You are on page 1of 12

CURSUL Ia

A. ANEMIA APLASTICA (INSUFICIENTA MEDULARA GLOBALA) Definitie
Anemia aplastica este o boala caracterizata prin pancitopenie in sangele periferic asociata cu o maduva hematopoietica hipocelulara, afectand toate cele trei linii celulare autohtone : eritrocitara, granulocitara si megakariocitara. Reprezinta o insuficienta medulara cantitativa, secundara disparitiei complete sau partiale a tesutului hematopoietic, fara proliferare celulara anormala. Poate fi congenitala sau dobandita, iar in acest ultim caz poate fi primitiva sau toxica. Aplazia medulara este legata de o reducere a numarului de celule suse pluripotente susceptibile sa se diferentieze. Aplazia pune in joc prognosticul vital initial prin riscul infectios si hemoragic. Asocierea diagnosticului sau descoperirea ulterioara a unei hemoglobinurii paroxistice nocturne (HPN), a unui sindrom mielodisplazic sau mai rar, a unei leucemii acute mieloblastice trebuie luata in considerare pentru fiecare pacient. Conceptul de anemie aplastica a fost introdus in 1888, de Erlich care comunica cazul unui pacient cu anemie si leucopenie severa in absenta maduvei active, la necropsie. Termenul a fost introdus de Chauffard, in 1904, dar cu un inteles mai larg. Acesta a fost limitat la conceptul actual, in 1959, de catre Scott si col.

Epidemiologie
-

este o boala rara, cu o incidenta anuala de aproximativ 2 – 6 cazuri la un 100.000 de persoane. survine rar in primul an de viata. Incidenta creste pana la varsta de 20 ani, se mentine stabila pana la 60 ani pentru a creste din nou, dupa aceasta varsta. Tabelul 1. Clasificarea etiologica a anemiilor aplastice

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A AN. APLASTICE
I. Anemii aplastice dobandite

A. Agenti fizici si chimici - Agenti care produc in mod regulat aplazie cu efectul proportional cu doza
- radiatii ionizante, substante radioactive - benzenul si derivatii sai - insecticidele organoclorurate

-

Agenti care produc accidental hipoplazia medulara - medicamente

B. Agenti infectiosi - virusul hepatitei non-A, non-B (altul decat virusul hepatitic C)
virusul Epstein-Barr parvovirusul - virusul imunodeficientei umsne - bacilul Koch C. Sarcina D. Timopatii - timoame, scleroza timica E. Fasciita cu eozinofile F. Idiopatice (50%)

II. Constitutionale

1

Unii sunt recunoscuti ca agenti etiologici. sulfonamide. pot determina insuficienta medulara globala. Anemia Fanconi B. se pot instala aplazii 2 . uneori. cauza ramane nedeterminata (anemia aplastica idiopatica). secundara sau dobandita (Tabelul I). Anemia aplastica familiala Etiologia Anemia aplastica poate fi primitiva sau familiala. In acest grup intra o serie de medicamente ca : Cloramfenicol. Sindromul Shawchman-Diamond C. compusi de aur. o reprezinta agentii fizici si chimici. Hepatitele virale pot antrena. cum este cazul benzenului si derivatilor sai. Diskeratoza congenitala D. Tabelul II.in special virale. efectul fiind dependent de doza de radiatii. un rol important jucandu-l si sensibilitatea sau susceptibilitatea individuala. In cazul formelor dobandite. Fenilbutazona. Infectiile. citopenii variabile. pentru aproximativ 50% dintre cazuri. PRODUSE MEDICAMENTOASE ASOCIATE CU APLAZIE MEDULARA Clasa terapeutica Agenti antiinfectiosi Asociere frecventa Cloramfenicol Quinacrina Asociere rara Penicilina Meticilina Sulfamidele Antiinflamatorii Fenilbutazona Tetracicline Acidul acetilsalicilic Indometacin Anticonvulsivante Antitiroidiene Sedative Antidiabetice orale Altele Compusi de aur Metilfenilhidantoina Trimetadiona Diclofenac Carbamazepina Difenilhidantoina Carbimazol Propiltiouracil Meprobamat Clorpromazin Tolbutamid Clorpropamid d-Penicilamina Cimetidina Ticlopidina O a doua mare cauza. expunerea antrenand frecvent hipoplazia medulara. insecticidele organoclorurate. tranzitorii iar rareori. Expunerea acuta la radiatii ionizante sau la substante radioactive (accidentala. Alti agenti produc numai ocazional aplazie medulara.A. profesionaa sau conflictuala) poate produce hipoplazie sau aplazie medulara. Agenti chimici industriali sau medicamentosi pot determina anemie aplastica. anticonvulsivante…(Tabelul II). tetraclorura de carbon.

Evolutia este adesea fulminanta. cu supravietuire pe termen lung sub 10%. Semne clinice Examenul clinic poate releva semne legate de cele trei sindroame (anemic. timoame . fasciita cu eozinofile . a. Mecanismele ce par implicate in majoritatea cazurilor sunt primul si ultimul. aparitia complicatiilor infectioase sau hemoragice. fatigabilitate. sau o combinatie a acestora. au fost semnalate la bolnavi cu tuberculoza dar.  anorexie nervoasa  boala grefa contra gazda Fiziopatologie Cateva mecanisme concura la producerea anemiei aplastice :  Anomalii cantitative sau/si calitative intrinseci. Un micomediu competent este necesar viabilitatii si functionalitatii celulelor stem.  Infectii cu diferite localizari. retiniene…  stomatita. Sunt adesea bacteriene.  afectiuni timice ca scleroza timica.  Sangerari. rar. Manifestari clinice Debutul este adesea insidios. si in alte afectiuni ca :  colagenoze ca sclerodermie.  Supresia imunologica a hematopoiezei mediate umoral. digestive. produse de un alt virus decat virusul C. Simptomele depind de severitatea citopeniilor. virusul Ebstein-Barr sau parvovirus.severe.000/mm3. de sex masculin. organice. mucoase.  hemoragii mucoase (bucale. cu ameliorare postpartum sau postabortum . faringo-amigdalita. Survin predominant la adultii tineri.  Existenta unui defect la nivelul micromediului medular. Riscul creste cand trombocitele scad sub 20. vertije si alte semne datorate anemiei si scaderii oxigenarii tisulare . Au fost semnalate cazuri de anemie aplastica in cursul infectiilor cu virusul citomegalic. non-B. Manifestari la diagnostic  Astenie progresiva. 3 . maduva nu este hipoplazica. in functie de severitatea neutropeniei. Ramane mecanismul fundamental. ale celulelor stem hematopoietice ce antreneaza un deficit de productie a liniilor celulare sanguine. ameteli.  purpura petesiala si echimotica.  Anomalii cantitative sau calitative in productia de factori de crestere hematopoietici sau alterari in productia de citokine cu efect inhibitor asupra hematopoiezei.  in cursul sarcinii. infectios)  paloare sclero-tegumentara cu tenta cerata. Anemii aplastice au fost semnalate. adesea de tip ulcero-necrotic. talassemie…). Pancitopenii. cu diverse localizari : cutanate. metroragii…). hemoragic. Acestea apar mai ales in cazul hepatitelor non-A. gingivita. cu germeni ocazional patogeni. adesea. celular sau prin limfokine. unanim acceptat si confirmat de o serie de observatii. in faza de recuperare a perioadei acute. La cei tratati cu antibiotice pot surveni infectiile fungice. Orice anomalie la nivelul acestor componente ar putea altera micromediul cu incompetenta celulelor stem. viteza de progresie a acestora. Frecventa si severitatea lor depinde de severitatea trombocitopeniei. uneori severe. Ultimul survine adesea pe fondul unei anemii hemolitice congenitale (drepanocitoza. b.

cu exceptia unei macrocitoze moderate. La pacientii de pana la 40 ani putem evoca posibilitatea unei boli Fanconi.  Cautarea de aglutinine neregulate  Fenotipare HLA a pacientului si fratriei (daca < 65 ans)  Bilant imunologic si virologic : serologii virale (HIV. CMV) . o mielograma saraca nu poate constitui singura criteriul de diagnostic pentru aplazia medulara. Diagnostic diferential Diagnosticul de anemie aplastica este un diagnostic de excludere ce impune eliminarea celorlalte cauze care conduc la pancitopenie (cauze centrale sau periferice)(Tabelul III). factor reumatoid. Prezenta lor la diagnostic atrage atentia asupra unei patologii asociate. si un edem hemoragic al tramei de sustinere. c.incorporarea medulara de Indium-transferina sau de Fe59 care pot fi absente sau diminuate sau intarziate  e.  frotiul evidentiaza o morfologie eritrocitara normala. plasmocite si celule histiocitare. Ea confirma absenta celulelor tumorale sau a mielofibrozei. Examenul sangelui periferic  anemie normocroma. Alte examene Studiul citogenetic pentru cautarea unei fragilitati cromozomiale excesive.  Absenta celulelor anormale de pe frotiu b. splenomegalie – poate apare in evolutie. Bilant complementar  Grup sanguin + fenotip eritrocitar complet (inaintea oricarei transfuzii). EBV. anticorpi anti-nucleari. corespunzator severitatii trombocitopeniei. Uneori se poate evidentia o macrocitoza moderata cu anizocitoza. hepatite A. cu rarefierea celor 3 linii mieloide si cresterea relativa a numarului de limfocite. Scintigrafii .  trombocitopenie de severitate variabila. parvovirus B19. 4 . Absenta semnelor de dismielopoieza sau a celulelor anormale.  leucopenie cu neutropenie cu PN < 1.500/mm3 si uneori monocitopenie. chiar dezertica cu rare zone celulare intre adipocite.  cariotipul medular : in cautarea unei trisomii 8 sau monozomie 7 (semne de evolutie). Examenul maduvei osoase  Mielograma : maduva este hipocelulara.  limfocitoza relativa (70 – 90 % in formula). d. normocitara.  timpul de sangerare este alungit. B et C . iar hepatomegalia si adenopatiile sunt rar semnalate. Analize biochimice  fierul seric este crescut ca si saturatia siderofilinei. aregenerativa este semnul cel mai frecvent intalnit. Examenele paraclinice a. Biopsia osteomedulara (BOM) este indispensbila pentru diagnostic !!!  BOM : maduva este hipocelulara. Totusi.

1. kala-azar . Prognosticul bolii depinde de diferiti factori. medii si severe. 50% peste un an iar 10 – 20 % se remit spontan. Autoimunitate .1. micobacterii. Mecanism infiltrativ/hipoplazic leucemii acute aleucemice mielom multiplu . osteopetroza .metastaze medulare carcinomatoase (mecanism infiltrativ sau inhibitor citokinic) . De-alungul timpului s-au incercat realizarea de indici prognostici pe baza acestor factori. sifilis.sdr limfoproliferative . bruceloza sarcoidoza sarcina Evolutia complicatiile si prognosticul Prognosticul acestor pacienti ramane destul de rezervat. de limitarile impuse de varsta si de sansa de a avea un donator.boli infectioase : tuberculoza. trombocite. Tabelul IV CRITERII PENTRU ANEMIE CRITERII PENTRU ANEMIA 5 . Mortalitatea globala la 5 ani este de 70% .primitiv B. Hipersplenism .altele : infectii severe.anemia aplastica A.osteomielofibroza.fibroza medulara . sarcoidoza … B. cu prognosticul corespunzator (Tabelul IV). Cauze periferice B. Grupul International de Studiu al Anemiei Aplastice a realizat un sistem mai simpu de evaluare prognostica folosind drept criterii : numarul de neutrofile. Un sfert supravietuiesc sub un an. bruceloza.2. procentul de reticulocite si gradul de hipocelularitate medulara. Supravietuirea acestor pacienti urmeaza un model bifazic cu o mortalitate precoce crescuta (25% in primele patru luni) care apoi scade treptat.splenomegalie congestiva . Introducerea grefei medulare de la donator in arsenalul terapeutic al anemiei aplastice a determinat o ameliorare a supravietuirii globale. Cauze centrale (medulare) A.limfoame splenice . Mecanism displazic deficit de acid folic si vitamina B12 sindroame mielodisplazice .infiltrare medulara limfomatoasa . Astfel anemiile aplastice se clasifica in usoare. ameliorarea nu este semnificativa. Mediana de supravietuire este de 12 luni.lupus sistemic diseminat C.Tabel III CLASIFICAREA ETIOLOGIC| A PANCITOPENIILOR A.tezaurismoze .hepatopatii cronice . }inand cont insa.2. Mecanisme mixte - - - hemoglobinuria paroxistica nocturna infectii : septicemii.

Metilprednisolon  GAL 0.75 mg/kg/zi. si de evolutia bolii. mai ales la cei cu grefa medulara. Pacientii care prezinta o forma severa de boala (vezi criteriile) trebuie tratati cat mai rapid pentru ca dintre acestia marea majoritate vor deceda in primele patru luni sau/si in primii doi ani. 8-10 zile +/.000 . Tabloul VI OP}IUNI TERAPEUTICE ~N ANEMIA APLASTIC|   Tratamentul de prima linie Allogrefa de maduva osoasa  donator din fratrie  donator familial compatibil HLA Imunosupresie  GAT 15 mg/kg/zi. multi dintre pacienti vor deceda ca urmare a complicatiilor antrenate de pancitopenie sau de supraincarcarea cu fier secundara transfuziilor repetate.1500/mm3 trombocite 20. 3 . ~n cazul in care aceste conditii nu sunt intrunite se va apela la tratamentul imunosupresor.APLASTIC| SEVER|  Neutrofile < 500/mm  Trombocite < 20. mai ales la ce tratati cu imunosupresoare.40 000/mm3 maduva cu hipocelularitate moderata (50%)    Reticulocite < 1%   Maduva cu hipocelularitate severa (25%) sau  cu hipocelularitate moderata (50%) dar cu celulele hematopoietice sub 30% din celulele reziduale * Aplazia severa este definita doua sau trei criterii sanguine sau de criteriul medular Mortalitatea precoce este determinata de complicatiile infectioase sau hemoragice. Ei vor fi evaluati in acest scop (tipare HLA). 21 zile +    6 . 8-10 zile +/.000/mm3 reticulocite 20 000 . totusi.000/mm3 3 APLASTIC| MODERAT| neutrofile 500 . testosteron propionat 1-2 mg/kg/zi. datele din literatura referitoare la raspunsul terapeutic obtinut la diferitele modalitati terapeutice utilizate. Evolutia de lunga durata este marcata de riscul unor neoplazii hematologice (leucemii.Metilprednisolon  Ciclosporina 12 mg/kg/zi cu modulare saptamanala  GAT + Ciclosporina Tratament de a doua linie Hormonii androgeni  Testosteron. Tratamentul Strategia terapeutica in anemia aplastica se bazeaza pe severitatea bolii. 3 . Prognosticul pacientilor cu anemie aplastica moderata este mai bun decat al pacientilor cu forma severa. sau tumori solide. tinand cont de aspecte legate de varsta si de existenta unui potential donator.40.6 luni Corticoterapie Factori de crestere hematopoietica  G-CSF sau GM-CSF 300-350 microg/zi.6 luni  Oximetalon 3-5 mg/kg/zi. Pentru acestia prima optiune terapeutica o reprezinta grefa medulara. mielodisplazii).

5 zile Allogrefa medulara  donator strain compatibil HLA  donator inrudit partial compatibil Tratament adjuvant Transfuzii de concentrate eritrocitare Transfuzii de concentrate plachetare Transfuzii de concentrate leucocitare Profilaxia si tratementul complicatiilor infectioase Tratamente experimentale stem cell factor trombopoietina  combinatii Anticorpi monoclonali anti limfocite T    Factori de crestere hematopoietica  I.  La pacientii spitalizati se impun masuri de reducerea potentialului infectant : o izolarea pacientilor. Atunci cand se impun. sangerari. o utilizarea de masti. cu limitarea accesului vizitatorilor o dezinfectarea frecventa a mainilor. o utilizarea profilactica a antibioticelor nerezorbabile pe cale orala pentru reducerea riscului de infectare cu germeni din tubul digestiv. iradiate. dupa caz  intreruperea contactului cu orice potential toxic medular  in cazul in care numarul granulocitelor scade sub 1. suprafetelor. sau al polimorfonuclearelor neutrofile scade sub 500/mm3 riscul infectios creste semnificativ impunand o serie de masuri de protectie ca : o evitarea locurilor aglomerate si contactul cu persoane infectate. se vor folosi produse deleucocitate. manusi de catre personalul medical.000/mm3.  pentru persoanele cu potential grefabil transfuziile vor fi evitate pe cat posibil. corpului. infectii…) afectand calitatea vietii sau antrenand un risc letal. Terapia substitutiva transfuzionala  se impune de fiecare data cand valorile hematologice devin manifeste clinic (anemie. Masuri generale  supravegherea periodica a tabloului hematologic cu administrarea de transfuzii si adoptarea masurilor de limitare a riscului infectios sau hemoragic. bonete. o spalarea frecventa a mainilor cu dezinfectante. sau utilizarea profilactica de sulfamide sau chinolone.      Metilprednisolon 0. Terapia de sustinere 1. 7 . mai ales cu produse provenind de la donatori familiali. obiectelor.5-1 g/zi.  injectiile intramusculare sunt contraindicate (trombocitopenie)  se recomanda utilizarea aparatelor de ras electrice in locul lamelor de ras  periajul dentar cu o periuta moale  prevenirea sau scurtarea sangerarilor catameniale in cazul in care acestea sunt abundente 2. eventual de la donatori fara infectie cu virus citomegalic in antecedente. pentru prevenirea imunizarilor fata de antigenele familiale (ceea ce ar favoriza reactia grefa contra gazda).

 respingerea grefonului fie de la inceput (absenta grefarii celulelor suse hematopoietice) sau secundara (dupa grefare) reprezinta o complicatie majora a transplantului la cei cu anemie aplastica. ciprofloxacina. Valoarea prag a hemoglobinei poate fi de 6 mg/dl. Tratamentul episoadelor febrile  orice episod febril in context de granulocitopenie si/sau neutropenie impune demararea unei antibioterapii empirice cu un spectru larg. in caz de anemie. II. sau o cefalosporina (cefuroxim. Listeria. plagi. ~n caz de infectie fungica se va apela la amfotericina B. 8 .000/mm3 in caz de sangerari. sange. asocierea unor afectiuni cu potential hemoragic. sau de 8 mg/dl la cei cu instalare rapida sau cu alte tare organice ce pot fi potentate de anemie.  complicatiile majore ale grefei medulare sunt respingerea grefei si boala grefei contra gazda. ~n caz de suspiciune a unei infectii cu gram-pozitivi. sputa. 3.50C) se impune o anamneza amanuntita si un examen clinic atent pentru orientarea spre focarul infectios si posibilul agent infectant.  riscul complicatiilor post-grefa este cel mai scazut in cazul gemenilor monozigoti (grefa singenica). amoxicilina+acidul clavulanic. pefloxacina).  demararea tratamentului antibiotic cu o asociere cu spectru larg ca : penicilina semisintetica (amoxicilina. eventual examene speciale pentru anumiti germeni fungi. in special stafilococ rezistent la meticilina. anomalii ale coagularii. este de 10.  in caz de trombocitopenie se vor transfuza concentrate trombocitare multidonor sau unidonor. rude cu pacientul dar cu compatibilitate partiala. se impune prelevarea diverselor produse biologice pentru examene bacteriologice (urina. exista tendinta de a largi sfera potentialilor donatori prin utilizarea de donatori neinruditi.  la aparitia febrei (peste 38 – 38. Antreneaza o mortalitate crescuta. Valoarea prag pentru care se indica transfuzia. fie patologiei imune subjacente ce participa la etiopatogenia bolii. Se datoreaza fie unei conditionari insuficiente cu imunosupresie insuficienta a gazdei. Ulterior tratamentul poate fi adaptat in functie de rezultatele examenelor bacteriologice. ~n plus. sa va asocia Vancomicina sau Teicoplanina. se vor transfuza concentrate eritrocitare. ceftazidim…) cu un aminoglicozid sau o chinolona de a treia generatie (ofloxacina. documentata. fluconazol sau itraconazol.  transfuzia de concentrate granulocitare poate fi indicata in caz de infectie severa. insuficient controlata de antibioterapie. Peste 40 ani riscul grefei creste putand depasi beneficiul. astfel ca peste 50-55 ani (60 pentru unele center) grefa isi pierde indicatia. catetere). aceasta valoare putand creste pana la 50. infectii. Nocardia. Modalitati terapeutice 1. cu forma severa de boala si care au in fratrie un donator potential cu compatibilitate HLA totala. dar cu compatibilitate HLA completa sau donatori. piperacilina) cu un aminoglicozid (gentamicina. exudat faringian. Pneumocystis). netromicina).000 – 20.  dat fiind numarul scazut de pacienti cu donator compatibil in fratrie comparativ cu numarul pacientilor cu anemie aplastica. asocierea de febra. amikacina. iar repetarea transplantului da rezultate doar in 30% din cazuri. Transplantul medular  reprezinta tratamentul de electie pentru pacientii cu varsta sub 40 ani.000/mm 3.

in solutie salina.  administrarea de GAT se complica adesea cu boala serului (45%) si alte accidente alergice. produs si comercializat in Europa. intr-un interval de 8-12 ore. 9 . Poate avea o forma acuta sau una cronica.  pacientii sub 20 ani si cu neutrofile sub 200/mm3 par a raspunde mai putin bine. 2. mai ales in productia limfokinelor supresive.ani) a acestora la valori care permit prevenirea accidentelor hemoragice spontane. boala grefei contra gazda este mediata de celulele imunocompetente ale donatorului si reprezinta o cauza majora de morbiditate si mortalitate tardiva. si reducerea necesarului transfuzional.  se administreaza in doze de 10 – 20 mg/kg/zi timp de 8-14 zile (cu o medie de 10 zile) sau in doze de 40 mg/kg/zi timp de 4 zile cu aceeasi eficacitate si efecte secundare mai reduse. adesea se produce o ameliorare progresiva (etalata pe luni .  are o eficacitate similara.s-a dezvoltat ca o alternativa terapeutica a pacientilor cu anemie aplastica. doar la o treime dintre ei raspunsul este complet.  se administreaza intravenos.  se recomanda doze de 12 mg/kg/zi la adult si 15 mg/kg/zi la copil.  actioneaza mixt prin citoliza limfocitelor T si prin inhibarea functiilor acestora. mai ales productia de limfokine. apoi 1 mg/kg/zi in zilele 9-14.  pare a fi mai eficace ca tratament de a doua linie. sub supravegherea saptamanala sau bilunara a concentratiei serice a Ciclosporinei si ajustarea dozelor pentru a mentine concentratia intre 200 si 500 μg/l. Utilizarea de metotrexat si ciclosporina pare a reduce incidenta si amploarea acestei complicatii. putand antrena 50% raspunsuri.  Globulina antilimfocitara (GAL)  este un preparat echivalent cu ser antilimfocite din canalul limfatic toracic.  se administreaza in doze de 0. la acesti pacienti. in 4 – 6 ore. Administrarea lor determina reducerea rapida a limfocitelor T circulante la sub 10% din numarul lor. cu atat mai mult cu cat observatiile clinice si investigatiile paraclinice au sugerat interventia unui mecanism imunologic in medierea alterarilor medulare. Tratamentul imunosupresor . la pacientii rezistenti la tratamentul cu GAT sau GAL. timp de 8 zile asociat cu Metilprednisolon in doze de 5 mg/kg/zi in zilele 1-8. lent. GAT se administreaza lent. spre deosebire de GAT produs in SUA.  Ciclosporina  inhiba functionalitatea limfocitelor T.  supravietuirea la un an este de 40 – 75%.  Globulina antitimocitara (GAT)  reprezinta tratamentul de electie pentru pacientii care nu sunt candidati pentru grefa medulara. administrate oral in doua prize cotidiene. Normalizarea valorilor hematologice este rara. si pot persista dupa intreruperea acestuia.  raspunsul terapeutic este evaluat la aproximativ 50% din pacienti dar. Majoritatea raspunsurilor se instaleaza la cateva luni de la debutul tratamentului. infectiilor.75 mg/kg/zi.

intr-un interval de cateva luni. in doze mari.  au fost semnalate remisiuni complete. in special ale liniei granulocitare.  se pot folosi G-CSF sau GM-CSF. mai eficace doar la 12-15% dintre cei tratati. infectii (pneumocistoza). 3.  Corticoterapia  a fost utilizata pe scara larga dar raspunsul terapeutic a fost mediocru.  Factori de crestere hematopoietici  ar putea creste numarul celulelor sanguine prin stimularea celulelor progenitoare existente la nivel medular. III. tratamentul este administrat minim trei luni. de 1 mg/kg/zi. sau oximetolon in doze de 1-2 pana la 3-5 mg/kg/zi timp de 3-6 luni. hipertensiune. Raspunsul cel mai evident se obtine pe linia eritrocitara. persistente si dupa intreruperea tratamentului. Metilprednisolonul se foloseste asociat cu GAT sau GAL.  acest tratament este indicat mai ales in formele medii. apoi se scad dozele in trepte.  raspunsul poate fi precoce (2-4 saptamani) sau tardiv (5-6 luni). sindrom neuropsihic (posibil datorita hipomagnezemiei).  tratamentul androgenic poate uneori ameliora raspunsul terapeutic a formelor severe la GAT si corticoizi.  Tratamentul combinat intre GAT si Ciclosporina  eficacitatea terapeutica este superioara tratamentului cu GAT  cele doua produse se administreaza succesiv  tratamentul combinat antreneaza un raspuns hematologic superior (aproape dublu). hipertrofie gingivala. dar cu revenirea la valorile initiale dupa oprirea tratamentului. cel trombocitar fiind observat cel mai rar. iar in caz de raspuns. Alte tratamente  Hormonii androgeni  mecanismul de actiune consta in stimularea productiei de eritropoietina si stimularea proliferarii progenitorilor eritrocitari si granulocitari.  desi nu exista argumente evidente in favoarea eficacitatii lor.  in doze mici. dar singur. Strategii terapeutice (un posibil algoritm) 10 . de 20-50 mg/kg/zi poate determina raspunsuri hematologice. factorii de crestere sunt utlizati adesea la pacientii cu anemie aplastica severa.  se pot folosi metiltestosteron. in doze de 250-300 μg/zi ce pot antrena cresteri tranzitorii ale neutrofilelor la majoritatea pacientilor. se continua pana la obtinerea raspunsului hematologic maxim. cu o evolutie cronica.  efectele adverse ale tratamentului pot fi : retentie azotata moderata. testosteron propionat. afectare hepatica. mai rapid si mai complet cu un procentaj de recaderi mai scazut. dar cu o supravietuire globala similara celor tratati cu fiecare preparat separat.

hipoplazie renala. si care cresc cu varsta.  in lipsa raspunsului la imunosupresoare sau in caz de aparitia de complicatii majore se va recurge la corticoterapie in doze mari flash (Metilprednisolon 0. distrofie ungheala. retardare mintala). Se va avea in vedere severitatea bolii.  Tratamentul imunosupresor consta in asocierea de GAT/Cyclosporina. cu reducerea la minim a transfuziilor pretransplant. Majoritatea decedeaza in a doua decada de viata prin complicatii infectioase sau hemoragice. anomalii scheletale (nanism.~n cazul pacientilor cu aplazie severa decizia asupra tratamentului de prima intentie va tine seama de varsta pacientului si existenta unui potential donator. degete suplimentare). Decizia este mai delicata in cazul acelor cu donator potential. se va recurge la imunosupresie.Boala afecteaza cu predominanta sexul masculin. Trebuie avute in vedere morbiditatea si mortalitatea asociata cu transplantul. compatibil. sansa de raspuns la imunosupresoare. instabilitate cromosomiala. Unii pacienti evolueaza spre anemie aplastica sau unele neoplazii. hipoplazia sau absenta policelor sau radiusului. decizia este iarasi simpla : se vor folosi imunosupresoarele (ca mai sus). 11 . Raspunsul terapeutic se apreciaza dupa 3-4 luni de tratament :  pentru pacientii peste 45 ani.Este o boala congenitala familiala. se poate recurge la terapia cu hormoni androgeni. ANEMIA APLASTIC| CONSTITU}IONAL| Se caracterizeaza prin prezenta anomaliilor hematologice din copilarie. leucopenie si trombopenie care apar cel mai precoce).  pentru pacientii intre 20 si 45 ani fara donator.  in caz de absenta raspunsului sau recadere dupa grefa se vor utiliza imunosupresoarele.Majoritatea pacientilor raspund la tratamentului corticoid sau androgenic dar necesita tratament de intretinere. mai ales in jurul varstei de 7 ani. statusul pacientilor. leucoplazie la nivelul mucoaselor.Se manifesta prin : hiperpigmentare reticulara. uneori anomalii scheletale. Prima manifestare hematologica o constituie trombocitopenia amegacariocitara. microftalmia. in evolutie. 5 zile) asociat sau nu cu factori de crestere cu supraveghere. sau o ruda cu compatibilitate partiala. sau de la inceput. strabism.5-1g/zi.  pentru pacientii sub 20 ani cu donator potential se va recurge la transplantul medular cat mai rapid. . II. Predispozitia pentru anemia aplastica este transmisa genetic. ce pot favoriza riscul crescut de aparitie a unei leucemii sau tumori solide. pigmentare bruna a tegumentelor. ~n absenta raspunsului.  in paralel se va recurge la terapia de sustinere si substitutie. cu o incidenta crescuta a rupturilor cromosomiale. alte anomalii (hipogenitalism. ~n cazul in care nu exista donator in fratrie se va recurge la tratament imunosupresor sau se va cauta un donator strain.  pentru pacientii sub 45 ani se va practica tipajul HLA al pacientului si al fratriei. . diskeratoza congenitala. asocierea altor defecte congenitale si agregarea familiala a cazurilor. Din acest grup fac parte anemia Fanconi. microcefalie. b) Dyskeratosis congenita . a) Anemia Fanconi . Tabloul clinic este variabil asociind pancitopenie (anemie. Debuteaza clinic in primii 10 ani de viata. anemia aplastica familiala. manifestandu-se din perioada neonatala.

O parte evolueaza spre anemie aplastica sau dezvolta neoplazii hematologice.Au fost communicate cateva cazuri de pacienti asociind pancitopenie. hipoplazie medulara si insuficienta secretorie enzimatica pancreatica majora. c) Sindromul Shwachman-Diamond (Insuficienta pancreatica si pancitopenie) . anomalii scheletale…).- Se poate apela la corticoterapie singura sau in asociere cu hormonii androgeni dar raspunsurile sunt inconstante si incomplete. d) Anemie aplastica familiala .S-au semnalat cazuri rare de familii in care apar mai multe cazuri de anemie aplastica dar fara prezenta stigmatelor din anemia Fanconi (pigmentare bruna a tegumentelor. 12 .