TRAUMA TISMELE APARATULUI URO-GENITAL Traumatismele aparatului urogenital reprezinta aproximativ 10% din totalitatea traumatismelor.

Aproximativ 50% dintre acestea survin in urma accidentelor de trafic rutier, in continua crestere, 30-35% rezulta din accidente de munca si sport, '20% se produc prin agresiune. Traumatismele aparatului uro-genital, dura cum pastreaza sau nu integritatea cutaneo-parietala, se c1asifica in: (1) Contuzii sau traumatisme inchise (fara solutii de continuitate intre segmentele aparatului Ufo-genital §i tegument) (2) Plagi prin arme de foc, arme albe etc.), in care exista o solutie de continuitate, o poarta de intrare (adesea si de iesire), ceca ce face diagnosticul mutt mai usor si decizia terapeutica mai prompta. In cele ce urmeaza vom descrie principalele aspecte diagnostice si terapeutice privitoare la traumatismele inehise ale aparatului uro-genital. Pentru usurinta deserierii si intelegerii le vom prezenta separat, pe segmentele aparatului uro-genital, desi multe dintre acestea sint complexe, asociate eu traumatisme vertebrale, toracice sau de bazin, neurovertebrale sau abdominale etc., incadrandu-se in sindroamele politraumatice, deosebite ca gravitate si complexitate diagnostica si terapeutica. Traumatismele renale. Rinichiul este un organ retroperitoneal, situat profund, protejat de musculatura toraco-lombara, coloana vertebrala, ultimele coaste, viscerele abdominale, diafragm etc., inconjurat de un bogat tesut celulo-grasos de impachetare. Cu toata aceasta situatie anatomica, care pare sa ofere rinichiului o protectie deosebita la actiunea agentilor traumatici, contuziile renale se situeaza pe primul lac, ca incidenta, in cadrul traumatismelor aparatului uro-genital. In cadrul politraumatismelor, apofizele transverse ale vertebrelor adiacente sau fractura ultimelor doua coaste, aflate in raport anatomic direct cu rinichiul, pot sa fie proiectate asupra acestuia, rezultind leziuni renale parenchimatoase sau vasculare prin acest mecanism. Majoritatea traumatismelor renale rezulta din accidente de circulatie sau sportive. Rinichiul normal situat, de marime normala, este interesat mai rar, in timp ce rinichiul ectopic, marit de vol urn (tumori, rinichi polichistic, hidronefroze congenitale etc.) este mutt mai fragil si mai expus la actiunea agentilor vulneranti, chiar de intensitate mai mica. Etiopatogenie. Dupa mecanismul de producere, deosebim doua grupe de traumatisme renale inchise: (1) Prin actiunea directa a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toracolombar sau a coloanei vertebrale, mecanism prezent in circa 85% din totalitatea traumatismelor renale . Acestea apar in urma accidentelor de circulatie, de munca, sportive sau prin agresiune. Accidentele de circulatie, in special prin deceleratie brusca, reprezinta mecamsmul tipic prin care corpul este strivit de volan sau fracturile vertebrale si costale, rezultate din coliziune, actioneaza ca agenti vulneranti secundari, provodmd contuzii sau rupturi renale.

(2) Prin mecanism indirect, ca deceleratia brusca, producandu-se in special traumatisme ale pediculului renal (artera si vena renala) care se poate rupe sau efectiv sa se smulga din aorta, respectiv vena cava inferioara. Exemplul clasic pentru acest tip de traumatism consta in caderea de la inaltime cu aterizare pe o suprafata dura. In limp ce corpul s-a oprit brusc, rinichiul (si alte viscere parenchimatoase, pline cu sange, "grele") are tendinta sa-si continue miscarea, ceea ce duce la ruptura vaselor pediculate sau la smulgerea lor din vaseIe mari retroperitoneale (aorta si v. cava inferioara). Traumatismele renale se asociaza in proportie mare, indiferent de mecanismul de producere, cu leziuni ale organelor abdominale (ficat, splina, segmente ale tubului digestiv etc.), toracice (coaste, pleura, plamani), ale oaselor bazinului san organelor si viscerelor adiacente acestora. Anatomie patologica. Leziunile traumatice renale, in functie de gravitatea lor, stint urmatoarele: (1) Contuzia renala simpla sauhematomul subcapsular consta in leziuni parenchimatoase minime, cu mici sufuziuni sanguine (hematom) intraparenchimatos sau acumularea de sange, in cantitate mica, sub capsula renal a proprie, care ramane intacta, realizand hematomul subcapsular. (2) Ruptura renala cu hematom perirenal localizat este o leziune mai ampla de cat precedenta, care presupune o mica laceratie parenchimatoasa, mai mica de 1 cm profunzime, eu ruptura capsulei proprii a organului si acumularea unei mici cantitati de sange in aceasrn zona, realizand un hematom perirenal localizat. Extravazatul perirenal localizat este numai hematic, fara urina. (3) Ruptura renala incompleta cu hematom perirenal difuz. Spre deosebire de laceratia renala din grupul precedent, in aceste eazuri ruptura parenchimatoasa este mai profunda, capsula renaIa este rupta, in jurul rinichiului formandu-se un hematom mai voluminos, tampon at de tesuturile adiacente. Desi mai mare, acumularea hematica perirenala ramane tamponata, localizata, iar calea urinara este intacta . (4) Ruptura renala completa cu hematourinom perirenal. Leziunea consta in ruptura parenchimului renal, care intereseaza atit capsula renala, cit si calea urinara adiacenta (calicele). Pe plan clinic, leziunea duce la acumularea unei colectii hematurinoase perirenale, lombare, uneori voluminoase, asociata totdeauna cu hematurie totala, prin ruptura concomitenta a caii urinare intrarenale. (5) Traumatismele unor ramuri arteriole segmentare, reprezentand o categorie oarecum aparte de leziuni, ce au drept rezultat ischemierea parenchimului renal dependent, fara laceratia aeestuia. (6) Tromboza arterei renale principale, prin leziuni intimale si ale mediei ce vor duce, prin ischemie, la atrofie renala. , (7) Laceraria renala multipla san zdrobirea renala consta intr-o multitudine de linii de ruptura renala, care intereseaza capsula renala si caile urinare intrarenale, cu diverse traiecte, rezultand multiple fragmente renale, hematourinom lombar voluminos, evolutiv, hematurie maeroscopica si instabilitate hemodinamica severa. (8) Ruptura pediculului renal (completa san izolata, a arterei ori a venei) are drept rezultat 0 hemoragie retroperitoneala masiva, cu formarea unui hematom retroperitoneal disecant voluminos, rapid evolutiv. Determinarea constantelor vitale se face imediat, la asocierea

Traumatisme renale majore. Pacientul poate fi un poli1. rupturile renale corticale cu hematoame perirenale limitate Prezenla fracturilor costale. De§i nu au fast consemnate pe tabelul majoritatea traumatismelor renale Stint asociate cu leziuni anatomo-patologic. de balin. fracturilor costale. hidronefrozelor con. politraumatizati. asociata cu aparare musculara. in zonele ce trombozele segmentare sau tromboza trunchiului traumatizate. ma a constitui urgenle imediate de lomboabdominale sau abdominale consecutive acutratament. rupturile complete sau Partiale ale pediculului mularilor lichidiene patologice sau peritonitei deja renal pot determina colaps §i exitus prill hemoragii brutale. stint in acela§i timp §i cele mai Tar intilnite (circa evolulie va fi monitorizata clinic §i ecografic la intervale I % din totalitatea traumatismelor renale).rapt. \X afnploarea respiraliilor. Abdomenul §i organele genitale VOl fi reprezentate de contuzii reo ale simple. cu cheaguri. lomba. rupturile precizarea uro. Sensibilitatea abdorninala Tar impunand explorarea chirurgicala. a carui grave. intrudit la leziunea anatomopatologica propriuizsa este adaugata simptomatolgia. Insumand circa 15% sugereaza perforatii intestinale. hemoperitoneu sau din traumatismele acestui organ. parenchim §i efectuata ifill-una din cele doua rose iliace este calc urinara). (leziunile din grupele 1 §i 2.cu colaps vascular prin urgenta si camera de garda. Aceste este adesea asociata cu traumatisme renale. Ele stint pneumotorax etc. hemo. Clasificarea traumatismelor renale. Traumatismele renale majore cuprind grupele Palparea unci formaliuni consistente in flanc sau in 3. constituite. propusa de Moore cateteriza de urgenta o vena central a mare. ca rupturile de . hematoame parietale etc. de asemenea.sau 85% din totalitatea traumatisme]or renale. in baza careia se ia §i decizia terapeutidi: . faptul ca uncle ]ez!uni renale foarte' grave. mai ales. sensibilitatea §i multiple. Acestea reprezinta traumatizat. difuza. Examenul clinic va stabili. diutindu-se marca traumatica cutanata: intraparenchimatoase. cu ruptura de orella.. punclia abdominala parenchimatoase complete (capsula renala. consecutive contuziilor. Acestea rezulta in urma traumatismelor inchise. acestea cuprind rupturile uroperitoneu sau urohematom retroperitoneal. grupele 5. Vor fi masurate TA. Tot in acest grup stint cuprinse §i rupturile integritatea coloanei vertebrale. mai ales a celor inferioare. cu aparare musculara sau chiar contractura II. respiratiile masivitatea hemoragiei. Ele cuprind scurte de timp. reprezinta cu mare III. Pentru corticomedulare cu hematourinom perirenal. pacienpi fiind. care sa prezinte §i fracturi castille. Traumatisme renale minore. 4 §i 7 din tabelul prezentat mill gUS. In limp Pacientul prezinta dureri parietale. care pot provoca distruqia comp1eta a mobilitatea membrelor inferioare. Traumatismele vasculare. pulsul. cu extravazan perirenale urohematice marl. jar fracturile traumatisme necesita doar tratament medical. principal al arterei renale pot avea drept consecinla fracturilor vertebrale sau ale oaselor bazinului. hematoamele examinate. diagnostica. in bazinetale (asociate. Yor fi notate starea aparatului respirator. evolutive. genitale). prezentate mai sus). De§i Stint cele mai probabilitate un urohematom retroperitoneal. contuzii. uneori abundenta.sau hemoperitoneului. conservator. mai Examenul macroscopic al urinei poate indica adesea consecutiv deceleraliei bru§te prill ciideri]e de la hematurie. dureri pierderea rinichiului. Reamintim ca rinichiului. in acest grup stint inclose §i rupturile ale altar organe. Mentionam inaltime. pentru (1989) pare mai completa. 6 §i 7 de leziuni anatomo-patologice. hematoamele subcapsulare §i escorialii. aparate sau sisteme.

cheaguri etc. glicemia. monitorizarea lor evolutiva. starea de con§tienla posttraumatica etc. starea diilor urinare superioare (distensie.. hematocritul. rinichiul poate fi nefunctional (ruptura de artera renala.) sau poate prezenta urograma evidentiind imagini lacunare sugestive de cheaguri (hematurie macroscopica).).).:! ~~. prezenta sau absenta umbrei psoasului (sugestiva de hematourinom retroperitoneal). Examen neinvaziv. evidentiind fracturi. In functie de multitudinea leziunilor asociate (politraumatisme). modificari de contur). coloana vertebrala. natura agentului hematuriei. aprecierea existentei pneumotoraxului sau a hemotoraxului. nu stint insolite de hematurie. hematurie microscopic a cu stare de §oc (dar TA mai mare de 80 mmHg). ~cografia ne of era informatii des pre marimea ~ rinichiului. Se administreaza 150 ml substanta de contrast (2 mllkg). ca §i persistenla ei. se va deterrnina hemograma. Intensitatea condiliile in care s-a produs traumatismul. Urografia este contraindicata la bolnavii cu intoleranta majora la substanta de contrast §i nu este informativa la pacientii cu T A mai mica de 80 mmHg (!ipsa opacifierii urografice prill ineficacitatea presiunii de filtraTe). hematomului retroperitoneal). mv se efectueaza de urgenta oricarui bolnav cu hematurie macroscopica. (1) RRVS + VIVo Radiografia renovezicala directa furnizeaza informatii privind starea sistemului osos radiografiat (ultimele coaste. Anamneza trebuie sa evidentieze pedicul renal. aceste date Exameoe de laborator. camera de garda. dispunerea gazelor in organele cavitaTe digestive (dislocari prill urohematoame abdominalizate prill volum etc. dar sdlderea acestuia la determinarile ulterioare semnifidi persistenta sangedirii . probele de coagulare §i 'prezenta hematuriei microscopice (in absenta celei macroscopice). Astfel. in cazurile cu urohematom retroperitoneal palpabil etc. Atunci gravitatea traumatismului. Investigaliile imagistice in traumatismele rencile . netraumatizat §i furnizeaza informatii des pre rinichiul lezat. prezenta pneumoperitoneului. oasele lungi... Hematocritul poate fi gas it initial normal. oasele bazinului). umbrele renale. tardive etc. probele de funqie renaHi. JI' . Ea va fi efectuata chiar pe masa de operatic atunci cand leziunile impun operatia de urgenta. prezenta acumularilor hematourinoase retroperitoneale. calc urinara obstruata complet prill cheaguri etc. regularitatea conturului renal. . Se recolteaza inca de la VOl fi furnizate de anturaj. Semnele urografice cele mai valoroase constau in extravazarea substantei de contrast intraparenchimatos (hematom interstitial) sau perirenal (hematourinom retroperitoneal) (figura 10-4).Maoifestari clioice. Imaginile urografice VOl fi interpretate in contextul clinic al pacientuluL Nefrotomografia are indicatie atunci cand cli§eele standard nu reu§esc sa dea informatii despre leziune (extravazare urohematica. retroperitoneale §i dezvoltarea hematomului (uro. nu Stint paralele cu vulnerant.~ (tabel 10-1). marirea rinichiului. Astfel. se vor radiografia suplimentar craniul. bascularea mediastinului etc. in incidente oblice. in bolus Lv. omogenitatea parenchimului. (~) Ecografia. probele starter. \:. ieftin §i repetabil. cand nu pot fi obtinute direct de la pacient. (3) Radiografia toraco-pulmonara se efect~a:~~~~tr~ 'It evaluarea fracturilor costale (ultimele coaste fracturate pot fi responsabile de leziune). '. membrele etc. Urografia stabile§te starea morfofunqionala a rinichiului contralateral. Urografia standard este completata cu cli§ee de urotomografie.

dar temperaturi mai mari semnifica supuratie. prezenta ~i marimea urohematomului retroperitoneal (figurile 10-5. este cea mai valoroasa metoda de diagnostic ~i stadializare a leziunilor in traumatismele renale. 10-9). Pacientii trebuie supravegheati clinic. Extravazarea urinara (urohematica) consecutiva rupturilor parenchimului renal se poate manifesta sub forma unui urohematom retroperitoneal. De la intrarea in practidi a tomografiei computerizate. Angiografia define~te mai bine decal CT leziunile arteriale ~i vascularizatia parenchimului renal in traumatisme. Tromboza arterial a ~i ruptura pediculului renal sunt foarte bine diagnosticate angiografic. Evolutia lor spontana este spre supuratie §i sepsis generalizat. liniile de ruptura renal a. In afara de valoarea diagnostica. Rezorbtia spontana a unui hematoID retroperitoneal poate determina un sindrom febril (pina la 38. semnificand staza urinara. (2) Complicatii tardive. Studiile radioizotopice au 0 valoare deosebita In evaluarea funqiei renale dura interventia chirurgicala conservatoare. a pulsului. Sectiunile tomografice efectuate dupa injectarea i. excretia substantei de contrast. tara Indoiala. In plus. pancreas etc. In aceste cazuri indicatia chirurgicaHi constituie 0 urgenta. Dezvoltarea unui a~es perirenal se dezvaluie prill febra. nu se consemneaza hematurie. mai ales daca rinichiul nu este functional urografic (figura 10-8. v. AIaturi de urografie. (6) Studiile radioizotopice (scintigrama §i nefrograma izotopica) demonstreaza excretia Intarziata pe partea rinichiului traumatizat. semne abdominale (distensie. ileus etc. vor fi facute de urgentiL De regula. pe cateterul angiografic se pot efectua embolizari hemostatice de vase segmentare.(4) Tomografia computerizata. Hemoragia este. Traumatismele abdominale §i In flanc nu stint totdeauna asociate cu leziuni renale. Evolutie §i complicatii.3-38. 10-7).). edem parietal. hematocritului §i evolutia urohematomului retroperitoneal. a substantei de contrast pentru urografie vor preciza prezenta ~i amploarea leziunilor traumatice in 85% din cazuri. In aceste cazuri. splina. omogenitatea perfuziei renale. dureri locoregionale. cu monitorizarea continua a T A. evidentiind acumularea radiotrasorului In bazinet. (1) Complicalii precoce.5°C) san subfebril. cu colaps §i exitus. Utilizata pentru decelarea sechelelor posttraumatice. a fistulelor arterio-venoase.). jar urografia arata rinichi normali morfofunctional. Hemoragia retroperitoneaIa persistenta san hematuria macrosopica impun interventia chirurgicala de hemostaza. Investigatiile imagistice mentionate. angiografia stabile~te prezenta anevrismelor arteriale. cea mai importanta complicatie imediata a traumatismelor renale. Se stabile~te astfel integritatea vaselor pediculare. Diagnostic diferential. este foarte informativa asupra rinichiului opus ~i asupra organelor intraperitoneale (ficat. utile pentru diagnosticul leziunilor. angiografia este un examen care se efectueaza in urgenta destul de rar. 10-6. Hemoragiile retroperitoneale masive produc exsanguinare rapida. In 80-85% din cazuri sangerarea Inceteaza spontan. (5) Angiografia renala. Printre cele mai frecvente se numara: . evitand un act chirurgical de urgenta. a trombozelor arteriale san a stenozelor arteriale posttraumatice. deceland acumularile lichidiene sau aeriene din cavitatea peritoneala.

Litiaza urinara . cele mai multe tardive.' . .Scleroatrofia renala . electrolitice etc. Tratamentul conservator consta In: .Fistula arterio-venoasa . Monitorizarea TA pentru luni §i ani de zile posttraumatic este 0 conditie obligatorie pentru decelarea HT A. fistule arterio-venoase) se deceleaza prill examen angiografic (figurile 10-11. .Antibioterapie preventiva . etc. respiratorie etc. Complicatiile vasculare (hemangioame.sau dura rezeqii endoscopice pentru tumori vezicale.Tratament de resuscitare hemodinamica. La 3-61uni dura traumatism se va efectua un examen radiourografic pentru a evalua evolutia procesului cicatriceal perirenal.Pielonefrita posttraumatic a . ell urini limpezi. Se adreseaza traumatismelor minore din clasificarea lui Moore. Hemoragii secundare..\. .Evaluarea traumatismelor asociate (2) Tratamentul conservator. de catetensm ureteral hemodl~avml~a. prill deceleratie brusca. Hipertensiunea apare fie consecutiv stenozelor posttraumatice ale arterei renale sau ramurilor segmentare.. explorarea chirurgicaUi constata ca amploarea leziunilor parenchimatoase ~i vasculare nu mai permite conservarea rinichiului. afebril.Perfuzii Lv.e arten~l~ ne.Pseudochistul urohematic posttraumatic. Se efectueaza pentru : /~\~inaHi~ dige~tiva.Repaus la pat . Tra~matlsmele ureterale (ruptun) pot sa SUIvma §I m 1 .'. (figura 10-10).. h t Jo':. . retroperitoneal cu efectele secundare pe calea urinara san pediculul renal. h . reechilibrarii volemice. mecamsm pnn care ureteml poate fl dezInserat dIn unnoame retropentonea e evo utlve cu ematurn . Hidronefroza are aceea§i cauza fibroza retroperitoneala constrictiva. In special. pentru decelarea complicatiilor tardive ale traumatismelor renale. produse In timpul operatiilor pe micul (3) Tratamentul chirurgical bazin.Tratamentul hemoragiei . v ' . Pacientii cu operatii conservatoare VOl fi luati ulterior In evidenta. relativ tardive posttraumatic. eZlUm parenc Ima oase majore. Tratamentul traumatismelor renale (1) Masuri de urgel1ta. Dupa 0 evolutie locoregionala bUlla limp de 7 zile. .. . sunt iatrogene. 10-12). b'l' bazmet.. v In urma manevrelor endourologlce.Internare In spital . cu ema 1 1. pacientul va fi external. Perforatll sau lezlUm de alte tlpun pot rezulta §I Intense perslstente paclentl cu Insta I Itate A . v . '" ..Tratamentul §ocului . \~urma(accidentelor de circulatie. v. . cu obstruqie ureterala secundara. . fie consecutiv sufocarii pediculului renal 111 procesul fibrotic dezvoltat dura rezorbtia hematomului (sindromul Page). cu evolutia tardiva monitorizata.Hidronefroza posttraumatidi . Interventia chirurgicaUi In urgenta Intarziata va fi efectuata sub acoperire antibiotica §i cu asigurarea tuturor masurilor de terapie intensiva. A pacientii cu leziuni vasculare (1 %) §i cei cu 1~ . ramanand in evidenta pentru evaluarea posibilelor complicatii Sunt mull mai rare decal cele renale.. t ..Monitorizarea funqiilor vitale §i a evolutiei rinichiului traumatizat . h. . . cu ~lpotenslUn.Inseamna 85% din cazuri. ceca ce In cazuri particulaTe.. se pot Intalni la un interval de 1-4 saptamani.HT A posttraumatica . pentru asigurarea diurezei. . In aceste situatii se va efectua nefrectomie. In chirurgia ginecologica sau abdo(a) In urgenta imediata. Au urmatoarele objective: .

Pot rune in evidenta hematuria microscopica in 90% din cazurile cu traumatisme ureterale secundare accidentelor de circulatie. v . de restabilire a volumului prill acela~i mecanism. avand drept consecinta ureterohidroevlta nefrectomla . Explorari de laborator. cu exceptia leucocitozelor intiHnite in .a.t t 1 1 1. de munc. .dura radioterapie efectuata pentm neoplasme. t unnara cu uropentoneu. limfodisectii pelviene cu devascularizarea acestuia.) hematuria s-a remis. . In acest limp.Evacuarea urohematomului perirenal (retro. Se adreseaza pacientilor vezicale. cu leziuni traumatice majore (15% din cazuri). instalate In circa 7-10 zile postoperator. V' . v I ellS §I pentomta unnoasa. (5) Anurie. upa seqiunea partla a a matlsm prezmta urmatoare e avantaje: evlta t 1. V A ' d . Iv .(2) Febra (38. . sportive etc. sail acumulari patologice de urina In diverse spatii . v D V' . antibioterapie etc. prill ureterul sa nu poata fi recunoscut.. A 1 d . §i pot rezulta fistule ureterale dura circulant. de regula.extr~vazate retro. Procesele tumorale §i inflamatorii pel vine. sectlOnarea. hemoragice.5-39°C) prill staza urinara supraiacenta peritoneal). cavitatea peritoneala). tesutul renal contuzlOnat devme tardlv mal fnabIl. Concomitent. . pot Ingloba sau disloca ureterul.. la dura cateterisme sail ureteroscopii. UTe ern Ul. Tumorile de colon pot interesa ureterul de terapie intensiva. perforatla sau rupt~~a retroperitoneal..1 d v cutanate. repetam. anurie sau fistula cmos ala s-a rea Iza span n. d 1.. cu semn Giordano prezent. .. Jar parenc Imu . pe ca e e necrozare.Excizia zone lor parenchimatoase ischemiate (retroperitoneu. . (7) Peritonita acuta. In rest to ate investigatiile pot ramane norma1e. ureteroe ce e ISC emlate. . lena §I-a e Iml a zone e norma vascu arlza e 'A . v ' 1 ' d I' . (8) "Ascita". care s-a reu§it obtinerea stabilitatii hemodinamice Anatomie patologica. Aceasta presupune inter. de regula. ItV d' d d tv t Iv ' . Manifestiirile clioice constau In: u§or de deosebit de eel normal. prill acumularile urinoase in peritoneu. h' 1 d mamfestandu-se ca fIstule uretero-vagmale. 'v v 1 .pento~e~l. sail prill ~ccidente (de ~irculatie. sensibiHi. . ileus . asigurarea hemostazei de urgenta. (1) Durere lombara sub forma de colica nefretica (In Interventia chirurgicala consta In: ligaturile ureterale complete) sail nefralgie. v I .Drenajullombei traumatizate ~i operate. rezultata prill ligatura ureterului. La Etiologie.corectabIla pnn terapla de replepe voleffilca. cumu area e unna m pentoneu eten11lna nterventla c lfurglca a a Zl e upa trau. se asociaza masurile plagi ale acestuia. limp In care. pe meatul ureteral sau pe conductul propriu lis. (6) Nefromegalie. ceca ce are caracter de urgentiL Ea va consta In face ca In timpul operatiilor de exereza ale acestora. Rezultanta acestora consta m h t I" t ta' h' 1 suferinta renala obstructiva. cu tot cortegiul cunoscut de semne §i simptome.pnn he~oragle. (3) Greturi. pelvis. varsaturi. Alte leziuni ventie chirurgicala Intre zilla a 5-a §i zilla a 8-a iatrogene rezulta din manevrele endourologice endosau a 9-a posttraumatic.1 . Acesta se extenonzeaza ulterIor. de munca. sportive etc. in mare parte. (1) . rezultand ligaturi ~i nefrectomie. tard~va.consecutive stazei urinare Asigurarea hemostazei definitive pentm zonele ~i reactiei peritoneale. interventia chirurgicala voluminoase. sau (b) In urgenta Intarziata. Leziunile ureterale iatrogene prill masuri conservatoare. conductulUl (flgura 10-13). ace§ti pacienti. (2) fibroza reactiva. h' 'Iv 1 5 7 . (~) nefroza supraiacenta. in situatia ligaturilor bilaterale de ureter. (4) Fistule uretero-vaginale sau uretero-cutanate. (nefrectomii Partiale). rezu a Iverse gra e e s enoza UTe era a §l m~e~tarea unnll . stare septica. dar persista hematourinomul duc la hg~tu:a.

La injectarea substantei de contrast se remarca: aparitia tardiva a excretiei substantei de contrast. pielonefrita acuta.cadrul peritonitelor sail a probelor crescute de funqie renala. s-au instalat. Este 0 metoda informativa. cu acumulari patologice ale acesteia sail rinichi milt urografic in ligaturile complete ale ureterului. determina acumuHiri urinoase. interventie chirurgicala. supuratii.. Cateterismul ureteral §i UPR stabilesc locul traumatismului §i tipul acestuia (ligatura completa. Acestea au drept scar conservarea aparatului urinar prill operatii reconstructive: . obligatoriu. care reu§e§te sa stabileasca existenta leziunilor ureterale in marea majoritate a cazurilor. Pentru leziunile iatrogene. acestea pot determina simptomatologie similara obstruqiilor (ligaturilor) ureterale in prima tala.Exploriiri imagistice. ureterohidronefroza supraiacenta (ligatura partiala de ureter). dnd deja acumularile urinoase. prill abundenta §i persistent1i. Recunoscute la 7-]0 zile dura constituire. sugerand acumulari lichidiene (in pelvis. seqiune completa a ureterului etc. Ligaturile partiale. Diagnosticul diferential se face cu: (1) Oc1uzia postoperatorie §i peritonita. ligatura partiala. .'\. ~. (3) Scurgerile de fluid prill plaga. supraiacenta ligaturii sail seqiunii. se impune recunoa§terea lor in timpul operatiei §i corectarea imediata. drenajele colectiilor patologice §i. (4) Pielonefrita acuta sail infeqii urinaTe cronice. "imedftlta posttraumatism. (2) Ureterohidronefroza supraiacenta zonei ureterale stricturate. in abdomen). pentru aprecierea rezultatelor operatiilor reconstructive efectuate. extravazarea substantei de contrast in afara conductului ureteral (sectiune de ureter). daca este posibil. Stint u§or de recunoscut ulterior.'~izo{opica stint utile pentru reevaluarile tardive. constituite in tala tardiva. pe flancuri. este u§or de recunoscut §i de diferentiat de celelalte leziuni. cu §tergerea contururilor radiologice normale. confundate pilla la un punct cu lichidul de ascita. Ecografia poate evidentia dilatatia ureterului. urinoase. stari septice. ) prill extravazarea substantei de contrast. flegmoane. se efectueaza rapid §i este neinvaziva. (2) Pielonefrita acuti'i postoperatorie. RRVS §i UIV reprezinta explorarea de baza. in diverse spatii. ligaturile complete §i seqiuni1e complete de ureter necesita. RRVS arata zone intinse cu densitate crescuta. (3) Fistula urinara cronica. tratamentul Calista in reinterventie chirurgicala. prin cicatrice §i fibroza. scintigrama §i nefrograma .:. Complicatiile traumatismelor ureterale stint date de: (1) Stricturi ureterale. de§i of era informatii §i pentru perioada acuta. Tratament Are caracter de urgenta. pentru cazurile cu ligaturi ureterale §i obstruqii consecutive. ureterohidronefroza etc. §i acumularile lichidiene. Studiile radioizotopice (scintigrama §i nefrograma izoto)Ji~a). efectuarea concomitenta a operatiilor reconstructive care sa restabileasca continuitatea tractului urinar. seqiune partiala. ca fiind fistule urinare. supuratia. Uncle pHigi ureterale laterale se pot vindeca prill drenajul urinei prill caterer intern Cook sail sub nefrostomie pecutanata.

akoolici. Leziunile rezultate consecutiv aqiunii traumatismului stint diferite. in funqie de tipul de leziune constituit. Diagnosticul de fractura de bazin poate fi stabilit de la inceput. locul fracturii fiind foarte dureros §i prezentand crepitatii. simptomatologia clinic a poate fi mal §tearsa. ureterorafii. din cauza infectiei. Daca milia este infectata. la camera de garda. vezica neurologica etc. foqa Until agent traumatizant . fragmentele osoase rezultate pot perfora vezica urinara. dupa iradiere. rezeqii segmentare de ureter de anastomoze T . Leziunile iatrogene ale vezicii urinaTe pot rezulta dupa opera!ii ginecologice. herniorafii sail consecutiv operatiilor urologice endoscopice (rezectii vezicale sail prostatice). cu stare septic a §i potentialletal ridicat. este goala sail plina cu urina. desfacerea ligaturilor ureterale. devenind palpabilii §i percutabila in hipogastru. Daca diagnosticul nu este precizat imediat dupa producerea traumatismului. protejat de oasele puternice ale centurii 'pel viene.J/ ~b~ercit~ta in hipogastru poate determina 0 ruptura r-f \~~ic. de stenturi cu rol in drenajul urinii §i model ant in acela§i limp. la . De mentionat ca vezica urinara patologica este mai fragila. Etiologie. adesea consecutive fracturilor oaselor bazinului. Traumatismele vezicale se produc eel mal adesea ca urmare a impactului cu un agent extern §i stint frecvent asociate cu fracturi ale oaselor bazinului. rupturile vezicale intraperitoneale vor permite scurgerile de urina in peritoneu. ruptura vezicala subperitoneala poate determina abcese pelviene profunde. Vezica urinara plina poate depa§i in sellS cranial simfiza pubiana. fistulelor urinaTe etc. eel mai adesea. putand fi supusa la ac!iunea directa a agentilor vulneranti. Prognosticul traumatismelor ureterale este bun. . Cand vezica urinara este plina. cura fistulelor uretero-vaginale etc.). abceselor. ureterohidronefrozei. (1) Rupturile vezicale subperitoneale .ia~ care de aceasta data. Stenturile vor fi mentinute. intrucat vezica urinara este acoperita de peritoneu in regiunea domului §i pe tala posterioara. jar urina este sterBa. stint rupturi vezicale subperitoneale. exenteratii pelviene posterioare. va fi intraperitoneala. pentru un interval de dteva zile. Intarzierile diagnostice fac prognosticul mal putin favorabil. Operatiile reconstructive ureterale vor fi protejate.. Daca urina este infectata. Traumatismele vezicale Vezica urinara este un organ pelvian. intervale variabile de limp (pana la 3-4 saptamani).. daca sunt recunoscute §i corectate imediat. Cele mal frecvente stint traumatismele vezicale inchise (figura 10-14). Atunci dnd oasele pelviene stint fracturate consecutiv Until traumatism. Aceste perforatii. produse prill acest mecanism. dupa cum vezica. capacitatea fiziologica. Fracturile de bazin se asociaza cu rupturi vezicale in circa 90% din cazuri. se instaleaza tabloul clinic al Until abdomen acut de tip peritonita microbiana urinoasa. dezvoltand leziuni mal marl decal vezica urinara normalii.Dureri locoregionale intense. neoplazici.T splintate. in momentul impactului. dupa caz. Patogenie ~i anatomie-patologica.reimplantari ureterovezicale. la aceea§i forta a agentului vulnerant §i prill acela§i mecanism (vezica la pacientii diabetici. dupa care vor fi suprimate. Manifestari cHoice. pentru traumatismele prill strivire laterala. cirotici. Cea mal frecventa leziune posttraumatica este ruptura vezicala.

. consecutiv acumularilor de urina sub diafragm. . . cre§terea creatininei plasmatice. cu perceperea lichidului acumulat in peritoneu. eu tegumente supraiacente feci.Hematourinom perivezical. hematoame. hematurica. (2) Rupturile vezicale intraperitoneale . uneori cu cheaguri. predominent septic. daca urinile au fast initial sterile. perceput ca 0 formatiune pseudotumorala in hipogastru §i la tu§eul rectal.y"\--\. cre~terea bicarbonatului. Daca totu~i mat stint posibile. marirea de volum a abdomenului consecutiv acumularii de urina in cavitatea peritoneaIa. consecutiv peritonitei urinoase. cu aparare §i chiar eontractura museulara hipogastrica. pelvisubperitoneal. hemoragie) la care se pot adauga semnele de sepsis (hipotensiune. mictiunile vor fi cu cantitati mid de uril\~ : '. orilla scurgandu-se in peritoneu. Ruptura vezicala va fi evidentiata pe cistograma. . . In lichidul peritoneal. Explorarile de laborator pot evidentia hematocritul scazut consecutiv hemoragiilor §i modificari bioumorale sugestive de supuratii. chiar daca semnele clilice Stint dubioase. din primele ore dopa producerea rupturii vezicale.Dureri hipogastrice consecutive traumatismului .\ peritoneala. . palparea ~i percutia abdomenului.Semne de §oc. in etapele tardive (rupturi subperitoneale) san peritonite: hiperleucocitoza. Cistografia retrograda reprezinta investigatia cea mat importanta pentru diagnosticul rupturilor vezicale. integritatea morfofunqionala a rinichilor §i ureterelor. mala. nu se asociaza alte semne. La inceput. daca paeientul nu prezinta concomitent §i 0 ruptura totala §i completa a uretrei membranoase. puIs accelerat. RRVS cu cli§ee in incidente multiple rune in evidenta fractura oaselor bazinului. .Semne parieto-cutanate de traumatism: escoriatii. . prill extravazarea substantei de contrast in spatiile perivezicale san in cavitatea peritoneala. fiind reprezentata de urini hematurice. hiponatriemie.Miqiunea este posibila. inainte de toate. In acela§i limp poate fi perceputa 0 arie de intensitate crescuta.Semne cutaneo-parietale hipogastrice de traumatism: escoriatii.La tu~eul rectal se obseva semne de iritiitie ". hiperpotasemie.. transpiratii). sanda se . paloare. . Fluidul intraperitoneal poate fi perceput la inspeqia. Exploriiri imagistice. Pentru rupturile vezicale intraperitoneale se descrie un sindrom biochimic cvasicaracteristic: hiperazotemie. UIV arata. . pasiv. Tehnica ei de efectuare este urmatoarea: vezica va fi umpluta cu circa 350-400 ml de substanta de contrast (pe sanda uretro-vezicala san prill punctie suprapubiana). Sindromul biochimic din seT §i din lichidul de "ascita" este sugestiv de ruptura vezicala intraperitoneal a. pelvis etc."AsciHi". consecutiva acumularilor urohematice. deshidratare et~. cu iritatia frenicului. dozarile determina valori scazute ale sodiului §i clorului §i valori crescute ale amoniacului.Dureri abdominale cu iradiere in Ollar. hematoame parietale. . in hipogastru.Stare generala de §oc traumatic §i hemoragie (prin asocierea fractura de balin. cand orilla este sterila. daca orilla a fast infectata san dopa 1-2 zile.Semne de peritonita. imagini obtinute prill cli§ee in incidenta antero-posterioara §i oblice.Suprimarea miqiunilor. cre§terea probelor de retentie azotata etc.

Pentru aceasta ultima eventualitate.lpr~<:. urmare a rupturilor mati. pe flancuri.clampeaza. se va explora cavitatea abdominala. trebuie sa precizeze eventuala fractura de balin. pentru a confmna san a infirma integritatea conductului uretral. Uretrocistoscopia nu este judicata. Ecografia poate evidentia acumularile hematourinoase in spatiile pelvisubperitoneale. intrucat din cauza sangerarilor §i a cheagurilor. Traumatismele abdominale cu hematurie pot rezulta nu numai din rupturile vezicale. Toata aceasta perioada terapeutica . Peritonita urinoasa se dezvolta in urma rupturilor vezicale intraperitoneale. Dupa evacuarea fluidului §i scoaterea sondei. Examenul radiourografic este obligatoriu pentru loti pacientii cu traumatisme abdominale §i hematurie macroscopidL Diagnosticul pozitiv. leziuni intestinale sau colonice etc. Incontinen/e urinaTe par/iale. dupa care se efeetueaza eistorafia §i drenajul perivezical. Tratamentul consta din (1) Masuri terapeutice de urgenta: tratamentul §ocului §i hemoragiei. diagnosticul carect fiind practic imposibil. lezate eonsecuti v traumatismului cu fractura de bazin. se efectueaza alte cli§ee abdominale. subperitoneaHi a substantei de contrast. . Pentm a nu lasa netratate leziuni intraperitoneale. Vezica urinara se dreneaza eu sanda uretro-vezicaIa.~ ':inceput (dadi urina n-a Cost sterila) san secundar. in incidenta anteroposterioara §i de profil. stabilind diagnosticul de ruptura subperitoneala. dopa care se vor efectua cli§ee in incidenta antero-posterioara §i oblice. Diagnosticul diferential. Acesta din urma impune explorare chirurgicala cu deschiderea vezicii urinate §i sutura cu vicryl sau catgut cromat a peretelui vezical rupt. va fi evacuat fluidul. Complicatii Abcesul pelvian perivezical subperitoneal se dezvolt~ consecutiv hematourinomului format in urma rupturj. dupa care se efectueaza lavajul §i drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. (2) Tratamentul rupturilor vezicale subperitoneale. comparandu-se cu cea introdusa initial (in rupturile subperitoneale se recupereaza 0 cantitate variabila de fluid. Acestea vor evidentia extravazarea substantei de contast in tesutul celulo-grasos perivezical san in cavitatea peritoneaHi. aheori din cauza imposibiliHitii de a obtine capacitate vezicala (ruptura in peritoneu) vizibilitatea este foarte slaM. ci §i din leziuni renale sau ureterale. Dad leziunile 0 impun. printre ansele intestinale. uretrografia retrograda constituie 0 metoda diagnostica indubitabila. ca §i prezenta rupturilor uretrale concomitente. Sanda este declampata §i va fi masurata cantitatea de lichid recuperata. asemanator lichidului de ascita. Uretrografia retrograda are indicatie in prezenta uretroragiei. san "fuga" acestuia in peritoneu. cu hematourinom infectat ~~i1~. se va efectua reconstructia regiunii eervico-sfincteriene. perivezicale sau in cavitatea peritoneala. drenajele vor fi suprimate mai devreme sau mai urziu. palla sub cupolele subdiafragmatice (figura 10-15). Rar este neeesar drenajul vezicii urinate prill cistostomie hipogastrica. ascensionand prill firidele parieto-colice. vezicale subperitoneale. in cadrul politraumatismelor. eventualele leziuni viscerale vor fi reparate. Exploriirile instrumentale. Studiul tuturor cli§eelor efectuate va evidentia extravazarea perivezicala. in limp ce in rupturile intraperitoneale nu se poate recupera nimic san se recnpereaza foarte rutin). in funqie de rapiditatea vindecarii. cu distrugerea colului vezical §i a aparatului sfincterian.

care pot prezenta 0 perioada de incontinenta dopa scoaterea sondei. (4) Fracturile oaselor pelviene vor fi ITarare in echipa mixta cu speciali§tii traumatologi §i ortopezi. Sangerarile din vasele pelviene Tuple consecutiv fracturilor oaselor bazinului (artere. . uretra eel bulbar. fiind segmentul de uretra posterioara cvasiconstant interesat in fracturile de bazin. cele cu dislocarea capetelor osoase pot presupune interventie chirurgicala de osteosinteza sau imobilizare externa. jar sanda uretrovezicala cateva zile mai tirziu. tampon ate etc. (5) Hematoamele pelviene. pentru recunoa§terea complicaliilor evolutive locale (supurative). Uretra membranoasa strabate diafragmul uro-genital. mai ales in rupturile genital stint inserati pe ramurile pubiene inferioare. pot fi tratate nechirurgical. dopa cateva saptamani. prognosticul este foarte bun. Perioada de recuperate trebuie supravegheata alent. Prognostic. Se practica sutura peretelui vezical rupt. Vezica se dreneaza eu sanda uretrovezicala. inlocuirile maselor volemice pierdute §i reechilibrarile hidro-electrolitice §i acido-bazice fac parte din protocolul terapeutic al acestor leziuni. similar cazurilor operate. Rupturile vezicale subperitoneale mici. ca antibioterapia. pentru asigurarea unui bun drenaj (cheagurile pot provoca obstructii de sanda §i extravazan secundare). (3) Tratamentul rupturilor vezicale intraperitoneale impune explorarea ehirurgieala de urgenta a eavitatii peritoneale §i a vezieii urinate. Traumatismele uretrei posterioare Etiologie. sellin cvasiconstant.va fi acoperita de antibioterapie §i masuri de reeehilibrare hematologica. dar mill ales plexuri venoase) pot \ fi abundente. Uroculturile vor fi eontrolate periodic. Evacuarea acestora in timpul )nterventiilor chirurgicale va fi urmata de hemostaza '"' §i compresiune prill me§aj.. cu extravazan hematourinoase localizate. In limp ce fracturile lara deplasare nu necesita masuri terapeutice deosebite. Traumatismele uretrei Sunt molt mai frecvente la Mrbati comparativ cu femeile. Masurile de terapie medicamentoasa §i de reanimate. hidro-ionica §i acidobazica. ceca uretrale la jonqiunea dinte segmentul membranos §i ce face ca in fracturile osoase cu deplasare. In conditiile unui diagnostic precoce §i a unui tratament adecvat. Evolutie mai lentil se inregistreaza la pacientii cu leziuni cervico-sfincteriene. Utilizarea cistostomiei suprabiene este optionala. Tubul de cistostomie suprapubiana poate fi scos dupa circa 10 zile. fiind consecutive fracturilor de bazin sau a cMerilor "calare" pe un corp duro Uretra poate fi divizata in doua segmente anatomo-urologice mari: (1) uretra posterioara formata din uretra prostatica §i membranoasa §i (2) uretraanterioara constituita din uretra bulbara §i uretra pendulara. Mu§chii diafragmului uro. infeqiile urinate tratate pentru obtinerea sterilitatii urinate definitive. ce se remite.Uretroragie. asociind toate masurile terapeutice complementare. lavajul §i drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. Diafragmul Ufo-genital contine in structura lui cea mai mare parte a sfincterului extern uretral. Cistorafia se efectueaza eu vicryl san catgut eromat. In unele cazuri embolizarile arteriale hemostatice s-au dovedit salutare. de regula. doar prill drenajul vezicii urinate cu sanda uretrovezicala.

substPfl. percutabil de altfel in hipogastru.Simptomatologie de §oc traumatic §i hemoragic prostatic.ta de contrast difuzeaza in spatiile periprostatoManifestarile cHoice Stint reprezentate de: ~. consecutiv intreruperii uretral in intregime §i opacifiind vezica urinara.Determinarile hematologice mai frecventa). palpabil §i . prostatice raman intacte. consecutive fracturilor. vezica urinara va fi examinata foarte alent. intrucat cateterismul uretral este contraindicat. In aceste cazuri. Rupturile incomplete ale uretrei prostato. ingloband uretra prostatid. Ruptura partiala a uretrei accentuand deplasarea capetelor uretrale. Consecuti v fracturilor cu posttraumatice. prostata este ascensionata. consecutiv hemoragiei Anatomie patologidi. Dislocarea in sellS cranial a hematoID §i accentuarea leziunilor uretrale. Ceilalti parametri stint. Stint complicatiile cele mai frecvente ale rupturilor uretrei . prill acela§i mecanism. Cateterismul uretral sau uretroscopia Stint contraindicate. in diverse incidente. CompHcatiile Stint reprezentate in principal de (I) stricturi uretrale. Ruptura vezicala se poate de dislocarea prostatei. de regul~ lva ~lvelul Jon~tlU~l1 intre uretra prostatic a §i cea membranoasa (figura 1O-l6J/ ~" uretrel membranoase cu cea prostabca. la .~ (pelvisubperitoneal) voluminos. deplasare ale oaselor bazinului. Blocul prostato. cele JOlla capete Radiografia de balin. ve. tu§eul rectal ca 0 masa pseudotumorala moale. (2) impotenta sexuala §i (3) incontinenta urinara. fUrta prill forfecare la apexul prostatic.~ . In timpul operatiei.Marca cutaneoparietaUi a traumatismului: escoriatii.bcale. \". asocia cu ruptura a uretrei posterioare. jonqiunea cu cea bulbara (totu§i. pelvi-subperitoneal. Ecografia evidentiaza globul vezical. vezical.0 ruptura uretrala incompleta iliff-una completa.Hematomul periprostatovezical. membranoase (circa 10% din cazuri) nu este urmata Diagnostic diferential. la hematoame etc. Concomitent. ceca ce va crea un decalaj evlde~tla locul extravazarll.Retentie completa de urina (glob vezical) cu toata 0 parte a substantei de contrast strabatand conductul simptomatologia asociata. se va deplasa cranial Uretrografia retrogradi'i. intrucat acestea constituie un risc infeqios deosebit pentm palpata cu dificultate. Traumatismele uretrei anterioare pot constitui leziuni concomitente cu cele ale uretrei prostatomembranoase.' v. .fracturile oaselor bazinului. Singura explorare palpabil §i percutabil suprapubian.membranoasa sa fie fUrta prill forfecare la apexul . cu . prima varianta este cea Explorari de laborator. fizio~ogic. evidentiaza uretrale pierzindu-§i continuitatea. In mod obl§nmt. urografia poate fi foarte informativa.Dureri ale oaselor bazinului. indica hematocrit scazut. uneori uretra se rupe. depresibila. membranoase se vor traduce prill extravazari minore. Cistografia nu se poate efectua decal prill punqie vezicala.Dureri locoregionale. c1i§eele tardive demon strand lipsa extravazarii substantei de contrast din vezica urinara. utilizand 20-30 ml de prill dezvoltarea unui hematoID periprostato-vezical su?sta~ta de contrast vd~~olvata i~ ser. 1~. continuitatii conductului uretral. transfoffiland prostatei nu se produce atunci cand ligamentele pubo. portiunea inferioadi a segmentului membranos. . normali. u§or de decelat la instrumentala permisa este uretrografia retrograda. uretra membranoasa este InvestigpJii imagistice. de regula. in abdomenul inferior. Explorarile instrumentale.

la circa 2 ani dura uretroplastie. hematomului pelvian §i revenirea vezicii urinare ~ f \~ 'j. Cistostomia se men tine. jar sanda uretro-vezicala la circa 3-4 saptamani. de regula. Stricturile uretrale consecutive uretroplastiilor primitive se intalnesc in 50% din cazuri. q::Tativ far intalnita. aproximativ 3 luni. cu consecinte adesea foarte grave asupra intregului aparat urinar §i chiar a pacientului. bolnavul fiind in retentie completa de orilla. (1) Masuri de urgenta: tratamentul §ocului §i al hemoragiei. situata strict retrosimfizar. in special antibiotic §i antialgic. Uretroplastia se efectueaza intr-un singur limp operator. Deriva/ia urinarii se realizeaza prill cistostomie suprapubiana. in limp. cu fIfe rezorbabile. de 1-2 em lungime. Pentru rupturile incomplete de uretra posterioara. .T). \ Incontinen/a urinara posturetroplastie perineala. Cistostomia se suprima la 4-5 zile dura operatie. ceea ce permite suprimarea cistostomei §i reluarea miqiunilor. se va asigura pentm toate aceste perioade. Cli§eul de cistouretrografie miqionaJa efectuat dura acest interval de limp. tulare. Impoten/a. in special in cele perioperatorii. se trateaza prill implantarea de proteze peniene. rezectia lor I palla in tesut sanatos §i sutura cap la cap (T . dopa care pacientul i§i va relua mictiunile. cu conditia ca perineul sa fie suplu. a prostatei in pozitie anatomica normaHi. jar hematomul periprostatovezical sa se fi rezorbit tara complicatii (supuratie). tubul de cistostomie va fi mentinut circa 3 saptamani. jar uretroplastia se efectueaza in limp secundar. avandu-§i cauza in traumatismul insu§i §i in leziuni1e secundare provocate in timpul uretroplastiei. . integritatea conductului uretral. Tratamentul medicamentos. Daca se constata rupturi vezicale asociate. Dad se prefera cistostomia suprapubiana pentru derivatia urinara. incidenta stricturilor poate scadea palla la 15%. in diseqia celor doua capete uretrale. se remite spontan. ceea ce permite rezorbtiaj~ '\~. (2) Tratament chirurgical. {'. constand . pe 0 sanda de 20-22 CH modelanta. pentru evacuarea vezicii urinare. Strictura este. Tratament. Incontinenta urinadi este intalnita la 5-33% din pacienti. Reconstruc/ia uretralii (uretroplastia) se efectueaza la circa 3 luni dura ruptura uretrei membranoase. Aceasta metoda presupune lipsa abordarii instrumentale a uretrei. Incidenta impotentei dura ruptura de uretra membranoasa §i uretroplastie este de 10-50%. prill leziunile vasculo-nervoase rezultate in urma traumatismului sau a chirurgiei reconstructive.membranoase. prezenta la circa 10% din cazuri. (3) Tratamentul complicatiilor: Strictu rile uretrale posterioare (aproximativ in 5% din cazuri) sunt tratate prill uretrotomie optica. Inainte de uretroplastie se efectueaza 0 uretrografie bipolara pentru a determina cu precizie lungimea segmentului uretral stricturat. se va efectua cistorafie. Concomitent se evalueaza vezica urinara pentru eventuale rupturi sail alte leziuni. atesta vindecarea.

Traumatismele uretrei anterioare Uretra anterioara este reprezentata de intreaga lungime a conductului illata sub diafragmul Ufo-genital. Hematomul perineal care rezulta. Anatomie patologica. Infeqiile urinare. Mecanismul clasic consta in caderile "dilare" pe un corp due. cu conditia evitarii complicatiilor prezentate mai sus. Autoinstrumentarea sail leziunile iatrogene constituie 0 aha categorie de cauze. (Figura 10-17 ven plan§a color). dar tara intreruperea conductului uretral. se rezolva spontan. Etiologie. uretra fiind traumatizata illITe acesta §i simfiza pubiana. . de regula.{ Prognosticul este bun. practic totdeauna prezente. prill mecanismul prezentat mai sus. se trateaza conform antibiogramei palla la sterilizarea constanta a urinilor. in urma acestor traumatisme. Contuziile sunt leziuni rezultate prill zdrobirea uretrei.

se pot extinde spre scrot. cu exceptia leucocitozei specifice starilor infiltrative.Rupturile uretrale rezulta in urma unui traumatism sever prill cMere. :. spre scrot. se poate incerca cateterismul uretral. Uretroragia este un simptom §i semn in acela§i tiJ!tR. flegmonoase. drenaje multiple §i derivatie urinara suprapubiana. §i cranial.hematomul . Extravazarea substantei de contrast la uretrografia retrograda constituie 0 contraindicatie pentru instrumentarea ulterioara. In aceste situatii se impune interventia chirurgicala agresiva. uneori gangrena tip Fournier. spre peretele anterior al abdomenului. Daca uretrografia retrograda nu arata extravazarea substantei de contrast. cu ruptura uretrala. demonstreaza locul traumatismului §i extravazarea contrastului. ~. mortalitatea este mare. intalnita numai in traumatisme1e foarte severe. Daca hemoragia nu poate fi controlata prill compresie externa. congestie. Infecfiile locoregionale stint consecutive extravazarii urohematice. Explorari imagistice. consecutiva leziunii corpului spongios poate determina hematoame perineale voluminoase §i uretroragii abundente. ceca ce semnifica ruptura uretrala. Anamneza este revelatoare pentru mecanismul producerii leziunii. Daca extravazarea urinara nu este recunoscuta imediat dura producerea rupturii uretrale. Uretrografia demonstreaza locul §i marimea extravazarii precum §i starea uretrei posterioare. posibilitatea rupturii uretrei membranoase este foarte ridicata. cu instilarea a 15-20 ml de substanta de contrast hidrosolubila in uretra. foarte adesea. cu §oc septic §i mortalitate mare. Daca traumatismul survine in contextul unci fracturi a oaselor bazinului. Instrumentarea uretrala. baza coapselor etc. Manifesmri cHnice. cu extensie "in fluture". consecutive extravazarilor urohematice extinse. Daca reu§im cateterizarea uretrei. cu debridari largi. urina §i sangele . consecutiv caruia peretele uretral pe toata circumferinta sau pe un arc de cere este rupt. de-a lungul tecilor peniene. ceca ce permite extravazarea urinii. sepsis §i mortalitate ridicata. perinea Ie. intalnit in aproape toate cazurile. uneori cu evolutie anaeroba dand gangrena Fournier. Stint de regula normale. neglijate. Acestea se manifesta ca abcese perineale sau flegmoane. flegmon periuretral etc. Diagnostic diferentiaI. edem §i hemoragie abundenta. inconstant. Tu§eul rectal evidentiaza structuri pelviene normale.'. NeIaton. moale. fie ca este vorba de 0 cadere. Extravazare urohematica dnd miqiunile stint posibile §i exista ruptura paqiala §i incompleta. sub proteqie de antibioterapie intensiva §i masuri specifice de reanimare. CompHcatii: Hemoragia masiva. Supurafii. '. cu 0 sanda de cauciuc.~. 16-18 CR. Aceasta difuziune este limitata doar de fascia lui Calles §i este urmata. de infeqii locoregionale. cu anaerobi §i stare de §oc. diagnosticate tardiv. hipogastru.Dureri locoregionale. Explorari de laborator."\ Hematom perineal mas iv. Retenfie completa de urina.. . Remoragia astfel rezultata se opre§te prill pansament compresiv aplicat asupra zonei traumatizate. Iasam sanda pe lac pentru drenajul urinilor §i modelarea cicatrizarii uretrale. se intalnesc in cazurile neglijate. penis. se impune interventia chirurgicaIa de hemostaza. fie ca instrumentarea uretrei este cauza traumatismului. Uretrografia retrograda. In aceste cazuri.

Pentru rupturile uretrale mari. La prezentare. abcesele etc. tratamentul chirurgical al acestora nu este necesaf in'~ fiecare caz. Penisul este incurbat spre partea sanatoasa. Ace§ti pacienti nu au extravazat urohematic. care evidentiaza extravazarea uretrala. dura care se efectueaza cis touretrografia miqionaIa. de regula. Infec!iile locoregionale. Uretroplastia pentru aceste cazuri se va efectua in limp secundar dupa vindecarea leziunilor. Vindecarea uretrei. pacientul are dureri peniene §i un hem atom penian voluminos. in special prill uroflowmetrie. Tratamentul general prive§te combaterea durerilor §i antibioterapia. Traumatismele penisului Ruptura tunicii albuginee a penisului (fascia corpilor caverno§i) este un accident ce survine. jar uretra ramane intacta. cistostomia se poate suprima. De§i apari!ia stricturilor uretrale dqf?A'~\.uretroplastia . care va drena urinile §i pe care se va putea aplica un pansament compreslv. concomitent cu deriva!ia suprapubiana a urinilor prill cistosomie. Daca extravazarea a fast mica. Sangerarea nu este. dar reconstructiile chirurgicale s{( impun relativ far. '\. Prognostic. Cea mai frecventa complica!ie a traumatismelor uretrei anterioare este reprezentata de constituirea stricturilor uretrale cicatriceale. Dadi persista uretroragia. Extravazarea urohematidi poate interesa perineul. compresiunile externe. tara dureri sau sangerare. pentru hemostaza. Tratament. pacientului i se permite sa urineze. cistostomia se mentine circa 3 saptamani. Reconstructia lor . Se impun in general. tratament ulterior. cu constituirea unci stricturi uretrale. traumatismele uretrei anterioare constituie aproape regJrlhx'. Masuri generale. . (2) Rupturile uretrale. la locul traumatismului se face. scrotul §i abdomenul inferior. Cele mai multe dintre acestea stint relativ largi §i nu necesita nid 0 forma de . Reconstruc!ia uretrala se impune la cazurile in care uro-flow-metria indica scaderea debitului urinar (evolu!ia stricturilor). (3) Rupturile uretrale cu extravazare lira-hematid. Masuri terapeutice specifzce. instrumentarea uretrala este contraindicata. Daca mictiunea se produce normal. Tratamentul endourologic modelant sau uretrotomia optica reprezinta optiunile terapeutice pentru aceste cazun. se va manta un cateter uretro-vezical. a perineului. pe penisul erect. se efectueaza 0 cistouretrografie miqionala dura 7 zile de la instituirea cistostomiei. in timpul actului sexual. Drenajul multiplu al acestor regiuni va fi efectuat cu caracter de urgen!a.Stricturile uretrale la locul traumatismului reprezinta 0 complicatie obi§nuita. persisten!a infectiilor urinare §i in prezen!a fistulelor urinare secundare. Cateterul de cistostomie se seDate in momentul in care uretra §i-a cl§tigat integritatea (prin disparitia extravazarii urinare). dramatica. necesitand antibioterapie.se face dupa circa 2-3 luni de la traumatism. de regula. Tratamentul complicaJiilor. stint cvasiconstante. (1) Contuziile uretrale. In aceste situatii se recurge la derivatia urinilor prill cistostomie suprapubiana (chirurgicala sau prill trocardizare). vor monitoriza evolutia stricturilor uretrale. Dupa efectuarea uretrografiei. . Dupa efectuarea uretrografiei. nu este necesar nid un tratament complementar. Daca uretra s-a vindecat. Evaluarile uherioare. de regula.

North. 1989. Peters PC: Intraperitoneal rupture of the bladder. Bucure!.. Traumatismele scrotale Traumatismele superficiale ale peretelui scrotal se trateaza prill debridare §i sutura per primam. Clin. Mee SL et al: Radiographic assesment of renal trauma: a 10-year prospective study of patient selection. a testiculului. 130:917. McAninch JW: Staging of renal trauma. de rupturi ale albugineii.16:279. hipogastru). evacuarea hematomului. 3. 1989. Clin. Pacien!ii se prezinta cu dureri loco-regionale intense. Clin. Am. North. prill evacuarea hematomului §i sutura albugineii corpilor caverno§i cu fire nerezorbabile. Tratamentul consta in explorare chirurgicala de urgen!a.. Carol PR: Renal exploration after trauma: Indications and reconstructive tehniques. eel pu!in ParIiala. 1989. 16:193. North. singura solu!ie terapeutica. Clin. 1989. North. in unele cazuri. Debridarea imediata a !esuturilor devitalizate reprezinta 0 urgen!a terapeutidi. 16:203. Proca E: Tratat de Patologie Chirurgicala. 5. 2. Cass AS: Diagnostic studies in bladder rupture: Indications and tehniques.. Amputa!ia parIiaHi a penisului este totu§i. Am.16:213. treatment and outcome. North. . 9. de regula. 8. Urol.. varsaturi. foarte frecvent. 1989. McAninch JW. 16:267. Urol. 1989... Urol. Gangrena peniana §i traumatismele uretrale pot fi provocate §i de inele obstructive plasate in jurul bazei peniene (figura 10-19) Aceste obiecte trebuie scoase inainte de a provoca tulburari de vasculariza!ie.Urol. Traumatismele inchise ale burselor se pot prezenta sub forma de echimoze.. Guerriero WG: Ureteral injury Urol. antialgice §i antiinflamatorii. vol III. Bibliografie 1. Am. Am.efectuarea hemostazei cu conservarea. hematoame voluminoase care maresc monstruos hemiscrotul (extinzindu-se la penis. conservator.. de a efectua hemostaza §i sutura peretelui scrotal. 6. urmaHi de grefarea cutanata. 1989. hematoame. Am. Editura Medicala.Acest traumatism se trateaza chirurgical. gre!uri.)ti. 7. 16:237. 1984. care se trateaza. North. Urol. Tratamentul medicamentos consta in antibioterapie. Grin. uneori importante. 4. Clin. Interven!iile chirurgicale au rolul de a indepiirta !esuturile devitalizate. J. (Figura 10-18 vezi plan§a color). de leziuni vasculare funiculare. Am. Cass AS: Renovascular injuries from external trauma: Diagnosis. 1983. . Traumatismele testiculare stint reprezentate eel mai adesea. A vulsia completa a tegumentului penian apare mai frecvent consecutiv traumatismelor de munca. Acestea stint asociate. Urol. 141:1095. Carol! PR. Urol. Nicolaisen GS et al: Rupture of corpus cavemosum: Surgical management.

East Norwalk. Am. McAninch JW: Smith's General Urology. 1992. VI ed.. 1989.10. Urol. Tanagho E. WB Saunders Company. . 12. XIII ed. Vaughan ED: Campbell's Urology. Stamey AT. North. Appleton & Lange. Clin. Walsh CP. 11. Webster GD: Perineal repair of membranous urethral stricture. 1992. Retik BA. Philadelphia. 16:303.