FAR EASTERN UNIVERSITY  Sampaloc, Manila  INSTITUTE OF NURSING                               

 

                        OSPITAL NG SAMPALOC  OB‐Ward  Sept. 3,4,5,10,11,12,17,18,19 2012      In Partial fulfilment   Of the requirements for the   Subject NCM 106    Submitted By:    Furton, Alyza E.   (BSN311/Grp.41B)                                                                                                                  Submitted To:                                                                                                                                          Ma’am Anna Gay De Guzman                                                                                                                                      (Clinical Instructor) 

  Ferrous Sulfate and Mefenamic acid. 2012. There is no history  of surgery. Hypertension. 8:00am  Ward: OB‐Gyne ward  Room #: 414 B  Complaint: Hypogastric pain  Final Diagnosis: 65P4 (4014) PU 39 1/7 wks AOG. JCL  Address: 326 Kundiman St. cephalic delivered via NSD to a live baby boy. 3 OPV. 3 HEPA B & 1 AMV before he reached the age of 1. Sampaloc Manila  Age: 25 years old  Gender: Female  Civil Status: Married  Birthday: April 27.  Her medications currently taken include Mefenamic acid.I. Nursing History    Past Medical History    Patient’s childhood diseases include fever. asthma. 1987  Place of Birth: Sampaloc. Manila  Educational Attainment: High school under graduate   Nationality: Filipino  Religion: Roman Catholic  Occupation: Housewife   Date and Time Admitted: September 5. 2012 at 08:00am with the chief  complaint of hypogastric pain. cough & colds. Pamitta. She  had complete immunization (1 BCG. twinning and other congenital anomalies. Diabetes Mellitus. Biographic Data  Name: Mrs. accident and trauma. Patient sometimes experiences dysmenorrhea during her first to second days of her menstruation. Pamitta   Attending Physician: Dr. The admitting diagnosis is G5P4 (3013) PU 39 1/7 wks AOG cephalic in  imminent delivery and her attending physician is Dra. Cardiovascular Diseases. Asthma and PTB. Menstrual History  Menarche of the patient began when she was 12 years old in a regular cycle of 5‐7 days. Patient had no history of Hypertension. Ferrous Sulfate and Amoxicillin. She has no allergies to food and drugs and she had been hospitalized three times in Ma. BW: 3. The patient has no family history of Diabetes  Mellitus. Patient is not  yet in a menopausal stage.     History of Present Illness    The patient was admitted at Ospital ng Sampaloc last September 5.  .    OB/Gynecologic History    A. The medications given are Amoxicillin.1 kg   BL: 50cm  Admitting Physician: Dra. 3 DPT. She never had any serious diseases before  since childhood. She uses two packs of feminine  napkins.  Clara Lying In Clinic for delivery of her first three children and management of abortion in her first pregnancy at Fabella. Godeloson    II.    Family history  The patient’s family doesn’t have any problems or family diseases.

 PATTERNS of FUNCTIONING    NUTRITION   Findings:  Before hospitalization.  Patient is a non‐smoker and non alcoholic beverage drinker.    D. whether wheat or oats. She  does not experience any bleeding.    III. Pp 1246. are significant source  of  carbohydrate. Clara LIC .  and  the  B  vitamin  thiamine. She ate noodles with bread and drink water last September 5. Garbage is collected regularly. For example. Contraceptive History  Patient and her husband don’t use artificial methods of contraception but verbalized that they use Withdrawal method as  their natural family planning method.  Food  group  plans  emphasize  the  general  types  or  groups  of  foods  rather  than  the  specific  foods. 2012.  because  related  foods  are  similar  in  composition  and  often have similar nutrient values. There were no sexually transmitted infections experienced by the patient. During her hospitalization. all grains.  She and her husband are sexually active. no complications. Clara LIC. Kozier and Erb. Sexual History  First sexual intercourse happened when she was 15 years old. LFT baby boy via NSD at Ospital ng Sampaloc. LFT baby boy via NSD at  Ma. no complication    G3 ‐ 2007. She eats rice  with meat like fish and chicken for her lunch and dinner.    C. LFT baby boy via NSD at Ma. Gynecological History  There were no previous surgical procedures done and previous gynecological problems experienced by the patient. She doesn’t also  experiences vaginal itching.  Daily  food  guides  that  are  currently  used  include  Dietary Guidelines for Americans and the Food Guide Pyramids. She verbalized that her vaginal discharges is reddish in color. Source of water for drinking  purposes comes from Nawasa.    Analysis:    The hospital’s meal is very much nutritious than the patient’s meal when she was at home. her diet  was DAT. Obstetric History  G1‐ 2003.    Social and Environmental Background  The patient is a housewife living with her husband and children in their house with two rooms. Clara LIC.  B. and bread for her breakfast. no complications    G4 ‐ 2010. No history of travel.    E. Water for domestic purposes comes from the deep well. she said she usually ate pansit.  spontaneous abortion at Fabella   G2 ‐ 2005. They’ve agreed to the method and use it ever since they got married. LFT baby girl via NSD at Ma.       .    Norms and Standard:  Various daily food guides have been developed to help healthy people meet the daily requirements of  essential  nutrients  and  to  facilitate  meal  planning.  iron. no complications    G5‐2012. She claimed that her only sexual partner was her husband. Her husband said that she frequently drank soft  drinks and ate salty food when she didn’t know that she is pregnant. 2008.  Source: Fundamentals of Nursing.

My  patient  is  a  multigravida with AOG‐ 391/7 weeks. The frequency of defecation is highly individual. She had difficulty in urinating because of  the pain she felt every time she urinates.SLEEP AND REST  Findings:  Before hospitalization. Pp 295.”Madalas  akong  umihi  pero  unti‐unti  lang”.  on  her  first  day.    .  During  hospitalization. she slept 8 hrs.  But  she  feels  satisfied  with  her  sleep. Kozier and Erb. 2008.    Norms and Standard:  Health is a highly individual perception. During hospitalization. (Fundamentals of Nursing 8th edition by Kozier and Erb pp.  5. there is individual variation as  some  adults  may  be  able  to  function  well  with  6  hours  of  sleep  and  others  may  need  10  hours  to  function optimally.  She  said  that  the  color  of  her  urine  was  lightly  yellow. 1326 and 1325).  .     Norms and Standard:  Most healthy adults need 7 to 9 hours of sleep a night. She urinated frequently but she said on the first day that it’s  too little.  Source: Fundamentals of Nursing./day.     HEALTH‐ILLNESS  Findings:  Mrs. 1168)    Analysis:    There  is  a  little  problem  on  this  pattern  because  she  sometimes  cannot  sleep  due  to  the  environment and nature’s call.    Norms and Standard:  Voiding or urination all refer to the process of emptying the urinary bladder.   (Fundamentals of Nursing 8th edition by Kozier and Erb pp.    ELIMINATION  Findings:    Before  hospitalization. wala na akong ibang sakit na matandaan.  she  had  difficulty  in  urinating  because  she  felt  pain  everytime  she  urinated. However. “ Antukin ako eh. varying from several times per day to  two or three times per week.  Each  person  must  take  8‐10  glasses  of  water every day. Many people believe that “regularity means a bowel movement every day. Many people define and describe health as the following:   Being free from symptoms of disease and pain as much as possible   Being able to be active and to do what they want or must   Being in good spirits most of the time  These characteristics indicate that health is not something that a person achieves suddenly.  2012.    Analysis:    This is the pattern where I have seen a lot of problems. She said she woke up because she felt voiding.  JCL  was  hospitalized  because  of  the  pain  she  felt  last  Sept. This occurs when  the  adult  bladder  contains  between  250  and  450  mL  of  urine. She said” Nahihilo ako tuwing umaga” maliban sa sakit ko sa likod  tsaka puson. nagigising ako tapos inaantok na naman  maya  maya”. she was assisted by her husband so that she can go to the CR and she felt  a little pain and she said that the color is yellow.  she  experienced sleeping as early as 9 am.

     IV. weakness      posture. Note obvious  Weakness  Healthy appearance  Has  been  noted  to  signs of      have  a  potentially  health or      harmful  effect  on  the  illness      person’s  well  being  a  (e. 1105)    Analysis:    The client needs to have exercise especially with her condition. JCL. She said she has no exercise except that she does a little household chores. neat  Poor  hygiene  is  hygiene  noted long nails and  caused  by  the  way  of      has bad breath    living  of  people  and  other  environmental        factors.  Clean.g.    Norms and Standard:  Make  an  activity  or  exercise  for  at  least  30  minutes.  (Fundamentals  of  Nursing  8th  edition  by  Kozier and Erb pp.Analysis:     The client needs to have more rest to regain her energy.  (Kozier        Fundamentals  of        nursing page 982)                Unrelieved pain   4. overall  Has poor hygiene.skin color      . noted signs  Facial  expression  is  No distress noted  often  the  first  distress  of distress    indication of pain. Posture/ Gait          Relaxed. PHYSICAL ASSESSMENT    Mrs. signs of  Frowning. and        it  may  be  the  only        one.    ACTIVITY‐EXERCISE  Findings:  My patient is not active. erect  Tense  and  weak  Tense.          2. 25 yrs old      Norms  Actual Findings  Interpretation and  analysis  General appearance        1.                 3. coordinated  posture/  gait  are      movement  caused  by  the  pain        and  the  body        weakness  felt  by  the        patient.

  and  withdrawn  from  pain  provoking  activities. able to  Cooperative  variations  in  follow instruction  nonverbal  responses    to  pain. able  Normal  moderate pace.  For  clients  who  are  very  young.  (Kozier  Fundamentals  of  Nursing page 1195)             Understandable.  (Kozier  fundamentals  of Nursing page 1202)      Normal range: 36‐ 37.6˚C            PR=73bpm                          Increase  in  temperature  is  the  first  response  of  the  body  to  infection  or  inflammation.  or  disoriented.9˚C  Pyrexia: 38‐40.  understandable.  (Kozier  Fundamentals  of  Nursing  page  538  and 1193)                                    Measurements    Temperature            Pulse rate                      .  confused. Verbal  behavior          6.  tense  muscle  or  muscle  weakness.    Fear  and  anxiety  as  well as the perception  of  severe  pain  stimulate  the  sympathetic  nervous  system the causes the  pulse rate to increase. clear  to answer questions      tone and inflection.9˚C        Adult pulse average:  80 (60‐100)                        T=36.      exhibits thought      association          There  are  wide  Cooperative.or breathing)                    5. Non‐verbal  Behavior  natural  response  to  pain  is  to  stop  activity.  aphasic.  non  verbal expression may  be  the  only  means  of  communicating  pain.

         .  birthmarks.  no  abrasions  or  Actual findings  Brown  color.  resulting  in  increased  in blood pressure.  no  edema.  the  sympathetic  nervous  system  adapts.  making  physiologic  responses  less  evident  or  even  absent.  some  flat  and  raised  nevi.  The  body  cannot  sustain  the  increased  sympathetic  function  over  a  prolonged  period. stage I: 140‐ 159/90‐99  HPN.Respiratory rate                            Blood pressure                                          Body Part  Skin                    Adult Respiratory  average: 16 (12‐20)                          Normal: <120/<80  Prehypertension: 120‐ 139/80‐8  HPN.  (Kozier  fundamentals  of  Nursing page1202)    Interpretation and  analysis  Normal                    Norms  Varies  from  light  to  deep  brown.  color  is  uniform.  the  sympathetic  nervous  system  is  stimulated.  some of which are the  exercise  (increase  in  metabolism).  is  temperature  36. PR.   (Kozier  Fundamentals  of Nursing page 548)    Early  in  the  onset  of  acute  pain. stage II:  >160/>100                          RR=17cpm                            BP=100/60     There  are  many  factors  that  affects  the  respiratory  rate.  freckles. and therefore.  and  lowered  oxygen  concentration  at  increase altitudes.  RR.6◦C.  no  edema  noted.  Skin  color  is  generally  uniform  except  in  areas  exposed  to  the  sun.  stress  (readies  the  body  for  fight  or  flight”).  pallor  etc.warm  to  touch.  moisture  in  skin  folds.  from  ruddy to light pink.

  Equal in size                        Color  is  same  as  the  facial  skin.  symmetric  facial movements      Eyebrows  hair  is  evenly  distributed  and  symmetrically  aligned.  curly slightly outward.  auricles  are  mobile.  Skin  turgor springs back to  previous  state  when  pinch.  No  discharge  and  discoloration.  auricles  are  mobile.  silky.     Color  same  as  facial  skin.  no  infection  or  infestation    Skull  is  rounded  shape.  auricle  is  aligned  with  outer  canthus  of  the  eye.  equal  in size.  no  infection  or  infestation        Skull  is  rounded  shape.  no  discharge.  resilient  hair.  Auricle  aligned  with  outer  canthus  of  the  eye.    Symmetric  and                    Normal            Normal          Normal                                      Normal                Normal  .  symmetric  facial movements      Eyebrows  hair  evenly  distributed.is  uniform  and  within  normal  range.  skin  temp.  No  edema  or  tenderness  over  lacrimal  gland.  firm  and  not  tender  upon  palpation.  moisture  in  skin  folds  and  in  the  axillae.  firm  and  not  tender  upon palpation.    Evenly  distributed  hair.     Symmetric  and                    Evenly  distributed  hair.  approximately  15‐20  involuntary  blinks  per  minute.                  Hair            Skull and Face          Eye structure and   Visual Acuity                                    Ears and Hearing                Nose and Sinuses  lesions. No edema or  tenderness  over  lacrimal glands.  thick  hair. pupils  black  in  color.  eyelashes  is  equally  distributed.  skin  intact.  lids  close  symmetrically.  Eyebrows  symmetrically  aligned.  no  discoloration.  bilateral  blinking.

  head  lymph  centered.  trachea  is  in  central  position.  moist. prominent  abdomen and  rounded chest. No discharge  or flaring. dark hair.  thyroid  gland is not visible. sloping    shoulders.  mucosa  is  pink..  lymph  nodes  not  palpable.  tender  upon palpation. neck looks  short.  moist. not tender. chin rests on  flexed)  chest. prominent    abdomen.Weight – include   2500‐4000 g (5lb.     Outer  lips  are  uniform in color.          Mouth and  Orophrynx        Neck                      Thorax and Lungs    Heart and Central   Vessel    Breast and Axillae    Abdomen  straight.  smooth texture      Neck muscles is equal  in size.    INTERPRETATION  Normal                3.    rounded chest    Weight &    Measurement    1. soft.  trachea  is  placed  centrally  in  midline  of  the  neck.  nodes  are  not  palpable. neck  (ex. smooth texture     Neck muscles is equal  in  seize.          Not assessed    Not assessed      Not assessed     Not assessed                Normal          Normal                          NEWBORN PHYSICAL ASSESSMENT    Baby Boy Lopiga    ASSESSMENT             NORMS  General Appearance  Head disproportionately  Briefly describe  large for the body.  no  lesions.  looks short.  positive  swelling on left nostril  and  discharge.  thyroid  gland  is  not  visible  upon  inspection    Not assessed    Not assessed      Not assessed    Not assessed  straight. 8oz. head is aligned  at  the  center. ‐8   FINDINGS  Head is larger than  chest.1 kgs      Normal  . narrow hips. pink.  soft.     Outer lips are uniform  in  color.

8  C  (98.5 in.    Normal        . soft.5‐14.8‐99F) 36.13 oz. 1‐2 cm less than  headWider than it is long  Body usually flexed.2C (97.2C (97.)    48 – 52 cm (18 ‐22 in.    Smooth. Asian –pink to rosy  red.5 – 99F)  36.Chest Circumference  Posture: briefly  describe      Skin  1.8F) desired          32‐37cm (12.            Elastic.range & average    2. may  have dray.4  C                33cm          34cm              Normal        Newborns often have  trouble regulating their  own body temperature.5 cm.)  2cm  Greater than chest   Circumference    32.  African or Native American  pale pink with yellow  tinge.6‐37. hands  may be tightly clenched.  If it's low.Turgor      lbs. After  nine months immersed  in amniotic fluid. returns to normal   shape after pinching          50 cm        35.Head Circumferance        5.Color              2. flexible.  and neck appears short  because chin rests on  chest. yellow tinge. it means  they're cold and need  to be warmed up.Texture                    3.   European‐ pink‐tinged.     Normal          Normal          Rosy Red               Dry skin                    Returns to normal  shape after pinching      Normal              Dry skin in babies  occurs because the skin  is still immature. a  newborn's skin needs  time to adjust to the  outside world. peeling hands  and   feet.Height – include  range   & average    3.4 – 37.)        36.Temperature  Axillary‐  Rectal (optional)            4.      Consistent with race.

          Doesn’t have any  Mongolian spots    Hair  1.  soft and pliable    Greater than chest   circumference.General appearance          2.Distribution        Smooth with fine texture   variations.   petechiae. may persist  up to 3 months)          Have milia on the  bridge of the nose. ET rash.  This will fade over a  few days. Rashes. Caput    succedaneum is a    circular swelling and    bruising of the scalp  usually seen on top of  the head toward the  back.Texture          2.        Smooth hair  Normal                  Scalp hair high over  Normal  eyebrows.   Mongolian spots. bruises.  Head Assessment  1.            . milia across bridge  of nose. symmetric.  4.   birthmarks. and  moves easily from left to  right and up and down.        Clear. forehead.Size (related to body)      3. depends on  ethnic   background    Scalp hair high over  eyebrows (Spanish‐ Mexican hairline begins  midforehead to neck)  Normal            Newborns often have  temporary pimples or  blotches that soon  disappear as they  adapt to life outside  the womb. head one  fourth   of body size    Molding  Caput succedaneum (long   labor and birth disappears  in 1 week.Common Variations   Define and explain the   differences between   Caput Succedaneum &   Cephalhematoma. which is the part  of the scalp most often  leading the way  through the birth canal.Normal Variations   Ex.        Round and symmetric  Normal              Head is greater than    chest circumference  Normal          Has caput    succedaneum      Normal.  cephalhematoma(trauma   during birth. or chin  will   disappear within a few  weeks    Mongolian blue spots  common over dorsal area  and buttocks  in dark‐ skinned infants         Round.Pigmentation            6.

 midline      Top of ear (pinna) should  be parallel to the outer  and inner canthus of the    Symmetric in  movement    Tongue fee moving in  all directions    Ear is parallel to the  inner canthus and  outer canthus of the      Normal        Normal.Symmetry            2.      Normal      Normal      Normal    .Position on head   relative to eyes      Symmetry of movement  and Strength    Tongue free moving in all   directions. or other  problems. Sneezing is  also common in  newborns.Any sneezing?            Symmetric movement of  all   facial features.Face  1. slight  nystagmus (involuntary  cyclic eye movement)    Blue‐gray or slate‐blue‐ gray  Brown color at birth in  dark‐  skinned infants        May appear flattened as a   result of birth process    Sneezing common to clear  nasal passages        Symmetric movement         Symmetric when  crying        Bright and clear eyes        Black color at birth          Normal            Normal        Normal          Normal          Flat        Has seen sneezing    Mouth  1.Movement    Eyes  1.General appearance      2.Tongue    Ears  1.Color        Nose    1.Symmetry      2. This is a  normal reflex and isn't  due to an infection. even   placement. eyebrows &  eyelashes present    Makes facial grimaces  Symmetric when resting  and Crying      Bright and clear. normal  hairline.General placement  and   Appearance      2.  allergies.

Auscultate heart   sounds for one minute   & describe    2.    Normal          Normal          Normal          Due to the effects of  maternal hormones.  .Appearance      eyes      Short. common in African   descent)    Two arteries and one vein   Present        Normal skin color are   pigmented in dark skinned  infants    Smegma under labia      eyes    Short neck      Normally the neck  looks short in  newborns because it  tends to get lost in the  chubby cheeks and  folds of skin.  120‐160bpm      No functional murmurs    No thrills  Vibration created by   turbulence of fluid passing  through an incompetent  valve       Cylindric with some   protrusion. straight. Discharge        Large and rounded            No protrusions of  umbilical cord        Two arteries and one  vein        Rosy Red          Has smegma under  labia    It's normal for a baby's  abdomen (belly) to  appear somewhat full  and rounded. creased  with   skin folds. 135bpm        No murmurs heard    No thrills      Abdomen  1.        Regular rate and  rhythm. posterior neck  lacks loose extra folds of  skin      Regular rate and rhythm.Appearance            2.Number of vessels     Genitals  Female  1.Umbiculus          3.   no functional murmurs.Any murmur    3Any thrills  Define a thrill. appears large  in   relation to pelvis      No protrusions of  umbilicus   ( but.General appearance        2.  Neck  1..      Normal          Normal    Normal    Heart  1.

Cry (pitch)                        Symmetric          Short and generally flexed.Symmetry            3.General appearance      2.Symmetry    Extremities & Trunk  1.Feet      Symmetric    Activity  1.      Normal      Normal        Normal            Normal        Normal        Normal        Normal  . Arms (equal)        4.   Moderate tone and  strong and lusty  pitch    most newborn girls will  have a vaginal  discharge of mucus and  perhaps some blood  that lasts for a few  days.  Short and Generally  flexed  extremities move         symmetrically through  Symmetric  range of motion but lack    full     extention    Symmetric        Equal in length  Equal              Legs equal in length  Legs shorter than arms at  Equal in Length    birth        Foot is in straight line  Positional clubfoot based  Foot is in straight line  on position in utero            Moderate tone and pitch.      Buttocks and Anus  1.Legs        5.

 We ranked it first  because it is more important  things rather than the others.  Objective Cues:  * Interrupted sleep  *Restlessness  *Irritability  *Yawning  This problem belongs to the  physiological needs of  Maslow’s Hierarchy of Needs. It is  also a health‐threatening  problem and if it is not solved. This  problem covers all the aspect  of human life because it is all  about maintaining health.    Disturbed  sleep  pattern  is  considered  as  an  actual  problem  because  it  is  usually  present  within  the  client. we  choose it to be the first to her  priority.  time and cooperation.  Objective Cues:  *Body or mouth odor  *Soiled Clothing  *Poor hygiene (Long Nails)    2  Disturbed Sleep  Pattern related to  anxiety/fear.  Among the problems. PROBLEM PRIORITIZATION    DATE  RANKED  1  NURSING  PROBLEMS  IDENTIFIED  Ineffective Health  Maintenance  related to poor  hygiene. It is  also necessary that a nurse  must have the knowledge and  attitude to encourage the  client to maintain her health.  In order to solve this problem.  the client will not be able to  surpass other problems both  actual and potential one.  it needs the client’s attitudes.  This problem is a high  modifiable because it takes a  long time which is about 1  week to solve because it  affects mainly the client’s  attitude and willingness.  It  is  also  considered  as  high  modifiable  because  it  takes  a  lot of time to solve this type of  problem. It also belongs to the  Physiologic  level  of  Maslow’s  Hierarchy of Needs because it  is  considered  as  deviation  from  sleep  of  individual  and  .    CUES  JUSTIFICATION  Subjective Cues:  “Bihira lang ako maghugas ng  kamay” as client verbalized.    Subjective Cues:  “Lagi akong nahihirapan sa  pagtulog pagkapanganak ko” as  client verbalized.

  In  order  to  solve  this  problem.  Enough  sleep.  good  nutrition  and  low‐stress  environment  is  all  she  needs  to  regain  her  energy  so  that  she can face all the new set of  workloads  for  the  following  day.  One  example  is  that  the  client  cannot  perform  her  duties  well  and  cannot  make  good  decisions if she is experiencing  lack  of  sleep.  it  needs  the  knowledge  and  time  of  the  nurse/healthcare  provider  to  discuss  the  benefits  and  effects  of  having  a  proper  amount of sleep and nutrition.  It  also  requires  the  effort  and  cooperation  of  the  client  to  have a good result.  We  also  prioritized  this  among  the  other  problems  because  she  thinks  that  once  this  problem  is  solve  it  will  reduce  the  problem  that  she  has  experiencing  right  now  and  she  can  easily  maintain  her  health.                      .  This  problem  is  also  considered  as  life‐threatening  because  it  usually  results  to  the  malfunctioning  of  different  body  parts  or  systems  of  the  body.*Altered facial expression  sleep  is  a  basic  need  to  survive.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful