You are on page 1of 43

ANKSIOZNI POREMEĆAJI Slučaj 1.

Generalizovani anksiozni poremećaj Tokom rutinske posete lekaru opšte prakse/porodičnom lekaru, 49-godišnja žena, koja opisuje sebe kao „dežurnog brižnika“, žali se na nemiran san, napetost mišića i umor. Nedavno, intenzifikovana je njena zabrinutost vezana za decu, posao i zdravlje. Pacijentkinja zapaža da se počinju javljati negativni efekti na aktivnosti i obaveze vezane za porodicu i posao. Kako treba pristupiti ovoj pacijentkinji? Duskusija: Kod pacijenata koji izveštavaju anksioznost kao izražen simptom potrebno je isključiti somatska oboljenja, kao što je hipertireoidizam, kao i uobičajena psihijatrijska ko-morbidna stanja (velika depresija, panični poremećaj, zloupotreba psihoaktivnih sredstava). Za generalizovani anksiozni poremećaj, povezan sa depresijom ili bez nje, uobičajena terapija prvog izbora obuhvata antidepresive druge generacije (najčešće SSRI ili venlafaksin), a na osnovu pokazane kliničke efikasnosti i prihvatljivog profila neželjenih dejstava. U cilju minimizovanja neželjenih dejstava, posebno nemira, preporučljivo je uvoñenje niže doze antidepresiva, a zatim postepeno povećavanje doze tokom naredne 3 nedelje, do dostizanja pune terapijske doze ili zadovoljavajuće kontrole simptoma. Treba razmotriti i uvoñenje benzodiazepina, u periodu do 4 nedelje, koji bi doveo do suzbijanja psihomotornog nemira koji se može javiti sa antidepresivima, i istovremeno omogućio brzu kontrolu anksioznosti. Unapred treba isplanirati postepeno obustavljanje primene benzodiazepina u narednih 2-4 nedelje. Pacijenti koji izraze sklonost ka ne-farmakološkom pristupu mogli bi biti upućeni na kognitivno-bihejvioralnu terapiju i treninge opuštanja. Ove mere mogu da budu od koristi i u slučaju uporedne primene farmakoterapije, ali su dosadašnji podaci ograničeni. Tokom uvoñenja lekova, pacijente treba pratiti u intervalima od 2 do 4 nedelje, sa smanjenjem učestalosti poseta lekaru na jednom u 3-4 meseca tokom terapije održavanja. Ako se efikasnost terapije procenjuje kao zadovoljavajuća, potrebno je nastaviti sa svakodnevnim uzimanjem leka tokom 6-12 meseci, a zatim postepeno obustaviti terapiju. U daljem periodu treba pratiti eventualno ponovno javljanje anksioznosti ili depresije, što bi zahtevalo ponovno uvoñenje terapije. Ako psihijatar nije konsultovan ranije, dva ciklusa neuspešne primene lekova, pojava kompleksnog ko-morbiditeta ili svaki znak razmišljanja o suicidu nužno zahtevaju upućivanje pacijenta psihijatru. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Socijalni anksiozni poremećaj Prilikom posete psihijatru 28-godišnji mladić se žali na napetost i usmeravanje pažnje na svoje ponašanje u odnosu na druge ljude, u školi, radnom mestu i društvenim situacijama, još od perioda ulaska u pubertet. Ostavlja utisak stidljive osobe, i na direktna pitanja lekara opisuje svoje izbegavanje uzimanja reči na radnim sastancima, kao i izbegavanje socijalnih skupova i nelagodnosti vezane za izlaske sa društvom. Snažno bi želeo da bude društveno aktivniji, ali se plaši od odavanja utiska nervozne osobe i osramoćivanja pred okolinom. Kako treba pristupiti ovom pacijentu?

Diskusija: U slučaju ovog pacijenta treba napraviti inicijalni izbor izmeñu kognitivno-bihejvioralne terapije i antidepresiva, pre svega SSRI ili venlafaksina. Farmakološki pristup bi bio prvi izbor ukoliko postoje izraženi simptomi depresije, lično pacijent daje prednost lekovima, ili obučeni psihoterapeut nije dostupan. U cilju minimizovanja neželjenih dejstava, antidepresiv treba uvesti u niskoj dozi tokom prve nedelje, a narednih nedelja dozu treba postepeno povećavati do dostizanja pune terapijske doze, odnosno doze koja se dobro toleriše. Pacijenta treba ohrabriti da postepeno povećava društvene aktivnosti. Od koristi može da bude literatura za samo-pomoć sa kognitivno-bihejvioralnim pristupom. Budući da podaci iz kliničkih ispitivanja pokazuju da je učestalost relapsa veća ukoliko je primena leka kraća, preporučuje se 6-12 meseci lečenja, koje bi sledio pokušaj postepenog obustavljanja terapije, uz praćenje znakova mogućeg relapsa. Kod pacijenata sa rekurentnim simptomima socijalne fobije potrebno je razmotriti ponovno uvoñenje antidepresiva, u dužem vremenskom periodu, ili uvoñenje psihoterapije.

POREMEĆAJI SPAVANJA Slučaj 1. J.P. ima 72 godine i lekaru opšte prakse se obratila radi revizije propisanih lekova. Primetno je umorna. Žali se da ne spava dobro još od smrti muža, pre tri godine, uprkos tome što s vremena na vreme (3-4 puta nedeljno) uzima flurazepam 15mg pre spavanja. Kaže da je flurazepam inicijalno delovao, a zatim prestao da deluje, pa ipak ona i dalje „ne može da zaspi“ bez njega. Paralelno uzima i lekove protiv osteoartritisa (paracetamol po potrebi, ili kombinaciju paracetamola i oksikodona, i glukozamin tri puta dnevno), dijabetes melitusa tip II (metformin dva puta dnevno) i hipertenzije (hidrohlortiazid jednom ujutru). Objasniti pristup farmakoterapiji insomnije kod ove pacijentkinje. Diskusija: Kod pacijentkinje se mogu identifikovati dve grupe problema koji utiču na pristup insomniji: 1) Razvijena je zavisnost od benzodiazepina, koji sa svoje strane utiču na sposobnost uspavljivanja, kao i na kvalitet sna, tako da se pre pokušaja lečenja nesanice mora sprovesti obustavljanje hipnotika, što je vrlo često povezano sa (privremenim) produbljavanjem poremećaja. 2) Primenjuje se dugotrajna politerapija, usmerena ka raznovrsnom patološkom supstratu. Prisutne bolesti mogu da budu povezane sa nastankom ili održavanjem nesanice. Isto tako, za neke od korišćenih lekova se može očekivati da utiču na spavanje. Dodatno, postoje uslovi za nastanak interakcija meñu lekovima, koje treba sagledati i sa aspekta mogućih promena nakon obustavljanja benzodiazepina. U rešavanju ovog slučaja, potrebno je obratiti posebnu pažnju na otkrivanje i kontrolu uzroka/precipitatora nesanice, i sagledati značaj hronološke povezanosti pojave poremećaja i smrti supružnika. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 2. Pacijent C.H, star 63 godine, žali se na pospanost u toku dana, osećaj „miljenja pod kožom“ u nogama pred spavanje i česta buñenja tokom noći. U daljem razgovoru, C.H. objašnjava da tokom najmanje jednog sata pre odlaska na počinak ne može da drži mirno noge, što mu otežava uspavljivanje, a da veoma lako zaspi u toku dana. U toku prethodnih godinu dana primećuje pogoršanje stanja. Supruga opisuje da muž „udara nogama po krevetu“ u toku prve polovine noći, hrče i povremeno se bori za vazduh nakon, kako joj se čini, pauze u disanju. Indeks telesne mase pacijenta je 30 kg/m2, a od drugih zdravstvenih problema žali se na povremenu jutarnju glavobolju. Opisani obrazac simptoma i znakova zahteva sprovoñenje polisomnografije. Noćni polisomnogram će utvditi: česte opstruktivne apneje i hipopneje (12 dogañaja po satu), kao i pokrete nogu (310 epizoda, većinom u prvoj polovini noći). Objasniti pristup terapiji kod ovog pacijenta. Diskusija: Pacijent ima dva oblika poremećaja pokreta koji se javljaju tokom spavanja: periodične pokrete nogu i sindrom nemirnih nogu. Pored toga, dijagnostikovana je opstruktivna apneja u snu, izraženog stepena. Ovi poremećaji dovode do ozbiljnih promena u sposobnosti izvoñenja svakodnevnih aktivnosti. U terapiju opstruktivne apneje u snu najbolji rezultati se postižu noćnom primenom ureñaja koji obezbeñuje kontinuirani pozitivni pritisak vazduha i formira vazdušnu „udlagu“ koja drži otvorenom vadušni put u ždrelu. Primena tretmana putem nazalne maske zahteva motivisanost pacijenta kome treba pružiti podršku u procesu navikavanja na nove rituale vezane za spavanje, što posebno teško pada starijim pacijentima. Za poremećaje pokreta se može razmotriti uvoñenje nekog od agonista dopaminskih receptora. Profil neželjenih dejstava ovakvih lekova zahteva postepenu titraciju doze i pažljivo praćenje efekata.

FARMAKOTERAPIJA AFEKTIVNIH I PSIHOTIČNIH POREMEĆAJA Slučaj 1. Velika depresija Po uputu porodičnog lekara, u ordinaciju psihijatra dolazi 30-godišnja žena koja se žali na umor. Tokom prethodna 2 meseca oseća se istrošeno. Žali se da više nema želju da učestvuje u aktivnostima u kojima je ranije uživala, kao što je nedeljno kuglanje sa prijateljicama. Ne spava dobro i ima slab apetit. Na direktna pitanja, priznaje da se oseća „kao u rupi“ tokom najvećeg dela dana, posebno ujutro, i da se često zaplače. Nikada ranije nije prolazila kroz nešto slično. Poriče da razmišlja ili ima želju da povredi sebe ili bilo koga drugoga. Fizikalni nalaz je uredan, a tokom razgovora se u dva navrata zaplakala. Krvna slika i hormoni štitne žlezde su normalni. Test na trudnoću je negativan. Kako treba pristupiti ovoj pacijentkinji? Diskusija: U prikazanom slučaju, postavljena je dijagnoza depresivne epizode umerenog intenziteta. U većini ovakvih situacija, pacijentu se predočava korist od uvoñenja farmakoterapije, a ako ima mogućnosti za sprovoñenje, od značaja mogu da budu i psihoterapijske metode. Sa aspekta lekova, prednost treba dati novijima u odnosu na starije antidepresive, imajući u vidu odnos izmeñu koristi i rizika. U toku akutne faze terapije potrebno je obezbediti redovno stručno

praćenje i podršku pacijentu, kako bi se izbegli rizici koje nosi odloženost ispoljavanja antidepresivnog dejstva (odustajanje od lečenja, pojava suicidalnih ideja). Takoñe, mnogo je bolje da o ključnim mogućim neželjenim dejstvima pacijent čuje u direktnom razgovoru sa zdravstvenim stručnjakom, nego da se isključivo osloni na informacije iz uputstva za pacijenta, koje u odreñenim situacijama mogu da dovedu do nedoumica. SSRI, kao najpropisivaniji antidepresivi, izazivaju manje sedacije, imaju manje antimuskarinskih efekata, i bezbedniji su u predoziranju od TCA, ali mogu izazvati seksualnu disfunkciju, gastrointestinalne tegobe, insomniju, tremor i anksioznost. Ako se sa odabranim antidepresivom, uz eventualno potrebnu korekciju režima doziranja u odnosu na početni, postigne remisija, neophodno je sprovesti kontinuiranu fazu lečenja, kako bi se sprečio relaps postojeće epizode. Meñutim, ako je odgovor delimičan ili u potpunosti izostane, potrebno je izabrati izmeñu opcija 1) augmentacije, uz korišćenje, najčešće, litijuma ili tiroidnog hormona, 2) kombinovanja dva antidepresiva (sa različitim mehanizmima dejstva) ili 3) prebacivanja na drugi antidepresiv (iz iste ili različite terapijske klase). Iako se izborom zamene jednog leka drugim izbegava polifarmacija, što je zbog eventualnih interakcija poželjno uvek kada je moguće, treba uočiti da se u tom slučaju dešava neželjeni fenomen „resetovanja sata“. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Bipolarni poremećaj U hitnu službu je primljen 29-godišnji muškarac u stanju stupora izazvanog pijanstvom. Pacijenta prati veoma zabrinuta supruga, koja tvrdi da u poslednjih nekoliko meseci njen suprug ne liči na sebe. Prema iskazu supruge, porodični lekar je oko 3 meseca ranije dijagnostikovao depresiju kod njenog supruga, i propisao jedan od predstavnika SSRI. U toku naredna 2 meseca, pacijent je sasvim dobro reagovao na ovu terapiju. Počeo je da se oseća tako dobro i pun energije da je samoinicijativno prestao da uzima propisani SSRI. Neočekivano, ustanovio je da mu je potrebno sve manje sna, do trenutka kada se odmor ustalio na 2-3 sata spavanja noću. Počeo je da obasipa suprugu veoma skupim poklonima, i dostigao je maksimalne limite na svim kreditnim karticama. Istovremeno, postao je veoma romantičan, i zainteresovaniji za seksualne odnose nego bilo kada ranije. Konačno, počeo je prekomerno da pije, i više puta se vratio kući u stanju pijanstva. Radno mesto je počelo da trpi, a pretpostavljeni mu je najavio otkaz ukoliko se stvari ne počnu brzo ispravljati. Sem ozbiljne alkoholne intoksikacije, fizikalni nalaz i krvni testovi su normalni. Kako treba pristupiti ovom pacijentu? Diskusija: Dijagnostikovano je da se pacijent nalazi u maničnoj fazi bipolarnog poremećaja. Na ovom primeru se može sagledati značaj preporuke da se kod svih pacijenata sa depresivnim epizodama prati moguća pojava bipolarnog poremećaja. Prema tome, prvobitna dijagnoza unipolarne depresije se ispostavila kao privremena, a primenjena antidepresivna terapija je mogla doprineti razvoju manične epizode. Potrebno je upućivanje pacijenta na psihijatrijsko odeljenje i uvoñenje antimaničnog leka, najčešće litijuma. U slučaju izražene agitacije ili insomnije, može se kao adjuvantna kratkotrajna terapija uvesti benzodiazepin (lorazepam ili klonazepam). Pri primeni litijum karbonata treba imati u vidu da se radi o leku sa malom terapijskom širinom, koji zahteva praćenje serumske koncentracije. Za adekvatnu procenu efekta leka potrebno je da se obezbede terapijske serumske koncentracije (0,6-1,4 mmol/L) u toku najmanje 2 nedelje. Pri terapijskim dozama, litijum izaziva veći broj neželjenih dejstava, u koja spadaju gastrointestinalne tegobe, tremor, edem, polidipsija, poliurija, s mogućim

Nakon izlaženja iz epizode poremećaja raspoloženja. i provodi sve vreme gledajući televiziju. i ohrabriti uravnoteženu. Jedini spontani iskaz koji pravi u ordinaciji odnosi se na pitanje majci zašto ga je dovela u kancelariju „još jednog vladinog špijuna“. koji su kod ovog pacijenta izraženi. Ako ne bude jasnog poboljšanja nakon 3 do 4 nedelje dobro nadgledane primene terapijskih doza odabranog antipsihotika. koji je pred izbacivanjem iz studentskog doma zbog svog „bizarnog“ ponašanja koje traje oko 6 meseca u kontinuitetu. Šizofrenija Zabrinuta majka je u psihijatrijsku ordinaciju dovela 19-godišnjeg sina. na raspolaganju za inicijalnu terapiju akutne psihoze nalaze se i rastvori za injekciju. s time da obe klase efikasno suzbijaju pozitivne simptome šizofrenije. ali mirne osobe. Prestao je da pohaña predavanja i vežbe na fakultetu. i prisutni u periodu od šest meseci). Fizikalni nalaz i krvni testovi su normalni. mladić iznosi da spava slabije nego ranije i da ima smanjen apetit. koja mogu da budu i aditivnog karaktera. za koje ne treba očekivati da će biti kompletno suzbijeni antipsihotikom. smanjiti rizik od značajnog dobijanja na telesnoj masi. kao i dobijanje na telesnoj masi. pacijentu je potrebno obrazložiti značaj dugotrajne profilaktičke terapije. Ovde treba . Indikovano je uvoñenje antipsihotika. što će. potrebno je razmotriti uvoñenje alternativnog leka. a negira da razmišlja o samopovreñivanju. Prikazani pacijent ima i elemente negativne simptomatologije (deficita u motivacijskoj i emotivnoj sferi). uz objašnjenje da mu voditelji šalju tajne poruke kako da spasi svet. sa pratećim metaboličkim i kardiovaskularnim komplikacijama. veći pri primeni antipsihotika prve generacije. uključujući eliminaciju alkohola i duvana. i po potrebi uvesti antidepresiv. Prestao je da se kupa. potrebno je dodatno obraćanje pažnje na neželjena dejstva. Na direktna pitanja. Skrining na droge je negativan. Ukoliko se pri psihijatrijskom pregledu ustanovi da su prisutni umereni do teški simptomi manije ili mešovite epizode. bez primetnih emocija. umerenu ishranu i fizičke vežbe. što zahteva hospitalizaciju na psihijatrijskom odeljenju. potrebno je uložiti dodatne napore kako bi se obezbedila komplijansa pacijenta. izraženiji sa antipsihoticima druge generacije. primer je dobijanje na telesnoj masi. Ukoliko se ispostavi kao neophodno. benigno uvećanje štitne žlezde sa mogućim hipotiroidizmom. Odaje utisak neuredne. Bez obzira na izbor. u cilju postizanja kompletnije remisije simptoma. izmeñu ostalih korisnih efekata. pored standardnih oblika za per os primenu. uz titraciju doze tokom prvih nekoliko dana. Rizik od razvoja ekstrapiramidalnih neželjenih efekata je. ali su metabolički neželjeni efekti. Kako treba pristupiti ovom pacijentu? Diskusija: Utvrñeno je da se pacijent nalazi u stanju akutne psihoze u sklopu šizofrenije (psihotični simptomi su stabilni. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3. Potrebno je podržati zdrave životne navike. U tim okolnostima.razvojem nefrogenog dijabetes insipidusa. litijum se može kombinovati sa drugim stabilizatorima raspoloženja ili antipsihoticima. uz sagledavanje mogućnosti za održavanje terapijskog efekta uz mininimizovanje neželjenih dejstava. Doziranje treba individualno prilagoditi stanju pacijenta. opet u proseku. i potrebno je napraviti izbor izmeñu tipičnih i atipičnih antipsihotika. s ciljem postizanja brže i potpunije remisije. kao i elemente depresije. a odeću menja jednom nedeljno. koji odbacuje postojanje problema i izražava sumnjičavost u odnosu na ponašanje i ciljeve okoline. čiji je razvoj potrebno rigorozno pratiti. koji često prati terapiju bipolarnog poremećaja. razmatra se inicijalno uvoñenje kombinovane terapije: najčešće litijuma ili valproata sa atipičnim antipsihotikom. Mladić je optužio nekoliko kolega studenata i profesora da ga špijuniraju u korist jedne strane tajne službe. U slučaju potrebe. u proseku.

Iako se može činiti da ima smisla obeshrabriti ML od njene ideje (puno relapsa u anamnezi. što zahteva posebnu motivaciju i nosi dodatni rizik od relapsa. učešće u oružanoj pljački je neobično za jednu ženu. Od operacija. Diskusija: ML pokazuje neke tipične i neke atipične elemente adikcije od opioida. Na početku joj se nije svidelo. pored heroina je koristila i kokain. Umorna je od uzimanja metadona i volela bi da proba buprenorfin. Nema alergije na lekove. Naime. i tom prilikom viña i svog lekara. a hepatitis C je uspešno lečen. a tvrdi i da nije uzimala heroin za vreme svojih trudnoća. i omogući da konačno postane „čista od droge“. ML ima dvoje žive dece i petoro unučadi. tako da nema osnova za dugo čekanje navodno odloženog dejstva. ali je trenutno nezaposlena. Bila je u procesu detoksikacije „više od 20 puta“. Ranije. Nikada nije pila alkohol. U slučaju daljeg terapijskog neuspeha. S druge strane. a trenutno održavanje na metadonu je prihvatljivo stanje). podvrgavana je totalnoj histerektomiji. Boluje od hipertenzije. Nada se da bi taj lek mogao da suzbije očajničku čežnju za heroinom koja joj se povremeno javlja. ML je uspela da izbegne druge infekcije koje su česte kod osoba koje godinama uzimaju heroin intravenski. pored praćenja simptoma bolesti. Naime. Neki njeni prijatelji su koristili drogu i odlučila je da i sama proba. pre no što bi se uveo buprenorfin potrebno je smanjiti dozu metadona na oko 40 do 50 mg. kada je ostavila duvan zbog straha od posledica pušenja. bilateralnoj hirurgiji kolena i holecistektomiji. u trećem koraku se može uvesti klozapin u monoterapiji (generalno se preporučuje da klozapin ne treba kombinovati sa drugim antipsihoticima). izvesni uspesi koje je ona ipak ostvarila opravdavaju da joj se iznesu relevantne informacije. kako bi sama donela odluku. Prvo iskustvo sa heroinom imala je sa 14 godina. kao što su HIV infekcija i subakutni bakterijski endokarditis. Iako je obolela od hepatitisa C. Volela bi da se vrati u školu i postane uzor za svoje unuke. razvija se tokom nekoliko nedelja. Neobično je da je ML očuvala svest o potrebi brige za zdravlje. Više puta je bezuspešno pokušavala da smanji dozu metadona. ML je 50-godišnja žena na održavanju metadonom. ML ima završena dva razreda srednje škole i radila je različite poslove. verapamil 240 mg.imati na umu da efekat antipsihotika na pozitivne simptome nastupa relativno brzo po uvoñenju terapije. FARMAKOTERAPIJA POREMEĆAJA IZAZVANIH UPOTREBOM PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI Slučaj 1. voditi računa o kontroli neželjenih dejstava antipsihotika. Trenutno. U celokupnom toku terapije potrebno je. tako da prisustvo virusa trenutno nije detektabilno. metadon 108 mg i multivitamin. tako da je uspela da ostavi pušenje. dva pakovanja dnevno. Buprenorfin je najbolje uvesti u kombinaciji sa antagonistom naloksonom (gotova formulacija za sublingvalnu primenu). marihuanu. oružanom pljačkom i prostitucijom. ali kasnije se vratila heroinu iz razloga koje nije mogla da razume i postala je adikt. Smatra da je životni stres ponekad toliki da je vrlo teško istrajati bez heroina. ML prima metadon u dozi od 108 mg/dan. kao i različite tablete za koje nije sigurna šta su sadržavale. u slučaju zloupotrebe i injekcione . ali je pušila cigarete. epilog je bilo uzimanje na ulici nabavljenog heroina. kao najefikasniji lek kod refraktarnih psihoza. spironolakton 25 mg. Preuzima svoj lek jednom nedeljno. Izgubila je jedno dete nakon ranjavanja iz vatrenog oružja. do pre sedam godina. Zbog obezbeñivanja novca potrebnog za nabavku heroina bavila se krañom. Njena dnevna terapija obuhvata lizonopril 10 mg. Svakog od tih puta.

nalokson (slabo se apsorbuje nakon sublingvalne. Ima redovne seksualne odnose uz primenu prezervativa obloženih spermicidnim sredstvom. INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA I PROSTATITIS Slučaj 1. kao vid kontracepcije. Koji bi bio pristup ovoj pacijentkinji? Diskusija: Simptomi kod ove pacijentkinje ukazuju na nastanak rekurentnog (ponovnog) akutnog nekompikovanog cistitisa. Nakon uzimanja . Od strane lekara potrebno je da pacijentkinju uputi da uradi analizu urina. INFEKCIJE GORNJIH RESPIRATORNIH PUTEVA Slučaj 1. u trajanju od dve nedelje. S obzirom na to da pacijentkinja navodi da pri seksualnim odnosima koristi prezervative i da nema simptoma poput vaginalne iritacije i promena u vaginalnom sekretu. Na pitanje lekara da li je primetila neke genitalne promene. Nakon sakupljanja urina za analizu urina i urino kulturu. pacijentkinji bi trebalo predložiti mogućnost profilaktičke terapije u toku šest meseci. Propručena terapija za eradikaciju infektivnog mikroorganizma bila bi trimetoprimsulfametoksazol u trodnevnom režimu. Pacijentkinja saopštava da ovi simpromi traju 3 dana. učestalo mokrenje malih količina u urina i urgentnost. Od lekova. U predhodnih godinu dana pacijentkinja A. imala je tri epizode infekcije donjeg dela urinarnog trakta. Pacijentkinja A. U slučaju uspeha i u ovom koraku. a izbor antibakterijskog leka zasnovati na osetljivosti izolovanog soja patogena. pacijentkinja se oseća dobro i nema hroničnih bolesti.T. Nakon 7 dana. fluorohinoloni ili nitrofurantoin) nakon seksualnog odnosa. Ukoliko pacijentkinja izveštava da se simptomi infekcije urinarnog trakta javljaju nakon seksualnih odnosa. pacijentkinja odgovara da nema promena u vaginalnom sekretu niti je prisutna vaginalna iritacija. broja leukocita (piurija) i test na nitrite i urino kulturu (jer je u pitanju rekurentna infekcija). po preporuci farmaceuta je koristila paracetamol tablete. što podrazumeva odreñivanje prisustva bakterija u urinu u značajnom broju (bakteriurija). Pacijentkinja nema temperaturu. sa velikom verovatnoćom može se odbaciti mogućnost genitalnih infekcija.coli kao najčešćeg uzročnika česta. trebalo bi razmotriti mogućnost drugog vida kontracepcije ili primenu jedne doze antibiotika (kotrimoksazol. po jedna tableta dnevno. pacijentkinja treba da počne sa primenom terapije. pre nego što bi ML pokušala da živi život bez opioida. Lekaru opšte prakse se javlja 23-godišnja devojka.T. može se razmotriti prevoñenje sa parcijalnog agoniste na antagonistu naltrekson. efikasna terapija bi podrazumevala primenu nitrofurantoina na 6 sati u toku tri dana. zbog prisustva sledećih simptoma koji su se postepeno razvijali: kašalj. kada stignu rezultati urino kulture. Osim navedenog problema. a deluje nakon intravenske primene) može da smanji efekte buprenorfina i obeshrabri pogrešnu primenu ovog leka.primene kombinacije. purulentan sekret iz nosa i unilateralni bol lica. (28 godina) javlja se lekaru zbog problema pri mokrenju kao što su bol. Ukoliko je rezistencija na E.

anamneze i fizikalnog pregleda.2ᵒ C. doksiciklin. u slučaju izražene kongestije. PNEUMONIJE Slučaj 1. S obzirom da se pacijent žali na bolove u predelu leve strane grudnog koša. Pacijent kašlje i iskašljava. Rendgenski snimak otkriva inflitrat na desnoj strani plućnog krila sa pleuralnim izlivom. azitromicin. respiracija 35/ min. Muškarac. sulfametoksazol-trimetoprim. amoksicilina 500 mg tri puta dnevno tokom 10 dana. opravdana je kontinuirana nazalna primena fiziološkog rastvora i. i to uvoñenje kombinacije amoksicilin-klavulanat (samo kod pacijenata koji nisu preosetljivi na peniciline) ili levofloksacina. te se hitno javio lekaru. i to ako nema preosetljivosti na peniciline u anamnezi. Pacijent navodi da je pre oko 7 dana dobio simptome slične gripu. iako simptomi ukazuju na pneumoniju. preporučljivo je korigovanje terapije. potencijalni uzročnik može biti Streptococcus pneumoniae. koji je lek prvog izbora? Predložiti dužinu trajanja terapije. Pneumonia izazvana Streptococcus-om pneumoniae označava se kao pneumokokna pneumonija i često se javlja kod pacijenata srednjih godina i kod starijih pacijenata i često nastaje nakon virusnih obolenja. ili kako se još naziva pneumoniju stečenu u zajednici. od toga su 85% polimorfonukleari. Diskusija: Ovaj pacijent ima vanbolnički stečenu pneumoniju. Moguće je da je pneumonija nastala kao posledica bakterijske superinfekcije. kratkotrajna primena lokalnog dekongestiva. da pri inspirijumu forsira levu stranu grudnog koša. Alternativni antibiotici bi mogli da budu klaritromicin. Diskusija: Akutni bakterijski sinuzitis je suspektan u slučaju facijalnog bola i pritiska. radiografija sinusa nije neophodna. tahipneja. Pacijent navodi da je pre oko dva sata imao osećaj groznice . postavljena je dijagnoza akutnog sinuzitisa. purulentnog nazalnog sekreta i simptoma koji traju duže od nedelju dana uprkos primeni analgetika i. Opisani pacijent je kandidat za uvoñenje antibiotske terapije. Fizikalnim pregledom se utvrñuje da je krvni pritisak 140/85 mm Hg. nakon čega je osetio bol u grudima. Pri disanju se zapaža da je pacijent tahipnoičan. Auskultatorno čuje se pucketanje nad desnim plućnim krilom.600 ćelija/ mm3. lokalnih dekongestiva. Laboratorijski rezultati ukazuju da se radi o bakterijskoj pneumoniji. 3 % limfociti. Povišena temperatura. Laboratorijski: leukociti su 18. Perkutorno zvuk je tup na desnoj strani grudnog koša. frekvenca srca 110 otkucaja u minuti. iskašljavanje ukazuju da se radi o pneumoniji. Inicijalno. kašalj. koji je pre oko 30 minuta postao naročito intenzivan. Etiološku dijagnozu je moguće postaviti tek kad se budu . star 55 godina dolazi u Urgentni Centar u večernjim satima žaleći se na jak bol u levoj strani grudnog koša. eventualno. Pored anamneze i fizikalnog pregleda i rendgenski snimak je korišćen za postavljanje dijagnoze. temperatura 38. U slučaju da u prvih 72 h antibiotske terapije ne bude vidljivog poboljšanja. Imajući u vidu godine pacijenta i činjenicu da su simptomi pneumonije nastali nakon virusne infekcije. moguće je i uvoñenje makrolida. Pacijent se uplašio da ne dobije infarkt. Navodi da od pre 7 dana ima tegobe koje liče na grip. uraditi EKG da bi se isključila koronarna bolest. Da li je pacijent kandidat za propisivanje antibiotika? U slučaju propisivanja antibiotika. Kao pomoćna terapija.

Rizik od infekcije M. tuberculosis. dok ako se radi o lakšim oblicima pneumonije pacijent se može lečiti kod kuće. Zavisno od težine pneumonije treba doneti odluku gde lečiti pacijenta.znali rezultati mikrobiološke laboratorije. MM. Ako se radi o Streptococcus-u pneumoniae rezistentnom na penicilin (MIC ≥2µg /mL). pneumonija se može lečiti penicilinom V (oralni oblik penicilina) (500 mg svakih 6 sati). BCG vakcinu treba primeniti samo kod osoba kod kojih je tuberkulinski test negativan i koje su izložene visoko-infektivnim. Pacijente sa težim oblikom vanbolnički stečene pneumonije treba hospitalizovati. Da bi dobio vizu on je u obavezi da uradi rutinski lekarski pregled. te je uradio tuberkulinski test. te se primenjuju druge metode kontrole (tj. nelečenim pacijentima sa aktivnom tuberkulozom. hronična obolenja) ili metastatskim infekcijama (meningitis. Empirijsku terapiju antibioticima treba započeti što pre. Rezultat testa je bio pozitivan sa otvrdnućem od 12 mm. BCG vakcina se ne preporučuje rutinski u SAD. a manji je rizik od razvoja rezistentnih sojeva.) / dan).j. star 15 godina se sprema da završi prvi razred srednje škole u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD). tretman visoko-rizičnih grupa). endokarditis.j.j. šok) treba da primaju visoke doze penicilina intravenski (IV) (20 miliona internacionalnih jedinica (i.000 i. kao i da li je primao antibiotike poslednja 3 meseca. onda treba dati vankomicin parenteralno. terapija izbora je Penicilin G. komplikovanim pratećim infekcijama (starije osobe. . tuberculosis. On se seća da je u toku školovanja primio vakcinu protiv tuberkuloze. Nije moguće napraviti razliku izmeñu pozitivnog tuberkulinskog testa zbog BCG vakccine i infekcije M. Kao deo pregleda MM mora da proveri titar antitela protiv M. Pacijenti sa hroničnim oblenjima. Diskusija: Bacillus Calmette and Guerin (BCG) vakcina se dobija od Mycobacterium bovis. Tako u randomizovanoj studiji 600. tuberculosis je relativno nizak u SAD. jer će biti potrebno nekoliko dana dok stignu rezultati iz mikrobiološke laboratorije. Kod ostalih pacijenata treba davati znatno manje doze jer su efikasne. pacijenti sa manje teškim oblikom pneumonije se mogu lečiti kod kuće uz povremeno bolničko praćenje. Većina pacijenata sa pneumonijom koja zahteva hospitalizaciju leči se intravenskom primenom antibiotika. / dan datog kao kontinuirana IV infuzija. Ako se radi o pneumoniji izazvanoj Streptococcus-om pneumoniae osetljivim na penicilin (MIC < 2µg /mL). Kod mlañih pacijenata sa blažim oblikom PSZ. prokain penicilina dat intramuskularno (IM) 2X dnevno nije bila manje efikasna terapija od penicilina G 20 miliona i. TUBERKULOZA Slučaj 1. Ako pacijent nema hronična obolenja ili prateće komplikovane infekcije onda je prokain penicilin dat IM troškovno isplativa alternativa intravenskoj primeni penicilina. Prilikom donošenja odluke o terapiji treba najpre utvrditi da li pacijent ima neko hronično obolenje. Koristi se u mnogim zemljama sa visokom incidencom TBC u cilju prevencije TBC kod osoba koje imaju negativan tuberkulinski test (ne poseduju imunitet na tuberkuloznu infekciju).

Neophodno je da lekar zapravo vidi astmatični napad. U anamnezi treba izmeñu ostalog obratiti pažnju na porodičnu anamnezu jer je astma bolest kod koje genetska predispozicija ima važnu ulogu. Boluje od blage povremene astme i uzima samo kad ima tegobe salbutamol putem inhalacija. Aspirinska astma Mlada žena se obraća apotekaru za savet. Dijagnoza se potvrñuje na osnovu testova plućne funkcije koji se odreñuju spirometrom. pa čak i neka hrana. Ova metoda se ne koristi za postavljanje dijagnoze astme. kao i da redovno meri PEF. Kako žene često uzimaju NSAIL zbog svojih menstrualnih tegoba. Meñutim. . koji je uzimala dva puta dnevno. Ona je morala da napusti ordinaciju. Lekar joj je rekao da verovatno ima aspirinsku astmu. odnosno maksimalni protok vazduha pri ekspirijumu odreñuje se meračem protoka vazduha. na osnovu rezultata PEF-a dobijenih meračem protoka vazduha se ne može potvrditi dijagnoza astme. može se posumnjati da je napad astme izazvan NSAIL-om. ako u kartonu ove pacijentkinje postoje podaci da je njoj prethodno postavljena dijagnoza astme. pa pored toga koristi antihistaminik. Ima kašalj i stezanje u grudima obično noću i rano ujutro tokom cele godine. Izmeñu napada nema simptoma. Lekar je mogao da ispravno zaključi da osoba ima astmu. a u proleće su ovi simptomi češći i izraženiji i praćeni sviranjem u grudima. ali nije takva da remeti pacijentove uobičajene dnevne aktivnosti. dok se simptomi u toku noći javljaju manje od dva puta mesečno. Kod aspirinske astme pacijenta treba savetovati da umesto aspirina koristi paracetamol. već za praćenje bolesti. Dijagnoza astme se postavlja na osnovu anamneze i kliničke slike. Nekad zimnica može isprovocirati napad astme zbog acetil-salicilne kiseline koja se koristi za konzerviranje namirnica. Do sada njene tegobe tokom godine nisu zahtevale da se hitno javi lekaru. a da potom dijagnozu potvrdi pomoću spirometrijskih testova plućne funkcije. Pored aspirina i drugi NSAIL mogu isprovocirati napad astme. meñutim i sama menstruacija može isprovocirati napad astme. Čitala je u Vivi da napad astme može da izazove aspirin. Nije ispravno samo na osnovu anamneze uzete od pacijenta dijagnostikovati astmu. Diskusija: Kod blage intermitentne astme simptomi se javljaju u toku dana jednom do dva puta nedeljno. U proleće ni albuterol četiri puta dnevno nije uspevao da sasvim otkloni njene smetnje. dok težina napada može biti različita. Farmaceut treba da bude posebno oprezan kod izdavanja tzv OTC preparata. kao i beta blokatori uključujući i kapi za oči. 35 godina stara javlja se na kliniku zbog astme i alergijskog rinitisa. Nedavno je jela paprike iz turšije i posle toga je imala napad astme. Pita apotekara šta da uzima umesto aspirina ako ima glavobolju. ili povišenu temperaturu.ASTMA Slučaj 1. PEF –peak expiratory flow. a sam napad traje od nekoliko sati do nekoliko dana. jer je uspevala da ih ublaži albuterolom. jer je ušao sledeći pacijent i nije imala kada da pita lekara o kakvoj se to tačno astmi radi. kao i terapijskog odgovora. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Izmeñu napada osoba nema simptome. Sezonska astma MM. Pacijenta treba obučiti kako da pravilno koristi merač protoka vazduha. te je zato lekar posumnjao da pacijentkinja ima aspirinsku astmu.

došlo je do blagog povlačenja simptoma. Kada se obratio farmaceutu za savet. Šta su moguće dalje preporuke? Diskusija: Dve osnovne terapijske opcije koje nisu korišćene u opisanoj epizodi alergijskog rinitisa jesuantihistaminici druge generacije i lokalna primena kortikosteroida. ali se sudeći po učestalosti simptoma najverovatnije radi o nekom od oblika perzistentne astme. a u pubertetu je utvrñena alergija na polen. Antihistaminici su bezbedni za primenu kod astmatičara (uprkos tome što ima podataka da starije antihistaminike treba izbegavati kod pacijenata sa astmom). koja se uglavnom manifestovala u obliku blagog do umerenog rinitisa koji je po potrebi kontrolisan primenom antihistaminika. devetnaestogodišnji student se obraća lekaru zbog simptoma koji traju već trinedelje: zapušen nos. Kožne probe i alergijski testovi bi bili korisni u cilju utvrñivanja etiologije astme. odnosno sa prisutsvom polena cveća i trava. preporučeno mu je da proba sa uzimanjem spreja za nos sa natrijum kromoglikatom i kapi za nos na bazi rastvora morske soli po potrebi. zapaljenje konjunktive. Nakon sprovoñenja od farmaceuta preporučene terapije. Bez PEF rezultata teško je samo na osnovu anamneze suditi da li žena ima blagu. terapiju treba započeti sa kortikosteroidom za topikalnu primenu. . ili se ispostavi da je neophodno uvoñenje inhalacionih ili sistemskih kortikosteroida. kijavica koja ga nekoliko puta nedeljno (naročito kada je lepo vreme) budi rano ujutro. atopijskom konstitucijom. pre svega svraba i kijavice. Mladić je u ranom detinjstvu imao ekcem. MM ima astmu i alergijski rinitis što ukazuje na to da se radi o osobi sa tzv. ALERGISJKI RINITIS Slučaj 1. kao i umereno izraženo zapaljenje vežnjače. Kako se simptomi astme kod ove žene intenziviraju u proleće radi se o tzv. U proleće. Pored toga. na studijama. prvog proleća koje mladić provodi u novoj sredini. Simptomi su se postepeno povukli. sezonskoj astmi. U slučaju izraženosti konjunktivalnihsimptoma moguće je uvesti simpatomimetik za lokalnu primenu. posebno ako se stanje komplikuje sinuzitisom ili astmom. ipo potrebi dopuniti je uvoñenjem antihistaminika. ili primenu kromolina intranazalno. ali su se iznenada javili.Diskusija: Ova žena ima izraženije simptome astme u proleće što se povezuje sa postojanjem alergena životne sredine. umerenu ili tešku perzistentnu astmu. vodeni sekret iz nosa. s obzirom na njen alergijski rinitis ako antihistaminik ne obezbeñuje olakšanje simptoma savetovati primenu kortikosteroida intranazalno. Za kontrolu astme važna je dobra kontrola alergijskog rinitisa. Može se početi sa nižim dozama IKS u cilju kontrole bolesti. neprijatan osećaj svraba na nepcima. jer alergijski rinitis povećava sklonost ka astmatičnim napadima. i da se obrati lekaru ako ne doñe do olakšanja simptoma. Ako se ne postignezadovoljavajuća kontrola. pre naredne sezone simptoma moguće je razmotriti sprovoñenje imunoterapije. Uzimajući u obzirizraženost kongestije nosa. svrab nazalne sluznice. Astma ove žene nije dobro kontrolisana i potrebno je da ona pored lekova za suzbijanje simptoma koristi i inhalacione kortikosteroide u cilju prevencije napada. u obimu većem nego ikada ranije. ali je i dalje prisutan osećaj zapušenog nosa koji u značajnoj meri utiče na kvalitet sna i funkcionisanje tokom dana.

a u toku dana benzoil peroksid. opravdana je primena kombinovane. dvaput dnenvo tokom tri nedelje. pred spavanje. moguće je oprobati tzv. i u toku dana. bez obzira da li je u meñuvremenu bilo recidiva. a zatim jednom dnevno do potpunog povlačenja znakova dermatitisa. Ako bi se ispostavilo da facijalni dermatitis zahteva kontinuiranu primenu blagog topikalnog kortikosteroida. podnošljivost i komplijansa. vikend terapiju: primenu potentnog kortikosteroida na nova i prethodno aktivna mesta atopijskog dermatitisa svake subote i nedelje uveče.03%. mogu se propisati preparati koji se primenjuju uveče. 500 mg dvaput dnevno. sada izjavljuje da je iscrpljena i da pre svega želi olakšanje za svoju kćerku. Uprkos ograničenim dokazima. Za sistemsku antibiotsku terapiju mogući izbor je tetraciklin. Majka je odbijala da prihvati primenu topikalnih glukokortikoida. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. a fizikalni pregled otkriva prisustvo zatvorenih i otvorenih komedona i veliki broj eritematoznih papula i pustula (50 ili više) na licu i gornjem delu leña. jednom dnevno u toku 10 dana. sa umereno teškim oblikom (zasnovano na relativno velikom broju papula i pustula. i po potrebi izvršilo prilagoñavanje terapije. mogla bi se razmotriti primena topikalnog takrolimusa. Nakon toga bi bila obavezna kontrola kod lekara. zato što je čula da oni oštećuju kožu i nadbubrege. Ukoliko bi se takav terapijski režim pokazao nedovoljno uspešnim sa aspekta kvaliteta života. Akne su prisutne u kontinuitetu 6 meseci. za postizanje remisije kod ove pacijentkinje može da bude neophodna primena potentnog topikalnog koritkosteroida. Desetogodišnja devojčica sa atopijskim dermatitisom javlja se pedijatru zbog svraba koji je postao nepodnošljiv tako da je doveo do gubitka sna. Kod porodičnog lekara na inicijalni pregled i terapiju javlja se 17-godišnji mladić sa aknama u anamnezi.FARMAKOTERAPIJA KOŽNIH OBOLJENJA Slučaj 1. Kod prikazanog pacijenta. Kakva terapija bi bila odgovarajuća za ovog pacijenta? Diskusija: Terapijski izbor kod akni direktno zavisi od njihove težine. a eventualni recidivi bi se tretirali primenom potentnih ili umereno potentnih kortikosteroida tokom pet dana. Kako bi se ovaj problem mogao rešiti? Diskusija: S obzirom na slabu prethodnu kontrolu bolesti. . Za noćnu terapiju se može primeniti tretinoin 0. 0. Neophodno je da se pacijent javi lekaru nakon 6 do 8 nedelja. održavanje remisije se može pokušati sa primenom isključivo emolijenasa.025%. i njihovoj distribuciji). 5% u vodenom vehikulumu. Ipak. Za lice. topikalne i oralne terapije. kako bi se procenila efikasnost.

da zahteva dugotrajno sedenje. blokator Ca+2 kanala).1 mmol/l. ACEI. savetovati smanjenje TT. predloziti nefarmakoloske mere 3-6 meseci (pravilnu ishranu i fizičku aktivnost) d. HDL-C 1. LDL-C 4. predložiti odlazak lekaru ukoliko nije došlo do poboljšanja rezultata! Kada se preporučuje medikamentna terapija. 29 godina. uključujući i ulogu oralnih kontraceptiva b. proceniti KV rizik (gojaznost. star 63 godine. . Gospodin. BMI 28.TERAPIJA HIPERLIPIDEMIJA I DISLIPIDEMIJA Slučaj 1. omanji i debeljuškast. Takoñe se raspituje za neki preparat za sniženje masnoća u krvi. ne bavi se redovno fizičkom aktivnošću. Gospodin nije pušač. gojaznoj osobi (idealan BMI 23-25) obim struka 88cm za žene b. LDL 4. Šta ćete preporučiti ovoj devojci? Predlog rešenja slučaja: Doći do zaključka da se radi o: a. Od prijatelja je čuo da za povišene trigliceride ima neki bolji lek od ovog koji treba da podigne na recept. alkohol uzima povremeno. posao mu je takav. TG 3. predložiti merenje KP i glikemije i kontrolu lipida posle 3-6 meseci dijete e. Devojka. saznajete da mu je lipidni status sledeći: ukupni holesterol 6. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. genetskoj predispoziciji hiperlipidemije c. oralni kontraceptivi mogu dovesti do povišenja holesterola d. dolazi u apoteku sa receptima za oralni kontraceptiv. koji bi bio cilj lečenja i koji lekovi se koriste? Svakoj osobi sa povišenim LDL-C se savetuje provera sekundarnih uzroka hiperlipidemije pre uvoñenja terapije i razmatraju ostali faktori rizika.1 mmol/l. U razgovoru saznajemo da majka pacijentkinje takoñe ima povišene masnoće i hipertenziju. Pita vas za mišljenje. HDL-C 0.4 mmol/l.8 mmol/l. prestanak pušenja c. Iz najnovijeg biohemijskog nalaza. Takoñe podiže na recept svoju hroničnu terapiju (tiazidni diuretik.6 mmol/l. oralni kontraceptivi) e. U razgovoru saznajemo da ima hipertenziju i intoleranciju glukoze koju reguliše dijetom sa smanjenim unosom ugljenih hidrata. značaj povišenog LDL-C i značaj povišenog HDL-C Saveti su: a. analizirati vrednosti holesterola.1 mmol/l. hiperholesterolemija. dolazi u apoteku da podigne na recept atorvastatin 10 mg. predočiti sve rizike. pušač. Prokomentarišite slučaj i posavetujte pacijenta. jer su je vrlo iznenadile povišene vrednosti holesterola nañene prilikom uzimanja biohemijske analize krvi: ukupni holesterol 6. Pre par godina je operisao kamen u žuči.2 mmol/l.

Lična istorija: hipertenzija od 50. Pacijentkinja LR. Pacijenta pitati da li mu je doktor savetovao nefarmakološke mere pre nego što mu je prepisao atorvastatin. Pri eventualnoj kombinacija dva hipolipemika. 2. posavetujte ga Vi. statin se obično daje u dozi koja je za 25% manja od maksimalne odobrene. Ako nije. Da bi se izbegla ova neželjena dejstva. ali se može postaviti pitanje da li je subdoziran. Nakon primene od 1-2 meseca proveriti da li treba povećati dozu atorvastatina (max 80 mg/dan). Od terapije atorvastatinom se očekuje da smanji nivoe ukupnog i LDL-C (35-40%). 4. neophodno je kontrolisati enzime jetre pre i nakon otpočinjanja tretmana. preporučenoj dozi. ali je doživeo duboku starost. Postoje. 78 godina. periferna vaskularna bolest. Šta se očekuje od terapije atorvastatinom? Odgovori: 1. Da li na terapiju dislipidemije utiče podatak da je pacijent operisao žučnu kesu? 6. naročito kada naglo ustane. slabije se kreće. to je intolerancija glukoze (i uopšteno dijabetes melitus. dva moždana udara pre 3 godine.5 mmol/L. da utiče na povećanje lipida u krvi? 5. ne uzima alkohol. kao jedan od glavnih faktora rizika za razvoj aterosklerotskih kardiovaskularnih bolesti). Šta sve može. Jedino se žali da oseća vrtoglavicu i malaksalost. stabilna angina pektoris. Ne utiče u smislu ograničenja primene hipolipemika. Atorvastatin je dobra inicijalna terapija. ali da je to ne ometa u dnevnim aktivnostima. Porodično opterećenje: otac je bio srčani bolesnik. dolazi na zakazanu kontrolu kod lekara. a drugi hipolipemik u punoj. Da li u ovom slučaju postoje faktori rizika za nastanak KVB koji nisu obuhvaćeni Framingham-ovom skalom? 3. 10-godišnji rizik nastanka KVB je 20%. Ukoliko nije dobio upute od lekara. trebalo bi ga upoznati sa „šifrom zdravlja“. očekuje se i smanjenje njihovog nivoa. Mogao bi da utiče tiazidni diuretik. u konkretnom slučaju. Nedavno joj je promenjena terapija i kaže da se sada oseća bolje. Činjenica da pacijent nema žučnu kesu. 4.Predlog rešenja slučaja: 1.7 mmol/l) za uvoñenje i fibrata u terapiju. Eventualno uvoñenje nikotinske kiselina ne bi bilo dobro zbog prisutne intolerancije na glukozu. Takoñe je primetila da pomalo kašlje. a kako je koncentracija triglicerida < 4. Prema Framingham-ovoj skali. blago poveća nivo HDL-C (5-10%). Životne navike: pušač do moždanog udara. godine života. zbog opasnosti od miopatije i rabdomiolize. . povišeni lipidi u krvi. 6. te je pacijent svakako kandidat za hipolipemijsku terapiju. Prema Framingham-ovoj skali koliki je 10-godišnji rizik nastanka KVB? 2. Mada se povišeni trigliceridi najbolje regulišu dijetom! TERAPIJA ISHEMIJSKE BOLESTI SRCA Slučaj 1. sestra umrla sa 62 od srčanog udara. može biti korisna ukoliko se eventualno u nekom momentu stvore uslovi (TG = 5. čije je jedno od neželjenih dejstava stvaranje žučnih kamenaca. sklona gojenju. 5. 3.

ali su se stezanje i bol u grudima . gde su β-antagonisti kontraindikovani. pacijentkinja boluje od periferne vaskularne bolesti. 6. Meñutim. Kombinacija dugodelujućeg organskog nitrata i dihidropiridina nosi rizik od hipotenzije. Koncept antiishemijske terapije gospoñe LR je kombinacija dugodelujućeg organskog nitrata (pentaeritritiltetranitrat) i blokatora kalcijumovih kanala (nifedipin retard). 4. Promenljivi faktori rizika se primenom farmakoloških i nefarmakoloških mera mogu korigovati. 5. 2. frekvenca disanja (20). imaju i kardioprotektivni efekt. pentoksifilina i bromazepama. „šifra zdravlja“ 3. atorvastatin 1x20 mg uveče. mučninu i blagu glavobolju. Lekovi prvog izbora u terapiji stabilne angine pektoris su β-antagonisti. ACEI može da ostane u terapiji. 4. pentaeritritiltetranitrat 80 mg 1+1+0. 3. Gospodin VP. Biohemijski nalazi: u granicama normale. Promenjena terapija: aspirin 100 mg. 7. Mogući uzročnik povremenog kašlja je ACEI (kaptopril).Fizikalni nalaz: kardiopulmološki kompenzovana. dugogodišnja hipertenzija) kao što je gospoña LR. pentoksifilin 3x400 mg. bromazepam 3x1. kaptopril 3x12.5 mg. 5. ACEI se preporučuju u IBS kod pacijenata visokog rizika (moždani udar. Mogu. Statini su osnova terapije za poboljšanje prognoze. Meñutim. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Odgovori: 1. Kako kašalj nije onesposobljavajući. a faktori na koje se može uticati su precipitirajuće bolesti (hipertenzija i dislipidemije) i gojaznost. puls (55 otkucaja u min). Odlučio je da se odmori. krvni pritisak (111/61 mmHg). Pored toga kod starijih osoba se u antiishemijskoj terapiji prednost daje blokatorima kalcijumovih kanala. izražena abdominalna gojaznost. kao i izmerena vrednost krvnog pritiska ukazuju na to. pored antiagregacionih lekova. Razmatranje slučaja: 1. a opisani simptomi (vrtoglavica i malaksalost). skupljao je izjutra lišće u bašti kada je osetio gubljenje daha. koji se ogleda u stabilizaciji aterosklerotskog plaka i poboljšanju funkcije endotela. 2.5 mg. Pored hipolipemijskog efekta. Koje faktore rizika za razvoj ishemijske bolesti srca ima gospoña LR? Koje nefarmakološke mere biste savetovali pacijentkinji? Koji lekovi su osnova antiishemijske terapije kod gospoñe LR? Da li je predloženi koncept optimalno rešenje za pacijentkinju? Mogu li se tegobe koje pacijentkinja oseća dovesti u vezu sa promenjenom terapijom? Na čemu se zasniva primena statina kod stabilne angine pektoris? Prokomentarisati opravdanost upotrebe pentaeritritiltetranitrata. 6. Nepromenljivi faktori rizika su godine života i genetska predispozicija. nifedipin retard 1x20 mg. Atorvastatin u dozi od 20 mg je dobar izbor za pacijentkinju jer su joj vrednosti holesterola u granicama normale. a stanje posle moždanog udara stabilno. 59 godina. kojim se usporava napredovanje procesa ateroskleroze.

ali nije osetio olakšanje. insistirajući na kardiospecifičnim enzimima. tada je nazvao 94. 3. vikendom popije po 6 krigli piva. Životne navike: voli „dobro“ da pojede. U razmaku od po 5 minuta uzeo je tri tablete sublingvalnog nitroglicerina. Već u kolima hitne pomoći je primio kiseonik i morfin. Izostanak statina u terapiji je neopravdan jer VP spada u visokorizične pacijente (IBS. Lična istorija: ishemijska bolest srca (ugrañen stent pre 14 meseci).9 mmol/L). na osnovu EKG možemo napraviti razliku izmeñu nestabilne angine i NSTEMI sa jedne strane i STEMI sa druge. 2. koji su bili negativni. Objasnio simptome koje ima. bolus injekcija heparin 5000 IJ.v. krvni pritisak (116/63). po izlasku iz bolnice? Koje nefarmakološke metode je potrebno predložiti VP? Odgovori: 1. 5. Simptomi su se javili u ranim jutarnjim časovima.v. hipertenzija. infuzija nitroglicerina. Kombinacija sa dihidropiridinima je korisna jer β-antagonisti suprimiraju aktivaciju simpatikusa od strane blokatora kalcijumovih kanala. infuzijom. hipertenzija. Na osnovu podataka prikupljenih po pozivu.8 mmol/L). Razmatranje slučaja: 1. dugogodišnji pasionirani pušač. majka umrla od infarkta miokarda sa 62. Odreñivanjem kardiospecifičnih enzima. 3. postavljena je dijagnoza nestabilne angine pektoris. puls (52 otkucaja/min). Lekovi prve linije jesu β-antagonisti. Odmah po prijemu u koronarnu jedinicu urañen je EKG. usporen ritam srca i smanjena ejekciona frakcija. potom 1000 IJ/sat sporom i. Pod kojom suspektnom dijagnozom je primljen pacijent i zašto? Da li je moguće samo na osnovu EKG postaviti preciznu dijagnozu? Da li je dosadašnja terapija u skladu sa smernicama lečenja ishemijske bolesti srca? Očekujete li da će lekar promeniti terapiju VP. 4. Kod VP je prisutna ST depresija i simptomi koji upućuju na nestabilnu anginu ili NSTEMI. bubrežna insuficijencija. Dosadašnja terapija: aspirin 100 mg. Pored toga pacijent ima ugrañen stent i precipitirajuće bolesti koje ga svrstavaju u grupu visokorizičnih pacijenata. Porodično opterećenje: otac umro od „srčanih smetnji“ sa 60 godina. alergičan na penicilin. jer je kontraindikovan kod nestabilne angine pektoris. Na EKG-u se uočava ST depresija od oko 2 mm i sinusna bradikardija. Trebalo bi obratiti pažnju na dozu metoprolola (βantagonisti se doziraju uz kontinuiranu kontrolu krvnog pritiska i srčane frekvencije). kao i da je slične dogañaje imao u više navrata poslednjih mesec dana. Inicijalna terapija: aspirin. Ne.nastavili. kao i nakon uzete detaljne anamneze. 2. LDLC (4. 325 mg-sažvakan. . posle umerene fizičke aktivnosti. Biohemijski nalazi: od normalnih vrednosti odstupaju ukupni holesterol (7. Bol nije prestajao ni nakon 3 sublingvalne tablete nitroglicerina. a HDL-C (0. i. frekvencija disanja (22). Lekar je ordinirao da se uradi kompletna krvna slika. Po potrebi je uzimao nitroglicerin ispod jezika. i. često posle buñenja. metoprolol 2x100 mg i nifedipin retard 2x20 mg. Kod nestabilne angine se najčešće primenjuje kombinacija β-antagonista sa dugodelujućim nitratima. a brat je imao sračani udar sa 55 i uspešno se oporavlja. hiperholesterolemija. Nifedipin bi trebalo ukinuti. može se postaviti sumnja na akutni koronarni sindrom. ugrañen stent).v. Fizikalni nalaz: gojaznost (110 kg). Nalaz troponina i kreatin-fosfokinaze je negativan. 4. 6 meseci nije posetio svog kardiologa.6 mmol/L).

osećala je mučninu. npr. Tu spadaju i sirevi i crno vino koje je pacijentkinja konzumirala. sumatriptan). imala je 4 napada. metoklopramid (10 mg). 2. pa je treba savetovati da ih izbegava. Takoñe. lekar je saznao da pacijentkinja ima slične napade glavobolje sve od menarhe (u 12. kao i da prekine sa primenom oralnog kontraceptiva. U slučaju da se nakon obustave oralnih kontraceptiva i primene nefarmakoloških mera u vidu izbegavanja specifičnih „okidača“ napada i dalje nastave epizode migrene 2 puta mesečno ili . pulsirajuće glavobolje. Obavezno je i uvoñenje statina u terapiju zbog visokog KV rizika koji nosi ovaj pacijent. Uz to. moguće je da je doza β-antagoniste prekoračena. stara 30 godina. bol nije smanjio. Efekat bi najbrže nastupio ako bi se sumatriptan primenio parenteralno. Pre svega prestanak pušenja. Glavobolja se javila u ranim popodnevnim časovima. Na dan kada se javila lekaru zbog jake glavobolje. 3. godini života). Od lekova primenjuje oralne kontraceptive (poslednja 3 meseca). pulsirajući bol. bila je na degustaciji sira. potom smanjiti broj unetih alkoholnih jedinica i korigovati ishranu. Pošto se nakon primene ibuprofena u adekvatnoj dozi (800 mg). Meñutim. jakog intenziteta. To koreliše sa početkom korišćenja oralnih kontraceptiva. pojačao se u intenzitetu. trebalo bi što pre primeniti lek iz grupe 5-HT1 agonista (npr. radi se o napadu migrene (bez aure). nego se čak i pojačao u intenzitetu. Meñutim. za koje je poznato da mogu da pogoršaju migrenu. i da primeni druge mere zaštite od začeća. zamračila sobu i legla u krevet. ali i da bi se ubrzao motilitet gastrointestinalnog trakta i tako poboljšala resorpcija sumatriptana. Pitanja: 1. smanjenje telesne mase. a tom prilikom je konzumirala i crno vino. U tom slučaju. TERAPIJA BOLA I GLAVOBOLJE Slučaj 1. od kada su se javljali 1-2 puta godišnje. Od koje vrste glavobolje pati ova pacijentkinja? Koji bi lek trebalo dati pacijentkinji kako bi se oslobodila bola? Šta sve može da utiče na pojavu ovog napada glavobolje? Koje bi nefarmakološke mere mogla preduzeti pacijentkinja? Da li joj je potrebno propisati neke lekove za prevenciju glavobolje i koje? Odgovori: Na osnovu opisa glavobolje (unilateralni. 5. Nastaviti sa antiagregacionom terapijom. treba joj dati i antiemetik. u poslednja 2 meseca. bol nije prestao. Kod pacijentkinje je zapaženo povećanje učestalosti napada migrene u poslednja 2 meseca. Pacijentkinja MG. koju oseća u desnoj polovini glave. Prilikom uzimanja anamneze.a imajući u vidu parametre srčane funkcije koji su izmereni kod pacijenta po prijemu. ali su kod nas registrovani samo preparati za oralnu primenu. štaviše. neke vrste hrane i pića mogu delovati kao „okidači“ migrenoznog napada. i odmah je uzela 800 mg ibuprofena. 5. zbog mučnine koju oseća pacijentkinja. nakon čega je zamolila supruga da je odveze lekaru. uz mučninu i fotofobiju). javlja se lekaru zbog jake. tokom naredna 2 h. 4.

Gospodin BT.bolova u zglobovima i jutarnje ukočenosti. žali se na bolove u zglobovima i otok u levom kolenu. može se nastaviti sa diklofenakom. Zbog toga bi trebalo promeniti analgetik. Crno obojena stolica ukazuje na krvavljenje u gastrointestinalnom traktu. Izmeren mu je KP od 170/105 mm Hg. po navodima pacijenta. u preporučenoj dozi (100-150 mg/dan). specijalista neurolog mogao bi da razmotri primenu lekova u profilaktičke svrhe (npr.2 mg/dl) i povišene vrednosti ukupnog holesterola (6 mmol/l). početno 1 kapsula od 200 mg dnevno). pacijentkinja najverovatnije ima reumatoidni artritis. Ako primena COX-2 selektivnog NSAIL ili paracetamola nije moguća ili ne daje zadovoljavajuću analgeziju. Takoñe boluje od astme i po potrebi koristi pumpicu sa salbutamolom. 2. Bol u želucu može da ukaže na postojanje oštećenja sluznice želuca. 4. Od tada uzima Diklofen 2-3 puta dnevno po 50 mg i kaže da se nakon uzimanja leka bolovi smanjuju. Ukoliko pacijentkinja nema povećan kardiovaskularni rizik. dolazi na pregled kod lekara. treba primeniti inhibitor protonske pumpe/H2 antagonist. a pre nekoliko dana primetila je crno obojenu stolicu. Periodično oseća slabljenje i pojačavanje ovih simptoma. Ima oslabljenu funkciju bubrega (klirens kreatinina je 1. U suprotnom. celekoksib. pod dejstvom diklofenaka. a u protekla dva meseca detektuje pogoršanje. 3. pacijentkinja bi trebalo da poseti specijalistu reumatologa. Da bi se ubrzalo zaceljivanje oštećene sluzokože želuca. može se pokušati sa paracetamolom. star 68 godina. Diklofenak je primenjivan pravilno. trebalo bi ordinirati COX-2 selektivni NSAIL (npr. Ujutro kada ustane oseća i ukočenost zglobova. sa zadovoljavajućim terapijskim učinkom. i puls 80 o/min. kao neželjenog dejstva diklofenaka. propranolola). kao i otoka u kolenu. TERAPIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE Slučaj 1. Od nedavno oseća i bolove u želucu. Pitanja: 1. Pacijentkinja AP ima 58 godina. Zbog utvrñivanja tačne dijagnoze i eventualne primene lekova koji mogu da smanje progresiju reumatoidnog artritisa. najverovatnije u želucu. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. ali uz primenu odgovarajuće antiulkusne terapije (prevashodno inhibitora protonske pumpe). . i. koja proñe za sat-dva.češće. Koji je najverovatniji uzrok bola kod ove pacijentkinje? Da li je analgetik primenjivan pravilno? Na šta može da ukaže nelagoda u želucu i crno obojena stolica? Kakve mere bi trebalo preduzeti da bi se smanjila progresija bolesti i optimizirala terapija bola? Odovori: Na osnovu simptoma .

Ima KP 159/95 mm Hg. Primenjuje svakodnevno β-blokator. kontraindikovani su β blokatori). da smanji unos soli i uvede adekvatnu fizičku aktivnost (u dogovoru sa lekarom – koja odgovara njenom zdravstvenom stanju). Okvirno proceniti koliki je ukupni KV rizik kod ove pacijentkinje. Zbog preležanog infarkta miokarda. moguće je uvesti i diuretik Henleove petlje. redovne šetnje). Gospoña AS. Ako uzmemo da su primenjene adekvatne terapijske doze. KP bi trebalo sniziti do vrednosti vrednosti <130/80 mmHg. Od faktora rizika za KVB prisutan je povišen holesterol. a pre 5 godina imala je infarkt miokarda. Od nefarmakoloških mera pacijentkinja bi trebala da primenjuje dijetu sa niskim sadržajem masti i holesterola. Njegov ukupni KV rizik može se proceniti kao veliki. uz neregulisanu hipertenziju i povišen holesterol. restrikciju unosa soli i umerenu fizičku aktivnost (npr. Nakon nekoliko dana od otpočinjanja terapije. dolazi na pregled kod lekara. Kako boluje od angine pektoris i već je preležala je infarkt miokarda. 3. nifedipin sa produženim oslobañanjem i atorvastatin od 10 mg. Kaže da redovno pije ove lekove. Definisati stepen hipertenzije kod ovog pacijenta i navesti komorbiditet(e)? 2.U analizi slučaja odgovoriti na sledeća pitanja: 1. Pre 10 godina dijagnostikovana joj je angina pektoris. ali očigledno. Biohemijska analiza krvi pokazala je LDL-C = 6 mmol/l i HDL-C = 1. Da li preduzete terapijske mere u adekvatnoj meri snižavaju KP i kontrolišu lipidni profil pacijentkinje? 2. Koji su ostali faktori rizika za kardiovaskularne bolesti? Okvirno proceniti koliki je ukupni KV rizik. Antihipertenzive treba odmah uvesti – zbog oslabljene bubrežne funkcije u prednosti je ACE inhibitor (zbog astme. Odgovor: Terapijske mere očigledno nisu dovoljno efikasne – pacijentkinja i dalje ima (blagu) hipertenziju i povišene vrednosti LDL-C. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Koje bi nefarmakološke mere trebalo preduzeti kod ovog pacijenta? 4. ne postižu zadovoljavajuću efikasnost. meñutim. koju.2 mmol/l. Nefarmakološke mere koje bi trebalo preduzeti podrazumevaju primenu odgovorajuće dijete za snižavanje holesterola u krvi. Šta bi se moglo preduzeti u cilju postizanja boljih terapijskih rezultata? 3. Prepisani antihipertenzivi se preporučuju u terapiji hipertenzije u pacijenata sa anginom pektoris sa preležanim infarktom miokarda. kod nje postoji veliki rizik od ponovnog kardiovaskularnog dogañaja. pacijentkinja poriče. Pitanja: 1. radi poboljšanja efiksanosti . prema važećim Evropskim preporukama. u odgovarajućem režimu doziranja. oslabljenu bubrežnu funkciju i astmu. stara 66 godina. Razlog tome mogu biti premale primenjene doze ili neodgovarajuća komplijansa. i puls 80 o/min. Da li je potrebno uvesti antihipertenziv(e) i koje? Odgovor: Pacijent ima hipertenziju II stepena.

neki ACE inhibitor. čak intenzivnije. koji je stepen hipertenzije kod ove pacijentkinje? 2. Na nedavno urañenoj biohemijskoj analizi. staroj 45 godina.terapije mogao bi se dodati 3. kada joj je lekar savetovao promene navika u ishrani i redovno vežbanje. Da li lekovi koje pacijentkinja uzima mogu uticati na hipertenziju? 4.7 mmol/l. a zbog metaboličkog sindroma. . Dalji razvoj slučaja: Pacijentkinja nakon 3 meseca ima KP 130/70 mm Hg. 3. puši kutiju cigareta dnevno. Nefarmakološke mere koje bi trebalo preduzeti podrazumevaju: redukciju telesne mase primenom odgovorajuće restrikcione dijete. zbog potencijalnog uticaja na lipidni profil pacijentkinje. U analizi slučaja odgovoriti na sledeća pitanja: 1. Koje bi nefarmakološke mere trebalo preduzeti kod ove pacijentkinje? 5. ima obim struka 89 cm. Visoka je 165 cm. Da li je potrebno uvesti neki antihipertenziv i koji? Odgovor: Pacijentkinja ima hipertenziju I stepena. nakon noćnog gladovanja. Osim toga oralna kontraceptiva se preporučije ženama ne starijim od 35 godina. prestanak pušenja. Potrebno je uvesti antihipertenziv. metabolički sindrom1 (BMI= 75/(1.5 kg/m2. Pita za neki lek protiv kašlja. prilikom dve uzastopne posete lekaru izmerene su vrednosti KP 159/97 i 155/95 mm Hg. izmerena je glukoza u krvi 5. od skora upražnjava umereni aerobik. a kašalj je posebno izražen noću i remeti joj san. u prednosti je predstavnik ACE inhibitora. restrikciju unosa soli i povećanje fizičke aktivnosti. Manje je verovatan uticaj ibuprofena. što se ona trudila da primeni. Kako je zbog bolova u kolenu prestala sa rekreativnim trčanjem. a teška 75 kg. lek. Tiazidni diuretik ili β blokator se ne bi mogli preporučiti. Pre nekoliko godina takoñe je imala povišen KP. npr. Prestala je da puši pre mesec i po dana. koja je nelečena nekoliko godina. ali i dalje kašlje. hipertenzija i povišena glukoza našte). ibuprofen od 400 mg po potrebi zbog bolova u kolenu i povremeno biljni laksans zbog zatvora. a konzumira 1-2 alkoholna pića nedeljno. zbog potencijalnih neželjenih efekata na regulaciju glukoze. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3. ali nije otišla na kontrolni pregled. Oslabila je 6 kg i oseća se mnogo bolje. povećan nivo glukoze u krvi i abdominalna gojaznost tj. Kao mogući uzrok hipertenzije kod ove pacijentkinje može biti primena oralnih kontraceptiva. moguće je povećati dozu atorvastatina na 20 mg. Od faktora rizika prisutni su još pušenje. Gospoñi RM.65)2= 27. 2 puta nedeljno. Od lekova primenjuje oralni kontraceptiv (sa visokom dozom estrogena). Prema važećoj Evropskoj klasifikaciji. Kod nje postoji umereni KV rizik. jer ga pacijentkinja samo povremeno koristi. Tiazidni diuretik se ne bi mogao preporučiti. Koji su ostali faktori rizika za kardiovaskularne bolesti? Okvirno proceniti koliki je njen ukupni KV rizik. Što se tiče povišenih vrednosti LDL-C. obim struka >88 cm. Savetovati obustavu oralnih kontraceptiva i primenu drugih metoda kontracepcije.

. Šta bi moglo da izazove AF u datom slučaju? Koje su 2 mogućnosti lečenja AF-e? Koji se lekovi preporučuju za kontrolu brzine rada srca? Tokom terapije odgovarajućim lekovima koje parametre treba kontrolisati? Da li će se pribeći prevenciji tromboembolije i zašto? Koju terapiju protiv embolizacije primeniti? Na koje neželjene efekte treba skrenuti pažnju pacijentu prilikom primene β blokatora? 8. jer se radi o starijem pacijentu. pacijentkinja bi trebalo da poseti lekara. 2. Palpitacije i vrtoglavicu oseća već 5 poslednjih dana. Odreñena mu je terapija za hipertenziju . ali nije zatražio medicinsku pomoć jer su se simptomi brzo povukli. Savetovati dalju primenu istih nefarmakoloških mera. Ako i nakon zamene terapije kašalj ostane. a gubitak daha je počeo da oseća poslednjih 24 sata. TERAPIJA SRČANIH ARITMIJA Slučaj 1. 4. Šta bi se moglo savetovati sada u pogledu primene nefarmakoloških i farmakoloških mera? 3. Hipertenzija bi mogla da bude uzrok nastanka AF-e. ovaj lek se može zameniti nekim antagonistom receptora za angiotenzin. a zbog kašlja koji može biti posledica primene ACEI. 7. i ako treba. 2. broj udisaja je 25/min. a pošto je došao k svesti. koji? Odgovor: Kako su vrednosti KP sada normalizovane. Na koje neželjene efekte treba skrenuti pažnju pacijentu prilikom primene varfarina ili aspirina? Odgovori: 1. Da li su preduzete terapijske mere bile efikasne? 2. Gospodin P. 5. Pitanja: 1. Dijagnoza – atrijalna fibrilacija (AF). U ovom slučaju ćemo ići na kontrolu brzine rada ventrikula AV blokadom. Davanje antitusika ovoj pacijentkinji bilo bi neopravdano. žalio se na palpitacije. 3.U. puši 20 cigareta/dan i uzima 20 jedinica alkohola/nedeljno (1 alkoholna jedinica – 100 ml vina ili 25 ml alkoholnog pića). Jedna mogućnost je kontrola brzine rada ventrikula AV blokadom. 6. Slične simptome je osetio pre 2 meseca. a druga uspostavljanje sinusnog ritma. Pacijent ima hipertenziju već 5 poslednjih godina. star 61 godinu primljen je u Hitnu službu Gradske bolnice jer je kolabirao u kući. ali terapiju nije redovno uzimao. Pri pregledu mu je krvni pritisak bio 100/70 mm Hg. frekvenca srčanog rada 175 udara/minutu. bez znakova kardiovaskularnog oboljenja.Pitanja: 1. Da li joj treba dati antitusik. otežano disanje i vrtoglavicu.lizinopril 20 mg/dan. može se smatrati da su preduzete mere u lečenju hipertenzije bile efikasne.

Uzrok VT-e bi mogao biti preležani infarkt miokarda. koji je imao manji infarkt pre nekoliko godina. 2. klopidogrel. zamor i neobjašnjivo dobijanje na težini/8 kg). 4. Varfarin ili aspirin (prema CHADS score-u). Šta bi u datom slučaju mogao biti uzrok VT-e? Da li je u ovom slučaju rizik od nastanka trnutne srčane smrti veliki? Šta će se preduzeti u akutnom tretmanu? Pokazalo se meñutim. Nekoliko meseci pre toga je osetio prve simptome. uzimao je lekove kad se seti. veliki je rizik od nastanka srčane smrti zbog ishemijske bolesti koju pacijent ima. žali se na smetnje pri disanju. a aspirin GIT poremećaji. 5. Varfarin – iskrvavljenje. i kad oseti blaže simptome. metoprolol. Obavezno zaštititi pacijenta od tromboembolijskih komplikacija zbog faktora rizika za moždani udar (hipertenzija i pušenje). 3. jer se radi o pacijentu sa očuvanom funkcijom miokarda. frekvenca srčanog rada je 160 udara/minutu. S obzirom na relativno stabilno hemodinamsko stanje. treba kontrolisati krvni pritisak i brzinu srčanog rada. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2.3. da pacijent ne odgovara na datu terapiju. Objasniti mu šta to podrazumeva. sprat. . Na EKG-u se zapaža ventrikularna tahikardija (VT) sa širokim izmenjenim QRS kompleksima. AJ ima 58 godina. Umor i vrtoglavica. Pitanja: 1. dok se penjao stepeništem na 3. palpitacije i bol u grudima. 4. preduzeće se medikamentna terapija nekim od lekova iz I ili III grupe. 2. Posle duže pauze javlja se svom lekaru opšte prakse jer je primetio promene u zdravstvenom stanju (gubljenje daha. primeniti aspirin ujutru posle doručka. fosinopril. kao lekovi prve linije za lečenje AF-e. Blokatori Ca+2 kanala ili β blokatori se preporučuju u ovom slučaju. 6. 7. zbog čega ne treba prestati sa primenom leka. 5. atorvastatin. Ne postoje znaci infarktnog stanja. TERAPIJA SRČANE INSUFICIJENCIJE Slučaj 1. 8. 4. Prilikom primene blokatora Ca+2 kanala ili β blokatora. kao i činjenice da bolest možda postoji od pre 2 meseca kada je pacijent osetio prve simptome. 3. te otuda kontrola INR. Da. Kada je izašao iz bolnice nakon preležanog infarkta miokarda prepisana mu je terapija: aspirin. Pacijentu treba reći da redovno uzima prepisanu antiishemijsku terapiju i da primenjuje principe “zdravog načina života“. ali posle godinu dana kada mu je doktor rekao da može da nastavi sa prepisanom terapijom ali bez klopidogrela. Muškarac srednjih godina. Krvni pritisak: 140/90 mmHg.: lidokainom ili amjodaronom. Šta preduzeti? Kakav savet treba dati pacijentu? Odgovori: 1. npr. U početku je uredno pio lekove. Treba primeniti električnu kardioverziju sinhronim DC šokom. 5.

koju valja lečiti shodno preporukama. 4. Pored toga. depresija (5 god. Pitanja: 1. 5. oticanja članaka. Lična istorija: hipertenzija (10 god. etiologije (hipertenzija) i akutnosti (hronični oblik). 2. smanjiti broj hospitalizacija i smrtnost. titrirati do doze održavanja (max. nokturiju. Narednih dana pored dispneje. diuretik izaziva hipokalijemiju. noćne dispneje). bilateralna plućna kongestija. inicijalno oralno ili i. 4. periferni edemi) za SI. Pacijent AJ ima karakteristične simptome (zamor. nokturiju. primena NSAIL-a (pretpostavka da uzima NSAIL stalno zbog osteoartritisa). lekovi koje pacijent pije (ibuprofen) mogu da interferiraju. Klinički pregled: telesna masa (78 kg). 3. produktivni kašalj. paroksizomalnu noćnu dispneju. npr. 160 mg/dan). ACEI i diuretik deluju sinergistički. bavi se vajarstvom. kreatinina (↑). 5. ali i za dalje lečenje simptoma u terapiju je potrebno uvesti ACEI. frekvencija disanja (28 respiracija/min) sa karakterističnom krepitacijom. 6. krvni pritisak (160/100). U trenutku prijema pacijent se nalazio u NYHA klasi III (prijavljuje da uobičajene aktivnosti/spavanje izazivaju simptome). zauzimanje prinudnog položaja u postelji. uvećanje jetre i srca. puls (90 otkucaja/min). Potrebno je menjati terapiju. alkohol ne konzumira. Lečiti zadržavanje tečnosti (ovim će se povući simptomi poput kratkog daha. Porodično opterećenje: dijabetes (otac i sestra). Smernice kažu da je kod hronične SI najpre potrebno kontrolisati zadržavanje tečnosti. znake i biohemijske abnormalnosti pacijent AJ ima. BNP-a (↑). dispneje. Hidrohlortiazid koji pacijent prima (u tretmanu hipertenzije) je slab. Može se dati istovremeno sa diuretikom. Loše kontrolisana hipertenzija. Na rentgenu se može zabeležiti uvećanje srca i jetre. dispneju. Biohemijski nalazi: od normalnih vrednosti odstupaju nivoi ureje (↑). rasterećenje je bilo privremeno.). produktivni kašalj. 20-40 mg/dan.) Životne navike: jede malo. godine života. osteoartritis (7 god. nedovoljno efikasan diuretik. usporiti napredovanje bolesti. edeme) i znake (otežano disanje. No. ACEI se suprotstavlja . jer je pacijentu dijagnostikovana SI.v. kreatinina i BNP.5 mg uveče. Zato se daje furosemid. ibuprofen (1x600 mg/dan) i citalopram (1x20 mg). ubrazani puls. 3. Ehokardiogram je izmerio EF od 35%. Na EKG-u se uočavaju poremećaji ritma i strukturnog oštećenja srca. Vene na vratu otekle. beleži i paroksizomalnu noćnu dispneju (spava u sedećem položaju). Prisutni edemi na člancima nogu (3+) i u sakralnom predelu. kaptopril u dozi do 12. u ovako uznapredovaloj formi SI. Diuretik je simptomatska terapija.). 100 mg/dan). titrirati do euvolemijskog stanja (max. Dosadašnja terapija: hidrohlortiazid (1x25 mg/dan). nabrekle vene na vratu. 2. Od normalnog biohemijskog nalaza odstupaju nivoi ureje. a ukaziju na SI? Kojoj klasi (prema NYHA klasifikaciji) pripada pacijent AJ? Navesti moguće uzročnike SI? Koji bi bili ciljevi terapije kod ovog pacijenta? Da li je potrebno menjati dosadašnju terapiju i kako? Koje nefarmakološke mere bi trebalo predočiti pacijentu AJ? Odgovori: 1. Svakom pacijentu se pristupa individualno procenom težine simptoma (ometajući). Za usporavanje progresije bolesti. Koje simptome.Borio se za vazduh sve dok nije legao da se odmori.

1x6. 12. krvni pritisak (156/96).5 mg inicijalno). čemu se opire ACEI. Životne navike: pušač do pre par godina. pa je možda i ranije bilo potrebno dodati digoksin. . oseća se dobro u mirovanju. osećao bi se umornim i pri najmanjem naporu. Uspeo je da objasni lekaru da je pre četiri dana udao ćerku. Da kontroliše unos soli i tečnosti. 4. izrazito iscrpljen. Porodično opterećenje: nema u porodici kardiovaskularnih pacijenata. potrebno je dati organski nitrat koji će smanjiti prethodno opterećenje i krvni pritisak. bled i otečen). 2. No. Klinički pregled: gojaznost (98 kg po prijemu. Pitanja: 1. nastavlja se sa hroničnom terapijom. vodi pasivan život. 1x40 mg na drugi dan i karvedilol. Abdomen tvrd na dodir. 5. 2. diuretik vremenom aktivira RAAS. godine. a može doći i do nepoželjne interakcije sa istovremeno primenjenim ACEI. 6. Biohemijski nalazi: nije rañena laboratorijska analiza u skorije vreme. 3. 2x40 mg). frekvencija disanja (22 respiracije/min) i plućni šumovi obostrano. NYHA klase III. i pre svadbe njegovo zdravstveno stanje je bivalo sve gore. Primljen je na urgentno odeljenje u vrlo lošem stanju (boreći se za dah. Koje su primarne terapijske mere koje bi trebalo preduzeti? Koji su mogući uzročnici dekompenzacije pacijenta? Šta ukazuje da pacijent ima SI NYHA klase III? Koje biohemijske parametre je potrebno uraditi tokom hospitalizacije? Sa kojom otpusnom terapijom očekujete da će pacijent biti poslat na kućno lečenje? Odgovori: 1. GP ima 67 godina. Ukoliko nije uzeo nitroglicerin prethodno. 3. nedovoljno dobro lečena hipertenzija. Lična istorija: hipertenzija od 50. Bolesnik ima značajno ograničenje fizičke aktivnosti. metoprolol. a na rentgenu kardiomegalija i plućna kongestija. IM pre 3 godine. Kada se pacijent stabilizuje. 1x20 mg. te ih zameniti sa paracetamolom. furosemid. Na EKG-u se uočava izrazito oštećenje strukture srca. U daljem toku terapije bi trebalo razmotriti uvoñenje spironolaktona i digitalisa. ali i SI. nije uzimao redovno terapiju (naročito je izbegavao diuretik) i nazdravljivao je sa svim gostima (domaćom rakijom). Povećan je pritisak jugularnih vena i prisutni su edemi na člancima nogu (3+). umerena fizička aktivnost. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. EF= 20%. enalapril. jer pacijent ima SI NYHA III. Opterećen svadbom zaboravio je na uputstva lekara. koji je u stanju dekompenzacije. puls (102 otkucaja/min). Shodno preporukama za lečenje pacijenata sa SI u stadijumu C. Po potrebi uvesti i digoksin. Neuzimanje terapije od strane pacijenta. koji usled dugotrajne primene mogu da dovode do zadržavanja Na+ i vode. „Osećao bi se umornim i pri najmanjem naporu”. hiperholesterolemija i od pre 16 meseci dijagnostikovana SI. umereno konzumira alkohol. ali male uobičajene aktivnosti dovode do simptoma. a uobičajena težina je oko 92). u terapiju je potrebno uvesti po uspostavljanju euvolemije β-antagonistu (npr. Što se tiče NSAIL-a. 1x100 mg. davanjem jakog diuretika (furosemida. Dosadašnja terapija: aspirin.tom efektu.25 mg. Najpre je potrebno stabilizovati pacijenta. Očekuje se da će se simptomi poput kratkog daha i dispneje povući.

cijanoza. na pomenutu terapiju (ACEI i β-antagonist) bi trebalo dodati spironolakton.4. 5.5 mg/dan. serumski kreatinin i ureju. Pacijentkinja negira bilo kakve probleme sa disanjem i njeno opšte stanje je dobro. Dozu diuretika bi trebalo povećati. U analizi slučaja odgovoriti na sledeća pitanja: 1. Kako je SI u uznapredovaloj formi (skorašnja dekompenzacija). a u slučaju perzistentnih simptoma kongestije dodati i tiazidni diuretik (zbog sinergizma). Potrebno je uraditi kompletnu krvnu sliku i elektrolitni status. U slučaju potvrñene dijagnoze (snimanjem vena). TERAPIJA POREMEĆAJA KOAGULACIJE KRVI I ANEMIJA Slučaj 1 Gospoña LjT. kao i visok kardiovaskularni rizik. Žali se na bol i otok u listu. a pacijent ima simptome i pri najmanjem naporu. ali da nikada zbog toga nije potražila savet lekara. Početni antikoagulantni efekat ostvaruje LMWH i potrebno ga je davati najmanje 5 dana. Kombinacija ACEI i β-antagoniste je u skladu sa smernicama postinfarktne zaštite i smernica za lečenje SI. koja je česta komplikacija DVT.125 mg/dan). jer je potrebno da se razgrade postojeći faktori koagulacije. Očekuje se da uspori remodelovanje i fibrozu srca. koja je verovatna dijagnoza kod pacijentkinje? 2. Potrebno je vršiti monitoring odreñivanjem internacionalnog normalizovanog odnosa (INR). i to svaki ili svaki drugi dan tokom istovremene primene LMWH i varfarina. neposredno nakon što je doputovala avionom iz Kine. došla je kod lekara sa tegobama u desnoj nozi. tj. a doza održavanja se podešava prema postignutom efektu). zbog kojih otežano hoda. Kako se DVT kod ove pacijentkinje javila prvi put. Odsustvo problema sa disanjem i normalni kardiovaskularni parametri ukazuju da najverovatnije nije prisutna embolija pluća. trebalo bi razmotriti uvoñenje digoksina (0. Kako je EF srca jako mala. kao prognostički marker. potom povećavati do doze održavanja. Koji su faktori rizika za nastanak ove bolesti prisutni kod pacijentkinje? 3. inicijalno 12. pod dejstvom .5). Pacijent u anamnezi ima hiperholesterolemiju. Tegobe su se javile pre nedelju dana. koju terapiju bi trebalo ordinirati i koliko dugo? Odgovor: Bol. jer se može očekivati hiperkalijemija usled istovremene primene ACEI i spironolaktona. Na osnovu opisanih simptoma. te je neophodno uvesti statin. 68 godina. Pregledom je ustanovljeno postojanje čvora u listu desne noge i cijanotične kože u predelu skočnog zgloba. potrebno je uvesti antikoagulantnu terapiju. Faktori rizika za nastanak DVT kod ove pacijentkinje su proširene vene i nedavno dugo putovanje. Dejstvo varfarina je odloženo nekoliko dana. opipljiv čvor i otežano hodanje mogli bi da ukažu na postojanje duboke venske tromboze (DVT) u desnoj nozi. Izmeren je krvni pritisak (137/84 mm Hg) i puls 70 o/min. enoksaparin 100 ij/kg sc na 12h) i varfarina (5 mg po prvi dan. otok. kao i nakon obustavljanja LMWH. Obično se istovremeno započinje primena nekog predstavnika LMWH (npr. da bi se ustanovila adekvatna doza održavanja varfarina (da obezbedi INR 2. Pre uvoñenja spironolaktona i nakon toga je potrebno kontrolisati kalijemiju. Pacijentkinja ukazuje da preko 20 godina ima vidljive proširene vene na obe noge. U slučaju potvrñene dijagnoze. dugo sedenje u avionu. troponin i kreatin-fosfokinaza i BNP.

1 µmol/l). kao i bledilo kože kod ove devojke su uobičajeni simptomi i znaci anemije. zbog toga što se u poslednje vreme oseća veoma umorno. detektuje se smanjena koncentracija hemoglobina (105 g/l) i smanjene vrednosti parametara koji odražavaju nivo gvožña u organizmu: gvožñe u serumu 5 µmol/l (normalno je 7.prolaznog (reverzibilnog) faktora rizika i protekla bez komplikacija. javlja se lekaru. Šta je moglo da dovede do deficijencije gvožña? (S tim u vezi. U analizi slučaja odgovoriti na sledeća pitanja: 1. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2 Devojka MO. pacijentkinja se požalila da su poslednje 3 menstruacije bile veoma obilne. Povremeno ima i glavobolje. Na osnovu rezultata laboratorijskih analiza i simptoma na koje se žali pacijentkinja. oralna antikoagulantna terapija može se obustaviti kroz 3 meseca. iz kojih se gvožñe i najbolje iskorištava jer je vezano za hem). Na šta bi trebalo pacijentkinji skrenuti pažnju prilikom korišćenja preparata gvožña? 5. u odgovarajućoj dozi. U slučaju nepodnošljivosti. zasićenost transferina 10% (normalno je 25-50%). kakav savet treba dati pacijentkinji?) 3.0-28 µmol/l).8 µg/l (normalno je 8-252 µg/l). ukupni kapacitet vezivanja gvožña (TIBC) 80 µmol/l (normalno je 44. u prednosti su soli dvovalentnog gvožña. Takoñe.8-75. Resorpciju gvožña iz namirnica biljnog porekla dodatno mogu smanjiti fosfati. Koji su najčešći neželjeni efekti preparata gvožña? Odgovor: Smanjena koncentracija hemoglobina i niske vrednosti parametara gvožña ukazuju na anemiju usled nedostatka gvožña (sideropeničnu anemiju). najčešća neželjena dejstva su GIT smetnje (bolovi u stomaku. može se ordinirati fero fumarat (Heferol) ili fero sulfat (Ferro gradumet). npr. Na osnovu analize krvi. Koji lek bi trebalo dati i koliko dugo? 4. i nakon toga nastaviti još 3 meseca kako bi se popunili depoi gvožña u organizmu. Na pitanje da li je u poslednje vreme imala drugih zdravstvenih problema. poteškoće u koncentraciji. umor. ima poteškoća prilikom koncentracije i preko celog dana je pospana. unos gvožña može biti nedovoljan (jer ne konzumira crvena mesa kao namirnice najbogatije gvožñem. česte glavobolje. dijareja ili opstipacija) i mogu biti razlog smanjene komplijanse ili čak obustave terapije. 25 godina. Kod oralnih preparata gvožña. Do deficijencije gvožña u ovom slučaju mogao je da dovede povećan gubitak krvi zbog obilnih menstruacija. Lekar primećuje bledilo kože lica. Po efikasnosti apsorpcije gvožña. koja dijagnoza se može postaviti? 2. Pacijantkinju o tome treba informisati i savetovati je da razmotri promenu načina ishrane. zbog vegetarijanske ishrane. feritin 5. Pored toga treba je savetovati i da zbog pojačanih menstruacija poseti ginekologa. Pospanost. treba da se pokuša sa drugim oralnim preparatom (preparatima) gvožña i samo usled izrazite nepodnošljivosti . ali da nije posetila ginekologa. Anemija usled nedostatka gvožña leči se davanjem preparata gvožña sve dok se ne normalizuju parametri anemije i deficita gvožña. striktni vegetarijanac.

utrnulost ekstremiteta.J. ali nije primetio nikakvo poboljšanje. proteina.1 mmol/l Urin: nema ketona. što mu ograničava dnevne aktivnosti. Fizikalni nalaz: Krvni pritisak 149/96 mmHg Puls 80 Frekvenca disanja 18 Temperatura 37. Retko vežba i priznaje da pokušava dijetom da smrša. otac umro u 62. dispneju. ali sa malim uspehom. Prilikom korišćenja oralnih preparata gvožña. crno obojena stolica je uobičajena pojava. radnik na parkingu. 1x dnevno Anamneza po sistemima: Povremeno polidipsija. žali se na povremeno zamućenje vida tokom prethodne 3 nedelje. vrtoglavicu. mikroalbuminurije . polifagija. godini od moždanog udara. Negira bol u grudima. zamor. Terapija: Propranolol 80 mg p. DIJABETES MELITUS Slučaj 1 Pacijent V. 1x dnevno Multivitamin tbl. oženjen. tahikardiju.5 kg Visina 165 cm BMI 41 kg/m2 Suva koža Laboratorija: Glukoza (nezavisno od obroka) 14. kao i na jak zamor i nedostatak energije. 67 godina. Lična anamneza: Hipertenzija od pre 7 godina Hiperlipidemija od pre 5 godina Porodična anamneza: Otac i deda imali dijabetes.4 mmol/l Ukupni holesterol: 7. Ne pije alkohol. dva mlaña brata živa i bez oboljenja Životne navike: Nepušač. slabost.2°C Težina 111.o. grč u nogama. zamućenje vida.oralnih preparata može se dati parenteralno. majka umrla od raka dojke u 49. godini. na šta pacijentkinji treba skrenuti pažnju. Pre nedelju dana počeo da koristi multivitamine.

koje parametre treba pratiti za procenu efikasnosti kontrole glikemije i detekciju eventualnih neželjenih efekata Edukacija pacijenta . Posle 3 dana pacijent se vraća lekaru sa novim laboratorijskim nalazima: glikemija natašte 9. Hipertenzija. HDL i triglicerida. verovatna dijagnoza dijabetes melitusa tipa 2. nego terapija maksimalnim dozama jednog leka. HbA1c 9.nefarmakološka terapija .koje su mogućnosti farmakološke terapije i šta bi moglo da utiče na izbor lekova Procena efikasnosti . Odrediti lipidni profil za procenu LDL.1%. HDL 0. telesne težine i pratećih oboljenja. porodičnog opterećenja. neselektivni β blokator. Submaksimalne doze dva leka mogu postići bolju kontrolu uz manje neželjenih efekata.4 mmol/l. ukupni holesterol 7. Za potvrdu dijagnoze odrediti nivo glikemije natašte i proveriti HbA1c. uvesti drugi lek.koji faktori rizika su prisutni kod pacijenta . LDL 4. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: . Povećan ukupni holesterol. Lek izbora – metformin. može maskirati znake hipoglikemije. nije lek izbora. fizičku aktivnost.58 mmol/l. uspešnost terapije i minimizirali neželjene efekte .koje informacije (znaci.Procena: Povećana glikemija. laboratorijske vrednosti) podržavaju dijagnozu dijabetesa tipa 2 . Kod ovog pacijenta je potrebna i bolja kontrola krvnog pritiska.obučiti pacijenta na koji način i koliko puta dnevno da vrši samokontrolu glikemije Analiza slučaja Inicijalna terapija pacijenata sa dijabetesom treba da bude odabrana na osnovu nekoliko faktora uključujući dijetetski režim. Gojaznost.0 mmol/l.koje informacije treba dati pacijentu o bolesti i terapiji kako bi obezbedili njegovo prihvatanje terapije i pridržavanje.da li je terapija adekvatna Terapija . Raymotriti uvoñenje ACEI.koje informacije ukazuju na insulinsku rezistenciju .83 mmol/l. starosti. razmotriti uvoñenje statina za korekciju lipidnog statusa. Propranolol. simptomi. Zbog visokih vrednosti glikemije i HbA1c. Kada se postigne zadovoljavajuća kontrola glikemije vrednosti HbA1c kontrolisati na 6 meseci.75 mmol/l. razmotriti uvoñenje terapije oralnim antihiperglikemicima odmah po dijagnozi zajedno sa preporukama o načinu ishrane i fizičkoj aktivnosti. Provera parametara za 2-3 meseca i titracija doze leka. Ako se ni većom dozom metformina ne postižu ciljne vrednosti. nivo HbA1c. prisutnih simptoma hiperglikemije. Identifikacija problema: . Zbog prisustva kardiovaskularnih rizika. trigliceridi 3.

HbA1c 10%. može dovesti do gubitka telesne težine i ima pozitivne efekte na lipidni profil. U poslednje dve trudnoće dijagnostikovan je gestacijski dijabetes (pre 20 godina). Nije pratila glikemiju kod kuće. Medjutim. pre dva meseca je otišla na pregled i nañeno je glikemije natašte 15. Lična istorija: hipertenzija Porodična istorija: otac boluje od ulkusne bolesti. krvni pritisak 134/82 mmHg. Pacijent star 29 godina obratio se lekaru zbog pojave svetlo crvene krvi iz rektuma i slabosti. Ako je korist veća od rizika. Kod gojaznih osoba. INFLAMATORNA BOLEST CREVA. Terapiju treba da prati izmena načina ishrane i fizička aktivnost radi smanjenja telesne težine što može pozitivno uticati na smanjenje insulinske rezistencije. uvesti lek i pratiti parametre bubrežne funkcije. povezan sa poliurijom i nokturijom. kao neželjeni efekat. Lekovi koje pacijent prima: felodipin 5 mg/dan (6 meseci). što je otprilike počelo pre 5 godina. Lekar je propisao glibenklamid. DIJAREJA.. nifedipin 1x dnevno. Osećao se dobro.Slučaj 2 Pacijentkinja J.4kg/m2. zbog dokazano pozitivnog dejstva na usporenje progresije oštećenja bubrega. do pre 4 dana. što se i desilo kod pacijentkinje J. Laboratorija: glikemija natašte 13. nije bio hospitalizovan. Nije išla kod lekara. Majka imala srčani udar u 72. 62 godine. kada je zapazio svetlo crvenu krv i povećanu frekvencu pražnjenja (4-5 pražnjenja u toku dana).S. KONSTIPACIJA Slučaj 1. prisustvo mikroalbuminurije nagoveštava oprez za uvoñenje metformina. kod bubrežne insuficijencije moguć razvoj laktične acidoze. hidrohlorotiazid 25 mg/dan (3 godine). NAUZEJA. a majka ima problema sa hipertenzijom i aritmijama srca.6 mmol/l i HbA1c 10. POVRAĆANJE.2%. godini . mogu dovesti do povećanja telesne težine. udata. Za kontrolu krvnog pritiska kod osoba sa dijabetesom predlaže se upotreba ACE inhibitora ili antagonista AT1 receptora. Preporučuju se kod osoba sa normalnom ili skoro normalnom težinom posle nefarmakološke terapije ili posle metformina. Od tada nije mogla da izgubi svu težinu dobijenu u trudnoći. Primetila je porast apetita i žeñi. Negira upotrebu duvana i alkohola. hiperlipidemija (na dijeti). Hipertenzija. 4 dece. već je i povećala. Otac umro u 61. lek izbora je metformin. Od započinjanja terapije povećala je težinu za 2 kg. Lactinex granule (laktobacillus) x 3/dan. glibenklamid 1x dnevno Analiza slučaja Derivati sulfonilureje. mikroalbuminuruja Terapija: furosemid 1x dnevno.S. Pacijent nije putovao van zemlje.4 mmol/l. niti je primao antibiotike u skorije vreme. U porodici nema obolelih od dijabetesa. Analiza slučaja Identifikacija problema . Slabo fizički aktivna zbog gojaznosti BMI 42. godini.nepoznat uzrok. ali kada je počela naglo da gubi u težini.

pred spavanje. Predložiti terapiju u cilju prevencije i lečenja nauzeje i povraćanja kod ove pacijentkinje. (terapiju ponoviti posle 21 dana – 6 ciklusa). Lična istorija: hipertenzija. Supozitorije (500 mg) treba primeniti 2-3 puta u toku dana. paracetamol i po potrebi. migrena (12 god. a rezultati biopsije su pokazali da nema kancerskih lezija. a otac hiperlipidemiju i koronarnu bolest. prelazi se na terapiju održavanja koja podrazumeva niže doze leka (Asacol. Pacijentkinja stara 35 godina obratila se lekaru radi primanja hemioterapije koja uključuje paklitaksel 175 mg/m2 i. Terapija a) Koje ciljeve želimo da postignemo kod ovog pacijenta primenom odreñene farmakoterapije? Specifični ciljevi terapije su kontrola akutnog pogoršanja. krvarenje iz rektuma i dijareja koja se javlja 4-5 puta na dan. Terapija treba da traje 3-6 nedelja. 5ASA u obliku klizme (4g/60ml) primenjuje se uveče. zbog dijagnostifikovanog kancera jajnika mesec dana ranije.) i.a) Navesti simptome koji ukazuju da se radi o ulceroznom kolitisu. Pored toga. 30 min. Kada se uspostavi remisija. i zadržava bar 8h.) Porodična istorija: majka ima osteoporozu. zapaženo je prisustvo manjih hemoroida. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. kao i da bi se utvrdilo da li postoje neke komplikacije bolesti? Treba uraditi sigmoidoskopiju i biopsiju uzoraka creva. Urañena je i biopsija.v (3 h) i karboplatin (6 mg/ml x min. Kada se uspostavi remisija. c) Alternativne terapije? Lokalna primena 5ASA (supozitorije ili klizme) je efikasna kod proktitisa. zatim da bi se odredilo koji deo kolona je zahvaćen inflamacijom. Lekovi koje pacijentkinja prima: propranolol. b) Da li neki od lekova koje pacijent prima mogu da utiču na simptome ulceroznog kolitisa? Lekovi koje pacijent prima ne utiču negativno na tok bolesti. vidimo da su prisutni tipični simptomi umerenog oblika ulceroznog kolitisa. c) Koje metode treba primeniti u cilju potvrde ulceroznog kolitisa. Da li su prisutne neke komplikacije bolesti? Na osnovu podataka dobijenih od pacijenta. b) Plan terapije: lekovi. 2 x 800 mg/dan). za prekid akutnog napada migrene eletriptan 40 mg. lekovi se primenjuju u manjoj dozi. pacijentu se preporučuje primena Asacola 3 x 800 mg dnevno. Pacijentu je urañena sigmoidoskopija i utvrñeno je da se radi o inflamaciji mukoze rektuma. . i lečenje specifičnih komplikacija. doze i dužina terapije koja se preporučuje ovom pacijentu? S obzirom da su lekovi prvog izbora kod umerenog oblika ulceroznog kolitisa sulfasalazin i ostali lekovi koji sadrže 5ASA. održavanje remisije.v.

u dozi od 8 mg i. grčevi. Preporučuje se primena kombinacije selektivnog 5HT3 antagoniste. a paklitaksel 2. do pre dva dana. a zatim i nekoliko puta povraćao. . Pošto primena karboplatina može da prouzrokuje odloženo povraćanje. ovoj pacijentkinji je neophodna profilaktička primena antiemetika. upotrebu antibiotika. Nakon toga i dalje je imao problema sa mučninom i povraćanjem. povraćanja. a to je dijareja (6-8 tečnih stolica). pre hemioterapije. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3. Pacijent je zadržan u bolnici. deksametazona. Lična istorija: hipertenzija. pre hemioterapije. hiperlipidemija Lekovi koje pacijent prima: atorvastatin 10 mg/dan (3godine).Analiza slučaja Terapija a) Plan terapije. 2 x 8 mg/dan (oralno) i kortikosteroida. meñutim i dalje je osećao mučninu. pa čak ni da unosi male količine tečnosti. pa je uzeo famotidin. Osećao se dobro.v. ali se javio drugi problem. Kod ovog pacijenta prisutni su akutni simptomi. preporučuje sa da pacijentkinja nastavi sa oralnom primenom deksametazona (8 mg/dan) 2-3 dana nakon hemioterapije. grupi antikancerskih lekova. u dozi od 8 mg i. ondansetrona. Predveče se osećao i dalje loše. Sledećeg dana povraćanje je prestalo. Pacijent star 50 godina obratio se lekaru zbog nauzeje. dijareja. Pacijent je sažvakao dve tablete bizmut subsalicilata. granisetron 1 x 2 mg/dan (oralno) ) i primenu deksametazona. kada se javila intezivna mučnina oko 4 sata nakon što je pojeo piletinu sa kiselom pavlakom i sirom. i kortikosteroida. Prijatelji su ga doveli kod lekara jer se osećao slabo i imao vrtoglavicu. grupi daje kombinacija selektivnog 5HT3 antagoniste. grčeva i dijareje. b) Alternativne terapije? S obzirom da je preporuka da se pacijentima koji primaju antikancerski lek koji pripada 4. nauzeja. Negira prisustvo krvi u stolici. hidrohlorotiazid 25 mg/dan (6 godina). Nije mogao ništa da jede. b) Navesti moguće uzročnike navedenih simptoma bolesti. laksativa. kao i prekomerno unošenje kofeina.v. povraćanje. grupi. Pacijentkinja treba da nastavi sa oralnom primenom deksametazona (8 mg/dan) 2-3 dana nakon hemioterapije. Da li je ovoj pacijentkinji neophodna profilaktička primena antiemetika? Koji antiemetici i u kojim dozama se preporučuju ovoj pacijentkinji? Da li je potrebna primena antiemetika u cilju profilakse odloženog povraćanja? S obzirom da karboplatin pripada 4. Analiza slučaja Identifikacija problema i terapija a) Navesti simptome bolesti koji su prisutni kod ovog pacijenta. alternativna terapija uključuje primenu nekog drugog selektivnog 5HT3 antagoniste (npr.

ali su se ponovo vratili dve nedelje nakon prekida terapije. Preporučuje se primena loperamida u inicijalnoj dozi od 4 mg. Da li su prisutni tipični ili atipični simptomi? Da li su prisutni neki alarmantni simptomi bolesti? . hidrohlorotiazid 25 mg/dan i simvastatin 20 mg/uveče. potrebna je parenteralna rehidratacija ovog pacijenta. Rezultat mikrobiološkog nalaza bio je negtivan. od koronarne insuficijencije. Porodična istorija: otac mu je umro u 68 god. od upale pluća. Lična istorija: hipertenzija (20 god. kao i na to da pacijent nije mogao da unosi čak ni male količine tečnosti. na preporuku svog farmaceuta koristio je omeprazol u toku 14 dana. pušač. Pacijent je zabrinut jer simptomi njegove bolesti utiču na kvalitet njegovog života. Pacijent star 67 godina obratio se lekaru zbog pogoršanja simptoma GERB-a u poslednja 3 meseca. hiperlipidemija. Analiza slučaja Identifikacija problema a) Navesti simptome koji kod ovog pacijenta ukazuju na težinu bolesti (GERB).S obzirom da su se simptomi javili 4 sata nakon unošenja hrana. Pored toga. ULKUS I REFLUKSNA BOLEST Slučaj 1. c) Koju analizu je neophodno uraditi ovom pacijentu? Stolica je uzeta na mikrobiološku analizu. Nakon završene terapije simptomi su nestali. ali negira probleme sa disfagijom ili odinofagijom. a zatim po 2 mg nakon svake stolice. Pacijent se često budi tokom noći usled epigastrične nelagodnosti. d) Plan terapije (nefarmakološke i farmakološke metode) S obzirom na povraćanje i akutnu dijareju. ali bez adekvatnog rezultata. Nastavilo se sa oralnom rehidratacijom u toku dana. postoji mogućnost da je sama hrana dovela do pojave simptoma ili je u pitanju bakterijska infekcija. a majka u 68 god. a sutradan je pacijent pušten kući. Rezultat mikrobiološkog nalaza bio je negtivan. atenolol 50 mg/dan. U cilju ublažavanja simptoma pacijent je koristio antacide i antagoniste H2 receptora. U navedenom periodu pacijent je imao intezivnije probleme sa gorušicom (koja se javlja posle obroka) i regurgitacijom. koronarna insuficijencija (IM u 58 god. Lekovi koje pacijent prima: aspirin 325 mg/dan. U toku noći dijareja je prestala. Nakon toga treba razmotriti eventualnu primenu nekog antidijaroika. Nakon primenjene terapije.). stanje pacijenta se postepeno stabilizovalo.).

doze i dužina terapije koja se preporučuje ovom pacijentu? Preporučuje se primena IPP (npr. b) Koji faktori mogu da doprinesu nastanku simptoma GERB-a kod ovog pacijenta? Pušenje kao faktor rizika. treba ponoviti lečenje u kraćem vremenskom periodu. a beta blokatori mogu da indukuju refluks. lečenje bi trebalo nastaviti primenom terapije održavanja. d) Plan terapije: lekovi. c) Da li neki od lekova koje pacijent prima mogu da utiču na simptome GERB-a? Aspirin može da iritira već oštećenu mukozu jednjaka. a ukoliko bi se simptomi i u tom slučaju vratili po prekidu terapije. sok od pomorandže. c) Da li je primenjena terapija adekvatna? Primenjena terapija nije u potpunosti adekvatna. paradajz. Alarmantnih simptoma nema. čokolada. zaceljene erozivnih lezija. Ako se relaps javi brzo. a zatim da redukuje telesnu težinu (ukoliko ima problem sa prekomernom telesnom težinom). d) Koje metode treba primeniti u cilju procene težine simptoma i potvrde GERB-a? Treba uraditi endoskopiju gornjeg dela GIT-a. b) Koje nefarmakološke mere treba preporučiti ovom pacijentu? Pacijentu prvo treba savetovati da prestane da puši (s obzirom da je pušač).Kod ovog pacijenta imamo tipične simptome GERB-a. a to su gorušica i regurgitacija. kafa. sprečavanje komplikacija. i prekine se terapija. omeprazol 20 mg/dan) u toku 8 nedelja. Pored toga neophodno je da izbegava hranu koja izaziva refluks (masna i pržena hrana. Pacijentu je urañena endoskopija gornjeg dela GIT-a pri čemu je zapaženo postojanje multiplih erozivnih lezija u distalnom ezofagusu. i smanjenje učestalosti rekurentne bolesti. Nisu nañene ulceracije ni strikture. pepermint). jer je preporučeni omeprazol trebalo primenjivati duže. da spava na višem uzglavlju. e) Alternativne terapije? f) Edukacija pacijenta :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: . da izbegava obilne obroke. s obzirom na hiperlipidemiju. pošto smanjuju pritisak DES-a. a ako se relaps javi posle dužeg vremenskog perioda preći na terapiju održavanja koja podrazumeva primenu omeprazola u najnižoj efikasnoj dozi. Terapija a) Koje ciljeve želimo da postignemo kod ovog pacijenta primenom odreñene farmakoterapije? Ciljevi lečenja GERB-a koje želimo da postignemo kod ovog pacijenta su otklanjanje simptoma. alkohol. neophodno je kontrolisati pacijenta da bi se uočila pojava relapsa. Posebno je važno da izbegava hranu koja sadrži visok procenat masti. Preporuka je smanjiti dnevnu dozu aspirina. Ako se nakon toga simptomi povuku.

Pacijentkinji do sad nije dijagnostikovana peptička ulkusna bolest. kalcijum karbonat 2 tablete (zbog abdominalnog bola). Pacijentkinji je zatim urañena endoskopija pri čemu je zapaženo postojanje duodenalnog ulkusa veličine 7 mm. treba ga zameniti analgetikom koji ne dovodi do pogoršanja bolesti (paracetamol ili selektivni COX-2 inhibitor). nije imala GIT krvarenja. gubitkom telesne težine. b) Da li neki od lekova koje pacijentkinja prima mogu da utiču na simptome ulkusne bolesti? Pacijentkinja koristi aspirin u cilju otklanjanja bola u leñima. pylori. a pre 5 dana zapazila je crnu boju stolice. od IM. pušač. Porodična istorija: otac joj je umro u 68 god. dijabetes melitus tip 2. Pacijentkinja tvrdi da unošenje hrane ili antacida smanjuje intezitet bola. c) Koje metode treba primeniti u cilju procene težine simptoma i potvrde ulkusa duodenuma? Treba uradititi endoskopiju i test na H. povremeno konzumira alkohol. Test na H. Bol se javlja u toku dana. zbog bola u leñima). Alarmantnih simptoma nema. povremeni bol u leñima. Terapija a) Koje ciljeve želimo da postignemo kod ove pacijentkinje primenom odreñene farmakoterapije? Ciljevi lečenja duodenalnog ulkusa su zaceljenje ulkusa i eradikacija H. Pored toga pacijentkinja se žali na konstipaciju koja traje više od nedelju dana. Lekovi koje pacijentkinja prima: aspirin (povremeno. pylori . Lična istorija: hipertenzija. Pacijentkinja stara 40 godina žali se na epigastrični bol koji traje više od 2 meseca i osećaj slabosti u poslednje 2 nedelje. hipotireoidizam. levotiroksin 100 µg/dan (hipotireoidizam). mukom ili povraćanjem. S obzirom da se radi o bolu čiji se intezitet smanjuje prilikom unošenja hrane kao i prilikom primene antacida može se zaključiti da se radi o ulkusu duodenuma. promenljivog je inteziteta. glibenklamid 5 mg/dan (dijabetes). pojačava se noću i izmeñu obroka. a majka u 62 god. a nema iskustvo sa anoreksijom. pylori bio je pozitivan. Aktivnog krvarenja nije bilo. a s obzirom da aspirin može da bude uzrok ili pak pogorša simptome ulkusa. nifedipin 30 mg/dan (hipertenzija). Detektovana je i inflamacija antruma i urañena biopsija. Analiza slučaja Identifikacija problema a) Koje informacije dobijene od pacijentkinje ukazuju na peptičku ulkusnu bolest? Da li su prisutni neki alarmantni simptomi bolesti? Kod ove pacijentkinje prisutan je epigastrični bol karakterističan za peptičku ulkusnu bolest.Slučaj 2. od kancera kolona.

alkohol) koji mogu da pogoršaju njenu bolest. . terapiju treba ponoviti (primeniti drugu kombinaciju lekova). beličasti sekret. b) Koji faktori mogu da doprinesu nastanku kandidijaze kod ove pacijentkinje? Trudnoća i dijabetes. obratila se svom ginekologu zbog sledećih problema: svraba. kofein. pylori. Kod ove pacijentkinje imamo tipične simptome vulvovaginalne kandidijaze. pylori u cilju potvrde eradikacije ove bakterijske infekcije. Lekovi koje pacijentkinja prima: insulin Analiza slučaja Identifikacija problema a) Navesti simptome koji kod ove pacijentkinje ukazuju vulvovaginalnu kandidijazu. pacijentkinja treba da ponovi test na H. e) Koje analize treba preporučiti pacijentkinji nakon primenjene terapije? Po završenoj terapiji. izbegava hranu i pića (ljuta hrana . c) Da li neki od lekova koje pacijent prima mogu da utiču na simptome kandidijaze? Ne. Ukoliko inicijalna terapija nije prouzrokovala adekvatnu eradikaciju H. f) Edukacija pacijenta GLJIVIČNE INFEKCIJE Slučaj 1. c) Plan terapije: lekovi.b) Koje nefarmakološke mere treba preporučiti ovoj pacijentkinji? Pacijentkinji treba preporučiti da izbegava stresne situacije. d) Alternativne terapije? Pacijentkinji možemo da preporučimo i neku drugu kombinaciju lekova prikazanu u tabeli 1. pacijentkinja se žalila na pojavu pojačanog sekreta beličaste boje. Lična istorija: dijabetes tip 1 (od 11-te godine) koji je dobro kontrolisan i pažljivo praćen zbog trudnoće. doze i dužina terapije koja se preporučuje ovoj pacijentkinji? Pacijentkinji se preporučuje terapija koja uključuje kombinaciju omeprazola 2 x 20 mg/dan. mada se ovde radi o dobro kontrolisanoj bolesti. peckanja i osećaja pečenje prilikom mokrenja. u 7 mesecu trudnoće. klaritromicina 2 x 500 mg/dan i metronidazola 2 x 500 mg/dan u trajanju od 14 dana. Takoñe. prestane da puši. a to svrab. Pacijentkinja stara 32 godine. peckanje.

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. ibuprofen 200 mg na 4 h. Analiza slučaja Identifikacija problema a) Navesti simptome koji kod ovog pacijenta ukazuju na dermatofitozu i odrediti o kojoj dermatofitozi se radi. GERB sa rekurentnim simptomima. i želi da što pre reši ovaj problem. Gljivična infekcija dermatofitama je kod ovog pacijenta zahvatila i nokte. b) Koji faktori mogu da doprinesu nastanku ove dermatofitoze? S obzirom da se radi o sportisti. često nošenje patika. . Pacijentkinji je urañena analiza sekreta i potvrñeno da se radi o gljivičnoj infekciji uzrokovanoj Candidom. 1 vaginaleta uveče. b) Alternativne terapije? Lokalna primena nistatina ili nekog drugog azola iz Tabele 2. doze i dužina terapije koja se preporučuje ovom pacijentu? S obzirom da se radi o trudnici. koronarna bolest. a to su crvenilo. Lekovi koje pacijent prima: aspirin 81 mg/dan. preporučuje se lokalna primena azola. svrab. koža na stopalima je počela da se ljušti. Sledeće nedelje ponovo ide na službeni put. Pacijent je bio aktivan sportista i još uvek rekreativno trči. mogu da doprinesu nastanku ove gljivične infekcije. Terapija a) Plan terapije: lekovi.5% hidrokortizon krem. Kod ovog pacijenta imamo tipične simptome gljivične infekcije. otišao je do najbliže apoteke i kupio 0. Pre dva meseca pojavili su se crvenilo i svrab. Pacijent star 67 godina. lizinopril 10 mg/dan. pravastatin 20 mg/dan. ljuštenje kože na stopalima. Nakon aplikacije krema simptomi su se povukli i više nije bilo svraba. Trudnicama se preporučuje isključivo lokalna terapija. klotrimazola. hiperholesterolemija (3 godine). tinea pedis. Lična istorija: osteoartritis oba kolena (2 godine). Meñutim. znojenje stopala i možda neadekvatna higijena stopala. Sada. hipertenzija (5 godina). pred spavanje. S obzirom da je tada bio na putu. obratio se dermatologu zbog problema sa stopalima. što se vrlo često dešava.d) Koje metode treba primeniti da bi se potvrdilo prisustvo gljivične infekcije prouzrokovane Candidom? Treba uraditi mikroskopsku analizu sekreta. nedelju dana nakon toga. Takoñe. primetio je da su mu nokti na nogama postali žuti i lomljivi. ponovo ima problema sa svrabom i primena hidrokortizonskog krema mu više ne pomaže. u toku 3 dana. npr. ranitidin 150 mg/uveče.

c) Alternativne terapije? Oralna primena terbinafina 250 mg/dan u toku 2-6 nedelja. preporučuje se. ciprofloksacin (500 mg na svakih 12 h). Lična istorija: GERB. i pored primene antibiotika pacijentkinja je i dalje febrilna. pacijentkinja postaje febrilna. Predložiti dalju terapiju.c) Da li neki od lekova koje pacijent prima mogu da utiču na simptome ove gljivične infekcije Ne. Meñutim. trombocitopenija. je dijagnostikovana akutna mijeloidna leukemija. Pacijentkinja je dosta dobro podnela indukcionu terapiju. Pored toga. parijalna histeroktomija (pre 10 godina). hipertenzija. naproksen (2 x 500 mg na svakih 12 h). omeprazol (1 x 20 mg/dan). Terapija je aplikovana putem Hickman-ovog katetera (centralni venski i dva periferno postavljena katetera). Lečenje ove bolesti podrazumeva primenu hemioterapije koja se sastoji iz dve faze: faze indukcije i faze postremisije. b) Plan terapije: lekovi. preporučuje se lokalna primena terbinafina (krem 1%) (stopala mazati dva puta dnevno). ali nakon toga zapaža se neutropenija. da ih održava čistim i suvim. pacijentu se preporučuje oralna primena flukonazola 150 mg/dan u toku 1-4 nedelje. Nakon primljene terapije bolest je ušla u fazu remisije. Da koristi čarape od pamuka ili vune. usled čega prima empirijsku terapiju antibioticima (ceftazidin. Pored toga. osteoartritis. . pre tri meseca. metoprolol (1 x 50 mg/dan). lokalna primena terbinafina (krem 1%) (stopala mazati dva puta dnevno). d) Koje metode treba primeniti da bi se potvrdilo prisustvo gljivične infekcije prouzrokovane dermatofitama? Treba uraditi mikroskopsku analizu strugotine noktiju. vankomicin). :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3. gentamicin. Lekovi koje pacijent prima: paracetamol (650 mg na 4 h). Pacijentkinja je pre 3 meseca primila indukcionu hemioterapiju koja uključuje primenu citarabina i idarubicina.625 mg/dan). tj. dolazi do gubitka kose i javlja se mučnina. Da bira obuću koja dozvoljava cirkulaciju vazduha. Pacijentkinji staroj 58 godina. Pre 12 dana se javila svom onkologu radi primanja postremisione terapije. Terapija a) Koje nefarmakološke mere treba preporučiti ovom pacijentu? Pacijentu treba preporučiti da održava adekvatnu higijenu stopala. premarin (konjugovani estrogeni) (1 x 0. a sportsku obuću da čisti i provetrava. i da ih povremeno posipa puderom u prahu. doze i dužina terapije koja se preporučuje ovom pacijentu? S obzirom da se radi o kombinaciji atletskog stopala i onihomikoza. Nakon terapije.

v. doze i dužina terapije koja se preporučuje ovoj pacijentkinji.). Navike: Pre 5 godina prestao da puši. .v. godišnjice mature. treće. i uspostavlja se normalan broj neutrofila. Prvo.. Porodična istorija: Otac umro od infarkta miokarda u 70.). b) Alternativne terapije? Alternativna terapija uključuje primenu ehinokandina (kapsofungin udarna doza 70 mg.J. a intravaskularne katetere treba ukloniti. S obzirom da se ovde radi o suspektnoj invazivnoj kandidijazi pacijenta sa neutropenijom. kao što je vorikonazol (2 x 6 mg/kg/dan prvog dana. Prošle noći je zbog bola uglavnom bio budan.Analiza slučaja Identifikacija problema a) Koji faktori ukazuju da se kod ove pacijentkinje verovatno radi o gljivičnoj infekciji prouzrokovanoj Candidom albicans. i. Jutro posle proslave je počeo da ga boli palac na nozi i bol se tokom dana pogoršavao. pacijentkinja je uprkos primeni antibiotika i dalje febrilna. jer ova gljivica može da stigne u cirkulaciju upravo putem katetera. Terapija.). a zatim 50 mg/dan. Posle 5 dana pacijentkinja je i dalje afebrilna. 53 godine. REUMATSKE BOLESTI Slučaj 1 Gospodin N. drugo. hiperlipidemija (3 god. ili noviju generaciju azola.). Nije imao povrede stopala. a zatim 2 x 3 mg/kg/dan. tako da treba nastaviti sa započetom terapijom. Rezultati hematoloških kultura su pozitivni na Candidu albicans. Preporučuje se infuziona primena lipozomalnog amfotericina B u dozi od 3 mg/kg/dan u toku 15 dana. prisutna je neutropenija. ne treba čekati rezultate kultura. žali se na jak bol u palcu leve noge. Lična istorija: Hipertenzija (3 god. povremeno koristi alkohol (4-5 pića nedeljno). radi se o pacijentkinji koja prima hemioterapiju i to putem intravaskularnih katetera. b) Koje metode treba primeniti da bi se potvrdilo prisustvo gljivične infekcije prouzrokovane Candidom albicans? Kultivisanje materijala uzetog iz intravenskih katetera. već odmah treba krenuti sa empirijskom primenom antimikotika. sezonski alergijski rinitis. Pre dva dana bio je na proslavi 35. i. a) Plan terapije: lekovi. Kaže da ne može da podnese nikakav pritisak na nozi i došao je bez obuće. godini. pacijentkinja je afebrilna. Dva dana nakon početka primanja antimikotika.

treba razmotriti uvoñenje alopurinola. Krvni pritisak 134/84mmHg. Analiza lipida u krvi ukazuje da hiperlipidemija nije kontrolisana. Potrebno je da unosi što veće količine tečnosti da bi se sprečila urolitijaza. topao i eritematozan. loratadin 10 mg po potrebi. prevencija stvaranja tofusa i razvoja nefropatije i nefrolitijaze. HDL 0. 7.9 mmol/l. Laboratorija: Mokraćna kiselina 520 µmol/l. zbog negativnog uticaja hidrohlortiazida na giht. Od nefarmakoloških mera pacijentu savetovati da smanji unos hrane bogate purinima (meso. 5. iznutrice). 2. riba. Da bi se sprečilo izazivanje akutnog napada gihta. a i preporučene mere u cilju smanjenja telesne težine će pomoći u regulisanju lipidnog statusa. zahvaćenost palca. TT 37. otok i crvenilo zgloba. ili ibuprofena 600-800 mg 4x dnevno. a zatim 100 mg/dan. indometacina 150-200 mg/dan 3 dana. Stavljanje leda na zglob može umanjiti bol i otok. BMI 28. trebalo bi ga zameniti nekim ACE inhibitorom ili eventualno losartanom zbog njegovog blagog urikozuričkog efekta. dalji ciljevi su prevencija recidiva. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: . Treba razmotriti povećanje doze atorvastatina. Šta je moglo da izazove napad bolesti? Napad je najverovatnije posledica konzumiranja veće količine alkohola i hrane bogate purinima tokom proslave.9°C. Analiza slučaja: 1. 6.5 kg/m2. U slučaju pojave ponovnih napada koje farmakološke mere bi trebalo razmotriti kao profilaktičku terapiju? Ako se ponovni napadi često javljaju. 4. Alternetivno se može primeniti intraartikularna injekcija kortikosteroida. a hiperurikemija je i dalje prisutna. Da li su prateće bolesti adekvatno lečene? Hipertenzija je adekvatno kontrolisana. Fizikalni nalaz: Levi MTF zglob otečen. To se postiže primenom nekog NSAIL npr. TG 1. aspirin 100 mg 1xdnevno.siguran dokaz gihta je prisustvo kristala mononatrijum-urata. O kojoj bolesti se radi i koji simptomi i znaci nam na to ukazuju? Imamo karakterističnu sliku akutnog napada gihta . Da li lekovi koje pacijent pije utiču na bolest? Mogu negativno uticati hidrohlortiazid i aspirin. blago povišena telesna temperatura. 3. LDL 6.jak bol koji se naglo javio. da izbegava preteran unos alkohola (naročito piva) i da koriguje svoju telesnu težinu.6 mmol/l.1 mmol/l. Koji su dalji ciljevi terapije i koje nefarmakološke mere treba preporučiti pacijentu? Posle smirivanja akutnog napada. atorvastatin 10 mg 1xdnevno. 8. Pacijentu savetovati mirovanje i imobilizaciju obolelog zgloba. Šta je potrebno da bi se postavila dijagnoza bolesti? Karakteristična klinička slika i nalaz hiperurikemije nam ukazuju da se radi o gihtu.Terapija: hidrohlortiazid 25 mg 1xdnevno. u početku terapije sa alopurinolom primenjivati neki NSAIL. Za potvrdu dijagnoze treba uraditi i aspiraciju sinovijalne tečnosti . Meñutim. Šta treba primeniti u lečenju akutnog napada? Primarni cilj je lečenje akutnog artritisa.

2. Analiza slučaja 1. Posle lekarskog pregleda i laboratorijskih nalaza (pozitivan RF). modrica. Koji su ciljevi terapije RA? Osnovni ciljevi terapije su: (1) kontrola aktivnosti bolesti i eliminacija bola. održavanje odgovarajućeg položaja zglobova.m. Zbog pogoršanja osteoartroze kolena lekar mu prepisuje . (3) održavanje ili poboljšanje kvaliteta života i (4) usporavanje destrukcije zglobova. dolazi u apoteku da traži neki jači lek protiv bolova. Koji je vaš predlog terapije? Trenutni stav jeste da se odmah po dijagnozi RA u terapiju uvode ARMB kako bi se usporila destrukcija zglobova. neophodno je uvesti neki drugi ARMB. Ujutru oseća ukočenost u zglobovima koja prolazi posle 1h.M. 4. šta bi trebalo učiniti? Ako MTX ne pokaže dovoljnu kontrolu bolesti. bolova u grlu. a kaže i da ima slab apetit. 56 godina. jačanje mišićne snage. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3 Muškarac star 70 godina. simetrična zahvaćenost obe ruke. 3. Pre 4 meseca su joj se javili bolovi u zglobovima šake obe ruke. relaksacija muskulature. što joj je u početku pomagalo. sa preležanim infarktom miokarda i anginom pektoris. 1-2 dana posle uzimanja MTX. Na šta upozoriti pacijenta oko eventualne pojave neželjenih efekata? Pacijenta treba savetovati da se odmah javi u slučaju pojave ulcera u ustima. poboljšanje funkcije zglobova i sprečavanje deformiteta.. Lek izbora je MTX u dozi 7. 1x nedeljno. Pokazano je da kombinacija 2 leka daje bolje efekte od monoterapije MTX. Prisutni su i zamor. Savetovati izbegavanje alkohola zbog potenciranja neželjenih efekata MTX na jetru. znaka oštećanja jetre (mučnina. pre mesec dana bolovi su počeli da se pojačavaju. inj. 5 mg 1x nedeljno. (2) održavanje sposobnosti pacijenata za obavljanje dnevnih aktivnosti i poslova. Poslednje 2 nedelje bolovi i ukočenost su se proširili i na ručne zglobove i stopala. Koristila je diklofenak 2x dnevno po 50 mg. 5.5 mg oralno. U popodnevnim časovima oseća umor i malaksalost. Sve to je značajno remeti u svakodnevnom obavljanju posla. prekinuti primenu kortikosteroida ili NSAIL i koristiti ih samo za kratkotrajnu kontrolu simptoma u slučaju recidiva. Meñutim. U slučaju neuspeha primarne terapije.Slučaj 2 Gospoña J. abdominalni bolovi) ili respiratornih problema. potvrñena je dijagnoza RA. Potrebno je uz terapiju MTX uvesti i folnu kiselinu u cilju smanjenja neželjenih efekata. uz podešavanje doze u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta. Kad se jave efekti MTX. kao i stopala. Za premošćavanje perioda do početka dejstva MTX može se uvesti sistemski kortikosteroid (npr. betametazon i. Zbog prisutnih simptoma farmaceut je upućuje lekaru. ali zbog bolova u želucu. povraćanje. Koji simptomi ukazuju na mogući RA? Prisustvo bola i otoka zglobova šake. konstantno su prisutni tokom dana. a javio se i otok zglobova. Koje nefarmakološke mere treba preporučiti? Pacijentu treba savetovati odgovarajuću fizikalnu terapiju u cilju smanjenje bola i inflamacije zglobova. svake 2-4 nedelje) ili neki NSAIL u najmanjoj dozi koja postiže kontrolu simptoma. malaksalost i gubitak apetita. uzima kardiološke doze aspirina. 6. prešla na 600 mg ibruprofena 2x dnevno. frizer.

urañena mastektomija i radijaciona terapija Menopauza od 48. godine života Infarkt miokarda pre 12 godina Hiperlipidemija od pre 13 godina.diklofenak. Komentar: Kombinovana primena NSAIL može snažno potencirati neželjene efekte. Lična istorija: Hipertenzija od 50. zbog farmakokinetičkih i farmakodinamskih interakcija (istiskivanje iz veze sa proteinima plazme i inhibicija COX). hronična opstruktivna bolest pluća. pod inhalacionom kontrolom Sa 40 godina rak dojke. Javlja se lekaru zbog mučnine nakon uvoñenja u terapiju preparata kalcijum karbonata. hiperlipidemija. ne pije alkohol Hronični poremećaji: Za umerene glavobolje i hronični bol u leñima uzima paracetamol Od 35. hipotireoza. godine do sada telesna visina smanjena za 8 cm Ne podnosi hladnoću Negira kratak dah ili bol u grudima Prima lekove u dnevnim dozama: Ramipril 2x10mg Ipratropijum 4 sprej doze Salbutamol 4 sprej doze . a od pre nekoliko godina uveden atorvastatin Hipotireoza od pre 27 godina. Zbog teškog poremećaja varenja. Zdravstveno stanje: hipertenzija. stabilna. posle nepušač. od pre 5 godina. godine života Porodično opterećenje: Otac umro u 60. Pacijent je hospitalizovan zbog gastričnog krvavljenja. prvo regulisana dijetom. terapija levotiroksin Osteoporoza verifikovana DEXA metodom Hronična opstruktivna bolest pluća. bolova u abdomenu i crne stolice pacijent se javlja lekaru. osteoporoza. stara 74 godine. godini od koronarne bolesti srca Kod majke menopauza sa 45 godina. moždani udar i problemi sa cirkulacijom Životne navike: Pušač do infarkta miokarda. Zbog toga treba sa povećanom pažnjom pratiti pacijenta. varfarin) ili glukokortikoide. OSTEOPOROZA Slučaj 1 Pacijentkinja Eva V. a posebno se rizik od gastrointestinalnog krvavljenja povećava ukoliko pacijent istovremeno koristi i oralne antikoagulanse (napr.

780 g/cm2 (-3.Flutikazon 250 mcg.615 g/cm2 (-3.5 SD) Kuk 0. Plan terapije . 2 sprej doze Levotiroksin 100 mcg Aspirin 325 mg Atorvastatin 10mg Kalcijum karbonat 3x500 mg Negira alergiju na lekove Fizikalni nalaz: Krvni poritisak 168/86 Puls 64 Frekvencija disanja 17 Visina 160 cm Težina 65 kg Izraziti varikoziteti na venama leve potkolenice Biohemija: U granicama normale DEXA nalaz: Lumbalni pršljen (L2-L4) 0. Farmakoterapija a) Da li je propisana terapija adekvatna b) Koje su terapijske alternative c) Da li neki od propisanih lekova utiče na osteoporozu d) Koje se nefarmakološke metode savetuju u terapiji osteoporoze 3. a) b) c) d) e) f) Identifikovati problem Na šta se pacijent žali Šta mi znamo o pacijentu Koji su znaci osteoporoze Koji su faktori rizika Da li aktuelna terapija utiče na bolest Da li su nam potrebne dodatne informacije 2.0 SD) Prva procena: Pacijentkinja se žali na mučninu posle uvoñenja kalcijum karbonata u terapiju Težina osteoporoze zahteva agresivniju terapiju Hipertenziju bi trebalo bolje kontrolisati Porodično opterećenje ukazuje na kardiovaskularni rizik Hronična opstruktivna bolest pluća je kontrolisana farmakoterapijom Hipotireoza je kontrolisana terapijom Uzima kortikosteroide Razmatranje slučaja 1.

2 a kičme -2. Nikada nije koristio sistemske kortikosteroide. zbog brige o mogućoj osteoporozi javlja se lekaru. kao i razgovor sa pacijentom treba planirati da bi se proverila efikasnost i bezbednost terapije. oko 30 cigareta dnevno od srednje škole. citrat ili laktat koji ne izazivaju mučninu. Osnovni savet pacijentu. neženja. Majka umrla sa 74 godine. DEXA kuka -2. Provera efikasnosti i bezbednosti terapije Koje kliničke i laboratorijske analize. Nema manifestne znakove osteoporoze. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2 Pacijent. održavanja visokog terapijskog efekta i minimiziranja neželjenih efekata. 5.a) Koje lekove. Kalcijum karbonat izaziva kratku i snažnu hipersekreciju kiseline (zbog rastvaranja). Edukacija pacijenta Koje informacije treba pružiti pacijenu u cilju optimalne komplijanse. Pacijent je pušač. Nema značajne razlike u pristupu terapiji osteoporoze kod muškaraca i žena . 64 godine. Ne preteruje u alkoholu ali uobičajeno pije dnevno jedno žestoko piće (30 ml) i jedno pivo (500) ml. Fizička aktivnost je minimalna. uključujući nefarmakološke 4. je veoma jednostavan: Zameniti kalcijum karbonat sa rastvorljivim solima kalcijuma kao što su kalcijum glukonat. ali je kičma blago deformisana i telesna visina smanjena za 7 cm. Pacijent u istoriji nije imao lomove. a što indukuje mučninu. uz abdominalnu debljinu. u kojim dozama i koliko dugo preporučiti u terapiji osteoporoze b) Preporučiti alternativne terapije. Osnovni uzroci osteoporoze kod muškaraca su: Hipogonadizam Ekscesivna upotreba alkohola Upotreba kortikosteroida 2.6 Vodič za rešavanje slučaja: 1. zbog koga se žalio farmaceutu. Indeks telesne mase je na gornjoj granici normale (odnos visine i težine) ali je fizička konstitucija slaba. pred penzijom. posle frakture kuka.