Nr. înreg. CASMB . ……….. Data: …….. /……..….

/2013

CERERE PENTRU UTILIZAREA UNUI CERTIFICAT DIGITAL CALIFICAT
A. DATE DE IDENTIFICARE ALE FURNIZORULUI 26376557 S.C. MEDIC LINE BUSINESS HEALTH S.R.L. 1661106163223 CALEA 13 SEPTEMBRIE 221-223-225, SECTOR 5, BUCURESTI B. Nume* Prenume* CNP Adresă e-mail* Număr Serial Certificat Digital** (Serial Certificat ) (Serial Number) (Serial) (Cod Serial)*** Autoritate de Certificare Emitentă Valabilitate certificat (de la – până la)( zz.ll.aa – zz.ll.aa) Convenţie de înlocuire medic titular pe perioada (zz.ll.aa – zz.ll.aa) * Se vor completa datele identic cu cele înscrise în certificatul digital - adresa de e-mail pe care utilizatorul certificatului digital a declarat-o la autoritatea emitenta a certificatului ** Se completează numarul serial al Certificatului Digital fără spaţii ,”-“ ,“:” , la certificatele TransSped fără 0x dacă nu reuşiţi să identificaţi numărul serial al certificatului calificat vă rugăm să luaţi legătura cu autoritatea de certificare care v-a eliberat certificatul. *** Serial Certificat – CertSign; Serial Certificat – DigiSign; Serial Number - TransSped; Serial – AlfaSign; Cod Serial - CertDigital DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI PENTRU CARE S-A ELIBERAT CERTIFICATUL DIGITAL TELIPAN MIRELA-VALENTINA

Cod de identificare fiscală furnizor de servicii medicale si farmaceutice Denumire CNP reprezentant legal Adresa

2741229472024 mgrigorascu@yahoo.com 2005062450013C5C70B64DA5DF60B276
S.C. DIGISIGN S.A.

21.01.2013 - 21.01.2014

C. Doresc să mi se genereze cheia de licenţă pentru activarea aplicaţiei de date online*** şi trimiterea acesteia la adresa de e-mail menţionată

DA **** NU ****

X

*** Cheia de licenţă se eliberează pe cod de identificare fiscală şi este unică, indiferent de numărul de certificate digitale deţinute de furnizorul de servicii medicale, retransmiterea altei chei de licenţă duce automat la anularea cheii de licenţă solicitate anterior acestei cereri. **** Se bifează cu X Se bifeaza NU daca furnizorul de servicii medicale are deja generată o cheie de licenţă (asociată unui certificat valabil sau expirat). În cazul unui nou certificat digital ce va fi asociat furnizorului, cheia de licenţă obţinută anterior şi funcţională la momentul prezentei nu se schimba (se va bifa NU, pentru a nu se modifica).

D. Doresc sa mi se reseteze cheia de licenţă iniţială şi generarea unei noi chei de licenţă**** pentru reactivarea aplicaţiei de date on-line
*** Cheia de licenţă se eliberează pe cod de identificare fiscală şi este unică indiferent de numarul de certificate digitale asociate furnzorului de servicii medicale si farmaceutice. **** Se bifează cu X. Resetarea cheii de licenţă se face pe motiv de schimbare a reprezentantului legal si/sau a persoanei împuternicite să facă raportări on-line, compromiterea cheii de activare prin divulgarea acesteia unor persoane neautorizate, necunoaşterea cheii de activare primite iniţial. Cheia de licenţă nou generată trebuie comunicată tuturor utilizatorilor de certificate digitale asociate furnizorului şi trebuie introdusă in aplicaţie în locul celei iniţiale.

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte şi complete. Data 22.01.2013 Semnătura şi ştampila Nume, Prenume Funcţia GRIGORASCU MARIO DIRECTOR

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful