BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan golongan yang rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi, diantaranya adalah masalah kurang energi protein (KEP) yang merupakan masalah gizi utama di Indonesia. Pada Repelita VI, pemerintah bersama masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada peningkatan jumlah penderita KEP, sehingga target tersebut mungkin tidak akan tercapai, sebaliknya prevalensi KEP justru akan meningkat. Hal ini ditandai dengan ditemukannya penderita gizi buruk yang selama 10 tahun terakhir sudah jarang ditemui. Untuk mengantisipasi masalah di atas, diperlukan upaya pencegahan dan penanggulangan secara terpadu di setiap tingkat pelayanan kesehatan, termasuk pada sarana kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas perawatan, Puskesmas, Balai Pengobatan, Puskesmas Pembantu, Pos Pelayanan Terpadu, dan Pusat Pemulihan Gizi yang disertai peran aktif masyarakat. Agar upaya penanggulangan gizi buruk lebih efektif diperlukan peran rumah sakit yang lebih proaktif dalam membina puskesmas. Peran proaktif yang diharapkan adalah menfasilitasi pelayanan rujukan meliputi pengetahuan, ketrampilan, dan sarana. Untuk mencapai pelayanan yang optimal diperlukan adanya buku pedoman sebagai acuan. PENGERTIAN DAN DASAR DIAGNOSIS KEP 1. Pengertian a. Kurang Energi Protein (KEP) KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).

b. Klasifikasi KEP b.1. KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS; b.2. KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS; b.3. KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS. CATATAN:

KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu,

Kwashiorkor, Marasmus, dan Marasmik-Kwashiorkor; Tanpa melihat Berat Badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe Kwashiorkor; KEP nyata adalah istilah yang digunakan di lapangan, yang meliputi KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk dan pada KMS berada di bawah garis merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk pada KMS); KEP total adalah jumlah KEP ringan, KEP sedang, dan KEP berat/Gizi buruk (BB/U <80% baku median WHO-NCHS). 2. Gejala klinis KEP berat/Gizi buruk yang dapat ditemukan: a. Kwashiorkor Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok Perubahan status mental, apatis, dan rewel Pembesaran hati

Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai: - penyakit infeksi, umumnya akut - anemia - diare. b. Marasmus: Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) Perut cekung Iga gambang Sering disertai: - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) - diare

c.

Marasmik-Kwashiorkor: Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

3.

Defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai KEP berat/ Gizi buruk Pada setiap penderita KEP berat/Gizi buruk, selalu periksa adanya gejala defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti: - Xerophthalmia (defisiensi vitamin A) - Anemia (defisiensi Fe, Cu, vitamin B12, asam folat) - Stomatitis (vitamin B, C).

BAB II MEKANISME PELAYANAN GIZI BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK

A. PELAYANAN GIZI Pelayanan Gizi pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk di rumah sakit meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap dan pelayanan rujukan. Pada dasarnya setiap anak yang berobat atau dirujuk ke rumah sakit dilakukan pengukuran berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) untuk menentukan status gizinya, selain melihat tanda-tanda klinis dan bila perlu pemeriksaan laboratorium. Penentuan status gizi ini diperkuat dengan menanyakan riwayat makan. Dari hasil penentuan status gizi maka direncanakan tindakan sebagai berikut: 1. KEP ringan Diberikan penyuluhan gizi dan nasehat pemberian makanan di rumah dan pemberian vitamin. Dianjurkan untuk memberikan ASI eksklusif (Bayi <4 bulan) dan terus memberikan ASI sampai 2 tahun. Pada pasien KEP ringan yang dirawat inap untuk penyakit lain, diberikan makanan sesuai dengan penyakitnya dengan tambahan energi sebanyak 20% agar tidak jatuh pada KEP sedang atau berat, serta untuk meningkatkan status gizinya. Selain itu obati penyakit penyerta. 2. KEP sedang Penderita rawat jalan (di RS/Puskesmas): diberikan nasehat pemberian makanan dengan tambahan energi 2050% dan vitamin serta
a.

teruskan ASI bila anak <2 tahun. Pantau kenaikan berat badannya setiap 2 minggu dan obati penyakit penyerta.

b. Penderita rawat inap: diberikan makanan tinggi energi dan protein, secara bertahap sampai dengan energi 20-50% di atas kebutuhan yang dianjurkan (Angka Kecukupan Gizi/AKG) dan diet sesuai dengan penyakitnya, berat badan dipantau setiap hari, selain itu diberi vitamin dan penyuluhan gizi. Setelah penderita sembuh dari penyakitnya, tapi masih menderita KEP ringan atau sedang, rujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah gizinya. 3. KEP berat/Gizi buruk Bilamana ditemukan anak dengan KEP berat/Gizi buruk harus dirawat inap, dilaksanakan sesuai dengan pedoman ini, selanjutnya lihat BAB III dan BAB IV.

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN Untuk memantau dampak krisis pangan khususnya pada anak, agar dapat segera ditanggulangi, maka diperlukan data surveilans anak dengan KEP berat baik dari lapangan, posyandu, puskesmas maupun rumah sakit. Oleh karena itu, bagian anak di rumah sakit agar melaporkan segera jumlah penderita balita dengan KEP berat: 24 jam ke Dinkes Kab/Kota Laporan wabah 1 (lampiran 2a) Mingguan ke Crisis center Laporan wabah 2 (lampiran 2b) (contoh lampiran laporan yang biasa dipakai/baku). Laporan dikirimkan dan diolah oleh Kabupaten/Kota, selanjutnya dilaporkan ke tingkat yang lebih tinggi.

C.

ALUR PELAYANAN BALITA KEP DI RUMAH SAKIT

ANAK Rujukan Datang sendriri

Poli Anak Poli Gawat Darurat

Penyakit

Status Gizi

Penyakit Berat

Penyakit Ringan

Gizi Buruk

Gizi Sedang/Ringan

Rawat Inap RS Rawat Inap RS Rawat Inap RS - Pengobatan Penyakit - Pengobatan Penyakit - 10 Langkah Tata - 10 Langkah - Penambahan Energi laksana gizi buruk tatalaksana gizi buruk & Protein 20%-50% di atas AKG

Rawat Jalan - Penambahan Energi & Protein 20%-50% di atas AKG

Pulang

PUSKESMAS POSYANDU RUMAH TANGGA

D. PROSEDUR KERJA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK

NO 1. KEGIATAN Penentuan Status Gizi a. Klinis Deteksi: Hipoter mia Hipoglik emia Dehidra si Infeksi b. Antropometri Diukur BB dan TB c. Laboratorium Glukosa darah, Hb, urin, feses MEKANISME Dilakukan pada setiap pasien baru dan dimonitor setiap hari. Dilakukan pada saat pasien baru masuk UNSUR YANG TERKAIT Dokter Dokter PENANGGUNG JAWAB Dokter Dokter / Kepala Ruangan

Penimbangan dilakukan setiap hari Prosedur laboratorium

Perawat/dietisien/ tenaga gizi Dokter/analis

Kepala Ruangan Dokter yang merawat/analis Dietisien/tenaga gizi

Wawancara

Dietisien/tenaga gizi

2.

d. Anamnesis riwayat gizi Intervensi a. Klinis

b. Diet

3.

Pelaporan

Mengatasi: Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Infeksi Menentukan preskripsi diet Menerjemahkan preskripsi diet kedalam jenis dan jumlah bahan makanan Pemantauan Konsumsi makanan Pemantauan Status gizi Penyuluhan gizi Pemberian diet Persiapan pulang Penyuluhan gizi utk di rumah Memberikan rujukan ke puskesmas Perkembangan: Pemeriksan fisik,

Dokter + perawat

Dokter

Dokter + Dietesien/perawat

Dokter + Dietesien/perawat

Dokter/Dietisien/ Perawat

Dokter/Dietisien/ Kepala ruangan

laboratorium, antropometri dan asupan makanan

BAB III TATA LAKSANA RAWAT INAP KEP BERAT/GIZI BURUK

Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan: A. B. C. D. E. A. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama) Pengobatan penyakit penyerta Kegagalan pengobatan Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Tindakan pada kegawatan. PRINSIP DASAR PENGOBATAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1.Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase. 8

Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor).

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No 1 2 3 4 5 6 7 FASE Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian Makanan Tumbuh kejar/peningkatan pemberian makanan Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 TRANSISI Minggu ke-2 REHABILITASI Minggu ke 3-7

8 9 10

Tanpa Fe

dengan Fe

Ke-10 langkah tersebut akan dijelaskan secara rinci pada bab IV.
B. PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu: 1.Defisiensi vitamin A Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata, beri anak vitamin A secara oral pada hari ke-1, 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis: umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali umur 6-12 bulan : 100.000 SI/kali 9

 umur 0-5 bulan

: 50.000 SI/kali

Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa : beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari teteskan tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali. 2. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi deskwamasi (kulit mengelupas) lesi ulserasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida. Tata laksana : kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor) usahakan agar daerah perineum tetap kering. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat anti helmintik lain. 4. Diare melanjut Diare biasa menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hati Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas / rendah laktosa.

10

Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri: Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.

5. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, Lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, obati sesuai pedoman pengobatan TB.

C.

KEGAGALAN PENGOBATAN Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan: 1. Tingginya angka kematian

Bila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi kematian: dalam 24 jam pertama: kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat. dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat. 2. Kenaikan berat-badan tidak adekwat pada fase rehabilitasi Penilaian kenaikan BB: - baik - kurang : 50 gram/kgBB/minggu : <50 gram/kgBB/minggu

Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara lain: pemberian makanan tidak adekwat defisiensi nutrien tertentu; vitamin, mineral infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati. 11

 masalah psikologik.

D.

PENANGANAN PASIEN PULANG SEBELUM REHABILITASI TUNTAS Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang, berat badan/umur mencapai minimal 70% atau berat badan/tinggi badan mencapai minimal 80%. Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari): beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit 5 kali sehari beri makanan selingan diantara makanan utama upayakan makanan selalu dihabiskan beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit teruskan ASI.

E.

TINDAKAN PADA KEGAWATAN 1. Syok (renjatan): Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Pedoman pemberian cairan: Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama. Evaluasi setelah 1 jam : - Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekwensi nadi dan pernafasan) dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 12

10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti).

- Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti). 2. Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila: Hb <4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung. Transfusi darah: - berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi dengan jumlah yang sama. - beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v. pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

13

BAB IV SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK
LANGKAH KE-1: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiak <36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut. Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan: 1. 50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik. 2. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah untuk 2 jam) 3. Berikan antibiotika (lihat langkah 5) 4. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah 6) Pemantauan : Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam. Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil. Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan/atau kesadaran menurun.

Pencegahan : Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi. Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

14

Catatan : Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat/gizi buruk menderita hipoglikemia dan atasi segera dengan ditatalaksana seperti tersebut di atas. LANGKAH KE-2: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOTERMIA Bila suhu ketiak <36C : periksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia. Bila suhu dubur <36C : - Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu) - Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru). - Berikan antibiotika (lihat langkah 5). Pemantauan: - Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila memakai pemanas ukur setiap 30 menit - Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari - Raba suhu anak - Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia. Pencegahan: - Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6). - Sepanjang malam selalu beri makan - Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur) - Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama).

15

LANGKAH KE-3: PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI Jangan menggunakan jalur intravena / i.v. untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahanlahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. (Lihat penanganan kegawatan). Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan kurang kalium untuk digunakan pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai pengganti, berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition atau penggantinya, lihat lampiran 6). Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi: Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 510 ml/kg/jam untuk 410 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah. Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil. Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).

Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing. Pemantauan Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap -1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya.dengan memantau: denyut nadi pernafasan frekwensi kencing frekwensi diare/muntah.

16

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan. Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam. Pencegahan: -

Bila diare encer berlanjut: Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6) Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama) Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali buang air besar cair Bila masih mendapat ASI, teruskan.

LANGKAH KE-4: KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan. Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum) Berikan : -

Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari) Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari) Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1 liter formula,

17

dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan larutan). LANGKAH KE-5: PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin : - Antibiotik spektrum luas - Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Catatan: Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus. Pilihan antibiotik spektrum luas: Bila tanpa komplikasi: Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg) Atau Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri : Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral.

Dan Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari.
Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif.

18

Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar. LANGKAH KE-6: MULAI PEMBERIAN MAKANAN Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal. Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah : Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar. Berikan secara oral/nasogastrik Energi : 80 100 kal/kgBB/hari Protein : 1 1.5 g/kgBB/hari Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema) Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula. Formula khusus seperti F-WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas: (lihat tabel 2 halaman 24). Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok / pipet. Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg BB/hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini. Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya Muntah 19

- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja - BB (harian). Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten.

LANGKAH KE-7: FASILITASI TUMBUH KEJAR Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan 50 g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan : Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi: frekwensi nafas frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi: 20

Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari Protein 4-6 gram/kgBB/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Pemantauan setelah periode transisi: Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan : - Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. - Evaluasi kenaikan BB setiap minggu Bila kenaikan BB: kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh : cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi. Baik ( 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan

LANGKAH KE-8: KOREKSI DEFISIENSI MIKRO NUTRIEN Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari: Suplementasi multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama) Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat

21

suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi. LANGKAH KE-9: BERIKAN STIMULASI EMOSIONAL SENSORIK DAN DUKUNGAN

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan: Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari Aktifitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

LANGKAH KE-10: TINDAK LANJUT DI RUMAH Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan.

Peragakan kepada orangtua : pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat terapi bermain terstruktur.

Sarankan: Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur: bulan I : 1x/minggu bulan II : 1x/2 minggu bulan III : 1x/bulan. Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) Pemberian vitamin A setiap 6 bulan. 22

23

BAB V TATA LAKSANA DIET PADA BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK

Tata laksana diet pada Balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu pemberian diet, pemantauan dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut. A. PEMBERIAN DIET Pemberian diet pada KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut: 1.Melalui 3 periode yaitu periode stabilisasi, periode transisi, dan periode rehabilitasi. 2. Kebutuhan energi mulai dari 80 sampai 200 kalori per kg BB/hari. 3. Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari. 4. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberian bahan makanan sumber mineral tertentu, sebagai berikut:
Bahan makanan sumber mineral khusus Sumber Zn : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam. Sumber Cuprum : tiram, daging, hati Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai Sumber Magnesium : daun seldri, bubuk coklat, kacang-kacangan, bayam, Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang-kacangan, kentang, apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak.

5. Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari, bila terdapat edema dikurangi 6. Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik 7. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering 8. Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat, (lihat tabel 1 formula WHO dan modifikasi). 9. Terus memberikan ASI 10. Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan, yaitu: BB <7 kg diberikan kembali makanan bayi dan BB >7 kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap, (lihat tabel 2). 24

11. Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi (lihat lampiran 4). Tabel 1 : KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN

ZAT GIZI
Energi Protein Vitamin A Asam Folat Zink Cuprum Fe Cairan

STABILISASI
100 Kkal/KgBB/hr 1-1,5 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 130 ml/KgBB/hr atau 100 ml/KgBB/hr bila ada edema

FASE TRANSISI
150 Kkal/KgBB/hr 2-3 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 150 ml/KgBB/hr

REHABILITASI
150-200 Kkal/KgBB/hr 4-6 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 150-200 ml/KgBB/hr

25

Tabel 2 JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

JUMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM MENURUT BB ANAK 4 Kg 6 Kg 8 Kg 10 Kg 45 45 65 65 90 90 130 90 90 65 65 100 100 130 130 195 130 100 90 130 175 175 150 110 160 220 220 175

FASE

WAKTU PEMBERIAN Hari 1-2 Hari 3-4 Hari 3-7

JENIS MAKANAN F75/modifikasi F75/Modisco F75/modifikasi F75/Modisco F75/modifikasi F75/Modisco F100/modifikasi F100/Modisco I /modisco II F135/modifikasi F135/Modisco III, ditambah Makanan lumat makan lembik Sari buah Makanan lunak makan biasa Buah

FREKWENSI

Stabilisasi

12 x (dg ASI) 12 x (tanpa ASI) 8 x (dg ASI) 8 x (tanpa ASI) 6 x (dg ASI) 6 x (tanpa ASI) 4 x (dg ASI ) 6 x (tanpa ASI) 3 x (dg/tanpa ASI )

Transisi

Minggu 2-3

Rehabilitasi

Minggu 3-6

BB < 7 Kg

3 x 1 porsi 1x 3 x 1 porsi 1 2 x 1 buah

100 -

100 -

100 -

100 -

BB >7 Kg

*) 200 ml = 1 gelas Contoh : Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi :Energi : 1200 Kkal 400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah.

26

Tabel 3 FORMULA WHO Bahan FORMULA WHO

Susu skim bubuk Gula pasir Minyak sayur Larutan elektrolit Tambahan air s/d

Per 100 ml
g g g Ml Ml Kalori g g Mmol Mmol Mmol Mg Mg Mosm/l

F 75
25 100 30 20 1000 750 9 13 36 6 4.3 20 2.5 5 36 413

F 100
85 50 60 20 1000 1000 29 42 59 19 7.3 23 2.5 12 53 419

F 135
90 65 75 27 1000 1350 33 48 63 22 8 30 3.4 10 57 508

NILAI GIZI
Energi Protein Lactosa Potasium Sodium Magnesium Seng Copper % energi protein % energi lemak Osmolality

Keterangan : F75 : Setiap 100 ml mengandung 75 kalori F100 : Setiap 100 ml mengandung 100 kalori F135 : Setiap 100 ml mengandung 135 kalori

27

Tabel 4

MODIFIKASI FORMULA WHO STABILISASI

F75 I 25 70 35 27 20 1 F75 II 35 70 35 17 20 1 F75 III 300 70 35 17 20 1 M 100 50 25 1

FASE
Bahan Makanan Susu skim bubuk (g) Susu full cream (g) Susu sapi segar (ml) Gula pasir (g) Tepung beras (g) Tempe (g) Minyak sayur (g) Margarine (g) Lar. Elektrolit (ml) Tambahan air (L)

TRANSISI
F100 110 50 30 20 1 M1 100 50 50 1 MII 100 50 50 1

REHABILITASI
F135 25 75 50 150 60 27 1 MIII 120 75 50 1

*) M : Modisco

28

Keterangan : 1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi. Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung 2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi 3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa CARA MEMBUAT 1. Larutan Formula WHO75 Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum Larutan modifikasi : Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit. 2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100 Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75 Larutan modifikasi : Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit. 3. Larutan elektrolit Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas : KCL 224 g Tripotassium Citrat 81 g MgCL2.6H2O 76 g Zn asetat 2H2O 8,2 g Cu SO4.5H2O 1,4 g Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L) Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO 100, atau Formula WHO 135. 29

Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400cc)/jeruk (500cc)/pisang (250 gr) /alpukat (175 gr)/melon (400 gr).

B. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET Evaluasi dengan menggunakan formulir pemantauan kasus gizi buruk (lampiran) 1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis). 2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera. 3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-tepungan. 4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam C. PENYULUHAN GIZI DI RUMAH SAKIT 1. menggunakan leaflet khusus yang berisi : jumlah, jenis dan frekuensi pemberian bahan makanan 2. selalu memberikan contoh menu (lihat lampiran 6) 3. mempromosikan ASI, bila usia anak <2 tahun 4. memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4) 5. mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga 6. memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu.

D.

TINDAK LANJUT 1.Merujuk ke Puskesmas. 2. Merencanakan pemberdayaan keluarga.

30

Daftar Pustaka

1.

Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit, BLK Cimacan, Oktober 1981. Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997 Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan PMT pada Balita, Jakarta 1997. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of PEM (Not Published, 1998) WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children, WHO Searo, 1998. Waterlow JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold, London, 1992 Departemen Keseharan RI, Petunjuk Teknis Bagi Bidan Desa Program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPS-BK).

2.

3.

4.

5.

6.

7.

31

Lampiran 1

SISTEM PELAYANAN GIZI BB N Naik

RS

S
KMS K
KELUARGA

D
BGM + GIZI BURUK
32

Posyand u BGM + Tanda-tanda

KEP RINGAN
Pusat Pemulihan Gizi

UMPAN BALIK

(PPG)
KEP RINGAN
BGM + PENYAKIT

SEMBUH PERLU PMT SEMBUH

Puskesmas GIZI BURUK

S = JUMLAH BALITA DI DESA K = JUMLAH BALITA PUNYA KMS D = JUMLAH BALITA DITIMBANG N = JUMLAH BALITA BB-NYA NAIK

KETERANGAN : PMT = PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BB = BERAT BADAN KMS = KARTU MENUJU SEHAT KEP = KEKURANGAN ENERGI-PROTEIN

GIZI BURUK
POZI

Puskesmas

Lampiran 2a
W1
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **) (dilaporkan dalam 24 jam) Pada tanggal/bulan/tahun Di Desa/Kelurahan Kecamatan Dati II : .... / ...../ 19 *) .. . *) ...

Pr Ka Pr

) *) ) )

Kecamatan Dati II Telah terjadi sejumlah dan sejumlah DIARE CHOLERA DHF DSS Dengan gejala-gejala : Muntah-muntah Berak-berak Menggigil Turgor jelek Kaku kuduk Sakit perut Hydro-phoby Kejang-kejang Shock Batuk beruntun

.. penderita .. kematian tersangka penyakit : TETANUS NEONATORIUM POLIO MALARIA FRAMBOESIA HEPATITIS INCEPALITIS MENINGITIS TYPHUS ABD RABIES PES/ANTRAX KERACUNAN ..

CAMPAK DIPTERI PERTUSIS TETANUS

panas batuk pilek pusing Kesadaran ) Menurun ) pusing Bercak merah ) dikulit ) lumpuh icterus

Mulut sukar Dibuka Bercak putih pada pharinx

) ) ) )

mringkil pada lipatan paha/ketiak Perdarahan . . .

) )

Tindakan yang telah diambil : ..... 19 . Kepala . Catatan : *) Coret yang tak perlu **) Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan: 1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB ( ..) 2. Rencana penanggulangan. Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis penderita/kematian tersangka penyakit. Bila desa/kelurahan, kecamatan, dati II yang terjangkit lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-Masing ditulis dibalik formulir ini.

33

SIFAT : RAHASIA

LAPORAN RINCIAN
Lampiran W 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama penderita (INISIAL) Umur Jenis Kelamin Kebangsaan Nomor paspor/KTP Pekerjaan Alamat a. di Indonesia b. di negara asal Tanggal ditemukan Keadaan sekarang : (Contoh : A.B.C) : : : : : : : : : : Hidup/Meninggal : : 11. Gejala klinis : a. b. c. d.

8. 9.

10. Diagnosis kerja

12. Kontak person dan tanggal serta tempat kejadian dilakukan kontak

KONTAK PERSON a. b. c. d. e.

TANGGAL KEJADIAN TEMPAT

19 . Kepala .. ( )
TEMBUSAN KEPADA YTH. : 1. 2. Kakandepkes/Kadinkes Dati II Kakanwil/Kadinkes Dati I.

34

Lampiran 2b Peran Surveilans Dalam Penanggulangan KLB Penyakit Menular & Keracunan Laporan Mingguan Wabah No. .. Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Dati II : Minggu ke Puskesmas
Kode Desa ke **)Minggu

W 2

: Tahun : *) : .. Kode Puskesmas : ..

Pes Rabies DHF Kolrela Tet. noe AFP Diare Polio/AFP Campak Pertusis Difteri **)

Nama Desa

10

11

12

13

14

15

*) Minggu dan tahun pengiriman laporan ke Dati II **) Minggu kejadian, /K berarti data koreksi pada minggu kejadian tersebut P/M P = penderita M = meninggal Kode Puskesmas : sesuai dengan kode SIMPUS Kode Desa : No. urut Desa (dibakukan oleh Puskesmas)

Kepala Puskesmas

(. ) NIP. :

35

Lampiran 3

Formulir Anamnesa Riwayat Gizi

RIWAYAT GIZI PASIEN

Nama anak: Umur/tanggal lahir: Jenis kelamin : pria / wanita Nama ayah : Alamat:

No rekam medik: Saat lahir: Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Saat lahir: Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Nama ibu :

Kg Kg

Pendidikan ayah/ibu: Pekerjaan ayah/ibu: Agama: Riwayat makanan: alergi/suka/tak suka: Ada penurunan nafsu makan: ya/tidak, mulai kapan: Daerah asal:

36

Lampiran 4

CATATAN POLA MAKAN Tanggal:_____/____/_______

Frekwensi per Ha ri M g Bln Tdk Gram/ Makan Frek/ Hari Gram / Hari

Nama: ______________________
N o Bahan Makanan Contoh/porsi Gra m 100 50 100 80 50 200 100 50/1 00 50 25 50 50 25 50 50 25 50 50 50 50 50 50 75 100 100 1 bh 1 pt 1 bh URT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2

Nasi Jagung Mie Roti Biskuit/roti kering Kentang Singkong/ubi Tempe/tahu Oncom Kacang kering Ayam Daging sapi Daging diawet Bakso Ikan basah Ikan asin Udang segar Telur ayam/bebek Sayuran hijau Sayur kacangan Sayur tomat/wortel Sayur lain Pisang Pepaya Jeruk

gls gls 1 gls 2 ptg 5 bh 2 bh 1 pt 1 pt 1 pt 2 sdm 1 pt 1 pt 1 pt 5 bh 1 pt pt 2 sdm 1 bt

37

5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0

Buah segar lain Buah awet Susu segar Susu manis Tepung whole Tepung skim Es krim Keju Minyak/gorengan Kelapa/santan Margarin/menteg a Teh manis/gula Kue basah Sirop Minuman ringan botol kental susu susu 50 200 50 20 20 60 25 5 50 5 10 50 20 250 gls 1 gls gls 4 sdm 4 sdm 1 cup 1 ptg sdm 5 sdm sdm 1 sdm 1 pt 2 sdm 1 btl

38

Lampiran 5
1. Anak dengan (BB <7 kg) a. Makanan lumat: Pukul 06.00 Pukul 08.00 Pukul 10.00 Pukul 12.00 Formula pengganti WHO Bubur tepung beras/sagu /terigu /jagung + santan Telur rebus Formula WHO/pengganti Sari tomat Bubur tepung beras + santan/ kentang puree + margarine rendah garam Sup tahu + worel parut + kaldu Formula WHO/pengganti Formula WHO/pengganti Sari pepaya Bubur tepung beras Pepes ayam + bayam cincang Formula WHO/pengganti Formula WHO/pengganti

Contoh Menu

Pukul 14.00 Pukul 16.00

Pukul 20.00 Pukul 22.00

b. Resep bubur preda untuk diare kronik Cara membuat bubur ayam untuk diare (untuk 1 resep) Bahan: 15 gr tepung beras 15 gr tepung maizena 50 gr daging ayam tanpa lemak (dada/paha) 1 sdt minyak kelapa 1 sdt minyak jagung/sayur garam dan daun seldri secukupnya tambahan: 1 tablet vitamin B kompleks 25 mg vitamin C Cara membuat: 1. Daging ayam direbus sampai empuk, lalu dipotong kecil-kecil. 2. Daging ayam kuahnya sebanyak 200 cc diblender bersama minyak kelapa dan minyak jagung/sayur sampai tercampur rata. 3. Campuran tersebut dibuat bubur bersama tepung beras dan tepung maizena sampai masak. 4. Tambahkan garam dan daun seldri, kemudian angkat dari api. 5. Untuk menambah warna, daun seldri bisa diblender bersama ayam.

39

Nilai Gizi: Energi Protein Lemak Karbohidrat

= = = =

277 Kkal 10,2 g 14,5 g 25 g

6. Anak dengan BB >7 kg Waktu Pk. 06.00 08.00 Menu ke I Susu/formula WHO/ pengganti Bubur kaldu ayam Tahu bacem Minum manis Kue talam manis Bubur nasi Pisang Getuk Ubi merah Bubur beras Pepes teri Tumis kangkung Formula WHO/pengganti Menu ke II Susu /formula WHO/pengganti Sawut singkong+kelapa muda parut Tempe kripik Minum manis Nagasari Bubur Manado (beras+ikan +bayam) Pepaya Cendol Frikadel jagung (jagung+terigu telur) Sup wortel + buncis Formula WHO/pengganti

10.00 12.00 15.00 18.00

21.00

40

Lampiran 6

Cairan ReSoMal terdiri dari :

Air Bubuk WHO-ORH untuk 1 liter(*) Gula Pasir Larutan elektrolit/mineral (**) 2 1 50 40 liter pak gram cc

Setiap 1 liter cairan ReSoMal ini mengandung 45 mEq Na, 40 mEq K dan 1,5 mEq Mg (*) : Bubuk WHO ORS untuk 1 liter mengandung 3,5 g NaCL, 2,9 g trisodium citrat dihidrat, 1,5 g KCL dan 20 g glukosa (**) : Larutan elektrolit mineral terdiri atas : KCL 224 gr Tripotassium citrat 81 gr MgCL2.6H2O 76 gr Zn asetat 2H2O 8,2 gr CuSO4.5 H2O 1,4 gr Air sampai larutan menjadi 2500 ml Bila tidak memungkinkan untuk membuat larutan elektrolit/mineral seperti di atas, sebagai alternatif atau pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagai berikut: Air 2 liter Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter (*) 1 pak Gula pasir 50 gr Bubuk KCL 4 gr Atau bila sudah ada WHO-ORS yang siap pakai (sudah dilarutkan), dapat dibuat larutan pengganti sebagai berikut: Larutan WHO-ORS 1 liter Air 1 liter Gula pasir 50 gr Bubuk KCL 4 gr Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka berikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 50% secara intramuscular 1 X dengan dosis 0.3 ml/Kg BB dengan maksimum 2 ml.

41

Lampiran 7

Contoh Formula Untuk KEP Berat/Gizi buruk

Medisco
Nilai Gizi dalam 100 cc Energi : 80 Kkal Protein : 3,5 gr Lemak : 2,5 gr Bahan: Susu skim: 10 gr (1 sdm) Gula pasir: 5 gr (1 sdt) Minyak kelapa: 2 gr ( sdt)

Modisco I
Nilai Gizi dalam 100 cc cairan Energi : 100 Kkal Protein : 3,5 gr Lemak : 3,5 gr Susu skim: 10 gr Gula pasir: 5 gr Minyak: 5 gr ( sdm) Diberikan pada: KEP berat + Edema Diberikan: 100 Kkal/kg BB/hari

Modisco II

Modisco III

Energi : 100 Kkal Protein : 3,5 gr Lemak : 4 gr Susu skim: 10 gr Gula pasir: 5 gr Margarine: 5 gr Diberikan pada KEP tanpa edema Diberikan: 125 Kkal/kg BB/hari

Energi : 130 Kkal Protein : 3 gr Lemak : 7,5 gr Full cream:12 gr (1 sdm) Atau Susu segar: 100 gr ( gls) Gula pasir: 7,5 gr (1 sdt) Margarine:5 gr ( sdm) Diberikan 150 Kkal/kg BB/hari Diberikan setelah pem-berian modisco I dan II Pemberian modisco III + 10 hari Pemberian makanan keluarga sesuai umur, selera, daya cerna di samping pemberian modisco.

Cara membuat modisco: Susu bubuk dicampur gula dan minyak, margarine cair, kemudian diberi air panas sedikit sambil diaduk sampai tercampur rata. Kemudian disaring Minuman ini bisa langsung diminum Supaya lebih tahan lama dapat ditim dahulu selama 15 menit, baru diminum Pemberian jumlah modisco, dihitung berdasarkan kebutuhan anak.
Sumber: Bagian Anak RSUP. DR. Sutomo, Surabaya.

42

Lampiran 8 KEBUTUHAN ENERGI DAN PROTEIN SEHARI ANAK UMUR 1-12 TAHUN Umur (tahun) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Laki-laki 10 11 12 Perempuan 10 11 12 Berat Badan Energi (kg) Kkal/kg/hari Kkal/org/hari 8.9 105 900 11.2 100 1100 13.1 100 1300 14.8 98 1500 16.5 91 1500 19.4 86 1700 21.7 82 1800 24.1 78 1900 26.5 75 2000 29.3 31.7 34.5 28.7 32.2 35.5 74 71 67 68 62 57 2200 2300 2300 2000 2000 2000 Protein Gr/kg/hr Gr/org/hr 2.5 22 28 33 3.0 44 50 59 2.8 61 67 74 2.0 59 63 69 57 64 70

2.0

Sumber : Penuntun Diit Anak RSCM, 1998

43

BAHAN MAKANAN YANG DIBERIKAN SEHARI

Bahan Makanan Nasi Biskuit Maizena Telur Daging (sdg) Tempe (sdg) Kacang hijau Sayuran Pisang Minyak Gula pasir Susu bubuk Nilai Gizi Energi (Kkal) Protein (g) Lemak (g) Hidrat Arang (g) Kalsium (g) Besi (g) 1100 Kkal Urt 1 1 2 1 1 1 2 3 6 Gls Bh Sd m Sd m Sd m 1155 37 37 170 0,5 9 7389 0,5 Gls Bh Sd m Btr Ptg Ptg g 20 0 10 10 25 50 25 10 0 10 0 15 30 30 1300 Kkal urt 1 2 2 1 2 1 2 2 3 6 Gls Bh Sd m Sd m Sd m 1370 44 45 202 0,5 12 7402 0,6 gls Bh Sd m Btr Ptg Ptg g 25 0 20 10 25 50 50 10 0 10 0 20 30 30 1500 Kkal urt 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 3 6 Gls Bh Sd m btr Ptg Ptg sd m Gls Bh Sd m Sd m Sd m 1555 52 48 230 0,5 13 7651 0,8 g 30 0 20 10 50 50 50 15 10 0 10 0 20 30 30 1700 Kkal urt 21/3 2 3 1 1 2 2 1 3 2 3 6 gls bh Sd m Btr Ptg Ptg Sd m Gls Bh Sd m Sd m Sd m 1780 60 52 269 0,6 14 7739 0,8 g 35 0 20 15 50 75 50 20 10 0 15 0 20 30 30 1900 Kkal urt 3 2 3 1 2 2 2 1 3 2 3 6 Gls Bh Sd m Sd m Sd m 1970 67 60 289 0,6 15 7746 1,0 Gls Bh Sd m btr Ptg Ptg g 40 0 20 15 50 10 0 50 20 10 0 15 0 25 30 30 2100 Kkal urt 31/3 2 3 1 2 3 2 1 3 2 3 6 Gls Bh Sd m Sd m Sd m 2130 76 62 319 0,7 19 11026 1,1 gls Bh Sd m btr Ptg Ptg g 45 0 20 15 50 10 0 75 25 15 0 15 0 25 30 30

44

Vitamin A (SI) Vitamin B1 (mg) Vitamin C (mg)

41

41

42

43

43

62

45

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI Bahan Makanan PAGI Nasi Telur Sayuran Minyak Susu bubuk Gula pasir PUKUL 10.00 Kacang hijau Gula pasir Pisang SIANG Nasi Daging (sdg) Tempe (sdg) Sayuran Minyak Pisang PUKUL 16.00 Kacang hijau 1100 Kkal Urt
1/3

1300 Kkal g urt 1 1

1500 Kkal g urt

3/4

1700 Kkal g urt

3/4

1900 Kkal g urt

3/4

2100 Kkal g urt 1 1

g Gls Btr Gls Sd m Sd m Sd m Sd m Sd m Bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m Bh Sd m 15 0 50 25 5 10 5

Gls Btr Gls Sd m Sd m Sd m

50 25 25 5 10 5

Gls Btr Gls Sd m Sd m Sd m Sd m Sd m Bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m bh Sd m

15 0 50 25 5 10 5

Gls Btr Gls Sd m Sd m Sd m Sd m Sd m Bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m Bh Sd m

1/4

10 0 50 25 5 10 5

Gls Btr Gls Sd m Sd m Sd m Sd m Sd m Bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m bh Sd m

1/4

10 0 50 25 5 10 5

Gls Btr Gls Sd m Sd m Sd m Sd m Sd m Bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m bh Sd m

1/4

10 0 50 25 5 10 5

1 1 1 1 1 2 Sd m bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m bh Sd m 10 1 75 25 25 50 5 50 10

2 1 1 1 1 2 1 1 3

25 10 50 20 0 75 50 50 5 50 15

1 1 1
2/3

15 10 50 10 0 2 5 25 50 10 50 10

2 1 1 1 1
1

20 10 50 15 0 50 25 50 10 50 15

2 1 1 1 1
1

20 10 50 15 0 50 25 50 10 50 15

2 1 1 1 1
1

25 10 50 15 0 50 25 50 10 50 15

1 1 1 2

1 1 3

1 1 3

1 1 3

46

Gula pasir Pisang MALAM Nasi Daging (sdg) Tempe (sdg) Sayuran Minyak Pisang PUKUL 21.00 Biskuit Gula Susu bubuk

1 2

Sd m bh Gls Ptg -

10 10 75 25

1 2 1 1

Sd m Bh Gls Ptg -

10 10 20 0 75

1 2
2/3

Sd m Bh Gls Ptg -

10 10 10 0 2 5 50 10

1 2 1 1
1

Sd m Bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m bh bj Sd m Sd m

10 10 15 0 50 25 50 10 50 20 5 10

1 2 1 1
1

Sd m Bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m bh bj Sd m Sd m

10 10 15 0 50 25 50 10 50 20 5 10

1 2 1 1
1

Sd m Bh Gls Ptg Ptg Gls Sd m bh bj Sd m Sd m

10 10 15 0 50 25 50 10 50 20 5 10

Gls Sd m Bj Sd m Sd m

50 5

1/4

Gls Sd m bj Sd m Sd m

50 5

Gls Sd m Bj Sd m Sd m

1 1

1 1 2 2

1 1 2 2

1 2

10 5 10

2 2

20 5 10

2 2

20 5 50

2 2

47

Lampiran 4 PEMANTAUAN KASUS GIZI BURUK

NAMA RUMAH SAKIT : ______________________________ NAMA PASIEN : ______________________________ NAMA ORANG TUA : ______________________________ USIA : ________________________(Tahun) NO. REGISTER : _______________________________ MASALAH/DIAGNOSA 1. 2. JENIS KELAMIN ALAMAT : __________________(L/P) : ______________________________ _______________________________

TANGGAL MASUK : _______________________________

PERKEMBANGAN STATUS GIZI

ANTROPOMETRI & KIMIA DARAH Albumin Hb Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (Cm) Edema +/Hari ke-1 Setiap hari & sebelum pulang Setiap hari Hari Hari ke-7 Hari ke-10 Hari ke-11

CATATAN PEMBERIAN DIET & GIZI SELAMA PEMBERIAN (Diisi setiap hari) CATATAN PEMBERIAN NUTRISI Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Formula (sebutkan jenis & frekwensi) Asupan formula (sebutkan cc/hari) Makanan (diet & frekwensi) Asupan makanan (sebutkan %) Keluhan : muntah, diare, menolak Hari ke-8 Hari ke-9 Hari ke-10 KESAN TERHADAP FORMULA Suka / Tidak Suka Sumber: RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Hari ke-4

Hari ke-5

Hari ke-6

Hari ke-7

Hari ke-11

Hari ke-12

Hari ke-13

Hari ke-14

F 75

F - 10

F - 135

Jakarta, Penanggung Jawab, 1. Dokter ___________________ 2. Dietisien ___________________ 3. Perawat ___________________

48

Lampiran 11 JUMLAH FORMULA F-75 YANG DIBERIKAN SETIAP KALI MAKAN (untuk mencapai total 100 Kkal/kg/hari)
Jumlah Formula F-75 setiap kali makan (ml) BB Anak (KG) 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 Setiap 2 jam (12 x makan) 20 25 25 30 30 35 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 75 Setiap 3 jam 8 x makan) 30 35 40 45 45 50 55 55 60 60 65 70 70 75 80 80 85 90 90 95 100 100 105 110 110 115 Setiap 4 jam (6 x makan) 45 50 55 55 60 65 70 75 80 85 90 90 95 100 105 110 115 120 125 130 130 135 140 145 150 155

49

7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 9.6 9.8 10.0

80 80 85 85 90 90 90 95 95 100 100 105 105 110 110

120 120 125 130 130 135 140 140 145 145 150 155 155 160 160

160 160 165 170 175 180 185 190 195 200 200 205 210 215 220

50