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Emergencias Ambientales

Objetivos
• Identificar las manifestaciones precoces de una mordedura de serpiente, su manejo apropiado y el uso de suero antiofídico • Distinguir los tipos de enfermedades por calor • Discutir el manejo de la hipotermia • Discutir el manejo de las lesiones por inmersión • Reconocer mordeduras graves de arañas y describir su manejo

Caso Clínico 1
• Niño de 2 años que accidentalmente pisa una serpiente, llega a urgencias dos horas después • Está alerta pero lloroso, no hay dificultad para respirar y su piel es rosada • Sus padres piensan que pisó una víbora de cascabel

¿Cómo está el Triángulo? .

Evaluación Inicial TEP: – Apariencia normal – Respiración normal – Circulación normal .

. alerta. examen motor sin focalización Pantorrilla derecha con marca de colmillos rodeada por 15 cm de induración roja. sin estridor Ruido respiratorio claro Pulsos fuertes y regulares Despierto.Evaluación inicial A: B: C: D: E: Permeable.

Evaluación Inicial Signos Vitales: FC: 120 lpm FR: 26 x min TA: 100/70 mm/Hg Temp. axilar: 37.2°C Peso: 13 kg .

Pregunta: ¿Cuál es su impresión general de este paciente? ¿Cómo lo categoriza? ¿Qué otra información puede ser útil? .

Impresión General • Estable • Preocupado por el tipo de víbora Bothrops alternatus Mbói kuatia Micrurus corallinus .

• En Paraguay se describen 6 familias de serpientes con aproximadamente 100 especies • Sólo 2 familias poseen glándulas venenosas. existiendo 3 géneros con 10 especies como responsables de los accidentes ofídicos .

Consideraciones generales Subordern Caenophidia Familia Elapidae Viperidae Subfamilia Elapinae Subfamilia Crotalinae Género Micrurus Género Bothrops Género Crotalus Género Lachesis .

Géneros de importancia médica en Paraguay Del género Bothrops • • • • Bothrops neuwiedi meridionalis o Kyryryo Bothrops alternatus o Mbói kuatia Bothrops jararaca o Jarara Bothrops jararacusu o Jarara guasu Del género Crotalus • Crotalus terrificus terrificus o Víbora de cascabel o Mbói chini Del género Micrurus • Micrurus o Mbói chumbe .

necrosante y coagulante • Crotálico: neurotóxico y hemolítico (secundariamente coagulante y miotóxico) • Elapídico: neurotóxico puro .El veneno de las serpientes se clasifican según sus principales acciones: • Botrópico: proteolítico.

Envenenamiento por crótalicos • Evaluación: – ABCs y reanimación como esté indicado – Circunstancias y número de mordeduras – Tipo de primeros auxilios y tiempo de transporte – Severidad de la mordedura .

hemotoxinas. neurotoxinas • Fuga capilar y necrosis tisular extensa puede ocasionar choque circulatorio . nefrotoxinas.Pit Vipers (Crotálidos) • La severidad del envenenamiento varia con las especies • El veneno difiere en componentes enzimáticos: – Mionecrosis. cardiotoxinas.

Estadio de envenenamiento (1 de 3) • No envenenamiento (“mordida seca”) – 20% de los ataques: no se libera veneno – Sólo se ve la marca de los colmillos • Envenenamiento leve – Marca de colmillo(s) – Edema local y necrosis tisular – Sin evidencia de efectos sistémicos .

equímosis más allá del área de la mordedura – Adenopatías pueden estar presentes – Evidencia de efectos sistémicos .Estadio de envenenamiento • Envenenamiento moderado (2 de 3) – Edema. bulas.

Estadio de envenenamiento (3 de 3) • Envenenamiento severo – Rápida extensión del edema. hipotensión. equímosis en toda la extremidad – Choque: taquicardia. bulas. trombocitopenia / disminución fibrinógeno . alteración del estado de cociencia – Laboratorio: elevación TP / creatinquinasa.

Temp. axilar 37. la herida. acceso vascular • Laboratorio de base • Después de 2 h. el eritema y el volumen de la extremidad están sin cambios • Signos vitales: FC 100 lpm.2°C. laboratorio normal .Evolución del caso • El niño recibe cuidados en la herida. ibuprofeno. FR 26 x min.. TA 85/60 mm/Hg.

Preguntas ¿Este paciente necesita suero antiofídico (SAO)? ¿Necesita quedar hospitalizado? .

Envenenamiento por crotálicos (1 de 2) • Manejo: basado en el estadio de la mordedura • Reevaluación: Niño y sus cuidadores • Mantener al niño quieto y con la extremidad al nivel del corazón .

Envenenamiento por crotálicos (2 de 2) • Medición seriada de mordedura y volumen de la extremidad: – Cada 15-30 minutos por 6 h – Cada 4 h por 24 h • Mantener línea vascular y laboratorio cada 6 h • Cuidado local y analgesia .

• Útil en la mayoría de las mordeduras de cascabel • Prueba cutánea y luego administrar 100 mg de SAO. o el coagulograma continua alterado o empeora el cuadro clínico (sobre todo la dinámica ventilatoria o el cuadro neurológico): Repetir SAO en la misma dosis inicial.Antiveneno Polivalente Crotálido En casos leves a severos. Después de 8 h de finalizado el goteo de SAO controlar: Tiempo de Coagulación y Coagulograma. Si la sangre no coagula. .

Cro Fab) – Ovino – Bajo riesgo de hipersensibilidad .Antivenenos Crotálido • Antiveneno crotálido polivalente (ACP) – De suero de caballo – Alto grado de riesgo de hipersensibilidad aguda y retardada • Antiveneno crotálido polivalente inmune (Crotalidae Fab.

Evolución del caso • Dado que los padres están seguros de que existe en el área víbora de cascabel se hace prueba cutánea y se administran 100 mg de SAO • Se hospitaliza con mediciones seriadas de herida y extremidad • Alta al siguiente día con cita en 5 días .

tanto a nivel de la sinapsis como a nivel de los receptores periféricos de la acetilcolina • Inhibe las funciones de las células cerebrales y el axón nervioso por desorganización de la vaina de Schwann .Mordedura Micrurus corallinus (Elapidae) • El veneno posee acción netamente neurotóxico • Sus componentes tienen un efecto semejante a los del curare y también contiene colinesterasa. actuando de esta forma.

debilidad.Mordedura Micrurus corallinus (Elapidae) • La mordedura muestra dos orificios de menos de 1 cm de separación • Inicialmente dolor leve y edema mínimo • En 4 h. parestesia. signos bulbares • Puede progresar a insuficiencia respiratoria . diplopia.

UTIP • SAO 150 mg (3-5 ampollas en 300 ml de solución fisiológica o solución glucosada 5%) • Vigilancia después del antiveneno .Manejo del envenenamiento de Mboi chumbe • Apoyo Vital .

.

está somnoliento y nauseoso • Sin dificultad para respirar • Piel caliente y sudorosa.Caso Clínico 2: • Niño de 12 años que sufre colapso en la pista • El entrenador lo encuentra delirante. pero respirando • En urgencias. pero color rosado .

¿Cómo está el Triángulo? .

Evaluación Inicial TEP: ─ Apariencia anormal ─ Circulación normal ─ Respiración normal .

pero no la fecha ni como llegó al hospital Sin hematomas ni escoriaciones .Evaluación inicial A: B: C: D: E: Permeable. sin estridor Sin esfuerzo ni retracciones Pulso fuerte y regular Sabe su nombre.

Evaluación inicial Signos vitales: • FC 84 lpm • FR 16 x min. timpánica: 39°C • Peso 40 kg . • TA 100/60 mm/Hg • Temp.

Pregunta: ¿Cuál es su impresión general de este paciente? ¿Cómo lo categoriza? ¿Qué otra información puede ser útil? .

Impresión general • Disfunción Primaria del SNC – Etiología incierta – Revisar AEIOU-TIPS ¿Cuál es su plan de manejo inicial? .

AEIOU TIPS • A. Electrolitos Encefalopatia • I. Invaginación. Trauma • I. error Innato del metabolismo • P. Abuso • E. Convulsiones. Uremia • T. Alcohol • B. Insulina/hipoglucemia. Psicogénico • S. Sobredosis drogas • U. EVC. Choque . Infección • O.

líquidos isotónicos: ¿20 ml/kg? • HGT. Laboratorio de base • ECG • Temperatura central • Enfriar: antipiréticos.Prioridades de manejo • Oxígeno • Acceso vascular. medios físicos .

Diagnóstico diferencial: • • • • • • Insolación Golpe de calor Síncope por calor Deshidratación Síncope cardiaco Intoxicación .

0 Sudoración Cefalea Náusea / vómito Taquicardia Estado mental intacto vs • • • • • • Golpe de calor Tº >39.Insolación • • • • • • Tº <39.0 Deshidratación Cefalea Náusea / vómito Síncope Cambios estado mental • Convulsiones .

Discusión del caso • No había comido en todo el día y estuvo enfermo ayer • Temperatura ambiente 38°C y humedad • Preocupa la persistencia de alteraciones de la conciencia • Temperatura rectal 39.3°C • La sudoración no descarta el diagnóstico de golpe de calor .

fatiga. anormalidades de la piel – Falta de aclimatación. deshidratación.Hipertermia • 381 muertes al año/USA – 4% en niños menores de 14 años • Factores predisponentes: – – – – Edad: niños y ancianos Drogas: hipertermia maligna Fiebre e infección Obesidad. tipo de ropa – Episodio previo de golpe de calor .

Hipertermia: fisiopatología • En reposo. el cuerpo genera suficiente calor para elevar la temperatura 1º C por hora • Ejercicio o trabajo pesado causan 12 veces más pérdida • El hipotálamo dispara los mecanismos de pérdida de calor: – Aumenta gasto cardiaco – Vasodilatación y sudoración • La aclimatación ocurre vía activación del sistema renina angiotensina aldosterona .

Enfermedad Menor por calor • Edema de calor: vasodilatación cutánea • Calambres por calor: después de ejercicio • Síncope por calor: en personas no aclimatadas .

Enfermedad Mayor por calor • Insolación – Precursor del golpe de calor – Mecanismos de termorregulación intactos • Golpe de calor – Emergencia que amenaza la vida – Pérdida del mecanismo termorregulador .

Tipos de Golpe de Calor • Relacionado a ejercicio (atleta no aclimatado) – Rápido inicio – Postración severa – Sudoración intacta • Clásico. no relacionada a ejercicio – – – – Más común en niños y ancianos Inicio más lento Marcada deshidratación La sudoración puede estar ausente .

Golpe de Calor: Signos y síntomas
• Temp mayor a 39ºC • Cambios en estado mental • Deshidratación • Náusea y vómito • • • • • Cefalea Ataxia Síncope Convulsiones Coma

Golpe de Calor: Manejo
• Soporte vital y monitoreo cardiorrespiratorio • Iniciar medidas de enfriamiento:
– Hielo en axila e ingles – Agua fría en spray y ventilador

• Iniciar líquidos isotónicos: 20 ml/kg

Golpe de Calor: Manejo
• Laboratorio: BHC, función renal y hepática, glucemia, coagulación, CK-MB, gases arteriales • Hospitalizar para monitoreo y vigilancia • Cesar el enfriamiento cuando la temperatura central llegue a 39º C

Evolución • Después de líquidos y enfriamiento el paciente está más alerta y reactivo • Laboratorio y ECG normales • Hospitalizado sin complicaciones • El entrenador dará hidratación oral y recesos frecuentes cuando la temperatura es mayor de 32 ºC .

Golpe de calor: Prevención • Evitar ejercicio en días muy calurosos entre las 10 y 16 h • Ropa ligera y recesos frecuentes • Ingesta adecuada de líquidos con electrolitos • Evitar suplementos con sal .

.

reactivo. llanto disfónico sin lágrimas. aleteo nasal.Caso clínico 3 • Niño de 3 años que ingresa a la urgencia con antecedente de quemadura con fuego directo de 3 horas de evolución • Previamente sano • Madre refiere esquema de vacunación completa • Irritable. cianosis subungueal . respiración rápida con tiraje supraesternal.

.

¿Cómo está el Triángulo? .

Evaluación inicial TEP: – Apariencia anormal – Respiración anormal – Circulación anormal .

llenado capilar: 4” Irritable. reactivo Heridas por quemaduras en 80% SC . con aleteo nasal y retracción supraesternal Cianosis subungueal.Evaluación inicial A: B: C: D: E: Llanto disfónico Taquipneico. pulsos centrales palpables.

Axilar: 35. PA 96/65 mm/Hg Temp.Evaluación inicial Signos vitales: FC 166 lpm FR 48 x min.6C O2 sat: 94% Peso 13 kg .

Pregunta ¿Cuál es su impresión general del paciente? ¿Cómo lo categoriza? .

Grave.Impresión general • Niño gran quemado. • Insuficiencia cardiorrespiratoria – Apariencia anormal con trabajo respiratorio y circulación anormales ¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial? .

Prioridades de manejo • • • • • • Chequear ABC Administrar O2 al 100% Acceso vascular Administrar líquidos isotónicos IV Sondaje vesical Evitar la Hipotermia .

mucosas secas.Discusión del caso • Perfusión tisular disminuida. llanto sin lágrimas e importante superficie corporal quemada concuerdan con shock hipovolémico • Presión arterial normal: indica shock aún normotensivo .

Discusión del caso • El aleteo nasal. que puede progresar a una mayor obstrucción • Considerar Sx. inhalatorio . la taquipnea y el tiraje supraesternal evidencian dificultad respiratoria • Vibrisas nasales chamuscadas y llanto disfónico indica un compromiso de la vía aérea por el calor.

retracción supraesternal.Hallazgos clínicos: • Quemadura del 80 % de SC • De 2º grado profundo y de 3er grado • Quemadura facial con vibrisas nasales chamuscadas • Taquicardia. llanto disfónico . pulsos periféricos débiles • Taquipnea. aleteo nasal. llenado capilar lento.

glicemia y tipificación • Sondaje vesical: orina simple y sedimento . electrolitos. carboxihemoglobina. calcio iónico.Estudios Diagnósticos • Rx de tórax • Análisis clínicos: tomar muestra de sangre para gasometría arterial.

Progresión del caso (1 de 2) .

con control de la perfusión. PA y diuresis • Tras la sedación pre-intubación. disminuye la PA • Mejorada la volemia se inicia goteo de vasopresores • Se realizan escarotomías a nivel de miembros y tórax. (quemaduras profundas y circulares). para evitar la isquemia distal y mejorar la expansión torácica .Progresión del caso (2 de 2) • Se asegura la vía aérea: intubación orotraqueal y ventilación asistida con O2 al 100% • Infusión de líquidos IV a 20 ml/kg. FC.

.

Caso Clínico 4 • Niña de 7 años que cae del bote en un lago poco profundo • Lucha en la superficie para no hundirse • Es rescatada a los 10 minutos • Los paramédicos reportan que tiene respiración espontánea. pero rápida • Muy somnolienta • La inmovilizan y transportan con O2 100% .

¿Cómo está el Triángulo? .

Evaluación inicial TEP: ─ Apariencia anormal ─ Respiración anormal ─ Circulación normal .

Evaluación inicial A: B: C: D: E: Permeable sin estridor Taquipnea con retracciones Pulsos fuertes regulares Responde lento a preguntas Sin signos de lesiones .

TA 100/70 mm/Hg T 35°C .Evaluación inicial Signos vitales: FC 124 lpm FR 30 x min.

Examen Físico detallado • • • • • Cabeza: normal Cuello: collarín. no refiere dolor Pulmones: sibilancias y roncus bilaterales Abdomen: blando Extremidades: mueve todos los dedos de manos y pies • Neurológico: somnolienta .

Pregunta ¿Cuál es su impresión general del paciente? ¿Cómo lo categoriza? .

Impresión General • Dificultad Respiratoria – Lesión por submersión – Hipotermia leve 35ºC ¿Cuáles son sus prioridades de manejo? .

Manejo • • • • • Oxígeno y calor Líquidos IV calentados Rx de tórax Quitar ropa mojada. cubrir con ropa seca Reevaluar .

Lesión por Sumersión • Segunda causa de lesión no intencional entre 1 y 14 años • Mayor incidencia en hombres: – Menores de 5 años – 15 a 19 años • Definición de ahogamiento: sofocación por sumersión (totalmente cubierta) o inmersión (parcialmente cubierta) en cualquier medio líquido .

Lesión por sumersión: fisiopatología • Hipoxia global: acidosis • 90% de las víctimas aspiran: lavado de surfactante • 10% laringo-espasmo: “ahogamiento seco” • Hipoxia SNC: causa más común de muerte • Paro cardiaco .

oximetría Temperatura rectal. especialmente drogas. alcohol y posible maltrato • Glucemia • Rx de tórax.Manejo del paciente consciente • • • • Evaluar ABCs Monitorizar: ECG. quitar ropa mojada Descartar enfermedad concomitante. Rx cervical lateral (clavado) .

Lesión por sumersión: Predictores de muerte o severa secuela neurológica • • • • • • Sumersión por más de 25 minutos RCP más de 25 minutos PCR al llegar a Urgencias Inconsciente al llegar a Urgencias Hiperglucemia Hipotermia .

– Sonda OG/NG – CPR + ECG: iniciar medicamentos / tratamiento eléctrico si está indicado • Accesos IV: líquidos.Manejo del paciente inconsciente • ABCs + estabilización cervical – Ventilación: BVM O2 100%. intubar. glucemia • Temperatura rectal. quitar ropa mojada .

considerar toxicológicos • Ventilar con PEEP (5-10 cm H2O). • Iniciar recalentamiento si hay hipotermia • Descartar patologías de base • Ingreso a UTIP .Manejo del paciente inconsciente • Laboratorio base. gasometría.

Hipotermia: fisiopatología • Temperatura central menor de 35ºC • Clasificación: leve. moderada y severa • Núcleo pre-óptico hipotálamo anterior inicia señales neurogénicas simpáticas – – – – – Tono muscular incrementado Indice metabólico aumentado Temblores. tiritones Vasoconstricción cutánea Bradicardia .

opiáceos • Patología intracraneal • Exposición ambiental o lesión por sumersión • Dermatológicas: quemaduras • Iatrogénicas . hipotiroidismo • Infección: meningitis. sepsis • Intoxicación: alcohol. hipoglucemia.Hipotermia: factores predisponentes • Problemas endocrinos o metabólicos.

Hipotermia Leve • • • • 32 a 35°C (89.6 a 95°F) Temblor y tiritar preservados Confusión. lentitud mental Tratar con calentamiento pasivo (mantas) .

6°F) Rigidez muscular Pérdida progresiva de conciencia / Coma Dificultad para detectar signos vitales Onda J en ECG .Hipotermia Moderada • • • • • 28 a 32°C (82.4 a 89.

Hipotermia Moderada • Tratamiento: – ABCs: manejo de la Vía Aérea – RCP – Acceso IV. laboratorio – Calentamiento activo • El miocardio es resistente a la desfibrilación y medicamentos por debajo de 30ºC .

sin respuesta Paro respiratorio y FV Tratamiento: – ABCs: manejo de la vía aérea – CPR. laboratorio – Calentamiento activo a 30ºC .Hipotermia Severa • • • • • • < 28ºC (82.4ºF) “Parece muerto” Coma Pupilas dilatadas.

1ºC Rx normales Con 2 litros O2 / 92% oximetría Hospitalizado Recomendación de usar chaleco salvavidas en embarcaciones .Evolución • • • • • Temperatura sube a 37.

Lesión por sumersión: puntos claves • RCP pronta y efectiva mejora el pronóstico • Agresiva RCP prehospitalaria • No está indicada la RCP prolongada en paciente normotérmico • Víctima con alteración de conciencia: intubar. ventilar y transportar a UTIP .

síntomas y manejo específicos • Reconocer síntomas y considerar una etiologia ambiental permite un diagnóstico temprano y un manejo oportuno • La prevención es la clave . cada una con signos.Resumen • Las emergencias ambientales son un grupo diverso de condiciones que resultan de injurias ambientales.

.

respira bien.Caso Clínico 5 • Masculino de 4 años mordido por araña • La familia dice que era “oscura”. sin más detalles • Alerta y tranquilo. piel rosada .

¿Cómo está el Triángulo? .

Evaluación inicial TEP: ─ Apariencia normal. ─ Circulación normal . ─ Respiración normal.

se queja de dolor Antebrazo derecho con edema y enrojecimiento con 2 pequeñas marcas en el centro de la herida. sin esfuerzo Pulsos fuertes regulares Alerta. sin estridor Frecuencia normal.Evaluación inicial A: B: C: D: E: Permeable. dedos normales . mano rosada.

TA 102/66 mm/Hg T 37°C Peso 17 kg .Evaluación inicial Signos vitales: FC 130 lpm FR 26 x min.

Pregunta ¿Cuál es su impresión general del paciente? ¿Cómo lo categoriza? .

Impresión General • Estable: – Dolor leve – Sin rigidez muscular – Sin hipertensión – Sin náusea ni vómitos • Checar localización geográfica • Obervación adicional .

Diagnóstico diferencial • Araña viuda negra • Araña solitaria café • Araña no tóxica .

Preguntas adicionales ¿Qué signos o síntomas ayudarán a distinguir el tipo de araña? ¿Qué estudios son necesarios? ¿Qué tratamiento es necesario? .

Viuda Negra • Genus Latrodectus: femenino con reloj de arena rojo • Los péptidos de veneno causan liberación de: – Acetilcolina en la unión mioneural – Norepinefrina .

Mordedura de Viuda Negra: signos clínicos
• Inicio de los síntomas: 30 – 90 minutos después de la mordedura, con mayor incidencia entre 3 y 12 h • Hipertensión • Irritabilidad • Rigidez muscular, especialmente abdominal • Dificultad respiratoria por parálisis muscular • Edema periorbitario

Envenenamiento por Viuda Negra: Manejo
• • • • Soporte vital y monitoreo cardiorrespriatorio Benzodiacepinas para la rigidez muscular Analgésicos narcóticos Antiveneno para hipertensión, taquicardia, convulsiones o síntomas que no responden a benzodiacepinas y narcóticos • Hospitalizar para observación y monitoreo

Araña Solitaria Café
• Loxosceles reclusa • Común en los estados del sureste y medio oeste. • El veneno contiene enzima dependiente de calcio (esfingomielinsasa D)
– Tiene efecto lítico sobre células sanguíneas

Mordedura de araña .

rodeada de eritema y un halo de palidez • • • • • Fiebre Náuseas Vómitos Rash Cefalea • • • • Dolor muscular Artralgia Hemólisis Choque .Envenenamiento Araña Solitaria Café • Mácula azul-grisácea.

Envenenamiento Araña Solitaria Café • • • • • • Apoyo vital Cuidado local de la herida Profilaxis tetánica Inmobilizar extremidad afectada Aplicación local de hielo Antihistamínicos .

hipertensión o irritabilidad • Envenenamiento por solitaria café posible. pero no hay el aspecto azul grisáceo de la mácula y no hay signos sistémicos • Posibles otras arañas no venenosas .Discusión de la evolución • No tiene signos de envenenamiento severo • Envenenamiento por araña negra poco probable sin rigidez muscular.

Discusión de la evolución • 40% de los casos cursa con manifestaciones sistémicas • Los síntomas se inician 12 a 72 hs después de la picadura .

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