You are on page 1of 87

Marija Frkovi Klaudija Vikovi

RADIOLOKA OPREMA

Zagreb, 2011.

Sadraj 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Uvod Vaniji povijesni podaci u razvoju radioloke opreme Radioloki oprema i dijagnostiki rendgenski ureaji Specijalni rendgenski ureaji, tomografski rendgenski ureaji Rendgenski ureaji za mamografiju Dentalni rendgenski ureaji Pokretni rendgenski ureaji Kompjuterizirana tomografija Ureaji za digitalnu subtrakcijsku angiografiju Ureaji za magnetsku rezonanciju Ultrazvuni dijagnostiki ureaji Ureaji za obradu i pohranjivanje rendgenske slike Ureaji u radioterapiji Prostorni i zakonodavni uvjeti instalacije radioloke opreme Literatura 4 5 7 18 18 21 23 25 37 43 54 66 76 83 87

Uvod Udbenik/prirunik nastavnog gradiva za kolegij Radioloka oprema ima cilj pribliiti studentu, poetniku u radiolokoj struci, radioloku opremu s kojom se prvi put susree, a koja e mu kasnije, u procesu rada, predstavljati osnovno sredstvo za rad. Principi rada i fizikalne osnove pojedinih tehnologija sastavni su dio edukacijskih programa drugih kolegija ovog studija, te se ovaj prirunik nee opsenije baviti njima. Iako ovaj prirunik jo nema konani oblik, za obilnu potporu uloenom trudu zahvaljujemo gospoi Jasminki Blaha na pomoi u digitalnoj obradi slikovnog materijala i teksta, suradnicima u svakodnevnom radu, osobito gospodinu Slobodanu Jovanoviu za izradu fotografija pojedinih radiolokih ureaja i njihovih detalja. Zahvalnost dugujemo i lanovima naih obitelji koji su svojim razumijevanjem trajna nam podrka. Autorice

Vaniji povijesni podaci u razvoju radioloke opreme


Nastanak i razvoj rendgenske opreme vezuje se uz otkrie rendgenske cijevi. Godine 1859. Plucker je proputajui elektrinu struju kroz cijevi, u kojima je bio zrak ili neki plin pod smanjenim tlakom, osim svjetlosnih fenomena otkrio i zrake koje je Crockes protumaio kao roj estica materije. Goldstein je ove zrake nazvao katodnim zrakama, a Stoney i Perrin nali su da je to struja elektrona. Mller C.H. je 1863. g.u Hamburgu u svojoj staklarskoj radionici proizveo zatvorenu cijev i eksperimentirajui s njom napravio na fotografskim ploama slike razliitih predmeta. Godine 1901. nagraen je od Rontgen Society London zlatnom medaljom za proizvedenu ionsku vodom hlaenu rendgensku cijev koritenu u dijagnostike svrhe. Staklarska radionica prerasla je u tvornicu rendgenskih cijevi i ve 1905 proizvedeno je 50000 rtg. cijevi. Rntgen W. C. je 1895. g. u toku eksperimenta na Hittrof-Crookesovoj vakumskoj cijevi opaeno zraenje nazvao X-zrakama te objavio detalje o fizikalnim svojstvima nove vrste zraenja. Njemu u ast X-zrake nazvane su rendgenske zrake. Rendgensko zraenje poinje se primjenjivati u medicinskoj dijagnostici, a meu prvima, ve 1896. g. rendgenski ureaji instalirani su u naim krajevima, u Zadru, Rijeci, Ogulinu, ibeniku, Srijemskoj Mitrovici, u Zagrebu u bolnici Milosrdne brae. Iste godine 1896, Wright A. W. uinio je prvu rendgensku snimku na fotografskom papiru, to se smatra poetkom radiografije. Pupin M. I. otkrio je fluorescentne folije. Slijede otkria fenomena prirodne radioaktivnosti, radioaktivnih elemenata. Godine 1897. Rutherford, E. objavio je otkrie dviju vrsti zraenja iz uranijevih ruda i nazvao ih alfa i beta zrakama, a godine 1898. Curie M. i P. objavili su otkrie polonija i radija. Coolidge W. D. 1913. g. konstruirao je rendgensku cijev s uarenom katodnom spiralom i antikatodom od tungstena. Godine 1915. Bucky G. napravio je sekundarnu branu - Buckyevu reetku, a1919. Potter je usavrio ovu reetku i do danas je poznata kao Potter-Buckyeva reetka Prvi model atoma konstruirao je N.Bohr 1913. g., a 1920. g. ga je modificirao, otkrivi da se elektroni oko jezgre kreu po kvantnim orbitama i da je broj protona u jezgri jednak broju elektrona koji krue po orbitama. Godine 1922. proizvedena je Gtzeova rendgenska cijev s katodom u obliku arne niti, linearnim ploastim fokusom i titnikom. Kvaliteta cijevi poboljava se 1927.g. konstrukcijom vakumirane cijevi iz metala, s umetnutim klipom izmeu katode i anode. Godine1929. Bauers je konstruirao i patentirano cijev s rotirajuom anodom, koja je pretea svih modernih cijevi s rotirajuom anodom. Bothe W. i Becker A. su 1930. g. bombardiranjem berilija alfa esticama otkrili novu vrstu vrlo prodornog zraenja neutronima to je nalo primjenu u radioterapiji. Godine 1933. R.J. Van de Graff izgradio je prvi elektrostatiki generator i time omoguio razvoj supervoltane terapije. Cijev s trostrukom brzinom rotacije anode (Super Rotalix) stvorena je 1959. g., a proizvodnjom cijevi s metalnim zavarenim vakumiranim kuitem (Super Rotalix Metall) 1973. g. postignuto je poboljanje iskoristivosti, dulje trajanje cijevi i poboljanje kvalitete slike. Razvoj keramike tehnologije omoguio je 1973. g. proizvodnju 420 kV rendgenske cijevi s keramikim izolatorima (koritena za istraivanje metala). Iz ovog perioda datira izum CT ureaja, to se smatra jednom od najznaajnijih inovacija u radiologiji nakon otkria rendgenskih zraka.

Godine 1979. izumiteljima Hounsfieldu G. i Cormacku A. dodijeljena je Nobelova nagrada. CT ureaji u klinikoj praksi poinju se primjenjivati izmeu 1974. i 1976.g. Od 1979. g. na tritu je nova generacija rtg. cijevi s rotirajuom anodom poboljane kvalitete metalne i keramike tehnologije (Super Rotalix Ceramic). Anoda ove cijevi promjera je 120 mm, tei vie od 2000 g, visokog je momenta tromosti. Pokree ju motor s varijabilnom frekvencijom pokretanja, brzine rotacije 9000-15000 okretaja/min. Godine 2003. konstruirana je metalna devakumirana rendgenska cijev STRATON na principu "double - Z tehnologije skretanja rendgenske zrake unutar rtg. cijevi. Ova se rendgenska cijev smatra revolucionarnim otkriem u konstrukciji CT ureaja. U povijesnom razvoju drugih tehnologija vano je istaknuti otkrie rotacionog magnetskog polja godine 1882. vezano uz ime Nikole Tesle. Njemu u ast mjerna jedinica za mjerenje snage magnetskog polja zove se tesla. Raby, I, Bloch F. i Purcell, E.M. godine 1946. opisali su fenomen magnetne rezonancije - uoili su da jezgre atoma pod odreenim uvjetima rezoniraju u rasponu radiofrekventnih valova emitirajui radiofrekventni signal koji se moe detektirati radioprijemnikom. Za to su otkrie godine 1952. dobili Nobelovu nagradu za fiziku. Do sredine 70-ih godina prolog stoljea MR se koristila kao spektroskopska metoda za analizu tvari u analitikoj kemiji i biokemiji. Godine 1971. Damadian je prikazao mogunosti MR u razlikovanju normalnog od patolokog tkiva, a godine 1972. patentirao je prvi ureaj za snimanje Godine 1977. Lauterbur i Damadian uinili su prvo MR snimanje ljudskog tijela (glave) u sve tri ravnine, a godine 1980. na Sveuilitu u Aberdeenu uinjene su prve MR slike prsita i abdomena. Godine 1982. Reid je dokazao da MR nije tetna. Prvi MR ureaj u Hrvatskoj instaliran je u Opoj bolnici Sv. Duh u Zagrebu 1989. godine. Istraujui fenomen piezoelektriciteta (elektrino nabijanje nekih kristala izloenih rastezanju ili tlaenju), braa Curie su 1880. g. otkrili i obrnutu pojavu (Lipmannov efekt), tj. da neke vrste kristala (turmalin, kvarc, cirkonijeve soli) titraju u izmjeninom elektrinom polju i mijenjaju svoju duljinu. Prvi UZV generator konstruiran je 1917. u Francuskoj, a tek 1939. g. Pohlman uvodi UZV u medicinu koristei se njime u lijeenju neuralgija. Dijagnostika primjena ultrazvuka u medicini datira od 1947. godine, a u naim krajevima od kraja pedesetih.

Radioloka oprema
Osnovna podjela radioloke opreme jest na dijagnostike i terapijske ureaje. Dijagnostiki rendgenski ureaji mogu se podijeliti na klasine (konvencionalne) rendgenske ureaje i suvremene (raunalno upravljane, digitalne) rendgenske ureaje. U radioterapijske svrhe koriste se i ubrzivai estica (linearni akcelerator i betatron), ureaji s koncentriranim radioaktivnim tvarima (kobaltna bomba, radioaktivni umetci) i radiofarmaceutski pripravci.

Dijagnostiki rendgenski ureaji


S obzirom na namjenu mogu se podijeliti na rendgenske ureaje za snimanje ili radiografiju, ureaje za prosvjetljavanje ili dijaskopiju i snimanje, na vienamjenske ureaje i na specijalne rendgenske ureaje. S obzirom na snagu generatora i broj ispravljaica rendgenske struje rendgenski ureaji mogu biti poluvalni (jednopulsni, 0-2 ispravljaice), cjelovalni (dvopulsni, 4 ispravljaice), trofazni (tropulsni, 6 ili 12 ispravljaica) i visokofrekventni ureaji. Glavni dijelovi svakog od rendgenskih ureaja jesu: rentgenska cijev, generator s visokonaponskim kablovima, stativ i stol za pregled bolesnika, upravljaka konzola (operatorski radni stol).

Rentgenska cijev je staklena vakumska cijev (najee graena od pyrex stakla s tlakom u
cijevi od 5-10 mbara), dimenzija oko 25 x 15 cm, zatiena metalnim omotaem (Sl. 1).

Sl.1. Rendgenska cijev Katoda rentgenske cijevi akastog je izgleda, spojena s negativnim polom visokonaponskog generatora. Jedan njen dio je spiralna nit graena od volframa, legure volframa i iridija, duljine 1 - 2 cm, debljine 0,2 - 0,5 mm. Katoda se zagrijava strujom gradske mree transformiranom u niskonaponskom transformatoru (napona 10-12 V, jakosti nekoliko stotina mA) na temperaturu od preko 1600 C, a termoionizacijom se oko nje stavaraju elektroni koji se, ukljuivanjem rentgenske cijevi u struju visokog napona, pokreu i ubrzavaju prema anodi. Broj stvorenih elektrona proporcionalan je jakosti struje grijanja katode i direktno utjee na intenzitet rentgenskog zraenja. Moderne rendgenske cijevi imaju katode s po dvije spiralne niti. Veoj spiralnoj niti pripada i odgovarajue vee arite anode, manjoj spiralnoj niti manje arite.

Spiralne arne niti ugraene su u pomonu Wehneltovu fokusirajuu elektrodu koja je takoer elektriki negativna te oblikuje roj elektrona nastao termoinonizacijom u uski snop usmjeren u arite anode. Anoda ili antikatoda (slika sa str. 79, br. 7-7) smjetena je u rendgenskoj cijevi nasuprot katodi. Graena je najee od legura volframa, renija, titana i cirkonija debljine 1 - 2 mm, nataljenih na disk od molibdena i grafita. Drak anode, koji je ujedno s funkcijom odvoenja velike koliine topline, graen je od bakra ili molibdena. Naime, elektroni ubrzani na vie od brzine svjetlosti pri srazu sa aritem anode izgube oko 99 % kinetike energije u obliku topline, a samo 1% u obliku rendgenskih zraka. Hlaenje anode postie se i rotacijom anode (broj okretaja 3 000 - 17 000 okretaja/minuti), nagibom arita anode prema katodi (za 71 - 87), s veim realnim aritem (oko 30 mm) od optikog arita (oko 0,01 mm i 1,69 mm), specijalnom graom anode od elemenata s visokim toplinskim kapacitetom i visokim talitem, ta dodatno hlaenjem ventilatorom i uljem unutar oklopa (kuita) rendgenske cijevi. STRATON rendgenska cijev specifino je graena devakumirana cijev (Sl. 2). Radi na principu stvaranja double Z-tehnologijom dviju preklapajuih rtg. zraka koje prolaze preko podruja skeniranja.

Sl. 2. STRATON rendgenska cijev Znaajan pomak u tehnolokom razvoju ove rendgenske cijevi predstavlja elektromagnetski sistem dvaju fokusa na anodi ime se udvostruuje ispitivanu gustou organa. Primjenom double - Z tehnologije, dvostruko oitavanje detektora stvara po rotaciji gentrija projekcije 64 presjeka u razmaku od 0.3 mm, to daje rezultate s mnogo viim rezolucijama i opet doprinosi brzini i kvaliteti snimanja. Vrijeme skeniranja, konstantna brzina gentrija je 0.37 sek. po rotaciji, prostorna rezolucija je 0.44 mm, a Ultra Fast Ceramic detektor osigurava modulaciju doze s redukcijom do 66 % u odnosu na konvencionalne rtg. cijevi. U tijeku snimanja okree se cijelo tijelo cijevi, ne samo anoda, a kako su svi nositelji locirani izvan devakumirane cijevi, anoda se uspjenije hladi u direktnom kontaktu s uljem za hlaenje. Postignuto je da cijev ima nizak toplinski kapacitet, 0.8 MHU (miliona toplinskih jedinica), blizu nule, to otklanja potrebu za velikim toplinskim spremnicima. ak i pri maksimalnim optereenjima ova se cijev hladi za manje od 20 sekundi, tj. u mnogo kraem vremenskom razdoblju od vremena potrebnog za pokretanje slijedee radnje.

U CT ureajima namjenjenim za kardioloko, vaskularno, neuroloko i brzo visokorezolucijsko volumno skeniranje mogu je velik broj skeniranja submilimetarskih rezolucija (ak do 88 mm/s, uz jakost struje od 580 mA) za manje od 20 sekundi. Istovremeno, postie se visok odnos signal-um parametara ime se i kod gojaznih bolesnika i pri naponu cijevi od 500 mA, ostvaruju visoko kvalitetne snimke bez artefakata. Dodatna prednost je i ta, to je anoda i cijeli unutarnji sastavni dio STRATON cijevi mnogo manji od konvencionalnih rendgenskih cijevi. Ovakav pomak u tehnolokom razvoju rendgenske cijevi, znaajno je produio vijek trajanja cijevi i uinio STRATON rendgensku cijev ekonomski znatno povoljnijom od svih dosadanjih. Zranik rendgenske cijevi predstavlja metalno kuite rendgenske cijevi s dubokim prednjim zaslonom (Sl. 3). Metalni oklop, unutar kojeg je sloj od olova i sloj od porculana, ima zadau tititi rendgensku cijev od mehanikih oteenja, a bolesnika i profesionalno osoblje od prekomjernog zraenja i strujnog udara. Oklop je kao i cijeli rendgenski ureaj uzemljen i pri maksimalnom optereenju rendgenske cijevi proputa manje od 1 mGy zraenja na udaljenosti od 1 m u toku jednog sata. Izmeu oklopa i cijevi cirkulira ulje koje je i izolator i sredstvo za hlaenje anode. Na zraniku se, nasuprot aritu anode, nalazi stakleni prozor cijevi, otvor povrine oko 5 cm kroz koji izlazi korisni snop rendgenskog zraenja. Na prozoru rendgenske cijevi postavljeni su filtri od aluminija ili bakra razliite debljine (ovisno o jakosti rtg. cijevi) koji apsorbiraju meko zraenje to ne sudjeluje u stvaranju rendgenske slike. Na najnovijim rendgenskim cijevima nalazi se i tzv. care filtar koji omoguuje oblikovanje rendgenskog snopa bez zraenja u tijeku rada te tako jo efikasnije tite bolesnika i profesionalno osoblje od prekomjernog zraenja.

Sl. 3. Dijelovi zranika rendgenske cijevi (metalni oklop s prozoriem i svjetlosnim ciljnikom, otvorima za kablove, ventilatorom za hlaenje, rendgenska cijev, ispravljaice i dr.) Vieslojni suavajui zastor sa svjetlosnim ciljnikom na samom je prozoru rendgenske cijevi i predstavlja ureaj za pozicioniranje centralne zrake i odreivanje irine rendgenskog snopa. Graen je od nekoliko pari paralelno postavljenih olovnih ploa, debljine 3 - 5 mm, koje se 9

mogu runo ili pomou elektromotora pribliavati i razmicati oblikujui pritom korisni snop rendgenskog zraenja. Par olovnih ploa koji je najblii prozoru rendgenske cijevi apsorbira rendgenske zrake koje su nastale izvan arita anode, a ostali parovi oblikuju korisni rendgenski snop i apsorbiraju zraenje po rubu snopa. Osim ovakvih zastora koji oblikuju pravokutni otvor postoje zastori koji oblikuju okrugli otvor (iris blenda) za dijagnostiki rendgenski snop, te automatski kolimatori koji uz pomo senzora povezanih s kasetom oblikuju rendgenski snop primjeren veliini filma (Automatic Cassette Size System - ACSS sustav). Uz duboki prednji zaslon za suavanje rendgenskog snopa koriste se jo i membrane s otvorima i tubusi konusnog ili cilindrinog oblika. U metalnom oklopu su i dva otvora uz krajeve rendgenske cijevi, za provodnike kojima dolazi elektrina struja u rendgensku cijev. Snaga ili optereenje rendgenske cijevi ovisi o grai anode i veliini arita te o snazi generatora rendgenskog ureaja. Iskazuje se u kilovatima (kW). Rendgenske cijevi s brzorotirajuom anodom graenom od materijala visokog talita i velikog toplinskog kapaciteta, s velikim aritem (1 - 1,5 mm), mogu podnijeti velika optereenja, proporcionalna snazi generatora. Najsnaniji su trofazni i visokofrekventni generatori, kakvi se koriste u ureajima za dijaskopiju, u angiografskim ureajima i CT ureajima. Za zatitu rendgenskih cijevi s velikim optereenjima uz anodni disk rendgenske cijevi ugrauje se posebni mjerni ureaj koji je povezan s indikatorom na komandnom stolu rendgenskog ureaja i svjetlosno i zvuno signalizira pregrijavanje anode (Loadix sistem).

Generator rendgenskog ureaja pogonski je dio rendgenskog ureaja koji daje struju
potrebnu za rad ureaja (sl. 4).

Sl. 4. Generator rendgenskog ureaja Sastavni dijelovi generatora su: niskonaponski transformator, visokonaponski transformator i ispravljaice, te ureaji za automatsku regulaciju ekspozicije (tajmer i jontomat).

10

Niskonaponski transformator pretvara izmjeninu struju gradske mree u struju grijanja katode, niskog napona (od 6 - 10 V) i velike jakosti (3 - 6 A). Visokonaponski transformator pretvara struju gradske mree u struju visokog napona i male jakosti kojom se ubrzavaju elektroni od katode prema anodi. Transformator je graen od lamela mekog eljeza koje ine jezgru i dviju zavojnica - primarne i sekundarne. Primarna zavojnica spojena u struju gradske mree ima mali broj zavoja debljeg vodia, a u sekundarnoj zavojnici, koja je vei broj zavoja tanjeg vodia, inducira izmjeninu struju visokog napona i male jakosti. Sekundarna zavojnica spojena je preko ispravljaica i visokonaponskih kablova na rendgensku cijev. Visokofrekventni transformator oblik je visokonaponskog transformatora koji pretvara izmjenini napon visokofrekventnog generatora (250 - 400 V) u priblino stalni visoki napon (25 - 150 kV) potreban za rad rendgenske cijevi. Budui da je male veliine i teine ugrauje se uz samu rendgensku cijev. Visokofrekventni generator (oscilator) najnovija je vrsta generatora koji pretvara izmjenini napon gradske mree (220 ili 380 V, frekvencije 50 Hz) u istosmjerni napon od 250 - 400 V. Ovaj se pomou oscilatora pretvara u izmjenini napon frekvencije 1000 - 5000 Hz, koji se preko visokonaponskog transformatora dovodi i koristi za rad rendgenske cijevi. Kako je za rad rendgenske cijevi potrebna istosmjerna struja visokog napona to se u rendgenske ureaje iza transformatora ugrauju ventilne cijevi ili ispravljaice izmjenine struje u istosmjernu. Bilo da se radi o termoinskim diodnim cijevima, kao prvim ispravljaicama, ili o selenskim ili silicijskim poluvodiima, ispravljai proputaju struju samo u jednom smjeru, odnosno proputaju struju samo od katode prema anodi. Postotak uinkovitosti ispravljanja ovisi o broju ispravljaica i nainu ispravljanja. Prema broju ispravljaica rendgenski ureaji dijele se na poluvalni ili jednopulsni (0 - 2 ispravljaice), cjelovalni ili dvopulsni (4 ispravljaice), trofazni ili tropulsni (6 - 12 ispravljaica) i visokofrekventni ureaji. Zbog velike razlike elektrinog potencijala izmeu visokonaponskog i niskonaponskog transformatora, transformatori i ispravljaice uronjeni su u ulje koje slui kao izolator i kao sredstvo za hlaenje. Visokonaponski kablovi (tutizirajui kablovi ili provodnici) provode elektrinu struju od generatora do rendgenske cijevi (Sl. 5). Graeni su od nekoliko izolacijskih slojeva - oko provodnih ica debeli je sloj poluprovodne i neprovodne gume, preko koje je navuena dodatno uzemljena bakrena zatitna mreica, te tanki sloj plastike ili platna.

11

Sl. 5. Visokonaponski kablovi: a)u naravi; b) presjek (provodne ice, sloj poluprovodne i neprovodne gume, dodatno uzemljena bakrena zatitna mreica, tanki sloj plastike ili platna) Kablovi se polau u dvostruke podove i/ili stropove rendgenskih prostorija.

Stativi su dijelovi rendgenskih ureaja koji nose rendgensku cijev, a svojom izvedbom
prilagoeni su namjeni rendgenskog ureaja. Mogu biti stubni (podni) i stropni (Sl. 6), fksni i pomini, na specijalnim rendgenskim ureajima izvedeni u obliku C luka (Sl. 7), s podrnim elementima (angiografski, dijaskopski, traumatoloki, mamografski, dentalni itd.).

12

Sl. 6. Stubni i dio stropnog stativa trg. ureaja

Sl. 7. Stativ u obliku C-luka Stol za pregled bolesnika dio je stativa rendgenskog ureaja na kojem lei ili se na njega naslanja bolesnik za vrijeme rendgenskog pregleda (Sl. 8). Ploha stola graena je od radiotransparentnih materijala (tankih lamela drva, posebnih plastinih materijala, karbonskih vlakana), fiksirana ili pomina u smjerovima lijevo - desno, gore - dolje, s mogunou nagibanja (Trendelenburgov poloaj) i uspravljanja.

Sl. 8. Stol za pregled bolesnika 13

U ureajima za prosvjetljavanje i snimanje sinhrono s pomicanjem stola u kojem su i ureaji za kazetu s filmom i reetka, pomie se i rendgenska cijev povezana s fluorescentnim ekranom i TV- lancem, te s ureajem za ciljano automatsko snimanje (eksploratorom) i ureajem za smanjenje rasprenog zraenja (reetkom). Transporter kazete s filmom je ureaj koji se pomie posebnim elektromotorom izvan povrine stola i vraa u prvobitni poloaj. Pomini mehanizmi koji su na njemu (kare) pridravaju kazetu s filmom. Reetke su tanke plosnate kutije u kojima su olovne lamele razdvojene radiotransparentnim materijalima (plastika, ugljikova vlakna) (Sl. 9). Postavljene su u rtg. stolu, izmeu snimanog dijela tijela bolesnika i kazete s rtg. filmom. Zadatak reetke je da apsorbira to vie rasprenog zraenja, a to manje zraka primarnog rendgenskog snopa nunih za stvaranje rendgenske slike. to je vea visina olovnih lamela a manji razmak izmeu njih to je vea apsorpcija rasprenog rendgenskog zraenja. Ovaj omjer - visina lamela / irina razmaka meu njima naziva se kapacitet reetke i najodgovorniji je za kontrastnost rendgenske slike. Standardna debljina lamela je uobiajeno 0,07 mm, visina 1,4 mm.

Sl. 9. Graa reetke Gustoa olovnih lamela po dunom centimetru je 25 - 45, i do 75 lamela/cm o emu ovisi selektivnost reetke, tj. omjer nerasprenog i rasprenog zraenja nakon prolaska kroz reetku. Odnos duljine vremena ekspozicije s primjenom reetke i bez nje naziva se faktor reetke, vrijednosti 1,5 - 3,5. Odnos izmeu kapaciteta reetke i selektivnosti ovisi o graninom kutu, a to je najmanji kut pod kojim se rasprene zrake u cijelosti apsorbiraju na lamelama reetke. U praksi se koriste dvije vrste reetki - klasina Potter Buckyjeva reetka pomina za vrijeme snimanja s debljim olovnim lamelama i Lisholmova fiksna reetka s vrlo tankim olovnim lamelama. Prema nainu izvedbe reetke se dijele na linearne (s meusobno paralelnim lamelama), fokusirajue (s lamelama koje konvergiraju prema aritu rendgenske cijevi i koje su najee u uporabi) i mreaste (s ukrienim lamelama).

14

U praksi je vrlo vana udaljenost reetke od fokusa rendgenske cijevi to se dodatno naznai na reetki. Ureaj za odreivanje ekspozicije koristi se za odreivanje trajanja izlaganja rendgenskom zraenju pri rtg. snimanju i/ili pri dijaskopiji. Koriste se elektroniki i automatski ureaji. Elektroniki ureaj prekida ekspoziciju rendgenskog zraenja nakon unaprijed odabranog vremena. Automatski ureaj - autotajmer ili fototajmer, prekida ekspoziciju u momentu kad se postigne optimalan fotografski efekt na filmu. Trajanje ekspozicije ovisi o debljini i gustoi snimanog dijela tijela kroz koje prolazi rendgensko zraenje i potom se registrira detektorima. Detektori su ionizacijske komorice u kojima se razmjerno intenzitetu rtg. zraenja stvara elektrina struja, puni mali kondenzator i kad elektrini naboj u kondenzatoru dosegne odreenu veliinu prekida se emisija rtg. zraka. Ionizacijske komorice stavljaju se izmeu reetke i filma. Scintilacijski detektori manji su i precizniji od ionizacijskih komorica, rade na principu scintilacije vrlo tankog fluorescentnog nanosa na svjetlopropusnom materijalu, prilagoeni su folijama i filmu koji se koriste pri snimanju i smjetaju se iza folije i filma. Silicijski detektori su najprecizniji, najmanje podloni oscilacijama napona na redngenskoj cijevi. Nakon ekspozicije rendgenskog zraenja svjetlost to ju emitiraju ovi detektori registrira se fotodiodom ili fototranzistorom koji prekidaju daljnju emisiju zraenja. Smjetaju se iza folije i filma i prilagoeni su njihovoj osjetljivosti. Elektronsko pojaalo jedan je od znaajnijih napredaka koji je u radiologiji omoguio znatno smanjenje doze zraenja za bolesnika i za profesionalno osoblje, radioloke preglede u komfornijim uvjetima (dijaskopski ureaji s TV- lancem), digitalizaciju slike, razvoj razliitih digitalnih tehnika u radiologiji, razvoj telemedicine. Elektronska pojaala rendgenske zrake umanjene energije nakon prolaska kroz snimani dio tijela, pretvaraju u svjetlosne koje se registriraju fotografskom ili TV-kamerom. U koritenju su tri vrste elektronskih pojaala: klasino elektronsko pojaalo, digitalno elektronsko pojaalo i ravni detektori kao elektronsko pojaalo.

Sl.10. Klasino elektronsko pojaalo Klasino elektronsko pojaalo je vakumska staklena ili metalna cijev, duljine oko 50 cm, s veim prednjim ili primarnim zaslonom i znato manjim stranjim zaslonom (Sl. 10). Prednji je zaslon graen od 0.5 mm tanke aluminijske ploe iza koje je fluorescentni sloj cezijevog-jodida ili sloj cezij-jodid natrijskih kristala u kojem se rendgensko zraenje prolo kroz snimani dio tijela apsorbira i pretvara u svjetlosno. Iza fluorescentnog zaslona je fotokatoda od cezija i antimona na kojoj se u procesu fotoemisije oslobaaju elektroni. Broj 15

elektrona nastalih na fotokatodi izravno je proporcionalan intenzitetu svjetlosnih zraka s fluorescentnog sloja. Fotokatoda je blago konkavne izvedbe pa zajedno s elektronskim leama fokusira struju elektrona u elektrostatikom polju razlike potencijala 0 - 35 kV prema znatno manjem (oko 0.2 mikrometra) stranjem ili sekundarnom zaslonu. Sekundarni zaslon graen je kao aluminijska ploica s fluorescentnim nanosom sitnih kristala kadmij-sulfid-srebra i na njemu nastala elektronska slika je obrnuta i znatno svjetlija slika snimanog objekta. Ova se slika moe gledati optiko-zrcalnim sustavom ili izravno snimati televizijskom kamerom sa sustavom analizirajuih elektronki tipa superortikon, vidikon ili plumbikon, te na ekranu TV monitora dobiti kao stvarna rendgenska slika snimanog objekta. Digitalno elektronsko pojaalo za razliku od klasinog elektronskog pojaala umjesto stranjeg zaslona ima visokorezolucijsku CCD-kameru. Ravni detektori (FD - Flat Detector), detektorske ploe (Sl. 11), zamjena su za film i fosforne ploe u cijelosti digitaliziranim radiolokim ureajima.

Sl. 11. Slojevni prikaz detektorske ploe Bez obzira na to koji se materijali i kemijski elementi pri izradi koriste za pretvaranje rendgenskog zraenja u svjetlosno, te fotodiodama i analogno digitalnim konverterima u sliku na monitoru, dobivena slika mora biti rezolucijom istovjetna ili bolja od rezolucije filma, svakako dostatna za kvalitetnu analizu i dijagnozu.

Upravljaka konzola, operatorska konzola, upravljaki stol, radna stanica, dio je rendgenskog ureaja najee smjeten u posebnoj prostoriji izmeu gradske mree i generatora ili prikljuena na generator rendgenskog ureaja. Konstruirana je u obliku metalne kutije razliitih dimenzija u koju su smjeteni kablovi za provoenje elektrine struje, razliiti mjerni instrumenti, sklopke, ureaji za regulaciju elektrinih uvjeta snimanja ili dijaskopije, kompjutori i monitori, itd. Na vienamjenskim rendgenskim ureajima operatorska konzola manjih dimenzija nalazi se uz dra ekrana, na dohvat ruci radiologa za vrijeme dijaskopskog pregleda i ciljanog snimanja, u sluajevima kada vrsta pregleda ili stanje bolesnika zahtjeva
16

boravak radiologa neposredno uz rendgenski ureaj. Spomenuti komandni ureaji i funkcije obiljeeni su slikovno i svjetlosnim signalima na plastificiranoj povrini upravljakog stola.

Sl. 12. Upravljaka konzola i upravljaki stol, radna stanica Podjela dijagnostikih rendgenskih ureaja na ureaje za radiografiju (snimanje), ureaje za konvencionalne radioloke pretrage snimanja i dijaskopije ili vienamjenske dijagnostike rendgenske ureaje i na specijalne rendgenske ureaje uvjetovana je namjenom ureaja i neminovnim razlikama u tehnikim detaljima pri konstrukciji i izvedbi ureaja.

Za ponavljanje: 1. to je generator rtg. ureaja i od ega se sastoji? 2. Kako se zagrijava katoda rtg. cijevi? 3. to je optiko arite anode, kako se postie, kako oznaava, kojih je dimenzija? 4. Kako se hladi anoda i rtg. cijevi? 5. Specifinosti STRATON rendgenske cijevi? 6. Graa reetke 7. Detektori, detektorske ploe

17

Specijalni rendgenski ureaji

Tomografski rendgenski ureaj za dubinsko ili slojevno snimanje konvencionalni je


rendgenski ureaj sa specijalnom konstrukcijom stativa, ime je omogueno istovremeno gibanje rendgenske cijevi i filma u suprotnom smjeru, dok bolesnik miruje na stolu za snimanje. Gibanje rendgenske cijevi moe biti po razliitim putanjama (linearno gibanje, eliptino, policiklino, kruno itd) pa otuda i naziv razliitih vrsta tomografije - linearna, eliptina, hipocikloidalna, kruna itd. to je vei tomografski kut, kut gibanja rendgenske cijevi i filma, to je mogue dobivanje tanjih slojeva i analiza jasnije prikazanih detalja u sloju dok se strukture izvan odabranog sloja briu. Ako je tomografski kut manji od 10 (1-5), dobiveni slojevi su deblji, metoda se zove zonografija i primjenjuje se za prikaz dijelova tijela niske prirodne kontrastnosti (plua). U ureajima za elektronsku tomografiju gibanje i putanja rendgenske cijevi, pomicanje kazete s filmom ili ravnim detektorima, Bucky reetke, programiranje dubine i debljine sloja, postie se elektronskim ureajima.

Rendgenski ureaj za mamografiju specijalni je ureaj za snimanje dojki (Sl. 13).


Razlikuje se: klasini mamografski ureaj sa sustavom film-folije, ureaj za mamografiju s digitalnom ciljanom mamografijom (digital spot mamography), ureaji za raunalnu (kompjutersku) mamografiju - sustav digitalizacije s fosfornih ploa (full field digital mamography) i ureaje za mamografiju s ravnim detektorima- digitalna mamografija (digital mammography).

18

Na svim se navedenim ureajima moe ugraditi dodatak za stereotaksijsku biopsiju dojki. Kako je dojka parenhimni organ gustoe 0,9 - 1,0 g/cm, tehnika snimanja prilagoena je konstrukcijom rendgenskih cijevi snage oko 20 keV. Sve cijevi imaju rotirajuu anodu s malim aritem (0,1 - 0,3 mm). Specifina je i izvedba stativa s mehanizmima za podravanje i kompresiju dojke.

Sl.13. Dio mamografskog ureaja s rendgenskom cijevi i suportivnokompresijskim sustavom Molibdenska cijev ima anodu graenu od molibdena i tanki filter od molibdena, prozor od berilija. Po fizikalnom principu filtracijom rendgenskih zraka istim materijalom od kojeg je graena anoda dobivaju se karakteristine rendgenske zrake male energije. Ova je cijev pogodna za snimanje dojki manjeg i srednjeg volumena. Druga vrsta cijevi anode graene od volframa, s filterom od paladija ili rodija, a prozora od pyrex stakla emitira rendgenske zrake energije oko 24 keV i pogodna je za snimanje dojki veeg volumena. Cijev najnovije generacije, proizvedena 1992. ima dvostruku anodu i filter: molibdenmolibden i rodij-rodij. Ove su cijevi pogodne za snimanje dojki bez obzira na veliinu. Svim navedenim ureajima zajednika je karakteristika rotirajua anoda s malim aritem (od 0,1mm do 0,3 mm). Nativni mamogrami mogu se snimati izravnim eksponiranjem specijalno graenog mamografskog filma, snimanjem na sustav film-folije i snimanjem na metalnu plou presvuenu selenskim poluvodiem. Osim kvalitete filma, vana je dozirana, optimalna kompresija za to slue posebni automatski ureaji za kompresiju dojke ili se snaga kompresije podeava runo. Optimalne ekspozicije postiu se uz ureaje za automatski prekid ekspozicije to sve zajedno doprinosi boljoj otrini slike i znaajnom (do 50 %) smanjenju koliine rasprenog zraenja i doze zraenja ispod 1 mGy po snimci. Od 2005. godine u Hrvatskoj je u uporabi BI-RADS sustav postupaka oslikavanja, interpretacije i kategorizacije nalaza mamografije. BI-RADS je rezultat zajednikih nastojanja dravnih i medicinskih institucija u SAD-u sa svrhom osiguravanja standardizacije izvoenja mamografije i oitavnja mamografskih nalaza. Cilj je i bolje monitoriranje rada mamografske jedinice te poboljanja medicinske skrbi za pacijentice. Temeljna uloga preventivnih mamografskih pregleda jest rano otkrivanje karcinoma dojke u asimptomatskih pacijentica. Mamografski preventivni pregled ukljuuje snimanje standardnih projekcija, medio-lateralne kose projekcije i kranio-kaudalne projekcije. U nekim sluajevima mogu se primijeniti i neke od dodatnih projekcija snimanja da bi se razrijeile dileme nastale standardnim snimanje.

19

Pitanja za ponavljanje: 1. to je mamografija? 2. Kako se dijele ureaji za mamografiju? 3. Koje tri vrste cijevi za mamografske ureaje poznajete i koje su ima osnovne karakteristike? 4. to je BI-RADS sustav?

20

Dentalni rendgenski ureaji klasini ili digitalni, dijele se u dvije osnovne skupine:
rendgenske ureaje za pojedinane dentalne snimke i rendgenske ureaje za panoramske dentalne snimke. Klasini dentalni rendgenski ureaji (Sl. 14) omoguavaju prikaz ogranienog dijela orofacijalnog podruja, 2 - 3 zuba. Dobiveni intraoralni rendgenogrami (periapikalni, bitewings, okluzalni) visoke su rezolucije, a pritom dobivene doze zraenja za bolesnika su male. Rendgenska cijev ovih ureaja radi s naponom 60 - 70 kV. Na prozoru cijevi su filtri od 1,5 2,5 mm aluminija ili filtri od elemenata rijetkih zemalja (nobija) na cijevima novijih rendgenskih ureaja.

Sl. 14. Klasini radiografski dentalni cijevi su ureaj sa zidnim stativom Rendgenski ureaji za panoramske dentalne snimke koriste se za snimanje gornje i donje eljusti te temporomandibularnih zglobova. Kod ovih ureaja sinhrono se gibaju cijev i film oko pacijenta koji miruje. Rendgenska cijev radi prema programu (3 - 16 programa) za odreenu vrstu snimanja s promjenjivim naponom (60 - 90 kV) i nepromjenjivom jakou struje (3-12 mA). Vrijeme ekspozicije je 9 -14 sekundi, ovisno o programu koji se koristi za snimanje. Osim rendgenskih filmova formata 3 x 5 cm, koji se koriste za parcijalne prikaze zubi, te filmova za panoramske snimke formata 15 x 30 cm, koristite se i intraoralni digitalni senzori uz koje je doza zraenja bolesnika smanjena za 60% u odnosu na filmove kao receptore slike (Sl. 15). U uporabi su dvije vrste senzora: CCD (Charge-Coupled Device) senzor i CMOS-APS (Complementary Metal Oxide Semiconductor-Active Pixel Sensor).

21

Sl.15. Intraoralni digitalni senzor CT ureaji za radiologiju eljusti i zubi su CT ureaji koji imaju posebni softver za dobivanje snimaka iz podruja stomatologije. CT sa softverom za evaluaciju eljusti (Dental CT) moe u potpunosti zamijeniti panoramsku dentalnu snimku, a s mogunou 3D rekonsttrukcije zadovoljava potrebe maksilofacijalne i estetske kirurgije (Sl. 16).

Sl.16. Dentalni CT ureaj Magnetska rezonanca orofacijalnog podruja obavlja se na istim ureajim koji slue za prikaz ostalih organskih sustava.

Pitanja za ponavljanje: 1. Koje vrste dentalnih rendgenskih ureaja su u uporabi? 2. Koje su vrste filmova za rutinsko snimanje zubi? 3. to je dentalni CT? 4. Koje su indikacije za dentalni CT? 5. Koje su indikacije za MR orofacijalnog podruja?

22

Pokretni rendgenski ureaji dijele se takoer na konvencionalne (koriste rtg. film) i


digitalne (koriste fosforne ploe) ureaje za snimanje i ureaje za prosvjetljavanje i snimanje. Pokretni rendgenski ureaji za snimanje koriste se za dobivanje snimaka pacijenata u prostorijama intenzivne njege, hitnog prijema i traumatologije (Sl. 17). Njihova je prednost pokretljivost i koritenje napona iz standardnih utinica, a ogranienja su manja snaga rendgenskih cijevi (10,16,20,30,32 kW) i snimanje bez Bucky reetke.

Sl.17. Pokretni digitalni rendgenski ureaji razliitih izvedbi stativa Pokretni rtg ureaji za snimanje i dijaskopiju koriste za prosvjetljavanje i dobivanje rtg. snimaka u operacijakim dvoranama razliitih specijalnosti (kirurgija, neurokirurgija, ortopedija i dr.), kao i u prostorijama jedinica za hitni prijam. Ti se ureaji razlikuju po veliini elektronskih pojaala, snazi ureaja i izvedbom stativa ovisno o primjeni u pojedinim specijalnostima medicine (ravni stubni stativ ili C-luk izvedba stativa). Seriografski ureaji koriteni uglavnom u neuroradiolokoj dijagnostici, danas su gotovo u potpunosti zamijenjeni digitalnim ureajima za angiografiju (DSA), te ureajima CT i MR. Ureaj za rendgensku kinematografiju omoguuje vjeran prikaz organa i njihovih fiziolokih pokreta (srca, jednjaka, oita), s koritenjem uglavnom neizravnih-indirektnih metoda prikaza TV ili kino-kamerom postavljenom izravno na elektronsko pojaalo, ili, kod digitalnih ureaja, digitalnom kino-kamerom (DCC) s digitalnim kinoprogramom (DCM). Pokretni MMG, CT, PET i MR ureaji sastoje se od ureaja specifine namjene i izvedbe, s tehnolokog aspekta istovjetnih fiksnim ureajima, u tome prilagoenim specijalnim vozilima tipa kombija ili specijalno dizajniranih kamiona (Sl. 18 i19).

23

Sl.18. Pokretni MMG i CT ureaj (unutarnji i vanjski izgled)

Sl.19. Pokretni PET ureaj i pokretni ureaj za MR Razlika je u vremenu potrebnom za servisiranje ureaja (u kraim vremenskim periodima), uz nuno redovito servisiranje vozila u kojem je mobilni aparat (ovisno o broju prijeenih kilometara i vrsti puteva kojima se kree). Unutranjost prijevoznog sredstva ima prostorna ogranienja pa je neto je vei broj pacijenata koji se ale na klaustrofobiju. Iako postoje prijepori u miljenju strunjaka za radioloku tehnologiju, veina istraivanja pokazala je jednaku kvalitetu MMG, CT, PET i MR snimaka kod mobilnih i fiksnih ureaja. Pitanja za ponavljanje: 1. Kako dijelimo pokretne rendgenske ureaje? 2. Koja je njihova prednost, a koja su ogranienja? 3. Kako dijelimo rendgenske ureaje sa C-luk izvedbom? 4. Pokretni ureaji za specifine namjene?

24

Kompjutorizirana tomografija, CT (engl. Compted Tomography), digitalna je tehnika


slikovnog prikaza koja koristi sueni (kolimirani) snop rentgenskih zraka usmjeren okomito na uzdunu os snimanog objekta, to rezultira poprenim (aksijalnim) presjekom odabranog sloja. Nakon prolaska kroz tijelo, intenzitet oslabljenog (atenuiranog) zraenja mjeri se detektorima. Kompjuter CT ureaja pohranjuje veliku koliinu podataka (atenuacijskih vrijednosti) iz izabranog sloja tijela koji ine matriks atenuacijskih vrijednosti prikazanih u razliitim rasponima sive skale, stvarajui tako prostornu (spacijalnu) sliku skeniranog objekta. Broj atenuacije, CT-broj, Hounsfieldova jedinica, HU, predstavlja irok raspon mjerljivih stupnjeva atenuacije od -10 000 do + 30 000 u odnosu na vodu iji je atenuacijski broj 0. Iskustveno je saznanje da su za kompjutorsku obradu najpogodniji popreni (transverzalni, aksijalni) presjeci tijela pa svi CT ureaji rade na tom principu. Razvoj CT ureaja odvijao se u nekoliko faza. Prva generacija CT ureaja (1972. godine) funkcionirala je na principu translacije i rotacije rendgenske cijevi (Sl.20). Koristio se uski pravocrtni snop rendgenskih zraka (pencil-beam) usmjeren na smo jedan detektor. Tim se ureajima, zbog duljine skeniranja 3 - 5 minuta po jednom sloju, snimao samo mozak, kao mirni organ. Doze zraenja su bile velike.

Sl. 20. Princip rada CT-a ureaja I. generacije Druga generacija ureaja (1974/1975. godine) koristila je kombinaciju translacijskog i rotacijskog pokreta, iri lepezasti snop rendgenskih zraka i do 16 detektora (Sl. 21). Vrijeme trajanja ekspozicije (oko 10-60 sekundi po sloju) je skraeno, zraenje pacijenata znaajno je smanjeno. Osim mozga moglo se snimati i tijelo bolesnika.

25

Sl. 21. Princip rada II. generacije CT ureaja Trea generacija CT ureaja (1977. godine) koristila je rotaciju rendgenske cijevi i detektorskog luka s 380 - 600 detektora oko snimanog dijela tijela za 360, te iroki lepezasti snop rendgenskih zraka (Sl. 22). Trajanje ekspozicije po jednom sloju bilo je 1,4 14 sekundi. Kod ovih je ureaja kolimacija bila postavljena ispred i iza pacijenta, ispred detektorskih kanala od volframa i titana. Omogueno je skeniranje svih organa.

Sl. 22. Princip rada III. generacije CT ureaja etvrta generacija CT ureaja (1977. godine) ima kontinuirano gibanje rendgenske cijevi oko stacionarnih detektora (detektorskih banana) poredanih po itavom krugu kuita. Koristi se, kao i u treoj generaciji ureaja, iroki lepezasti snop uz kontinuirano rendgensko zraenje (Sl. 23). Broj detektora je 1 200 2 000 i vie, kolimatori su privreni na detektorsku bananu, na otvore detektorskih kanala. Oitavanje podataka s dijelova detektora odvija se u sekvencama. Vrijeme ekspozicije po jednom sloju je 1 - 3 sekunde.

26

Sl. 23. Princip rada IV generacije CT ureaja Spiralni CT skener (1989. g.) nastao je principu power slip ring tehnologije, s mogunou kontinuirane rotacije rendgenske cijevi i detektora u jednom smjeru oko snimanog objekta na stolu CT ureaja, koji se takoer kontinuirano linearno pomie kroz primarni rtg. snop koji pritom opisuje spiralu za vrijeme ekspozicije. Ovom tehnologijom podaci prikupljeni iz odreenog volumena tijela pacijenta raunalno se obrauju rekonstrukcijskim algoritmima za spiralu i daju mogunost analize pojedinih slojeva i trodimenzionalne snimke pojedinih anatomskih struktura i krvnih ila. Prednost spiralnog CT ureaja u odnosu na konvencionalne CT ureaje jest dobar prikaz organa s fiziolokim pokretima, mogunost analize finih struktura, npr. plunog intersticija, brzi kontrastni prikaz krvnih ila (angio CT), te mogunost virtualne endoskopije. Najsuvremeniji vieslojni spiralni CT ureaji (sedme generacije) daju najvei stupanj vremenske i prostorne rezolucije. Mogu imati do 320 detektorskih kanala, vrijeme rotacije gentrija je 0,25 sekundi, a kolimacija iznosi 0,24 mm. Dual source CT ureaji (DSCT) posljednjih nekoliko godina sve su vie u uporabi. Ovi ureaji koriste dvije rendgenske cijevi kao izvor zraenja koje se gibaju po kutu od 90 i njima nasuprot dva niza detektora (Sl. 24). Ovakva konstrukcija ureaja omoguuje rekonstrukciju slike u etvrtini rotacijskog vremena kuita (330 milisekundi), te popravlja temporalnu rezoluciju na 82,5 milisekundi. Uporabom iskljuivo rekonstrukcijskog algoritma za pojedini segment, temporalna rezolucija nije ovisna o sranoj akciji te nema potrebe za konstantnim pitchom koji treba biti prilagoen sranoj frekvenciji. Za razliku od CT-a s jednom rendgenskom cijevi, DSCT poboljava kvalitetu slike jer smanjuje artefakte pokreta, osobito srane akcije. CT s jednim izvorom rtg. zraka, ak i ako je 64-slojni, previe je spor da bi prikazao srce bez artefakata pokreta. DSCT ujedno daje bolje mogunosti analize mekih tkiva. Promjena energetske razine rtg. zraka rezultira u promjenama atenuacije koje ovise o vrsti tkiva. DSCT na taj nain olakava diferencijaciju npr. razliitih tipova aterosklerotskog plaka (npr. kalcificiranog i mekog plaka).

27

Sl. 24. Shema DSCT ureaja s dva izvora rendgenskih zraka i odgovarajuim nizovima detektora PET/CT skener (1992. g.) ureaj je koji objedinjuje tehnologiju pozitronske emisijske tomografije (PET) s 18 fluor deoksiglukozom i CT-a (Sl. 25). PET/CT-om se detektiraju promjene u funkciji stanica i to na nain kako stanice organizma troe metabolite kao to su eer (glukoza) i kisik. Registrirajui promjene u funkciji stanica koje su patoloki promijenjene u odnosu na normalne zdrave stanice, dobiva se informacije o promjenama u funkciji stanica, tkiva i organa. Patoloki promijenjene stanice pokazuju pojaanu metaboliku aktivnost i pojaano nakupljaju radioaktivno oznaenu glukozu u odnosu na zdravo tkivo. Akumulacija radioaktivnog izotopa snima se gama-kamerom. Nedostatak mogu biti lano pozitivni rezultati kod upalnih procesa te lano negativni kod hiperglikemije i bioloki slabo aktivnih tumora. PET skener moe detektirati vrlo male promjene (npr. tumore), ali nije suvie precizan u lokalizaciji tumora. CT skener daje informacije o izgledu i lokalizaciji procesa tako da se kombinacijom ovih metoda dobiva vrlo moan sustav u otkrivanja patolokih tvorbi. Prednost je ovog integriranog sustava rana dijagnostika, precizan staging i lokalizacija tumorskih tvorbi te precizno praenje bolesnika s ve poznatim dijagnozama.

Sl. 25.PET/CT ureaj

28

Dijelovi CT ureaja su kuite (gantry) to predstavlja jedinicu za skeniranje s rendgenskom cijevi, detektorskim sustavom te sustavom hlaenja, viskokofrekventni generator, stol (plivajui stol) za bolesnika, upravljaki stol i radna stanica s raunalom, procesorom za rekonstrukciju slike i ureajima za pohranu slike (Sl. 26).

Sl. 26. CT ureaj s dijelovima kuita Kuite CT ureaja sadri posebno graenu rendgensku cijev, detektore, transformatore, kolimatore i filtre. U sredini kuita je otvor promjera 50 - 70 cm u koji se prilikom snimanja uvlai stol s bolesnikom. Rotacija rendgenske cijevi i detektora omoguena je elektrinim motorom koji se pokree preko remena ili linearnim motorom kod kojeg je kuite stator, a rendgenska cijev i detektori rotor. Moderne rendgenske cijevi CT ureaja snage su 20-60 kW pri naponu od 140 kV, rotirajue anode visokog toplinskog kapaciteta, specijalno graene anode od molibdena na debelom grafitnom sloju, s fokusima od volframa i renija. Osim rotacijom cijev se dodatno hladi posebnim sustavom hlaenja (ulje, ulje/voda). Nove generacije CT ureaja trebat e zadovoljiti jo zahtjevnije uvjete kao to su vea snaga rtg. cijevi, krae vrijeme rotacije, krae vrijeme hlaenja i manji fokus. Nova tehnologija izrade devakumiranih rotirajui rendgenskih cijevi koja zadovoljava navedene uvjete, bazira se na STRATON cijevi. Ureaji koji koriste ovakve cijevi imaju najkrae vrijeme skeniranja oko 0,37 sekundi. Detektorski sustavi igraju znaajnu ulogu u interakciji komponenti CT ureaja. Prihvaaju nakon prolaska kroz tijelo pacijenta rtg. zrake razliitog intenziteta i pretvaraju ih u elektrine signale koji se potom digitaliziraju i slue za slikovni prikaz. Detektori su postavljeni linearno ili luno (detektorska banana). Mogu biti scintilacijski (graeni od cezijevog jodida, kadmijev tungstata ili ultrabrzi keramiki detektori) i plinski (ksenonski) ionizacijski detektori ili fotodiode. Scintilacijski detektori su osjetljiviji na rendgensko zraenje to ne zahtjeva visoki napon za rad detektora i rezultira manjom dozom zraenja. Osjetljiviji su na temperaturne promjene i 29

skuplji su. Rade na principu scintilacije, tj. nakon izlaganja ionizirajuem zraenju neki materijali scintiliraju, a koliina tako emitiranog svjetla u pravilu je proporcionalna koliini apsorbirane energije rendgenskih zraka u detektorskom materijalu. Plinski detektori rade na principu ionizacije plemenitih plinova. Imaju slabiju sposobnost detekcije rtg. zraenja pa je za njihov rad potreban visoki napon izmeu ploa detektorske banane. Jeftiniji su, nije im potrebna kalibracija, ali trebaju povremeno obnavljanje plemenitog plina. Multislice detektorski sustav sadri dva osnovna tipa detektora: matriks detektore i adaptivne detektore. Matriks detektorski sustav koristi multiple detektorske nizove identine irine, obino oko 1,25 mm, tako da svaki detektorski niz pokriva podruje od 1,25 mm u centru polja skeniranja. Npr. 8-slojni CT ureaj daje polja od 8 x 1,25 mm i 8 x 2,5 mm kolimacije, a 16slojni skener koristi hibridni detektor s podrujem kolimacije 16 x 0,63 mm i 16 x 1,25 mm. Adaptivni detektorski sustav sastoji se od niza detektora ija se irina progresivno poveava od sredita prema periferiji. Reduciranjem broja septa u perifernim regijama detektorskog niza poveava se njegova geometrijska efikasnost. Po dunom centimetru detektorskog luka nalazi se do 8 detektora, a u prilagodljivom detektorskom nizu irina rendgenskog snopa prilagoava se irini detektora bez prekida (gapa) to znatno utjee na kvalitetu prostorne rezolucije CT ureaja. Detektorski kanali sadre detektorski element, predpojaalo signala i integrator ili analogni filtar, te analogno-digitalni konverter i slue meusobnom povezivanju detektorskih elemenata. CT detektori (Sl. 27) u modernim ureajima apsorbijraju preko 90 % energije rendgenskih zraka, ali zbog neizbjenog slobodnog prostora izmeu detektora njihova efikasnost je oko 45 %.

Sl. 27. Detektorski modul 64 slojnog CT-a. Svaki se modul sastoji od detektora s 40 x 16 pixla i odgovarajuim elektronskim elementima. Svaki CT ureaj opskrbljen je kolimatorima i filterima koji definiraju izgled snopa rendgenskog zraenja (uski gotovo monokromatski snop ili lepezasti snop) i aposrbiraju niskoenergetske dijelove spektra rendgenskih zraka. Kolimatori (Sl. 28) su najee od olova ili tungstena i nalaze se na prozoru rendgenske cijevi i u nekim generacijama CT-a (II. i IV.) iza pacijenta, a ispred detektora (preteito izmeu kolumni detektora u smjeru z-osi) ime se prevenira nastanak artefakata zbog varijabilnog poloaja izvora rtg zraka.

30

Sl. 28. Kolimatori Za rad CT ureaja mreni izmjenini napon 380 V/50 Hz ispravlja se u istosmjerni napon od 250 - 400 V s minimalnim valovanjem (pad napona manji je od 1 %). Izmjenini napon iz visokofrekventog generatora frekvencije 5 - 20 kHz koji se dovodi na visokonaponski transformator te osigurava kontinuiran napon i jakost istosmjerne struje za rad rendgenske cijevi. Visokofrekventni generatori omoguavaju postizanje vrlo kratkih ekspozicija, a u odnosu na klasine generatore znatno su manjih dimenzija. Stol za pregled pacijenta oslonac je bolesniku za vrijeme skeniranja. Graen je od radiotransparentnih i vrstih karbonskih vlakana. Parametri CT skeniranja Angulacija kuita CT ureaja potrebna je za dobivanje kosih presjeka, najee u rasponu +/- 30. Kod MSCT-a angulacija kuita nije nuna budui da se naknadnom multiplanarnom rekonstrukcijom slike moe postii isti nagib. Debljina CT sloja regulira se kolimacijaom rendgenskog snopa uz uvaavanje divergenscije snopa zbog koje je rendgenski snop na ulazu u sloj ui nego na izlazu prema detektorima. Obzirom da fokus nije tokast, javlja se polusjena (penumbra). Efektivna debljina sloja (engl. section width) kod konvencionalnih skenera odgovara kolimaciji snopa (SC=section colimation), ali se razlikuje kod spiralnih skenera. Kolimacija snopa zraenja (engl. section collimation) odabire se prema vrsti objekta koji se skenira. Ako se radi o manjem organu uzima se kolimacija snopa 3 - 5 mm. Jo tanja kolimacija potrebna je za detaljnu analizu plunog intersticija (1 - 2 mm). Kod MSCT-a tanka kolimacija je standardna, a deblji slojevi dobiju se rekonstrukcijom iz tanjih. Parcijalni volumni efekt (engl. partial volume effect) javlja se kad tkiva razliite gustoe zauzimaju dijelove istog voxela, a poznato je je da CT broj odgovara prosjenoj atenuacijskoj vrijednosti. Taj je efekt minimalan kod okomitog smjera rendgenskog snopa na anatomsku strukturu, a raste kod objekata koji su paralelni sa smjerom rendgenskog zraenja. Pomak stola (engl. table feed) u sekvencionalnom skeniranju najee odgovara debljini sloja, to znai da se nakon zavrenog skeniranja jednog sloja stol pomie za jednaku debljinu sloja. U tijeku snimanja moe doi do preklapanja slojeva i pojaanog izlaganja bolesnika zraenju.

31

Rekonstrukcijski algoritam (engl. convolution kernel) koristi se kod rekonstrukcije slike iz sirovih podataka. Da bi slika bila kvalitetna vrlo je bitan odnos signala i uma ( SNR - engl. signal to noice ratio). Odnos signala i uma ovisi o rekonstrukcijskom algoritmu koji odabire radioloki tehnolog, a koji mora biti najprimjereniji snimanom tkivu. Algoritmi visoke rezolucije (engl. high-resolution - HR kernels, sharp kernels) poveavaju prostornu rezoluciju neproporcionalno poveavajui um. um ograniava kontrastnu rezoluciju te ometa razluivanje struktura koje su drugaijeg denziteta u odnosu na svoju okolinu. To ne smeta analizi kotane strukture ili plunog parenhima gdje su prirodni kontrasti susjednih tkiva veliki. Za parenhimske organe treba koristiti algoritme mekih esti (engl. soft or smooth kernels) koji smanjuju um, ali i prostornu rezoluciju. Parametri skeniranja kod MSCT-a su takoer kolimacija sloja, pomak sloja po jednoj rotaciji cijevi i pitch. Kod 16-slojnih skenera uska kolimacija je standardna . Za 3D rekonstrukcije preklapanje susjednih rekonstruiranih slojeva mora biti 50 % da bi rekonstrukcija slike bila dobra u svim ravninama. Pojedini MSCT ureaji podeavaju mAs automatski, ovisno o pitchu, ime odrava ekspoziciju pacijenta i um konstantnim. Kod MSCT-a prikladna je uporaba pojmova fast spiral scanning i volumetric imaging. Obzirom na veliki broj slika kod MSCT-a, potrebna je vrlo brza rekonstrukcija od nekoliko slika u sekundi da bi se omoguio protok bolesnika. Za standardni pregled slika radioloki tehnolog mora pripremiti MPR i MIP-ove kod vaskularnih pretraga i 3D pregled za kosti. U prikazu presjeka kroz tijelo u nekoj drugoj ravnini osim ravnine skeniranja koristi se multiplanarno reformatiranje (MPR) skeniranog volumena uz 3D rekonstrukcije. Rekonstrukcija slike izvodi se nakon pretvorbe intenziteta zraenja koje je prolo odreenim slojem ljudskog tijela u atenuacijske vrijednosti, pri emu se dobivaju podaci koje nazivamo row data. Rekonstrukcija slike zapoinje ve odabirom FOV-a jer samo one rendgenske zrake koje prolaze kroz njega koriste se za stvaranje slike. Atenuacijski koeficijent jedne toke na slici (piksel) odreuje se kao prosjek atenuacijskih vrijednosti svih rendgenskih zraka koje prou kroz odgovarajui volumni element (voxel). Takva nefiltrirana povratna projekcija daje neotru sliku zamuenih rubova. Ta se slika podvrgava filtriranju poznatom kao proces konvolucije. Rekonstrukcijski algoritam koji se jo naziva i convolution kernel odreuje tip filtriranja glede odnosa prostorne rezolucije i uma, varirajui od mekog do otrog pojaanja rubova. CT brojevi (atenuacijski koeficijenti) predstavljaju numeriku vrijednost koja se pridodaje svakom vokselu u tijeku rekonstrukcije slike, a koja ovisi o stupnju atenuacije rendgenskih zraka kojeg taj dio tkiva uzrokuje. Svaki sloj CT skena podijeljen je u matrix koji sadri do 1024 x 1024 voxela, a svaki je voxel podijeljen brojnim fotonima. CT broj se izraava u relativnom omjeru prema vodi iji je radiodenzitet konstantan. Jedinica za CT broj je HU (engl. Hounsfield unit HU), vrijednosti za zrak -1000, za vodu 0, a bez gornjeg limita. Ljudsko oko moe razlikovati samo ogranien raspon nijansi sive skale (oko 40 do 100 HU, ovisno o uvjetima gledanja). Da bi se mogla uoiti manja razlika za odreeni objekt treba koristiti prikladni segment sive skale (tzv. prozor ili window), a centar skale treba podesiti prema atenuacijskim vrijednostima koje su od najveeg interesa (tzv.level koji utjee na svjetlinu slike). Obrada i analiza slike podrazumjeva razliita mjerenja koja se mogu vriti na dobivenoj CT snimci. Od jednostavnih mjerenja su mjerenje duljine u mm, te gustoe nekog tkiva u HU. Na nekim se ureajima moe odreivati i volumen nekog patolokog procesa.

32

Dokumentacija CT slike na konvencionalnim skenerima obino je na filmu. Poetkom devedesetih godina u upotrebi je jedinstveni protokol i standard u digitalnoj komunikaciji medicinskih ureaja koji se naziva DICOM (engl. Digital Imaging and Communications in Medicine). Analogni signal koji nastaje na detektorima pretvara se u digitalni signal preko A/D konvertera. On se nadalje obrauje u raunalu te se preko digitalno-analognog konvertera prenosi na monitor. Digitalne radioloke mree koje su sastavljene od ureaja koji razmjenjuju digitalne slike nazivaju se PACS ( engl. Picture Archiving and Communication System). Da bi digitalna radioloka mrea bila u funkciji potrebno je odrediti mreni software. Radne stanice (engl. workstation) predstavljaju samostalna raunala s monitorom i odgovarajuim aplikacijskim softwareom za obradu slike i podataka koji mogu biti povezani u mreu s mrenim softwareom. Kao osnovni dio svakog PACS sustava nalazi se i laserkamera. To je ureaj koji na laser film ispisuje slikovne podatke s radnih stanica ili ureaja povezanih u mreu. Artefakti pri CT snimanju openito se mogu podijeliti u artefakte koji nastaju na fizikalnim osnovama, artefakte vezani uz pacijente, artefakte vezane uz sam ureaj i artefakte helikalnog i vieslojnog ureaja. Artefakti na fizikalnim osnovama Snop rendgenskih zraka se sastoji od individualnih fotona razliite energije. Prolaskom kroz objekt on postaje tvri tj. njegova energija raste zato to se fotoni nie energije apsorbiraju puno bre od fotona vie energije. Na taj nain nastaju artefakti koji se nazivaju beam hardening ili cupping, budui da prolaskom kroz cilindrine strukture stvaraju formu alice. Mogu se izbjei primjenom filtracije i korekcije u kalibraciji i posebnim softwareom za korekciju beam hardeninga. Drugi tip artefakta je formiranje tamnih rubova na granici dvaju tkiva s vrlo velikom granicom gustoe, npr. kost i zrak u prsitu, te na rubu krvnih ila nakon primjene kontrastnog sredstva. Artefakti parcijalnog volumnog efekta nastaju loom procjenom gustoe kod tkiva s velikom razlikom u gustoi u z-osi (npr. podruje stranje lubanjske jame). Pojavljuju se kao hipo ili hiperdenzne horizontalne linije. Mogu se izbjei uporabom tanjih slojeva (Sl. 29).

Sl. 29. A) Artefakti parcijalnog volumnog efekta stranje lubanjske jame, S. 29. B) Artefakti izbjegnut tanjim slojevima

33

Artefakti zbog pacijenta nastaju kad pacijenti imaju metalne ukrasne predmete, ako ih ne skinu (Sl. 30), ili kad imaju ugraene metalne proteze. Artefakti onih predmeta koje se ne mogu odstraniti mogu se ponekad ublaiti angulacijom kuita. Postoje i posebni software-i za minimaliziranje artefakata metalnih predmeta

Sl. 30. Artefakt zbog metalnog ukrasnog predmeta na pupku (piercing) Artefakti zbog micanja pacijenta mogu se izbjei kod suradljivih pacijenata pravilnim uputama o zadravanju daha kod snimanja (osobito trbuha i prsita). Kod pacijenata koji ne mogu suraivati mora se primijeniti sedacija ili anestezija. Artefakti vezani uz CT ureaj Ako je jedan od detektora tree generacije CT ureaja izvan kalibracije, moe davati tzv. cirkularni efekt. On se manifestira kao prstenasta struktura ili koncentrina krunica iznad snimanog dijela tijela (Sl. 31). Pojava ovog artefakta zahtjeva rekalibraciju.

Sl. 31. Artefakti u obliku koncentrinih krugova na fantomima helikalni i multidetektorski artefakti Cone beam ili artefakti koninog snopa nastaju zbog rotacije detektora i cijevi oko pacijenta. Podaci prikupljeni od pojedinog detektora odgovaraju volumenu izmeu dva konusa umjesto idealne ravnine. Ovi se artefakti pogoravaju to su slojevi tanji. Za izbjegavanje istih koriste se multidimenzionalne adaptivne filtracijske tehnike. Kod multiplanarnih i 3D rekonstrukcija nastaju tzv. artefakti stepenica ili zebre u sluaju irokog kolimacijskog snopa ili debljih slojeva, zbog nepreklapanja slojeva (Sl. 32). Kod modernih ureaja s vrlo tankim slojevima ovi su artefakti elimirani.

34

Sl. 32. Artefakti u obliku stepenica u rekonstrukciji snimaka lubanje zbog debljine slojeva Primjena kontrasnih sredstvava u CT snimanju CT je osobito osjetljiv na kontrastna sredstva i moe njihovom primjenom otkriti abnormalnosti uzrokovane patolokim procesima. Optimalno kontrastno sredstvo za parenteralnu primjenu je jodno, neionsko, niskoosmolalno, urotropno i vodotopivo (npr.iopromid s 240 do 370 mgJ/ml) kontrastno sredstvo uz paljivu selekciju pacijenata i pravilno postavljenu indikaciju. imbenici koji odreuju imbibiciju patoloke lezije su: - volumen i raspodjela KS u intravaskularnom sustavu - obujam intravaskularnog prostora - vaskularizacija lezije - permeabilnost krvnih ila patolokog procesa - obujam ekstravaskularnog intralezionog prostora - selektivna imbibicija lezije Karakteristika. spiralnog CT-a je volumetrijska akvizicija i kontinuirano skeniranje u odreenoj brzini koja omoguuje pregled veeg tjelesnog volumena u apnei. Vaan je timing- vremenska sinkronizacija od trenutka davanja kontrasta do poetka skeniranja U prosjeku, potrebno je oko 30 sekundi od primjene kontrastnog bolusa do optimalne opacifikacije arterija, a oko 50 sekundi do opacifikacije vena.

35

Pitanja za ponavljanje: 1. Koji je princip rada CT ureaja? 2. Koliko generacija CT ureaja postoji? 3. Kakv je bio snop rendgenskih zraka kod prve generacije CT ureaja? 4. Kakv snop zraenja je karakteristian za 3. generaciju CT-a? 5. to je spiralni CT ureaj? 6. Koji su glavni dijelovi CT ureaja? 7. Od ega su graena leita rendgenske cijevi modernih CT ureaja? 8. emu slue detektori i kako su razmjeteni? 9. Koje su vrste detektora i karakteristike pojedinih vrsta? 10. Koja je svrha kolimatora CT ureaja? 11. Koja je razlika klasinog o visokofrekventnog generatora CT ureaja? 12. Koje su prednosti visokofrekventnog generatora? 13. to su CT brojevi i u kojim se jedinicama izraavaju? 14. Koje su tehnologije integrirane u PET/CT-u? 15. to znai dual-source CT? 16. to pacijent mora potpisati prije CT pretrage? 17. Kako se naziva jedinstveni protokol i standard u digitalnoj komunikaciji medicinskih ureaja?

36

Digitalna subtrakcijska angiografija (DSA)


Prvi eksperimentalni radovi na digitalizaciji rendgenske snimke potjeu od Mayersa iz 1963. godine, a uvoenjem kompjutorizirane tomografije realizira se prilagodba nove tehnologije konvencionalnoj slikovnoj tehnici angiografskih prikaza, primarno u neuroradiologiji. Irski radiolog James Meaney prvi je 1980.g. upotrijebio naziv digitalna subtrakcijska angiografija (DSA). U konvencionalnoj subtrakcijskoj angiografiji i u DSA nastoji se pojaati, istaknuti kontrastnost izmeu stalno obojenih struktura kosti i mekih tkiva i vremenski prolazno kontrastom obojenih krvnih ila. Princip nastajanja suptrakcije prikazan je na sl. 33.

Sl. 33. Shematski prikaz suptrakcije Sustavi DSA izvedeni su u dva oblika, kao integrirani i kao prikljuni sustav. Integrirani sustav ine rendgenski ureaj i ureaj za dobivanje slike. Prikljuni sustav koristi televizijski signal sa sustava za prosvjetljavanje i digitalizira ga. Integrirani sustav proizvodi sliku velikih dijagnostikih vrijednosti i stoga je opeprihvaen, a u prikljunom sustavu se spaja nekoliko okvira (engl. frame) kako bi nastala slika odgovarajue kvalitete i kao takav uglavnom je naputen. Osnovne komponente DSA su generator i rendgenska cijev, elektronsko pojaalo, analognodigitalni i digitalno-analogni pretvara slike, slikovni procesor, raunalo i ureaj za prikaz slike (Sl. 34).

Sl. 34. Ureaj za DSA 37

Generatori ureaja za DSA su visokofrekventni generatori snage 80-100 kW, koji imaju mogunost pulsne dijaskopije i razliitog programiranja krivulje dijaskopije. Kod takvih generatora moe se birati izmeu zadravanja vrijednosti kilovolta, a poveavanja vrijednosti miliampera, linearnog poveanja jedne i druge vrijednosti ili odabira pojedinih elektrinih vrijednosti prema elji korisnika. Rendgenske cijevi za DSA konstrukcijski su prilagoene potrebi velikog broja ekspozicija visokog intenziteta u kratkom vremenu (Sl. 35). Anoda je poveana, graena od materijala velikih toplinskih kapaciteta, na leaju od tekueg metala, s brzinom rotacije 9 000 - 15 000 okretaja /minuti. Na anodi su tri fokusa pri emu se najmanji fokus, promjera 0,3 mm, koristi pri dijaskopiji.

Sl. 35. Rendgenska cijev ureaja za DSA s rotirajuom anodom na leaju od tekueg metala Elektronika pojaala (Sl. 36) s cezijevim jodidom ine najvaniju kariku u lancu DSA, apsorbiraju dijelove upadnih rendgenskih fotona i stvaraju svjetlost koja je proprcionalna broju fotona. Za kontrolu koliine svjetlosti koristi se svjetlosni zaslon. Od svjetla pojaala televizijska kamera stvara elektroniki videosignal. Kod najnovijih DSA ureaja samo pojaalo je u kamera koja ima digitalne ravne detektore ime je povean stupanj iskoristivosti ulaznog i izlaznog signala, dobivena kvalitetnija slika konvertirana u detektoru iz analogne u digitalnu, smanjena doza zraenja bolesnika i profesionalnog osoblja.

Sl. 36. Dijelovi elektronikog pojaala

38

Analogno-digitalni pretvarai (konverteri) pretvaraju analognu sliku sa sekundarnog zaslona u digitalnu, velikom brzinom i 10-14 bitnom rezolucijom (Sl. 37).

Sl. 37. Analogno-digitalni konverteri Da bi dobivena digitalna slika mogla biti prikazana na monitoru 8-bitni digitalno-analogni konverter pretvara dobivenu digitalnu sliku ponovno u analognu. Slikovni procesor ima funkciju digitalizacije televizijskog okvira (frame), spremanja digitalne slike i njezino prikazivanje na monitoru uz mogunost evaluacije dobivene slike. Matriks procesora sastoji se od pravokutnih elemenata slike, pixela (Sl. 38). Veliina matriksa definirana je brojem pixela na strani slike. Matriks novih sustava je 1024 x 1024 pixela. Vei matriks prua bolju geometrijsku rezoluciju, bolji prikaz manjih detalja, bolje razlikovanje sive skale, uz otklanjanje pogreke zbog parcijalnog volumnog efekta.

Sl. 38. Matriks digitalne slike Vrste digitalne subtrakcije su temporalna, energetska i hibridna subtrakcija. Temporalna subtrakcija koristi masku od jedne slike ili integrirane serije slika i subtrahira je s kontrastnom slikom u kasnijem postupku subtrakcije. Interpretaciju angiograma oteavaju artefakti gibanja.

39

Energetska subtrakcija koristila se samo eksperimentalno, pri uporabi visokih i niskih energija rtg. zraenja. Dobivena slika sadravala je prikaz i kosti i krvnih ila, to nije znatnije doprinosilo kvaliteti angiografskog prikaza. Hibridna subtrakcija sastoji se u dobivanju para slika iljka niskih i visokih kilovolti prije dolaska kontrastnog bolusa. Te se dvije slike kombiniraju tako da se meko tkivo ponitava, a kost ostaje neponitena. Kad je bolus kontrasta u krvnoj ili koju se eli prikazati, proces se ponavlja. Slijedeom subtrakcijom dviju energetski razliitih slika ponitava se kost i dobije se slika same krvne ile ispunjene kontrastom. Artefakti pokreta su otklonjeni. Izraeniji su artefakti zbog uma pojave koja pokriva signal (SNR). Pohrana slikovnih podataka mogua je na digitalnom disku ili u analognom obliku na analognom disku. Za trajni prikaz slika se pohranjuje multi-format ili laser kamerom na film, a posljednjih pet godina dogovoreno standardiziranim DICOM 3,0 protokolom (Sl. 39).

Sl. 39. DICOM 3,0 protokol Postprocesorski programi nalaze se u glavnom raunalu. Najvanija funkcija postprocesora je uzimanje minimalnih odnosno maksimalnih opacifikacijskih vrijednosti kako bi se uspjelo istaknuti eljene detalje u odnosu na okolne strukture. Moderni postprocesoti imaju Windowing program koji omoguava biranje prozora kojim se gleda dubina pixela itave slike kao i centar slike koji omoguava gledanje prozora na odreenoj razini sive skale, to je vano za dobivanje kontrastnosti slike u sivoj skali. Kod svih postprocesora postoji mogunost uveavanja slike pri kojem se ne gubi rezolucija, te mogunost naglaavanja rubova pri emu se izvodi prilagodba pixela oko rubova krvne ile kako bi se ila istakla od okolnih struktura. Moderni ureaji imaju tzv. peristeping program koji je od velike koristi pri snimanju krvnih ila ekstremiteta. Ovim se programom odredi ukupan broj polja snimanja. Pri inicijalnom snimanju maske uzimaju se i elektrine vrijednosti snimanja za svako pojedinano polje. Po aplikaciji kontrastnog sredstva provodi se snimanje u koracima tako da je svaki korak subtrahiran. Dobiveni podaci omoguavaju long leg rekonstrukciju na kojoj su sve arterije ekstremiteta prikazane na jednoj snimci.

40

Dinamika ili rotacijska angiografija rezultat je novijih mogunosti postprocesora, radi na principu izocentrinosti i ima iroku primjenu u neuroradiologiji (Sl. 40). Mogunost aksijalne rotacije C-luka angiografskog ureaja je izmeu 60 i 180 stupnjeva pri emu se izvode mjerenja. Nakon uinjene maske aplicira se kontrastno sredstvo i potom rade snimanja pod istim kutovima pod kojim je uzeta maska, pri emu je svaka slika subtrahirana. Rotacijska je radiografija omoguila razvoj trodimenzionalnog prikaza krvnih ila, navigaciju i virtualnu angioskopiju. Postupak rotacijske angiografije zahtjeva veu koliinu kontrastnog sredstva nego li inae pri DSA.

Sl. 40. Mogunosti rotacije C-luka pri dinamikoj DSA Automatska trcaljka omoguava kontrolirano uvoenje kontrastnog sredstva u krvnu ilu, pod odreenim tlakom, uz predvienu brzinu protoka i u zadanom vremenskom razdoblju (Sl. 41).

Sl. 41. Automatska trcaljka Svaka krvna ila ima svoje zahtjeve o koliini i brzini aplikacije kontrastnog sredstva (za DSA unutranje karotidne arterije potrebno je aplicirati 4 - 5 cm, a za luk aorte oko 25 - 35 cm kontrastnog sredstva). Brzina injiciranja obrnuto je proporcionalna viskoznosti

41

kontrastnog sredstva, a kako se viskoznost smanjuje s poveanjem temperature to se kontrastno sredstvo prije injiciranja zagrijava na 38 C. Brzina protoka uvjetovana je i promjerom angiografskog katetera koji je prilagoen lumenu krvne ile, te tlakom injiciranja i tlakom rupture katetera kao ograniavajuim faktorom. Automatske trcaljke imaju programator tlaka s rasponom 75-1200 PSI. Programiranje poetka utrcavanja kontrastnog sredstva mogue je sa zaostatkom od 0 - 300 sekundi od prve ekspozicije (X-ray delay), ili, ako je potreban prikaz dijelova venskog sustava s odgodom injiciranja kontrastnog sredstva za 0 - 300 sekundi prije prve ekspozicije (Scan delay). Raspon brzine utrcavanja kontrastnog sredstva automatskom trcaljkom je od 0,1 do 40 ml/s (Flow rate). Volumen kontrastnog sredstva koji se moe injicirati je 0,1 ml do maksimalnog volumena trcaljke, vrijeme utrcavanja (Duration) moe se programirati u trajanju od 1 999 sekundi. Kompjutorizirane automatske trcaljke imaju mogunost programiranja jedne do etiri vremenske faze aplikacije kontrastnog sredstva (Number of phases) i mogunost memoriranja do 45 protokola apliciranja.

Za ponavljanje: 1. Digitalna subtrakcija ? 2. Integrirani sustav i prikljuni sustav za DSA? 3. Generator i rendgenska cijev ureaja za DSA? 4. Elektronsko pojaalo i kamera ? 5. Analogno-digitalni i digitalno-analogni pretvara slike, slikovni procesor? 6. Raunalo s postprocesorom ? 7. Dinamika ili rotacijska angiografija? 8. Automatska brizgalica?

42

Oprema za magnetsku rezonancu (MR)


MR je digitalna tehnika slikovnog prikaza koja funkcionira na principu nuklearne magnetne rezonancije, a za stvaranje slike zahtjeva jako uniformno i stabilno magnetno polje glavnog magneta za magnetizaciju snimanog uzorka, gradijentne zavojnice za magnetizaciju uzdu X, Y i Z osi, radiofrekventne zavojnice za odailjanje i prihvat signala, raunala za procesiranje i pohranu dobivenih podataka. Glavni magnet ureaja za MR stvara snano, uniformno i stabilno magnetsko polje, magnetizira u organizmu male bioloke magnete - protone u jezgri atoma vodika. Magnetizirano tijelo izloi se djelovanju radio-valova ija je frekvencija sukladna jaini magnetnog polja, to uzrokuje rezonancu atoma u ljudskom tijelu. Po iskljuivanju RF pulsa, atomi nastavljaju s titranjem, a tijelo ispitanika emitira viak energije koje je primilo djelovanjem radio-valova u obliku signala. Signal se zatim procesuira kroz kompjuter ureaja za MR i konvertira u slikovni prikaz tijela ispitanika.

Sl. 42. a) Slika ureaja za MR, b) Shematski presjek kroz kuite Glavni magnet smjeten je u kuitu ureaja, oblikovan poput tunela, stvara osnovno magnetsko polje longitudinalnog smjera sjever-jug (Sl. 42). Osnovno magnetsko polje dovodi do paralelnog svrstavanja osjetljivih jezgara (to su jezgre s neparnim brojem protona, neutrona ili njihovim zbrojem) i male prevage protona nieg energijskog statusa, odnosno osnovno magnetsko polje inducira mjerljivu tkivnu magnetizaciju itavog tijela usmjerujui je po uzdunoj osi. Rezultirajui magnetski vektor tijela smjetenog unutar jezgre ureaja predstavlja zbroj magnetskih momenata osjetljivih jezgara. Pod djelovanjem radiofrekventnih impulsa taj se vektor pomie prema transverzalnoj ravnini. Magnetski se momenti tkivnih protona ne postavljaju tono u Z-osi, nego se kreu oko te osi poput zvrka odreenom krunom brzinom, precesijskom frekvencijom. Brzina precesije ovisi o snazi osnovnog magnetskog polja i konstanti koja ovisi o vrsti protona, to znai da je precesijska frekvencija vodikovih protona na magnetu zadane snage konstantna.

43

Vrste magneta Prema snazi magnetnog polja koje razvijaju ureaji za MR dijela se na ureaje niske snage (0,1 0,3 T), ureaji srednje snage (0,5 1,00 T) i na ureaji visoke snage ( 1,5 4 T). U dijagnostike svrhe koriste se ureaji od 0,2 3 T, dok se ureaji snage vee od 4 T koriste samo u istraivakim institucijama i bolnicama u sklopu takvih istraivakih centara. Prema grai magneti se dijele na permanentni magnet, rezistivni magnet, hibridni magnet i supravodljivi magnet. Permanentni magnet ima najjednostavniji nain stvaranja magnetskog polja. Izraen je od keramike ili elemenata rijetkih zemalja i ima ogranienu snagu magnetnog polja (0,02 - 0,3 T). Da bi se postigla odgovarajua jaina magnetskog polja i odgovarajua irina otvora kuita potrebno je znaajno poveanje teine magneta ak do11 tona. Ipak, relativno male veliine, s manjim popratnim ureajima i bez potrebe sustava za hlaenje s helijem ovi su ureaji prikladni za smjetanje u manje prostore i povoljnijih su cijena. Rezistivni magnet sa zranom jezgrom sastoji se od navoja bakrene ice kroz koje protjee elektrina struja i stvara magnetno polje eljene uniformnosti. Idealna konfiguracija za stvaranje uniformnog magnetskog polja jest kugla sa icom omotanom na njenoj povrini, te su ovi magneti najee konstruirani od dvije vee i dvije manje zavojnice koje obavijaju imaginarni oblik kugle. Snaga rezistivnog magneta ograniena je na 0,15 0,25 T. Iako jednostavne i u osnovi jeftinije izvedbe, ovi magneti zahtijevaju veliku koliinu elektrine energije (od 80 KV/h) i dodatno hlaenje to poveava trokove koritenja i odravanja ovih ureaja. Hibridni magnet kombinacija je permanentnog i rezistivnog magneta. Supravodljivi magnet graen je od namotaja ice metala ili slitina koji uronjeni u tekui helij i na temperaturi od -273 C postaju supervodljivi. Ovim magnetom postie se jako, homogeno i stabilno magnetno polje snage do 3 T. Tekui helij hladi zavojnice, koje takoer mogu biti rezistivne ili supravodljive, na temperaturu blizu apsolutne nule. Gradijentni magnet ine gradijentne zavojnice graene od rezistivnog materijala koje stvaraju linearni gradijent, uravnoteeni, linearni poremeaj osnovnog magnetskog polja uzdu vlastite osi (X-laterolateralno, Y-anteroposteriorno, Z-kraniokaudalno usmjeren uzdu osi magneta). Sjecite svih triju osi predstavlja izocentar magneta koji zadrava uvijek istu, osnovnu snagu magnetskog polja. Kad je gradijentna zavojnica ukljuena, vodikovi protoni osjete minimalnu, ali dovoljnu razliku jaine osnovnog magnetskog polja, ovisno o njihovoj udaljenosti od izocentra, pa je njihova precesijska frekvencija minimalno razliita u odnosu na susjedni sloj. Gradijentne zavojnice se ukljuuju i iskljuuju vrlo brzo tijekom dobivanja slike, odreujui sloj snimanja, fazno i frekvencijsko kodiranje i odgovorne su za kvalitetu slike. Sloj moemo odabrati u bilo kojoj ravnini prikladnim podeavanjem gradijenata. Optimalni uinak imaju gradijentne zavojnice jaine od 10 i vie mT/m (Sl. 43).

44

Sl. 43. Gradijentni magneti razliitih namjena (za snimanje dojki, glave, lakta, koljena, runog zgloba)

Radiofrekventne antene (radiofrekventne zavojnice), mogu se koristiti kao dvije - predajna i prijemna antena i kao jedna radiofrekventna antena koja je dio vremena odailja a dio vremena prijemnik. Veliina radiofrekventne antene odreuje irinu polja snimanogt dijela. Odailjaka antena odailje elektromagnetske valove frekvencije koja pobuuje iskljuivo vodikove protone (rezonancija), ali neselektivno s obzirom na dio tijela koji elimo prikazati u sloju. Budui da se radiofrekventni impuls aplicira na itavo tijelo, samo vodikovi protoni jednog sloja smiju imati istu precesijsku frekvenciju da bi taj sloj mogao biti selektivno pobuen. Prijamne antena mjeri signal koji dolazi iz tkiva. Ove antene veliinom variraju od velikih za cijelo tijelo do malih povrinskih zavojnica. Zavojnice koje prilijeu uz pretraivanu anatomsku regiju imaju mali domet, no povoljniji odnos signala i uma. Odabir zavojnice prvenstveno ovisi o regiji tijela i udaljenost objekta kojeg elimo prikazati u odnosu na povrinu. Raunala za procesiranje, kontrolu sekvenci snimanja, obradu i pohranu podataka su najmanje dva u sustavu ureaja za MR. Raunala koja slue procesiranju podataka, nadziranju sekvenci snimanja odreivanjem duljine gradijentnih i radiofrekventnih pulseva, vremena i broja slojeva, vremena ponavljanja signala i vremena eha kao i drugih parametara, velikog su kapaciteta zbog enormnog broja podataka, nalaze se neposredno uz MR ureaj u radnoj stanici radiolokog tenhologa i radiologa.

45

Osnovne karakteristike konvencionalnih sekvenci MR snimku ine podruja visokog signala koja su svjetla te podruja niskog signala koja su tamna (hipo i hiperintenzni signali). Najmanje tri razliita svojstva tkiva utjeu na kontrast slike. Protonska gustoa tkiva odgovara broju vodikovih protona u volumnoj jedinici i analogna je elektronskoj gustoi kod CT-a. Tkiva visoke protonske gustoe, kao npr. parenhim mozga, imaju visok signal na PD sekvencama. Kost ima uvijek nizak signal zbog male gustoe vodika. Rezonanca uzrokovana radiofrekventnim valom, dodaje energiju magnetiziranom objektu. Viak energije dodan jezgri za vrijeme rezonance rasipa se u okolinu. Vrijeme relaksacije T1 je predaja dobivene energije okruenju, pri emu efikasnost predaje ovisi o brzini gibanja molekula (translacija, vibracija, rotacija) u okruenju. U pravilu je brzina gibanja obrnuto proporcionalna veliini molekula, tako da e manje molekule biti znatno bre od Larmorove frekvencije, a vee blie istoj, zbog ega e efikasnije predavati energiju okolini. U prostorima s puno vode efikasnost T1 predaje je niska, dok je u okruenju s puno makromolekula (molekule masti ili velike proteinske molukule) predaja energije vrlo brza. Kratko T1 masnog tkiva (oko 150-250 ms) daje visok signal masti na T1 mjerenoj slici, dok je signal vode, npr. cerebrospinalnog likvora ili ui, nizak (oko 2000-3000 ms). T1 vrijeme relaksacije odgovara 63%-tnom gubitku transverzalne magnetizacije uz predaju vika energije okolini (Sl. 44). Vrijeme relaksacije T2 ovisi o gustoi jezgara i o vremenu koje jezgre provedu u koherentnoj fazi. T2 je konstanta, razliita za svako tkivo, odgovara 63%-tnom gubitku transverzalne magnetizacije uz izmjenu energije interakcijom magnetskih polja suleeih jezgara. Vrijeme relaksacije T1 i T2 mijenjaju se u strukturalno promijenjenom bolesnom tkivu u odnosu na zdravo tkivo to se dobro registrira MR i metodu ini osjetljivijom od CT.

Sl. 44. Postkontrastne T1 snimke prikazuju primarni tumor trupa guterae Pulsne sekvence po osnovnoj podjeli su spin-echo (SE) i gradient-echo (GRE) tehnike snimanja. Multi-echo prikupljanje signala temelji se na jednoj ekscitaciji i viestrukom oitavanju, a primjenjuje se u SE i GRE sekvencama.

46

Kada se nakon samo jedne ekscitacije istodobno popune sve linija K-prostora radi se o single-shot tehnikama. Tipian predstavnik singleshot SE sekvence je HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo), a GRE sekvence je EPI (echo planar imaging). Inversion recovery (IR) sekvence, kao podvrsta SE sekvence, posebne su zbog aplikacije poetnog inverznog pulsa. GRE sekvence naelno mogu koristiti koherentnu magnetizaciju s podjednakim doprinosom longitudinalne i transverzalne magnetizacije (primjer: true FISP - fast imaging with steady precession) i nekoherentnu longitudinalnu magnetizaciju (primjer: FLASH - fast low-angle shot, SPGR). EPI sekvence se koriste u funkcionalnim pretragama organa ili tkiva, kod kojih je vremenska rezolucija vanija od prostorne (Sl. 45). Za takve sekvence potrebna je vea osnovna snaga magnetskog polja. Uz navedene MR prikaze, koristi se MR angiografija (MRA) i magnetna spektroskopija koja zahtijeva dopunsku opremu (spektralni analizator koji moe mjeriti koncentraciju pojedinih metabolita.

Sl. 43. Echo-planar Imaging (EPI) Posljednjih godina uvodi se kao pretraga funkcionalna MR (fMRI) mozga. To je pretraga koja pomou MR tehnologije dijagnosticira vrlo diskretne metabolike promjene u aktivnim dijelovima mozga. fMRI je metoda koja ukazuje na funkciju zdravog mozga i razlike izmeu mozga oteenog traumom, upalnim, degenerativnim i/ili tumorskim promjenama. Metoda se koristi za precizno odreivanje (engl. mapping) dijelova mozga koji su bitni za proces razmiljanja i zakljuivanja, pokrete i osjet. Bazira se na procjeni poveane metabolike aktivnosti tkiva koja ukljuuje umnoavanje krvnih ila, promjene u oksigenaciji i druge kemijske promjene, koje se pohranjuju i analiziraju (Sl. 46).

47

Sl. 46. Funkcionalna magnetska rezonanca (fMRI) mozga Inversion recovery (IR) sekvenca zapoinje sa 180 inverznim pulsom koji pomie magnetski vektor vodikovih protona u potpunu saturaciju, nakon ega slijedi povratak ka poetnoj (longitudinalnoj) magnetskoj orijentaciji. Ekscitacijski 90 puls se aplicira u TI vremenu (time from inversion) koje odreuje kontrast slike. Budui da je brzina relaksacije masti i vode razliita, moe se izraunati TI sukladno vremenu prolaska kroz transverzalnu magnetizaciju pojedinih tkiva kad je longitudinalna komponenta jednaka nuli. Na taj nain moemo eliminirati signal pojedinih tkiva (npr. masti kod STIR-a ili vode kod FLAIR-a). Ako se IR rabi za postizanje teko optereene T1 slike kojom se izvrsno prikau anatomske strukture tada je potrebno odabrati TI koje dozvoljava prolazak vektora magnetizacije svih tkiva kroz transverzalnu ravninu, ali ne i potpuni oporavak longitudinalne magnetizacije. Teko optereena T1 slika je izvrsna u detekciji kongenitalnih anomalija CNS-a. Prednosti IR su izvrstan odnos signala i uma (SNR) zbog dugog TR, izvrstan T1 kontrast. Nedostaci su dugo vrijeme skeniranja, osim ako se koristi fast opcija IR-a. Oprez je potreban kod aplikacije kontrasta koji skrauje T1 vrijeme dobro vaskulariziranih tkiva. Ako se koristi teko T1 optereenje, IR e pojaati signal kontrastno opacificiranih tkiva. Ako je u pitanju STIR, gadolinijev kontrast e signal bolesnih tkiva pribliiti masti i suprimirati ga, odnosno njegov e efekt biti smanjen. Stoga je uporaba kontrasta u kombinaciji sa STIR sekvencijama besmislena. FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) ponitava signal cerebrospinalnog likvora jer se TI podesi sukladno njegovu oporavku u transverzalnu ravninu (Sl. 47).

Sl. 47. FLAIR sekvenca (limfom mozga) 48

Gradient echo (GE) pulsne sekvence imaju kut otklona prema transverzalnoj ravnini manji od 90, a umjesto 180 pulsa vraanje u fazu se postie gradijentima, to nije tako uinkovito kao kod SE. Stoga u gradijentnim sekvencijama dobiveni echo uvijek sadri odredeni dio T2* informacije. Dobitak je pak u vremenu skeniranja jer se TR moe bitno skratiti. Gradijentne tehnike se primjenjuju kod skeniranja abdomena u jednom udahu i kod prikaza vaskularnih struktura, budui da su vrlo osjetljive za protok. Za Tl optereenja se koristi veliki, a za T2 sliku mali kut otklona. . MR angiografija temelji se na principu pojaanja signala iz mobilnih protona u krvnoj struji i/ili supresiji signala iz stacionarnih spinova u tkivima (Sl. 48). Svjei spinovi ulaze u sloj (entry slice fenomen ili in-flow efekt), a stacionarno je tkivo saturirano, primjerice vrlo kratkim TR-om. Tri su osnovne akvizicijske tehnike u MR angiografiji koje ovise o protoku krvi: Time of Flight (TOF) tehnika, Phase-Contrast (PC) tehnika i Velocity Encoding (VENC) tehnika. Time of Flight (TOF) tehnika koristi TR daleko ispod T1 vremena stacionarnih tkiva ime dovodi do njihove saturacije. Svjei, potpuno magnetizirani putujui spinovi stvaraju snaan signal krvne struje (in-flow efekt). Izrazitim skraenjem TR-a ili smanjenjem brzine krvne struje ispod kritine toke, spinovi u krvnoj struji e takoer postati saturirani i izgubiti e signal. Phase-Contrast (PC) tehnika MRA koristi razlike u brzini spinova (u sistoli i dijastoli), a moe se generirati i izmeu stacionarnih i putujuih spinova pomou bipolarnog gradijenta. Kao i Velocity Encoding (VENC) tehnika preporua se za dijagnostiku AV malformacija, aneurizmi, venske okluzije.

Sl. 48. MR angiografija aortoilijakalnih i renalnih arterija (strelicom prikazan akcesorna desna renalna arterija) Kontrastna sredstva na osnovi gadolinijuma koriste se u MR od 1988. godine. Pozitivna ili paramagnetska kontrastna sredstva poput gadolinijuma u malim dozama pojaavaju signal na T1 sekvenci.

49

Gadolinijum (Gd) je paramagnetna tvar toksina u slobodnom obliku pa se vee za helate ime joj je reducirana toksinost. Znaajno pridonosi dijagnostikoj efikasnosti MR budui da mijenja vrijeme relaksacije protona, a time i intenzitet kontrasta (signala). Efekti su ovisi o dozi i pulsnim sekvencama. Negativna ili superparamagnetna kontrastna sredstva poput estica eljeznog oksida skrajuuju T2 i dovode do slabljenja signala u T2 mjerenoj slici. U gastrointenstinalnom sustavu kontrastna sredstva slue za markaciju lumena crijevnih vijuga, za prikaz zadebljanja stijenke crijeva i ekstraintestinalnih komplikacija kod upalnih bolesti crijeva. Artefakti kod MR Artefakti sa stvaranjem iljka uma ( Spike Artifact) mogu dati gradijentne zavojnice koje se koriste kod dugotrajnih snimanja (kao to je echo-planar imaging), u vidu izbijanja iljaka umova u K-prostoru. Posljedica toga je stvranje vertikalnih tamnih pruga na snimkama (Sl. 49).

Sl. 49.MR mozga: a) primjer artefakata s izbijanjem iljaka uma u K-prostoru. b) prikaz udaljenog iljka uma od sredita K-prostora. Artefakt zatvaraa (Zipper artefact) je artefakt opreme za MR koji se javlja zbog istjecanja elektromagnetske energije u prostoriji za MR (Sl. 50). Pojavljuje se kao podruje poveanog uma sa irinom od 1-2 piksla. Sve su prostorije za MR prireene kakobi se eliminirale interference lokalnih radio frekvenija radio-stanica ili elektronske opremekoja emitira signale s moguom interferencom. Obino nastaju nepanjom, tj. unosom elektronske opreme u prostoriju za MR.

50

Sl. 50. Artefakt zatvaraa-Zipper artefact koji nastaje zbog unoenja ureaja s elektronskim komponentama u prostoriju za MR Artefakti povezani s gibanjem pacijenta tijekom snimanja stvaraju zamuenje slike, dvostruke konture i zrcalne slike organa ili dijelova organa (Sl. 51). Respiratorni pokreti, pulzacije krvnih ila i srca uzrokuju nastanak artefakata u smjeru faznog kodiranja. Ovi se artefakti izbjegavaju zadravanjem daha bolesnika u toku skeniranja, a ako ih nije mogue izbjei zbog stanja pacijenta, treba ih svakako uzeti u obzir, prepoznati i ukljuiti u interpretaciju slike.

Sl. 51. Artefakti zbog gibanja: a) snimke abdomena bez zadravanja daha b) korekcija artefakata kod istog pacijenta nakon zadravanja daha. Vdljivi su manji artefakti zbog pulzacija krvnih ila Artefakti protoka uzrokovani su cirkulacijom krvi u krvnim ilama. Protok krvi se manifestira kao podruje bez signala u smjerovima faznog kodiranja. U SE sekvencama krv se prikazuje kao crno podruje unutar lumena krvne ile. Ti se artefakti mogu smanjiti uporabom kompenzacije ili anuliranjem gradijentnog momenta. Kao posljedica je produljeno vrijeme skeniranja. Artefakti podlonosti ( Susceptibility Artifacts) efekt je tkivne magnetizacije koja blago alterira lokalno magnetsko polje. Razlika u podlonosti magnetizaciji za pojedina tkiva uzrokuje inhomogenost polja na granici pojedinih tkiva i organa (Sl. 52). Gubitak signala je osobito teak na granici zraka i tkiva i kosti i mekih esti. Kao posljedice nastaju geometrijske 51

distorzije osobito kod sekvenci s dugim vremenom skeniranja. Dobrim poznavanjem anatomije i patologije i vrsta tkiva koja su ukljuena u snimanja, mogu se reducirati pogreke u interpretaciji. Artefakti koji nastaju zbog prisutnosti metalnih implantata iste su prirode, samo to su mnogo ozbiljniji i tei.Ta se podruja manifestiraju kao potpun gubitak signala zato jer je lokalno magnetsko polje tako snano da se spinovi gotovo istog trena defaziraju.

Sl. 52. Sagitalni MR mozga pokazuje artefakt podlonosti koji nastaje zbog metalnih dentalnih implantata Artefakti kemijskog pomaka ( Chemical Shift Artifacts) nastaju kada protoni u vodi i protoni u masti imaju znaajno razliit kemijski okoli, to uzrokuje razliku u frekvenciji njihovog rezoniranja. Kemijski pomak izmeu vode i masti moe uzrokovati artefakte u smjeru frekvencijskog kodiranja (Sl. 53). Ti su artefakti bili vrlo esti u T2 mjerenim snimkama prije uvoenja brzih SE sekvenci. Kao posljedica ovih artefakata moe nastati dominacija signala iz masti i supresija kontrasta izmeu patoloki promjenjenog i normalnog tkiva, osobito na MR snimkama abdomena.

Sl. 53. Artefakti kemijskog pomaka: a) artefakti nastali na echo-planar snimkama zbog nedovoljne supresije masti; b) snimka sa saturacijom masti koja je minimizirala taj artefakt

52

Artefakti prebacivanja (Aliasing Artefacts) uobiajeni su artefakti u MR oslikavanju. Ovaj se artefakt dogaa kad je polje oslikavanja (Field of View) manje od anatomske regije koja se snima. Tada se na rubovima obino stavraju bizarne polukrune formacije (moire uzorak) koje takoer treba prepoznati i pravilno interpretirati (Sl. 54).

Sl. 54. Artefakt prebacivanja zbog razlike u veliini FOV i dijela tijela koji se snima

Pitanja za ponavljanje: 1. Tko je i koje godine otkrio rotaciono magnetsko polje? 2. Koji su osnovni dijelovi primarnog funkcionalnog MR sustava? 3. U emu je smjetena jezgra magneta? 4. emu slui predajna radiofrekventna zavojnica? 5. emu slui prijamna radiofrekventna zavojnica? 6. Koje su vrste magneta? 7. Kako dijelimo pulsne sekvence? 8. Koje su osnovne akvizicijske tehnike u MR angiografiji? 9. Koja su pozitivna, a koja negativna kontrastna sredstva u MR? 10. Nabrojite artefakte u MR oslikavnju. 11. Koje su kontraindikacije za pregled MR-om?

53

Oprema za ultrazvunu dijagnostiku


Dijagnostiki ultrazvuk digitalna je radioloka metoda koja koristi akustiku energija u formi valova frekvencije od 1-20 MHz. Ultrazvuk se stvara i otkriva koritenjem piezoelektrinog efekta prirodnih kristala ili kristala od sintetike keramike i specijalnih plastika. Najei materijali su kvarc, turmalin te olovni niobat, olovni cirkonat, barijev titanat i poliviniliden difluorid. Ako kristale deformira vanjska sila oni stvaraju elektrino polje. Ako je vanjsko elektrino polje izmjenino, kristal e titrati frekvencijom polja, a ako je ta frekvencija dovoljno velika, vibracije e biti izvor UZV-a. Obrnuto, ako UZV val pobudi kristal na titranje, generirati e se promjenjivo elektrino polje iste frekvencije. Pritom isti piezoelektrini kristal slui i kao izvor i kao receptor UZV-a. Ta je pojava najizraenija ako je frekvencija titranja kristala jednaka njegovoj vlastitoj frekvenciji kad kristal rezonira. To se dogaa kad je valna duljina jednaka polovici njegove debljine. Dijelovi svakog ultrazvunog ureaja su sonde ili pretvarai, pulsni generator i elektroniki sklopovi, raunala, kuite s komandama, tipkovnicom i ekranom (Sl. 55). Kvaliteta pojedinog ultrazvunog ureaja procjenjuje se na osnovi sloenosti tehnologije izvedbe, kvalitete UZV pretvaraa ili sondi i po sofisticiranosti raunala.

Sl. 55. Ureaj za ultrazvunu dijagnostiku Ultrazvuni pretvara ili sonda najbitniji je dio UZV ureaja (Sl. 56). Sastoji se od tankog kristala (debljine nekoliko desetinki milimetra) na ije su nasuprotne plohe priljubljeni filmski namazi srebrnih elektroda. Elektroda koja je u kontaktu s ispitanikom je uzemljena, dok je druga koaksijalnim kabelom spojena s izvorom napona (kad je pretvara izvor), odnosno pojaalom i katodnim osciloskopom (kad je pretvara detektor). Za to bolje vremensko razluivanje koriste se vrlo kratki pulsevi (1s ili krai), pa je potrebno da se nakon pobude, titranje kristala vrlo brzo ugui to se postie masivnim priguivakim materijalom (araldit ili epoksi-rezin) iza poleine pretvaraa, koji je dodatno obavijen akustinim izolatorom (pluto s gumom). Vie se frekvencije priguuju lake od 54

niih. UZV pretvarai visokih vlastitih frekvencija omoguavaju bolje razluivanje od pretvaraa niih frekvencija. Apsorpcija i rasap UZV snopa rastu s frekvencijom, pa su snopovi niih frekvencija prodorniji.

Sl. 56. Shematski prikaz UZV pretvaraa, sonde Viestruke su podjele sondi, a kriteriji za podjelu su konstrukcija, nain slaganja kristala u glavi sonde, nain obrade ultrazvunog signala, nain primjene i klinike namjene. Sonde prema konstrukciji dijelimo na: elektronske, koje mogu biti sektorske, konveksne i linearne te mehanike sektorske sonde. Sektorske sonde se sastoje od 64-96 elemenata, odnosno 12-60 fazno upravljanih pretvarakih traka koje se ekscitiraju elektrinim impulsima s razliitim kanjenjem. Frekvencije su od 2,5 do 3,5 MHz. Koriste za pregled srca, za pregled krvnih ila glave, za transkranijski pregled mozga novoroenadi, vrlo rijetko za pregled abdominalnih organa (Sl. 57).

Sl. 57. Sektorska sonda

55

Konveksne sonde se sastoje od 96-192 paralelno postavljena pretvaraa na konveksnoj glavi sonde, koji se naizmjence ukljuuju i kao odailjai i kao prijemnici. Frekvencije su 3,5 - 5 MHz, a jako zakrivljene sonde frekvencije su 5 - 8 MHz. Konveksne sonde (frekvencije 2 -7 MHz) koriste se za pregled abdominalnih organa i u opstetriciji (Sl. 58).

Sl. 58. Konveksna sonda Linearne sonde se sastoje od 64 - 192 paralelno postavljena pretvaraa koji se naizmjence ukljuuju kao odailjai i kao prijemnici. Frekvencije su 5 - 12 (i do 20) MHz. Koriste se za pregled malih organa, finih povrnih struktura, krvnih ila (Sl. 59).

Sl. 59. Linearna sonda Endokavitarne sonde se unose u pojedine tjelesne upljine, npr. transvaginalne sonde koje se koriste u ginekologiji za pregled maternice i jajnika, transrektalne sonde koje slue za pregled prostate i seminalnih vezikula u mukaraca (Sl. 60).

56

Sl. 60. Endokavitarne sonde Endoluminalne sonde koriste se najee u gastroenterologiji, uvode se kroz jednjak u eludac i dvanaesnik. Mogu se uvoditi i transrektalno za ultrazvunu rektoskopiju i kolonoskopiju. U intervencijskoj pulmologiji koriste se endobronhalne sonde (Sl. 61). Postoje i vrlo skupe endovaskularne sonde koje se kroz katetere i endoskope mogu uvoditi u krvne ile.

Sl. 61. Endoluminalne sonde Mehanike sektorske sonde sastoje se od etiri pretvaraa na valjku koji se okree tako da se pretvarai ukljuuju redom kada se nalaze nasuprot izlaznom prozoru. Prema nainu slaganja kristala u glavi sonde postoje: 1D sonda, 1,5 D sonda i 2D sonda. Sonda 1D je ona kod koje svaki element ima vlastitu vezu s centralnom jedinicom UZV ureaja. Sonda 1,5D je ona kod koje su u 3 - 7 redova grupirana po dva elementa to smanjuje broj izlaznih veza. Sonda 2D sadri velik broj pretvarakih elemenata (50 x 50) sloenih u dvodimenzionalnoj matrici. Ove sonde imaju mogunost voenje UZV snopa u bilo kojem pravcu prostora. Prema nainu obrade ultrazvunog signala sonde se dijele na pasivne i aktivne sonde.

57

Pasivne sonde su one kod kojih se sve elektronike funkcije obavljaju unutar ureaja, a kod aktivnih sondi dio obrade ultrazvunog signala obavlja se ve unutar sonde, ime je reduciran je broj kablovskih veza s UZV ureajem. Prema nainu primjene sonde se mogu podijeliti na povrinske, endokavitarne, endovaskularne, a prema klinikoj namjeni na abdominalne, kardioloke, vaskularne, ginekoloke sonde. Sa sondama je potrebno vrlo paljivo rukovati, uvati ih od udarca i ostalih mehanikih oteenja, a nakon uporabe obrisati ih i ukloniti ostatke gela koji bi mogao otetiti materijal sonde. Od oteenja treba uvati i kablove. Tijekom rada, kad je aparat ukljuen a ne vri se pregled ispitanika, prekida se nepotrebna insonacija ukljuivanjem komandne tipke zamrzavanja ili freeze. Pulsni generator dio je UZV ureaja koji elektriki pobuuje pretvara na emisiju kratog UZV pulsa (Sl. 62). Pobuda dolazi od sinkronizatora, koji istodobno aktivira generator vremenske baze i pojaalo dosega (swept-gain amplifier). Generator vremenske baze daje napon koji uzrokuje stalni horizontalni pomak svjetle toke na ekranu katodnog osciloskopa. Nakon ulaska pulsa u tijelo, serija reflektiranih pulseva manjih intenziteta vraa se na pretvara, koji tada radi kao detektor. Svaki generirani puls reflektira mali napon izmeu nasuprotnih ploa pretvaraa. Ti se naponi prenose u prijemnik, gdje se pojaavaju pomou pojaala dosega. Na osnovi vremenske informacije, dobivene iz sinkronizera, pojaalo dosega pojaava dublje odjeke vie od povrinskih. Tako se korigirani naponi prenose na sustav za vertikalni otklon katodnog osciloskopa, gdje se prikazuju kao niz impulsa na ekranu.

Sl. 62. Elektroniki sklopovi UZV aparata Svaki ultrazvuni ureaj ima komandnu plou s tipkovnicom (Sl. 63) i detaljima prilagodbi funkcija ureaja, s monitorom za praenje pregleda u ivom vremenu (real-time scans), te ureajima i funkcijama za dodatnu obradu i pohranjivanje podataka. Upute za rad s ureajem dobivaju se prouavanjem prirunika koji su priloeni uz svaki ultrazvuni ureaj i/ili edukacijom uz profesionalno osoblje pojedinih proizvoaa.

58

Sl. 63. Primjer komandne ploe ultrazvunog ureaja Principi UZV pretraga Emitirana UZV energija iri se u unutranjost tijela u obliku snopa koji nema jednolina intenzitet UZV-a po cijelom svom presjeku. Ako je snop fokusiran, rezolucija objekta poprijeko (lateralno) na snop je to bolja to je promatrani objekt blie aritu. Danas je fokusiranje mogue u jednoj ili vie zona, a najee je izvedeno elektroniki, podeavanjem vremena kanjenja pojedinih grupa UZV pretvaraa. Zbog apsorpcije (pretvaranje UZV energije u toplinu zbog trenja), refrakcije (ogib, skretanja vala) i refleksije (odbijanje), prosjena energija UZV snopa eksponencijalno pada s udaljavanjem od emitera (atenuacija UZV snopa). Tako je odjek signala koji dolaze iz sve dubljih lokacija potrebno proporcionalno logaritamski pojaati kako bi prikaz na ekranu ovisio o razlici akustikih impendancija, a ne o lokaciji granica dvaju tkiva. Sva tkiva organizma pokazuju specifinu sposobnost za apsorpciju ultrazvunih oscilacija, tj. karakterizirana su specifinom akustinom impendancijom. Svako tkivo ima svoju akustinu impendanciju, a o razlici akustinih impendancija ovisi hoe li UZV biti reflektiran i/ili transmitiran. Vrijeme koje proe dok se reflektirani puls vrati do izvora predstavlja informaciju o poloaju raznih struktura na pravcu irenja pulsnog vala. Sva humana tkiva slinih su akustinih otpora pa je i brzina kojom se ultrazvuk propagira kroz tkiva relativno bliska. Bitna odstupanja su iskljuivo kod kostiju i u plinovima ispunjenim strukturama, tj. UZV energija bit e reflektirana od granica dvaju medija s bitnijom razlikom specifinog otpora (meke esti - kosti, meke esti - zrak, UZV sonda - koa bez kontaktnog sredstva), oko 99,9 %. Refleksija (odbijanje) UZV snopa na granici mekih tkiva (npr. mii - masno tkivo), iznosi samo 1% UZV energije. To je dovoljno za detekciju, a ostatak UZV snopa prodire dublje i moe dati daljnje odjeke. Da se sva UZV energija iz pretvaraa bez gubitaka prenese u tkivo koristi se gel kao kontaktno sredstvo. UZV valovi skreu iza rubova upljina (ogib ili refrakcija), i to tim vie to je valna duljina vea. Rezolucija u ehografiji predstavlja mogunost diferenciranja dviju vrlo bliskih estica, to je vano za kvalitetu slike. Postoji aksijalna i lateralna rezolucija. Aksijalna rezolucija je razluivost detalja u smjeru osi pretraivaa. Raste s frekvencijom piezoelektrinog pretvaraa. Lateralna rezolucija je razluivost detalja u smjeru okomice na os pretvaraa. Odreena je irinom UZV snopa. Divergencija je manja u sluaju visokih frekvencija. 59

Lateralna rezolucija je loija od aksijalne, odreena je veliinom pretvaraa i pogorava se s dubinom, tim bre to je frekvencija pretvaraa nia. Efekt reverberacije predstavlja pojavu gdje se pojedini odjeci asinhrono jaaju. Temelji se na refleksiji i rasprivanju zvunih valova s okolnih tkiva, a rezultira smanjenjem kvalitete slike na osciloskopima. Ultrazvuni prikazi A-mod prikaz (engl. Amplitude modulated) se temelji na mjerenju vremena tijekom kojeg UZV putuje do pojedine granice sredstva te se istim putem vraa natrag. Amplitude vertikalne defleksije su izravno proporcionalne intenzitetu odjeka i uglavnom se koriste za tono mjerenje strukture tkiva i prepoznavanje konzistencije ispitivane mase u odnosu na okolno tkivo. Ovaj se prikaz koristi u kardiologiji, oftalmologiji i neurologiji te kao pomono sredstvo u sloenijim prikazima (Sl. 64).

Sl. 64. A-mod prikaz B-mod prikaz (engl. Brightness modulated) najea je metoda prikaza u medicinskoj dijagnostici. Primjenjuje se za prikaz abdominalnih i zdjelinih organa, povrnih struktura, novoroenakog mozga, za praenje rasta i razvoja ploda tijekom trudnoe itd. (Sl. 65).

Sl. 65. B-mod prikaz jetre M-mode (engl. Motion mode) prikazuje pulsirajue strukture na B-mode osciloskopu u vidu putujue trake veih ili manjih iljaka reflektiranih s pretraivane pulsirajue tvorbe (Sl. 66).

60

Sl. 66. M-mod prikaz Real-time scanning ili prikaz u realnom vremenu je velika prednost UZV-a pred ostalim slikovnim tehnikama, a znai mogunost analiziranja pokreta organa, osobito kardiovaskularnog sustava, pa tako i djelominu procjenu njihove funkcije. 3D prikaz, trodimenzionalni ultrazvuk temelji se na multiplim presjecima u tri dimenzije (uzduni, popreni i kosi presjeci) iz kojih kompjuter generira trodimenzionalnu sliku. Objekt koji se eli prikazati locira se u jednom presjeku, a zatim se, u relativno kratkim vremenskim odsjecima, prikupljaju informacije iz ostalih presjeka. Kompjutorski generirana 3-D slika se u roku od 10 sekundi projecira na monitoru (Sl. 67). Prednosti ovog prikaza su poboljanje vizualizacije fetusa, krvnih ila, tumora dojke i prostate, sranih upljina.

Sl. 67. 3D prikaz glave fetusa Elastosonografija je novija ultrazvuna metoda koja moe razlikovati elastinost tj. induraciju bolesnog tkiva parenhimatoznih organa (titnjae, dojke, jetre, prostate) od okolnog, zdravog tkiva (Sl. 68). Mjeri se mehaniki inducirana deformacija tkivnih struktura u B-mod prikazu. Podruje mjerenja (engl Region of Interest - ROI) runo se odredi i predstavlja mjerni uzorak povrine od oko 9 - 16 kvadratnih centimetara. Elastinost tkiva se kompjuterskom obradom u samom ultrazvunom ureaju rekonstruira u signal u boji koji prekriva sivu skalu B-mod ultrazvunog prikaza u ROI regiji. Postoji skala koja u raznim

61

bojama prikazuje razliite elastinosti, npr. crveni spektar su meka tkiva, zeleni tvra, a plavi spektar prikazuje najtvra tkiva kod elastosonografije jetre. Potrebna oprema je ultrazvuni ureaj s modulom za elastografiju i linearnom sondom od 6,5 MHz.

Sl. 68. Elastosonografski prikaz ekspanzivne tvorbe desnog renja titnjae CD prikaz, vaskularni ultrazvuk, temelji se na principu Dopplerovog uinka, tj. na principu usmjeravanja ultrazvunog vala prema reflektoru i njegovog odbijanja, uz mjerenje razlike izmeu emitirane i reflektirane frekvencije (Sl. 69). Razlika frekvencija (Doplerski pomak) razmjerna je brzini kretanja reflektora uzdu linije koja spaja primopredajnik UZV valova i pokretni reflektor. U medicinskoj dijagnostici eritrociti, crvena krvna tjeleca koja se gibaju odreenom brzinom i smjerom unutar krvne ile, glavni su reflektor ultrazvuka. Frekvencija reflektiranog ultrazvuka via je od frekvencije emitiranog u sluaju kad se eritriociti kreu prema ultrazvunoj sondi, a manja kad se eritrociti kreu od sonde. Doplerski se nalazi kvantificiraju spektralnom frekvencijskom analizom (engl. Spectral Flow Velocity Waveform Analysis), koja je analogna rasapu bijelog svjetla u prizmi, u komponente koje nazivamo spektrom boja. Ovom se metodom ultrazvuni signal razlae u frekvencijske komponente koje se grafiki prikazuju u vremenskoj skali, ime se dobiva kumulativna frekvencijska distribucija pulsnog ciklusa. Kompjuterski sustav u ultrazvunom ureaju (spektralni analizator) provodi kompliciranu operaciju, tzv. brzu Fourier-ovu transformacijsku analizu podataka, razlaui ultrazvuni signal u 128 frekvencijskih komponenti 160 puta u sekundi. Na vertikalnoj se skali prikazuju brzine koje aparat automatski izraunava i mjeri, nakon to se izvri kutna korekcija. Na horizontalnoj skali prikazuje se vrijeme. Dopplerski pomaci mjere se u herzima (Hz) i razmjerni su brzini strujanja krvi, te se uz poznati kut alfa, ordinata u modernih aparata kalibrira u m/s, tako da prikazuje brzinu protoka. Osim mjerenja apsolutnih brzina i volumnog protoka, definirani su i relativni Doplerski indeksi, koji ne ovise o kutu izmeu UZV-snopa i krvne ile. Najee se koriste tri indeksa: sistoliko/dijastoliki omjer (S/D), indeks otpora (RI, resistance indeks, Pourcelotov indeks), indeks pulsatilnosti (PI, pulsatily indeks, indeks impendancije).

62

Sl. 69. Dvostruki (duplex) UZV Doppler prikaz, a) urednog nalaza unutranje karotidne arterije i b) stenoze unutarnje karotidne arterije Kontinuirani i pulsirajui Dopler nain je ultrazvunog prikaza koji se postie kontinuiranim odailjanjem i primanjem ultrazvunih valova istom sondom (continuous wave CW), ili u obliku impulsa kojima se Doplerski pomak mjeri nakon vremena potrebnog da impuls stigne do unaprijed odreene dubine u tijelu i natrag (pulsed wave-PW). Prednost pulsirajueg Dopplera je to to omoguuje analizu protoka u sasvim odreenoj krvnoj ili, bez obzira na injenicu da se u UZV snopu nalaze i druge ile (Sl. 69). Obojeni Doppler (CD) predstavlja semikvantitaivni prikaz, a prednost mu je to brzo pokazuje mjesto na kojem treba kvantificirati protok (odnosno uiniti spektralnu analizu). Ovakav prikaz daje podatke o smjeru protoka (crvena boja oznaava protok ka sondi, a plava od sonde), srednjoj vrijednosti brzine i varijanci iz svih poloaja u anatomskom presjeku prikazanom na ekranu i ogranienim Dopplerskim poljem (Doppler box). Za koritenje pogodnosti i prikaza u boji i spektralne analize, 2D sustav je kombiniran s impulsnim Dopplerskim spektrometrom, to se naziva obojeni dupleks Doppler. Suvremeni ureaji imaju i tzv. tripleks prikaz, kojim se istodobno na ekranu prikazuje protok krvi u ilama u ivoj slici i obavlja spektralnu analizu postavljanjem osjetljivog volumena u ilu odabranu na ekranu. Obojeni Doppler je iroko prihvaena metoda koja ulazi u standard modernih ultrazvunih ureaja. Power-Doppler (PD) prikazuje u boji snagu Dopplerskog signala i koristi se ukupnom integriranom snagom Dopplerskog spektra (Sl. 70). Boja i svjetlina PD signala razmjerna je broju eritrocita unutar osjetljivog volumena koji stvaraju Dopplerski pomak. Prednosti PD-a su iri dinamiki raspon doplerskih signala to poveava osjetljivost za otkrivanje sporog protoka, znatno manja ovisnost o kutu izmeu UZV snopa i krvne ile, nema frekvencijskog prebacivanja. Nedostatak je u tome to ne moe raspoznati smjer protoka u ili. Uvrijeena je metoda za otkrivanje sporog protoka u malim krvnim ilama .

63

Sl. 70. Prikaz bubrenih krvnih ila power Dopplerom (PD) Ultrazvuna kontrastna sredstva upotrebljavaju se od 1968. g. Graena su na principu mikromjehuria plina inkorporiranih u matriks eera ili humanog albumina. Mjehurii plina djeluju kao harmoniki oscilatori (rezonatori) unutar tekuine i stvaraju rasprenje ultrazvuka na povrini veoj od njihovog geometrijskog presjeka. Mogu se koristiti i topljive saharidne (galaktoza) mikroestice. Promjer tih estica je oko 5-15 mikrona i ne mogu lako proi pulmonalnu cirkulaciju. Uloga kontrastnog sredstva je pojaavanje reflektivnosti krvi pri emu je dobiveni prikaz slian arteriografiji. Drugo polje primjene je organ ili tumor specifino. Kontrastno sredstvo naglaava razliku izmeu zdravog i tumorskog tkiva. Za prikaz lijeve strane srca u novije se vrijeme koristi biorazgradiv i netoksian monosaharidni pripravak ije su estice manje od 6 mikrona. Harmonic imaging (HI) je tehnika koja zahtijeva prisutnost kontrastnog sredstva u cirkulaciji i otvara mogunost prikaza perfuzije tkiva. Suvremeni ultrazvuni ureaji imaju i kontrast-specifine softvere koji su potrebni za ovakvu dijagnostiku. Artefakti (lane informacije) ultrazvuka Akustina sjena nastaje iza struktura koje jako reflektiraju (zrak) ili jako apsorbiraju ultrazvuk (kosti). Reverberacija, ponovna refleksija, je stvaranje lanih odjeka u stranjoj akustinoj sjeni. Osjenavanje rubova (edge shadowing) nastaje zbog refrakcije ili ogiba pri kosom upadu UZV vala na glatku povrinu. Pojaanje stranjih odjeka, znak potpune transmisije (through transmission sign) nastaje iza cistinih formacija, jer se UZV val manje priguuje pri prolasku kroz tekuinu nego u mekom tkivu. Frekvencijsko prebacivanje (aliasing) najei je Dopplerski artefakt. Opaa se pri visokim brzinama protoka u stenozama arterija, a sastoji se u tome da se prebrzi protok prikazuje u

64

smjeru suprotnom od stvarnog, tj. vrh sistolike spektralne krivulje prebaen je ispod bazalne linije. Moe se korigirati/otkloniti poveanjem pulsirajue opetovane frekvencije (PRF), poveanjem Dopplerskog kuta ili pomicanjem bazalne linije. Zrcalna slika (mirror image) je artefakt koji se Dopplerom prikazuje kao podvostruena slika ile na suprotnoj strani jakog reflektora (npr. kosti), pri emu se podvostruena ila moe pogreno shvatiti kao dodatna ila. U praksi se ovaj artefakt uoava kad je Dopplerski kut blizu 90. Elektroniki um i smetnje mogu biti uzrok prikaza jedne ili vie ravnih linija uz bazalnu liniju, obino s njene obje strane. Ove smetnje mogu oteati ili onemoguiti prikaz niskog ili odsutnog dijagnostikog protoka. Pogreno postavljanje wall-filtera (previsoko postavljen wall-filter) odrezat e niske frekvencije iz spektra i na taj nain onemoguiti prikaz sporog dijastolikog protoka. Pogreno postavljanje osjetljivog volumena (Dopplerskog uzorka), premalen Dopplerski uzorak, moe onemoguiti procjenu blaih stupnjeva poremeaja u protoku na temelju analize izgleda spektralnog prozora.

Za ponavljanje: 1. Kad i gdje je konstruiran prvi ultrazvuni generator? 2. to je refleksija ultrazvunog snopa? 3. to je reverberacija ultrazvunog snopa? 4. to su piezoelektrini kristali? 5. to je piezoelektrini efekt? 6. Koji su osnovni dijelovi ultrazvunog aparata? 7. Koje vrste ultrazvunih sondi postoje? 8. Koje organske sustave pregledavamo konveksnom sondom, koje sektorskom, a koje linearnom? 9. Koji su oblici ultrazvunog prikaza? 10. to znai real-time tehnika? 11. Koja je uloga ultrazvunog kontrastnog sredstva? 12. emu slui 3D ultrazvuk? 13. Koje vrste vaskularnog ultrazvuka koristimo? 14. to znai plava boja u lumenu krvne ile koja se analizira obojenim Dopplerom, a to znai crvena boja? 15. to predstavlja Dopplerska spektralna frekvencijska analiza? 16. Kad koristimo power Doppler? 17. to je elastosonografija? 18. Nabrojite artefakte Dopplerskog ultrazvuka?

65

Ureaji za obradu i pohranjivanje rendgenske slike Tamna komora je manja prostorija u kojoj se radi runo razvijanje rendgenskog filma, a
koja je potpuno zatiena od rendgenskog zraenja i dnevnog svjetla. Osvijetljena je samo sigurnosnom rasvjetom, najee crvenom svjetlou slabog intenziteta. U prostoriji su dva bitna dijela: suhi i mokri. U suhom dijelu je stol za ulaganje filmova i kazete s rendgenskim filmovima. U mokrom su dijelu odvojeni tankovi ili spremnici odgovarajuih dimenzija s otopinama razvijaa, prekidnom kupkom, fiksirom i tekuom vodom za ispiranje filmova (Sl.71.).

Sl. 71. Shematski prikaz tamne komore Tankovi se pokrivaju poklopcima za zatitu otopina od oksidacije i praine. Sat u tamnoj komori je za odreivanje vremena razvijanja. U zidu tamne komore nalazi se dvostruki otvor u iji se jedan dio stavljaju eksponirani filmovi za fotografsku obradu, a u drugi dio kazete s uloenim filmovima za snimanje. Ovaj je nain fotografske obrade uglavnom zamijenjen strojnom obradom u posebnim ureajima za automatsku obradu filma. U ureajima za automatsku obradu filma cijeli je postupak automatiziran. Nakon stavljanja filma u stroj, film prolazi sve faze fotografske obrade. Film se pomie sustavom valjaka od ulaska eksponiranog do gotovog, trajnog filma, a cijeli postupak je ubrzan i traje 90-240 sekundi. Ureaji za suho razvijanje ili termo pisai su ureaji u kojima se upotrebljava tehnologija laserskog ili termo filma i njegovo razvijanje suhim kemikalijama tvorniki ugraenim u sam film. Sustav je jednostavan i ne zahtjeva prikljuke za vodu, kemikalije i sl. Na njega se moe prikljuiti vie rendgenskih ureaja. Automatskom senzitometrijskom kalibracijom osigurana je visoka dijagnostika kvaliteta slike. Laserske kamere su ureaji koji se rabe za ispis slika s razliitih radiolokih ureaja. Dijele se na kamere s analognim/video, digitalnim i DICOM-ulazom signala. Laserska kamera moe biti samostalni ureaj koji se moe prikljuiti na vie radiolokih ureaja ili moe biti vezana s komorom za automatsko razvijanje. Suhe laserske kamere za razvijanje koriste suhe kemikalije. 66

Najee koriteni format filma je 35 x 43 cm. Kapacitet laserskih kamera kree se u rasponu od 50 - 300 filmova/sat. Nove tehnologije bez filma i/ili s laserskim filmom omoguavaju viekratno dobivanje radiolokih slika bez ponavljanja snimanja i izlaganja bolesnika dodatnom ozraivanju. Praktinije su (nema opasnosti od oteenja filma, manje su potrebe prostora za arhiviranje, smanjen je rizik zagaivanja prostora kemikalijama, jeftinije su). Digitalna radiografija (DR) koristi sustave koji se mogu podijeliti na dvije velike skupine, ovisno o primjenjenoj tehnologiji. Kompjutorska radiografija (computed radiography - CR) koristi kazete kao i standardna radiografija, no umjesto filma i folije rabi ploe premazane fosforescentnim materijalom (SP, storage phosphor), koje se kolokvijalno nazivaju fosfornim ploama, to nije sasvim toan naziv. Nain rada s takvim kazetama vrlo je slian konvencionalnoj radiografiji. Formati kazeta su isti kao i kod snimanja s klasinim radiolokim filmom (18 x 24 cm, 24 x 30 cm, 35 x 35 itd), a digitalna slika se dobiva na zajednikim mjestima na kojima itai zamjenjuju tamne komore. CR se prikljuuje na postojee radiografske ureaje i stoga je njegova implementacija u bolniki sustav jeftinija u odnosu na DR. Digitalna radiografija (digital radiography - DR) u uem smislu najee koristi posebne detektore nanesene na ravnu plou (flat-panel detectors) (Sl. 72).

Sl. 72. Flat-panel detektori DR sustavi mogu koristiti neizravnu pretvorbu pomou svjetlucajueg zaslona i nanosa amorfnog silicija ili izravnu konverziju putem amorfnog selena u istoj kombinacija s amorfnim silicijem. Za razumijevanje temeljne konfiguracije DR sustava koji su trenutno u primjeni, korisno je proces stvaranja slike promatrati u 3 koraka. Prvi korak je modulacija intenziteta rendgenskog zraenja prolaskom kroz tijelo bolesnika, drugi detekcija rendgenskog zraenja pomou materijala koji apsorbira zraenje i amplitudom signala je u korelaciji s intenzitetom rendgenskog zraenja, a trei korak je mjerenje odgovora. Prvi je korak identian za sve slikovne sustave. U indirektnim DR detektorima drugi korak ukljuuje fosforescentni materijal (npr. gadolinijev oksisulfid ili cezijev jodid) u direktni fotokonduktor. Trei korak se ostvaruje optikim ili elektrinim povezivanjem apsorbera zraenja s elektronikim mjeraem tog odgovora. Tu su ukljueni CCD ili a-Si ravni detektori.

67

Ravni detektori (FD sustavi) se pojavljuju u dvije osnovne varijante od kojih jedna koristi poluvodi (amorfni selen), a druga scintilator (gadolinijev oksisulfid ili cezijev jodid) kao pretvorbeni sloj, koji apsorbira rendgensko zraenje. Prvi se sustav naziva izravnim (directdigital), a drugi neizravnim (indirect digital) jer koristi intermedijarni korak stvaranja vidljive svjetlosti. Flat panel a-Si:H detektor predstavlja kombinaciju detektorskog niza amorfnog silicija i medija osjetljivog na rendgensko zraenje. Detektorski niz je povezan s vanjskom elektronikom koja pojaava (multiplicira) signal, sinkronizira ukljuivanje/iskljuivanje linija oitavanja i digitalizira signal. U oba sustava u konanici se mjeri elektrina struja i privremeno se pohranjuje tijekom izlaganja zraenju. Nakon zavretka ekspozicije, TFT (thin-film transistor) elektronika usmjerava tu struju prema pojaalima i analogno-digitalnim pretvaraima koji stvaraju sirovu digitalnu sliku (raw date). Nove tehnologije omoguile su izradu detektora velike povrine koji se integriraju sa pretvorbenim slojem temeljenim na TFT nizovima (Sl. 73). Na taj se nain omoguio neposredan kontakt prikupljajuih elemenata i itaa sa slojem s kojim rendgenske zrake ulaze u interakciju i to u stvarnoj veliini snimanog objekta. TFT nizovi se obino slau u vie redova s ostalim slojevima detektora na staklenoj ploici te se omota protekcijskim omotom s otvorima za kompjutorske kontakte.

Sl. 73. TFT elektronika Uinkovitost digitalnog detektora - DQE (detective quantum efficiency) je parametar kojim se opisuje uinkovitost detektora, tj. postotak rendgenskog zraenja koje se pretvori u digitalni zapis, odnodno uinkovitost pretvorbe energije rendgenskog zraenja u mjerljivu informaciju koja se prikae kao svjetlina signala pojedinog piksela. Idealan detektor bi zabiljeio svaku rendgensku zraku te imao DQE 100 %. Visoki konverzivni faktor (DQE) u konanici rezultira smanjenjem doze zraenja za pacijenta. Neizravni ravni detektori najee rabe igliastu kristalnu strukturu cezijeva jodida (CsI:Tl) kao fosforescentni materijal debljine do 500 m. Drugi tip rabi rijetke zemljine elemente, obino gadolinijev oksisulfid (Gd2O2S) suspendiran u vezivnom materijalu. DR sustavi temeljeni na flat-panel detektorima imaju u svakodnevnom radu nekoliko prednosti pred CR sustavima. DR sustavi su kompaktni i ne zahtijevaju uporabu kazeta niti udaljenih itaa, tako da se kompletna dijagnostika zavrava na samom ureaju. U pravilu su bri od CR sustava jer se slika dobije unutar nekoliko sekunda, a ureaj je odmah spreman za iduu ekspoziciju. DR sustavi se lako integriraju u bolniku mreu. Posebno su nadmoni 68

ravni detektori s igliastom strukturom fosforescentnog materijala zbog visoke DQE, ime znaajno smanjuju dozu zraenja za istu kvalitetu slike u odnosu na CR ili film-folijske sustave (do 50 %). Za razliku od CR sustava, DR detektori imaju fiksnu (nepromjenjivu, zadanu) veliinu piksela. Postoji tendencija daljnjeg smanjivanja piksela, posebice za potrebe mamografije. Uinkovitost detektora znaajno utjee na ekspozicijske doze kod radiografije. Budui da je mogunost smanjivanja veliine elektronikih elemenata ipak ograniena, smanjivanje piksela zapravo dovodi do smanjenja osjetljive povrine detektora, to nuno rezultira potrebom za poveanjem doze zraenja za isti efekt. CR sustavi u pravilu zahtijevaju manje doze zraenja jer su efikasniji (DQE 20 - 30 %) u odnosu na standardne film-folijske sustave, no rapid film-folijske konfiguracije takoer zahtijevaju sline ekspozicije za isti efekt. Prednost CR sustava je u navedenoj ekspozicijskoj irini pa u CR sustavima nema potrebe ponavljati pretragu. Selenski detektori imaju DQE oko 60% kod 60 kV, dinamiki raspon 1:10 000, graninu prostornu rezoluciju oko 2.7 lp/mm (SP 2,5 5 lp/mm). DQE indirektnih DR detektora je neto bolja na niim prostornim frekvencijama, dok je kod direktnog ravnog detektora DQE superirorna na viim frekvencijama. Nain rada detektorskog niza podrazumijeva ukljuivanja/iskljuivanja elemenata smjetenih uzdu horizontalnih redova, a izlazni signali se veu na vertikalne informacijske linije. U jednom trenutku se svi detektori postave u inicijalizacijski status, odnosno sklopke su iskljuene. Nakon ekspozicije pikseli sadre slikovnu informaciju koja se oitava red po red tako da se redu koji se oitava promijeni kontrolna voltaa. Takvo linijsko oitavanje je drugaije od CCD gdje se oitava po principu preslikavanja, odnosno transferom s piksela na piksel. U dijaskopskim real-time aplikacijama potrebno je iznimno brzo oitavanje itavog detektora (oko 30 - 50 msec). Reinicijalizacija piksela se odvija na razne naine. Primjer kombinacije fotodiode koja se ponaa kao kapacitivni element i TFT sklopke koja predstavlja otpornik. Oitavanje takvog piksela se odvija transferom elektrinog naboja s fotodiode na vanjske elektronike sklopove uz odravanje sklopke otvorenom, to ujedno predstavlja reinicijalizaciju piksela. Digitalni itai ili digitalizatori su ureaji pomou kojih digitaliziramo latentnu sliku sfosforne ploe. Osnovne karakteristike digitalizatora su: rezolucija dobivene digitalnesnimke,brzina itanja latentne slike s fosforne ploe, brzina ponovnog regeneriranja fosforne ploe za ponovnu ekspoziciju i kompatibilnost ureaja s modalitetima razliitih proizvoaa (npr. DICOM 3). Koristei softverske mogunosti prozora (window) i centra (center), u svakom trenutku moemo odabrati podruje sive skale (0 - 1024) koje elimo promatrati na monitoru. DR tehnologija temeljena na CCD, CCD tehnologija (engl. charge-coupled devices) koristi se u digitalnim kamerama te u video i digitalnoj fotografiji kao ureaj za prikupljanje slike. Princip je prikupljanje izlazne svjetlosti sa fosforescentnog sloja i pretvaranje u sliku. Problem je u razliitoj veliini fosforescentnog zaslona (35 x 43 cm za konvencionalnu radiologiju) u odnosu na aktivnu povrinu komercijalnih, po cijeni razumnih CCD (maksimalno 5 x 5 cm). Stoga se slika nastala u fosforescentnom sloju mora zrcalima, leama (fokusiranjem) ili fiberoptikim elementima prilagoditi aktivnoj povrini CCD.

69

Demagnifikacija znaajno umanjuje efikasnost prikupljanja svjetlosti sa fosforescentnog zaslona tako da se velik dio informacije trajno izgubi. Na alost, smanjuje se i odnos signala i uma. Usprkos nedostataka, ovakvi su se sustavi pokazali korisnima u klinikoj primjeni i vjerojatno e jo dugo biti u uporabi. Konfiguracija sustava digitalne radiografije moe biti takva da osim detektora, sustav sadri PC (personal computer) koji kontrolira komunikaciju s detektorima i omoguuje sinkronizaciju oitavanja i reinicijalizacije detektora. Softver za obradu slike, sustav za ispis meke ili tvrde kopije, mrena komunikacija za distribuciju konane slike, te arhiva koja ce organizirati i pohraniti ogromnu koliinu informacija koju stvaraju ovakvi detektori integralni je dio ovog sustava. Uz uobiajene statistike varijacije u ponaanju piksela, odreeni broj ih je neminovno izvan funkcije. Proizvodnja 100 % operativnih piksela bi bila ekstremno skupa za normalnu kliniku primjenu. Izolirani defekti pojedinih piksela se lako odstranjuju odgovarajuim filtrima. Tako se mogu korigirati ak i defekti pojedinih linija. Kada su defektni nizovi linija ili piksela, interpolacija preko tih regija postaje vrlo sloen postupak, pa je stoga vano razluiti radi li se o kozmetikom defektu ili dijagnostiki relevantnom defektu. Flat-panel sustavi u kombinaciji s C-lukom omoguuju prikupljanje 3D informacije koja se moe pridruiti drugom digitalnom mediju pa se na taj nain mamografska informacija moe koristiti kod ultrazvunog pregleda. Druga mogunost je kirurki zahvat voen slikovnim prikazom kod kojeg flat-panel detektori omoguuju real-time informaciju. Slikovni prikaz pomae u odabiru regije interesa za predoperacijsko planiranje, intraoperacijsko monitoriranje i postoperacijsku provjeru rezultata kirurkog lijeenja. Formati digitalne slike definirani su podacima koji ine digitalnu sliku. Formati digitalne slike pojavljuju se kao datoteke (files) koje moraju biti prepoznatljive u komunikaciji izmeu razliitih raunala, zbog ega su razvijeni odreeni standardi slike u medicini, npr. DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) (Sl. 74). Neki su formati dobro prihvaeni od World Wide Web Consortium-a i stoga su u irokoj uporabi. Uvoenje sustava arhiviranja i slikovne komunikacije u radiologiji (PACS, Picture Archiving and Communication Systems) ubrzalo je prelazak s tvrde kopije na digitalnu pa se javlja potreba saimanja velikih formata slike. Primjerice, DICOM se najee prevodi u JPEG (Joint Photographic Experts Group) format ili pak TIFF (Tagged Image File Format) da bi se mogao razmjenjivati putem interneta. Relativno novi, fleksibilni format slike je PNG koji omoguava ponavljano otvaranje, izdavanje i pohranjivanje datoteke saimanjem bez gubitka uz mogunost korekcije boje i svjetline. Algoritmi dvodimenzionalnog ispreplitanja podataka kod PNG formata omoguuju istovremeno popunjavanje slike od vrha do dna i s desna na lijevo, to rezultira brim pojavljivanjem slike na monitoru u odnosu na druge formate. Arhiviranje slika s brzim pristupom se primjenjuje za one podatke koji su pohranjeni nedavno, a vrijeme pristupa se produava za ranije spremljene podatke, to je u skladu s dnevnim nainom rada. Osim dostupnosti podataka, PACS omoguuje formiranje lista ekanja, radnih lista, digitalno snimanje diktata, verifikaciju pretipkanog nalaza, printanje na rendgenskom filmu ili papiru, spremanje na CD-R ili MOD. PACS takoer ukljuuje sustav dopusnica i zabrana kojim se jami ouvanje tajnosti podataka, a svaki se korisnik mora prijaviti vlastitom lozinkom.

70

Tri su temeljne tehnike digitalne kompresije: JPEG metoda, fraktalna kompresija i valna kompresija. Rasterske slike (poznate jo kao bit-mapped slike) koriste male elemente slike piksele, koji su, da bi stvorili sliku, poredani u stupce i retke unutar reetkaste matrice. Nedostatak rasterskih slika je rezolucija ovisna o sustavu, tako da manja rezolucija sustava dovodi do smanjenja kvalitete slike. Rasterske slike visoke rezolucije sadre puno detalja slike, ali predstavljaju velike datoteke, nepogodne za manipulaciju. Kompresijski algoritmi prevladavaju te probleme smanjujui ukupni volumen podataka.

Sl. 74. DICOM arhivsko rjeenje Saimanje (kompresija) slike moe se vriti na dva naina: bez gubitka podataka (lossless) i s gubitkom informacija (lossy). Saimanje bez gubitaka temelji se na zamjeni ponavljanih podataka jednim podatkom, na nain da je dekodiranje nedvosmisleno, s mogunou potpunog povratka originalne slike. Primjer kompresije bez gubitaka jest: nekomprimirani podaci su aabbbbbcdddeeeeeeeeeeeeffffffgghhhhh, a kompresija bez gubitaka je 2a5b1c3d12e6f2g5h. Ve se iz ovog primjera vidi da je kompresija bez gubitaka vrlo pogodna za slike u kojima se pojedini podaci cesto ponavljaju, a slabije uinkovita u datotekama s heterogenim podacima. Na primjeru heterogenih podataka moemo jasno pokazati neuinkovitost ove kompresije, gdje je veliina koprimiranih podataka jednaka ili vea od originalne. Npr. nekomprimirani podaci su aabccdddefgghhhhi, a kompresija bez gubitaka je 2a1b2c3d1e1f2g4h1i Saimanje bez gubitaka ukljuuje vee procesne kapacitete, a nastale komprimirane datoteke se sporije otvaraju i pohranjuju. Saimanje s gubitkom (lossy compression) dovodi do trajnog gubitka nekih podataka, no istovremeno znaajno smanjuje veliinu datoteke. Princip saimanja s gubitkom je stapanje slinih podataka bez mogunosti povratka pune

71

informacije, primjerice, nekomprimirani podaci su 123/456/789, a kompresija s gubitkom izgledea 2/5/8. Temeljna ideja razvoja PACS sustava je bila stvoriti takav sustav kompresije, pohranjivanja i i dekompresije slike kod ponovnog koritenja da se ne izgubi na kvaliteti slike (saimanje bez gubitaka, veliki formati slike), uz istovremeno odravanje brzine pristupa slikama. Budui da se radi o dva meusobno oprena zahtjeva, kompromisno rjeenje je kompresija s objektivnim gubitkom informacije (lossy) koji nee biti zamjetan ljudskom oku, odnosno nee utjecati na dijagnostiku vrijednost slike (bez gubitaka u dijagnostikom smislu, diagnostically lossless). Radne stanice za itanje radiolokih snimaka imaju odgovarajui software s diskovima velikog kapaciteta i brzih procesora i omoguavaju radiolokom tehnologu modifikaciju i obradu cjelovite digitalne slike, a radiologu oitavanje i pisanje nalaza i miljenja (Sl. 75).

Sl. 75 . Radna stanica

72

S obzirom na mogunosti softwarea i hardwarea, radne stanice moemo svrstati u tri osnovne skupine: 1. radne stanice na osnovi PC-a za teleradiologiju, smjeetene na primjer na odjelima intenzivne skrbi 2. radne stanice s visokorezolucijskim monitorima za svakodnevni rutinski rad. Na ovim je radnim stanicama software koji podrava 3D rekonstrukcije te izravno printanje slika i rekonstrukcije na laserski film. 3. radne stanice koje imaju posebne hardware i software za obradu dijagnostiki zahtjevnih pacijenata i za znanstveni rad. Integracija RIS-a i BIS-a U okviru bolnikog informacijskog sustava odjel radiologije zahtijeva poseban pristup i to sa stajalita izvedbe infrastrukture (mree), hardverske potpore i softverske potpore (Sl. 76). Radioloki odjeli opremljeni su vrijednim i visokotehnolokim ureajima kao to su CT, MRI, DSA, ultrazvuk, CR, DDR itd., a pregledi pacijenta koji se provode ovim ureajima, u digitalnom formatu, izraeno u bajtima, iznose od 1-600 MB (katkada i vie). Unato tome, moderne raunalne tehnologije omoguavaju kompletno prekrivanje rada radiolokog odjela informacijskim sustavom koji treba rezultirati tzv. radiologijom bez filma (filmless radiology). Uobiajene kljune rijei koje se u okviru informatizacije radiolokog odjela spominju su ve opisani PACS, RIS (Radiology Information System), CIMS (Clinical Image Management System), multimodality, te davatelji i primatelji razliitih DICOM servisa. Kao i kod svakog drugog bolnikog odjela i ovdje se posebna pozornost posveuje sigurnosti i povjerljivosti proizvedenih podataka. Vrlo esto su radioloki odjeli odvojeni od ostatka bolnikog okruenja, tako da je pristup podacima omoguen samo pojedincima ili odjelima koji su autorizirani za pristup konkretnom podatku. Budui da se pregledi pacijenata moraju uvati odreeno vrijeme i to u razliitim formama i brzinama pristupa ovisno o starosti pregleda, sve u svjetlu veliine digitalnog zapisa pregleda, radioloki sustavi podrazumijevaju velike diskovne prostore za uskladitenje ogromne koliine podataka koji se na radiolokim odjelima proizvode. S druge strane, informacijski sustav ne smije usporiti rad radiolokog odjela, nasuprot tome, mora osigurati vei protok pacijenata, iz ega slijedi da pristup uskladitenim podacima mora biti brz i jednostavan i to iz svakog dijela radiolokog odjela i bolnice. Za integraciju RIS-a u jedinstveni integralni bolniki sustav, sustavi komuniciraju razmjenom poruka po industrijskoj normi HL7, u svijetu najrairenijoj normi koja propisuje nain komuniciranja izmeu aplikacija u zdravstvu. Osnovne poruke koje BIS i RIS razmjenjuju u cilju integracije u jedinstveni sustav su: poruke za odravanje registra pacijenta (podaci novog pacijenta, auriranje podataka postojeeg pacijenta, spajanje ''duplih'' pacijenta, ...) poruke sa narudbom za pacijenta (koji se postupak trai, tko trai, uputna dijagnoza, hitnost, ..), poruke sa zahtjevom za isporuku nalaza, te distribucija nalaza traitelju, poruke za sinkronizaciju podataka u oba sustava (postupci, lijenici, odjeli, ...) WADO (Web Access to DICOM Persistent Objects) je dio DICOM norme koji definira web temeljenu metodu pristupa DICOM objektu. WADO protokol omoguava dohvat DICOM slika preko HTTP (Hypertext Transfer Protocol) protokola ili HTTPS (HTTP Secure) protokola. Osnovna namjena WADO protokola je dohvat DICOM slika kodiranih u JPEG, GIF (Graphics Intechange Format) ili PNG (Portable Network Graphics) format. Na taj se nain DICOM slike mogu pogledati unutar bilo kojeg web preglednika. Najvea prednost

73

WADO protokola je i njegov najvei nedostatak: jedan WADO zahtjev vraa jednu DICOM sliku unutar kratkog vremenskog roka (1 - 10 sekundi), ali za bilo koju promjenu na slici (poput irine i razine prozora) mora se napraviti novi WADO zahtjev prema posluitelju, to onemoguava interaktivnost rada.

Sl. 76 Digitalizacija odjela radiologije Teleradiologija je naziv za bilo koji udaljeni pristup ili prijenos radiolokih slika izvan lokalne mree (intraneta). S obzirom na to da je TCP/IP glavni komunikacijski protokol, teleradiologijom moemo smatrati udaljeni pristup radiolokim slikama putem Interneta koristei DICOM, HTTP, FTP (File Transfer Protocol) ili SMTP (Simple Mail Transfer Protocol) protokol. U praksi, teleradiologija je udaljeni pristup RIS/PACS sustavu putem Interneta. S obzirom na brzinu komunikacijskog kanala, kod teleradiologije do izraaja dolazi optimizacija postupaka kompresije radiolokih slika. Najvanija svrha jest konzultacija lijenika unutar istog bolnikog kompleksa ili unutar razliitih pa i vrlo udaljenih bolnica, te edukacija lijenika.

74

Za ponavljanje: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dijelovi tamne komore? Ureaji za automatsku obradu filma? Ureaji za suho razvijanje ili termo pisai? Laserske kamere? Digitalna radiografija (DR)? Ravni detektori (FD sustavi)? Digitalni itai ili digitalizatori? DICOM arhivsko rjeenje? Teleradiologija?

75

Ureaji u radioterapiji
Radioterapija je nain lijeenje malignih bolesti ionizirajuim zraenjem. Primjenjuje se kao neoadjuvantna radioterapija (prije kirurkog zahvata), adjuvantna radioterapija (poslije kirurkog zahvat) i kao zdruena - konkomitantna radiokemoterapija. Radioterapijski simulator dijaskopski je rendgenski ureaj za planiranje radioterapije, kojim se odreuje ciljni volumen, odnosno najpovoljnije geometrijske odrednice snopova zraenja (kut, veliina, pozicija stola, kut kolimatora itd.). Rendgenski snop simulatora simulira terapijski snop. Simulator je kompatibilan s radioterapijskom jedinicom (linearnim akceleratorom i kobaltnom jedinicom). Dijelovi radioterapijskog simulatora su rendgenska cijev, pojaalo s TV i film-sustavom, stativ s kolimatorskim ureajem , manipulacijski sustavi, sustavi dodatne opreme, bolesniki stol (Sl. 77). Rendgenska cijev simulatora graena je i funkcionira po principima klasine rtg. cijevi, s volframom kao materijalom elektroda zbog dobrih termoemisijskih sustava i visoke toke talita. Izlazni, u tijelu atenuirani snop rendgenskog zraenja dolazi do pojaala, u fotokatodi se pretvara u elektrini signal koji se sustavom koaksijalnih kablova dovodi do TV-ekrana. U pojaalo se moe umetnuti rendgenski film pa se dimenzije radioterapijskog snopa mogu trajno pohraniti na filmu. Stativ s kolimatorskim ureajem moe se okretati za 360 stupnjeva, s pojaalom na jednom i kolimatorom na drugom kraju. Stativ se okree oko izocentra te se time mogu simulirati razliiti poloaji snopova kod radioterapije uz mogunost regulacije udaljenosti izvora od izocentra. Prostorni poloaj izocentra odreuje se s etiti lasera koji odreuju tri prostorne ravnine. Kolimatorom se odreuju dimenzije radioterapijskih snopova. Sadri etiri blende koje se neovisno mogu otvarati i zatvarati, a svjetlosnim vizirom se snop prikae na koi pacijenta Kolimator se moe okretati i oko sredinje osi, to pridonosi veim mogunostima u odabiru poloaja i dimenzija radioterapijskih snopova.. Manipulacijski sustav predstavljaju unutarnja i vanjska upravljaka konzola . Unutarnja upravljaka konzola nalazi se u simulatorskoj sobi i slui za priblino postavljanje pacijenta u polje zraenja prema nalazima medicinske dokumentacije ili prema kompjuterski simuliranim radioterapijskim snopovima, za odreivanje poloaja stativa, kolimatora i otvora blendi, poloaja stola. Vanjska upravljaka konzola nalazi se ispred dijaskopskog TV sustava i slui za precizno utvrivanje svih parametara snopova simultora. Svi bitni parametri poloaja bolesnika prate se komjutorskim monitorima u i izvan simulatorske sobe. Dodatna oprema s antikolizijskim softwareom ima funkciju zatite pacijenata od ozljede pri manipulaciji pokretnim dijelovima simulatora. Nau li se dijelovi simulatora preblizu bolesniku ili jedan drugom, zaustavlja se uz zvuni signal svako daljnje gibanje dijelova simulatora. Da bi se uskladio i postigao istovjetni poloaj pacijenta i snopova na simulatoru i na radioterapijskom ureaju, postoje softwarei koji povezuju sustave upravljanja.

76

Bolesniki stol simulatora mora biti istovjetan s onim na radioterapijskom ureaju, mobilan u svim smjerovima. Upravljanje stolom moe biti vanjsko i unutarnje, s mogunou regulacije brzina pomaka pri namjetaju pacijenta. CT simulator je ureaj s kompjuterskim softwareom i laserskim sustavom koji omoguava precizno odreivanje terapijskog volumena, poziciju terapijskih polja i referentnih toaka na pacijentu. Ovaj ureaj ima mogunost postavljanja pacijenta u bilo koji poloaj, to dijagnostiki CT ne moe. Takoer, ima mogunost 3D planiranja radioterapie. Raunalni modeli kompjuterskog planiranja moraju zadovoljiti nesimetrina i nekomplarna pola (polja koja nisu u istoj ravnini).

Sl. 77. a) CT simulator s fantomom, b) shematski prikaz simulatora

Radioterapijski ureaji Dijele se na teleradioterapijske i brahiradioterapijske ureaje. Teleradioterapijski ureaji su oni kod kojih je izvor zraenja izvan tijela bolesnika, na udaljenosti od zraene lezije 5 100 cm i vie. U koliko se u teleradioterapiji primjenjuju ureaji koji rade s naponom do 400 kV govori se o ortovoltanoj terapiji. Ureaji s naponom veim od 400 kV koriste se u supervoltanoj terapiji, a ureaji s mogunou zraenja energijom veom od 1 MeV su za provoenje megavoltane terapije. Kontaktna ortovoltana teleradioterapija koristi ureaje (aul, terix) s naponom 15 - 50 kV, FKD (fokus-kona distanca) iznosi 0.5 5 cm, a primjenjuje se za lijeenje malignih lezija promjera do 4 cm, na dubini do 1 cm (na koi, usnama, unoj koljki, u prirodnim otvorima). Povrinska ortovoltana teleradioterapija koristi ureaje s naponom 60 120 kV, uz upotrebu tubusa razliite kontaktne povrine, FKD 15 30 cm. Koristi se u tretiranju veih polja zraenja. Srednjeduboka ortovoltana teleradioterapija koristi ureaje s naponom 120 - 140 kV, uz upotrebu tubusa i filtra za homogenizaciju snopa i FKD 30 - 50 cm. Primjena je pri lijeenju lezija veih povrina i lezija koje prodiru dublje u tkivo.

77

Duboka ortovoltana teleradioterapija koristi ureaje s naponom 140 - 400 kV uz upotrebu tubusa razliitih veliina i oblika i FKD 40 - 70 cm. Koristi se i za terapiju tumora dubljih lokalizacija. Supervoltana i megavoltana teleradioterapija koristi ureaje s naponom veim od 400 kV i sa zraenjem veim od 1 MeV. Najee u primjeni teleradioterapijski ureaji koji proizvode visokoenergetsko zraenje su linearni akceleratori te kobaltna jedinica koja kao izvor zraenja koristi radioaktivne izotope. Teleradioterapijski ureaji tipa linearnog akceleratora (Sl. 78) sastoje se od akceleratorske cijevi koja se razlikuje od rendgenske cijevi po tome to se elektroni ne ubrzavaju u elektrinom polju, nego s pomou elektromagnetskih mikrovalova ime se dobiju energije elektrona veliine i do nekoliko mega elektronvolti (MeV). Elektroni koji se ubrzaju u akceleratorskoj cijevi zakreu se u magnetskom polju i usmjeravaju na izlazni prozor kolimatora te koriste kao terapijski snop. Primari se elektronski snop prethodno raspri da jednoliko i simetrino pokrije dimenzije zranog polja. Da bi se dobili snopovi x-zraenja elektronski snop usmjerava se na metu pri emu se kinetika energija elektrona efektom zakonog zraenja transformira u fotonsko zraenje. Slabije prodorne zrake se apsorbiraju u izravnavajuem filtru optimalne debljine, budui da to je filter deblji snop je homogeniji, no iskoristivost snopa je manja. Energija x-fotona izraava se u mega voltima (MV), to odgovara naponu koji treba vladati u klasinoj cijevi za postizanje te energije. U linearnim akceleratorima mogue je dobiti terapijske snopove elektrona energije 5 - 23 MeV-a. Najee se ozraivanje vri s dvjema energijama x-zraka, manjom 4 ili 6 MV i veom 15 - 23 MV. Supervoltana i megavoltana teleradioterapija koristi i ureaje koji proizvode korpuskularna zraenja visokoenergetskih elektrona, protona, neutrona i pi-mezona, s energijom elektronskog zranog snopa 5 - 50 MeV.

Sl. 78. Linearni akcelerator i shema linearnog akceleratora Akceleratorska cijev linearnog akceleratora je vakumska cijev izraena od bakra, konstruirana kao niz rezonantnih upljina prilagoenih na rezonantnu frekvenciju od 2 856 MHz. Na jednom kraju cijevi je elektronski top za ubacivanje elektrona, na drugom je kraju izlazni magnet. U sredini cijevi je otvor za spoj valovoda kojim se dovode mikrovalovi.

78

Elektronski top, ureaj koji proizvodi elektrone, analogan katodi klasinih rendgenskih cijevi, daje elektronima poetnu energiju i usmjerava ih u akceleratorsku cijev. Aktivni sloj elektronskog topa konkavnog je oblika, napravljen je od poroznog volframa ispunjenog barijevim, kalcijevim i aluminijevim oksidom. Vijek trajanja elektronskog topa je oko 5 godina, a razlika u odnosu na katodu rendgenske cijevi jest u veoj emisiji struje elektrona. Magnetron je generator mikrovalova graen od valjkaste bakrene anode sa sredinjim otvorom za katodu. Elektroni nastali termionskom emisijom kreu se prema anodi, skreu u magnetskom polju i gibaju se po zakrivljenoj putanji inducirajui mikrovalove kao product kinetike energije elektrona. Izlazni magnet je ureaj koji je smjeten na izlazu akceleratorske cijevi. Uloga mu je da usmjerava snop elektrona iz akceleratorske cijevi na metu za prouzvodnju x-zraka ili na rasprivaku foliju za oblikovanje terapijskog snopa i da proputa samo elektrona zadane energije. Stativ linearnog akceleratora je pokretni dio koji se moe okretati oko sredinje osi, izocentra, za 360, to omoguava razliite poloaje radioterapijskih snopova, (Sl. 79).

Sl. 79. Mogunost rotacije stativa lineranog akceleratora za 360 Kolimator je ureaj za odreujivanje dimenzija radioterapijskih snopova. Sastoji se od etiri blende, koje se neovisno otvaraju i zatvaraju, a poloaj blendi svjetlosnim vizirom prikae se na koi pacijenta. Bolesniki stol je funkcionalno slian stolu radioterapijskog simulatora zbog kompatibilnosti terapijskih snopova. Manipulacijski sustav lineranog akceleratora koncipiran je kao unutarnji koji slui za odabir poloaja bolesnika, veliine I izgleda polja zraenja, kuta rotacije stativa itd. i vanjski koji slui za podeavanje elektrinih parametara ukljuivanja, odabira energije zraenja i ekspozicije.

79

Kobaltna jedinica (TCT, kobalt-bomba) koristi se u teleradioterapiji za zraenje tumora duboko u tijelu, kao izvor gama zraenja dobivenog iz prirodnih (Ra226) ili umjetnih izotopa (Co60 energije 1.17 -1.33 MeV i Cs137 energije 0.66 MeV), s FKD 50 80 cm. Najee se ipak koristi radioaktivni kobalt (Co60) koji se (s obzirom na vrijeme poluivota od 5.3 godine) zamjenjuje svakih 5 do 10 godina. Graa ureaja je jednostavna. Radioaktivni izvor smjeten je u zatitni omota unutar kojeg se mehanizmom tlane crpke dovede do otvorenih blendi kolimatora, tu zadri tono predvieno vrijeme i potom vrati u prvobitni poloaj (Sl. 80).

Sl. 80.a) kobaltna jedinica, b) Shematski prikaz konstrukcje i naina rada kobaltne jedinice Vrijeme ozraivanja odreuje dozu zraenja, a ovisi o aktivnosti izvora, traenoj dozi zraenja i dimenzijama terapijskih polja. Prednost kobaltne jedinice pred linearnim akceleratorom jest jednostavnost izvedbe, jednostavna dozimetrija, pouzdanost u radu te relativno mala cijena nabavke i odravanja ureaja. Nedostatci su mu relativno niska energija zraenja i kontinuirano zraenje to predstavlja opasnost za profesionalno osoblje. Gama no je teleradioterapijski ureaj koji sadri 201 izvor kobaltnog zraenja koji su postavljeni u polukugli, kacigi, kolimirani u jednu ciljanu toku u mozgu pacijenta. Doza zraenja koja se emitira je ablativna i primjenjuje se u jednom tretmanu. Okolno modano tkivo poteeno je od zraenja. Efekt koji se ovom tehnikom postie je slian kirurkom pa se ova tehnika naziva radiokirurgijom. Brahiradioterapijski ureaji su oni kod kojih je izvor zraenja od zraene lezije na udaljenosti manjoj od 5 cm (na povrini koe/sluznice ili uvedeni u tijelo bolesnika). Brahiterapijskom tehnikom (fokusna, kiri-terapija) postie se predavanje vrlo viskoh doza malom ciljnom volumenu u relativno kratkom vremenu. Okolno tkivo je poteeno. U tu svrhu koriste se otvoreni ili zatvoreni radioterapijski izvori u krutom (igle, prah, zrna) tekuem i plinovitom stanju, a u svrhu provoenja povrinske, intrakavitarne i intersticijske radioterapije Razlikuje se temporerna brahiterapija (Sl. 81) kod koje se izvor zraenja u organizam postavlja privremeno (najee nekoliko minuta ili sati) i permanentna ili trajna brahiterapija (Sl. 82) kod koje se izvor zraenja implantira unutar tumora ili nakon operativnog odstranjenja u leite tumora i ostavlja dulji vremenski period. 80

Intenzitet zraenja opada s kvadratom udaljenosti, a s vremenom razina radijacije koju izvor emitira pada gotovo na nulu.

Sl. 81. Temporarna brahiterapija tumora nazofarinksa

Sl. 82. Izvori zraenja za permanentnu brahiterapiju carcinoma prostate Kiritron i cervitron su ureaji koji se nazivaju afterloading, a omoguuju postavljanje radioaktivnih izvora u tijelo nakon to se prethodno u tijelo postave leita za izvore (Sl. 83).

Sl. 83. Kiritron

81

Koriste se najee u ginekolokoj onkologiji. Ginekoloki. aplikator je napravljen od plastike, u obliku centralne sonde i tandema ovoida koji se postavljaju u forniks rodnice. Najee koriten radioaktivni izvor je Cs137 koji je gama-emiter. Doza ozraivanja bolesnog tkiva odreuje se vremenom za koje su radioaktivni izvori u aplikatorima. Medicinsko osblje izvan sobe ukljuuje ureaj koji elektromotorom ubacuje izvore u aplikatore.

Za ponavljanje: 1. Radioterapijski simulator, CT simulator? 2. Teleradioterapijski ureaji? 3. Linearni akcelerator? 4. Kobaltna jedinica? 5. Gama no? 6. Brahiradioterapijski ureaji? 7. Koje su specifinosti brahiterapije? 8. to su afterloading ureaji, koje poznaje?

82

Prostorni i zakonodavni uvjeti instalacije radioloke opreme


Svrha postavljenih propisa koji se odnose na zakonodavne i prostorne uvjete instalacije radioloke opreme primarno jest prevencija i zatita od zraenja u dijagnostikoj i intervencijskoj radiologiji. Prevencija podrazumijeva sve postupke s mogunou izbjegavanja izlaganja zraenju, (npr.valjana indikacija za rtg. pretragu, izbor metode pregleda, itd.). Zatita ukljuuje skup svih mjera (zakonodavnih, fizikalno-tehnikih, kemijskih, biolokih) i postupaka kojima se izlaganje zraenju pojedinaca i puanstva svodi na najmanju moguu mjeru uz ostvariv poeljan medicinski uinak. Na temelju lanka 47. stavka 2. i lanka 143. stavka 3. Zakona o zdravstvenoj zatiti (Narodne novine, br. 121/03) uz prethodno pribavljeno miljenje nadlenih komora te na temelju lanka 11. stavka 4. i lanka 12. stavka 4. Zakona o ljekarnitvu (Narodne novine, br. 121/03) na prijedlog Hrvatske ljekarnike komore, Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi donosi Pravilnik o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehnike opreme za obavljanje zdravstvenih djelatnosti kojima moraju udovoljavati zdravstvene ustanove, zdravstveni radnici koji obavljaju zdravstvenu djelatnost u privatnoj praksi te trgovaka drutva koja obavljaju zdravstvenu djelatnost. Uz ove ope propise dati su i propisi o sanitarno-tehnikim i higijenskim uvjetima koji se za radioloke prostore razlikuju u detaljima sukladnim namjeni pojedinog radiolokog ureaja. Prostorne norme u radiologiji postavlja i nadzire i Dravni ured za zatitu od zraenja. Norme se odnose se na fizikalno tehniku zatitu u vidu nadzora nad izvravanjem zakonskih propisa u svezi s projektiranjem i izgradnjom radiolokih ustanova, odjela i prostorija u kojima e se raditi s izvorima zraenja. Tono je definirana veliina prostorije i smjetaj dijagnostikog ili terapijskog izvora zraenja u prostoriji, zatita zidova, podova, prozora i vrata radiolokih prostorija. Glavne smjernice pri prostornoj gradnji svakako se odnose na veliinu prostora koji je na raspolaganju za gradnju, uz nuan odabir materijala s apsorpcijskim osobinama (Sl. 84) Od materijala s dobrim apsorpcijskim osobinama istie se kao najpraktiniji i najekonominiji beton s dodacima barita ili ilmenita i magnetita, olovne ploe i zemlja.

Sl. 84. Prostorija za dijagnostike rtg. ureaje mora biti dovoljno velika za postavljanje ureaja i popratnih sadraja uz dovoljno prostora za slobodno kretanje radnog osoblja i bolesnika

83

Simulatorska soba mora takoer zadovoljavati uvjete zatite od ionizirajueg zraenja. Vanjski zidovi moraju biti izgraeni od armiranog betona propisane debljine, prozori i vrata zatieni olovnim limom, a prozor za opservaciju pacijenta mora biti od olovnog stakla.

Sl. 85. Prostor za postavljanje ureaja za MR moe varirati u veliini (preporuuje se da bude najmanjih dimenzija 3,65 x 3,85 m), no nuno mora zadovoljiti zahtjeve fizike instalacije ureaja uz zatitu djelovanja magnetskog polja dijagnostikog ureaja na okolinu, kao i zatitu od okolnih magnetskih polja radio-frekvencijskih, elektromagnetskih i elektrinih polja izvan prostorije, a koja bi mogla djelovati na ureaj (princip Faradeyeva kaveza, ugradnja dodatnih solenoidnih magneta) Pri izradi bunkera linearnog akceleratora nuno je koristiti armirani beton propisane debljine (oko 2 m) za izradu vanjskih zidova i kadmijeve ploe za atenuaciju termikih neutrona (Sl. 86).

84

Sl. 86. Akceleratorska soba Ili bunker akceleratora oblikovana je poput labirinta. Vanjska vrata su izraena od olova, parafina i elika. Upravljaka soba je udaljena od bunkera, a nadzor se obavlja TV kamerom i monitorom Dodatna mjera zatite od ozraivanja je i oznaka opasnosti od ionizirajueg zraenja (prema zakonodavcu tono definiranog izgleda) koja se istie na vrata prostorija s izvorima rtg. zraenja (Sl. 87).

Sl. 87. oznaka opasnosti od ionizirajueg zraenja Uz naprijed izneseno rezimirat emo i poznate mjere zatite koje su rezultat tehnolokih mogunosti i predstavljaju detalje u konstrukciji dijagnostikih rendgenskih ureaja u vidu visokofrekventnih generatora, propisane debljine sloja olova u zraniku rtg. cijevi, filtera na prozoru rtg. cijevi, vieslojnog suzavajueg zaslona (kolimatora), olovnog zatitnog stakla na ekranu rtg. ureaja, elektronskog pojaala, specijalno graenog stola rendgenskog ureaja od karbonskih vlakana, zatitnih resa od olovne gume oko ekrana i pojaala, superbrzih folija, specijalnih filmova, fosfornih ploa, detektorskih ploa itd. Za provoenje mjera zatite od rasprenog zraenja uz zatitne naprave na rtg. ureaju (kolimator, ekran, olovne rese) slue i zatitne naprave u rtg. prostoriji (stolac, pregrade, paravani u prostoriji), kao i osobna zatitna sredstva (zatitne pregae, rukavice, titnik za vrat, naoale, zatitne pregae i titnici za bolesnike).

85

Zatita u radioterapiji u praksi, iako jednostavne izvedbe ako se potuju tri osnovna naela zatite od zraenja (vrijeme izlaganja to krae, udaljenost od izvora zraenja to vea, uporaba titova ili zaklona od materijala koji dobro apsorbira zraenje nuna), ipak je jako sloena i jako skupa. Osvrt zakonodavca na mjere zatite bolesnika i profesionalnog osoblja dostupan je u Zakonu o zatiti od ionizirajuih zraenja. Uvaavajui ih i potujui, primjenjujui ALARA principe (As Low As Reasonably Achievable - tako nisko izlaganje koliko je to razumski mogue!), kao i propise institucija koje se bave zatitom od zraenja, nee biti dovedena u pitanje etika naela struke i ovjeka koji se njome bavi.

Za ponavljanje: 1. 2. 3. 4. Norme za prostorije u koje se instaliraju dijagnostiki radioloki ureaji? Norme za prostor ureaja za MR? Norme za prostorije terapijskih rtg. ureaja? Izgled znaka opasnosti od ionizirajueg zraenja?

86

Literatura: 1. Bili, A. Ultrazvuk u gastroenterologiji, Medicinska knjiga, Zagreb, 1997. 2. Brkljai, B. Vaskularni ultrazvuk, Medicinska naklada, Zagreb, 2010. 3. Bushong, S.C. Radiologic Science for Technologists; Physics, biology and protection. Mosby, St.Louis, 1997. 4. Carter, C. Digital Radiography and PACS, Mosby, Elsevier, St. Luis, Missouri, USA, 2010. 5. Drnasin, I. Optimizacija prijenosa i prikaza radiolokih slika. Infomedica d.o.o., Split, 2008. 6. Hebrang, A., Klari-ustovi, R. Radiologija, tree, obnovljeno i dopunjeno izdanje; Medicinska naklada, Zagreb, 2007. 7. Jankovi, S., Eterovi, D.: Fizikalne osnove i kliniki aspekti medicinske dijagnostike, Medicinska naklada, Zagreb, 2002. 8. Jankovi S., Mileti D. Dentalna radiografija i radiologia. Medicinski Fakultet Sveuilita u Splitu, Split 2009 9. Klanfar, Z. Film i fotokemijska obrada u radiologiji. Zdravstveno veleuilite, Zagreb; Naklada Slap, Jastrebarsko 2011. 10. Kukuljan, M. Fotokemijski materijal, Medicinski fakultet Sveuilita u Rijeci, predavanja 11. Macovski, A., Pauly, J., Schenck, J., Kwong, K. K., Chesler, D. A., Hu. X., Chen, W., Patel, M., Ugurbil, K. The Biomedical Engineering Handbook. Second Edition; Boca Raton ; CRC Press LLC, 2000. 12. Mileti, D. Digitalni zapis u radiologiji, Medicinski fakultet Sveuilita u Rijeci, predavanja 13. Papp, J. Quality Management in the Imaging Sciences. Mosby, Elsevier, St. Luis, Missouri, USA, 2006.

87