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Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

S00-T98 S06 Traumatismo intracraneal

GPC Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos


ISBN en trmite

Definicin
El t raumatismo craneoenceflico TCE (CIE 10 S06 Traumatismo intracraneal) es la lesin directa de e estructuras craneales, enceflicas o menngeas, que se presenta como consecuencia del efecto mecnico, provocado por un agente fsico externo, que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.

valuacin E valuacin
Se efectuar por un miembro entrenado del grupo mdico dentro de los primeros 15 minutos de llegada al nivel de atencin. .

Historia clnica
Determinar causa y mecanismo de lesin Tiempo transcurrido desde que ocurri la lesin Nivel de conciencia despus del trauma Estado mental subsecuente Alteracin de la marcha Presencia de crisis convulsivas postraumticas Intervenciones antes de su llegada Antecedentes de enfermedades y uso de frmacos Evolucin Descartar maltrato

Realizar exploracin fsica con evaluacin de escala de coma de G lasgow (Cuadro No.1)

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Trauma leve
E valuacin del trauma leve
Una vez documentando que se trata de un paciente con TCE leve, se sabe que el riesgo de complicaciones es mnimo por lo que el paciente no amerita manejo intrahospitalario.

Monitorizacin del trauma leve


La vigilancia estar a cargo de los padres o custodios del menor, en su domicilio. No existe evidencia de que deba impedirse el sueo en las horas posteriores al evento, aunado a que la falta de sueo puede modificar la conducta del menor, dificultando la vigilancia de algunos de los signos de alarma. Sin embargo, se sugiere despertar al menor cada tres horas para evaluarlo.

T ratamiento y aplicacin de medicamentos en el trauma leve


El uso de analgsicos anti-inflamatorios podra justificarse en casos particulares; se sugiere el uso de paracetamol por su eficacia y seguridad comprobadas en la poblacin peditrica. El uso de antimicrobianos para manejo de heridas en piel de cara o crneo, como parte del TCE leve, es semejante a las recomendaciones utilizadas en heridas de cualquier otra zona del cuerpo, inclusive las lesiones provocadas por mordedura de algn animal.

Indicaciones de una nueva valoracin mdica (Signos alarma) (S ignos de alarma )


El mdico recomendar una nueva valoracin en caso de que aparezca cualquiera de los siguientes signos de alarma: Tres ms vmitos en 24 horas Cefalea intensa Imposibilidad para restablecer o mantener el estado de despierto Crisis convulsivas Cambios en la conducta del menor (confusin, irritabilidad, llanto constante) Cualquier dficit neurolgico (amaurosis, amnesia, paresia u otro) Presencia de hemorragia o salida de lquido acuoso por el odo o por la nariz Marcha tambaleante o posturas anormales

Consideraciones en caso de que el paciente presente deterioro de sus condiciones neurolgicas durante el periodo de observacin
Evaluacin peridica de la escala de Glasgow, tamao y reactividad pupilar. Medicin de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, los datos que estn fuera del rango normal se considerarn datos de alarma (Cuadro No. 2) Evaluacin de la saturacin de oxgeno necesario: De acuerdo a la valoracin del estado neurolgico, ser necesario: Monitorizacin de glicemia y cambios en el hematocrito Evaluacin de los electrolitos sricos Gasometra arterial Paciente en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra y elevada a 30 grados, sin flexionar cuello Iniciar soluciones endovenosas, asegurando que la diuresis mnima sea de 0.5 ml/k/hr Evitar soluciones hiposmolares Traslado a centro hospitalario o centro especializado en trauma peditrico 3

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Criterios de traslado desde servicio comunitario o primer nivel de atencin departamento hacia un departamento de urgencias hospitalario
Escala de Glasgow menor de 15 Prdida de la conciencia Focalizacin neurolgica Amnesia antergrada o retrgrada Cefalea persistente desde el traumatismo Vmitos despus del trauma Sospecha de maltrato Irritabilidad o comportamiento anormal Sospecha de fractura o lesin penetrante de cabeza Crisis convulsivas posteriores al trauma Neurociruga previa Traumatismo de alto impacto (Ej. lesiones por vehculo en movimiento, colisiones, cada de una altura mayor a un metro o a cinco escalones) Antecedente de sangrado o alteraciones en la coagulacin Paciente con terapia anticoagulante (Ej. warfarina) Intoxicacin por drogas o alcohol

Recomendaciones
No hay que impedir que el nio duerma. Pero es pertinente despertarlo cada 2-3 horas Durante las primeras 24 horas es necesario que est en casa en observacin En caso de no presentar ninguna de las situaciones descritas anteriormente, el nio puede hacer actividad normal a partir de las 24 horas del traumatismo

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Cuadro 1 Exploracin fsica con evaluacin de escala de coma de Glasgow


Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 reescolar Preescol ar Escolar ocular: Apertura ocular: Al hablarle o al tacto Espontnea Espontnea Espontnea Al hablarle Al hablarle Al hablarle Al dolor Al dolor Al dolor Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta motriz: Respuesta motriz: Al hablarle o al tacto Adecuada al Adecuada al Adecuada al hablarle hablarle hablarle Al estmulo cutneo Al estmulo cutneo Al estmulo cutneo Defensa al dolor Defensa al dolor Defensa al dolor Flexin anormal Flexin anormal Flexin anormal Extensin anormal Extensin anormal Extensin anormal Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta verbal Respuesta verbal : Al hablarle o al tacto Sonre-arrullaSonre-habla Oraciones gorguea adecuadas Llora Llora balbucea Frases adecuadas apropiadamente Grita llanto Grita llanto Palabras inadecuado inadecuado inadecuadas Quejido grue Quejido grue Sonidos inespecficos Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta Lactante Adolescente Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta Adecuada al hablarle Al estmulo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta Orientada y conversa Desorientada confusa Palabras inadecuadas Sonidos inespecficos Sin respuesta

Cuadro 2 Cifras de signos vitales de acuerdo a la edad


Grupo etario Recin nacido (trmino) Lactante Escolar Adolescente Frecuencia c ardiaca 130-170 120-160 100-115 60-85 Frecuencia r espiratoria 40-80 26-40 20-25 15-20 sistlica Tensin arterial sistlica 70-90 78-112 84-114 100-130

(ref: www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.p

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Trauma moderado - severo Manejo prehospitalario


Los siguientes principios deben llevarse a cabo en el cuidado inmediato de los pacientes con inmediato trauma de crneo: Los nios que presentan trauma de crneo deben ser valorados y manejados de acuerdo a los principios de prctica estndar aprobados (Reanimacin avanzada peditrica). Habr de realizarse una primera evaluacin basndose en: Mantenimiento de va area permeable con proteccin de la columna cervical Ventilacin Circulacin con control de hemorragia Disfuncin (Estado neurolgico) Exposicin completa con proteccin de la hipotermia Esta evaluacin primaria habr de realizarse en el lugar donde se present el accidente, o bien, en el sitio de atencin primaria del paciente. El personal de ambulancias debe ser entrenado en el uso de las versiones peditricas y de adultos de la escala de coma de Glasgow y en la deteccin de lesiones no accidentales, as como para transmitir la informacin detectada al personal del servicio de urgencias. La prioridad de los cuidados inmediatos administrados debe ser tratar las amenazas que atenten contra la vida y, posteriormente, evitar el dao.

Criterios para intubacin en TCE peditrico


Escala de coma de Glasgow menor de 10 Disminucin de la escala de coma de Glasgow > de tres puntos, independientemente de la valoracin inicial Coma (no obedece a rdenes, no habla, no abre los ojos) Anisocora > de un milimetro Lesin cervical espinal que compromete la ventilacin Apnea Prdida de los reflejos de proteccin larngea Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) hipoxemia (PaCO2 < 60 mmHg) Hiperventilacin espontnea que ocasione PaCO2 < 25 mmHg Tambin se debern de considerar las siguientes manifestaciones clnicas para realizar la intubacin antes del traslado: Deterioro significativo del nivel de conciencia (uno o ms puntos en la escala motora) Fracturas inestables del macizo facial Sangrado abundante a travs de la boca Convulsiones La intubacin endotraqueal ptima del nio con TCE severo requiere una tcnica de secuencia rpida cerebro protectoria En nios, la ruta recomendada para iniciar el control de la va area es la intubacin orotraaqueal bajo visin directa. La intubacin nasotraqueal debe ser evitada. La intubacin orotraqueal puede realizarse con una estrategia de dos personas para proteger la columna cervical con dao (un reanimador inmoviliza la columna, mientras el segundo realiza la intubacin orotraaqueal). Debe mantenerse la inmovilizacin siempre que se sospeche trauma y hasta obtener una radiografa lateral de columna cervical. 6

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Recuerde
El cerebro es altamente susceptible de hipoxia. La hipoxia adems de causar dao por si misma, puede resultar en vaso dilatacin cerebral que condiciona incremento en el volumen sanguneo cerebral e incremento en la presin intracraneal PIC. c Durante el manejo de la va area en el paciente con trauma, es imperativo que el clnico no induzca hipotensin, debido a que es asociada a un peor pronstico. Los objetivos principales son: preservar la oxigenacin y ventilacin, prevenir broncoaspiracin, mantener la presin arterial media y evitar elevaciones de la PIC. Se debe evitar la hiperventilacin del paciente.

Importante
El dolor tiene que ser manejado debido a que puede llevar a un incremento en la PIC. El uso de analgsicos anti-inflamatorios podra justificarse en casos particulares; se sugiere el uso de paracetamol por su eficacia y seguridad comprobadas en la poblacin peditrica

Estabilizacin circulatoria
La valoracin de la funcin circulatoria, despus del trauma comprende una determinacin rpida de la frecuencia cardiaca, presin arterial, calidad de los pulsos centrales y perifricos, y llenado capilar. La reanimacin agresiva con fluidos es necesaria si se presenta hipotensin o signos de perfusin inadecuada. La recomendacin actual son 20 ml/kg de cristaloides isotnicos (Cloruro de sodio 0.9%), administrados tan pronto como el acceso vascular sea obtenido. Los lquidos hipotnicos (SG5%, agua inyectable) no deben ser utilizados en la reanimacin inicial. La presin sistlica mnima (percentil 5) para un nio hasta los 10 aos de edad se obtiene, aproximadamente, con la siguiente frmula: 70 + edad en aos x 2. Para pacientes con ms edad, la presin sistlica aceptable debe ser 90 mmHg. Evitar hipotensin. Asegurar un acceso vascular con al menos dos vas perifricas de gran calibre o una va central. No se recomienda el uso de diurticos.

V aloracin e investigacin en el departamento de urgencias


La prioridad para todos los pacientes que llegan al departamento de urgencias debe ser, antes de la atencin de otros daos. Estabilizacin de la va area Ventilacin Circulacin Todos los pacientes que se presentan en el servicio de emergencias con alteraciones en el estado de conciencia (Glasgow menor de 15) deben ser evaluados por un mdico entrenado del equipo. En la atencin del paciente con Glasgow igual o menor a ocho, es conveniente que un mdico anestesilogo o especialista en cuidados crticos, participe en su atencin, con la finalidad de proveer un apropiado manejo de la va area y para asistir en la reanimacin. Todos los pacientes que se presenten con trauma de crneo deben ser valorados por un miembro entrenado del equipo en un tiempo mximo de 15 minutos desde su llegada. En los pacientes que clnicamente se considere puedan tener una lesin cerebral o de columna cervical importante, la valoracin debe ser extensa, para establecer la necesidad de realizar una TAC de crneo y/o de columna cervical.

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Importante
Se debe establecer comunicacin entre el servicio prehospitalario y el servicio de emergencias que recibir al paciente que presente escala de coma de Glasgow igual o menor a ocho, para asegurar que estn disponibles profesionales con equipo para su manejo y para preparar las tcnicas de imagen.

Criterios para realizar tomografa de crneo en forma inmediata


Prdida de la conciencia con duracin de ms de cinco minutos (Presenciada) Amnesia antergrada o retrgrada que dure ms de cinco minutos Letargia Tres ms episodios de vmito Sospecha clnica de lesin no accidental Convulsiones postraumticas sin antecedentes de epilepsia Escala de coma de Glasgow menor de 15 para menores de un ao y menor de 14 para los dems pacientes Sospecha de lesin en crneo abierta o deprimida (fontanela tensa) Cualquier signo de fractura en la base del crneo (Hemotmpano, ojos de mapache, fuga de lquido cefalorraqudeo por nariz u odos, signo de Battle) Dficit neurolgico focal Si es menor de un ao presencia de hematoma, edema o laceracin de ms de 5 cm en la cabeza Mecanismo peligroso de dao (Ej. accidente de trfico a alta velocidad, cada mayor de tres metros, dao a alta velocidad con un proyectil u objeto) Coagulopata (antecedentes de sangrado), de anticoagulantes.

Criterios para realizar resonancia magntica


La resonancia magntica no esta actualmente recomendada como el mtodo primario de investigacin para pacientes con lesin cerebral clnicamente significativa secundaria a TCE. Sin embargo, est reconocido que la informacin adicional que puede proporcionar puede ser importante para establecer el pronstico del paciente. Permite detectar pequeas lesiones que no se ven en la TAC.

Criterios para realizacin de rayos x


Edad menor de un ao Sospecha de maltrato infantil (completar huesos largos) Prdida de conciencia superior a cinco minutos (en caso de no disponer de TAC) Crepitacin o hundimiento Traumatismo facial grave La radiografa cervical est indicada cuando se sospeche posible lesin en pacientes politraumatizados, TCE graves, TCE de etiologa dudosa, dficit neurolgico o dolor en zona cervical, la proyeccin debe incluir hasta C7 y T1, con proyeccin antero posterior, lateral y Towne.
Nota: Las radiografas de crneo no deben ser usadas para diagnosticar lesin cerebral y no sustituyen la realizacin de tomografa axial computarizada.

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Clasificacin del TCE


Leve Glasgow 14 - 15 Cefalea leve Menos de tres vmitos Sin prdida de la conciencia Moderado Glasgow de 9 13 Prdida del estado de alerta Alteracin de conciencia Cefalea intensa Ms de tres vmitos Amnesia postraumtica Convulsiones Sospecha de maltrato infantil Politraumatizado o trauma facial Severo Glasgow de ocho o menos Focalizacin Lesin penetrante de crneo Fractura hundida o expuesta Disminucin en la puntuacin inicial del Glasgow > 3 Dficit neurolgico de aparicin posterior

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Diagrama de flujo 1 Manejo general del traumatismo craneoenceflico

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Diagrama de flujo 2 Estabilizacin de la va area, ventilacin y circulacin


1 Abrir Va Area Evaluar circulacin y acceso vascular Traccin mandibular Inmovilizar columna cervical Hiperextender cuello

Ausencia de pulso? NO

SI RCP

Evaluar respiracin

Revisar perfusin Respiracin normal? NO NO SI Vigilancia SI Vigilancia

NO

Perfusin correcta?

Insuficiencia respiratoria? SI Personal capacitado en manejo de va area avanzada? SI Intubacin

Dificultad respiratoria? SI

NO Aplicar solucin IV cristaloide isotnica a 20 ml /k en bolo rpido

NO

Ventilarin con bolsa- mascarilla reservorio (O2 al 100%)

Revaloracin

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