizarea glicemiei Autocontrolul glicemiei face parte glucoza in sangele capilar integral matern pana la : preprandraial ≤ 95 mg/dl si ≤ 140 mg/dl la 1 ora dupa masa si ≤ 120 mg/dl la 2 ore dupa masa (42. Ţintele terapeutice prezentate pot fi modificate în funcţie de prezenţa diverşilor factori de risc cardiovascular cunoscuţi. R 27. glicemie preprandriala din sange capilar 80 – 130 mg/dl. glicemie postprandriala din sange capilar < 140 mg/dl (A). glicemia postprandială. tensiunii arteriale Menţinerea sistolice < 130 mmHg si diastolice < 80 mm Hg (C). In ceea ce priveste controlul glicemic la femeile cu diabet gestational. în general. R 29. cardiovasculare. Tintele ideale recomandate. Se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată de cel putin doua ori pe an la pacientii care indeplinesc obiectivele terapeutice si au control metabolic stabil (C). 33). Mentinerea indicelui de masa corporala < 25 kg/m² (C). Trigliceride 28. mg/dl la barbati si > 50 mg/dl la Recomandari standard: R 22. valorile lipidelor serice (6. automonitorizarea este esenţială pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii. nivelul de înţelegere. R 23. se recomanda reducerea concentratiilor de 7. 11 . cu frecvente hipoglicemi sau cu tulburări psihice (E). mortalitatii Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile glicemiei bazale. Obiectivele terapeutice cont de: vor fi individualizate ţinând vârsta pacientului. Recomandari standard: controlului glicemic (C).

R 35. hipoglicemie. Diferitele modalităţi terapeutice progresiv reflectă cât şi atât acest caracter bolii heterogenitatea glicemice datorate modificţrilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul afecţiunilor intercurente (E). R 31. Elementele esentiale ale acestei strategii sunt: interventia momentul terapeutica cu inca din controlul in diabetul zaharat) a evidentiat ca insulinoterapia intensiva (trei sau mai multe injectii de insulina pe zi sau terapia cu pompa de insulina a reprezentat o componenta cheie a programului de ameliorare a glicemiei si in acelasi timp de imbunatatire a prognosticului (52). Terapie nutritionala (A). din asocierea în cotepărţi diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Principalele clase terapeutice utilizate in terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: recomandate pentru controlul subcutanata continua de insulina (pompa de biguanidele. sulfonilureicele. diagnosticului metformin combinat cu masuri de modificare a stilului de viata intensificarea continua a terapiei prin adaugarea de alti agenti farmacologici (inclusiv initierea precoce a insulinoterapiei) Recomandari standard: R 33. Autocontrolul la pacienţii cu DZ 2 trataţi cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a da informaţii evidenţia despre variaţiile R 34. poate 8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2 Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficienţa beta-celulară progresivă. rezultată. Automonitorizarea este benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze autotestarea. R 36. 12 . Automonitorizarea glicemiilor (A).R 30. Asociatia Americana de Diabet (ADA) si Asociatia Europeana pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat in septembrie 8. multiple sau prin perfuzie ca modalitate de obtinere si mentinere a nivelurilor glicemic. Administrarea de insulina in doze injectabile insulină) (C). între altele. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi si la femeile cu diabet gestational (C). să înţeleagă semnificaţia acestora şi să intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist (C). glinidele. să înregistreze datele. STRATEGII TERAPEUTICE 2006 si revizuit in anul 2008 o declaratie de consens privind abordarea terapeutica in 8. R 32. glicemia preprandiala si activitatea fizica anticipata (C).1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1 Studiul DCCT (Trialul complicatiilor si hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6). rezistenţă la insulină si cresterea productiei hepatice de glucoza. Corelarea dozei de insulina prandiala cu aportul de carbohidrati.

Glinidele apartin clasei de secretagoge. Cea mai importanta reactie adversa este posibilitatea aparitiei episoadelor de hipoglicemie. inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei in functie de severitatea realizarea/nerealizarea controlului glicemic. insulina. tiazolidindionelor. cele mai frecvente reactii adverse fiind cele gastrointestinale. avand un efect similar cu metforminul in ceea ce priveste scaderea HbA1c. Persoanele cu intoleranta sau contraindicatii la biguanide gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul ca nu hiperglicemiei post-prandiale. dimpotriva. indeosebi la persoanele in varsta. A doua linie terapeutica consta in asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele si glinidele). Determina crestere ponderala similara cu sulfonilureicele. tiazolidindionele sau chiar insulina in diferite regimuri terapeutice. determina o reducere ponderala. Aspecte legate de speranta de viata si de riscul pentru hipoglicemii trebuie sa fie luate in consideratie pentru fiecare pacient inainte de intensificarea regimului terapeutic.50.8%.5% si nu genereaza sulfonilureicele. Realitatea ne arata ca acest obiectiv nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat si judecata clinica trebuie sa puna in balanta beneficiile si riscurile initierii unui regim intensificat de terapie. Biguanidele (Metformin si Buformin) hiperglicemiei. avand o durata de actiune mult mai redusa comparativ o cu reprezinta prima linie terapeutica alaturi de optimizarea stilului de viata Efectul major al biguanidelor consta in reducerea productiei hepatice de glucoza si scaderea glicemiei bazale. inhibitoriilor de α – glucozidaza. fara a produce hipoglicemii. agonistii PPARγ. In monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1. Consensul ADA/EASD recomanda ca momentul care obliga la actiune in sensul initierii sau schimbarii terapiei sa fie prezenta unei HbA1c >7%. Segretaogele glinidele). raportata permanent la vor utiliza ca prima linie terapeutica secretagogele. actionand in principal pe reducerea hipoglicemie. inhibitorii de α – glucozidaza. ci. in asociere cu un stil de viata corespunzator. In general biguanidele sunt bine tolerate. Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplica principiul fundamental conform caruia diabetul zaharat este o boala progresiva si ca atare farmacoterapia va fi si ea progresiva.inhibitorii de α – glucozidaza. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4). agoniştii receptorului glucagon-like peptid 1. Principalele de efecte adverse sunt ale cele inhibitorilor α-glucozidaza produc crestere in greutate. reducand HbA1c doar cu 0. 13 . Inhibitorii de α-glucozidaza reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subtire. Sunt mai putin eficiente in scaderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. agonisti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1). (sulfonilureicele si reduc Sulfonilureicele hiperglicemia prin stimularea secretiei de insulina.

Cele mai comune efecte adverse sunt si cresterea incidenţă prandiale si reduc HbA1c cu 0. nivelul Agonistii de amilina sunt utilizati ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaza in injectii subcutanate o data sau de doua ori pe zi. se are in vedere si posibilitatea triplei terapii orale.Tiazolidindionele cresc (agonistii la PPARγ). dar se insoteste de un castig ponderal de ponderala.4%. efecte responsabile probabil de o reducere in greutate de 1-1. insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride si HDL colesterol. şi multe studii au indicat o ameliorare clasică. in schimb se insotesc destul de frecvent de reactii gastrointestinale (30-45% dintre cazuri). Se administreaza subcutanat. Principalul dezavantaj il reprezintă efectele secundare gastrointestinale (pana la 30% din cazuri). Tiazolidindionele produc cresterea tesutului adipos subcutanat si reducerea tesutului adipos visceral.5-0. proportional cu reducerea glicozuriei si corectarea hiperglicemiei. controlul avand efect in insulinosensibilitatea musculaturii scheletice. ducand la o reducere a HbA1c cu 0. poate reduce HbA1c pana la atingerea tintei terapeutice. Experienta utilizarii lor in hiperglicemiei post- monoterapie este limitata. al tesutului adipos si al ficatului. cat si cei rapizi. Nu produc hipoglicemie. mânii şi braţului) la pacienţii de sex feminin. In cazul in care HbA1c este peste 8%. modularea apetitului prin actiune la nivelul sistemului nervos central.5-1%. Folosita in doze adecvate.7%. Reduc HbA1c cu 0. dar care din punct de vedere al raportului cost-eficienta este inferioara demonstreaza capacitatea lor de prezervare a celulei β pancreatice. retentia hidrica crescută a fracturilor (la nivelul piciorului. initierii/intensificarii insulinoterapiei. Reduc greutatea corporala cu 2-3 kg in 6 luni. care este una din cele importante cauze de insulinorezistenta la persoanele cu diabet zaharat tip 2. implica un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare si regulare. Agoniştii receptorului glucagon-like aproximativ 2-4 kg. in special a celui hepatic.5-1. Determina o reducere a HbA1c de 0.5 kg in 6 luni. determinand stimularea sintezei si secretiei de insulina. Analogii de insulina. De asemenea. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhiba degradarea hormonilor incretinici. existand insa si o serie de evidente care insulinoterapiei.51%. in special prin scaderea hiperglicemiei post-prandiale. special in preprandial. Cea de-a treia treapta terapeutica se adreseaza initierii sau intensificarii a controlului metabolic in comparaţie cu tratamentul cu insulina umana peptid 1 (GLP-1) sunt o clasa noua de agenti antihiperglicemianti. atat cei cu actiune lenta. Insulina este cea mai eficienta medicatie hipoglicemianta. Un alt inconvenient al terapiei cu insulina este riscul aparitiei hipoglicemiilor. Obiectivul antihiperglicemiant este tratamentului atingerea si 14 .

Numeroase studii au evidentiat eficacitatea controlului factorilor de MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR 10. Recomandari standard: R 42. R 41. Pacientul va fi monitorizat. sarcină şi lactaţie. Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă (C). R 43. Tratamentul trebuie repetat daca la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se mentin scazute. Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare atunci când nu se ating ţintele glicemice (C). 10. 9 . infecţii severe. Afectiunile frecvente care coexista cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arteriala si dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuti pentru boala 15 . intervenţii chirurgicale. Glucoza (15 .1 Boala cardiovasculara Boala cardiovasculara reprezinta risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii cardiovasculare la pacientii diabetici (6. in conditii de siguranta.mentinerea tintelor glicemice.20 gr) este tratamentul preferat la persoanele constiente cu hipoglicemie. SCREENINGUL SI cardiovasculara iar diabetul reprezinta un risc independent in sine. 53-61). R 40. PREVENTIA. accident vascular cerebral. R 39. complicaţiile pe care le poate determina sunt multiple si principala cauza de morbiditate si mortalitate la pacientii cu diabet. Glucagonul se recomanda a fi prescris tuturor pacientilor cu risc semnificativ de hipoglicemie severa (C). Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecţiune deosebit de frecventă. Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu diabet zaharat tip 2 inca din momentul diagnosticului în următoarele diabetului zaharat tip 1 si al diabetului zaharat tip 2 in tratament hipoglicemiant oral sau cu insulină. eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată pe baza glicemiei à jeun şi postprandială iar în cazuri selecţionate cu ajutorul HbA1c (C). Odata ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie sa consume o gustare sau o masa pentru a reduce riscul aparitiei unei hipoglicemii (C). La pacienţii cu comă hipoglicemică se indică glucagon im sau glucoză hipertonă (33%) iv. infarct miocardic. afecţiuni hepatice şi renale într-o fază evolutivă avansată (C). condiţii: pacienti cu scadere ponderala sau alte semne sau simptome de hiperglicemie severa. HIPOGLICEMIA Hipoglicemia reprezintă principalul factor limitativ in managementul glicemic al Recomandari standard R 38.

Managementul dislipidemiei/lipidelor Pacientii cu diabet zaharat au o arteriale. Obiective. din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu. sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior daca valorile tinta nu se ating trebuie adaugati agenti farmacologici. peste 40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul hiposodată. diureticelor impun monitorizarea atenta a functiei renale si a nivelurilor serice de potasiu (C). boli cardiovasculare). in pozitie sezanda. Pacientii cu o tensiune arteriala sistolica de 130 . la Iniţierea terapiei se descoperirii diabetului zaharat (6. Pacientii cu valori ale tensiunii arteriale ≥ 140/90 mmHg trebiuie sa primeasca terapie farmacologica alaturi de interventii ce vizeaza modificarea stilului de viaţă. medicamente Hipertensiunea arterială este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi este frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. Controlul tensiunii pentru atingerea valorilor tinta ale tensiunii arteriale. Screening si diagnostic. prevalenta crescuta a anomaliilor lipidelor. In studiul UKPDS. Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează la fiecare consultatie de rutina după repaus de minim 5 minute. HTA este considerată unul dintre cei mai importanţi factori de risc cardiovascular. a blocantilor receptorilor pentru angiotensina.grave. (C). Repetarea unei valori ≥ 130 mmHg pentru tensiunea arteriala sistolica sau ≥ 80 mmHg pentru tensiunea arteriala diastolica confirma diagnosticul de hipertensiune arteriala (C).139 mmHg sau cu o tensiune arteriala diastolica de 80 . Daca este necesar Recomandari standard: R 44. Daca una din clase nu este tolerata va fi inlocuita cu cealalta. La pacientii la care se descopera o tensiune arteriala sistolica ≥ 130 mmHg sau o tensiune arteriala diastolica ≥ 80 mmHg valorile trebuie confirmate in alta zi. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. în ciuda existenţei de unui număr R 46. 56-60). iar tratamentul dificil de condus şi de urmat. iar prezenţa diabetului zaharat îi agravează prognosticul şi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare. hipotensoare pacientii diabetici recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina.89 mmHg pot beneficia de interventii ce vizeaza modificarea ponderală. cu menţinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintă una din ţintele terapeutice urmărite la pacientul cu diabet zaharat (C). Numeroase studii clinice au evidentiat efectele benefice ale terapiei farmacologice 16 . dislipidemie. diuretice tiazidice etc). consumului stilului dietă de de viaţă (scădere reducerea combaterea impresionant antihipertensive. R 45. alcool. HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală. se vor adauga alte clase hipotensoare. Tratament. R 47.

R 62. R 49. Terapia combinata cu statine si alti agenti hipolipemianti poate fi luata in subiectii cu boala cardiaca ischemica sau in preventia primara a bolii cardiovasculare. pacientilor cu statine trebuie modificarilor stilului de viata idiferent de valorile initiale ale lipidelor la pacientii diabetici cu boala cardiovasculara manifesta si la cei fara boala cardiovasculara dar in varsta de peste 40 de ani care prezinta unul sau mai multi factori de risc pentru boala cardiovasculara (A).7 mmol/l).asupra evenimentelor cardiovasculare la R 51. considerare pentru a obtine valorile tinta ale lipidelor (C). Analiza subgrupurilor de pacienti diabetici si studiile specifice subiectilor cu diabet au demonstrat beneficiile in ceea ce priveste preventia primara si secundara a evenimentelor cardiovasculare (6. Terapia cu clopidogrel trebuie luata in considerare ca alternativa terapeutica la pacientii cu intoleranta la acid acetilsalicilic (6. Interventiile ce vizeaza modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală.75). fumat. Recomandari terapeutice. R 50.3 mmol/l) la femei (C).60 mmol/l) (A). Screening. Obiective : obiectivul primar nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2. Exista putine dovezi care sa sprijine o anumita doza dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de preventie secundara la toate persoanele diabetice cu antecedente de boala cardiovasculara (A). si nivelul HDL – colesterolului > 40 mg/dl (1. La majoritatea Agentii antiplachetari Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru preventia primara si secundara a evenimentelor cardiovasculare la pacientii diabetici. reducerea aportului de grasimi saturate de tip trans si de colesterol. Recomandari standard: R 48. obiective dezirabile . 81). Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de preventie primara la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele in varsta de >50 de ani bărbaţii şi > 60 de ani femeile. hipertensiune arteriala. Hipertrigliceridemia severa poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de viaţă si terapie farmacologica (derivati de acid fibric si niacina) pentru reducerea riscului de pancreatita acuta (C).0 mmol/l) la barbati si > 50 mg/dl (1. 62. care au factori de risc suplimentari – istoric familial de boala cardiovasculara. dislipidemie sau albuminurie) (A). Doza utilizata in majorititatea pacientilor adulti profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel putin o data pe an (C). 76.nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1. R 60. studiilor a fost intre 75 si 325 mg/zi. adaugata Recomandari standard : R 61. cresterea activitatii fizice) sunt necesare lipidic Terapia al pentru imbunatatirea cu diabet profilului zaharat. 17 .

Este necesara o examinare cardiologica detailiata in prezenta simptomelor cardiace tipice sau atipice de si/sau repaus a unei electrocardiograme Renuntarea la fumat Recomandările medicală Diabet ale includ standard de ingrijire de anormale. acid acetilsalicilic si o statina (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea (A). Asociaț iei Americane la renunț area fumat. R 68. acid acetilsalicilic si o statina (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B). Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluati cel putin anual(6). Acesti factori de risc includ: hipertensiunea arterială. R 64. R 67. dislipidemia.R 63. La pacientii cu boala Problemele legate de fumat au fost analizate în detaliu în recenzia tehnică ș i declaraț ia Asociaț iei Americane de Diabet pe această temă. istoricul familial de boala coronariana precoce si prezenta microsau a macroalbuminuriei. Screening-ul pacientilor asimptomatici este controversat. cardiovasculara cunoscuta trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei. La pacientii cu un infarct miocardic in antecedente se recomanda asocierea unui beta – blocant cardioselectiv (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea (A). Recomandari standard: R 65. 28). Alte studii pe pacienț i diabetici au evidenț iat constant un risc crescu de boală cardiovasculară si deces prematur la fumători. Fumatul este deasemenea asociat cu apariț ia prematură a complicatiilor microvasculare si ar putea juca un rol in apariț ia diabetului zaharat de tip 2 (14-17. Studiile epidemiologice au asigurat o documentaț e convingătoare privind legătura cauzală dintre fumat ș i riscul de sanatate. utilizarea metforminului si Screening-ul si tratamentul bolii cardiace ischemice a tiazolindionelor este contraindicata (C). fumatul. sugerând faptul că riscul identificat este cel puț in echivalent celui din populaț ia generală. 18 . La pacientii in varsta de > 40 de ani fara alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei. Alti agenti antiplachetari pot fi o alternativa rezonabila pentru pacientii cu risc inalt si alergie la aspirina (C). R 66. Cea mai mare parte a cercetarilor care documenteaza impactul fumatului asupra sănătăț ii nu au discutat separat rezultatele pacienț ilor cu cu diabet. La pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva tratata. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandata persoanelor in varsta sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu si este contraindicata persoanelor in varsta sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye (C).

cu macular diabetica semnificativ clinic. Pacientii cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic initial minutios. cu midriaza indusa farmacologic in primii 5 ani de la debutul diabetului. prezenta nefropatiei si hipertensiunea arteriala (6. retinopatie sau diabetica retinopatie retinopatiei Retinopatia diabetica este o complicatie specifica diabetului zaharat. Prezenta retinopatiei nu reprezinta o contraindicatie pentru terapia cu acid acetilsalicilic. 10. este una dintre cele mai frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Femeile cu diabet zaharat pre – existent care isi propun sa ramana insarcinate sau care sunt deja insarcinate trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic minutios si sa fie consiliate cu privire la riscul aparitiei si/sau progresiei retinopatiei diabetice. 19 . Neuropatiile diabetice sunt midriaza indusa farmacologic la scurt timp dupa stabilirea diagnosticului. iar pierderea sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii. Recomandari generale : pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomanda optimizarea controlui glicemic si a tensiunii arteriale (A). somatic şi vegetativ. heterogene. deoarece aceasta terapie nu creste riscul de hemoragii retiniene (A). 83). prevalenta sa fiind asociata cu durata de evolutie a diabetului. Recomandari standard : R 69. Tratament. pe de o parte. neuropatia clinice Consecinţele polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient. Terapia prin fotocoagulare laser este indicata pentru a reduce riscul de cecitate la pacientii edem hiperglicemia cronica. Aproximativ 60-70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.2 Screeningul si tratamentul de R 71. Screening. cu manifestari clinice diverse.3 Screeningul si tratamentul neuropatiei Afectarea sistemului nervos periferic. majore ale simetrică. Ulterior pacientii cu diabet zaharat tip 1 si tip 2 vor fi reexaminati anual. Adultii si adolescentii cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic initial minutios. Examinarile trebuie sa fie mai frecvente daca retinopatia progreseaza. Pacientii cu orice grad edem macular. Pe langa durata diabetului alti factori de risc sunt reprezentati de neproliferativa severa diabetica proliferativa indiferent de stadiul evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat si cu experienta in managementul si tratamentul retinopatiei diabetice. Cele mai frecvente sunt diabetică motorie periferică si polineuropatia senzitivoautonoma. cu urmarire atenta pe toata durata sarcinii si inca 1 an post-partum (B). retinopatie sau neproliferativa severa retinopatie diabetica proliferativa.10. 82. Examinarea oftalmologica trebuie efectuata in primul trimestru de sarcina. R 70.

gastropareza. 10. prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot fi tratabile exista o serie de optiuni terapeutice pentru neuropatia diabetica simptomatica pana la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice si pacientii respectivi prezinta un risc crescut de a nu constientiza leziunile la nivelul piciorelor neropatia autonoma poate interesa toate aparatele si sistemele organismului neuropatia cardiovasculara cauzeaza autonoma morbiditate si Manifestarile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus. hipotensiunea ortostatica. Disparitia perceptiei monofilamentului Recomandari standard: R 75. a sensibilitatii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe fata plantara a ambelor haluce si a articulatiilor metatarsiene. Screening-ul semnelor si neuropatiei diabetici sunt importante deoarece: neuropatiile non-diabetice pot fi simptomelor de neuropatie autonoma trebuie instituit in momentul diagnosticului la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si la 5 ani dupa diagnosticul diabetului zaharat tip1. dar care nu anuleaza distructia neuronala deja prezenta (84-91). S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienta renala cronica evidenţiate anual sunt datorate diabetului (6. disfunctia erectila. sensibilitatii vibratorii (utilizand un diapazon de 128 Hz). diabetul zaharat labil si insuficienta autonoma hipoglicemica (C).Recunoasterea managementul precoce la si pacientii si reducerea sensibilitatii vibratorii au valoare predictiva pentru ulcerele piciorului (C). diagnosticului Se urmareste: a sensibilitatii dureroase. Recomandari standard : R 72. progresia. In momentul de fata nu exista un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente controlului . Recomandari generale : pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei 20 . disfunctia sudo – motorie. glicemic. R 74. precum si evaluarea reflexului ahilian. Toti pacientii diabetici trebuie investigati simetrica ulterior testarea pentru in cel polineuropatie distala si momentul putin anual. R 73. altul decat care imbunatatirea poate incetini farmacologica simptomelor ameliorarea acestea deoarece amelioreaza calitatea vietii pacientilor (C).4 Screeningul si tratamentul nefropatiei Boala renală diabetică (BRD) este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului >15 ani şi reprezintă cauza principală de deces în diabetul zaharat tip 1. Se recomanda pentru specifice terapie mortalitate substantiale (6). intoleranta la efort. disfunctia neurovasculara. constipatia. 92-101) Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea să se poate face strict prin screening de laborator.

Tratament. aportul proteic va fi redus in functie de severitatea alterării functionale renale (B).5 Ingrijirea piciorului diabetic 21 . Excretia urinara de albumina va fi evaluata anual la pacientii cu diabet zaharat tip 1 in evolutie ≥ 5 ani si la toti pacientii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. R 77.8 gr/kg corp/zi la pacientii cu diabet zaharat si boala renala cronica in stadii incipiente si moderate . R 79. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. R 80. R 76.73 m2 suprafata corporala) 90 60 . Creatinina serica trebuie folosita pentru a estima rata filtrarii un blocant al receptorilor pentru angiotensina (A).299 > 300 Normal Microalbuminurie Macroalbuminurie Stadializarea bolii renale cronice (BRC) Stadiul 1 2 3 4 5 Descriere Afectare renala cu RFG normala sau crescuta Afectare renala cu RFG usor scazuta RFG moderat scazuta RFG sever scazuta Insuficienta renala RFG (ml/min per 1. Creatinina serica va fi reevaluata cel putin anual la toti adultii cu diabet zaharat. ulterior. Aport proteic 0. R 78.sau macroalbuminurie (cu exceptia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau Anomaliile excretiei urinare de albumina Proba intamplatoare (µg/mg creatinina) < 30 30 . a blocantilor receptorilor pentru angiotensina. indiferent de gradul excretiei urinare de albumina. diureticelor impun monitorizarea atenta a functiei renale si a nivelurilor serice de potasiu (C).89 30 .29 < 15 sau dializa 10.diabetice se recomanda optimizarea controlui glicemic si a tensiunii arteriale (A). pacientilor cu micro. In tratamentul continua a excretiei urinare de albumina pentru a evalua atat raspunsul la terapie cat si progresia bolii (C).59 15 . Screening. Se recomanda monitorizarea glomerulare (RFG) si pentru a stadializa gradul bolii renale cronice daca exista (C).

cei cu sensibilitate scazuta si anomalii structurale sau antecedente de complicatii la nivelul extremitatilor inferioare vor fi indrumati la specialistul in ingrijirea piciorului diabetic pentru asistenta profilactica permanenta si supraveghere continua (C). Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor. deorece majoritatea pacientilor cu boala arterialala periferica sunt asimptomatici (C). ortopedul. izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi. tulburările de vedere şi de mers.Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică. neurologul. asistente specializate şi. numai cu Aceasta se poate echipe Patologie unghiala severa Recomandari standard : R 81. sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii (6). Pacientii care fumeaza. medicatia si optiunile de tratament chirurgical (C). Pacientii cu antecedente semnificative de claudicatie intermitenta sau cu indicele glezna – brat pozitiv vor urma investigatii ale functiei vasculare si vor lua in (in prezenta considerare activitatea fizica. arteriopatie. R 83. suprainfecţii. traumatisme minore. Toti pacientii diabetici vor primi instructiuni generale privind ingrijirea piciorului diabetic (B). hemoragie subiacenta unui calus) Puls pedios slab sau absent Istoric de ulcere sau amputatii alterata 22 . evident. sensibilitatii dureroase Biomecanica neuropatiei) Semne de presiune crescuta (eritem. pacientul. calusuri ulcerate). recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic). chirurgul. Se va lua in considerare indicele glezna – brat. încălţăminte nepotrivită. R 84. diabetologul. Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% numărul realiza amputaţiilor. care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare. alterarea sensibilităţii periferice. Screening – ul initial pentru boala arterialala periferica trebuie sa includa ajutorul unei multidisciplinare care include: medicul de familie. R 85. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minutios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputatii (B). deformări ale picioarelor. R 82. Urmatoarele conditii se asociaza cu risc crescut de amputatie: Neuropatia periferica cu pierderea istoricul de claudicatie si evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase.

1997. Nathan DM.11.. Ronnemaa T. A Prospective Study of Cigarette Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male Physicians. 13. Manson JE. 4. function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin 23 . 2008. Obesity and mellitus and its complications. Internationl Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. 8. Gomis R et al. Cost savings and clinical effectiveness of an extension service diabetes program. Laakso M: Smoking is independently associated with high plamsa insulin levels in nondiabetic men. DIABETIC Meddicine 2007 24. 2000. Diabetes 2002. 346(6): 393-403. International Diabetes Federation. Alberiche M. 6. Zimmet P. Diabetes Care vol 2007. Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 82:3619– 3624. K. 2006. Ajani UA. diagnosis and classification of diabetes resistance in high-risk Hispanic women. 7 February 2002. et al. Knowler WC. Definition. Kelly J. Engl. Diabetes Care 31: S61-S78. Acarbose Congress. 2.27:155-61. Preservation of pancreatic beta-cell 2004. Bonadonna RC. 2003. 2004. Diabetes Suppl 57 A288. 9. JAMA 2003 23. 1999. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Glasgow. Xiang AH. Buchmanan TA. 10. Diabetes Care Diabetes Spectrum. J. S. BIBLIOGRAFIE 1. Peters RK et al. 5. 15. treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance. 451-463. 16.290(4):486-94. 37 th EASD Metabolism 2004. Williams P.6:280-5. A position statement of American Diabetes Association. 1996. 2001. Josse RG. Liu S. Daniels et al. STOP-NIDDM Trial Group. 2008. Smoking and Cardiobascular Risk Factors in Youth with Diabetes. TorgersonJS. Diabetes Care 19:1229–1232. Zenere MB." N. Am J Med. 14. A. Diabetes. Pfister R. Durbin RJ. Alberti M. Chiasson JL. Davidson MB. 17.17(3):171–175. Hauptman J. "Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. American Diabetes Association. Mortimer D. Reynolds. Australian Journal of Primary Health12(1):91–100. Christensen NK.51:2796-803. 30: 753-759. Muggeo M. Shaw. Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). DeFronzo RA et al. 109:538-542. et al. 12. Economic evaluation of the good life club intervention for diabetes self-management. Puukka P. World Health Organization. 7. Med. 3. Hâncu N. Ronnemaa EM. 11. Diabetes Atlas-Executive Summary. Liese. XENICAL in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Boldrin MN et al. Targher G. Pyorala K. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance. Geneva.

The implementation of nutritional advice for 25. 321(7258):405–412. 26. in obese adults with type 2 diabetes: one-year follow-up of a randomised trial. 2005. Diabetes Care. Obesity: the prevention. 21.m. Kristell PR et al. The effects of low-carbohydrate versus people with diabetes. Hennekens c. Redmon JB.140(10):778–785. Marinopoulos S. 26(9):2505. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes 24 ..e. Arteriosclerosis. parameters. Intercellular Adhesion Molecule-1 Cardiovascular Risk Factors in Apparently Healthy Men. Long-term Complications. The dieting dilemma in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: does dietary restraint predict weight gain 4 years after diagnosis? Health Psychology 26(1):105–112. 20(6):361–366. 2003. prospective. Susan KR. 29. European and C-reactive of Clinical (GSEDNu). 2006. targets of metabolic control. 2004. Journal of Journal Diabetes Nutrition. conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of of a randomized trial. Connor H. 19:1595-1599. London: NICE. 28. Van de Laar FA. British Medical Journal. 19. Adler AI. 24. Thrombosis. 2004. 23(1):15–20. rather than a conventional weight-loss diet. 2003. Cohen J. Ridker p. low-fat diet. Daly ME. A 7-year. 2006. 20 Li Z. Iqbal N. Annals Internal Medicine.. Brinkworth GD. Selvin E. assessment and management of overweight and obesity in adults and children (CG43). Hong K. Stratton IM. 1999. Short-term effects of severe dietary carbohydrate-restriction advice in Type 2 diabetes– a randomized controlled trial.18. 22.h. 27. Diabetologia. 30. Jenkins DJA et al.. and onset of diabetes complications. and Vascular Biology. A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. 29(8):1777– 1783. Bunn E et al. Van Leeuwe JF et al. Stern L. Rohde l. Paisey R. Seshadri P et al. Neil HA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. Annan F. Saltsman P et al. Diabetic Medicine 20(10):786–807. 2007. Berkenblit G et al. Cross-Sectional Study of Soluble and effects of advice to consume a high-protein. 2006. 2006. 47(10):1677–1686. Van ST. Diabetes nutrition complications trial: adherence to the ADA nutritional recommendations. Barnard ND.observational study. Noakes M. The Diabetes and Nutrition Study Group of the Spanish Diabetes Association and identification. National Institute for Health and Clinical Excellence.p. metabolic protein. multicenter & its population-based. Long-term efficacy of soy-based meal replacements vs an individualized diet plan in obese type II DM patients: Relative effects on weight loss. 2000. One-year outcome of a combination of weight loss therapies for subjects with type 2 diabetes: A randomized trial. 59(3):411–418. Diabetic Medicine. 23. Diabetes Care.

Shepherd J. 2005. 2):S251–S260. 2001. 36. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus (UKPDS Hormone & Metabolic Research 34(1):32–35. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial: clinical implications and limitations. Circulation. retinopathy and strokes.mellitus. Agardh CD. 32. The relationship between dysglycaemia and cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis. Estacio RO. Bakris GL. 2002. Esler A et al. Gerstein HC. Effect of intensive blood pressure control with valsartan on urinary albumin excretion in normotensive patients with type 2 diabetes. A blood pressure cut-off level identified for renal failure. Blumenthal S. Effect of lowering LDL cholesterol 19(12):1241–1248. Algert C et al. Tran ZV et al. 41. Diabetes Care 29(6):1220– 1226. 16(10):3027–3037. 2005. Pohl MA. Kidney International 61(3):1086–1097. Torffvit O. 42. Lewis JB et al. 33. 39. Coll JR. 2005. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria. 141(6):421–431. Estacio RO. 2006. overviews of of substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Effects of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy: results from the RENAAL study. Pogue J. 2007 25 . Karter AJ. 34. Archives of Opthalmology. Journal of the American Society of Nephrology. 2002. but not for macrovascular complications in type 2 diabetes: a 10-year observation study. 103(22):2668–2673. Matthews DR. 2006. Diabetologia. Berl T. Turnbull F.16(7):2170– 2179. Impact of achieved blood pressure on Archives Internal Medicine 165(12):1410–1419. 69). 35. Journal of the American Society of Nephrology . Stratton IM. 2004. Annals of Internal Medicine. Cordonnier DJ et al. American Journal of Hypertension 48(9):1749–1755. Barter P. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Weir MR. Hunsicker LG. Aldington SJ et al. 122(11):1631–1640. 37. Diabetes Care 30 (Suppl. Iribarren C. 38. 2005. Archives of Internal Medicine 163(13):1555–1565. 2003. Go AS et al. Schrier RW. Shanifar S et al. Neal B. Carmena R et al. cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Metzger BE et al. 2005. 40. 31. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively randomized designed trials.

Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a metaanalysis (1966–2004). Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a Bayesian metaanalysis of direct and indirect comparisons. 2006.2005 . BMC Family Practice 6(25). Stephens JW. Diabetes Care. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care Research & Opinion 21(2):173–184. 1998. Kitzmiller JL et al. Self-monitoring of blood glucose – psychological aspects relevant to changes in HbA1c in type 2 diabetic patients treated with diet or diet plus oral antidiabetic medication. 29(8). New England Journal of Medicine 339(4):229–234. 329(14). Brown PM. Schwedes U et al. Current Medical 50. 1993 53. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in Systematic Reviews (2):CD005060. 2006. Welschen LM.43. 2006. Nijpels G et al. Wade A. DCCT New England Journal of Medicine. 2005 49. 57. Eddy DM. Volkening LK. Chan J. London: NICE. 54 Haffner SM. Diabetes Care 26(11):3102–3110. 2006. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Archives of Internal Medicine. Vallance P et al. Tan KM et al. 52. Current Medical Research & Opinion nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. 2008 44. 2005. Bloemendal E. 2004. Ronnemaa T et al. Diabetic Medicine. 2006. 2002. 56. 47. 2005. Moreland EC. 51. Farmer A. 48. Diabetes Care 28(6):1510–1517. Jansen JP. 46. Bloemendal E. Validation of the archimedes diabetes model. Gaedeke O. Diabetes Care 31: 1060–1079. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin.260. French DP et al. Ambler G. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Schlessinger L. Longitudinal study of new and prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Siebolds M. Patient Education & Counseling . Nijpels G et al. Karter AJ. 21(3):238–245. Nicodemus NA. 26 . Sarol JN. Use of a blood glucose monitoring manual to enhance monitoring adherence in adults with diabetes: a randomized controlled trial. 55. The DiGEM trial protocol: a randomised controlled trial to determine the effect on glycaemic control of different strategies of blood glucose self-monitoring in people with type 2 disease risk assessment in diabetes mellitus: comparison of UKPDS risk engine with Framingham risk assessment function and its clinical implications. Cardiovascular risk and diabetes. 45. National Institute for Health and Clinical Excellence. Parker MM et al. Coronary heart 22(4):671–681. Song SH. September 30. Welschen LM. Lawlor MT et al. Are the methods European of risk prediction of satisfactory? Journal Cardiovascular 166(6):689–695. Cochrane Database of (CG34). Lehto S. diabetes. 62(1):104– 110.

25(7):1211–1216 2002. 2004. Kothari V. Hayward RA. Rapid emergence of effect of atorvastatin on cardiovascular outcomes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study background paper for the American College of Physicians. Stevens RJ. Dobs A. 68. SCORE and DECODE do not provide reliable cardiovascular risk (TA132). 70. 63. Epidemiology of macrovascular disease and hypertension in diabetes mellitus. Siewert DA. 1997. 62. Durrington PN et al. National Institute for Health and Clinical Excellence. Berne C.101(6):671– 679. van de Ree MA. 20(7):1087–1094. Van Venrooij FV. 60. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart diseasein type II diabetes (UKPDS 56). Mullee MA et al. Renakaran R et al. Colhoun HM. 58. 61. Yuan Z et al. Aggressive lipid lowering does not improve endothelial function in type 2 estimates in type 2 diabetes. Annals of Internal Medicine. Goldner D et al. London: NICE. Statins for the prevention of 27 . placebo-controlled trial. Insull W. Diabetes Care. National Institute for Health and Clinical Excellence. 2nd edn.Prevention and Rehabilitation.11(6): 521– 528. 2004. Coleman RL. 2005. Chichester: John Wiley. 2007. 2005. Effectiveness of simvastatin therapy in raising HDL-C in patients with type 2 diabetes and low HDL-C. Framington.366(9493):1267–1278. Kafonek S. Prognostic value of the Framingham cardiovascular events inpatients at increased risk of developing cardiovascular disease or those with established cardiovascular disease (TA94). Current Medical Research & Opinion. Clinical Science . Stevens RJ. Diabetic Medicine. Vijan S. Diabetes Care. Gatling W. Betteridge DJ. Comparison of rosuvastatin and atorvastatin for lipid lowering in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the URANUS study. Ezetimibe for the treatment of primary familial) (heterozygousfamilial hypercholesterolaemia and non- cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes: results from a United Kingdom study. 22(5):554–562. Adler AI et al. 87(5):554–559. 2007 66. London: NICE. 1559–1583.056 participants in 14 randomised trials of statins. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90. Keech A. 64. Cardiovascular Diabetology 4:7. 2001. 67. of efficacy and safety of Comparison atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg) at six weeks. 2004. 65. Tuomilehto J.International textbook of diabetes mellitus. Rastenyte D. 2005. 140(8):650–658. Guzder RN. 69. 2001. Baigent C. 59. ASSET Investigators. Bots ML et al. 2006. American Journal of Cardiology . 30(5):1292–1293. Kearney PM et al. Miller M. URANUS study investigators. double-blind. American College of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study: a randomized.

345(7):494–502. Mann JT III et al. 364(9431):331–337. 73. Bhatt DL. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. 76. 80. 28(5):1151–1157. 361(9353):195–200. UK National Screening Committee. Sever PS. 90(6):625–628. Steinhubl SR. Younis N. Circulation . Bhatt DL. placebo-controlled trial. 358(9281):527–533. Lancet. doubleblind. 78. 2001. Diabetes Care 29(6):1220– 1226. Yusuf S. 2005. Dahlof B et al. substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. 354(16):1706–1717. and progression of coronary artery disease: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Diener HC. 2006. Barter P. Relationships between low-density intervention: a randomized controlled trial. 2001. Mehta SR et al. Hacke W et al. Peters RJ et al. 2003. Brass LM et al. Effect of fenofibrate on progression of Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. Hamsten A. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. lipoprotein particle size. Lancet. 2004. Diabetologia 48(12):2482–2485. 2006. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study. New England Journal of Medicine. Lancet. Effects of long–term fenofibrate therapy on Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2005. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2. 72. 71. Ansquer JC et al. 288(19):2411–2420. Steiner G. Zhao F. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high- Essential elements in developing a diabetic retinopathy screening programme.532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – lipid-lowering arm (ASCOTLLA) Diabetes Care. plasma lipoproteins. 57(9260):905–910. The Journal of the American Medical Association. Marso SP. 83. Simes R. Hirsch AT et al. Hosking J et al. 79. 2005. Steiner G. 77. Poulter NR. Barter P et al. 82. Yusuf S. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation. Bogousslavsky J.(CARDS). a randomised study. Vakkilainen J. Shepherd J. 75. 2002. 2002. 81. American Journal of Cardiology. Mehta SR. Broadbent DM. Keech A. Fox KA. Carmena R et al. cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): Randomised controlled trial. 2001. Workbook 28 . Vora JP et al. Berger PB. 74. 2003. Lancet. 107(13):1733– 1737. Effect of lowering LDL cholesterol risk patients (MATCH): randomised. New England Journal of Medicine.

29 . Current Opinion in Nephrology & Hypertension. 90. Screening Committee. Diabetic Duloxetine versus routine care in the longterm management of diabetic peripheral neuropathic pain. Ghosh US. MacIsaac RJ. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type 1 and type 2 diabetes. Wang F et al. 24(4):377–383. 88. Harvey JN. 110(3):628–638. 93. Evaluation of tests for microalbuminuria screening Nephrology in patients Dialysis with diabetes. Available from: UK National 91. 2007. Portenoy R. Venugopal H. Sharma U et al. Bhansali A. Hegarty J et al. The unrecognized prevalence of chronic neuropathy with pregabalin: a randomized. Does treatment with duloxetine for neuropathic pain impact glycemic control? Diabetes Care. 20(11):2402–2407. 2006. Cortes SL. placebo-controlled trial. randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. placebo-controlled trial. 89. Utility of the Dipstick Micraltest II in the screening of microalbuminuria of diabetes mellitus type 2 and essential hypertension. Banerjee S. Shen S et al. Gomez-Perez FJ. Sachson R. 9(1):29–40. 2003. Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Jose VM. 23(10):1057–1060. Camargo JL et al. 2005. Holland MR et al. 84. 2004. 97. 2004. 116(1–2):109– 118. Zelmanovitz T. Foley RN. Diabetes Care. Relief of painful diabetic peripheral Medicine. Nascimento O et al. 58(3):190– 197. Pritchett YL. Hota D et al. Panagiotopoulos S et al. British Journal of Diabetes & Vascular Disease. Tuchman M. 85. 94. 2005. 53:181–4. Journal of Pain. 2007. Duloxetine vs. Journal of the Association of Physicians of India. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a doubleblind. A double-blind. Hardy T. Rosenstock J. Role of GFR estimation in assessment of the status of nephropathy in type 2 diabetes mellitus. placebo in patients with painful diabetic neuropathy.4:(1–79). PerezMonteverde A. Diabetic Medicine. 92. Transplantation. Detke MJ et al. Lamoreaux L et al. Tsalamandris C. 86. 6(5):346– 356. Pain. Pain. Revista de Investigacion Clinica. Pain Medicine. Middleton RJ. Smith TR. Richter RW. 2005. Journal of Palliative Medicine. 95. 2005. 2005. Goldstein DJ. Clinical utility of estimated glomerular filtration rates in predicting renal risk in a district diabetes population. Wong K et al. Raskin J. Baskar V. 12(3):317–322. Raskin J. 30(1):21–26. 2004. Saha SJ. Gabapentin for the treatment of painful diabetic neuropathy: dosing to achieve optimal clinical response. Lu Y. Martinez RH. Incerti J. Hernandez JL et al. 87. Randomized double-blind study comparing the efficacy and safety of lamotrigine and amitriptyline in painful diabetic neuropathy. 4(3):173–178. 2006. 27(1):195–200. 6(4):253–260. 2006. 98. 96.

2004. 2005. Greene T et al. 99. 19(9):2425. 2006. Journal of the Dialysis Transplantation. Estacio R et al.kidney disease in diabetes. 100. Wang X. 16(2):459– 466. 32(1):56–62. Lasseur C. A simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. 101. 21(1):88–92. Rapid microalbuminuria screening in type 2 diabetes mellitus: simplified approach with Micral test strips and specific gravity [erratum appears in Nephrol DialTransplant. Nephrology chronic kidney disease. Fischer MJ. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in 30 . American Society of Nephrology. Perlemoine C et al. Poggio ED. Parikh CR. Diabetes & Metabolism. Rigalleau V. 2006.

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. nu au forţa standardelor. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate. 31 . logic şi documentat. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. bine concepute. bine conceput. bine conceput. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive. fără randomizare.ANEXA 1. indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa. dar nu randomizate. Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). IIb sau III). iar atunci când nu sunt aplicate. preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare. excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate. acest lucru trebuie justificat raţional.