Caso clnico

I.

Identificacin del paciente

Nombre y Apellidos: B.G C/Identidad: __________ Edad: 3 meses. Sexo: Masculino. Nacionalidad: venezolano. Estado civil: __________ Grado de instruccin: __________ Ocupacin: Lactante Rol familiar: Hijo menor Religin: Catlico Direccin: Barrio el nspero Av. Principal # S/N a 3 metros de la quincalla cosita rica.

II.

Informacin relacionada con el ingreso

Fecha de ingreso: 24-10-12 Motivo de admisin: Aumento de volumen en cuello y aumento de la temperatura corporal. Diagnstico inicial: celulitis cervical Diagnstico definitivo: celulitis en regin cervical y anemia Valoracin inicial: paciente lactante menor de 3 meses de edad en condiciones clnicas aparentemente estable. Piel gruesa con ligera palidez, cutnea con aumento de volumen en regin cervical eritematosa con signos de flogosis mal delimitado. Neurolgico normoreflexico, normo activo, normo tnico. Ojos simtricos con apertura ocular espontnea y con movimientos oculares espontaneas.

Fosas nasales permeables, paladar integro. Cavidad oral hmeda. Pabelln auricular simtrico secreciones oticas. Cuello mvil sin adenopatas en su trayecto y aumento de volumen, ganglios no palpables. Trax simtrico-expansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregado. Frecuencia respiratoria 35 por min. Abdomen blando depresible. Genitales configurados testculos en las bolsas escrotales. Ano o recto no explorable. Vejiga urinaria palpable. Extremidades simtricas sin malformaciones y sin limitaciones en los movimientos.

III.

Antecedentes de salud

Personales: Niega patologa de base, niega enfermedades eruptivas de la piel y fue hospitalizado con Dx de bronquitis al mes de haber nacido durante 10 das. Familiares: Madre de 36 aos de edad aparentemente sana, padre de 40 aos de edad con litiasis vesicular tratada. Caractersticas de vivienda: dos habitaciones, un bao, una cocina, una sala y un comedor.

IV.

Evaluacin clnica del paciente: 24-10-12 Paciente lactante menor de 3 meses de edad masculino con Dx celulitis en regin cervical, se observa palidez cutnea generalizada presentando cuadro clnico febril de 38 grados centgrados, hidratado, euneico neurolgicamente normoreflexico, normoactivo y tolera va oral.

26-10-12 Lactante menor de 3 meses de edad maternal masculino en condiciones aparentemente estable, afebil, hidratado con aumento de volumen en regin cervical y se observa signos de flogosis frecuencia respiratoria normal 36 por min normoreflexico, normoactivo y con palidez cutnea generaliza y tolera lactancia materna y buen llanto. 02-11-12 Paciente lactante menor masculino en condiciones clnicas regulares afebril hidratado presentando cuadro clnico diarreico con evacuaciones liquidas intermitentes, leve palidez cutnea se observa lesin en regin cervical normoreflexico, normoactivo, llanto espontaneo y tolera lactancia materna. 06-11-12 Paciente lactante menor masculino de 4 meses de edad en condiciones clnicas estables afebril, hidratado, leve palidez cutnea, frecuencia respiratoria 35 por min, neurolgicamente activo normoreflexico, evacuaciones solidas regulares, se observa disminucin del volumen en cuello sin signos de flogosis se le indica alta mdica de acuerdo a valoracin por parte del mdico tratante y resultados de laboratorio.

Examen del laboratorio 24-10-12 Examen WBC Linfocitos Hemoglobina Plaquetas Resultado 22,7 12,7 9,1 480 Valor Normal 5,0-10,0 20,0-40,0 11-16 150-450 Interpretacin Proceso infeccioso Infeccin bacteriana Anemia moderada Aumento de las plaquetas debido a proceso infeccioso. Proceso infeccioso bacteriano

Gran %

77,2

50,0-70,0

25-10-12 Examen WBC Linfocitos Hemoglobina Plaquetas Resultado 23,75 12,6 8,7 480 Valor Normal 5,0-10,0 20,0-40,0 11-16 150-450 Interpretacin Proceso infeccioso Infeccin bacteriana Anemia moderada Aumento de las plaquetas debido a proceso infeccioso Proceso infeccioso bacteriano

Gran %

77,1

50,0-70,0

06-11-12 Examen WBC Linfocitos Hemoglobina Plaquetas Gran % Resultado 7,6 36,2 11,3 420 60,6 Valor Normal 5,0-10,0 20,0-40,0 11-16 150-450 50,0-70,0 Interpretacin Normal Normal Normal Normal Normal

Medicamentos teraputicos Medicamento Mecanismo de (nombre, Dosis, accin Vas de administracin) Dipirona 0,2 cc aines Ev c/8 h Efectos secundarios Acciones de enfermera

Ulceras gstricas

Diclofenac Sdico Inhibe la sntesis 7 mg c/6 h de las prostaglandinas

Oxacilina 330 mg Inhibe la sntesis Ev c/6 h de la pared celular de la bacteria. Enterogermina Restablece el oral c/12 h equilibrio de la flora intestinal

Orientar sobre los efectos adversos del medicamento, indicar el horario para la toma del medicamento e interrogar si es alrgico al mismo. Nuseas y Educar al vmitos representante sobre las reacciones secundarias del medicamento Dolor abdominal, Orientar al diarrea y vmito. paciente sobre la administracin del medicamento No tiene efecto Administrar el medicamento en el horario indicado.

V.

Diagnsticos de enfermera y causas que lo relacionan: Reales Hipertermia relacionado a proceso infeccioso manifestado por elevacin de la temperatura corporal a 38 grados centgrados, enrojecimiento de la piel y piel caliente al tacto. Deterioro de la integridad cutnea relacionado a celulitis cervical manifestado por aumento de volumen en cuello y signos de flogosis. Diarrea relacionado con alteraciones de la flora bacteriana intestinal secundaria antibitico terapia manifestado por evacuaciones liquidas constantes. Cansancio del rol del cuidador relacionado con permanencia en el hospital manifestado por somnolencia y debilidad general.

Potenciales Riesgo de proteccin inefectiva relacionado por cuadro anmico. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea de miembros superiores e inferiores relacionado con transvasacion de vas perifricas. Riesgo de infeccin relacionado con la convivencia de usuarios que presenten otras patologas. Riesgo de asfixia por cansancio del rol del cuidador.

Fisiopatologa Anemia: se define como una concentracin baja de hemoglobina en la sangre. Puede acompaarse de otros parmetros alterados, como disminucin del nmero de glbulos rojos, o disminucin del hematocrito, pero no es correcto definirla como disminucin de la cantidad de glbulos rojos, pues estas clulas sanguneas pueden variar considerablemente en tamao, en ocasiones el nmero de glbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia. Causas: Deficiencia de hierro Ausencia o ingesta inadecuada de alimentos ricos en hierro. Bajo consumo de caloras o protenas. Perdidas gastrointestinales. Alergia a la leche. Consumo temprano de leche entera durante el primer ao de vida. Infecciones parasitarias como paludismo o malaria.

Sntomas: Debilidad (astenia). Palpitaciones y falta de aire con el esfuerzo (disnea). Taquicardia. Disnea de esfuerzo marcada.

Complicaciones: En la prdida sbita de sangre por hemorragia aguda, sobre todo si es voluminosa y se pierde el 40% del volumen sanguneo que equivale a 2 litros de sangre, predominan los sntomas de inestabilidad vascular por hipotensin, y aparecen signos de shock hipovolmico, tales como confusin, sudoracin, y taquicardia.

Prevencin: Carnes rojas Pollo pescado o vsceras Morcilla o pajarilla Yema de huevo Frutas deshidratadas Verduras verdes Provea leche materna Tenga en cuenta que tomar t, caf o chocolate puede disminuir la absorcin del hierro.

Celulitis: enfermedad infecciosa grave del tejido subcutneo y la piel local o generalizada que no presenta puerta de entrada evidente y es producida frecuentemente por stafilococos viridans y aureaus. Causas: Los estreptococos beta hemolticos del grupo A de Lancefield y Staphylococcus aureus permanecen an como los agentes etiolgicos ms frecuentes en los abscesos profundos de cuello en los nios. Dada su relativa predominancia en la etiologa de estos cuadros y a su creciente resistencia antibitica se recomienda el uso de una penicilina resistente a penicilinasas desde el principio del manejo mdico. Por otro lado, si bien es cierto que los antes mencionados son los ms frecuentes grmenes aerobios en esta patologa, lo ms comn es encontrar abscesos de etiologa polimicrobiana en los cuales adems de incluir grmenes aerbicos, tambin se encuentran anaerobios principalmente los organismos conocidos como Bacteroidessp. Sntomas: Fiebre Aumento de volumen en cuello Odinodisfagia Dolor cervical Disminucin de la apertura bucal Limitacin de los movimientos del cuello Voz en papa caliente Otalgia Hipotermia Cefalea Tos Dificultad respiratoria Sensacin de cuerpo extrao Crisis febriles Signos: Flogosis Eritema macular muy confluente

Aumento de volumen Dolor Enrojecimiento de la piel mal delimitado

Complicaciones: se produce en situaciones en que debido a la virulencia de los grmenes o caractersticas anatmicas propicias, la infeccin se extiende por todo los intersticios del cuello destruyendo todos los tabiques formndose vacuolas de pus con restos esfacelados. Estara producida por grmenes anaerobios complicacin rara que suele tener su origen en una extensin progresiva de las complicaciones anteriores o bien producirse directamente en amigdalitis.