LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa NIM Bagian Judul Referat

: : : :

Nur Faradilla Binti Mohamad Bakri 030.08.296 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT FK Trisakti Tonsil dan Permasalahan

Diterima dan disahkan oleh, Pembimbing

dr. Renie A. SP. THT

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Tonsil dan Permasalahan ini tepat pada waktunya. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu THT Fakultas Kedokteran Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih periode 23 Juli 1 September 2012. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Renie Agustine Sp. THT 2. Dr. Djoko Srijono Sp. THT selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini. Tidak lupa pada teman-teman dan semua pihak yang ikut membantu dalam penyelesaian referat ini. Penulis menyedari referat ini masih jauh dari sempurna sehingga penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk referat ini dapat bermanfaat bagi yang membacanya.

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI . . BAB I BAB II : PENDAHULUAN. . : PEMBAHASAN TONSIL DAN PERMASALAHAN.. - TONSILITIS - TONSILITIS AKUT - TONSILITIS KRONIS - HIPERTROFI ADENOID.. - ABSES PERITONSIL. - TUMOR TONSIL BAB III : KESIMPULAN

1 2 3 4 5 5 7 10 16 22 28 35 37

DAFTAR PUSTAKA..

BAB 1 PENDAHULUAN Penyakit tonsil dan adenoid merupakan masalah kesehatan yang sering tejadi dalam masyarakat. Peradangan pada tonsil disebut dengan tonsilitis. Tonsilitis dapat bersifat akut atau kronis. Bentuk akut yang tidak parah biasanya berlangsung sekitar 4-6 hari, dan umumnya menyerang anak-anak pada usia 5-10 tahun. Sedangkan radang tonsil yang kronis terjadi secara berulang-ulang dan berlangsung lama.1 Pada awal tahun 1960 dan 1970 -an, telah dilakukan 1-2 juta tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka ini menunjukkan penurunan dimana pada tahun 1996, diperkirakan anak -anak di bawah 15 tahun menjalani tonsilektomi dengan atau tanpa adenoidektomi. Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau

tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi

tonsiloadenoidektomi dengan puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus). 1 Abses petonsil adalah kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang perintonsil. Abses peritonsil dapat terjadi pada umur 10-60 tahun namun yang paling sering terjadi pada umur 2040. Pada anak-anak jarang. Di Amerika Serikat, insiden tersebut kadang-kadang berkisar 30 kasus per 100,000 orang per tahun. Kemungkinan hampir 45,000 kasus per tahun.1 National Cancer Institute di Amerika Serikat, melaporkan bahwa pada tahun 1991 terdapat 6 juta penderita tumor ganas. Dari seluruh tumor ganas tersebut, insiden karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa ialah sebanyak 600.000 penderita. Tercatat pula jumlah penderita tumor ganas kepala dan leher sebanyak 78.000 orang, lebih dari 75% adalah karsinomasel skuamosa. Dari semua karsinoma sel skuamosa kepala dan leher primer, karsinoma orofaringeal adalah keganasan ketiga yang paling umum dengan tonsil menjadi lokasi yang paling umum dari keganasan orofaring.1

BAB 2 PEMBAHASAN TONSIL DAN PERMASALAHANNYA 1. 1 TONSILITIS

Anatomi Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya.

Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer. Tonsil

palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fossa tonsil. Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah Gambar 1 : Cincin Waldeyer 1

intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah.1

Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan.1 Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a. palatina minor, a. palatina asenden, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring asenden dan a.lingualis dorsal.1

Gambar 2 : Vaskularisasi tonsil1

Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual atau kista duktus tiroglosus. Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan sekitar jaringan dan dapat meluas ke atas pada dasar palatum mole sebagai abses peritonsilar.1 Definisi Tosilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar linfa yang terdapat di rongga mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil facial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/Gerlachs tonsil).2 Penyebaran infeksi melalui udara, tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.2

Gambar 3 : Tonsil palatina dan struktur di sekitarnya1 2.1.1 TONSILITIS AKUT Tonsilitis akut adalah peradangan tonsil yang masih bersifat ringan.1 Etiologi Penyebab tonsilitis bermacam-macam, bisa bakteri atau virus, di antaranya adalah yang tersebut di bawah ini yaitu2,3: Streptococcus beta haemoliticus Streptococcus viridians Streptococcus piogenes Virus Epstein Barr (paling sering) Hemofilus influenzae

Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah (droplet infections).2 Patofisiologi Bakteri dan virus masuk dalam tubuh melalui saluran napas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfe ke tonsil. Adanya bakteri atau virus patogen pada tonsil menyebabkan tejadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna

putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi, bau mulut serta otalgia.1 Manifestasi Klinis Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah2: Nyeri tenggorok Nyeri menelan Sulit menelan Mulut berbau Otalgia (sakit di telinga) Malaise Demam Mual, anoreksia

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan tonsil biasanya akan didapatkan tonsil membesar, hiperemis dan terdapat detritus berbentuk folikel, lakuna, atau tertutup oleh membran semu., faring hiperemis dan edema serta kelenjar limfe leher membengkak yang disertai nyeri tekan.2 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi4: 1. Leukosit : Terjadi peningkatan 2. Haemoglobin : Terjadi penurunan 3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan sensitifitas obat Penatalaksanaan 1. Edukasi Gambar 4: Tonsilitis akut1

Istirahat yang cukup, minum air putih yang cukup, elakkan makan makanan yang mengiritasi tenggorokan seperti goreng-gorengan, asaman, pedas dan es.1 2. Medikamentosa Tonsilitis viral : analgetika dan antivirus diberikan jika gejala berat Tonsilitis bakterial : antibiotika spektrum lebar penisilin dan eritromisin. Antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan.1 Komplikasi Pada anak sering menimbulkan komplikasi seperti berikut1,5 : Otitis media akut (OMA) OMA ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Sinusitis Merupakan inflamasi dari mukosa sinus paranasal. Yang paling sering terkena ialah sinus ethmoid dan maksila sedangkan sinus frontal dan sphenoid lebih jarang. Abses peritonsil Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang perintonsil. Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsillitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi. Abses parafaring Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus. Bronkitis Merupakan peradangan pada bronkus. Glomerulonefritis akut Merupakan suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman Streptcoccus beta hemolitikus Grup A, tipe nefrotogenik di tempat lain. Penyakit ini sering mengenai anak-anak. Miokarditis

Merupakan peradangan pada otot jantung atau miokardium yang disebabkan terutama oleh infeksi bakteri. Artritis Merupakan radang pada sendi. Septikemia akibat infeksi vena jugularis interna (Sindrom Lamierre).

2.1.2 TONSILITIS KRONIS Tonsilitis kronis adalah peradangan kronis tonsil palatina lebih dari 3 bulan setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Terjadinya perubahan histologi pada tonsil dan terdapatnya jaringan fibrotik yang menyelimuti mikroabses dan dikelilingi oleh zona sel-sel radang.3 Mikroabses pada tonsilitis kronis menyebabkan tonsil dapat menjadi fokal infeksi bagi organ-organ lain seperti sendi, ginjal dan jantung. Fokal infeksi adalah sumber bakteri/kuman didalam tubuh di mana kuman atau produk-produknya dapat menyebar jauh ke tempat lain dalam tubuh itu dan dapat menimbulkan penyakit. Kelainan ini hanya menimbulkan kelainan ringan atau bahkan tidak ada gejala sama sekali, tetapi akan menyebabkan reaksi atau gangguan fungsi pada organ lain yang jauh dari sumber infeksi.6 Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila ditekan keluar detritus.4 Faktor predisposisi Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronik adalah rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonslitis akut yang tidak adekuat. Radang pada tonsil dapat disebabkan kuman Grup A Streptococcus beta hemolitikus, Pneumococcus, Streptococcus viridans dan Streptococcus piogenes. Gambaran klinis bervariasi dan diagnosa sebagian besar tergantung pada infeksi. Tonsilitis kronik yang terjadi pada anak mungkin disebabkan oleh karena sering menderita

10

infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) atau karena tonsilitis akut yang tidak diobati dengan tepat atau dibiarkan saja.2 Patofisiologi Infeksi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang berupa keluarnya lekosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. Detritus ini merupakan kumpulan lekosit, bakteri yang mati, dan epitel yang terlepas. Secara klinis detritus ini mengisi kripta tonsil dan tampak sebagai bercak kuning. Jika tonsil berulang kali terkena infeksi akibat dari penjagaan higiene mulut yang tidak memadai serta adanya faktor lain, maka pada sewaktu tonsil tonsil tidak bisa membunuh semua kuman. Akibatnya kuman bersarang di tonsil dan akan menimbulkan peradangan tonsil yang kronik. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi atau fokal infeksi.7 Karena proses radang berulang yang timbul, maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti tampak terisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai pembesaran kelenjar limfa submandibula.2 Manifestasi Klinis Pada umumnya penderita sering mengeluh serangan tonsilitis akut yang berulang, nyeri tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan bila menelan, tenggorokan terasa kering dan napas berbau.2 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan tonsil akan didapatkan tonsil hipertrofi, tetapi kadang-kadang atrofi, hiperemis dan edema yang tidak jelas. Didapatkan detritus atau detritus baru tampak jika tonsil ditekan dengan spatula lidah. Kelenjar leher dapat membesar tetapi tidak terdapat nyeri tekan.3

11

Ukuran tonsil pada tonsilitis kronik dapat membesar (hipertrofi) atau atrofi. Pembesaran tonsil dapat dinyatakan dalam ukuran T1-T4. Cody & Thane (1993) membagi pembesaran tonsil dalam ukuran berikut1 : T0 = bila sudah dioperasi T1 =b atas medial tonsil melewati pilar anterior sampai jarak pilar anterior uvula T2 = batas medial tonsil melewati pilar jarak pilar anterior uvulasampai jarak pilar anterior uvula T3 = batas medial tonsil melewati 1/2jarak pilar anterior uvula sampai jarak pilar anterior uvula T4 = batas medial tonsil melewati jarak pilar anterior uvula atau lebih Gambar 5: Klasifikasi ukuran tonsil
1

Gambar 6: Tonsilitis Kronis Hipertrofikans3 Diagnosis 1. Anamnesis Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorokan yang terus menerus, sakit waktu menelan, rasa mengganjal di tenggorokan, napas bau, malaise, sakit pada sendi, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada leher.1

12

2. Pemeriksaan fisik Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut, permukaan tonsil tidak rata, kripta melebar dan dentritus (+). Sebagian kripta mengalami stenosis, tepi eksudat dapat diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. Gambaran klinis lain yang sering adalah dari tonsil yang kecil, biasanya membuat lekukan, tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta.1 3. Pemeriksaan penunjang Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan yang rendah, seperti Streptococcus haemolitikus, Streptococcus viridians, Staphylococcus atau Pneumococcus.1 Penatalaksanaan 1. Edukasi Kurangkan makan es, goreng-gorengan, asam-asaman dan pedas. Minum air putih yang banyak. Jauhi segala sesuatu yang bisa mengiritasi saluran napas seperti asap rokok dan jauhi merokok.1 2. Medikamentosa Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan berkumur atau obat isap. Analgetik dan antipiretik biasanya dapat membantu. Tonsilitis yang disebabkan oleh kuman Streptococcus perlu diobati dengan penisilin V secara oral, cefalosporin, makrolid, klindamisin, atau injeksi secara intramuskular penisilin Benzatin G. Terapi yang menggunakan penisilin mungkin gagal (6-23%), oleh karena itu penggunaan antibiotik tambahan mungkin berguna.2,3,8
3. Operatif

Pada keadaan dimana tonsilitis sangat sering timbul dan pasien merasa sangat terganggu, maka terapi pilihan adalah pengangkatan tonsil (tonsilektomi). Tonsilektomi dilakukan
13

bila terjadi infeksi berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma. Tetapi tonsilektomi dapat menimbulkan berbagai masalah dan berisiko menimbulkan komplikasi seperti perdarahan, syok, nyeri pasca tonsilektomi maupun infeksi.2,3 Indikasi tonsilektomi Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi di indikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini indikasi utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil. Berdasarkan The American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery ( AAO-HNS) tahun 1995 indikasi tonsilektomi terbagi menjadi3 : 1. Indikasi absolut Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia

berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali jika dilakukan fase akut. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi

2. Indikasi relatif Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan medik yang adekuat Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap -laktamase. 3. Kontraindikasi Riwayat penyakit perdarahan Resiko anestesi yang buruk atau riwayat penyakit yang tidak terkontrol Anemia dan infeksi akut

14

Komplikasi Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah seperti berikut 2,3,8: Komplikasi ke sekitar tonsil (perkontinuitatum) 1. Peritonsilitis Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses. 2. Abses peritonsilar (Quinsy) Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang perintonsil. Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi. 3. Abses parafaringeal Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus. 4. Abses retrofaring Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe. 5. Krista tonsil Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini menimbuklan krista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel. 6. Tonsilolith (kalkulus dari tonsil) Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti kapur. Komplikasi organ jauh3: 1. Demam rematik dan penyakit jantung rematik 2. Glomerulonefritis 3. Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis
15

4. Psoriasis, eritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura. 5. Artritis dan fibrositis

2.2

HIPERTROFI ADENOID

Anatomi Adenoid tonsila faringeal adalah jaringan limfoepitelial berbentuk triangular yang terletak pada aspek posterior

nasofaring. Adenoid terletak pada dinding posterior nasofaring, berbatasan dengan kavum nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior, kompleks tuba Eustachiustelinga tengah-kavum mastoid pada bagian lateral.9 Gambar 7 : Adenoid1

Anatomi mikro dan makroskopik dari adenoid menggambarkan fungsinya dan perbedaannya dengan tonsil palatina. Adenoid adalah organ limfoid yang mengalami invaginasi dalam bentuk lipatan yang dalam, hanya terdiri beberapa kripta berbeda dengan tonsil palatina yang memiliki jumlah kripte lebih banyak.9 Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi. Secara fisiologik pada anak-anak, adenoid dan tonsil mengalami hipertrofi. Adenoid ini membesar pada anak usia 3 tahun dan kemudian mengecil dan menghilang sama sekali pada usia 14 tahun.10

Fisiologi Fungsi adenoid adalah bagian imunitas tubuh. Adenoid merupakan jaringan limfoid bersama dengan struktur lain dalam cincin Waldeyer. Adenoid memproduksi IgA sebagai bagian penting sistem pertahanan tubuh garis depan dalam memproteksi tubuh dari invasi kuman mikroorganisme dan molekul asing.10 Proses imunologi pada adenoid dimulai ketika bakteri, virus atau antigen makanan memasuki nasofaring mengenai epitel kripta yang merupakan kompartemen adenoid pertama
16

sebagai barier imunologis. Kemudian akan diabsorbsi secara selektif oleh makrofag, sel HLA dan sel M dari tepi adenoid. Antigen selanjutnya diangkut dan dipresentasikan ke sel T pada area ekstra folikuler dan ke sel B pada sentrum germinativum oleh follicular dendritic cells (FDC).10 Interaksi antara sel T dengan antigen yang dipresentasikan oleh APC bersama dengan IL-1 akan mengakibatkan aktifasi sel T yang ditandai oleh pelepasan IL-2 dan ekspresi reseptor IL-2. Antigen bersama-sama dengan sel Th dan IL-2, IL-4, IL-6 sebagai aktifator dan promotor bagi sel B untuk berkembang menjadi sel plasma. Sel plasma akan didistribusikan pada zona ekstrafolikuler yang menghasilkan immunoglobulin (IgG 65%, IgA 20%, sisanya IgM, IgD, IgE) untuk memelihara flora normal dalam kripta individu yang sehat.10

Histologi Secara histologis, adenoid tersusun atas 3 jenis epitel pada permukaannya: epitel kolumnar bertingkat dengan silia, epitel berlapis skuamous dan epitel transisional. Infeksi kronik atau pembesaran adenoid cenderung akibat peningkatan proporsi epitel berlapis skuamous (aktif untuk proses antigen) dan berkurangnya epitel respirasi (aktif untuk klirens mukosilier).10

Definisi Hipertrofi adenoid adalah pembesaran jaringan limfoid pada dinding posterior nasofaring dan termasuk dalam cincin Waldeyer.9

Gambar 8 : Gambaran adenoid hipertrofi10

17

Etiologi Etiologi pembesaran adenoid dapat di ringkas menjadi dua yaitu secara fisiologis dan faktor infeksi. Secara fisiologis adenoid akan mengalami hipertrofi pada masa puncaknya yaitu 3-7 tahun. Biasanya asimptomatik, namun jika cukup membesar akan menimbulkan gejala. Hipertrofi adenoid juga didapatkan pada anak yang mengalami infeksi kronik atau rekuren pada saluran pernapasan atas atau ISPA. Hipertrofi adenoid terjadi akibat adenoiditis yag berulang kali antara usia 4-14 tahun.10,11

Patogenesis Pada balita jaringan limfoid dalam cincin Waldeyer sangat kecil. Pada anak berumur 4 tahun bertambah besar karena aktivitas imun, karena tonsil dan adenoid merupakan organ limfoid pertama di dalam tubuh yang menfagosit kuman-kuman patogen. Jaringan tonsil dan adenoid mempunyai peranan penting sebagai organ yang khusus dalam respon imun humoral maupun selular, seperti pada bagian epithelium kripta, folikel limfoid dan bagian ekstrafolikuler. Oleh karena itu, hipertrofi dari jaringan merupakan respons terhadap kolonisasi dari flora normal itu sendiri dan mikroorganisme patogen.10 Adenoid dapat membesar seukuran bola ping-pong, yang mengakibatkan tersumbatnya jalan udara yang melalui hidung sehingga dibutuhkan adanya usaha yang keras untuk bernafas sebagai akibatnya terjadi ventilasi melalui mulut yang terbuka. Adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada jalan udara pada nasal sehingga mempengaruhi suara.10 Pembesaran adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada tuba Eustachius yang akhirnya menjadi tuli konduktif karena adanya cairan dalam telinga tengah akibat tuba Eustachius yang tidak bekerja efisien karena adanya sumbatan.10

Gejala Klinis Pembesaran adenoid menimbulkan beberapa gangguan 9: 1. Obstruksi nasi Pembesaran adenoid dapat menyumbat parsial atau total respirasi hidung sehingga terjadi ngorok, percakapan hiponasal, dan membuat anak akan terus bernapas melalui mulut. Beberapa peneliti menunjukkan korelasi statistik antara pembesaran adenoid dan kongesti hidung dengan rinoskopi anterior.
18

2.

Facies Adenoid Secara umum telah diketahui bahwa anak dengan pembesaran adenoid mempunyai tampak muka yang karakteristik. Tampakan klasik tersebut meliputi : Mulut yang terbuka, gigi atas yang prominen dan bibir atas yang

pendek. Namun sering juga muncul pada anak-anak yang minum susu dengan menghisap dari botol dalam jangka panjang. Hidung yang kecil, maksila tidak berkembang/

hipoplastik, sedut alveolar atas lebih sempit, arkus palatum lebih tinggi. Gambar 9 : Facies adenoid10 3. Efek pembesaran adenoid pada telinga Hubungan pembesaran adenoid atau adenoiditis rekuren dengan otitis media efusi telah dibuktikan baik secara radiologis dan penelitian tentang tekanan oleh Bluestone. 4. Sleep apnea Sleep apnea pada anak pertama kali diperkenalkan oleh Gastatut, berupa adanya episode apnea saat tidur dan hipersomnolen pada siang hari. Sering juga disertai dengan hipoksemia dan bradikardi. Episode apnea dapat terjadi akibat adanya obstruksi, sentral atau campuran.9 Bila hipertrofi adenoid berlangsung lama, akan timbul wajah adenoid, yaitu pandangan kosong dengan mulut terbuka. Biasanya langit-langit cekung dan tinggi. Karena pernapasan melalui hidung terganggu akibat sumbatan adenoid pada koana, terjadi gangguan pendengaran, dan penderita sering beringus. Pada pemeriksaan tepi anterior adenoid yang hipertrofi terlihat melalui lubang hidung bila sekat hidung lurus dan konka mengerut, dengan cermin adenoid juga

19

terlihat melalui mulut. Dengan meletakkan ganjal di antara deretan gigi atas dan bawah, adenoid yang membesar dapat diraba.3 Diagnosa Hipertrofi Adenoid Diagnosis ditegakkan berdasarkan2,10: 1. 2. Tanda dan gejala klinik. Pemeriksaan rinoskopi anterior dengan melihat tertahannya gerakan velum palatum mole pada waktu fonasi. 3. 4. Pemeriksaan rinoskopi posterior (pada anak biasanya sulit). Pemeriksaan nasoendoskopi dapat membantu untuk melihat ukuran adenoid secara langsung. 5. Pemeriksaan radiologi dengan membuat foto polos lateral dapat melihat pembesaran adenoid. 6. CT-Scan merupakan modilitas yang lebih sensitif daripada foto polos untuk identifikasi patologi jaringan lunak, tapi kekurangannya karena biaya yang mahal. Tatalaksana Terapinya terdiri atas adenoidektomi untuk adenoid hipertrofi yang menyebabkan obstruksi hidung, obstruksi tuba Eustachius, atau yang menimbulkan penyulit lain. Operasi dilakukan dengan alat khusus (adenotom). Kontraindikasi operasi adalah celah palatum atau insufisiensi palatum karena operasi ini dapat mengakibatkan rinolalia aperta. Indikasi adenoidektomi3,11: 1. Sumbatan : sumbatan hidung yang menyebabkan bernapas melalui mulut, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, kelainan bentuk wajah muka dan gigi ( adenoid face). 2. Infeksi : adenoiditis berulang/kronik, otitis media efusi berulang/kronik, otitis media akut berulang. 3. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas.

Teknik adenoidektomi terbagi atas dua cara yaitu3: 1. Eksisi melalui mulut

20

Merupakan teknik yang paling banyak di gunakan. Adenoid di keluarkan melalui mulut setelah mulut dibuka dengan menggunakan suatu alat dan menarik langit-langit mulut. Suatu cermin digunakan untuk melihat adenoid karena adenoid terletak pada rongga hidung bagian belakang melalui pendekatan ini beberapa instrumen dapat dimasukkan. a) Cold Surgical Technique Curette Adenoid : Merupakan patokan dan metode konvensional yang sukses dilakukan. Alat adenoid kuret mempunyai sisi yang tajam dan bengkok. Untuk mengangkat adenoid digunakan mata pisau yang tajam setelah terlebih dahulu memposisikan nasofaring. Perdarahan dapat dikontrol dengan elektrokauter. Adenoid Punch : Penekanan pada adenoid dengan menggunakan satu instrumen bengkok yang mempunyai celah dan ditempatkan di atas adenoid kumudian celah itu ditutup dan pisau bedah mengangkat adenoid. Magill Forceps : Adalah suatu instrumen yang berbentuk bengkok yang digunakan untuk mencabut jaringan sisa pada adenoid. b) Elektrokauter dengan suction bovie Tehnik kedua dengan menggunakan elektrokauter dengan suatu suction bovie yang berfungsi untuk mencabut jaringan adenoid. c) Surgical microdebrider Ahli bedah lain sudah menggunakan metode mikrodebrider, sebagian orang menganggapnya lebih efektif. Perdarahan pasti terjadi pada pengangkatan tetapi sebagian besar dilaporkan perdarahan dengan menggunakan tradisional kuret. Mikrodebrider memindahkan jaringan adenoid yang sulit di jangkau oleh tehnik lain. 2. Eksisi melalui hidung3,12 Satu-salunya tehnik bermanfaat untuk memindahkan adenoid melalui rongga hidung dengan menggunakan alat mikrodebrider. Dengan prosedur ini, jika terjadi perdarahan dikontrol dengan menggunakan kauter suction.

21

Komplikasi adenoidektomi Komplikasi tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila pengerokan adenoid kurang bersih. Bila terlalu dalam menguretnya akan terjadi kerusakan dinding belakang faring. Bila kuretase terlalu ke lateral maka torus tubarius akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba Eustachius dan akan timbul tuli konduktif.2

2.3

ABSES PERITONSIL

Definisi Abses peritonsil sering disebut sebagai Quinsy adalah suatu rongga yang berisi nanah di dalam jaringan peritonsil yang terbentuk sebagai hasil dari supuratif tonsilitis. Peradangan akan mengakibatkan terbentuknya abses dan biasanya unilateral. Abses peritonsil dapat terjadi pada umur 10-60 tahun, namun paling sering terjadi pada umur 20-40. Pada anak-anak jarang terjadi kecuali pada mereka yang menurun sistem imunnya, tapi infeksi bisa menyebabkan obstruksi jalan nafas yang signifikan pada anak-anak. Infeksi ini memiliki proporsi yang sama antara lakilaki dan perempuan.13,14 Etiologi Abses peritonsil terjadi sebagai akibat komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab tonsilitis.13 Abses peritonsil disebabkan oleh organisme yang bersifat aerob maupun yang bersifat anaerob. Organism aerob yang paling sering menyebabkan abses peritonsil adalah Streptococcus pyogenes ( Group A Beta Haemoliticus Streptococcus), Staphylococcus aureus dan Haemofilus influenza. Sedangkan organism anaerob yang berperan adalah Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas dan Peptostreptococcus spp. Untuk kebanyakan abses peritonsil diduga disebabkan karena kombinasi antara organism aerob dan anaerob.13

22

Patologi Patofisiologi abses peritonsil belum diketahui sepenuhnya. Namun, teori yang paling banyak diterima adalah kemajuan (progression) episode tonsilitis eksudatif pertama menjadi peritonsilitis dan kemudian terjadi pembentukan abses yang sebenarnya (frank abscess formation).15 Daerah superior dan lateral fossa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak. Abses peritonsil juga dapat terbentuk di bagian inferior, namun jarang.15 Pada stadium permulaan, (stadium infiltrat), selain pembengkakan tampak juga permukaan yang hiperemis. Bila proses berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Tonsil terdorong ke tengah, depan, dan bawah, uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontra lateral.15 Bila proses terus berlanjut, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, sehingga dapat terjadi aspirasi ke paru.15 Selain itu, abses peritonsil terbukti dapat timbul de novo tanpa ada riwayat tonsilitis kronis atau berulang (recurrent) sebelumnya. Abses peritonsil dapat juga merupakan suatu gambaran (presentation) dari infeksi virus Epstein-Barr (yaitu: mononucleosis).15 Gambaran Klinis Pada kasus yang agak berat biasanya terdapat disfagia yang nyata, nyeri telinga (otalgia) pada daerah yang terkena, salivasi yang meningkat dan khususnya trismus. Pembengkakan artikulasi dan jika nyata bicara menjadi sulit, karena ketidakmampuan pasien membuka mulut. Juga muntah (regurgitasi), mulut berbau (foetor ex ore) dan suara sengau (rinolia). Palatum molle membengkakan dan menonjol ke depan dan dapat teraba fluktuasi. Uvula membengkak dan terdorong ke sisi kontra lateral, dan dijumpai tonsil membengkak dan hiperemis.3,16

23

Gambar 10 : Abses peritonsil14 Umumnya pergerakan kepala ke lateral menimbulkan nyeri akibat adanya infiltrasi ke jaringan leher dan region tonsil. Nyeri biasanya bertambah sesuai dengan perluasan timbunan pus. Sekret kental menumpuk ditenggorokan dan pasien sulit untuk membuangnya. Oleh karena lidah dilapisi selaput tebal maka dapat terjadi nafas yang berbau. Pernafasan terganggu biasanya akibat pembengkakan mukosa dan submukosa faring. Sesak akibat perluasan edema ke jaringan laring jarang terjadi. Bila kedua tonsil terinfeksi maka gejala sesak nafas lebih berat dan lebih menakutkan.3,16 Diagnosis Abses peritonsil menimbulkan keluhan nyeri spontan pada sisi yang sakit (lebih hebat dari tonsilitis akut), nyeri menelan dan nyeri telinga disisi yang sakit (referred pain).13 Ludah tertumpuk di dalam lidah akibat nyeri telan yang hebat (ptialismus), dan suara berubah seperti orang mengulum makanan panas di dalam mulut. Pada pemeriksaan terlihat adanya udem hebat di daerah palatum mole sehingga jika penderita minum , minuman keluar melalui hidung. Hal ini disebabkan oleh karena pada saat proses menelan palatum mole tidak dapat bergerak. Udem palatum mole juga menimbulkan suara bindeng (rinolalia aperta). Mulut sukar dibuka, hanya 0,5-1 cm (trismus). Penyebabnya adalah udem yang menjalar ke lateral daerah peritonsil, menyebabkan spasme m. pterigoideus interna sehingga gerak mandibula dan gerak mengunyah terganggu. Kepala miring ke arah yang sakit (tortikolis), terjadi karena spasme otot sternoklidomastoideus. Angulus mandibbula pada sisi yang sakit membengkak. Lidah kotor disertai halitosis. Udem dan hiperemis pada tonsil, palatum mole, uvula dan radix lingual. Tonsil

24

keluar dari fosa tonsiler (dislokasio tonsil). Uvula terdorong ke sisi yang sehat. Kelenjar leher membesar disertai nyeri tekan.13 Pemeriksaan Tambahan i. Bakteriologi Biakan tenggorok diambil tetapi sering tidak membantu dalam mengetahui organisme penyebab. Penderita tetap diobati dengan terapi antibiotik terlebih dahulu. Biakan dari drainase abses yang sebenarnya dapat menunjukkan terutama Streptococcus pyogenes dan yang agak jarang Stapylococcus aureus.16 Springkle dan peneliti lainnya menemukan insiden yang tinggi dari bakteri anaerob yang memberikan bau busuk pada drainase. Organisme-organisme tersebut biasanya ditemukan dalam rongga mulut.16 ii. Pemeriksaan foto

Pada abses peritonsil, CT scan dengan menggunakan zat kontras diindikasikan untuk keadaan berikut16: Letak abses yang tidak biasa (misal abses pada bagian bawah) Pada penderita yang memiliki resiko tinggi pada pelaksanaan prosedur drainase (penderita yang memiliki resiko tinggi terhadap koagulopati atau anestetik) Penatalaksanan 1. Medikamentosa Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi, obat simptomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan cairan hangat dan kompres dingin pada leher. Bila telah terbentuk abses dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian di insisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir pada sisi yang sakit. Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi rasa nyeri, diberikan analgesia (lokal), dengan menyuntikkan xylocain atau novocain 1% di ganglion sfenopalatinum. Ganglion ini terletak di bagian belakang
25

atas lateral dan konka media. Ganglion sfenopalatinum mempunyai cabang nervus palatina anterior, media dan posterior yang mengirimkan cabang aferennya ke tonsil dan palatum molle di atas tonsil. Daerah yang paling tepat untuk insisi mendapat inervasi dari cabang palatinum nervus trigeminus yang melewati ganglion sfenopalatinum.16 2. Drainase Jika terbentuk abses, memerlukan pembedahan drainase, baik dengan tehnik aspirasi jarum atau dengan tehnik insisi dan drainase. Kesulitan dapat timbul dalam memastikan apakah hubungan dengan selulitis akut atau pembentukan abses yang sebenarnya telah terjadi. Jika raguragu , jarum ukuran 17 dapat dimasukkan (setelah aplikasi dengan anestesi semprot) ke lokasi yang tampaknya paling mungkin untuk menghasilkan aspirasi pus. Jika pus ditemukan secara kebetulan, metode ini mungkin cukup untuk drainase dengan diikuti antibiotik. Jika jumlah pus banyak ditemukan dan tidak cukup didrainase dengan metode ini insisi yang lebih jauh dan drainase dapat dilakukan. Jika tidak ditemukan pus, tampaknya ini masih berhubungan dengan selulitis dibandingkan abses. Mereka yang menolak tehnik ini berpatokan pada kenyataan bahwa 30% dari abses terdapat pada sisi inferior dari fossa tonsilaris dan tidak dapat dicapai dengan menggunakan tehnik jarum.16 Tehnik insisi dan drainase membutuhkan anestesi lokal. Pertama faring disemprot dengan anestesi lokal , kemudian 2 cc xylocain dengan adrenalin 1/100.000 disuntikkan. Pisau tonsil nomor 12 atau nomor 11 dengan plester untuk membuat insisi melalui mukosa dan submukosa dekat kutub atas fossa tonsilaris. Hemostat tumpul dimasukkan melalui insisi ini dengan lembut direntangkan. Pengisapan tonsila sebaiknya segera disediakan untuk mengumpulkan pus yang dikeluarkan. 16 Pada anak yang lebih tua atau dewasa muda dengan trismus yang berat pembedahan drainase untuk abses peritonsil mungkin dilakukan setelah aplikasi cairan kokain 4% pada daerah insisi dan daerah ganglion sfenopalatina pada fossa nasalis. Hal ini kadang kadang mengurangi nyeri dan trismus. Anak-anak yang lebih muda membutuhkan anestesi umum. Menganjurkan tonsilektomi segera (tonsilektomi Quinsy) merasa bahwa ini merupakan prosedur yang aman yang membantu drainase sempurna dari abses jika tonsil diangkat. Hal ini mengurangi kebutuhan

26

tonsilektomi terencana yang dilakukan enam minggu kemudian, dimana saat itu sering terdapat jaringan parut dan fibrosis dan kapsul tonsilaris kurang mudah dikenali.16 3. Pencegahan Karena abses peritonsil cenderung untuk berulang ulang, maka setelah serangan pertama kali sesudah dua atau tiga minggu dilakukan tonsilektomi. Jika operasi ditunda, maka kemungkinan perlengketan jaringan tonsil itu sendiri dengan jaringan sekitarnya akan semakin ketat sehingga tonsilektomi akan semakin sukar dilakukan.16 Jika abses berada di belakang tonsil plika anterior sehingga drainase secara yang biasa (melalui fossa supratonsilaris) tidak berhasil, dapat dilakukan dengan melakukan tonsilektomi segera dengan diikuti oleh pemberian antibiotika yang tinggi (mencegah septikemia). Tindakan ini juga dilakukan bilamana keadaan abses pecah kedalam ruang parafaring sudah mengancam. Kalau terjadi abses pada ruang parafaring akan terjadi komplikasi yang serius.16 Indikasi Tonsilektomi pada abses peritonsil Tonsilektomi biasanya dilakukan setelah abses tenang, yaitu 2-3 minggu sesudah drainase abses16:
1. 2. 3. 4.

Terdapat obstruksi jalan nafas atas Sepsis dengan adenitis servikalis atau abses leher bagian dalam Riwayat abses peritonsiler sebelumnya Riwayat faringitis eksudatifa yang berulang

Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi ialah13: 1. Abses pecah spontan, mengakibatkan perdarahan aspirasi paru, atau piema. 2. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses parafaring. Kemudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan mediastinitis. 3. Bila terjadi penjalaran ke daerah intrakranial, dapat mengakibatkan trombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.
27

Sejumlah komplikasi klinis lainnya dapat terjadi jika diagnosis abses peritonsil diabaikan. Beratnya komplikasi tergantung dari kecepatan progresi penyakit. Untuk itulah diperlukan penanganan dan intervensi sejak dini. Komplikasi lain yang pernah dilaporkan diantaranya16: 1. Infeksi jaringan dinding dada dan leher 2. Kekambuhan abses peritonsiler 3. Aspirasi yang bisa berlanjut menjadi pneumonia atau penumonitis 4. Abses cervikal 5. Mediastinitis 6. Meningitis 7. Sepsis 8. Abses serebral 9. Trombosis vena jugular 10. Ruptur/ nekrosis arteri carotis 11. Cedera arteri carotis (dari insisi dan drainase atau aspirasi jarum)

2.4

TUMOR TONSIL

Epidemiologi Keganasan tonsil merupakan keganasan di Amerika Serikat dengan angka lebih dari 0,5% dari semua jenis keganasan setiap tahunnya. Sebuah badan patologi di Amerika mempunyai data dari tahun 1945-1976 ada sekitar 70% lebih dari keganasan di wilayah ini adalah karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa menyerang 3-4 kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita dan sebagian besar berkembang dalam dekade kelima kehidupan. Tetapi di Indonesia jumlah penderita laki-laki dan perempuan hampir sama. Usia yang paling banyak adalah antara 50-70 tahun.17 Limfoma tonsil adalah keganasan yang paling sering terjadi nomer dua.17,18

Etiologi Menurut National Cancer Institute, faktor risiko karsinoma sel skuamosa termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru-baru ini ada indikasi bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Meskipun virus Epstein Barr ( EBV ) merupakan pertimbangan utama pada karsinoma nasofaring, Human Papilloma Virus ( HPV ) telah terbukti sebagai ancaman.
28

Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi kehadiran HPV pada sekitar 60% dari karsinoma tonsil. Bila tonsil termasuk dalam studi wilayah orofaring, maka faktor risiko meliputi18 : Diet rendah buah dan sayuran Infeksi HPV Merokok Alkohol

Patofisiologi Karsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fosa tonsil, tetapi perluasan pada ke struktur yang berdekatan sering terjadi. Karsinoma umumnya menyebar sepanjang sulkus glosotonsilar melibatkan dasar lidah. Selain itu, penyebaran sering melibatkan palatum mole atau nasofaring. Fosa tonsil dibatasi oleh otot superior konstriktor yang mungkin berisi penyebaran karsinoma.17 Namun ketika otot konstriktor dilampaui, ini menjadi keuntungan tumor

untuk mengakses ke ruang parafaring. Ini melibatkan otot-otot pterigoid atau mandibular. Penyebaran ke arah superior dari ruang parafaring bisa melibatkan dasar tengkorak dan penyebaran ke arah inferior bisa melibatkan leher bagian lateral. Akhirnya keterlibatan yang luas dalam ruang parafaring mungkin melibatkan arteri karotis. Metastase ke daerah limfatik sering terjadi. Metastase ke leher sebanyak kurang lebih 65%. Karsinoma sel skuamosa tonsil juga dapat bermetastase ke kelenjar getah bening retrofaring. Metastase jauh dari karsinoma sel skuamosa tonsil terjadi sekitar 15-30%. Lokasi yang paling umum adalah paru-paru, diikuti oleh hati dan kemudian tulang.17

Klasifikasi 1. Tumor Tonsil Jinak a. Kista Tonsil Kista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering. Permukaannya berkilau, halus, dan berwarna putih atau kekuningan. Kista ini tidak memberikan gejala apapun, akan tetapi kista yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan ditenggorokan dan mungkin perlu di operasi.17

29

Gambar 11 : Kista tonsil17

b. Papiloma tonsil Papiloma skuamosa biasanya terlihat menggantung dari pedicle uvula, tonsil atau pilar. Tampak massa bergranular yang timbul dari pilar anterior pada bagian posteriornya.17

c. Polip Tonsil Massa tonsil tersebut menunjukkan gambaran polip pada pemeriksaan histologi.1

2.Tumor Tonsil Ganas a. Karsinoma Sel Skuamosa Tonsil Karsinoma sel skuamosa tonsil menunjukkan pembesaran dan ulserasi dari tonsil, tapi bisa juga tidak selalu disertai dengan ulserasi. Tampilannya hampir sama dengan limfoma dan hanya dapat dibedakan dengan pemeriksaan histologis. Sekitar 90% kanker tonsil adalah karsinoma sel skuamosa. Tumor ini relatif sering terjadi terutama pada usia 50 dan 70. Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3-4 : 1 dan sering dikaitkan dengan perokok dan peminum alkohol. 60% pasien datang dengan metastase ke serviks bilateral sebanyak 15%, sedangkan metastase jauh ditemukan sekitar 7%.18

Gambar 12 : Karsinoma sel skuamosa tonsil17

30

Manifestasi klinis Pasien dengan karsinoma tonsil mungkin tampak dengan massa pada leher. Hal ini karena karsinoma muncul jauh di dalam kriptus. Sebuah karsinoma sel skuamosa mungkin berasal dari satu atau lebih lokasi dari tonsil itu sendiri. Selain itu tonsil juga dapat membesar dan menonjol ke dalam rongga mulut yang menjadikan tanda pada penderita. Tonsil kaya akan kelenjar limfoid berlimpah yang membantu akses neoplasma dan bermetastase ke kelenjar leher.Semua faktor itu menjelaskan mengapa pasien datang dengan massa leher.17 Pembesaran kelenjar getah bening dengan tumor primer yang tersembunyi harus segera diperiksa lebih lanjut pada tonsilnya. Karsinoma sel skuamosa primer tersembunyi yang bermanifestasi sebagai limfadenopati leher adalah masalah umum yang dihadapi oleh ahli THT.17 Sakit tenggorokan, sakit telinga, sensasi benda asing di tenggorokan dan perdarahan semuanya mungkin terjadi. trismus adalah sebuah tanda yang mengindikasikan

keterlibatan parafaring. Jika massa leher tidak jelas pada pemeriksaan biasa, palpasi mungkin diarahkan ke bagian belakang yang dapat menunjukkan adanya limfadenopati servikal. Jika tumor telah melibatkan dasar lidah, kelenjar kontra lateral mungkin sudah terlibat.Tumor tonsil primer dapat tumbuh sepenuhnya di bawah permukaan. Tanda dan gejala berupa penurunan berat badan dan kelelahan bukan merupakan hal yang umum pada tumor ini.18 Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium Tes fungsi hati, diperlukan pengetahuan tentang fungsi hati karena untuk mengetahui riwayat diet pasien dan penyalahgunaan etanol yang sering menyebabkan fungsi hati. Selain itu untuk mengetahui metabolisme hepar terhadap pemakaian agen kemoterapi atau obat lain sebelumnya dan terakhir metastase ke hati yang selalu mungkin terjadi. Tes fungsi paru diperlukan pada setiap bedah kepala dan leher yang dapat membawa risiko tambahan komplikasi pernapasan perioperative dan pasca operatif.17 Tes fungsi ginjal ketika akan memulai kemoterapi, tes fungsi ginjal diperlukan untuk memastikan apakah pasien dapat menghilangkan agen yang ditangani oleh ginjal. Pembekuan dan koagulasi termasuk jumlah trombosit dan lain-lain). Kepala dan leher adalah salah satu daerah yang paling kaya akan vaskularisasi dalam tubuh manusia. Perdarahan adalah salah satu masalah besar dalam operasi tonsil.17
31

2. Radiologi CT scan leher dengan atau tanpa kontras diperlukan untuk mengevaluasi metastasis dan untuk menilai sejauh mana perkembangan tumor. Hal ini penting dalam staging tumor tonsil.MRI juga sangat berguna untuk menilai ukuran tumor dan invasi jaringan lunak. CT scan dada adalah yang paling sensitif untuk mengungkapkan metastasi ke paru-paru dan karenanya harus menjadi modalitas pilihan, setidaknya pada pasien berisiko tinggi (stadium 4, T4, N2atau N3 ataupun tumor yang timbul dari orofaring, laring, hipofaring, atau supraglotis).18

Prosedur diagnostik Biopsi adalah satu- satunya alat untuk mendiagnosis keganasan tonsil berupa limfoma, karena itu ahli patologi dan timnya harus segera siap untuk menangani jaringan dengan te pat. Beberapa jaringan segar mungkin diperlukan untuk studi, yang tergantung waktu dan memerlukan penanganan segera. Beberapa jaringan harus dibekukan dalam nitrogen cair. Pertimbangan lain yang sangat penting
18

adalah

kenyataan

bahwa

karsinoma

sel

skuamosa biasanya timbul jauh di dalam kripta.

Panendoskopi, endoskopi operatif memungkinkan ahli bedah untuk menilai sepenuhnya tentang tumor. Hal ini sangat membantu ketika memilih antara pendekatan bedah terbuka dan endoskopi. Bronkoskopi dan esofagoskopi digunakan untuk menilai tumor primer yang mungkin hadir pada saat diagnosis.18

Staging Tumor Sistem TNM ini digunakan untuk menentukan stadium tumor ganas sebelum dilakukan terapi. Sistim TNM ini ditujukan untuk mengetahui perluasan tumor secara anatomi dengan pengertian2: T : Perluasan untuk tumor primer N : Status terdapatnya kelenjar limfe regional M : Ada atau tidak adanya metastasis jauh Klasifikasi Union International Centre le Cancer (UICC) dan The Amarican Joint Committee On Cancer (AJCC) ini pada umumnya bersifat sama untuk seluruh keganasan, kecuali untuk tumor ganas kelenjar liur dan tiroid. Klasifikasi stadium terdapat sedikit kelemahan bagi tumor ganas asalnya, misalnya perluasan tumor ganas dari rongga mulut ke orofaring atau sebaliknya, juga tumor ganas laring yang meluas ke hipofaring atau sebaliknya.2
32

T (tumor primer) Tx To Tis T1,T2,T3,T4 N (kelenjar limfa regional) Nx No N1,N2, N3 M (metastasi jauh) Mx Mo M1 Tabel 1: Klasifikasi klinis TNM (1992)17

Tumor primer tidak dapat ditemukan Tidak ada tumor primer Karsinoma in situ Besarnya tumor primer Tidak menemukan kelenjar limfe regional Tidak ada metastasis kelenjar limfe regional Besarnya kelenjar limfe regional Tidak ditemukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1 atau T2 atau T3 N1 M0 T4 N0 atau N1 M0 Tiap T N2 atau N3 M0 Tiap T tiap N M1

Tabel 2: Stadium tumor ganas leher dan kepala (UICC & AJCC)17

Terapi Karsinoma biasanya mengenai daerah tonsil. Daerah ini meluas dari trigonum retromolar termasuk arkus tonsila posterior dan anterior demikian juga dengan fossa tonsilarnya sendiri. Tumor yang meluas ke daerah inferior ke dasar lidah dan ke superior pada palatum mole. Jika tumor kecil ( T1,T2,N) mungkin diatasi dengan penyinaran, sedangkan tumor yang besar (T3,T4) memerlukan reseksi pembedahan, seringkali disertai terapi radiasi sebelum dan pasca operasi.Lesi-lesi yang kecil dengan metastasis yang dapat dipalpasi biasanya diatasi dengan reseksi pembedahan dan penutupan primer. Reseksi ini dianggap sebagai tindakan gabungan. Flap lidah lateral, dahi, otot kulit, atau servikal dapat menutup cacat yang besar.17

33

Karsinoma tonsil seringkali bermetastasis ke segitiga digastrik atau kelenjar getah bening jugular bagian atas yang dikenal sebagai kelenjar getah bening tonsil. Karena metastasis dini dari lesi yang berukuran sedang, pembedahan leher biasanya termasuk dalam tindakan bedah.3

Komplikasi Komplikasi dari berbagai bentuk terapi saat ini yaitu nyeri, xerostomia, infeksi, penyembuhan luka yang lama, disfagia, fistula, trismus, insufisiensi velofaringeal, kelelahan. Keluarga dan pasien harus memahami semua komplikasinya sebelum melakukan terapi apapun.18

34

BAB 3 KESIMPULAN

Penyakit tonsil dan adenoid merupakan masalah kesehatan yang sering tejadi dalam masyarakat. Tonsil merupakan kumpulan jaringan limfoid yang terletak pada kerongkongan di belakang kedua ujung lipatan belakang mulut. Tonsil berfungsi mencegah agar infeksi tidak menyebar ke seluruh tubuh dengan cara menahan kuman memasuki tubuh melalui mulut, hidung, dan kerongkongan, oleh karena itu tidak jarang tonsil mengalami peradangan. Peradangan pada tonsil disebut dengan tonsilitis. Tonsilitis dapat bersifat akut atau kronis. Bentuk akut yang tidak parah biasanya berlangsung sekitar 4-6 hari, dan umumnya menyerang anak-anak pada usia 5-10 tahun. Sedangkan radang tonsil yang kronis terjadi secara berulang-ulang dan berlangsung lama. Pembesaran tonsil bisa sangat besar sehingga tonsil kiri dan kanan saling bertemu dan dapat mengganggu jalan pernapasan. Peradangan tonsil yang akut ataupun pembengkakan tonsil yang tidak terlalu besar dan tidak menghalangi jalan pernapasan, serta tidak menimbulkan komplikasi tidak perlu dilakukan operasi, karena tonsil yang terbuat dari jaringan getah bening dapat berfungsi mencegah tubuh agar tidak terkena penyakit yang berhubungan dengan infeksi.1 Adenoid merupakan pembesaran jaringan limfoid pada dinding posterior dari nasofaring. Secara fisiologis adenoid mengalami hipertrofi pada masa anak-anak biasanya terlihat pada anak usia 3 tahun, lalu akan mengalami resolusi spontan dan menghilang padausia sekitar 14 tahun. Apabila sering terjadi infeksi saluran nafas bagian atas maka dapat terjadi hipertrofi adenoid yang akan mengakibatkan sumbatan pada koana dan sumbatan pada mulut tuba Eustachius.1 Abses peritonsil termasuk salah satu abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fascia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Kadang-kadang infeksi tonsil dapat berlanjut menjadi selulitis difusa dari daerah tonsila meluas sampai ke palatum mole. Kelanjutan dari proses ini dapat menjadi abses peritonsil. Nyeri tenggorok dan demam yang disertai gangguan berupa terbatasnya gerakkan mandibula dan leher. Harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher dalam. 16

35

Tumor tonsil di klasifikasikan menjadi 2 yaitu tumor tonsil jinak dan tumor tonsil ganas. Tonsil menjadi lokasi yang paling umum untuk terjadinya keganasan dari orofaring. Keganasan tersebut meliputi karsinoma sel skuamosa tonsil. Gejala-gejala dari kanker tonsil bervariasi seperti sakit tenggorokan persisten, kesulitan menelan, atau benjolan di tenggorokan atau leher. Pemeriksaan yang digunakan untuk diagnostik meliputi tes laboratorium, radiologi dan biopsi. Penatalaksanaan tumor tonsil dilakukan dengan operasf bila jinak tapi bila termasuk ganas tergantung dari stadium tumor tersebut, mulai dari penyinaran / radiasi, pembedahan ataupun dengan sitostatika.18

36

DAFTAR PUSTAKA 1. Novi-a-dr-Asno, Laporan Kasus Tonsil Hipertrofi. Available from

http://www.scribd.com/doc/94396277/ Accessed at 27 Agustus 2012. 2. Rusmarjono, Efiaty Arsyad Soepardi . Faringitis, tonsilitis, dan hipertrofi adenoid . Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Ed 6. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2007. pg221-225. 3. Adams. G.L.Boies. L.R. Higler. P.A. Boies Buku Ajar Penyakit THT. 6th ed. Penyakitpenyakit Nasofaring dan Orofaring. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG. 1997. Pg:325-44 4. Lee, K.J. MD. Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery.2003. McGraw-Hill 5. Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus. Available from http://www.pediatrik.com/ Accessed at 27 Agustus 2012. 6. Jackson C. Disease of the nose, throat and ear. 2nd ed. Philadelphia: WB Sunders Co.1959. pg 239-59 7. Robertson, J.S. 2004. Journal of Tonsilitis. http://www.emedicine.com. Accessed at 30 Agustus 2012. 8. Caparas. M.B, Lim. M.G. Basic Otolaryngology. Publication of committee of the college of medicine: University of the Philiphines. 1998. pg149-59 9. Tonsilitis kronis. Available from http://pray4ever.com/tag/tonsilitis-kronis. Accessed at 30 Agustus 2012. 10. Adenoid hypertrophy. Available from http://jayarasti.com/2009/04/adenoid-

hypertrophy.html. Accessed at 1 September 2012. 11. Gardjito, Widjoseno. Tindak Bedah Organ dan Sistem Organ Kepala dan Leher. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, oleh R Sjamsuhidat, Wim de Jong, 368. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004. 12. Treatment adenoid hypertrophy. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/872216-treatment. Accessed at 1 September 2012. 13. Fachruddin, darnila. 2006. Abses Leher Dalam. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan, Telinga-Hidung-Tenggorokan, hal. 185. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 14. Mehta, Ninfa. MD. Peritonsillar Abscess. Available from. www.emedicine.com. Accessed at 2 September 2012.
37

15. Bailey, Byron J, MD. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. In : Head and Neck Surgey-Otolaryngology 2nd Edition. Lippincott_Raven Publisher. Philadelphia. P :1224, 1233-34. 16. Roderthani, Ita L, Abses Peritonsil: Kumpulan Kuliah Faringologi. FK. UMI, Medan. 2008 17. Tumor tonsil. Available from http://www.scribd.com/doc/81805486/Referat-TumorTonsil. Accessed at 8 September 2012. 18. Tonsil cancer. Available from http://emedicine.medscape.com/article/848034-overview. Accessed at 8 September 2012.

38

39