PENGKNIANT}ATAKELUARGA T K+ 6t - PENGKAJIAN STATUS / IDENTTTAS KELUARGA 1. KepalaKeluarga aNama b. Umur c. Agama d. Pendidikan e. Pekerjaan f. Alamat g. Suku Bangsa h.

Status Pernikahan Dusun...................Rt.......Rw.........Desa.. Usia menikah i......... ft, isui ........ th Lama pernikahan ........ ttr fH i. Jumlah Anggota keluarga 2 . Anggota Keluarga (Yang Tinggal Serumah) N o Nama Umur LI P Agama Hub dg keluarga Pendidikan Pek Ket Fonnal Informal Tmt Tdk Tmt Tdk 4. Struktur Keluarga a Matriakal ( ) b. Patriakat ( ) Anggota Keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan ( )Avatr ( )Ibu ( ) Lain-lain alasan Penghasilan Keluarga ( ) Kurang dari Rp 500.000 ( )Antara Rp 500.000 - Rp 1000.000 ( ) Lebih dari 1000.000 Kebiasaan anggota Keluarga sehari-hari L Gizi r Frekuensi makan ' Waktumakan r Porsi makan r Jenis makanan Makanan Pokok Lauk pauk Sayuran Buah-buahan Makanan tambatran/selingan Jika ada sebutkan : 5. 6.

) ada ( )Tidakada .CmrlreqFolahm*rrm: ( ) Silyu@ehbru dtri ( ) Sayudicrrci dulubeudipotong Alasannya :. . ... -......... r Variasi menu dul"- seminggu: ( ) ada ( ) tidak.ada Alasan:-.. r Cara penyajian makaoan : ( ) Saji langsrmg setelah makan ( ) Sisa Kelebihan makanan (dibuang, dipanaskan" langsung makan) Makananpantangkeluarga :( )ada ( )tidak Jika ada sebu&an : ................ Alasan :................ Makanan kesukaan keluarga : Tidak Ada Jikaadasebutkan : Alasan : Kebiasaanminum :( )ada ( )tidak Bila ada sebutkan jenisnya : ................ b. Pola kebiasaan keluarga . Pola istirahat : Waktu istirahat : ............ r Rekreasi -Kesempaanuntukrekreasi : ( ) ada ( )tidak -Kapm: ............ -Berapa kalidalam seminggu/bulan/tahun : -Bersamakeluarga :( )Ya ( )tidak Bita tidak alasatmya : ....... . Hygiene keluarga -Kebiasaan mandi : ........ sabunmandi:( )Ya ( )tidak,alasan: -Menggosok grgt : ( ) Yq frekuensi sehari.... ( ) tidak, alasan: -Ganti pakaian : ( ) Y4 frekuensi sehari: ( ) tidalq alasan........ -Cuci tangan sebelum makan: ( ) Ya ( ) tidak, alasan Sanitasi I Perumatmn -Status pemilikan -Penerangan -Kebersihan -Jenis bangunan -Jenis lantai -Ventilasi . Kandang ternak -Kepemilikan -Jenis piaraan :(')sendiri ( )Sewa ( )numpang :'(., ,,) listrik ( ) lampu tembok ( )baik ( )cukup ( )kurang ( )permanent( )papan ( ) Semi pemranent ( )Semen ( )tanah ( )papan ( )ada ( )tidakada,alasan ( )ada ( )tidak ( )ayam ( )sapi ( )kambing ( )kerbau

Lain- lain sebutkan: - Jika adapeliharaan, apakah memiliki kandang : ( ) Yq letaknya ( ) Samping rumah ( ) Depan rumah ( ) Belakang rumah ( ) Dalam nrmah ( ) Tidak, alasan: ..............., {rhq#n@( )Baik Hdrmrr -Kebersihrohalman: ( AirBrsih - Sumberiirminum -Nilai air&eadaan Pembuangan kotoran .SPAL -Pembuangan Sampah: ( ( ( -Jamban Keluarga : ( ( ( =ail )Cukup ( )Krrag )Baik ( )Cukup ( ) Kurang )Ledeng( )sungai( ) )Sehat ( )Tidaksehat :( )Ada ( )Tidakada )Dibakar ( )Ditanam )Tempat Sarnpah ) Sungai/ Sembarangan ) Leher angsa ( ) Cemplung ) Sungai :( :( l.Status kesehatan ke dalam satutahun 2. Tempat pemeriksaan bila ada yang sakit ( )PKM ( )Rumahsakit ( )Bidan ( ( )Dukun ( )Berobatsendiri 3. Kebiasaan memeriksakan diri : ( )Rutin ( ) Bilaperlu ( 4.Kebiasaanminumobat :( )Rutin ( )Bilaperlu Alasan tidak perlu minum kalau tidak sakit 5. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan ( ) Terjangkau ( ) Tidak terjangkarr alasan 6. Kasus kematian keluarga dalann satu tahun terakhir 7. KIA/IG ) Dokter ) Bila sakit ( ) Bila sakit Riwryat_Kesehatan Keluarga Yang pernah diderita No Nama Umur waktu meninssal LlP Sebab

kematian Bulan/tahun a. Riwa kehamilan, rr$ +1l**turr*rril : ( ) Ya ( ) Tidak {PET Usia kehamilan mg/bulan ffrsahmil :( )Yq ( )Tidahalasannya Tidaktahu Tahutapi tidak perlu Pelayanan jauh Dan lain-lain -Frekuensi pemeriksaan : Kali -Tempat pemeriksaan : ( )PKM( )RumahSakit ( )Bidan ( )Dokter -Rencana persalinan : tempat . ditolong oleh -KMS ibu hamil : ( ) adq sebutkan -Penampil*ibuhamil :( )bersih ( )kurangbersih -Pola makan : - Komposisi makan: ( ) Karbohidrat ( ) Protein hewani ( ) Protein nabati ( ) Vitamin, mineral -Porsi ( )Cukup( )kurang,alasan -Frekuensi : Sehari -Makanantambah:( )adasebutkan ( )tidak -Seleramakan :( )ada ( )kurang,sebutkan -Makanan pantangan : ( ) ada sebutkan .-.............( ) tidak -Statusgiziibuhamil:( )Baik ( )cuktp ( )kurang ( ) Behm imrmisasi ( )Tidakimrmis,alasan- ( )TT I ts!...........................TT2 tsl.,................. -Jenis obat yang diminum : ( ) Ada ( ) Tidak ada Jika ada sebutkan... -Pemeriksaan fisik : TD ...................88....................Oedema.................Ti.tut c.Ibu nifas/ meneteki Tanggal,jarn persalinan/ abortus Jenis pertolongan Ditolong Oleh:........ ....di........... Asi:a( )Ada ( )Tidak Jikaadasebutkan : Cara mengatasinya : Pola makan : - Komposisimakan : ( )K{i'rbohidrat ( )Proteinhewani ( ) Protein nabati ( ) Vitamin/ mineral ( )Cukup ( )Kurang,alasan -Nafsu makan - Makaoantambahan - Makanan Pantangan ( ) Ada sebutkan Alasan ( ) Tidak ada -Kondisi kesehatan Periode Asuhan yang diperoleh Pemeriksaan fisik ( TD, Utenrs. FIb )

l iam-6iam 6iam-2minezu 2 minezu- 6 minesu

- Bihtidakdi imrmisasi, alasan - Bilatidak lengkry, alasan - Pemeriksaan kesehatan :( )Ada ( )Tidak - Jikatidakdilakukanpemeriksaan, alasan : ( ) Tidakrahu ( ) Tahutapi tidak perlu ( ( ( ( ) Pelayanan kesjauh - Tempatpemeriksaan - Frekuensi pemeriksaan - Kapao dilakukan pemeriksaan - Caagguan kesehatan bayi/balita - Stersglzibayr -Slffisgizibalita -hpededtnA"SI fttid*6i5qa*"6* Apakah bayi / balita ditimbang f. Keluarga Berencana - Apakah ibu akseptor KB ) dll sebutkan )RS ( )Posyandu ( )Puskesmas )Bidan ( )Dokter ( )Perawat KMS bayr lbalita BB terakhir Kesan terhadap bayr pada saat pendataan : Pe,mberianvitaminA :( )Ada ( )Tidak Bila ada, sebutkan e. Anak Sekolah (Kelas I dan IV ) - Status Imunisasi DT : ( ) Lengkap ( ) Tidak ada - Status Imunisasi TT : ( ) Lengkap ( ) Tidak ada ( )Rutin ( )Kalausakit ( )Ada ( )Tidak Bila ada sebutkan Cara mengatasi ( )Baik ( )Cukup ( )Kurang ( )Baik ( )CukW ( )Kurang ( ) lnasih dibenlkm ( ) Tdk diberikan ( ) tidak tahu ( ) tahu tapi tidak sempat ( ) ASI sedikit ( ) dan lain-lain ( )trafir tempat( )Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Polindes :( )Ya ( )Tidak ( ) Tidak ( )Ada ( )Tidak Bilatidak alasannya" - Jika ya jenis kontasepsi yang digunakan : - Te,mpatpelayananKB Kontrol ke Kontrol terakhir Nasehat.. Srnr. Kescbbr Dcsr

I.DKT'M aAp4-*#"hFq{'hrd pemAnprahefta ( ( )hd ri ii )IiRFsri ( ) Trdaktsjryrg*-r b' APakah di tu d-"*sn sqgryrq * dtr ( )Ada l ynaat*- e--J--lc. BiIa ad4 apkah kehraga ikr serta ( )Ada ( )n&kada Bila tidak apakah keluarga setuju di beilfik DKUM ( )Setuju ( )Tidak3etuju 2. POLINDES a. Apakah di desa ada polindes : ( ) Ada ( ) Tidak ada b.Apakah keluarga tahu fungsi potindls : 1 ) Tahu ' ( ) Tidak tahu c. Bagaimana tanggap:n keiuarga tentang adanya polindes ( ) Sangat bermanfaat 1 ) niu*- diuru ru.lu' ( ) Tidak berrnanfaat ( ) O* hin_lain d' Apakahkeluargamemanfaratkanpolirdes : ( ) ya ( ) Tidak e' Bila belum, apakatr keluarga p"ii*a", r r ) ya ( ) Tidak 3- FOD ( Post Obat Desa ) aApakahdidesad"lO?:( )ada ( )Tidakada bApakahkeluargatahuftngsi pbo : ( ) Tahu' (, iriO*t no c- Bagaimana tanggap:n keluarga tentang adanyapoii"a". ! ) Sangat bermanfaat ( ) Biasa_biusu ra3u ---: ( )Tidakbermanfaat ( ia*hin-tain d. Apakah keluarga memanfaatkan pOD : ( ) ya ( ) Tidak e. Bila Belum, apakah keluarga menginginkan pOO t ) ya ( ) Tidak,alasan