ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNO LIJEENJE

1. KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA
Kardiopulmonalna reanimacija (skradeno: KPR) kombinacija je mjera oivljavanja koje se poduzimaju da bi se bolesniku, koji je doivio zastoj disanja i/ili rada srca, tj. kardiorespiratorni arest, ponovno uspostavila funkcija srca i disanja. Glavni cilj izvoenja mjera reanimacije je osigurati dostatnu koliinu kisika mozgu, srcu i drugim vitalnim organima, sve dok se sloenijim postupcima KPR-a ne uspostavi adekvatna srana akcija i spontano disanje.

1.1.

Lanac preivljavanja

Stanice mozga vrlo su osjetljive na hipoksiju, pa svaki prekid cirkulacije (odnosno opskrbe kisikom) dulji od 3 do 5 minuta dovodi do nepovratnog otedenja mozga. Stoga je vrlo bitno na vrijeme prepoznati kardiorespiratorni zastoj i primijeniti mjere oivljavanja, jer je brzina pruanja odgovarajude pomodi za preivljavanje i oporavak bolesnika najznaajniji faktor i klju uspjeha kardiopulmonalne reanimacije. Europsko vijede za reanimatologiju nainilo je tzv. lanac preivljavanja koji se sastoji od etiri meusobno povezana prstena, koji obuhvadaju postupke koji doprinose preivljavanju bolesnika sa zastojem rada srca i disanja: prva karika u lancu je rano prepoznavanje aresta, pozivanje pomodi, ali i sprjeavanje prijetedeg sranog aresta. druga karika obuhvada ranu primjenu mjera KPR-a: (masau srca i umjetno disanje), kako bi dobili na vremenu do dolaska strune ekipe. treda karika u lancu, koja se nadovezuje na prethodnu, je rana defibrilacija koja omoguduje ponovno pokretanje rada srca. etvrta karika u lancu obuhvada postreanimacijsko zbrinjavanje, kojim nastojimo vratiti kvalitetu ivotu bolesnika koji je doivio kardiorespiratorni zastoj.

1.2.

Postupak izvoenja

Kardiopulmonalna reanimacija obuhvada izvoenje umjetnog disanja i masae srca, a za medicinske ekipe primjenu opreme za odravanje dinog puta, umjetnu ventilaciju bolesnika, potom primjenu defibrilatora, lijekova te sranih stimulatora. Uzroci kardiorespiratornom zastoju su mnogobrojni, a najede do zastoja dovode kardiovaskularne bolesti (poput akutnog infarkta miokarda, ventrikularne fibrilacije, pludne embolije i druge), zatim

respiratorne bolesti (kao to je guenje stranim tijelom ili astmatski napad), potom bolesti sredinjeg ivanog sustava (cerebrovaskularni inzult),a do zastoja disanja i rada srca mogu dovesti i krvarenja, ozljede, anafilaksija, sepsa, utapljanje, udar elektrine struje i drugi. KPR je najuspjeniji kada je uzrok sranog zastoja neregularni srani ritam, koji se vrlo esto moe vratiti u normalno stanje, a rijetko je uspjean kada je uzrok bolest drugih organa. Prema smjernicama Europskog vijeda za reanimatologiju iz 2005. godine, mjere kardiopulmonalne reanimacije se dijele na BLS (basic life suport) i ALS (advanced life suport), tj. na mjere osnovnog oivljavanja (masaa srca i umjetno disanje) i mjere naprednog oivljavanja koje obuhvadaju primjenu opreme i lijekova. Prilikom pristupanja osobi za koju sumnjamo da je doivjela zastoj disanja i/ili rad srca kao prvo moramo provjeriti stanje svijesti (upudivanjem nekog pitanja ili laganim potresanjem bolesnika) i da li bolesnik die (BLS) te dali ima pulsa (ALS). Prema novim smjernicama KPR-a iz 2005.godine, KPR se zapoinje kada je bolesnik bez svijesti, nema pulsa i ne die normalno (tj. ako die agonalno tj. manje od 10/min.). Vano je napomenuti, da je odreivanje pulsa ponekad vrlo teko, pogotovo kod osoba u hipotermiji, a neiskusne osobe vrlo esto umjesto pulsa unesredenog osjedaju vlastiti puls. Radi tih oteavajudih okolnosti, preporuka je da se sa KPR-om zapoinje kada je bolesnik bez svijesti i ne die, ili die agonalno. Po utvrivanju kardiorespiratornog zastoja treba to bre zapoeti s mjerama BLS-a, tj. osnovnog odravanja ivota, pozvati strunu pomod iji de tim nastaviti s mjerama naprednog odravanja ivota i zbrinuti bolesnika. BLS obuhvada osiguravanje prohodnog dinog puta, umjetno disanje i masau srca. Onesvijetenoj osobi prohodnost dinog puta osiguravamo zabacivanjem glave i podizanjem donje eljusti, ime podiemo bazu jezika koja najede opstruira dini put u ovih osoba. Isto tako vrlo je vano odstraniti strana tijela, zubne proteze (samo ako je dislocirana), krv i povradani sadraj, koji takoer mogu dovesti do opstrukcije dinog puta. No, prilikom idenja dinih puteva moramo biti paljivi kako ne bismo uzrok opstrukcije (npr.strano tijelo) ugurali jo dublje. Strana tijela iz dinih puteva moemo odstraniti kaiprstom, ako je vidljivo u ustima i zatim ga pokuati paljivo ukloniti izvoenjem 5 britkih udaraca u lea bolesnika ili izvoenjem Heimlichova hvata (tj. snanim pritiskom u podruje trbuha), ime se povedava tlak u dinim putevima i dovodi do izbacivanja stranog tijela. Opremljene medicinske ekipe vaenje stranog tijela izvode pomodu Magillovih hvataljki, uz pomod laringoskopa. Ukoliko bolesnik die spontano nakon osiguravanja prohodnog dinog puta, dini put mu treba odravati prohodnim, staviti ga u boni poloaj i kontrolirati disanje do dolaska ekipe HMP koja de bolesnika zbrinuti. Nakon to smo osigurali dini put prohodnim, a bolesnik i dalje ne die, moramo primijeniti 30 kompresija na prsni ko, nakon toga 2 udaha i to ponavljati do pojavljivanja znakova ivota ili do dolaska opremljene ekipe HMP koja de primijeniti ALS postupke reanimacije.

Dakle, prema novim smjernicama KPR-a omjer izvoenja masae srca i umjetnog disanja je 30:2.

1.3.

Masaa srca

Masau srca izvodimo tako da meki dio (korjen) dlana jedne ruke smjetamo na sredinu donje polovine prsne kosti te postavljamo drugi dlan ruke na nadlanicu prve ruke tako da prste prekriimo to nam omoguduje da se ne naslanjamo na rebra na suprotnoj strani prsnoga koa, te prsnu kost nastojimo utisnuti za 4-5 cm u dubinu. Frekvencija kojom moramo izvoditi masau srca je 100/min. Zbog estetskih i higijenskih razloga, pa i straha od prijenosa bolesti, mnogi izbjegavaju umjetno disanje metodama direktnog kontakta to vrijedi za laike ali ne i za zdravstvene djelatnike koji su obavezni davati umjetno disanje. Naime, u prvih 5 minuta samo masae srca bez umjetnog disanja djelomino dolazi do izmjene plinova. Izvoenje samo masae srca je bolje nego nepoduzimanje reanimacijskog postupka uopde.

1.4.

Umjetno disanje

Umjetno disanje izvodimo metodama usta na usta, usta na nos ili usta na nos i usta kod djece. Metodu usta na usta izvodimo tako da prvo zabacimo glavu i podignemo bradu bolesnika kako bi oslobodili dini put, potom kaiprstom i palcem ruke koja se nalazi na elu stisnemo nosnice bolesnika, nakon dubokog udaha priljubimo svoje usnice oko usta bolesnika i upuemo mu zrak tijekom 1 sekunde, te potom moramo dopustiti pasivan izdisaj iz pluda bolesnika. Dostatnost ventilacije procjenjujemo promatranjem podizanja prsnog koa prilikom upuhivanja zraka i osjetom strujanja zraka prilikom izdisaja. Ako umjetna ventilacija nije dobra, treba korigirati poloaj glave bolesnika - jae ju zabaciti unatrag i jae podidi bradu, a ako se ni tada ne postigne zadovoljavajuda ventilacija, treba pomisliti na strano tijelo u dinim putevima i na njegovo uklanjanje ranije navedenim postupcima. Opremljene ekipe hitne pomodi prohodnost dinog puta i umjetno disanje izvode pomodu odgovarajude opreme. Tako u ALS postupcima za odravanje prohodnosti dinog puta koristimo orofaringealni i nazofaringealni tubus, masku sa samoireim balonom, endotrahealni tubus, laringealnu masku i ezofagotrahealni combitube. U iznimno hitnim stanjima kada ovim pomagalima nije mogude osigurati dini put prohodnim izvodi se konikotomija i urgentna traheotomija. Ipak zlatni standard za odravanje prohodnosti dinog puta i umjetno disanje je direktno uvoenje tubusa u traheju, tj. endotrahealna intubacija (uz ili bez izvoenja Sellickovog manevra) koju uvjebane ekipe moraju dobro poznavati, a umjetno disanje se izvodi 10 puta u minuti i ne mora se prekidati za vrijeme izvoenja vanjske masae srca. Umjetno disanje se izvodi ili pomodu samoiredeg balona ili koritenjem respiratora. Prednost samoiredeg balona i respiratora u odnosu na usta spasioca je to

bolesniku moemo dostaviti povedanu koncentraciju kisika, u odnosu na 16 % kisika u izdahnutom zraku spasioca.

1.5.

Lijekovi

Tijekom izvoenja kardiopulmonalne reanimacije vana je i upotreba lijekova. Tako je adrenalin i dalje lijek izbora u KPR-u, a primjenjuje se u intervalima od 3 do 5 minuta u ponavljanim dozama od 1 mg. Daje se kod asistolije, VF, VT bez pulsa i elektrine aktivnosti bez pulsa. Vrlo vaan lijek je atropin koji se primjenjuje kod asistolije ili elektrine aktivnosti bez pulsa (ako je puls manji od 60/min.), a daje se odjednom 3 mg. U lijeenju ventrikularne fibrilacije ili tahikardije bez pulsa primjenjuje se amiodaron u dozi 300 mg pomijean sa 5% glukozom u prici do 20 ml. u bolusu, dok je sljededa doza u pola manja tj. 150 mg i.v. Kao drugi lijek za lijeenje ventrikularnih poremedaja ritma koristi se lidokain u dozi 1mg/kg, s time da se ne smije primijeniti nakon amiodarona, dok se lidokain smije primjenjivati nakon amiodarona.

1.6.

Defibrilator

S obzirom da je jedan od najedih uzroka zastoja srca ventrikularna fibrilacija u reanimacijskom postupku je neizostavna primjena defibrilatora. Defibrilacija oznaava primjenu istosmjerne struje kroz srce bolesnika, a s ciljem prekidanja letalnih aritmija. Primjenjuje se u lijeenju ventrikularne fibrilacije (najedeg uzroka kardijalnog aresta) i ventrikularne tahikardije bez pulsa. Postoje dva tipa defibrilatora: AED ili automatski vanjski defibrilator (sam procjenjuje ritam, ali ne defibrilira automatski ved to ini spaavatelj) i runi vanjski defibrilator (koriste ga ekipe HMP). AED su jednostavni za uporabu i trebali bi biti u blizini mjesta gdje se arest dogodi ede nego jedanput u 2 god. (preporuka Europskog vijeda za reanimatologiju 2005 g.). Prema novim smjernicama ako pacijent doivi arest pred timom HMP (a ritam je VF/VT) indicirana je neodgodiva defibrilacija. Ako s odgodom zateknemo pacijenta u kardijalnom arestu (due od 5 min.), prvo se provodi vanjska masaa srca i umjetno disanje (2 minute) i tek tada se pristupi defibrilaciji. Defibrilira se jednim DC okom, nakon ega slijedi 2 minute vanjske masae srca i ventilacije, a potom se provjerava ritam i puls. Energija defibrilacije za prvi ok kod bifazinih defibrilatora je 150-200 J, za ostale je 360 J. Kod monofaznih se uvijek defibrilira sa 360 J. Defibrilacija se izvodi nakon potvrde ili VF ili VT bez pulsa tako da se pedale postave na prsni ko koji je netom prije namazan elektrovodljivim gelom. Na selektoru odaberemo eljenu energiju i kada su pedale napunjene energijom pritiskom isporuujemo DC ok bolesniku, uz to da nitko ne smije biti u kontaktu s bolesnikom koji se defibrilira. Ako postoji nedoumica da li se radi o finoj VF ili asistoliji (na EKG-u ravna crta), prvo se provodi vanjska masaa srca i umjetno disanje (time de se povedati amplituda fibrilacije koju de tada biti mogude uspjenije konvertirati u djelotvorni ritam).

Kardiopulmonalnu reanimaciju zapoinjemo kada nema razvijenih sigurnih znakova smrti (mrtvaka ukoenost, mrtvake pjege),kada nije rije o karbonizaciji tijela ili o tekim ozljedama nespojivim sa ivotom ( dekapitacija, iskrvarenje), kada nisu dostupni podaci o zavrnom stadiju neizljeive bolesti, te kada pacijent nije za ivota pismeno izrazio elju da se oivljavanje ne provodi (DNAR ili DNR). Kardiopulmonalnu reanimaciju demo prekinuti ako se primjenom ALS mjera KPR-a ne uspije uspostaviti spontana cirkulacija u roku od 20 minuta kontinuirane asistolije (osim u male djece, nakon elektrinog udara, nakon utapljanja, nakon pothlaivanja). KPR se moe prekinuti i prije isteka 20 minuta, ako tijekom reanimacije dobijemo podatke o neizljeivoj bolesti (ako se radi o normalnom slijedu te bolesti) npr. karcinom ili ako naknadno saznamo da je arest trajao vie od 10 minuta prije poetka reanimacije.

2. REANIMATOLOGIJA
Reanimatologija je grana anesteziologije koja se bavi resuscitacijom, oivljavanjem u uem smislu. Takoer reanimatologija je podruje kojim se bave i lijenici drugih specijalizacija koji imaju subspecijalizaciju iz intenzivne medicine. Uzevi u obzir da se u sklopu specijalizacije iz anestezije obrauje i podruje reanimacije i intenzivne medicine, reanimatologija spada u njihovo ue podruje. Moe se podijeliti na postupke koji se izvode bez medicinskih pomagala (osnovno odravanje ivota, engleski basic life support ili BLS) i one s medicinskom opremom (napredno odravanje ivota, advanced life support ili ALS). Reanimaciju moemo podijeliti i po dobnim skupinama, na reanimaciju odraslih, reanimaciju djece, i podskupinu reanimaciju novoroeadi. Postoje u svijetu razliiti teajevi kojima se postiu odreene vjetine u reanimaciji. Svi ti teajevi su modificirani prema meunarodnoj organizaciji ILCOR, Internation Liaison Committee on Resuscitation, koja ujedinjuje udruge American Heart Association, AHA, i European Resuscitation Council, ERC. BLS podrazumijeva kardiopulmonalnu reanimaciju (oivljavanje srca i pluda, KPR) osnovnim postupcima sa minimalnim ili nikakvim koritenjem pomagala, dok ALS podrazumijeva koritenje raznih pomagala kojima se poboljava kvaliteta reanimacije. U irem smislu reanimacija oznaava sve postupke kojima se odreenim organima vrada funkcija. Taj iri pojam nije jasno deficniran, ali se argonski esto koristi. Najede se taj naziv koristi za reanimaciju tekudinom, to podrazumjeva parenteralnu primjenu raznih infuzijskih pripravaka. Naziv reanimacija se takoer koristi za sve mjere akutnog zbrinjavanja teko oboljelog ili ozlijeenog pacijenta po principima intenzivne medicine.

Reanimacija daje sistematian pristup lijeenju bolesnika, po principu ABC.

A-airway-dini putovi-prohodnost dinih putova je ono prvo to mora spasilac uiniti kada se susretne s osobom u nesvijesnom stanju. B-breath-disanje-odravat umjetno disanje je sljededi korak kojim se pristupa bolesniku. C-ciruculation-cirkulacija-odravanje umjetnog krvotoka masaom srca. D-defibrilation and drugs-defibrilacija i lijekovi su postupci koji spadaju u ALS. Odravanje prohodnosti dinih putova je osnovni postupak, conditio sine qua non. Obavlja se na vie naina, najede defleksijom,tj.zabacivanjem glave unatrag i podizanjem donje eljusti. od ALS postupaka najidelaniji je endotrahealna intubacija koja ima viestruke prednosti nad svim drugim metodama odravanja prohodnosti i zbog toga se najede primjenjuje. Umjetno odravanje disanja se takoer obavlja na razne naine, koji se mogu podijeliti na one koji su dio BLS i one koji su ALS. Najede se umjetno disanje obavlja metodom usta na usta. Trajno odravanje umjetnog disanja se obavlja pomodu respiratora. Umjetno odravanje krvotoka se obavlja na 2 klasina naina, vanjskom i izravnom masaom srca (kod otvorenog prsnog koa ili kroz trbuh preko oita), te postoje neki alternativni naini koji su uglavnom za inicijalni dio KPR, kada npr. pacijent moe jo biti svijestan nekoliko sekundi. Defibrilacija je zlatno sredstvo u lijeenju "dobrih" tipova aresta srca, kao to su vetrikularna fibrilacija i tahikardija bez pulsa. Promptnom reakcijom se moe vrlo uspjeno izvesti KPR. Od lijekova glavni je adrenalin, koji se primjenjuje u svim oblicima aresta. Jo se koriste amiodaron, atropin te kao zamjena za amiodaron lidokain, te po potrebi magnezij, kalcij, te kod ovisno o uzroku moe se primjeniti etioloko lijeenje sa kristaliodnim otopinama, glukozom, antikoagulansima.

3. ANESTEZIOLOGIJA
Anesteziologija je medicinska specijalizacija koja se bavi smanjenjem ili uklanjanem svijesti i osjeta vanjskih podraaja (anestezija) odnosno smanjenjem ili otklanjanjem osjeta boli (analgezija) tijekom razliitih dijagnostikih ili terapijskih medicinskih, najede kirurkih postupaka, uz istovremeno kontinuirano pradenje vitalnih funkcija i odravanje unutarnje homeostaze u fiziolokim granicama. Iako su prvi pokuaji modificiranja percepcije boli poznati jo iz antike (mandragora, opijum), poetak suvremene anesteziologije smatra se uvoenje inhalacionih anestetika u kliniku praksu sredinom 19. stoljeda. Nagli razvoj anesteziologije zapoinje nakon Drugog svjetskog rata, to anesteziologiju ini najdinaminijom medicinskom granom u drugoj polovici 20. stoljeda.

Lijenik specijalist koji se bavi anestezijom naziva se anesteziolog. Edukacija iz podruja anesteziologije u Hvatskoj traje najmanje 4 godine, a sastoji se iz edukacije iz: opde anesteziologije, specijalne anestezioloije, reanimatologije i intenzivne terapije. Hrvatski anesteziolozi okupljeni su u strukovnu udrugu Hrvatsko drutvo za anesteziologiju i intenzivno lijeenje (HAIL), a u okviru Hrvatskog lijenikog zbora (HLZ). Izdaju struno glasilo "Acta Anaesthesiologica Croatica".

4. INTENZIVNA MEDICINA
Intenzivna medicina je grana medicine koja se bavi osiguravanjem potpore za odravanje ivota ili potporu organskim sustavima bolesnicima koji su kritino oboljeli i koji obino zahtjevaju stalan monitoring. Intenzivna medicina je relativno nova specijalnost no neprestano rastudeg znaaja.Lijenici koji rade u jedinicama intenzivnog lijeenja nazivaju se intenzivistima.Intenzivnom medicinom najede se bave anesteziolozi koji odreeni dio specijalistikog staa obavezno i provode u jedinicama intenzivnog lijeenja. U Hrvatskoj intenzivna medicina postoji kao subspecijalnost, pa se intenzivistima nazivaju lijenici specijalisti nekih struka medicine (anesteziolozi,internisti,neurolozi) koji prou subspecijalistiko usavravanje iz intenzivne medicine. Bolesnici koji se primaju u jedinice intenzivnog lijeenja obino zahtjevaju potporu zbog hemodinamske nestabilnosti (hipertenzija/hipotenzija), potom zbog nesposobnosti odravanja dinog puta ili suficijentnog disanja (zahtijevaju umjetnu ventilaciju), zbog akutnog bubrenog zatajenja, potencijalno ugroavajudih aritmija te esto zbog sveukupnih utjecaja zatajenja vie organa.Bolesnici primljeni u jedinicu intenzivnog lijeenja koji ne zahtjevaju gore navedenu potporu se obino primaju u JIL zbog intenzivnog/invazivnog nadzora vitalnih funkcija i to najede prvih sati nakon velikih operacija kada su bolesnici nestabilni za primitak u jedinice poluintenzivne njege. Jedinica intenzivnog lijeenja bi idealno trebala biti mjesto lijeenja onih bolesnika ije je stanje potencijalno reverzibilno, koji imaju dobru ansu preivljavanja uz intenzivno lijeenje.Naravno kritino oboljeli pacijenti su esto na granici smrti, pa je stoga i vrlo teko predvidjeti uspjeh lijeenja. Unato najvioj razini lijeenja neki pacijenti ipak umru u jedinici intenzivnog lijeenja. Primarni razlog primitka u JIL je taj da se takvo stanje bolesnika moe svladati. Jedinica intenzivnog lijeenja je opdenito najskuplja i tehnoloki je izuzetno razvijena, pa spada u najskuplju granu medicine.U SAD-u se godinje potroi 0,5 % bruto domadeg proizvoda na intenzivno lijeenje, a 13 % sveukupnih trokova u zdravstvu odnosi se na intenzivno lijeenje.

Intenzivno lijeenje se provodi u ved spomenutim jedinicama intenzivnog lijeenja koje djeluju kao specijalizirane jedinice u bolnicama.Neke bolnice imaju i ue specijalizirane jedinice kao to su koronarna intenzivna skrb za kardiovaskularne bolesti, zatim internistike jedinice intenzivnog lijeenja, kirurke jedinice intenzivnog lijeenja, zatim kardiokirurke i neurokirurke jedinice intenzivnog lijeenja, pedijatrijske i neonatoloke intenzivne njege, intenzivne njege neurolokih bolesnika, jedinice intenzivnog lijeenja opeklina, traumatoloke jedinice intenzivnog lijeenja i druge jedinice ovisno o potrebama i mogudnostima pojedinih bolnica. 4.1. OPREMA I LIJEKOVI mehaniki ventilatori za umjetno disanje ugroenog bolesnika preko endotrahealnog tubusa ili traheotomije oprema za hemofiltraciju kod bubrenog zatajenja oprema za intenzivni nadzor bolesnika intravenske linije za nadoknadu tekudina i parenteralnu prehranu perfuzori,infuzijske pumpe nazogastrine sonde pumpe za sukciju, drenovi i kateteri brojne vrste lijekova ukljuujudi inotrope, sedative, analgetike, irok spektar antibiotika