PRESENTASI KASUS ICU

POST CRANIOTOMI ec. STROKE HEMAROGIK

Disusun oleh Pryambodo Renta Dewi 94.311.019 96.311.005

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA - 2 0 0 2 -

Referat PERAWATAN DAN MONITORING DI RUANG PULIH SADAR

Dipresentasikan Tanggal

Disahkan Penguji :

Dr. Diding M. S., Sp. Anestesi

Dr. Adji, Sp. Anestesi

LAPORAN KASUS PASIEN ICU Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal masuk ICU I. : Tn. S : 72 th : Laki-laki : Pamijen 6/2 Sokaraja Banyumas : 16 Juli 2002

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan surat pengantar dari RSU Banyumas dengan diagnosis suspek stroke hemoragik. Pasien dirawat sejak hari Rabu tanggal 10 Juli 2002, tetapi karena keadaan umum pasien semakin memburuk maka dirujuk ke RS Margono Soekarjo untuk mendapat perawatan lanjut dan di operasi. Di RS Margono Soekarjo pasien segera di operasi dan selanjutnya dirawat di ICU. Therapi dari RSU Banyumas Bedrest Manitol 4 x 125 cc Nicholin 3 x 1 mg Transamin 3 x 1 mg Toradol 3 x 1 amp Ulsikur 2 x 1 amp

II.

Status Bedah Diagnosa Pra bedah Diagnosa Pasca bedah Jenis pembedahan Tanggal pembedahan Mulai operasi Selesai operasi : Stroke Hemoragik : Stroke Hemoragik Ganglia Basalis kiri : Cranniotomy : 16 Juli 2002 : 09.33 WIB : 10.55 WIB

Laporan operasi Pasien telentang dalam narkose umum. A dan antisepsis daerah operasi. Incisi U terbalik di perios temporali kiri. Dibuat 1 buah Bor Holle yang diteruskan dengan craniotomy Durameter di incisi. Hematom 3 cm sub cortikal di evakuasi Luka operasi dijahit kembali Dipasang drain pada tempat bekas operasi Operasi selesai.

Instruktur Post Operasi : Awasi tensi, nadi, suhu, respirasi Dibekacin 2 x 100 g Tradyl inj 3 x 1 amp Vit C 3 x 400 mg Cimetidin 3 x 1 amp Fenitoin 3 x 1 amp Manitol 20% 4 x 125 CC

III. Status Anestesi Operasi dilakukan tanggal 16 Juli 2002 Diagnosa Pra Bedah Diagnosa Pasca Bedah Jenis pembedahan Jenis anestesi Status Fisik Vital Sign : Stroke Hemoragik Intra Kranial : Stroke Hemoragik Intra Kranial : Craniotomy : General Anestesi : ASA 2 : T : 160/80 mm Hg B : ± 65 Kg N : 80 x/menit S : Sub febris

Anestesi dengan

: Pentotal Isofluran Fentanyl

Relaksasi dengan Teknik anestesi Maintenance Respirasi Posisi Infus Induksi mulai jam Op mulai jam Op selesai jam

: Norcuron : Semi Closed Intubasi : N2O / O2 Isofluran : Kontrol : Supine : RL : 09.33 WIB : 10.00 WIB : 10.55 WIB

Selama operasi tekanan darah berkisar antara 160 / 80 sampai 140 / 90 mm Hg dengan nadi antara 80 sampai 100 bpm. Keadaan akhir operasi belum sadar, tidak sianosis dan tidak muntah. Hasil Lab Pre Operasi IV. Hb Leukosit Cholesterol Trigliserid Asam Urat GDS : : 17,2 : 9900 : 227 : 59,6 : 7,4 : 194

Status ICU Tanggal 16 juli 2002 pasien masuk ICU jam 11.10 WIB Keadaan Umum Kesadaran : Jelek : Koma GCS : E1 M1 V = 2V

Vital Sign

: T : 120 / 70 mmHg N : 70 x/menit R : Respirator

Kepala (mata) (hidung) (mulut) Thorak (cor) (pulmo) Abdomen Ekstremitas Terpasang Diagnosa Masalah

: Conjungtiva anemis (-/-) Pupil isokor, Refleks cahaya (+/+) lambat : NGT (+) residu keruh : ETT (+) : S1 > S2 reguler bising (-) : SD : Vesikuler ST : Ronkhi (-), wheezing (-) : Soefle Bising usus (+) N : Edema (-/-) Tak ada kelainan : Ventilator, NGT, EKG, DC : Post craniotomi ec. stroke hemoragik : - Keadaan umum jelek - Kesadaran menurun

Terapi dan tindakan Awasi T, N, S, R Dibekacin 2 x 100 mg Tradyl inj 3 x 1 amp Vit C 1 x 400 mg Cimetidin 3 x 1 amp Feniton 3 x 1 amp Manitol 20% 4 x 125 ml

Instruksi Dr ICU - Posisi telentang - Jaga airway, observasi rutin - Test feeding via NGT - O2 : Ventilator Transfusi : ± 400 cc RL : ± 40 – 50 % (VCPO2) Bila trigger kuat = weaning Obat sda - DC ± 8 jam = - 910 cc Laboratorium : Hb Hmt Natrium Kalium Klorida Kalsium : 15,86 gr/dl : 43 % : 141 : 3,52 : 101 : 6,8

Tgl 17 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign : Jelek : Somnolen E1 M1 V = 2V : T : 169/100 mmHg N : 95 x/mnt R : ventilator S : 37,7 Mata Mulut Thorak Abdomen : Pupil pin point, konjungtiva anemis (-/-) : Terpasang ETT + ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi (-) : Soefle, bising usus (+)

Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc Masalah Obat-obatan Tgl 18 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

:tak : Terpasang DC : - Geriatrik Kesadaran menurun Pupil pin point : - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Narcan Alinamin F 2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 1 amp 3 x 1 amp

: Jelek : Sopor GCS E1 M1 V1 = 3 : T : 164/102 mmHg N : 79 x/mnt R : 14 x/mnt

Mata Mulut Thorak Abdomen Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc

: Pupil pin point, konjungtiva anemis (-/-) : Tidak terpasang ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi (-) : Soefle, bising usus (+) :tak : Terpasang DC

Masalah Obat-obatan Tgl 19 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

: - Geriatrik Kesadaran menurun Pupil pin point : - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Alinamin F Nifedipin 2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 5 mg

IVFD : KaEn Mg3 / PanAmin-G / RL

: Jelek : Somnolen GCS E1 M1 V2 = 4 : T : 172/107 mmHg N : 83 x/mnt R : 12 x/mnt

Mata Mulut Thorak Abdomen Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc Masalah -

: Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-) : Tidak dipasang ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi (-) : Soefle, bising usus (+) :tak : Terpasang DC : - Geriatrik Kesadaran menurun Vital Sign naik turun

Obat-obatan Tgl 20 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

: - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Alinamin F Nifedipin Cefazol

2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 5 mg 2 x 1 gr. IV

IVFD : KaEn Mg3 / PanAmin-G / RL

: Tambah jelek : Coma GCS E1 M1 V1 = 3 : T : 109/73 mmHg N : 125 x/mnt R : Cheyne Stokes

Mata Mulut Thorak Abdomen Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc Masalah -

: Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-) : Tidak dipasang ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi (-) : Soefle, bising usus (+) : Gerak ekstremitas dekstra (+), sinistra (-) : Terpasang DC : - Geriatrik Kesadaran menurun

Obat-obatan Tgl 21 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

: - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Alinamin F Nifedipin Cefazol Lasix

2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 5 mg 2 x 1 gr. IV 1 x 1 amp

IVFD : KaEn Mg3 / PanAmin-G / RL

: Tambah jelek : Sopor GCS E1 M1 V1 = 3 : T : 206/110 mmHg N : 123 x/mnt R : Cheyne Stokes S : 39,5°C

Mata Mulut Thorak Abdomen Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc Masalah -

: Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-) : Tidak dipasang ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi basah halus (+/+) : Soefle, bising usus (+) lemah : Gerak ekstremitas dekstra (+), sinistra (-) : Terpasang DC : - Geriatrik Kesadaran menurun

Obat-obatan Tgl 22 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

: - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Alinamin F Nifedipin Cefazol Lasix Aminophilin Dormikum Narcan Propofol

2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 5 mg 2 x 1 gr. IV 1 x 1 amp 2 amp dlm 250 ml D5% 10 mg 4 mg 3 mg/kg/jam

150 cc diguyur, sisanya 20 tts/mnt

IVFD : KaEn Mg3 / PanAmin-G / RL

: Tambah jelek : Sopor GCS E1 M1 V = 2V : T : 200/110 mmHg N : 120 x/mnt R : Cheyne Stokes S : 39°C

Mata Mulut Thorak

: Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-) : Terpasang ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi (+) kering, basah halus

Abdomen

: Soefle, bising usus (+) lemah

Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc Masalah Obat-obatan Tgl 23 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

: Gerak ekstremitas dekstra (+), sinistra (-) : Terpasang DC : - Geriatrik Kesadaran menurun Asthma bronchiale : - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Alinamin F Nifedipin Cefazol Lasix Aminophilin Dormikum Propofol Ceftraxone 2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 5 mg 2 x 1 gr. IV 1 x 1 amp 2 amp dlm 250 ml D5% 10 mg 3 mg/kg/jam 2 x 1 gr. IV

150 cc diguyur, sisanya 20 tts/mnt

IVFD : KaEn Mg3 / PanAmin-G / RL

: Tambah jelek : Sopor GCS E1 M1 V = 2V : T : 200/93 mmHg N : 123 x/mnt R : Cheyne Stokes S : 40,3°C

Mata Mulut Thorak

: Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-) : Terpasang ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi (+) kering, basah halus

Abdomen Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc Masalah Obat-obatan -

: Soefle, bising usus (+) lemah : Gerak ekstremitas dekstra (+), sinistra (-) : Terpasang DC : - Geriatrik Kesadaran menurun Astma bronkhiale Rebleding Stres ulcer : - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Alinamin F Nifedipin Cefazol Lasix Dormikum Actapid Tiamphenikol 2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 5 mg 2 x 1 gr. IV 1 x 1 amp 10 mg 12 IU 3 x 500 mg

IVFD : KaEn Mg3 / PanAmin-G / RL

Tgl 24 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign : Tambah jelek : Sopor GCS E1 M1 V = 2V : T : 97/52 mmHg N : 119 x/mnt R : Cheyne Stokes S : 40,3°C Mata Mulut Thorak : Pupil midriasis, isokor, konjungtiva anemis (-/-) : Terpasang ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi (+) kering, basah halus Abdomen Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc Masalah Obat-obatan : - Geriatrik Kesadaran menurun Asthma bronchiale Rebleeding Stress ulcer Tensi menurun drastis : - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Alinamin F 2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 3 x 1 amp : Soefle, bising usus (+) lemah : Gerak ekstremitas dekstra (+), sinistra (-) : Terpasang DC

Tgl 25 Juli 2002 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

Nifedipin Cefazol Lasix Dormikum Actaprid Tiamphenikol

3 x 5 mg 2 x 1 gr. IV 1 x 1 amp 10 mg 12 IU 3 x 500 mg

IVFD : KaEn Mg3 / PanAmin-G / RL

: Tambah jelek : Comatous GCS E1 M1 VT = 2T : T : 113/61 mmHg N : 100 x/mnt R : Cheyne Stokes S : 38,6°C

Mata Mulut Thorak

: Pupil midriasis isokor, konjungtiva anemis (-/-) : Terpasang ventilator : - Cor = S1 > S2, reguler, bising (-) - Pulmo = vesikuler, ronkhi (+) kering, basah halus

Abdomen Ekstremitas Anogenital DC ± - 910 cc Masalah -

: Soefle, bising usus (+) lemah : Gerak ekstremitas dekstra (+), sinistra (-) : Terpasang DC : - Geriatrik Kesadaran menurun Astma bronkhiale Rebleding Stres ulcer Tensi menurun

Obat-obatan Jam 08.00 WIB Tensi drop Tindakan Jam 09.00 WIB Tensi Jam 09.25 WIB Tensi Jam 09.35 WIB Tensi

: - Dibekacin Toradol inj Vit C Cimetidin Phenitoin Manitol 20 % Prozogan Alinamin F Nifedipin Cefazol Lasix Dormikum Actaprid Tiamphenikol

2 x 100 mg 3 x 1 amp 1 x 400 mg 3 x 1 amp 3 x 1 amp 4 x 125 cc 1 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 5 mg 2 x 1 gr. IV 1 x 1 amp 10 mg 12 IU 3 x 500 mg

IVFD : KaEn Mg3 / PanAmin-G / RL

: 36 / 29 mmHg

N : 88 x/mnt

R : 29 x/mnt

: Ekstra Sulfas Atropin 2 amp

: 57 / 43 mmHg

N : 117 x/mnt

R : 49 x/mnt

: 46 / 23 mmHg

N : 57 x/mnt

R : 32 x/mnt

: 0 / 0 mmHg

N:-

R:-

Pasien meninggal.

PERMASALAHAN ♦ Indikasi Rawat ICU - Pasca bedah mayor - Keadaan umum jelek - Perlu monitoring intensive ♦ Permasalahan - Pasien masuk ICU post operasi craniotomy dengan keadaan umum yang sangat buruk dengan GCS : E1 M1 V = 2V ♦ Pembahasan permasalahan Pasien post operasi masuk ICU dalam keadaan masih belum sadar, pengelolaannya ; - Airway, Breathing, Circulation Post operasi masih terpasang ETT dan pernafasan dibantu dengan ventilator volume control, dipasang O2 3 – 4 liter/menit. - Monitoring vital sign. - Diet MLP lewat sonde. - Cek laborat selalu dipantau untuk mengetahui perkembangan dan mencegah komplikasi. Pada hari kedua (tanggal 17) didapatkan pupil pasien pin point yang menunjukkan pasien masih dalam pengaruh narkose yang dalam, atas instruksi dokter ICU diberikan injeksi Narcan yang diencerkan lalu diberikan setengahnya, setelah lima menit pupil melebar dan dapat bernafas spontan tanpa ventilator. Narcan merupakan obat antidotum terhadap obat-obatan golongan morfin. Keadaan umum pasien pada tanggal 20 Juli 2002 semakin memburuk, ditandai dengan KU bertambah jelek, suhu meningkat, pernafasan tipe Cheyne Stroke serta ditemukannya ronkhi basah halus di kedua bidang paru pada auskultasi pulmo, sehingga pasien dipasang ventilator lagi. Kemudian semakin hari pasien semakin buruk keadaannya, sampai akhirnya jatuh pada stadium komatus dengan pupil yang midriasis maximal serta tensi dan nadi yang semakin menurun pada tanggal 25 Juli 2002, sehingga pada akhirnya pasien meninggal pada jam 09.35 WIB.

PEMBAHASAN Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan pembuluh darah, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal atau letak lesi di otak yang terganggu. Berdasarkan proses patologiknya Stroke dibagi menjadi Stroke Hemoragis (Perdarahan intra cerebral) dan Stroke Non Hemoragis (Trombosis atau emboli atau tromboemboli). Secara patologi anatomi perdarahan adalah extravasasi difus yang mengadakan infiltrasi ke jaringan otak dan merusaknya. Hipertensi merupakan faktor resiko yang paling sering ditemui pada Stroke Hemoragik. Dari beberapa laporan letak paling sering dari intra cerebral hematom karena hipertensi adalah Putamen, Thalamus, Sub Kortikal, Pons, dan Cerebelum. Bila hematom semakin membesar terjadi penekanan pada jaringan sekitarnya, lalu terjadi peninggian tekanan intra kranial yang kemudian akan menghentikan perdarahan. Selain pemeriksaan fisik dan neurologis, diperlukan pemeriksaan yang dapat menentukan perlu tidaknya tindakan bedah syaraf pada pasien stroke. Pemeriksaan tersebut adalah Angiografi dan CT-Scan Cerebral. Pengobatan Stroke Hemoragik dibagi dua kelompok yaitu : 1. Pengobatan medikamentosa meliputi : Menjamin jalan nafas bila perlu intubasi trakheal atau trakeostomi Pemberian oksigen Pemberian cukup cairan dan elektrolit, nutrien Pemberian hemostatika Udem cerebral yang terjadi diterapi dengan kortikosteroid, diuretik atau manitol Menjaga alimentasi tetap baik Pemberian stimulan SSP dan Anti Konvulsan bila perlu Pengendalian tekanan intrakranial Pengobatan terhadap faktor resiko (hipertensi, DM)

-

Pemberian antibiotika bila ada infeksi Penanganan segera terhadap komplikasi yang terjadi. Pengeluaran bekuan darah Penyaluran cairan cerebrospinal Pembedahan mikro pada pembuluh darah. Beberapa faktor yang harus diperhatikan secara cermat sebelum seorang

2. Pengobatan bedah syaraf bila keadaan memungkinkan, bertujuan untuk :

pasien stroke dilakukan tindakan operasi adalah usia, tingkat kesadaran, topik lesi, volume hematom, dan waktu yang tepat untuk dilakukan operasi tersebut.