Prof. dr.

IOAN SPOREA

Prof. dr. CRISTINA CIJEVSCHI PRELIPCEAN

ECOGRAFIA ABDOMINALĂ IN PRACTICA CLINICĂ
- ediţia a Il-a -

Editura M1RTON Timişoara 2004

CUPRINS:
Cuvânt înainte 7

1. FICATUL 2. COLECISTUL 3 PANCREASUL 4. SPLINA 5. TUBUL DIGESTIV 6. RINICHII 7. RETROPERITONEUL INFERIOARA, AORTA

9 99 129 163 175 203

(GANGLIONII, VENA CAVĂ
Bibliografie

223
233

Cuvânt

înainte

Intr-o perioadă de relativă efervescenţă a scrisului în ecografia românească, tradusă printr-un număr destul de mare de cărţi de ecografie apărute în ultimii 23 ani, Ce într-un examen aceasta ne-am decis să scriem o nouă carte ce tratează problematica ecografie ultrasonografiei abdominale. conceptul de dorim să facem un o integrare a întreg. vom obţine datelor de imagistică anamneză, cât un diagnostic

doreşte să aducă această carte? Pornind de la văzând bolnavul ca

clinică pe care îl promovăm, context clinic, clinic, se află.

Pornind de la

investigaţii biologice şi paraclinice va fi urmat de

mai exact şi care

tratamentul adecvat bolii şi stadiului în care

In general în tratatele de imagistică, centrate în primul rând pe imagini, sunt. absente date clinice ale afecţiunilor care dau un anumit aspect echografic. Este de înţeles acest demers pentru atât cel în formare experienţă, tratatele de imagistică, însă pentru medicul clinician, (medic rezident sau tânăr specialist) cât şi pentru medicul cu Totodată, viteza mare de apariţie de noi

demersul gândirii sale trebuie să pornească de la simptom şi sindroame.

mergând prin investigaţii spre diagnostic.

informaţii în etiopatogenia unor boli, în modul de investigare şi tratare a acestora, face ca medicul să rămână de multe ori în urma Fluxului informaţional. Acest lucru se poate întâmpla periferia Cui informaţia strategia medicina interesului din se informaţiile mai rar în unei domeniul principal de activitate şi mai frecvent la (pentru Ea se trata un gastroenterolog etc). adresează o boală, medicului trebuie clinician, să posede care de exemplu nefrologiei specialităţi această lui,

domeniul hematologiei, adresează carte?

indiferent de specialitatea

dar şi medicului imagist, nu pentru a acesteia. (şi a

clinică asupra bolii, se

ci pentru a înţelege derivate din Poate Ea are ce

diagnosticului şi stadializării internă ca: gastroenterologie, chirurgului, medicului de

Cartea de nutriţie),

adresează medicului internist

specialităţilor

nefrologie, din

hematologie,

boli metabolice şi de familie.

urgenţă sau medicului

această ultimă categone'de medici are una

cele mai ingrate meniri. Postura

rolul de a fi o interfaţă între pacient şi medicul specialist.

medicului

familie este adesea foarte dificilă în a hotărî să trimită un pacient mai departe la specialist pot fi cere sau să continue el însuşi investigarea unei suferinţe. Ambele atitudini va duce la uneori greşite: frecventa sfatul cât clinic unui mai şi specialist De a corect pentru aparte carte şi sa în o unul de respectiv în va trimitere a pacientului la putea amâna un specialist

refuzul acestuia de a se tot deplasa la „încă un specialist", tratamentului informat cazului specialist. O categorie scriem această rezidenţiat este şi responsabilitate adesea nou. în formarea Nu ecografie, cu informaţia De aceea concluzie în de medici la reprezintă victorie stress (ia în adecvat. aici responsabilitatea numeroase apela la domenii, momentul

iar întârzierea în a deci instituirea de a fi a exactă familie sfatul

diagnostic şi pentru oportun

medicului de la

o judecată

medicului

care ne-am gândit când am început să medicii faţa rezidenţi. Momentul unui intrării în concursul de rezidenţiat), complexităţii dar şi unul de material cel mai

De aceea ne propunem să oferim medicului rezident un material util domeniul ultrasonografiei. cartea se adresează medicului radiolog. Procesul ultimul rând

formării sale este dedicat în cea mai mare parte învăţării operării cu imagini (în computer-tomografie clinică, sau rezonanţă magnetică nucleară). Dar relaţia o va cu noutăţile din specialităţile clinice lipsesc cel mai adesea. descriptive şi mai rar au spiritul clinică a cu cea ecografici clinice cazului. împreună cu cât a iar pentru clinică, medicului examinării informaţiei imagist în

rezultatele medicului radiolog sunt adesea clinică. Formarea în judecata ecografice

ajuta integrarea rezultatului Sperăm mai exactă a cei care cunoştinţelor. că îmbinarea imaginile pe care le-am

considerat cele mai concludente, vreme să fie o

să ajute înţelegerea

ecografiei pentru noii veniţi în

domeniul ultrasonografiei,

o practică de mai multă

verificare şi consolidare

Cartea se doreşte a fi un punct de

vedere al autorilor bazat pe o

experienţă ecografică de mulţi ani şi

o practică didactică la fel de îndelungată.

Autorii

C u n o s c â n d însă caracterele clinice ale ficatului. G â n d i r e a clinică va fi diferită în faţa unui ficat cu consistenţa moale sau a unui ficat ferm sau dur. un proceni de 1 0-20% din ciroze nu au imagini sugestive pentru a c e a s t ă b o a l ă şi deci vor avea un aspect ecografic hepatic normal. d a c ă ficatul este mare şi dur la p a l p a r e ne vom gândi şi deci vom căuta prin ecografie semnele unei ciroze hepatice sau ale unui ficat tumoral (cancer hepatic primitiv sau metastaze hepatice). Pentru un pacient examinai ambulator. E x a m i n a r e a ultrasonografică a ficatului trebuie să se desfăşoare pe b a z a unui diagnostic clinic stabilit anterior (bolnavul trimis la ecografie va avea un formular unde se va trece diagnosticul clinic sau alteori medicul ecografist va examina propriul pacient cunoscut din secţia clinică). deşi de cele mai multe ori ciroza hepatică poate avea semne imagistice evidente. Diagnosticul cel mai simplu şi poate cel mai corect de hepatomegalie se pune prin palpare (metoda p a l p ă m ficatului pentru hepatomegalie este mai fidelă decât cea a explorărilor imagistice). De a s e m e n e a aprecierea consistenţei ficatului se poate face foarte exact prin palpare. se vor continua explorările paraclinice (endoscopie digestivă superioară pentru eventualele varice esofagiene. Astfel. examenul ecografic începe cu o scurtă anamneză şi examen obiectiv în care inspecţia şi p a l p a r e a abdomenului şi a ficatului în particular poate fi foarte utilă. comparativ cu experienţa redusă a unui tânăr la început de drum. alături de experienţa medicului e x a m i n a t o r poate tranşa un diagnostic dificil şi a d e s e a poate stopa o serie de alte explorări uneori costisitoare. De multe ori î n s ă medicul ecografist care cunoaşte a d e s e a diagnosticul . explorări umoral biochimice şi b i o p s i e hepatică sau i a p a r o s c o p i e pentru stadializare histologică). Bineânţeles exerciţiul zilnic al palpării ficatului timp de mai mulţi ani va duce la rezultate mai bune. chiar în faţa unei ecografii hepatice normale.CAPITOLUL 1 FICATUL E c o g r a f i a ficatului este un domeniu al e x p l o r ă m ultrasonice în cart e x p l o a t a r e a la maxim a tehnicii. Astfel.

sindrom umoral biochimic caracterizat se considera că o creştere a Clasic transaminazelor (în special G P T ) de peste 10 ori. totuşi medicul o descrie ( c u n o s c â n d diagnosticul clinic) ca fiind o structură heterogenă sau chiar micronodularâ. mai ales în zone endemice pentru hepatită cum este R o m â n i a . E c o g r a f i a ficatului o vom împărţi în : A ) Diagnosticul hepatopatiilor difuze. hepatita a c u t ă a u t o i m u n ă ) . Obiectivitatea descrierii imagistice trebuie să primeze chiar într-un context clinic cunoscut.10 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică clinic de ciroză hepatică nu poate „ r e z i s t a " impulsului de a corela cunoştinţele despre b o a l ă cu aspectul imagistic. hepatita acută alcoolică.B a r r sau virusul citomegalic. E p s t e i n . deşi în destul de multe cazuri de ciroză structura ficatului este o m o g e n ă (fără alterări majore ale arhitecturii). H e p a t i t a acută virală poate evolua cu sau fără icter. D o r i m să precizăm că un procent foarte mare din hepatitele acute virale (indiferent de virusul care le-a produs.solide: a) benigne b) maligne A) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR DIFUZE HEPATITA ACUTĂ Definiţia: hepatita acută este un prin creşterea transaminazelor.lichidiene . B sau C) sau de alte virusuri cum ar fi virusul herpecic. dar mai ales virusul B sau C) sunt anicterice. c ă u t a r e a semnelor de trecere prin hepatită HAV în special A sau B (anticorpi anti sau anticorpi anti H B s ) . B) Diagnosticul hepatopatiilor circumscrise . Astfel. arată destui de frecvent pozitivitate (deşi mulţi pacienţi nu-şi amintesc trecerea printr-un episod icteric). H e p a t i t a acută virală poate fi p r o d u s ă de unele virusuri hepatotrope tipice (virusul hepatitei A. D i n această c a u z ă într-o populaţie adultă. . reprezintă semnul tipic pentru o hepatită a c u t ă . C e l mai frecvent în R o m â n i a hepatita a c u t ă este de c a u z ă virală şi mai rar are alte cauze (toxic medicamentoasă.

O altă situaţie o b o a l ă hepatică cronică. Dedublarea peretelui vezlcular este o situaţie care apare în p â n ă la 8 0 % din cazurile de hepatita care acută. în care ecografia se efectuează foarte adesea pentru un sindrom icteric. are ca scop diminuarea incidenţei hepatitelor acute. S o l u ţ i a vaccinării bivalente A + B este o alternativă corectă ( T w i n r i x ) . . Alteori pot apare unele semne A s p e c t u l e c o g r a f i c hepatic în hepatita acută este necaractenstic.1. unei un splenoîn pe Fig. Prezenţa sindromului icteric este semnul de debut al unei hepatite acute. pe fondul căreia apare o hepatită acută virală D sau mai rar C ) . Tabloul clinic în dispeptic.1). Cel prezenţa hepatice. A d e s e a hepatică. Perete vezicular dedublat particulară este reprezintă semn peste limită . spleno- ecografic în absenţa unei structuri de eventual ( s p l i n a cu dimensiuni uşor 12 cm în axul l u n g ) . Alte specifice hepatică reper) sau megalie splină < mai megaln semne sunt ecografice puţin hipoecogenitatea difuză (dificil de obiectivat datorată o edemului discretă hepatic. De aici situaţia clinică. pe fondul căreia apare o hepatită acută virală cu un alt virus (de exemplu o hepatită cronică B. ecografice ce pot îndrepta diagnosticul spre această situaţie. 1. fondul cărora poate apare un puseu de acutizare.Ficatul 11 Politica sanitară naţională din R o m â n i a si din restul lumii. în special edemul virală (fig. sindrom frecvent a d e s e a sindrom febril. Se datoreşte Căutarea hipoalbuminemiei generează peretelui vezicular. 1. care realizează vaccinarea împotriva hepatitei B la noii născuţi şi apoi în clasa I-a. abdominală ecografia hepatita acută este caracterizat de astenie. este complet normală. In cazul în care pacientul este cunoscul cu hepatită cronică virală apariţia unui sindrom de hepatocitoliză cu valori de transaminaze crescute de mai mult de 10 ori reprezintă un semn de acutizare sau o hepatită acută virală cu un alt virus. dedublării peretelui vezicular în faţa unui sindrom dispeptic şi mai ales în faţa unui sindrom icteric la o persoană tânără sau de vârstă medie p o a t e reprezenta un element util de diagnostic pentru o hepatită acută.considerând normală o adesea afecţiunile cronice. De asemenea în z o n a endemică a R o m â n i e i este r e c o m a n d a t ă şi vaccinarea copiilor împotriva hepatitei virale A.

O bună parte din hepatitele cronice (atât B cât şi C) sunt complet . peretelui vezicular fiind semnul cel mai des întâlnit.. fondul poate fi al unei steatoze strălucire ecografică crescută cu atenuare o mică T o t o d a t ă în în hepatita acută alcoolică se descrie acute ecografia are o rareori valoare cantitate de ascitâ tranzitorie. Tabloul clime al hepatitei cronice poate să fie absent. HEPATITA CRONICĂ Definiţia hepatitei cronice: afecţiune inflamatorie cronică hepatică cu eciologie variată. diagnosticul hepatitei limitată. In unele situaţii de descoperire întâmplătoare a unor transaminaze moderat crescute. pe când în hepatita acută C este de p â n ă la 8 0 % ( a c e a s t a din u r m ă este cel mai a d e s e a anicterică în faza a c u t ă ) . unde metoda va diferenţia un icter parenchimatos (căi biliare nedilatate) de un icter mecanic (căi biliare dilatate). M u l t mai utilă este ultrasonografia în diagnosticul diferenţial etiologic al unui sindrom icteric. recent a unei cantităţi mari cie alcool. Deci. H e p a t i t a A nu cronicizează. fără tendinţă la vindecare. C sau D. In stabilirea etiologiei hepatitei acute. în momentul descoperirii întâmplătoare a unei suferinţe hepatice moderate. discret sau mai rar „ z g o m o t o s " . trebuie să aşteptăm 6 luni înainte de a afirma caracterul cronic al unei boli h e p a t i c e . anterior şi care se va vindeca spontan în câteva s ă p t ă m â n i . important (consumui medicamente hepatotoxice sau contactul anamneza cu poate avea un rol consumul de hepatotoxice). dedublarea. A l t e cauze de hepatită cronică sunt: hepatita a u t o i m u n ă . substanţe Determinarea marcherilor virali poate fi utilă PCR ARN HCV - ( A g H B s ) .12 hepatice posterioară). în faţa unui pacient cu hepatită cronică trebuie să stabilim etiologia (pentru terapie) şi stadialîizarea histologică (pentru prognostic şi terapie). având ca substrat histopatologic leziunile de necroză şi fibroză. dar nerelevantă în faza iniţială pentru hepatita A şi mai ales C (în acest ultim caz este utilă efectuarea foarte puţin accesibilă î n practica curentă î n R o m â n i a ) . Procentual c r o n i a z a r e a unei hepatite acute B este de aproximativ 1 0 % . Astfel. toxică m e d i c a m e n t o a s ă . (tradusă ecografic printr-o Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică In cazul unei hepatite acute alcoolice. cu evoluţie de minim 6 luni. H e p a t i t a cronică este cel mai adesea p r o d u s ă de virusurile hepatice B.hemocrornatoza şi b o a l a Wilson. poate fi vorba de „ c o a d a ' unei hepatite acute nediagnosticate. colestatică sau prin depunere de metale în ficat .

1. Prin aceste investigaţii vom face un screening al hepatopatiilor şi al cauzelor frecvente care le produc. expresie a suferinţei hepatocitare. M a r c h e r i i hepaticei virale cronice sunt Ag H B s pentru h e p a t i t a B (în absenţa hepatitei B nu este posibil să avem hepatită D) şi anticorpii anti H C V (virusul hepatitei C). E x a m i n a r e a e c o g r a f i c ă în hepatita cronică nu relevă semne tipice. dar splina globuloasă poate fi semn de activare a sistemului reticuloendotelial. T r e b u i e subliniată posibilitatea destul de frecventă în care hepatita cronică evoluează cu splină normală (uneori 8 sau 9 c m ) . In general în hepatitele cronice splina d e p ă ş e ş t e cu puţin dimensiunea maximă (splina are. L ă ţ i m e a sau grosimea splinei nu sunt la fel de importante. 13-14 c m ) .7 0 % din cazuri) se d e s c o p e r ă o splenomegalie. S p i e n o m e g a l i i mai importante (> 15 cm) sugerează în context clinic ciroza hepatică (fig. a d e s e a foarte intens. A l t e cauze relativ frecvente sunt hepatita cronica B şi steatoza hepatică (alcoolică s a u de alte c a u z e ) . G a m a giutarnii t r a n s p e p t i d a z a este un marcher fidel ai colestazei sau a! consumului cronic de alcool. Majoritatea autorilor consideră normal un ax lung ai splinei mai mic de \ 2 cm. Intr-un studiu personal am încercat să corelăm dimensiunile splinei cu .2). hepatalgia de efort sau de repaus (semne nespecifice). T r a n s a m i n a z e l e . gingivoragiile. vor creşte în orice afectare hepatică (există însă aproximativ 1/3 din hepatopatii cronice ce pot evolua cu t r a n s a m i n a z e normale continuu sau d i s c o n t i n u u ) . De aceea. considerăm că în faţa oricărui pacient cu transaminaze crescute (minim sau uşor crescute şi chiar d a c ă ele devin normale la un control ulterior) trebuie să se caute c a u z a . cea mai frecventă c a u z ă de creştere a transaminazelor la pacienţi asimptomatici pare a fi virusul hepatitei C.Ficatul 13 asimptomatice. GPT). icterul discret. Un semn frecvent al hepatitei cronice este sindromul astenic. A g H B s ş i anticorpi anti H C V . C e l mai a d e s e a ( 5 0 . A l t e simptome în hepatita cronică sunt: sindromul dispeptic nesistematizat. descoperirea lor făcându-se întâmplător (cel mai a d e s e a se d e s c o p e r ă transaminaze crescute cu o c a z i a unui control de r u t i n ă ) . In R o m â n i a . Inexistenţa unei corelaţii între intensitatea activităţii fizice şi intelectuale a pacientului şi sindromul astenic poate fi un semn care să ne c o n d u c ă la căutarea unei hepatopatii cronice. purpura etc. în prezent. Ce investigaţii vom efectua în această situaţie sau în alte situaţii când avem s u s p i c i u n e a unei hepatite cronice? biologice vom efectua R e c u r g â n d ia un minim de investigaţii (GOT. gama glutarnil transaminazele transpeptidaza.

dar am găsit doar o slabă (corelaţia şi dimensiunile splinei histologic K n o d e l l a fost de 0 .Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică activitatea corelaţie histologicâ directă a hepatitei dintre scorul a cronice. relativ hilare ultrasonică (adenopatii Ea poate ale ligamentului h e p a t o . . 1. Se vizualizează cel mai bine de-a hepatita cronică sunt nespecifice si G a n g l i o n i i ligamentului h e p a t o . Diagnosticul de s p l e n o m e g a l i e se face prin măsurătoarea ecografică a dimensiunilor aprecierea prin p a l p a r e ) . 1. semne ecografice pentru lungul arterei hepatice sau a venei porte. dar este foarte frecventă în hepatita cronică C (fig. In practica ecografică curentă atunci când găsim ganglioni hilari vizibili.d u o d e n a l ) frecventă.5). S t u d i i italiene au remarcat prezenţa adenopatiilor în ligamentul hepatod u o d e n a l la aproximativ 7 0 % din cazurile cu hepatită cronică C şi au urmărit evoluţia dimensiunilor ganglionilor pentru evaluarea răspunsului terapeutic la Interferon. c ă u t a m î n t o t d e a u n a prezenţa virusului C (anti H C V ) sau eventual 3 (Ag HBs) (fig. 4 7 ) . a p a r e în hepatita cronică B sau în Fia.2 0 mm (fig. S e m n e l e de h e p a t o m e g a l i e (în special „rotunjirea" unghiului marginal stâng) sunt nespe­ cifice. fata unei un hepatopatii medic cu cronice. D i s c r e t a heterogenitate h e p a t i c ă (neomogenitate) ne face să ne g â n d i m mai mult la o ciroză hepatică decât la o hepatită cronică. 1. In prezenţa unei hepatite cronice alcoolice putem întâlni steatoza hepatică (strălucire ecografică crescută cu sau fără atenuare p o s t e n o a r ă ) . deosebit de Palparea util în ficatului.2. de ciroză hepatică. D e s c o p e r i r e a unor îngroşări şi neregularităţi ale căilor bibare poate p u n e p r o b l e m a une. Spenomegaiie hepatita autoimună. Inspecţia toracelui anterior poate evidenţia steluţe vasculare şi ridică pentru poate aduce date relevante cu privire la dimensiunile ficatului splinei (mult mai obiectivă decât ( h e p a t o m e g a l i e ) şi consistenţa acestuia.1 0 / 1 0 . hepatopatii cronice colestatice (colangita sclerozantă sau starea p r e c u r s o a r e a unei ciroze biliare primitive).d u o d e n a l sunt de obicei ovalari.4). Evidenţierea adenopatiilor este. având dimensiuni de 5 . 1.3). Alte inconstante. Examenul clinic obiectiv este suspiciunea experienţă.

Ficatul 15 .

Deşi există încă o oarecare „rezistenţă" ia această manevră. A l t ă etiologie de î n c ă r c a r e g r a s ă este hepatita cu virus C ( p â n ă la j u m ă t a t e din hepatitele cronice cu virus C au o încărcare grasă u ş o a r ă ) . Celelalte semne ecografice sunt inconstante. 5 . L o c a l i z a r e a locului de puncţie se face ecografic (evitarea unor structuri vasculare. ea este tot mai mult a c c e p t a t ă de medici şi mai ales de pacienţi. dar o specificitate mai r e d u s ă ) .5 mg/i. clinic şi biologic de hepatită cronică. S t a d i a l i z a r e a hepatitei cronice se face prin puncţie biopsie hepatică. steatoza ce a p a r e la obezi.). în phn parenchim hepatic (căutat ecografic).ransonicâ sau sau uşor h i p o e c o g e n ă în subcapsular sau perihepatic) hematom intraparenchimatos (imagine transonică / hipoecogenă sub c a p s u l a ficatului sau intraparenchimatos).v. independent de procesul inflamator sau nutriţional. In hemoperitoneu. concluzie ecografică în cronică limitată. deoarece este puţin invazivă. chiste s a u h e m a n g i o a m e ) fiind de obicei la nivelul liniei axilare mijlocie. cu a m n e z i e retrogradă. E c o g r a f i a poate fi utilă tardiv pentru aprecierea unor eventuale complicaţii ale puncţiei: Douglas sau hemoperitoneu! subhepatic şi (imagine t. are riscuri reduse şi disconfort mic d a c ă se face sub sedare. are o durere valoare tranzitorie s u b s c a p u l a r ă . P r e f e r ă m s ă efectuăm b i o p s i a hepatică ( P B H ) sub s e d a r e c u midazolam ( D o r m i c u m ) 2 . STEATOZA HEPATICĂ Definiţia steatozei hepatice: încărcare g r a s ă a ficatului mai mare de 1 0 % . Riscul de complicaţii post P B H este relativ mic şi constă în reacţie vagală la puncţie. care p r o d u c e s e d a r e vigilă. examinarea hematom mtrahepatic hepatita sau subcapsular. C a u z e l e principale ale steatozei hepatice sunt : consumul cronic de alcool ( A S H syndrom: alcoholic steato-hepatitis). urmează stadializarea hepatitei. d o a r s p l e n o m e g a l i a şi a d e n o p a t n l e ligamentului hepato-duodenai sunt elemente relativ constant întâlnite (sensibilitate destul de bună. pentru prognostic si terapie. A c e s t lucru se explică prin efectul direct al anumitor proteine virale asupra metabolsirnului lipidic. diabetici şi în sindroame dislipidemice ( N A S H syndrom: non-alcoholic steato-hepatitis). Interacţiunea este reciprocă: proteina capsidei V H C m o d u l e a z ă metabolismul lipidic hepatic iar m o d u l a r e a . In continuare puncţia se va face fără control ecografic ( „ p e m â n a liberă.16 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică D u p ă stabilirea diagnosticului temporal ( b o a l ă de peste 6 luni)..

1. de repaus. M a i rar apare hepatalgia de efort. Alte semne ecografice ce pot apare în caz de steatoza sunt : hepatomegalia lor hepatice. Exista corelaţie directă între intensitatea încărcării hepatice grase şi gradul de atenuare p o s t e r i o a r â . S e n s i b i l i t a t e a ecografiei în diagnosticul steatozei hepatice se a p r o p i e de 90%. o hepatică g r a s ă mai crescută mare de 10% E x a m e n u l u l t r a s o n i c este deosebit de fidel în diagnosticul hepatice difuze. hepatomegahe consistenţă crescută. Perlemuter et a l . steatozei se va (fig. examenu cu palparea se va ficatului. D i n punct de vedere Examenul obiectiv relevă clinic cel mai a d e s e a steatoza nu are simptome cel mai adesea moderată. ) . efectua Fig. mărirea diametrevenelor suprahepatice (prin compri­ mare de către ţesutul hepatic g r a s ) . d u p ă intensitatea atenuării posterioare apreciem steatoza u ş o a r ă (atenuare discretă). traduce care încărcarea pnntr-o ecografic strălucire ecografica („ficat strălucitor") 1.Ficatul 17 metabolismului lipidic prin medicamente poate afecta expresia anumitor proteine virale precum c a p s i d a ( G . . A c e a s t ă strălucire hepatică se însoţeşte frecvent ele „atenuarea posterioarâ".6. Steatoza uşoară D u p ă aprecierea hepatomegaliei şi consistentei. d a t o r a t ă absorbţiei parţiale a ultrasunetelor de către ţesutul g r a s .6). cu subiective. în steatoza hepatică în difuzaşi steatoza hepatică parcelară. Consistenţa fermă la paloarea ficatului ne face să ne gândim la posibilitatea unei steatofibroze (sau chiar steatociroze). O altă tehnică imagistică ce poate aprecia foarte corect steatoza o reprezintă computer-tomografia ( C T ) . Prin această tehnică se va descoperi o densitate crescută a ficatului (se poate aprecia conţinutul gras al ficatului). în primul rând din punct de vedere imagistic. moderată (atenuare evidentă) şi severă (diafragmul posterior greu vizibil sau chiar imposibil de văzut). A c e a s t ă apreciere a steatozei prin ultrasonografie este relativ subiectivă (cel puţin în ceea ce priveşte gradul steatozei). sau astenie moderată. (unghi reducerea margina umplerii stâng „ r o t u n j i t " ) . In va a începe practica clinică. V o m putea împărţi steatoza. CT este o tehnică suficient de costisitoare financiar pentru a nu fi folosită in aprecierea steatozei hepatice. Astfel.

care se află la bifurcaţia portală. d u p ă aprecierea severităţii ecografice a steatozei şi găsirea etiologiei. se indică pacientului care sunt metodele de rezolvare a steatozei la normalizarea greutăţii c o r p o r a l e ) . (focală) reprezintă situaţie particulară de grasă caracterizată prin depunerea lipide aspectului intrahepatocitar într-o anumită arie. Se va face ecografic al ficatului p â n ă când o aspectul reevaluarea ultrasonic de (sevraj etanolic. O situaţie particulară (parcelară) „cuzinetulgrăsot alhilului. (eventual testul de. vom căuta eventuala creştere a transaminazelor (eventual cuantificarea raportului De Rittis G O T / G P T crescut in etiologia etanolică) :ji chiar prezenţa anticorpilor anti H C V (steatoza ce poate apare în hepatita cronică c u virus C ) . A s p e c t u l e c o g r a f i c al traduce printr-o suprafaţă mai care cuprinde un segment sau o zonă hepatică. Steatoza parcelară poate de steatoză hepatică focală apare uneori o fără nici reprezintă o c a u z ă obiectivă. In general. în care se va cerceta g a m a glutamil t r a n s p e p t i d a z a . Delimitarea arie. toleranţă la g l u c o z a ) şi profilul hpidic (în special valorile colesterolului şi ale trigiicendelor). steatoză. D u p ă aprecierea I M C . S t e a t o z a hepatică poate fi simplă ( a s i m p t o m a t i c ă ) sau poate exista o steatoză cu suferinţă hepatică secundară (sindrom citolitic). Se va aprecia eventual hepatomegalia şi apoi se va cuantifica stealoza hepatică (după strălucirea ecografică şi intensitatea atenuării posterioare). folosind prezenţa diabetului zaharat sau a chslipidemiilor cunoscute). T o t u ş i .. explicaţia depunerii de steatozei hepatice parcelare este oarecum tipic. hepatică parcelară a ficatului. O altă explicaţie posibilă pentru steatoza parcelară o reprezintă faptul că într-o anumită zonă hepatică picăturile a d i p o a s e intrahepatocitare au dimensiuni diferite comparativ cu restul ficatului (ceea ce-i conferă un aspect ecografic diferit).. în prezent. tratarea hiperlipoproteinemiei. se vor căuta şi alte cauze ele datele anamnestice (consumul de alcool. echilibrarea diabetului. scăderea în greutate p â n ă trimestrială a Steatoza încărcare devine normal.u l u i (indexului de masă c o r p o r a l ă ) pentru aprecierea prezenţei obezităţii.Ecografia a b d o m i n a i â în practica clinică ecografia hepatică. în cazurile de. De aceea. hiperecogenă cu dimensiuni variabile se grăsimi în exces în unele arii nu este foarte clară. glicemia. E s t e vorba de depunerea în exces de grăsimi într-o a n e hepatică tipică. A c e a s t a este o arie ovalarâ. steatoză. de obicei de 3-4/2-3 cm. tabloul biologic. Fondul este steatozic sau alteori este vorba de un ficat cu aspect normal. . de steatoză parcelară nu este în general foarte clară (spre deosebire de delimitarea din h e m a n g i o a m e ) . dar alteori poate ii consecinţa unei corticoterapii îndelungate.

9. Aspectul este hipcrecogen. Zonă fără încărcare grasă .8. dar cu existenţa unei a n i hipoecogene (fig.7.fatty free areas ). D i n punct de vedere ecografic vom găsi un ficat cu strălucire ultrasonică cu atenuare posterioară.Ficatul situată la bifurcaţia portei. 1. Q variantă particulară de steatoză o reprezintă existenţa pe fondul unui ficat steatozic a unor arii fără încărcare grasă (.9) (dc fapt o zonă hepatică cu ecogenitale normală pe fondul unei steatoze globale). între ramurile dreaptă şi stângă ale portei. fig. 1. Pentru un medic cu experienţă ecografică diagnosticul este relativ simplu.7. Zonă iară încărcare grasă Fig 1. fig. 1. 1. Fiy. dar ca şi diagnostic diferenţial trebuie exclus un hemangiom sau o tumoră hepatică cu această localizare. delimitarea este relativ b u n ă ..

uneori Zona uneori 1. poate fi utilă prin demonstrarea absenţei malignităţii. Diagnosticul ecografic al acestor venele suprahepatice. care va diferenţia cu relativă uşurinţă ariile cu sau fără încărcare grasă.) steatozic.forma multicentrică. cu ficatul metastatic sau cu un hepatocarcinom .9 mm diametrul exterior. De a s e m e n e a în cazurile incerte diagnostic puncţia e c o g h i d a t ă cu ac fin ( F N A = fine needle a s p i r a t i o n ) .7-0. tranşant. ecoghidată. !. este hepatică difuză. Ariile de steatoza parcelară (mai rar arii fără încărcare. eventual completat cu o computer-tomografie şi puncţie . C a r a c t e r e l e ultrasonice de diferen­ sunt totdeauna uneori doar examenul morfopatologic va putea tranşa diagnosticul. întrucât trebuie exclusă o tumoră apărută ţiere nu hepatică pe un primitivă ficat sau s e c u n d a r ă hipoecogenă (fig. In situaţii dificile de diagnostic diferenţial al steatozei parcelare sau al unor ani fără încărcare grasă se poate recurge la computer-tomografie. a d e s e a deosebit de dificil. diferenţial zone fără încărcare grasă este.10). clare. g r a s ă ) pot fi diseminate în ficat determinând neomogenitate hepatică. 1 1. încărcare afecta mai in Zonele diverse forme şi dimensiuni.20 Ecografia a b d o m i n a l a în practica clinică In această situaţie particulară nu se cunoaşte existenţei normal fără pot p â n ă în pe un prezent de de cauza aspect acestor zone fond grasă întregime steatoză hepatice pot un avea lob. Diagnosticul diferenţial în această situaţie se face. folosind ace de 0. printr-una din alteori delimitarea se face net (fig. Aici adesea experienţa ecografistului este factorul cel mai important in diagnostic. hipoecogenă puţin hepatică clar delimitată.

1 0 % din ciroze este generat de cauze rare: ciroza autoimună. iar sindromul persistent de citoliză ca fund „hipertransaminazemie'" cu etiologie necunoscută. apoi etiologia alcoolică ( 3 0 % ) şi virusul hepatitic B ( 2 5 . pe primul plan etiologic am găsit virusul hepatitic C (33. sau numai virală). 5 % ) . In general ciroza hepatică este considerată o stare ireversibilă de transformare nodulară a ficatului. O situaţie asemănătoare s-a produs d u p ă 1 9 9 0 . dar cel diferenţial va necesita un ecografist cu experienţa sau tehnici complementare ( C T sau F N A ) . Destul de frecvent descoperim ciroza hepatică la un pacient cu consum cronic de alcool. iar apoi căutând marcherii infecţiei virale cronice ( A g H B s . fiind şi o metodă de apreciere cantitativă a steatozei (cu corelaţie relativ bună cu încărcarea histologică a ficatului).Ficatul 21 In concluzie la capitolul de steatoză hepatică vom afirma că ecografia este o bună metodă de apreciere a steatozei hepatice (tehnică n e m v a z i v ă ) . întrepătrund fenomene remaniere fibroasă a ficatului. ciroza Wilson (deficit de ceruloplasmină). E t i o l o g i a cirozelor hepatice este multiplă. dar pe primul plan se situează alcoolul şi virusurile hepatitice (B şi C ) . In cazul steatozei hepatice p a r c e l a r e sau a prezenţei unor arii fără încărcare grasă („fatty free a r e a s " ) diagnosticul pozitiv ecografic este simplu. alături de fenomene necroză şi regenerative. pacienţii cu ciroză cunoscută şi la care s-a determinat ulterior prezenţa virusului C (anti H C V sau eventual P C R A R N HCV) s-au dovedit fie o într-o etiologie proporţie de 1/3 până la 1/2 a fi pozitivi ca fund (demonstrând mixtă alcool-virus interpretată greşii alcoolică. hemocromatoza. hepatitei C) numeroase ciroze hepatice au fost etichetate alcoolice (uneori pe b a z a unei a n a m n e z e incerte). Alături de etiologiile majore ale cirozei hepatice (alcool sau virusuri hepatice). CIROZA HEPATICĂ Definiţie: ciroza hepatică In cazul reprezintă unei ciroze stadiul se final al majorităţii de hepatopatiilor cronice. ciroza . Astfel într-un studiu efectuat pe 3 ani în Clinica de Gastroenterologie T i m i ş o a r a privind etiologia cirozelor hepatice.4%). combinaţiile de infecţie virusală cu consumul de alcool fiind foarte frecvente. un procent de 5 . înainte de a c e a s t ă dată (când nu se cunoştea virusul. anti H C V şi anti D) vom găsi şi unul sau mai mulţi marcheri pozitivi. D u p ă descoperirea virusului C. Bineânţeles că în unele situaţii există o etiologie multifactorială.

In loturile noastre (într-o arie endemică de virusuri hepatitice) frecvenţa cirozei cnptogenetice este mult mai mică. când m â n a medicului examinator va însoţi marginea ficatului care se retrage. invitat să efectueze mişcări de inspir/expir profund. V o r fi căutate totdeauna cu maximum de atenţie în orice h e p a t o p a t i e cronică. Insistăm pe buna şi corecta palpare a ficatului care este s u p e r i o a r ă altor mijloace imagistice de apreciere a dimensiunilor sale. reprezintă un argument solid pentru a c e a s t ă b o a l ă . Inspecţia abdomenului şi a toracelui pol releva circulaţie colaterală a b d o m i n a l ă (un semn nu foarte specific) sau prezenţa „steluţelor v a s c u l a r e " situate pe toracele anterior sau posterior. dar d e s c r i s ă ) . D u p ă mai multe mişcări de inspir/expir. Astfel într-un lot de 1 2 0 0 de transplante hepatice efectuate la D a l l a s a p r o a p e 1 0 % au fost efectuate pentru o ciroză criptogenetică. şi va putea fi P a l p a r e a va continua şi în expir. ciroza biliară primitivă. dar probabii că noi facem şi o greşeală. de aceea d a c ă ele sunt diagnosticate (recunoscute) corect.Ecografici a b d o m i n a l a în practica clinică prin deficit de alfa-1-antitnpsină. . dar în alte cazuri poate fi cvasinormal (la până la 2 0 % din cazuri!" de ciroză ecografia a b d o m i n a l ă poate fi complet n o r m a i ă ) .hipertrofia lobului caudat. etichetând foarte uşor o ciroză ca fiind alcoolică. pe baza p a l p ă m . In momentul inspirului profund. apar în ciroza hepatică.structura hepatică heterogenă. un medic cu bună experienţă clinică îşi va forma o părere asuora prezenţei hepatomegaliei şi a consistenţei ficatului. . Examenul e c o g r a f i c în ciroza hepatică pune în evidenţă multiple modificări. „ S t e l u ţ e l e vasculare. palparea cât mai exactă a consistenţei ficatului. V i t r o p r e s i u n e a care le face să d i s p a r ă şi apoi reapariţia „steluţelor vasculare" sunt semne de recunoaştere şi de diferenţiere de diverse angiectazii vasculare.splenomegalia. ciroza p o s t m e d i c a m e n t o a s ă şi ciroza criptogenetică (entitate rară. cu genunchii uşor flectaţi pentru relaxarea musculaturii abdominale va fi care vor avea ca scop uşov accesibil. atunci când nu găsim un alt factor etiologic (fără a ţine de obicei s e a m a de necesitatea consumului unei doze toxice de alcool şi a unui timp suficient de î n d e l u n g a t ) .. P a l p a r c a ficatului a d u c e multe informaţii clinice. Diagnosticul de ciroză hepatică începe cu examenul clinic obiectiv. . ficatul va coborî (fiind împins de diafragm) Bolnavul în decubil dorsal. V o m descrie elementele tipice pe care le putem găsi într-o ciroză hepatică (dar care nu sunt obligator prezente) : .

1 2 ) . A c e s t e date ne fac să utilizăm hipertrofia lobului c a u d a t ca un semn de ciroză hepatică (fig. Diametrul mediu antero-postenor la acest lot a fost de 2 l . I . Hipertrofia L o b u l c a u d a t sau segmentul 1 Au fost imaginate de de evaluare exemplu mai a multe lobului lobului caudat hepatic suferă o hipertrofie în evoluţia cirozei hepatice.semnele de hipertensiune portală. 1 3 ) . modalităţi caudat. Pentru a diametrul antero-postenor al lobului caudat la normal şi cirotic am făcut un studiu prospectiv Am sexul vârsta la 200 să de subiecţi apoi cu lor. calcularea volumului său sau a raportului cu d i m e n s i u n e a lobului hepatic drept. . . C o m p a r â n d aceste rezultate cu un lot de 24 de cazuri de ciroză hepatică cunoscută. Ambele laborioase In obişnuit caudat face o metode şi nu sunt aduc relativ elemente ne-am diagnostice suplimentare. astfel că a d e s e a îl vom găsi mărit în această condiţie patologică. .12. vârsta. am găsit că diametrul mediu al lobului caudat în ciroză a 1 . D a r care este limita de fost de 4 7 m m (p < 0 .Ficatul . 0 1 ) . masa Fig1.modificările peretelui vezicular. 1.13-Lob caudat mărit (secţiune sagitală) sănătoşi ( 1 2 6 femei şi 74 b ă r b a ţ i ) .ascita. corporală ( I M C ) . Lob caudat normal diametrul antero-postenor al lobului pentru diferenţă evaluarea între pacient cu ciroză hepatică. talia sau greutatea sa (fig.4 mm şi nu a fost influenţat de sexul pacientului. practica să curentă măsurăm ecografic unui Fig. încercat corelăm caudat de înălţimea dimensiunile sau lobului indicele pacienţilor.

astfel considerăm pentru a o lobului general o relevantă dimensiune 40 mm (fig.es h e p a t i c ă particulară apar în aproximativ jumătate din cazurile de ciroză hepatica (ng. In practica curentă ecografică aproximativ 2/3 din ciroze au lobul . iar imediat în a p r o p i e r e a acesteia va a p a r e structura o v o i c a i ă a lobului c a u d a t . 1 . M ă s u r a r e a diametrului antero-postenor al lobului c a u d a t se va face pnntro secţiune sagitală la nivel e p i g a s t n c . tof maxim a! acestuia. Structura hepatică heterogenă Modificările de structură hepatică. globulos. B i n e i n ţ e l e s folosirea dimensiunilor lobului c a u d a t pentru diagnosticul de ciroză hepatică se va face într-un context clinic bine cunoscut.24 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică normaiitate? Pe baza unei experienţe ecografice îndelungate şi a unor studii personale considerăm urnita superioară normală a lobului caudat (diametral antero-posterior) de 35 mm. 1 6 ) . r t a i o z e marcate (ultrasunetele sunt absorbite puternic de ţesutul gras) sau mai rar în caz de ascită. Se va .spera vena cavă inferioară ( V C I ) . ciroză 1.14. P r o b l e m e de măsurare pot a p a r e uneori în cazul une. fig. Există între însa o de suprapunere că no cazurile în normaiitate şi cele de ciroză. Se va m ă s u r a a p o i diametrul antero-poste. caudat peste 1. fiind de un ajutor diagnostic deosebit).. uneori echografic acesta are un a s p e c t deosebit de tipic (mare. heierogenita. A c e a s t ă heterogenitate hepatică este consecinţa remanierii fibroase cu formarea de noduli .15).udat hipertrofiat peste limita de normaiitate.c.

Suprafaţa ficatului nodulară (în ascită) m a c r o n o d u l a r ă . a s u p r a căruia a m este folosirea în Micronoo realitate descrierea ecografică a termenului de micronodulare dularea nografia noduli histologică în nu hepatică. 1 8 ) . 1. 1.17. este a c e e a a efectuării unei ecografii de rutină la un pacient fără antecedente patologice hepatice şi fără o suferinţă clinică particulară.18. 5 M H z ) (fig. hepatică dar ultraso- poate evidenţia aceşti Modali­ Fig.7 . 1 . Heterogenitate hepatică cirotică (micro-nodulare). 1. fig. 1. 1. E x a m i n a r e a supra­ feţei hepatice în ascită este facilitată de utilizarea La transducerilor cirozele fără de frecvenţă înaltă ( 5 . Fig.17. tatea de diagnostic exact al nodulilor hepatici prin ecografie o reprezintă evidenţierea suprafeţei hepatice mai în caz de ascită (fig.Ficatul de regenerare. Astfel se pot evidenţia noduli sub 5 mm în caz de ciroză de peste micronodulară 5 mm în şi noduli ciroza Fig. Suprafaţa hepatică micronodulară . O situaţie particulară din modificărilor de faţă hepatică este a p r o a p e imposibil practica ecografică cu care ne putem întâlni.19).16. ascită supra­ observarea de realizat. S u p r a f a ţ a anterioară şi cea posterioară a puţin se pot ficatului examina facil în caz de ascită. este ciroză. Totuşi există suficiente cazuri de ciroză hepatică în care din punct de vedere imagistic nu găsim Un dori să modificări lucru insistăm în structura hepatică.

la o eventuală h e p a t o p a t i e biologică şi endoscopică cronică de tip cirogen. „ c o c a r d ă " sau hipoechogen. astfel că aproximativ 8 0 % din ciroze evoluează cu s p i e n o m e g a h e şi destul de frecvent aceasta este peste 15 cm. In aceste cazări sunt dozarea diagnostice Evaluarea prin cel alfa feto-proteinei hepatohepatice cu în poate fi utilă. 1. 0 0 0 / .19. 1. E x a m i n a r e a poate în aceste cazuri să descopere o ciroză complet n e c u n o s c u t ă p â n ă la acest examen ecografic. valon peste 4 0 0 ng/ml pentru structurii va cu carcinom. In Fig. postvirale) este necesar diagnosticul diferenţial cu hepatocarcinomul difuz.26 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică In acest caz uneori putem găsi o modificare de arhitectonică hepatică (heterogenitate) care ne va face să ne gândim clinică.20. Uneori putem găsi splenomegalii importante de peste 18 sau chiar 20 de centimetri. S p l e n o m e g a i i a din ciroza hepatică este mai importantă decât cea din hepatita cronică.21.20). 1 . Fig. ultrasonografie mai frecvent cerceta aspect (fig. 2 2 ) . 1. atenţie existenţa unor zone hepatice. Nodul hepatic hipoecogen în ciroză D e s p r e posibilitatea de apariţie a hepatocarcnoarnelor pe un fond de ciroză vom vorbi ulterior în aceasta carte. Suprafaţa ficatului cirotic (5 MHz) hepatice cazul unei heterogenităţi apare mai marcate (care ales în cirozele avansate. Splenomegaiia C r e ş t e r e a în dimensiuni a splinei peste 12 cm în axul lung reprezintă o situaţie frecventă în cazul unei ciroze hepatice (vig. care se însoţesc frecvent de hipersplenism hematologic (anemie şi/sau leucopenie sub 3 0 0 0 / m m 3 şi/sau trombocitopenie sub 1 0 0 . sugestive pentru hepatocarcinom 1.

dar are un aspect să globulos. In absenţa unei hepalomegalii clinice. A c e s t e a sunt: hemoleucograma şi trombocitele (pentru o eventuală boală hematologică). a transannnazelor normale şi a marcherilor virali absenţi. . In alte situaţii splina nu este n e a p ă r a t foarte mare în axul lung.i H C V ) . vom Fig. A n a m n e z ă va căuta istoric de hepatopatie ş p a l p a r e a ficatului este esenţială (va demonstra eventuala hepatomegalie Fig. putem a p r o a p e exclude etiologia hepatică a splenomegaliei. apoi t r a n s a m m a z e l e ( G O T ş i G P T c a semn specific a l suferinţei hepatice) ş i marcherii unei hepatopatii cronice virale ( A g H B s şi anticorpi ant.Ficatul mm3). un limfom. leucemie mieloidă cronică (sau alte cauze hematologice de splenomegalie). T r e c â n d la explorări biologice vom solicita teste ţintite eficiente şi relevante pentru suspiciunea noastră clinică. prezenta clinico-biologice pe care le facem în faţa unei splenomegalii descoperite întâmplător cu ocazia unei eco P o r n i n d de la frecvenţa statistică a bolilor cu splenomegalie.21. 1. Dorim în axul Vom atragem pentru atenţia medicul corelaţiile asupra importanţei măsurării splinei lung ecografisl începător. prin creşterea lăţimii şi grosimii ei. In aceste cazuri se va căuta o eventuală anemie hemolitică. Splenomegalie începe demersul clinico—biologic pe latura h e p a t o l o g i c ă .22. Splenomegalie şi va aprecia consistenţa h e p a t i c ă ) . 1.

ci uşor hipoecogen şi în general conţine mici particule ecogene (fig. putând aprecia aspectul macroscopic al lichidului (hemora­ gie sau chilos) dar §i examinarea biochimică a conţinutului în proteine şi mai ales a conţinutului de leucocite şi polimorfonucleare/ml (se consideră că peste 5 0 0 leucocite/ ml lichid de ascită sau peste 2 5 0 polimorfonucleare/ml ascită infectată Fiq. E c o g r a f i a reprezintă m e t o d a ideală de diagnostic în ascită şi de apreciere a volumului de ascită. este ieftină şi totodată repetitivă ea va fi utilizată totdeauna în aprecierea prezenţei şi a e v a l u ă m volumului ascitei. 1. 1. C ă u t a r e a ecografică a prezenţei ascitei se face în principal în spaţiu! D o u g l a s . o ascită chiloasă sau h e m o r a g i c ă . fig.26) şi ascita „ d e n s ă " . iar ecografia a b d o m i n a l ă ne-a dovedit că am greşit (obezităţi mari.25).23. M o r r i s o n (interhepatorenal drept). perisplenic. Ea apare ca o imagine transonică care îşi modifică forma cu modificarea poziţiei pacientului. perihepatic (fig. Ascită perihepatică peritonita lichid de reprezintă un semn de ascită bacteriană tumori sau spontană chiar în cazul unei culturi sterile din lichidul de a s c i t a ) . 1.27. In mod practic ascita poate fi descoperită în orice reces. P a l p a r e a şi percuţia a b d o m e n u l u i pentru a p r e c i e r e a ascitei face deja parte din istoricul medicinei. In condiţiile în care ecografia este în R o m â n i a o metodă la î n d e m â n a medicului clinician.28) ce se găsesc într-o mişcare browniană. . 1. A c e a s t a din urmă poate semnifica o ascită veche. fig.28 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică Ascita Prezenţa sindromului ascitic este frecventă în ciroza decompensată.24. o ascită bogată în proteine. deci va fi căutată în aceste locuri. A s c i t a poate avea d o u ă aspecte ecografice diferite: ascita perfect transonică (fig. 1. fig. d e o a r e c e cu toţii am avut probabil cazuri în care am a p r e c i a t clinic ascită. o ascită suprainfectată. 1. 1.23. A s c i t a „ d e n s ă " nu va avea un aspect perfect iransonic. chisturi a b d o m i n a l e ) . In faţa unei ascite „ d e n s e " efectuarea unei p a r a c e n t e z e exploratorii este obligatorie.

Ascită perihepatică mică Fig.Fig. 1.24.26. 1. 1.25. Ascită perihepaticâ Fig. Ascită în Douglas .

.

suspiciunii clinice de ciroză hepatică. Se începe cu evaluarea dimensiunilor venei porte în hil. este utilă dm punct de vedere terapeutic pentru stabilirea conduitei şi tratamentului diuretic (fig. Astfel la un lot de ciroze hepatice . iar într-o ascită voluminoasă de peste 10-15 kg. am demonstrat că nu există întotdeauna o corelaţie între diametrul venei porte şi gradul hipertensiunii portale. într-o ascită medie de aproximativ 7-8 kg. se face aprecierea ecografică subiectivă a volumului de ascită (minimă. să se efectueze p a r a c e n t e z ă exploratorie. chiar dacă are un caracter subiectiv. Considerăm într-o ascită minimă cantitatea de lichid peritoneal este de aproximativ 1-2 kg. cu un perete abdominal gros. In lichidul obţinut prin care se poate face clasic. deschiderea şunturiior vasculare şi apariţia varicelor localizate cel mai frecvent esofagian. poate fi un semn de ciroză. In faţa putem căuta circulaţia colaterală la nivelul peretelui abdominal (atenţie la posibila confuzie cu vasele sanguine abdominale vizibile prin t r a n s p a r e n ţ ă ) . ecografic. dar nu este obligator prezent Semnele de hipertensiune portala (HTP) U n a din consecinţele procesului de fibroză din ciroza h e p a t i c ă este şi creşterea rezistenţei în faţa circulaţiei portale. P a s u l următor îl reprezintă examenul ecografic de apreciere a semnelor de hipertensiune portală. Totuşi. peritoneală. 1.Ficatul In general este util ca la prima evaluare a unui bolnav cu ciroza control analiza decompensată vascular sau în caz de agravare a stării generale a acestuia. In cazurile de ciroză cu ascită. Ascita întotdeauna. Consecinţă a hipertensiunii portale este circulaţia colaterală abdominală. mică. sub ghida] conţinutul în proteine (exudat sau si d a c ă există alte elemente biologice patologice. Hipertensiunea portală ( H T P ) este regula în ciroza hepatică. Diametrul venei porte peste această dimensiune este un semn de hipertensiune portalâ. paracenteză transudat) diagnostică se fara va ecografic. într-o ascită mică de 3-4 kg. A c e a s t ă evaluare.29). dar totuşi ea nu a p a r e de la început şi nu poate fi totdeauna obiectivată uşor. care se consideră a fi normale p â n ă la un diametru de 13 mm. medie şi mare) pe baza cantităţii de lichid din Dougias şi perihepatic. sau în cazul unei ascite mici. pe b a z a unei îndelungate experienţe ecografice şi a studiilor personale. In faţa agravării nejustificate a stării clinice a unui pacient cu ciroză decompensată vascular (şi a cărei cauză poate fi o peritonită bacterianâ s p o n t a n ă ) se va efectua paracenteză exploratorie de evaluare.

colaterale Descoperirea (dilatarea venei coronare gastrice) (fig. vena porta şi-a redus dimensiunile la 1 2 . 1. la pacienţii cu varice gradul II 1 4 . 1 2 mm.Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică fără varice esofagiene (modalitatea cea mai simplă de a cuantifica hipertensiunea portală) diametrul mediu a) venei porte a fost de 1 2 . ecografic antrenat va găsi n u m e r o a s e semne . Aprecierea acestei dilatări a sistemului port D i l a t a r e a sistemului port intrahepatic poate apare de a s e m e n e a în c a z de intrahepatic se face oarecum subiectiv. neavând dimensiuni limită ca în cazul venei porte hilare. dar ulterior pe m ă s u r ă ce hipertensiunea portală se a c c e n t u e a z ă şi colateralele esofagiene (varicele esofagiene) se deschid. diametrul venei porte s c a d e . A c e s t studiu ne arată că în fazele iniţiale ale hipertensiunii portale există o corelaţie liniară între diametrul venei porte şi mărimea e n d o s c o p i c ă a varicelor esofagiene. dar în cazul varicelor de gradul III.30. In cazul varicelor esofagiene de gradul I vena portă măsurată la nivelul nilului a avut în medie 1 3 .6 mm. Căutând vom pune în venelor şuntunlor circulaţiei semnele evidenţă şi de HTP apariţia epigastnce dilatarea viscerale venoase.81 mm. La aceste cazuri se vor exclude eventual semnele de hepatopatie cronică şi respectiv HTP.30). dar evaluarea şi cuantificarea H T P se va face obligator în orice ciroză prin endoscopie digestivă superioară. 8 0 r t 1. 0 5 mm. Astfel vena splenică măsurată preaortic peste 10 mm sau în hil peste 8 mm pot fi semne de hipertensiune portală. 1. mai ales bărbaţi de talie mare. care pot avea variante a n a t o m i c e de venă portă normală cu un diametru de p â n ă la 1 5 sau chiar 1. M ă s u r a r e a venei splenice preaortic şi în hilul splenic poate a d u c e unele elemente de H T P . ciroza hepatică. Există un număr redus de pacienţi. 6 3 ± 3 . 4 2 ± 2 . a unor şuntun spontane spleno-renale splenice sunt hipertensiune examinator Fig. De aici c o n s t a t a r e a practică că diametrul crescut al venei porte este un semn de hipertensiune portalâ. 2 9 ± 2 . Un semn important de HTP îl reprezintă lipsa variabilităţii inspir/expir a diametrului HI P din venei porte (semnul B o l o n d i ) . Hipertensiune portală sau semne a varicelor tipice avizat de Un şi portală. 2 0 mm.

R e p r e z i n t ă un corespondent intern ai circulaţiei colaterale a b d o m i n a l e . 1. fig.36) sau punerea în evidenţă a unei caracterului vascular al unor structuri transonice (de exemplu varicele splenice hipertensiuni portale la pacienţii cu ascită. rezultatele dezamăgitoare cauza nereproductibilitâţii rezultatelor).33) reprezintă tot un semn sever de H T P . A c e a s t ă inversare se p r o d u c e prin deschiderea unor şunturi venoase s p o n t a n e . D u p ă ani de studii în care s-au căutat cei mai buni parametri de evaluat. Tot legat de HTP va trebui să amintim despre rolul Doppler ultrasonografiei în evaluarea unei ciroze. de unde porneşte un cordon vascular (venos) ce se îndreaptă pe faţa inferioară a ficatului şi apoi î n a p o i a peretelui a b d o m i n a l spre ombilic. T o t o d a t ă B o l o n d i a dovedit că aceste inversări de flux au un rol proiectiv. C ă u t a r e a repermeabiiizarii venei ombilicale se face pornind de la ramura stângă a venei porte. date care vor participa la o cât mai exactă încadrare diagnostică şi stadială a bolii. ele s c ă z â n d riscul de s â n g e r a r e v a n c e a l ă (la pacienţii cu flux inversat). acestea s e dovedesc utile pentru d e m o n s t r a r e a 1. V e n a ombilicală cu diametru peste 5 rnm are valoare diagnostică pentru H T P . foarte tortuoase) (fig.u l cu Doppler-ul pulsatil vom p u t e a deosebi o arteră h e p a t i c ă dilatată şi tortuoasă (cum apare a d e s e a în ciroza hepatică) de o venă portă s a u canal coledoc.35. care va facilita vizualizarea fluxului venos. 1. 1 . Într-un studiu a lui B o l o n d i folosind Doppler-ul pulsatil s-a demonstrai că aproximativ în 8% inversarea fluxului portal şi splenic (din splenofug devine din ciroze se produce venei ombilicale (fig.5 M H z (de suprafaţă) şi Power-Doppler-ul. fig.Ficatul • 3 3 de H T P într-o ciroză hepatică.ată. Power-Doppler-ul este util şi în evaluarea sistemului portal pentru . 3 4 ) . Astfel evaluarea direcţiei fluxului în vena splenică şi vena portă s-a dovedit a fi utilă pentru prognostic. la ora actuală în practica clinică curentă s-a renunţat la utilizarea parametrilor D o p p l e r pentru evaluarea hipertensiunii portale sau a riscului de sângerare prin rupere v a n c e a l ă . Repermeabilizarea din cirozele avansate. Privitor la valoarea Dopplerului au fost în pulsatil general în evaluarea presiunilor (din şi debitelor portale.D o p p l e r . 1.32. A c e s t fenomen se poate întâlni la 1 0 . 1. Uneori cordonul venos repermeabilizat poate avea până la 10-12 mm.2 0 % splenopet şi din hepatopet devine hepatofug).31. Privind utilizarea Doppler-ului color sau a Power Doppler-lui în evaluarea H T P (fig. se poate utiliza un transducer de 5-7. In cazul unui dubiu d i a g n o s t i c de venă repermeabiliz. fig. C o m b i n â n d P o w e r .

.

.

.

cu D o r m i c u m 2.Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică d e s c o p e r i r e a unor eventuale tromboze portaie (hg.37) ce pot a p a r e mai rar într-o ciroză necomplicată. cel frecvent d e d u b l a t (cu a s p e c t de „ s a n d w i c h " ) . dedublat. In ambele cazuri e n d o s c o p i a digestivă superioară este obligatorie pentru evidenţierea prezenţei sau absenţei varicelor esofagiene. 1 . 3 9 ) . urmărinduse eventuala creştere a dimensiunilor sau apariţia unor semne p r e m e r g ă t o a r e efracţiei lor (de exemplu „cherry red s p o t s " ) - Modificările peretelui vezicular E v a l u a r e a peretelui vezicular prin ecografie face parte din diagnosticul unui caz de suspiciune de ciroză hepatică. alături de hipertensiunea portalâ şi staza limfatică. prin m ă s u r a r e a peretelui vezicular putem diferenţia etiologic ascita carcinomatoasă sau bacilară cu pereţi veziculan normali. vom reveni la evaluarea unui pacient cu ciroză hepatică c u n o s c u t ă sau numai bănuită. m ă s u r a r e a făcându-se la nivelul peretelui vezicular anterior.5-5 mg i. la presiunea mai transducerului pe zona colecistului). de cea din ciroza hepatică care are peretele vezicular îngoşat. Nu mai este permisă evaluarea prezenţei varicelor esofagiene prin examen baritat esofagian ( m e t o d ă cu sensibilitate foarte r e d u s ă . peretele vezicular poate fi îngroşat având 6-8 sau chiar 10 mm (fig.v. Coiecistita acută este cel mai a d e s e a litiazică şi se însoţeşte de semnul Murphy ecogralic (durere intensă 1. In c a z de ciroză hepatică. Refuzul unor pacienţi de a face o endoscopie ţine în b u n ă măsură şi de lipsa de cooperare între medic şi pacient (medicul va trebui să-şi dedice un timp pentru a explica pacientului necesitatea explorării. încheind capitolul de H T P . dar destul de frecvent în cazul unui hepatocarcinom ce complică o ciroză. 1. eventual d o a r pentru varicele m a r i ) . In cazul în care varicele esofagiene sunt descoperite. E x i s t ă în principiu d o u ă situaţii majore în care se produce o îngroşare şi cel mai a d e s e a şi dedublarea peretelui vezicular : coiecistita acută şi ciroza h e p a t i c ă . In faţa unei ascite de etiologie neprecizată. fig. . modul cum scefectuează şi posibilitatea de a se efectua sub sedare vigilă . D i m e n s i u n i l e normale ale peretelui vezicular sunt mai mici sau egale cu 4 mm.). P r o d u c e r e a d e d u b l ă r i i peretelui vezicular în ciroză are ca şi c a u z ă în primul rând h i p o a l b u m i n e m i a i d e a c e e a poate a p a r e şi în sindromul nefrotic). ritmul de urmărire e n d o s c o p i c ă a lor (în absenţa apariţiei unei hemoragii) este la 1 an.38.

.

.

Mâl biliar in capitolul „Ecografia colecistului" al acestei cărţi. 4 5 ± 2 . colicativâ şi eventual febră şi mai ales semnul M u r p h y ecografic (presiunea cu transducerui pe aria colecistului va naşte o durere intensă într-o coiecistita a c u t ă ) . d a r de ceie mai multe ori este vorba de o litiază biliară asimptomaticâ. care precipită în exces. Mâlul biliar apare ca structură de tip solid care-şi modifică poziţia cu poziţia pacientului. putem considera că aspectul şi grosimea peretelui vezicular pot reprezenta primele semne ecografice de orientare etiologică în faţa unei ascite de etiologie neprecizată. 8 3 ± 1. A c e s t lucru are o explicaţie complexă. la aproximativ 1/3 din pacienţii cu ciroză hepatică. 5 7 m m ) . dar în primul rând este determinată de alterarea conjugării bilirubinei indirecte.Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică Intr-un studiu personal pe un lot de 62 de cazuri de ciroză cunoscută comparativ cu 12 cazuri cu carcinomatoză peritoneală. fig. 1. am găsit în cazurile cu ciroză 5 2 / 6 2 pacienţi ( 8 3 . aspectul ecografic.40. D o a r 10 din cele 62 de cazuri cu ciroză (16.27 mm (în limita normalului).40. trecut în revistă pe larg ( p o a t e chiar exhaustiv) modificările ecografice care p o t a p a r e în ciroza . C a u z a noroiului biliar o reprezintă adesea staza C a u z e l e . toate argumente pentru coiecistita acută. în coiecist şi cel forma mai 1. Un alt aspect practic ecografic legat de coiecist şi respectiv ciroza hepatică îl reprezintă posibilitatea nu foarte rară de descoperire prin ultrasonografie a unui mâl biliar (noroi biliar) („biliary s l u d g e " ) (fig. fără sancţiune chirurgicală. satelită afecţiunii de fond.1%) aveau un perete vezicular normal. biliară.41). Pe b a z a acestui studiu şi a datelor din literatura de specialitate. a litiazei biliare. Problemele clinice se complică în situaţia în care avem litiază biliară la un cirotic şi un perete vezicular îngroşat şi dedublat. 9 % ) cu peretele vezicular îngroşat de la 5 la 15 mm (grosimea medie de 6 . In lotul de 12 cazuri de carcinomatoză peritoneală (diagnosticate laparoscopic şi morfologic) diametrul mediu al peretelui vezicular a fost de 3 . 1. evoluţia noroiului biliar le vom d e z b a t e mai pe larg Am Fig. Un alt aspect practic care trebuie cunoscut este şi asocierea. E s t e doar o modificare din ciroză sau este o coiecistita acută litiazică? R ă s p u n s u l îl dă tabloul clinic cu durere intensă. D e s c o p e r i r e a litiazei biliare în ciroză este frecventă.

icter la 1 0 . din 6 1 5 3 dorim să discutăm rezultatele unui studiu necroptic retrospectiv efectuat în Spitalul judeţean T i m i ş o a r a . 5 % . 8 % ) aveau diagnosticul de ciroză hepatică precizat în foaia de observaţie întocmită înaintea decesului. căci prezenţa varicelor esofagiene certe pune diagnosticul de ciroză (cu excepţia cazurilor de tromboză portală îdiopatică sau a schistostomiazei).4-1.2 0 % din cazuri (în special în cirozele macronodulare) şi poate evolua cu complicaţii hemoragice. Astfel. Coiecist plin cu „ sludge" biliar chiar valoarea Ce ecografia diagnosticului este foarte mică. cu diametrul de 1.1 9 9 5 ) . metodă cu puţine complicaţii şi care ne va demonstra suprafaţa hepatică n o d u l a r â în caz de ciroză.41. 2 % ) nu aveau precizat acest diagnostic înaintea decesului.varice esofagiene la 4 8 . 2 7 % ) prezentau ciroză macroscopicâ. complicaţiile care au fost găsite la necropsie au fost următoarele: . . In ideea dificultăţilor de diagnostic ale cirozei hepatice în anumite situaţii. 2 8 3 ( 4 4 . pe o perioadă de 22 de ani ( 1 9 7 4 . 4 % . căci nici o altă boală în afară de intoxicaţia acută cu organofosforate nu evoluează cu s c ă d e r e a colmesterazei. suspiciuni clinice de ciroză la care diagnostice? Endoscopia v a n c e ne poate ajuta.Ficatul hepatică.ascită la 3 6 . 1/3 din cazurile cu ciroză erau femei. 1. . 9 % . T o t la lotul decedat prin ciroză. In general. Preferăm în general l a p a r o s c o p i a . dar şi altele în care găsi doar unul din semne. avansată putem sau E x i s t ă cazuri şi care cu ciroză toate 39 prezintă semnele descrise. 2 % . iar 2/3 bărbaţi. în absenţa varicelor esofagiene. B i o p s i a hepatică cu ace M e n g h m i modificate. nici unul în în ne şi atunci ecografiei facem nu obţinerea faţa aduce unei date pentru Fig.hemoragie digestivă superioară la 2 4 . Din cele 6 3 2 de ciroze necropsiate. D a r d a c ă nu găsim v a n c e esofagiene? Dintre testele biologice scăderea colmesterazei sub limita normalului poate fi utilă. . Aceste date confirmă dificultatea care există adesea în formularea cu exactitate a unui diagnostic de ciroză. cazuri necropsiate 6 3 2 ( 1 0 . . diagnosticul trece la etapa morfologică. având de ales între b i o p s i a hepatică şi examenul l a p a r o s c o p i c . dar 3 4 9 cazuri ( 5 5 .8 mm omite diagnosticul de ciroză în 1 0 .

BOLILE VASCULARE HEPATICE In acest capitol vom discuta despre două entităţi clinice: .sindromul B u d d . Examinarea -dilatarea ecografică in ficatul este tipică cardiac (fig. Cel mai a d e s e a din punct de vedere clinic vom avea un pacient cu edeme declive dure. ale venelor s u p r a h e p a t i c e ) . V e n e l e s u p r a h e p a t i c e devin foarte bine vizibile şi în periferie. cianotice şi a d e s e a ascită. H T P sau h e p a t o c a r c i n o m u l ) . caractenzându-se fie prin semnele de insuficienţă c a r d i a c ă d r e a p t ă sau globală ( h t p a t a l g i e . pune în în evidenţă următoarele modificări: venelor suprahepatice 1. cât şi pentru aprecierea apariţiei unor complicaţii (ascita. edeme declive în cea d r e a p t ă . la care se a d a u g ă d i s p n e e a în cea g l o b a l ă ) . In unele cazuri completarea cu computer-tomografia sau rezonanţa magnetică nucleară poate fi utilă (evaluarea apariţiei unor h e p a t o c a r c m o a m e pe c i r o z ă ) . . . d a r mai ales dispariţia variabilitâţii fiziologice inspir/expir.ficatul cardiac (din insuficienţa c a r d i a c ă ) .42) insuficienţa c a r d i a c ă d r e a p t ă sau g l o b a l ă . Tabloul clinic în a c e a s t ă situaţie este oasecum tipic.44). E c o g r a f i a nu ajută la stabilirea etiologie: cirozei. 1.C h i a r i . Se poate cuantifica această dilatare. Ficatul cardiac Definiţie: reprezintă modificările hepatice datorate alterărilor vasculare (ale venei cave inferioare la nivel hepatic. Variabilitatea respiratorie (normală) a venelor suprahepatice dispare. atât pentru confirmarea diagnosticului (cu o sensibilitate ce se apropie de 9 0 % ) .43). De obicei este un bolnav cunoscut ca vechi c a r d i a c sau cu o suferinţă bronho-pulmonară veche (cord pulmonar c r o n i c ) . dureroase la p a l p a r e . iar ramificaţiile lor devin şi ele evidente ecografic (fig. de obicei peste 20 mm în diametru (fig. ascită. coiisiderându-se patologică dimensiunea venelor suprahepatice mai mare de 1 0 mm la 2 cm de la a b u ş a r e a acestora în vena cavă inferioară ( V C I ) . -dilatarea venei cave inferioare.40 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică încheiem capitolul examenului ecografic în ciroza hepatică prin a arăta că ecografia este m e t o d a ideală de evaluare a unei ciroze hepatice. 1.

.

D i a g n o s t i c u l de revărsat pleural se pune mai uşor în dreapta (unde folosim fereastra ecografică a ficatului) (fig.46) decât în stânga. Diagnosticul ecografic se stabileşte prin absenţa vizualizării parţiale sau globale a venelor suprahepatice. Diagnosticul clinic poate fi suspectat în prezenţa unui sindrom edematos şi a hepatalgiei brusc instalate. E x a m i n a r e a în D o p p l e r pulsatil poate arăta modificări relativ tipice în cazul unui pacient cu ficat c a r d i a c (unde pozitive-retrograde înalte în venele s u p r a h e p a t i c e ) . iar ecografia va confirma semnele de ficat cardiac. ceea ce permite diferenţierea de un revărsat peritoneal (lichid situat intern faţă de d i a f r a g m ) . De a s e m e n e a examinarea prin această tehnică a venei porte va releva venă portă cu ondulaţii a m p l e . R e c o m a n d ă m ca în toate cazurile în care suspectează ecocardiograric. P o a t e fi idiopatic. A p a r e sub forma unei semilune transonice situată în afara diafragmului (fig. un în revărsat pericardic să se solicite un consult 1. 4 5 ) .42 — descoperirea unui Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică revărsat peritoneal este destul de frecventă. boli mieloproliferative.47) şi are un volum variabil. T o t o d a t ă ecografia poate fi folosită cu succes pentru evaluarea matităţn percutorii toracice b a z a l e . stări neoplazice. In practica ecografică uzuală cel mai frecvent bolnavul cardiac este cunoscut. sindrom B u d d . Sindromul Definiţie: Budd-Chiari clinică caracterizată prin tromboza venelor entitate suprahepatice. D e c i vizualizarea venelor suprahepatice exclude diagnosticul de. care medicul cardiolog să confirme diagnosticul (există posibilitatea confuziei între un revărsat pericardic şi g r ă s i m e a pericardică foarte h i p o e c o g e n ă ) . Se poate aprecia corect (pentru un ecografist cu experienţă) şi volumul revărsatului pleural (mic sau m a r e ) . In caz de dubiu a s u p r a ^ascularizaţiei suprahepatice se va utiliza Power-Doppler-ul care va arăta absenţa sau prezenţa . 1 . M a i rar descoperim semne ecografice de ficat cardiac la un pacient necunoscut cu suferinţă cardiacă şi pe care îl vom trimite pentru evaluare la medicul specialist cardiolog. 1. — prezenţa revărsatului pleura! este relativ frecventă. Revărsatul pericardic spre deosebire de g r ă s i m e a pericardică se modifică cu mişcarea bolnavului. căutarea lui fâcându-se în special în spaţiul D o u g l a s sau penhepatic. făcând posibil — revărsatul se diagnosticul pericardic diferenţial între revărsatul pleural (imagine transonică extradiafragmatică) şi un bloc pneumonie. apare ca o zonă transonică ce înconjoară cordul (fig.C h i a r i . dar poate apare şi în alte situaţii: coagulopatii.

.

ocluziei venelor hepatice mici cu suferinţă hepatică hipoxică s e c u n d a r ă . In suspiciunea de tromboze venoase (suprahepatice. v a d a certitudine mai mare diagnosticului. I. Chistul hepatic simplu (sau chistul biliar) Definiţie: reprezintă un chist neparazitar. A c e a s t ă tromboză se caută mai ales în neoplasmele renale sau în neoplasmele hepatice. C a u z a sa este dată de lipsa de comunicare a unor duete biliare cu arborele biliar. Tabloul clinic în chistul hepatic simplu este în genera! complet absent. E s t e însă posibil ca o d a t ă diagnosticat un chist hepatic să chistul hepatic simplu. Continuarea evaluării prin B) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR CIRCUMSCRISE a) FORMAŢIUNILE LICHIDIENE V o m discuta în acest capitol: polichistic şi chistul hidatic.44 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică fluxului venos. mari de citostatice. vena cavă inferioară) computer-tomografia flebografie este utilă. Examenul ecografic nu arată modificări pot apare semne de hipertensiune portala. Se poate eventual injecta o substanţă de contrast ecografică cum este Levovist-ul ( S c h e n n g A G ) . A l t ă entitate apare după rară este cu boala doze veno-ocluzivă hepatică. D e s c o p e r i r e a este de obicei î n t â m p l ă t o a r e . îngroşarea şi d e d u b l a r e a peretelui vezicular. amplificând semnalul D o p p l e r . De a s e m e n e a putem descoperi î n t â m p l ă t o r sau în context clinic d a t de prezenţa unei tromboze de venă cavă inferioară. relativ frecvent întâlnită în practica clinică (1-3% din ecografiile efectuate). Chistul hepatic este o entitate benignă. P o a t e chimioterapie radioterapie. cum ar fi jena sau durerea în hipocondrul drept. care. transplant hepatic sau medular. Mai rar vom găsi prin ecografie tromboză parţială a unei vene s u p r a h e p a t i c e . F o a r t e rar cele voluminoase sau cu hemoragie intrachistica pot genera simptome. E s t e cel mai a d e s e a o descoperire întâmplătoare ultrasonică. poate ajuta diagnosticul. Ea este consecinţa post tipice. tromboză portală (eventual cu apariţia ulterioară a unui cavernom portal). ficatul . bilomul. A c e a s t a se traduce ecografic printr-o structură „ s o l i d like" ce a p a r e în lumenul vascular.

general de 1 -5 la dimensiuni ajungând comune arareori şi A d e s e a pot depăşi 5 cm (fig. care cunoscând diagnosticul de chist hepatic vor pune pe s e a m a a c e s t u i a unele simptome dispeptice sau dureri funcţionale din hipocondrul sau flancul drept (de tip colon iritabil). simptomele vor dispare sau se vor estompa.48.Ficatul 45 „ n a s c ă " simptome. până cm.50). fig. 1. 15 Fig. Chist biliar transonice 1. cu expresie pe faţa ficatului pot fi rareori p a l p a t e .51). în faţa unui chist cu septuri în interior.55). 1. cu cm. Chistele mari. fig. fig. A c e a s t ă amplificare posterioară este tipică tuturor structurilor lichidiene şi ultrasunetelor la trecerea dintr-un mediu lichid discret chistului. 1. iar alteori este neregulat este perfect transonic şi prezintă amplificare se datorează solid al accelerării (ficatul) apare ca în o vitezei mediul bandă înapoia sept în (generând un aspect „geografic" al conturului său) (fig. 1.49. în fig. mai ales dacă are perete ne chistic la bine un Fig. Chist biliar evidenţiat. poate chistului. asupra lipsei de pericol şi complicaţii şi astfel. 1. formaţiuni ecografic 1. Amplificarea posterioară reflectogenă prezenta un fin M a i rar chistul hepatic interior.49. 5 2 ) . . unei perete 1. de obicei. Aspectul sub absent sau forma cu (fig. mai ales în cazul unor bolnavi cu nevroze cenestopate. mai rar putându-se constata o hepatomegalie.48. In general. 1. ecografic al crustelor hepatice este relativ tipic. 1 . P a l p a r e a hepatica relevă în general un ficat normal. In aceste cazuri va trebui să asigurăm bolnavul a s u p r a „benignităţii" chistului hepatic.53. In general chistul posterioară (fig. F o r m a crustelor este rotundă ovalară. gândim eventual chist hidatic hepatic. Conturul chistului este uneori net trasat.54.

.

1. Chist biliar Fig. 1.Ficatul 47 Fig.54. Chist biliar Fig.55. Chist biliar . 1.53.

In deveni rare situaţii. cu căile biliare intrahepatice dilatate. putând deveni hipoecogenă sau neomogenă. în primul rând cu: chistul hidatic hepatic (entitate deosebit de frecventă în R o m â n i a . transonic chistul poate complicaţie hipocondrul drept. un colecist secţionat ultrasonografic într-un plan transvers va genera o „ s u p e r b ă " imagine de chist hepatic. posibilă suprainfectarea chistului. In practica curentă însă cele mai mari probleme de diagnostic diferenţial ale chistului hepatic anti sunt cu chistul hidatic. tradusă clinic prin (din febră. sau chistele coledociene (diagnostic diferenţial a d e s e a foarte greu. Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică chistului hepatic (de se face. Se vor folosi ace subţiri de 0. D o r i m să sfătuim începătorul în ecografie să evite o capcană posibilă: astfel prima imagine transonică (chistică) pe care o reperează ultrasonic în ficat este în general colecistul.6-0. D u p ă d e s c o p e r i r e a şi evidenţierea colecistului la un pacient necolecistectomizat. diferenţierea fâcându-se prin E R C P ) . cu ficatul polichistic forma oligochisticâ.48 Diagnosticul diferenţial ecografic al endemică pentru această boală). In general chistul hepatic f i i n d asimptomatic şi fără risc de complicaţii „ s e va lăsa în p a c e " din punct de veder urmări periodic ecografic pentru a vedea eventuala creştere (urmărire la început bianuală. în caz că vom găsi o altă imagine transonică ea va fi etichetată ca un chist. cu hematomul hepatic (posttraumatic sau post puncţie hepatică).7 m care sub control ultrasonic. zonă cu bilomul obicei posttraumatic sau postterapeutic). Vârful acului se va recunoaşte ca un punct hiperecogen. acestea se vor ghida până în chisl. efectuarea unor mişcări de dute-vino ale acului va permite recunoaşterea mai . în interiorul chistului imaginea transonică va avea detntusuri. Dorim să subliniem importanţa efectuării acestor anticorpi într-un laborator performant (unde se efect Intradermoreacţia C a s s o n i este complet depăşită şi nu it mai foloseşte în practica medicală. posibil posttraumatic sau spontan hipoecogen). va In fi aceste cea cazuri ne efectuarea va permite anticorpilor Echinococcus granulosus care diferenţierea. Ecografic. O chistul altă hepatic se poate complica excepţional frison cu de şi hemoragia rară durere este în intrachistică. iar a p o i anual sau chiar mai Puncţia evacuatorie chistică se va face sub sedare vigilă cu D o r m i c u m . In caz contrar.

. Alcoolul injectat se va lăsa în chist pentru cantităţii de lichid extras. S i m p t o m e l e clinice pot să lipsească sau pot fi discrete. 1. D u p ă intrarea cu acul în chist se aspiră conţinutul -cestuia cu o seringă de 1 0 0 ml. In caz de lichid bilios se pune problema unui bilom sau a comunicării cu căile biliare (pentru elucidarea conţinutului bilios se poate efectua evidenţierea în lichid a pigmenţilor biliari .relevă comunicarea cu căile biliare). bilă intra sau perihepatic. diferenţial cu chistul hidatic se pol cerceta in lichid diagnosticul prezenţa microscopică a scolecşilor. Cel mai a d e s e a d u p ă sclerozare chistul nu mai II. Suspiciunea bilom vedere necesitatea unei terapii. Se produce post traumatic. subfebrilitate.56) (se a s e a m ă n ă cu chistul h e p a t i c ) . are în doar eventual în cazul hemobiliei. jenă în hipocondrul drept. d u p ă care se va transparent m a c r o s c o p i c s u g e r e a z ă reaspira în întregime (verificarea absenţa comunicării cu căile biliare). şi control ecografic al absenţei zonei transonice). Bilom postcolecistectomie examenul de laborator) pigmenţi . post operator sau post ERCP (colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă). (un lichid clar. In acest": cazuri se poate practica sclerozarea chistului cu alcool absolut.Ficatul 49 uşoară a sa. fără perete propriu (fig. S c l e r o z a r e a se face d o a r în a b s e n ţ a comunicării cu căile biliare (în caz de comunicare determină sclerozarea căilor b i l i a r e ) . B i l o m u l Definiţie : reprezintă acumulare de. In general interiorul nu există imaginii de ecouri în transonice. Se preferă aspiraţia lichidului cu un ac fin. L i c h i d u l va avea aspect bilios (verzui) şi va conţine (la Fig. 1. De obicei chistele hepatice d a c ă sunt doar aspirate. Pentru p â n ă la dispariţia conţinutului transonic (sub control ecografic). A c e s t lucru se verifică prin cercetarea pigmenţilor biliari în lichidul extras aproximativ 10 minute.56. Frecvent este o de Aspectul ecografic este cel al unei colecţii transonice. vor recidiva. Lichidul extras este clar sau mai rar poate fi cu tentă brună (în caz de hemoragie veche).

M a i rar se produce d e p l a s a r e a vascular . Dintre aceştia la 3 0 . Pentru a vedea frecvenţa asocierii dintre cele d o u ă afecţiuni am efectuat un studiu retrospectiv in D e p a r t a m e n t u l de ecografie al S p i t a l u l u i J u d e ţ e a n T i m i ş pe o p e r i o a d ă de 1 1 ani ( 1 9 8 6 . A p a r i ţ i a unei complicaţii cum ar fi h e m o r a g i a intrachistică poate face ca simptomatologia să se exacerbeze. 0 % am găsit doar polichistoza renală (fără afectare chistică h e p a t i c ă ) . iar la 1/10 din cazuri este doar o boală polichistică hepatică. iar la 6 0 . 2 3 % am găsit ficat polichistic izolat (fără afectare renală). In alte cazuri vom avea un număr impresionant de chiste. cu un număr mai redus de chiste ( 5 . cu la 5-10 cm. care înlocuiesc aproape în întregime structura hepatică normală. ce merge de la o uşoară jenă şi până la dureri cvasipermanente la acest nivel. Tabloul clinic în ficatul polichistic este cel mai a d e s e a discret sau chiar absent. acestea putând h eventual chiar numărate. 1. 2 0 % ) . III. Intre chistele hepatice transonice parenchimul hepatic a p a r e normal. clar uneori pot fi găsite septuri în interiorul lor. E x i s t ă cazuri de ficat polichistic lormu oligochistică. traducându-se prin multiple imagini transonice rotunde sau ovalare (fig.59). Ficatul polichistic se însoţeşte frecvent de rinichi polichistici. A s p e c t u l e c o g r a f i c al ficatului polichistic este relativ tipic. frecvenţa asocierii ficatului polichistic cu rinichi polichistic apare la aproximativ 1/3 din cazurile de boală.2 0 ) . dimensiuni variabile (fig. Aspectul transonic ai chistelor va dispare în cazul hemoragiei intrachistice (posibila uneori) sau în caz de chist suprainfectat. 1 .57. C e i mai a d e s e a simpla aspiraţie a bilei din cavitate este suficientă ca terapie. F i c a t u l p o l i c h i s t i c Definiţie : afecţiune congenitală caracterizată prin prezenţa de numeroase chisie în ficat.Ecografici a b d o m i n a l a în practica clinica biliari. Alteori conţinutul bilomului se reface §i necesită reaspiraţia sau chiar intervenţie chirurgicală care să rezolve cauza bilomului ( „ s c u r g e r e " b i l i a r ă ) . In concluzie. fig. 5 8 ) . de ceie mai multe ori complet asimptomaticâ. Chistele vor avea ecografic un aspect perfect transonic. La o parte din pacienţi există o simptomatologie d u r e r o a s ă de hipocondru drept. am găsit un număr de 1 3 0 pacienţi cu boală polichistică ( 0 .1 9 9 7 ) . de la 1 1. 7 7 % am găsit asocierea ficatului cu rinichii polichistici. la 9 . polichistică. Atunci va a p a r e aspectul hipoecogen al conţinutului din unele chiste. In practica curentă cel mai a d e s e a găsim forma oligochistică de ficat polichistic. La un număr total de 6 3 4 5 3 ecografii. Pacienţii sunt asimptomatici şi descoperirea bolii se face cu ocazia unei ecografii de rutină.

.

Ficatul polichistic nu necesită un t r a t a m e n t . F o a r t e a d e s e a el este complet asimptomalic. D e c i şi R o m â n i a se găseşte într-o zonă endemică şi de chist să ne hidatic. multiple.Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică Imaginea un ecografică cu de ficat polichistic este relativ tipică. diagnosticul diferenţial făcându-se mai mult teoretic cu un chist h i d a t i c g i g a n t s e p t a t sau cu abces hepatic. M o d a l i t a t e a de infectare: ouăle de parazit sunt înghiţite involuntar (mâini m u r d a r e . reprezintă zone un chist parazitar general boală de cum Echinococcus ar fi bazinul Există endemice pentru aceas!:â mediteranian. B o l n a v u l va fi liniştit a s u p r a lipsei de riscuri în a c e s t e situaţii. C h i s t u l h i d a t i c prin complicaţiile posibile a d e s e a severe cu o p o a t e fi a d e s e a o a f e c ţ i u n e i n v a l i d a n t ă . cotidiană ecografică medicală întâlnim. cunoscută este hepatică. iar restul sunt localizări rare. tabloul biologic p o a t e arăta uneori o discretă colestază (creşterea de fos'ataze alcaline. se p o a t e r e c o m a n d a s u p r a v e g h e r e a ecografică a n u a l ă sau î n caz d e s i m p t o m e noi a p ă r u t e . Trebuie rinichii insuficienţă b o a l a Caroli. IV. 7 m m ) . gama glutamil t r a n s p e p t i d a z a şi mai rar creşterea bilirubmei) In caz de chiste mari. l e g u m e i n c o m p l e t s p ă l a t e ) . 6 .0 . S e p r o d u c e a p o i d e z v o l t a r e a c i s t i c e r c i l o r î n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r î n ficat. ceea ce face cu ca în practica boală. timp. zona balcanică. cu recidive p o s t o p e r a t o r i i . fiind descoperit întâmplător ecografic. care c o m p r i m ă căile biliare. sau cu rare cazuri de m e t a s t a z e hepatice evoluţia complet iar ficatului polichistic In sunt care spre deosebire semne de de m u l t i p l e n e c r o z a t e ( i m a g i n e d e tip l i c h i d i a n ) . Argentina. Alteori Reacţiile pacienţii a c u z a jenă sau chiar durere intensă în hipocondrul drept. In caz de s i m p t o m e generate de creşterea presiunii în unele chiste sau h e m o r a g i e inirachistică se p o a t e realiza d e c o m p r i m a r e a l o r c u u n a c fin s u b g h i d a r e e c o g r a f i c ă ( a c e d e 0 . a p o i ele p e n e t r e a z ă p e r e t e l e i n t e s t i n a l ş i p r i n fluxul s a n g u i n p o r t a l p a r a z i t u l a j u n g e î n ficat. apoi p u l m o n a r ă ( a p r o x i m a t i v 2 0 % ) . (şoc anafilactic). Z o n e i e endemice corespund în general z o n e l o r de creştere a a n i m a l e l o r ierbivore (în special o i ) . Tabloul clinic al c h i s t u l u i h i d a t i c e s t e p u ţ i n c a r a c t e r i s t i c . t e r a p i e c h i r u r g i c a l ă a d e s e a dificilă. nu apar complicaţiile excepţionale (hemoragie i n t r a c h i s t i c ă ) . polichistic! „benignă". frecvente. E v a l u a r e a b i o l o g i c ă h e p a t i c ă nu este i ecesară. frecvent această L o c a l i z a r e a cea mai frecventă a chistului h i d a t i c este h e p a t i c ă ( a p r o x i m a t i v 6 0 % din cazuri chistul h i d a t i c este h e p a t i c ) . C h i s t u l h i d a t i c h e p a t i c Definiţie: granulosus.

S e f o l o s e s c d o u ă m a r i c l a s i f i c ă r i a l e c h i s t u l u i h i d a t i c . I R — r e p r e z i n t ă acel va apare ecografic ca chist hidatic o bandă cu membrana în prohgeră interiorul refleclogenă chistului. u n a m a i s i m p l ă a lui Lewall§i 3 tipuri. d a r d e l i m i t a r e a prin p e r e t e chistic este e v i d e n t ă .65) sau matrice un hidaticâ E c o g r a f i c . ca o Centrul structură germinativ polipoidă (protoscolecşii) poate identificat e n d o m e m b r a n a r ă d e 0 .o b a n d ă intens refleclogenă care generează înapoia ei o puternică u m b r ă p o s t e n o a r ă ) . 1 . Mc O Corkellcare î m p a r t e altă clasificare chistele hidatice hepatice aspectul după aspectul al lor în (fig. hepatic după ecografic chistului h i d a t i c în 5 t i p u r i şi a p a r ţ i n e lui hidatic Clasificarea c h i s t u l u i u r m ă t o a r e l e caracteristici : • Tipul I Lewall si Mc Corkell c u p r i n d e — chistul hidatic perfect transonic.67. la c a r e se a d a u g ă s t r a t u l format de ţesutul hepatic comprimat fi prin dezvoltarea uneori chistului. (această situaţie poate conţine vezicule 1. m e r g â n d de la o reacţie u r t i c a r i a n â şi p â n ă la alergodermie rupere a sau c h i a r şoc anafiiactic (în g e n e r a l î n caz de fisurare sau chiar chistului hidatic). 1.66). • T i p u l III . 5 . bine delimitat (fig. V e z i c u l e l e fiice v o r d e t e r m i n a a s p e c t u l s e p t a t a l chistului la a l t u l . Calcificarea cu apare ca un perete sau hidatic intens hiperecogen (eventual umbră postenoară) alteori calcificarea chistului este aşa de intensă încât ultrasunetele nu pot p e n e t r a .).Ficatul alergice sunt destul de frecvente.1 c m . d e cele m a i m u l t e ori c a l c i f i c a t ( h g . Peretele chistic gros este format din m e m b r a n a p r o h g e r ă . v e z i c u l e l e fiice vor d a septuri în general groase. 6 2 ) . M a t r i c e a h i d a t i c ă ( c a r e este o s t r u c t u r ă g e l a t i n o a s ă o b ţ i n u t ă p r i n d e s h i d r a t a r e a lichidului de s t â n c ă h i d a t i c ) va avea un a s p e c t h i p o e c o g e n sau de tip „solid h k e " . sau aspect chist multiseptat. 1. v i z u a l i z a r e a în interiorul chistului a u n o r alte structuri chistice. fig.68).subtipul detaşată. a p ă r â n d un aspect de cochilie („semnul cochiliei" . 1. 1. 1.63.64). 1. 1. funcţie de vârsta Aspectul chistului. prin detaşare de la m e m b r a n a prohgeră a p a r e s p o n t a n sau d u p ă terapie) • Tipul II — chistul (magma) de hidatic care (fig. (fig.e s t e c h i s t u l h i d a t i c v e c h i . A c e s t e c a r a c t e r e e c o g r a f i c e d i f e r ă î n s ă d e l a u n t i p d e chist mai dificilă î m p a r t e Gharbi. d a r f ă r ă e c o u r i î n i n t e r i o r (fig. .60). cu perete propriu bine d e f i n i t . . ecografic al chistului hidatic diferă în.61). adesea cu septuri groase în interior (fig. cu fiice (fig. C a r a c t e r i s t i c a p r i n c i p a l ă a sa o r e p r e z i n t ă peretele c h i s t i c gros.

.

.

.

chistul hidatic calcificat postenoară). A p o i „senzaţia de tensiune" din interior pe care o dă chistul hidatic. Chistul hidatic perfect transonic va trebui diferenţiat de chistul hepatic. iar ecografia nu este. pe când perete chistului hepatic este parcă inexistent. recomandă ca atunci când testul serologic nu este relevant. In cazurile în care este necesară diferenţierea între diverse structuri chistice. una aparţinând şcolii anglo-saxone ( L e w a l l şi Mc Corkell) şi cealaltă celei francofone. P a r a m e t r n de urmărit sunt: peretele chistului. bine evidenţiabil ultrasonic.chist hidatic transonic. Unii autori din zone endemice (deci cu chist se va face prin parenchim hepatic normal. • T i p u l III . D a c ă se folosesc teste E h s a II sensibilitatea Lestului este de aproximativ 9 0 % . se va recurge la determinarea anticorpilor anti E c h i n o c o c c u s granulosus. iar a d o u a explicită şi mai complexă. Se va extrage o cantitate de lichid în care se vor căuta scolecşi sau antigenul chistul hepatic ţine de prognosticul complet diferit al celor d o u ă entităţi şi totodată de conduita terapeutică diferită. • T i p u l IV . Dintre cele doua clasificări. dar există totuşi susp . pe când chistul hepatic are contururi mai puţin bine trasate ( „ c o n t u r g e o g r a f i c " ) . Se poate folosi oricare.chist hidatic cu endomeinbrană detaşată. suficientă. dar este bine să precizăm în buletinul ecografic care clasificare s-a folosit.Ficatul Clasificarea lui Gharbi 57 împarte aceleaşi aspecte ecografice în 5 tipuri: • T i p u l I . relativ gros în chistul hidatic ( 1 2 m m ) .chistul cu matrice hidatică în interior (aspect hipoecogen al conţinutului).chistul hidatic hepatic cu vezicule fiice (septuri în interior). iar d a c ă se foloseşte testul Imunoblot sensibilitatea creşte la aproximativ 9 7 % (deci este foarte important laboratorul unde se efectuează testul şi tipul de test folosit). observăm că prima este succintă şi sintetică. V o m a b o r d a în mod practic fiecare din imaginile ecografice pe care le putem întâlni în practică cât şi problemele de diagnostic diferenţial. (perete hiperecogen cu umbră mare experienţă clinică şi imagistică). • T i p u l II . Se mai poate pune problema diferenţierii chistului tip I de un bilom. T i p u l V . Frecvent peretele chistului hidatic are un aspect lamelar (membrana prohgerâ + ţesutul hepatic dislocuit de creşterea chistului).

In caz de neclaritate folosirea amplificatorului scopic de imagine este util. T i p u l de chist hidatic cu m a g m ă hidatică (rezultat prin d e s h i d r a t a r e a „lichidului de s t â n c ă " ) . iar descoperirea unui astfel de aspect certifică diagnosticul de hidatidoză. Peretele chistic evident. a unui colecist scleroatrofic litiazic ( d a r „semnul cochiliei" se află în aria de proiecţie a colecistului). U n e l e chiste hepatice pot prezenta chiste de rareori un sept fin în variabile. Complicaţiile descrise sunt reacţiile urticanene. A l t e metode complementare de diagnostic în chistul hidatic sunt: radiografia regiunii hepatice (eventual cu utilizarea amplificatorului de imagini) şi computer . T i p u l ecografic de chist cu m e m b r a n a d e t a ş a t ă este tipic pentru un chist hidatic. autorii cu experienţă comunică complicaţii rare.reprezintă o m o d a l i t a t e de descoperire ecografică cu totul î n t â m p l ă t o a r e . d a c ă a c e a s t a este făcută sub protecţie de hemisuccinat de hidrocortizon şi eventual sub protecţie de albendazol. T i p u l de chist hidatic calcificat — care ecografic sc va traduce printr-un perete intens h i p e r e c o g e n cu umbră posterioară . In cazurile de chist hidatic vechi.tomografia ( C T ) . înconjurate de Diferenţierea trebuie făcută alteori cu ficatul polichistic. interior.E c o g r a f i c a b d o m i n a l ă în practica clinică Privitor la puncţia diagnostică a chistului. P u t e m avea varianta vizualizării întregului chist calcificat sau eventual din c a u z a calcificării foarte intense a chistului se p o a t e vizualiza doar peretele anterior hiperecogen care g e n e r e a z ă posterior o u m b r ă ce va „ m a s c a " restul chistului ( „ s e m n u l c o c h i l i e i " ) .) . A c e s t „semn al cochiliei" poate să a p a r ă şi în cazul unei calcificări hepatice (de obicei de mică. căci prezenţa multiloculans. tumori primitive secundare (metastaze. T o a t e aceste date pe care le-am prezentat reprezintă etapele diagnosticului de chist hidatic. A l t e diagnostice diferenţiale posibile sunt: chistadenomu! sau chistadenocarcinomul hepatic (ambele entităţi sau foarte rare). permite diferenţierea şi reprezintă elementul de diagnostic ecografic cel mai util. gros. cu pereţi dar septurile fim sau hidatice sunt g r o a s e . alergodermie şi foarte rar edem Q u i n c k e . T i p u l de chist hidatic cu vezicule fiice (tradus prin apariţia unor septuri ecografice g r o a s e sau a unor mici chiste în chistul „ m a m ă " ) pune în general destul de puţine probleme de d i a g n o s t i c diferenţial. parenchim hepatic normal. dimensiune 1-3 c m ) . care morfopatologic are aspectul unei gelatine sau „ p e l t e a " . trebuie diferenţiat ecografic de tumoră solidă h i p o e c o g e n â . infecţia cu Echinococcus necrozate. radiografia regiunii hepatice va releva prezenţa peretelui chistic calcificat. unde vom găsi multiple dimensiuni absenţi.

In practica curentă. In caz de chist mort frecvent serologia pentru h i d a t i d o z ă poate fi negativă. Se va putea aprecia exact grosimea peretelui chistic (peretele gros este tipic pentru h i d a t i d o z ă ) . C e a l a l t ă m e t o d ă 59 utilizată în cazurile neclare este C T . El constă dintr-un tratament cu A l b e n d a z o l în doză de 4 0 0 . 6 m m ) . apoi se introduce soluţie salină hipertonă ( 5 0 % sau 2 0 % ) sau mai frecvent alcool 96 sau 70 grade (utilizarea alcoolului asigură o sclerozare si deci distrucţie eficientă a chistului). pe când cel mort nu necesită terapie. . In practica curentă preferăm să tratăm cu albendazol toate chistele hidatice tinere. Tratamentul chistului hidatic poate fi.Ficatul calcificărilor într-un chist este semn al hidatidozei.8 0 0 mg/zi timp de 30 de zile. De aici importanţa evaluării calcificărilor parietale prin C T . Vârful acului va apare ultrasonic ca un punct hiperrefiectogen. recurgem la CT ori de câte ori avem neclarităţi a s u p r a grosimii peretelui chistic (pentru diagnostic) trata chirurgical sau medical. Tratamentul medical al chistului hidatic se adresează chistelor tinere. Tratamentul percutan al chistului hidatic utilizează injectarea unor substanţe sclerozante în chist. iar tratamentul nu este necesar. dar mai ales prezenţa şi importanţa calcificărilor parietale. T r a t a m e n t u l medical se tinere descoperite ecografic postoperatorii. Se recomandă 1 -3 cure de 30 de zile cu p a u z ă de o lună între ele. pentru ca astfel să scădem riscul de diseminare intraoperatorie şi deci al recidivei postoperatorii. S u p r a v e g h e r e a eficacităţii terapiei se face ecografic.protoscolecşi). Un chist viabil se va medicamentului e c h m o c o c o c i d ) . folosind ace de 23 gauge ( 0 . T e h n i c a se a d r e s e a z ă chistelor hidatice transonice ecografic şi mai puţin celor cu vezicule fiice în interior (dar se poate efectua în caz de vizualizare a centrelor germinative . Calcificarea peretelui chistului hidatic a p a r e în caz de moarte a chistului hidatic. Se va aspira complet conţinutul chistului. A c u l se introduce ecoghidat. şi este semn foarte important pentru evoluţie şi prognostic. sau recidivelor membranei disrupţia membranei chistice. d a c ă este accesibilă. general tipul I ecografic (peretele tânăr al chistului permite în pătrunderea pentru chistele viabile. medical sau sau când dorim să aflăm d a c ă chistul hidatic este viabil sau mort. chiar d a c ă intenţionăm să le trimitem apoi spre operaţie. Pacientul se găseşte sub s e d a r e vigilă cu Dormicum. urmărindu-se detaşarea poate adresa dimensiunile chistelor chistului nou (care scad sau rămân nemodificate). iar c a l e a de abord ecoghidat a chistului se face prin ficat neafectat (pentru a î m p i e d i c a efracţia peritoneală a chistului). chirurgical.

Persistenţa sau reapariţia structurii lichidiene se consideră insucces datorită tratării incomplete sau insuficiente a chistului hidatic. ceea control (fig. leziuni biliare. C e l e mai multe studii care folosesc P A I R în tratamentul chistului hidatic hepatic provin din Turcia şi A r a b i a S a u d i t ă (zone endemice de chist hidatic). fig. d u p ă care se aspiră (sub in întregime ecografic) a ca peretelui recidiva conţinutul sclerozarea chistic. la 24 de ore se observă membrana chistică detaşată. fie ultrasonic + C T . privind reacţiile adverse minime ale preferă al ca tratamentul hidatic chistului hepatic să se facă sub „ u m b r e l ă " de A l b e n d a z o l (administrat înaintea puncţiei.69. A c e a s t ă (percutaneous tehnică de injectare — aspiraţie se Fig.69. 1. Se realizează completă ce face lichidiană să fie numeşte PAIR absentă. rareori abces hepatic. In cazul în care se foloseşte ca substanţă sclerozantă alcoolul de 96 de grade (efect sunt sclerozant autori în foarte căile care puternic şi biliare) recomandă pigmenţilor periculos pentru unu biliari cercetarea prezenţe.70. In general. lichidul aspirat (mai ales d a c ă acesta nu are claritatea „lichidului de s t â n c ă " ) . tromboze vasculare. 7 0 ) .2 cure de . iar controlul de la l-2 luni va releva dispariţia chistului sau transformarea lui într-o structură hiperecogenâ.60 Ecografici a b d o m i n a l a în practica clinică S o l u ţ i a introdusă în chist se lasă pe loc aproximativ 10 minute (chiar 20 minute pentru soluţiile saline). Chist hidatic postterapie A l b e n d a z o l post terapie p e r c u t a n ă ) . Se percutau Fig. dar şi cu realizarea a ! . I . febră. U r m ă r i r e a chistului postterapie se face fie ecografic. A c e s t e a prezintă rezultate încurajatoare. Chist hidatic postterapie aspiraţion-inject ion-reaspiration) şi reprezintă o alternativă eficientă la chirurgia chis ale acestei tehnici sunt: reacţii aiergice. 1. 1 .

Hematomul hepatic Definiţie: colectarea sângelui intrahepatic sau consecinţa unui traumatism. care poate fi directă (lovitură. o ecografia biopsie a b d o m i n a l ă d e s c o p e r ă hemoperitoneu hepatică (PBH).8 m m ) . experienţa medicului care efect .Ficatul metodei şi diminuarea sau dispariţia chistelor la peste 8 0 % din cazurile tratate. iar ecografia reprezintă o metodă uşoară şi utilă de diagnostic şi supraveghere. El poate rămâne strict localizat sau destul de frecvent se poate deschide in cavitatea peritoneală cu apariţia hemopentoneului. la 24 de ore sub 100. structura este în general neomogenă. In general poate a p a r e la 13% din cazurile biopsiate cu ac gros ( a c e M e n g h m i modificate cu diametrul exterior peste 1 mm. Privitor la hematomul hepatic post P B H acesta este o complicaţie cunoscută. T o t la capitolul de imagini elastice hepatice am mai dori să prezentăm d o u ă entităţi de patologie hepatică puţin mai particulare: hematomul hepatic şi abcesul hepatic. troinbocitopenia trombocitopatia). cel mai adesea a s i m p t o m a t i c e ) . mergând de ia a s i m p t o m a t i c şi până la şoc hemoragie. cădere sau frecvent accident de circulaţie) s a u d u p ă puncţie hepatică ( p â n ă la 5 . Alteori pacientul este în şoc hemoragie a d u s d u p ă un traumatism abdominal (foarte frecvent d u p ă accident de circulaţie). 1 abloul clinic al hematomului hepatic este foarte variabil. cel mai adesea şi hematom pacient hepatic. 2 sau 1. Alteori hematomul poate fi găsit la o ecografic efectuată după puncţie asimptomatic sau cu o jenă dureroasă în hipocondru! drept. puncţionarea unui hemangiom sau hepatice hipervasculanzate. necesare pentru evaluarea hepatopatiilor cronice difuze).1 0 % din cazurile puncţionate pot apare mici hematoame subcapsulare. cu frecvenţă diferită de la autor la autor. In ambele situaţii imaginea ecogahcâ nu este strict transonică. D u p ă localizare hematomul hepatic poate fi intrahepatic sau subcapsuiar (sub capsula iui G l i s s o n ) .000/mm a unei sau chiar tumori ia un Frecvenţa apariţiei hematomului diferă d u p ă grosimea acului folosit ( 1 . cel mai a d e s e a este hipoecogenă. Este de reţinut sub c a p s u l a lui dintre Glisson şi relaţia hematom traumatism. U n e o r i hematomul este descoperit întâmplător la un pacient cu o discretă jenă în nipocondrul drept la câteva zile d u p ă un traumatism minim de hipocondru drept. Factorii favorizând pentru apariţia hematomului hepatic pot fi: coagulopatiile ( s c ă d e r e a indicelui de protrombinâ sub 5 0 % .

Hematomul subcapsular apare ca o semilună hipoecogenă (mai rar transonică sau a p r o a p e transonicâ) situată între parenchimul hepatic şi c a p s u l a lui G l i s s o n . deoarece examinarea unui pacient d u p ă traumatism sau a d o u a zi d u p ă o puncţie hepatică ia care descoperim arie hipoecogenă. raportului acesteia cu organele vecine. In hematoamele p e n h e p a t i c e mai vechi poate a p a r e c l o a z o n a r e a lor. imprecis delimitată. Necesitatea informaţiei clinice este obligatorie. care rezolvat conservator administrarea a d o u ă unităţi de sânge.1 0 % a hematoamelor mici hepatice (cel mai a d e s e a s u b c a p s u l a r e asimptomatice.). U n e l e studii prospective de urmărire ecografică la 24 ore post biopsie a ficatului şi lojii hepatice au arătat frecvenţa de 5 . diagnosticul ecografic de hematom hepatic poate fi ajutat de utilizarea Power Doppler-ului si a computer . poate avea forme diferite. In experienţa Clinicii de G a s t r o e n t e r o l o g i e T i m i ş o a r a pe 1 0 0 0 de biopsii hepatice pentru evaluarea hepatopatiilor hemoperitoneu difuze am avut un singur însă a caz fost de hematom hepatic şi prin simptomatic. H e m a t o m u l intrahepatic este in general h i p o e c o g e n (uneori spre transonic). In P o w e i Doppler putem găsi în hematom flux vascular prezent. In c a z de suspiciune.62 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică trombocitopenie sub 1 0 0 . margini neregulate. p o a t e sugera un hematom. tahicardie sau hipotensiune terapiei).tomografiei. In practica clinică se urmăreşte ecografic aspectul lojii hepatice la 24 de ore post biopsie numai la cazurile de pacienţi care devin simptomatici arterială). iar aspectul colecţiei este cel mai a d e s e a neomogen (în faţa unui tablou clinic cu febră se pune problema unui hematom infectat). apariţia unei palori cu anemie.). un vas important (şi care d e m o n s t r e a z ă comunicarea hematomului cu (Levovist) curs de deci r e a l i z e a z ă urgenţa (jenă sau durere persistentă în hipocondru] drept. în aceste cazuri se preferă biopsia hepatică transjugulară pentru evitarea complicaţiilor hemoragice. căci uneori pe fond de coagulopatie sau pe ficat patologic şi un traumatism uşor poate provoca leziuni. 0 0 0 / m m . Diagnosticul diferenţial ecografic hematoamelor . dar în alte cazuri dificil diagnosticabil ecografic. Nu în toate cazurile anamneză relevă un traumatism forte. D e s c o p e r i r e a unei cantităţi de lichid în D o u g l a s (revărsat peritoneal „ d e n s " ) poate fi un alt argument în sprijinul diagnosticului. A s p e c t u l e c o g r a f i c al hematomului hepatic poate fi şi tipic. E x i s t ă unele încercări de a folosi substanţe de contrast ecografice pentru a vizualiza persistenţa hemoragiei în hematom (rezultate în CT ajută la aprecierea se întinderii face în colecţiei cazul sanguine şi evaluare).

funcţie de consistenţa 1 . In cazuri de diagnostic incert se poate tenta puncţie cu ac fin sub ghidaj ecografic (ace de 0. febră. In cazurile severe pentru obţinerea hemostazei se optează pentru soluţia chirurgicală. 7 4 ) . Tabloul clinic în abcesul hepatic este cel mai adesea tipic. apoi pe cale hematogenă sau printr-un gest terapeutic.6-0. Fig. Abcesul Definiţie: colecţie de puroi hepatic C a u z a infectării parenchimului intrahepatic.Ficatul 63 intrahepatice cu tumori hepatice hipoecogene. stare septică.71. 1. cu stare generală alterată. A n a m n e z ă poate arăta o manevră invazivă ( E R C P ) sau o intervenţie chirurgicală. Foarte intens apar 1. hepatic o reprezintă inocularea germenilor pe cale biliară (cel mai frecvent pornind de la angiocolită). U n e o r i abcesul poate fi şi transonic (fig. hepatic gaz (fig. Diferenţierea hematomului s u b c a p s u l a r se face cu colecţia lichidiană perihepatică (în general cu ascita „ d e n s ă " ) . A s p e c t u l e c o g r a f i c în abcesul hepatic este oarecum tipic. neomogenă prezenta moderată.72). Echografic se evidenţiază m a s ă hipoecogenă (fig. Abces hepatic U n e o r i abcesul piogen hepatic p o a l e . în puroiului. cum ar fi subfebrilitatea. de volumul sanguin extravazal cât şi de continuarea hemoragiei (eventual evaluată prin Power — D o p p l e r ) . pe cazurile în care se formează buie de acestea ecranul mobile cu echografului sub forma unor structuri reflectogene (fig. transfuzie de sânge.) aceasta este de preferat. cel mai a d e s e a prost delimitată. M a i rar există abcesul hepatic cu simptome uşoare.73). 1. In cazurile în care terapia conservatoare se poate realiza (hemostatice. Atitudinea terapeutică în caz de hematom hepatic este diferită în funcţie de starea clinică a pacientului. abces hepatic.7 m m ) . infarct hepatic. 7 1 ) . neomogen. poziţia pacientului. infiltrarea limfomatoasă hepatică. frison. A c e a s t ă puncţie se efectuează mai ales din colecţia peritoneală pentru a stabili d a c ă este sau nu hernopentoneu şi mai rar din colecţia intrahepatscă (în acest ultim caz eventual pentru decizie terapeutică de urgenţă d a c ă celelalte mijloace diagnostice nu au pus diagnosticul). adesea Poate abcesul In amplificare este postenoară 1 .

A b c e s h e p a t i c .73. A b c e s h e p a t i c Fig.Ecografici a b d o m i n a l a în practica clinica F i g . A b c e s h e p a t i c a e r a t F i g . 1. 1.72.74. 1.

. Diagnosticul diferenţial ecografic e s t e necesar mai ales în cazurile fără s i m p t o m a t o l o g i e c l i n i c ă e v i d e n t ă ( î n faţa u n u i p a c i e n t c u s t a r e s e p t i c ă . p r e z e n ţ a aerului în abces. f o a r t e g r o a s ă ) . ş i c o l e c ţ i e h e p a t i c ă h i p o e c o g e n ă . b) FORMAŢIUNILE SOLIDE HEPATICE D u p ă discutarea formaţiunilor chistice experienţă. Se u t i l i z e a z ă t r u s e d e t u b u r i d e d r e n d e t i p „ p i g tail. vom g h i d a acul in colecţie şi ( u n e o r i esle Din vom aspira conţinutul. A c e s t a va fi puroi cu consistenţă variabilă n e v o i e d e a c e m a i g r o a s e d a c ă c o n s i s t e n ţ a p u r o i u l u i este. p u r o i u l e x t r a s s e f a c e a n t i b i o g r a m a s a u s e p o a t e face u n e x a m e n direct.Ficatul 65 fi multiplu. Se va observa d i m i n u a r e a colecţiei p â n ă l a d i s p a r i ţ i e . Utilizarea biopsiei sub g h i d a r e ce! mai frecvent p r i n ecografie va p u t e a stabili d i a g n o s t i c u l etiologic c o r e e i . n e o m o g e n ă d i a g n o s t i c u l esle relativ c l a r ) .. U r m ă r i r e a c a v i t ă ţ i i r e z i d u a l e sau a a n e i u n d e a fost a b c e s u l h e p a t i c s e t a c e tot prin ecografie. d i a m e t r u l t u b u l u i ales este c o n c o r d a n t c u c o n s i s t e n ţ a p u r o i u l u i colectat. I n c a z d e p u r o i f o a r t e g r o s î n a f a r ă d e f o l o s i r e a t u b u r i l o r de. de obicei nu foarte greu de diagnosticat pentru un ecografist cu t r e c e l a c a p i t o l u l dificil a l f o r m a ţ i u n i l o r s o l i d e h e p a t i c e . l a m ă . tumori hepatice. m e t o d a diagnostică şi t e r a p e u t i c ă de elecţie o reprezintă puncţia ecoghiclată. c o m p u t e r — t o m o g r a f i e s a u r e z o n a n ţ ă m a g n e t i c ă n u c l e a r ă ) d i f e r e n ţ i e r e a n u este totdeauna foarte u ş o a r ă sau posibilă. c h i s t u l h i d a t i c h e p a t i c tip I I . cinste hepatice h e m o r a g i c e . pune problema Diagnosticul de abces hepatic poate fi urmai de drenaj pentru terapie. începe vom (sau cu predominenţă lichiaiană) din ecografie. D i f e r e n ţ i e r e a ecografică se va face cu hematomul hepatic. Aceasta didactic î m p ă r ţ i r e este a n a t o m o . d r e n m a i g r o a s e ( 1 5 F ) s e p o a l e r e c u r g e la a s p i r a ţ i a continuă s a u d i s c o n t i n u ă a c o l e c ţ i e i s a u la s p ă l a r e a cavităţii pentru fluidificarea p u r o i u l u i . In cazuri cu diagnostic incert echografic.p a t o l o g i c ă . c u d i a m e t r e ele 1 0 . pe. căci d i n p u n e ! d e v e d e r e i m a g i s t i c (ecografie.1 5 F Majoritatea abceselor hepatice pot fi rezolvate prin drenaj extern cu (3-5 m r n ) . I n c a z u l î n c a r e l i c h i d u l e x t r a s e s t e ş o c o l a t i u ş i fluid s e p o a t e u n u i a b c e s a m o e b i a n (se v a e f e c t u a s e r o l o g i e p e n t r u a m o e b i a z ă ) . în general. e v e n t u a l c u c i c a t r i c e h i p e r e c o g e n ă p e locul a b c e s u l u i r e z o l v a i . eventual c o m p l e t a t ă cu C F. V o m cu cele benigne şi vom continua cu cele maligne. Folosind. pentru diagnostic ace cu un d i a m e t r u exterior sub 1 m m . CT p o a t e ajuta diagnosticul prin clarificarea u n o r a s p e c t e precum densitatea colecţiei. tuburi a p l i c a t e e c o g h i d a t (în c e n t r e l e c u e x p e r i e n ţ ă b u n ă î n e c o g r a f i e i n t e r v e n ţ i o n a l â ) .

reprezentând imagini hiperecogene. S t r o m a conjunctivă care susţine ghemul vascular fibroase din generează interiorul aspectul ecografic hiperecogen. iar 3 6 . a t i p i c ) . 6 3 . In practica generală. 1 . Frecvenţa hemangioamelor sunt în proporţie de 2% din hepatice este descrisă în literatură între 1 . Am luat în considerare pentru diagnosticul de hemangiom imaginile tipice ecografice.4% mare de din In hemangiomul este în cazuri din Chiar hemangioamele au fost multiple. a fost unic. hemangioamele au sub 3 centimetri diametrul. general absent. H e m a n g i o m u l hepatic Definiţie: reprezintă o tumoră vasculară benignă. hemangiomuiui se p r o d u c uneori fenomene de tromboză v a s c u l a r ă . bine delimitate (fig. n o i nu am întâlnit-o în practică. iar Cea la în mai 39. ecografia rutină. De asemenea cât în şi septurile interiorul hemangiomului. formată dintr-o cavitate plină cu ghemuri capilare şi septuri fibroase. In practica Deşi se d e s e n e foarte rar o c o a g u l o p a t i e de consum în hemangioame tipice. 4 % bărbaţi 60. 6 % din pacienţii cu h e m a n g i o a m e au fost femei.77). Adeseori lichidian). o s i m p t o m a t o l o g i e d u r e r o a s ă de hipocondru drept.6%) din Tabloul hemangioame cazuri clinic sunt (raport femei/bărbaţi de aproximativ 2 / 1 ) . cu angioamele hepatice gigante. 7 5 . (în funcţie şi de modul în care s-a precizat d i a g n o s t i c u l ) . 1. prezintă Pare.. fig.76. A s p e c t u l e c o g r a f i c în h e m a n g i o a m e l e hepatice este tipic in 9 0 % clin cazuri. fibrozâ şi calcificări (mai ales în angioamele cavernoase) (fig. 1 . Am găsit 0 . greu de explicat de ce hemangiomul. fig. amplificare pentru posterioară fără (datorită pregătire conţinutului sanguin persoanele ecografică. A d e s e o r i diagnosticul ecografic de leziune hepatică ( h e m a n g i o m ) va „induce.66 TUMORILE HEPATICE Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică BENIGNE I. omogene. care este o structură vasculară (ghem capilar) să apară ultrasonic hiperecogen. clinică împărţim a n g i o a m e l e în: dimensiuni de p â n ă la 5 cm. populaţia examinată prevalenta h e m a n g i o a m e l o r în z o n a noastră am studiai ecografic prospectiv un număr de 3 5 6 4 pacienţi ( 2 2 1 5 femei şi 1 3 4 9 b ă r b a ţ i ) . 9 2 % din pacienţi cu h e m a n g i o a m e tipice. relativ frecvente în practica curentă şi respectiv angioame cavernoase (cu dimensiuni peste 5 cm şi cu aspect ecografic. 1. adesea nu sunt unice (în studiul nostru aproximativ 4 0 % din cazuri prezentau 2 sau mai .4 % D u p ă PI. Bismuth Pentru a afla ecografic. parte descoperite întâmplător. hemangioamele mari pol fi a s i m p t o m a t i c e . 7 8 ) .

.

Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică multe h e m a n g i o a m e ) 1.80, frecvent în (fig. 1.79, fig.

fig. 8 1 ) , se g ă s e s c destul de segmentele posterioare, pot de

uneori în unghiul dintre d o u ă vene suprahepatice. amprenta Hemangioamele vasculare structurile

vecinătate fără să le invadeze. In aproximativ 1 0 % din cazuri hemangioamele fig. 1.83). In au aspect atipic, sunt hipoecogen sau izoecogen (fig. 1 . 8 2 , Fig. 1.78. Hemangiom inomogen aceste cazuri deosebit de dificil de deosebit de alte leziuni hepatice. F o l o s i m ca şi criterii diagnostice delimitarea lor bună, amprentarea, dar nu invazia vascu­ lară. U t i l i z a r e a P o w e r - D o p p l e r - u l u i va demonstra în absenţa semnalului (vase cu Doppler hemangiom

circulaţie lentă c a p i l a r ă ) , d a r prezen­ ţa sa în majoritatea tumorilor. Metodele gistice RMN. de complementare a ima­ diagnostic heman-

gioamelor sunt reprezentate d e C T ş i Fig. 1.79. Hemangiomaioză C T poate d e m o n s t r a o for­ maţiune hipodensă care va capta apoi substanţa de contrast de la periferie spre centru, pentru a deveni tardiv izodensă sau hiperdensâ. S - a dovedit însă că şi unele tumori maligne pot avea acelaşi tip cie captare a substanţei de contrast, d e n acest semn nu este caracteristic hemangioamelor. Din această diagnostic a cauză unui metoda ideală dt (care hemangiom

nu poate fi elucidat prin ecografie) este RMN—\x\. In e x a m i n a r e a R M N

Fig. 1.80. Hemangiomatoză

hemangiomul a p a r e î n secvenţa T z alb şi omogen.

Ficatul

7 0

Ecografici abdominală în practica clinică
In majoritate tipice şi examen ecogenă, eventual nu grafică practica a u ş o r de ecografic. omogenă, cu clinică, marea sunt prin hiper-

hemangioameior diagnosticai Imaginea bine

conturată, posterioară examinări

amplificare alte aceste Noi facem un

este tipică p e n t r u un h e m a n g i o m şi necesită în să c o m p l e m e n t a r e . S u p r a v e g h e r e a eco­ cazuri în control este aceste echoun suficientă. cazuri obişnuim (normal

Fig. 1.84. Angiom cavernos
grafic d u p ă 3 luni, iar î n

caz d e d i m e n s i u n i n e m o d i f i c a t e

pentru

h e m a n g i o m ) vom r e c o n t r o l a c a z u l peste 6 luni s a u c h i a r a n u a l . In T2 hemangioamele mai puţin tipice In (uneori neomogene) peste preferăm sâ

verificăm d i a g n o s t i c u l d e h e m a n g i o m prin R M N o imagine albă (fig. şi o m o g e n ă tipică). cavernoase) cu hematii 1.84. ng.

(care va d e m o n s t r a în secvenţa 5cm (angioame Este pe

formaţiuni

1.85) d i a g n o s t i c u l s e p o a t e p u n e u t i l i z â n d s c i n t i g r a f i a

marcate cu Tecneţiu 99 (prin tehnica S P E C T scmtigrafic).

foarte i m p o r t a n t să p u n e m un d i a g n o s t i c exact de h e m a n g i o m sau să e x c l u d e m p o s i b i l i t a t e a u n e i astfel d e l e z i u n i . H e m a n g i o a m e l e t i p i c e s e s u p r a v e g h e a z ă , a c fin. In cazul angioamelor cavernoase (cu dimensiuni gigante de p â n ă ia 10 sau conturul policiclic şi uneori c h i a r 1 5 c m ) , a s p e c t u l cel m a i f r e c v e n t e s t e h i p e r e c o g e n , n e o m o g e n ş i p o t e x i s t a calcificân în interior. In aceste cazuri vom recurge la ajutorul d i a g n o s t i c al scmtigramei Tc 99 In unei cu hematii marcate cu (problema faţa unei este leziuni de tip ales raritatea hepatice hepatită ciroză c â n d leziunea care nu este h e m a n g i o m va fi evaluată p r i n biopsie echogiriatâ cu

t e h n i c i i S P E - C T l a noi î n ţ a r ă ) . atipice trebuie sâ excludem prezent;1 hepatopatn sau mai cronică hepatică.

P r e z e n ţ a testelor hepatice principal G O T , G P T ) ,

Fig. 1.85. Angiom cavernos mare

a l t e r a t e (în

Ficatul

71

alături de prezenţa unui marcher viral ( A g H B s sau anti H C V ) ne face sâ ne gândim la un hepatocarcinom ( H C C ) apărut pe fondul unei h e p a t o p a t i i cei mai adesea post necrotica. D u p ă excluderea posibilităţii unui hemangiom (de preferinţă prin R M N ) . se va puncţiona formaţiunea cu ac fin pentru confirmare diagnostică şi decizie terapeutică. Alte diagnostice diferenţiale ecografice pe care trebuie sâ le avem în vedere în cazul unui hemangiom sunt: metastazele hepatice (cel mai a d e s e a hiperecogene în caz de adenocarcinom cu localizare digestivă), H C C , adenomul hepatic, hiperplazia focală nodulară ( H F N ) , arii de steatoză p a r c e l a r ă sau prin lipsa de încărcare grasă („fatty free a r e a " ) pe fondul unui ficat steatozic. In faţa unui diagnostic va stabilit demonstra de hemangiom la hepatic, care ia în supravegherea echografică tendinţă creştere evidentă

dimensiuni, acesta va necesita eventual o regândire a diagnosticului (existând riscul de confuzie între un hemangiom şi o tumoră m a l i g n ă ) . Se va recurge la celelalte tehnici imagistice sau morfologice pentru elucidare d i a g n o s t i c ă . II. A d e n o m u l h e p a t i c Definiţie: tumoră benignă h e p a t i c ă relativ rară. ficat îndemn şi intratumorală. poate Este a d e s e a să se î n s o ţ e a s c ă de mai puţin frecvent comparativ A p a r e pe fondul unui necroză cu sau hemoragie focală hiperplazia

nodulară (entitate despre care vom vorbi mai târziu). E s t e posibilă ruperea s p o n t a n ă a sa cu apariţia unei hemoragii întrahepatice sau a hemoperitoneului. A s p e c t u l e c o g r a f i c al adenomului hepatic nu este tipic, fund vorba de o formaţiune tumorală hepatică a d e s e a uşor h i p e r e c o g e n â (fig. adesea neomogenă. Zona centrală poate fi transonicâ 1 . 8 6 ) , cel mai necroză). (prin

E x a m i n a r e a în P o w e r - D o p p l e r poate releva circulaţia peritumorală, eventual amplificată cu Levovist (substanţă de contrast ecografică), d a r şi prezenţa unui semnal exclusiv venos spre centrul formaţiunii. In alte cazuri adenomul poate fi uşor hipoecogen (fig. 1.87), sau chiar izoecogen, diagnosticul putându-se pune prin „semnul b o s e l u r n " (fig. împingere vasculară. M e t o d e l e complementare de diagnostic sunt CT cu substanţă de contras! care poate pune în evidenţă z o n a centrală de necroză şi mai ales examenul morfologic (puncţie cu ac fin — F N A —" fine needle aspiration) sub ghidat ecografic. D i n nefericire F N A poate d o a r exclude prezenţa celulelor maligne. 1.88) (deformarea conturului hepatic) sau prin

77 Ecografica a b d o m i n a l a în practica clinica .

Utilizarea Power sau color .al. tipic al H F N este cicatricea fibroasă centrală. eventual. . T a b l o u l biologic al H F N nu este caracteristic. D u p ă stabilirea diagnosticului de H F N se va indica clacă este cazul oprirea consumului de anticoncepţionale orale şi se va urmări ecografic formaţiunea.u l u i d u p ă administrarea de Levovist poate a r ă t a o vascutarizaţie o a r e c u m tipică a H F N (cu vase multiple. fig.u l sau R M N . 1. III.90. corelată cu sexul ( a p a r e mai ales la femei prin efectul estrogenilor a s u p r a c r e ş t e m nodulului) şi cu consumul cronic de anticoncepţionale orale. metodele de elecţie pentru diagnostic fund C T .91) este rar vizibilă ecografic.ic. Se va determina alfa-fetoproteina. mai ales în cazurile în care prin tehnici imagistice nu se poate evidenţia cicatricea centrală tipică. A d e s e a aspectul este izoecogen (foarte apropiat de al ficatului). Diferă d a c ă nodului este unic sau sunt noduli multipli (fig. 1. 1. regulate.D o p p l e r . alteori aspectul poate fi discret (mai hiperecogen ales pe (posibilă unei discretă steatoze încărcare g r a s ă ) sau discret hipoecogen fondul hepatice difuze).89). r a d i a l e ) . A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic. care va fi normală. In cazul în care există multipli noduli de H F N pot exista probleme de confuzie cu ficatul nodular din ciroză sau cu cel metasl. ţinând cont de un risc de aproximativ 3 0 % de ruptură s p o n t a n ă şi sângerare.u l .Ficatul In situaţia suspiciunii adenomului hepatic se preferă verificarea pe piesa rezecată. B i o p s i a cu ac fin ( F N A ) poate fi utilă pentru excluderea malignităţii. O problemă de diagnostic diferenţial care p o a t e a p a r e este carcinomul fibrolamelar care poate avea zone cicatriciale în interior. H i p e r p l a z i a f o c a l ă n o d u l a r ă (HFN) Definiţie : reprezintă o a n e de regenerare hiperplazică h e p a t i c ă . In prezenţa unei H F N mari sau multiple putem găsi uneori sindrom colestatic discret (creştere de g a m a glutamil transpeptidaza şi fosfataza alcalină). Cicatricea centrală tipică pentru H F N (fig. Elementul imagistic. Se va exclude prezenţa unei suferinţe hepatice cronice şi absenţa marcherilor virali. d a r şi de posibilitatea redusă de malignizare. Delimitarea ecografică a nodulilor nu este foarte clară.

74 Ecografica a b d o m i n a l ă în practica clinică .

u l u i .Ficatul TUMORILE HEPATICE MALIGNE 75 In acest subcapitol vom dezbate problema tumorilor hepatice maligne. 6 % din cazuri. fund de 25 % o o o o locuitori în E u r o p a occidentală. colangiocarcinornul şi metastazele hepatice. lucru confirmat şi de un studiu din Bucureşti al profesorului B u l i g e s c u (frecvenţa H C C pe ciroză la 9 4 . In aceste cazuri puncţia cu examen histopatologic va face diferenţierea. In aceste condiţii demersul clinic în faţa unei formaţiuni hepatice ce poate fi un H C C este diferit d a c a există sau nu o hepatopatie cronică concomitentă (în special ciroza h e p a t i c ă ) . 2 % ) . am găsit că H C C . E t i o l o g i a cirozei generatoare d e H C C . Frecvenţa hepatocarcinomului diferă d u p ă aria geografică. d u p ă aspectul tumorii. Hepatocarcinomuî ( H C C ) Definiţie: tumoră hepatică malignă cu punct de plecare în hepatocite. sau pe fondul unei ciroze alcoolice. pentru a ajunge între 4 .. O l i m p i a C h i r a a găsit fond de ciroză în aproximativ 7 2 % din hepatocarcinoamele diagnosticate.u i a p ă r u t pe fond de ciroză la 9 4 . Factori favorizanţi: expunerea la aflatoxinâ (substanţa ce a p a r e în special în cerealele păstrate în condiţii. iar la Cluj. 7 % din ciroze. necorespunzâtoare de umiditate şi c ă l d u r ă ) . care apare de obicei pe fondul unei hepatopatn cronice. Intr-un studiu personal efectuat în Clinica de Gastroenterologie T i m i ş o a r a .ţa în populaţie a H C C . Cel mai frecvent H C C apare pe fondul unei ciroze postvirale B sau C. E x i s t ă o strânsă legătură între putâtorii de virus B sau C şi prezcr.. I. E x a m e n u l histopatologic le poate diferenţia. hemocromatoză sau deficit de alfa-1 . 4 % din cazurile luate în studiu. In unele zone endemice pentru infecţia virală B sau C poate ajunge chiar la 3 0 % o o o o locuitori (Africa de est sau A s i a de sud-est). C e l e mai frecvente sunt: hepatocarcinomul.antitripsină. virusul C (din care virus C şi alcool la 9 . 3 % ) . î n studiul nostru: 6 6 . sâ ne pronunţăm în favoarea benignităţii sau malignităţii formaţiunii. 2 % ) .1 0 % o o o o locuitori în E u r o p a de răsărit (şi în R o m â n i a ) . iar etanolu! singur la 2 7 . A c e e a ş i dificultate a p a r e în a deosebi imagistic o tumoră primitivă de una s e c u n d a r ă (metastază. 3 % din cazuri etiologia a fost B ( H B V şi alcool la 9 . la 2 0 . In mod normal vom căuta semnele clinice ale cirozei . U n e o r i imagistic este foarte dificil.

dar care uneori pot fi n o r m a l e ) . heterogenitatea structurii hepatice. prezenţa semnelor de hipertensiune portală.76 hepatice. Astfel vom putea evidenţia hipertrofia lobului c a u d a t .41. Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică P r e z e n ţ a „steluţelor v a s c u l a r e " pe torace sau circulaţie colaterală a b d o m i n a l ă . anticorpi anti H C V şi respectiv anticorpi anti delta ( d o a r d a c ă Ag H B s este prezent) ne vor lămuri cu privire la etiologia virală. C e r c e t a r e a marcherilor virali Ag H B s . î n s ă cirozele compensate parenchimatos au valori normale ale bihrubine. D u p ă stabilirea diagnosticului de ciroză hepatică. Se va continua explorarea cu endoscopia digestivă s u p e r i o a r ă (pentru c o m p l e t a r e a semnelor d e H T P c u evidenţierea varicelor esofagiene). E x a m e n u l clinic va cuprinde p a l p a r e a ficatului şi a splinei.se vor căuta c â n d descoperim ciroza la un tânăr. de obicei peste 40 mm. testele biologice având valoare limitată. s p l e n o m e g a h a . sau un sindrom biiio-excretor anormal (bilirubina crescută. inelul K a i s e r . E x a m i n a r e a ulterioară ecografică va decela semnele de ciroză pe care le-am descris pe larg în capitolul dedicat acestui lucru. s u p r a f a ţ a n o d u l a r ă a ficatului (vizibilă mai ales în prezenţa ascitei). Diagnosticul este mult mai dificil în etiologia etanolică (unde elementul diagnostic principal este anamneză personală şi familială. o considerăm cea mai specifică pentru ciroza evoluează cu scăderea hepatică. cu toate că putem găsi sindrom citolitic ( G O T şi G P 1 crescute. modificările peretelui vezicular (îngroşat şi d e d u b l a t ) . a d e s e a cu o suprafaţă neregulată la palpare. vom trece la stabilirea a n a m n e s t i c ă şi/sau prin teste biologice a etiologiei cirozei hepatice.i) şi respectiv un sindrom hepatopriv (scăderea indicelui de protrombină.8mm. creşterea urobilinogenului urinar şi mai ales scăderea colinesterazei serice). ascita. deoarece nici o altă patologie în afara intoxicaţiei acute cu insecticide (uşor de d i a g n o s t i c a t anamnestic) . In caz ca acestea sunt absente. T a b l o u l biologic nu este foarte relevant în ciroză.c e r u l o p l a s m i n a . scăderea sub limita inferioară a normalului a colinesterazei serice organo-fosfonce acesteia. D a c ă semnele descrise mai sus sunt prezente (una sau mai multe) diagnosticul de ciroză este relativ simplu. Dintre toate aceste investigaţii biologice. se pune problema unui ficat cirotic. semnele neurologice în special extrapiramidale (pentru ciroză Wilson cu depunere de c u p r u ) . mai ales la un pacient sevrat de mult t i m p ) . se va recurge la examenul morfologic. în cazul unei hepatomegalii ferme sau dure. sindrom inflamator cu creşterea gama—globulinelor (există şi ciroze inactive cu valori normale ale gama-globulinelor).F l e i s c h e r . Pentru etiologiile mai rare a cirozelor se vor determina: . prin l a p a r o s c o p i e diagnostică sau biopsie hepatică cu ac M e n g h i n i modificat de 1.

fig.92. Un element diagnostic relativ frecvent întâlnit în HCC este Fig.. c o n s t ă î n sau cu aspect „în cocardă. . 1. fig. (cu lialou evidenţierea unei formaţiuni hepatice. prin hemoragii intratumorale. prezenţa anticorpilor anti L K M autoirnună. — dozarea ANA (anticorpi antinucleari). H e p a t o c a r c i n o a mele de mari dimensiuni (de obicei peste 5-7cm) sunt neomogene prin necrozele tumorale care apar. se va căuta cu a c e a s t a ocazie şi afectarea posibilă pancreatică (diabet „ b r o n z a t ' ' ) sau m i o c a r d i c ă . Astfel H C C este mai frecvent în cirozele virale (B sau C ) . In general (dar nu este o regulă) hepatocarcinoamele mici au un aspect hipoecogen (fig.94. 1. dacă este posibil şi . 1. fosfataza alcalină). A. 1. hiperecogen şi „în c o c a r d ă " ) . Diagnosticul ecografic hipoecogen. 9 7 ) . hiperecogen a ! hepatocarcinomului ( H C C ) . 1 .d o z a r e a saturaţiei transferinei şi feritinemiei pentru 7' e x c l u d e r e a unei ciroze din cadrul unei hemocromatoze. putem pune problema unui hemangiom. E)emersul clinic în diagnosticul inclusiv etiologic a unei c i r o z e va uşura ulterior diagnosticul unei posibile tumori sau autoirnună. Hepatocarcinom . bilirubina alături de creşterea AMA (anticorpi antimitocondriali) într-o ciroză biliară primitivă. dar mai r a r în c i r o z a biliară primitivă sau S M A î n ciroza unul din aspectele ecografice nu sunt tipice.92.Ficatul . fig. valoarea 1 mare a gamaglobulinelor. N i c i primitive hepatice. Intr-un studiu personal privind aspectul noamelor aproape ecografic am egală al hepatocarci­ în proporţie găsit (aproximativ 3 0 % ) aspectul hipoecogen.d o z a r e a alfa-1-antitripsinei pentru stabilirea diagnosticului de ciroză prin lipsa acesteia.95.dozarea enzimelor de colestază ( g a m a glutamil t r a n s p e p t i d a z a . 1 9 6 ) . 1.spectu! h e p a t o c a r c i n o a m e l o r p o a l e fi izoecogen periferic hipoecogen) (fig. fig. In cazul unei formaţiuni hiperecogene descoperite pe un ficat cirotic în primul rând ne gândim la u n H C C ş i abia d u p ă excluderea lui.93.

.

.

3 8 % din c a z u r i ) . T o t u ş i . Tromboza portală poate fi portale pentru globală interesând porta unei tromboze comună. Diferenţierea cu hiperplazia focală nodulară se poate face prin CT sau R M N poate îmbunătăţi uşor diagnosticul de R M N -ul este considerat mijlocul ideal d e atât pentru stabilirea diag­ nosticului. D i n nefericire. Alteori se pune în evidenţă structura hepatică extrem de heterogenă. hepatocarcinom Supraveghind în ciroza în hepatică este relativ rară. d o a r aproximativ 1/3 din H C C a u v a l o n p a t o g n o m o m c e ale A F P .99). E x i s t ă situaţii in c a r e punem în evidenţă tromboza imagistic u n ciroza continuare vom descoperi după o perioadă şi un nodul de H C C pe. V a l o r i peste 4 0 0 n. HCC. unde este a p r o a p e imposibil imagistic să spunem că heterogenitatea este dată d e H C C sau ciroză hepatică. ameliorată prin folosirea substanţei de contrast. d e preferinţă s p i r a l ă (dotare existentă în puţine centre din R o m â n i a ) . A c e a s t a a p a r e ca o structură „solid like" în lumenul venei porte (fig. ceea ce nu u ş u r e a z ă foarte mult diagnosticul. chiar d a c a este vorba d e o tumoră hepatică relativ mare. chirurgicală). Intr-un studiu personal pacienţi prospectiv efectuat î n 2 6 d e H C C a m cazuri găsit tromboza portală prezentă la 4 cazuri ( 1 5 . C T . Apariţia portală. un adenom. La o altă treime valorile A F P sunt între 10 şi 400'ng/'ml. din c a u z a lipsei de specificitate a imaginilor obţinute prin tehnici imagistice este foarte greu de spus d a c ă nodului hepatic este de regenerare în ciroza hepatică. un HCC sau un carcinom fibrolarnelar.g/mi sunt diagnostice pentru hepatocarcinom.98. ramura dreaptă şi stângă a venei porte sau poate fi o tromboza portală ramurilor evidenţierea portale este esenţială în orice suspiciune de H C C . E t a p e l e în cazul descoperirii echografice a unui nodul pe fond de ciroză hepatică este următorul: căutarea semnelor de tromboza portală (descoperirea lor confirmă diagnosticul de malignitate).80 Ecografic a b d o m i n a l ă în practica clinică tromboza portală. din care la 2 tromboza a fost globală. care anterior nu l-am putut evidenţia. dar şi pentru terapie (tromboza portală contraindica clasic intervenţia . au găsit tromboza portală î n H C C până l a 3 0 % din cazuri. segmentară. In general A F P are valori sub 7-10 ng/ml. I n unele ţări (SUA) diagnostic a l unui posibil H C C . Autorii japonezi căutând ecografic şi ramuri portale segmentare. iar în celelalte 2 tromboza a fost segmentară. dar trombozei nu putem portale găsi în afara unui HCC. s e poate a p e l a l a alte mijloace diagnostice cum sunt C T s a u R M N . Cercetarea 1. determinarea valorilor alfa -fetoproteinei serice ( A F P ) . D a c ă ecografia singură n u poate stabili sigur diagnosticul d e H C C . 1. fig.

Ficatul 81 (cicatrice centrală). problemă este legată de preţul unui astfel de „pistol. diferenţierea de fiemangiom prin R M N ( i m a g i n e albă şi o m o g e n ă în T 2 ) . In momentul de faţă există în practica clinică preparatul Levovist (al firmei S c h e n n g AG . 9 % stabilizată cu acid palmitic 0 . la aproximativ 1 minut se începe examinarea prin Power-Doppler a zonei tumorale.. reconstituită înaintea utilizării cu a p ă distilată sterilă). variază între 100 si 1 0 0 0 U S D . circulaţie în „spiţe de roată'* spre centrul tumorii sau prezenţa unui vas tumoral aferent.g a l a c t o z ă 9 9 . străbat capilarul pulmonar.C u t ) care dă posibilitatea unui singur examinator să facă şi ecoghidarea şi prelevarea fragmentului sau vor avea o seringă aspiratorie care în general necesită un al doilea operator pentru puncţie.v. şi vor ameliora semnalul D o p p l e r în zona de interes. formând microparticule sub 7 microni. A c e l e de puncţie pot fi de tip vacuum ( V a c u . D u p ă injectarea i. Biopsia cu ac fin (FNA) foloseşte ace fine.1 mm (23 sau 22 g a u g e ) pentru obţinerea de material citoiogic şi ace de 0.8 şi 0. 1. Singura (FNA fine needle aspiration) pentru diferenţiere. 1 . sub 1 mm diametrul exterior. S e v a putea evalua mai exact circulaţia tumorală şi p e n t u m o r a l ă (fig. a substanţei de contrast. dar ceva mai l a b o r i o a s ă ) . De aici necesitatea examenului lustopatologic nodulilor hepatici. In ultimul timp folosirea tot mai mult a „pistoalelor" de biopsie („gun ) facilitează obţinerea unui întreaga operaţiune să fie fragment bun.9 rnm (21 sau 20 g a u g e ) pentru microhistologie. Se injectează pe cale î. obţinându-se pentru 3-4 minute amplificarea semnalului D o p p l e r (se p r o d u c e amplificarea semnalului D o p p l e r c u aproximativ 2 5 d B ) . N o i preferăm utilizarea acelor V a c u . 1 0 ! ) .6 şi 0.C u t . care.suspensie de D . dar nu este totdeauna = patognomonică. In curând firma italiana B r a c c o îşi va lansa propria substanţă ecografică de contrast ( S o n o v u e ) . Diferenţierea de a n a de steatoză parcelară sau de z o n ă fără încărcare grasă („fatty free a r e a " ) se va face prin CT (prin stabilirea densităţii tisulare în diferite a n i ) .. 1 % . care vor fi ghidate ecografic în centrui tumorii (ghidarea CT sau R M N este de asemenea posibilă. Se folosesc ace de 0.v. In ultimul timp examinarea ecografică hepatică poate fi îmbunătăţită prin utilizarea armonicilor (cart vor da o mai b u n ă delimitare şi caracterizare tisulară) şi mai ales prin utilizarea substanţelor de contrast ecografic (fig. T a n a k a descrie mai multe tipuri de circulaţie în hepatocarcinoame: circulaţie în „coşuleţ" p e n t u m o r a l ă (baset p a t e r n ) .100). Evaluarea circulaţiei tumorale poate a j u t a diagnosticul. u ş u r e a z ă ecoghidarea şi permite ca efectuată de către un singur operator. Aceste substanţe de contrast conţin un gaz într-un înveliş. cu care se obţine un .

.

.

urmează apoi etapa terapeutică. terapia poate avea rezultate acceptabile. T r e b u i e remarcat că în R o m â n i a preţul de cost al unei ecografii şi al dozării alfa feto-proteinei sunt asemănătoare. este relativ logic că prin supravegherea imagistică a cirozelor hepatice să descoperim cât mai precoce cele care a p a r pe acest fond. iar citirea competentă a lamei va încheia demersul diagnostic. într-un sub timp 3cm terapeutic este idea! util. unde din fericire reţeaua ecografică este largă. O p r o b l e m ă foarte dificilă este c e a a medicilor citologi. E s t e situaţia cea mai dificilă. efectuarea puncţiei de un singur operator şi un preţ de cost/ a c d e doar 1 0 U S D . Sensibilitatea FNA pentru centrele cu experienţă este bună. poate fi folosit pentru citologie. Se poate aprecia cu a c e a s t ă ocazie prezenţa şi volumul ascitei (pentru stabilirea dozei de diuretic) ş: apariţia noduhlor hepatici suspecţi. în care aprecierea prognosticului şi respectiv a terapiei de urmat este imposibilă. In acest c a z va trebui să decidem între reiterarea biopsiei (când o vom face) şi supravegherea imagistică a noduluiui. Ritmul de supraveghere ecografică d e p i n d e de amploarea reţelei de ecografic şi mai ales de costurile medicale aie acestui screening. Privind ritmul de supraveghere ecografică acesta este de 3-4 luni în J a p o n i a şi de 6 luni în Italia. P r o b l e m a este mai dificilă când diagnosticul este negativ pentru malignitate. secţionate şi citite. HCC-uî Chiar la diagnosticat dimensiuni pentru dimensiuni sub 5cm. 6 şi 0 . Pentru acele de microhistologie (0. iar medicul citolog va trebui să caute celulele maligne. In R o m â n i a numărul specialiştilor în acest domeniu este limitat. In S U A se face la 6 luni la grupele de ciroze virale cu risc şi la 1 an pentru ciroza alcoolică In că sau biliară primitivă). România. De aceea obţinerea materialului pentru citologie reprezintă doar primul pas pentru diagnostic. Screeningul imagistic al cirozelor hepatice se face în primul rând ecografic ş.Ficatul fragment relativ bun. In general terapie. considerăm supravegherea ecografică la 3-4 luni este utilă şi posibilă. Pentru prognosticul unei tumori hepatice esenţial este d e s c o p e r i r e a să se facă cât mai la precoce. de aproximativ 9 0 % . Restul de material obţinut prin puncţie. prin d o z a r e a b i a n u a l ă a alfa fetoproteinei. 7 m m ) vom obţine un material care va fi apoi întins pe lamă. pe când în alte ţări preţul unei ecografii este net mai mare decât a testului biologic.9inm) se vor obţine microfragmente care vor fi fixate în formol şi apoi incluse în p a r a l i n ă . în cazul unu* diagnostic pozitiv morfologic.8 si 0. în cazul F N A folosind ace de citologie ( 0 . cu o specificitate de peste 9 5 % . Ţ i n â n d s e a m a că H C C a p a r e cel mai frecvent pe fond de ciroză. .

de acid acetic ( 3 0 sau 5 0 % ) de soluţie salină fierbinte (hot saline) care s-a descoperit un H C C . rezultatele sunt favorabile. rezultatele postoperatorii la 5 ani. terapia este paliativă. In general la tumori sub 5 cm se preferă rezecţsa chirurgicală sau diferite tehnici ecoghidate. Se foloseşte î n primul rând T A C E (transcateter c h e m o e m b o l i z a r e a ) folosind particule d e gelspon şi substanţe chimioterapice. însă numai la 1 6 .9 cm D i m e n s i u n e a medie a H C C î n (diagnostic tardiv). In principal sunt d o u ă tipuri de tehnici ecoghidate : a) prin injectare . 1 6 . rezultatele curative sunt foarte rare. 8 % ia o tumoră între 3.de alcool absolut ( P E I T ) . diagnosticului a fost de 5. am studiat 67 de cazuri de H C C diagnosticate morfologic. în caz de H C C forma difuză). acesta mijloace. d a c ă tumora are o dimensiune terapeutic utilă. confirmă supravieţuirea în procent de 3 3 . d a c ă nodului era sub 5cm. Rezultatele sunt a s e m ă n ă t o a r e pentru tehnicile ecoghidate. Într-un studiu personal retrospectiv cu privire la dimensiunile H C C în momentul diagnosticului. iar la 8 . A c e s t studiu relevă c ă l a aproximativ 5 8 % din cazurile d e H C C diagnosticate ecografic (cele sub 5 cm diametrul) se poate discuta posibilitatea unei terapii. pentru uri diagnostic în timp util. La pacienţii cu HCC pe ciroză clasa Child Plugh A. 9 % din cazuri la tumori peste 1 0 cm.1 şi 10 cm. supravieţuirea la 3 ani a fost 11%. clasa Chiid —Plugh A şi . S u p r a v i e ţ u i r e a se reduce semnificativ pentru c l a s a C h i l d P l u g h B şi mai ales C. ciroze supravegheate la de 2 6 % . 4 % din diagnosticul s-a p u s la o tumoră sub 3 cm. 4 % . A F P şi examen histopatologic. sub 3 cm. 8 % la tumon între 5. iar la 5 ani de poate fi tratat cu diferite Intr-un studiu retrospectiv a lui Livraghi pe 3 9 1 nu s-a efectuat tratament. E s t e nevoie de screeningul ecografic al cirozelor? bineînţeles. Tratamentele percutane ecoghidate se adresează în general tumorilor hepatice mici ( d e obicei sub 5 c m ) care apar în principal pe ficat cirotic. D u p ă descoperirea unui H C C pe ciroză. la 4 1 .1 şi 5 cm. direct proporţională cu gradul insuficienţei hepatice. In momentul cazun. In tumorile peste 5cm. Orice nodul hepatic nou descoperii va fi evaluat şi prin alte mijloace imagistice ( C T şi/sau R M N ) .6 4 % .Ecografic a b d o m i n a l a în practica clinică S t r a t e g i a de supraveghere ecografică a unei ciroze hepatice cunoscute adoptată de noi: efectuarea unei ecografn abdominale ia 3-4 luni şi determinarea A F P bianual (aceasta din urmă putând fi crescută chiar în a b s e n ţ a unor imagini de tip tumoral. la 3 2 .

14 (fig. 5 ) 3 mi T e h n i c a de aicooiizare unde r = r a z a tumorii. A c e a s t ă formula este: V = 4/3 71 (r + 0 . repetitivă. numărul mediu de şedinţe de alcoolizare/pacient a fost de 3. E>oza de alcool injectată va avea un volum care injectat să acopere a p r o a p e în întregime a n a tumoraiă. Aceasta. ieftină (preţui acelor şi a! T e h n i c a se a d r e s e a z ă tumorilor hepatice mici. t e h n i c a este u ş o a r ă . Se foloseşte alcool absolut ( 9 6 grade) care se sterilizează prin autoclavare. între 4 şi 6 şedinţe pentru tumon de 2-3. Astfel d u p ă Livraghi sunt necesare între 3 şi 4 şedinţe pentru tumori sub 2 cm. N u m ă r u l maxim de aîcoohzări la un singur pacient pe care noi l-am tratat a fost de 14. 71 = 3. fig. Pe un lot de 22 pacienţi trataţi în Clinica de Gastroenterologie T i m i ş o a r a prin P E I T . ne-am modificat uşor tehnica. la 5-8 ml/ şedinţă ia ora actuală (uneori chiar mai mult). Injectarea se face folosind a c e Becton-Dickinson de 0. fig.106. se vor efectua mişcări fine de dute-vino care-1 vor face mai uşor vizibil.6 şedinţe/pacient. 103. fig. Autorii japonezi folosesc o formulă de calculare a volumului de alcool utilizat în funcţie de diametrul tumorii. D a c ă acul nu poate fi reperat uşor. 1. ideal s u b 3 cm ( d a r se acceptă p â n ă la alcoolului).ablaţie prin radiofrecvenţă ( R F A ) .Ficatul b) prin hipertermie .v.107) sau în număr maxim de trei. F ă c â n d de peste 1 0 am aceste şedinţe de P E I T . Numărul de şedinţe de aicooiizare diferă în funcţie de dimensiunile tumorii. In momentul injectării se produce un aspect intens hiperecogen al anei alcoolizate.5-5 cm. Bolnavul va fi sedat vigil cu Dormicum ( 2 .4 mg i. ceea ce permite aprecierea ei (fig. 1 0 4 . A c e s t e ace H a k k o au vârful conic şi 3 orificn laterale terminale. iar cantitatea medie . 5 cm).coagulare prin microunde (microvavves .8 m l alcool/şedinţă. 1 0 2 .7 mm (ace de rahianestezie) sau ace dedicate de tip P E I T needle ( H a k k o . T o k i o de 20 cm lungime şi cu diametrul de 21 g a u g e ) .ablaţie prin laser 85 coagulation) A l c o o l i z a r e a p e r c u t a n ă e c o g h i d a t ă ( P E 1 T — p e r c u t a n e o u s ethanol injection therapy). terapeutică se a d r e s e a z ă noduhlor unici 1.). fig. 1 0 5 ) .5 cm şi respectiv 6 p a n ă la 10 şedinţe de aicooiizare la tumori de 3. d u p ă care ecoghidat acul se va introduce in centrul tumorii. poate fi de 2 . A p o i se injectează doza de alcool stabilită. în sensul creşterii progresive a dozelor de alcool injectate de ia 2-3 ml/şedinţă la început.

86 Ecografica a b d o m i n a l ă în practica clinică .

.

88 Ecografici abdominală în practica clinică Fig. 1. 1.108. Power Doppler la o tumoră alcoolizată Fig. Power Doppler la o tumoră alcoolizată Fig. 1.110.109. Power Doppler după Levovist .

7 5 % din tumorile sub 5 cm şi într-un procent mai mare în cele sub 3 cm. la 1 terminarea tratamentului şi apoi periodic la 6 luni. In practică a c e a s t ă supraveghere preferăm să o facem atât prin PowerD o p p l e r (uşor de efectuat). Se reduc astfel numărul de şedinţe terapeutice şi numărul de recurenţe locale. A c e a s t a din cauza penetrabilitâţii mai bune a acidului acetic. între 3-5cm -12 noduli şi peste 5cm — 10 noduli. Astfel un studiu comparativ lună după . acid tumora)e. de peste 8-10 cm şi constă în injectarea într-o singură şedinţă de doze foarte mari de alcool absolut ( 1 0 0 ml sau chiar mai mult). Ulterior pot apare: subfebrilitate sau febră şi persistenţa durerii 2-3 zile.D o p p l e r d u p ă administrarea de L e v o v i s t va arăta absenţa semnalului în caz de tratament complet (fig. Ea se a d r e s e a z ă tumorilor mari. iar efectele adverse şi complicaţiile sunt mai multe (chiar deces). Prin C T spiral î n dubla faza (arteriala ş i p o r t a l ă ) . U r m ă r i r e a rezultatelor P E I T s e face prin examinare D o p p l e r (fig. Injectarea se face sub anestezie generală. dar şi prin CT cu substanţă de contrast pentru a avea siguranţa rezolvării tumorii. O variantă a PEIT o reprezintă „ o n e shoot therapy". în capsulă şi deci reducerea de celule tumorale reziduale care riscă să rămână viabile d u p ă terapie. de 1.5 0 % . D o u ă elemente importante ajută ia efectul terapeutic al alcoolului: hipervasculanzaţia tumorii şi consistenţa mai mică a tumorii comparativ cu ţesutul cirotic din jur care creează un fel de c a p s u l ă tumorală. 109) sau prin CT dinamic cu s u b s t a n ţ ă de contrast Supravegherea circulaţiei tumorale prin P o w e r . 1 1 0 ) . u r m â n d tromboza vaselor mici urmată de ischemie tisulară. mai ales în ţesutul fibros. Numărul mediu de noduli tumorali care au fost trataţi la un pacient'a fost. M e c a n i s m u l de acţiune al substanţelor injectate acetic) constă în deshidratarea citoplasmei celulelor (alcool absolut. Se apreciază că prin P E I T se p r o d u c e necroză tumorală completă la 7 0 . putând apare durere tranzitorie. Controlul CT se face înainte de tratament. Dimensiunile tumorii tratate prin alcoolizare au fost < 3cm .1 1 noduli. I n j e c t a r e a d e a c i d a c e t i c ( P A A I = percutaneous acid acetic injection).6ml. la injectare sunt minime. Reacţiile adverse.4 (cu limite 1-5 nodului). In ultimul timp s-a propus înlocuirea la injectare a alcoolului absolut cu acid acetic 3 0 .Ficatul 89 de alcool/şedinţă a fost de 5. fig. 1 0 8 . alcoolul produce necroza celulelor endoteliale şi agregare plachetară. se urmăreşte lipsa captării substanţei de contrast în aria tumorală tratată. Intrând în circulaţie. d u p ă a d m i n i s t r a r e a substanţei de contrast.

C h i l d P l u g h B ( 1 4 9 pacienţi) -supravieţuire 2 9 % . iar în tumori peste 5 cm ( 2 8 fost de 30%. direct proporţională cu rezerva funcţională hepatică. A p l i c a r e a energiei de radiofrecvenţă va avea ca efect la nivel tisular încălzirea regiunii de aplicare la peste 60 de g r a d e . care permite doar încălzirea regiunii . cu supravieţuire Ia 5 ani de 5 1 % . 4 7 % .) . . via necroza de coagulare.P A A I a arătat rezultate superioare 100% după P A A I . C o m p a r â n d rezultatele dintre P E I F . S u p r a v i e ţ u i r e a d e p i n d e în primul rând de dimensiunile tumorale ş> apoi de clasa C h i l d P l u g h . cu mortalitate perioperatorie de 0 (alte studii au arătat doar mortalitate perioperatorie d o a r d e 0 . Supravieţuirea la 5 ani. A c u l se p l a s e a z ă eeboghidat în tumoră. Supravieţuirea la 1 an a fost de 8 3 % clupă P E I T şi de iar la 2 ani a fost de 6 3 % faţă de 9 2 % (p = 0 .on). A p a r tot mai multe studii care prezintă rezultatele R F A în tratamentul tumorilor hepatice primitive sau metastatice (metastază unică sau maxim 3-4 m e t a s t a z e ) .90 Ecografici abdominală în practica clinică pentru injectarea de acid acetic P E I T . la 2 ani de 7 0 % . în studiile lui Livraghi la 1 an a fost de 8 8 % . A c e a s t a va duce la moarte tisulară. Astfel în tumori sub 5 c m ( 2 9 3 pacienţi comunicaţi de Livraghi) supravieţuirea la 5 pacienţi) supravieţuirea a ani a fost de. mortalitate perioperatorie de 7% (în centrele înalt specializate pentru aceste intervenţii).7 3 7 alcoolizăn tumorale ecoghidate.C h i l d P l u g h C ( 2 0 pacienţi) . cu o supraveghere la 5 ani de 4 7 % . Porţiunea terminală a electrodului este neizolată. E n e r g i a este transmisă în tumoră printr-un electrod introdus printr-un ac de 1 4 . 0 0 1 7 ) . ceea ce va permite transmiterea energiei d o a r în tumoră.1 55 chemoembolizări transarteriale. Supravieţuirea după terapia percutană ecoghidată. . .C h i l d P l u g h A ( 2 9 3 pacienţi. iar ia 3 ani de 4 7 % .1 8 g a u g e . (pentru tumori sub 3 c m ) . A b l a ţ i a p r i n r a d i o f r e c v e n ţ ă ( R F A = radio-frequency ablati. U n e l e a p a r a t e de radiofrecvenţă ( R a d i o m c s ) p o s e d ă un electrod de tip „cool tip electrode" (electrod cu răcire). a arătat următoarele rezultate : . . chirurgie ş i F A C E (transarterial chemoembolizare) îl vom cita tot pe Livraghi care prezintă următoarea şi cu supravieţuire la 5 a m : 1 8 3 8 rezecţn hepatice. cu supravieţuire la 5 ani de 4 4 % . 0 9 % ) .supravieţuire 0 % . R F A este o tehnică introdusă recent in practica clinica.supravieţuire 4 7 % . T o t o d a t ă s-au descris şi complicaţii specifice injectării de acid acetic cum ar fi insuficienţa renală acută ( V a n H o o f ) . prin injectare.

D u r a t a de aplicare a energiei într-un electrod este de aproximativ 10 minute. 91 R F A se efectuează sub sedare în cazul inserţiei a unui sau a doi electrozi. fără efecte negative pe ţesuturile din jur. U n studiu comparativ a l lui Livraghi între rezultatele R F A ş i P E I T l a 8 6 de pacienţi cu 1 12 H C C (sub 3 cm) a demonstrat că R F A a realizat într-un procent mai mare necroză tumorală completă ( 9 0 % faţă d e 8 0 % d u p ă P E I T ) ş i a necesitat mai puţine şedinţe de terapie (în medie 1. echipa lui L i v r a g h i a tratat cu rezultate bune 80 pacienţi cu tumori hepatice între 3-5 cm şi alţi 40 pacienţi cu tumori de 5. datorat cavitaţiei şi efectului de vaporizare. Ca şi o concluzie la capitolul privind hepatocarcinomul (fig.1-9 cm.111. In ultimul timp pentru a creşte volumul de ţesut tumoral ce p o a t e fi tratat.111). 1. fac diagnosticul mult mai probabil. „ c o c a r d ă " ( d a r posibil uneori şi hiperecogen) obligă la c ă u t a r e a semnelor clinice. Celelalte experimental. 0 0 0 U S D . sau sub anestezie generală d a c ă este nevoie de mai mult de d o u ă inserţii (dimensiuni tumorale mai m a r i ) . In acest moment în lume există centre pilot pentru acest tip de terapie. ecografice. d e s c o p e r i r e a prin ecografie a unui nodul hepatic de obicei hipoecogen sau în tehnici prin hipertermie folosesc microvawes (microundele) sau laserul pentru a produce energia termică. 1. In prezent. aceste tehnici sunt folosite dubiu diagnostic. Pe b a z a acestor rezultate favorabile. însă numai rezultatele încurajatoare ale acestei tehnici vor face ca numărul acestora să crească.8 prin a l c o o l i z a r e ) . C e r c e t a r e a marche­ rilor virali şi pozitivitatea lor.2 pentru R F A faţă de 4. Se poate apela de la CT şi/sau In RMN cazurile pentru diagnostic. au apărut electrozi care în tumoră se „ d e s f a c " ca nişte ancore. fie posibil biologice şi endoscopice de ciroză (ce fac ca nodului să u n H C C ) . Hepatocarcinom intens vascularizat . Fig. C o s t u l unui generator pentru R F A este d e aproximativ 3 0 . puncţia cu ac fin poate tranşa diagnosticul de malignitate.4 0 . In timpul aplicării energiei va a p a r e aspect hiperecogen al ariei tratate.Ficatul de terapie.

Ficatul de t e r a p i e . D u r a t a de aplicare a energiei î n t r . hiperecogen) microvawes (microundele) sau laserul p e n t r u a p r o d u c e e n e r g i a t e r m i c ă . Cercetarea marche­ mult apela de cu ac mai la probabil.u n electrod minute. C o s t u l unui g e n e r a t o r p e n t r u R F A este d e a p r o x i m a t i v 3 0 .2 p e n t r u R F A f a ţ ă d e 4 . CT şi/sau In r i l o r virali şi p o z i t i v i t a t e a l o r . dubiu fin poate diagnostic. fie p o s i b i l clinice. 1. 1. prin ecografie a u n u i n o d u l h e p a t i c de obicei h i p o e c o g e n sau în ( d a r posibil u n e o n şi obligă la căutarea ecografice. fac diagnosticul Se poate R M N cazurile puncţia pentru diagnostic. t r a t a t c u r e z u l t a t e b u n e 8 0 p a c i e n ţ i c u t u m o r i h e p a t i c e î n t r e 3 .111.4 0 .1-9 cm. timpul aplicării şi energiei de va a p a r e hiperecogen ultimul timp tratate. tranşa diagnosticul de malignitate. Pe baza acestor rezultate favorabile.5 c m ş i alţi 4 0 pacienţi cu tumori de 5. p e n t r u a creşte volumul de ţesut t u m o r a l ce p o a t e fi a p ă r u t electrozi care în t u m o r ă se „desfac" ca nişte ancore. sau este sub de anestezie aproximativ al anei generală 10 dacă este In nevoie de mai mult de două inserţii aspect in au ( d i m e n s i u n i t u m o r a l e mai m a r i ) . a c e s t e t e h n i c i s u n t f o l o s i t e p i l o t p e n t r u a c e s t t i p ele t e r a p i e . tratat. descoperirea. I n p r e z e n t . Hepatocarcinom intens vascularizat . Celelalte tehnici prin hipertermie folosesc experimental. U n s t u d i u c o m p a r a t i v a l lui L i v r a g h i î n t r e r e z u l t a t e l e R F A ş i P E I T l a 8 6 de pacienţi cu procent prin 112 H C C (sub 3 cm) a d e m o n s t r a t că R F A a realizat într-un m a i m a r e n e c r o z ă t u m o r a l â c o m p l e t ă ( 9 0 % faţă d e 8 0 % d u p ă P E I T ) ş .111). In acest m o m e n t în lume există centre crească. însă n u m a i r e z u l t a t e l e î n c u r a j a t o a r e a l e a c e s t e i t e h n i c i v o r face c a n u m ă r u l a c e s t o r a s ă biologice şi encloscopice de ciroză (ce f a c c a n o d u l u i s ă un HCC). 0 0 0 U S D . 8 alcoohzare). 91 R F A se efectuează s u b s e d a r e în cazul inserţiei a u n u i sau a doi electrozi. Fig. echipa lui Livraghi a a n e c e s i t a t m a i p u ţ i n e ş e d i n ţ e d e t e r a p i e ( î n m e d i e 1. d a t o r a t cavitaţiei efectului vaporizare. fără efecte negative pe ţesuturile dm jur. Ca şi „cocardă" semnelor o concluzie la capitolul privind h e p a t o c a r c i n o m u l (fig.

hilar (tumora K l a t s k m ) . CarcinomuJ fibrolamelar Definiţie : carcinom hepatic care apare în absenţa unei hepatopatii cronice. slab vascuiarizat şi nu p r o d u c e bilă. Privind terapia H C C (având în vedere că acesta apare de obicei pe fond de ciroză hepatică . Clinic rareori ne gândim la acest tip de carcinom întrucât nu există semne de ciroză hepatică. Pentru tumorile mari se recurge la TACE (transarterial chemoembolizarea) sau alcoohzarea într-un singur timp („one shoot therapy). în C l i n i c a de G a s t r o e n t e r o l o g i e T i m i ş o a r a utilizăm administrarea de Tamoxifen 30 mg/zi pentru tot restul vieţii la cazurile de H C C diagnosticate (de obicei în continuarea unor tratamente percutane ecoghidate). E s t e relativ rar. iar valorile alfa feto-proteinei sunt . E s t e în general bine diferenţiat. D u p ă localizare există trei tipuri de colangiocarcinom: .periferic (carcinom colangiolar).extrahepatic (tumora c o l e d o c i a n ă ) . Destul ce rar diagnosticată imagistic. Colangiocarcinomul Definiţie : carcinom cu punct de plecare în epiteliul biliar. T u m o r a Klatskin este rareori depistată ecografic. dar posibil P A A I şi respectiv R F A o vor înlocui în viitor. frecvent la persoane tinere şi care prezintă zone importante de fibroză.adesea avansată). tumora hilară (Klatskin) se evidenţiază relativ simplu prin E R C P (cclangiografie e n d o s c o p i c ă retrogradă) sau M R C P (colangiopancreatografie prin rezonanţă m a g n e t i c ă ) . uşor de efectuat şi nu necesită dotare deosebită.. Diagnosticul este dificil atât imagistic cât şi uneori morfopatologic. la fel ca §1 P A A I sunt tehnici ieftine. Restul vor fi tratate prin tehnici percutane ecoghidate. raportul H C C / c o l a n g i o c a r c i n o m d e aproximativ 1 5 : 1 . P o a t e apare ca o tumoră periferică în „cocardă. mai puţin de 1 0 % din cazurile de H C C pot fi operate. P E I T . . normale. P E I T este tehnica cea mai frecvent folosită. neomogenă. sau hipoecogenâ. A s p e c t u l e c o g r a f i c al colangiocarcinomului nu este tipic.Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică A p o i se vor căuta eventualele tromboze portale pentru atitudine terapeutică. In literatura de specialitate nu există consens privind eficienţa terapiei antiestrogenice pentru tumorile hepatice primitive (se ştie că aproximativ o treime din H C C au receptori estrogenici). De obicei ne găsim în faţa unui icter obstructiv cu persoanele afectate sunt tinere. .

In general tumorile Klatskin nu sunt operabile în momentul descoperirii (cu ocazia apariţiei icterului). ERCP colangiocarcinomul va stabili dacă s-a dezvoltat în Fig. Prima constă în pe care ie descoperirea întâmplătoare formaţiuni ecografice hepatice. al sânului. mult mai costisitoare). în tumorile endocrine ale tubului digestiv. Se pot folosi proteze de teflon (ieftine şi destul de eficiente) sau metalice (de tip „wall steni. A c e s t e a vor preciza sediul exact etiologia obstrucţiei. In practica clinică avem de doua situaţii particulare. biliară. 1. în hepaticul comun sau în cel drept sau stâng. E R C P . carcinomul gastric. C e a de a d o u a variantă esre situaţia unui pacient cunoscut cu cancer. Deci ecografia nu este metoda ideală de diagnostic a unui colangiocarcinom.112. C e ! mai a d e s e a metastazele hepatice apar în neoplasmul recto-colic. Tumoră Klatzkin bifurcaţia. carcinomul pancreatic. U t i l i z a r e a ecografiei 3 D va permite reconstrucţia tumorală în vederea unei eventuale terapii de rezecţie. unui 93 coledoc normal (sau chiar subţire). Aici prin ecografic (sau alte mijloace . O altă metodă complementară diagnostică poate fi e c h o e n d o s c o p i a . descoperirea lui confirmând diagnosticul hepatic. Metastazele hepatice Definiţie: reprezintă diseminarea hepatica unică sau multiplă a unei tumori cu localizare în alte organe.Ficatul localizare înaltă. in faţa acestui tablou ecografic se va suspecta o efectua tumoră hilară şi se va (cu citologie prin ERCP penaj) sau eventual d a c ă este posibil M R C P .u i diagnostic va fi continuat în aceeaşi şedinţă de terapia endoscopică. suspectăm a fi metastaze. şi anume protezarea biliară. melanomul malign cât şi în tumorile renale.. T e r a p i a Utilizarea pentru diagnostic a substanţelor de contrast ecografic vor paleativă prin protezare este soluţia cea mai bună în această situaţie. dar sunt cu dilatate prezenţa (fig. carcinomul bronşic cu celule mici. V o m începe să căutăm un punct de plecare primitiv. în care căi biliare intrahepatice 1. evidenţia o tumoră slab vascularizatâ în caz de colangiocarcinom.112). d a r poate suspecta diagnosticul pe care alte tehnici îl confirmă (în special E R C P ) .

: M e t a s t a z e l e generate de tumori cu creştere rapidă (tumori pancreatice sau pulmonare) (fig. 1 1 4 ) sunt ce! mai a d e s e a h i p o e c o g e n e .4% din metastaze erau hipoecogene. fig. steatoză 121) n o d u l a r ă focală. Cel mai frecvent metastazele sunt multiple. 1 16. hipoecogene sau în „ c o c a r d ă " (fig. sau h i p e r e c o g e n e multiple . se poate utiliza o substanţă de poate dovedi în timp tardiv prezenţa unor metastaze hepatice pot regresa ca dimensiuni ( o b s c u r e în sub terapie contrast ecografică (Levovist). p a r c e l a r ă ) . 1 1 8 ) . dificil de diferenţiat ( h e p a t o c a r c m o m . 1 1 7. 1 1 9 ) . Imaginea cea mai tipică pentru malignitate în ficat este cea în „ c o c a r d ă " . M e t a s t a z e l e pornind de la tumori cu evoluţie lentă (cancerul rectocolonic) sunt frecvent hiperecogene (fig. 1. In general ecografia este o m e t o d ă b u n ă de d i a g n o s t i c în formaţiunile înlocuitoare hepatice. aspectul ecografic este relativ tipic. la fel şi cele secundare neoplasmului de sân (fig. hemangiom hepatic. Aspectul ecografic al metastazelor nu este tipic. In aceste ocazii se va baleia ecografic ficatul cu toată atenţia pentru d e s c o p e r i r e a uneia sau mai multor m a s e hepatice. unice hepatice hiperplazie 1 7 . 2 % c u a s p e c t lichidian (fig. de alte imagini adenom multiple hepatic. d a r fără a putea să-i precizeze originea. Un studiu german (Bleck) a relevat: 39. In prezenţa metastazelor hiperecogene. 1 1 5 ) . A c e a s t a nu permite diferenţierea între o tumoră primitivă şi una metastatică. M e t a s t a z e l e pot fi hipoecogene. U n e o n putem găsi o metastază unică. 9 % hiperecogene. iar 4 . In cazul unei suspiciuni de m e t a s t a z a r e hepatică Imaging) care nu poate fi dovedită exact ecografic. sau pot suferi procese de necroză tumorală (zona centrală devine hipoecogenă sau transonică) şi calcificare. 3 8 . fig. generând obstructiv. In practica curentă d a c ă pacientul este cunoscut cu un n e o p l a s m al unui organ şi găsim imagini hepatice tipice (în „ c o c a r d ă . 1 .. fig. A l t e metode imagistice cum este CT pot confirma diagnosticul ecografic de metastază.1 13. 3 % izoecogene. hiperecogene sau în „cocardă.94 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică imagistice) vom încerca să g ă s i m o eventuală afectare s e c u n d a r ă h e p a t i c ă . 1 2 0 . fig. care prin tehnica P I H I ( P u l s Inversion H a r m o n i c ecografia s t a n d a r d ) . In aceste cazuri biopsia cu ac fin ( F N A ) permite stabilirea diagnosticului de malignitate cât şi probabilitatea organului care a determinat m e t a s t a z a . c o l a n g i o c a r c i n o m periferic. In unele situaţii metastazele icter hepatice O pot comprima căile biliare este intrahepatice. Metastazele (chimioterapie). Nu î n t o t d e a u n a pentru medicul anatomo-patolog este foarte uşor să susţină diagnosticul de H C C s a u de metastază hepatică. altă constatare ecografică frecvenţa redusă de metastaze pe un ficat cirotic.

.

96 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică .

.

.

C T torace ş i a b d o m e n . P S A (prostatic specific antigen l a bărbaţi). Dacă imaginea este unică sau atipică. examinare pelvină).într-un cancer digestiv) prognosticul şi terapia. Frecvent se recurge la biopsie ecoghidată pentru elucidarea . semne de limfom. deoarece metastazele sunt tumori mai puţin încapsulate faţă de hepatocarcinom. diagnosticului. stabilim diagnosticul ecografic de metastaze. Metastazele unice s a u rare se pot trata chirurgical sau printr-o tehnică ecoghidată ( P E I T sau R F A ) . Sunt centre cu experienţă foarte mare în tratamentul metastazelor hepatice prin R F A . Se poate tenta puncţie cu ac fin sub control ecografic din formaţiune. Riscul major al tratamentelor percutane ecoghidate în metastazele hepatice este dat de metastazele capitolul microscopice. testiculelor (pentru procese tumorale). cu efect distructiv mai bun. bronhoscopie. ecografia abdominală generală (colangiocarcinom. Se mai poate efectua mamografie/ecografie de sân. In cazul imaginilor multiple hepatice care s u g e r e a z ă ecografic metastaze la un pacient fără trecut oncologic. In ultimul timp în aceste cazuri preferă tratamentul de ablaţie prin radiofrecvenţă. A l c o o h z a r e a percutană ecoghidată are rezultate puţin favorabile în tratamentul metastazelor comparativ cu cel al H C C . cu speranţa că examenul histologic va p u t e a orienta s p r e tipul de tumoră primitivă (de exemplu: metastaza de la un a d e n o c a r c i n o m de tub digestiv). folosirea unei substanţe de contrast ecografic (Levovist) ajută diagnosticul. In ciuda 30-40% numeroaselor şi laborioaselor investigaţii din cazuri nu putem găsi un punct parachnice. biliare. de plecare la al aproximativ metastazelor hepatice. Complicaţiile vasculare.Utilizarea în plus a unui ecograf performant. strategia căutării punctului primar va cuprinde următoarele investigaţii: un examen clinic complet inclusiv cu inspecţie tegumentară pentru un eventual melanom. vom efectua F N A pentru a stabili etiologia. d i s p u n â n d de Power-Doppler. Chimioterapia se foloseşte în metastazele hepatice multiple. ecografiei invizibile prin echografic. Rezultatele imediate şi la distanţă sunt destul de bune. Radiografia de torace (pentru neoplasm p u l m o n a r ) . a preciza care că în scapă faţa tratamentului percutam Încheiem hepatice modificărilor ecografice variate. A c e a s t ă manoperă nu schimbă în mod specia! terapia şi prognosticul motiv pentru care apelăm rar la e a . De obicei se efectuează într-un serviciu de oncologie. rinichi. sunt frecvente. pancreas. E x a m e n u l ginecologic la femeie şi tuşeul prostatic la bărbaţi sunt examinări minime de evaluare. endoscopie digestivă s u p e r i o a r ă şi inferioară sau clisma baritată. palparea sânului. experienţa medicului care efectuează ecografia este foarte importantă.

Modificările de formă ale colecistului pot fi destul de frecvente. neoplasmul vezicii biliare şi suferinţele postcolecistectomie. analizându-se conţinutul vezici. E s t e probabil cea mai simplă şi atractivă parte a ecografiei. litiaza biliară. E x a m i n a r e a colecistului este destul de facilă.Terrier ecografic. polipii veziculari. Dimensiunile colecistului sunt de 6-8/2-3 cm. In capitolul de patologie ecografică biliară vom prezenta malformaţiile colecistului. E c o g r a f i a va continua cu evaluarea coledocului şi a căilor biliare intra şi extranepatice.CAPITOLUL 2 COLECISTUL V e z i c a biliară reprezintă un capitol de patologie ecografică cu care medicul practician se confruntă zilnic. majoritatea pacienţilor care se prezintă pentru un examen echografic abdominal vor acuza probleme de tip biliar. pot exista septuri veziculare. De cele mai multe ori e x a m i n a r e a ultrasonică va începe cu colecistul. In mod normal colecistul are formă ovoidală sau piriformă. practic în 'raţa unui colecist mai mare de 8 cm ne putem gândi la o c a u z ă de creştere de volum a colecistului cum ar fi hidropsul vezicular. semnul Courvoisier . biliare apoi pereţii veziculari. 2 . dar care totuşi p o a t e pune a d e s e a probleme serioase de diagnostic. 1 ) . este perfect transonic ecografic şi are pereţi veziculari bine evidenţiaţi (pereţii au o grosime de până la 4 m m ) . Alteori. malul biliar. In unele situaţii particulare putem găsi un colecist cu o lungime de p â n ă la 10cm. colecistul mărit în sarcină sau ciroză hepatică (uneori ciroza hepatică poate prezenta echografic un colecist mărit de volum). colecistita acută şi cronică. Malformaţiile colecistului Definiţie: reprezintă forme particulare ale vezicii biliare. P a t o l o g i a veziculară este cea mai frecventă în practica clinică. T r e b u i e cunoscut că septurile . T o t u ş i . la unul globulos sau din contra „în picătură". ele mergând de la colecist „în b i s a c " (fig.

100 Ecografici abdominulâ în practico cl infun dibui are (valvulele iui Heister) sunt mare situaţie anatomică ecografiştilor normală. tulburări de tranzit). vor dovedi că şi acest colecist va avea funcţie de evacuare normală. suferinţei vărsătura din Cu migrenă toate datorându-se pacienţii edemului cerebral colecistului. dar în egală m ă s u r ă şi cu concursul lumii medicale. vărsături. pun un Majoritatea accent pe descrierea acestor modificări de formă a colecistului şi respectiv pe descrierea unor septuri mai mult sau mai puţin reale. există tendinţa medicului de a face a c e a s t ă anomalie r e s p o n s a b i l ă de simptomele pacientului. Pentru calcularea fracţiei de ejecţie veziculară ( F E ) se foloseşte următoarea formulă: unde : V v i = v o l u m u l vezicular iniţial Vvt = volumul vezicular terminal . Dorim termenul dispărut din literatura gastroenterologie de să precizăm biliară că a dischinezie europeană de peste 10 ani. Testul Boyden ecografic st face măsurând volumul vezicular în condiţii a jeun şi apoi la 45 minute d u p ă ingestia a 1 0 0 grame de ciocolată. continuă să acuze colecistul pentru simptomatologia de tip migrenă de tip dispeptic. cefaleea sau migrena nu mai este p u s ă în legătură cu patologia şi nu colecistului. Se omite că această formă particulară a colecistului a existat î n t o t d e a u n a şi nu a p r o d u s vreme îndelungată nici un simptom. A c e s t e descrieri ecografice au ca şi scop explicarea unor tulburări dispeptice numite „ d e tip biliar''. acestea neinformaţi. E x i s t ă la ora actuală noţiunea de dispepsie funcţională de tip dismotilitate (care evoluează cu greţuri. In faţa modificărilor de formă a colecistului. In prezent. balonare) sau noţiunea de colon iritabil (crampe intestinale. Studiile de motilitate veziculară ( p r o b a Boyden e c o g r a f i c ă ) . balonare.

4 ) .6 0 % ) . Tabloul clinic al polipilor biliari este complet asimptomatic. pericol a polipilor descoperiţi întâmplător.Colecistul Pentru a calcula volumul colecistului se va m ă s u r a lungimea. 3 . suferinţe şi apoi vor fi trataţi. Colecistul este asimilat cu un elipsoid şi deci formula de calcul a volumului elipsoidului va fi : In practica clinică în toate cazurile în care bănuim o tulburare de e v a c u a r e veziculară vom efectua un test Boyden ecografic. fig. Pentru sindromul dispeptic a! pacientului va trebui căutată adevărata cauză. Polipii veziculari au o frecvenţă variabilă. fig. 2 . 2 . Pacientul Qcbuie convins asupra lipsei de semnificaţie şi de. cel mai frecvent sunt de colesterol.5-5% la femei şi de la 4 la 6% la bărbaţi. In unele cazuri polipii vor prezenta înapoia lor un artefact în „ c o a d ă de cometă" (fig. Deoarece colecistul are formă pmformă lăţimea şi grosimea c o l e c i s t u l u i sunt identice. Se poate crea însă o falsă legătură între prezenţa unui sindrom dispeptic şi d e s c o p e r i r e a polipilor veziculari. 2 . 101 lăţimea şi grosimea colecistului. S u r p r i z a va fi ca în m a r e a majoritate a cazurilor fracţia de ejecţie veziculară va fi normală (se consideră normală o fracţie de ejecţie mai mare de 5 0 . D u p ă G e b e i M. Pentru . A s p e c t u l e c o g r a f i c al polipilor veziculari este relativ tipic şi constă din prezenţa unor proeminenţe ale peretelui vezicular cu o eccgenitate apropiată de a acestuia (fig. se întâlnesc in procent. •Încheind capitolul de modificări de formă a colecistuiui vom sublinia că a c e a s t a face parte din normalitate şi în majoritatea cazurilor nu explică sindromul dispeptic sau cel migrenos. Se vor evalua corect cauzele acestor Polipii veziculari Definiţie: reprezintă proeminente ale mucoasei veziculare. 5 . 2 . fig. Se descoperă cu ocazia unei ecografii de rutină. alteori este vorba de p o l i p o z ă veziculară. S u n t descopeiri ecografice întâmplătoare. de 1. 6 ) . U n e o r i descoperim un singur polip. Dimensiunile polipilor sunt în general intre 3 şi 10mm (mult mai rar peste aceste dimensiuni). 2 . 2 .

.

.

o altă în caz modificare de anatomop a t o l o g i c â a peretelui vezicular caracterizată pnntr-o îngroşare neregulată şi acestuia bcografic. A c e a s t ă colesteroloza veziculară poate cuprinde întreg peretele vezicular sau doar o porţiune a sa. In caz de modificare dimensiunilor Practic. polipilor. In acest caz va trebui să recurgem 1? toate mijloacele diagnostice posibile.8.104 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică afirmarea diagnosticului ecografic de polip vezicular este necesară evidenţierea structurii protruzive din peretele vezicular. adenomiomatoza s e g m e n t a r ă . Polipii imagine urmăriţi rapidă aspectului trebui Fig. Atitudinea practică în faţa unu. plină de a m ă n u n t e ) .. fund absolut tipici. în z o n a respectivă peretele vezicular are aspect „ f e s t o n a t " . T o t u ş i . ecografia 3 D. în caz că diagnosticul imagistic nu este clar se preferă colecistectomia întârzierea malignitate are un diagnostică şi nu de unui potenţial diagnostic de Uneori. 7 ) şi de existenta unor artefacte de tip . e c h o e n d o s c o p i a sau R M N . veziculari tipici ecografică) bianual tipică ecografic a chiar a n u a l ) . diagnosticul va colesteroloza veziculară regândit. d a r cu ecogenitate a s e m ă n ă t o a r e cu cea a peretelui normal.. In cazul unor polipi peste i5 mm ne putem pune problema de a diferenţia polipul de carcinomul vezicular. P o l i p i i mici. 2 . .coadă de cometă. A b s e n ţ a umbrei posterioare este o altă caracteristică a polipilor care îi deosebesc de litiaza biliară mai multe elemente diagnostice. polip vezicular este d o a r de supraveghere..u I .. De exemplu ecografia cu armonici (care va face imaginea mai clară.5 M H z ) poate releva (carcinomul vezicular dezvoltare (cu vor fi (sau sau polipii malignă foarte r a p i d ă ) . Colesteroloza peretelui) veziculară se caracterizează ecografic printr-un perete vezicular neregulat spre lumenul colecistului (generat de mici excrescenţe ale (fig. C T . reprezintă 2. utilizarea transducenlor cu frecvenţă înaltă (5 sau chiar 7. 2.8). p â n ă la 10-15 mm nu pun probleme de diagnostic. contactul dintre formaţiune şi perete precum şi lipsa de cădere gravitaţională a polipului la s c h i m b a r e a poziţiei pacientului (cum sc întâmplă cu calculul biliar). Adenomiomatoza veziculară veziculari. Adenomiomatoza segmentară a veziculară (fig.

fig. binară. cu litiaza biliară. pentru a studia istoria naturală a mâlului biliar. Mâlul cauza mâlului biliar acesta poate fi un mâl secundar secundar sarcină. S-au analizat retrospectiv 1 1 8 0 0 ecografii abdominale efectuate cu sonde de 3..tumoral" sau M â l u l biliar (Biliary sludge") bihrubinat de calciu şi Jenmlic ( d u p ă G o l d b e r g ) : mixtură de mucus. 5 % ) . . obstructiv. cum ar fi ultrasonografia. • nutriţie una din prelungită. 2 . în ciroza hepatică. în icterul s a u un mâl litotripsie terapie cu după sau a a p ă r u t litiază In 1 7 cazuri s-a observat dispariţia echograficâ completă a mâlului. parenterală *ceftriaxon. 9 . De* cristale de colesterol.u l u i extracorporeală. S i n g u r a problemă o reprezintă eventuala diferenţiere imagistică cu alte leziuni cu potenţial sever (colecistita acută. O d a t ă cu apariţia de noi tehnici imagistice. Privind etiologia „sludge"-ului biliar 7 5 % din cazuri aveau etiologie secundară şi doar în 2 5 % una primară. absente în epoca r a d i o l o g i e i . descoperite ecografic întâmplător şi fără semnificaţie clinică. G o l d e n b e r g . Privind etiopatogenia mâlului biliar se c o n s i d e r ă că de tulburări se de datoreşte modificării echilibrului componentelor bilei alături evacuare biliară. D u p ă unu autori sludge-u! biliar este o stare precursoare a litiazei biliare. pe când alţii consideră o stare tranzitorie perfect reversibilă. au a p ă r u t entităţi „specifice" cum ar fi mâlul biliar (Biliary „ s l u d g e . mâlul biliar de tip . A s p e c t u l e c o g r a f i c al mâlului biliar este în general tipic (fig. S-au descoperit 68 cazuri (0. însoţind litiaza biliară sau icterul obstructiv. biliar". hemobilia). anemie hemolitică. iar la 65 de pacienţi s-a observat apariţia şi dispariţia intermitentă a „ s l u d g e . In acest interval de timp. neoplasmul vezicular.Coiecistul sau adenomiomatoza veziculară reprezintă entităţi diagnostice 105 complet a s i m p t o m a t i c e . M â l u l biliar secundar a apărut cel mai frecvent în ciroza hepatică. A p a r e când bila normală devine groasă şi v â s c o a s ă . la 14 pacienţi ( 1 4 . Privind primar. apare diabet asociat zaharat.5 şi 5 M H z cu un ecograf performant. Am efectuat un studiu ecografic cu privire la frecvenţa şi etiologia mâlului biliar în Clinica de Gastroenterologie Timişoara pe o p e r i o a d ă de 4 ani. Mâlul biliar este considerat ca primitiv atunci când nici cauzele descrise mai sus nu pot fi evidenţiate. a urmărit 96 pacienţi diagnosticaţi ecografic cu „ s l u d g e " biliar pe o perioadă medie de 38 de luni.6%) cu mâl biliar.' ) .

teralâ particulară sarcină.9. 2.11. Mâl biliar acestuia. orizontal biliar mâlului este relativ frecventă. 2. sub formă de.1 5 ) . 2. material ecogen mobil în ecogen colecist. a Fig. „Sludge" biliar fig. practica clinică a descoperirea ecografică biliar este urmată de încercarea de ai stabili etiologia. 1 4 .10. Colecist plin de mâl biliar etiologică.. „slugde"-ului este aspectul de tip „ball-like" sau pseudotumora! (fig.1 1. in calculilor curentă mâlului biliari fără umbră p o s t e n o a r ă . 2 . Pentru cel primitiv există .Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică 2 . 1 2 ) . nu. 2. în Acest material „umbră forma şi odată cu al prezintă colecist p o s t e n o a r ă " îşi modifică localizarea schimbarea Prezenţa poziţiei nivelului mâlul pacientului. 2. 1 3 ) . In cazul unui mâl secundar se încearcă rezolvarea Fig. fig. 2 . Diagnosticul Fig. Uneori poate umple întreg colecistul (fig. colecistului (fig. a nutriţie O altă parenvariantă biliar prelungită. diferenţial ecografic al mâlului biliar se va face cu o tumoră veziculară sau a sau cu polipul vezicular (care nu au cădere gravitaţională). 1 0 ) .. 2 . dând aspectul cunoscut sub numele de „hepatizaţie. Acest mâi pseudotumoral se caracterizează prin aspect globulos care se poate p ă s t r a d u p ă c ă d e r e gravitaţională sau se p o a t e produce „dezintegrarea. A c e s t aspect poate a p a r e în cazul unui hidrops vezicular.

.

a fost prezentă la 6 0 . Nu exista încă o strategie clar formulată. In aceste condiţii am recalculat arătat frecvenţa estimată a litiazei biliare în această ane. In 1 4 6 cazuri am p u s în evidenţă litiază biliară (123 femei şi 22 bărbaţi). R e z u l t a t e l e au frecvenţa litiazei biliare in populaţia generală de 13.3 9 ani frecvenţa.15.44% la femei (deci un raport femei / bărbaţi d e aproximativ 2 . 2. Am cercetat la acest iot prezenţa litiazei biliare prin ecografic sau prezenţa colecistectomiei pentru litiaza veziculară. 9 % din femeile cu litiază şi ia respectiv 6 3 . frecvenţa calculilor b i b a n în populaţia generală diferă de ia o regiune ia alta. d a c ă la femeile între 3 0 .45%. a dislipiderniiior sau a diabetului zaharat. 9 5 4 erau femei iar 3 6 4 bărbaţi. Astfel.6 9 ani la 2 5 . 3 + / . 3 9 % a c e a s t a ajunge la grupa 6 0 . prezenţa obezităţii.u l (Indicele d e M a s ă C o r p o r e a l ă ) . litiazei era de 9 .1 4 . bilirubinat de calciu în colecist. Frecvenţa litiazei biliare creşte cu vârsta. poate şi din c a u z a rarităţii cazurilor de mâl biliar care sunt urmărite în timp. Fig. iar la bărbaţi de. . folosind I M C . Mâl biliar pseudotumoral Litiaza veziculară Definiţie : reprezintă prezenţa calculilor de colesterol sau de.U r s o f a l k ) p â n ă la dispariţia materialului colecist.13% la bărbaţi %\ de 18. 9 5 % la grupa 4 0 . la 3 . 9 % din bărbaţii diagnosticaţi cu litiază. Epidemiologie. lotul având o vârstă medie de 4 6 . 2 9 % . Pentru a evalua frecvenţa litiazei biliare in aria noastră geografică an: efectuat un studiu echografic prospectiv pe un lot de 1 3 1 8 persoane din mediul urban şi rural. d e p i n z â n d de factorul genetic. 5 5 ani. Am corectat statistic apoi acest iot pentru a-1 a p r o p i a cu datele demografice ale judeţului T i m i ş (luate de la Serviciul de statistică al judeţului) privind repartiţia pe grupe de vârstă şi sexe. iar 56 pacienţi aveau colecistectomie pentru litiază.108 două cu soluţii: medicaţie urmărirea periodică (acid din prin ultrasonografie sau tratamentul disolutivă ecogen ursodeoxicolic . 2 / 1 ) .4 9 de ani ajunge la 1 7 . O b e z i t a t e a . cu o frecvenţă de 8. 3 9 % d u p ă 70 de ani. între 5 şi 2 0 % .

A c e a s t ă relaţie este mai puternică pe linie feminină (fiica moşteneşte m a m a ) şi mai aies în caz de naşteri multiple. muitiparitatea. ce precede o e c o g r a f i c dacă la antecedentele heredo-colaterale descoperim la părinţi litiaza bil iară va creşte mult posibilitatea de a o găsi la pacientul examinat. 0 I ) . vărsăturile. Am găsit frecvenţa litiazei vezicuiare la cirotici de 2 1 . C o m p a r â n d rezultatele obţinute la pacienţii cu ciroză cu rezultatele din p o p u l a ţ i a generală am gasit un risc semnificativ ( p < 0 . ecografic colecistul ia un lot de 1 9 4 de pacienţi ( 1 1 3 bărbaţi şi 81 femei) cunoscuţi cu ciroză hepatică. anemiile hemolitice. Relaţia litiază biliară §i ciroză hepatică am studiat-o cercetând. c e e a ce reprezintă Frecventa litiazei biliare de la femeile diabetice a fost de 2 0 . 4 % arată diferenţă statistică: p < 0 . 8 % . 1 8 . sexul feminin. durează mai mult de 30 de minute. 0 1 ) pentru calculi biliari în ciroza hepatică. 0 1 ) . O problemă importantă clinică este d a c ă litiaza veziculară este sau nu simptomatică. 8 % . O p e r a r e a unei paciente doar pentru că aceasta are migrenă va duce la rezultate aparţinând nescontate. 0 5 ) cât şi la bărbaţi ( p < 0 .Colecistul Sunt cunoscuţi factorii care influenţează apariţia litiazei biliare: genetic. dislipidemiile. obezitatea. Creţurile. se preferă tratamentul chirurgical în litiaza simptomatică. 7 % . dar se poate recurge numai la supraveghere ecografică periodică pentru o litiază a s i m p t o m a t i c ă . A c e s t e rezultate frecvenţă mai mare a litiazei biliare la diabetici faţă nediabetici (calculul statistic între lotul diabetic şi nediabetic. Colica biliară reprezintă o durere intensă cu localizare epigastrică şi/sau hipocondrul drept care. vărsături intervine în etiopatogenia migrenei). diabetul zaharat. (litiaza biliară nu amar. încadrarea litiazei vezicuiare descoperite în categoria simptomatică sau asimptomatică este utilă în terapie. 6 % ( 4 2 cazuri). Am descoperit litiaza biliară în bolnavii diabetici studiaţi. Obişnuit. ciroza hepatică. d a r este posibil să a p a r ă şi simptome sindromului gust bilioase) ia o pacientă care anterior era asimptomatică. Astfel migrena va persista postcolecistectomie (diaree. vârsta înaintată. balonarea sau cefaieea nu fac parte din diagnosticul litiazei biliare simptomatice.3% arată din b ă r b a ţ i ) . Pentru elucidarea relaţiei între litiaza biliară şi diabetul zaharat. frecvenţa fiind la femei de 2 8 . In practica clinică în timpul anamneze. am făcut ecografic prospectiv la 6 9 6 pacienţi diabetici ( 3 6 2 femei şi 3 3 4 1 2 8 de cazuri. Cea simptomatică generează colici biliare. 3 % faţă de 1 3 . un studiu 18. iar la bărbaţii diabetici de 1 3 . în cazul descoperirii ecografice a litiazei biliare. atât la femei ( p < 0 . De aceea. 3 % iar Ia bărbaţi de 1 6 . va trebui in continuare să facem un interogatoriu atent care să ne permită î n c a d r a r e a litiazei .

„ C ă d e r e a gravitaţională" a calculului este o altă caracteristică generală.10 în categoria simptomatică (care de obicei se trimite chirurgului) sau asimptomatică (unde decizia poate fi de supraveghere ecografică periodică atâta timp cât nu apar s i m p t o m e ) .. Calculii de bilirubinat vor avea mai frecvent aspect de "lună plină. 1 9 . care se g ă s e s c în colecist şi care generează de obicei „ u m b r ă posterioare'" (fig. d a c ă calculul nu este „ b l o c a t " infundibular. el va c ă d e a spre punctul decliv. Se poate aprecia d a c ă este un calcul s a u mai mulţi (fără a fi n e a p ă r a t necesar sâ-i numărăm. In cazul apariţiei colicilor biliare se r e c o m a n d ă pacientului reevaluarea diagnosticului şi atitudinii terapeutice prin noi investigaţii. fig. fig.. D i n t r e cazurile de litiază asimptomatică doar aproximativ 2 0 % au devenit simptomatice şi d o a r 1 0 % au făcut complicaţii (de obicei d u p ă ce au devenit simptomatice). 1 6 . fig. în generai calculii cu conţinut pur de colesterol vor reflecta cel mai puternic ultrasunetele şi de a c e e a vor avea ecografic un aspect de „corn de lună. 2 . De a c e e a preferăm pentru cazurile cu litiază asimptomatică controlul ecografic la 3 luni. la schimbarea de poziţie a pacientului. Alteori calculn de bilirubinat pot să nu prezinte umbră p o s t e n o a r ă (fig.1 7. 2 2 ) . De cele mai multe ori diagnosticul ecografic de litiază biliară este relativ simplu. (full m o o n ) . mobilitatea sau mclavarea calculului (necesită schimbarea poziţiei pacientului care va fi rugat să se întoarcă din decubit dorsal în decubit. E x i s t ă „ t r i a d a ' ' d i a g n o s t i c ă tipică a litiazei biliare: imaginea e c o d e n s ă . mai ales când sunt multipli). (crescent) sau de „ s e m i l u n ă " (half m o o n ) . E v i d e n ţ i e r e a mobilizării unui calcul este importantă pentru aprecierea apariţiei uneia a dintre complicaţiile cu apariţia litiazei biliare şi anume (în inclavarea acest caz infundibulară calculului hidropsului vezicular colecistul este de obicei mare. globulos. A s p e c t u l e c o g r a f i c al litiazei vezicuiare este în general tipic. fig. se pot aprecia aproximativ dimensiunile. E x i s t ă o clasificare j a p o n e z ă al aspectului calculilor biliari în funcţie de conţinutul lor chimic (clasificarea T s u c h i y a ) . M a r e a majoritate a calculilor biliari generează „ u m b r a postenoară. peste 10/3 c m ) . lateral s t â n g ) . 1 8 . 2 1 ) . . 2 0 . d u p ă care se va face atât clinic cât si ecografic control la 6 (sau chiar 1 2 ) ium. 2 . 2 . S u n t studii mari care au urmărit pacienţi cu litiaza biliară timp de 20 de ani. U n a sau mai multe imagini hiperecogene. fig. de dimensiuni variabile. La aceasta trebuie a d ă u g a t că imaginea e c o d e n s ă trebuie să se g ă s e a s c ă în interiorul colecistului (astfel o vom deosebi de aerul digestiv). 2 . m o b i l ă care g e r f e a z a umbra posterioare. 2. 2 .. doar cei de dimensiuni mici (calcul unic sub 2-3 mm) pot genera umbră ce nu poate fi evidenţiată. 2 ..

. 2 4 ) .. 2 . D o r i m să subliniem importanţa examinării ecografice a colecistului în condiţii strict a jeun (de cel puţin 8 ore). Imaginea.Colecistul Celelalte variante pentru calculii micşti (carbonat de calciu. 111 colesterol. calcuii . Pornind de la a c e a s t ă clasificare ecografică şi totodată oarecum chimică a calculilor biliari am realizat un studiu prospectiv în Serviciul de ecografie ai Clinicii de Gastroenterologie T i m i ş o a r a privind tipul de calcuii biliari pe care-i găsim în practica clinică. Am studiat ecografic 2 6 3 de cazuri de litiază biliară. . ecografică va genera „semnul cochiliei" (semiluna reflectogenă cu umbră mare p o s t e n o a r ă ) (fig.3 % de tip full m o o n " . T o t o d a t ă . 3 7 . şi u n d e este dificil de diferenţiat microlitiaza biliară de mâlul biliar (între cele două frecvent există o întrepătrundere etiopatogenică). 6 % de tip „half m o o n " . calcuii pigmentări sau de bilirubinat de calciu. postalimentar poate a p a r e dedublarea peretelui vezicular (chiar d a c ă el are sub 4 mm g r o s i m e ) . dar trebuie ţinut cont de administrarea la colecistografie a une. unde din nou bila va lipsi.colecist plin de calcuii. 2 3 ) . substanţe de contrast care va modifica (creşte) densitatea bilei. pe când ecografia se efectuează fără o pregătire prealabilă. iar 10. dar şi cu evitarea consumului de cafea (efect colecistochinetic). C o n d i ţ i a a jeun este importantă pentru c a . va îngreuna reperarea patului vezicular (fig. calcuii de mici dimensiuni (1-2 m m ) .. care ocupă tot colecistul.. ceea ce p o a t e ridica probleme de diagnostic diferenţial cu colecistita acută litiazică.calcul vezicular foarte mare. 2 . condiţie a jeun este foarte importantă pentru ecografistul începător).calculii care nu generează „ u m b r ă posterioară „ (de bilirubinat. bilirubinat de calciu) au aspect ecografic de „ s t e a c ă z ă t o a r e " (shooting s t a r ) . 4 % de tip „shootig star.. 7 % calculii erau de tip „crescent". Considerând tipul „crescent" şi „ h a l f m o o n " tipice pentru calculii bogaţi în colesterol. având colecistul umplut cu bilă să existe „fereastră ecografică" bună care să permită aprecierea existenţei calculilor (această. 1 6 . Este oarecum paradoxală diferenţa între rezultatele obţinute la colecistografie (care descoperă destul de frecvent calcuii plutitori) şi ecografie (care descoperă rar calcuii care plutesc). care pot sau nu să genereze „ u m b r a posterioare. observăm că în a n a noastră geografică peste 7 0 % din calcuii sunt de tip colesteroiic şi că d o a r aproximativ 1 0% sunt. P r o b l e m e ceva mai dificile de diagnostic diferenţial ecografic vor apare în următoarele situaţii: . Imaginea tipică ultrasonică a calcului vezicular este in general uşor de recunoscut. u n d e absenţa bilei. In 3 5 .

.

.

.

Coiecistul 115 bruni) care pot fi confundaţi cu un polip vezicular (care nu va avea cădere gravitaţională) sau cu hemobilia (care are un a s p e c t asemănător c u „ s l u d g e " biliar d e tip „ b a l l l i k e " ) In general ecografia este o metodă sensibila şi specitică de d i a g n o s t i c în litiaza veziculară. Pierderile de diagnostic se pot datora folosirii unor a p a r a t e mai puţin performante. In aceste cazuri este posibil să găsim doar un colecist mare cu senzaţia că se afla sub tensiune ( g l o b u l o s ) . dar uneori chiar calculii mai mari de 1 0 . lipsei de mobilizare a pacientului în timpul examinării (consideram obligatorie întoarcerea pacientului şi în decubit lateral stâng c a r e va favoriza mobilizarea unui eiventual calcul pe care iniţial l-am s c ă p a t ) . V o m face toate manevrele ecografice posibile pentru a încerca să demonstrăm prezenţa calculului. fereastră ecografică de examinare nefavorabilă (vom folosi atunci mici (§i puţin numeroşi) sau „blocării'' examinarea pe cale intercostală în unui calcul la nivel infundibular. O d a t ă cu apariţia colecislectomiei l a p a r o s c o p i c e . care poate fi mic. intervenţia . Sensibilitatea metodei pentru un ecografist cu experienţă este de 9 0 . când nu suntem lămuriţi d a c ă esle doar un colecist mare sau un hidrops (cu un calcul pe care nu putem să-l dovedim. prezenţei de calcub foarte Calculul blocat infundibular a d e s e a dificil de evidenţiat. locul examinării oblic recurente subcostale d r e p t e ) . In c a z de eşec diagnostic. ne găsim în imposibilitatea de a rezolva problema. R a r e o r i CT ne ajută prin d e s c o p e r i r e a unui eventual caicul blocat infundibular pe care nu l-am putut evalua prin ecografie. în momentul examinării se poate aprecia dacă colecist litiazic dureros la presiune sau nu.2 0 mm sunt greu de pus în evidenţă. care va demonstra lipsa captării veziculare în caz de obstacol infundibular. A c e s t e date vor trebui completate cu o a n a m n e z ă exactă care va permite încadrarea litiazei în categoria simptomatică sau asimptomatică. mai ales d a c ă s-a blocat în mfundibulo-cisticul situat înalt intrahepatic. M a j o r i t a t e a cazurilor se tratează chirurgical. Din punct de vedere clinic ecografia se poate însoţi de aprecierea este un sensibilităţii punctului colecistic la presiunea cu transducerul (semnul M u r p h y ecografic). mai ales la pacientul clinic a s i m p t o m a t i c ) să efectuam proba B o y d e n ecografică. In plus se mai poate încerca (deşi rar folosită în practică) scintigrafia de căi biliare cu Ie H I D A . R e d u c e r e a volumului vezicular la 45 minute d u p ă administrarea ciocolatei va fi un argument al lipsei de blocare infundibulo-cisticâ. In acest mod. Litiaza biliară s i m p t o m a t i c ă trebuie tratată.9 5 % . M a i încercăm uneori (cu precauţie). La ora a c t u a l ă ecografia este m e t o d a standard de diagnostic în litiaza biliară.

2 4 luni. De fapt. aprecia şi permeabilitatea cistică prin opacifierea colecistului. T o t u ş i există un număr limitat aceste cazuri există şi Litoliza refuză o intervenţie chirurgicală. L i t o l i z a m e d i c a m e n t o a s a se efectuează cu acid ursodeoxicolic (preparatul Ursofaik. Doza de Ursofaik este de 10-15mg/kg corp/zi. există un risc de recidivă ia 5 am de 3 0 . D u r a t a tratamentului litolitic este de 6 . lecitine şi acizi biliari. există riscul de recidivă. în general se preferă calcuh mici sub 1 cm (idealul este sub 5 m m ) . urmânridu-se cantitatea restantă de calculi. Pacientul se a ş e a z ă însă în acest caz în decubit ventral. A c e s t a depinde în general de factorii litogeni preexistenţi instituirii terapiei. medicamentoasă Lithotripsy = litotnpsie prin unde de ş o c ) . sau au contraindicaţie pentru actul operator. S u p r a v e g h e r e a r ă s p u n s u l u i la tratament se face ecografic. g h i d a r e a undelor de şoc pe calcuii făcându-se ultrasonic. în funcţie de tipul de calcuh. T e r a p i a prin E S W L este precedată cu 2 săptămâni înainte de medicaţie disolutivă ( U r s o f a i k ! şi va fi continuată până la dispariţia completă a fragmentelor de calcuii. M e c a n i s m u l litolitic constă din administrarea pe cale orală de acizi biliari ( U r s o f a i k sau L i t h o f a l k ) . litotnpsia r e a l i z e a z ă fragmentarea calculului. mici ( s u b 5 m m ) şi care o c u p ă sub o perioadă vezicular. Litotripsia extracorporeală (ESWL) a copiat modelul de tratamcn t extracorporeal din urologie. Se consideră că d u p ă terapia reuşită prin litoliza sau E S W L . care vor fi apoi absorbiţi intestinal şi eliminaţi biliar. deci pentru un pacient normoponderal 3-4 capsule/zi ( d o z a se a d m i n i s t r e a z ă la culcare pentru a se acumula în colecist peste n o a p t e ) . Ideal este verificarea compoziţiei calculilor prin colecistografie (eventual prin CT) care va.116 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică de pacienţi care d devenit mult mai uşoară. D u p ă disoluţia medicamentoasă reuşită. Calculii ideali pentru litoliza sunt cei 1/3 din volumul plutitori ( d e colesterol). Litoliza medicamentoasă se indica în calculii de colesterol al căror volum nu d e p ă ş e ş t e 1/2 din volumul vezicular. va determina dizolvarea fragmentelor de calcuii. în bilă se vor concentra şi vor modifica echilibrul biliar între colesterol.8 0 % din cazuri. A c e a s t ă frecvenţă mare a recidivelor a făcut ca entuziasmul pentru terapia medicamentoasă să fie relativ redus. Este obligator ca zona mfundibulo-cisticâ să fie permeabilă. făcând bila . In alternativa nechirurgicală de tratament în litiaza biliară. apoi biia devenită litolitică sub terapie. numărul şi dimensiunea lor. Rezultatele pozitive se obţin în 5 0 . capsule de 2 5 0 m g ) sau cu asocierea acid chenodeoxicolic cu acid ursodeoxicolic (preparatul L i t h o f a l k ) . şi ESWL (Extracorporeal Shock Waves A c e a s t a se a d r e s e a z ă unui număr limitat de cazuri.5 0 % . O problemă practică importantă este preţui de cost relativ mare pentru de câteva luni.

Colecistul 11' solubilă pentru colesterol. Practic. Cel mai frecvent.8 ani. după chemoemboiizare sau chiar d u p ă terapii locale ecoghidate ( P E I T . T e r a p i a litohtică se continuă d u p ă bombardare în medie timp de 3-6 luni ( p â n ă dispar ecografic. eşecurile şi recidivele postdizolvare. mortalitate care se a p r o p i e de 0 ) . 2 7 ) . A n a m n e s t i c pacientul a mai prezentat colici biliare şi cel mai a d e s e a avea diagnosticată anterior litiaza veziculară. unici sau p â n ă la 3 calcuh. M a i poate apare coiecistita acută ischemică postchirurgical. 2 5 . Pentru litotripsie extracorporeală se vor alege calcuh de p â n ă la 10 mm (peste a c e a s t ă limită succesul este mult mai m i c ) . majoritatea pacienţilor. odată cu rezultatele tot mai bune ale colecistectomiei laparoscopice (spitalizare 3-4 zile. în stări de şoc. P A A I sau R F A ) . 2 . Un perete vezicular normal are o grosime sub 4 mm. Tabloul clinic al colecistitei acute este relativ tipic la. E x a m e n u l obiectiv va releva durere la p a l p a r e în hipocondrul drept (semnul Murph)0 care poate merge până la apărare musculară loco-regională. Cheia succesului este direct proporţională cu administrarea continuă a tratamentului. In concluzie la imagistic. D u r e r e a intensă în hipocondrul drept şi/sau în epigastru (adesea cu iradiere subscapulară d r e a p t ă ) . 2 6 . capitolul de litiază biliară trebuie să precizăm că ecografia (practic s i n g u r a ) . Mult mai rar poate apare coiecistita acută ahtiazică (generata de germeni ca S a l m o n e l l a . A s p e c t u l e c o g r a f i c în coiecistita acută este relativ tipic şi constă din îngroşarea şi de obicei d e d u b l a r e a peretelui vezicular (fig. toate micile fragmente rezultate din litotripsie). In acest fel se produce un proces de disolubilizare lentă a calculilor. cele doua tehnici şi-au pierdut adepţii în ultimii 6 . Escherichia coli. 2 . starea generală a pacientului este alterată. Coiecistita acută Definiţie: reprezintă un proces inflamator acut a! peretelui vezicular. fig. In general. frison (de obicei tabloul septic depinde de severitatea colecistitei a c u t e ) . Streptococul fecal e t c ) . D u p ă diagnosticul caracterul simptomatic sa u şi examenul clinic vor preciza este o m e t o d ă sensibilă de diagnostic asimptomatic al afecţiunii. Pacienţilor care solicită litoliza medicamentoasă. febră. coiecistita acută apare pe fond de litiază biliară — coiecistita acută litiazică. dar şi preţul de cost. In coiecistita acută . 2 . ceea ce va permite atitudinea terapeutică corectă. anamneză trebuie explicate avantajele. dar am întâlnit şi cazuri de coiecistita acută p a u c i s i m p t o m a t i c â . complicaţii rare. fig. calcuii pun sau cu predominenţa colesterolului.

.

Cel colecist prezenţa care s-a este una mai adesea fiind vorba ecografic „blocat" Calculul frecvente de o colecistita acută litiazică în vom demonstra calcul 2. inclavat din infundibular infundibulo-cistic cele cauze de coiecistita acută. De obicei este o reacţie peritoneală localizată şi mai rar o peritonită generalizată. Colecistita acută litiazică „spranceană.29). In cazurile cu suspiciune de perforaţie veziculară efectuarea unei ecografii 3D poate fi utilă în probarea discontinuităţii peretelui vezicular sau s e poate efectua C T pentru evidenţierea eventualului aer în colecist. deoarece hidropsul vezicular care s-a instalat. prin edem. In alte cazuri poate fi evidentă ecografic. (fig. mai litiaza biliară sau destul de frecvent unui (fig. Dedublarea 2. intestin. frecvent în coiecistita acută. A c e s t a poate fi uşurat în cazul perforaţiei colecistului întrun organ digestiv aerat ( d u o d e n . pericolecistică. In afara acestor modificări parietale. 1 1 9 care a p a r e ca o b a n d ă transonică hipoecogenă C a n t i t a t e a de exudat perivezicular p o a t e fi uneori minimă (aspect de Fig. deplasabilă cu mişcarea bolnavului). de 6-8 (chiar de 10) mm. Hidrops vezicular . putem găsi exudat sau inflamator perivezicular. favorizează permite apariţia ischemia veziculară exacerbarea fenomenelor florei de şi cu tip Fig. Integritatea peretelui vezicular poate fi cercetată. periveziculară). P r e z e n ţ a aerului în colecist p o a t e a p a r e în c a z de coiecistita acută generată de bacterii formatoare de g a z . Diagnosticul de perforaţie veziculară este dificil. 2.29.28.28) este peretelui colecistului cu un aspect „sandwich" destul de frecventă şi tipică.. Z.Colecistul acesta devine. U n e o r i g ă s i m discontinuităţi parietale care sugerează perforaţie veziculară. colon) când a p a r e aer în colecist (imagine hiperecogenă care se situează în porţiunea s u p e r i o a r ă a organului.

Peretele vezicular apare îngroşat şi dedublat în infecţia cu virusul H I V (este vorba de infecţie coiecistică. prezenţa sindromului inflamator) pot fi utile. coiecistita acută evoluează cu prezenţa unui empiem vezicular. cu prezenţa de puroi în colecist şi nu numai cu fenomene inflamatorii parietale. 1 otuşi există destul de multe cazuri de hidrops vezicular (mai ales. cele ecografiate la câteva zile de la episodul colicativ a c u t ) . care se p r o d u c e a d e s e a cu germeni oportunişti). P o s t a h m e n t a r peretele vezicular apare dedublat (aspect de ' s a n d w i c h " ) . am văzut cu totul excepţional o astfel de patologie. Din fericire. hepatita a c u t ă virală. Cele mai dificile probleme de diagnostic diferenţial echografic există între coiecistita acută litiazică şi peretele vezicular îngroşat şi dedublat la un pacient cu litiază biliară şi ciroză hepatică (în 1/3 din cazurile cu ciroză hepatică pot a p a r e calcuh biliari. Se face diagnosticul diferenţial cu peretele vezicular din ciroză. neomogen pe care va trebui să-l deosebim ca fiind „sludge" biliar sau puroi (empiem v e z i c u l a r ) . la care semnul M u r p h y ecografic poate fi negativ. cel mai a d e s e a asimptomatici). dar nu îngroşat (evaluarea anamnestică în acest caz care va permite diferenţierea unui colecist litiazic. In coiecistita acută un semn ecografic frecvent întâlnit este semnul Murphy ecografic (presiunea cu transducerul pe colecist va determina dureri intense). In cazul suspiciunii clinice de coiecistita a c u t ă în afara examenului ecografic clasic ( u n d e la sonda de 3. In unele situaţii ecografic vom descoperi în interiorul colecistului alături de calcuh prezenţa unui material ecogen. Un alt diagnostic diferenţial dificil este cel cu peretele vezicular îngroşat şi dedublat prin hipoalbuminemie.120 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică inflamator. Din experienţa clinică şi ecografică de peste 15 ani. Elementul care ajută cel mai mult este prezenţa sau absenţa semnului M u r p h y ecografic.5 M H z se poate a d ă u g a şi cea de 5 M H z pentru mai multă precizie) se p o a t e utiliza ecografia cu armonici (o mai clară şi netă evidenţiere a peretelui şi a conţinutului v e z i c u l a r ) . Testele de laborator (leucocitoza. insuficienţa renală cronică şi insuficienţa cardiacă. In c a z de durere violentă la contactul transducerului cu zona colecistului trebuie evaluată şi o posibilă coiecistita acută litiazică la un cirotic. apoi din sindromul nefrotic. CT poate fi utilă în cazurile dificile. A c e s t lucru nu semnifică absenţa urgentei. dar nu d e d u b l a t ) . posibil clinic inaparentă. Adesea. Diagnosticul diferenţial ecografic al colecistitei acute trebuie făcut în primul rând cu coiecistita cronică (situaţie în care peretele vezicular este mai îngroşat şi mai reflectogen. majoritatea cazurilor (peste 9 0 % ) de litiază biliară pe fond de ciroză sunt asimptomatice şi nu g e n e r e a z ă complicaţii. A l t e teste vor fi utilizate pentru diferenţierea de boli cu . modificat postahmentar şi coiecistita a c u t ă ) .

tratamentul colecistitei acute litiazice este chirurgical. se poate practica drenajul transcutan ecoghidat al colecistului. şi în special în empiemui vezicular care trebuie. chiar d a c ă nu este simptomatic. acesta putându-se face în urgenţă sau in urgenţă întârziată. d u p ă corticoterapie. A c e a s t ă relaţie nu este obligatorie. trebuie evocat diagnosticul de coiecistita acută nelitiazică. dar cu perete vezicular îngroşat şi d e d u b l a t . necesită colecistectomie (risc de complicaţii majore ulterioare). care va avea ca s c o p final evitarea d a c ă este posibil a unei colecistectomii. amilazuria şi l i p a z a s e r i c ă ) . Atitudinea terapeutică este relativ dificilă în aceste cazuri. Se va asigura drenarea puroiului din colecist. în faţa tabloului clinic acut de suferinţă d u r e r o a s ă de hipocondru drept. Se va încerca antibioterapie energică injectabilă. Se folosesc truse de tuburi de 10-12 F ( 3 . In aceste cazuri. care se introduc în colecist prin ecoghidare (de preferinţă cu pasaj transhepatic). In cazul unei colecistite acute litiazice este clară indicaţia operatorie. Supravegherea clinică (dispariţia durerii la p a l p a r e s a u a reacţiei de apărare locală. ameliorarea condiţiilor septice. In coiecistita acută nelitiazică. In general.Colecistul un tablou clinic relativ apropiat (amilazemia. Diagnosticul de coiecistita cronică p o a t e fi suspectat ecografic şi se confirmă prin examen morfopatologic postcolecistectomie. 121 In practica clinică cele mai mari probleme de diagnostic dar şi atitudine. le avem în faţa colecistitei acute nelitiazice. De obicei asocierea unei c e f a l o s p o n n e de generaţia a III-a cu un aminoglicozid. Relativa raritate a acestei entităţi (în şoc sau terapie intensivă. există o parte din cazurile colecistectomizate pentru litiază biliară care au peretele colecistului normal atât macro. L i t i a z a veziculară se însoţeşte în unele cazuri de fenomene inflamatorii cronice ale peretelui colecistic. la intervale scurte vor permite o expectativă chirurgicală. Există cazuri de coiecistita acută severă. Coiecistita cronică Definiţie: proces inflamator cronic al peretelui vezicular care a p a r e de obicei în prezenţa litiazei veziculare. cât şi reducerea sau dispariţia febrei) şi ecografică. d a r adesea fără o c a u z ă evidentă. de cele mai multe ori vom încerca să temporizăm sau să evităm colecistectomia. evacuat. şi în funcţie de evoluţie se a d o p t ă atitudinea cea mai b u n ă pentru pacient. insuficienţă respiratorie severă e t c ) . T a b l o u ! biologic va confirma leucocitoza şi sindromul inflamator.) fac din a c e a s t a o problemă de patologie subevaluată. cu febră şi aspect ecografic de colecist fără calcuii. la care intervenţia chirurgicală poate fi contraindicată (afecţiune cardiacă sau c o r o n a r i a n ă severă. T o t u ş i .cât şi microscopic. H i d r o p s u l vezicular.4 m m ) de „ t i p pig-tail". .

122 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică A s p e c t u l ecografic în coiecistita cronică tipic. 2 . aşa A c e a s t a trebuie deosebită de numita „limy bile. calcificare îngroşare p a r ţ i a l ă sau c o m p l e t ă a peretelui vezicular. A c e s t e date sunt necesare pentru atitudinea terapeutică. A c e s t demers este incorect şi poate chiar periculos. Colecistul peretelui vezicular peste 4 m m . 2. aprecieri peretelui ecografişti.30..31. reflectoge echografice facă asupra Fig. şi necomplicată va fi urmărită d o a r clinic. dar fără Fig. Colecistita cronica litiazică important în momentul descoperirii a litiazei biliare să se cât mai obiective Mulţi vezicular. colecistul de porţelan (fig. este în din cu general cel mai Este îngroşarea aspect 2. preferându-se în aceste cazuri colecistectomia clasică.30). Astfel o colecistectomie I a p a r o s c o p i c ă va fi îngreunată de fenomene inflamatorii cronice ale peretelui vezicular. adenomiomatoza Vezicula reprezintă tradusă o pnntr-o de situaţie veziculară. să fie corect evaluat prin măsurare obiectivă (de preferinţă peretele vezicular anterior. colesteroloza al colecistitei cronice se va face cu: veziculară. măsurarea ecografică făcându-se perpendicular pe perete) şi de asemenea ecogenitatea să fie exact apreciată. Colecist de porţelan . mai Constă frecvent (fig. T i p u l de intervenţie chirurgicală se va decide (colecistectomia clasică sau iaparoscopică. R e c o m a n d ă m . 3 1 ) . E s t e considerată stare chiar precanceroasă dacă este şi din acest motiv are indicaţie de colecistectomie asimptomatică. au tendinţa sa descrie modificări ale peretelui vezicular când descoperă o litiază colecistică. 2. Diagnosticul diferenţial ecografic coiecistita acută. întru-cât litiaza biliară asimptomatică. condiţie în care doar bila este hipercalcică. din rutină. porţelan particulară şi neoplasmul vezicular incipient. ca peretele vezicular.) d u p ă starea peretelui vezicular.

având în vedere necesitatea unei colecistectomii profilactice în acest caz (profilaxia neoplasmului de vezică biliară). nu se justifică colecistectomia profilactică (profilaxia neoplasmului) în toate cazurile de litiază biliară (riscul de morbiditate şi mortalitate perioperatorie ar d e p ă ş i pe cel de carcinom). In cazul neclarităţilor diagnostice cu privire la vezicula de porţelan se recomandă radiografie abdominală pe gol care va demonstra calcificarea peretelui vezicular (eventual un control scopic cu amplificatorul de imagini) sau se poate efectua computer-tomografie care va aprecia exact extinderea zonelor de caicificare parietală. In aceste condiţii. vom descoperi întâmplător la o radiografie abdominală pe gol un aspect ce se a s e a m ă n ă cu al colecistului d u p ă administrare de substanţă de contrast radioopacă. U n e o r i bolnavul poate să prezinte . Carcinomul vezicular Definiţie : reprezintă neoplasmul vezicii biliare. V e z i c u l a de porţelan fiind considerată o stare favorizantă pentru carcinomul vezicular. ţinând cont de numărul mare de cazuri de litiază biliară în populaţia generală. In aceste cazuri se poate considera litiaza veziculară ca stare favonzantă pentru carcinomul vezicular. V e z i c u l a de porţelan trebuie deosebită ecografic de un colecist umplut cu calculi sau de un calcul biliar mare care umple în întregime colecistul. Alteori pacientul se prezintă la medic cu dureri în hipocondrul drept de tip colicativ biliar sau cu jenă dureroasă persistentă.1 0 0 % din cazuri. N e o p l a s m u l vezicii biliare este o entitate relativ rara.. Frecvent se d e s c o p e r ă cu o c a z i a unei ecografii î n t â m p l ă t o a r e . Tabloul clinic al carcinomului vezicular este cel mai a d e s e a a b s e n t sau necaracteristic. în care riscul de dezvoltare a neoplasmului de vezică biliară este deosebit de mic. aceea rămâne aceeaşi atitudine practică pe care am discutat-o la litiaza biliară. T r e b u i e subliniată relaţia directă între colelitiază şi carcinomul vezicular. Diagnosticul ecografic al veziculei de porţelan se stabileşte pe b a z a descoperirii în aria colecistului a unei „semilune"' hiperecogene care generează „umbra posterioarâ. A c e s t lucru este adevărat. puternică.Colecistul 123 modificări de perete vezicular. In caz de „limy bile. P o a t e fi de tip polipoid şi de tip schiros (infiltrează peretele vezicular). conform căreia se operează litiaza biliară simptomatică. A s o c i e r e a carcinomului cu litiaza veziculară se descrie la 8 0 . se vor face toate demersurile necesare pentru diagnostic.. dar deosebit de rar ( a p r o a p e excepţional) în special la pacienţii peste 70 de ani. De. Peretele vezicular calcificat poate avea grosime variabilă.

î n g r o ş a r e a este de obicei mult mai evidentă şi neregulată comparativ cu Fig. Tumoră veziculară polipoidă. neregulat. acută poate Peretele anfractuos. D i a g n o s t i c u l diferenţial echografic cu coiecistita cronică sau cea gros. dimensiuni variabile. este a p r o a p e imposibil să d e o s e b i m un polip biliară. Ecogenitatea formaţiunii parenchimatos 2 . cu un aspect a s e m ă n ă t o r polipului vezicular. iar studiind formaţiunea cu un transducer de 5 s a u 7.32. pune vezicular mari este probleme. 2.5 M H z vom d e s c o p e r i că a c e a s t a are un în contur neregulat. Fig. având în vedere asocierea litiaza veziculară. L a dimensiuni mici. evidenţiază prezenţa unei excrescenţe endoluminale.5cm. este de de un tip carcinom de vezică (fig. 3 2 ) . Aspectul general tipic. 2. un icter sclerotegumentar (invazie neoplazică hepatică). In formele avansate nu se . formele s c h i r o a s e de carcinom care infiltrează peretele colecistul ui (fig. neoplasmul momentul incipiente în formă cu fazele vezicular. deosebinciu-se de Fig. 2. Neoplasm invaziv vezicular coiecistita. 2.124 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică scădere p o n d e r a l ă sau.34. Neoplasm vezicular un polip vezicular mai mare. cât In ecografic nu depinde al de carcinomului vezicular Acesta şi de este în forma n e o p l a s m u l u i ( p o h p o i d ă sau schiroasă) descoperirii. dacă boala este avansată.33) diagnosticul frecventă imagistic cu este deosebit de greu.33. sub 1-1.

diagnosticul este dificil. în special în stadiile incipiente.35. 3 5 ) . In schimb rămânerea unui carcinom mic sub supraveghere echografică va duce la invazia patului vezicular şi găsi în m e t a s t a z a r e locală sau colecistului o masă regională făcând inutilă intervenţia ulterioară. In unele situaţii vom patul vezicular al tumoralâ centrată de litiază biliară (fig. F u n d un colecist litiazic. tumoral. frecvent.u l sau R M N . In carcinomul vezicular mvaziv metastazele hepatice locoregionale pot fi descoperite cu ocazia examenului ecografic. cu ecografică a carcinomului vezicular se face cu polipul vezicular mare. P r a c t i c . soluţia va fi colecistectomia. Neoplasm al colecistului . pe care poate să a p a r ă cancerul vezicular. cu mâlul biliar „ball modificările peretelui vezicular în coiecistita acută sau Fig.Colecistul 125 poate stabili o limită între colecist şi ficat (invazia neoplasmului în ficat) (fig. d a r uneori poate fi ş i hipoecogenâ n e o m o g e n ă . Power-Doppler vascularizaţiei tumorale (eventual folosind şi substanţe de contrast). ne face să suspicionăm carcinomul vezicular. 2 . A m b e l e de obicei pe fond litiazic. când există cea mai mică suspiciune de neoplasm de colecist. 2.u l . ce d e p ă ş e ş t e 1. d a r va face şi evaluarea loco-regionalâ a invaziei în caz de neoplasm.52cm s a u o îngroşare marcată a peretelui vezicular (mai ales excentrică). C T . colecistectomia chiar în c a z de suspiciune neconfirmată nu va fi o eroare deosebită. Practic. P r a c t i c . In aceste cazuri paiparea zonei colecistului relevă de obicei un ficat dur. se preferă. fie găsim o formaţiune protruzivă în colecist. 2 . E s t e un carcinom vezicular invaziv. ca la din c a u z a vitezei mari de creştere de neoplasm şi invazie a carcinomului. A l t e investigaţii (delimitare utile mai pentru exactă elucidarea a diagnostică sunt: ecografia pentru armonică studiul formaţiunii). cronică. care s-a extins în structura hepatică. Diferenţierea like". 3 4 ) . cea mai mică suspiciune să se practice colecistectomia. M a s a tumorală este cel mai adesea cu a s p e c t „în c o c a r d ă " . care va elucida şi diagnosticul. T o t u ş i .

In faţa unui pacient colecistectomizat care acuză simptome de tip colică biliară tipică. Pe de. E s t e relativ dificil descoperirea acestei complicaţii prin echografie. In c a z de diagnostic fals pozitiv de litiază biliară (confundarea aerului din duoden cu calcuii biliari) sau intervenţie chirurgicală în litiaza biliară a s i m p t o m a t i c ă (pentru prezenţa d o a r a unui sindrom migrenoid) va duce la rezultate imediate. gama- . E c o g r a f i a va putea d e m o n s t r a în aceste cazuri prezenţa unei colecţii hchidiene localizate. nu colecistectomia este soluţia pentru tratamentul migrenei.126 Ecografia a b d o m i n a l a în pracfica clinica Suferinţele postcolecistectomie Definiţie: colecistectomie. altă parte. neplăcute. ci tratamentul medicamentos care influenţează vasomotricitatea vaselor cerebrale. să se simtă şi mai bine (pacienţii asimptomatici). colecţiei biliare perihepatice. care poate arăta căi biliare intrahepatice dilatate (chiar d a c ă a p a r discret dilatate) şi care pot fi substratul unei leziuni fibrozante posttraumatice a căii biliare principale ( C B P ) . Frecvenţa diagnosticului suferinţelor postcolecistectomie depinde exactă de in corectitudinea litiaza biliară având de litiază biliară şi este metoda de î n c a d r a r e a de reprezintă totalitatea suferinţelor precoce sau tardive după simptomatică sau asimptomatică. iar rezultatele imediate şi la distanţă sunt în general bune (puţine suferinţe de tip sindrom dispeptic prin reflux biliar. Complicaţiile precoce sunt reprezentate de lezarea căilor biliare extrahepatice în timpul intervenţiei cu posibilitatea apariţiei peritonitei biliare. D u p ă un d i a g n o s t i c corect de litiază veziculară u r m e a z ă a n a m n e z ă corectă. Ecografia standard diagnostic a colelitiazei. de obicei pacientul se va simţi în general mai râu decât premergător intervenţiei chirurgicale. diaree postalimentară cu scaune verzi e t c ) . vom efectua un examen ecografic. Astfel. Putem pune în evidenţă şi un aspect echografie normal. E s t e dificil de a deosebi suferinţele postcolecistectomie generate de o indicaţie greşită de intervenţie chirurgicală de suferinţele reale. bilom s a u serom al patului vezicular. Pentru a ajuta diagnosticul. vom efectua teste biologice de colestază: fosfataza alcalină. Intervenţia chirurgicală clasică sau i a p a r o s c o p i c ă în litiaza biliară simptomatică este regula. Complicaţiile tardive: stenoza căilor biliare după lezarea accidentală intraoperatorie sau litiază coledociană. şi la distanţă.9 5 % în funcţie de experienţa examinatorului. l a b o r i o a s ă şi un examen obiectiv care va permite a p r e c i e r e a litiazei vezicuiare simptomatice s a u nu (prezenţa sau absenţa colicii biliare). sensibilitate de 9 0 . generate de complicaţiile postoperatorii. E x i s t ă un aforism conform căruia este foarte greu să faci un om care se simte bine.

E c o g r a f i a este o metodă sensibilă de diagnostic a dilatării căilor biliare. E R C P . ş a n s a de a-1 depista ecografic este de 5 0 . locui chirurgiei în litiaza coledocianâ. In aceste condiţii. C e r c e t a r e a ecografică. vom încerca prin ecografie să găsim modificări care pot explica suferinţa postcolecistectomie. cu atenţie. care să examineze un timp suficient de lung cazul respectiv cu un ecograf performant. se reduce doar la cazurile în care manevrele endoscopice nu au avut succes. va trebui să se In a b s e n ţ a calculilor reziduali coledociene. situaţie persistenţa colestazei în care se impune stenozelor explorarea diagnostică printr-un nou E R C P .) cu căi biliare intrahepatice nedilatate sau o colestază extrahepatică (prin calcul coledocian. în centrele cu experienţă. Diagnosticul de litiază coledocianâ este însă a p r o a p e imposibil în derivaţiile bilio-digestive unde aerul hiperecogen din căile biliare va împiedica vizualizarea eventualilor calcuii. . consecinţa obţinerea „clearence-ului coledocian". E c o g r a f i a se va continua cu o colangiografie e n d o s c o p i c ă retrogradă ( E R C P ) care va avea ca scop punerea în evidenţă a unui eventual calcul. d a r şi rezolvarea lui (sfincterotomie endoscopică cu extragere de calcul). C h i a r d a c ă există un calcul coledocian. In c a z de evidenţiere ecografică a litiazei coledociene sau în cazul unor evaluări dificile. Efectuarea testelor de c o l e s t a z ă este utilă. a căilor biliare intrahepatice şi a întregului c o l e d o c va putea releva. Colestază poate fi intrahepatică (postmedicamentoasă.) care evoluează cu căi biliare intra şi extrahepatice dilatate. După normalizeze.7 0 % . dar mai puţin sensibilă privind etiologia acestor dilatări. succesul depăşeşte 9 0 % . examinarea ecografică trebuie făcută de un ecografist cu experienţă. ele. suspiciunea de leziune de căi biliare sau de calcul coledocian va creşte şi mai mult. In cazul în care vom găsi colestază biologică. Calculii coledocieni vor a p a r e ca imagini hiperecogene (cu dimensiuni de la 3-4mm p â n ă la 2 0 m m ) . prezenţa unei patologii. chiar d a c ă calculii sunt multipli (împietruire coledocianâ) sau m a i mari (la care se practică şi litotripsie mecanică s a u prin unde de ş o c ) . se va urmări colestază poate fi biologică care în absenţa altor calcuii sau a stenozei căilor biliare. D a c ă sunt pozitive cresc ş a n s a pentru p a t o l o g i a organică. Rezultatele terapiei e n d o s c o p i c e în litiaza coledocianâ. In practica curentă. Bineînţeles. ampuiom vaterian etc.u l va continua explorarea şi terapia pacientului. Există colestaze anicterice (cu bilirubina normală) şi icterice (cu bilirubina crescută). din ciroza biliară primitivă. ce pot prezenta „ u m b r ă p o s t e r i o a r ă " .Colecistul 127 glutamil transpeptidaza şi bilirubina (de asemenea într-o suferinţă hepatică prin colestază transaminazele vor fi crescute: G O T si G P T ) .

Erorile de diagnostic în litiaza biliară sunt posibile. E x a m i n a r e a ecografică în patologia biliară va începe pornind de la suspiciunea clinică şi se va încheia cu eventualele recomandări de metode complementare de diagnostic pe care ie vom face pe buletinul ecografic. E x a m i n a r e a căii biliare principale preoperator sau d u p ă colecistectomie este o adevărată piatră de încercare pentru medicul ecografist practician. dar cu destule c a p c a n e . pe b a z a unei experienţe ecografice îndelungate va d u c e la mai puţine greşeli. cu rezultate fals pozitive cât şi fals negative. normal sub 6 mm la pacienţii (coledocul necolecistectomizaţi şi sub 7-8 mm la distanţă de colecistectomie) sunt etape importante pentru evidenţierea litiazei coledociene. aprecierea dimensiunilor Evidenţierea coledocului pe î n t r e a g a lungime. . E f e c t u a r e a unui examen minuţios.Ecografia în patologia biliară este o metodă facilă.

raportul cu bursa omentală şi antrul gastric). Se va î n c e p e prin studierea în atlasele de anatomie a reperelor anatomice care delimitează pancreasul (axul spleno-portal. p r o p u n e m începătorului în ecografie să petreacă un timp suficient pentru „ d e s c o p e r i r e a „ pancreasului ecografic. Prezenţa alimentelor în stomac poate împiedica examinarea corectă §i completă a organului sau poate crea false imagini tumorale pancreatice. E x a m i n a r e a pancreasului prin secţiune transversă epigastrică va repera în . C o n s u m u l de lichide este permis. Se preferă transducerul convex de 3. P e r i o a d a a jeun este de 7-8 ore. D i n a c e a s t ă c a u z ă e x a m i n a r e a acestui organ este un „stress" permanent pentru noul venit în domeniul ecografiei. E s t e nevoie însă de sute s a u mii de explorări pentru a putea spune că examinarea pancreasului normal sau patologic nu mai reprezintă o e t a p ă dificilă a examenului ultrasonic. la p e r s o a n e slabe (sau caşectice) fiind nevoie de un transducer de 5 M H z .5 M H z . In materialele disponibile (atlase. E s t e obligator pentru examinarea pancreasului ca pacientul să fie â jeun. fac. mai rar. epigastrice. examinări numeroase efectuate cu răbdare şi perseverenţă. Primele zeci s a u sute de examinări ale ecografistului începător vor fi un calvar on de câte ori se va încerca examinarea pancreasului. Cu timpul. videocasete. şi a reperelor de vecinătate.CAPITOLUL 3 PANCREASUL E c o g r a f i a pancreatică reprezintă „ p i a t r a de încercare" a examinării prin ultrasunete. folosind se va studia aspectul pancreasului Se va trece apoi la secţiuni transversale mai ales organele din vecinătate. astfel că bolnavul nu va lua micul dejun dacă îl examinăm dimineaţa iar d a c ă examinarea se va face după-amiază va opri consumul de alimente dupa ora 8-9. cu precizarea că se va contraindica consumul de lichide carbo-gazoase (aerul din stomac va face dificilă examinarea pancreatică). vena mezentericâ superioară. C D . la început. Pentru a scurta p e r i o a d a de nesiguranţă. dm ecografia pancreasului un moment de satisfacţie prin vizualizarea unor leziuni dificile.R O M ) în ecografie şi relaţia sa cu examinarea pacientului.

vom descoperi un stomac cu lichid transonic. care ajunsă în stomac va forma o fereastră ecografică. D u p ă ingerarea lichidului. D e l i m i t a r e a anterioară a pancreasului este de realizată de. 3. A t u n c i vom a ş e z a bolnavul în şezut. ceea ce ar p u t e a sa ne surprindă. care este reperul anterior ideal al pancreasului. In alte situaţii este posibil să nu descoperim a p ă în stomac.7 0 0 ml a p ă p l a t ă . 3 . P r e z e n ţ a de lichid în stomac j o a c ă rolul de fereastră ecografică de e x a m i n a r e a p a n c r e a s u l u i . Pancreas normal epigastru).1. 3. dacă e x a m i n a r e a se face în decubit dorsal. ) . 3 . pancreatică (aeroîn examinarea să nu sau să t r a n s g a s t n c ă este nevoie ca stomacul conţină aer existe lichid stomac. astfel ca a p a să se a d u n e în antru. ) . 2 . F e r e a s t r a ecografică cea mai b u n ă de examinare pancreatică. A s p e c t u l este d a t de b a r b o t a r e a aerului în a p ă în timpul deglutiţiei. A v â n d răbdare 1 5 minute. Pancreas normal asului. De aici. vom observa în stomac un aspect hipoecogen (şi nu transonic). situaţia practică pe care o folosim în c a z de reperare dificilă a pancre­ Fig. 5 0 0 . 1 . se va realiza prin secţiuni înalte (evită colonul) prin lobul hepatic stâng (care se c o m p o r t ă ca o fereastră ecografică de e x a m i n a r e a pancreasului) Pentru (antrui) gastrie) sau transgastnc.) care d e l i m i t e a z ă posterior pancreasul (fig.2. când vom administra pacientului aprox. antrui gastric sau nivelul la care se lobul hepatic s t â n g (in funcţie de realizează (fig. (dacă în secţiunea transversală) deasupra Fig.130 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică primul (vena rând portă axul şi spleno-portal respectiv vena splenică. transgastnc sau mai rar pe sub antru antrului este (poziţia V o m putea examina pancreasul pe gastric situat transducerul înalt transducerului aproximativ la jumătatea distantei între apendicele xifoid şi ombilic). . D a c ă examinarea se face imediat d u p ă ingesîia de a p ă . se aşteaptă 15-20 minute pentru a se p r o d u c e d e b a r b o t a r e a aeruiui din lichidul ingerat.

Secţiunea de examinare transversală permite de obicei -examinarea pancreatic şi parţial cozii. având în general p â n ă la 2 mm diametrul. e c o g e n i t a t e a pancreatică va fi diferită. r e c o m a n d ă m un „ a n t r e n a m e n t " permanent în examinarea pancreasului. (încărcare pancreasul va avea o ecogenitate mai crescută. E x a m i n a r e a pancreatică în secţiune transversă va evidenţia o b u n ă parte din p a n c r e a s . cu condiţia ca structura parenchimului pancreatic să fie fin omogenă (fig. Cu segmente. alături de o experienţă ecografică suficient de îndelungată. A c e a s t a din cauză că pancreasul are formă semilunară sau un traiect uşor bună ascendent. de la hipoecogen la hiperecogen. T o a t e aceste aspecte sunt normale. individuală a măsurarea în mai simplu de măsurat este corpul făcându-se secţiune antero-posterior Fig. Coada pancreatică normală . chiar d a c ă pacientul era trimis pentru examinare echografică renală sau colecistică. adică încercarea de identificare corectă şi în întregime a întregulului pancreas la toate ecografiile. In aceste condiţii. cea a grasă) Parenchimul sau vârstnici pancreatic (fibroză).Pancreasul 131 T o a t e aceste artificii tehnice pe care le-am expus.3. examinarea capului pancreatic se preferă secţiunea sagitală. Astfel. a corpului In general vom examina a pe rând Pentru diverse porţiuni ale pancreasului. deoarece există o mare variabilitate pancreatic. Cel pancreatice. ecogenitate a p r o p i a t ă ficatului (eventual discret mai hipoecogen). Intre aceste elemente se găseşte normal structura are La parenchimatoasă pacienţii obezi a de pancreasului. el se vede pe o porţiune şi rar pe întreaga lui lungime. ne permit să vizualizăm p a n c r e a s u l în peste 9 0 % din cazuri. iar pentru coada pancreatică ( m a i ales în cazurile de c o a d ă pancreatică „ b u l b o a s ă " ) se preferă secţiunea oblic recurentă subcostalâ stângă. 3. dimensiuni foarte privire părerile la dimensiunile normale ale pancreasului în diferite sunt împărţite. De asemenea. N u c o n s i d e r ă m importante dimensiunile sa. să găsim pentru este posibil variabile pancreasul normal. Se pune în evidenţă reperul posterior al pancreasului (axul spleno-portal). 3 ) . cât cel anterior (antrui gastric sau lobul hepatic s t â n g ) . Duetul W i r s u n g normal poate fi vizualizat mai ales la persoane tinere. dar a p r o a p e niciodată în aceeaşi secţiune nu se vede întregul pancreas. 3 . De obicei.

p o s t E R C P (colangiopancreatografie e n d o s c o p i c â retrogradă). 8 % femei). diametrul antero-posterior. în caz de simptomatologie dureroasă epigastrică. dar relativ frecvent există un pancreas cu o c o a d ă „ b u l b o a s a „ (evazată) care poate avea dimensiuni şi mai mari.2 0 mm. abdominale uzuale sau ţintit. In 1 0% din cazuri PA poate avea şi alte cauze: medicamentoasă. pe un lot de 81 pancreatite acute. 2 % bărbaţi şi 1 4 . T o a t e aceste dimensiuni pancreatice le considerăm pur orientative şi cu valoare relativă. Principalele diagnostice pancreatice pe care le vom descrie sunt: pancreatita acută.2 5 mm. 1 % din cazuri litiaza . hiperlipoproteinemiile (în special tip I ) . F o a r t e a d e s e a . E t i o l o g i a alcoolică şi biliară acoperă aproximativ 9 0 % din cauzele de pancreatită acută. 3 % cazuri. declanşarea puseului fiind făcută de o m a s ă c o p i o a s ă „ s t r o p i t ă " cu alcool. pancreatita familială etc. cu ocazia unei ultrasonografi. reprezintă hipertrofică pancreasului. a n o m a l i a pancreasului ( d e tip pancreas divisum). esenţial îl poate fi modificările dimensiunile Pancreatita acută Definiţie.studiindu-se factorii etiologici am găsit următoarele rezultate: 69 bărbaţi şi 12 femei ( 8 5 . E x a m i n a r e a ecografică a pancreasului se poate realiza de rutină. pancreatita cronică. sau deoarece pentru ecografia p a n c r e a t i c ă elementul de structură. In general corpul pancreatic are 1 0 . este posibilă etiologia mixtă biliară şi alcoolică în pancreatita acută. în 2 1 .non B (non-alcoolică. chistele şi tumorile pancreatice. efectuat în Spitalul J u d e ţ e a n T i m i ş pe o p e r i o a d ă de 2 ani. E s t e o afecţiune cu potenţial evolutiv sever (mortalitate posibilă în cazurile de pancreatită acută necrotico-hemoragică). etiologic alcoolul a fost găsit la 5 8 . deci pot Astfel exista pancreatita variaţii mari cronică în atrofică. non-biliară). traumatismele pancreatice. ulianâ.132 E c o g r a f i c a b d o m i n a l ă în practica clinică transversă epigastrică. generat cel mai frecvent de consumul de alcool şi/sau de litiaza biliară. C o a d a pancreatică are în general dimensiuni (diametrul antero-posterior) de pana la 2 0 . C a p u l pancreatic se c o n s i d e r ă normal la un diametru anteroposterior de p â n ă la 30 mm. In general se poate clasifica în pancreatită acută alcoolică. este un proces inflamator acut al pancreasului. biliară şi în pancreatita non A . M a r e a majoritate a cazurilor de pancreatită acută sunt însă forme edematoase. Intr-un studiu personal. Principalele cauze ale pancreatitei acute (PA) sunt consumul acut de alcool (pancreatita acută alcoolică) şi litiaza biliara ( p a n c r e a t i t a a c u t ă b i l i a r ă ) . la un pacient cunoscut cu litiază biliară.

importante pancreatică acestor enzime (de zeci de amilazuria). Alterarea stării generale în g r a d e variabile.5. glicemia. amilazuria. elementul cel mai tipic de PA îl reprezintă tradusă edemaţierea prin lărgirea pancreatică. 133 la 1. 7 % din pacienţi factorul etiologic nu a putut T a b l o u l c l i n i c al pancreatitei acute este în generai tipic. In general. în special leuco- Determinarea citozei. adesea cu iradiere p o s t e n o a r ă . calcemia. stare de şoc este posibilă. A d e s e a . iar la 1 3 . lojei pancreatice (fig. tahicardia. 4 ) . 3 . în formele uşoare. fi precizat. Vărsăturile sunt a d e s e a prezente. C o n ­ turul pancreatic poate deveni şters şi Fig.2% traumatismul pancreatic. la 3 . glicemiei sau calcemiei au ca s c o p determinarea severităţii P A . ecografia nu aduce date diagnostice. proporţional cu severitatea P A . afectarea amilazemia. Investigaţiile paraciinice utile în PA sunt ecografia a b d o m i n a l ă şi Aspectul ecografic al PA Fig. Investigaţiile amilazuria şi lipaza serică. Pancreas imprecis delimitat . e d e m a t o a s e de P A . la 2% hiperhpoproteinemia. de la discrete şi pana la dureri violente. sunt semne de severitate a bolii.4. 3. H i p o t e n s i u n e a . cu febră. Durerile pot avea intensitate variabilă.Pancreasul biliară. V a l o r i l e sunt mult crescute ori. In aceste condiţii pancreasul poate deveni mai hipoecogen (fig. nu este foarte sugestiv. In faţa unui tablou tipic sau suspect de. eventual E R C P . Pancreas hipoecogen pancreatită acută . PA se efectuează investigaţii biologice şi paraciinice. 3.pancreatită acută computertomografia ( C T ) . caracterizăânduse prin dureri „în b a r ă " sau epigastrice. leucocitele sanguine.u i . 5 ) ca ecogenitatea (cu condiţia a anterioară organului să fi fost n o r m a l ă ) . Investigaţiile biologice sunt: amilazemia. pentru sunt: lipaza serică. 3 . 7 % chirurgia căilor biliare.

Status postpancreatiîă acută evidenţierea eventuale litiaze biliare. obezitate extremă. pancreatitele acute necrotico-bemoragice se pro­ duce o lărgire şi o creştere a refleetogenităţii bursei omentale (prin cito- Fig.6. 3. 3 . Fig. 7 ) . Nici de a b d o m e n intens unui aparat cu efec­ a dureros la atingere cu t r a n s d u s e r u l folosirea un Se foarte performant sau eventual. nu poate f: evaluată ecografic coresFig. 3. diferite ecografic. 3 . 8 ) . B u r s a omentală este o cavitate virtuală a delimitată In anterior de stomac şi posterior de faţa anterioară pancreasului. Pancreatită acută steato-necroză) (fig.6. exa­ minarea acest ecografist preferă experienţă. care poate fi . Am obser­ vat această lărgire a bursei omentale doar în cazurile severe de P A . 3. care va evalua exact leziunile. acolo u n d e este posibil. anse paretice. revărsate localizări. a d e s e a nu p o a t e d e p ă ş i handicap. 1 ot în PA. tuarea. necrotice. se pot cu observa stâng.8. etc).7. 3. Evaluarea biliară î n Se începe cu P A este unei utilă în precizarea etiologici acesteia.134 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică poate apare în formele şi severe. Pancreatită acută -secţiune sagitaiă punzator ( a e r o c o l i e . C T . fig. în condiţii de P A . pot fi revărsat Ansele pleural intestinale peritoneale paretice pline cu lichid transonic şi pot fi observate în zonele situaţia întâlnită peripancreatice. frecvent. în care O p r o b l e m ă importantă este aria pancreaticâ. lărgirea hiperecoge- nitatea bursei omentale (fig.

omentale. sunt semne pozitive de evoluţie. hiperreflectogemtatea reducerea şi zone hipoecogene pancreatice de tisulară. eventual conţinând macrocristale de colesterol (sau microcalculi). In cazurile în care evoluţia clinică a PA este severă şi prelungită. V a l o a r e a ecografiei în diagnosticul P A . prin efectul decompresiv. ecografic şi CT. vom descoperi d o a r un mâl biliar ( „ s l u d g e " ) . amilazurie şi l i p a z ă ) . astfel că se r e c o m a n d ă efectuarea acesteia în toate cazurile severe de P A . abces pancreatic (formaţiune hipoecogenă/transonică) se poate practica puncţia are efect benefic. asupra prognosticului PA biliare severe. Se pot aprecia dimensiunile pancreatice. normal ecografic. E R C P . M a i rar. ce pot fi supravegheate ca dimensiuni şi evoluţie tot prin ecografie (fig. primele 24 (maxim 4 8 ) de ore de la debutul P A . A p o r t u l c o m p u t e r . D a c ă ecogenitatea acestor formaţiuni nu este perfect transonică şi există suspiciunea de. zonele de necroză. biologic. când alături de elementele clinice (durere) şi biologice (amilazemie. biliară. Va permite diagnosticarea unui eventual calcul papilar sau coledocian. Se pot face aprecieri cu privire la unele semne de pancreatită cronică ce preexistau puseului acut (cum ar fi calcificările pancreatice s a u chiar microcalcificările). existenţa revărsatelor lichidiene. se recomandă repetarea d u p a 3-7 zile a examinării CT pentru a evidenţia modificările apărute în timp şi eventual aprecierea oportunităţii unei intervenţii chirurgicale. fig. Se caută o eventuală dilatare a acesteia printr-un pasaj calculos.. Ecografia este deosebit de utilă în evaluarea evoluţiei urmărind dimensiunilor peripancreatice sau apariţia unor pseudochisturi.t o m o g r a f i e i î n stadializarea P A este indiscutabil. E v a l u a r e a căii biliare principale ( C B P ) este mai dificilă. iar sfincterotomia endoscopică. ERCP (colangiopancreatografia endoscopică retrogradă) este r e c o m a n d a t ă de unii autori sa se facă precoce în faţa diagnosticului de P A . In unele situaţii pot a p a r e pseudochiste (imagini transonice cu pereţi proprii). 1 0 ) . R e v e n i r e a testelor biologice spre normal. Se p o a t e a p r e c i a prin CT apariţia p s e u d o c h i s t u n l o r pancreatice. prezenţa modificărilor din b u r s a omentalâ.Pancreasul 135 cu calculi mici (microlitiaza biliară).u l trebuie făcut în aceste cazuri în . 3. examinarea ultrasonografică p a r t i c i p ă la susţinerea diagnosticului şi evaluarea severităţii. lărgirea bursei pancreatice. C T reprezintă „gold standard-ul"' d e evaluare. Elementele d i a g n o s t i c e sunt: lărgirea şi necroză FA. 3 . trebuie interpretată în context clinic dat şi cunoscut. alături de un p a n c r e a s ce „devine.9. D a c ă examinarea ecografică i n P A are limite. hipoecogenitatea pancreatică. dispariţia fuzeele fuzeelor lichidiene peripancreatice. Supravegherea PA se poate face clinic.

ceea ce va permite a p r e c i e r e a infectării lichidului. . însoţindu-se de calcificări p a r e n c h i m a t o a s e alături de dilatarea ductului W i r s u n g (prin calculi wirsungieni). Etiologia pancreatitei cronice (PC) recunoaşte ca principal factor consumul cronic de alcool. In peste 9 0 % din pancreatitele cronice cauza este consumul cronic (ani de zile) de alcool. Pancreatita cronică Definiţie. Ceilalţi factori etiologici sunt mult mai rari. cu drenarea colecţiei prin p l a s a r e a unui tub-dren ecoghidat. Se poate continua apoi. se p o a t e efectua cultura din lichid sau e x a m i n a r e a pe lamă. ei fiind reprezentaţi de hiperparatiroidism. este un proces inflamator p a n c r e a t i c cronic ce evoluează spre distrucţie progresivă a organului.136 Ecografic a b d o m i n a l ă în practica clinică aspiraţie cu ac fm sub ghidai ecografic. p a n c r e a t i t ă cronică familială etc. D a c ă lichidul aspirat este purulent sau luş.

Din punct de vedere paraclinic sunt teste biologice şi teste imagistice. A l t e teste biologice în pancreatita cronică sunt dozarea eiastazei 1 fecale (test modern. d o z a r e a în acesta a enzimelor pancreatice şi a bicarbonaţilor.8 0 grame alcool pur/zi la bărbat şi de peste 4 0 . D i n punct de vedere clinic PC poate fi asimptomatică sau hiperalgică. In general. Aceste teste pun în evidenţă insuficienţa secretorie pancreatică Testele după indirecte sunt testul pancreolauril şi testul P A B A ( p a r a a m i n o b e n z o i c a c i d ) . Pentru a testa specific suferinţa pancreatică se preferă dozarea lipazei serice (specifică organului). durerile pot fi exacerbate de un p r â n z b o g a t în g r ă s i m i . uşor şi sensibil). S u n t cazuri de PC cu valori normale ale amilazelor sau lipazei. generate în special de consumul de alcool. intestin. A l t e semne clinice sunt steatoreea şi pierderea ponderala progresivă. administrarea unor substrate ca pancreolaurilul sau P A B A . care constau în prelevarea sucului pancreatic şi . putând fi în legătură cu obstrucţia digestivă legată de pancreasul hipertrofie. prostată e t c ) . T a b l o u l c l i n i c al PC nu este totdeauna tipic. In unele cazuri. de aceea creşterea lor izolată nu este un semn tipic de P C . d o z a toxică este cantitatea de p e s t e 7 0 . In general. In general amilazele nu sunt specifice pancreasului (ele există şi în plămân. D u r e r e a poate avea uneori caracter tipic „în b a r ă " sau dureri cu iradiere postenoară. In acest mod PC diferă radical de PA unde valoarea acestor enzime este foarte mult crescută. Determinarea steatoreei pe 24 este un test util.5 0 grame/zi la femeie. care p u n e în evidenţă insuficienţa secretorie de lipază a pancreasului (este considerată patologică la o eliminare mai mare de 7 grame lipide/zi d u p ă o alimentaţie n o r m a l ă ) . De asemenea. Investigaţiile biologice în PC sunt teste ce relevă afectarea pancreatică: amilazemia. Testele funcţionale pancreatice pot fi teste indirecte şi teste directe. Exacerbarea durerilor se face mai ales în cazul puseelor de acutizare. semnele clinice pot fi: dureri a b d o m i n a l e difuze sau cu localizare epigastrică. PC se împarte în PC calcificată şi PC obstructivă. este posibil ca PC să fie complet asimptomatică şi să fie descoperită întâmplător cu ocazia unui examen echografic. D i a g n o s t i c u l PC este clinic şi paraclinic. PC nu evoluează cu valori foarte mari ale acestor enzime. In general. E s t e necesar d o z a r e a izoamilazelor pancreatice (ce relevă suferinţa p a n c r e a s u l u i ) . Testele directe sunt testul cu secretină şi testul L u n d t .Pancreasul 137 în d o z ă patologică. care pune în evidenţă suferinţa pancreasului chiar în faze incipiente de evoluţie a bolii. P r e z e n ţ a vărsăturilor este frecventă. amilazuria şi lipaza serică.

înaintea venei cave inferioare se află istmul pancreatic (deci la dreapta venei se află capul p a n c r e a t i c ) . In cazuri dificile de vizualizare a pancreasului în întregime se va recurge la administrarea de 5 0 0 . calcificările la nivelul compuler-tomografia. Investigarea imagistică în PC Imagistica în PC va stabili diagnosticul şi va aprecia severitatea leziunilor. . Modificările imagistice depind şi predomină parenchimului) sau releva în obstructivă (unde p r e d o m i n ă obstrucţia duetului W i r s u n g ) . P u n e r e a în evidenţă prin ecografie a tuturor părţilor p a n c r e a s u l u i ( c a p . iar alteori face parte din evaluarea unui pacient cu suferinţă clinică abdominală. Pentru evaluarea ecografică a unei PC este necesar un ecografist cu experienţă. se p o a t e efectua 1 T G O (testul de toleranţă la glucoza orală) pentru evidenţierea unui diabet zaharat secundar.7 0 0 ml de a p ă plată. unde va elucida cauza suferinţei. d a r şi pe cea sagitală (luând ca repere pentru secţiuni vena cavă inferioară şi a o r t a ) . ecoendoscopia şi E R C P . care va forma în antrul gastric o „fereastră ecografică. care să aibe efectuate câteva sute sau mii de ecografii. 1/3 din cazuri. corp şi c o a d ă ) este obligatorie pentru cercetarea unor eventuale modificări segmentare sau pentru evidenţierea pseudochisturilor pancreatice.. calcifiahtă (unde ecografia a b d o m i n a l ă s t a n d a r d . Ecografistul trebuie să fie familiarizat cu aspectul normal ai parenchimului pancreatic (în toate variantele s a l e ) . v a aproximativ patognomonice. De aceea. prezenţa calcificărilor pancreatice R a d i o g r a f i a a b d o m i n a l ă p e g o l centrată p e regiunea pancreatică. s a u în c a z de valori normale. cu evaluarea duetului W i r s u n g (care are dimensiuni de 1-2 mm la normali) şi cu modificările de contur şi structură a pancreasului (aprecierea heterogenităţii pancreatice anormale s a u a calcificărilor din p a r e n c h i m ) . iar înaintea aortei se află corpul pancreatic (astfel că la stânga aortei se găseşte c o a d a p a n c r e a t i c ă ) .138 Ecografici a b d o m i n a l ă în practico clinică Se determină glicemia. Pentru a putea preciza cu exactitate în ce zonă pancreatică se află leziunea folosim atât secţiunea transversală epigastrică. T o a t e aceste „ m a n e v r e " în evaluarea pancresului vor creşte valoarea ultrasonografiei î n diagnosticul P C . E a pune uneori diagnosticul de PC la un pacient adesea asimptomatic sau paucisimptomatic (descoperire întâmplătoare). permiţând astfel delimitarea corectă anterioară a organului. E c o g r a f i a a b d o m i n a l ă este o metodă utilă d e diagnostic î n P C . a c e a s t ă explorare simplă nu trebuie să lipsească din evaluarea P C (utilă mai ales î n P C calcifiantă). care să-i confere posibilitatea vizualizării pancreasului la mai toţi pacienţii pe care îi e x a m i n e a z ă . de PC. Astfel. S u n t utile: ci tipul radiografia a b d o m i n a l ă pe gol.

Wirsung a p a r în pancreatita c r o n i c ă obstructivă. Un ecografist cu mai puţină experienţă poate uneori confunda axul spienoportal sau artera splenică cu un duct Wirsung dilatat. A b s e n ţ a unei arii hipoecogene ( c a D o z a r e a CA 1 9-9 care este crescut în neoplasmul pancreatic este util în diagnosticul diferenţial. eventual urmărind vena portă până în hil. cronică structura parenchimuluiva fi heterogenă (fig. 3 .D o p p i e r . Artera splenică trebuie urmărită de la nivelul emergenţei sale din trunchiul celiac. Pentru lămurirea acestei situaţii. având dimensiuni de 7-9 mm (fig. fig.. 3. ductului Conturul pancreatic poate fi neregulat. însă alteori ele sunt mari. duetul W i r s u n g mult lărgit înlocuieşte a p r o a p e în întregime strucura glandei la nivelul corpului.1 1 ) . dificil cefalică pancreatic. fig.19. In unele cazuri de PC vom descoperi pancreatic dimensiuni cazuri este o diferenţia neoplasm în neoplasm) de ecografic 4-5 relativ PC cefalic poate fi cm. 2 0 ) . dar numărul ecografiştilor care dispun de aceste facilităţi este foarte mic. 3 . cu dimensiuni variabile.1 6. „ p r e a bine vizibil" (din c a u z a dilatării) s a u cu un traiect neregulat. 3. fig. cu lărgiri şi stenoze.11. de ajutor. Fig. 3 . calcificări pancreatice.1 5 ) . un In cap cu aceste de de a un hipertrofiat. neomogenă (prin z o n e de fibroză). 3. sinuos p l e d e a z ă echografic pentru pancreatita cronică. In multe cazuri acesta este neregulat. Duetul apare „ p r e a bine vizibil. trebuie descoperit ecografic axul spleno-portal. U n e o r i aceste calcificări pot fi 3. Oricum. 1 7 ) . greu de Dimensiunile evidenţiat ecografic. în unele cazuri. Modificările pancreatice pot fi mărite uşor sau din contra pot fi mai mici în PC atrofică. din c a u z a lărgirii sale (fig. fig. 1 2 . 3 . dar care pot avea p â n ă la 10 mm şi generează „ u m b r ă posterioară" puternică (fig. şi de modificările legate de In modificările pancreatita de 139 structură a ductale. T o t în forme severe. Pancreas heterogen . 1 8 . fig. mici. In formele severe.13.). 3. descoperirea unui duet W i r s u n g peste 2 mm.Pancreasul Modificările ecografice în PC sunt parenchimului Pot apare (fig. 1 4 . Adeseori putem descoperi în duet prezenţa calculilor. generând „ u m b r a p o s t e r i o a r ă " 3 . A c e s t e elemente vasculare vor putea să fie foarte uşor evidenţiate cu ajutorul Doppler-ului color sau P o w e r . 3. acest duct este foarte larg.

140

Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică

Fig. 3.12. Calcificări pancreatice

Fig. 3.13. Calcificări cetalice pancreatice

Fig. 3.14. Duet Wirsung minim lărgit

142

Ecografia a b d o m i n a l a în practica clinica

Fig, 3.18. Caicul în Wirsung

Fig. 3.19. Calcul în duetul Wirsung larg

Fig. 3.20. Multiplii calculi în Wirsung

Pancreasul In toate cazurile de PC vom evalua şi aspectul Unele căii biliare principale. pancreatite

143

cronice evoluează cu c o m p r i m a r e a C B P şi apariţia icterului obstructiv. Vom trebuie măsura să fie CBP sub în 7 hil, mm unde şi de

asemenea vom evalua aspectul căilor biliare intrahepatice ( d a c ă sunt s a u nu d i l a t a t e ) . Prezenţa pancreatice PC. transonice, este cu Acestea apar pseudochisturilor relativ frecventă în ca formaţiuni cu perete propriu,

Fig. 3.21. Pseudochist cefalic pancreatic

localizări şi dimensiuni diferite (fig. 3 . 2 1 , fig. 3 . 2 2 , fig. 3 . 2 3 ) . Pseudochisturile corpului pan­ creatic pot fi uşor diagnosticate chiar de un ecografist începător, dar cele cefalice şi caudale pot pune probleme de diagnostic echografic. Pentru zona cefalică folosirea pancreatică este utilă secţiunilor perpendiculare costal drept, hil, spre capul care vor

pe rebordui investigaţia

Fig. 3.22. Pseudochist ai corpului pancreatic

evidenţia C B P î n

conducând pancreatic.

Pentru coada pancreatică, „capcana,, poate fi reprezentată de chisturi cu localizare foarte distalâ, în zone dificil de evaluat prin ecografic In aceste cazuri, poate fi utilă evaluarea cozii prin pancreatice „fereastra în procubit, cu a vizualizarea pseudochistului caudal

ecografică"

rinichiului stâng. Pseudochisturiie se m ă s o a r ă şi pot fi urmărite în evolutie (creştere

Fig. 3.23. Pseudochist al cozii pancreatice

144

Ecografici a b d o m i n a l a în practica clinica

s a u resorbţie). De asemenea, este posibil, accesul e c o g h i d a t pentru puncţie diagnostică (diferenţiere de chistadenocarcinom) sau terapeutică chistică. A v â n d dimensiunile ecografice ale pseudochistunîor, se poate calcula volumul de lichid din chist (folosind formula sferei) şi se p o a t e a p r e c i a cantitatea de lichid pancreatic care trebuie extras d a c ă se doreşte golirea s a . In faţa unui pseudochist pancreatic se pune p r o b l e m a d a c ă acesta este sechelă a unei pancreatite acute sau aparţine unei pancreatite cronice ( d u p ă clasificarea C a m b r i d g e ) . Pentru aceasta, am încercat să facem un studiu personal pe 30 de pacienţi descoperiţi ecografic cu pseudochisturi pancreatice. Am folosit clasificarea Malfertheimer, care are criterii imagistice suplimentare (în afara pseudochisturilor) de diagnostic al P C : dilatarea W i r s u n g u l u i , hipo sau calcificările pancreatice, atrofia sau hipertrofia pancreatică, hiperecogenitatea

pancreasului şi conturul neregulat al organului. F o l o s i n d aceste criterii, am găsit la 9/30 din pacienţii studiaţi alte criterii imagistice de pancreatită cronică, iar la 7 0 % din aceştia ( 2 1 / 3 0 ) aceste criterii de cronicitate l i p s e a u . In Iotul nostru, 3 0 % din pacienţi aveau pseudochisturi - complicaţie în pancreatita cronică, iar 7 0 % din cazuri aveau pseudochisturile pancreatice sechelare unui e p i s o d de pancreatita a c u t ă . Ascita pancreatică poate apare în 1 0 - 2 0 % din cazurile de P C . E s t e ascită exudativă, b o g a t ă în amilaze. P o a t e fi localizată în diferite firide sau în m a r e a cavitate peritoneală. A s c i t a dezvoltată la un pacient cu P C , considerăm că face parte din tabloul clinic al bolii. Pentru a ne convinge că este a ş a , vom efectua paracenteză exploratorie şi vom evidenţia amilaze în lichid (cu valori crescute în etiologia p a n c r e a t i c ă ) . P a r a c e n t e z ă se poate efectua prin echoghidare, d a c ă cantitatea de lichid este mică. Ecografic ascita cu etiologie pancreatică are adesea aspect de ascită „ d e n s ă " (imaginea transonică conţine mici particole ecogene în mişcare sau aspectul este discret hipoecogen şi nu perfect t r a n s o n i c ) . Diagnosticul diferenţial ecografic al PC se face cu pancreatita acută (unde. găsi pancreasul este mare şi h i p o e c o g e n ) , a m p u l o m u l vaterian ( u n d e vom

dilatarea a duetului Wirsung, dar de obicei însoţit de dilatarea concomitentă şi a C B P ) , tumorile retroperitoneale situate în etajul a b d o m i n a l superior, s a u cu tumorile pancreatice. Diagnosticul diferenţial cu tumorile pancreatice este dificil. P o t a p a r e probleme între p a n c r e a t i t a cronică hipertrofică cefalică şi tumora cefalică p a n c r e a t i c ă ( c e a din urmă cel mai frecvent este h i p o e c o g e n ă ) . E s t e dificil diagnosticul diferenţial al unui pseudochist pancreatic cu septuri de un chistadenom s a u chistadenocarcinom pancreatic s a u de o t u m o r ă p a n c r e a t i c ă mucinoasă (fig. 3.24, fig. 3 . 2 5 ) .

Pancreasul

145

Computer-tomografia

este

deosebit de utilă în evaluarea pan­ creasului şi a pancreatitei cronice. Se va putea aprecia foarte uşor prezenţa calcificărilor şi a m p l o a r e a lor, conturul pancreatic, evidenţierea ariilor hipodense suspecte de malignitate. Pseudochisturile pot fi uşor puse în evidenţă şi evaluate. Ecoendoscopia este o metodă sensibilă de evaluare a modi­ ficărilor pancreatice de tip pancre­ atită cronică sau tumori pancreatice.

Fig. 3.24. Formaţiune chistică a cozii pancreatice

Folosind e n d o s c o p i a digestivă superioară pentru a a b o r d a ecografic p a n c r e a s u l de la mică distanţă (din stomac corpul şi c o a d a pancreatică şi din duoden capul pancreatic şi pală), precum calea biliară princi­ eviden­ de a c e a s t a va permite modificările

ţierea unor detalii deosebit de fine zonale structură p a n c r e a t i c ă sau dilatările discrete ale Wirsungului. Astfel, se va putea pune un diagnostic actuale ale imagistic precoce d e P C . T o t o d a t ă , datorită facilităţilor se ecoendoscopiei, va p u t e a face

biopsie ecoghidată la mică distanţă în orice leziune care este suspectă a fi malignă. Se pot studia de

Fig. 3.25. Chistadenocarcinom papilrîer

asemenea uşor chisturile pancreatice, punându-se în evidenţă eventualele leziuni care ridică suspiciunea de malignitate (structuri protruzive endochistice). ERCP fine modificări (colangio-pancreatografia ale duetului W i r s u n g şi endoscopică ale retrogradă) reprezintă Există metoda ideală de diagnostic clasic al P C . A c e a s t a va pune în evidenţă cele mai ramificaţiilor acestuia. dezbateri privind metoda ideală de diagnostic în P C : e c o e n d o s c o p i a ( e v a l u e a z ă parenchimul, duetul W i r s u n g şi eventualele arii tumorale inclusiv b i o p s i a ) s a u ERCP-ul considerat clasic ca fiind mijlocul ideal de diagnostic în PC (vizualizează duetul W i r s u n g şi ramurile sale, cât şi C B P ) .

146

Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică In încheierea capitolului de modificări imagistice în PC trebuie să

subliniem că un ecografist cu experienţă, d i s p u n â n d de un ecograf performant cu sonda de 3,5 şi 5 M H z va diagnostica marea majoritate a cazurilor tipice de PC (având rezultate a d e s e a comparative c u ale C T ) . Pentru diagnosticul precoce de PC ecoendoscopia şi E R C P In Clinica de Gastroenterologie sunt strict necesare. Se vor folosi ori de Timişoara am efectuat un studiu

câte ori există suferinţă abdominală dureroasă fără etiologic precizată. retrospectiv pe un număr de 29 cazuri tipice de P C . E v a l u a r e a i m a g i s t i c ă s-a făcut prin radiografie a b d o m i n a l ă pe gol, ultrasonografie a b d o m i n a l ă efectuată de un ecografist cu experienţă şi CT au fost pancreatică. la Calcificările pancreatice au Ecografic. hipertrofia cazuri, a p ă r u t la radiografia a b d o m i n a l ă pe gol la 3 7 , 9 % (1 1/29 c a z u r i ) . calcificările pancreatice prezente 41,3%

pancreasului la 3 4 , 5 % din pacienţi, dilatarea duetului W i r s u n g la 7 5 , 8 % din cazuri, pseudochistele la 3 1 % din cazuri, iar ascita cu etiologie p a n c r e a t i c ă la 1 0 , 3 % din pacienţi. S - a efectuat CT la 10 din cele 29 cazuri. CT a relevat delimitarea neregulată a pancreasului la 6 0 % cazuri, hipertrofia pancreasului la 5 0 % din cazuri, atrofia pancreasului la 1 0 % din cazuri, chiste p a n c r e a t i c e la 4 0 % din pacienţi, dilatarea ductală la 3 0 % din cazuri, calcificările pancreatice la 7 0 % din cazuri. In practica clinică, ecografia rămâne m e t o d a cea m a i frecvent utilizată pentru diagnosticul şi supravegherea pancreatitei cronice, care va fi completată cu celelalte mijloace imagistice ori de câte ori este necesar.

CANCERUL PANCREATIC
Definiţie, neoplasmul cu punct de plecare în ţesutul pancreatic. Neoplasmul pancreatic poate fi un carcinom pancreatic, dar pot exista tumori pancreatice endocrine, tumori pancreatice chistice şi în final tumoră ampulară ( a m p u l o m u l ) . Carcinomul pancreatic este o tumoră relativ In frecventă, ceva mai des întâlnită la bărbat decât la femeie. A p a r e în mod obişnuit d u p ă 60 de ani. Clinic simptomele depind de localizare. localizarea cefalicâ icterul mecanic este de obicei semnul ce permite diagnosticul. In localizarea corporeală şi c a u d a l ă , d a r şi în cea cefalică, semnele clinice sunt p i e r d e r e a p o n d e r a l ă rapidă, d u r e r e a cu localizare epigastrică sau „în bară,,, d i s p a r i ţ i a apetitului, apariţia ascitei carcinomatoase sau a ficatului tumoral metastatic. U n e o r i , pot a p a r e tromboflebite migratorii sau e p i s o a d e de pancreatită acută obstructivă.

Pancreasul Aspectul carcinomul tipic şi formaţiuni constă cel ecografic este din mai apariţia adesea

147

in
relativ unor hipo-

pancreatic

ecogene, cu dimensiuni variabile ( 1 8 cm) (fig. 3 . 2 6 , fig. 3 . 2 7 , fig. 3 . 2 8 , fig. (fig. adesea zie poate 3.29). 3.30, Tumorile fig. pancreatice uneori de cu sunt în general mai prost delimitate 3.31), vasele evidenţă neomogene (mai ales cele mari) şi invadează fi pusă în

Fig. 3.26. Mică tumoră pancreatică

vecinătate (fig. 3 . 3 2 ) . A c e a s t ă inva­ ajutorul Power-Doppler-ului şi este utilă în evaluarea preoperatorie. In cazul în care carcinomul pancreatic apare pe fond de pancreatită cronică (risc crescut de 5-30 de ori), diag­ nosticul tumorii este dificil, mai ales pentru zona cefalică pancreatică. In aceste cazuri, trebuie diferenţiată P C formă nomul pseudotumorală pancreatic. de carci­ utiliza Vom

dozarea C A 19-9 (care apare crescut î n t u m o r ă ) , C T , e c o e n d o s c o p i a sau R M N pentru elucidare diagnostică. Dacă nu ne putem cu ac lămuri, fin vom efectua din zona s u s p e c t ă , puncţie echoghidată diagnosticat delimitate (23-22 bine 3.33) g a u g e ) . E c o g r a f i c , sunt mai uşor de carcinoamele (mai rare) (fig.

Fig. 3.27. Tumoră pancreatică

comparativ cu contururi difuze sau un aspect infiltrativ. In unele situaţii clinice, ne în

putem găsi în faţa unui pacient

vârstă, care are un sindrom icteric.

Fig. 3.28. Tumoră pancreatică hipoecogenă

.

3 . Evidenţierea ceva cauzei icterului chiar mecanic prin ultrasonografie este un diagnostic pentru un mai dificil. prin evidenţierea căilor biliare intrahepatice dilatate. şi a coledocului peste 8 mm. imagistice cancerul pancreatic Fig. E x a m i ­ narea echografică CBP se în va hil. A l t e metode de ameliorare a diagnosticului de carcinom pancreatic sunt d a t e de utilizarea armo­ delimitarea de spaţiu. ca fiind o m a s ă hipoecogenă mai bine sau mai puţin bine delimitată. şi face prin urmărirea intră coborând unde vom Fig. 3. 3. ecografist cu va trebui să experienţă pună în (sensibilitate d e 7 0 . 3 4 ) care realizează obstrucţia C B P . Tumoră cefalică pancreatică .34. M e d i c u l ecografist evidenţă formaţiunea hipoecogenă cefalică pancreatică (fig.33. utilizarea substanţelor de contrast ecografic (Levovist) care vor putea sau evidenţia în Powertromboze D o p p l e r vascularizaţia bogată de tip tu moral eventualele vasculare maligne s a u invazii vascu­ lare de vecinătate (în special în axu spleno-portal Alte diagnostic sau metode în în vena mezende terică superioară).32.Pancreasul Ecografia uşurinţă va stabili cu peste relativă 90%) 149 (sensibilitate diagnosticul de icter mecanic.8 0 % ) . 3. Tromb tumoral în vena splenică (VS) apoi spre regiunea în care coledocul retropancreatic descoperi obstacolul. nicilor pentru structurilor a creşte Fig. Tumoră corp şi coadă pancreatică înlocuitoare ecografia 3 D .

E l l i s o n în gastrinom (cu ulcere gastroduodenaie multiple şi d i a r e e ) .150 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică sunt: C T spiral c u substanţă d e contrast. aspectul ecografic sau ecoendoscopie nu va putea ecoendoscopie) poate stabili acest lucru. e c o e n d o s c o p i a . d u p ă care. A c e a s t ă tehnică. acest demers diagnostic este foarte rar utilizat. Tumorile endocrine endocrine pancreatice sunt sunt: relativ rare.o m . sau „ h o l e r a p a n c r e a t i c ă " în V I P .o m u l . prin apropierea de organul de examinat. glucagonomul. Astfel poate a p a r e sindromul Z o l l i n g e r . U n a din caractensticele lor este viteza mare de metastazare hepatică. insulina. se face ecoendoscopie. insulinomul. D a c ă . D o a r biopsia (care cel mai adesea prin A l t e tehnici de diagnostic în tumorile endocrine sunt: scintigrafia imună. E R C P . RMN-ul sau diferenţia un carcinom pancreatic de o tumoră endocrină. V I P . Principalele tumori pancreatice gastrinomui. In faţa unui tablou clinic suspect pentru o tumoră endocrină. Imaginea transonică pancreatică descoperită ecografic. somatostatinomul. E c o e n d o s c o p i a permite evidenţierea tumorilor de dimensiuni foarte mici şi poate a p r e c i a foarte exact invazia vasculară tumoralâ. d a c ă ecografic sau prin CT nu se descoperă formaţiuni pancreatice. Tabloul clinic în tumorile endocrine pancreatice d e p i n d e de tipul de hormon pe care îl secretă. de obicei de mici dimensiuni (5-20 m m ) . dar şi prin sensibilitatea şi specificitatea metodei. Biopsia ecoghidată permite apoi certificarea diagnosticului. In general. Majoritatea tumorilor pancreatice (carcinoamele) sunt tumori solide. hiper sau hipoecogene. în general bine delimitate. hipoglicemie p â n ă la c o m ă hipoglicemică în insulinom. Aspectul ecografic în tumorile endocrine este acela al unor mase pancreatice. Tumorile pancreatice chistice sunt relativ rare. R M N . permite descoperirea unei tumori cu dimensiuni milimetrice. se determină biologic hormonii digestivi (gastrina. In general. este indispensabilă evaluarea p r e o p e r a t o n e a cazurilor de carcinom pancreatic pentru aprecierea extensiei tumorale şi invaziei vasculare (stabileşte operabilitatea s a u inoperabilitatea unui c a z ) . glucagonuî sau somatostatina serică). Din p ă c a t e . diagnosticul de tumoră endocrină se pune ecografic şi cel mai adesea se pune în evidenţă prin CT şi de elecţie ecoendoscopie. d a c ă este cazul. în R o m â n i a . a unui fragment din leziunea suspectă. chiar atunci când au dimensiuni mici. prelevarea prin canalul de biopsie. este în cele mai multe cazuri un pseudochist pancreatic. Destul de rar. hiperglicemie în g l u c a g o n o m . T o t o d a t ă permite.

Ecografic adenomul având dimensiuni în chistic mucinos 5 malign va a p a r e ca o formaţiune mult transonică unică sau multiloculară. La aproximativ 60% din cazuri. Adenom chistic al cozii pancreatice . sau a. 3 . va evidenţia un lichid filant. Clinic. Prezenţa unui a s p e c t mai hipoecogen d e c â t transonic. este vorba de o cavitate unică. cel mai adesea localizat în c o a d a pancreatică. . fig. Tumorile pancreatice chistice pot fi de două tipuri : . 3 .35. de dimensiuni variabile şi este entitate benignă. chistadenocarcinomul mucinos a p a r e în c o a d a p a n c r e a t i c ă (fig. E s t e format dm mici chiste. Ecografic. P u n c ţ i a e c o g h i d a t ă din chist este utilă. vaterian rară. de peste 2 cm în diametru şi poate avea inel periferic calcificat. încât nu pot fi individualizate. R M N . 3 7 ) . va trebui să ne punem problema unei tumori pancreatice chistice. 3 . prognosticul este relativ bun. sindrom icteric traduce prin progresiv instalat.adenomul chistic mucinos a) A d e n o m u l microchistic benign este format dm multiple chiste mici (sub 2 cm) şi se găseşte cel mai frecvent în capul pancreasului. A c e a s t a din urmă. unor excrescenţe în interior trebuie să ne îndrume către acest diagnostic (fig. Microchistele sunt de obicei aşa de mici. Ampulomul o tumoră relativ se papilei. la este nivelul Fig. cu delimitare slabă. In c a z de excizie chirurgicală în timp util. 3. mai rar de leziuni multiloculare. va vizualiza uşor microchistele din a d e n o m u l chistului în microchistic sau va chistadenocarcinomul evidenţia excrescenţele din interiorul pancreatic.Pancreasul 151 însă nu sunt antecedente de pancreatită acută sau semne imagistice de pancreatită cronică. capul pancreatic apare neomogen. 3 6 . P o a t e conţine calcificări (care se evidenţiază la C T ) . E R C P ş i mai ales ecoendoscopia. A l t e tehnici imagistice ce vor ajuta diagnosticul în tumorile pancreatice chistice sunt C T . general peste cm. mucinos. b) A d e n o m u l chistic mucinos malign (sau chistadenocarcinomul) este o structură chistică mai mare. malign. De obicei. 3 5 ) .adenomul microchistic benign.

38). Eventual. se face e n d o s c o p i e diges­ tivă superioară (duodenoscopie cu e n d o s c o p cu vedere laterală şi apoi Fig. In faţa suspiciunii ecografice de ampulom.38. ecografic prezintă icter obstructiv (dilatarea căilor biliare intraliepatice. juxtaduodenal condiţiile sunt vom de putea o (fig. Fig. papilei cu apariţia sângerărilor digestive oculte). U r m ă r i n d coledocul prin examinare ultrasonică nu vom pune în evidenţă un obstacol pe traseul acestuia.36. unul din cele să subhnem că valoarea mai grele pentru medicul ecografist. d i l a t a t ) . uneori însoţit de un sindrom anemic (exulcerarea. general. Chistadenocarcinom papilifer foarte ecogenă de mici dimensiuni care va „bloca" şi coledocul 3. în ampulomul vaterian a p a r e lărgirea variabilă duetului Wirsung. care va scuti pacientul de un gest chirurgical încheind capitolul nografie (când acest lucru se i m p u n e ) .T e r n e r ecografic prezent. de ultrasopancreatică. 3. Cu ocazia efectuării ERCP-ului (colangiopancretografiei endoscopice retrograde) se poate realiza terapeutic protezarea papilei (proteze din teflon sau metalice). V o m întâlni care un bolnav icteric. D u o d e n o s c o p i a c u endos­ cop cu vedere laterală permite vizuali­ zarea papilei şi prelevarea de biopsii. a vedea masă (dacă hipo­ In examinare bune) ecografică Fig. semnul C o u r v o i s i e r . Ampulom vaterian va trebui . Chistadenocarcinom ERCP). coledoc.37. 3. 3.152 Ecografia a b d o m i n a l a în practica clinică indolor.

de ambiţia şi devotamentul cu care acesta „îşi face meseria". dar predomină debutul unei hepatite acute virale. subfebriiitate poate sugera hepatita acută virală. A n a m n e z ă bolnavului trebuie c o n d u s ă de medic. alte este importantă evaluarea orientarea etiologiei.Pancreasul 153 ecografiei în bolile pancreatice depinde foarte mult de experienţa şi priceperea medicului.5-3 mg%.compensare p a r e n c h i m a t o a s ă în ciroza hepatică. Un icter la un adult după 3 0 .4 0 de ani. Antrenamentul permanent. Examenul obiectiv poate aduce date preţioase în etiologia icterului. decompensarea parenchimatoasă a unei ciroze hepatice sau chiar un n e o p l a s m . la o persoană în vârstă. Icterul vârstnicului este cel mai a d e s e a dat de un neoplasm pancreatic s a u al căilor biliare.u l . fie de o de. diagnostice să încercăm stabilirea cauzelor sindromului icteric. Vârsta pacientului este importantă. însoţit de scădere ponderală progresivă. Examenul uneori clinic: în fata unui pacient cu un sindrom sau icteric. Sindromul icteric instalat progresiv. SINDROMUL ICTERIC Definiţie: clinic reprezintă culoarea. A n a m n e z ă şi examenul obiectiv vor permite urmând ca prin ecografie mijloace diagnostică. poate avea orice etiologie. Prezenţa unui abdomen mărit de volum sugerează ascita şi d e c o m p e n s a r e a mixtă . a c e s t a având clar în minte tipurile posibile de icter şi modul de debut al fiecăruia. galbenă a tegumentelor şi mucoaselor la o valoare a bilirubinei de peste 2. Debutul icterului poate fi stabilit anamnestic şi poate fi un element de ajutor în g â n d i r e a clinică. Prezenţa hepatopatiei cronice în antecedente sugerează apariţia decompensării parenchimatoase în b o a l a cronică de ficat. Iniţial icterul a p a r e vizibil la nivel conjunctiva!. Un sindrom icteric precedat de colică biliară poate sugera icterul obstructiv litiazic. In general icterul la un adolescent sau un adult tânăr semnifică cel mai a d e s e a hepatita acută virală. p o s e d a r e a cunoştiinţelor teoretice. poate sugera un neoplasm pancreatic cefalic sau al căilor biliare. Pentru e x a m i n a r e a unui astfel de bolnav este necesară lumină adecvată. apoi devine tegumentar. alături de un a p a r a t performant vor duce la rezultate diagnostice foarte bune. indolor. Debutul asociat cu sindrom d i s p e p t i c . de preferinţă cea naturală. care a d e s e a vor concura alte mijloace diagnostice mult mai sofisticate ( d a r şi mult mai s c u m p e ) cum sunt C T sau R M N .

calcul coledocian. creşterea bilirubinei indirecte fiind relevantă pentru un sindrom G i l b e r t s a u hemoiiză. Este important tipul de bilirubmă care creşte. Icterul obstructiv (mecanic) este caracterizat prin prezenţa dilatărilor căilor biliare. directă sau indirectă.confirmarea icterului. postul prelungit. sindrom icteric va cuprinde următoarele P r e z e n ţ a leziunilor cronice de grataj p l e d e a z ă pentru c o l e s t a z ă cronică (ciroză biliară primitivă.tipul de icter. . . Palparea abdomenului ajută diagnosticul: caracterul hepatomegaliei. P o t a p a r e e p i s o a d e subiclerice sau icterice intermitente.sindromul Gilbert. legate.154 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică în ciroza hepatică. indiferent de c a u z a lui. ampulom. aceasta va fi semnificativ crescută în ciroză. Ficatul va fi palpator cu consistenţă normală în hepatita acută virală. Demersul diagnostic în faţa unui etape: . prezenţa splenomegaliei sau prezenţa ascitei. Icterul traduce prin Obişnuit este icterul în parenchimatos şi parenchimatos generat de suferinţa h e p a t o c i t a r ă şi se absenţa dilatării căilor biliare. Pentru confirmarea unui icter discret sau a unui subicter vom d o z a bilirubma. va avea alături de bilirubină indirectă crescută.c a u z a icterului. . iar d a c ă hemoliza este cronică şi splenomegalie. obstructiv. . anemie (datorită hemolizei). In practică.5 m g % icterul devine vizibil. La valori peste 2. reticulocitoză posthemolizâ. atât în icterul parenchimatos cât şi în cel obstructiv. Creşterea bilirubinei indirecte poate apare în d o u ă situaţii: . de efortul fizic. Tipul de împărţim icter va fi stabilit prin investigaţii paraclinice. in c a z de n e o p l a s m de c a p pancreatic sau a m p u l o m . Prezenţa steluţelor vasculare pe toracele anterior sau posterior ne î n d r e a p t ă g â n d i r e a tot spre ciroză. H e p a t o m e g a l i a va fi dură la p a l p a r e în icterul neoplazic (primitiv sau s e c u n d a r ) . vom p u t e a p a l p a fundul colecistului mult destins (semnul Courvoisier-Terner). D u p ă p u n e r e a diagnosticului de anemie hemohtică se va căuta etiologia acesteia. observăm creşterea ambelor bilirubine ( p o a t e cu uşoară predominenţă a celei directe în icterul obstructiv). Diferenţierea unui icter parenchimatos de unul obstructiv se face prin ecografie hepato-biliară. colangiocarcmom e t c ) . entitate destul de frecventă (afectează p â n ă la 3% din populaţia generală) constă în creşterea intermitentă a bilirubinei indirecte printro tulburare tranzitorie de conjugare a bilirubinei.icterul hemolitic. P a l p a r e a splinei va releva de obicei splenomegalie în ciroza hepatică.

C e l mai a d e s e a bolnavul va fi examinat în decubit lateral stâng.. ecografic cauză. u n d e posterior se g ă s e ş t e vena portă. hepatită colestatică m e d i c a m e n t o a s ă Indiferent de caracteristic este absenţa dilatării căilor biliare intrahepatice şi a coledocului. Factorii care p o t face explorarea dificilă sunt: aerul digestiv (aerocoiia. In icterul parenchimatos. C ă i l e biliare intrahepatice nedilatate nu se pot vizualiza ecografic (deci evidenţierea lor este un semn de dilatare). î n g r o ş a r e a şi «eterogenitatea hepatică. Dimensiunile C B P cresc discret ( 8 mm) d u p ă colecistectomie s a u odată cu vârsta (sunt studii care au demonstrat că în absenţa patologiei coledociene. Preferăm să utilizăm denumirea de C B P în loc de coledoc. dar este nevoie uneori digestiv). Aspectul ecografic în icterul obstructiv este. ecografia ne poate ajuta în stabilirea etiologiei prin vizualizarea peretelui vezicular dedublat într-o hepatită acută. V o m vizualiza astfel hilul hepatic. Depinde de locul obstrucţiei. ciroză hepatică. hipertrofia lobului caudat. timp suficient de examinare şi un bolnav cooperant. prin p r e z e n ţ a şi prin de schimbarea poziţiei în procubit sau decubit dorsal (pentru d e p l a s a r e a aerului splenomegaliei în hepatita cronică (alături de evidenţierea unei a d e n o p a t i i în ligamentul h e p a t o . In a b s e n ţ a dilatării căilor biliare intrahepatice şi C B P (diametrul sub 7 m m ) . iar ale C B P de până la 6-7 mm. se poate realiza o adevărată „colangiografie. Alături de o b u n ă experienţă ecografică este nevoie de multă r ă b d a r e . ultrasonică.. iar anterior calea biliară principală ( C B P ) . diametrul coledocului poate creşte de la 3-4 mm ia tânăr p â n a 7-8 mm la vârstnic). aerogastria sau aerobulbia) şi cicatricile postoperatorii. relativ tipic. C o l e d o c u l va fi examinat pe întreaga lungime. In cazul unei vizualizări echografice b u n e . Dimensiunile normale ale venei porte sunt de p â n ă ia 12-13 mm.d u o d e n a l mai ales în hepatita cronică cu virus C) dedublarea portală).Pancreasul Aspectul etc). E x a m i n a r e a ecografică a C B P pe întreaga lungime este laborioasă şi necesită experienţă îndelungată. splenomegaiia. al icterului parenchimatos depinde de boala 155 de b a z ă (hepatită acută virală. utilizând o secţiune ecografică p e r p e n d i c u l a r ă pe rebordul costal drept. suprafaţa n o d u l a r ă hepatică şi prezenţa semnelor de hipertensiune . V o m descoperi ecografic dilatarea căilor biliare intrahepatice peretelui vezicular. evidenţierea semnelor de ciroză hepatică (ascita. punem diagnosticul de icter parenchimatos şi vom căuta c a u z a acestuia. deoarece este foarte dificil ecografic să stabilim locul în care hepaticul comun devine coledoc (după a b u ş a r e a cisticuiui).

In acest mod se p o a t e stabili d a c ă dilatarea este pe tot parcursul şi se pune în evidenţă un eventual obstacol. C ă i l e biliare intrahepatice dilatate dau un aspect de „păianjen" 3 .39. Icter obstructiv ficatului (în dilatări importante).40. A c e a s t a va fi e x a m i n a t ă ecografic în secţiune oblică p e r p e n d i c u l a r ă pe rebordul costal. Alteori. în ecografic) cazul în p o a t e fi mic. 3 . aspect Dilatarea intrahepatice p o a t e fi în a m â n d o i lobii sau doar în unul. E c o g r a f i a a b d o m i n a l ă este o Fig. Se va urmări porţiunea înaltă.156 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică (fig. în cazul unui de cap pancreatic sau unei din sau (semnul Courvoisiercontră cu neoplasm ampulom Terner bilă. uneori a p r o a p e fără tumori localizare înaltă ( t u m o r a K l a t z k i n ) . In cazuri dificile. apoi porţiunea hilară şi în fina! se va aprecia porţiunea coledocului retropancreatic. Se va e x a m i n a apoi colecistul. care poate a p a r e mult destins. moderată sau i m p o r t a n t ă ) . cu „ s l u d g e " biliar. 3. în funcţie de locul obstacolului. Ele însoţesc ramificaţiile tipic de căilor portale „dublu biliare dând un canal". care pot fi cauza unui icter mecanic prin migrarea lor în coledoc. Icter obstructiv m e t o d ă sensibilă de d i a g n o s t i c în . D u p ă stabilirea dilatării căilor biliare intrahepatice u r m e a z ă evaluarea C B P . care va demonstra semnal color în ramificaţiile portale şi absenţa acestuia în sistemul biliar dilatat. 4 0 ) . Se p o a t e face o apreciere subiectivă a s u p r a gradului de dilatare a căilor (uşoară. 3. care devin bine vizibile. 3 9 ) . se poate folosi Power-Doppler-ul. în special prin confundarea cu un sistem portal dilatat. de continuare a căilor biliare intrahepatice. localizat în partea centrală a ficatului. d u p ă cât Fig. colecist descoperim calculi biliari. sunt de largi şi d u p ă cât de uşor pot fi urmărite până în periferia (fig.

C e l e mai mari probleme apar la încercarea de stabilire a etiologiei icterului obstructiv. colon e t c ) . Se manifestă prin icter obstructiv sau prin sindrom colestatic cronic. în hepaticul drept sau stâng sau poate prinde confluenţa. Ecografic. ) . Ecografic a p a r e ca o imagine hiperecogenă cu „ u m b r ă posterioară". Icterul obstructiv prin calcul coledocian este de obicei . Principalele cauze de icter obstructiv sunt: colangiocarcinomul central sau tumora Klatzkin. hepatic comun CBP. E c o g r a f i c . care se dezvoltă în canalul hepatic comun. M e t o d a este sensibilă pentru stabilirea locului obstacolului (înalt sau j o s ) . C B P dilatată până la nivelul obstrucţiei. . cu dilatarea acestora în amonte. . Coledocul este de dimensiuni normale. mai frecventă în A s i a ( h e m o h z a ) . cu o sensibilitate de 90-95% pentru un examinator 157 cu experienţă. R a r tumora se evidenţiază ecografic (are dimensiuni m i c i ) . pancreas. de obicei mare.litiaza mtrahepatică este relativ rară în Europa. U n e o r i pot fi complet asimptomatici pentru o lungă p e r i o a d ă de timp. d u p ă colecistectomie. vizualiza formaţiunea sindromul Mirizzi metastaze hepatice) cu pot determina obstrucţii ale variabilă (hipoecogenă. tumori intrahepatice primitive sau secundare (hepatocarcinom. uneori tumora primitivă (pancreatică.comprimarea extrinsecă a Acestea sunt cel mai adesea a d e n o p a t n hilare. calcula coledociem sunt cauză frecventă de icter obstructiv. gastrică s a u colonică) poate fi evidenţiată. C o n f i r m a r e a diagnostică s e face prin E R C P . căilor biliare intrahepatice cu dilatare a acestora în amonte. Pot fi reziduali (migraţi dm colecist şi rămaşi d u p ă intervenţie chirurgicală) sau se pot forma ulterior în coledoc. se va tumorală ecogenitate hiperecogenă sau în „ c o c a r d ă . d a r cu coledoc şi colecist mic. Se pun în evidenţă şi adenopatiile hilare sub forma unor m a s e hipoecogene ovalare de dimensiuni variabile (1-4 c m ) . E s t e o c a u z ă foarte rară de icter mecanic. situată pe traiectul căilor biliare intrahepatice. colangiocarcinom periferic. Va determina dilatarea căilor biliare intrahepatice. g e n e r e a z ă dilatarea căilor biliare în amonte. sau metastaze adenopatii maligne (limfom ganglionare de la un neoplasm de vecinătate: stomac. iar în amonte dilatarea căilor biliare. .Pancreasul icterul mecanic. Ecografic. C a u z a i c t e r u l u i o b s t r u c t i v poate fi stabilită mult mai greu ecografic. căile biliare intrahepatice sunt dilatate. intrahepatice diagnosticul dilatate. prin vizualizarea unui a d e s e a prin infundibular. este un icter obstructiv generat de o c o m p r e s i e a ecografic se pune în larg şi cel mai prezenţa căilor bilare caicul coledocului printr-un calcul biliar inclavat infundibular.

. vom descoperi un glutamil-transpeptidazei. 3. fie din c a u z a situării calculului în p a p i l ă . 3 . In alte cazuri. Ecografic vom de gasi calcul.44) adică calculi distal.41. Calcul în coledoc dilalatate şi C B P dilatată în amonte Calculn imagini adesea posterioară" hiperecogene generează (fig. lumenul. coledocian şi care cel mai „umbră fig. a fosfatazei alcaline. datorită care prezenţei împiedică aerului o digestiv examinare coledociană adecvată. sindrom la colestatic un (creşterea pacient gamacolecistectomizat. 3. C o i e s t a z a poate fi icterică (creşterea bilirubinei) sau anictencă (cu bilirubină n o r m a l ă ) .3 58 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică precedat de o colică biliară. 3 .43. Calcul coledocian (CBP) dificil de vizualizat prin contactul cu duodenul aerat. 3. 4 3 ) . U n e o r i putem descoperi prin ecografie un aspect de „împietruire coledociană. prezenţa aerobiliei. In numeroşi coledocul individualizaţi. căi biliare intrahepatice vor apare situate ca în Fig.42. deoarece atât aerul cât şi calculii sunt hiperecogeni. 3. evaluarea coledocului ptentru litiază devine aproape imposibilă. d u p ă o derivaţie bilio-digestivă. prezenţa dificil a a de în fi conglomeraţi (fig. 3. 4 2 . In cazul Fig. Calcul mare în coledoc (CBP) litiazei coledociene diagnosticate cert . C a l c u l u l sau calculii nu pot fi evidenţiaţi totdeauna ecografic. foarte Fig.41. d a r ş i creşterea G O T ş i GPTprin suferinţă secundară h e p a t i c ă ) . fig..

împietruire coledociană intrahepatice.45. cu dimensiuni variabile mai a d e s e a 2 . 4 6 ) . biliare 15-25 fig. ci numai colestază cronică.44. — ascarizu în coledoc reprezintă o c a u z ă extrem de rară de icter obstructiv. însoţit de intrahepatice mm). format în amonte de un obstacol. A c e a s t a va confirma diagnosticul şi va continua terapeutic In chiar cu extragerea caz de calculului cu sonda cu balonaş sau Dorrnia. sunt ponderală o cauză frecventă de icter obstructiv. coledocul Courvoisier-Terrier pancreatică fig. Colecist destins cu mâl biliar ! . cronică.3 / 1 1. Diferenţierea ultrasonică va fi făcută cu calculii coledocieni fără „ u m b r ă postenoară. d eoarece pot exista calculi complezanţi.48). colecistu! destins (obstacol situat subcistic) şi C B P dilatată p a n a la nivelul obstacolului. colestază normal. se va efectua ERCP-ului (colangiografie endoscopică retrogradă). dilatate. 3. Confirmarea s e face prin E R C P . 3. — tumora poate genera coledociană icter malignă (colangiocarcinom.) va apare sau benignă (papilom) biliare mecanic. este o c a u z ă frecventă de obstrucţie biliară.. Ecografic se poate vizualiza în coledocul dilatat o structură liniară ecogenă.45. importantă. cum este India. 3 . mult lărgit ( d e semnul (fig. precis care va delimitată.5 comprima coledocul. 3 . în Fig. fără „ u m b r ă p o s t e n o a r ă " . (cel 3. o ecografic evidenţia obicei cm) In zona cefalică va formaţiune h i p o e c o g e n ă (fig. se reco­ coledoc 159 m a n d ă efectuarea unei examinări prin E R C P . scădere la p e r s o a n e în vârstă. se de progresiv.Pancreasul ecografic sau doar suspicionate. un icter indolor. Ecografic dilatarea căilor Fig. In general. 4 7 . Ecografic. In unele z o n e . cu dimensiuni variabile ( d e obicei 2 . — neoplasmul cefalic pancreatic este Este căile regulă 3. sau cu mâlul biliar ( „ s l u d g t " ) .5 c m ) . T u m o r a va a p a r e ca o masă h i p o e c o g e n ă în lumenul coledocian. care nu generează icter obstructiv.

.

D i a g n o s t i c u l va fi confirmat prin CA 19-9 (marcher tumoral). — pancreatita cronică poate pancreatică sau în pseudochistul cefalic pancreatic. CT sau ecoendoscopie. 3.49. p â n ă vom descoperi obstacolul din capul pancreatic (fig. lărgit pe în duoden şi sângeră coledoc Ecografic. Ampulom vaterian . prin E R C P şi prin ecoendoscopie. dilatarea duetului W i r s u n g . Prin această Fig. 4 9 ) . C T sau prin ecoendoscopie. Confirmarea diagnosticului de pancreatită cronică se face prin E R C P . Ecografic vom găsi semne. vom găsi şi un duet Wirsung uşor wirsungian). Generează icter obstructiv progresiv indolor şi adesea puţin simptomatic. O face loc tehnică în tehnică modernă care îşi icterului şi fără explorarea neinvazivă obstructiv este c o l a n g i o . lungimea. calculi wirsungieni) de pancreas şi cap pancreatic mare. De obicei. de pancreatită cronică (calcificăn pancreatice. 3.e. toată apare dilatarea căilor biliare întrahepatic. U n e o r i . adesea Urmărind uîtrasonic coledocul. Mică tumoră cefalică pancreatică sau moderat dilatat (prin obstacol se confirmă prin d u o d e n o s c o p i e cu icter obstructiv în hipertrofia cefahcă de ampulom genera endoscop cu vedere laterală.50. mare. 3. A d e s e a . colecist destins. se poate însoţi de anemie moderată (tumora poate fi exulcerată ocult). — ampulomul vaterian este tumora papilei lui Vater. vom descoperi că acesta este c o m p r i m a t cefalic cefalic transonică neomogen pseudochist (formaţiune cu calcificâri sau de un pancreatic cu pereţi proprii). 3 . duoden. prin ERCP.50) şi cu creştere spre. A c e a s t a se face sub control echografic. vom examina coledocul dilatat din amonte în aval.Pancreasul 161 practica ecografică. Diagnosticul Fig. tumora a m p u l a r ă fund de mici dimensiuni (fig. nu poate fi evidenţiată prin ecografie transabdominală.R M N . B i o p s i a cu ac fin din tumoră va confirma diagnosticul.

tipul de a p a r a t folosit şi „ p a s i u n e a " cu care încearcă elucidarea etiologiei icterului. In acest capitol am prezentat demersul clinic şi imagistic in faţa unui sindrom icteric.1% etc. 1 % ( 4 4 / 7 7 ) din cazuri. In dar Se nu sediu va putea stabili dacă In Mai icterul icterul este parenchimatos se poate sau pune obstructiv. efectuând aceiaşi studiu m mod prospectiv. ecografia p o a t e a d u c e unele elemente mecanic dificilă este stabilirea etiologici diagnosticul de obstructiv. al obstacolului. neoplasm gastric invaziv 2. A c e s t e date se s u p r a p u n cu majoritatea datelor din literatură care arată o sensibilitate a ecografiei în diagnosticul etiologic al icterului obstructiv de 6 0 . 2 % calcul coledocian. 1 % din cazuri aveau un neoplasm cefalic pancreatic. . pe un lot de 46 de cazuri de icter obstructiv. chist hidatic compresiv 2 . am găsit că 4 4 . Ulterior. efectuat în Serviciu! de E c o g r a f i c al Spitalului J u d e ţ e a n T i m i ş o a r a pe o p e r i o a d ă de 3 ani. 3 5 . pregătirea lui teoretică şi practică. se poate evalua cu succes etiologia unui icter obstructiv. 9 % din cazuri ( 3 4 / 4 6 ) . 1 % . diagnostice. In ceea ce priveşte frecvenţa diferitelor cauze în icterul obstructiv. icterului icterul parenchimatos. s-a reuşit diagnosticul etiologic la 7 3 . a n a l i z â n d 77 de cazuri de icter obstructiv s-a putut stabili cu claritate etiologia (confirmată a p o i prin alte tehnici sau prin laparotomie) la 5 7 .8 0 % . foarte relevante.pericol de iradiere. Intr-un studiu retrospectiv. In încheiere. pancreatită cronică + pseudochist pancreatic cefalic 6 . 5 %. 3 % . tumoră Kiatzkin 4 . dorim să precizăm că este foarte i m p o r t a n t ă experienţa medicului ecografist.

alţii p â n a la 1 3 sau chiar 14 c m . existând uneori spline mai globuloase (grosime peste 7 c m ) . lucru care face imposibilă m ă s u r a r e a cu exactitate a SPLENOMEGALIA Definiţie: creşterea dimensiunilor splinei peste 12 cm în axul lung. E x i s t ă la începător tendinţa de dimensiunilor splinei. cu ecogenitate mijlocul cel de mai cea a simplu de descoperire a patologiei acestui organ. dar şi ce! scurt. hepatologice. vom avea rareori situaţii de . a cuprinde în secţiunea ecografică doar o „ p o r ţ i u n e " din organ. E x i s t ă autori care consideră splina normală p â n a la 1 1 cm. este relativ dificil de a cuprinde în secţiune întreaga splină. Pentru începătorul în ecografic. dar majoritatea ecografiştilor iau ca limită superioară a normalităţii 12 cm.CAPITOLUL 4 SPLINA E v a l u a r e a ecografică a splinei reprezintă structură parenchirnatoasă. să se facă speculaţii privind patologia hematologică sau hepatologică a acestui o r g a n . mai ales în s p l e n o m e g a l i i . în unele boli infecţioase. dimensiunile fiind sub 12/7 cm. In acest fel putem aprecia prezenţa splenomegaliei. O r g a n u l normal are forma unei semilune. E v a l u a r e a echografică a splinei se face prin secţiuni inlercostale stângi sau prin secţiuni sub rebordul costal stâng. permiţând măsurarea exactă a sa. în condiţii de febră. V o m m ă s u r a axul lung (cel mai important). este un organ cu apropiată ficatului. S i t u a t ă în loja splenică. după traumatisme abdominale sau postchirurgical. E x a m i n a r e a splinei se va face în a ş a fel încât să avem în planul ecografic ambii poli splenici. d a r este aproape imposibil ca pe b a z a modificării de structură şi ecogenitate splenică. E x i s t ă şi unele modificări de ecogenitate splenică în condiţii patologice. Din punct de vedere clinic splina este importantă de evaluat în condiţii hematologice. D a t o r i t ă suprapunerii curbelor lui G a u s s .

4. In general. d e exemplu varicele splenice. este clar că splenomegalia pentru un limfom. gingivoragii sau epistaxis. semne d e H T P . In unele cazuri d e s c o p e r i r e a spienomegaliei este î n t â m p l ă t o a r e . In practica curentă. există semnele bolii hepatice sau hematologice de bază. vom cerceta abdominale ganglionii în grupul cehac.1. splenomegalii uşoare ( p â n a la 13-14 c m ) . In ciroză alături de splenomegalie pot exista: icter sclerotegumentar. splenomegalii moderate ( 1 5 . determină jenă d u r e r o a s ă sau senzaţia de greutate în hipocondrul stâng. se p r o d u c e creşterea dimensiunilor splinei în toate axele (fig. 4 . In aceste cazuri va trebui să excludem patologia hepatică sau hematologică.1 6 cm) §i splenomegalii importante (peste aceste d i m e n s i u n i ) . Intr-o b o a l ă hematologică poate apare anemie. căutând cât şi în este datorată suferinţei prin b o a l ă cronică hepatică. S p l e n o m e g a l i a din boli infecţioase. nu considerăm că putem face speculaţii etiologice pe b a z a ecogenităţii. nodularea suprafeţei hepatice. Tabloul clinic este cel mai frecvent absent. In cazul evidenţierii acestor semne de ecografic eventualele adenopatii ciroză. A s p e c t u l e c o g r a f i c este de creştere de volum a organului. P o t exista. sau parazitare este în R o m â n i a .2 5 / 1 0 Fig. d a r uneori şi în cea cu virus B sau în unul autoimună). De excepţională periaorto-cav (prin secţiuni sagitale obicei. Privitor la modificarea de ecogenitate a organului. aceştia au dimensiuni de 13 cm. ascită. a s c i t ă ) . 1 . Splenomegalie moderată mm. d u p ă care vom putea afirma că a c e a s t ă splină de 12 cm este normală. febră etc. circulaţie colaterală a b d o m i n a l ă . astenie. In c a z contrar. pentru a descoperi semne de ciroză hepatică (heterogenitate hepatică. ligamentul sau mai putem descoperi hepato-duodenal mulţi ganglioni ovalari de 1 5 . limfom. A u semnificaţie inflamatorie. d e d u b l a r e a peretelui vezicular. Alteori. . 2 ) . fig. V o m evalua prin ecografie eventualele semne de hipertensiune portală ( H T P ) . S p l e n o m e g a h a moderată dar în special creşteri mari ale organului. In cazul unei hepatite cronice (în special virale C.164 Ecografia a b d o m i n a l a în practica clinică normalitate a splinei la 12 cm. V o m e x a m i n a ficatul. şi transversale). împărţim splenomegaha în hepatologică şi hematologica. 4 .

există o singură splină accesorie. Se foloseşte în aceste cazuri ( d a c ă este disponibil) sistemul S i e S c a p e al firmei S i e m e n s (imagine p a n o r a m i c ă ) . G O T . S u n t complet a s i m p t o m a t i c e şi fără nici un fel de semnificaţie clinică. vom trimite s p l e n o m e g a h a medicului hematolog pentru explorare. în hepatite cronice s p l e n o m e g a h a este u ş o a r ă . bine delimitată. afecţiuni hepatice splenomegaatent ficatul. p â n ă la splenomegalii gigante (în ieucemia m i e l o i d ă cronică s a u în metaplazia mieloidă cu mieloscleroză).1 0 % din pacienţii examinaţi ecografic. în cirozele hepatice s p l e n o m e g a h a este u ş o a r ă sau medie ( d o a r rar a p a r splenomegalii i m p o r t a n t e ) . In acest mod. mai puţin în cazul unor splenomegalii gigante. De obicei. Aspectul ecografic al splinei accesorii este al ovalare. G F ' T . SPLINA ACCESORIE Definiţie: reprezintă ţesut splenic situat în afara capsulei splenice. iar în bolile hematologice putem avea dimensiunii variabile ale splinei. D a c ă clinic nu evidenţiem hepatomegaiie.Splina Este grafică si utilă prin explorarea eco­ a 65 Power-Doppler axului spleno-portal pentru eviden­ ţierea unei eventuale tromboze cu splenomegalie s e c u n d a r ă . cu ecogenitate identică cu unei structuri rotundsituată în a splinei. iar testele biologice hepatice sunt normale. vom aprecia consistenţa ficatului. Ca şi teste biologice vom cere de primă intenţie: hemoleucogramă. A g H B s ş i anticorpi anti H C V . In general. E c o g r a f i a este metoda utilă şi suficientă de supraveghere a unei splenomegalii. u n d e organul poate fi greu cuprins în monitorul aparatului. Etapele unei diagnostice în fără faţa splenomegalii unei semne ecografice de ciroză vor începe cu excluderea bolile lice). R a r pot fi multiple.2. A p a r la 5 . . (mult mai frecventă comparativ cu hematologice Vom palpa Fig. vom descoperii o b o a l ă cronică hepatică activă s a u inactivă. trombocite (pentru u n eventual hipersplenism hematologic). Splenomegalie pentru a evidenţia clinic hepatomegalia. 4.

cu tumora de c o a d ă pancreatică (situată în a n a cozii pancreatice. 4. mai frecvent. In acelaşi timp. 4 . Power-Doppler evidenţă conectare pune în vasculară cu hilul splenic. sângelui. ca urmare a creşterii numărului de accidente de circulaţie. rupturi de splină sau hematoame intrasplenice s a u s u b c a p s u l a r e .3. Splină accesorie spre polul splenic inferior. Se realizează astfel. cădere sau lovire. prin Dimensiunile splinei accesorii sunt de 10-25 mm. Se va insista pentru vizualizarea fiecărei regiuni a splinei şi probarea integrităţii c a p s u l a r e . O m i t e r e a baleajului la unul din poli ne p o a t e face să se poate efectua paracentezâ exploratorie pentru evidenţierea uneori politraumatizat şi care prin leziunile pe care le prezintă nu poate colabora la examinarea ecografică . întrucât lipsa diagnosticului unei fisuri splenice sau a unui hematom s u b c a p s u l a r p o a t e periclita viaţa pacientului prin ruptură în doi timpi. M a i frecvent. E v a l u a r e a lojei splenice poate releva splină perfect normală s a u modificări patologice. TRAUMATISMELE SPLINEI In ultima vreme. folosind reperul ecogenitâţn a s e m ă ­ nătoare cu cea a splinei (fig.166 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică concavitatea Evaluarea poate splinei. 3 ) . examinarea se face în faţa unui pacient în stare gravă sau critică. splina accesorie se află Fig. a crescut şi numărul traumatismelor splenice. începe prin a căuta lichid în cavitatea peritoneală. Diagnosticul diferenţial (din ecografic al splinei accesorii se face cu adenopatiile din hilul splenic limfom) mai hipoecogene comparativ cu splina. hipoecogenă). cu trornboza anevrismală a venei splenice. In c a z de neclaritate. R e s p o n s a b i l i t a t e a medicului examinator este d e o s e b i t de m a r e . P u t e m descoperi lichid în D o u g l a s . R e c u n o a ş t e r e a prin ecografic a splinei accesorii este simplă. aspectul fiind spre hipoecogen decât franc transonic. E x a m i n a r e a e c o g r a f i c ă a unui accidentat prin traumatism rutier. (inspir profund s a u oprirea respiraţiei).

poate cu fi utilă pentru CT în atitudinea terapeutică. examinării grafice în traumatismele splenice ţine Fig. 4 . R u p t u r a de splină se traduce pe lângă hemoperitoneu. delimitată. se în fig. Hematom intrasplenic . Hematomul traduce imprecis interiorul 4. la prin nivelul apariţia capsulei hematom discontinuităţii splenice.4. timpi Există cu riscul de rupere al în doi hemoragii leziuni medicul terapeutică hematomului subcapsular unei unei apariţia severe s e c u n d a r e . 4. a vaselor din vecinătatea hematomului (fig. organului Hematomul subcapsular Fig. fig. pentru eco­ Fig.Splina pierdem o zonă patologică. 4 . 5 ) . printr-o intrasplenic arie situată (fig.6. F o l o s i r e a Power-Doppler-ului pentru evaluarea vascularizaţiei splenice. 4. 4. cu perisplenic 167 apariţia unui hipoecogen.8). hipoecogenă. are slab delimitat (fig. Descoperirea responsabilitate implicat. Hematom subcapsular dimensiuni variabile si aspectul unei semilune hipoecogene situată în jurul splinei. C o m p l e t a r e a examinării urgenţă al cu efectuarea s u b s t a n ţ ă de cât şi contrast.7).5. 4. ecografice splenice reprezintă o mare pentru Decizia (conservatoare sau chirurgicală) este în funcţie de extinderea leziunii şi de starea clinică a pacientului.6. atât pentru bilanţul global traumatismului Dificultatea evaluarea splinei. 4. 4 . Hematom subcapsular este utilă.

a d e s e a neomogen şi slab delimitat. A s p e c u l e c o g r a f i c a l limfoamelor este î n general h i p o e c o g e n . 4 . 4.1 1. fracturi multiple şi care nu poate c o o p e r a .168 Ecografici abdominală în practica clinică Fig. 4 . P o t fi s a r c o a m e sau hrnfoame. hematomul şi infarctul splenic. TUMORILE SPLENICE In practica clinică. tumorile splenice sunt relativ rare. 4. 1 4 ) trebuie făcut cu abcesul. 9 . 4 . Hematom subcapsular Fig. pacient cu dureri uneori mari. fig. fig. 4 . A l t e tumori splenice pot fi s a r c o a m e l e şi metastazele splenice (fig. D e s c o p e r i r e a unor leziuni splenice va fi urmată de cercetarea unor eventuale a d e n o p a t u a b d o m i n a l e . 1 3 .8. A c e s t e a din urmă sunt mai frecvente. 4 . . 4. P o a t e fi prima descoperire a bolii sau se poate descoperi la un pacient cunoscut cu limfom Hodgkin sau non-Hodgkin.7. fig. 1 0 . fig. Power Doppler în traumatism de splină de faptul că a d e s e a se e x a m i n e a z ă un bolnav în stare critică. D i a g n o s t i c u l diferenţial ecografic (fig. R ă s p u n s u l medicului ecografist este extrem de important în luarea deciziei chirurgicale. 1 2 ) .

Metastază splenică Fig.10.Spline 169 Fig.11. 4.9. 4. 4. Metastază splenică Fig. Metastază splenică .

170 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică .

P o a t e fi secundar unei intervenţii chirurgicale. Fig. Chistele neparazitare au perete fin. 4. abcesul hepatic p o a t e fi neomogen sau mai rar hiperecogen. Amplificarea posterioară Nu î n a p o i a chistului este prezentă.18). 1 5 ) . infarctul splenic.15. datorită riscului de sângerare. slab delimitată de ţesutul splenic din jur. un traumatism etc. Diagnosticul diferenţial ecografic st face cu tumorile splenice. rareori fine septuri în interior (fig. In absenţa mijloacelor de diagnostic în formaţiuni tumoraie splenice (dacă nu avem alte mijloace de orientare diagnostică) se va recurge la splenectomie diagnostică (care este adesea şi terapeutică). A d e s e a este o leziune malignă. splenic frison. demonstrând că accidentele hemoragice d u p ă puncţia s p l e n i c ă cu ac fin sunt relativ rare. C o n t i n u a r e a evaluării cu CT este extrem de folositoare. 4 . conţinut transonic (fig. In ultimul timp. A n a m n e z ă poate releva intervenţie chirurgicală.Splina 17! In practica clinică descoperirea unei mase splenice pune probleme serioase de diagnostic diferenţial. informaţia clinică este foarte importantă. T e s t u l serologic pentru echinococoză este de obicei pozitiv. A s p e c t u l e c o g r a f i c este cel al unei m a s e . Chistele hidatice splenice au granulosus) sau echografic perete gros. R M N ) n u a d u c multe informaţii î n plus. 1 7 ) . 4. Alteori. stare alterată. mai rar chistele splenice (fig. hematomul (fig. ABCESUL SPLENIC Definiţie: reprezintă o colecţie purulentă în loja splenică. Hematom subcapsular . Chistele splenice pot fi hidatice (destul de rar l o c a l i z a r e a s p l e n i c ă a Echinoccocus neparazitare. autorii italieni au modificat acest „ m i t ' . şi a d e s e a se pot evidenţia veziculele fiice (septuri în interior). E f e c t u a r e a unei puncţii cu ac fin ecoghidată este refuzată de majoritatea ecografiştilor. iar celelalte mijloace diagnostice ( C T . de obicei h i p o e c o g e n ă . In diagnostic. Tabloul clinic este a d e s a unul septic. 4 . (hematom generală suprainfectat) sau în evoluţia endocarditei bacteriene. 4 . după un traumatism cu febră. 1 6 ) .

172

Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică

sunt simptomatice şi doar rar se pot complica cu hemoragie intrachistică. In încheierea capitolului de patologie ecografică a splinei, vom sublinia: splenomegaha hematologice este cel mai frecvent poate întâlnită aduce în afecţiuni hepatice sau (uneori ecografia elemente diagnostice pentru

încadrare într-o grupă sau a l t a ) . Diagnosticul echografic în tumorile splenice este dificil, doar spienectomia p u t â n d să a d u c ă certitudinea d i a g n o s t i c ă . In hematomul splenic şi ruptura de organ, responsabilitatea medicului ecografist este deosebit de mare pentru conduita terapeutică.

Splina

173

Fig. 4.16. Chist splenic

Fig. 4.17. Mic chist splenic

Fig. 4.18. Chist splenic septat

CAPITOLUL 5

TUBUL DIGESTIV
Ecografia echograficâ. tubului digestiv mult este timp un o domeniu piedică în mai nou în explorarea organelor Considerat investigarea abdominale, datorită conţinutului de aer, tubul digestiv a început să fie explorat ultrasonic tot mai mult în ultima p e r i o a d ă . Rezultatele examenului ecografic permit diagnostice dificile. Ecografia tubului digestiv reprezintă un „rafinament" al explorării ultrasonice, deoarece se a d r e s e a z ă ecografiştilor cu experienţă b o g a t ă în acest domeniu, în general medici dedicaţi acestei tehnici de explorare prin ultrasunete. Va trebui să nu considerăm că orice ecografist începător va p u t e a d e s c o p e r i modificările tubului digestiv pe care le vom descrie în acest capitol. D u p ă acumularea unei b u n e experienţe de explorare ecografică medicul p a s i o n a t de ultrasunete va începe să examineze organele tubului digestiv, atât cele normale cât şi cele p a t o l o g i c e cu scopul de a-şi forma o experienţă clinico-imagistică. Confruntarea imaginilor ecografice obţinute cu aspectul endoscopic sau radiologie ( s a u chiar chirurgical) va avea drept scop recunoaşterea echograficâ ulterioară cu relativă uşurinţă a patologiei tubului digestiv. U l t r a s o n o g r a f i a tubului digestiv necesită alături de un ecografist antrenat şi un a p a r a t performant. Pe lângă transducerul clasic de 3,5 M H z ( d e obicei convex) este util ca examinarea să se facă şi cu transducer liniar de 5 şi 7.5 M H z (în funcţie de segmentul de tub digestiv ce va fi examinat). 7 impui dedicat examinării tubului patologiei de organ. Informaţia clinică anterioară examinării poate fi deosebit de utilă pentru clarificarea aspectelor imagistice, P r e z e n ţ a unei disfagii j o a s e va face să ne centrăm atenţia a s u p r a joncţiunii esogastrice. Prezenţa epigastralgiei ne îndrumă să căutăm modificările ecografice ale stomacului. In prezenţa unei diarei cronice ne vom centra examinarea pe intestinul subţire şi pe colon. în prezenţa rectoragiei digestiv trebuie să fie suficient de lung pentru a decela modificări în diferite segmente, dar şi pentru a observa eventualele complicaţii ale

176

Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică

examinarea va fi centrată pe colonul stâng şi recto-sigmoid. D u p ă descoperirea modificărdor unui pe bandă video cazului segment digestiv, imaginile prin (sau prin vom încerca de să obţinem maximum Este sau de utilă chiar informaţii ecografice, pe care le vom descrie semiologic ecografic şi vom înregistra imagini videoprinter). colonoscopie) urmărirea endoscopie (gastroscopie,

ecoendoscopie, pentru a ne putea explica modificările pe care le-am văzut ecografic. D a c ă cazul va fi operat este util să obţinem piesa operatorie pe care vom studia modificările straturilor peretelui digestiv şi vom avea explicaţia modificărilor ultrasonice, cât şi explicaţia pentru eventualele imagini false. Pe de altă parte, medicul clinician cunoaşte diagnosticele endoscopice ale pacienţilor. Pentru cazurile cu diagnostice endoscopice ce pot fi evaluate şi prin ecografie se recomandă încercarea de a evidenţia modificările cunoscute din explorarea e n d o s c o p i c ă şi prin examen ecografic. Astfel d a c ă e n d o s c o p i e (sau prin radioscopie eso-gastro-duodenală) se va pune diagnosticul de cancer gastric, este util în momentul bilanţului echografic de evaluare a extinderii (metastaze hepatice, a d e n o p a t i i ) să încercăm să dovedim modificările peretelui gastric. In aceste cazuri vom examina pacientul atât a jeun cât şi d u p ă administrarea de a p ă p l a t ă . V o m cerceta lungimea peretelui gastric afectat, grosimea s a , extensia e x t r a s e r o a s ă a tumorii, eventualele adenopatii de vecinătate. T o a t e aceste date o d a t ă înregistrate video vor fi confruntate ulterior cu p i e s a operatorie, acest lucru facilitând înţelegerea modificărilor descoperite şi câştigarea unei experienţe mai bune în explorarea ecografică a tubului digestiv. Vom descrie modificările ecografice patologice în principalele boli digestive, utilitatea ecografiei şi metodele complementare de evaluare. In anumite situaţii d o t a r e a materială p r e c a r ă ne va face să „ s ă r i m " performantă. anumite etape ale diagnosticului sau să înlocuim o metodă diagnostică „ i d e a l ă " cu u n a mai puţin

a) JONCŢIUNEA ESOGASTRICĂ
In faţa unui pacient care se prezintă cu disfagie j o a s ă , pentru solide sau solide şi lichide, putem începe evaluarea pacientului prin ecografie a b d o m i n a l ă . De obicei acest examen este mult mai la î n d e m â n ă c o m p a r a t i v cu e n d o s c o p i a digestivă s u p e r i o a r ă sau examenul radiologie baritat. In mod normal, la majoritatea pacienţilor normali, prin ecografie vom vizualiza j o n c ţ i u n e a eso-gastrică (fig. 5 . 1 ) . E x a m i n a r e a ecografică se face la

ca orice structură digestivă.5. care şi au un esofagul aspect Fig. peritumorale . 2 ) . R e c o m a n d ă m ca punerea în evidenţă prin ecografie a joncţiunii esogastnce să fie o p r e o c u p a r e de fiecare zi a medicului ecografist.1. descoperirea unei eventuale patologii nu este foarte dificilă pentru un ecografist experimentat. T u m o r a conţine aer. Se vor vizualiza pereţii esofagului toracic inferior. Pereţii esofagieni normali sunt subţiri (2-3 mm) (fig. Joncţiune esogastrică normală hipoecogen. ceea ce poate face mai uşor vizibilă joncţiunea. sau vom putea administra apă pacientului. In momentul în care am reuşit „ p r i n d e r e a " echograficâ a imaginii de joncţiune. Ecografia joncţiunii esogastrice informaţii Cercetarea ecografice suplimentare. unde trecerea apei va apare ca un bol hiperecogen (datorat aerului barbotat în a p ă ) . cu transducerul în secţiune sagitală şi se foloseşte lobul hepatic stâng ca fereastră ecografică de examinare stâng (în cazuri cu lob fi hepatic joncţiunii mic examinarea poate 177 eso-gastrice i m p o s i b i l ă ) .Tubul digestiv nivel e p i g a s t n c . Pentru examinarea joncţiunii esogastnce se va angula transducerul în a ş a fel încât să se s u p r a p u n ă traiectului esofagian de traversare a diafragmului. 5.2. In unele situaţii vom examina pacientul şezând. m a s ă hipoecogenă. Actul deglutiţiei va fi monitorizat la nivelul joncţiunii. Neoplasmul esogastrice variabile. In acest fel p o a t e fi monitorizată o eventuală dificultate de pasaj sau poate apare mai evidentă joncţiunea. porţiunea transdiafragmatică abdominal. 5 . joncţiunii de dimensiuni în zona a p a r e ecografic ca o localizată joncţiunii. pentru a fi antrenat pentru e x a m i n a r e a unui pacient disfagic. iar înghiţi­ rea apei va permite obţinerea regiunii de FÎ9. Intre pereţii esofagieni a p a r e o structură hiperecogenă care nu este altceva decât aerul din esofag (mai exact saliva aerată î n g h i ţ i t ă ) .

cu terminaţia efilată.178 p u n e în ovalare Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică evidenţă de obicei prezenţa a d e n o p a t n l o r hipoecogene) de 1-2 cm. H e r n i a h i a t a l ă poate fi diagnosticată uneori ecografic. astfel Confirmarea suspiciunii ecografice de tumoră a joncţiunii eso-gastrice se va face î n t o t d e a u n a prin examen baritat. în care pereţii joncţiunii au grosime normală. p n n e c o e n d o s c o p i e (pentru extensie mediastinală şi adenopatii) şi prin CT (extensie şi a d e n o p a t i i ) . cu evoluţie de lungă d u r a t ă a tulburărilor A c h a l a s i a este lipsa de relaxare sau relaxarea i n c o m p l e t ă a sfincterului esofagian inferior în momentul în care bolul alimentar ajunge la acest nivel. saliva a e r a t ă ) . A d m i n i s t r a r e a de apă. E c o g r a f i a transabdominalâ va releva pereţii joncţiunii esogastrice normali. va demonstra trecerea acesteia în sacul herniar. e n d o s c o p i e cu b i o p s i e . Acalazia de deglutiţie. O b s e r v ă m că ultimele d o u ă explorări nu sunt obişnuite la noi. In acest caz administarea de a p ă în momentul examenului p o a t e a d u c e elemente utile de diagnostic. din fi uneori d i a g n o s t i c a t ă şi pnn ecografic Pacientul c a u z a localizării mediastinale profunde. Tumorile esofagiene cu localizare e s o f a g i a n ă înaltă ( p r i m a treime a esofagului) pot fi uneori evaluate prin examen ecografic latero-cervical stâng. A s p e c t u l ecografic deasupra joncţiunii esogastrice este asemănător unei „ridichi". A d m i n i s t r a r e a de a p ă pacientului va d e m o n s t r a ajungerea conţinutului la joncţiune. poate prezintă disfagie a d e s e a p a r a d o x a l ă . Esofagul mijlociu este imposibil de examinat ecografic. In consecinţă se va produce dilatarea în amonte a esofagului. Diagnosticul de hernie hiatală se face prin endoscopie şi examen baritat în poziţie T r e n d e l e n b u r g . astfel că evaluarea prin ecografic transabdominalâ pentru extensie tumorală şi adenopatii reprezintă o alternativă utilă. dar tulburările de relaxare a sfincterului şi înlocuirea undei peristaltice primare cu contracţii terţiare aperistaltice determină imposibilitatea trecerii conţinutului prin joncţiune. Efectuarea unei endoscopn diagnostice cu biopsie şi/sau a unui examen baritat sunt metode obligatorii în precizarea diagnosticului. D i a g n o s t i c u l diferenţial al neoplasmului de joncţiune se va face în primul rând cu achalasia. . d a r prezenţa în amonte de material hiperecogen (alimente. prin demonstrarea unei structuri aerate în apropierea joncţiunii esogastrice. permiţând (formaţiuni rotunde sau stadiaiizarea TNM.

5. Se vizualizează frecvent antrul gastric.3) sau sagitale la acelaşi nivel. In momentul ajungerii acesteia în stomac apa. E v e n t u a l a poziţie T r e n d e l e n b u r g ajută a p a să ajungă în fornix. înainte de examinarea stomacului d u p ă administrarea de a p ă va face ca a p a înghiţită să devină transonică şi să favorizeze e x a m i n a r e a stomacului. agent considerat de O M S oncogen de rangul I. care corespunde muscularei proprii.Tubul digestiv 179 b) STOMACUL Din punct de vedere ecografic. Pliuri gastrice bine vizibile S t o m a c u l se poate examina â jeun. care în secţiune transversală e p i g a s t n c ă are aspect de „ p i ş c o t " . prin secţiuni transversale e p i g a s t n c e (fig. a p a r e hiperecogenă din cauza barbotărn cu aer. In ţările mai slab dezvoltate. C h i a r d u p ă administrarea de a p ă . gastrică. In c a z de vizualizare incompletă sau dificilă a stomacului. în primul rând datorită aerogastriei. A c e s t e straturi sunt dinspre interior: hiper-hipo-hiper-hipo-hiperecogene. iar cu t r a n s d u c e n de frecvenţă înaltă vom p u t e a uneori p u n e în evidenţă cele 5 straturi vizibile ecografic. stomacul tubului abordabil reprezintă digestiv prin cel segmentul mai uşor ultrasonografie percutană. L ă s a r e a unui timp de 1 5 . limfoame. vom administra 5 0 0 . A c e a s t ă tendinţă pare a fi legată cu c a m p a n i a de eradicare a Helicobacter pylori. în general. cel mai evident este ultimul strat hipoecogen. faţa anterioară şi p o s t e r i o a r ă a stomacului devin vizibile. Fig. mai puţin mica şi marea curbură gastrică. u n d e frecvenţa . C a n c e r u l g a s t r i c reprezintă patologia malignă frecventă atât la bărbaţi cât şi la femei. de evacuare ecografia fac din transcutană a stomacului o problemă interesantă în patologia ecografică.3. aspectul antrului Pereţii antrali au în secţiune transversă suntem învăţaţi de la capitolul examinării ecografice a grosimea de 3*4 mm. 5.2 0 minute.7 0 0 ml de a p ă pacientului. Frecvenţa mare a pato­ logiei gastrice ( n e o p l a s m e gastrice. fâcându-1 mai bine vizibil. E x a m i n a r e a porţiunii verticale a stomacului şi a fornixului se face mult mai greu ecografic. d a c ă dorim o examinare a aceslui organ. In aceste condiţii antrul poate fi examinat a p r o a p e î n t o t d e a u n a . tulburări etc). Cu pancreasului (antrul delimita anterior corpul pancreatic). In ţările dezvoltate este tendinţa la diminuarea frecvenţei cancerului gastric distal cu creşterea frecvenţei celui esogastric.

E v a l u a r e a grosimii pereţilor gastrici (în special antrali) se face în special prin secţiuni sagitale. 5. Cu o c a z i a unui examen ecografic de rutină. care sunt reacţiile adverse şi. fig. să avem cancere operabile supravieţuiri postoperator. Astfel. In J a p o n i a . anemie etc).180 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică infecţiei cu H e l i c o b a c t e r este mare. iar procesul de e r a d i c a r e este mai puţin sistematizat. tumori mari. Pacientul căruia i se va propune o gastroscopie. C o n s i d e r ă m că un examen baritat gastric a ş a cum se face el la ora actuală în majoritatea centrelor din R o m â n i a evidenţiază numai neoplasme avansate. G r o s i m e a peretelui poate atinge 10-15 sau chiar 20 mm. Ingroşarea este uniformă sau inegală pe unul din pereţi. spre necesitatea diagnosticului precoce în cancerul gastric. Vom face evaluarea cât mai exactă a acestor modificări. d a c ă este posibil şi prin e c o e n d o s c o p i e ) . sau că pacientul are reacţie negativă ia indicaţia cie endoscopie sunt d o a r pretexte ce ne vor face să. frecvenţa cancerului gastric distal este încă mare. S t o m a c u l tumoral în această secţiune are aspect de „ c o c a r d ă " . orice examen baritat suspect va fi urmat de cel endoscopie. Pe de altă parte. A s p e c t u l e c o g r a f i c în neoplasmul antral va fi de îngroşare a peretelui gastric. V o m emite apoi. spontan. cu ştergerea stratificării acestuia (fig. va trebui să afle în ce constă manevra. va trebui să facem endoscopie superioară în faţa oricărei dispepsii suspecte (cu pierdere ponderală. T o t u ş i . Din păcate foarte a d e s e a diagnosticăm cancere gastrice p a l p a b i l ) .) pentru atenuarea disconfortului. S c u z a accesibilităţii reduse de a ajunge la un centru de e n d o s c o p i e .4. se descriu rezultate meritorii şi ale examenului baritat esogastroduodenal. Cancerul gastric poate fi de tip protruziv (ulcero-vegetant) in faze avansate. diagnostică. pierdem cancerul gastric în fază terapeutic utilă. durata şi eventual că poate fi făcută sub sedare cu m i d a z o l a m ( D o r m i c u m 3-5 mg i. şi eventual d u p ă administrare de a p ă . la ce foloseşte. 5 ) . 5 . ecografia a b d o m i n a l ă se efectuează mult mai frecvent comparativ cu o examinare gastrică. u n d e examinarea b a n t a t ă se face în dublu contrast. D i n c a u z a invaziei tumorale lumenul . r e c o m a n d a examinare prin gastroscopie pentru elucidare. contramdicaţnle ei. endoscopică s a u radiologică cu bariu. Ori de câte ori este o dispepsie suspectă vom.v. o suspiciune ecografică pe care o vom confirma apoi endoscopie (eventual. putem p u n e în evidenţă modificări s u s p e c t e ale peretelui gastric. invazive şi cu metastaze la distanţă. cu radiologi de mare competenţă. Tabloul simptomelor d a c ă dorim clinic clasice al cancerului gastric s-a modificat ganglionului cu de la descrierea (anorexie pentru gastrice carne) Virchow-Troisier prelungite sau de tip infiltrativ (schir gastric). care devine hipoecogen.

S t e n o z a pilorică a p a r e ca un stomac plin de conţinut lichid şi solid în cantitate mare (aspect transonic şi hiperecogen) Căutând cu atenţie în jurul stomacului vom putea descoperi peritumorali de 1-3 cm. un schir s a u eventuai un leiomiom (necesită ecoendoscopie pentru diagnostic deoarece este o leziune submucoasă). hipoecogene. 8 ) . este utilă biopsia ariei. E v a l u a r e a cu mare atenţie a ficatului va pune în evidenţă eventualele metastaze hepatice. 5 . In cazul asocierii u n e i splenomegalii. Se obţine în secţiune transversă un aspect de „ c o c a r d ă " digestivă (fig. peretele având a s p e c t hipoecogen. 5 . Gastroenterologul ecografist are avantajul de a-şi putea confirma diagnosticul ecografic prin endoscopie. pornind de la musculara mucoasei s a u de la musculara proprie. A d m i n i s t r a r e a de a p ă poate ajuta diagnosticul. D a c ă nu putem d e s c o p e r i o leziune protruzivă endoscopică. Ideal este examenul e c o e n d o s c o p i e . putând astfel evidenţia un limfom gastric. In absenţa acestei. un schir sau un carcinom gastric. care va arăta îngroşarea peretelui gastric în z o n a respectivă. 5 . In general biopsia e n d o s c o p i c ă nu poate p u n e diagnosticul histologic de leiomiom. ovoidaie. adenopatii multiple cu diverse localizări ne putem g â n d i la un limfom la care s-a produs secundar o afectare digestivă. A s p e c t u l e c o g r a f i c al hmfomului la nivel gastric constă într-o îngroşare unitormă a peretelui gastric. 7 ) . . L e i o m i o m u l este o tumoră musculară benignă. iar aerul din stomac hiperecogen. A p a r e ca o protruzie în îumen. In cazuri în care a p a r dificultăţi de apreciere a unor zone administrarea de a p ă şi o nouă examinare ecografică poate fi o soluţie. relativ bine prin 5 . 6 ) . (fig. care constă din întinderea mucoasei ia tracţiunea cu p e n s a de biopsie ( m u c o a s a se d e t a ş e a z ă de t u m o r ă ) . E s t e o tumoră cu localizare s u b m u c o a s ă care se d e s c o p e r ă frecvent întâmplător la examenul e n d o s c o p i e . peristaltica este absentă şi apare aspectul ecografic de stenoză malignă (fig. dar ecografic am găsit o arie de perete îngroşat. L i m f o m u l g a s t r i c (sau cu altă localizare digestivă) este relativ frecvent. dar cu un aspect normal al mucoasei. metode se poate folosi CT sau ecografia t r a n s a b d o m i n a l a . suspecte evidenţierea mai corectă a peretelui gastric. Se p o a t e folosi ca semn endoscopie semnul „cortului". delimitate cu existenţa unei formaţiuni (fig. ganglionii pe care vom încerca să-i descriem în totalitate pentru a ajuta gestul chirurgical. 9 ) .Tubul digestiv 18! gastric apare mult îngustat. E s t e un limfom non-Hodgkin şi el poate fi limfom primar al tubului digestiv sau poate reprezenta diseminare secundară gastrică a unei boli generalizate. a d e s e a circumferenţială. La d e s c o p e r i r e a acestui tip de leziune cel mai a d e s e a este imposibil să ne pronunţăm ecografic dacă este vorba de un limfom.

18.2 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică .

.

aceasta. D u p ă punerea diagnosticului de stenoză pilorică va trebui ecografic să încercăm să apreciem d a c ă stenoza este benignă sau malignă. deoarece stomacul este plin cu resturi alimentare. S t e n o z a pilorică malignă va avea pereţi antrali groşi. Pentru pentru sau a aprecierea tulburărilor precoce de evacuare de Fig. cu tulburări faptului de că evacuare. pilorul în este ciuda permeabil. 5 . încercând înfrângerea obstacolului piloric.Ecografici a b d o m i n a l a în practica clinica Pentru lămurirea modificărilor gastrice biopsie. 5. Confirmarea endoscopică este a d e s e a dificilă. iar d e a s u p r a a p a r e aspectul transonic al lichidului de s t a z ă . I n s u f i c i e n ţ a e v a c u a t o r i e g a s t r i c ă prin stenoză piloricâ reprezintă unul din cele mai simple diagnostice ecografice. S t e n o z a pilorică benignă se caracterizează ecografic p n n pereţi antrali subţiri. Tulburările de evacuare gastrică (gastropareză) pot fi diagnosticate ecografic. fig. 1 3 ) sau alteori la un pacient fără patologie cunoscută ( g a s t r o p a r e z ă i d i o p a t i c ă ) . 1 0 . anfractuoşi şi hipoecogeni. dar p a r a d o x a l pilorul va fi deschis. . de stenoză pilorică sunt stenoza pilorică malignă (prin cancer antro-piloric) sau mai rar polipi antrali mari care obstruează pilorul. 5 . 1 2 ) . 5. Ecografic stenoza pilorică se caracterizează printr-un stomac mare.10.1 1. In unele situaţii a p a r e un a s p e c t ecografic de stenoză pilorică la un pacient diabetic ( g a s t r o p a r e z ă d i a b e t i c ă ) (fig. fig. Alteori vom observa peristaltică s ă r a c ă . S t o m a c u l poate fi hiperchinetic. e c o e n d o s c o p i e este necesară gastroscopie cu (pentru evaluarea straturilor peretelui gastric) ş i C T (pentru evaluarea extensiei ganglionare toracice şi a b d o m i n a l e ) . normali ca şi configuraţie. E s t e o tulburare motorie gastri­ că. Cel mai frecvent stenoza piloricâ apare ca o complicaţie a ulcerului d u o d e n a l . Pacientul va relata de obicei vărsături alimentare tardive (la câteva ore d u p ă mese) sau va vărsa dimineaţa alimentele ingerate s e a r a . uşor penetrabil endoscopic. 5 . Stenoză pilorică tip gastropareză. Alte cauze. De obicei este vorba ele un vechi ulceros d u o d e n a l . In general c o m p o n e n t a solidă hiperecogenâ este situată decliv. In evoluţia diabetului z a h a r a t se foloseşte golirii ecografia gastrice. E f e c t u a r e a e n d o s c o p i e i va releva un stomac plin de resturi alimentare. plin de conţinut mixt solido-lichidian (fig.

.

mai. situată de obicei într-o z o n ă de îngroşare hipoecogenă a peretelui gastric (fig. care se formează în stomac. ecografic este să cunoaştem această entitate şi să ne gândim la ea. bezoarul gastric devine mai evident şi problemă diagnostic.14. D a c ă exami­ narea se începe cu ecografia se va descoperi în aria gastrică o structură a s e m ă n ă t o a r e litiazei biliare. Se măsoară lungimea şi lăţimea ariei. Singura de apă cm). putem găsi întâmplător polipi gastrici mari. a jeun. Această medicamentelor entromicină). Polipii gastrici mai mari (de obicei peste 1 c m ) . de obicei cunoaştem Ulcerul gastric poate fi uneori evidenţiat prin ecografic Considerăm că este întâmplare localizarea lui prin endoscopie şi-1 vom căuta insistent a p o i ecografic. gastropatia o portal-hipertensivă. ales d a c ă suntem avizaţi prin examen e n d o s c o p i e . P o t fi complet asimtomatici.186 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică d u p ă un prânz s t a n d a r d . fitobezoarul gastric. bine delimitate. Fitobezoarul gastric reprezintă o structură formată din resturi vegetale. se ia ecografic în studiu o secţiune sagitală antralâ ia nivelul planului venei mezentence superioare (sau a aortei). 5. In general aria antrală revine în aproximativ 90 minute la dimensiunile â jeun. 5 . Fig. C o n f i r m a r e a se face endoscopie. Prânzul poate fi lichid (ceai. 1 4 ) . Ulcer antral mare Confirmarea se face endoscopie. s u p ă ) 6 0 0 ml s a u solido-lichidian (ceai. (struc­ tura hiperecogenă cu „ u m b r ă posttn o a r ă " . pot fi vizualizaţi d u p ă a d m i n i s t r a r e a de a p ă (mai ales polipi antrali). apoi imediat şi la 30 de minute timp de 180 minute. când există tulburări de evacuare gastrică. fito­ de tehnică poate fi folosită şi pentru aprecierea efectului prochinetice asupra stomacului patologic (domperidon. a p ă r â n d ca mase hipoecogene e n d o g a s t n c e . pâine. pe când în g a s t r o p a r e z ă a c e a s t a revine mult mai târziu (depinde de severitatea gastrpparezei). când putem vedea ultrasonic un ulcer. polipii gastrici. . Alte aspecte patologice gastrice care pot fi d i a g n o s t i c a t e uneori ecografic sunt: ulcerul gastric. peri. Foarte rar. V o m descoperi un aspect hiperecogen al nişei (de fapt aerul din nişa ulceroasă). având de obicei 3-5 După este administrarea mobil. gastrita Menetriere. unt).

în î n c e r c a r e a ele s a u un pseudochist duodenal îngroşat. administrarea de a p ă va aduce în plus elemente de diagnostic. tumoră retroperitoneală invazivă în duoden etc. p e n s a aortomezenterică. In plus. sau o formaţiune tumorală d u o d e n a l ă (benignă sau m a l i g n ă ) . Se descoperă prin ultrasonografie transabdominală pliuri gastrice mari de-a lungul. este util ca oridecâte ori are un diagnostic confirmat de patologie gastrică să încerce să obiectiveze aceste modificări şi prin ecografie transabdominală. marii curburi. C a u z e : pancreatită acută sau cronică. O r i c e modificări ecografice descoperite vor fi confirmate e n d o s c o p i c . cu prezenţa de lichid transonic. uneori ulcerul duodenal p o t fi diagnosticate ultrasonic. c) DUODENUL P a t o l o g i a d u o d e n a l ă ce poate fi diagnosticată ecografic este ceva mai s ă r a c ă . In aceste cazuri . cu calcificăn pancreatita edemaţiat. pe fondul unui edem duodenal important. A p a r de asemenea şi alte semne ecografice de hipertensiune portaiă. T o t u ş i unele entităţi cum ar fi stenoza d u o d e n a l ă . c a l o a s e . care p o a t e fi o pancreatită cronică (un c a p pancreatic mare. la un pacient cu suferinţă de tip gastric. U n e o r i peristaltica este vie. E s t e posibil uneori să găsim o formaţiune tumorală retroperitoneală care comprimă s a u invadează cadrul duodenal. V o m căuta c a u z a stenozei d u o d e n a l e . Gastropatia portal hipertensivă din HTP prin ciroză hepatică poate uneori fi exprimată ecografic prin îngroşarea uşoară a peretelui antral. S t e n o z a d u o d e n a l ă s e poate diagnostica ecografic. In încheierea capitolului de ecografie gastrică vom preciza că medicul ecografist isi poate „ p e t r e c e " un timp îndelungat pentru e x a m i n a r e a acestui organ. pentru medicul clinician. cronică sau acută putem găsi un perete pancreatic). depăşire a obstacolului. In amonte de stenoză a p a r e un lumen larg.Tubul digestiv Gastrita Menetriere sau g a s t n t a cu pliuri gigante. Ecografic vom găsi dilatarea iichidiană a diverselor porţiuni d u o d e n a l e (în funcţie de locul obstrucţiei). Ulcerul d u o d e n a l poate fi uneori diagnosticat ecografic. isi va forma experienţa ecografică. In acest fel. De a s e m e n e a . adenom vilos d u o d e n a l . tumoră d u o d e n a l ă . S u n t ulcere mari. T o t în Mult mai rar este vorba de o stenoză d u o d e n a l ă prin p e n s ă aorto- mezenterică. entitate clinică rară şi destul de controversată fiziopatologic se poate evidenţia uneori ecografic. Confirmarea se face numai prin examen endoscopic.

5 . E n d o s c o p i a confirmă suspiciunea ecografică. chiar în cazurile foarte clare.188 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică ecografic vom găsi un perete bulbar gros. pentru a nu crea neânţelegen pentru începători a s u p r a a ceea ce se poate vedea ecografic. Ulcer bulbar cronic Fig. 1 5 . 5. fig.15.16. 5 . hipoecogen. 1 6 ) . Fig. 5. edemaţiat. A descoperi întâmplător ( s a u a vedea) nu înseamnă că ecografia este metodă de diagnostic în ulcerul duodenal. Ulcer bulbar . S u n t e m împotriva formulărilor ecografice de ulcer b u l b a r prin ecografie. în care nişa ulceroasă va a p a r e ca o a n e hiperecogenă cu dimensiuni variabile (este aerul hiperecogen din nişă) (fig.

tumori. O c l u z i a i n t e s t i n a l ă prezintă un tablou clinic caracterizat prin dureri a b d o m i n a l e . 1 7 . In prezenţa unui tablou ecografic de ocluzie intestinală vom încerca să apreciem locul obstrucţiei (fig. E c o g r a f i c se evidenţiază foarte bine „nivelul hidric" (fig. b n d e . relevă prezenţa nivelelor hidroaerice. In obstrucţiile tumorale. balonare. stenoze inflamatorii). un ecograf performant. Nu se poate preciza însă d a c ă este un ileus dinamic s a u unui paralitic. B o a l a C r o h n : b o a l ă inflamatone d e etiologie necunoscută. E x a m e n u l endoscopic ( e n t e r o s c o p i a ) nu este folosită în România. stenoze inflamatorii) sau pe colon In evoluţie a p a r vărsăturile (uneori fecaloide). D u p ă aspectul anselor dilatate se poate localiza sediul obstrucţiei (intestin subţire s a u c o l o n ) . care poate I . pline de lichid. E x a m e n u l radiologie a b d o m i n a l pe gol. 5 . D a c ă obstrucţia este dată de b o a l a C r o h n .5 M H z . E s t e însă a p r o a p e imposibil să stabilim echografic etiologia. limfom intestinal sau tuberculoză intestinală vom descoperi o z o n ă de intestin cu peretele mult îngroşat.se tumorale. In interiorul ansei dilatate vom vedea lichid transonic. 5 .5 M H z (sectoriale sau liniare). 5 M H z ş i eventual 7. In general se vizualizează peristaltică foarte vie a anselor (în ileus d i n a m i c ) . Radiografia E x a m e n u l radiologie reprezintă etalonul (sau de examinare.Tubul digestiv 189 d) INTESTINUL Intestinul subţire este un segment al tubului digestiv relativ dificil de evaluat paraclinic. oprirea tranzitului pentru materii fecale şi g a z e . 1 8 ) . aerul poziţionânduse d e a s u p r a nivelului de lichid. Frecvent acest lucru este foarte dificil. dilatarea anselor se opreşte la nivelul unei structuri parenchimatoa. încercăm să „ c o b o r â m " pe a n s a dilatată p â n ă vom descoperi sediul. 1 9 ) . Examinarea ileonului terminal este posibilă prin colonoscopie cu trecerea dincolo de valvula ileo-cecală. cu ştergerea straturilor şi cu îngustarea evidentă a lumenului. efectuat în urgenţă. In aceste condiţii examinarea ecografică în p a t o l o g i a enterală este o alternativă tentantă. 5 . c u sonde d e 3. A s p e c t u l e c o g r a f i c al ocluziei intestinale constă în vizualizarea de anse intestinale dilatate în amonte de obstrucţie. N e c e s i t ă un examinator cu multă experienţă. fig. sau cel mai a d e s e a chilul intestina! (structură semisolidă ce conţine particole cu mişcare b r o w n i a n ă ) . §1 abdominală pe gol în sindromul ocluziv subocluziv) evaluarea cu ajutorul examenului bantat (enteroclisma) sunt mijloace clasice de explorare a intestinului subţire. C a u z a ocluziei intestinale poate fi pe (tumori colomce. intestinul subţire ( b n d e . mai ales în cazul obstrucţiei prin b n d â .

existând cazuri cu simptome fruste. Nu totdeauna tabloul clinic al bolii este foarte sugestiv. scădere p o n d e r a l ă . E x a m i n a r e a a b d o m i n a l ă în .ecografic transabdomina'ă pentru evaluarea intestinală. De aici şi necesitatea diagnosticului precoce înaintea apariţiei complicaţiilor. fig. febră. sau apariţia unor complicaţii cum ar fi fistulizarea sau stenoza. A s p e c t u l e c o g r a f i c în ileita terminală se caracterizează prin îngroşarea evidentă a peretelui ileonului terminal. p a l p a r e a unei mase a b d o m i n a l e .colonoscopie cu ileoscopie terminală.examinare radiologicâ a intestinului subţire (enteroclismă). cu ştergerea diferenţei dintre straturi (fig. 5 . 5 . cu dilatarea lui în amonte. ia fel şi dilatarea din amonte. 2 4 ) . E s t e posibilă a p r e c i e r e a evolutivitâţii prin urmărirea modificărilor ecografice ale peretelui intestinal (fig.clismă baritată. A p a r e î n g u s t a r e a segmentară a lumenului pe câţiva centimetri. U n e o r i putem evidenţia exudat inflamator transonic în a p r o p i e r e a ansei patologice. In faţa suspiciunii clinice de b o a l a C r o h n se vor efectua următoarele investigaţii parachnice : . In general în faţa unei diarei cronice. fig. 5 . posibil din cauza occidentalizârii modului nostru de alimentaţie şi viaţă. 5 . este important să p a l p ă m cu atenţie traiectul colonie şi regiunea ileo-cecală. apropiindu-se de normal. de p â n ă la 1 0 . P â n ă în acest moment este destul de rară în R o m â n i a . . A c e s t a îşi reduce dimensiunile. B o a l a Crohn este relativ frecventa în ţările occidentale şi S t a t e l e U n i t e . . . febrile. T r a t a m e n t u l bolii Crohn va d u c e la ameliorare clinică. fenomenele obstfuctive se reduc. Tabloul clinic al bolii Crohn este caracterizat prin diaree. urmată de localizarea coionică şi mult mai far în alte porţiuni ale tubului digestiv. A l e g e r e a mijloacelor diagnostice este în funcţie de disponibilităţile tehnice ale centrului şi de experienţa echipei. pentru a descoperi eventualele modificări sugestive pentru boala C r o h n .1 5 mm (în mod normal acesta are 3*4 m m ) . 2 1 . P a l p a r e a unei eventuale m a s e va fi evaluată ecografic.190 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică afecta întregul tub digestiv. 2 3 . Pentru un ecografist cu experienţă este posibilă diagnosticarea unei complicaţii severe care este fistulizarea ( d e exemplu în vezica urinară). de obicei cu s o n d a de 5 MHz. C e l mai frecvent este localizată însă în ileonul terminal ( d e unde şi numele de ileită terminală) . De aici şi experienţa redusă a medicului clinician în recunoaşterea simptomelor acestei boli. dureri abdominale difuze. 5. 2 2 ) . In ultimii ani ne confruntăm cu creşterea numărului de cazuri de boală Crohn.20. fig.

.

.

Uneori prinderea intestinală apare la un bolnav cunoscut cu limfom. gastro-duodenale.diareea cronică începe cu fosa iliacă d r e a p t ă pentru a evidenţia eventualele modificări ecografice ale ileonului terminal. A s p e c t u l ecografic în b o a l a C r o h n intestinală este a p r o a p e imposibil de deosebit de aspectul hmfomului intestinal sau al tuberculozei intestinale. dar şi mult mai rară este localizarea primară a Hmfomului la nivel intestinal. chiar dacă se descoperă ecografic un aspect sugestiv de b o a l ă C r o h n cu localizare în ileonul terminal. diagnosticul. C o l o n o s c o p i e se a p r e c i a z ă prezenţa unei leziuni colonice. Diagnosticul este mai uşor în această situaţie. acestei boli. L i m f o m u l i n t e s t i n a l reprezintă localizarea intestinală a. M u l t mai dificilă. continuă cu e n d o s c o p i a digestivă superioară pentru leziuni concomitente eso- . De aceea. este necesar completarea examinării prin Se c o l o n o s c o p i e totală cu ileoscopie şi prelevarea unei biopsii care să certifice.

F o r m a r e a experienţei în ecografia a p e n d i c u l a r ă se Pentru flancul drept. .prezenţa apendicoliţilor vizibili ecografic în apendic. pornind de la un tablou clinic sugestiv. Un a p e n d i c normal are p â n ă la 6 mm diametrul extern şi pereţi de p â n ă la 2 mm. iar leucocitoză la limită. care este hipoecogen şi ştergerea diferenţelor dintre straturi. A p e n d i c u l se evidenţiază mai uşor în situaţii patologice comparativ cu cele în care acesta este normai. P e r e t e l e a p e n d i c u l a r inflamat va fi îngroşat prin edem şi va d i s p a r e delimitarea dintre straturi. Prezenţa unei reacţii lichidiene inflamatorii în jurul său este posibil de evidenţiat. Aspectul ecografic în apendicita acută s e caracterizează pnntr-un diametru a p e n d i c u l a r peste 6 mm sau vizualizarea unui a p e n d i c o l i t . simptomele pot fi discrete. A p e n d i c u l inflamat în secţiune transversă va da un aspect de „ c o c a r d ă " . un mijloc de diagnostic.aspectul în " c o c a r d ă " al apendicului în secţiune transversală. . Pentru aprecierea diagnosticului de apendicită acută G o u d e t a imaginat criterii majore şi minore de diagnostic. S u p r a v e g h e r e a aspectului aprecierea răspunsului la terapie.diametrul apendicular peste 7 mm. La terminarea cecului vom p u t e a evidenţia apendicul. . cu îngroşarea importantă a peretelui intestinal. La nivelul zonei afectate apare îngustare evidentă a lumenului. glisând de-a lungul colonului ascendent şi hiperecogene prin aerul conţinut). durerea acută are localizare sau iradiere atipică. descoperirea ecografică a apendicului se b a l e i a z ă d e s c e n d e n t cecului (structuri realizează prin confruntări clinico-imagistico-chirurgicale.vizualizarea unui abces apendicular. Criteriile majore de diagnostic sunt: . cu dilatare uneori în amonte. Se pot descoperi şi alte semne de limfom: adenopatii cu diverse localizări sau splenomegalie.194 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinica A s p e c t u l e c o g r a f i c este asemănător cu cel al bolii C r o h n . In aceste situaţii diagnosticul corect este absolut necesar: este sa<i nu o apendicită acută? Ecografia poate reprezenta pentru practicianul cu experienţă în domeniu. In aproximativ 3 0 % din cazuri. alături de leucocitoză. ecografic sub tratament este de utilitate în e) APENDICUL In mod obişnuit în practica clinică curentă diagnosticul de a p e n d i c i t ă acută este destul de simplu. .

acute de f) COLONUL U l t i m a porţiune a tubului digestiv. de confirmare ecografică. iar c o l o n o s c o p i a totală este destul de rar practicată în multe centre medicale din R o m â n i a .prezenţa epanşamentului periapendicular. In faţa unui tablou clinic tipic cu leucocitoză nu este nevoie. p o a t e beneficia de aportul diagnostic al ecografiei transabdominale. cu adenita mezenterică şi p a t o l o g i a anexialâ dreaptă (la femei). Tabloul clinic al unui pacient cu patologie colonică este extrem de polimorf. pierdere p o n d e r a l ă .vizualizarea straturilor peretelui apendicular în secţiune longitudinală. 7 % . colonul. Diagnosticul diferenţial ecografic al unei apendicite acute se face cu ileita terminală. . A c e s t lucru nu este uşor în ambulator. E l e reprezintă u n a din cele . Pe de altă parte majoritatea pacienţilor digestivi sunt supuşi iniţial unui examen ecografic abdominal.prezenţa de lichid intraluminal în apendic. In faţa unui astfel de tablou clinic investigaţia ideală este colonoscopia (sau eventual sigmoidoscopia completată cu elisma b a n t a t ă ) . Cu a c e a s t ă ocazie se va încerca prin ecografie să a d u c e m unele elemente diagnostice suplimentare. dar ecografia poate ajuta diagnosticul şi în recto-colita hemoraglcâ. „Antrenamentul"' de examinare ecografică în aceste cazuri. P a l p a r e a atentă a b d o m i n a l ă poate releva uneori o formaţiune situată pe traiectul colonului care apoi poate fi evaluată prin ecografie. Se consideră diagnosticul pozitiv de apendicită acută când avem cel puţin un criteriu ecografic major sau d o u ă criterii minore. de la diaree la constipaţie rebelă. C e l mai important aport al ecografiei în patologia colonului este în diagnosticul tumorilor colonice. In concluzie ecografia apendicului este metodă adjuvantă în diagnosticul clinic în special în cazuri atipice de apendicită acută. Tumorile colonice sunt adenocarcinoame. anemie feriprivă s a u sindrom subocluziv.Tubul digestiv Criteriile minore sunt: 195 . b o a l a C r o h n cu localizare colonică sau în diverticulita colonică. neoplasmul cecal. rectoragie. . va permite în cazurile atipice folosirea ultrasonografiei în susţinerea diagnosticului pozitiv de a p e n d i c i t ă acută. cu o specificitate de 8 8 % . Pe b a z a acestor criterii G o u d e t găseşte sensibilitatea ecografiei în diagnosticul apendicitei 6 2 .

Se vor p u t e a a p r e c i a astfel excrescenţele endoluminale cât şi modificările peretelui colonie. i Se r e c o m a n d ă la examenul ecografic abdominal să se facă baleierea cadrului. cât şi pentru a vedea extinderea tumorală extraluminală şi prezenţa adenopatiei loco-regionale. Pentru „ a n t r e n a m e n t u l " ecografistului se r e c o m a n d ă e x a m i n a r e a şi prin echografie a unei tumori diagnosticate prin c o l o n o s c o p i e sau clismă baritată. care face imposibilă examinarea prin această metodă (se poate folosi un balon rectal gonflabil pentru ocluzionare în timpul examinării). S u n t descoperite a d e s e a tardiv. 2 9 . 5 . In faţa unei anemii feriprive trebuie să ne gândim la posibihatea unei tumori de colon. cât şi eventualele tumori colonice. 5 . care are grosime variabilă ( 1 0 . Structura hipoecogenă este dată de peretele colonului modificat tumoral. . 5 . 2 8 ) . se face clismă cu 1 5 0 0 ml de a p ă (eventual p r e c e d a t ă de injectarea de B u s c o p a n ) . fig. 5 . In jurul tumorii colonice putem evidenţia adenopatii (imagini hipoecogene rotunde s a u ovalare). examinarea ecografică poate descoperi o tumoră aerată. In acest m o d . în faţa unei tumori a b d o m i n a l e palpabile. 2 7 ) . De asemenea. 5 . 2 6 ) sau un aspect „kidney-like" (fig. atât la femei cât şi la bărbaţi. prin complicaţii (ocluzii intestinale cel mai frecvent) sau d u p ă diagnosticarea metastazelor hepatice.196 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică mai frecvente tumori maligne. 5 . A s p e c t u l e c o g r a f i c al unei tumori colonice este de „ c o c a r d ă " (fig. aceasta pentru a ne obişnui cu imaginile de tumori de colon. 3 0 . L i m i t a r e a hidrosonografiei colonice este dată de dificultatea pacienţilor de a reţine a p a de clismă un timp suficient de lung pentru examinarea în intregime a colonului. care d a c ă a fost însoţită de rectoragie este mai frecventă în colonul stâng. orice tumoră descoperită ecografic care conţine aer aparţine tubului digestiv. De asemenea. iar în absenţa rectoragiei poate fi de colon drept. In aceste situaţii este obligatorie e x a m i n a r e a echograiică hepatică pentru a afirma sau exclude metastazele hepatice. care sugerează o tumoră de colon. fig.colic. Z o n a centrală hiperecogenă este d a t ă de aerul din colon. pentru un examinator cu experienţă. E s t e vorba de o m a s ă hipoe c o g e n ă centrată de o zonă hiperecogenă (fig. ocazie cu care uneori găsim pe traiectul colonului o imagine în „ c o c a r d ă " . la pacienţii în vârstă. O tehnică o mai nouă de evaluare a colonului După prin o ecografie a transabdominală reprezintă hidrosonografia colonică. fig.1 0 mm. cu aspect de îngroşare simetrică sau excentrică (fig. a d e s e a există incontinenţa sfincterianâ. 3 1 ) . pregătire colonului ca pentru examinarea endoscopică. 2 5 . se vor putea evidenţia polipi de peste 5 .3 0 m m ) . 5 . a p a r ţ i n â n d colonului. A p a din clismă permite o bună vizualizare a lumenului colonie care va deveni transonic. In general.

d i s p a r e haustraţia normală a colonului (mai bine vizibilă în hidrosonografie c o l o n i c ă ) . colita p s e u d o m e m b r a n o a s ă . D u p ă punerea diagnosticului este obligatorie evaluarea extinderii bolii. sau tumorile r e t r o p e n t o n e a l e .Tubul digestiv 197 Dorim să precizăm că deşi există autori care r e c o m a n d ă cu entuziasm hidrosonografia colonică. 3 2 ) . A s p e c t u l endoscopic este tipic. colită stângă sau p a n c o h t ă . In b o a l a C r o h n afectarea peretelui este transmuralâ. Diagnosticul diferenţial ecografic al tumorilor de (acestea sunt tumori neaerate). 5 . megacolon toxic). sânge şi puroi. Diagnosticul diferenţial ecografic al rectocolitei hemoragice se face cu b o a l a C r o h n . U t i l i z a r e a Power-Doppler-ului permite aprecierea hipervascularizaţiei în cazul unui puseu de activitate (mai evidentă în boala C r o h n ) . 5 . colon se face cu b o a l a C r o h n cu localizare colonică. In cazul rectocolitei leziunile sunt continue. iar în b o a l a C r o h n colonică leziunile sunt segmentare. Diagnosticul se pune endoscopic. iar extinderea poate fi evaluată şi prin ecografie t r a n s a b d o m i n a l ă colonică. Peretele colonie normal are o grosime de 3-4 mm. cu dispariţia stratificării (fig. A p a r e îngroşarea hipoecogenă a stratului intern (mucoasa şi s u b m u c o a s a ) (fig. colita ischemică. colita ischemică. care se poate face endoscopic dar şi ecografic. inflamatorie recto-colonică este caracterizată prin diaree cu mucus. totuşi verificarea endoscopică a leziunilor descoperite este obligatorie. De asemenea. In general. In acest fel vom aprecia forma de rectocolita: procto-sigmoidită. se p ă s t r e a z ă stratificarea peretelui colonie. In diagnosticul de rectocolita vom începe examinarea ecografică transabdominală de la rect în amonte si vom observa p â n ă unde există modificări patologice colonice.afecţiune. dar poate deveni apanajul practicii clinice pentru ecografistul cu experienţă. In cazul afectării lui prin rectocolita peretele colonie este îngroşat până ta 6-1 0 mm.h e m o r a g i c ă . B o a l a este relativ frecventă în R o m â n i a şi trebuie să ne gândim la această afecţiune ori de câte ori există asocierea acestor simptome. E x a m i n a r e a endoscopică pancoiicâ în fază activă de rectocolita poate fi însoţită de accidente (perforaţii. 3 3 ) . locul de unde aspectul colonului devine normal. De aceea practic efectuăm recto-sigmoidoscopie cu biopsie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de boală. In încheiere dorim să precizăm că ecografia tubului digestiv are s c o p informativ pentru începători. R e c t o c o l i t a u l c e r o . afectarea rectalâ a p a r e în 9 0 % din cazuri sub formă de mucoasă „ c a r e p l â n g e s â n g e " .

.

Neoplasm colon Fig.Tubul digestiv Fig.30.28. 5. 5.29. Neoplasm colon . 5. Neoplasm colon Fig.

.200 Ecografici abdominala în practica clinică O r g a n i z a ţ i a M o n d i a l ă a S ă n ă t ă ţ i i ( O M S ) ş i î n ultimul timp E F S U M B (Federaţia Biologie) Europeană a Societăţilor de Ultrasonografie în Medicină şi p r o p u n e stratificarea medicilor ecografişti pe b a z a experienţei lor şi competenţei. C o n s i d e r ă m foarte utilă această „stratificare". apoi treapta de avansat şi în final cea de expert. deoarece începătorul va trebui să d e o s e b e a s c ă normalul de patologic în ultrasonografie. In a c e a s t ă stratificare în trepte. iar expertului îi revine rolul de a diagnostica cazurile dificile. ecografistul avansat va trebui să poată elucida majoritatea aspectelor de patologie ecografică. ambele organizaţii propun un stadiu de ecografist începător.

33.31. 5.Tubul digestiv 201 Fig. Rectocolită hemoragică Fig. 5.32. 5. Vascularizaţie în tumoră de colon Fig. Boală Crohn rectală .

5 M H z . Pornind de la dimensiunile medii normale ale acestor organe. de preferinţă convexi. astfel că vom vorbi la rinichi despre pielon şi despre parenchim. cu dimensiuni de 10-12/5-6/3 cm. prin abord lateral (decubit lateral d r e p t pentru examinarea rinichiului stâng. aproximativ la anatomică a acestei regiuni este necesară pentru evaluarea mijlocul rinichiului se p o a t e evidenţia nilul renal. Rinichii au a n a t o m i c un ax uşor oblic. Diferenţierea ecografică între corticală şi medulară este posibilă doar la copii şi la persoane slabe. Rinichii sunt organe retroperitoneale. astfel că planul de s c a n a r e al acestora trebuie să se a c o m o d e z e acestui ax.CAPITOLUL 6 RINICHII In momentul de faţă principalul mijloc de investigaţie imagistică a rinichiului este prin echografie. In general pietonul normal este hiperecogen. A b o r d u l ultrasonic renal se poate face prin lombe (bolnavul în p r o c u b i t ) .u l pentru e l u c i d a r e a unor formaţiuni tumorale. U r o g r a h a intravenoasă sc foloseşte în special pentru aspectul funcţional renal. putem a p r e c i a şi problemele de patologie renală (rinichi mici sau m a r i ) . In practica ecografică curentă nu putem face această distincţie. pentru a obţine o imagine renală în întregime (axul longitudinal r e n a l ) . In general rinichiul drept se v i z u a l i z e a z ă mai facil prin secţiuni laterale sau cu pacientul în decubit dorsal. iar C T ş i R M N . Cunoaşterea structurilor vasculare în c a z de suspiciune de tromboză venoasă ( t u m o r a l ă ) sau de stenoză de arteră renală. iar scanarea se face prin zona laterală abdominală s t â n g ă ) . sau prin secţiuni sagitaîe la un bolnav în decubit dorsal. . E x a m i n a r e a ecografică renală se face cu transduceri s t a n d a r d de 3. Pentru rinichiul stâng examinarea se face mai uşor prin secţiuni laterale sau dorsale. iar cortexul hipoecogen. In secţiune transversală. cu artera şi v e n a renală. A n a t o m i a normală ecografică cuprinde la rinichi evaluarea pielonului şi evaluarea cortexului. A d e s e a examinarea ecografică renală este completată prin secţiuni intercostale. folosind ficatul ca fereastră a c u s t i c ă .

1. pancreas. rinichii pot fi micşorat'.104 Măsurarea dimensiunilor renale Ecografic a b d o m i n a l ă în practica clinică este utilă în anumite afecţiuni renale. E x a m i n a r e a e c o g r a f i c a renală v a trebui s ă r ă s p u n d ă l a următoarele întrebări: . d a r care pot p u n e probleme dificile Fig. 1 ) . ficat. Astfel. care este mult mai fidel decât măsurarea doar a axului renal lung. Clinica patologiei renale rutina oricărei examinări E x a m i n a r e a ecografică renală face parte din ecografice abdominale.5 x lungimea x lăţimea x grosimea). iar dacă da regională. D i s c u t â n d d e s p r e examinarea ecografică a rinichiului va trebui să precizăm unele entităţi cvasinormale. descoperirea unei insuficienţe renale.există s a u nu modificări de ecogenitate renală (ca în I R C ) ? . In acest fe! vom p u t e a descoperi anomalii. C o n s i d e r ă m necesar ca orice ecografie a b d o m i n a l ă să fie completă. căi biliare intrahepatice. iar pentru chiste d a c ă sunt izolate s a u în cadrul unei afecţiuni polichistice: renală sau hepato-renală sau hepato-renală-pancreatică. coledoc. . M ă s u r a r e a celor trei axe renale (lungime. lăţime şi grosime) va oermite calcularea volumului renal. formă şi localizare normală ? sunt obstructivi (hidronefroza) ? există formaţiuni va stabili tu mor ale sau chistice în rinich tumoră se in caz de invazia loco. vezica urinară şi pelvis.au dimensiuni. Motivele pentru cart un pacient este trimis pentru e x a m i n a r e ecografică renală sunt: durere l o m b a r ă s u b formă colicativâ sau durere s u r d ă . rinichii pol fi mari în insuficienţa renală acută. în unele boii ca amiloidoza sau diabetul zaharat etc. Pentru calcularea volumului renal se foloseşte formula elipsoidului ( V = 0. prin vârstă (proces de senescenţă renală). retroperitoneu) şi nu o ecografie doar de organ (de exemplu colecist sau ficat). care a d e s e a au semne clinice mai puţin relevante. Rinich cu piramide bine vizibile de diagnostic diferenţial (fig. polachi-disune. splina. în insuficienţa renală cronică. să examineze toate organele a b d o m i n a l e vizibile (colecist.sunt prezenţi rinichii bilateral (rinichi unic congenital) ? .există calculi renali. 6 . hematurie. rinichi. palparea unei mase tumorile în ariile renale. 6.

E s t e vorba de o m a s ă h i p o e c o g e n ă . F o a r t e rar chistele pot. a s u p r a faptului că afecţiunea este benignă. produce fenomene obstructive ( h i d r o n e i r o z a ) . E s t e vorba de o excrescenţă mediorenală care va avea aceeaşi ecogenitate cu parenchimul renal. Cel mai a d e s e a chistele septat. n e p u t â n d fi „ d e l i m i t a t ă " de acesta. care creşte cu vârsta. care î n s ă este m a i prost delimitată şi are ecogenitate diferită de a cortexului. Diferenţierea se va face cu o tumoră renală (care în general are ecogenitate diferită de a rinichiului şi poate fi delimitată). E c o g r a f i c apar ca imagini transonice. fig. R a r e o r i se poate produce h e m o r a g i e intrachistică iar chistul va deveni din transonic. fig. septat în interior). A p a r e ca o colecţie s e r o a s ă având origine în cortexul renal. 6 . tumori renale necrozate. 6 . care protrude d i n s p r e cortex s p r e pielon (fig. 6. da un verdict ferm privind etiologia acestei entităţi. 6 . Frecvent întâlnim în practica ecografică o anomalie renală numită boselura medio-renată s a u . Se pune problema deosebirii imagistice de o tumoră sau un chist. Chistul renal simplu Definiţie: entitate cu etiologic necunoscută şi. . hidronefroză sau hidrobazinetoză. cu localizare variabilă în rinichi (pot fi localizate. A c e s t e d o u ă entităţi ecografice (boselura renală şi hipertrofia unei coloane Bertin) sunt relativ frecvente în practica. a s u p r a lipsei oricărui pericol ai acestei afecţiuni. cu pereţi fini (fig. 1 şi 10 c m ) . Diagnosticul diferenţial ecografic al chistului renal simplu se face cu chistul hidatic renal (perete gros. 6 . frecvenţă relativ mare.Rinichii 205 L o b u l a ţ i a f e t a l ă r e n a l ă poate persista şi la adult şi va da ecografic un contur renal boselal. în corticală sau peripielic). 3 ) . ecografică şi este nevoie de un ecografist cu experienţă pentru a. în practica clinică va trebui să asigurăm bolnavul căruia i s-a găsit un astfel de chist renal simplu. E c o g e n i t a t e a este identică cu cea a cortexului.4. continuă cortexul renal. nu necesită tratament m e d i c a ! sau chirurgical ci doar supravegherea ecografică (anuală sau bianuală) este . Diferenţierea ecografică se va face cu o tumoră renală. parţial sau complet hipoecogen. H i p e r t r o f i a u n e i c o l o a n e B e r t i n p o a t e genera ecografic u n efect d e m a s ă renală. 2 . Chistele renale p o t fi unice s a u multiple (foarte sunt uniloculare. 5 . fig. 6 . dar uneori pot avea interiorul rar peste 5 chiste într-un rinichi) şi au dimensiuni variabile (între. fig. pielon şi are dimensiuni sub 3 cm. este bine delimitată spre. c o c o a ş a de d r o m a d e r " . 6 . polichistoza renală forma oligochistică. 7 ) .

.

Rinichii 207 .

fig.208 Ecografici abdominală în practica clinică E x p l i c a ţ i a eronată a lombalgiilor unui pacient (cel mai adesea suficientă. dar la un pacient febril. care se descoperă frecvent întâmplător la vârsta de 3 0 . A s p e c t u l ecografic s u g e r e a z ă „ciorchinii de struguri" (fig. cu stare s e p t i c ă ) . întreg rinichiul fiind transformat într-o masă chistică. Se poate pune problema diagnosticului diferenţial cu chistele renale simple multiple (de obicei maxim 5 într-un rinichi). D a c ă este descoperită o p e r s o a n ă cu b o a l ă polichistică renală descendenţii vor fi examinaţi ecografic pentru dovedirea transmisiei bolii. hidronefroza. Rinichiul polichistic se complică destul de frecvent cu litiaza renală (uneori destul de dificil de d i a g n o s t i c a t ecografic). prin instalarea unei hipertensiuni arteriale sau prin p a l p a r e a unor mase tumorale a b d o m i n a l e . In majoritatea cazurilor este vorba de o b o a l ă congenitală a u t o s o m a l ă dominantă. 6 . reumatismale) ca fiind secundare chistelor renale. Diagnosticul diferenţial ecografic nu pune probleme deosebite. In general evoluţia bolii este către insuficienţă renală cronică necesitând în final hemodializă. 9 ) . Boala polichistică renală Definiţie: rinichii şi reprezintă o boală cu transmitere imprecisă genetică a autosomală Uneori caracterizată prin prezenţa de multiple chiste renale bilaterale. cu h e m o r a g i e intrachistică (unui s a u mai multe chiste din transonice devin hipoecogene) (fig. care măresc mult generează delimitare ecografică organului. D e s c o p e r i r e a î n t â m p l ă t o a r e ecografică a polichistozei renale va trebui continuată cu evaluarea funcţională renală (uree. 6 .5 0 de ani. Pielonul nu este vizibil. deoarece aspectul imagistic este tipic. Foarte rar aceste ăfe*cţiuni renale sunt bilaterale a ş a cum este obligatoriu în polichistoza renală. 1 0 ) sau cu abces renal ( a s p e c t a s e m ă n ă t o r cu cel al hemoragiei întraclnstice. 6 . polichistoza renală se a s o c i a z ă cu p o h c h i s t o z a hepatică ( p o l i c h i s t o z a hepatorenală) şi mult mai rar cu polichistoza pancreatică s a u splenică. imprecis delimitaţi. Aspectul ecografic al rinichilor polichistici este tipic: afectare obligatoriu bilaterală. cu prezenţa a zeci de chiste renale de dimensiuni variabile (în general 1-5 c m ) . î n s e a m n ă că descendentul a „ s c ă p a t " de transmiterea genetică a bolii. clearance de . Se c o n s i d e r ă că d a c ă p â n ă la vârsta de 20 de ani nu au a p ă r u t chistele renale. sau cu chistul hidatic renal cu vezicule fiice (imagine chistică unică cu septuri în interior). prin episod hematuric. poate conduce la atitudini terapeutice incorecte. creatinina. 8 . rinichi mari.

.

1 3 . modificarea Tabloul clinic pH-ului al litiazei urinar. de concentraţia de săruri în urină. în general este o descoperire întâmplătoare. . C a u z a bolii este necunoscută.1 1. fosfat de calciu. acid uric sau cisternă. medicului nefrolog. Este o entitate frecventă. Calcul renal chimică. fig. 1 4 ) . A s p e c t u l e c o g r a f i c a ! litiazei renale imagini constă din prezenţa cu unei umbră hiperecogene (litiaza p o s t e r i o a r ă (fig. fig. fosfat amoniu-magnezian. deoarece chistele sunt foarte. F o a r t e rar litiaza renală p o a t e g e n e r a anurie renală bilaterală u r o p a t i c ă ) . In unele cazuri litiaza renală p o a t e fi complet asimptomatică şi se d e s c o p e r ă întâmplător ecografic. strategia procent cazurile hemodializate cronic bolnavii au diagnosticul de rinichi polichistic. A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic. 6.11. fig. 6. Calculii renali pot fi formaţi din: oxalat de calciu. ecografic calculii apar hiperecogeni lor Fig. Funcţia renală este de obicei normală. hematurie. 6 . S p r e deosebire de ra­ diologie care va vizualiza doar calcu­ lii r a d i o o p a c i . infecţii urinare recidivante. hste recomandată având „predarea" în vedere bolnavului că într-un cu polichistoza care va stabili de 5-10% renală din (sau de polichistoza hepato-renală) supraveghere. indiferent aceştia de structura fiind de fapt obstacole care reflectă ultrasunetele. constă în colică renală tipică lombară intensă colicativă cu iradiere spre pelvis. cu prezenţa polachi-disuriei).. F o r m a r e a calculilor este influenţată de predispoziţia familială sau personală. mici şi greu de evidenţiat ecografic. 6 . Boala chistică medulară Definiţie: multiple dilataţii chistice ale ductelor colectoare în medulară. 1 2 . pentru descoperirea unei eventuale insuficienţe renale. a p a r e la adulţi. E'e asemenea se va face screening ecografic al descendenţilor pentru evaluarea transmiterii bolii. renale prezenţa infecţiilor urinare. 6 .210 Ecografic abdominala în practica clinică creatinină). prezenţa (durere anomaliilor de căi urmare. de obicei bilateral. Litiaza renală Definiţie: formarea de concretiuni în sistemul colector renal.

Calcul renal .Rinichii 211 Fig. Calcul renal Fig.12. 6.13. 6. Calcul renal Fig.14. 6.

colagen s a u de c. In cazul litiazei renale pot a p a r e dificultăţi de diagnostic ecografic.16). „nisipul r e n a l " . T r e b u i e să reamintim că rezoluţia ecografelor este de 1-2 mm.alcificăn renale. 6 . Diagnosticul de calcul renal coraliform este a d e s e a dificil ecografic. iar prin examen ultrasonic nu se d e s c o p e r ă imagini ecogene cu u m b r ă posterioară este frecventă etiologia r e u m a t i s m a l ă a durerilor. Fig.212 Ecografici a b d o m i n a l a in practica ciinicâ D i a g n o s t i c u l de litiază. deci vor p u t e a vizualiza structuri ecogene mai mari decât aceste dimensiuni. deoarece calculul hiperecogen este situat în structura pielonului (şi el e c o g e n ) . In concluzie. ca pornind de la un sumar de urină b o g a t în săruri urinare (normal..umbrei posterioare . Caicul rena. Se va a p r e c i a de a s e m e n e a d a c ă calculul este bazinetal sau cahcial. de altfel dacă nu există hidratare suficientă a pacientului). mediului In cazul a! litiazei veziculare vom „beneficia" de contrastul transonic bilei. diagnosticul de litiază renală nu este totdeauna uşor. Calculii se pot vedea ca imagini hiperecogene cu dimensiuni în general de peste 2-3 mm. F o a r t e mulţi ecografişti c e d e a z ă tentaţiei. cât şi d a c ă calculul este obstructiv sau nu (generează hidronefroză sau n u ) . P r e z e n ţ a . u m b r ă posterioară şi cu . D e s c o p e r i r e a ecografică a unui calcul renal (imagine ecografică cu umbră posterioară) va fi urmată de aprecierea dimensiunilor calculului (pentru terapie: calculi s u b 5-7 mm pot fi evacuaţi de obicei pe căi naturale. E s t e vorba cel mai a d e s de ţesut fibros. 1 5 ) . să descrie „nisip renal" (entitate ecografică inexistentă). cu contrast foarte evident între bilă şi calcul. renală este ceva mai dificil comparativ cu cel de litiază veziculară. înapoia calculului va ajuta în acest caz diagnosticul de calcul renal (fig. 6.. deoarece este u ş o a r ă vizualizarea imaginilor ecogene cu umbră posterioară.15. cei mai mari vor trebui trataţi — de obicei prin litotnpsie e x t r a c o r p o r e a l ă ) . D o r i m să lămurim o entitate foarte „vehiculată' . dar. D e s c r i e r e a unor „falşi c a l c u l ! " va duce la terapie neadecvată.se a p r e c i a z ă dificil prelungirile coraliforme (fig. Prezenţa în rinichi a unor imagini ecogene fără „ u m b r ă posterioară'' ridică d u b u a s u p r a diagnosticului de litiază renală.. D a c ă ecografia se face pentru dureri lombare uni sau bilaterale. 6.

cheagul sanguin. 6. chistul renal obstructiv.Rinichii 213 Fig. 6.moderată: dilatare importantă a bazinetului cu îngustarea corticalei: . P u t e m c o m p a r a hidronefroza cu aspectul unei „ p a l m e " sau a unei „labe de g â s c ă " . E x i s t ă situaţii în care avem la început doar hidrobazinetoza. . pelvis renal şi joncţiunea pieloureterală) generată de o c a u z ă obstructivă. adenomul de prostată. A s p e c t u l e c o g r a f i c este relativ tipic: imagine transonicâ triunghiulară (fig.16.17) situată la nivelul bazinetului. Hidronefroză Hidronefroza Definiţie: dilatarea căilor urmare (calice. D i l a t a r e a joncţiunii pieloureterale şi ureterului depinde de locul obstacolului. C a u z e l e principale ale hidronefrozei pot fi: litiaza renală. E x i s t a în general trei tipuri de hidronefroză: . d a r ulterior va a p a r e şi hidrocalicoza. tumorile renale. dar cu corticală de dimensiuni normale. Calcul coraliform renal Fig. D u p ă diagnosticul ecografic de hidronefroză urmează aprecierea severităţii acesteia. 6. genitale. tumorile retropentoneale.u ş o a r ă : dilatarea bazinetală.17.

cu prezenţa unei corticale mult subţiate ( a d e s e a transformată într-o „ c o a j ă " ) . R ă b d a r e a şi perseverenţa în e x a m i n a r e a ecografică vor facdita diagnosticul. M e t a s t a z a r e a se face în ganglionii loco-regionali. stenoze uretrale.214 Ecografici abdominală în practica clinică . A s p e c t u l e c o g r a f i c al tumorii renale este cel al unei mase cel mai adesea hipoecogene (fig. 6 .severă: dilatare severă a bazinetului. 6 . 6 .tumori de uroteliu (de obicei h i p o e c o g e n e ) . tumori. 1 9 ) . juxtapieii. . necroză papilară. . . A p a r e mai frecvent la persoanele cu vârsta între 5 0 . F o a r t e dificilă p o a t e fi vizualizarea unui calcul „ b l o c a t " la nivelul joncţiunii vezico-ureterale.chiste renale simple. Diagnosticul diferenţia! ecografic al hidronefrozei se va face cu . A c e a s t a poate fi d a t ă de un calcul inclavat la joncţiunea pieloureterală (fig. In cazul unei hidronefroze bilaterale ne putem gândi Ia un obstacol jos situat: tumori peivine. canal Se va glisa cu aspect de-a lungul ureterului ca un transonic) p â n ă se va evidenţia calculul hiperecogen care „ b l o c h e a z ă " lumenul.D o p p l e r (pentru ectazie vasculară renală). p l ă m â n . mai rar izoecogene sau chiar hiperecogene (fig. 2 0 ) . os. 1 8 ) sau un calcul migrat ureteral. durerea l o m b a r ă unilaterală şi/sau p a l p a r e a unei mase tumorale.ee. cancerele viscerale duce la raport b ă r b a t .pielonefrita acută. dilatarea este b i l a t e r a l ă ) .ectazie vasculară renală (diferenţierea se face cu ajutorul Power . adenom de prostată obstructiv etc. Se va caută apoi cauza hidronefrozei. . ecografia P o w e r .necroză papilară. T u m o r a are tendinţă la invazie vasculară (tromboza venei renale) sau limfatică. s u p r a â n c ă r c a r e vezicală (bolnavul b e a p r e a multe lichide înainte de examinate şi se interzice să urineze. . ficat.femeie de cancerului renal poate fi: aproximativ 3 : 1 . . Diagnosticul transducerul ecografic de calcul ureteral dilatat este adeseori (vizibil dificil.7 0 de ani. l i p o m a t o z a sinusului renal). : Cancerul renal Definiţie: carcinomul Reprezintă 1-3% din renal îşi are originea în cu un epiteliul tubular renal.lipomatoza sinusului renal. A l t e tehnici d e diagnostic: C T (pentru.Doppler). In cazurile în care diagnosticul de hidronefroză nu este clar se poate recurge la urografie (de obicei rinichiul nu va secreta în hidronefrozele severe nici chiar tardiv). Tabloul clinic care diagnosticul h e m a t u r i a c a p r i c i o a s ă .

20. 6. Tumoră renală .19.Rinichii 215 Fig. 6. 6.18. Hidronefroză litiazică Fig. Tumoră renală Fig.

fibre musculare netede şi structuri vasculare. Insuficienţa renală este acută ( I R A ) ş i cronică ( I R C ) .216 Ecografici abdominală în practica clinică D i m e n s i u n i l e tumorii în momentul descoperirii sunt variabile de la 1-2 cm si p â n ă la dimensiuni gigante ( 1 0 cm sau chiar mai m u l t ) . cu punct vedere ecografic. C T . metastaze renale. h e m a t o m u l renal sau perirenal. In general tumorile renale hipervasculanzate. Un aspect ecografic mai particular îl are angiolipomul renal ( a n g i o m i o l i p o m u l ) . 6. este un element important pentru aprecierea invaziei tumorale în aria din jur (tumora fixată). de situată în cortex. prin sunt necroze şi hemoragii iar întraacest tumorale. în timpul respiraţiei. hemangiomul hepatic. iar în stadiul III există deja invazia vasculară (în vena r e n a l ă ) . în vena cavă inferioară şi căutarea eventualelor metastaze hepatice. E c o g r a f i a renală efectuată cu atenţie poate stabili şi stadiu! Fig. In faţa unui tablou biologic de insuficienţă renală (uree şi creatinină . D e s c o p e r i r e a unei tumori renale prin ecografie va fi urmată de cercetarea invaziei în vena renală. limfomul renal. semnal p o a t e fi pus în evidenţă prin Power-Doppler. A c e s t a este o tumoră renală benignă. Angiolipom cancerului renal: în stadiul 1 tumora este strict intrarenalâ.21). tumora W i l m s (nefroblastom la c o p i l ) . T u m o r i l e mari sunt cel mai a d e s e a neomogene. Ecografic a p a r e ca o masă hiperecogenă Angiolipomui (fig. în stadiul II tumora a invadat c a p s u l a . boselurile renale congenitale. din de 1-3 cm. foarte bine delimitată. A l t e tipuri de tumori maligne renale sunt: Diagnosticul diferenţial ecografic al cancerului carcinomul de uroteliu al renal se poate face cu: pelvisului renal. Insuficienta renală Definiţie: incapacitatea rinichilor de a elimina metaboliţii toxici din s â n g e . chiste renale hemoragice. coloana Bertin hipertrofică.21. Diagnosticul de tumoră renală se confirmă prin urografie intravenoasă. R M N ş i eventual puncţie c u a c fin echoghidată. este 6. angiolipomui renal. c o m p u s ă din ţesut grăsos. A p r e c i e r e a mobilizării (glisării) renale pe p s o a s . asemănător.

Rinichi mic-IRC . care sugerează aspect d e I R C . 2 3 . cu diferenţiere cortex-pielon d i m i n u a t ă (prin creşterea ecogenităţii cortexului). Dacă Fig. 6.24. E x i s t ă situaţii în care I R C evoluează cu rinichi mari sau normali.22) (prin edem). 6. I n stadiile avansate d e I R C . Insuficienta nică (IRC) s e caracterizează î n general prin rinichi mici (fig. I n insuficienţa renală acută rinichii sunt mari. Insuficienta > renală acută (IRA) s e caracterizează ecografic 12 cm în insu­ prin rinichi mari (peste 6. fig. cortex hipoecogen (fig.Rinichii crescute) ecografia este o metodă 217 deosebit de utilă pentru diferenţierea I R A d e I R C . In găsim practica întâmplător clinică rinichi uneori mici ecografic. rinichii abia pot fi deosebiţi de Fig. pe când în cea cronică cel mai frecvent rinichii sunt mici.22. cu ecogenitate corticală crescută. Insuficienţa renală acută ficienţa renală este de c a u z ă postrenală putem găsi aspect obstructiv. 6 . S e indică evaluarea retenţiei azotate (creatinina şi ureea serică) confirma şi a funcţiei şi vor renale care vor aprecia şi (clearance-ul creatininei) IRC. gradul acesteia. 6 . cum ar fi a m i l o i d o z a sau nefropatia diabetică. cu hidronefroză bilaterală sau alteori hidronefroză pe rinichiul renală unic cro(congenital sau chirurgical). axul l u n g ) . 2 4 ) .

întrucât există situaţii de rinichi mic congenital sau pielonefntic care nu p o a t e fi evidenţiat ecografic Prezenţa secreţiei (are ecogenitate a s e m ă n ă t o a r e cu chiar slabe la urografie va a ţesuturilor din j u r ) . In schimb d a c ă I R C evoluează cu rinichi mari va trebui să ne g â n d i m la un eventual diabet zaharat vechi (chiar d a c ă nu era cunoscut) s a u la o amiloidoză primară sau secundară (necesită biopsie gingivală sau rectală pentru diagnostic).2i8 structurile din jur. Rinichiul unic congenital nu este o entitate foarte rară. diferenţa congenital E c o g r a f i a p o a t e a p r e c i a foarte exact dimensiunile rinichilor. A p o r t u l ecografiei în alte situaţii p a t o l o g i c e renale este diferit. In unele situaţii dimensiunile renale sunt moderat reduse (între 8-10 c m ) . De aici şi necesitatea ca . D a c ă se s u p r a p u n e şi un factor uropatic care exacerbează I R C . dar gradul insuficienţei renale este mai m a r e . identifica Rinichiul poate fi mic unilateral sau secundar. In aceste cazuri este posibil să se fi produs acutizarea unei I R C (deshidratare. modificarea axului renal. poate apare un a s p e c t de hidronefroză (care va necesita intervenţie pentru dezobstrucţie).25). Istmul rinichiului "în potcoavă" s e c u n d a r ă . In stadiile avansate rinichii au în j u r de 5-6 cm lungime. pot a p a r e chiste renale de retenţie (de 1-2 c m ) .25. dar morfologic normal. R i n i c h i u l mai mic poate fi congenital sau secundar unei pielonefrite unilaterale. mai mare de 1-2 cm este considerată patologică. Diagnosticul sc pune ecografic prin lipsa vizualizării unui rinichi. 6. Ecografic? abdominală în practica clinică diferenţierea pielon-cortex este aproape dispărută. Sunt ecogeni. De obicei rinichiul unic este mai mare (peste 12 cm în axul lung). prin (fig. medicamente nefrotoxice e t c ) . rinichiul mic. 6. unui rinichi vascular etc. Astfel în cazul mai rinichiului în p o t c o a v ă ecografia poate s u g e r a diagnosticul. lipsa de delimitare exactă a polului renal inferior şi ales prin vizualizarea istmului care uneşte cei doi rinichi Urografia şi respectiv computer tomografia ajută diagnosticul. Inegalitatea rinichilor poate fi cauză de hipertensiune arterială Fig. dimensiunile celor doi rinichi nu diferă mult şi sunt dificil de vizualizat ecografic. C o n f i r m a r e a absenţei unui rinichi se va face şi cu ajutorul urografiei intravenoase (eventual şi CT a b d o m i n a l ) .

S u p r a r e n a l a s t â n g ă se va c ă u t a între polului renal superior şi aortă. m a i ales la un ecografisl cu experienţă medie. 6 . la nivelul polului renal superior. 2 6 ) . iar examinarea ecografică competentă le poate pune în evidenţă când au dimensiuni relativ m i c . E x a m e n u l de elecţie pentru diagnosticul de duphcaţie pielo-caliceală duplicaţie ureterală se face prin urografie. diafragmatic drept şi vena cavă inferioară. . Urografia poate fi utilă pentru aprecierea aspectului secretor funcţional. D u p l i c a ţ i a ureterală nu se p o a t e a p r e c i a prin ecografie. Tumorile suprarenale pot fi primitive sau secundare. D i m e n s i u n i l e tumorale sunt variabile (2-6 cm) (fig. T o t u ş i . Duplicaţia pielo-caliceală poate fi apreciată ecografic: d o u ă complexe ecogene centrale s e p a r a t e . situate pilierul în ţesutul adipos din apropierea poluiui renal superior. A p a r ca mase. situate în aria s u p r a r e n a l ă . la pacienţi slabi ele pot fi puse uneori în evidenţă. lobul hepatic drept. 2 7 ) . M e t o d a de elecţie pentru evaluarea suprarenalelor este C T . E c o g r a f i c este foarte dificil diagnosticul diferenţial al tumorii suprarenale primitive sau metastatice. T r e b u i e să. Uneori tumora poate apare neomogenâ. află între polul renal superior stâng. 6 . A c e s t a s p e c t trebuie să se confirme prin mai multe planuri de secţiune. reţinem: vizualizarea suprarenalelor normale este foarte. prin degenerescentă şi necroză tumoraiâ. 2 8 ) . E x a m i n a r e a s u p r a r e n a l e i stângi în decubit ventral poate uşura evaluarea. Pentru vizualizarea ultrasonică se b a l e i a z ă aria dintre lobul hepatic drept şi vena cavă inferioară. Se poate v i z u a l i z a mai uşor s u p r a r e n a l a dreaptă. T u m o r i l e suprarenale sunt în general bine delimitate. cel mai a d e s e a hipoecogene (fig. G l a n d a s u p r a r e n a l ă s t â n g ă se V i z u a l i z a r e a ecografică a suprarenalelor normale este dificilă în general. aortă şi pilierul diafragmatic stâng./- GLANDELE SUPRARENALE G l a n d e l e suprarenale sunt organe retroperitoneale. dificilă din c a u z a dimensiunilor reduse şi a topografiei profunde. In stânga e x a m i n a r e a suprarenalei este mai dificilă (excepţie în prezenţa splenomegaliei).Rinichii 219 m ă s u r ă t o a r e a axului lung renal să se facă cu multă atenţie. deoarece ficatul acţionează ca fereastră ecografică. pentru a descoperi eventualele inegalităţi renale. cu a s p e c t piramidal. +. Glanda s u p r a r e n a l ă d r e a p t ă se află situată între polul renal drept. 6 . d a r sunt situaţii când pot fi găsite şi tumori de p â n ă la 10 cm (fig.

ecografia reprezintă o metodă bună de screenig. . chiste renale polare superioare. cu tumori renale. In situaţiile în care ecografia nu este relevantă se va efectua computer-tomogafie.220 Ecografia a b d o m i n a l a în practica clinică Diagnosticul diferenţial ecografic al tumorilor suprarenale se face cu alte tumori retroperitoneale. Pentru suspiciunea de feocromocitom. deoarece poate descoperi chiar tumori de mici dimensiuni. care a p r e c i a z ă cu relativă uşurinţă dimensiunile glandelor. Pentru evaluarea suprarenalelor în cazul suspiciunii de hiperplazie de suprarenale se recomandă C T . cu adenopatii periaortice sau cave.

.

vom descoperi emergenţa trunchiului cehac. bine vizibili. a p a r e de obicei dilatarea sub forma unui sac. ne vom focaliza atenţia a s u p r a aortei abdominale. Organele cu localizare retropentonealâ sunt: rinichii. apoi mai jos se va putea evidenţia artera mezentencă superioară iar înaintea ei axul splenoportal şi pancreasul. 7 . conţinutul şi Pereţii aortici sunt hiperecogeni prin conţinutul conjunctiv din structura lor. în funcţie de locul unde se realizează secţiunea.1. A n e v r i s m u l a o r t e i a b d o m i n a l e reprezintă principala patologie aortică de care ne vom o c u p a . a venei cave şi a ganglionilor. In secţiune transversală aorta se află înaintea coloanei vertebrale. D i m e n s i u n i l e aortei sunt p â n ă ia 20 mm. aproximativ pe linia pereţii acesteia. care porneşte dm Fi peretele aortic (acest tip de anevnsm este mai r a r ) . In c a z u l unui anevnsm saccitorm. într-o anumită z o n ă a aortei se va observa o lărgire fuziformă a acesteia (fig. 1 ) .7. Anevrismul reprezintă dilatarea fusiformă sau sacciformă a aortei. in secţiune transversală. iar lungimea dilatării este variabilă. glandele suprarenale. In secţiune ecografică sagitală. în secţiune transversală 9. pancreasul. întrucât primele trei entităţi au fost discutate în capitolele anterioare. Anevrism de aorta . A o r t a a b d o m i n a l ă s e găseşte localizată înaintea coloanei vertebrale. vasele mari şi sistemul limfatic.CAPITOLUL 7 RETROPERITONEUL In acest capitol vom discuta despre patologia organelor retroperitoneale. Diametrul circumferenţial al dilatării este în general de 3-5 cm. S e e x a m i n e a z ă ecografic pnntr-o secţiune sagitală situată mediană. având în dreapta vena cavă inferioară. Se vor a p r e c i a dimensiunile aortei.

se aplică o presiune progresivă cu transducerul. Ecografia permite aprecierea prezenţei unui anevrism disecant de a o r t ă . V e n a cavă inferioară are o mare variabilitate inspir-expir. E s t e situată paralel cu aceasta din u r m ă şi se examinează ecografic în special prin secţiuni sagitale. A c e s t lucru a p a r e de obicei la persoane slabe. In această situaţie se observă o d e d u b l a r e parietală. 7 .224 Ecografia a b d o m i n a l ă in practica clinică a p a r e o a d o u a imagine transonicâ lângă lumenul aortei (anevrismul sacciform). Frecvent examinând aorta a b d o m i n a l ă ia p e r s o a n e l e în vârstă vom găsi ateromatoză aortică extinsă. 5 ) . 7. V i z u a l i z a r e a unui lumen aortic normal va exclude p a t o l o g i a anevrismală aortică.2 cm de suprafaţa tegumentară. transducerul se a p l i c ă sagital. încercând să evităm ansele intestinale. D e s c o p e r i r e a ecografică a unui anevrism aortic se face în d o u ă situaţii: 1. alături de aortă. 7 . descoperire întâmplătoare la examinarea abdominală de rutină. 7 . . 2. A c e s t a este o structură „solid — like" care apare în iumenul anevnsmului. A d e s e a bolnavul este trimis la e x a m i n a r e a ecografică cu s u s p i c i u n e a de anevrism de aortă abdominală datorită palpării uşoare a pulsaţiilor aortice. V e n a c a v ă inferioară este cealaltă structură v a s c u l a r ă majoră din abdomenul inferior. Pentru e x a m i n a r e a venei cave inferioare. p a l p a r e a unei m a s e a b d o m i n a l e pulsatile bănuită a fi un anevrism aortic. uşor la d r e a p t a liniei m e d i a n e . D i m i n u a r e a sau dispariţia acestei variabilităţi este un semn de hiperpresiune în atriul drept (insuficienţa cardiacă d r e a p t ă sau g l o b a l ă ) .2. 3 ) . cu prezenţa fluxului sanguin la acel nivel. fig. cu modificarea diametrului în raport cu ciclul respirator. Utilizarea complementară a Power-Doppler-ului permite aprecierea lipsei de semnal vascular în a n a trombozată (fig.4. Descoperirea este o urgenţă ce va fi imediat dirijată într-un Serviciu de chirurgie vasculară. In situaţia în care examinarea ecografică a aortei abdominale este împiedicată de prezenţa gazelor. ia care ecografic constatăm cu surprindere că aorta se găseşte ia 1. A c e s t e a a p a r sub formă de plăci hiperecogene cu localizare la nivelul peretelui aortic şi care dacă sunt calcificate generează şi umbră p o s t e r i o a r ă (fig. Prin ecografie se poate stabili relativ uşor apariţia unui t r o m b în lumenul a n e v r i s m a l (fig. Se poate recurge la încercarea de vizualizare a aortei a b d o m i n a l e prin flanc. 7. fig. E c o g r a f i c s e descoperă c u relativă uşurinţă p l ă c i l e a t e r o m a t o a s e ale aortei a b d o m i n a l e . va a p a r e d i l a t a r e a venei cave inferioare peste 2 cm şi dilatarea venelor supraiiepatice (dând un aspect ecografic de ficat c a r d i a c ) . In cazul hipertensiunii în atriul drept.5 . 6 ) .

1 2 . 7 . fig. Le putem descoperi în grupul celiac (în jurul trunchiului c e l i a c ) . a p r e c i e r e a privind adenopatiile se va face prin CT sau prin echo-endoscopie. 7 ) . fig. Din acest motiv ecografia CT) ganglionii abdominali vor avea o importanţă deosebită. D e s c o p e r i r e a trombului semnifică invazie malignă loco-regională şi prognostic agravat al evoluţiei bolii. E s t e necesar să se baleieze zonele ganglionare cunoscute şi să se încerce deosebirea unor structuri vasculare în secţiune transversală de adenopatii (în caz de neclaritate D o p p l e r . 7 . fig. iar apoi prin investigaţii diverse să stabilim etiologia adenopatiei.) se va încerca prin s a u la distanţă pentru aprecierea stadiului bolii în sistemul T M N . 1 0 . S i t u a ţ i a clinică în care vom discuta d e s p r e adenopatii diferă d u p ă cum căutăm ţintit adenopatiile a b d o m i n a l e în situaţiile descrise mai sus. D a c ă fereastra ecografică a b d o m i n a l ă este insuficientă. E v a l u a r e a g a n g l i o n a r ă prin ultrasonografie este dificilă. 1 3 ) .1 1. A d e n o p a t i i l e a p a r ecografic ca m a s e hipoecogene rotund ovalare de 1-4 cm. In cazul cunoaşterii diagnosticului de neoplasm al unui organ ecografie sau CT să se evidenţieze ganglionii loco-regionali (esofag inferior. V o m încerca să descoperim masele ganglionare în condiţii specifice precum neoplazia (pentru aprecierea extinderii în sistemul T N M ) sau suspiciunea de limfom. în hiiui hepatic sau în spaţiul penaortico-cav. a căror etiologie dorim să . colon. fig. unice s a u multiple (fig.u ! este util). In aceste cazuri vom încerca să stabilim cu certitudine dacă este sau nu o masă ganglionară. O altă situaţie clinică cu care ne putem întâlni este ca la o ecografie abdominală de rutină să d e s c o p e r i m o m a s ă a d e n o p a t i c â . 7 . 7.8. In cazul diagnosticului cunoscut al limfomului. pancreas etc. T r o m b u l în vena cavă inferioară a p a r e mai a l e s în patologia malignă. Ecografic trombul dm vena cavă va fi o structură „solid-like" în lumenul vascular. fig. joncţiune eso-gastricâ. 7 .Retroperitoneul 225 O altă problemă de patologie a venei cave inferioare este t r o m b u l v e n e i c a v e ( f i g . o elucidăm. Ganglionii abdominali normali n u sunt vizualizaţi ecografic. una sau mai multe adenopatii. De cele mai multe ori este necesară şi o examinare prin computertomografie care a p r e c i a z ă cu mare exactitate localizarea ganglionilor patologici sau le descoperim întâmplător. în special în neoplasmul renal ( a p a r e de obicei concomitent cu tromboza venei renale) sau în hepatocarcinom. decizia privind terapia şi se vor urmări efectele terapiei. 7. 9 . Dimensiunile sale pot fi variabile. evaluarea (şi prezenţei pentru adenopatnlor abdominale va permite stadializarea bolii. stomac. 7 . necesită multă experienţă ecografică.

.

226 Ecografia abdominală în practica clinică .

Retroperitoneul 227 .

.

228 Ecografia a b d o m i n a l ă în practica clinică .

.

230 Ecografie a b d o m i n a l ă în practica clinică .

vasculare în retroperitoneale). adesea în stadii incipiente. este foarte probabilă. poate descoperi tumori retroperitoneale (fig. vasculare (0. C e r c e t a r e a prin ecografie abdominală generală a organelor a b d o m i n a l e . Diagnosticul diferenţial ecografic al (pancreatice. . care apoi vor fi evaluate şi prin alte mijoace imagistice ( C T . De aici rezultă necesitatea alocării unui timp suficient pentru fiecare examinare ecografică a b d o m i n a l ă . dar dacă avem în vedere şi examinarea spaţiului retropentoneal şi a organelor tubuiui digestiv. diaree. E v a l u a r e a ulterioară a acestei tumori se va face prin C T . R M N şi de obicei prin puncţie e c o g h i d a t ă cu ac fin (pentru a-i afla tipul histologic). 1 4 . D e s c o p e r i r e a tumorilor retroperitoneale se face relativ tardiv. Invazia organelor tubului digestiv poate fi responsabilă de vărsături. c o l o n ) . Doppler-ului ). R M N ) . Invazia renală sau ureterală va da hidronefroză şi infecţii urinare. fig. 7 . anorexie. A c e s t timp pare p r e a lung pentru o ecografie abdominală. Cele mai frecvente tumori retroperitoneale sunt leiomiosarcomul şi liposarcomul (fig. L e i o m i o s a r c o m u l are structură ecografică heterogenâ prin prezenţa de necroze şi hemoragie intratumoralâ. A c e s t a din urmă se caracterizează prin dimensiunile gigante la care poate ajunge şi infiltrează ţesuturile dm jur. printr-un atent competent. atunci când dau simptome prin invazia organelor de vecinătate. rare malignităţile). 1 6 ) .Retroperitoneul (eventual se poate evalua şi situaţia ganglionilor mediastinali). ale glandelor Ecografia. secţiune transversală adenopatiilor se face cu chistice structuri relativ sau sunt 231 mase tumorale structuri anevrismale din toate şi formaţiuni (transonice). 7 . In acest capitol nu vom include tumorile renale. apartenenţa tumorii la tubul digestiv (stomac.1-0. cu prognostic favorabil. iar d a c ă ea nu conţine aer şi nu aparţine structurilor a b d o m i n a l e cunoscute este o tumoră retroperitonealâ. pe lângă organele „consacrate'" la explorarea a b d o m i n a l ă . D a c ă m a s a tumorală conţine aer. E x a m e n u l clinic premergător echografiei cu p a l p a r e a unei mase abdominale va ajuta examenul ecografic încercând s ă „ d e s c o p e r e " apartenenţa masei tumoraie. 7 .2 examen (diferenţierea se face prin utilizarea Tumorile suprarenale sau retroperitoneale cele pancreatice. vom valida acest interval de timp. dar şi a retroperitoneului va permite uneori descoperirea unor m a s e a b d o m i n a l e total asimptomatice. care este de 10-20 minute. 1 5 ) .

a palpării abdomenului.* * A c e a s t ă carte s-a dorit a fi o incursiune. este necesar să se tragă o concluzie d i a g n o s t i c ă şi eventual să se indice mijloacele diagnostice complementare care vor permite. examinarea ecografică va porni de la tabloul clinic şi se va întoarce prin rezultate la strategia clinică a terapiei. D u p ă descrierea semiologică a leziunilor descoperite prin ecografie. va permite un examen ultrasonic de calitate. stabilirea unui diagnostic cât mai exact. începerea examenului ecografic prin cunoaşterea informaţiilor clinice. In acest mod. . U r m ă r i r e a în continuare a investigaţiilor şi eventual a actului chirurgical va permite aprecierea corectitudinii diagnosticului ecografic şi va permite în viitor evitarea unor erori asemănătoare. ancorat în realitatea clinică. clinico-ecografică în patologia abdominală.

E u r . differential diagnosis. Endosc. 36. R a d i o l . Gastroenterologie 1994. P. Giulianotti. G. Sitter et al: „Surgical" ultrasound in suspected acute appendicitis. B. Z. W B Schwerk: Mahgnant splenic iymphoma: sonographic pattern. D i v e . Pelletier: Hepatologie. Ital. 84. 89. K. 13. 65-69 9. 1 1 . Z i e l k e . W e i d e . A m . A. 535-540 14. 349-354 2. A. R. 1997. Gastroenterologie 1998. A. WB Schwerk: Lymphoma infiltration of the iiver: spectrum of ultrasound charactenstics in 47 patients. A . Churchill Livingstone London 1987 13. 209. A n n Elewante: Hydrosonography provides useful information in patients with I B D and colon malignancies. R E Barry: M a n u a l o f Gastroenterology.BIBLIOGRAFIE 1. S u r g . C . Masson P a r i s 1993 15. B runner.. W e i d e . 915-918 3. J . Caturelli et al: Modular regenerative hyperobsia of the liver: Ultrasonographic appearance and echo-guided bioptic diagnosis. Z. Grattagliano. Hepatocellular carcinoma: Power Doppler U S with a contrast agent-preiiminary results. Buffet. E d . S R W i l s o n : Atypical hepatic hemangioma: a suggestive sonographic morphology. 1994. B l Choi. Radioiogy 1993. C. V. Radioiogy 1998. B r . M J H a l i . C. 1997. A Y K i m . diagnosis and follow-up. Spnnger B e r l i n 1998 10. M e d 1992. A. 413-417 7 . B r . Osswald: Diagnosis and differential diagnosis of ulcerative coiitis and Crohn's disease by hydrocolonic sonography. Imprimerie J . C h . Gastroenterol. Campatelli et al: Management and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver. 597-602 16. 52. GL Rapaccin. A. 1997. H. 1991. E d . B. Limberg: Sonographie des Gastrointestinaltrakts. S u r g . B. Hasse. Dieu-Brichart Louvain 1993 . Goerg. B. Geubel: Gastro-enterologie clinique. B. WB Schwerk. Limberg. 955-970 18. Zielke. J. J . 83. C. N. BB Goldberg: Textbook of abdominal ultrasound. 135-140 8. Ed Willians and W i l k i n BaStimore 1993 12. 26. Goerg. A R Moody. Pietrabissa. 362-365 4. Limberg: Diagnosis and staging of colonie tumors by convenţional abdominal sonography as compared with hidrocoionic sonography. B T Cooper. Lembcke: Intestinal ultrasound in rare smali and large intestinal diseases. C. Nies et al: Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonie diverticulitis. 385-386 5. j. Goerg: Splenic lesions: sonographic patterns. E. Gastroenterol. Surg. 1051-1057 1 1. Hasse. C. 188. Endoscopic News 1994 6 . CF Dietrich. R a d i o l . C l i n . 32. C. fol­ low-up. J. 327. 59-66 17. E n a l . R . 1996. E d . J . Goerg. 1994.

Maties. Chiorean. S t . N el Deeb et al: Flepatic hydatic cysts: Sonographic follow-up after percutaneous sonographically guided aspiration. Radio Graphics 1996. A J R 1994. 273-293 . Clin. Lancet 1990. J . G h . 1992. H. S . Helicon Timişoara 1999 27. R a d i o l . Poiana Braşov. G h . clinice. 77-81 3 5 . C M Sandler: Portal vein thrombosis: imaging findings. 1054-1058 3 0 . I. 455-460 3 4 . Benko. HM Salama. 1998. of Gastroenterology. 3 3 5 . 162. NH A h m e d . Trost: Sonography o f renal cell carcinoma. Fournier et al: Small bowe! obstruction: role and contribution of sonography. E. G h . J. Fujita et a!: Liver neoplasm. Sporea. Sporea: G h i d practic de ecografie abdominală. 16.M a r i e Branzan şi colab. 1997. B a d e a . Hepato-Gastroenterology 4 5 . Sporea. Sporea. 20. H. G h . Naţională de 2 1 . M o c a n u . Ultrasound M e d .I-a Conferinţă Ultrasonografie. Ockenga . I. Mocanu. H . I . 7. 1994. DR Lindsell: Ultrasound imaging of pancreas and biliary tract. D. Delorme. 125 24. V a l e a n u . I. F C L a i n g . Pîelicon Timişoara 1995 2 8 . Shimamura et al: Sonographic assessment and grading of spleen size. I. 19. 2 2 . Sporea. Boiboreanu. J. Frank et ai: Lymphadenopathy: A Marker oi Response to Interferon alpha in Chronic Hepatitis C.234 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică 19. T. Duntsch: Komphkationen der Feinnadelpunktion D E G U M Umfrage I I . S . Mircea. GR Schmutz. I. Diane Kawamura: Diagnostic medical sonographv: A Guide to Clinical Practice voi. 21-25 31 . Kazumitsu. 17. N. 1993 2 9 . Ishibashi. P . B u d a u : Ecografia abdominală în urgentele medico-chirurgicale. Higuchi. M C Frates. Ultrasound of the stomach. Cluj-Napoca. A. 16. 2 6 . R . 104-113 3 6 . Ultrasound 1991. G h . Ultraschall M e d . 18-20 IV 1998. Gluhovschi. P . M. 3. P. 118-130 3 3 . J. E d . B . A n n e . Weiss. 3-6 VI 1998. H R Parvey. G h . 1997. C l i n . Boiboreanu. Gluhovschi. R. L. H. Medicală Bucureşti 1994 2 6 . I I I . E d . Katsuyoshi. 1996. A . : Studiul ecografic al etiologiei sindromului obs truc tiv biliar . E d . B a d e a . V A Feldstem e t al: Hemobilia: sonographic appearances in the gallbladder and biliary tree with emphasis on intracholecystic blood. 390-393 2 3 . Disrutti. Ed Helicon Timişoara. Gluhovschi şi colab. Fiorucci etal:. H. P . V. Nicuiescu: G h i d de ecografie abdominală. diagnostic pitfall in cross secţionai imaging. Dudea: Bazele ecografie. 1062-1068 3 2 . U . Romanian J. Wedemeyer. R a v a l . 537-553 2 5 . Radiologe. D. H U Kauczor. Gluhovschi. E u r . : Factorii etiologici ai pancreatitei acute — Simpozionul Naţional de Gastroenterologie şi Endoscopie Digestivă. 3 2 . Ultrasound 1998. U .

Riehl. V o i .The 7-th Congrcss of World Federation for Ultrasound in Medicine and Bioiogy. I. 07.A IV-a Consfătuire de Explorare Imagistică în Gastro­ enterologie. Madrid. 4 7 . 1993. Abstr. R.the 4A Romanian Congress of Hepatology. 2830 oct. H. I. A. Rezumate) 4 5 . 50. 1994. Bacanu. S a p p o r o . 06-01. Cristina Molnar. I. A. Romanian Journal of Gastroenteroloery 1996. Diana Dirle et al: What types of gallstones can be found withm the general population ? . 1997. T h e 27-th Annual meeting of the Euro­ pean Association for the study of the Liver. I. 1993. A. Viena. 18. D. Sporea. Sporea: Ecografia transabdominală a tubului digestiv. 62. Goldis. Nguyen et al: Sponlaneous portosystemic shunt in liver cirrhosis: imaging with coior-coded duplex ultrasonographv. Sporea. Sporea. Goldis et al: T h e sensibility of ultrasound examination in the determmation of obstructive îaundice etiology — 2 n d Postgraduate Course on Hepatology.Bibliografie 235 37. Cristina Molnar et al: Ultrasound study of gallstones as­ pect in correlation with their chemical composition . I. 17-22 VII 1994. I. E d . ediţia a-II-a 1994 4 1 . Iaşi 21-22 octombrie 1992 46. 39. 4 9 . 40. I. Bongartz. J a p a n . Slovenia. Străin et al: Valoarea examinării ultrasonografice pentru determinarea etiologiei icterului obstructiv. A. I. 17-22 VII 1994.Gastro-surgical Club. A. 44. ascites. E d . Goldiş. volum de rezumate pag. 27-30 apr. Goldis. Ultraschall Med. 245247 4 2 . Sporea: Biliary sludge. N. Sporea. VH 13. G h . Barbu et al: Comparation of the gallblader wall in cirrhotic and malignanl. I. 1994 . Cristina Molnar: T h e sonografic study of the caudate lobe's dimensions in heaithv individuals . Al IV-lea Congres de Hepatologie 1993. G h . I.T h e 7-th Congress of World Federa­ tion for Ultrasound in Medicine and Bioiogy. S a p p o r o . VH 12. Vatran Allianz Timişoara. I. P 6 2 . Goldis. Mirton Timişoara 1996 4 3 . Sporea.2 9 VIII 1992 (voi. A. Japan. A. Sporea. Doina Lăzărescu: Litiaza biliară descoperită ecografic la diabetici . Străin et al: Ultrasound study of porta! thrombosis in patients with pnmary liver cancer . A. Sporea. 2 7 . Sporea. Gluhovschi et al: Ultrasound study of gallblader wall for the etiology of ascites . Sporea. 24-26 V 1989. 4. A. I. Jouin: Patologie ecografică hepato-bihară. 2 7 2 . Simpozionul Naţional de Gastroenterologie şi Endoscopie digestivă. 4 8 . I. A. Sporea. Munchen. Mateoc et ai: Studiu sonograhc al lobului caudat ia pacienţi cu ciroză hepatică. H. R. Ljubljana. Sporea. Goldis. 2 6 . Bucureşti.2 7 6 38.International Gastro-surgical Club 1994. Goldiş. Goldiş. Goldis. I.

I. D. I. L i a Comsulea et al: T h e epidemiology of gallstone disease in Banat . 58. Sporea. 53. 14-17 VI 1995. 14-17 VI 1995. I. 3-6 VI 1998. Sporea. Bucureşti.Gastroenterology Week Freiburg 1994.Al V-lea Congres Naţional de Hepatologie. I. 1998. Sporea. 133-136 6 3 . Gabriela Standolariu et ai. I.7-th National Congress of Gastroenterology. Corina Hogea şi colab. Symposum Advances in Hepatobiliarz and pancreatic. Sporea. Bucureşti. Ultrasound study on the prevalence of hemangiomas in an adult population . 6 2 . I. Ierusalim 1989 55. Gabriela Standolariu et al: Is there any correiation between esophageal varices and the ultrasonographic dimensions of the portal vem ? . 18-20 VI 1998. I. 2-nd International Conference on gastromtestinal cancer. 17-19 VI 1994. Cristina Molnar. Tudose et al: Retrospective necroptic study concerning the prevalence of liver cirrhosis — 4lh United European Gastroenterology Week. Sporea. Dana Jeba. Corina Hogea şi colab.B o l z a n o Italy 7-8. I. D a n a Jeba. Sporea.7-th. T u d o s e : Necroptic study of the prevance of liver cirrhosis. 64. Cristina Molnar. G h . Congress of Gastroenterology. Gluhovschi si colab. N. 1 9 9 5 . 27-28 oct. Sporea. D. : Diagnosticul comparativ imagis­ tic al pancreatitei cronice — Simpozionul Naţional de Gastroenterologie şi Endoscopie Digestivă. Mocanu. 5 9 .7-th National Bucureşti. Birmingham. Sporea. I. N. I. 1994 5 2 . D. Sporea. 0 4 . Cristina Molnar. 1 9 9 5 5 4 . Mocanu. 6 1 . : Pseudochistul pancreatic: o entitate acută sau cronică? — Simpozionul Naţional de Gastroenterologie şi Endoscopie Digestivă. Berlin. Barbu: Echografic feature of primary liver can­ cer. Diseases. Mocanu. Freiburg. Denis Danoiu. Sporea. N. 17-21 sept. Neptun. 1. D. Poiana Braşov. . Sporea. Timişoara. Sporea. L i a Comsulea et al: Study concerning the frequency of gallstones in patients with liver cirrhosis . 6 0 . Sporea. Rodica Pop Busui et al: Is the diabetes mellitus a risk factor for gallstones ? . Cluj-Napoca. Daniela Blendea et al: T h e dimension of the hepatocarcinoma in the moment of the ultrasound diagnosis . 1. 5 7 . 1997. 56. 14-17 VI 1 9 9 5 .236 Ecografici abdominală în practica clinică 5 1 . D. I. 2. U K . : Colangiocarcinom papiiifer — o variantă rară de colangiocarcinom.I-a Conferinţă Naţională de Ultrasonografie. Mocanu.The 6 lh United European Gastroenterolcgy Week. Poiana Braşov. Special Clinical Topics . 1. T u d o s e şi colab.Al VIII lea Congres Naţional de Hepatologie. Bacanu. 18-23 oct. G h . : Studiu ecografic al litiazei biliare . 24-26 septembrie. Cristina Molnar. Gluhovschi. „Portal Hypertension". Mocanu. Gabriela Standolariu: Biliary sludge: frequency and eti­ ology . 3-6 VI 1998. G h . N. Revista R o m â n ă de Ultrasonografie 1999. Sporea. National Congress of Gastroenterology.

J. G h . G h . Mihaela înmiea. JN Bruneton. 1995. 8 5 . Mocanu et al: Is there any correlation between the dimensions of the spleen and the Knodell score in patients with chronic viral hepatitis ? . R. Sporea. RB Allan. JH L e e : Inflammatory pseudotumor of the liver. T h e World Congress of Gastroenterology. I. Delia Blendea et al: Etioiogical spectrum of chronic liver diseases in the Department of Hepatogastroenteroiogy Timişoara . Abdom. 1996. Danila şi. C. 2 0 7 . JA Collett. 6.2 1 0 7 1 . 3 3 .2 ! 1 7 5 . 68. Barbu et al: Correlation concerning the echography of liver metastases and the location of primary cancer. Gluhovschi et ai: Echografic diagnosis of liver hydatic cyst. 10-11 V 1 9 9 1 . Abdom. 17.T I 3 76. Balu-Maestro et al: Sonographic diagnosis of soiitary solid liver nodules in cancer patients. Sporea. Im­ aging 1998. JI Hwang. Frexinos: Hepato-Gastro-Enterologie Clinique.The Second World Congresson Biliary Lithotripsy. Imaging 1995. Danila si colab. JBLippincott Company 1992 79. 1. colab. JH L i m . Vacarro: Hepatic cavernous hemangiomas: lack of enlargement overtime. 3-rd International Congress on Medical Ultrasound. 24-26 septembrie. I. JB Peter. Ultrasound and CT feature. 70. Sporea. E d . Radiol. Rodica Pop-Busui. Cristina Molnar şi colab. Clin. D. 4. Masson Paris. I i i . SH T s a y et al: Radiologie and pathologic correlation of adenomyomatosis of the gallbladder. N. 23. 3-9 8 0 . Gh. J. JF Platt: Advances in ultrasonography of urinarv tract obstruction. 72. Timişoara Medicală 1988. V. 19. Sporea.Bibliografie 65. 1992 74. Hamburg 1990 66. Sporea. 73. I. 1. 439-442 . RJ Chisholm et ai: Gallbladder poiyps: A prospective study. Eur. Imaging 1998. Sydney 1990 67. 73-77 8 2 . Specialty Laboratories — Second Edition 1997 7 8 . Sporea. JJ Cronan. I. 2 0 9 . 43-46 8 1 . Ultrasound Med. : Utilitarea ecografici abdominale in diagnosticul hepatopatiilor cronice difuze. Gluhovschi. 2 3 . YH Chou. Neptun.Al VIII lea Congres Naţional de Hepatologie. RA Blum: U s e and Interpretation of Laboratory Tests in Nephroiogy. I. Istambul 1 992 6 9 . N. 15-th International Cancer Congress. 1 9 1 . 1998. Gluhovschi.Al VIII lea Congres Naţional de Gastroenterologie. S a n d a Balanescu. Sporea. Gluhovschi. Timişoara. : Effect of the Treatment with Cisapride on Gallbladder Motility in Diabetic Patients. JA Mungovan. 1996. V. 237 Sporea. Chiba. C. Î6-19 iunie. japonia. Ro­ manian Journal of Gastroenterology. Barbu. : Ultrasonographical changes in patients with portal hypertension and esophageal varices. 1. I. JB Peter: U s e and Interpretation of Laboratory Tests in Gastroenterology. N. Raffaelli. J. Specially Laboratories 1 997 7 7 . G h . 4-e edition. 1999. B a d e a : Echografic screening concerning the incidence of gallstones in a general population . Radioiogy 1994. Barbu.

84. 345-350 92. M. 23-29 . MC Allison: Diagnostic picture tests in Gastroenterology. di Stasi. Gebel: Portohepatic vascular pathology and liver disease: diagnosis and monitoring. 9 1 . J . P. J.. Bleck e t al: Radikaie perkutane Ethanoi-Therapie ( P E 1 ) des hepatozellularen Karzinom ( H C C ) . E u r . Catturelli. A m . 1992. 159. 24. Imaging 1994. W o r l d J . M. P H Pikkarainen e t al: A comparison o f U S . J S Y u . Seitz. J . K. M . K. Namieno. R a d i o l . T. E. 1998. B . M . Gastroenterologie 1995. K W K i m e t al: Hepatic cavernous hemangioma: Sonographic patterns and speed of contrast enhancement on multiphase dvnamic MR imaging. 1998. A b d o m . Gritzmann: Sonographie der Strescholezystitis-diagnose und differentialdiagnose. 157-161 87. Ultrasound. Gastroenterologie 1996. 171. macheiner. J. 1998. 170. Non-invasive assessment by Doppler ul­ trasound flowmetry. M i r k . W. 1998. 1993 96. Koito. R. Redwine: Color and Power Doppler imaging of the kidneys. 413-419 9 1 . Blackwell Science Berlin 2000 93. 16. M e d . 22 94. L a n d i : Maladies d e I'ăppareil digestif. M. M N Ozmen e t al: Choledochal cyst: Ultrasonographic findings and correlation with other imaging modalities. Radiol. 1998. W e r m k e : portal hypertension-current status of ultrasound diagno­ sis.238 Ecografici a b d o m i n a l ă în practica clinică 83. M a k l a d . S u r g . N. N. C h e n . E u r . O . Provezza et al: Peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma. Gastroenterol. 41-45 98. Bolondi. 1993. J. P. M e d . Matricardi. Brignola et al: Changes in splachnic hemodynamics in infîammatory bowel disease. 41-52 90. 33. Clin. JS "Wolf J r : Evaluation and management of solid and cystic renal masses. 159. N I M c N e i l : Pocket Picture Guides-Gastroenteroiogy. 1120-1133 85. DeFranco et al: B i l îodigestive anaslornoses on echography. S c a n d . A k h a n . P A Pasanen. J P Bărbier. F B Demirkazik. AR Cotroneo. C T and E R C P in the differential diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis. Caseiitz. T h e role of imaging diagnosis and fine needle biopsy. K P Partanen. J . 252-260 100. I de S i o : Natural history of focal nodular hyperplasia of the liver: an ultrasound study. Cellier. 349-361 88. U r o l . C . G e b e l : Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology. E d . S. Bolondi. 21-26 99. S. U r o l . A J R 1998. A. G a i a n i . E d . P. Ultrasound 1996. J . 3. 1996. 501-507 89. Lovati. 1992. 34. 19. E d . W o l f e London. L. L. G a i a n i . Mosby-Wolfe London 1995 95. A. M. 1021-1025 86. Roentgenol. C. Z. 243-247 97. 27. G e b e l . K. 19. Ultrascall M e d . Masson Paris 1997 84. M J K i m . suppl. L. Morita: Differential diagnosis of small hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with Power doppler sonography. Z. T h e normal and pathological aspects.

1 9 9 5 . 2. 2 2 . Wagreich.2 5 2 1 0 5 . Dudea. Cryosurgery as a treatment for advanced stage hepatocellular carcinoma: results. 759-768 1 10. Matsumoto: Introduction to abdominal uitra­ sonography. WM Kirejczyk. Gramantieri. RS Shapiro. Livraghi: Intralesional Ethanol in the treatment of unresectable liver cancer.1 2 7 8 1 16. A Matamoros: Imagmg techmques in the evaluation of adenocarcinoma. Hepatol. 167. 2 7 2 . WL Cambell et al: Imaging fîndings in Caroli's dis­ ease. Venturoli et al: What is the criterion for differentiating chronic hepatitis from compensated cirrhosis? A prospective studv comparing uitrasonography and percutaneous liver biopsv. N. A m . Badea. 19. RS Shapiro. Mizushima. 979-985 108. S c a n d . E. A. 1 9 9 4 . 33. Buscarini et al: Percutaneous RF interstitial thermai ablation in the treatment of hepatic cancer. R . Pascu: Ultrasound evaluation of gastric and duode­ nal peptic ulcer. 1998. 1201-1208 109. 1 7 1 . Glajchen et al: color Doppler apphcations in hepatic imaging. Radio'iogv 1996. 1996. S. N. S. 16. Am. RB Parson et al: tissue harmonic imaging sonography: Evaluation of image quaiity compared with convenţional sonography. FS Cruz et al. of Roentgenol. 159. Rossi. 1. S. 1 2 0 3 . WC O'Neill: Renal uitrasonography: A procedure for nephrologists. 75-78 102. Dig. A. 2 4 2 . of Gastroenterology. Stancato-Pasik. Ultrasound C T R M N 1995. World J. J . 869-873 104. j. A m . 8-15 1 14. M L Pneti: Extrahepatic bile duet carcinoma: U S characteristics and aceuracy in demonstration of tumors. HM Crowe. Robledo. P. Dis. schieg! et al: The aceuracy of abdominal ultra­ sound in the assessment of bowel disorders. 198. AG Sechtin. J. A . 1997. Gastroenterol 1998. 165. B a d e a . WJ Zwibel: Sonographic diagnosis of diffuse liver disease. 30. WS Wong. O. A. L.1 2 0 6 107. Imaging 1998. Muro. A J R 1995. 5 7 9 . S.5 8 5 " 1 12. F. Roentgenol. Stamatian: tratat de ultrasonografie clinică. Clin. R. Hollerbach. Mircea. Springer Verlag Berlin Heidelberg 1991 complicating ceftriaxone therapy. J. Medicală Bucureşti 2 0 0 0 103. 1 9 9 8 . G h . Geissler. of the pancreas. H. Voi. AJR 1992. Semin. Y. 333-337 113. M. Badea. R. Kidney 1997. 2 7 . DiStasi. H. complications and alcohol abla­ tion. Surg. Higashi. J. 16. SC Patel. j. T. .2 7 9 106. 82. 1 2 6 8 . Cancer 1998. E d . WJ Miller. Gaiani. Romanian J. RE Brand. 801-806 1 1 1 .Bibliografie 239 101 . IM Mackay et al: Disappearing gallstones: biliary pseudolithiasis 329-330 1 1 5 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful