Perancangan form merupakan tahapan penting dalam menunjang keberhasilan rekam medis yakni dalam menghasilkan data yang relevan,lengkap , akurat dan tepat waktu. Form harus dapat diisi secara efisien oleh petugas. Salah satu faktor yang dapat memotovasi pengisian rekam medis secara baik adalah kerapian dan kejelasan form tsb. Form yang tidak dirancang dengan baik dapat mengakibatkan ketidaklengkapan pendokumentasian dan kesalahan informasi.

 Informasi
-

ini digunakan untuk

Perencanaan dan pengelolaan diagnostik, terapetik dan pelayananan keperawatan Evaluasi ke akuratan dan ketersediaaan perawatan Klaim dan pengembalian pembayaran Melindungi aspek hukum pasien, penyelenggaraan dan pengorganisasian

 Elemen

data  Layout fisik  Pengisian oleh pengguna  Jenis dan ukuran kertas  Aspek percetakan

 Clinical

Data  Administrative data
 

Informasi demografi dan finansial Perizinan, Kewenangan dan Pernyataan

terapi. prosedur yg telah dilakukan  Laporan konsultasi dokter  Resume pasien pulang  Instruksi akhir ketika pasien pulang . Riwayat Medis Pasien  Laporan Pemeriksaan fisik pasien  Instruksi dokter : diagnostik dan terapi  Observasi Klinis  Laporan dan hasil semua diasgnostik.

 Ditulis oleh dokter spesialis seperti misalnya ginekolog dan Kardiolog . Berisis semua tentang keluhan dan gejala dan daftar terakhir keterangan medis personal. dan riwayat keluarga.

 Penilaian dokter terhadap kondisi pasien saat ini  Berisi dokumen semua informasi pasien .

uraian instruksi. paraf . Berisi : Tanggal. dosis/ diet.

 Biasanya disebut Catatan perkembangan ( Progress note)  Berisi semua kegiatan yang dilakukan dan diinstruksikan dokter hasil visitasi terhadap pasiennya .

 Laporan Diagnostik  Laporan operasi .

 nama pasien  tempat tanggal lahir  nomor rekam medis  jenis kelamin  pekerjaan  status perkawinan  agama  nama ayah  nama ibu  nama yang dapat dihubungi  alamat lengkap .

No rekam medis. alamat. Identifikasi pasien ( nama pasien. tempat tanggal lahir/ umur. jenis kelamin  Diagnosis masuk  Diagnosis keluar  Tindakan / prosedur kerja  Instruksi terapi  Keterangan rujukan  Koding  TTD dokter penanggung jawab  dan lain-lain .

mengacu pada dokumen sumber atau urutan pengumpulan data harus mencapai tujuan secara . definisi dan label harus dibakukan  Ada petunjuk pengisian ( juknis ) agar terjaga konsistensi pengisian dan interpretasi  Item harus diurutkan secara logis. Pengguna efektif  Sesederhana mungkin. dalam arti tidak mengandung item yang tidak perlu  Terminologi yang digunakan untuk semua elemen data.

Menyajikan data yang mudah dipahami atau ditindaklanjuti 5. Mudah digunakan/ dapat diisi dengan mudah 2. Data yang dimasukkan perlu dikelompokkan . Terbebas dari item data yang tidak penting 4. Membantu pengumpulan data yang dibutuhkan 3. Syarat utama : 1.Persyaratan diperlukan agar mengurangi beban kerja dan tidak menambah keruwetan .

Ada 5 komponen utama : 1. Batang tubunh 5. Pengantar 3. Instruksi 4. Penutup Komponen tersebut juga diterapkan dalam perancangan dalam form elektronik . Kepala 2.

 Berperan sebagai tempat pemberian judul dan mengandung informasi tentang form yang bersangkutan  Judul Form dapat berada di kiri atas/kanan atas/tengah  Identifikasi form dan tanggal edisi form pada umumnya ditempatkan ditepi kanan bawah  Identifikasi form harus ada pada semua halaman form .

 Pengantar menjelaskan tujuan form  Terkadang penjelasan melalui judul form telah cukup memadai  Pengantar yang menyatakan secara eksplisit tujuan pengisian form perlu dicantumkan .

 Instruksi Umum sebaiknya cukup pendek dan ditempatkan pada bagian atas form  Pengisi Form harus dapat segera tahu berapa kopi form yang harus diisi]  Siapa yang harus bertandatangan  Kepada siapa harus dikirim  Instruksi tidak boleh dimasukkan dalam ruang yang harus diisi tetapi ditempatkan secara terpisah dibagian depan form ( jika masih ada ruang ) .

 Merupakan bagian inti form  Dalam penataan perlu mempertimbangkan pengelompokan . pemotongan dan pembendelan form sehingga semua data dapat terbaca dengan jelas  Spasi yang memadai memberi keleluasaan pemasukan data . jenis huruf dan cara pengisian  Tepin diperlukan untuk percetakan. pengurutan dan kerapian  Perlu diperhatikan : tepi. Spasi.

. Bagian untuk penandatanganan persetujuan dan atau koreksi/ pemberian marker dll.

 Inventori ( Penyediaan. Penyimpanan. Pemusnahan )  Pelacakan atau identifiklasi form  Review dan revisi secara berkelanjutan  Produksi atau pembelian/ pemesanan Form .

Membuat microfilm. di scan. atau mempergunakan TI sesuai ketentuan dan perundangan yang berlaku 3. Memusnahkan berkas rekam medis yang disimpan baik secara fisik maupun TI sesuai ketentuan yang berlaku . Memindahkan arsip rekam medis aktif ke inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan 2.Suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara : 1.

4.1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan Menyelamatkan arsip yang bernilai guna serta mengurangi yang tak bernilai guna/ nilai guna rendah . 3. 2.

No Kelompok RJ Aktif RI RJ Inaktif RI 1 Umum 2 Mata 3 Jiwa 4 Orthopedi 5 Kusta Ketergantungan 6 obat 7 Jantung 8 Paru 9 Anak 5 5 10 10 15 5 10 5 10 15 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 15 10 5 TT 15 10 10 TT 2 2 2 TT 2 2 2 TT .

Pengertian : Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik maupun elektronik Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Pemusnahan harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis. mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya .

untuk Pelayanan Emergensi untuk Pel. . Informasi  Informasi  Informasi  Informasi  Informasi  Informasi  Informasi Kes. Bedah sehari perawatan jangka panjang untuk perawatan rumah untuk pelayanan pasca rawat pel.Anak. Rehab medis. Rawat Jalan untuk RRS/ Pel. obs.Gyn.

frekuensi dan format Rekam Kesehatan Ketika membangun kebijakan dan pelaksanaannya. lengkap.  Akreditasi   EMR : Electronic Medical Record  CPR : Computerized patient Record . Prinsip   dasar dokumentasi Rekam Kesehatan EMR dan CPR Akurat. tepat waktu. asli. harus mengikuti peraturan dan hukum yang berlaku terkait dengan pembuatan standard.

 Databases systems  Image procesing and storage  Text Procesing  Data Input  Data Retrieval  Data Exchange and vocabulary standards  Systems communication and networks  Linkage to other systems and secondary databases and database management .

 Kekuatan          Akses cepat dan mudah Proses besar dan Difficult tasks quickly Izin akses untuk sumber informasi profesional Izin akses ke level yang lebih tinggi Lack of clear definition Kesulitan pertemuan antar beberapa users Lack of standardization Ancaman atas privacy dan keamanan biaya  Kelemahan .

provider. asuransi sebagai penunjang dalam mengukur peningkatan kinerja  .Melakukan standardisasi data elemen informasi yang dikumpulkan untuk semua pelayanan kesehatan dan provider  System tersambung (Link)  Standardisasi medical information terutama untuk pengkodean  Semua data pada layar termonitor  Membangun kebijakan yang dapat menilai kerahasaan dan keamanan data & informasi  Otomatisasi pengolahan data pasien  Data yang lengkap untuk dipakai bersama-sama bagi perencana kesehatan.

3 Tipe format dalam sistem rekam medis berbasis kertas:  Source-oriented health record format  Bersumber pada informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien yang telah diberikan  Problem  oriented health record format Pendekatan dokumentasi yang dijelaskan dokter dalam problem klinis pasien  The  Integrated health record format Formulir yang dibuat dan diisi kronologis pasien yang ditulis oleh dan dari beberapa unit pelayanan .

. POMR itu sendiri adalah merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien. juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.

rekam medis yang berorientasi dengan masalah. Dr.Weed (1950-1960). Lawrence L.  sistem ini dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian. .  Konsep : pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya.

 Dr. Progress Note (Catatan Perkembangan) . Initial Plans (Rencana Awal) 4. Lawrence L. Problem List (Daftar Masalah) 3. Data Base (Basis Data) 2. yaitu : 1. Weed mengemukakan “Weed System” yang menjadi inti dari POMR.

Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah b.Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu c.Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh .Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap e.Data tersusun berdasar masalah yang ada d. Kelebihan POMR : a.

. Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.

riwayat penyakit. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah keluhan utama. b.Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien menyangkut kelompok demografi: nama. alamat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin. diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan. . dll. agama. a. basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. review sistem. Secara kronologis. riwayat psikososial dan pengobatan. tanggal lahir. jenis kelamin. pendidikan. status perkawinan.

”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat diupdate setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah. . catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan.

physical finding 9. physiologic finding 7. Psychiatric 3.1. demographic 5. lab abnormality 10. demographic issue . social issue 11. social 4. diagnosis 6. symptom 8. medical (biological) 2.

Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpadu.Kekurangan POMR: a.Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan sistem tersebut c. .Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan b.

.a.Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem) Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang d. b. action.Plan (Goals. etc) Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan . advice.Subjective (The Patients Observations) Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam bahasa pasien.Objective (The Doctor’s Observations and Tests) Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter c.

S Alasan dating ke RS Riwayat penyakit saat ini Tinjauan ulang thd sistem lain Riwayat medis dulu Riwayat keluarga Riwayat sosial O Tanda vital Pemeriksaan fisik A Tinjauan terhadap data penunjang Diagnosis P Pelayanan Medis Pengobatan - Permintaan test penj Dirujuk Discharge plan .

Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien. nomor kode penyakit. . Data ini harus diisi setiap kali kunjungan. Informasi yang menyangkut identitas pasien direkam/dicatata oleh petugas rekam medis ditempat pendaftaran pasien. catatan/lain-lain dan paraf dokter yang memeriksa. diagnosis dan catatan lain diisi oleh dokter yang melayani pasien.  Lembaran Ringkasan Riwayat Klinik menjadi lembaran pertama dari rekam medis rawat jalan. Sedangkan informasi lain tentang klinik yang dituju dan kode penyakit diisi oleh petugas rekam medis. unit/klinik yang dikunjungi. diagnosis.

orang tua (anak). diisi nama kota pasien lahir serta tanggal lahirnya Alamat diisi alamat lengkap dengan nama jelas RT. dan suami (untuk pasien ibu) Alamat epkerjaan Nama lengkap suami (sudah jelas) Temapt / tanggal lahir suami : idisi kota dimana suami dilahirkan serta tanggal lahir Orang yang dihubungi adalah orang yang akan menanggung biaya perawatan pasien .            nama pasien : dissi nama pasien sesuai dengan ketetuan sistem penamaan Nomor rekam medis diidsi nomor rekam medis pasien yang telah memiliki tempat dan tanggal. N (nikah). dll Agama adalah agama yang dianut pasien Pekerjaan adalah pekerjaan pasien ( dewasa. RW. D (duda). C (cerai). J (janda). Kecamatan serta nomor telepon Usia adalah pasien saat mendaftar Jensi kelamin : isis laki-laki atau perempuan Status perkawinan isi dengan S (sendiri).

.. majikan.. tunggal/kembar dan parietas Diagnosis/ kelainan bayi baru lahir Dokter penanggung jawab dari nama dokter dan tanda tangan serta tanggal Lembar periksa / follow up kemana . dlll Dokter pengirim adalah nama dari dokter yang mengirim pasien ke rumah sakit Alamat adalah alamat tempat tinggal dokter Tanggal dan jam masuk adalah tanggal dan jam masuk pasien diterima di tempat pendaftaran Tanggal dan jam keluar adalah tanggal dan jam berapa pasien dipulangkan Hari perawatan adalah jumlah hari pasien menjalankan perawatan Sebab keluar adalah sebab keluar pasien Ruang adalah temapt dimana pasien dirawat Kepala ruangan adalah orang yang bertanggung jawab terhadap ruangan yang ditunjuk pasien tersebut Diagnosis akhir/persalinan disii oleh dokter yang merawat Komplikasi/manifestasi apabial komplikasi selain diagnosis utama Apabila kaus persalianan ini matur/prematus. suami. tanggal berapa ..               Hubungan adalah penanggung biaya dengan pasien misalnya: ayah..

Object. yang seterusnya ditambah selama pasien dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar/meninggal. Lembaran ini mencatata secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter catatan pertama dimulai saat masuk. Assesment dan Planning) seperti dalam contoh dibawah ini. Khusus pada Lembar catatan perkembangan dokter harus mengisi sesuai dengan ketentuan pencatatan dengan metode SOAP (Subject.  SOAP untuk kasus Hypertensi dan infarct myocard .

sakit dirasakan 10-15 menit kemudian Pasien tidak mengeluh lambung. murmur in the precordium. systolic. usus dan urinary Pasien mempunyai riwayat sakit COPD. yang memperlihatkan Atrial fibrillation rapid ventricular and positive new anterior wall infarction Acute myocardial infarction with the evelation of troponin Pasien masuk rawat Pengobatan Test penunjang Kontrol ulang Hospitalization ( Pasien adalah kritis tapi stabil dalam perawatan intensif . abdomen. nebulizer atrovent. tak ada udem di kaki EKG. diazide dll Bapak sakit COPD dan DM Ibu myocardial infarction Pasien merokok Tensi. tagamet. jatuh saat jalan membeli surat kabar.Riwayat penyakit saat ini Tinjauan ulang thd sistem lain Riwayat medis dulu Pasien dating ke RS untuk follow up Pasien sakit di dada. dengan pengobatan Humibid. TB dll S/N/P. BB. senokot. evaluasi ulang besok Riwayat keluarga Riwayat sosial Objective Tanda vital Pemeriksaan fisik Tinjauan terhadap data penunjang Diagnosis Treatment Assesment Plan Discharge plan .Alasan datang ke RS . albuterol.Subjectif .

mammograms. Menggambarkan prosedur yang telah dilakukan dan memberikan nama dokter yang melakukan dan dokter lain termasuk temuan X-Ray.Komponen Catatan Pendaftaran Riwayat Medis Pemeriksaan Fisik Observasi klinis Instruksi Dokter Laporan hasil penunjang. perawat dan nakes lainnya Mendokumentasikan permintaan/instruksi dokter kepada pihak lain/nakes lain yang berkaitan dengan perawatan pasien termasuk instruksi pengobatan dan permintaan penunjang diagnostic dan terapi prosedur. atau pernyataan bahwa informasi telah diterima . dan diagnostic prosedur lainnya Permintaan pendapat tentang kondisi pasien yang ditujukan kepada dokter lain Ringkasan perawatan pasien selama dirawat di rawat di rumah sakit Dokumentasi yang berisi tentang instruksi control ulang pasien pasca rawat atau pelayanan yang diberikan dengan tujuan untuk asuhan keperawatan Dokumen ini berisi tentang persetujuan atas perawatan dan pengobatan pasien serta izin melepaskan kerahasian informasi. USG. tindakan dan prosedur Laporan konsultasi Ringkasan Pasien Keluar Kontrol ulang pasien pasca rawat Pernyataan persetujuan dan pemberian kewenangan Fungsi Dokumentasi informasi identitas dan data demografi pasien Dokumentasi keadaan/kondisi pasien masa lalu dan saat ini Berisi temuan dasar pada saat pemeriksaan kepada pasien Ringkasan secara kronologis keadaan sakit pasien dan pengobatan yang telah didokumentasi oleh dokter.