P. 1
pengkajian

pengkajian

|Views: 2|Likes:
Published by Yasin Wahyurianto
kmb
kmb

More info:

Published by: Yasin Wahyurianto on Jan 26, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/19/2014

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL I. DATA DEMOGRAFI A.

Biodata - Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) - Usia / tanggal lahir - Jenis kelamin - Alamat ( lengkap dengan no.telp ) - Suku / bangsa - Status pernikahan - Agama / keyakinan - Pekerjaan / sumber penghasilan - Diagnosa medik - No. medical record - Tanggal masuk - Tanggal pengkajian - Therapy medik B. Penanggung jawab - Nama - Usia - Jenis kelamin - Pekerjaan / sumber penghasilan - Hubungan dengan klien

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

II. KELUHAN UTAMA Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya : III.RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang - Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : - Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? : - Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya : - Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : - Kondisi saat dikaji  P Q R S T : B. Riwayat kesehatan lalu - Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : - Imunisasi : - Kecelakaan yangpernah dialami :

1

kanker dan gangguan emosional : . Riwayat kesehatan keluarga .- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit Allergi ( makanan.Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : .barrel.Pernafasan : . gaya berjalan : B. hipertensi.Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : .pigeon chest) : Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : : • • 2 . mood : . bicara.Tekanan darah : C. Tanda-tanda vital . pernafasan cuping hidung.Tinggi badan.Penampilan dihubungkan dengan usia . TBC.Dada Bentuk dada (normal. anemia.Tanggapan klien tentang penyakitnya : V. asma.Anggota keluarga yang terkena alergi. hemopilia. RIWAYAT PSIKOSOSIAL . migrain.Buat bagan dengan genogram : IV.Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : .Support system dalam keluarga : . adanya sekret/polip. tumor . Keadaan umum klien .Tanggapan klien tentang beban biaya RS : . DM.Nadi : .passase udara : .obat-obatan.Kaji lingkungan rumah klien.Suhu : . RIWAYAT SPIRITUAL .Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : . BB.textil ) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : : : C.Leher : Pembesaran kelenjar. PEMERIKSAAN FISIK A.Tanda-tanda dari distress : .Ekspresi wajah. Sistem pernafasan . penyakit jantung. hubungkan dengan kondisi RS : . stroke.Ritual yang biasa dijalankan : VI. arthritis. zat/substansi.Hidung : kesimetrisan.Berpakaian dan kebersihan umum : .

alis. Mata . Sistem saraf 1.Sekret yang menghalangi penciuman : 3. cyanosis) : .bising aorta. apakah ada retraksi) Keadaan proxsesus xipoideus : Suara nafas (trakhea. trauma. Sistem indra 1.Penciuman.Fungsi pendengaran : G.Ictus cordis/apex : . bulu mata. bahasa) b. bibir (pucat. Sistem perncernaan . verbal) dengan GCS : c. kemampuan menelan.gallop) : . Telinga . apakah ada palatoskizis.Anus (kondisi.Capillary retilling time : E. daya ingat. gerakan lidah ) : . Status mental (orientasi.Kelopak mata.• • • • Gerakan dada (kiri dan kanan.Apakah ada clubbing finger : : : D.murmur.tricuspidalis.Keadan daun telinga.Sklera (ikterus/tidak) : . Hidung .S2.S1.Lapang pandang : 2.Tekanan vena jugularis : . Kesadaran (eyes. kering.Membrana tympani : . perih dihidung.Mulut (stomatitis. bronchial. jumlah gigi. labio skizis) : .Ukuran jantung : . bronchovesikular) Apakah ada suara nafas tambahan ? : . Sistem kardiovaskuler . lipatan epikantus dengan ujung atas telinga : .Suara jantung (mitral.Kanal auditoris : . pecah-pecah. spinkter ani.Conjunctiva (anemia/tidak). operasi telinga : . motorik. Bicara (ekspresive dan resiptive ) : 3 .Gaster (kembung. perhatian dan perhitungan. mimisan : .Visus (gunakan snellen card) : . Fungsi cerebral a.Bibir (lembab. koordinasi) : F.Arteri carotis : .Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : . gerakan peristaltik ) : .

bawah dan superficial) : Iritasi meningen (kaku kuduk. perbandingan kiri dan kanan) : . ROM ) : 3.Gejala kreatinisme atau gigantisme : .Ekskresi urine berlebihan . poliphagi : . kencing batu . getaran posisi dan diskriminasi ) : Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : Refleks (ekstremitas atas. besar. erupsi. ruam.Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : K. Pelvis (Thomas test. gerakan. Lutut (Mc Murray Test.Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh. texture ) : . 5. Sistem endokrin . Sistem muskuloskeletal 1. kelembaban.Kuku ( warna.Keadaan kandung kemih : .Nocturia.Kelenjar tiroid : .Edema palpebra : . Sistem reproduksi 1.bulu kulit. leher kaku ) . ROM) : 5. Wanita .Percepatan pertumbuhan : . Ballotement. mudah patah. kernig sign.Kulit (perubahan warna. Bahu : 7. trendelenberg test. 3. kelembaban. Kaki (keutuhan ligamen. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : Fungsi motorik (massa. 6.Edema anasarka : . polydipsi. lasaque sign. 4. ortolani/barlow test. brudzinski sign) : H.Suhu tubuh yang tidak seimbang . texture. Sistem perkemihan . tahi lalat.Payudara (putting.Keadaan hymen : . Sistem integumen . Vertebrae (bentuk.Labia mayora dan minora : . temperatur.2. permukaan kuku. kebersihan ) : J.Penyakit hubungan sexual : : : L.Haid pertama : . areola mammae. ROM) : 6. keringat berlebihan.Siklus haid : 4 .Moon face : . nyeri. dysuria. kebersihan ) : . ROM) 4. Tangan : : I. Kepala ( bentuk kepala ) : 2. tonus dari kekuatan otot) : Fungsi sensorik (suhu. 7.

Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK D.Apakah tidur secara rutin : E.Riwayat transfusi dan reaksinya : : VII.Program olahraga tertentu : .Apakah cepat tertidur : .Allergi ( cuaca.Kesulitan dan cara menanganinya : . AKTIVITAS SEHARI-HARI A.Selera makan : . debu.Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca .Makanan yang disukai dan makanan pantangan : .Pembatasan pola makanan : .Perasaan setelah melakukan olahraga : : : 5 . Laki-laki . Olahraga . Sistem immun . zat kimia ) : .Immunisasi : .Jam tidur (siang/malam) : . Nutrisi . alat makan yang digunakan ) .Perubahan suara : M.Berapa lama melakukan dan jenisnya : .Pertumbuhan jakun : .Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : .Keadaan gland penis (urethra) : .Frekuensi minum : . Istirahat Tidur .Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : . janggut.Menu makan dalam 24 jam : .Frekuensi makan dalam 24 jam : .Ritual sebelum makan : B.Cara makan ( bersama keluarga.Konsistensi : . bulu binatang.Pertumbuhan rambut (kumis.Kebutuhan cairan dalam 24 jam : C. Cairan .Tempat pembuangan : . Eliminasi ( BAB & BAK ) . ketiak) : .Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : .Testis (sudah turun/belum) : .2.

Rokok / alkohol dan obat-obatan .Gunting kuku : . pil tidur.Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? .Laboratorium (tulis nilai normalnya) .Mandi (frekuensi.Pengaturan jadwal harian : .Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana.CT Scan : . Rekreasi .Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? : .Apakah puas setelah rekreasi ? : . dll. kesulitan. EEG.Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? . cara.Ro foto : .Kecanduan kopi. obat bius) : G. : : Therapy saat ini (tulis dengan rinci) 6 .Gosok gigi : H. tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? : . TEST DIAGNOSTIK . alkohol.Cuci rambut : . ECG. IX. Personal hygiene .F.Berapa banyak waktu luang ? : . Aktivitas / mobilitas fisik .Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : .Kegiatan sehari-hari : .Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? : VIII.Kesulitan pergerakan tubuh : : : I.MRI.Penggunaan alat bantu untuk aktivitas . USG. alat mandi. mandiri/dibantu) .

N I M : ……………….DATA FOKUS ( CP. NO. RUANG RAWAT : ………………………….REKAM MEDIK : ………………………….1 A ) NAMA PASIEN : …………………………. DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF 7 . NAMA MAHASISWA : ……………….

N I M : ……………….ANALISA DATA ( CP. RUANG RAWAT : …………………………. NO. NO DATA MASALAH ETIOLOGI 8 .1 B ) NAMA PASIEN : ………………………….REKAM MEDIK : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………….

NO.TERATASI 9 . N I M : ………………. RUANG RAWAT : ………………………….DITEMUKAN TGL. NAMA MAHASISWA : ……………….DIAGNOSA KEPERAWATAN ( CP.2 ) NAMA PASIEN : …………………………. NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.REKAM MEDIK : ………………………….

3 ) NAMA PASIEN : …………………………. TGL NDX. NAMA MAHASISWA : ………………. N I M : ………………. DIAGNOSA MEDIK : ………………………….RENCANA KEPERAWATAN ( CP. DAN DATA PENUNJANG TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL 10 .REKAM MEDIK : …………………………. NO.

NAMA MAHASISWA : ……………….REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : ………………………….REKAM MEDIK : …………………………. NO. RUANG RAWAT : …………………………. N I M : ……………….4 ) NAMA PASIEN : ………………………….CATATAN TINDAKAN ( CP. TGL KODE NDx JAM EVALUASI / SOAP 11 . NO.5 ) NAMA PASIEN : …………………………. TGL KODE NDx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL CATATAN PERKEMBANGAN ( CP. NAMA MAHASISWA : ……………….

KELUAR RS : : 1.KELAMIN AGAMA ALAMAT : : : : : NO. E v a l u a s I : 4. REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : TGL. MASUK RS TGL. Tindakan keperawatan selama dirawat : 3.RESUME KEPERAWATAN ( CP. Nasehat pada waktu pasien pulang : NAMA MHS : ……………………………… N IM : ……………………………… (…………………………) 12 . Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat : 2.6 ) NAMA UMUR J.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->