EXPLORACION FISICA

DE LA COLUMNA
VERTEBRAL Y
LAS EXTREMID;\-DES
DR. STANLEY HOPPENFELD
Profesor CHnico Asistente de Cirugía Ortopédica,
Director del Servicio de Escoliosis,
Albert Einstein College oí lV.íedicine,
Bronx, Nueva York;
Director Asistente de Cirugía Ortopédica,
Médico a cargo, Bronx Municipal Hospital Center,
Bronx, N·ueva York;
Médico Asociado a cargo del Hospital for Joint Diseases,
Nueva York, Nueva York
En colaboración con
RICHARD HUTTON
Ilustraciones médicas de
HUGH THOMAS
Traducido por el
Dr. Santiago Sapiña Renard
Revisado por el
Dr. Armando Soto Rodríguez
Editorial El manual moderno
méxico, D.F. - S?ntafé de Bogotá
PREFAC,IO
Durante mi residencia y mis años subsiguientes de enseñanza se
puso de manifiesto la necesidad de contar con un manual claro y conciso
relacionado con el proceso de exploración física de la columna vertebral
y las extremidades. Como lo concebí, este manual dirigiría al clínico o
al estudiante por una búsqueda lógica, eficiente y completa de los aspec-
tos ünportantes de anatomía y patología. Una obra de este tipo incor-
poraría además otros tres aspectos básicos: organización firme y definida,
abundancia de ilustraciones constructivas y .D.1.étodo eficaz de enseñanza.
Es cierto que la necesidad es la madre de la invención, y por eso el ma-
terial que sigue representa desde luego el producto de la necesidad expre-
sada.
Según nuestro concepto original, la organización del texto que sigue
es definida. Cada capítulo se ha adaptado al proceso clínico de explora-
ción de la región específica, y aun así el formato no es Í.l1flexible y varia
según las necesidades de la exploración particular.
Para aumentar las perspectivas la obra contiene aproximadamente
600 ilustraciones. Los dibujos son resultado de la enseñanza y refina-
miento constantes. Fueron diseñados de manera específica para añadir
claridad y dimensión a la palabra escrita, y su creación requirió tres
años. Muchos han sido simplificados en exceso para imprimir conceptos
básicos sobre el clínico, en tanto que otros tienen detalles anatómicos
muy precisos. La mayoría de las ilustraciones han sido efectuadas desde
el punto de vista de quien hace la exploración, y por 10 tanto enseñan
al lector la manera de aprender, por imitación, las técnicas más eficaces
de la exploración física.
En cuanto al método de enseñanza que se presenta aquÍ, los prin-
cipios básicos de la exploración física se aplican a cada una de las regiones
descritas, cuyo formato es seguido de manera definida durante toda la
obra. Este procedimiento ha sido usado con buenos resultados durante
siete años en la Albert Einstein School of Medicine, en la instrucción no
sólo de residentes, estudiantes de medicina y médicos de diversas especia-
lidades, sino también de los terapeutas físicos y otros profesionales.
Aunque el nivel del material presentado varía de un grupo a otro, no
ocurre así con el método de presentación.
Debe insistirse en que no hay nada que substituya a la experiencia
real de la exploración física bajo la guía directa de personal con cono-
cimientos. No se puede decir que una simple obra tome el lugar del tu-
telaje de un médico capacitado que pueda' guiar al clínico de manera
personal. Sin embargo, este manual puede aliviar al médico de ITluchas
de las cargas de la transmisión de conceptos y técnicas básicos y cnlcia-
les de la exploración, y le ahorrará tiempo valioso para trabajar con los
detalles más sutiles. Como dijo Sir William Osler: "Estudiar medicina sin
libros es como navegar por un mar desconocido, en tanto que estudiar
medicina sólo en los libros no es ir a la mar siquiera".
Espero sinceramente que este volumen sirva como guía útil, por
medio de la cual clínicos y estudiantes p u e d ~ ~ asimilar con rapidez los
conocimientos básicos esenciales de la exploración física de columna
vertebral y extremidades.
Dr. Stanley Hoppenfeld

Ninguna obra puede ser escrita sin ayuda, N!e gustaría dar las gracias
a muchísimas personas extraordinarias.
Dedico el priinero de mis agradecimientos a Richard Hutton y Hugh
Thomas, mis asC?ciados, durante seis años, Hemos trabajado juntos en esta
obra desde !e¡ principio hasta el final. Cualquiera que sea su éxito, lo
comparto con ellos.
A mis colegas de ortopedia en el Albert Einstein College of lVledicine
por toda 'su ayuda personal: Ellas Sedlin, Robert Schultz, DrieI Adar,
David Hirsh y Rashmi Sheth.
A los médicos a cargo en el Hospital fOf Joint Diseases quienes,
durante mi residenéia, me dieron caSi todos estos conocimientos. Expreso
mi aprecio por este hecho al conservar estos conocimientos para otra
generación más.
A los residentes de ortopedia del Albert Einstein College of Medicine,
a quienes ha sidp un placer enseñar el}llaterial contenido en este volumen.
A Joseph Milgrain, quien ha sido un amigo y Utl maestro durante
estos muchos años de educación.
A Arthur J. Helfet, por darme la oportunidad de escribir esta obra
y por sus sqbre rodilla.
A los colegas británicos que han participado en la enseñanza de la
exploración física de la columna vertebral y las extremidades durante su
estancia en E.U.A.,' y, quen'i'e' sugirieron la publicación de esta obra:
Clive Whalley, Robert Jackson, David Gruebel-Lee, David Reynolds,
Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johnson, Richard Foster, Kenneth
Walker, Maldwyn Griffiths y John Patrick.
A Nathan Allan Shore por sus enseñanzas de la articulación tempo-
romandibular y por su inspiración continua.
A Arthur Merker, por su amistad y porque me proporcionó su casa
en el mar como refugio y sitio de trabajo.
A Paul Bresnick, por su ayuda para iniciar el manuscrito relacionado
con la extremidad inferior.
Al señor Allan Apley, por sus manifestaciones amistosas y sus valio-
sísimas sugerencias para redactar el manuscrito de esta obra.
A Frank Ferrieri, por "cuidar el negocio" cuando me encontraba
trabajando en esta obra.
A Laurel Courtney como agradecimiento por dedicar tiempo a la
revisión del manuscrito y por su actitud positiva.
A Sis y David por su amistad permanente en plena preparación
de esta obra.
A Ed Delagi, por escuchar mis muchos pensamientos y revisar el
capítulo sobre marcha.
A Mortan Spinner, por revisar el capítulo de muñeca y mano y
hacer las sugerencias adecuadas.
A l\Aei Jahss, por revisar el capítulo de pie y tobillo y darle un ver-
dadero fundamento.
Mi profunda gratitud a tduriel Chaieff, nuestra secretaria ejecutiva
y amiga de muchos años, quien participó de manera tan generosa en la
producción de esta obra.
A Lauretta White, quien nos alO su amistad y escribió y conservó
los archivos, y por 10 tanto soportó un caos durante seis largos años.
A Anthea Blamire, por su apoyo secretaria1.
A Carol Halpern, por sus esfuerzos extraordinarios al ayudarnos
con la producción tipográfica de esta obra.
A Sabina DeFraia, quien trabajó horas largas y productivas meca-
nografiando los muchos borradores que se hicieron de estas páginas.
A Doreen Beme, por su profesionalismo en la manipulación del
manuscrito en Appleton-Century-Crofts.
A Steven Abramson, por su asistencia valiosa en la producción
de la obra y en su empaque.
A Laura Jane Bird, por su ayuda en el diseño de esta obra.
A nuestro editor, que llevó los esfuerzos de nuestro equipo a un
final feliz.
CONTENIDO
Capítulo 1. Exploración física del hombro , . . . . . . . . . . 1
,..,
J..1.1,;)./:' .............1vu., "'-
Palpación de los huesos, 7
Palpación de los tejidos b!a.l1dos por zonas, 18
Zona 1: Mangúito rotatorio, 18
Zona II: Bolsa subaracnoidea y subdeltoidea, 20
Zona III: Axila, 22
Zona IV:' Músculos prominentes del cíngulo del
hombro, 26 '
Arcos de movilidad, 35
Pruebas activas de los arcos de movilidad, 35
Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 38
Pruebas de los reflejos, 53
Prueba de sensibilidad, 53
Pruebas especiales, 55
ExploraCión de las zonas relacionadas, 58
Capítulo 2. física del codo '. . . . . . .. 60
Inspección, 61
de cal.'ga, 61
Tumefacción, 62
Cicatrices, 63
de los huesos, 63
Palpación de tejidos blandos, 72
Zona 1: Superficie medial, 72
Zona 11: Superficie posterior, 77
Zona III:' Superficie lateral, 80
Zona IV: Supérfieie anterior, 82
Arcos de movilidad, 86
Pruebas activas de los arcos de movilidad, 86
Prtlebas pasivas de los arcos de movilidad, 89
Expforacion neurológica, 90
Pruebas musculares; 90
Pruebas de reflejos, 94
Pniebas de"lá sensibilidad, 98
Pruebas especiales, 98 .
Exploración de las regiones relacionadas, 101
Capítulo 3. Exploración física de la muñeca y la mano 102
Inspección, 103
Superficie palmar, 104
Superficie dorsal, 108
Palpación de la piel, 110
Palpación de los huesos, 112
Palpación de tejidos blandos, 127
Muñeca: Zona 1: l\.pófisis estiloides radial, 128
Muñeca: Zona II: Tubérculo radial (tubérculo de
Lister), 130
Muñeca: Zona III: Apófisis estiloides cubital, 136
l\tíuñeca: Zona IV: Pisiforme (superficie palmar),
139
~ M u ñ e c a : Zona V: Tendón del músculo palmar
menor y túnel carpiano, 141
Mano: Zona 1: Eminencia tenar, 146
Mano: Zona II: Eminencia hipotenar, 147
:Mano: Zona III: Pahl1a, 147
Mano: Zona IV: Dorso, 150
Nlano: Zona V: Falanges, 150
Mano: Zona VI : Yemas de los dedos, 151
Arcos de moviiidad, 153
Arcos de movilidad activos, 154
Arcos de movilidad pasivos, 159
Dedos: Oposición, 162
Exploración neurológica, 162
Pruebas musculares, 163
Mecanismo de pellizcamiento, 169
Prueba de la sensibilidad, i 70
Pruebas especiales, i 73
Exploración de las zonas relacionadas, 180
Capítulo 4. Exploración física de columna cervicai y de la ar
M
ticulación temporomandibular. . . . . . . . . . . . . . .. 181
Inspección, 181
Palpación de los huesos, 182
Superficie anterior, 182
Superficie posterior, 185
Palpación de tejidos blandos, 190
Zona 1: Superficie anterior, 190
Zona II: Superficie postenor, 194
Arcos de movilirlad, 197
Pruebas activas de los arcos de movilidad, 198
Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 200
Exploración neurológica, 200
Fase 1: Prueba de los músculos intrínsecos, 201
Fase II: Exploración por niveles neuro1ógicos, 204
Pruebas de los nervios periféricos principales, 215
Capítulo 4. Exploración física de columna cervical (cont.)
Pruebas especiales, 215
Exploración de las zonas relacionadas, 220
Articulación temporomandibular, 220
Inspección, 220
Palpación de los huesos, 222
Palpación de tejidos blandos, 224
Arcos de movilidad, 227
.aJeos de movilidad activos, 227
Arcos de movilidad pasivos, 228
Exploración neurológica, 228
Pruebas musculares, 228
Pruebas de los reflejos, 229
Pruebas especiales, 230
Areas relacionadas, 230
Capítulo 5. Expioración de la marcha
Fase postural, 239
Choque del talón, 239
Pie sobre lo plano, 240
Postural intennedia, 240
Impulso, 240
Fase de oscilación, 243
Aceleración, 243
Oscilación intermedia, 244
Desaceleración, 245
Resumen, 245
Fase postural, 245
Articulaciones fusionadas, 248
Fase de oscilación, 248
Articulaciones fusionadas, 249
232
Capítulo 6. Exploración física de cadera y pelvis. . . . . . . . . . . . . .. 250
Inspección, 250
Palpación de los huesos, 251
Superficie anterior, 251
Superficie posterior, 255
Palpación de tejidos blandos, 259
Zona I: Triángulo de Scarpa, 259
Zona II: Trocánter mayor, 263
Zona III: Nervio ciático, 264
Zona IV: Cresta iliaca, 264
Zona V: :Músculos de cadera y pelvis, 267
Grupo flexor, 267
Grupo aductor, 269
Grupo abductor, 270
Grupo extensor, 270
Capítulo 6. Exploración física de cadera y pelvis (cont.)
Arcos de movilidad, 271
Pruebas activas de los arcos de movilidad, 271
Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 272
Exploración neurológica, 283
Pruebas musculares, 283
Pruebas de la sensibilidad, 287
Pruebas especiales, 290
Pruebas de la luxación congénita de la cadera, 296
Exploración de las zonas relacionadas, 298
Exploración rectal, 298
Capít"ul0 7, Exploración física de la rodilla , , . , ,. 301
Inspección, 301
Palpación de los huesos, 303
Superficie medial, 304
Superficie lateral, 309
Surco troclear y rótula, 313
Palpación de tejidos blandos, 314
Zona 1: Superficie anterior, 315
Zona II: Superficie medial, 318
Zona IlI: Superficie lateral, 321
Zona IV: Superficie posterior, 325
Pruebas de estabilidad articular, 327
Ligamentos colaterales, 327
Ligamentos cruzados, 329
Arcos de movilidad, 332
Arcos activos de movilidad, 332
Arcos pasivos de movilidad, 335
Exploración neurológica, 336
Pruebas musculares, 336
Pruebas de la sensibilidad, 337
Pruebas de los reflejos, 338
Pruebas especiales, 340
Pruebas de compresión y distracción de Apley,
342
Pruebas de derrame de la articulación de la rodilla, 350
Exploración de las zonas relacionadas, 351
Capítulo 8. Exploración física del pie y el tobillo
Inspección, 352
Palpación de los huesos, 354
Superficie medial, 355
Superficie lateral, 360
Región del seno astragalino, 365
Area del segmento posterior del pie, 367
Superficie plantar, 368
352
Capítulo 8. Exploración física del pie y el tobillo (cont.)
Palpación de tejidos blandos, 371
Zona I: Cabeza del primer metatarsiano, 371
Zona II: Tubérculo del escafoides y cabeza del
astrágalo, 373
Zona nI: Maléolo medial, 375
Zona IV: Dorso del pie entre los maléolos, 378
Zona V: tvla1éolo lateral, 381
Zona VI: Seno tarsiano, 383
Zona VII: Cabeza del quinto metatarsiano,
Zona VIII: Calcáneo, 384
Zona IX: 'Superficie plantar del pie, 387
Zona X: Dedos del pie, 390
Pnlebas de la de la articulación del tobillo,
391
de movilidad, 394
Ateos activos de mo\Xilidad, 395
&cos:Rasivos de movílJ.dad, 396
Primera articulación metatarsofalángica, 399
ExploraciOn neu«?lógica, 401
Pruebas muscUlares, 401
402
Flexores plantares, 404
,pruebas de la 40.7
Pruebas de los reflejos, 408
Pruebas especiales, 411
Exploración. de las 417
Capítulo 9. Exploración''(ísl'(a de columiW,llul,llbar 418
Inspección, 418
Palpación de los 421
Superficie posteoor, 422
Superficie anterior, 427
Palpación de tejidos blandos, 429
Zona 1: Banda de la línaa media, 429
Zona 11: Cresta ilíaca, 430
Zona III: Espinas iliacas PQsteriores y superiores,
433
Zona IV: Zona del ciático, 433
Zona V: Pared abdominal anterior y región ingui-
nal, 435
Arcos de movilidad, 436
Flexión, 436
Extensión, 437
Inclinación lateral, 438
Rotación, 439
Exploración neurológica, 439
Niveles neurológicos D12, L1, L2 y L3, 440
Capítulo 9. Exploración física de columna lumbar (cont.)
Niveles neurológicos L2, L3 YL4, 440
Nivel neurológico L4, 441
Nivel neurológico L5, 441
Nivel neurológico SI, 443
Niveles neurológicos 82, 83 Y84, 445
Reflejos superficiales, 446
Reflejos patológicos, 447
Pruebas especiales, 449
Pruebas para estirar la médula espinal o el nervio
ciático, 449
Pruebas para aumentar la presión intratecal, 453
Pruebas del estremecimiento de la articulación
sacroiiiaca, 455
Prueba de inervación neurológica segmentarla,
459
Exploración de las zonas relacionadas, 461
Bibliografía , , , , , . . . .. 463
Indice .. , .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. "............... 465
EXPLORACION FISICA
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El cíngulo del hombro está compuesto por tres articulaciones espe-
cíficas y una "articulación general":
1. Articulación esternoclavicular.
2. Articulación acromioclavicular.
3. Articulación glenohumeral (articulación del hombro).
4. i\.rticulacíón escapulotorácica.
Las cuatro trabajan juntas en ritmo sincrónico para permitir la
movilidad general (fig. 1-1). A diferencia de la cadera, que es una a r ~
ticulación estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una
articulación móvil con una fosa glenoidea superficial (Hg. 1-2). El
húmero está suspendido del omóplato por tejidos blandos, músculos,
ligamentos y una cápsula articular, y tiene sólo apoyo óseo mínimo.
La exploración del hombro se inicia con inspección visual cuida-
dosa, y es seguida por palpación detallada de los elementos óseos y los
tejidos blandos que comprenden el cíngulo del hombro. La explora-
ción queda terminada cuando se determinan los arcos de movilidad,
se hacen pruebas musculares, se efectúa valoración neurológica y se
aplican pruebas especiales.
Articulación
acromioclavicular
\
Fig.1-1. Cíngulo del hombro.
1
2 Exploración del hombro
(Capttulo 1)
Fig. 1-2, El húmero tiene un sostén óseo mínimo. Observe la fosa gienoidea
superficial del hombro en comparación con el acetábulo profundo de ia cadeía.
¡i\iSPECC¡Of\1
La inspección se inicia cuando el sujeto entra en la sala de explo-
raciones. Conforme camina, valore la uniformidad y la simetría de sus
movimientos; la extremidad superior, durante la marcha normal, se
balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta. Con-
forme el sujeto se desnuda hasta la cintura, observe el ritmo de los mo-
vimientos de su hombro. Los movimientos normales son suaves y na-
turales de manera bilateral. Los movimientos anormales se observan
en un lado a sacudidas o alterados, y a menudo representan un intento
por substituir, con un movimiento indoloro e ineficaz, uno que antes
era eficaz pero que se ha vuelto doloroso. Desde luego, la inspección
inicial debe incluir una revisión local en busca de ampollas, alteracio-
nes del color, abrasiones, cicatrices y otros signos de patología actual
o previa.
Conforme efectúa la inspección compare ambos lados y descubra
cualquier indicación de patología y observe el estado y el contorno
general de la anatomía. La manera más simple para descubrir la exis-
tencia de una anomalía es la comparación bilateral, puesto que esta
comparación revela más a menudo cualquier variante que exista. Este
método es una de las claves de la exploración física de buena calidad,
y lo es no sólo durante la inspección sino también durante la palpación,
la prueba de los arcos de movilidad y las porciones neurológicas de su
exploración también.
La asimetría suele ser manifiesta. Por ejemplo, un brazo puede
colgar en posición no natural, ya sea en aducción (hacia la línea media)
a través del frente del cuerpo, o en abducción alejado del mismo, y deja
un espacio visible a nivel de la axila. Por otra parta, el brazo puede en-
contrarse en rotación interna y aducción, en la posición de un mesero
esperando la propina (parálisis de Erb) (fig. 1-3).
Exploración del hombro
Fig. 1-3. Parálisis de Erb.
3
Anora, vuelva su atención hacia el hueso más prominente de la
superficie anterior del hombro, la clavícula (fig. 1-4). La clavícula
es un hueso de soporte que conserva al omóplato en la superficie pos-
terior del tórax, e impide que la cavidad glenoidea se vuelva hacia ade-
lante. Se origina en posición medial en la porción del manubrio del
esternón, y se extiende en sentido lateral hasta el acromion. Su super-
ficie lateral es cruzada sólo por el músculo cutáneo del cuello, muy del-
gado. La clavícula es casi subcutánea, sobresale con claridad bajo la
piel suprayacente y la fractura o la luxación de cualquiera de sus ex-
tremos son bastante obvias. A falta ele clavícula, las salientes cutáneas
normales que la definen (contorno clavicular) faltan también, y un re-
sultado visible 10 constituyen los hombros redondeados de manera exa-
gerada.
A continuación, inspeccione la porción deltoidea del hombro, la
masa más prominente de la superficie anterior del cíngulo del hombro.
El aspecto redondeado del hombro es resultado de la envoltura del
músculo deltoides desde el acromion sobre la tuberosidad mayor del
húmero (troquiter). En condiciones normáles, la masa del hombro es
completa y redonda, y ambos lados son simétricos (fig. 1-4). Sin em-
bargo, si el deltoides está atrófico el troquiter subyacente se vuelve más
prominente, y el deltoides ya no llena los contornos de la masa del hom-
bro. Las anomalías del contorno del hombro pueden ser causadas tam-
bién por luxación del mismo si el troquiter está desplazado hacia ade-
lante, como suele ocurrir; el hombro pierde su contorno lateral completo
y aparece indentado bajo la punta del hombro. El brazo está sostenido
ligeramente apartado del tronco (fig. 1-5).
4
Exploración del hombro (Capítulo 1)
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Fig. 1--4. La clavícula es casi subcutánea y sobresale con claridad bajo la piei
suprayacente.
Fig, 1-5. Luxación del hombro.
Exploración del hombro 5
El surco deltopectoral se encuentra medial con respecto a la masa
del hombro, y justamente por debajo de la concavidad lateral de la cla-
vícula (fig. 1-4). El surco es formado por el encuentro de las fibras
del músculo deltoides y las del músculo pectoral mayor, y es una de las
localizaciones más definidas de la región anterior del hombro para las
incisiones quirúrgicas. Representa además la marca superficial de la
vena cefálica, usada para diversas maniobras terapéuticas y de diagnós-
tico si no se encuentra otra vena con facilidad.
Ahora, ponga atención en la superficie posterior del cíngulo del
hombro (fig. 1-21). La marca ósea más prominente es el omóplato,
hueso triangular que descansa contra la caja torácica. El contorno de
este hueso contra la piel hace que el omóplato se localice con facilidad.
En su posición de reposo cubre las costillas segunda a séptima; su borde
medial se encuentra aproximadamente a 5 cm de las apófisis espinosas
(Hg. 1-22). La zona lisa y triangular de la espina del omóplato está a
nivel de la apófisis espinosa de D3. El omóplato se adapta a la forma
de la caja costal y contribuye al contorno ligeramente cifótico de la
columna torácica. Cualquier asimetría en relación entre los omóplatos
y el tórax indica debilidad o atrofia del músculo serrata mayor, y tiende
a manifestarse como defecto alado (Hg. 1-66). Otra causa de asimetría
escapular es la deformidad de Sprengel, en la cual el omóplato ha d e s ~
cendido sólo en parte desde el cuello hacia el tórax. Este omóplato de
ubicación muy alta puede producir un cuello de aspecto manifiestamente
membranoso o acortado (fig. 1-6).
Fig.1-6. El omóplato. Omóplato en descenso incompleto:
deformidad de Sprengel.
6 Exploración del hombro
Fig.1-7. Curvatura lateral de la columna (escoliosis).
Fig. 1-8. Columna vertebral torácica con cifosis excesiva:
enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil.
(Capítulo 1)
Exploración del hombro
7
La línea media posterior del cuerpo, con las apófisis espinosas
visibles, se encuentra a la mitad entre ambos omóplatos. Observe si
la columna vertebral es recta (sin curvatura lateral o escoliosis) (fig.
1-7). La curvatura de la columna puede hacer que un hombro se vea
más bajo que el otro, y en este caso el lado dominante es el más
musculado. En ocasiones la columna torácica está demasiado redon-
deada o cifótica, por lo general como resultado de enfermedad de
Scheuermann o cifosis juvenil (fig. 1-8).
PALPACION DE LOS HUESOS
Para la persona que hace la exploración, la palpación de las es-
tructuras óseas proporciona un método sistemático y ordenado de va-
loración de los aspectos sobresalientes de la anatomía. Siente al sujeto
y colóquese detrás de él; ponga las manos sobre el deltoides y el acremien
a cada lado. El primer contacto con el enfermo debe ser suave pero
firme, para inspirarle seguridad. Es de gran utilidad la posición ahuecada
natural de sus manos, que le permite medir la temperatura cutánea con
las puntas de los dedos.
Escotadura supraesternal
Mueva sus manos en sentido medial desde su posiclon en el del-
toides y el acromion (figs. 1-9 y 1-10), hasta que perciba usted la
escotadura supraesternaL
Acromion
Tuberosidad
mayor o
troquiter
Tuberosidad
menor o
troqu ín
\'
Surco I
bicipital
' -;-__Manubrio
I de! esternón
__Apófisis
1 coracoide,

r--
Fig. 1-9. Vista anterior de la estructura ósea del hombro.
8 Exploración del hombro (Capítulo 1)
Fig. 1~ 1 0 . Escotadura supraesternai y articuiación esternoclavicular.
Articulación esternoc1avicular
Esta articulación es inmediatamente lateral con respecto a la es-
cotadura supraesternal, y debe ser palpada en ambos lados. Recuerde
que la clavícula es un poco superior en cuanto a la porción del manubrio
del esternón, y que la propia articulación es muy superficial. En condi-
ciones normales la clavícula sube por encima del manubrio y es sostenida
en esa posición por los ligamentos esternoc1aviculares e interc1aviculares.
La luxación de ia clavícula suele manifestarse como desplazamiento
medial superior; la clavícula se habrá movido bastante hacia la parte alta
del manubrio del esternón, y su nueva posición será desde luego asimétrica
cuando se compare con la del lado opuesto.
aavícula
Muévase en sentido lateral desde la articulación esternoclavicular y
palpe, con movimientos de deslizamiento, toda la superficie lisa antero-
superior de la clavícula (fig. 1-11). Los músculos se insertan en la cla-
vícula solamente en las superficies inferior y posterior, y dejan la tira
anterosuperior descubierta, salvo en lo que respecta al músculo cutáneo
del cuello suprayacente. Palpe primero a lo largo de los dos tercios me-
diales convexos, y a continuación a lo largo del tercio lateral cóncavo de
la clavícula, y observe cualquier protuberancia, crepitación o pérdida de
ia continuidad que sugieran fractura (fig. 1-12). En el individuo delgado
estará usted en condiciones de percibir los nervios supraclaviculares en el
sitio en que cruzan la clavícula en diversos puntos.
Apófisis coracoides
En la porción más profunda de la concavidad clavicular, haga des-
cender los dedos en sentido distal en un trayecto de 2.5 cm aproximada-
Exploración del hombro
~ " " ' t - - - - + - Clav (cu la
9
Fig.1-11. Palpación de la ciavícuia: en sus dos tercios mediales es convexa Vtubular.
Fig. 1-12. Tercio lateral cóncavo de la clavícula.
mente desde el borde antenor de la clavícula, y haga presión en sentido
lateral y hacia atrás sobre una línea oblicua hasta que perciba usted
la apófisis coracoides (fig. 1-13). La apófisis mira en sentido anterola-
teral; sólo son palpables su superficie medial y la punta. Se encuentra
de manera profunda bajo la cubierta del músculo pectoral mayor, pero
puede ser percibida si presiona usted con firmeza en el triángulo del-
topectoral.
10
Exploración del hombro
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(..-'-iJ
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/ ~ ' /
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Fig. 1-13. Apófisis coracoides.
(Capítulo 1)
Articulación acromioclavicular
Vuelva a la clavícula y prosiga la palpación en sentido lateral durante
2.5 cm aproximadamente, hasta la articulación acromioclavicular sub-
cutánea (fig. 1-14). Aunque la clavícula empieza a aplanarse en su
tercio lateral, nunca pierde por completo su contorno redondeado y hace
protrusión ligeramente por encima del acromion. La articulación acro=
mioclavicular es, por lo tanto, más fácil de palpar si empuja usted en
dirección medial contra la porción gruesa en el extremo de la clavícula
(fig. 1-15). Los movimientos del cíngulo del hombro hacen que la
articulación acromioclavicular se mueva, y facilitan su identificación.
Por lo tanto, pida al paciente que flexione y extienda el hombro varias
veces; será usted capaz de percibir el movimiento de la articulación bajo
sus dedos (fig. 1-15). La articulación acromioc1avicular puede ser sen-
sible a la palpación y tener crepitación asociada, secundaria a osteoartritis
o a luxación del extremo lateral de la clavícula.
Acromion
El acromion, elemento rectangular conocido a veces como punta
del hombro, contribuye a su contorno general. Palpe su dorso óseo y su
porción anterior (figs. 1-16 y 1-17).
Troquiter o tuberosidad mayor del húmero
Desde la punta lateral del acromion, palpe en sentido lateral hacia
el troquiter o tuberosidad mayor del húmero, que se encuentra por debajo
del reborde lateral del acromion (fig. 1-18). Hay un pequeño escalón
entre el borde lateral del acromion y la tuberosidad mayor.
Exploración del hombro
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(
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Fig. 1-14. Articulación acromiociavicular.
Fig. 1-15. La palpación de la articulación acromioclavicular es más fácil
si el enfermo hace rotación con el brazo.
11
12 Exploración del hombro
Fig. 1-16. Superficie anterior del acromion.
Fig.1-17. Dorso óseo del acromion y superficie lateral.
(Capltulo 1)
Exploración del hombro
Fig. 1-18. Traquitar o tuberosidad mayor dei húmero.
13
Surco bicipital
El surco bicipital está colocado por delante y en sentido medial
en relación con el troquiter, y está limitado de manera lateral por el
troquiter, y en sentido medial por el troquín o tuberosidad menor del
húmero. Se palpa con más facilidad si se coloca al brazo en rotación
externa. La rotación externa presenta al surco en una posición más
expuesta para la palpación, y revela, en sucesión suave, troquiter, surco
bicipital y troquín (figs. 1-19 y 1-20). La palpación del surco bicipital
debe efectuarse con cuidado, puesto que el tendón de la cabeza larga
del bíceps, con su túnica sinovial, se encuentra dentro de la misma.
La presión digital excesiva no sólo hará daño al paciente sino que además,
probablemente, lo pondrá tenso, haciendo más difícil la exploración sub-
siguiente. Nótese que el troquín está al mismo nivel que la apófisis co-
racoides.
Espina del omóplato
Muévase hacia atrás y en sentido medial y palpe el acromion con-
forme se desvanece hacia la espina del omóplato (fig. 1-21). Recuerde
que el acromion y la espina del omóplato forman un arco continuo
(fig. 1-22). La espina del omóplato, a continuación, se extiende en
sentido oblicuo a través de los cuatro quintos superiores del dorso del
omóplato, y termina en un plano y liso en el borde medial
de este hueso (fig. 1-23). Escudriñe el borde medial del omóplato
hasta su ángulo medial superior (fig. 1-24). Este ángulo escapular no
es tan manifiesto como el ángulo inferior subcutáneo, puesto que está
cubierto por el músculo angular del omóplato y pierde definición por
14 Exploración del hombro
Fig. 1-19. Surco bicipital y troquín o tuberosidad menor.
(Capitulo 1)
Tuberosidad
mayor
~ . . . , . . . . . . - ' ~ o troquiter
Fig. 1-20. la palpación del surco bicipital debe ser efectuada con cuidado.
La presión excesiva puede hacer daño al enfermo. la rotación del hú-
mero permite la palpación de las paredes del surco bicipital.
Exploración del hombro
Segunda costilla
Zona
triangu lar
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Séptima costill a--l1....
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I
15
Angula
superior deí omópiato
Troquiter
Espina
daí omópiato
iatera! de! omópiato
Fig. 1-21. Aspecto posterior de la estructura ósea de! hombro.
Apófisis esp¡nosa
de la tercera
Fig. 1-22. En poslclon de reposo el omóplato cubre las costillas segunda
a séptima, y el borde medial está a una distancia de 5.0 a 7.5 cm de las
apófisis espinosas.
]6
Exploración del hombro
~ = = ~ ~ ~ ~ Segunda
costilla
7.5 cm
(Capitulo 1)
Fig. 1=23. La espina del omóplato se encuentra a nivel de la apófisis espinosa
de la tercera vértebra torácica.
~ ~ ~ ~ ~ Segunda
costilla
Fig. 1-24. Palpación del ángulo medial superior del borde medial
del omóplato.
Exploración del hombro
d ~ ~ : : - " h - ~ ~ : - - - __Segunda
costilla
Fig. 1-25. Borde vertebra! de! omóplato.
Fig. 1-26. Palpación del borde lateral del omóplato.
17
18 Exploración del hombro (Capítulo 1)
su curva anterior. Tiene importancia, sin embargo, porque a menudo es
sitio de dolor referido desde la columna cervical.
Borde vertebral del omóplato
Conforme sigue usted hacia abajo el borde mediai del omóplato
(fig. 1-25), observe que se encuentra aproximadamente a 5 cm (el ancho
de tres dedos) de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas, y que
el triángulo del omóplato en el extremo vertebral de la columna está a
nivel de D3. Desde el ánguio inferior del omóplato, palpe el borde lateral
hasta el punto en el que el omóplato desaparece por debajo de los
músculos dorsal ancho, redondo mayor y redondo menor (fig. 1-26).
PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS
POR ZONAS
La exploración de los tejidos blandos del hombro se ha repartido el
euatro zonas:
l. Manguito rotatorio.
2. Bolsa subacromial y subdeItoidea.
3. Axila.
4. Músculos prominentes del cíngulo del hombro.
La descripción de cada zona contiene la patología específica y la
importancia respectiva, El objetivo de la palpación de estas configura-
ciones anatómicas es triple: (1) establecer las relaciones normales de
tejidos blandos en el cíngulo del hombro, (2) descubrir cualquier va-
riación de la anatomía normal, y (3) percibir cualquier n1anifestación
patológica, como bultos o masas no comunes. Durante la palpación
de los músculos del cíngulo del hombro, la persona que hace la explo-
ración debe verificar tono, consistencia, tamaño y forma de cada
músculo, además de su estado (si hay hipertrofia o hay atrofia). Se
localizará cualquier molestia producida durante la palpación con pre-
cisión, y se descubrirá su causa.
ZONA 1: MANGUITO ROTATORIO
El manguito rotatorio tiene importancia porque la degeneración
y el desgarro subsiguiente de su tendón de inserción son alteraciones
patológicas bastante comunes que dan por resultado restricción de los
movimientos del hombro, sobre todo en abducción. El manguito está
compuesto por cuatro músculos, tres palpables en sus inserciones en el
troquiter o tuberosidad mayor del húmero. Estos tres músculos, supra-
espinoso, infraespinoso y redondo menor, se denominan músculos SIR
Exploración del hombro
Fig. 1-27. Músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor:
músculos SI R.
Manguito
rotatorio
Fig.1-28. El manguito rotatorio::;e encuentra por debajo del acromion.
19
20 Exploración del hombro ( Capítulo 1)
Fig. 1-29. La extensión pasiva del hombro mueve al manguito rotatorio
hacia una posición palpable.
puesto que, en el orden de su inserción, sus iniciales se deletrean así
(fig. 1-27). En una posición anatómica modificada (con el brazo col-
gando a un lado) el supraespinoso se encuentra directamente por debajo
del acromion, el infraespinoso es posterior respecto al supraespinoso
y el redondo menor es inmediatamente posterior respecto a los otros
dos músculos. El cuarto músculo del manguito rotatorio, el subesca-
pular, está localizado por delante y no es palpable.
Como el manguito rotatorio se encuentra directamente por debajo
del acromian, debe hacérsele girar desde debajo para que pueda ser pal-
pado (fig. 1-28). La extensión pasiva del hombro mueve al manguito ro-
tatorio hacia la posición en que es palpable; por lo tanto, sostenga el
brazo del enfermo justamente proximal con relación a la articulación del
codo, y levante éste hacia atrás. Palpe la redondez del manguito rotatorio
expuesto ligeramente por debajo del borde anterior del acromion (fig.
1-29). Los músculos SIR no pueden ser distinguidos entre sí, pero
pueden ser palpados como unidad a nivel de su inserción, en la tubero-
sidad mayor del húmero o troquiter y cerca de la misma. Cualquier ma-
nifestación de sensibilidad despertada durante la palpación puede ser
causada por defectos o desgarros, o por arrancamiento del tendón desde
su inserción. De los músculos del manguito rotatorio, el que se desgarra
más a menudo es el supraespinoso, sobre todo cerca de su inserción.
ZONA 11: BOLSA SUBACROMIAL y SUBDELTOIDEA
La bursitis subacromial o subde1toidea es una manifestación pato-
lógica frecuente que puede producir mucho dolor y restricción de los
Exploración del hombro
Fig. 1-30. Las porciones de las bolsas subacromial y subdeltoidea son p a l ~
pables cuando se extienden hacia el exterior por debajo del borde del
acromion.
Fig. 1-31.. Palpación de la bolsa subdeltoidea.
21
22 Exploración del hombro (Cap{tulo 1)
movimientos del hombro. La bolsa subacromial ha sido girada hacia
adelante, con el manguito rotatorio, desde debajo del acromian durante
la extensión pasiva. Esta bolsa tiene, en esencia, dos secciones prin-
cipales, subacromial y subdeltoidea. Sin embargo, son palpables varias
porciones de la bolsa en los puntos que están justarnente por debajo del
borde del acromion (fig. 1-30). Desde el borde anterior del acromion,
la bolsa puede extenderse hasta el surco bicipitaL Desde el borde lateral
del acromioTI, la bolsa se extiende bajo el músculo deltoides, lo separa del
manguito rotatorio y permite que cada uno se mueva con libertad (fig.
1-31). La bolsa subacrornial, al igual que el manguito rotatorio, debe
ser palpada con mucho cUIdado, porque la región puede ser muy sen-
sible si hay bursitis. La bolsa debe ser palpada para descubrir engrosa-
miento adicional, masas o sensibilidad específica. El engrosamiento
de la bolsa se puede acompañar de crepitación cuando se mueve el
hombro.
ZONA nI: AXILA
La axila (hueco del brazo) es un elemento anatómico piramidal
de cuatro lados por el que pasan vasos y nervios hacia la extrenlidad su-
perior (fig. 1-32). Siéntese frente al enfermo y coloque el brazo de
éste en abducción con una mano a la vez que inserta con suavidad sus
dedos índice y medio en la axila (fig. 1-33). A continuación devuelva
el brazo del sujeto hacia un lado de su cuerpo para aflojar la piel en la
Fig. 1-32. La axila tiene forma piramidal.
Exploración del hombro
Fig. 1-33. Palpación de la axila.
23
base de la axila, de modo que la presión adicional en sentido cefálico
permita que sus dedos. penetren más arriba. Escudriñe en busca de au-
mento de volumen de los ganglios linfáticos, que se perciben como nó-
dulos pequeños que pueden ser sensibles (fig. 1-34).
La pared anterior carnosa de la axila está formada por el músculo
pectoral mayor, y la pared posterior, también carnosa, por el músculo
dorsal ancho. La pared medial está formada por las costillas segunda
a sexta y el músculo serrato mayor suprayacente, y la pared lateral por
el surco bicipital del húmero. La articulación glenohumeral representa
el ápice de la pirámide, y la piel membranosa y la fascia del hueco del
brazo constituyen la base. Las paredes anterior y posterior convergen
en sentido lateral hacia el surco bicipital del húmero, y hacen divergencia
en sentido medial contra la pared torácica. El abastecimiento nervioso
(plexo braquial) y el abastecimiento sanguíneo (arteria axilar) principales
hacia la extremidad superior entran por el ápice de la axila.
Muévase hacia la pared medial de la axila, haga presión con la punta
de los dedos con firmeza sobre las costillas y palpe el músculo serrato
mayor (fig. 1-34). Note su estado en comparación con el músculo del
otro lado. A continuación, palpe la pared lateral, el surco bicipital del
húmero. La arteria humeral es el elemento palpable más manifiesto en
el cuadrante lateral. Se puede percibir su pulso cuando se aplica presión
suave contra la diáfisis humeral entre el músculo coracobraquial, con
forma de cuerda, y la cabeza larga del tríceps (fig. 1-35).
24 Exploración del hombro
Ganglios linfáticos
axilares
(Capítulo 1)
Fig.1-34. Búsqueda de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.
Fig. 1-35. Palpación de la arteria humeral.
Exploración del hombro
Fig. 1-36. Palpación del dorsal ancho: pared posterior de la axila.
Fig. 1-37. Músculo pectoral mayor: pared anterior de la axila.
25
26 Exploración del hombro (Capz'tulo 1)
Las paredes anterior y posterior de la axila pueden ser palpadas
cuando el brazo del sujeto se encuentra en abducción (lejos de la línea
media). La abducción pone de manifiesto los músculos pectoral mayor
y dorsal ancho, lo que hace más fácil su palpación. Para palpar la pared
posterior, sujete el músculo dorsal ancho entre el pulgar y los dedos
índice y medio (fig. 1-36). A continuación palpe el músculo dorsal
ancho en sentidos cefálico y caudal a toda su arnplitud. :Muévase hacia
la pared anterior y palpe el músculo pectoral mayor de manera similar
(fig. 1-37). Recuerde que el músculo pectoral mayor tiene origen muy
amplio en clavícula y esternón, y que disminuye de tamaño hasta su in-
serción estrecha en el húmero. Palpe el músculo dorsal ancho y el pec-
toral mayor para investigar su tono y estado, y compare estos aspectos
con los observados en el lado opuesto.
ZONA IV: MUSCULOS PROMINENTES DEL CINGULO
DEL HOMBRO
Los músculos del cíngulo del hombro deben ser palpados de manera
bilateral para establecer las relaciones de tarnaño, forma, consistencia y
tono. Las comparaciones bilaterales no sólo descubrirán las alteraciones
de la anatomía normal, como contorno anormal, hundimientos, separa-
ciones o falta de un músculo, sino que también perrnitirán definir la
anatomía local del sujeto.
Observe cualquier manifestación de sensibilidad que provoque usted,
pero recuerde que la sensibilidad es un síntoma subjetivo expresado por
el enfermo, en tanto que un defecto palpable es un dato objetivo, pero
que se puede verificar y encontrar de manera repetida.
Palpe los músculos de la superficie anterior del hombro en primer
lugar, desde la región superior hacia la inferior. A continuación palpe
los músculos de la superficie posterior de manera semejante.
Esternocieidomastoideo
Este músculo tiene importancia por tres razones: (l) con frecuencia
es sitio de localización de hematomas, que pueden hacer que el cuello
se vuelva hacia un lado (cuello torcido); (2) los ganglios linfáticos cer-
canos a sus bordes anterior y posterior aumentan a menudo de tamaño
como resultado de infección; (3) suele ser traumatizado en las lesiones de
hiperextensión del cuello, como la lesión por mecanismo de latigazo en
un choque.
Sujete al músculo esternoc1eidomastoideo en su base y pálpelo a
toda su longitud (se deben palpar de manera simultánea ambos músculos
esternoc1eidomastoideos) (figs. 1-38 y 1-39). Nótese que este músculo
tiene un origen doble, en posición medial sobre el manubrio y en posición
lateral en el tercio medial de la clavícula. Conforme palpa usted el
músculo hacia su inserción en la apófisis mastoides del cráneo, verifique
la existencia de ganglios linfáticos aumentados de volulnen a lo largo de
Exploración del hombro
Fig. 1-38. Músculo esternocleidomastoideo.
Fig. 1-39. Los músculos esternocleidomastoideos deben ser palpados
de manera si multánea.
27
28 Exploración del hombro
Fig.1-40. Palpación del músculo pectoral mayor.
Fig. 1-41. Uniones costocondrales.
(Capítulo 1)
Exploración del hombro
29
sus bordes. Los músculos esternoc1eidomastoideos se vuelven más pro-
minentes en el lado opuesto hacia el que es vuelta la cabeza, y el músculo
puede ser palpado en su origen distal con más facilidad si el sujeto vuelve
la cabeza primero hacia un lado y a continuación hacia el otro. Con
pvnpr'¡pn("'¡o;¡ C!p nl1prlp no;¡lno;¡r 131 "r'¡crpn rlp PC't"" 1'Y'l1"C'1"'111", r111... .., .... -t·O 1,.. ..... l"
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ración de la articulación esternoc1avicular.
Pectoral mayor
El músculo pectoral mayor tiene importancia porque es el que falta
más a menudo de manera congénita, ya sea en su totalidad o en parte.
Las dos cabezas del pectoral mayor tienen un origen desde el que se
ensanchan en un arco casi continuo a partir de todo el esternón hacia
los dos tercios mediales de la clavícula, Terminan en la concavidad lateral
de la clavícula, sitio en el que definen el borde medial del surco delto-
pectoral. A continuación, el pectoral mayor se inserta en el labio lateral
del surco bicipital del húnlero, después de formar la pared anterior de
la axila.
Se palpa cerca de la inserción del músculo pectoral mayor mientras
se examina la axila. Palpe de manera bilateral ambos músculos pectorales
nlayores por completo, y concéntrese en las porciones mediales de estos
músculos extendiendo los cinco dedos de su mano sobre las superficies
de estos (fig. 1 Las uniones costocondrales se encuentran justa-
mente laterales en relación con el esternón, y son palpables a toda la
extensión del músculo pectoral mayor (fig. 1 Las uniones pueden
volverse sensibles o aumentadas de volumen a causa de trauma o síndrome
de Tietze (costocondritis). Mueva los dedos hacia la inserción del músculo
pectoral mayor y observe que cruza el surco bicipital del húmero en
camino hacia su inserción en el labio lateral de dicho surco. Si existe
sensibilidad, asegúrese de distinguir entre la que ocurre a nivel del surco
y la del propio músculo. Note que el tejido mamario cubre al músculo
pectoral mayor y se L"'1Serta en su fascia anterior. Verifique este tejido
conforme palpa usted en busca de bultos o masas.
Bíceps
El bíceps se vuelve más prominente y más fácilmente palpable
cuando el codo está en flexión. En ocasiones, la cabeza larga del bíceps
se desgarra en su origen, se arrolla como pelota en el punto medio del
húmero y da al músculo una forma y un tamaño distintos en compara-
ción con el lado opuesto. Inicie la palpación en sentido distal, donde
el músculo se vuelve tendinoso y cruza la articulación del codo en camino
hacia su inserción en la tuberosidad bicipital del radio (fig. 1-42). A
continuación, palpe en sentido proximal hasta que perciba el surco bici-
pital y el tendón de la cabeza larga del bíceps que corre por el mismo
(Hg. 1 El extremo proximal del bíceps es afectado a menudo por
tenosinovitis y luxación de su cabeza larga a nivel del surco bicipital.
Nótese que el tendón es más fácil de palpar en el surco cuando el hombro
se encuentra en rotación externa.
30 Exploración del hombro
Fig.1-42. Palpación del bíceps.
Fig. 1-43. Tendón de la cabeza larga del bíceps.
(Cap ítulo 1)
Exploración del hombro
Fig. 1-44. Porciones anterior y media del deltoides.
Fig. 1-45. Porción posterior del deltoides.
31
32 Exploración del hombro (Capítulo 1)
Deltoides
Este músculo, junto con la bolsa subdeltoidea y el manguito rota-
torio, tiene importancia por su relación con la patología común de la
bursitis. El deltoides puede, además, volverse atrófico de manera secun-
daria a traumatismo del hombro. La lesión del nervio axilar por luxación
del hombro puede producir atrofia muscular y pérdida del tono.
El deltoides tiene un origen curvo amplio e ininterrumpido, que sube
desde el tercio lateral de la clavícula, cruza la articulación acromioc1a-
vicular, sigue los bordes anterior, lateral y posterior del acromion y se
vuelve hacia abajo hasta llegar a la espina del omóplato. La porción cla-
vicular del origen se inicia en la concavidad lateral de la clavícula, sitio en
el que termina el músculo pectoral mayor; la masa del músculo contribuye
al contorno total del hOlubro. A continuación se va angostando hacia
abajo, hasta un punto que llega a la mitad del húmero, sitio en el que hace
convergencia hacia su inserción en la tuberosidad deltoidea. Palpe el
músculo deltoides, usando las características óseas del acromion como
puntos de referencia, de manera lineal desde los bordes anterior, lateral
y posterior del acromion hasta su inserción en la tuberosidad deltoidea
(desde los puntos de origen hasta el punto de inserción) (figs. 1-44 y
1-45). Nótese que la porción anterior del deltoides cubre el surco bici-
pital; ia sensibilidad del surco puede ser dificil de distinguir de la sensi-
bilidad de la porción anterior del deltoides, puesto que el sitio de sensibi-
lidad puede ser común a ambos elementos anatómicos. La zona lateral
debe ser palpada con cuidado y a toda su extensión en busca de puntos
específicos de sensibilidad que pueden estar relacionados con bursitis.
Conforme mejora su técnica, la palpación del deltoides se puede combi-
nar con la palpación ósea del acromion. la cabeza del húmero y la espina
del omóplato.
Trapecio
La porción superior del trapecio es abarcada a menudo en las lesiones
del cuello durante los accidentes automovilísticos, o por otras fuerzas
aplicadas en la región del cuello que suelen dar por resultado hematomas.
Tome con suavidad la porción superolateral curva del trapecio entre
pulgar y los demás dedos, y haga palpación desde su origen en la región
occipital, conforme corre hacia afuera, hasta la clavícula y el acromion.
El músculo trapecio se entremezcla con el deltoides en la mayor parte
de su inserción en la clavícula, el acromion y la espina del omóplato,
y distinguir entre ambos en esta localización es difícil. Palpe toda la
porción superior de la espina del omóplato (una de las zonas de inserción
del trapecio y de origen del deltoides), y observe cualquier sensibilidad
o diferencia de tamaño, contorno o consistencia de ambos músculos.
Desde la espina del omóplato, palpe el ángulo inferior del trapecio (fig.
1-46) haciendo correr sus dedos en sentido bilateral, en una línea con-
vergente hasta la inserción más distal del músculo en la apófisis espinosa
de D12. El trapecio está menos definido en esta región en comparación
con su porción cervical, más prominente.
Exploración del hombro
Fig. 1-46. Angulo inferior del músculo trapecio.
33
Romboides menor y mayor
Los romboides san músculos pasturales que tiran del omóplato y
ponen los hombros en posición de "atención". Muy a menudo, las se-
cretarias que se sientan y escriben a máquina durante períodos prolon-
gados se quejarán de dolor en la masa muscular y en las inserciones de
los romboides. Este dolor suele ser resultado de tensión muscular sim-
ple, y se puede reproducir con facilidad.
Los romboides, que se originan a 10 largo de la columna vertebral
(e? a D5), se extienden en sentido oblicuo hacia abajo y en dirección
lateral, y se insertan en el borde medial del omóplato. Como es difícil
distinguir entre ambos romboides, deben ser palpados juntos.
Oriéntese para la palpación de los romboides mediante la locali-
zación del área lisa triangular a nivel del borde medial del omóplato. Esta
área, a un lado de D3, sirve como punto de inserción para el músculo
romboides menor.
Los romboides pueden ser puestos en contracción para distinguirlos
del músculo trapecio suprayacente. Para lograrlo, pida al enfermo, que
34 Exploración del hombro
Fig. 1-47. Palpación del romboides.
(Capítulo 1)
ponga el brazo por detrás con el codo en flexión y el hombro en rota-
ción interna (fig. 1-47). A continuación pídale que empuje hacia atrás
mientras le presenta usted resistencia; los romboides se volverán palpa-
bles. Primero, palpe el vientre de los músculos en sentido oblicuo y
hacia abajo, por el espacio de 5 cm que hay entre las apófisis espinosas
y el borde medial del omóplato. A continuación palpe los músculos
romboides en el otro lado para tener un medio de comparación.
Dorsal ancho
Este músculo se angosta desde su origen ancho a nivel de la cresta
ilíaca hacia el hombro, y a continuación se vuelve sobre sí mismo antes
de insertarse en el piso del surco bicipital del húmero.
Se palpa cerca de la inserción del dorsal ancho mientras se examina
la pared posterior de la axila. La abducción del brazo hará que el dorsal
ancho se haga más prominente a lo largo del pliegue del. flanco de la
axila. Coloque el pulgar en la axila como base de palpación, y mueva
los otros cuatro dedos extendiéndolos a través de la superficie posterior
del músculo. Prosiga la palpación en sentido caudal hacia la cresta ilíaca,
hasta que la pierda. Palpe el músculo del otro lado y compare sus ob-
servaciones. El músculo dorsal ancho rara vez está alterado por pato-
logía de algún tipo; aunque algún individuo se quejará de "distensión
muscular", está suele tener poca importancia.
Exploración del hombro
35
Serrato mayor
Se palpa el serrato mayor durante la palpación de la pared medial
(torácica) de la axila. Se palpa de nuevo. Conforme corre los dedos por
el músculo, note que está aserrado (desde la primera costilla hasta la
octava) como el filo de un cuchillo dentado. El músculo serrato mayor
impide que el omóplato se levante al fijar el borde vertebral del mismo
contra la caja torácica (fig. 1-66).
ARCOS DE MOVILIDAD
Se usan métodos de prueba tanto activos como pasivos para saber
si los movimientos del individuo están limitados. En las pruebas activas,
el sujeto usa sus propios músculos para hacer completos los arcos de
movilidad, en tanto que en las maniobras pasivas la persona que lo explo-
ra mueve las extremidades del enfermo a todos los límites. Se efectuará
exploración pasiva en todos los casos en que el individuo tenga dificulta-
des para efectuar las pruebas activas. Como regla general, si el paciente
es capaz de efectuar movimientos activos a todos los límites sin dolor o
malestar, no habrá necesidad de efectuar las pruebas pasivas.
Los arcos de movilidad del cíngulo del hombro abarcan seis movi-
mientos: (l) abducción, (2) aducción, (3) extensión, (4) flexión, (5)
rotación interna y (6) rotación externa. Estos movimientos específicos
se combinan para proporcionar gran variedad de movimientos al hombro.
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS
DE MOVILIDAD
La prueba del "rascado" de Apley es la manera activa más rápida
de valorar los arcos de movilidad del sujeto. Primero, para someter
a prueba la abducción y rotación externa, pídale que pase la mano por
detrás de la cabeza y que se toque el ángulo medial superior del omó-
plato opuesto (fig. 1-48). A continuación, determine los límites de
rotación interna y aducción instruyendo al enfermo para que se toque la
parte frontal de la cabeza y el acromion opuesto (fig. 1-49). En tercer
lugar, para probar más aún la rotación interna y la aducción, pídale que
llegue por el dorso, con la punta de los dedos, hasta el ángulo inferior
del omóplato opuesto (fig. 1-50). Observe los movimientos durante
todas las fases de prueba en busca de cualquier limitación de los movi-
mientos o de cualquier alteración del ritmo o la simetría normales.
Para someter a prueba los arcos de movilidad de otra manera, pida
al sujeto que ponga los brazos en abducción de 90° y que conserve los
codos extendidos. A continuación, que vuelva las palmas hacia arriba
en supinación y continúe la abducción hasta que las manos se toquen
sobre la cabeza (fig. 1-51). Esto demostrará una abducción bilateral
36 Exploración del hombro (Capítulo 1)
Fig. 1-48. Prueba de rascado de Apley: rotación externa y abducción.
Fig. 1-49. Prueba de rotación interna y aducción.
Exploración del hombro
Fig. 1-50. Rotación interna y aducción.
Fig.1-51. Arcos de movilidad.
37
38 Exploración del hombro (Capitulo 1)
completa y proporcionará un medio de comparación bilateral instan-
táneo. A continuación, haga que el sujeto coloque sus manos detrás
del cuello y desplace los codos hacia atrás para someter a prueba la ab-
ducción y rotación externa. Por último, para probar la aducción y ro-
tación interna, pídale que coloque ambas manos en el dorso lo más alto
que pueda, como si quisiera rascarse los ángulos inferiores de los omó-
platos. La ventaja principal de estas pruebas rápidas de los arcos de
movilidad consiste en que el sujeto hace movimientos con ambos lados
de manera simultánea, 10 que facilita la exploración de la simetría de
los movimientos, lo mismo que la observación de las pérdidas peque-
ñas en el lado anormal.
PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Si el enfermo es incapaz de efectuar de manera completa cualquiera
de los movimientos del cíngulo del hombro, deberá hacerse la investi-
gación pasiva. Quizá el enfermo no sea capaz de efectuar movimientos
activos completos a todos los límites por diversas razones: puede tener
debilidad muscular, contracturas de tejidos blandos (en la cápsula ar-
ticular o en los ligamentos, o como resultado de contracturas musculares),
o bloqueo óseo (fusión o excrecencias óseas). Las pruebas pasivas im-
piden considerar a la propia fuerza muscular del enfermo como una
variable, puesto que la persona que lo explora substituye esta fuerza.
Las pruebas pasivas, por lo tanto, se usan para percatarse si la limitación
de los movimientos es igual con fuerza muscular o sin ella. Si la ar-
ticulación se mueve a todos los límites de los movimientos en condi-
ciones pasivas de prueba, pero hay restricción de los movimientos ac-
tivos, puede usted asumir que la causa de la limitación es debilidad
muscular. Si la restricción coincide en condiciones pasivas de prueba,
suele poderse eliminar a la debilidad muscular como causa directa, y
será más probable el bloqueo óseo (intraarticular) o de tejidos blandos
(extraarticular), aunque puede existir también debilidad muscular como
resultado de falta de uso de la articulación.
Para distinguir entre el bloqueo intraarticular y el extraarticular,
verifique la calidad del mismo y percíbal0 dentro de la articulación.
Si el bloqueo tiene una calidad ahulada y cede ligeramente bajo presión,
lo probable es que sea extraarticular (de tejidos blandos). Si, por lo
contrario, el bloqueo parece inflexible y el movimiento queda limitado
de manera súbita, será probablemente intraarticular (óseo).
Debe insistirse en que el sujeto ha de encontrarse relajado por com-
pleto durante estas pruebas, puesto que si está tenso, asustado o inseguro
sus músculos estarán contraídos y fijarán la articulación sin permitir
movimientos a todos los límites pasivos. Es esencial, por 10 tanto, que
estas pruebas se efectúen con suavidad. Las pruebas pasivas se pueden
efectuar con el sujeto de pie o sentado. El codo debe estar doblado du-
rante las pruebas, porque la flexión del mismo interrumpe el balanceo
del brazo, y hace más fáciles y precisos los movimientos del cíngulo del
Exploración del hombro
39
hombro, En las pruebas pasivas una de las manos de usted debe esta-,
bilizar la extremidad en tanto que la otra la manipula.
Cuando haga pruebas de los arcos de movilidad del cíngulo del
hombro (sobre todo en abducción), recuerde que los movimientos deben
ser clasificados en tres categorías: (1) movimientos glenohumerales
puros, (2) movimientos escapulotorácicos y (3) combinación de movi-
mientos glenohumerales y escapulotorácicos.
Abducción: 180°
Aducción: 45°
Ocurre abducción del brazo en la articulación glenohumeral y en
la articulación escapulotorácica en una proporción de dos a uno (2: 1);
por cada tres grados de abducción, ocurren dos grados en la articulación
glenohumeral y uno en la articulación escapulotorácica. Colóquese
detrás del sujeto y fije el omóplato sujetando su ángulo inferior (fig.
1-52). Con la mano que le queda libre ponga el brazo del enfermo en
abducción. El omóplato no debe moverse hasta que el brazo sea colocado
en abducción aproximada de 20° (lo que indica movimiento glenohumeral
libre). En ese punto, húmero y omóplato se mueven juntos en una pro-
porción de 2: 1 hasta completar la abducción. Si la articulación gleno-
humeral no se mueve en sus límites normales con la articulación escapu-
lotorácica, sino que parece quedar fijo en aducción, el sujeto puede
tener síndrome de hombro congelado (fig. 1-53). Si -es este el caso,
puede ser capaz de encoger el hombro casi a 90° de abducción usando
movimientos escapulotorácicos puros.
Fig. 1-52. Prueba de la abducción: ocurre movimiento a nivel de las arti-
culaciones glenohumeral y escapulotorácica en una proporción de dos
a uno.
40 Exploración del hombro (Capítulo 1)
Fig. 1-53. Síndrome de hombro congelado: no hay movimientos gienohu-
merales, sólo movimientos escapulotorácicos.
Un método alterno eÍicaz para someter a prueba la abducción es
fijar el omóplato colocando su mano con firmeza sobre el acromion de
la extremidad sometida a prueba. Esto garantiza que haya muy poca
participación escapulotorácica en el movimiento glenohumeral. Coloque
la otra mano inmediatamente por encima de la articulación del codo
(con lo que aisla la articulación glenohumeral con las dos manos). A con-
tinuación, mueva el brazo del enfermo con lentitud en sentido lateral y
hacia arriba hasta donde pueda llegar sin producir molestias.
Conforme somete a prueba los límites de la abducción, vigile en
el enfermo la aparición de cualquier indicio de alarma o dolor. La ab-
Fig. 1-54. La abducción prosigue hasta 120
0
aproximadamente, punto en
el cual el cuello quirúrgico del húmero choca contra el acromion.
Exploración del hombro
41
ducción glenohumeral pura normal es de 90
0
aproximadamente. Confor-
me empieza a moverse el omóplato, percibirá el movimiento escapular
con la mano que descansa en su punta. La abducción continuará aproxi-
madamente hasta 120
0
• En este punto el cuello quirúrgico del húmero
~ n t r a en contacto con el acromion (fig. 1-54). Se puede lograr la abduc-
ción completa sólo cuando el húmero está en rotación externa, para
aumentar la superficie articular de la cabeza humeral y alejar al cuello
quirúrgico de la punta del acromion (figs. 1---55 y 1-56).
Fig.1-55. La abducción total es posible sólo cuando el húmero
se encuentra en rotación externa.
{! \ ~ \
\.
'-
'-'
~
Fig. 1-56. La rotación externa aumenta la superficie articular de la cabe-
za del húmero y aleja al cuello quirúrgico de la punta del acromion.
42 Exploración del hombro ( Cap{tulo 1)
Ahora, devuelva el brazo del sujeto a un lado del cuerpo del mismo
y empiece a moverlo en aducción a través del frente del cuerpo. La
aducción normal permite que el brazo se balancee unos 45° a través del
frente del cuerpo. Ponga a prueba el otro hombro y compare los resul-
tados. La aducción puede estar limitada por bursitis o desgarros de los
músculos del manguito rotatorio (sobre todo del supraespinoso).
Flexión: 90°
Extensión: 45°
En los grados más extremos de extensión el sujeto tenderá a apar-
tarse del movimiento de su brazo. Por lo tanto, ahueque la mano sobre
el acromion de éste tanto para estabilizar el omóplato como para fijar
todo el cuerpo. Su mano impedirá, o al menos percibirá, este movi-
miento. Coloque la otra mano en situación proximal a la articulación
del codo y rnueva el brazo hacia la extensión. En condiciones normales,
el brazo se extenderá 45° aproximadamente. A continuación mueva
el brazo hacia adelante hacia la posición anatómica en tlexión. La flexión
normal es de unos 90°. Repita los procedimientos de flexión y extensión
en el otro lado y compare los resultados. La limitación de flexión y ex-
tensión puede indicar tendinitis bicipital o bursitis del hombro.
Rotación interna: 55°
Rotación externa: 40_45°
Para someter a prueba la rotación interna y externa, colóquese frente
al enfermo y sujétele el codo contra su cintura, para prevenir substituya
con abducción la rotación interna, y con aducción la rotación externa.
Tome la muñeca del sujeto con la otra mano y, conservando el codo de
éste en flexión de 90° aproximadamente; efectúe rotación externa del
brazo, usando el hombro como punto de fijación y el antebrazo como
indicador de los movimientos. La rotación externa debe ser de 40-45°.
La bursitis es una causa de limitación. A continuación devuelva el brazo
a la posición inicial y muévalo hacia la rotación interna. El brazo entrará,
en condiciones normales, en rotación de 55° aproximadamente antes que
su movimiento sea interrumpido por el cuerpo.
EXPlORACION NEUROlOGICA
La parte neurológica de la exploración permite valorar la fuerza de
cada grupo de músculos que mueven la articulación del hombro. Puede
indicar además el grado de debilidad motora que restringiría los movi-
mientos. Además de las pruebas musculares, las pruebas de reflejos y
sensibilidad permiten establecer con más precisión la integridad del abas-
tecimiento nervioso del hombro.
Exploración del hombro
PRUEBAS MUSCULARES
43
Las pruebas musculares del hombro abarcan nueve mOVImIentos:
(l) flexión, (2) extensión, (3) abducción, (4) aducción, (5) rotación
externa, (6) rotación interna, (7) elevación escapular (encogimiento
de hombros), (8) retracción escapular (posición de atención) y (9) pro-
tracción del hombro (alcance).
Para los objetivos de esta descripción, estos movimientos se han
clasificado en categorías diferentes. Sin embargo, es mucho más sencillo
continuar la sucesión de prueba pasando desde una prueba hacia la si-
guiente sin interrupción. Por ejemplo, como el arco de los movimientos
es continuo desde la flexión hasta la extensión, puede usted pasar di-
rectamente desde la prueba de flexión hasta la de extensión.
Para la exploración neurológica el sujeto puede estar sentado o de
pie, 10 que depende nada más de su comodidad. Los músculos del cín-
gulo del hombro se someten a prueba por grupos funcionales.
Flexión
Flexores primarios:
1. Porción anterior del deltoides, nervio axilar, C5.
2. Coracobraquial, nervio musculocutáneo, CS-C6.
Flexüres secundarios:
1. Pectoral mayor (cabeza clavicular).
2. Bíceps.
3. Porción anterior del deltoides.
Colóquese detrás del enfermo y ponga la palma hacia abajo, sobre
el acromion, de modo que pueda estabilizar el omóplato y palpar la
porción anterior del deltoides conforme hace la prueba. Coloque la otra
mano justamente próxima al codo, envolviendo sus dedos sobre la super-
ficie anterior del brazo y el músculo bíceps (fig. 1-57).
Cuando el codo esté en flexión de 90° pida al enfermo que inicie
la flexión del hombro. Conforme éste inicia el movimiento aumente
de manera gradual su presión de resistencia hasta que establezca la re-
sistencia máxima que puede superar el enfermo. Pruebe el hombro
opuesto para tener un medio de comparación, y valore sus datos según el
cuadro de graduación muscular (cuadro 1-1).
Extensión
Extensores primarios:
1. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho, C6, C7, C8.
2. Redondo mayor, nervio inferior del subescapular, CS, C6.
3. Porción posterior del deltoides, nervio axilar, CS, C6.
Extensores secundarios:
1. Redondo menor.
2. Tríceps (cabeza larga).
44 Exploración del hombro
Fig. 1-57. Prueba de la flexión de! hombro.
CuadiO 1~ 1. Cartina de graduación muscular
(Capz'tulo J)
Graduaciones musculares
5 Normal
4 Buena
3 Aceptable
2 Pobre
1 Indicios
oNula
Descripción
Arcos de movilidad completa contra la
gravedad con resistencia completa
Arcos de movilidad completa contra la
gravedad con cierta resistencia
I Arcos de movilidad completa contra la
gravedad
Arcos de movilidad completa con eli-
minación de la gravedad
Pruebas de contractilidad ligera. No
hay movimiento articular
No hay pruebas de contractilidad
Colóquese detrás del enfermo y conserve su mano estabilizadora
sobre el acromion de éste. Ponga el pulgar en la superficie posterior
del hombro de modo que, durante la extensión activa, pueda usted palpar
la porción posterior del músculo deltoides para conocer su tono. Coloque
la mano con que hace usted resistencia justamente proximal a la superficie
posterior de la articulación del codo, con la eminencia tenar y la palma
contra la porción posterior del húmero. Durante la prueba muscular de
la extensión, palpe el tríceps con el pulgar. Para lograr una transición
Exploración del hombro
Fig. ¡-58. Prueba de ia extensión del hombro.
45
suave desde la prueba de flexión hacia la prueba de extensión, vuelva
simplemente la mano con que ofrece resistencia desde la posición anterior
a una posición de resistencia por detrás del brazo.
Pida al sujeto que haga flexión con el codo y que extienda con len-
titud el brazo hasta atrás. Conforme se mueve el hombro del enfermo
hacia la extensión, aumente de manera gradual la presión hasta que de-
termine el grado máximo de resistencia que puede superar éste (fig.
1-58).
Abducción
Abductores primarios:
1. Porción media del deltoides, nervio axilar, es, C6.
2. Supraespinosa, nervio supraescapular, es, C6.
Abductores secundarios:
l. Porciones anterior y posterior del deltoides.
2. Serrato mayor (por acción directa en el omóplato).
Quédese detrás del enfenno. Siga estabilizando el acromian, pero
deslice su mano ligeramente en sentido lateral de modo que, mientras
usted estabiliza el cíngulo del hombro, pueda palpar más la porción media
del deltoides. Conserve su otra mano en posición proximal a la articula-
ción del codo, pero muévala desde la superficie posterior del húmero
hacia la superficie lateral, de modo que pueda aplicar resistencia máxima.
Su palma debe ahora hacer presión contra el epicóndilo y la línea su-
pracondílea del húmero, con sus dedos envolviendo alrededor de la su-
perficie anterior del brazo.
46 Exploración del hombro
\
Fig. 1-59. Prueba de la abducción de! hombro.
(Capz'tulo 1)
Pida al enfermo que haga abducción con el brazo y, conforme la va
haciendo, aumente de manera gradual la presión de resistencia hasta que
determine la resistencia máxima que puede superar éste (fig. 1-59).
Aducción
Aductores prÍll1arios:
1. Pectoral mayor, nervios torácicos anteriores o pectorales
mayor y menor, es, C6, C7, e8, D1.
2. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho, C6, C7, CS.
Aductores secundarios:
1. Redondo mayor.
2. Porción anterior del deltoides.
Quédese detrás del enfermo con la mano estabilizadora sobre el
acromion, y su otra mano, la de resistencia, proximal a la articulación
del codo. Como el músculo pectoral mayor es un aductor primario,
mueva su mano estabilizadora hacia adelante y hacia abajo sobre el acro-
mion, de modo que pueda palpar al músculo pectoral mayor conforme
lo somete a prueba. Pida al enfermo que coloque el brazo en unos cuan-
tos grados de abducción, y cambie la mano resistente de modo que su
pulgar descance contra la superficie medial del húmero del enfermo.
A continuación pídale que empiece la aducción mientras aumenta
de manera gradual el grado de presión de resistencia, hasta que pueda
Exploración del hombro
r
i
Fig. 1-60. Prueba de la aducción del hombro.
47
establecer el grado máximo de resistencia que puede superar el enfer-
mo (fig. 1-60).
Rotación externa
Rotatorios externos primarios:
1. Infraespinoso, nervio supraescapular, es, C6.
2. Redondo menor, rama del nervio axilar, cs.
Rotatorio externo secundario:
1. Porción posterior del deltoides.
Muévase hacia el lado del enfermo y hágalo doblar el codo 90°,
con el antebrazo en posición neutra. Estabilice la extremidad sujetando
el codo en flexión contra la cintura del sujeto. Esto le impedirá subs-
tituir con aducción la rotación externa pura. Ponga su mano resistente
en la muñeca del enfermo, de modo que la eminencia tenar descanse
sobre la superficie dorsal de la muñeca de éste para lograr resistencia
máxima. Por la necesidad de estabilización y resistencia lejos de la lo-
calización de los músculos usados en la rotación externa, usted no es-
tará en condiciones de palparlos durante la prueba. Los músculos de la
rotación externa están en una capa profunda y no son palpables de todas
maneras.
48 Exploración del hombro (Capítulo 1)
Fig, 1-61. Prueba de la rotación externa del hombro,
Solicite al enfermo que haga rotación de su brazo hacia afuera. Con-
forme éste lo mueve hacia la rotación externa, aumente de manera gra-
dual la presión de resistencia hasta que usted pueda determinar la re-
sistencia máxima que puede superar el individuo (fig. 1-61).
Rotación interna
Rotatorios internos primarios:
1. Subescapular, nervios superior e inferior del subescapu-
lar, CS, C6.
2. Pectoral mayor, nervios medial y lateral del pectoral ma-
yor, CS, C6, C7, CS, DI.
3. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho C6, C7, CS.
4. Redondo mayor, nervio inferior del subescapular, CS, C6.
Rotatorio interno secundario:
l. Porción anterior del deltoides.
Manténgase alIado del enfermo y pídale que sostenga el codo en fle-
xión de 90° conforme prosigue usted con la estabilización del brazo suje-
tando el codo de éste con firmeza contra la cintura. La estabilización
del codo impedirá que el enfenuo substituya con abducción los movi-
mientos deseados de rotación interna pura. Conserve su mano estabiliza-
dora justamente proximal a la muñeca, pero cámbiela de modo que los
dedos se envuelvan alrededor de la superficie palmar de la muñeca, con
su palma sobre la apófisis estiloides radial del enfermo.
Exploración del hombro
Fig.1-62. Prueba de la rotación intema del hombro.
49
Pídale que haga rotación gradual con su brazo por el frente del
cuerpo y, conforme 10 hace, aumente usted con lentitud su resistencia
contra la muñeca del enfermo (fig. 1-62).
Elevación escapular (encogimiento de hombros)
Elevadores primarios:
1. Trapecio, nervio espinal accesorio, o nervio craneal XI.
2. Elevador del omóplato, C3, C4 y, a menudo, ramas del
nervio del romboides, CS.
Elevadores secundarios:
l. Romboides mayor.
2. Romboides menor.
Póngase detrás del enfermo y coloque una mano sobre cada acro-
mion. La posición lateral de las manos permite al trapecio contraerse
con libertad y da a las manos una base ósea firme de apoyo. Cada mano
mientras se resiste al movimiento de encogimiento de hombros, propor-
ciona, además, equilibrio al otro lado. Coloque el pulgar por detrás,
sobre la porción lateral del músculo trapecio, de modo que pueda usted
palparlo durante la prueba. El músculo elevador del omóplato se origina
en el ángulo medial superior de este hueso, en la profundidad bajo el
trapecio, y no es palpable.
Pida al enfermo que encoja los hombros, y aumente con lentitud
la presión de resistencia hacia abajo hasta que determine usted la máxima
50 Exploración del hombro (Capítulo 1)
Fig. 1-63. Prueba de la elevación escapular (encogimiento de hombros).
resistencia que puede superar éste (fig. 1-63). En condiciones n o ~ l e s ,
los elevadores escapulares pueden lograr una elevación escapular sostenída
superior a la presión máxima que puede ejercer usted. Deben ser some-
tidos a prueba de manera bilateral, y se observará cualquier diferencia que
haya en la elevación entre ambos lados.
Retracción escapular (posición de atención)
Retractores primarios:
1. Romboides mayor, nervio del romboides, CS.
2. Romboides menor, nervio del romboides, CS.
Retractor secundario:
1. Trapecio.
Colóquese enfrente del enfermo y ponga las manos sobre los hom-
bros de éste con las palmas por delante del acromion y los dedos en la
superficie posterior del hombro. Los dedos deben estar por detrás del
hombro, de modo que puedan ejercer la fuerza del movimiento cuando
intente empujar o doblar los hombros alrededor del punto de apoyo
de su pulgar (fig. 1-64).
Pida al enfermo que eche los hombros hacia atrás hasta la "posición
de atención" (retracción máxima), y a continuación aplique presión len-
tamente con sus dedos tratando de doblar los hombros hacia adelante,
Exploración del hombro
Fig. 1-64. Prueba de la retracción escapular (posición de atención).
51
sobre el pulgar de usted. Tenga cuidado de no hundir sus dedos en la
musculatura del paciente.
Protracción escapular (extensión)
Protractor primario:
l. Serrato mayor, nervio del serrato mayor, CS, C6 y C7.
Con el ténnino protracción escapular se indica el movimiento del
omóplato hacia adelante sobre el tórax, en especial en los últimos grados
de extensión.
Para preparar al enfermo, pídale que ponga el brazo en flexión de
90° (paralelo al piso) y a continuación que haga flexión con el codo
de modo que se toque el hombro con la mano. Coloque una de las manos
sobre la columna vertebral del paciente para estabilizar el tronco, y para
prevenir que substituya con rotación del tronco la protracción pura del
hombro. Coloque la otra mano bajo el codo del enfermo haciéndolo
entrar en la palma ahuecada. A continuación pídale que fuerce su brazo
doblado hacia adelante, como si tratara de tocar la pared con el codo.
Conforme el enfermo efectúa protracción con el hombro, aumente de
manera gradual la resistencia contra este movimiento hacia adelante
hasta que se ponga de manifiesto la resistencia máxima que puede su-
52
Exploración del hombro
Fig. 1-65. Prueba de la protracción escapular (alcance).
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(Capítulo 1)
Fig. 1-66. El levantamiento de los omóplatos indica debilidad del músculo
serrato mayor, y se pone de manifiesto cuando el enfermo se impulsa
con los brazos o trata de apartarse de la pared.
Exploración del hombro
53
perar éste (fig. ] -65). En tanto somete a prueba la protracción del hom-
bro, verifique usted los movimientos del omóplato por si ocurriera ele-
vación del mismo. En este caso, la elevación indica debilidad del músculo
serrato mayor. Esta debilidad puede ponerse también de manifiesto
cuando el enfermo hace presión contra la pared o hace una "lagartija"
ordinaria (fig. 1-66).
PRUEBAS DE LOS REFLEJOS
Pueden someterse a prueba los reflejos de bíceps y tríceps, músculos
que cruzan la articulación glenohurneral. Sin embargo, corno son primor-
dialmente músculos del codo, deben consultarse en la pág. 98, en ex-
ploración del codo, las instrucciones para desencadenar los reflejos de
estos músculos.
PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD
La inervación áe la sensibilidad en la extremidad superior está dis·
tribuida en dennatomas, o bandas, por niveles neurológicos. En la región
del hombro, la sensibilidad está distribuida corno sigue:
i. Superficie lateral del brazo: raíz nerviosa CS, sensibilidad pura
en una zona redonda de la superficie lateral del músculo del-
toides (nervio axilar) (fig. 1-67).
Fig.1-67. Prueba de la sensibilidad: porción lateral del brazo.
54 Exploración del hombro (Cap ítulo J)
Fig. 1-58. Niveles neurológicos de los que depende la sensibilidad
de la región del hombro.
2. Superficie interna del brazo: raíz nerviosa DI.
3. Axila: raíz nerviosa D2.
4. Desde axila hasta pezón: raíz nerviosa D3.
5. Pezón: raíz nerviosa D4 (fig. 1-68).
La sensibilidad de los dennatomas de la región del hombro debe
ser sometida a prueba y valorada de manera bilateral para lograr un medio
de comparación. Es importante establecer ei número de dermatomas
afectados en cualquier lesión neurológica. Los datos de las pruebas
musculares, 10 mismo que las pruebas de la sensibilidad, se pueden usar
para saber si hay algún nivel neurológico incluido en la patología.
Para someter a prueba la integridad de la sensibilidad a nivel del
hombro, pinche en cada dennatoma ligeramente con un alfiler, y pida
al enfermo que le indique si siente los pinchazos. Haga lo mismo en el
lado opuesto. A continuación debe someterse a prueba cada dermatoma
de manera similar, por medio de un pincel. Pida al enfermo que le se-
ñale si las sensaciones en ambos hombros son iguales o distintas. La
sensibilidad anormal (parestesia) puede estar aumentada (hiperestesia),
disminuida (hipoestesia) o no existir (anestesia).
El nervio axilar es dañado a menudo de manera secundaria por
luxación del hombro, 10 que deja una zona anestésica en la superficie
lateral del músculo deltoides.
Exploración del hombro 55
Recuerde que los resultados de las pruebas de sensibilidad son datos
subjetivos que le son informados por el enfermo y que, como tales,
no son ni objetivos ni verificables. Si por alguna razón éste es incapaz
de responder de manera adecuada a sus preguntas, las pruebas de sensi-
bilidad tendrán poco valor.
PRUEBAS ESPECIALES
Hay ciertas pruebas especiales relacionadas con la anatomía y el
estado patológico de cada articulación. Se efectúan de manera que
permitan descubrir tipos específicos de alteraciones patológicas, y son
de utilidad máxima cuando las partes previas de la exploración que ha
hecho le han permitido sospechar la naturaleza de la patología. Tres de
estas pruebas para el hombro son: (l) prueba de Yergason para verifi-
car la estabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps, (2) prueba
de la caída del brazo para los desgarros del manguito rotatorio y (3)
prueba de la aprensión a la luxación del hombro.
Prueba de Yergason
Con esta prueba se establece si el tendón del bíceps es estable en
el surco bicipital. Para efectuarla, pida al enfermo que haga flexión total
del codo. A continuación, sujete su codo en flexión con una mano mien-
Fig. 1-69. Prueba de Yergason: sirve para saber la estabilidad de la cabeza
larga del tendón del bíceps en el surco bicipital.
56 Exploración del hombro (Capítulo 1)
Fig. 1-70. Tendón del bíceps inestable.
tras sostiene la muñeca del enfermo con la otra. Para someter a prueba
la estabilidad del tendón del bíceps, haga rotación externa con el brazo
del enfermo a la vez que éste se resiste y,al mismo tiempo, tire del codo
de éste hacia abajo (fig. 1-69). Si el tendón del bíceps es inestable en
el surco bicipital saldrá del surco y el enfermo sentirá dolor. Si el tendón
es estable se quedará en su sitio y el enfermo no tendrá molestias (fig.
1-70).
Prueba de la caída del brazo
Esta prueba descubre si hay algún desgarro en el manguito rotatorio
(fig. 1-71). Pida primero al enfermo que coloque en abducción total su
Fig. 1-71. Desgarros en el manguito rotatorio.
Exploración del hombro 57
brazo (fig. 1-72). A continuación dígale que 10 baje con lentitud hacia
el lado correspondiente del cuerpo. Si existen desgarros en el manguito
rotatorio (sobre todo del músculo supraespinoso), el brazo caerá alIado
desde una posición de abducción de 90° aproximadamente (fig. 1-73).
El enfermo no podrá bajar el brazo con suavidad y lentitud, no importa
\
Fig. 1-72. Prueba de la caída del brazo: sirve para saber si hay desgarros
en el manguito rotatorio.
Fig. 1-73. Si hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el en-
fermo es incapaz de hacerlo bajar con lentitud hasta que quede a un
lado del cuerpo.
58 Exploración del hombro (Capítulo 1)
las veces que trate de hacerlo. Si es capaz de sostener el brazo en abduc-
ción, bastará con un golpe suave en el antebrazo para que el brazo caiga
alIado del cuerpo.
Pnleba de la aprensión a la iuxación del hombro
Para someter a prueba la luxación crónica del hombro, coloque
el brazo del enfermo, mediante abducción y rotación externa, en una
posición en la que se luxaría con facilidad. Si el hombro está a punto
de luxarse el enferrno manifestará alarma y se resistirá a los movimien-
tos subsiguientes (fig. 1-74). Esta prueba es semejante a la prueba de
la aprensión para investigar la luxación de la rótula.
EXPlORACION DE LAS ZONAS
RELACIONADAS
Como el hornbro es una zona clásica de dolor reflejo, es necesario
incluir en la exploración completa la de las zonas en las que se sabe
que se origina este tipo de dolor.
El enfenno coronario (infarto del miocardio) puede tener dolor
reflejado en el hombro izquierdo. Los síntomas del hombro se pueden
relacionar también con irritación del diafragma, que comparte las mismas
raíces nerviosas (C4 y CS) del dermatoma que cubre la punta del hom-
Fig. 1-74. Prueba de la aprensión a la luxación del hombro.
Exploración del hombro
Fig. 1-75. Las zonas que se relacionan con el hombro produciendo
a veces dolor reflejo en el mismo.
59
bro. Por lo tanto, el tórax y parte alta del abdomen deben explorarse
con cuidado para saber si se reflejan en el hombro los síntomas relacio-
nados con ellos (fig. 1-75).
Los problemas del cuello, como hernia de disco cervical u otros
fenómenos traumáticos generales, pueden reflejar el dolor también en
el hombro u omóplato. Este tipo de dolor reflejo desde la región del
cuello suele ser percibido en el ángulo superior medial del omóplato
(fig. 1-75).
A veces la fractura de columna vertebral, además de producir dolor
local, es causa de dolo: reflejo hacia el hombro por la trayectoria de
cualquier músculo afectado por la fractura. Por ejemplo, si hay fractura
de la columna cervical, los músculos romboides transmitirán el dolor
hacia el omóplato (fig. 1-75).
El hombro puede estar afectado también por lesiones patológicas
del codo y del extremo distal del húmero, sitios desde los que una frac-
tura puede hacer que el dolor se refleje en sentido proxhl1al hacia di-
cha región (fig. 1-75). Sin embargo, esta es una manifestación muy
poco común.
• • •
2...
EXPLORACION FISICA DEL CODO
El codo, articulación ginglimoidea (bisagra), es una articulación
relativamente estable con soporte óseo firme. Está compuesta por tres
articulaciones:
l. Articulación humerocubital.
2. Articulación humerorradial.
3, Articulación radiocubital (fig. 2-1).
La exploración del codo incluirá a estas articulaciones y a los tejidos
blandos que las rodean.
I I
Articulación
rad iocubital
~ : : : ~ ~ ~ - - Articulación
humerocubital
Fig.2-1. Las tres articulaciones del codo.
60
Exploración del codo
INSPECCION
ANGULO DE CARGA
61
Cuando los brazos están extendidos en posición anatómica (con las
palmas mirando hacia adelante), los ejes longitudinales del brazo y del
antebrazo forman un ángulo lateral (valgo) a nivel de la articulación del
codo que se conoce como "ángulo de carga". (El término valgo, que
significa "lejos de la línea media" o "lateral", se recuerda con facilidad
si la "L" de valgo se relaciona con la "L" de lateral) (fig. 2-2).
El ángulo normal de carga mide aproximadamente 5° en el hombre,
y entre 10° Y 15° en la mujer, El ángulo de carga permite al codo in-
troducirse de manera estrecha en la depresión que haya nivel de la cin-
tura, irunediatalnente por encínla de la cresta ilíaca. La angulací6n es
particularmente notable cuando la mano lleva algo pesado (fig. 2-3).
Cubito en valgo
El ángulo de carga es anormal si el antebrazo queda desviado hacia
afuera más de los 5_150 normales señalados. Esta angulación aumentada
puede ser causada por lesión epifisaria secundaria a fractura del epicón-
Fig. 2-2. Angula en valgo.
I I
l ~
Fig. 2-3. Angula de carga.
62 Exploración del codo
Fig. 2-4. Deformidad en "culata" (angulación en varo).
(Capítulo 2)
dilo, y puede causar parálisis nerviosa retardada, que se manifiesta en
la distribución del nervio cubital a nivel de la mano.
Cúbito en varo
La disminución del ángulo de carga se denomina ángulo en varo,
°de manera más descriptiva, "deformidad en culata" (fig. 2-4). A
menudo es resultado de traumatismo, como fractura supracondílea
en el niño, en la cual el extremo distai del húmero queda sujeto a mal
unión o a retraso dél crecimiento a nivel de la placa epifisaria. Su fre-
cuencia es mayor que la del cúbito en valgo.
Al principio se explorarán los codos mientras los brazos del enfermo
se encuentran en extensión completa, puesto que en flexión no se ponen
de manifiesto ni el ángulo de carga ni las deformidades valgas o varas.
Los ángulos de. carga deben ser simétricos. Si no lo son, debe medirse
su grano de desviación de lo normal.
TUMEFACCION
La tumefacción puede ser de naturaleza local o de naturaleza di-
fusa. La tumefacción localizada ocurre más a menudo como una sa-
liente o una masa específica pequeña bajo la piel, como la bolsa del
olécranon tumefacta, caso en el que la tumefacción queda confinada
a la zona limitada por la bolsa (fig. 2-5). La tumefacción difusa del
Exploración del codo
Fig. 2-5. Tumefacción localizada de la bolsa del olécranon.
63
codo puede llenar toda la articulación; quizá el enfermo tenga que soste-
ner el codo en flexión (45° aproximadamente), de modo que la arti-
culación pueda alcanzar su volumen máximo y acomode a la tumefac-
ción con dolor mínimo. La fractura supracondílea a nivel del extremo
distal del húmero, o la lesión triturante del codo, son dos alteraciones
traumáticas que suelen producir tumefacción difusa.
Como regla general, la tumefacción localizada queda cor-tenida
dentro de la cápsula articular o de la bolsa, y no experimenta extra-
vasación hacia los tejidos cercanos, en tanto que la tumefacción difusa
es diseminada y abarca a toda la región del codo. En ambos tipos de
tumefacción se pierden de la vista los surcos normalmente visibles de
la región.
CICATRICES
Los individuos quemados suelen tener cicatrización superficial
generalizada y desarrollar contracturas articulares que restringen los
movimientos del codo. Se observa retracción cicatrizal por punción
con aguja en la parte superior del antebrazo y en la fosa cubital, de ma-
nera secundaria a las inyecciones múltiples para infusión intravenosa
administrada por razones médicas, o quizá de otras substancias inyec-
tadas por el propio enfermo.
PALPACION DE LOS HUESOS
Colóquese a un lado del enfermo y sostenga la superficie antero-
lateral del brazo de éste con una mano. Con la otra mano, alrededor
del bíceps, efectúe abducción y extensión del brazo más aún, hasta que
el olécranon se vuelva visible con claridad. Haga que el enfermo efectúe
flexión del codo a 90° aproximadamente (fig. 2-6).
64
Exploración del codo
~ I .
~ Epitrócle,
/ I Sur1co p a ~ a - r
I e. nervIO /\
I cubital / \
\ Tróclea.J 1 \ JI
I I I '1
) ( ~ Apófisis
./ J j ~ \ :::-./ l estiloides cubital
1 ! ~ h R
1 !)) 1
I
11 /J JI
I V.--- )
\ ¡ j f
\ u-
Fig. 2-6. Anatomía del codo (vista posterior).
(Capítulo 2)
Se establecerá, en todo lo posible, la locaiización precisa de cual-
quier crepitación que se escuche o se perciba durante el movimiento
de la articulación del codo. La crepitación puede ser causada por en-
grosamiento sinovial o de la bolsa, por fractura o por osteoartritis. Ve-
rifique también la existencia de dolor, tumefacción y elevación de la
temperatura.
Epitróclea
La epitróclea está localizada en el lado medial del extremo distal
del húmero (fig. 2-7). Es bastante grande y subcutánea, y sus con-
tornos óseos sobresalen de manera perceptible en relación con los te-
jidos circundantes. La epitróclea se fractura a menudo el?- el niño.
Línea supraepitroclear del húmero
Mueva su mano hacia arriba en línea recta a partir de la epitróclea,
y palpe esta saliente ósea pequeña, aunque cubierta por el origen denso
de los músculos flexores de la muñeca y no muy perceptible (fig. 2-8).
Conforme sigue usted esta línea, verifique las excrecencias óseas a lo
largo de su superficie. En ocasiones se forma una pequeña saliente ósea
en la línea supraepitroclear que atrapa al nervio mediano y produce
Exploración del codo
Fig.2-7. Paipación de in epitróclea dei húmero.
Fig.2-8. Palpación de la línea supraepitroclear del húmero.
65
66 Exploración del codo (Capítulo 2)
síntomas de compresión del mismo. Palpe hacia abajo la línea supra-
epitroclear y vuelva a la epitróc1ea. Observe que se puede palpar una
buena porción del codo de esta manera; así, se palparán con eficiencia
máxima tanto el olécranon y su borde cubital asociado como la epi-
tróclea y su línea supraepítroclear.
Olécranon
El olécranon es la gran saliente ósea que está en el extremo superior
del cúbito (fig. 2-9). Tiene forma cónica y una punta relativamente
aguda, que está cubierta por piel laxa y desplazable que permite la flexión
extrema del codo. La flexión mueve al olécranon sacándolo de la pro-
fundidad de su fosa, y lo deja en condiciones de ser palpado. Aunque
se percibe de manera subcutánea al tacto, el olécranon está cubierto en
realidad por la bolsa del mismo nombre, el tendón del tríceps y la apo-
neurosis de este músculo. La bolsa y el tendón son muy delgados y no
obstaculizan la palpación.
Borde cubital
Sostenga el brazo del enfermo en abducción y palpe desde el olé-
cranon hacia abajo, por el borde cubital posterior subcutáneo que corre
en línea relativamente recta hacia la apófisis estiloide cubital, a nivel
de la muñeca (fig. 2-10). A continuación vuelva hacia el olécranon por
el mismo camino (fig. 2-11).
OIécranon
Fig. 2-9. El olécranon.
Exploración del codo
Fig. 2-10. Método linea! de palpación de! borde posterior del cúbito.
Fig.2-11. Palpación del borde cubital y de la fosa del olécranon.
67
68 Exploración del codo (Capítulo 2)
Fosa del olécranon
La fosa del olécranon, que se encuentra en el extremo distal de la
parte posterior del húmero, recibe al olécranon durante la extensión
del codo (fig. 2-12). Está llena con grasa y cubierta por una porción
del tríceps con su aponeurosis, y es difícil su palpación precisa. La ex-
tensión parcial del codo produce relajación del músculo tríceps, y lleva
su inserción y su origen más cerca entre sí, con exposición de una parte
de la fosa a la palpación. Si el codo está demasiado extendido, sin em-
bargo, el olécranon llenará la fosa y hará imposible la palpación.
Fig.2-12. Fosa del olécranon.
I
/
OIécranon
I
/
/
(

W
1/
1
'\

l'
Línea
supraepicondílea
Fosa
del olécranon
, Cóndilo humeral
Cabeza radial
Fig.2-13. Anatomía del codo (vista lateral).
Exploración del codo 69
Epicóndilo
Localizado en pOSlClon lateral con relación al olécranon, éste es
más prominente pero un poco más pequeño y menos definido que la
epitróc1ea (figs. 2-13 y 2-14).
Línea supraepicondl1ea del húmero
Esta es mejor definida y más larga que la línea supraepitroc1ear,
y se extiende casi hasta la tuberosidad deltoidea. A partir del epicóndilo,
palpe la línea supraepicondl1ea y a continuación vuelva hacia el prime-
ro (fig. 2-15).
\ \
/ \
I
{
, (
)
¡lo
Fig. 2-14. Epicóndilü humeral.
W'
/!
!
Línea supraepicond ílea
\
Fig.2-15. Línea supraepicondílea del húmero
70 Exploración del codo (Capítulo 2)
Epitróclea, olécranon y epicóndilo forman una alineación interesan-
te, casi geométrica, que se puede apreciar si se coloca el dedo pulgar sobre
el epicóndilo, el dedo índice sobre el olécranon y el dedo medio sobre la
epitróclea. Cuando el codo del sujeto está en flexión (90°), los dedos
forman un triángulo isósceles (fig. 2-16). Cuando el codo está extendido,
los dedos, moviéndose con las prominencias óseas, forman una línea rela-
tivamente recta (fig. 2-17). Cualquier desviación importante a partir de
esta alineación puede indicar algún problema anatómico, y requiere inves-
tigación más a fondo.
Cabeza radial
Con el brazo del enfermo en abducción pídale que conserve el codo
en flexión (90°). Para que usted se oriente, localice de nuevo el epicón-
dilo.y mueva sus dedos 2.5 cm aproximadamente en sentido distal hasta
que encuentre una depresión visible en la piel, justamente medial y pos-
terior en relación con el grupo muscular extensor de la muñeca (fig.
2-18). La cabeza del radio se encuentra en la profundidad de esta depre-
sión, y es palpable a través de la masa muscular gruesa de los extensores
de la muñeca. Pida al enfermo que vuelva el antebrazo con lentitud,
Fig. 2-16. Cuando el codo está en flexión, el olécranon, el epicóndilo y la epitró-
clea forman un triángulo isósceles.
Exploración del codo 71
Fig. 2-17. Cuando ei codo está en extensión, los puntos correspondientes a olé-
cranon, epicóndilo y epitróclea se encuentran en !ínea recta.
Fig. 2-18. La cabeza radial se encuentra dentro de una depresión medial y poste-
rior en relación con el grupo de músculos extensores de la muñeca.
72 Exploración del codo (Capitulo 2)
Fig. 2-19. Palpación de la cabeza del radio: la supinación y pronación del ante-
brazo ponen en rotación la cabeza radiai bajo el pulgar.
primero en supinación y luego en pronación; la cabeza radial hará rotación
bajo el pulgar (Hg. 2-19). Si el enfermo puede efectuar supinación y
pronación completas, podrán palparse aproximadamente tres cuartas
partes de la cabeza del radio. El radio se articula con el cóndilo humeral,
a nivel de su extremo proximal, y con la escotadura radiocubital en su
extremo distal. Tanto el cóndilo como la escotadura radial se encuentran
en la profundidad y no son palpables. El dolor en esta zona de la cabeza
del radio, y alrededor de la misma, puede indicar sinovitis u osteoartritis
de la propia cabeza radial. La cabeza del radio puede estar fuera de po-
sición y ser más fácilmente palpable si se ha luxado de manera congénita
o por causas traumáticas.
PALPACION DE LOS TEJIDOS BLANDOS
La exploración de los tejidos blandos del codo se ha repartido en
cuatro partes, o zonas: (1) superficie medial, (2) superficie posterior,
(3) superficie lateral, y (4) superficie anterior. Los elementos óseos del
codo se palpan de manera lineal. Como la mayor parte de los tejidos
blandos que rodean a la articulación del codo corren también en sentido
longitudinal, debe prosegurise con esta manera lineal de exploración.
ZONA 1: SUPERFICIE MEDIAL
Con el codo del enfermo en flexión (90°) extienda y efectúe abduc-
ción del hombro del mismo ligeramente, de modo que los tejidos blandos
Exploración del codo 73
de la superficie medial se vuelvan más accesibles. El codo debe conser-
varse en esa posición durante toda la palpación de tejidos blandos.
Nervio cubital
El nervio cubital está situado en el surco (escotadura) que se encuen-
tra entre la epitróclea y el olécranon, y puede ser palpado conforme se
hace girar con suavidad bajo los dedos índice y medio (fig. 2-20). Da
la impresión de ser blando, redondo y tubular. Siga su trayectoria hacia
arriba del brazo hasta donde pueda llegar, y vuelva al surco a nivel de la
epitróclea. Conforme lo hace, verifique con suavidad cualquier despla-
zamiento del nervio desde el surco. El engrosamiento de esta región,
producido en general por tejido cicatriza1, puede causar compresión
nerviosa que producirá sensación de hormigueo en los d¡;;dos anular y
meñique del paciente (distribución cubital de la mano). El nervio debe
ser palpado con suavidad; de lo contrario, el paciente experimentará
pinchazos proyectados hacia el antebrazo y por la distribución cubital
en la mano. El nervio cubital se conoce en general como «hueso alegre"
a causa de este fenómeno. Conforme corre el nervio en sentido distal,
cruza la articulación del codo y perfora el músculo cubital anterior para
lograr entrada en el antebrazo. El nervio cubital puede ser lesionado
de manera secundaria a fractura supraepitroclear o epitroc1ear, o por
traumatismo directo. Sin embargo, es raro que pierda la continuidad.
J
Fig. 2-20. Nervio cubital.
74 Exploración del codo (Capítulo 2)
Grupo muscular pronador y flexor de la muñeca
Este grupo está compuesto por cuatro músculos: (1) pronador
redondo, (2) palmar mayor, (3) palmar menor y (4) cubital anterior.
Estos cuatro músculos se originan en la epitróc1ea como tendón común,
y a continuación se separan y siguen sus trayectorias individuales por
el antebrazo. Se puede recordar fácilmente su orden y su patrón si se
coloca la mano sobre su propio antebrazo con la eminencia tenar sobre
la epitróc1ea. Extienda los dedos hacia abajo por el antebrazo, recor-
dando que el dedo pulgar equivale al pronador redondo, el dedo índice
al palmar mayor, el dedo medio al palmar menor y ei dedo anular al
cubital anterior (fig. 2--21).
Los flexores de la muñeca deben ser palpados primero como unidad,
y a continuación de manera individuaL Conforme desplaza usted su
mano desde el origen de estos músculos a nivel de la epitróclea y de la
línea supraepitroc1ear por el antebrazo y hacia la muñeca, verifique
cualquier molestia que exista (fig. 2-22). La masa muscular y su origen
pueden volverse sensibles si han sido distendidos por actividades que
requieren flexión y pronación de la muñeca (tenis, golf, uso de destor-
Pronador redondo
Cubital anterior
Fig.2-21. Pronadores y flexores de la muñeca (redibujada de Henry, A.K.: ExtensHe
Exposure, 2nd ed. London, Churchil/ Livingston, 1957).
Exploración del codo
Fig.2-22. Palpación de los flexores de la muñeca.
75
nil1adores, otras actividades). Nótese que el palmar menor, el palmar
mayor y el cubital anterior son palpables a nivel de la muñeca. Todo
el grupo pronador y flexor puede ser desinsertado por medios quirúr-
gicos desde su origen común para transferirlo en sentido proximal hacia
el húmero para substituir al músculo bíceps débil o faltante.
Pronador redondo
Este músculo está cubierto por otros músculos, y no se palpa con
facilidad.
Palmar mayor
Pida al enfermo que empuñe con fuerza y que a continuación des-
víe la muñeca en sentido radial y la coloque en flexión. El músculo pal-
mar salta a la vista en posición radial respecto al palmar menor, y puede
ser palpado en sentido proximal hacia su origen a nivel de la epitróc1ea.
Palmar menor
Ver muñeca y mano (capítulo 3, pág. 141).
76 Exploración del codo (Capítulo 2)
Cubital anterior
Aun si el enfermo empuña con fuerza, este músculo será menos pro-
minente que el palmar menor o que el palrnar mayor, pero sobresale
ligeramente en el lado cubital del palmar menor, en posición proximal
al hueso pisiforme. Pálpelo a toda su longitud hasta su origen, a nivel
de la epitróclea.
Ligamento colateral medial
El ligamento colateral medial del codo es uno de los estabiliza-
dores básicos de la articulación humerocubital. Con forma de abanico,
y similar al ligamento colateral medial de la rodilla, se origina en la epi-
tróclea y se extiende hasta el borde medial de la escotadura troc1ear
del cúbito (fig. 2-23). Aunque no puede ser palpado de manera directa,
la zona en la que se encuentra debe ser verificada en busca de moles-
tias que podrían ser producidas por distensión causada por tensión súbita
y forzada del codo en dirección valga. (En la parte de pruebas especiales
de este capítulo se describe una prueba de la estabilidad de los liga-
mentos).
Ganglios linfáticos supraepitrocleaies
En este momento revise la línea supraepitroclear en busca de ganglios
linfáticos supraepitrocleares (epitroc1eares) aumentados de volumen.
l
1\
J \
- (
)
( /1
(J
/Ugamento colateral
/' medial
Fig. 2-23. Ligamento colateral medial del codo.
Exploración del codo
Fig.2-24. Ganglios linfáticos supraepitrocleares aumentados de tamaño.
77
Si están tumefactos se percibirán como bultitos deslizables bajo sus
dedos (fig. 2-24). El aumento del volumen ganglionar señala a menudo
infección en mano o antebrazo. A medida que se obtiene más experiencia,
se podrá integrar la palpación de los ganglios en la palpación de los ele-
mentos óseos de la línea supraepitroclear.
ZONA 11: SUPERFICIE POSTERIOR
Bolsa del olécranon
La bolsa del olécranon cubre el olécranon y no se puede palpar. Sin
embargo, debe palparse la región en la que se encuentra. Si la bolsa está
inflamada (bursitis) o engrosada, la región se sentirá hinchada y gruesa
(figs. 2-·5 y 2-25). Conforme se palpa esta región, se explora todo el
borde posterior del cúbito en busca de nódulos reumatoides que a veces
se encuentran en esta región.
Músculo tríceps
Conlo su nombre lo indica, el músculo tríceps tiene tres cabezas:
larga, lateral y medial. La cabeza larga cruza la articulación glenohumeral
78 Exploración del codo
\
\
Bolsa del olécranon
Fig. 2-25. Bolsa del o!écranon.
(Capítulo 2)
. '
i j .'
n t ~ ¡
J
~ I
Fig. 2-26. El tr(ceps se vuelve prominente cuando se carga peso sobre una mu-
leta. Este músculo es indispensable cuando se usa una muleta ordinaria.
Exploración del codo
79
del hombro y del codo, y hace que el tríceps sea un músculo de dos ar-
ticulaciones. Para facilitar la palpación, haga que el enfermo se incline
sobre una mesa o un escritorio, como si soportara su peso sobre un bastón
o en una muleta. Como el músculo tríceps está integrado al acto de la
marcha con una muleta ordinaria, sobresaldrá de manera prominente en
la superficie posterior del brazo (fig. 2-26.).
La cabeza larga del tríceps es subcutánea y se encuentra en la porción
posteromedial del brazo. Se palpa siguiendo su curso por el brazo hasta
su origen (fig. 2-27), Y a continuación de regreso hacia abajo, hasta el
punto en el que forma un vientre muscular común con la cabeza lateral.
La cabeza lateral se encuentra en la superficie posterolateral del brazo
y puede ser palpada de la misma manera que la cabeza larga. La cabeza
medial o profunda se encuentra en la profundidad bajo la cabeza íarga,
pero es palpable de manera definida en la superficie medial del extremo
distal del húmero, punto en el que se hunde por debajo de la cabeza larga
(fig. 2-28). La aponeurosis del tríceps, que entra en expansión en sentido
distal, es amplia y delgada y sólo se puede palpar en el extremo proximal
del olécranon; sin embargo, debe verificarse su trayectoria en busca de
sensibilidad o de defectos secundarios a traumatismo.
Fig.2-27. Cabeza larga del tríceps.
80 Exploración del codo
Fig. 2-28. Cabeza medial del tríceps.
ZONA III: SUPERFICIE LATERAL
(Capítulo 2)
Extensores de la muñeca
Lüs extensores de la muñeca se originan en el epi cóndilo y en la
línea supraepicondílea, y se denomina a menudo "acojinamiento móvil
triple". Este grupo está compuesto por tres músculos: (1) supinador
largo, (2) primer radial externo y (3) segundo radial externo.
El acojinamiento móvil triple es una masa muscular alargada, y debe
ser palpado de manera inicial como unidad. Nótese que se pueden seguir
los músculos bajo la piel, y que se pueden sujetar y mover con facilidad
entre los dedos (fig. 2-29). La consistencia de la masa muscular se puede
valorar de mejor manera cuando el antebrazo del enfermo ~ e encuenua en
posición neutra (ni pronación ni supinación), y tiene la muñeca en reposo.
Supinador largo
Este músculo se ongIna en el reborde supracondt1eo del húmero.
Para hacerlo más prorninente pida al enfermo que empuñe la mano; co-
lóquele la muñeca en posición neutra bajo el borde de una mesa, y a c o n ~
tinuación levántele el antebrazo contra el peso de la misma. El supinador
largo se identifica con facilidad en estos momentos en la superficie antero-
lateral del antebrazo (fig. 2-30). Pálpelo desde su origen hasta su in-
Exploración del codo
Fig.2-29. El acojinamiento móvil triple: extensores de la muñeca.
Fig. 2-30. Palpación del supinador largo.
81
82 Exploración del codo
(Capítulo 2)
serclon en la apófisis estiloides del radio, y observe cualquier malestar
que despierte la palpación lo mismo que los defectos que se perciben a
todo 10 largo. El supinador largo es el único músculo del cuerpo que se
extiende desde el extremo distal de un hueso hasta el extremo distal del
otro. Aunque se considera parte del grupo muscular extensor de la
muñeca, funciona en realidad como flexor del codo.
Primer radial externo y segundo radial externo
Para hacer que sobresalgan estos músculos, pida al enfermo que
empuñe la mano al tiempo que ofrece usted resistencia contra el dorso
de la misma. La extensión de la muñeca aumenta el contorno de estos
dos músculos a nivel de lo misma, en posición justamente proximal a los
metacarpianos segundo y tercero. Palpe los músculos en sentido proximal,
moviéndose hacia arriba del antebrazo hasta el epicóndilo. Note que los
vientres musculares no corren en línea recta desde el epicóndilo, sino
que más bien siguen caminos oblicuos desde el origen hacia la inserción,
como la mayor parte de los músculos del antebrazo. ~ s una creencia
muy generalizada que los músculos del acojinamiento móvil triple (y el
segundo radial externo en particular) están afectados en el "codo de
tenista", alteración en la que los músculos extensores, distendidos por
una tensión exagerada, producen dolor a nivel del epicóndilo y a lo largo
de la trayectoria de los mismos. En algunos casos el dolor puede ser
reflejado incluso a nivel del hombro (fig. 2-50). La prueba del "codo
de tenista" se describe en la sección de pruebas especiales de este capí-
tulo (fig. 2-49).
Ligamento colateral lateral
Este ligamento es un elemento anatómico con forma de cuerda,
sinlilar al ligamento colateral lateral de la rodilla. Se extiende desde
el epicóndilo hasta un lado del ligamento anular, que envuelve al radio.
La distensión de este ligamento, por lo general resultado de tensión vara
súbita, puede volverlo sensible a la palpación.
Liganlento anular
Este ligamento está insertado en el ligamento coiaterallateral, rodea
a la cabeza y al cuello del radio y lo sostiene en su sitio en su articulación
con el cúbito (fig. 2-31). No son palpables ni el ligamento colateral
lateral ni el ligamento anular en forma directa, pero se investigará la
región en la que se encuentran en busca de alteraciones patológicas que
abarquen a los propios ligamentos o la cabeza del radio (se describe una
prueba para la estabilidad del ligamento colateral lateral en la sección
de pruebas especiales de este capítulo).
ZONA IV: SUPERFICiE ANTERIOR
Fosa cubital
La fosa cubital es un espacio triangular, limitado en sentido lateral
por el supinador largo y en sentido medial por el pronadar redondo.
Exploración del codo
Fig. 2-31. Ligamento anular.
83
La base de la fosa es definida por una línea imaginaria que se traza entre
epicóndilo y epitróclea (fig. 2-32). Desde el borde lateral hasta el borde
medial, los elementos que pasan por la fosa cubital son: (l) tendón del
bíceps, (2) arteria humeral, (3) nervio mediano y (4) nervio musculo-
cutáneo.
Tendón del bíceps
El tendón del bíceps y su vientre muscular se vuelven más acce-
sibles a la palpación si el enfermo pone el puño cerrado (en supinación)
bajo el borde de una mesa y trata de levantarla. El tendón, elemento
largo y tenso, sobresaldrá a continuación en posición medial al músculo
supinador largo (fig. 2--33). Explore priJ1!.ero el vientre muscular largo del
bíceps. Aunque ni sus orígenes ni sus inserciones son palpables, vientre
muscular y tendón son palpables de manera definida. Siga al tendón
del bíceps en sentido distal hasta donde pueda, y observe la expansión
medial (fascia bicipital) que cruza el grupo flexor de la muñeca y la in-
moviliza. La ruptura del tendón del bíceps (en su inserción o cerca de
la misma) suele ocurrir cuando el codo ha sido sometido a flexión for-
zada contra resistencia muy intensa. La fosa antecubital, en este caso;
se vuelve sensible, y ya no se palpa el tendón. Se forma una tumefacción
bulbosa en el brazo al contraerse el vientre muscular, lo que hace que
el tendón roto suba.
84 Exploración del codo
Pronador redondo
í
Fig. 2-32. Fosa cubital.
(Capítulo 2)
Exploración del codo
Fig.2-34. Arteria humeral.
Fig.2-35. Nervio mediano.
85
86 Exploración del codo (Capítulo 2)
Arteria humeral
El pulso de la arteria humeral se puede percibir de manera directa
en posición medial en relación con el tendón del bíceps (fig. 2-34).
Nervio mediano
El nervio mediano es un elemento tubular redondo que se encuentro
directamente medial en relación con la arteria humeral. En su trayectoria
deja el codo en sentido distal y perfora el músculo pronador redondo para
entrar en el antebrazo en su camino hacia la mano (fig. 2-35).
Nervio musculocutáneo
Este nervio se encuentra en el lado lateral del tendón del bíceps, y
proporciona sensibilidad al antebrazo. El nervio no es p a l p a b l e ~ pero para
los propósitos de la exploración se encuentra en la profundidad bajo el
supinador largo, aproximadamente 2.5 a 5.0 cm por encima de la línea
de la articulación del codo. A la vez que palpa usted la fosa cubital,
verifique si se prodücen molestias sobre la inserción de la cápsula articular
en el extremo inferior del húmero. El dolor en esta zona puede ser
causado por lesión del codo en hiperextensión, lo que da por resultado
distensión de la parte anterior de la cápsuia articular.
ARCOS DE MOVILIDAD
Es deseable que los arcos de movilidad sean bastante amplios en la
extremidad superior, puesto que la limitación grave de los mismos im-
pedirá que la persona efectúe algunas de las actividades necesarias de la
vida diaria (como alimentarse). De manera básica, los arcos de movilidad
de la articulación del codo abarcan cuatro fases: (1) flexión del codo, (2)
extensión del codo, (3) supinación del antebrazo y (4) pronación del ante-
brazo. La flexión y la extensión se originan de manera primaria en las
articulaciones humerocubital y hümerorradial, en tanto que la supinación
y la pronación se derivan de las articulaciones radiocubitales a nivel de
codo y muñeca. Durante la supinación y la pronación, la cabeza del
radio gira a nivel de su articulación con el cóndilo humeral.
El enfermo puede estar de pie o sentado durante las pruebas activas
de los arcos de movilidad, en tanto que la persona que lo explora puede
estar a su lado o directamente frente a él.
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Las pruebas que siguen se denominan "activas" porque revelan el
grado de capacidad del enfermo para mover el codo sin ayuda. Si el
enfermo no puede efectuar las pruebas activas, deberán efectuarse en-
tonces pruebas pasivas.
Exploración del codo 87
Flexión: 135°+
Pida al enfermo que haga flexión con el codo y trate de tocarse
la parte frontal del hombro con la mano. La flexión es limitada por la
masa muscular de la parte anterior del brazo, pero el enfermo debe, en
condiciones normales, ser capaz de tocarse el hombro (fig. 2-36).
Extensión: 0° /-5°
La extensión del codo es efectuada por el músculo tríceps. Los
arcos de movilidad son definidos por el punto en el que el olécranon
topa contra su fosa.
Pida al enfermo que estire el codo hasta donde pueda. La mayo-
ría de los hombres pueden lograr la extensión normal de 0°; los que son
extraordinariamente musculados quizá no sean capaces de extenderlo
hasta 0° a causa de la tensión del músculo bíceps. Las mujeres son ca-
paces. en condiciones normales, de extender el brazo a un mínimo de
0°, y' muchas incluso de hiperextender el codo hasta 5° más allá de la
posición recta. Las pruebas de flexión y extensión pueden ser efec-
tuadas en movimiento continuo, y se deben investigar ambos codos a
1 _ / r- , ~ ,..... .r .....
!a vez ~ I 1 g . L-.5b).
Fig. 2-36. Arcos de movilidad del codo en flexión y extensión.
88 Exploración del codo (Capítulo 2)
Supinación: 90°
Los límites de la supinaclOn son defmidos por el grado al que el
radio puede hacer rotación alrededor del cúbito. La patología relacio-
nada con el codo o con la articulación radiocubital de la muñeca puede
afectar y limitar dicha rotación.
Para someter a prueba la supinación activa, pida al enfermo que
ponga el codo en flexión de 90°, y a continuación que 10 sostenga en
flexión a nivel de la cintura. Esta colocación le impedirá que substituya
la supinación del antebrazo con aducción y flexión del hombro. A con-
tinuación hágalo que ponga frente a él la mano empuñada, con la palma
hacia abajo, y que haga girar el puño hasta que la palma mire hacia arriba.
En los límites normales de la supinación, la palma puede girar hasta que
mira directamente hacia arriba.
Otro método para someter a prueba la supinación es hacer que el
enfermo sostenga un lápiz en cada mano, y que a continuación mueva
de manera simultánea ambos antebrazos hacia la supinación (fig. 2-37).
Cuando este movimiento es normal los lápices quedan paralelos al suelo.
Cualquier alteración de la simetría en estas posiciones indica restricción
de la supinación del antebrazo.
Fig. 2-37. Arcos de movilidad del codo en supinación y pronación.
Exploración del codo 89
Pronación: 90°
Como ocurre con la supinación, los límites de la pronación normal
dependen del grado al que el radio puede girar alrededor del cúbito. La
pronación es limitada por alteraciones patológicas de los codos, articula-
ciones radiocubitales de las muñecas o antebrazos.
En la investigación activa de la pronación el enfermo conserva la
misma posición que en el caso de la supinación, con los codos en flexión
a nivel de la cintura y los puños sosteniendo lápices. Pida al enfermo
que haga girar el puño desde la posición de supinación total hasta que
la palma mire hacia abajo (fig. 2-37). En el caso de la pronación normal
la palma mirará hacia el suelo, y los lápices, al haber efectuado un giro
de 180
0
desde la posición de supinación, serán de nuevo paralelos al
suelo. Cualquier asimetría en las posiciones de los lápices es señal de
límites restringidos de la pronación.
La supinación y la pronación deben efectuarse en una sola prueba,
pues ambos movimientos describen en esencia un arco único.
PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Estas pruebas son necesarias cuando el enfermo no es capaz de efec-
tuar las pruebas activas. Como es más sencillo, lo mismo que más eficaz,
someter a prueba los movimientos relacionados como unidad, las pruebas
pasivas de los arcos de movilidad se han repartido en dos fases: (1) flexión
y extensión y (2) supinación y pronación.
Flexión y extensión
Pida al enfermo que apriete el codo contra la cintura, y estabilice
el brazo de éste en esa posición poniendo el olécranon del mismo en la
mano de usted ahuecada, y sujetando el codo contra el cuerpo del en-
fermo. Coloque la otra mano que le queda libre justamente por encima
de la muñeca para sostenerla. A continuación, haga flexión y extensión
del antebrazo hasta donde 10 permita el enfermo. Si percibe usted algún
bloqueo a los movimientos en la articulación del codo, o si nota usted
un chasquido en la misma, devuelva el antebrazo del enfermo a la posi-
ción neutra. Establezca si el bloqueo es de naturaleza súbita o si da la
impresión de resistencia ahulada o si está mal defi..rlido. A continuación
pida al enfermo que haga flexión y extensión del codo normal, para contar
con una base de comparación. Deben anotarse los datos relacionados
con tipo y causa potencial del bloqueo y grado de limitación.
Supinación y pronación
Sostenga el codo del enfermo con una mano en la posición de esta-
biiización descrita. Con la otra sujétele ia mano como si 10 saludara.
Su apretón debe ser de firmeza suficiente para permitirle controlar los
movimientos, pero sin que se le produzca malestar al enfermo. Coloque
el antebrazo del enfermo en supinación y pronación con lentitud para
saber si se pueden lograr los movimientos a todos sus límites. De nuevo
90 Exploración del codo (Capz'tulo 2)
en este caso, es necesario valorar la pérdida o la limitación de los movi-
mientos en relación con el tipo de bloqueo 10 mismo que con el grado
de pérdida.
EXPLORACION NEUROLOGICA
La porClOn neurológica de la exploración consiste en pruebas que
tienen por objeto valorar el poder de la musculatura del codo, lo mismo
que la integridad del abastecimiento nervioso de los músculos. La explo-
ración es efectuada en tres partes: (1) pruebas musculares, (2) pruebas
de los reflejos y (3) pruebas de la sensibilidad.
PRUEBAS MUSCULARES
En esencia; las pruebas musculares del codo se relacionan con los
movimientos de t1exión, extensión, supinación y pronación. Para los
objetivos de esta descripción, estos movimientos se han clasificado en
categorías diferentes. Al efectuar la exploración, sin embargo, es mucho
más fácil continuar con el orden de la investigación y pasar desde una
prueba hacia la siguiente sin interrupción. El enfermo puede estar de
pie o sentado durante la exploración del codo, lo que depende de su
comodidad.
Flexión
Flexores primarios:
l. Braquial anterior, nervio musculocutáneo, es y C6.
2. Bíceps, cuando el antebrazo está en supinación, nervio
musculocutáneo, CS y C6.
Flexores secundarios:
1. Supinador largo.
2. Supinador corto.
Colóquese frente al enfermo y sostenga y estabilice el brazo del
mismo con su mano ahuecada alrededor de la porción posterior del codo
justamente proximal en relación con la propia articulación. Coloque
la otra mano en la superficie palmar del antebrazo del enfermo, y en-
vuelva sus dedos en la porción distal de esta parte (fig. 2-38).
Pida al enfermo que haga flexión lenta con el antebrazo y, al tiempo
que la flexión se aproxima a 45°, empiece a aplicar resistencia. Una vez
establecida la resistencia máxima que puede superar el enfermo, someta
a prueba el codo opuesto de la misma manera para contar con una base
de comparación. Anote el poder muscular según el cuadro de gradua-
ción muscular (consulte el cuadro 1-1, pág. 44).
Exploración del codo
Fig.2-38. Prueba muscular de flexión.
Extensión
Extensor primario:
1. Tríceps, nervio radial, C7.
91
Extensor secundario:
1. Ancóneo.
Quédese enfrente del enfermo, y conserve las mismas posiciones de
las manos que en la prueba de la flexión.
Pida al enfermo que extienda el brazo con lentitud desde la posición
de flexión. Antes que el enfermo llegue a la posición de 90° aproxima-
damente, aumente la resistencia hasta que pueda saber la resistencia
máxima que puede superar el enfermo. La presión de resistencia debe
ser constante y firme ya que la resistencia empujante °por sacudidas
es probable que resulte en una evaluación imprecisa (fig. 2-39).
Supinación
Supinadores primarios:
1. Bíceps, nervio musculocutáneo, CS y C6.
2. Supinador corto, nervio radial, C6.
Supinador secundario:
l. Supinador largo.
92 Exploración del codo
Fig.2-39. Prueba muscular de extensión.
( Capítula 2)
Además de su función en la supinación, el bíceps funciona también
como flexor del codo. Su función total es ilustrada de maravilla con el
acto de la introducción (supinación) de un sacacorchos en el tapón de
una botella, y en seguida de la tracción (flexión) de dicho tapón para sa-
carlo de la botella (fig. 2-40).
Permanezca enfrente del enfermo y estabilice y sostenga con la
mano el codo de éste a un lado del cuerpo. Este apoyo impedirá la
substitución de la supinación del antebrazo por aducción y rotación
externa del hombro. Coloque la eminencia tenar de su mano resistente
sobre la superficie dorsal del radio del enfermo (en el extremo distal),
y envuelva sus dedos en dirección medial alrededor del cúbito (fig. 2-41).
Instruya al enfermo para que inicie la supinación desde la prona-
ción y, conforme mueve éste el antebrazo hacia la supinación, aumente
de manera gradual la presión de resistencia contra el radio del enfermo
hasta que se percate de la resistencia máxima que éste puede superar.
Pronación
Pronadores primarios:
l. Pronador redondo, nervio mediano, C6.
Exploración del codo 93
Fig. 2-40. Funciones del bíceps como supinador y fiexor del codo. Su función
se ilustía con la introducción del sacacorchos en !a botella y la extracción
subsiguiente del corcho.
J
Fig.2-41. Prueba muscular de la supinación.
94 Exploración del codo
Fig.2-42. Prueba muscular de la pronación.
(Capitulo 2)
2. Pranador cuadrado, rama interósea anterior del nervio me·
diana, e8, D1.
Pronador secundario:
1. Palmar mayor.
Póngase frente al enfermo y siga estabilizando el codo en posición
justamente proxllIlal a la articulación, para impedir la substitución de
la pronación pura del antebrazo por abducción y rotación interna del
hombro. Ajuste su mano resistente de modo que la eminencia tenar
de la misma haga presión contra la superficie palmar a nivel del extremo
distal del radio. Envuelva sus dedos alrededor del borde posterior del
cúbito (fig. 2-42). Este ajuste requiere sólo que vuelva usted su mano
resistente desde la superficie dorsal hacia la superficie palmar de la mu-
ñeca.
Solicite al enfermo que inicie la pronación del antebrazo desde la
posición de supinación. Conforme éste mueve el antebrazo hacia la
pronación, aumente su presión de resistencia contra el radio hasta que
verifique la resistencia máxima que puede superar el enfermo.
PRUEBAS DE LOS REFLEJOS
Los tres reflejos básicos que sirven para valorar la integridad de la
inervación del codo son: (l) reflejo bicipital, (2) reflejo del supinador
Exploración del codo 95
largo y (3) reflejo tricipital. Cada uno es un reflejo tendinoso profundo,
reflejo de neurona motora inferior, transmitido hacia médula hasta lle-
gar a la célula del asta anterior, y que vuelve hacia el músculo por los
nervios periféricos.
Reflejo bicipitaI: es
Aunque el bíceps es inervado por el nervio musculocutáneo desde
los niveles neurológicos CS y C6, su acción refleja es principalmente fun-
ción de CS. Por 10 tanto, al someter a prueba el reflejo bicipítal se está
valorando de manera primaria la integridad del nivel neurológico de es.
Para someter a prueba el reflejo, coloque el brazo del enfern10
de modo que repose sobre el antebrazo de usted. Coloque el pulgar
de la mano que soporta al brazo del paciente bajo el lado medial del
codo, sobre el tendón del bíceps en la fosa cubital (fig, 2-43), Si el
enfermo flexiona levemente el codo, se percibirá que el tendón sobre-
sale bajo el pulgar.
Haga que el paciente repose el brazo sobre el antebrazo de usted,
y deje que 10 relaje por completo. Cuando el brazo del paciente se en-
cuentre en relajación total, golpee la uña del dedo pulgar de usted con
el extremo angosto del martillo de reflejos.
sacudida ligera. Se podrá ver o sentir el movimiento (fig. 2-43).
Si hay una reacción ligera se considerará normal el nivel neuro-
lógico CS en su inervación del músculo bíceps. Si, después de varios
intentos para despertar el reflejo no hay reacción perceptible, será pro-
bable la lesión a nivel neurológico es en cualquier sitio, desde la raíz
de CS hasta la inervación del músculo. La reacción excesiva puede ser
resultado de lesión de la neurona motora superior, como ataque cardio-
vascular (accidente vascular cerebral), en tanto que la reacción dismi-
nuida puede ser causada por lesión de la neurona motora baja o inferior,
como lesión de nervio periférico secundaria a hernia de disco cervical.
(Observe que el cerebro ejerce un control inhibidor o regulador sobre
los reflejos de la neurona motora baja, e impide la actividad excesiva
o brusca del mismo). Someta a prueba los reflejos en ambos lados:
deben ser iguales; los reflejos se registran como normales, aumentados
o disminuidos.
Reflejo del supinador largo: C6
El supinador largo es inervado por el nervio radial desde los niveles
neurológicos es y C6, pero su reflejo es principalmente función de C6.
Para someter a prueba el reflejo, sostenga el brazo del enfermo de la
misma manera que 10 hizo para desencadenar el reflejo bicipital. Con
el borde ancho del martillo de reflejos, dé un golpecito en el tendón del
supinador largo a nivel del extremo distal del radio para desencadenar
una sacudida radial (fig. 2-44). A continuación, someta a prueba el
otro brazo, compare y registre los resultados.
96 Exploración del codo
Fig.2-43. Prueba de! reflejo del bíceps.
Fig.2-44. Reflejo del supinador largo.
(Capitulo 2)
Exploración del codo
97
¡:ig.2-45. Reflejo tricipitai.
Fig.2-46. Sensibilidad del codo.
98 Exploración del codo
(Capitulo 2)
Reflejo tridpital: C7
El tríceps es inervado por el nervio radial. El reflejo es principal-
mente función del nivel neurológico de C7.
Conserve el brazo del enfermo en la misma posición usada para las
dos pruebas previas. Pídale que relaje el brazo por completo. Cuando se
esté seguro de que éste ha sido relajado (se puede percibir la falta de
tensión en el tríceps), golpee el tendón del mismo en el sitio en el cual
cruza la fosa del olécranon con el borde más estrecho del martillo de
r e f 1 ~ j o s (fig. 2-45). Se verá o sentirá el reflejo como sacudida ligera en
el antebrazo con el que sostiene la extremidad sometida a prueba.
PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD
La sensibilidad de la región de la articulación del codo es controlada
por cuatro niveles distintos de inervación:
1. es; superficie lateral del brazo, ramas sensitivas del nervio axilar.
2. C6; parte lateral del antebrazo, ramas sensitivas del nervio muscu-
locutáneo.
3. e8; parte medial del antebrazo, nervio braquial cutáneo interno.
4 ti 1; parte medial del brazo, nervio accesorio del braquial cutáneo
interno (fig. 2-46).
PRUEBAS ESPECIALES
Pruebas de la estabilidad ligamentosa
Esta prueba se efectúa para vaiorar la estabilidad de los ligamentos
colaterales medial y lateral del codo. Para efectuarla, coloque la superfi-
cie posterior del codo del enfermo en una de sus manos ahuecadas, y sos-
tenga la muñeca de éste con la otra. Su mano colocada en el codo actuará
como punto de apoyo sobre el que la otra mano forzará al antebrazo du-
rante la prueba. Pida primero al enfermo que haga flexión con el codo
durante unos cuantos grados, conforme se fuerza al antebrazo de éste en
sentido lateral, con lo que aplicará tensión valga sobre el lado medial
de la articulación (fig. 2-47). Observe si hay algún vacío en el lado
medial bajo su mano. A continuación invierta la dirección y empuje el
antebrazo en sentido medial, de modo que produzca tensión vara en el
lado lateral del codo. De nuevo busque cualquier vacío en el lado lateral.
Su mano en su posición a nivel del codo, actúa no sólo como estabilizado-
ra y como punto de apoyo, S1..i10 también como medio para palpar el liga-
mento colateral durante la prueba.
Signo de Tinel
El signo de Tinel es una prueba que tiene por objeto despertar
sensibilidad de los neuromas que haya en los nervios. Si hay un neuroma
Exploración del codo
99
Fig.2-47. Prueba de la estabilidad de los ligamentos.
Nervio cubital"
Fig. 2-48. Signo de Tinel.
100 Exploración del codo (Capítulo 2)
Fig. 2-49. Prueba del codo de tenista,
Fig. 2-50. Las alteraciones patológicas de muñeca, hombro y columna cervical
pueden producir síntomas reflejos en el codo.
Exploración del codo 101
en el nervio cubital, el golpeo de la región del mismo, en el surco que está
entre olécranon y epitróclea, hará que se produzca una sensación de
hormigueo hacia el antebrazo por la distribución cubital de la mano
(fig. 2-48).
Prueba del codo de tenista
Esta prueba tiene por objeto reproducir el dolor del codo de tenista.
Estabilice el antebrazo del enfermo y pidale que empuñe y extienda la
muñeca. Cuando lo haya hecho aplique presión con su otra mano en el
dorso del puño del enfermo, con objeto de forzar a la muñeca de éste
hacia la flexión (fig. 2-49). Si el enfermo tiene codo de tenista, experi-
mentará un dolor intenso y súbito en el sitio del origen común de los
extensores de la muñeca, el epicóndilo.
EXPLORACION
RELACIONADAS
Hernia de disco cervical y osteoartritis cervical son causas de dolor
que se refleja en el codo. En ocasiones las alteraciones patológicas como
artritis reumatoide harán que se produzcan síntomas en la articulación
del codo, puesto que los flexores y extensores de la muñeca son músculos
de dos articulaciones que cruzan tanto la muñeca como el codo. De la
misma manera, las alteraciones patológicas del hombro pueden producir
síntomas también en codo y muñeca (fig. 2-50). El dolor no se refleja
tan a menudo en el codo como en el hombro.
3...
EXPlORACION FISICA
DE LA MUÑECA Y LA MANO
Ivluñeca y mano están constituídas por una serie de articulaciones
complejas, balanceadas de manera delicada y cuya función está integrada
en casi todos los actos de la vida diaria (fig. 3-1).
A la vez que la mano es la porción más activa de la extremidad supe-
rior, es la menos protegida; por lo tanto, es vulnerable en extremo, y es
grande la frecuencia de lesiones de la misma. Si tomamos en cuenta la
frecuencia con la que el médico es llamado para tratar lesiones de la mano,
~ " " , - ; - - )
Falanges y
metacarpianos
l
~
!
Radio y cúbito
Fig. 3-1. Anatomía ósea de muñeca y mano.
102
Exploración de muñeca y mano 103
su exploración debe ser precisa e incluirá una investigación nletódica de
la patología tanto intrínseca como extrínseca.
Como se señaló en los capítulos anteriores, la comparación bilateral
es una manera rápida para descubrir la existencia de signos patológicos;
tiene utilidad particular en la exploración de la muñeca y la mano.
INSPECCION
Observe al principio las manos del enfermo cuando están funcionan-
do, para saber si las usa con facilidad y de manera espontánea, en vez
de reservarlas o protegerlas. Cuando el enfermo entra por primera vez
en la habitación, observe si sus extremidades superiores se mueven con
normalidad y simetría, puesto que las alteraciones patológicas de la
mano afectan en ocasiones el movimiento de balanceo de la extremidad
superior. En la mayoría de los casos el enfermo lleva la mano lesionada
en un cabestrillo por delante del tórax o la tiene en posición rígida a un
lado del cuerpo.
Por la posibilidad del reflejo de síntomas en ella desde otras regiones
del cuerpo, la exploración de la mano requiere que quede expuesta toda
la extremidad superior, lo mismo que la columna cervical. Por 10 tanto,
pida al enfermo que se desnude hasta la cintura y observe los movimientos
de sus manos en tanto lo hace. Los movimientos normales de las manos
tienen un aspecto suave y natural con movimientos digitales sincrónicos,
en tanto que los anormales se ven rígidos o en sa'cudidas. En ocasiones las
alteraciones patológicas de la mano son compensadas por movimientos
alterados de hombro o codo.
Después de observar las manos en funcionamiento, verifique su es-
tructura global. Esta observación puede parecerle muy elemental, pero
es importante que se cuenten los dedos para asegurarse que se encuentran
los cinco necesarios en cada mano. La pérdida de un dedo no es siempre
manifiesta a primera vista; por ejemplo, cuando se ha amputado uno y
se ha hecho transposición de otro para substituir la falta. Es de impof·-
Fig. 3-2. IJ Actitud" de la mano.
104 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
tancia particular contar los dedos del recién nacido, porque a veces la
falta congénita o el exceso de los mismos pasan inadvertidos.
Otro factor que se debe considerar durante la inspección es la actitud
de la mano. En reposo, tanto las articulaciones metacarpofalángicas
como las interfalángicas tienen en condiciones normales una posición
de flexión ligera, con los dedos casi paralelos entre sí (fig. 3-2). Si un
dedo, en comparación con los demás, está extendido, es probable que
exista la lesión o la sección de su tendón flexor (fig. 3-3).
SUPERFICIE PALMAR
La superficie palmar de la muñeca y la mano contiene muchos
pliegues situados en los sitios en que la fasda se inserta en la piel. Los
surcos de importancia son:
1. Surco paLlTIar distal, que indica de manera burda el sitio palmar
de las articulaciones metacarpofalángicas (nudillos), y el borde
proximal de la "tierra quirúrgica de nadie" (sitio en el que los dos
tendones flexores empiezan a correr en una vaina) (fig. 3-4).
2. Surco palmar proximal, que se encuentra en la base de los dedos
(dentro de la "tierra de nadie") y señala la localización de la
polea proximal.
3. Surco interfalángico proximai, que cruza los dedos a nivel de las
articulaciones interfalángicas proximales y define el borde
distal de la "tierra de nadie".
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/f\..'-- ~ - - - . .
-,' ~
~ ¡ ~
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Fig. 3-3. Si se mantiene un dedo extendido mientras los otros están en flexión,
se habrá lesionado o cortado el tendón flexor del mismo.
Exploración de muñeca y mano
Fig. 3-4. La zona sombreada representa la "tierra qui rúrgica de nadie",
105
4. Surco tenar, que da contorno a la eminencia tenar (Hg. 3--5).
A menudo la mano dominante del enfermo se identifica simplemente
al examinar los surcos palmares, puesto que la musculatura de la mano
dominante está más desarrollada y sus surcos son más profundos que los
de la mano débil. Además, la mano dominante' parece en general un poco
más grande que la que no lo es, y tiene callosidades más prominentes.
----Surco cubital
Fig. 3-5. Surcos pa Ima res.
106 Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Con respecto al contorno de la superficie palmar, las eminencias
tenar e hipotenar son importantes porque ponen de manifiesto los vientres
musculares que mueven los dedos pulgar y meñique respectivamente.
El aspecto de las eminencias es un poco abombado, y le dan una forma
indentada y excavada ,a la palma (figs. 3 ~ 6 y 3-72). Esta forma es
creada en realidad por tres arcos (fig. 3-7), dos de ellos que corren
a través de la palma (uno anivel carpial10y él otro a nivel de la cabeza
y el cuello de los metacarpianos), y ettercer9 en sentido longitudinal
hasta el centro. Esta estructura'llrqueadaes sostenida por los músculos
intrínsecos de la mano que, cl;la.n,ooJaltario están atróficos, hacen que
ésta pierda su contorno normal:'Y'se vea, plana, sin concavidad (figs. 3-8
y 3-9). La localización estratégiCa de ' ~ s t b s arcos fomenta la proyección
palmar del pulgar y crea una unidad eficiente de pellizco entre el pulgar
y los dedos índice y medio (fig. 3-10).
En la superficie palmar, la región de la articulación metacarpoíalán-
gica se caracteriza por "colinas y valles". Los abombamientos carnosos,
o colinas, están compuestos por haces neurbmusculares que abastecen
a los dedos y a los músculos lumbricales, en tanto que los valles indican
los caminos que siguen los tendones fiexores en el punto en que cruzan
las articulaciones (Hg. 3-6).
~ "Tendones
'--- -.::....- \
~ / Haz lumbrical
y neurovascular
"Colina" "Valle"
Fig. 3-6. Contorno de la superficie palmar y anatomía subyacente.
Exploración de muñeca y mano
107
Fig. 3-7. La posición arqueada de la mano es sostenida por los músculos intrín-
secos de la misma,
Fig. 3-8. Si los músculos intrínsecos de la mano faltan o están atróficos, la su-
perficie palmar perderá su contorno.
Fig. 3-9. Los dos arcos transversos de la mano y la muñeca.
108 Exploración de muñeca y mano
Fig.3-10. Unidad de pellizcamiento.
(Capítulo 3)
Fig. 3-11. Izquierda: espacio membranoso anormal entre los dedos (sindactilia).
Derecha: membrana normal entre los dedos.
En condiciones normales se observa una estructura membranosa li-
gera entre los dedos, con un espacio membranoso más importante entre
pulgar e índice. La extensión distal anormal del espacio membranoso
entre los dedos (sindactilia) limita las funciones de la mano al restringir
los límites de abducción de los dedos (fig. 3 ~ 1 1 ) .
SUPERFICIE DORSAL
En la superficie dorsal las articulaciones "rnetacarpofalángicas y los
valles de tejidos blandos que hay entre ellas deben ser simétricos de
manera bilateral. En general, los valles tienen aproximadamente la misma
profundidad en ambas manos, aunque la tumefacción unilateral a nivel
Exploración de muñeca y mano 109
I
-
Fig. 3-12. Izquierda: articulaciones metacarpofalángicas normales. Derecha: con·
torno normal de las articulaciones metacarpofalángicas en caso de empuña-
dura.
de un nudillo puede disminuir la profundidad de los valles en cualquiera
de los dos lados y, en el caso de la tumefacción extrema, llenar los valles
por completo. Los nudiHos deben ser inspeccionados cuando el enfermo
empuña la mano, y se compararán con los de la mano opuesta (fig. 3-12).
El nudillo del dedo medio suele ser el más prominente. Las variaciones
de longitud de cada metacarpiano producen las diferencias correspon-
dientes de tamaño de las cabezas de estos huesos, pero las diferencias
manifiestas entre los nudillos correspondientes de cada mano pueden
indicar enfermedad o traumatismo. Además de las articulaciones meta-
carpofalángicas, deben inspeccionarse las articulaciones interfalángicas
proximales y distales, y se compararán con las de la mano opuesta.
Fig.3-13. Buen estado general de mano y uñas.
110 Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig.3-14. A. Uñas en cuchara. 8. Uñas en palillo de tambor.
El estado general y el color de las uñas de los dedos de las manos
indican a veces problemas patológicos graves, y no deben pasar i n a d ~
vertidos durante la inspección. Las uñas normales tienen color sonro-
sado, en tanto que los lechos ungueales pálidos o blanquecinos pueden
ser signo de anemia °de problemas circulatorios. Las uñas deben estar
en buen estado, ni hundidas ni partidas, y la lúnula (zona semilunar
pequeña en la base de la uña) debe ser blanca (fig. 3-13). En circuns-
tancias anormaies las uñas de los dedos de las manos pueden volverse
acucharadas °en palillo de tambor. Las uñas acucharadas tienen es-
tructura débil y aspecto cóncavo, y suelen ser resultado de iJlfección
micótica grave (fig. 3-14A). Las uñas en palillo de tambor son convexas,
y son mucho más anchas y más grandes que las normales (fig. 3-14B).
Se deben más a menudo a hipertrofia de los tejidos blandos subyacentes,
pero pueden indicar también problemas respiratorios o cardiacos con-o
génitos.
PALPACION DE LA PIEL
En condiciones normales, la piel es palpada al mismo tiempo que las
prominencias óseas que están por debajo. Sin embargo, en este capítulo
se señalará la palpación de la piel como entidad separada puesto que a
menudo es efectada por traumatismo.
La piel de la palma y de la superficie palmar de los dedos es mucho
más gruesa que la de la superficie dorsal, porque debe proteger los ele-
mentos subyacentes delicados. La piel palmar está fija por fascia, que
la sujeta a los eiementos que están por debajo de los surcos palmares. Esta
fijación permite que los objetos sean sujetados con seguridad con la
mano, en tanto que la piel más floja de la superficie dorsal de la illísma
permite la flexión extrema de las articulaciones metacarpofalángicas
que es necesaria para empuñar. En ocasiones la tumefacción secundaria
a infección, que puede haberse originado en la superficie palmar, es
Exploración de muñeca y mano 111
transportada por los linfáticos y se manifiesta en la región dorsal, más
grande y con más capacidad.
La piel de los dedos está fija por tabiques y ligamentos pequeños
que corren desde ésta hacia el hueso por los lados lateral y medial de los
dedos (ligamentos de Cleland y Grayson). ASÍ, hay muy poco movimiento
rotatorio de la piel alrededor de los dedos.
Sería muy difícil sujetar algo con la mano sin esta fijación relativa,
puesto que la piel se desplazaría sobre los dedos (fig. 3-15).
Conforme palpa usted muñeca y mano, verifique la piel en busca
de zonas demasiado calientes o demasiado secas. El calor excesivo lo-
calizado en la piel puede ser signo de infección, en tanto que el estado
no natural de sequedad (anhidrosis) sugiere lesión nerviosa. Se pondrá
atención especial en cualquier lesión, tumefacción o cicatriz que se ob-
serven durante la inspección: estas manifestaciones deben ser palpadas
con cüidado. Es indispensable descübrir las cicatrices inmóviles (que
parecen fijas a los tejidos blandos o al hueso subyacentes), o las moles-
tias de cualquier tipo despertadas dentro del tejido cicatriza!.
I
Fig. 3-15. La piel de los dedos está fija por tabiques y ligamentos pequeños que
corren desde ésta hacia el hueso.
112 Exploración de muñeca y mano
PAlPACION DE LOS HUESOS
(Capítulo 3)
Para iniciar la palpación de muñeca y mano coloque su pulgar
sobre la apófisis estiloides radial del enfermo (proximal en relación al
pulgar del mismo), y los dedos índice y medio sobre la apófisis estiloides
cubital (proximal en relación al dedo meñique del enfermo). Estas dos
prominencias óseas son los puntos básicos de referencia de la región del
carpo (fig. 3-17). A partir de estos puntos, la palpación proseguirá de
manera lineal por todos los elementos óseos y tejidos blandos de la mano.
Huesos de la muñeca
La muñeca está compuesta por ocho huesos del carpo, situados en
dos filas: la fila proximal del carpo, desde el lado radial hacia el lado
cubital, contiene escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (por delante
del piramidal). La íila distal del carpo desde radio hacia cúbito, está
compuesta por trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso
(fig. 3-16).
estiloides radial
La apófisis estiloides radial es verdaderamente lateral cuando la mano
está en posición anatómica (con la palma hacia adelante) (fig. 3-17).
Apófisis estiloides

ganchoso
Fig.3-16. Huesos de la muñeca (vista dorsal).
Exploración de muñeca y mano
Apófisis estiloides
cubital
113
Fig. 3-17. Puntos de referencia básicos en la palpación de la müñeca. La apófisis
estiloides radial es más distal que la cubitial.
Fig.3-18. Apófisis estiloides radial.
114 Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Conforme palpa usted su extremo distal, note el surco pequeño pero
definido que se percibe a lo largo del borde lateral (fig. 3-18). Desde
ahí, palpe la apófisis estiloides a toda su longitud, y siga por la diáfisis
del radio hasta que se pierda bajo los tejidos blandos a mitad del camino
en el antebrazo. A continuación ,n..!elva hacia el punto más prominente
de la apófisis estiloides radial, justamente proximal en relación con la
articulación del carpo.
Tabaquera anatómica
La tabaquera anatómica es una depresión pequeña localizada in-
mediatamente distal y un poco dorsal en relación con la apófisis esti-
loides del radio. Se pone de manifiesto y es palpable cuando el enfermo
extiende el pulgar en sentido lateral alejándolo de los otros dedos (fig.
3-43).
Escafoides
El escafoides está situado en el lado radial del carpo. Representa
el piso de la tabaquera anatómica. Es el hueso más grande de la fila proxi-
mal del carpo. De todos los huesos de esta región es el que se fractura
más a menudo. La desviación cubital hace que el escafoides se deslice
desde su articulación por debajo de la apófisis estiloides radial, de modo
que se vuelve palpable (Hg. 3-19).
Trapecio
El trapecio está localizado en el lado radial del carpo, sitio en el que
se articula con el primer metacarpiano (fig. 3-20). Desplace sus dedos
Escafoides-
Fig.3-19. La desviación cubital facilita la palpación del escafoides.
Exploración de muñeca y mano
Fig.3-20. Paipación áei trapecio.
Primer
metacarpiano
Fig.3-21. Articulación entre trapecio y primer metacarpiano.
115
116 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
en sentido distal a la tabaquera anatómica para palpar la articulación
entre trapecio y primer metacarpiano, La articulación está en silla de
montar, y se encuentra inmediatamente proximal a la eminencia renal'
(figs. 3-21 Y 3-22). Se palpa con más facilidad si se le pide al enfermo
que haga flexión y extensión del pulgar.
Tubérculo del radio (tubérculo de Lister)
El tubérculo de Lister se encuentra aproximadamente a la tercera
parte del camino a través del dorso de la muñeca, desde la apófisis esti-
loides radial. Se siente como prominencia o nódulo óseo longitudinal
pequeño (fig. 3-23).
Hueso grande
Conforme mueve usted sus dedos en sentido distal desde el tubérculo
de Lister, encontrará la base del tercer metacarpiano; el más grande y más
prominente de los huesos del rnetacarpo (fig. 3-25). El hueso grande
se encuentra en la fila distal del carpo, entre la base del tercer metacar-
piano y el tubérculo radial. Es el más grande de todos los huesos del
carpo, como su nombre lo indica, y se palpa inmediatamente proximal
en relación con la base del tercer metacarpiano (fig, 3-24). Cuando la
muñeca se encuentra en posición neutra observará usted una depresión
pequeña en la región deÍ hueso grande, que en realidad es una curva
del propio hueso (fig. 3-26). Cuando la muñeca es colocada en flexión
esta depresión se desplaza en sentido distal, y el hueso grande se desliza
desde debajo del semilunar para llenar el sitio que estaba ocupado por
la depresión.
Fig. 3-22. La articulación entre trapecio y primer metacarpiano se palpa en po-
sición radial. El tubérculo escafoides se palpa en posición proximal.
Exploración de muñeca y mano
Tubérculo
de Lister
Fig.3-23. Paipación dei tubérculo de! radio (tubérculo de Lister).
117
P""'''l.»lk.l\,---,",,=::HI--- Hueso grande
Tercar
metacarpiano
\
Fig. 3-24. Alineación de tubérculo radial, semilunar, hueso grande y tercer me-
tacarpiano.
118 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig.3-25. Palpación de la base del tercer metacarpiano.
~ ~ ~ ' "
I ~ / (-----
~ / / ~ .
ft
Fig. 3-26. Hay una depresión palpable ligera en el dorso de! hueso grande.
Fig.3-27. La flexión de la muñeca facilita la palpación del semilunar.
Exploración de muñeca y mano 119
Semilunar
El semilunar, justamente proximal en relación con el hueso grande,
se distingue porque se luxa más a menudo y además porque es el hueso de
la muñeca que se fractura con más frecuencia en segundo lugar. Se en-
cuentra en la fila proximal del carpo, y se articula en este sentido con
el radio y en sentido distal c.pn el hueso grande. Es palpable en posición
justamente distal al tubérculo radial. Conforme se efectúa la palpación,
se pide al enfermo que haga flexión y extensión de la muñeca de modo
que sean perceptibles los movimientos de la articulación entre semilunar
y hueso grande (fig. 3-27). El semilunar, el hueso grande y la base del
tercer metacarpiano están en línea entre sí, y están cubiertos por el
tendón del músculo segundo radial externo, que se inserta en la base del
tercer metacarpiano (fig. 3-25).
Apófisis estiloides cubital
Vuelva a la posición básica con sus dedos sobre las apófisis estiloides
cubital y radial del enfermo. Note primero que la apófisis estiloides
cubital no se extiende tanto en sentido distal como la radial (fig. 3-17),
y que es más promhlente y más gruesa que su contraparte radial (fig.
3-28). En la posición anatómica, la apófisis estiloides cubital no está
directamente a lo largo del lado de la muñeca, pues se encuentra tanto
en posición medial como hacia atrás. El cúbito y su apóÍisis estiloides
\
Apófisis estiloides
cubital
Fig.3-28. Apófisis estiloides cubital.
120
Exploración de lnuñeca y mano (Capitulo 3)
no participan en realidad en la articulación de la muñeca; sólo el radio
se articula con la fila proximal del carpo. Palpe el borde cubital sub-
cutáneo afilado hasta el olécranon, y vuelva hasta la apófisis cubital por
el mismo camino. En la punta de la apófisis estiloides cubital, se percibe
un surco dorsal superficial pequeño que corre en sentido longitudinal
(fig. 3-59). El tendón del músculo cubital posterior corre por este
surco. Se palpa con más facilidad cuando la mano está desviada en sentido
radial y el músculo se encuentra en contracción.
Piramidal
El piramidal se encuentra justamente distal a la apófisis estiloides
cubital, en la fila proximal del carpo. Para facilitar su palpación la mano
debe ser desviada en sentido radial, de modo que el piramidal salga desde
abajo de la apófisis estiloides cubital (fig. 3-29). Incluso así puede ser
difícil encontrarlo porque se encuentra además bajo el pisiforme. El
piramidal es vulnerable a las lesiones traumáticas, y ocupa el tercer lugar
en frecuencia de fracturas entre todos los huesos del carpo,
Pisiforme
Conforme se iIlvestiga la reglan anterolateral del piramidal se en-
contrará un hueso sesamoideo pequeño, el pisiforme, que está incluido
en el tendón del músculo cubitai anterior (figs. 3-30 y 3-31),
~ \
\
Fig.3-29. La desviación radial de la mano facilita la palpación del piramidal.
Exploración de muñeca y mano 121
Piramidal
Pisiforme "-...
Gancho del
hueso ganchoso
Semilunar
- Escafoides
·.... grande
Trapecio
Trapezoide
Fig.3-30. Huesos de la muñeca (vista palmar).
Pisiforme
Fig. 3-31. Pisiforme.
122 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig. 3=32. El gancho dei hueso ganchoso se encuentra en I mea directa entre el
pisiforme y la membrana del primer espacio interdigital (pulgar e índice),
Fig.3-33. Palpación del gancho del hueso ganchoso.
Exploración de muñeca y mano 123
Gancho del hueso ganchoso
El gancho de este hueso está situado en posición ligeramente distal
y radial al pisiforme. Para localizarlo, ponga su articulación interfa-
lángica del pulgar sobre el pisiforme del enfermo y apunte con el extremo
de dicho dedo hacia el espacio membranoso que hay entre los dedos
pulgar e índice del enfermo (fig. 3-32); descansando la punta de su pulgar
sobre la palma de éste. El gancho del hueso ganchoso se encuentra di-
rectamente bajo la punta de su pulgar, pero como está sepultado bajo
capas de tejidos blandos, será necesario que se haga presión con firmeza
para encontrar su contorno bastante superficial (fig. 3-33). El gancho
tiene irnportancia porque forma el borde lateral (radial) del túnel de
Guyon, que contiene al nervio y a la arteria cubitales en su camino hacia
la mano (fig. 3-63). El borde medial del túnel de Guyon está formado
por el hueso pisiforme.
lVietacarpianos
Los metacarpianos pueden ser palpados en orden, desde el índice
hacia el meñique. Conserve su pulgar sobre la palma del enfermo, localice
la base del segundo metacarpiano con los dedos índice y medio y pálpelo
a toda su longitud. Las superficies dorsal y radial son casi subcutáneas
y se palpan con facilidad (fig. 3-34). Las interrupciones o las excre-
cencias de hueso a lo largo de la superficie dorsal o la sensibilidad extra-
ordinaria a este nivel sugieren fractura. Los metacarpianos tercero,
cuarto y quinto deben ser palpados de la misma manera.
Los metacarpianos segundo y tercero están fijos con firmeza en el
carpo, y por lo tanto son inmóviles, lo que da a los dedos índice y medio
la estabilidad necesaria para efectuar los movimientos de pellizco y de
tipo fino. En contraste, los metacarpianos cuarto y quinto son móviles.
Fig. 3-34. Palpación del segundo metacarpiano.
124 Exploración de muñeca y mano (Capitulo 3)
Como tales, proporcionan arcos muy amplios de movilidad a los dedos
anular y meñique y permiten que la palma se cierre sobre el lado cubital
de la mano, con lo que se impide que se deslicen los objetos que se hayan
sujetado con ella (figs. 3-35,3-36 y 3-37).
Primer metacarpiano
Debe palparse la continuidad del primer metacarpiano desde la
tabaquera anatómica hacia la articulación metacarpofalángica. Obsér-
Fig. 3-35. Los metacarpianos segundo y tercero son casi subcutáneos, y se pal-
pan con facilidad.
Fig. 3-36. Los metacarpianos segundo y tercero son inmóviles (estables).
Exploración de muñeca y mano 125
vese que es más corto y más ancho que los otros metacarpianos. Es
indispensable descubrir si hay molestias en las articulaciones de ambos
extremos (fig. 3-38).
Articulaciones metacarpofalángicas
Desplace sus dedos en sentido distal desde los metacarpianos, y
palpe las articulaciones fusiformes (nudillos) en tanto se colocan en
flexión, de modo que se expongan éstas, se vuelvan accesibles los cón-
dilos de los extremos metacarpianos y sea más evidente el contorno
articular (figs. 3-39 y 3-40). Se palpa una muesca ligera en la super-
ficie dorsal de la articulación. Por este sitio pasa el tendón extensor en
su camino hacia el dedo. La fractura de los metacarpianos ocurre más
a menudo en el cuello, sitio en el que la diáfisis se une con la cabeza. La
Fig.3-37. Los metacarpianos cuarto y quinto son móviles.
Trapecio
/
Fig.3-38. Palpación del primer metacarpiano.
126 Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
Fig. 3-39. La división entre ios cóndiios a nivel de la articulación metacarpofa-
lángica es palpable.
Fig. 3-40. La flexión de la articulación metacarpofalángica facilita la palpación
de sus componentes óseos.
Exploración de muñeca y mano
Articulación
interfalángica
proximal
Fig.3-4i. Palpación de ¡as falanges.
127
frecuencia de fracturas es más grande en el quinto metacarpiano. Note
de nuevo que el surco palmar distal está directamente sobre la superficie
anterior de los nudillos (fig. 3-5).
Falanges
En cada mano existen catorce falanges, puesto que el pulgar tiene
dos y los otros dedos tienen tres cada uno. Las falanges proximal y
media se articulan a nivel de las articulaciones L.llterfalá..llgicas proximales,
y las falanges distal y media a nivel de las articulaciones interfalángicas
distales (fig. 3-41). En ocasiones encontrará usted que a la palpación
un dedo parece distinto a los otros de la misma mano, lo mismo que de la
otra mano. Por ejemplo, el dedo fracturado que se consolida en posición
deficiente puede perder su continuidad lineal suave a lo largo de uno
de sus rayos falángicos, y desarrollar una callosidad sobre el punto de
fractura. Las articulaciones interfalángicas deben ser palpadas en busca de
tumefacción, dolor y asimetría, y se compararán con las de la mano
opuesta.
PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS
La exploración física de los tejidos blandos de muñeca y mano se
ha dividido en zonas para presentar una descripción más práctica. Aunque
128 Exploración de muñeca y mano
(Capítulo 3)
se debe hablar de cada zona como entidad separada, en realidad las zonas
no tienen una distinción tan clara y están relacionadas de manera vital
desde los puntos de vista tanto clínico como anatómico.
En la muñeca existen seis pasadizos o túneles dorsales (fig. 3-47),
que conducen a los tendones extensores, y dos túneles palmares que lo
hacen con nervios, arterias y tendones tlexores hacia la mano. Estos
túneles (y los elementos que contienen) son palpables, y se hablará de
cada uno con detalles en la zona respectiva.
MUÑECA: ZONA 1: APOFISIS ESTILOIDES RADIAL
Tabaquera anatómica
Esta se encuentra justamente dorsal y distal a la apófisis estiloides
radial. Los tendones que la limitan se vuelven más prominentes cuando
se extiende el pulgar (fig. 3-45). El borde radial de la tabaquera ana-
tómica está compuesto por los tendones de los músculos abductor largo
del pulgar y abductor corto del mismo, que pasan sobre la apófisis es-
tiIoides radial y tiene un surco pequeño en su superficie lateral (ÍÍg.
3-44). El borde cubital de la tabaquera anatómica está compuesto por
el tendón del músculo extensor largo del pulgar y el piso del escafoides
(fig. 3-43). Cualquier dolor producido en el piso de la tabaquera anató-
mica al hacer la exploración sugiere fractura. En ocasiones es palpable
la rama profunda de la arteria radial en el sitio en que cruza sobre el
escafoides (fig. 3-46). Son palpables también las ramas terminales del
nervio radial superficial en el sitio en que cruzan el tendón del músculo
extensor largo del pulgar (Hg. 3-42).
Tendones de extensor
corto del puigar y abductor
largo del pulgar
\
Apófisis estiloides
radial
Fig. 3-42. Puntos de referencia óseos y de tejidos blandos en la región de la ta-
baquera anatómica.
Exploración de muñeca y mano 129
Fig.3-43. Tabaquera anatómica.
Tendones de extensor corto
del pulgar y abductor
/ ~ " largo del pulgar
V /,1 ~ ~ - = - - - ~ ~ - = - - - ~ ~
j
f h\i\\\ '1(1/
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I 1" ~ .
Fig. 3-44. El borde radial de la tabaquera anatómica está formado por los tendo-
nes del abductor largo del pülgai y del extensor corto del puigar.
Fig. 3-45. Los tendones de los músculos abductores largo y corto del pulgar se
ponen más de relieve para la palpación cuando el pulgar está en extensión.
130 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig.3-46. Palpación de la arteria radial.
Túnel 1
El túnel 1, que se encuentra en la zona! de la mufieca, contiene
los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto
del pulgar (fig. 3--48). Como ya se señaló, estos tendones constituyen
el borde radial de la tabaquera anatómica. Cuando el enfermo extiende
el dedo pulgar se puede distinguir entre los tendones en el punto en
que salen del túnel. Cerca de las inserciones de los tendones, en posi-
ción distal al túnel, el tendón del músculo extensor corto del pulgar
se encuentra en el lado cubital del músculo abductor largo del pulgar.
El túnel 1 tiene importancia porque es un sitio de producción de teno-
sinovitis estenosante (enfermedad de De Quervain), que se caracteriza por
inflamación de la túnica sinovial del túnel que estrecha la abertura del
mismo y da por resultado dolor cuando se mueven los tendones. El
dolor producido en la zona durante la palpación puede indicar esta al-
teración patológica.
Para investigar de manera específica la tenosinovitis estenosante
de los tendones contenidos en el túnel 1 pida al enfermo que empuñe
la muñeca con el pulgar metido debajo de los otros dedos. A continua-
ción, en tanto se estabiliza el antebrazo del enfermo con una mano, desvíe
la muñeca de éste hacia el lado cubital con la otra. Si el enfermo percibe
dolor intenso en la región del túnel, habrá pruebas manifiestas de teno-
sinovitis estenosante (prueba de Finkelstein) (fig. 3-49).
MUÑECA: ZONA 11: TUBERCULO RADIAL
(TUBERCULO DE LISTER)
Túnel n
El túnel I1, situado en el lado radial del tubérculo radial, contiene
los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial
externo (fig. 3-50). Para palparlos pida al enfermo que cierre la mano.
Exploración de muñeca y mano
\
Túnel 4:
T' I 3 Extensor común
Vde los dedos y
del pulgar extensor propio
del índice

\ propio
radial externo del meñique
Túnel 1 Túnel 6:
Abductor largo ---&.l. Cubital posterior
del pulgar y
extensor corto
del pulgar F:.. 'i
"'f"'>
r \. tí I • M '" /
\ ¡fA .
" . t \
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( 1--, -1r- -1: I
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. (J -
.,;...r
131
Fig. 3-47. Túneles del dorso de la muñeca por los que pasan los tendones exten-
sores hacia la mano.
Tendones de extensor
Fig. 3-48. El túnel I contiene a los tendones de los músculos abductor largo del
pulgar y extensor corto del pulgar.
132 Exploración de muñeca y mano
Fig. 3-49. Prueba de Finkelsteín.
(Capítulo 3)
Túnel 2:
Primer radial
externo y segundo
radial externo
Tubérculo \
i de lt
e
' \
Túnel 3:
Extensor largo
del pulgar
Fig. 3-50. El túnel 11 contiene a los tendones de los músculos primer radial ex-
terno y segundo radial externo.
Exploración de muñeca y mano
133
De esta manera los tendones sobresalen ligeramente en el lado radial del
tubérculo radial dorsal (fig. 3-51). Se puede usar cualquiera de ambos
tendones para hacer trasplantes tendinosos (fig. 3-52).
Túnel In
El túnel III, situado en el lado cubital del tubérculo radial, contiene
al tendón del músculo extensor largo del pulgar, que es el límite cubital
de la tabaquera anatómica (figs. 3-44 y 3-50). En el punto en el que
Fig. 3-51. Los tendones de los músculos primer radial externo V segundo radial
externo se vuelven palpables cuando se empuña la mano.
Fig. 3-52. Los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial
externo están situados en el lado radial del tubérculo del radio.
134 Exploración de n'luñeca y mano ( Capítulo 3)
el tendón extensor largo del pulgar pasa por el tubérculo radial dorsal,
da una vuelta de 45° alrededor del tubérculo. A continuación, después
de pasar sobre los tendones de los músculos primer radial externo y
segundo radial externo del túnel Il, continúa su trayectoria hacia el
pulgar (fig. 3-53). Conforme se palpa este tendón a toda su longitud, se
investiga si hay ruptura del mismo. Si el tubérculo radial dorsal ha sido
alterado por fractura de Calles (que produce irregularidad de la apófisis),
será probable la rotura del músculo extensor largo del pulgar a causa de
fricción añadida sobre el mismo en el punto en que da vuelta alrededor
de éste tubérculo rugoso. No es raro encontrar roto este tendón en caso
de artritis reumatoidea, puesto que la sinovitis secundaria a dicha enfer-
medad aumenta la fricción a nivel del tubérculo y produce atrición tendi-
nasa.
Túnel IV
El túnel IV, justarnente cubital en relación al túnel nI y radial con
respecto a la articulación radiocubital, contiene los tendones del músculo
extensor común de los dedos y el tendón del músculo extensor propio
del índice en su camino hacia la mano (fig. 3-54).
Aunque los tendones del extensor común de los dedos son palpables
cuando se extienden estos, no se palpan con tanta facilidad como los
tendones que se encuentran en los túneles 1, II Y lII. Cada uno de los
tendones extensores de la mano debe ser paipado entre el carpo y las
articulaciones metacarpofalángicas (fig. 3-55). Después que se hayan
palpado los tendones del músculo extensor común de los dedos, pida al
Fig.3-53. Trayectoria del tendón del músculo extensor largo del pulgar.
Exploración de muñeca y mano
Túnel 4:
Extensor común
de los dedos y
extensor propio
del índice
135
Fig. 3-54. El túnel IV contiene a los tendones de ios músculos extensor común
de los dedos y extensor propio del índice.
Fig. 3-55. Cada uno de los tendones de la mano debe ser palpado desde el carpo
hasta la articulación metacarpofalángica.
136
Exploración de muñeca y mano
(Capltulo 3)
Fig. 3-5Et Se pueden encontrar ganglios en las superficies dorsal o palmar de la
muñeca.
enfermo que haga flexión y extensión con el dedo índice y observe los
movimientos independientes del tendón del extensor propio de este dedo.
Este tendón debe ser palpado en su trayectoria hacia el dedo índice.
Nótese que no se puede distinguir por palpación a nivel del túnel. Todos
los tendones extensores de la muñeca y de los dedos están expuestos a la
artritis reumatoidea, que puede hacerlos sensibles a la palpación. El ex-
tensor del índice es transferido a veces por medios quirúrgicos para que
substituya al tendón desgarrado del músculo extensor largo del pulgar.
En ocasiones se desarrolla una tumefacci6n quística del tamaño de
un chícharo (ganglio), de consistencia gelatinosa, en las superficies dorsal
o palmar de la muñeca. Estos ganglios no suelen estar fijos al tejido
conjuntivo, ni son dolorosos a la palpación (fig. 3-56).
MUÑECA: ZONA III: APOFISIS ESTILOIDES CUBITAL
La sensibilidad en la región de la apófisis estiloides cubital puede ser
causada por alteraciones patológicas dentro de la propia apófisis, o por
fractura de Calles con fractura acompañante del extremo distal de esta
apófisis. Si la apófisis estiloides cubital ha sufrido erosión por artritis
reumatoidea habrá dolor, tumefacción y posiblemente deformidad lo-
calizada.
Túnel V
El túnel V, que está por encima de los extremos distales de los
huesos de la articulación radiocubital en el dorso de la muñeca, contiene
al tendón del músculo extensor propio del meñique. El túnel es palpable
Exploración de muñeca y mano
Túnel 5:
Extensor propio
del meñique
137
Fig.3-57, El túnel V contiene al tendón del músculo extensor propio dei meñique.
como indentación ligera justamente lateral a la apófisis estiloides cubital.
Para palpar al tendón del músculo extensor propio del meñique, pida al
enfermo que descanse la palma sobre una mesa o escritorio y pídale que
eleve el dedo meñique. Se puede percibir el movimiento del tendón del
extensor propio del meñique en la depresión radial con relación a la
apófisis estiloides cubital (fig. 3-57). Al igual que el tendón del extensor
propio del índice, este tendón se puede mover de manera independiente.
Este movimiento independiente se puede demostrar pidiendo al enfermo
que extienda los dedos tanto índice como meñique mientras se conservan
en flexión los otros dedos (en el signo familiar de "cuernos") (fig. 3-58).
El tendón del músculo extensor propio del meñique se encuentra
sobre la articulación radiocubital, y puede verse afectado en caso de
artritis reumatoidea de esta articulación. También puede verse sujeto
a atricción, ya sea por fricción causada por luxación dorsal de la cabeza
del cúbito o por sinovitis.
Túnel VI
El túnel VI, situado en el surco entre la punta de la apófisis estiloides
cubital y la cabeza del cúbito, contiene al tendón del músculo cubital
posterior, y es palpable en el sitio desde el cual pasa sobre la apófisis
estiloides cubital hacia su inserción a un lado de la base del quinto meta-
carpiano (fig. 3-59). El tendón del músculo cubital posterior es más
palpable cuando se extiende y se desvía en sentido cubital la muñeca
138 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig. 3-58. Los tendones de jos músculos extensor propio de! índice y extensor
propio del dedo meñique pueden efectuar actividad independiente.
6:
Cubital
posterior
Fig.3-59. El túnel VI contiene al tendón del músculo cubital posterior.
Exploración de muñeca y mano 139
Fig. 3-60. La desviación cubital facilita la palpación del tendón del músculo cu-
bital posterior.
del enfermo (fig. 3-60). Cuando hay fractura de Colles con fractura
acompañante del extremo distal de la apófisis estiloides cubital, elliga-
mento dorsal del carpo del túnel VI está expuesto a desgarro. En conse-
cuencia, el tendón extensor puede luxarse sobre la apófisis estiloides
durante la pronación. Cuando ocurre así hay un chasquido perceptible
y audible que puede acompañarse de cierto grado de dolor. En caso
de artritis reumatoidea, el tendón puede desplazarse en dirección cubital
o romperse.
MUÑECA: ZONA IV: PISIFORME (SUPERFICIE PALMAR)
Tendón del músculo cubital anterior
El hueso pisiforme está situado sobre la superIlcle anterior elel
trapecio, y está rodeado por las fibras del tendón del músculo cubital
anterior. Este tendón sobresale en sentido proximal al hueso pisiforme,
en el lado cubital del tendón del músculo palmar menor, cuando la mu-
ñeca es colocada en flexión contra resistencia (fig. 3-61). Palpe el tendón
en sentido proximal, deslice sus dedos hacia arriba por el antebrazo, y
a continuación vuelva a nivel de la muñeca. Los depósitos calcificados,
que en ocasiones se forman en el sitio de inserción del tendón, pueden
producir dolor intenso. El tendón del músculo cubital anterior es trans-
ferido mediante medios quirúrgicos hacia otras partes de la muñeca y
de la mano para substituir a diversas unidades musculotendinosas afec-
tadas de manera patológica.
140 Exploración de muñeca y mano
Cubital
anterior
(Capítulo 3)
Fig.3-61. Palpación dei tendón del músculo cubital posterior.
)
Fig.3-62. El túnel de Guyon contiene a la arteria y al nervio cubitales.
Exploración de muñeca y mano
Gancho del
hueso ganchoso
141
Fig. 3-63. El túnel de Guyon está situado entre el gancho del hueso ganchoso
yel pisiforme. El nervio cubital puede ser comprimido en dicho túnel.
Túnel de Guyon
La depresión entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso
(figs. 3-32 y 3-33) es convertida en un túnel oseofibroso, llamado
túnel de Guyon, por el iigamento inferior de la articulación pisipira-
midaL El túnel de Guyon tiene importancia porque contiene al nervio
y a la arteria cubitales, y es sitio de lesiones por compresión. Aunque
ni el nervio ni la arteria se palpan de manera definida bajo la capa gruesa
de tejidos blandos que cubren al túnel, la región suele ser muy sensible
si ha experimentado alteraciones patológicas (figs. 3-62 y 3-63). Es de
esperarse cierta sensibilidad cuando se palpa cualquier nervio. Por lo
tanto, es importante percatarse del grado del dolor despertado y compa-
rarlo con el que se observa en el lado opuesto.
Arteria cubital
El pulso de la arteria cubital es palpable en pOSlClon proximal al
hueso pisiforme, justamente antes de que la arteria cruce la muñeca
sobre la superficie anterior del cúbito. Podrá usted percibir el pulso si
hace presión sobre la arteria contra el cúbito (fig. 3-64).
MUÑECA: ZONA V: TENDON DEL MUSCULO PALMAR
MENOR Y TUNEL CARPIANO
Tendón del músculo palmar menor
El tendón del músculo palmar menor divide en dos la superficie
anterior de la muñeca. Su extremo distal indica la superficie anterior
del túnel carpiano. Para facilitar la palpación de este tendón, pida al
enfermo que ponga la muñeca en flexión y toque las puntas de sus dedos
pulgar y meñique juntos en oposición (fig. 3-65); el tendón del palmar
menor se vuelve prominente en la línea media de la superficie anterior
de la muñeca. Pálpelo en sentido longitudinal primero hacia el antebrazo,
y a continuación de regreso hacia la muñeca.
142 Exploración de muñeca y mano
Arteria cubital ~
Fig. 3-64. Palpación de la a¡teíia cubital.
(Capítulo 3)
Fig. 3-65. La oposición de pulgar y meñique facilita la palpación del tendón del
músculo palmar menor.
Exploración de muñeca y mano 143
En 7% de las personas aproximadamente no hay músculo palmar
menor. Esta falta, sin embargo, no es problema porque no altera las
funciones de la mano. El tendón tiene importancia capital porque es
usado a menudo como injerto tendinoso para substituir a los tendones
flexores de los dedos que han experimentado traumatismo grave.
Túnel carpiano
El túnel carpiano se encuentra en la profundidad del tendón del
músculo palmar menor, y es definido por cuatro prominencias óseas
palpables: en sentido proximal, pisiforme y tubérculo del escafoides,
y en sentido distal, gancho del hueso ganchoso y tubérculo del trapecio
(fig. 3-66). El ligamento carpiano transverso, parte del ligamento car-
piano palmar, corre entre estas cuatro prominencias y forma una túnica
fibrosa que contiene al túnel carpiano por delante dentro de paredes
fibrosas y óseas. Por detrás, el túnel está limitado por los huesos del
carpo. Por este túnel pasa el nervio mediano y los tendones flexores
de los dedos desde el antebrazo hacia la mano.
Gancho
del hueso
ganchoso
1
Tuberosidad
---escafoidea
Flexor común superficial de los dedos
Pis.
Ese.
Gran.
Flexor común
profundo
de los dedos
Nervio
mediano
Flexor largo
propio del
pulgar
Fig. 3-66. Túnel carpiano. Contiene al nervio mediano y a los tendones de los
músculos flexores de los dedos; en sentido proximal está limitado por los huesos
pisiforme· y escafoides, y en sentido distal por el gancho del hueso ganchoso
y el trapecio.
144 Exploración de muñeca y mano (Capitulo 3)
El túnel carpiano tiene importancia no sólo por los elementos que
contiene, sino también por la gran frecuencia de síndrome del mismo
nombre (estrechamiento del túnel carpiano) con los problemas acom-
pañantes. En este síndrome la compresión del nervio mediano puede
restringir la función motora lo mismo que la sensibilidad en la distri-
bución del nervio mediano por la mano. :Menos a menudo la constric-
ción de este túnel atrapa a los tendones que corren por el mismo y res-
tringe o incluso impide la flexión de los dedos. La compresión del túnel
carpiano puede ser causada por diversos factores, como luxación del
semilunar hacia adelante, tumefacción secundaria a fractura de Calles
del extremo distal del radio, sinovitis secundaria a artritis reumatoidea o
cualquier fenómeno que produzca tumefacción secundaria a otros trau-
matismos generales que afectan a la muñeca, como distensiones y diversas
enfermedades generales, entre ellas mixedema y enfermedad de Paget.
Para confirmar el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano, se
puede despertar o reproducir el dolor en la distribución dei nervio me-
diano al golpear el ligamento carpiano palmar (signo de Tinel) (fig. 3--67).
Los síntomas comunes del síndrome, como hormigueo de los dedos,
pueden ser reproducidos también mediante flexión de la muñeca del
enfermo al grado máximo sosteniéndola en esa posición durante un
minuto por lo menos (prueba de Phalen) (fig. 3-68). Aunque no son
palpables los elementos anatólnicos que hay en el túnel carpiano, la
persona que explora al enfermo debe estar al tanto de su localización,
puesto que su [unción es vital para el funcionamiento normal de la mano.
Tendón del músculo palmar mayor
El tendón del músculo palmar mayor se encuentra en posición radial
al músculo palmar menor a nivel de la muñeca. Este tendón cruza al es-
cafoides antes de insertarse en la base del segundo metacarpiano, y sobre-
Fig. 3-67. Síndrome del túnel carpiano (izquierda y en medial. Signo de Tinel
(derecha).
Exploración de muñeca y mano 145
sale más a nivel de la muñeca que el tendón del músculo cubital anterior.
Cuando el enfermo hace flexión con la muñeca y desvía su mano en
sentido radial, el tendón se vuelve prominente después del palmar menor
(fig. 3-69). Pálpelo en sentido proximal hasta que se pierda debajo de
la fascia que cubre el grupo flexor y pronador de la muñeca.
Fig. 3-68. Prueba de Phalen para reproducir los síntomas de síndrome del túnel
carpiano.
Fig.3-69. Palpación del tendón del músculo palmar mayor.
146 Exploración de muñeca y mano
MANO: ZONA 1: EMINENCIA TENAR
(Capítulo 3)
La eminencia tenar está situada en la base del pulgar. Está com-
puesta por tres músculos que activan los movimientos del pulgar: abduc-
tor corto del pulgar (capa superficial), oponente del pulgar (capa media),
y flexor corto del pulgar (capa profunda). Se siente carnosa al tacto y
es móvil porque no está fija a ninguna túnica fascial (fig. 3-70). La
eminencia tenar de la mano dominante puede verse y sentirse un poco
más desarrollada que la de la mano opuesta. Debe ser explorada en
busca de hipertrofia o atrofia y comparada con la otra mano en busca
de diferencias visibles o palpables de tamaño, forma y consistencia.
La compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano puede
producir atrofia de la eminencia tenar, puesto que sus músculos son
inervados por la rama recurrente del nervio mediano. Si es probable
el síndrome del túnel carpiano, investigue la atrofia de la eminencia
tenar y la palpación más fácil del primer metacarpiano COlI10 signos
concomitantes de su existencia. Al iniciarse la atrofia los músculos de
la eminencia tenar están un tanto planos. Más tarde se ponen más de
manifiesto los efectos de la alteración patológica, y se desarrolla un
hueco en esta masa muscular, que es prominente en condiciones normales
(fig. 3--73).
Fig.3-70. Palpación de la eminencia tenar.
Exploración de muñeca y mano
MANO: ZONA II: EMINENCIA ffiPOTENAR
147
La eminencia hipotenar se encuentra justamente proximal al dedo
meñique y se extiende en sentido longitudinal hasta el pisiforme. Esta
eminencia está compuesta también por tres músculos móviles: aductor
del meñique, oponente del meñique y flexor corto del meñique. Estos
tres músculos son indistinguibles entre sí, puesto que se encuentran
en capas (fig. 3-71).
Debe explorarse la eminencia hipotenar en busca de hipertrofia
y atrofia. Como la enlinencia es inervada por ei nervio cubital, la atrofIa
puede ser resultado de compresión de este nervio en el túnel de Guyon
o en posición más proximal en la extremidad (figs. 3-72 Y3-73). La
compresión altera también la sensibilidad en la distribución del nervio
cubital por la mano.
MANO: ZONA III: PALM.t\
Los elementos de la palma no se palpan como elementos definidos
a causa del acojiJlamiento muscular grueso (erninencias tenar e llipote-
nar) y la fascia palmar que los oculta. tos tendones flexores son apenas
palpables en la profundidad de la fascia palmar; no es posible palpar
nervios y vasos de esta región.
Fig.3-71. Palpación de la eminencia hipotenar.
148 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
\
Fig.3-12. Eminencias tenar e hipotenar
de desarrollo normal.
Fig.3-73. Atrofia de las eminencias
tenar e h¡potenar.
Aponeurosis palmar
La aponeurosis o fascia palmar está constituida por cuatro bandas
amplias y divergentes que se extienden hasta la base de los dedos (fig.
3-74). La fascia o aponeurosis palmar debe ser explorada en busca de
zonas engrosadas palpables a manera de nódulos separados que se en-
cuentran, en su mayor parte, en el lado cubital proximal a los dedos
anular y meñique. Estos nódulos separados pueden producir una de-
formidad de los dedos en flexión (contractura de Dupuytren) (fig. 3-75).
Fig.3-74. Aponeurosis palmar.
Exploración de muñeca y mano
Fig.3-75. Contractura de DupuytrerL
149
Tendones flexores de ¡os dedos
Los tendones flexores de los dedos corren en una vaina común en
la profundidad de las bandas de la aponeurosis y pueden ser palpables,
aunque como regla general no 10 son. Si lo son deberá verificarse toda
molestia despertada por la exploración, puesto que puede ser resultado
de traumatismo directo de los tendones flexores.
Para palparlos, pida al enfermo que haga flexión y extensión con
los dedos. El chasquido súbito palpable y audible durante los movi-
mientos de uno de los dedos indica "dedo en gatillo". El chasquido es
causado más a menudo por un nódulo en el tendón f1exor que es atra-
pado en una vaina anular o polea más estrecha que está después de la
cabeza del metacarpiano (fig. 3-76 A Y B). Puede ocurrir en flexión
Fig.3-76. A YB. Dedo en gatillo.
150 Exploración de muñeca y mano (Cap{tulo 3)
o en extensión. El sonido similar cuando se mueve el dedo pulgar, y
que indica "el pulgar en gatillo", es un dato común también.
MANO: ZONA IV: DORSO
Tendones extensores
Los tendones extensores corren a 10 largo del dorso de la mano.
Se vuelven palpables cuando el enfermo extiende los dedos a la vez que
se extiende ligeramente la muñeca. Cuando se presenta resistencia contra
esta extensión por presión sobre el dorso de los dedos los tendones ex-
tensores sobresalen, sobre todo en los sitios en que cruzan las articula-
ciones metacarpofalángicas.
Cada tendón debe ser palpable de manera individual, tanto en la
porción proximal como en la distal a la articulación. Cualquier mani-
festación dolorosa puede ser resultado de tendón distendido o roto.
En la artritis reumatoidea los tendones extensores pueden estar des-
plazados hacia el lado cubital de las articulaciones metacarpofalángicas
y producir desviación cübital de los dedos.
MANO: ZONA V: FALANGES
Los dedos no contienen vientres musculares, y son movidos sólo
por sus tendones flexores y extensores. Palpe primero los tejidos blandos
que rodean a las articulaciones interfalángicas proximales. Las superfi-
cies dorsal y palmar de las articulaciones interfalángicas proximales se
sienten lisas por los tendones flexores y extensores de los dedos que las
cruzan. Las superficies laterales de las articulaciones se sienten fusi-
formes, puesto que están cubiertas por una cápsula articular gruesa y
los ligamentos colaterales (fig. 3-77). Las articulaciones aumentadas de
tamaño deben ser palpadas con suavidad, puesto que pueden doler.
El aumento fusiforme anormal de tamafio puede indicar sinovitis se-
cundaria a artritis reumatoidea (nódulos de Bouchard). En ocasiones
la artritis reumatoidea produce la llamada deformidad en cuello de ganso,
que ocurre cuando la articulación interfalángica proximal entra en hi-
perextensión y lo hace en flexión la interfalángica distal (fig. 3-79).
Si la inserción central del tendón del músculo extensor común de
los dedos es arrancada a nivel de la base de la falange media, la articula-
ción interfalángica proximal se pone en flexión intensa y se extiende la
articulación interfalángica distal. Este trastorno, llamado deformidad
de "botonero", se caracteriza por sensibilidad de la falange media a la
palpación (fig. 3-80).
La articulación interfalángica distal, al igual que la proximal, debe
sentirse lisa en sus superficies dorsal y palmar, y fusiforme en sus super-
ficies laterales. No deben pasar inadvertidas la tumefacción o la sensi-
bilidad unilaterales que puedan descubrirse con la palpación. Los nó-
Exploración de muñeca y mano
151
Fig. 3-17. La articulación interfalángica
proximal está cubierta por una cápsu-
la articular gruesa y por los ligamen-
tos colaterales.
Fig. 3-78. Nódulos de Hebeiden.
dulas óseos separados pero palpables (nódulos de Heberden) que se
encuentran en las superficies dorsal y lateral de la articulación inter-
falángica distal (fig. 3 ~ 78) son signos de osteoartritis.
Si se ha desgarrado la inserción distal del tendón del músculo ex-
tensor común de los dedos desde la falange distal, con arrancamiento
acompañante de un fragmento óseo, se vuelve palpable una excrecencia
ósea' en la superficie dorsal de la articulación interfa1ángica distal. La
articulación puede estar sensible al tacto y quizá el enfermo sea incapaz
de extenderla por completo. Esta deformidad se conoce como "dedo
en mazo" (fig. 3-81).
MANO: ZONA VI: YEMAS DE LOS DEDOS
Las yemas de los dedos tienen la mayor parte de las terminaciones
nerviosas sensitivas de los mismos, y son indispensables para casi todos
los movimientos y labores que ejecuta la mano. Las alteraciones pato-
lógicas que abarcan las yemas de los dedos se consideran un problema
grave, puesto que afectan al funcionamiento vital de la mano.
Los extremos distales de los dedos están propensos en particular
a la infección. La infección localizada (panadizo) de las yemas de los
152 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig.3-79. Deformidad en cuello
de ganso.
Fig.3-80. Deformidad de "botonero".
--------------
Fig.3-83. Paroniquia.
Fig.3-81. Dedo en mazo.
., ~ ~ ....._-----
Fig.3-82. Infección (panadizo) de las
yemas de los dedos.
Exploración de muñeca y mano 153
dedos no tiene manera de experimentar descompresión espontánea,
puesto que queda atrapado entre los tabiques que insertan a la piel con
el hueso (fig. 3-82). En estas infecciones la presión aumenta en pro-
porción a la cantidad de pus que hay, y el sitio se vuelve muy doloroso.
Puesto que la infección de los dedos puede desplazarse en sentido
proximal, debe revisarse el dorso de la mano en busca de tumefacción
y líneas enrojecidas. Si hay tumefacción, deberán investigarse también
los ganglios linfáticos supracondíleos y axilares en busca de aumento
de tamaño, porque el avenamiento de las infecciones sigue la trayectoria
de los linfáticos.
La infección que se origina en las yemas de los dedos puede des-
plazarse también por las vainas tendinosas, y produce los cuatro signos
cardinales de Kanavel: (1) dedos en flexión, (2) tumefacción uniforme
del dedo, (3) dolor intenso a la extensión pasiva del dedo, y (4) sensi-
bilidad a la palpación por la trayectoria de las vainas tendinosas.
Las paroniquias suelen iniciarse a lln lado de la ulia, pero no están
localizadas, puesto que tienen espacio para extenderse alrededor de la
base ungular (fig. 3-83).
ARCOS DE MOViLiDAD
Muñeca y dedos se someterán a valoración por separado. Los movi-
mientos relacionados con la función de la muñeca son:
l. Flexión.
2. Extensión.
3. Desviación radial.
4. Desviación cubital.
5. Supinación (del antebrazo).
6. Pronación (del antebrazo).
Los movimientos de los dedos que se deben someter a prueba son:
1. Flexión y extensión de los dedos a nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas.
2. Flexión y extensión de los dedos a nivel de las articulaciones
interfa1ángicas.
3. Abducción y aducción de los dedos a nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas.
4 Flexión y extensión del pulgar a nivel de la articulación meta-
carpofalángica y de la articulación interfalángica (abducción
transpalmar y abducción radial).
5. Abducción y aducción del pulgar a nivel de la articulación car-
pometacarpiana (abducción palmar).
6. Oposición.
154 Exploración de muñeca y mano
ARCOS DE MOVILIDAD ACTIVOS
(Capítulo 3)
Al valorar los arcos de movilidad de la muñeca y la mano, la compa-
ración bilateral es de gran utilidad para establecer los grados de restric-
ción en cualquier situación determinada. El individuo debe ser capaz
de terminar las pruebas activas rápidas sin limitaciones o síntomas de
dolor. Sin embargo, si es incapaz de terminar los arcos de movilidad
activos de manera satisfactoria, deberán efectuarse pruebas de los arcos
de rnovilidad pasivos.
Flexión y extensión de la muñeca
Pida al enfermo que haga flexión y extensión con la muñeca. La
flexión normal le permite mover la muñeca unos 80° desde la posición
neutra o recta (0°). El arco normal de la extensión está aproximada-
mente en 70° (fig. 3-84).
Desviación cubital y radial de ia rr!llñeca
Pida al enfenno que mueva la muñeca de lado a lado, en desviación
cubital y radial. La desviación cubital es la más grande, puesto que el
cúbito no se extiende en sentido distal hasta el mismo punto que el radio,
y no se articula de manera directa con el carpo. La desviación cubital
tiene un arco aproximado de 30°, en tanto que el de la desviación radial
es de 20° aproximadamente (fig. 3-85).
Supinación y pronación
Las pruebas se encuentran en el capítulo de codo, págs. 88 y 89.
Flexión y extensión de los dedos
Para someter a prüeba flexión y extensión de los dedos (articulacio-
nes metacarpofalángicas, interfalángicas proximales e interfalángicas
Fig.3-84. Desviación cubital y radial de la muñeca.
Exploración de muñeca y mano
Fig. 3-85. Arcos de movilidad de la mU$
ñeca en flexión y extensión.
Ftg. 3-86. Arcos de movilidad
de fa articulación metacar-
pofalángiea: flexión V ex-
tensión.
155
Fig. 3-87. Arcos de movili-
dad de la articulación
interfalángica proximal:
flexión y extensión.
Fig. 3-88. Arcos de movili-
dad de la·· articulación
interfalángica distal:
flexión y extensión.
156 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
distales), pida al enfermo que empuñe primero con fuerza la mano y a
continuación que extienda los dedos, y observe si es capaz de hacerlo con
todos los dedos al unísono. En la flexión normal los dedos están muy
juntos en movimiento continuo, y tocan la palma aproximadamente a
nivel del surco palmar distai (figs. 3-86 a 3-88). En la extensión normal
los dedos se mueven al unísono y se extienden hasta la posición lecta
o más allá. La extensión no está dentro de arcos nonnales si el enfermo
tiene dificultades para despegar uno o más dedos de la palma, si los dedos
tienen extensión incompleta o si no se mueven. Vigile el movimiento
súbito en masa que tendería a encubrir los movimientos restringidos de
cualquiera de los dedos.
Abducción y aducción de los dedos
Pida al enfermo que separe los dedos y los una de nuevo (fig. 3-89).
La abducción y aducción se miden a partir de la línea axial de la mano,
que corre en sentido longitudinal por el dedo medio. En abdücción,
todos deben separarse en arcos iguales de 20° aproximadamente; en aduc-
ción, deben estar juntos y tocarse entre sí.
Flexión del pulgar
Pida al enfenno que mueva el pulgar a través de la palma y que toque
el cojín que está en la base del dedo meñique (t1gs. 3-90 a 3-92). Este
movinliento, abducción transpalmar, somete a prueba la flexión activa
de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica del püIgar.
Fig. 3-89. Abducción y aducción de los dedos.
Exploración de muñeca y mano
157
Fig. 3-91. Flexión y extensión del pulgar:
articulación metacarpofalángica.
Fig. 3-90. Flexión y extensión del pulgar.
Fig.3-92. Flexión y extensión del pulgar:
articulación interfaiángica.
158 Exploración de muñeca y mano (Capitulo 3)
Extensión del pulgar (abducción radial)
Pida al enfermo que mueva el pulgar en sentido lateral alejándolo de
los dedos. Debe haber un ángulo de 50° aproximadamente entre este
dedo y el Índice.
Abducción y aducción palmares del pulgar
Pida al enfermo que extienda el pulgar hacia adelante alejándolo de
la palma y, a continuación, que lo devuelva hacia la palma. En condicio-
nes normales pulgar e índice forman un ángulo de 70° aproximadamente
cuando el pulgar está en abducción total (fig. 3-93). La devolución del
pulgar hasta la palma demuestra aducción completa.
Oposición
En condiciones normales, el sujeto debe ser capaz de tocarse la punta
del pulgar con las puntas de todos los demás dedos (fig. 3-94).
Fig. 3-93. Abducción y aducción palmar del pulgar.
Fig.3-94. Oposición entre las puntas del pulgar y los demás dedos.
Exploración de muñeca y mano
ARCOS DE MOVILIDAD PASIVOS
159
Muñeca
Flexión: 80°
Extensión: 70°
Al hacer los preparativos para la prueba de flexión y extensión de la
muñeca, aisle esta región colocando su mano estabilizadora en el extremo
distal del antebrazo del enfermo y sosteniendo la mano del mismo con
su otra mano. A continuación, mueva la muñeca del enfermo hacia la
flexión y desde ésta hacia la extensión (fig. 3-84). Los movimientos
limitados de la muñeca pueden ser causados por anquilosis de la articula-
ción secundaria a infección o a fractura de Calles del radio, mal reducida.
Muñeca
Desviación cubital: 30°
Desviación radial: 20°
Conserve sus manos en las mis.Í!"1frs posiciones que usó para las prue-
bas de flexión y extensión, y mueva la muñeca del enfermo hacia las
desviaciones radial y cubital (fig. 3-85). La desviación cubital restringida
de la muñeca puede ser causada por fractura conminüta de Colles.
Dedos: flexión y extensión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas
Flexión: 90°
Extensión: 30-45°
Para investigar por completo la flexión y la extensión a nivel de las
articulaciones metacarpofalángicas, someta a prueba los dedos, tanto de
manera individual como juntos. Al prepararse para la prueba, coloque
su mano estabilizadora alrededor del borde cubital de la mano del enfer-
mo, de modo que su pulgar se encuentre sobre la palma de éste, y sus
dedos se extiendan sobre el dorso de la mano del mismo. Su otra mano
debe ser colocada con el pulgar sobre la superficie palmar de las falanges
proximales del enfermo, y sus dedos extendidos sobre el dorso de los de
éste para aislar las articulaciones metacarpofalángicas de los cuatro dedos.
Mueva ahora las articulaciones metacarpofalángicas del enfermo hacia
la flexión y la extensión. En condiciones normales, los dedos del exami-
nado pueden entrar en hiperextensión más allá de sus límites activos de
extensión (fig. 3-86).
Para someter a prueba los dedos de manera individual, conserve su
mano estabilizadora en su posición alrededor de la mano del enfermo y
sujete la falange proximal del dedo índice. A continuación haga flexión
y extensión de la articulación metacarpofalángica del dedo índice del
enfermo con lentitud. Se debe ser capaz de mover el dedo índice del
enfermo (y los otros dedos también) aproximadamente a 90° de flexión
y casi a 45° de hiperextensión. Como los tendones flexores de los dedos
influyen en las acciones de los demás, quizá se pueda mover un dedo
normal hasta los límites máximos por problemas en otro de los dedos.
Las articulaciones metacarpofalángicas de la mano tienen unos cuantos
grados de movimiento lateral en extensión, pero ningún grado en flexión
(figs. 3-95 y 3-96) porque los ligamentos colaterales de las articulaciones
160 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig. 3-95. Las articulaciones metacarpofalángicas pueden moverse en sentido lateral
unos cuantos grados cuando están en extensión.
/
Fig. 3-96. No hay movimientos en las articulaciones metacarpofalángicas cuando
se encuentran en flexión.
Exploración de muñeca y mano 161
Fig. 3-97. Izquierda: El ligamento colateral de la articulación metacarpofalángica
está flojo en la extensión. Derecha: El ligamento se pone tenso durante la flexión.
metacarpianas son fláccidos en extensión y tensos en flexión (fig. 3-97).
Cuando la mano está colocada en un molde de yeso, la articulación del
metacarpo debe encontrarse en flexión; de otra Tl1anera se acortará con el
tiempo el ligamento colateral flojo, y la articulación no hará la flexión
adecuada cuando se retire el molde.
Dedos
Articulación interfalángica proximal
Articulación interfalángica distal
Flexión
100°
90°
Extensión

20°
Para efectuar las pruebas ·pasivas de arcos de movilidad de las arti-
culaciones interfalángicas, aisle cada articulación. Esto se puede lograr
mediante estabilización de las falanges proximal y distal de la articulación
que se somete a prueba, y moviendo la articulación hacia la flexión y la
extensión con su mano que tiene ubicación más distal.
Las articulaciones interfalángicas son igualmente estables en flexión
y extensión, a causa de la constitución ósea de las superficies articulares.
Dedos
Abducción: 20°
Aducción: 0°
La abducción y la aducción de los dedos son funciones de las ar-
ticulaciones metacarpofalángicas. Antes de efectuar la prueba, aisle la
articulación estabilizando el metacarpiano y la falange proximal del
dedo que se somete a prueba. Mueva ahora ese dedo hacia la abducción
y la aducción. Mientras está efectuando la prueba, las articulaciones meta-
carpofalángicas deben estar en extensión completa de O°.
162 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Dedos: Pulgar
Articulación metacarpofa1ángica
i\.rticulación interfa1ángica
Flexión
50°
90°
Extensión

20°
La flexión y extensión del pulgar deben someterse a prueba tanto
en la articulación metacarpofalángica como en la interfalángica. La arti-
culación debe ser aislada, y se moverá al pulgar con lentitud desde la
flexión hacia la extensión.
Para verificar la flexión y la extensión de la articulación interfa-
lángica del pulgar, sostenga las falanges proximal y distal y mueva la ar-
ticulación hacia la flexión y la extensión. Se pueden someter a prueba
la flexión y la extensión de ambas articulaciones del pulgar al mismo
tielllpo.
Dedos: Pulgar
Abducción: 70° (abducción palmar)
Aducción: 0° (aducción dorsal)
La abducción y la aducción del pulgar son funciones de la articula-
ción carpometacarpiana, antes de examinarlas aíslese la articulación colo-
cando su mano estabilizlli'1te justamente proximal al pulgar, a nivel de
tabaquera anatómica y la apófisis estiloides del radio, y su Inano activa
sobre el primer metacarpiano. Para someter a prueba la abducción palmar,
mueva el pulgar del enfermo separándolo con lentitud de la palma. Para
explorar la aducción dorsal, regrese el pulgar a la palma.
DEDOS: OPOSICION
En su mayor parte, la oposición ocurre a nivel de la articulación
carpometacarpiana del pulgar. Para someter a prueba la oposición sos-
tenga el metacarpiano del pulgar a nivel de la articulación metacarpo-
falángica, y a continuación mueva el pulgar con lentitud a nivel de la
superficie palmar, hacia las puntas de cada uno de los otros dedos. En
condiciones normales, el pulgar toca las puntas de los dedos con facilidad
relativa. Sin embargo, en situaciones de anormalidad el movimiento puede
ser difícil o doloroso para el enfermo. Nótese que los músculos oponentes
de los dedos intervienen también en la oposición.
EXPLORACION NEUROLOGICA
De ordinario, la exploración neurológica abarca pruebas que estable-
cen la integridad de los nervios en relación con fuerza muscular, sensi-
bilidad y acción refleja. Sin embargo, como no hay reflejos claramente
distinguibles en la muñeca y la mano, esta descripción se relaciona sólo
con la valoración muscular y las pruebas de la sensibilidad.
Exploración de muñeca y mano
PRUEBAS MUSCULARES
Muñeca
1. Extensión.
2. Flexión.
3. Supinación.
4. Pronación.
Dedos
l. Extensión.
2. Flexión.
3. Abducción.
4. Aducción.
5. Extensión del pulgar (abducción radial).
6. Flexión del pulgar (abducción transpalmar).
7. Abducción del pulgar (abducción palmar).
8. Aducción del pulgar.
9. de pellizcamiento (dedos pulgar e índice).
10. Oposición (pulgar y dedo meñique).
163
Extensión de la muñeca: C6
Extensores primarios:
1. Primer radial externo, nervio radial, C6 (C7).
2. Segundo radial externo, nervio radial, C6 (C?).
3. Cubital posterior, nervio radial, C?
Para someter a prueba la extensión de la muñeca, estabilice al ante-
brazo del enfermo con su palma sobre el dorso de la muñeca de éste, y
envuelva sus dedos alrededor de la misma. A continuación pida al enfer-
mo que levante la muñeca. Cuando ésta se encuentre en extensión com-
pleta, coloque la palma de la mano con que va a ofrecer resistencia sobre
el dorso de la mano del enfermo, y trate de forzarle la muñeca para
sacarle de su posición extendida (fig. 3-98). En condiciones normales
no es posible sacar la muñeca del enfermo de esta posición. Debe some-
terse a prueba el lado contrario para hacer comparaciones, y los datos
que se encuentren deben ser valorados según el cuadro de graduación
muscular (cuadro 1-1, pág. 44).
Flexión de la muñeca: e7
Flexores primarios:
1. Palmar mayor, nervio mediano, C7.
2. Cubital anterior, nervio cubital, CS (D1).
El palmar mayor es el más eficaz de los dos flexores, aunque el cu-
bital anterior es importante porque proporciona un eje para el movimiento
hacia la desviación cubital durante la flexiÓn.
164 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig.3-98. Prüeba muscular de la extensión de la muñeca.
Para someter a prueba la flexión de ia muñeca, pida al enfermo que
empuñe porque, en algunos casos, los flexores de los dedos pueden actuar
como flexores de la muñeca. A continuación, estabilice la m ~ ñ e c a del
enfermo y pídale que haga flexión con la mano empuñada a nivel de la
muñeca. Cuando la muñeca esté en flexión, coloque su mano con la que
va a ofrecer resistencia sobre los dedos en flexión del enfermo y trate de
sacar a la muñeca de la flexión (Hg. 3-99).
Supinación de la muñeca
Ver el capítulo 2, pág. 91.
Pronación de la muñeca
Ver el capítulo 2, pág. 92.
Extensión de los dedos: e7
Extensores primarios:
l. Extensor común de los dedos, nervio radial, C7.
2. Extensor propio del índice, nervio radial, C7.
3. Extensor propio del meñique, nervio radial, C7.
Fig. 3-99. Prueba muscular de la flexión de la muñeca.
Exploración de muñeca y mano
Fig. 3-100. ?iüeba müscü iar de ia extensión de jos dedos.
165
Para someter a prueba la extensión de la muñeca, ésta debe ser es-
tabilizada piÍmero en posición neutra. Pida al enfermo que extienda
las articulaciones metacarpofalángicas a la vez que hace flexión con las
articulaciones interfaIángicas proximales. La flexión de las articula-
ciones interfalángicas le impide usar los músculos iJ'ltrínsecos de la mano
para substituir a los extensores largos de los dedos. Coloque a con-
tinuación su mano en el dorso de las falanges proximales del enfermo y
trate de forzarlas hacia la flexión (fig. 3-100).
Flexión de los dedos: es
Flexor primario, articulación interfalángica distal:
l. Flexor común profundo de los dedos, nervio cubital, C8 DI.
rama interósea anterior del nervio mediano.
Flexor primario, articulación interfalángica proximal:
1. F1exor común superficial de los dedos, nervio mediano,
C7, C8, DI.
Flexores, articulación metacarpofalángica:
l. Lumbricales:
Ambos lumbricales mediales: nervio cubital, CS.
Ambos lumbricales laterales: nervio mediano, C7.
Para verificar la flexión de los dedos, pida al enfermo que haga
flexión con los mismos a nivel de todas las articulaciones falángicas.
A continuación, envuelva sus dedos y enclávelos bajo los del enfermo,
y trate de tirar de los dedos de éste para sacarÍos de la flexión (fig. 3-101).
En condiciones normales deben conservarse en flexión todas las arti-
culaciones. En la valoración de los resultados de la prueba, observe las
articulaciones que no han podido conservar la flexión en contra de su trac-
ción. (Consulte la pág. 173, en la sección de pruebas especiales de este
capítulo, para distinguir entre el flexor común profundo y el flexor
común superficial de los dedos).
166 Exploración de n1uñeca y mano
Fig. 3-101. Prueba muscular de la flexión de los dedos.
(Capítulo 3)
Abducción de los dedos: D1
Abductores primarios:
1. Interóseos dorsales, nervio cubital, C8, DI.
2. Abductor del meñique, nervio cubital, C8, DI.
Para someter a prueba la abducción de los dedos, pida al enfermo que
haga abducción con los dedos extendidos alejándolos de la línea media
axial de la mano, y trate de forzar a cada par para que se unan; apriete
el dedo índice contra los dedos medio, anular y meñique; el dedo medio
contra los dedos anular y meñique; por último, el dedo anular contra el.
meñique (figs. 3-102 y 3-103).
Aducción de los dedos: Di
Aductor primario:
1. Interóseo palmar, nervio cubital, C8, DL
Para someter a prueba la aducción de los dedos, pida al enfenno que
mantenga sus dedos extendidos y juntos mientras se tratan de separar.
Pruebe por pares como sigue: el dedo índice y el medio, el dedo medio y
el anular y el dedo anular y el meñique.
La aducción de los dedos se puede someter a prueba también si se
coloca un trozo de papel entre dos de los dedos extendidos del paciente y,
conforme trata éste de conservar el papel sujeto, se tira del mismo. La
fuerza de esta sujeción puede ser comparada con la que se ejerce con la
mano opuesta (fig. 3-104).
Exploración de muñeca y mano
Fig.3-102. Prueba muscular de !a abducción de los dedos.
Fig.3-103. Prueba muscular de la abducción de los dedos.
167
168 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig.3-104. Método alternativo para someter a prueba la aducción de los dedos.
Extensión del pulgar.
Extensor primario, articulación metacarpofalángica:
1. Extensor corto del pulgar, nervio radial, C7.
Extensor primario, articulación interfalángica:
1. Extensor largo del pulgar, nervio radial, e7.
Primero pida al enfermo que extienda el pulgar. A continuación
haga presión contra la falange distal para empujar al pulgar hacia la fle-
xión. Note si se dobla alguna de las articulaciones sin que se requiera
mucha presión. Si los extensores del pulgar están débiles o no funcio-
nan, el enfermo puede substituir a estos músculos con los abductores
del pulgar para efectuar la extensión a nivel de la articulación metacar-
pofalángica.
Flexión del pulgar (abducción transpalmar)
Flexor primario, articulación metacarpofalángica:
1. Flexor corto del pulgar
,----
Porción medial: nervio cubital, CS.
Porción lateral: nervio mediano, C6, e7.
Flexor primario, articulación metacarpofalángica:
1. Flexor largo del pulgar, nervio mediano, CS, DI.
Para someter a prueba la flexión del pulgar, haga que el enfermo
se toque la eminencia hipotenar con el pulgar. Cuando el pulgar del en-
Exploración de muñeca y mano 169
fermo esté en flexión completa, enganche su pulgar para sujetar el del
enfermo, y trate de tirar del último para sacarlo de la flexión.
Abducción del pulgar (abducción palmar)
Abductores primarios:
1. Abductor largo del pulgar, nervio radial, C7.
2. Abductor corto del pulgar, nervio mediano, C6, C7.
Como preparación para la prueba, estabilice primero los metacar-
pianos del enfem10 envolviendo con su mano el lado cubital de la mano
del enfermo. A continuación pídale que haga abducción total con el
pulgar conforme se intenta hacerlo volver hacia la palma. Si los ab-
ductores del pulgar están débiles o no funcionan, el enfermo tratará de
substituir a los músculos con los extensores del pulgar para lograr la
abducción (fig. 3-105).
Aducción del pulgar
Aductor primario:
1. Aductor del pulgar (oblicuo y transverso), nervio cubital, C8.
Primero se debe estabilizar la mano del enfermo en su borde cubi-
tal, como se hizo con la prueba de la abducción. A continuación, mientras
se sujeta el pulgar del paciente, pídale que 10 ponga en aducción y aplique-
le resistencia gradual hasta que se establezca la resistencia máxima que
puede superar éste.
MECANISMO DE PELLIZCAMIENTO
(Dedos pulgar e índice)
El movimiento de pellizcamiento es un movimiento complicado que
abarca a varios músculos. Los flexores largos y extensores estabilizan las
/
Fig.3-105. Prueba muscular de la abducción del pulgar.
170 Exploración de muñeca y mano (Capitulo 3)
articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y carpometacarpianas,
y proporcionan un buen arco de los dedos pulgar e índice, Este arco crea
un tipo de pellizcamiento eficaz en "O". Deben funcionar los lumbricales
e interóseos para que se pueda efectuar ~ s t e movimiento.
Para someter a prueba el mecanismo del peHizcamiento pida el en-
fermo que junte las puntas de los dedos pulgar e índice. A continuación
introduzca su dedo índice en gancho o móntelo contra los dedos del
enfermo en el interior del círculo creado por los dos dedos, y trate de
tirar de estos para separarlos a nivel de su punto de unión (fig. 3-106).
En condiciones normales, con tracción moderada a intensa no debe
haber deformación o cambio de la "O", Y no será usted capaz de se-
parar estos dedos.
Oposición de pulgar y meñique
Oponentes primarios:
1. Oponente del pulgar, nervio mediano, C6, C7.
2. Oponente del meñique, nervio cubital, CS.
Para someter a prueba la oposición, pida al enfermo que una las
puntas de los dedos pulgar y meñique. A continuación sujete la mano
de éste á nivel de la eminencia tenar con una de sus manos y la eminen-
cia hipotenar con la otra, y trate de separar los dedos forzando los me-
tacarpianos que están bajo las eminencias para que se separen de la línea
media de la mano.
PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD
La sensibiiidad de muñeca y mano debe someterse a valoración de
dos maneras:
1. Prueba de los nervios periféricos principales que inervan la mano.
2. Prueba de cada nivel neurológico de la mano.
Fig.3-106. Prueba muscular del mecanismo de pellizcamiento.
Exploración de muñeca y mano 171
Fig. 3-107. El espacio membranoso entre pulgar e índice es casi exclusivo del
nervio ¡adial.
Inervación de los nervios peri..féricos
La mano es inervada por tres nervios periféricos principales (ver el
cuadro 4-2, pág. 215): (1) nervio radial, (2) nervio mediano y (3) nervio
cubital.
Nervio radial
El nervio radial inerva el dorso de la mano en el lado radial del tercer
metacarpiano, lo mismo que las superficies dorsales de pulgar, índice y
dedo medio hasta las articulaciones interfalángicas distales. El espacio
membranoso (superficie dorsal) entre los dedos pulgar e índice es inervado
casi por completo por el nervio radial (fig. 3-107).
Nervio mediano
El nervio mediano abastece la porción radial de la palma y las super-
ficies palmares de los dedos pulgar, índice y medio. Puede abastecer
también el dorso de las falanges terminales de esos dedos. Su inervación
es más pura en la piel palmar de la punta del dedo índice (fig. 3-108).
Nervio cubital
El nervio cubital inerva alIado cubital de la mano (superficies dorsal
y palmar) y a los dedos anular y meñique. Su área más pura de sensi-
bilidad es la superficie palmar de la punta del dedo meñique (fig. 3-108).
Sensibilidad en la mano por niveles neurológicos (dermatomas)
La s€nsibilidad de la mano es proporcionada por tres niveles neu-
rológicos (ver el cuadro 4-1, pág. 214).
172 Exploración de muñeca y mano ( Capítulo 3)
Fig. 3-108. El nervio mediano inerva !a porción radial de la palma de la mano.
El nervio cubital lo hace con el lado cubital de la misma.
Fig.3-109. Niveles neurológicos que proporcionan sensibilidad a la mano.
C6
Exploración de muñeca y mano 173
El segrnento C6 proporciona la sensibilidad del pulgar, índice y mitad
del dedo medio. La unidad de pellizcamiento, que es tan necesaria para
el funcionamiento eficaz de la mano, recibe inervación sensitiva de C6 por
medio del nervio mediano.
C7
El segmento C7 inerva el dedo medio, con contribuciones de C6 y
C8.
e8
El segmento es inerva a los dedos anular y meñique (fig. 3-109).
PRüEBAS ESPECiALES
Pruebas de lüs flexüres largüs de lüs dedüs
Las dos pruebas que siguen permiten establecer el estado de los
músculos flexor común superficial de los dedos y flexor común pro-
fundo de los dedos, y saber si están intactos y funcionando.
Prueba del músculo flexor común superficial de los dedos
Para efectuar esta prueba sujete los dedos del enfermo en extensión,
salvo el que va a someter a prueba. Esto aisla al tendón flexor común
superficial de los dedos. A continuación pídale que haga flexión con el
dedo en cuestión a nivel de la articulación interfalángica proximal (fig.
3-110). Si puede hacer nexión con su dedo en la articulación especi-
ficada, estará intacto el tendón superficial correspondiente. Si no puede,
este tendón estará cortado o faltará. Como este tendón puede actuar de
manera independiente por la posición del dedo, es el único tendón fun-
cionante a nivel de la articulación interfalángica proximal. Esto se puede
demostrar si usted sacude la articulación interfalángica distal del dedo que
se está sometiendo a prueba. La articulación interfalángica distal, movida
por el flexor común profundo de los dedos, no tiene poder de flexión
cuando se sostienen extendidos los demás dedos y la punta del dedo de
prueba está floja y fuera del control del sujeto.
Prueba del músculo flexor común profundo
Los tendones del músculo nexor común profundo de los dedos tra-
bajan solamente al unísono. Al limitar a tres de ellos, limitará usted
también al cuarto. Este fenómeno se demuestra si pide usted al enfermo
que trate de colocar en flexión el dedo que investiga usted a nivel de cual-
quiera de las articulaciones interfalángicas distales. Como estos tendones
actúan sólo al unísono, el enfermo no puede lograr esta flexión indivi-
dual.
174 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
Fig.3-110. Prueba para el tendón del músculo flexor común superficial de los dedos.
Fig.3-111. Prueba para el tendón del músculo flexor común profundo de los dedos.
Exploración de muñeca y mano 175
Para someter a prueba a los tendones del músculo común profundo
de los dedos, aisle la articulación interfalángica distal (que es movida sólo
por ese tendón) estabilizando las articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas en extensión. A continuación pida al enfermo que haga
flexión con el dedo a nivel de la articulación interfalángica distal (fig.
3-111). Si es capaz de hacerlo, su tendón funcionará bien. Si no, puede
estar cortado o estará desnervado el músculo.
Prueba de Bunnel-Littler
Con esta prueba se investiga el estado de contractura de los músculos
intrínsecos de la mano (lumbricales e interóseos). Se puede usar también
para saber si la limitación de la flexión de la articulación interfalángica
proxirllal es causada por contractura de los músculos intrínsecos o por
rigidez de la cápsula articular, estado que impide que el dedo se doble
sobre la palma;
Para someter a prueba el estado de contractura de los músculos
intrínsecos, fije la articulación metacarpofalángica en unos cuantos
grados de extensión (Hg. 3-112), Ytrate de mover a la articulación inter-
falángica proximal hacia la flexión (fig. 3-113). Si, en esta posición,
la articulación interfalángica proximal puede ponerse en flexión, los
músculos intrínsecos estarán tensos y no linütarán la flexión. Si, sin
embargo, no puede ponerse en flexión la articulación interfalángica
proximal, estarán tensos los nlúsculos intrínsecos o habrá contracturas
de la cápsula articular.
Usted puede distinguir entre la tensión de los músculos intrínsecos
y las contracturas de la cápsula articular dejando que el dedo afectado
haga flexión de unos cuantos grados a nivel de la articulación meta-
carpofalángica (con lo que se relajan los nlúsculos intrínsecos), y m o ~
viendo la articulación interfalángica proxirnal hacia la flexión. Si en
estas condiciones la articulación puede efectuar la flexión completa,
probablemente estarán tensos los músculos intrínsecos (fig. 3-114). Si
Fig. 3-112. Prueba de Bunnel·Littler para someter a prueba la tensión de los
músculos intrínsecos de la mano.
176 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
~ ' ..--
A \
~ . / \
~ * ~
't\
Fig. 3-113. Prueba de Bunnel-littler: con la articulación metacarpofalángica en unos
cuantos grados de extensión, intente usted producir flexión de la articulación
interfalángica proximal. Si la articulación no puede colocarse en flexión habrá
tensión de los músculos intrínsecos o contractura de la cápsula articular.
Fig. 3-114. Coloque la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados
de flexión para reiajar los músculos intíÍnsecos. Si ahora se puede hacer flexión
completa de la articulación, estarán tensos los músculos intrínsecos.
--
Fig. 3-115. Si con los músculos intrínsecos relajados no puede usted producir
flexión de la articulación metacarpofalángica, habrá una contractura de la
cápsula articular que limita la flexión de la articulación.
Exploración de muñeca y mano
177
la articulación no hace aún flexión completa, es probable que la limita-
ción sea causada por contracturas de la cápsula interfalángica proximal
(fig. 3-115).
Prueba de los ligamentos retinaculares
Con esta prueba se verifica la tensión de los ligamentos retinaculares.
La prueba puede ser usada para saber si la limitación de la flexión de
las articulaciones interfalángicas distales es causada por tensión de los
ligamentos retinaculares o por contracturas de la cápsula articular, Para
efectuar la prueba, sujete la articulación interfa1ángica proximal en po-
sición neutra y trate de mover a la articulación interfalángica distal hacia
la flexión (fig. 3-116). Si la articulación no entra en flexión, esta limi-
Fig.3-116. Prueba para comprobar la tensión de los ligamentos retinacu!ares.
Fig. 3-117. Izquierda: La flexión de la articulación interfalángica proximal relaja
el retináculo. Si ahora entra en flexión la articulación interfalángica distal,
estarán censos los ligamentos retinaculares. Derecha: La falta de flexión a nivel
de la articulación interfalángica distal indica contractura de la cápsula articular.
178 Exploración de muñeca y mano (Capítulo 3)
tación puede ser causada por contractura de la cápsula articular o por
tensión retinacular. Para distinguir entre ambos fenómenos, haga flexión
con la articulación interfalángica proximal ligeramente para relajar los
ligamentos retinaculares. Si de esta manera entra en flexión la articulación
interfalángica distal, estarán tensos los ligamentos retinaculares. Sin
embargo, si la articulación sigue sin poder entrar en flexión, probable-
mente habrá contractura de la cápsula articular interfalángica distal
(fig. 3-117).
Prueba de Allen
Esta prueba hace posible saber si las arterias radial y cubital dan
circulación sanguínea a la mano con toda su capacidad.
Para efectuarla, pida al enfermo que abra y cierre su puño con
rapidez varias veces, y a continuación que exprima el puño con firmeza
de modo que salga la sangre venosa de la palma. Coloque su pulgar
sobre la arteria radial, y sus dedos índice y medio sobre la arteria cubital
del sujeto, y comprímalas contra los huesos subyacentes para obstruirlas
(fig. 3-118). Con los vasos obstruidos aún, pida al enfermo que abra
la mano: la palma debe estar pálida. A continuación afloje una de las
arterias a nivel de la muñeca mientras conserva la presión sobre la otra.
En condiciones normales la mano se vuelve sonrosada de inmediato. Si
no hay reacción, o si toma color con mucha lentitud, la arteria liberada
estará oc.luida en parte o por completo (fig. 3-119). La otra arteria
debe ser sometida a prueba de manera similar, y es necesario hacer lo
mismo con la otra mano para hacer comparaciones.
Una versión modificada de la prueba de Allen permite valorar la
permeabilidad de las arterias digitales. Pida al enfermo que abra y cierre
el puño con rapidez, varias veces, y a continuación que lo conserve apre-
Fig. 3-118. La prueba de Allen sirve para valorar el riego sanguíneo de la mano.
Izquierda. El sujeto abre y cierra primero la mano varias veces. Derecha. Con
la mano del sujeto empuñada, se aplica presión en las arterias radial y cubital
para obstruirlas.
Exploración de muñeca y mano 179
Fig. 3-119. izquierda. Cuando el süjeto abre la mano, se libera la presión de una
de las arterias, y la rl!ano se enrojece de inmediato. Derecha. Si la mano no
se enrojece o la reacción es lenta, la arteria estará ocluída por completo o en
parte.
~
I
Fig. 3-120. Versión modificada de la prueba de Allen para verificar la permeabi-
lidad de las arterias de los dedos.
180 Exploración de muñeca y mano ( Capítulo 3)
Fig. 3":':121. Si el dedó no recupera €I
color después! de ser liberada la'"
presión de üná de sus arterias, es·
tará en duda la permeabilidad
del vaso digitaL
r Fig! 3.... 1122;' Hlonas rrelacibnBdas.' Pue-
den reflejarse síntomaS;f:H'l muñe-
ca V mano desde codo, hombro
y columna cervical.

,-'
tado para forza! la sangre venosa desde la los dedos.
Con la mano aún empuñada, coloque sus íridice en los
lados de la base del dedo que explore, haciendo coiripresión de estos lados
contrp. el buesb para obstruir las arterias digitales:" Cuando elsujeto abra
la :mano el. deap sometido a prueba debe estar más pálido los otros.
El dedotoma lel color sonrosado normalmente cuando se libera 'la presión
de una de las arterias (fig. 3-120). Si no ocurre así la permeabilidad de
ese vaso digital será dudosa (fig. 3-121). La otra arteria digital debe
ser sometida a prueba de la misma manera, y se hará otro tanto con el
dedo correspondiente de la mano opuesta para hacer comparaciones.
E X P L O R A e ION o E L A S Z O.N AS
R EL A e I O NADAS
"
Pueden manifestarse síntomas como reflejo de alteraciones de codo,
hombro y columna cervical. . Las causas de dolor reflejo hacia muñeca
y mano son hernia de disco cervicál, osteoartritis, síndrome de la salida
del plexo braquial y síndrome de atrapamiento de codo y hombro. Por
el interés que tiene establecer la causa verdadera de los síntomas que se
manifiestan en la muñeca y la mano, deben investigarse a fondo las r3-
giones relacionadas (fig. 3-122).
EXPlORACION FISICA DE COLUMNA
CERVICAL Y DE LA ARTfcUlACION
TEMPOROMANDIBUlAR
'La columna cervical .. tiene tres funciones: (1) da apoyo y estabilidad
a la cabeza, '(2) sus carillas articulares vertebrales permiten los movi-
mientos de la cabeza a todos sus límites, y (3) proporciona albergue
y transporte a la médula espinal y la arteria vertebral.
En este capitulo se insistirá en la exploración neurológica, puesto
que la patología de la colunlna cervical, aunque motivo de preocupación
en sí misma, puede manifestarse en la extremidad superior como debilidad
muscular, alteración de, reflejos o sensibilidad, o dolor. como estos
síntomas' pueden ser resultados. de interferencia con los nervios periféricos
a nivel de es 'a, DI (plexo braquial) de la columna cervical, la exploración
neurológica arnpliada permitirá una interpretación más extensa de la
integridad del plexo braquial, y también de los signos y síntomas pato-
lógicos de la extremidad superior.
INSPECCION
La inspeccióh'se inicia cuando el enfermo entre en la sala de explora-
ciones. Conronne lo hace, observe la actitud y la postura de la cabeza.
En condiciones, normales ésta se conserva erguida, perpendicular al suelo;
se mueve en coordinación suave con los movimientos del cuerpo; Por
la posibilidad de patología refleja, la exploración completa del cuello
requiere que el enfermo se desnude hasta la cintura y exponga la región
del cuello ,10.. tnismo.·,que toda la extremidad superior. Conforme se des-
nuda el enfermo la cabeza debe moverse de manera natural con los movi-
mientos;. de su cuerpo. Si conserva la cabeza con rigidez hacia un lado
para protegerse del dolor, o la fija' en una zona en la que se; manifiesta
éste, puede- haber una razón patológica de la postura observada.
A continuación debe hacerse la inspección de la región del cuello en
busca de las características normales lo mismo que de anomalías, como
ampollas, cicatrices o alteraciones del color.
181
182 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
Las cicatrices quirúrgicas de la P9fción anterior del cuello indican
más a menudo cirugía tiroidea previa, en tanto que las cicatrices irre-
gulares y hundidas en el triángulo anterior, son pruebas probables de
adenitis tuberculosa previa.
P -L.'Ji 'A el oN DE
f: \ ¡
H
Se hará palpación del cuello mientras el enfermo se encuentra en
posición supina, puesto que los músculos que ,cubren las prominencias
más profundas del cuello se encuentran 'erireíajaci6ri en dicha posición
y los elementos óseos se definen de manera más precisa.
SUPERFICIE
Para palpar los elementos óseos -de la,parte:anterior del cuello., coló-
quese a un lado ,del enfermo y apoye el dorso del cuello 1ielnlis1l1o con
una mano; deje la otra libre para haoerlapalpaci6n.: El-soporte firme
en la base del cuello permite al enfermo sentirse más ¡t:mnquil6 y relajarse
de manera más completa.
Hueso hioides
El hueso hioides, elemento en forma de herradura, está situado por
encima del cartílago tiroides. En el plano horizontal está enfrente del
cuerpo vertebral de C3. Para palpar. este hueso, ahueque su mano alre-
dedor de la cara anterior del cuello' deI enfermo, justamente por encima
del cartílago tiroides. Investigue con una acción de pinza de sus dedos
medio y pulgar para palpar los dos extremos del hueso. Estas apófisis
lai"gas y delgadas se originan en la línea a continua-
ción 'Se dirigen hacia los lados y hacia atrás 1). Pida ial enfermo
que degluta; cuando 10 haga, se hará perceptibJeel movimiento del hueso
hioides.
Cartílago tiroides
Deslice [os dedos por la linea media ,hacia abajo, hasta que entren
en contacto con el cart11ago tiroides y su escotadura, superior pequeña
e identificable. Desde allí, palpe la parte superior en ;protrusión de dicho
cartHago (fig. 4-2j.La parte de arriba del cartílago, conocida a menudo
como "manzana de Adán", indica el nivel del cuerpo vertebralC4, en
tanto que la porción inferior indica el nivel de CS. Aunque el cartílago
tiroides no es tan amplio como el hueso hioides, es másJargo en direc-
ción cefalocaudal.
Primer anillo cricoideo
El primer anillo cricoideo está situado inmediatamente por debajo
del borde inferior bien definido del cartílago tiroides, frente a C6. Es
Exploración de columna cervical
Fig.4-1. Hueso hioides.
4-2. Cart í1ago tiroides.
183
el únie6;anilJo 'éompleto de la serie cricoidea (que es parte' integral de la
y esfáinmediatamehte'por' encima del sitio de la traqueostomía
U
Ap.'u'-.l·j:!;Cl·lC· n<:al1""lr!1"\ 1'1"\1"'1 c>11<:au'¡r!<:art nu.::>cotn n11'::> 1'1
- 0- - • ....., -- ..... -- pu..L.t;'uu,\J .,-,u.u.Y.l.u.u.u., t' ......"""''''''''' '1.'""'''"'
presión puede hacer que' el paciente crea que se asfixia. Pida al
enfermo¡que: degluta; cuando ro' hace se vuelve perceptible el movimiento
del primer:artiÍlo,·cricoideo, aunque no es tan notable como el del cartí-
lagotrroide&(Plgl: 4..L3').
184 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
Fig.4=3. Primer anillo cricoideo.
Fig.4-4. Tubérculo carotídeo.
Tubérculo carotídeo
Al correr usted hacia afuera los dedos hasta 2.5 cm aproximada-
mente a partir del primer anillo cricoideo, ,llegará a nivel del tubérculo
carotídeo, tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6. El tubérculo
carotídeo es pequeño y se encuentra apartado de la línea media, en la
profundidad bajo los músculos suprayacentes, pero sí se puede palpar.
Se puede percibir si hace usted presión hacia atrás desde la posición
lateral de sus dedos (fig, 4 ~ 4 ) . Los tubérculos carotídeos de C6 deben
ser palpados por separado, puesto que la palpación simultánea puede
restringir la circulación de ambas arterias carótidas, que corren junto a los
tubérculos, y producir el reflejo carotídeo. El tubércul(); carotídeo es
usado a menudo como referencia anatómica del acceso quirúrgico anterior
a es yC6, y como sitio para la inyección del ganglio cervical estrellado.
Exploración de columna cervical
185
Apófisis _ - - - > , > , ~
Apófisis
espinosas
Fig.4-5. Anatomía del cuello (superficie posterior).
Mientras explora la porción anterior del cuello, localice la pequeña
saliente dura de la apófisis transversa de el, que se encuentra entre el
ángulo de la mandfbula y la apófIsis estiloides del cráneo, justamente
por detrás de la oreja. Por ser la apófisis transversa más ancha de la
columna cervical es palpable con facilidad y, aunque tiene poca impor-
tancia, es un punto de referencia fácilmente identificable.
SUPERFICIE POSTERIOR
Las referencias anatómicas de ia superficie postenor del cuello
(fig. 4-.:..5) sOÍlmás" accesibles a la palpación si se coloca atrás de la cabeza
del enfermo y ahueca sus manos bajo el cuello de éste, de modo que las
puntas de sus dedos se encuentren en la línea media. Como los músculos
tensos impiden de manera perceptible la palpación de las prominencias
óseas posteriores más profundas, sostenga la cabeza del enfermo de modo
que éste no tenga necesidad de usar los músculos del cuello para sostener
la cabeza, y aliéntelo para que se relaje.
Occipucio
La palpación de la superficie posterior del cuello se inicia a nivel del
occipucfo,: por-ción posterior del cráneo.
Protuberancia occipital externa
Esta protuberancia, saliente redondeada, se encuentra en la región
occipital de la línea media y señala el centro de la línea superior de la
nuca (fig. 4-6).
186 Exploración de columna cervical
Fig. 4-6. Protuberancia occipital ext
7
rna.
(Capitulo 4)
Línea superior de la nuca
Mueva sus dedos ,en sentido lateral desde la protuberancia occipital
externa para palpar la línea superior de' la nuca, que es un reborde trans-
verso pequeño que se extiende hacia afuera desde ambos lados de la pro-
tuberancia occipital externa.
Apófisis mastoides
, , Alllacer la palpadón, en sentido desde el. borde lateral de la
línea superior de la nuca, se redondeadas
(fig.4-7). '
Ap6fISis' espinosas de las vértebras cervicales ., .',:' , , " ," ;
Las apofisis espinosas se encuentran, alo AeJa línea media
posterior de la ,columna cervical. Para palparlas" ,al1.ueque ,una mano
alrededor dé un lado del cuello y revise, la iíneamediacon :la punta de los
dedos. Como no hay ningún músculo que cruce la' Hriea niediá, ésta está
indentada. Los tejidos blandos de la región lateral sobresalen y ponen
de relieve la indentación, y están compuestos por los músculos para-
rraquídeos profundos y la parte superficial del trapecid.Empiece á nivel
de la base del cráneo; la apófisis espinosa de C2 es la primera que se puede
palpar (la apófisis espinosa de el es un tubérculo pequeño y se encuentra
en la profundidad). Conforme se palpan las apófisis espinosas desde C2
,hasta DI, obsérvese la lordosis normal de la columna cervical (fig. 4-8).
En algunos enfermos se encontrarán apófisis espinosas de;C3 a CS' bífi-
das (divididas y constituidas por dos excrecencias pequeñas de hueso).
Las apófisis espinosas de C7 y DI son más grandes que las que están
Exploración de columna cervical
Fig. 4-7. Apófisis mastoides.
Fig. 4-8. Palpación: de, las apófisis espinosas cervicales;
187
por encima {fig. 4.;....9). En condiciones normales las apófisis están en
línea entre sí; ,el call1bioen su alineación normal puede ser causado
por luxación cl'eunaarticulación apofisiaria intervertebralo por fractura
de la apófisis espinosa: despUés de traumatismo (fig. 4-1 n.
188 Exploración de columna cervical
Apófisis espinosa de e7
(Capítulo 4)
Fig.4-9. La apófisis espinosa de e7 es más grande que las que están por encima.
Fig.4-10. Palpación de las articulaciones intervertebrales de carillas.
Carillas articulares (articulaciones apofisiarias intervertebrales)
:Mueva cada mano, a partir de las apófisis espinosas de C2, en sentido
lateral a 2.5 cm aproximadamente, y empiece a palpar las articulaciones
apofisiarias (de las carillas articulares) que se encuentran entre una y otra
vértebra cervical. Estas articulaciones producen a menudo síntomas de
dolor en la región del cuello. Se sienten como pequeñas cúpulas y se
encuentran en la profundidad, por debajo del músculo trapecio. No
Exploración de columna cervical
Fig.4-11. Luxación unilateral de las carillas articulares.
/Hueso hioides
Cartílago tiroides
e cecee e
1234567
Fig. 4-12. ~ a t o m í a de la columna cervical.
189
siempre se palpan con claridad, y el enfermo debe estar relajado por com-
pleto para poderlas percibir. Tome nota del malestar que se despierta
con la exploración, y palpe estas articulaciones de manera bilateral a cada
nivel hasta que llegue usted a la articulación entre C7 y DI (fig. 4-10).
Las articulaciones situadásentre es y C6 son las afectadas más a menudo
en caso de alteración patológica (osteoartritis), y por lo tanto son sensibles
190 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
con más frecuencia (y quizá estén además un poco aumentadas de tama-
ño). Si el nivel vertebral de cualquier articulación no está claro, se podrá
establecer mediante proyección de la vértebra en cuestión contra los
elementos anteriores del cuello; hueso hioides a nivel de C3, cartílago
tiroides a nivel de C4 y es, y el primer anillo cricoideo a nivel de C6
(fig. 4-12).
PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS
La palpación de tejidos blandos del cuello se reparte en dos zonas:
(l) superficie anterior (triángulo anterior) y (2) superficie posterior.
T,::1;;: referencias óseas importantes localizad.as en la exploración que ya se
describió pueden servir como índices úfil,es en esta parte de la explo-
ración.
ZONA 1: SUPERFICIE ANTERIOR
La zona anterior está litnitada en sentido lateral por los dos músculos
esternocleidomastoideos, por arriba por la mandíbula, .f¡ por debajo por
la escotadura supraesternal(límites que forman ¡un burdo).
Es más fácil palpar el triángulo anterior ciél cuello cuando el sujeto se
encuentra en posición supina, porque sus están más relajados.
Músculo estemocleidomastoideo
Este músculo, que se extiende desde laarticulacióll estemoclavicular
hasta la apófisis mastoides, es distendido a menudo en las lesiones por
Fig.4-13. Lesión por hiperextensión de los músculos esternocleidomastoideos.
Exploración de columna cervical 191
hiperextensión del cuello durante los accidentes automovilísticoJ (fig.
4-13). Para hacer una buena palpaCión del músculo esternocleidoll1as-
toideo, pida al sujeto que vuelva la cabeza hacia el lado opuesto al
músculo que se va a explorar. Cuando el enfermo lo hace aSÍ, el músculo
sobresaldrá cerca de su origen tendinoso. El músculo esternoc1eidoíuas-
toideo es largo y tubular, yes palpable desde su.origen hasta su inserción
(fig. 4-14). Se explorará taITlbién el músculo, opuesto para encontrar
las diferencias de tamaño, forma ()to110.. Las tumefacciones localizadas,
palpables dentro del músculo, pueden ser causadas por hematoma y
harán que la cabeza se vuelva de manera anormal hacia un lado (torticolis).
El dolor desencadenado durante la palpación puede estar relacionado
con lesiones del cuello por hiperextensión.
Cadena de ganglios linfáticos
La cadena de ganglios linfáticos está situada a 10 largo del borde
medial del músculo esteüiocleidomastoideo. Cuando estos ganglios son
normales no suelen ser palpables; si se vuelven tumefactos, sin embargo,
pueden ser palpables como nódulos pequeños y con frecuencia sensibles
al tacto (fig. 4-15). Los ganglios linfáticos aumentados de volumen en
la región del músculo estemoc1eidomastoideo suelen indicar infección
de las vías respiratorias superiores. Además, pueden causar torticolis.
Glándula tiroides
El cartílago tiroides se encuentra en posición central con respecto a
la línea media anterior del cuello, por delante de las vértebras C4 y CS.
La glándula tiroides está por delante del cartílago con \lna distribución
en "H" con dos cuerpos amplios localizados de manera lateral y un
istmo más delgado, entre estos cuerpos. La glándula tiroides normal se
percibe como un elemento liso y vago, en tanto que la glándula anormal
.Fig. ~ 1 4 r tI: músculo esternocleidomastoideo es palpable desde su origen hasta
su inserción.
192 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
\ .
,;
:(i)
r
I?'i
Fig. 4-16. Pulso .
n ¡:

, n; O')
...,/,::,:
'1', ..
puede tener aumentos de volumen por quistes
. "'?,y"<".,;¡:.. i"ft
o nódulos, y a menudo es . Con práctica se puede
palpar la glándula junto con el 4-17):'1
Pulso carotídeo ::C:: lt
. .., " " li" l'
La arteria carótida está situadá' junl9, alAtubérculo carotídeo (C6).
El pulso carotídeo es palpable si se hace este nivel con las puntas
de los dedos índice y medio (fig. 4-16).\ Palpe s6lamente un lado a la
vez, puesto que la palpación simultánea de los pulsos carotídeos puede
provocar el reflejo ·carotídeo. ,Los:,puJsos, a.cada lapo deben ser
aproximadamente iguales; deben,·;yalorarse ambos para establecer sus
potencias relativas.
Exploración de columna cervical
La glándula normal es lisa e indefinida.
o::.
193
Glándula parótida
La glándula parótida cubre en;parte, eHángulo afilado de .la man..-
díbula. La propia 'glándula no se. palpa.:de:manera definida, perosies
normal el ángulo de la manqíbula se' percibirá :altactocomo un elemento
anatómico afilado de consistencia ósea< Si la glándula está
tumefacta (como en caso de paperas), el.ángulo de la mandíbula estará
cubierto por una gláIldula blandllzca Y; ya no se se.ntirá su borde afilado.
Fosa supraclavicular .
La fosa supraclavicular se encuentra por encima de la. clavícula y es
de ubicación lateral respecto a la escotadura supraesternal. Debe ser
palpada para investigar la existencia de tumefacción o masas tumorales.
El músculo cutáneo del cuello cruza la fosa, pero no oculta sus contornos.
194 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
Por lo tanto, la fosa describe en condiciones normales una indentación
suave, con la parte subcutánea de la clavícula que aumenta más aún su
profundidad. La tumefacción dentro de. la fosa puede ser causada por
edema secundario a traumatismo, comoi¡en caso de fractura clavicular,
y las masas pequeñás pueden ser causadas:-por aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos que es palpable, la cúpula del
pulmón se extiende hasta la_ fosa ·y.. a_yeceS es lesionada por las heridas
punzantes, las fracturas de la clayícula-ti la biopsia de los ganglios lin-
fáticos. Si hay costilla cervical, ésta puede ser palpable a nivel de la fosa.
Nótese que la costilla cervical puede causar síntomas vasculares o
neurológicos en la extremidad superior.
ZONA 11: SUPERFICiE POSTERIOR
Como preparativo para palpar la superficie posterior del cuello,
colóquese detrás del sujeto, que está sentádo: CuantI6 -eiste; se encuentra
en la posición señalada los tejidos blandos de la región posterior dei cuello
se vuelven más accesibles. Si el enfermo tiene dolor,al sentarse, sin embar-
go; puede quedarse en posición supina. /'

1\1úsculo trapecio . __
El origen ancho de este músculo Ise extiende desde la tuberosidad
occipital externa hasta D12. A irtsertaen sentido lateral
en un arco continuo en la clavícula, el aCf()í!jiQ1l'Y ia ¡espina del omóplato.
Palpe el trapecio desde su origen einicie su exploración
en las porciones superiores del cuello; muévase
hacia el acromion. La porción superior del trapecio es distendida a
menudo en las lesiones de la columna cervical en flexión, como suele
ocurrir en los accidentes Cuando las puntas de sus
dedos lleguen a la superficie dorsal del acrol1!!pn, siga su trayectoria hasta
que llegue a la espina del omóplato. Aunquéla inserción del trapecio no
se palpa de clara, puede haber sensibilidad extraordinaria en la
región, síntorna que suele ser causado poTidef.éctos o:nematoma secun-
dario a lesión del cuello en flexión y extensión. A continuación,
-:-" las de sus dedos ¡h.asta las salientes longitudinales del músculo
trapecio,' a ambos lados de las apófisis espinosas, hasta'el origehde la
línea superior de' la nuca. El músculG trapecio'se ,palpa de mej<>r manera
en ambos lados para obtener una comparación instantánea. Es indispen-
sable observar las diferencias de íamañoo forma 'a cada lado, y de la sen-
sibilidad; ya sea ésta unilateral o bilateraL La sensibilidad es más fre-
cuente en la porción lateral superior 4-,-19).
Lbs músculos trapecio y esternocIeidomastdideo comparten una
in.serción continua a lo largo de la base del cráneo hasta la apófisis mas-
toides, sitio en el que se dividen, y cada músculo tiene ahí una inserción
distinta y no continua a lo largo de la clavícula. Desde el punto de vista
embriológico, los músculos trapecio 'y esternocleidómastoideo forman
un solo músculo, pero se dividen en 'dos dllranteel desarrollb ulterior.
Exploración de columna cervical 195
Fig.4-19. Palpación de los músculos trapecios: desde su origen hasta su inserción.
Fig. 4-20. Ganglios linfáticos de la porción anterolateral del músculo trapecio.
196 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
A causa de su origen común, estos músculos comparten la misma inerva-
ción, o sea el nervio espinal accesorio o nervio craneal IX.
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos de la superficie anterolateral del músculo
trapecio no son palpables en condiciones normales, pero los estados
anormales como infección pueden hacer que se vuelvan sensibles y au-
mentados de tamaño. Conforme aumenta su experiencia, podrá incor-
porar la palpación de las cadenas de ganglios linfáticos en la palpación del
músculo trapecio (fig. 4-20).
Nervios suboccipitales de Arnold
Mueva sus dedos desde el músculo trapecio hacia la base del cráneo
y explore ambos lados de la tuberosidad occipital externa para investigar
estos nervios. Si están int1amados (como resultado de traumatismo
sufrido por lesión en fusta de látigo), ios nervios se palparán de manera
definida. La int1amacián de estos nervios suele dar por resultado dolor
de cabeza (fig. 4-21).
Ligamento superior de la nuca
Este ligamento nace en la tuberosidad occipital externa a nivel de
la base del cráneo, y se extiende hasta la apófisis espinosa de C7. Se
inserta por medio de fibras en cada apófisis espinosa de las vértebras
cervicales cubriéndolas y está directamente bajo la punta de sus dedos
durante la palpación de estas apófisis. Aunque no es un elemento ana-
tómico que se palpe de manera definida, el área en la cual se encuentra
debe ser palpada para ver si existe sensibilidad. Esta puede indicar esti-
Fig.4-21. Palpación de los nervios occipitales mayores.
Exploración de columna cervical
Ligamento
de la nuca
FíO. 4-22. Ligamento superior de la nuca.
197
ramiento de ligamentos como resultado de lesión del cuello en flexión,
o quizá un defecto del propio ligamento (fig. 4-22).
ARCOS DE MOVILIDAD
Los arcos normales de movilidad del cuello permiten al enfermo
no sólo un alcance muy amplio de la visión, sino también un sentido
preciso del equilibrio. Los arcos de movilidad de la región del cuello
abarcan los siguientes movimientos básicos: (1) flexión, (2) extensión,
(3) rotación lateral hacia izquierda y derecha y (4) inclinación lateral
hacia izquierda y derecha. Estos movimientos específicos se usan además
en combinación, y dan a la cabeza y al cuello una variedad muy grande
de arcos de movilidad. Aunque toda la columna cervical interviene en
los movimientos de cabeza y cuello, la porción más grande de movimien-
tos se concentra de la siguiente manera: Aproximadamente 50% de la
flexión y la extensión ocurren entre occipucio y CI, y el resto se distri-
buyen con amplitud relativa entre las otras vértebras cervicales (con un
aumento ligero entre C5 y C6) (según William Fielding). Aproxima-
damente 50% de la rotación ocurre entre CI (atlas) y C2 (axis). Estas
dos vértebras cervicales tienen una forma especializada que permite
198 Exploración de columna cervical
(Capitulo 4)
Fig. 4-23. La especialización de las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) permite los
movimientos de rotacióne
arcos más grandes de movilidad rotatoria (fig. 4-23). El resto de la
rotación está, por 10 tanto, distribuido de manera relativamente amplia
entre las otras cinco vértebras cervicales. Aunque la inclinación lateral
es función de todas estas vértebras, no ocurre como movimiento puro,
sino que funciona en conjunto con elementos de rotación. Puede ocurrir
restricción importante de un movimiento específico por bloqueo a nivel
de la articulación que proporciona los arcos más grandes de movilidad;
por ejemplo, en la deformidad de KIippel-Feil, en la que están fusionados
los cuerpos de dos o más vértebras.
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Flexión y extensión
Para someter a prueba la flexión y la extensión activas del cuello,
pida al enfermo que incline la cabeza hacia adelante como si dijera "sí".
Debe ser capaz de tocar el tórax con la barbilla (arcos normales de flexión)
y mirar directamente hada el techo (arcos normales de extensión) (fig.
4-24). Confonne mueve la cabeza, observe si el arco de movilidad es
suave y no escalonado. Los accidentes de automóvil pueden producir
traumatismo de tejidos blandos alrededor de la columna cervical que
tiende a limitar los movimientos y a alterar el arco suave normaL
Rotación
Pida al enfermo que sacuda la cabeza de un lado a otro. Este debe
ser capaz de mover la cabeza lo suficiente hacia ambos lados de modo
que la barbilla quede casi en línea con el hombro (fig. 4-25). De nuevo
observe los movimieij.tos para saber si la cabeza hace rotación completa
y con facilidad en un arco suave. Un factor limitante frecuente de los
movimientos del cuello es la torticolis.
Exploración de columna cervical 199
Fig. 4-24. Izquierda: Arco normal de flexión del cuello. Derecha: Arco normal
de extensión del cuello.
Fig. 4-25. Arcos normales de rotación del cuello.
Fig. 4-26. Arcos normales de inclinación lateral del cuello.
200 Exploración de columna cervical
(Capítulo 4)
Inclinación lateral
Para someter a prueba la inclinación lateral activa (con sus elementos
de rotación), pida al enfermo que trate de tocar su hombro con la oreja,
asegurándose de que no compense los movimientos limitados levantando
el hombro hacia arriba. En condiciones normales, debe ser capaz de
inclinar la cabeza 45° aproximadamente hacia cada hombro (fig. 4-26).
Los ganglios cervicales aumentados de tamaño pueden limitar los movi-
mientos, sobre todo en la inclinación lateral.
PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Como los músculos pueden actuar para restringir los movimientos,
el enfermo debe sentirse seguro durante las pruebas pasivas de los arcos
de movilidad de modo que sus músculos se conserven en relajación.
Flexión y extensión
Para efectüar las pruebas pasivas üe flexión y extensión del cuello,
coloque sus manos a cada lado del cráneo del enfermo, e inclínele la cabe-
za hacia adelante. Los arcos normales de flexión le permitirán empujar
la barbilla del enfermo hacia el tórax. A continuación levante la cabeza
del enfermo e inc1ínela hacia atrás. Si sus arcos de extensión son norma-
les, será capaz de ver el techo directamente por encima de éL Note que la
cabeza no puede extenderse en condiciones normales para tocar las
apófisis espinosas de las vértebras cervicales.
Rotación
Para someter a prueba la rotación, devuelva la cabeza del enfermo
hacia la posición neutra y muévala de lado a lado como si éste dijera "no".
En condiciones normales, la cabeza debe volverse lo suficiente de modo
que la barbilla esté casi en línea con el hombro, a punto de tocarlo. Debe
compararse el grado de rotación logrado a cada lado.
Inclinación lateral
Empiece desde la posición neutra e incline la cabeza del enfermo,
en sentido lateral hacia el hombro. Los arcos normales de inclinación
lateral permiten que la cabeza se incline aproximadamente 45° hacia el
hombro. Deben compararse los resultados de las pruebas de inclinación
lateral, con observación de cualquier signo de restricción de los movi-
mientos.
¡Precaución!: Si se sospecha que el enfermo tiene columna vertebral
inestable (por ejemplo, a causa de traumatismo), no haga que la columna
vertebral efectúe movimientos pasivos. Podría causar lesión neurológica.
EXPLORACION NEUROLOGICA
La exploración neurológica de la columna cervical se ha dividido
en dos fases: (l) pruebas musculares de los músculos intrínsecos de la
Exploración de columna cervical 201
columna cervical, y (2) exploración neurológica de toda la extremidad
superior por niveles neurológicos.
La primera fase de la exploración neurológica consiste en someter a
prueba los músculos intrínsecos del cuello y de la columna cervical por
grupos funcionales. A este respecto, las pruebas musculares indicarán
la existencia de debilidad motora que afectaría a los movimientos del
cuello y, además, demostrará la integridad del abastecimiento nervioso.
La segunda parte de la exploración seguirá un formato diferente.
En los capítulos previos se señalan las maneras de someter a prueba
los grupos funcionales de músculos, los reflejos y las zonas de sensibi-
lidad en sus relaciones sólo con una articulación específica. Sin embargo,
como los nervios de la extremidad superior se originan en la columna cer-
vical hlvestigaremos, en esta segunda fase, problemas neurológicos que se
encuentran en cualquier sitio de la extremidad superior hasta su posible
fuente primaria en la columna cervical.
FASE 1: PRUEBAS DE LOS MUSCULOS INTRINSECOS
Las pruebas musculares se efectúan con el enÍermo sentado, a nIenos
que sea incapaz de sostener la cabeza erguida, caso en el cual puede estar
recostado. Si el enfermo está recostado durante las pruebas se elimina
la gravedad como variable.
Flexión
Flexores primarios:
1. Estemoc1eidomastoideos (en conjunto), nervio espinal acce-
sorio o nervio craneal XI.
Flexores secundarios:
1. :Músculos escalenos.
2. Músculos prevertebrales.
Para someter a pnwba la flexión del cuello, estabilice la parte supe-
rior del tórax del enfermo (esternón) con una mano para impedir la
substitución de la flexión del cuello por flexión del tórax. Coloque
la palma con la que va a hacer resistencia contra la frente del enfermo,
y ahuéquela para establecer una base firme y amplia de sostén (fig. 4-27).
A continuación pida al enfermo que haga flexión del cuello con lentitud.
Conforme lo hace, aumente de manera sostenida la presión de resistencia
contra la cabeza del enfenno hasta que se pueda determinar la resistencia
máxima que puede superar éste. Registre sus datos según el cuadro de
graduación muscúlar que se encuentra en el capítulo 1, págs. 40 y 41.
Extensión
Extensores primarios:
1. Masa paravertebral extensora (esplenio de la cabeza, semi-
espinal de la nuca, músculos de la cabeza).
2. Trapecio, nervio espinal accesorio o nervio craneal XI.
202 Exploración de columna cervical ( Capítulo 4)
Fig.4-27. Posición de las manos para la prueba muscuiar de la flexión dei cuello.
Fig. 4-28. Posición de las manos para la prueba muscular de extensión del cuello.
Extensores secun<Jarios:
1. Diversos músculos intrínsecos pequeños del cuello.
Antes de someter a prueba la extensión del cuello, coloque su mano
estabilizadora sobre la línea media de la parte posterosuperior del tórax
y los omóplatos del enfermo. Esta estabilización le impide que substi-
tuya la extensión pura del cuello con extensión del tronco, o que se
incline hacia atrás para producir la ilusión de extensión del cuello. Ahue-
que su mano resistente sobre la región occipital del cráneo del enfermo
para proporcionar una base finne de apoyo (fig. 4-28).
Exploración de columna cervical 203
Fig. 4-29. Posición de las manos para someter a prueba la rotación lateral por
medio de los músculos esternoGieidomastoideos.
Pídale que extienda el cuello. Conforme 10 hace, aumente con len-
titud y de manera sostenida la presión de resistencia hasta que se pueda
establecer la máxima que puede superar el enfermo. Para valorar el tono
del músculo trapecio conforme se contrae, pálpelo con su mano estabi-
lizadora (fig. 4-19).
Rotación lateral
Rotatorio primario:
1. Esternocleidomastoideo, nervio espinal accesorio o nervio
craneal XI.
Rotatorios secundarios:
1. Músculos intrínsecos pequeños del cuello.
Un esternoc1eidomastoideo, en funcionamiento aislado, proporciona
la tracción primaria de rotación hacia el lado que se somete a prueba.
Para someter a prueba al músculo en la rotación lateral derecha del cue-
llo, colóquese enfrente del enfermo y ponga su mano estabilizadora en
el hombro izquierdo de éste, para prevenir la substitución de la rotación
de la columna cervical por rotación de la columna toracolumbar. Coloque
su mano resistente abierta a lo largo del lado derecho de la mandíbula
(fig. 4-29).
Pida al enfermo que haga rotación con la cabeza como si dijera "no"
hacia la palma abierta de su mano resistente, y aumente la presión hasta
que se pueda medir la resistencia máxima que puede superar el enfermo.
Para valorar al músculo esternoc1eidomastoideo derecho, cambie las
posiciones de sus manos hacia el hombro y la mandíbula del lado opuesto.
A continuación compare sus observaciones.
204 Exploración de columna cervical ( Capítulo 4)
Inclinación lateral
Inclinadores laterales primarios:
1. Escalenos anterior, medio y posterior, divisones primarias
anteriores de los nervios cervicales inferiores.
Inclinadores laterales secundarios:
l. Músculos intrínsecos pequeños del cuello.
Someta a prueba los músculos de la inclinación lateral derecha colo-
cando su mano estabilizadora en el hombro derecho del enfermo para
prevenir la substitución de este movimiento con elevación del hombro.
A continuación, coloque su mano resistente abierta en el lado derecho
de la cabeza del enfermo. Para proporcionar una base firme de resisten-
cia, la palma debe encontrarse en la región temporal, con los dedos ex-
tendidos hacia atrás.
Pida al enfermo que incline la cabeza en sentido lateral hacia su
palma, o que trate de llevar la oreja hacia el hombro. Conforme el sujeto
inclina la cabeza, aumente de manera gradual la resistencia hasta que
establezca usted el máximo que puede superar éste (fig. 4-30).
FASE II: EXPLORACION POR NIVELES NEUROLOGICOS
Esta fase de la exploración se basa en que las alteraciones patoló-
gicas de la columna cervical, como la hernia de disco, se reflejan a menudo
en la extremidad superior a través del plexo braquial (eS a D1), que
inerva toda la extremidad.
Las pruebas de diagnóstico que siguen le ayudarán a establecer si
hay relaciones entre los problemas neurológicos de la extremidad su-
perior y alguna alteración patológica primaria en el cueno. Se someterán
a prueba poder motor, reflejos y zonas de sensibilidad por medio de los
niveles neurológicos medulares.
Fig.4-30. Prueba muscular de la inclinación lateral del cuello.
Exploración de columna cervical 205
Anatomía neurológica
Aunque hay ocho nervios que salen de la columna cervical, sólo
hay siete vértebras cervicales. Los nervios cervicales primero a séptimo
salen por encima de las vértebras cervicales con el número correspon-
diente, en tanto que el octavo nervio cervical sale por debajo de la séptima
vértebra cervical y por encima de la primera torácica. El primer nervio
torácico, por lo tanto, sale por debajo de la primera vértebra torácica
(fig.4-31).
El plexo braquial está compuesto por nervios que salen desde el pri-
mer nivel torácico y los cuatro niveles cervicales más bajos (CS a D1).
Poco después que abandonan los cuerpos vertebrales y pasan entre los
músculos escaleno anterior y escaleno medio, las raíces nerviosas de
CS y C6 se unen para formar el tronco superior. Las raíces nerviosas
de CS y DI, se unen para formar el tronco inferior. El nervio que sale
de C7 no se une con ninguna otra raíz nerviosa; por sí solo constituye
el tronco medio. Conforme estos troncos pasan por debajo de la cla-
vícula, se dividen para fOnnar cordones. El tronco superior (CS y C6) y
el tronco inferior (eS y DI) contribuyen con el tronco medio (C?) para
formar el cordón posterior. El tronco medio, a su vez, envía una con-
tribución para formar, con C5 y C6, el cordón lateral. Las porciones que
Raíces
Torácico
largo
Divisiones Cordones
~
,if

!

~ ~ . .
-y¡ Lateral
Ramas
Musculocutáneo
Axilar
Radial
Mediano
Cubital
Fig.4-31. Plexo braquial.
206 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
quedan de es y DI forman el cordón medial. Estos cordones se deno-
minan "posterior", "lateral" y "medial" por su relación con la segunda
porción de la arteria axilar.
Las ramas (llamadas también nervios periféricos) salen de los cor-
dones. El cordón lateral envía una rama que se convierte en el nervio
musculocutáneo. La otra rama del cordón lateral se une con una rama
del cordón medial para formar el nervio mediano. La segunda rama del
cordón medial se convierte en el nervio cubital, y el cordón posterior
se divide en dos ramas: nervio axilar y ner.¡io radial. Las ramas de los
Gordones se pueden resumir como sigue:
Del cordón lateral:
1. Nervio musculocutáneo.
2. Rama para el nervio mediano.
Del cordón medial:
1. Nervio cubital.
2. Rama para el nervio mediano.
Del cordón posterior:
1. Nervio axiíar.
2. Nervio radial.
Los nervios incluidos en esta lista proporcionan la mayor parte
de la inervación de la extremidad superior. Se hablará de los otros ner-
vios periféricos que salen del plexo braquiaI cuando sean importantes.
Distribución sensitiva
Desde CS hasta DI, cada nivel neurológico proporciona sensibilidad
a una parte de la extremidad en una sucesión de dermatomas alrededor
de la misma. En la lista que sigue se señalan los nervios primarios que
intervienen en la distribución sensorial del plexo braquial:
CS = Porción lateral del brazo, nervio axilar.
C6 = Porción lateral del antebrazo, pulgar e índice y mitad del
dedo medio, ramas sensitivas dei nervio musculocutáneo.
C7 = Dedo medio.
C8 = Dedos anular y meñique, porción medial del antebrazo, nervio
antebraquial cutáneo medial (del cordón posterior).
DI = Porción medial del brazo, nervio braquial cutáneo medial
(del cordón posterior) (fig. 4-32).
Con la lista anterior en mente, se procede a explorar la extremidad
superior por niveles neurológicos.
Nivel neurológico es (fig. 4-33)
Pruebas musculares
Deltoides y bíceps son dos músculos con inervación de CS que se
pueden someter a prueba con facilidad. Aunque el deltoides es iner-
vado casi por completo por es, el bíceps tiene una inervación doble,
Exploración de columna cervical
SENSIBILIDAD
Nervio musculocutáneo
Nervio axilar
Nervio radial
Nervio mediano
Nervio cubital
Fig. 4-32. Distribución sensorial del plexo braquial.
es
NIVEL
NEUROLOGlCO
~
J
@:>
l--.---)
I - - ~
~ - - .
I
~ ~ -
SENSIBILIDAD
Fig. 4-33. Nivel neurológico CS.
207
208 Exploración de columna cervical (Capz'tulo 4)
tanto de es como de C6. Por lo tanto, es menos precisa la valoración
del nivel neurológico es por medio de prueba del bíceps nada más.
Deltoides: Nervio axilar, C5
El deltoides es un músculo constituido por tres partes: (l) la parte
anterior hace flexión, (2) la parte media hace abducción y (3) la parte
posterior extiende el hombro. Para someter a prueba la potencia del
deltoides, resístase a los movimientos de flexión, abducción y exten-
sión del hombro como se describe en las págs. 42-46 (figs. 1-57 al-59,
capítulo 1).
Bíceps: Nervio musculocutáneo, es y C6
El bíceps actúa como flexor del hombro y del codo y como supí-
nadar del antebrazo. Someta a prueba ia potencia del bíceps en rela-
ción con la flexión del codo para conocer su integridad neurológica.
Como el músculo braquial anterior (el otro flexor principal del codo)
es iüervado también por el nervio musculocutáneo, la prueba de flexión
del codo debe proporcionar una indicación suficiente de la integridad
de CS.
Para someter a prueba la flexión dei codo, pida al enfermo que haga
flexión del mismo con lentitud con el antebrazo en supinación a la vez
que se hace resistencia a este rnovimiento. Para encontrar otros deta-
lles, ver pág. 90 (fig. 2-38, capítulo 2).
Pruebas de los reflejos
Reflejo bicipital
El reflejo bicipital indica principalmente la iJitegridad neurológica
de CS. Sin embargo, tiene también un componente de C6.
Como el músculo tiene dos niveles principales de inervación, incluso
el reflejo ligeramente disminuido (en comparación con el lado opuesto)
indica alteración patológica.
En la pág. 9S se encuentra la metodología para someter a prueba el
reflejo bicipital.
Pruebas de sensibilidad
Parte lateral del brazo: nervio axilar
El nivel neurológico es proporciona sensibilidad a la porción lateral
del brazo. La zona más pura de sensibilidad del nervio axilar está locali-
zada en la porción lateral del brazo, a nivel de la piel que cubre la porción
lateral del músculo deltoides. Esta zona localizada es útil para el diagnós-
tico de lesiones del nervio axilar o de la raíz nerviosa general de CS (fig.
4-33).
Exploración de columna cervical
209
¡Vivel neurológico C6 (fig. 4-34)
Pruebas musculares
Ninguna de las pruebas musculares del nivel C6 es pura; el grupo ex-
tensor de la muñeca es inervado en parte por C6 y en parte por C7, en tan-
to que el bíceps tiene inervación tanto de es como de C6.
Grupo extensor de la muñeca: nervio radial, C6
El grupo extensor de la muñeca está compuesto por tres músculos:
(l) primer radial externo (C6), (2) segundo radial externo (C6) y (3) cu-
bital posterior (C?), Para valorar con precisión la potencia de los exten-
sores de la muñeca, haga la prueba de manera bilateral y observe la po-
tencia relativa del lado afectado según el cuadro de graduación muscular
(capítulo 1, pág. 44). Para encontrar otros detalles, ver págs. 163 y 164.
Bíceps: nervio musculocutáneo, C6
1
¡REFLEJO
(\ 1/

¡MOTOR 1
l. ¡:lltAn'1nrp'1 r1p I::i mllñpf'::l' I
I I \ externos I


_____ J-
I


§ \
ID
e6
j\JiVEL
NEüROLOGICO
Fig.4-34. Nivel neurológico C6.
210 Exploración de columna cervical
La prueba del músculo bíceps se encuentra en la pág. 90.
( Cap(tulo 4)
Prueba de los reflejos
Reflejo del supinador largo
El reflejo del músculo supinadar largo se somete a prueba en posi-
ción proximal a la muñeca, sitio en el que el músculo se vuelve tendi-
noso justamente antes de insertarse en el radio. Para encontrar detalles,
ver pág. 95.
Reflejo bicipital
Como el bíceps es inervado tanto por es como por C6, la potencia
del reflejo necesita sólo ser algo más débil que la del lado opuesto para
indicar la existencia de problemas neurológicos. Para encontrar detalles
de esta prueba, ver pág. 95.
Pruebas de sensibilidad
Porción lateral del antebrazo: nervio musculocutáneo
f:tí proporciona la sensibilidad a la porción lateral del antebrazo,
el pulgar, el índice y la mitad del dedo medio. Para recordar con facili-
dad la distribución sensitiva de C6, forme el número seis con sus dedos
pulgar, índice y medio mediante contacto de las yemas de pulgar e índice
y extensión del dedo medio.
¡Vivel neurológico e7 (Iig. 4-35)
Pruebas iTIusculaies
Tríceps: nervio radial, C7
El tríceps extiende el codo. Para someterlo a prueba, pida al sujeto
que inicie la extensión desde la posición de flexión confonne se resiste
usted a este movimiento. Para encontrar detalles, ver pág. 92 (fig. 2--39
capítulo 2).
Grupo flexor de la muñeca: nervios mediano y cubital, C7
El grupo flexor de la muñeca está compuesto por dos múculos: (l)
palmar mayor (nervio mediano) y (2) cubital anterior (nervio cubital).
El palmar mayor (C7) es el más importante de estos dos músculos, porque
en realidad es el flexor más potente de la muñeca. El cubital anterior,
inervado primordialmente por C8, es menos poderoso.
Para someter a prueba la flexión de la muñeca, pida al sujeto que
empuñe y haga flexión con la muñeca conforme se resiste a este movi-
miento a nivel de la porción palmar del puño cerrado. En la pág. 163 se
ofrecen detalles sobre esta prueba (fig. 3-99, capítulo 3).
C7
NIVEL
NEUROLOGICO
Exploración de columna cervical
MorOR
"
Flexor de la muñeca
Extensores de los dedos !\1
J

I
.,,7• 1l
Z
, e 8 ])1
Fig.4-35. Nivel neurológico C7.
211
Extensores de los dedos: nervio radial, C7
La extensión de los dedos es efectuada por tres músculos: (l) exten-
sor común de los dedos, (2) extensor propio del índice, y (3) extensor
propio del meñique. Para someter a prueba la extensión de los dedos,
haga presión sobre el dorso de los dedos extendidos del enfermo. Ver
pág. 164 para encontrar detalles (fig. 3-100, capítulo 3).
Todos los grupos musculares señalados, aunque con inervación pre-
dominante de C7, también tienen algo de inervación de C8.
Pruebas de los reflejos
Reflejo tricipital
Para someter a prueba el reflejo del tríceps, golpee el tendón de
este músculo en el sitio en que cruza la fosa del olécranon. Ver los de-
talles m la pág. 98 (capítulo 2).
212 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
Pruebas de la sensibilidad
Dedo medio
La sensibilidad del dedo medio es proporcionada por C7. En ocasio-
nes se la proporcionan también C6 y C8.
Nivel neurológico e8 (fig. 4-36)
Como CS no tiene reflejo, para establecer su integridad se utilizan
las pruebas de poder muscular y de la sensibilidad.
Pruebas musculares
Flexores de los dedos
Los dos músculos que efectúan flexión de 108 dedos son; (1) flexor
común superficial de los dedos (que efectúa flexión a nivel de la articu-
lación interfalángica proximal) y (2) flexor común proÍundo de los dedos
(que efectúa flexión de la articulación interfalángica distal). El flexor
ca
NIVEL
NEUROLOGICO
I MOTOR
I Músculos interóseos Flexores de los dedos I
~ ~ ~ ~ !
~ "" ~ J I
I!' . ~ ' ~ I í ? \--.,; ~ , I
~ ~ ~ " ¡
. .' " l'
--...
I
Fig.4-36. Nivel neurológico CS.
D1
NIVEL
NEUROLOGICO
( ~
Exploración de columna cervical
MOTOR
J
213
Fig.4-37. Nivel neurológico 01.
común superficial de los dedos recibe inervación del nervio mediano,
en tanto que el flexor común profundo recibe la mitad de su inervación
del nervio cubital (en el lado cubital) y la otra mitad del nervio mediano
(en el lado radial).
Para someter a prueba la flexión de los dedos, incurve o trabe sus
dedos con los dedos del paciente en flexión, y trate de sacarlos de esta
posición. Someta a prueba el1ado contrario de la misma manera y gradúe
y registre sus observaciones (fig. 3-101, capítulo 3).
Pruebas de la sensibilidad
El nivel CS proporciona sensibilidad a los dedos anular y meñique
y a la mitad distal del lado cubital del antebrazo. El lado cubital del
dedo mefíique es la zona más pura de sensibilidad derivada del nervio cu-
bital (CS de manera predominante) (fig. 3-108, capítulo 3).
Nivel neurológico DI
Como DI, al igual que C8, no tiene reflejo identificable, se valora
por sus componentes motor y sensitivo (fig. 4-37).
214
Pruehas musculares
Exploración de columna cervical
Abductores de los dedos
( Capítulo 4)
Los abductores de los dedos, inervados por el nervio cubital, son:
(1) interóseos dorsales, y (2) abductor del dedo meñique. Valore la
abducción de los dedos apretándolos uno contra el otro, como se des-
cribe en la pág. 166 (Hg. 3-103, capítulo 3).
Pruebas de la sensibilidad
Porción medial del brazo: nervio braquial cutáneo medial
La sensibilidad es proporcionada al lado medial de la mitad Sl:.pe-
rior del antebrazo y del brazo por D1.
En el cuadro 4-1 se resumen los procedimientos y la anatOTIIÍa
relacionados con las pruebas de los niveies neurológicos. El esquema
del cuadro 4-1 ilustra, además, la aplicación del nivel neurológico de
prueba de la patología de los discos cervicales que han experimentado
hernia.
Cuadro 4-1. Neurología de la extremidad superior
Disco Raíz Reflejo Músculos Sensibilidad
C4 y CS CS Reflejo bicipital Deltoides Porción lateral del
I
1
Bíceps brazo
Nervio axilar
es y C6
I
C6 Reflejo del supina-
I
Extensión de la mu- Porción lateral del
I
dor largo (reflejo bi- ñeca antebrazo
1
cipital) Bíceps Nervio musculo-
cutáneo
C6 y C7 C7 Reflejo tricipital Flexores de la mu- Dedo medio
ñeca
Extensión de los de-
dos
Tríceps
C7 y DI CS - Flexión de los dedos Porción medial
Intrínsecos de la ma- del antebrazo
no Nervio braquial
cutáneo interno
Nervio cutáneo
DI y D2
I
DI
I
- Intrínsecos de la ma- Porción medial
I
dei brazo no
Nervio accesorio
del braquial cu-
táneo interno
Exploración de columna cervical
215
Quizá sea más fácil valorar todos los niveles motores primero, a
continuación todos los reflejos y, por último, todos los dennatomas
de la extremidad superior de la manera que sigue:
CS
C6
C7
CS
DI
Niveles sensitivos
Porción lateral del brazo
Porción lateral del antebrazo
Dedo medio
Porción medial del antebrazo
POíción medial del brazo
Reflejos
CS Bíceps CS
C6 Supinador largo C6
C7 Tríceps C7
C7
C8
Niveles motores
Abducción del hombro
Extensión de la muñeca
Flexión de la muñeca
Extensión de los dedos
Flexión de los dedos
Abducción de los dedos DI
PRUEBAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS PRINCIPALES
Una vez valorada la inervación de la extremidad superior por niveles
neurológicos, se pueden someter a prueba los nervios periféricos, con el
cuadro que sigue como guía (cuadro 4-2).
PRUEBAS ESPECIALES
tlay cinco pruebas especiales relacionadas de manera directa con la
columna cervical: (1) prueba de distracción, (2) prueba de compresión,
(3) prueba de Valsalva, (4) prueba de deglución y (5) prueba de Adson.
Cuadro 4-2. Nervios periféricos principales
Pruebas de la
p
N1 ervlo
I
rueoa mOlora
sensibilidad
Nervio radial Extensión de la mu- Espacio membranoso dorsal
ñeca entre el pulgar e índice
Extensión del pulgar
Nervio cubital Abducción del dedo Superficie cubital distal:
meñique dedo meñique
Nervio mediano Pel1izcamiento del Superficie radial distal: de-
pulgar do índice
Oposición del pulgar
Abducción del pul-
gar
Nervio axilar Deltoides
Sllnp.rfir.1P btpr;:¡ 1 fipl hr;:¡7i"
--r-....... A- ... - ._.. _ ... _ ... __... "" ........COooI'-'·
región del deltoides en la
parte alta del brazo
Nervio musculocutá- Bíceps Porción lateral del ante-
neo brazo
216 Exploración de columna cervical
Fig.4-38. Prueba de distracción.
rCapz'tulo 4)
Prueba de distracción
Con esta prueba se demuestra el efecto que puede tener la tracción
del cuello para aliviar el dolor. La distracción alivia el dolor causado
por estrechamiento del orificio neural (y por la compresión resultante de
los nervios) al ensanchar el orificio. La distracción alivia también el dolor
de la columna cervical al disminuir la presión sobre las cápsulas articulares
que rodean a las articulaciones intervertebrales de carillas. Además, puede
ayudar a aliviar el espasmo muscular al relajar los músculos en contractura.
Para efectuar la prueba de distracción de la columna cervical, coloque
su palma abierta bajo la barbilla del enfermo y la otra mano sobre el occi-
pucio de éste. A continuación levante de manera gradual (distraiga) la
cabeza para restarle este peso al cuello (fig. 4-38).
Prueba de compresión
Estrechamiento del orificio neural, presión en las carillas articulares
y espasmo muscular producen aumento del dolor a la compresión. La
prueba de compresión puede reproducir con bastante fidelidad el dolor
reflejado hacia la extremidad superior desde la columna cervical y, al
hacerlo, ayuda a localizar el nivel neurológico de cualquier alteración
patológica existente.
Para efectuar la prueba de compresión, haga presión hacia abajo
sobre la parte alta de la cabeza del enfermo mientras éste se encuentra
sentado o acostado. Si hay aumento del dolor en la columna cervical
o en la extremidad, observe su distribución exacta y si coincide con
cualquiera de los dermatomas previamente descritos (fig. 4-39).
Exploración de columna cervical
Fig.4-39. Prueba de compresión.
217
Prueba de Valsalva
Esta prueba aumenta la preSlon intratecal. Si existe en el con-
ducto cervical una lesión que ocupa espacio, como hernia de disco o
tumor, el sujeto puede desarrollar dolor de la columna cervical secun-
dario a aumento de la presión. El dolor se puede radiar también a la
distribución del dermatoma que corresponde al nivel neurológico de
la enfermedad de la columna cervical.
Para efectuar la maniobra de Valsalva, haga que el enfermo con-
tenga la respiración y se esfuerce como si evacuara el intestino. A con-
tinuación pregúntele si percibe aumento del dolor y, si ocurre así, si
puede describir su localización (fig. 4-40). Nótese que la prueba de
Valsalva es una prueba subjetiva que requiere una reacción precisa del
enfermo.
Prueba de deglución
A veces se producen molestias o dolor al deglutir a causa de le-
siones patológicas de la columna cervical, como protuberancias óseas,
osteofitos óseos o tumefacción de tejidos blandos por hematomas, infec-
ción o tumor en la porción anterior de la columna cervical (fig. 4-41).
218 Exploración de columna cervical
Fig. 4-40. Prueba de Valsalva.
(Capítulo 4)
Fig.4-41. Las dificultades de la deglución pueden ser causadas por alteraciones pato-
lógicas de la columna cervical.
Exploración de columna cervical
Fig. 4-42. Prueba de Adson.
219
Fig. 4-43. Prueba de Adson: cuando el enfermo vuelve la cabeza, la falta o la dismi-
nución del pulso indican compresión de la arteria subclavia.
Prueba de Adson
Esta prueba se usa para establecer el estado de la arteria subclavia,
que puede estar comprimida por una costilla cervical extra o por los
músculos escalenos anterior y medio muy tensos, que comprimen la arte-
ria cuando pasa entre enos en camino hacia la extremidad superior.
Para efectuar la prueba de Adson, tome el pulso radial del enfermo
a nivel de la muñeca. Conforme prosigue usted sintiendo el pulso, haga
abducción, extensión y rotación externa del brazo del sujeto. A continua-
ción instrúyalo para que haga una inspiración profunda y vuelva la cabeza
hacia el brazo que se somete a prueba (figs. 4-42 y 4-43). Si hay com-
220 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
presión de la arteria subclavía, percibirá usted una disminución notable
o falta de pulso radial.
EXPLORACION DE LAS ZONAS
RELACIONADAS
En la mayoría de los casos, es la columna cervical la que hace qile
se refleje el dolor hacia otras áreas de la extremidad superior. Sin em-
bargo, es posible que la patología de la articulación temporomandibular,
y las infecciones de mandíbula, piezas dentarias o piel cabelluda hagan
que se refleje el dolor en el cuello.
ARTICULACIOI\! TE!ylPOR01JIAl,TDIBULAR
La articulación temporomandibular es la articulación que más se
usa en el cuerpo; se abre y se cierra 1,500 a 2,000 veces al día durante
sus movi..rnientos diversos como: masticación, lenguaje, deglución, bostezo
y el roncar.
INSPECCION
Localizada justamente por delante del conducto auditivo externo,
la articulación temporomandibular no proyecta contornos definidos de
superficie en la piel, puesto que su superficie externa está bien cubierta
por músculos. Durante la inspección, observe la mandíbula en movi-
miento; note que tiene dos articulaciones, una a cada lado.
Al igual que la extremidad inferior, la articulación temporomandi-
bular tiene dos fases de su patrón de funcionamiento: (1) fase de oscila-
ción, cuando la articulación está en movimiento y (2) fase postural cuando
la boca está cerrada.
En la fase de oscilación note el ritmo de abertura y cierre de la man-
dlDula. En condiciones normales, el arco de movilidad es continuo e
ininterrumpido, sin pruebas de movimientos mandibulares asimétricos
hacia los lados. La mandlbula debe abrirse y cerrarse en línea recta,
con los dientes uniéndose y separándose con facilidad (fig. 4-44). En
circunstancias anormales la boca se abrirá y se cerrará con torpeza, con
alteración del arco de movilidad o movimientos manifiestos hacia un
lado o hacia el otro (fig. 4-45). Esta anomalía puede ser resultado de
alteración patológica, en una o ambas articulaciones, o de dentición en
mal estado. La articulación afectada puede ser incapaz de moverse en
todos los arcos naturales de movilidad, en cuyo caso el enfermo debe subs-
Exploración de columna cervical 221
Fig.4-44. Movimientos normales de la mandíbula.
Fig. 4="'.....5. Movimientos asimétricos de la mandíbula. Izquierda: Fase de oscilación.
Derecha: Fase postura!.
tituir con un movimiento asimétrico e ineficiente uno que era eficiente
pero que se ha vuelto restringido o doloroso.
En la fase postural la articulación se centra normalmente y los
dientes se unen de manera simétrica en la línea media (fig. 4-44). Como
el peso es transferido a través de las piezas dentarias hacia los maxilares
superiores, la articulación temporomandibular, en su fase postural no es
una articulación verdadera de carga de peso. Sin embargo, la dentición
en mal estado o la maloclusión pueden hacer que la articulación cargue
peso. Cuando el paciente con dentición defectuosa es colocado en trac-
ción cervical, su articulación temporomandibular se convierte a menudo
en una articulación que carga peso, y se producen problemas como dolor
local o dolor de cabeza.
Conforme se inspecciona la articulación temporomandibular, ob-
serve la manera en la que los movimientos articulares tienen acción de
222 Exploración de columna cervical (Capitulo 4)
Fi;. 4-46. Movimientos de bisagra y deslizamiento de la articuiación temporoman-
dibular. Ei menisco divide a la articulación en porción superior y porción
inferior.
bisagra y deslizamiento. La articulación tiene movimiento de bisagra
dentro de la fosa glenoidea y se desliza hacia adelante, hacia el tubérculo
temporal (fig. 4-46). Como ocurre con las otras articulaciones que
tienen más de un tipo de movimiento, el menisco se interpone y divide
la cavidad articular en dos porciones, una superior para el movimiento
de bisagra, y una inferior para el deslizamiento. Para lograrlo, los vientres
dobIes de cada uno de los músculos pterigoideos externos actúan de ma-
nera sincrónica; un vientre tira del menisco hacia adelante conforme
el segundo abre la articulación (fig. 4-47).
PALPACION DE lOS HUESOS
Para palpar la articulación temporomandibular, coloque el dedo
índice en el conducto auditivo externo del enfermo y haga presión hacia
adelante (fig. 4-48). Pída]e que abra y cierre la boca con lentitud. Con-
forme lo hace se vuelve palpable el movimiento del cóndilo mandibular
en la punta de su dedo índice (fig. 4-49). Se deben palpar ambos lados
de manera simultánea. El movimiento debe ser suave y simétrico en
ambos lados; es indispensable descubrir cualquier desviación del patrón
normal de movimientos (fig. 4-50). La crepitación o el chasquido pal-
pables pueden ser causados por lesión del menisco de la articulación tem-
Exploración de columna cervical 223
;:Ig. 4-41. Las dos cabezas de ios músculos pterigoideos externos actúan de manera
asincrónica para abrir !a articulación temporomandibu!ar.
Fig. 4-48. Para palpar la articulación temporomandibular coloque el dedo índice
en el conducto auditivo.
poromandibular O por tumefacción secundaria a traumatismo. Pida al
enfermo que abra la boca con la máxima amplitud que pueda para ver
si se luxan o no las articulaciones temporomandibulares (fig. 4-51). De
manera alternativa, se pueden palpar los cóndilos colocando su dedo
índice justamente por delante de la oreja del enfermo y pidiéndole que
abra la boca.
224 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
Fig. 4-49. Se pueden percibir jos movimientos de la articulación temporornandibular
cuando el enfermo abre la boca,
Fig. 4-50. Patrón de movimientos desviados en la articulación temporomandibular.
PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS
La articulación temporomandibular es vulnerable a diversos tipos
de lesión traumática, por lo general cuando la articulación se luxa o es
Exploración de columna cervical
Fig. 4-51. luxación de la articulación temporomandibular.
225
Fig. 4-52. La lesión en hiperextensión puede producir luxación de la articulación
temporomandibular.
forzada para que cargue peso. Puede ocurrir así cuando las lesiones de
aceleración y desaceleración o por sacudimiento fuerzan a la cabeza
hacia la hiperextensión extrema, sacudiendo la boca abierta en un movi-
miento incontrolado y forzando a la articulación temporomandibular
para que se luxe (fig. 4-52). Esta luxación produce lesión de los tejidos
blandos (cápsula y ligamentos articulares). Puede desgarrar también al
menisco articular. Además, a veces se distiende el músculo pterigoideo
externo, con los espasmos musculares resultantes. Muchos enfermos
son colocados, por 10 tanto, en tracción cervical con cabestrillo, por la
226 Exploración de columna cervical (Capitulo 4)
Fig. 4-53. En la lesión del cuello con luxación acompañante de la mahdíbula, la
tracción fuerza a la mandíbula a cargar peso, lo que da por resultado aumento
del dolor.
Fig. 4-54. La dentición asimétrica (derecha) o la oclusión deficiente pueden pro-
ducir chasquido a nivel de la articulación temporomandibular.
lesión acompafiante del cuello. La tracción puede sobrecargar a la ar-
ticulación ya traumatizada y obligarla a cargar más peso, lo que da por
resultado dolor y más malestar para el enfermo (fig. 4-53). Esto ocurre
sobre todo en sujetos que tienen dentición en mal estado.
La dentición asimétrica o la maloclusión pueden por sí solas, tam-
bién sobrecarga la articulación y causar un chasquido palpable en el
conducto auditivo externo (fig. 4-54). Rechinar o apretar los dientes
de manera constante (bruxismo) pueden sobrecargar también la articula-
ción y producir por último problemas en el sujeto.
Exploración de columna cervical
Fig. 4-55. Palpación de los músculos pterigoideos externos.
227
Músculo pterigoideo externo
Este músculo se palpa en busca de espasmo o sensibilidad. Coloque
su dedo índice en la boca del sujeto, entre la mucosa y la encía superior,
y haga que la punta de su dedo índice llegue hacia atrás, después del
último molar superior, hasta el cuello de la mandtbula. A continuación
pida al enfermo que abra y cierre la boca con lentitud. A medida que el
cuello de la mandtbula oscila hacia adelante y la boca se abre, percibirá
usted que el músculo pterigoideo externo se aprieta contra la punta
de su dedo (fig. 4-55). Si este músculo ha sido traumatizado o está
espástico el enfermo sentirá dolor o malestar de cierto grado. El músculo
pterigoideo externo tiene importancia porque, si es traumatizado de
manera secundaria a lesión por estiramiento, puede entrar en espasmo y
causar dolor a nivel de la articulación temporomandibular, lo mismo que
movimiento asimétrico de la mandíbula hacia los lados.
ARCOS DE MOVILIDAD
ARCOS DE MOVILIDAD ACTIVOS
Pida al sujeto que abra y cierre la boca. En condiciones normales
podrá abrirla con amplitud suficiente de modo que se puedan insertar
tres dedos desde arriba hacia abajo entre los dientes incisivos (aproxima-
damente 35 a 40 milímetros) (fig. 4-56).
La articulación temporomandibular permite, además, que la man-
díbula se deslice hacia adelante o haga procidencia. Pida al enfermo
que desplace la mandíbula hacia adelante. En condiciones normales,
228 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
Fig. 4-56. La abertura normal de la boca es suficiente para acomodar tres dedos
insertados entre íos incisivos.
debe poderlo hacer 10 suficiente para que coloque los dientes de abajo
por delante de los dientes de arriba.
ARCOS DE MOVILiDAD PASIVOS
Si el enfermo es incapaz de terminar un movimiento hasta el arco
anormal, o si los resultados de la prueba no son concluyentes, inves-
tíguelo entonces de manera pasiva como sigue: coloque con cuidado
un dedo sobre los dientes incisivos inferiores y trate de abrirle la boca
10 más que pueda. Las limitaciones de los movimientos mandibulares
son secundarias en general a artritis reumatoidea; anomalías óseas con-
génitas, anquilosis de tejidos blandos u ósea, osteoartritis que abarca
a la articulación temporomandibular o espasmo muscular.
EXPLORACION NEUROLOGiCA
PRUEBAS MUSCULARES
Apertura de la boca
Depresor primario:
l. Músculo pterigoideo externo, nervio trigémino: división
mandibular, rama pterigoidea.
Depresores secundarios:
l. Músculos hioideos.
2. Gravedad.
Para someter a prueba los músculos que abren la boca, coloque
abierta su mano resistente bajo la mandíbula del sujeto y pídale que
Exploración de columna cervical 229
abra la boca. Conforme lo hace éste se aumenta de manera gradual la
presión de resistencia hasta que se haya determinado el grado de resis-
tencia que puede superar el enfermo. En condiciones normales, debe
ser capaz de abrir la boca contra la resistencia máxima.
Cierre de la boca
Elevadores primarios:
1. Músculo masetero, nervio trigémino.
2. Músculo temporal, nervio trigémino.
Elevador secundarlo:
1. Músculo pterigoideo interno.
La incapacidad para cerrar la boca es más a menudo un problema
social que médico. Puede usted someter a prueba el cierre de la boca
Íorzando a ésta cerrada hacia la posición abierta con la pall11a.
PRUEBAS DE LOS REFLEJOS
Reflejo mandibular
El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que abarca a los
músculos nlasetero y tetnporal. El quinto nervio craneal (trigémino)
inerva a estos músculos y media el arco reflejo. Para someter a prueba
el reflejo, coloque un dedo sobre la región mentoniana de la barbil1a
mientras la boca del sujeto se encuentra en posición de reposo (ligera-
mente abierta). A continuación golpee su dedo con un martillo de refle-
jos; el reflejo desencadenado cerrará la boca. Si no hay reflejo o está
disminuido, puede haber alguna alteración patológica a 10 largo del tra-
~
/ .. --:..
/
I __
~ -
~
Fig.4-57. Prueba de los reflejos: reflejo mandibular.
230 Exploración de columna cervical (Capítulo 4)
yecto del quinto nervio craneal. El reflejo súbito puede ser causado
por lesión de la neurona motora superior (fig. 4-57).
PRUEBAS ESPECiALES
Prueba de Chvostek
Se trata de una prueba del séptimo par craneal (nervio facial). Gol-
pee la región de la glándula parótida que está por encima del masetero.
Los músculos faciales se contraerán en una fasciculación si la cifra de
calcio sanguíneo está disminuida (fig. 4-58).
AREAS RELACIONADAS
El dolor no suele reflejarse hacia la articuiacián ternporomandibular;
más bien, es esta articulación la que io hace reflejarse hacia otras regiones.
/
Fig.4-58. Prueba de Chvostek.
Exploración de columna cervical
231
El absceso dentario de la mandíbula puede hacer que el dolor se refleje
en la articulación y en el cuello, pero más a menudo las alteraciones pato-
lógicas y la disfunción de la articulación temporomandibular hacen que
el dolor se manifieste en la cabeza y en el cuello y se produzca dolor de
cabeza o de la mandíbula.
EXPlORACION
nI: 111
UL. .... "
MARCHA
La extremidad inferior está dedicada a las labores vitales de carga de
peso y ambulación; su salud es esencial para el funcionamiento diario
normal y eficiente. Como las alteraciones patológicas que afectan a la
extremidad inferior suelen manifestarse más claramente durante la mar-
cha, debemos tomar en cuenta sus aspectos normales y anormales de
modo que podamos reconocer y tratar las alteraciones patológicas carac-
terísticas cuando ocurren.
Hay dos fases del ciclo normal de la marcha: fase postura!, cuando
el pie se encuentra sobre el piso, y la fase de oscilación, cuando se mueve
hacia adelante. Se gasta 60% del ciclo normal en la fase postural (25% en
la posición doble, con ambos pies sobre el piso) y 40% en la fase de osci-
lación. Cada fase, a su vez, se divide en sus componentes más pequeños
(figs. 5-1 y 5-2):
Fase postural
l. Choque del talón.
2. Pie sobre lo plano.
3. Postural intermedia.
4. Impulso (con los dedos del pie).
Fases de la marcha
l. Aceleración.
2. Oscilación intermedia.
3. Desaceleración.
La mayoría de los problemas se ponen de manifiesto en la fase postural
puesto que, como durante la misma se carga el peso y ésta constituye la
porción principal de la marcha, es la que se somete a más tensión.
La exploración de la marcha se inicia tan pronto el enfermo entra
en la sala de exploraciones. Nótese cualquier claudicación o deformidad
manifiesta de la extremidad que puedan afectar a la marcha normal, y
trate de establecer en cuál fase y en qué componente ocurre el problema.
Como cada componente tiene su patrón físico característico, identificar
los componentes que intervienen es una primera medida excelente para
identificar la etiología del problema. Conforme explora usted la marcha,
tome en cuenta estos factores detenninantes adicionales perceptibles
(según Inman):
232
Exploración de la marcha 233
Choque del talón Pie sobre plano
Postural intermedia Impulso
fig. 5-1. Fases de la marcha. Fase postural: (a) choque del talón, (b) pie sobre lo
plano, (c) postural intermedia y (d) impulso.
1. La amplitud de la base no debe ser mayor de 5 a 10 cm de talón
a talón. Si observa usted que el sujeto marcha con una base más
ancha, debe sospechar una alteración patológica. Los enfermos
suelen ampliar su base si· se sienten mareados o inestables como
resultado de problemas cerebelosos o disminución de la sensi-
bilidad en la planta del pie (fig. 5-3).
2. El centro de gravedad del cuerpo se encuentra a 5 cm enfrente
de la segunda vértebra sacra. En la marcha normal, este centro
de gravedad oscila no más de 5 cm en dirección vertical. La os-
cilación vertical controlada conserva el patrón suave de la marcha
234
Aceleración
Exploración de la marcha
" \
Oscilación intarmedia
(Capítulo 5)
Desaceleración
Fig. 5-2. Fases de la marcha. Fase de oscilación: (a) aceleración, (b) osciiación
intermedia y (c) desaceleración.
38 cm
5V 10 cm
Fig. 5-3. La amplitud de la base normal de la marcha mide entre 5 y 10 cm. La
longitud normal de cada paso es de 38 cm aproximadamente.
Exploración de la marcha
-, \
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235
Fig. 5-4. El centro de gravedad oscila en sentido vertical unos 5 cm durante la
marcha.
Fig. 5-5. Pelvis y tronco se inclinan en sentido lateral aproximadamente 2.5 cm
durante la marcha.
conforme avanza el cuerpo. El aumento de los movimientos
verticales puede indicar alteraciones patológicas (fig. 5-4).
3. La rodilla debe conservarse en flexión durante todos los compo-
nentes de la fase postura! (salvo el choque del talón) para impedir
el desplazamiento vertical excesivo del centro de gravedad. Por
236
Exploración de la marcha
(Capítulo 5)
Fig. 5-6. En la fase de oscilación la pelvis hace rotación de 40° hacia adelante.
La articulación contraria de la cadera actúa como punto de apoyo en esta
rotación.
ejemplo durante el impulso, cuando el tobillo, con 20° de flexión
plantar, tiende a hacer que se eleve el centro de gravedad, la ro-
dilla entra en flexión 40° aproximadamente para contrabalan-
cearlo. Los enfermos que tienen fusión de la rodilla en extensión
pueden ser incapaces de contrarrestar el movimiento excesivo del
talon, por lo que pierden el patrón suave nonna! de la marcha.
4. La pelvis y el tronco se desplazan en sentido lateral aproximada-
mente 2.5 cm hacia el lado que carga peso durante la marcha
para centrar el peso de la cadera. Si el enfermo tiene debilidad
del músculo glúteo medio, este cambio lateral del tronco y de
la pelvis se intensifica mucho (fig. 5-5).
5. La distancia promedio de un paso es de 38 cm. En caso de dolor,
edad avanzada, fatiga o alteración patológica de la extremidad
inferior, puede estar disminuida esta distancia (fig. 5-3).
6. El adulto promedio marcha a un ritmo de 90 a 120 pasos por
minuto, con un costo promedio de energía de sólo 62 kiloca-
lorías por kilómetro. Los cambios en este patrón suave y coordi-
nado reducen de manera notable la eficiencia y aumentan mucho
el costo de energía. Con el avance de la edad, la fatiga o el dolor,
disminuye el número de pasos por minuto. Si la superficie sobre
Exploración de la marcha 237
Al tratar de evitar el componente doloroso de la marcha el sujeto efec-
túa una marcha antálgica.
Fig. 5-8. El espolón óseo que sale del tubérculo medial en la superficie plantar
del calcáneo se conoce en general como espolón del talón.
238 Exploración de la marcha
(Capitulo 5)
Fig. 5-9. El cuadríceps débil hace que la rediila sea inestable dürante el choque
de! talón; y ei sujeto tiene que empujarse a veces la rodilla de manera manual
hacia ia extens ión.
Fig. 5-10. Los dorsiflexores débiles hacen que el pie dé un palmetazo en el suelo
después del choque del talón.
la cual marcha el enfermo es accidentada y sus pisadas no son
seguras, disminuye también el número de pasos por minuto.
7. Durante la fase de oscilación, la pelvis entra en rotación de 40°
hacia adelante, en tanto que la articulación de la cadera de la ex-
tremidad opuesta (que está en la fase postura!) actúa como fulcro
Exploración de la marcha 239
para la rotación. Los enfermos no rotan normalmente alrede-
dor de alguna articulación de la cadera que está rígida o es dolo-
rosa (fig. 5-6).
Pennítasenos ahora señalar cómo un componente particular de
la marcha puede ser afectado por alteraciones patológicas en cualquiera
de las articulaciones de la extremidad inferior durante la ambulación.
FASE POSTURAL
La mayoría de los problemas de la fase postural dan por resultado
dolor y hacen que el enfermo se traslade con marcha antálgica. Se queda
sobre la extremidad afectada durante el tiempo más breve, y puede tratar
de evitar el componente doloroso por completo (fig. 5-7).
La fase postural es afectada también a menudo por problemas del
'calzado que pueden producir dolor durante el mismo. El dolor puede
desarrollarse porque las uñas se clavan a causa de la inclinación que
produce el tacón, porque dentro del zapato hay forros doblados o arru-
gados, porque hay un objeto suelto dentro del zapato, o por el tamaño
de éste (puede ser muy pequeño o muy grande, o tener una punta dema-
siado estrecha y apretada).
Proceda usted a explorar la fase postural por sus componentes, y
observe los problemas característicos de cada articulación.
CHOQUE DEL TALON
Pie
El dolor en el pie puede ser resultado de un espolón del talón, es-
pícula de hueso que hace procidencia desde el tubérculo medial por la
superficie plantar del calcáneo. Suele causar un dolor muy intenso al
poner el individuo el talón con fuerza sobre el piso. Con el tiempo tiende
a desarrollarse una bolsa protectora sobre este espolón; la consecuencia
tiende a ser bursitis, que produce dolor más intenso. Para aliviar el dolor,
quizá, el enfermo trate de saltar con el pie afectado con objeto de evitar
por completo el choque del talón (fig. 5-8).
Rodilla
La rodilla está extendida en condiciones normales cuando se produce
el choque del talón; si no se puede extender como resultado de cuadríceps
débil (marcha de rodilla inestable), o si la rodilla se encuentra fusionada
en flexión, el individuo tratará de devolverla hacia la extensión con la
mano. Si no puede hacerlo, la rodilla se conserva inestable durante el
choque del talón (fig. 5-9).
240
Pie
Exploración de la marcha
PIE SOBRE LO PLANO
( CapftuZo 5)
Los dorsiflexores del pie (tibia! anterior, extensor común de los
dedos del pie y extensor del dedo gordo) permiten que el pie se mueva
hacia la flexión plantar mediante el alargamiento excéntrico, de modo que
el pie se aplana con suavidad sobre el suelo. Los individuos con dorsi-
flexores débiles o que no funcionan pueden golpear con el pie en el suelo
después del choque del talón, en vez de dejarlo que toque éste con sua-
vidad. Los sujetos que tienen fusión del talón pueden ser incapaces de
llegar a la fase del pie sobre 10 plano hasta la fase postural intermedia
(fig. 5-10).
POSTURAL INTERMEDIA
En condiciones normales, el peso es cargado de manera repartida
por toda la superficie del pie. Los individuos con pie plano rígido y
artritis subastragalina pueden desarrollar dolor cuando marchan sobre
un suelo desigual; los que tienen arcos transversos caídos de la parte
anterior del pie pueden desarrollar callosidades dolorosas sobre las ca-
bezas de los metatarsianos (figs. 5 ~ 1 1 y 5-12). Del mismo modo, las
callosidades que se forman en el dorso de los dedos de los pies se vuelven
dolorosas durante la postura intermedia puesto que tienden a hacer
fricción contra el zapato desde que empiezan a doblarse sobre el suelo
(fig.5-13).
Rodilla
El cuadríceps se contrae para mantener estable la rodilla, puesto
que en condiciones normales ésta no es recta. El cuadríceps debilitado
da por resultado flexión excesiva y rodilla relativamente inestable.
Cadera
Durante la postura intermedia suele haber 2.5 cm aproximadamente
de desplazamiento lateral de la cadera hacia el lado que carga peso. El
músculo glúteo medio debilitado fuerza al individuo a tambalearse hacia
el lado afectado para colocar el centro de gravedad sobre la cadera; este
movimiento se llama abducción o inclinación del glúteo medio (fig.
5-14).
Si el debilitado es el glúteo mayor, el sujeto debe desplazar el tórax
hacia atrás para conservar la extensión de la cadera (inclinación extensora
o del glúteo mayor) (fig. 5-15).
)
IMPULSO
Pie
Si el enfermo tiene osteoartritis o una articulación metatarsofalángica
fusionada en parte o por completo (dedo gordo rígido), se resistirá o será
Exploración de la marcha
Fig.5-11. Arco lo.lgitudinal caído o pie plano.
241
incapaz de hacer hiperextensión de la articulación metatarsofalángica del
dedo gordo, y quizá se vea forzado a hacer el impulso con la parte lateral
del segmento anterior del pie, 10 que por último produce dolor. El dolor
puede estar aumentado como resultado del incremento de la presión de
las cabezas de los metatarsianos si se han desarrollado callosidades secun-
darias a caída de la cabeza (metatarsalgia). Las callosidades ubicadas entre
los dedos cuarto y quinto se pueden volver también muy dolorosas como
resultado de la. presión añadida. Usted puede diagnosticar a menudo
este trastorno al examinar el zapato; en vez del surco transverso normal
sobre los dedos, se ha formado un surco oblicuo que corre a través de
dedos y parte anterior del pie (ver el capítulo 7, fig. 7-78).
Rodilla
Los músculos gemelos, sóleo y flexor largo del dedo gordo son
vitales para el impulso. La debilidad de estos músculos puede resultar
en una marcha con pie plano o calcánea.
242 Exploración de la marcha (Capítulo 5)
Fig. 5-12. Las callosidades formadas a nivel de las cabezas de los metatarsianos
secundarios a la caída del arco transverso, pueden ser muy dolorosas.
Fig. 5-13. La callosidad en el dorso del dedo en garra produce dolor en la fase
postura!.
Exploración de la marcha
~ i g . 5-14. Cojera del glúteo medio, o en abducción.
FASE DE OSCILACiON
243
Son menos los problemas que se ponen de manifiesto en la fase
de oscilación que en la fase postural puesto que la extremidad ya no
está sujeta como durante la primera a las tensiones de carga de peso
y sostén.
ACELERACION
Pie
Los dorsiflexores del tobillo son activos durante toda la fase de
balanceo. Ayudan a acortar la extremidad de modo que se pueda salvar
el piso al sostener el tobillo en posición neutral.
Rodilla
La rodilla alcanza su grado maxnno de flexión entre el impulso
y la parte intermedia de la oscilación, aproximadamente a 65°. Sir-
244
Exploración de la marcha
Fig.5-15. Cojera del glúteo mayor, o en extensión.
(Capítulo 5)
ve además para acortar la extremidad de modo que pueda salvar el sue-
lo.
Cadera
El cuadríceps empieza a contraerse justamente antes del impulso
para ayudar a iniciar la oscilación de la pierna hacia adelante. Si el en-
fermo tiene un cuadríceps debilitado, puede rotar la pelvis hacia ade-
lante en un rnovimiento exagerado para dar impulso a la pierna.
OSCILACION INTERMEDIA
Pie
Cuando los dorsiflexores del tobillo no están trabajando, el dedo
gordo del pie raspa el suelo, produciendo un raspón por el zapato, ca-
racterístico (fig. 5-16). Para compensar este problema el enfermo puede
flexionar su cadera en exceso para doblar la rodilla, permitiendo que
el pie se levante del suelo (marcha a saltos) (fig. 5-17).
Exploración de la marcha 245
Fig. 5-16. La pérdida de la dorsifiexión del tobillo puede hacer que el individuo
rasque el suelo con la punta del zapato.
DESACELERACION
Rodilla
Los músculos de los tendones de la corva se contraen para dis-
minuir la oscilación justamente antes del choque del talón, de modo
que éste pueda entrar en contacto cO,n el suelo con suavidad en un mo-
vimiento controlado. Si estos músculos son débiles, el choque del talón
puede ser demasiado violento provocando engrosamiento del cojinete
del mismo, y la rodilla tenderá a la hJperextensión (marcha de hiperex-
tensión de la rodilla).
RESUMEN
FASE POSTURAL
Debilidad muscular
1. Los enfermos con debilidad del músculo tibial anterior (L4) pue-
den tener una marcha de pie caído (figs. 5-16 y 5-17).
246 Exploración de la marcha ( Capítulo 5)
Fig. 5-17. Marcha a saltos. La rodilla se levanta más de lo normal para permi-
tir al pie salvar el piso.
Fig.5-18. Marcha de pie plano sin impulso.
Exploración de la marcha 247
2. Los enfermos con debilidad del músculo glúteo medio (L5)
pueden tener una marcha con inclinación en abducción, o del
glúteo medio (fig. 5-14).
3. Los enfermos con debilidad del músculo glúteo mayor (S 1)
suelen tener una marcha con inclinación extensora o del glúteo
mayor (fig. 5- 15).
4. Los enfermos con debilidad del grupo muscular de gemelos
y sóleo (SI y S2) efectúan una marcha de pie plano con impulso
carente de fuerza (fig. 5-18).
S. Los enfermos con debilidad del cuadríceps (L2, 3 Y 4) marcharán
con marcha de hiperextensión de la rodilla para fijar ésta en
extensión (fig. 5-9).
Inestabilidad
l. Los enfermos con inestabilidad ensanchan la base de su marcha
más de 10 en1.
2. Los que tienen disminución de la sensibilidad de las plantas
(causada por diabetes, sífilis o cualquier neuropatía p'eriférica)
ensanchan su marcha para lograr estabilidad. Además, se mi-
rarán a los pies con objeto de orientarse en relación con el
espacio y el suelo.
3. Los enfermos con problemas cerebelosos tendrán dificultades
para conservar el equilibrio y, como resultado, ampliarán la
base de la marcha.
4. Los enfermos con rótulas que se luxan tienen rodillas inestables
que pueden caer de manera súbita en la flexión excesiva.
S. Los enfermos en los que hay meniscos desgarrados tienen rodillas
inestables con tendencia a pandearse.
6. Los enfermos con desgarramiento de los ligamentos laterales
tienen también rodillas inestables con tendencia a pandearse.
Dolor
1. Los enfermos con problemas del calzado tendrán dolor en todas
las porciones de la fase postural, lo que dará por resultado mar-
cha antálgica.
2. Los enfermos con espolones del talón tendrán dolor en el mo-
mento del choque del talón de la fase postural (fig. 5-8).
3. Los enfermos con osteoartritis de la rodilla o de la cadera tienen
dolor en todas las partes de la fase postura1. En general, pasan
tan poco tiempo en esta fase como pueden a causa del dolor
(marcha antálgica).
4. Los enfermos con dedo gordo rígido, quizá no sean capaces de
hacer el impulso adecuado a causa de dolor, 10 que da por re-
sultado marcha de pie plano.
248 Exploración de la marcha
(Capítulo 5)
Fig.5-19. Compensación de la marcha por fusión articular.
ARTICULACIONES FUSIONADAS
1. Los pacientes con fusión de tobillos, rodillas o caderas tendrán
dificultades en todas las fases de la marcha. Si sólo está fusio-
nada una articulación, el enfenno suele ser capaz de compensar
el problema de modo que no se manifiesten trastornos impor-
tantes (fig. 5--19).
FASE DE OSCILACION
Debilidad muscular
1. Los enfermos con dorsiflexores débiles de pie y tobillo pueden
desarrollar marcha a saltos, durante la cual levantan la rodilla
más de 10 normal de modo que el pie pueda salvar el piso (figs.
5-16 y 5-17).
2. Los enfermos con debilidad del cuadríceps quizá no sean ca-
paces de efectuar la aceleración sin rotación anormal de la ca-
dera (fig. 5-19).
Exploración de la marcha
249
Fig. 5-20. La fusión de la rodilla puede obligar al paciente a levantar la cadera para
salvar el piso
3. Los enfermos con debilidad de los tendones de la corva quizá no
sean capaces de hacer la desaceleración adecuada justamente
antes del choque del talón.
ARTICULACIONES FUSIONADAS
1. La rodilla fusionada puede forzar al sujeto a levantar la cadera
en el lado afectado, de modo que el pie pueda salvar el suelo
(fig. 5-20).
La exploración de la marcha debe estar integrada con la exploración
de toda la extremidad inferior.
La intervención de las extremidades superiores en la marcha con-
siste en que éstas se balancean en secuencia con la extremidad inferior
opuesta para que ocurra una marcha equilibrada y suave.
• • •
6...
EXPLORACION FISICA DE CADERA
Y PELVIS
El cinturón pélvico está compuesto por tres articulaciones: (l)
articulación de la cadera (articulación coxofemoral), (2) articulación
sacroiliaca y (3) sínfisis del pubis; todas trabajan al unísono para dar mo-
vilidad y estabilidad al cuerpo. La estructura esférica de la articulación
de la cadera tiene por objeto particular satisfacer esa función doble.
La articulación sacroiliaca y la sínfisis del pubis son prácticamente
articulaciones inmovibles y, aunque pueden verse afectadas desde el
punto de vista patológico, rara vez restringen la función o producen
dolor. Por otro lado, la articulación de la cadera es móvil, y la pato-
logía que la afecta se percibe de inmediato durante la rnarcha como
dolor o limitación de movimientos.
INSPECCION
Cuando el sujeto entra en la sala de exploración, deberá ponerse
atención particular en su marcha puesto que, como se señaló en el ca-
pítulo anterior, muchos problemas de la cadera se manifiestan de manera
clara durante la ambulación.
Para garantizar una exploración completa de la articulación de la
cadera y las zonas relacionadas con ella, es preferible que el paciente
se desnude por completo. Sin embargo, se le puede examinar también
con la ropa interior puesta. Mientras se desnuda el enfermo observe
si efectúa alguna maniobra particular que parezca dolorosa o ineficaz.
Muy a menudo se sacrifica un movimiento eficaz para efectuar uno
que lo es menos, pero que también duele menos.
Revise además las regiones de cadera y pelvis en busca de erosiones,
alteraciones del color, señales del nacimiento, vejigas, fístulas abiertas y,
en particular, tumefacciones, bultos o pliegúes cutáneos anormales.
A continuación observe la posición del enfermo y verifique si las
espinas iliacas anteriores y superiores se encuentran en el mismo plano
horizontal. Si no lo están puede haber cierta oblicuidad pélvica (pelvis
inclinada) secundaria a diferencias en la longitud de las piernas.
250
Exploración de cadera y pelvis 251
Cuando se observa desde un lado, la porción lumbar de la columna
manifiesta, en condiciones normales, una lordosis ligera (curvatura de
la columna hacia adelante), nunca demasiado curva ni demasiado plana.
La falta de lordosis normal sugiere espasmo de los músculos paraver-
tebrales. Sí la columna tiene una curva exagerada el problema puede
ser debilidad de los músculos abdominales anteriores, puesto que ayudan
a impedir que la columna lumbar se vuelva cada vez más lordótica. El
aumento de la lordosis lumbar puede ser causado también por deformidad
de la cadera fija en flexión. En este caso la lordosis excesiva substituye
en ocasiones a la extensión verdadera de la cadera.
Mientras observa usted la superficie posterior de la cadera, percátese
de que los bordes inferiores de las regiones glúteas estén señalados por los
pliegues glúteos (laterales y ligeramente inferiores a la línea media aproxi-
mada del muslo). El tamaño y profundidad de los pliegues aumentan
durante la extensión de la cadera y disminuyen durante la flexión ae
la misma.
En los lactantes los pliegues cutáneos están situados de manera si-
métrica alrededor de la ingle y a lo largo de los muslos. Los pliegues
asimétricos pueden ser causados por luxación congénita de la cadera,
atrofia muscular, oblicuidad pélvica o diferencia en la longitud de las
piernas.
Observe los dos hoyuelos perceptibles que están por encima de las
espinas ilíacas posteriores y superiores, directamente por arriba de las
regiones glúteas. Deben encontrarse en el mismo plano horizontal. Sí
no Jo están, serán señal de oblicuidad pélvica.
P A L P A C i o r ~
.... ,..
uc LOS HUESOS
El enfermo puede estar de pie o recostado, 10 que le sea más cómodo.
Si es posible se efectuará alguna parte de la exploración mientras está
erguido, puesto que las alteraciones patológicas que pasél11 inadvertidas
en la posición en la que no se carga peso pueden volverse manifiestas bajo
la tensión de la carga de peso.
SUPERFICIE ANTERIOR
Su primer contacto debe ser suave pero firme. Conforme efectúa
usted la palpación, mida la temperatura cutánea y tome nota de las mani-
festaciones de sensibilidad que aparezcan. Es mejor hacer la palpación
de ambos lados al mismo tiempo para facilitar la comparación.
Espinas iliacas anteriores y superiores
Quédese frente al enfermo y coloque sus manos sobre los lados de
la cintura de éste, con los pulgares sobre las espinas iliacas anteriores
252 Exploración de cadera y pelvis ( Cap{[ulo 6)
Fig. 6-1. Posiciones de las manos para paipar las crestas íliacas.
y superiores y los demás dedos en la porción anterior de las crestas ilia-
cas (fig. 6-1). En las personas delgadas las prominencias óseas a que
nos referimos son subcutáneas, pero en los individuos obesos están cu-
biertas por tejido adiposo y quizá sea más difícil encontrarlas.
Cresta ilíaca
La cresta iliaca es subcutánea y sirve como punto de origen o inser-
ción de diversos músculos. Ninguno de estos músculos cruza la cresta
lineal ósea, que queda libre para la palpación. En condiciones normales
las crestas ilíacas están a nivel entre sí. Cuando no lo están el fenómeno
suele ser causado por oblicuidad pélvica (fig. 6-S).
Tubérculo iliaco
Conserve el pulgar sobre la espina iliaca superior y mueva sus otros
cuatro dedos hacia atrás, a lo largo del labio lateral de la cresta iliaca.
A unos 7.S cm de la parte alta de la cresta puede palpar usted el tubérculo
iliaco, que señala el punto más ancho de la misma (fig. 6-2).
Trocánter mayor
Mientras sus pulgares están aún colocados en las espinas ilíacas ante-
riores y superiores, mueva los otros cuatro dedos hacia abajo desde los
tubérculos ilíacos hasta los trocánteres mayores (fig. 6-3). El borde
posterior del trocánter mayor está relativamente descubierto y, como
Exploración de cadera y pelvis
Fig.6-2. El tubérculo iliaco es e! sitio más ancho de la cresta.
Fig.6-3. Trocánter mayor (vista anterior).
253
254 Exploración de cadera y pelvis ( Cap ítulo 6)
tal, se palpa con facilidad. Las porciones anterior y lateral están cubiertas
por el tensor de la fascia lata y el glúteo medio, y son menos accesibles
a la palpación. En condiciones normales los trocánteres están a nivel.
Luxación congénita de la cadera y fractura de la cadera que ha cicatri-
zado en posición deficiente son dos alteraciones que tienden a hacer
desigual el nivel de los trocánteres.
Tubérculos púbicos
Con los dedos fijos en los trocánteres, mueva usted los pulgares
a lo largo de los rebordes inguinales en sentido medial y oblicuo hacia
abajo, hasta que pueda usted percibir los tubérculos púbicos (fig. 6-4).
Fig.6-4. Tubérculos pÚbicos.
Fig. 6-5. Oblicuidad pélvica.
Exploración de cadera y pelvis 255
Aunque están ocultos bajo el pelo púbico y el cojín de grasa de esta
región (monte de Venus) los tubérculos púbicos son protuberancias
óseas palpables. Observe que están al mismo nivel, como la parte alta
de los trocánteres mayores.
SUPERFICIE POSTERIOR
Para esta parte de la exploración de la cadera, el sujeto debe estar
acostado sobre un lado con la cadera en flexión (fig. 6-6).
Espinas iliacas posteriores y superiores
Estas salientes óseas se localizan con facilidad, puesto que están
directamente por debajo de los hoyuelos visibles que hay justamente
por encima de las regiones glúteas. Estas espinas son subcutáneas y
se palpan con facilidad. Con el enfermo acostado de lado, fije su pulgar
sobre la espina superior y palpe a lo largo de la parte posterior de la cresta
iliaca hasta llegar al tubérculo ilíaco (fig. 6-7). Todo el borde de la cresta
iliaca es subcutáneo desde las espinas ilíacas superiores posterior y an-
.¡. •
"enor.
Trocánter mayor
Con su pulgar en la espina iliaca posterior superior, mueva los dedos
hacia abajo y podrá usted palpar de nuevo la superficie posterior del
trocánter mayor (fig. 6-8).
\
Fig.6-6. Anatomía ósea de cadera y pelvis (vista posterior).
256 Exploración de cadera y pelvis (Capítulo 6)
Fig. 6-1. Cresta y tubérculo ifiacos.
Fig.6-8. Trocánter mayor (vista posterior).
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Exploración de cadera y pelvis
Fig.6-9. Tuberosidad isquiática.
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257
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Tuberosidad isquiática
La tuberosidad isquiática está localizada en la parte media de la
región glútea, al nivel aproximado del pliegue glúteo (Hg. 6-9). Con
los cuatro dedos colocados sobre el trocánter mayor, mueva usted su
pulgar desde la espina ilíaca posterior y superior hacia la tuberosidad
isquiática. La tuberosidad es difícil de paIpar si la cadera se encuen-
tra en extensión, puesto que está cubierta en este caso por el músculo
glúteo mayor y por cojines de grasa. Sin embargo, si la cadera se en-
cuentra en flexión el glúteo mayor se mueve hacia arriba y la tubero-
sidad isquiática se hace fácilmente palpable. Las tuberosidades se en-
cuentran en el mismo plano horizontal que los trocánteres menores.
Articulación sacroiliaca
La articulación sacroiliaca no es palpable a causa de lo saliente del
íleon y de la obstrucción de los ligamentos de sostén. Rara vez está
afectada por alteraciones patológicas. El centro de la articulación, a
nivel de 82, es cruzado por una línea imaginaria trazada entre las espinas
iliacas posteriores y superiores; otra línea trazada por la parte alta de
las crestas iliacas cruza la columna vertebral entre las apófisis espinosas
de L4 y L5 (fig. 6-10). Estas referencias anatómicas son también úti-
les para hacer una identificación precisa de las apófisis espinosas lum-
bares (fig. 6-11).
258 Exploración de cadera y pelvis ( Cap z'tulo 6)
Fig. 5-10. Articulación sacroiliaca. La línea imaginaria trazada entre las espinas
¡tiacas posteriores y superiores cruza aí nivel de 52 y del centro d ~ la articulación
sacroiliaca. La línea imaginaria que conecta las partes más altas de las crestas
iliacas cruza la columna vertebral entre ¡as vértebras L4 y L5.
Fig. 6-11. Palpación de las apófisis espinosas L4 y L5.
Exploración de cadera y pelvis
259
Como la articulación de la cadera se encuentra en la profundidad
y está recubierta de manera densa por músculos, no es posible palpar
ni sus componentes ni sus anomalías, como fractura de la extremidad
proximal del fémur o del acetábulo. Sin embargo, la combinación de
extremidad acortada de manera visible, rotación externa de la cadera
y dolor a los movimientos sugiere casi con seguridad fractura de la ca-
dera.
PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS
La exploración de la cadera y la región pélvica se divide en cinco
zonas: (1) triángulo de Scarpa, (2) trocánter mayor, (3) nervio ciático,
(4) cresta iliaca y (5) músculos de la cadera y la pelvis.
ZONA 1: TRIANGULO DE SCARPA
El triángulo de Scarpa está limitado por arriba del reborde ingui-
nal, en sentido medial por el músculo primer aductor, y en sentido lateral
por el reborde del músculo sartorio (fig. 6-12). El piso del triángulo
está formado por porciones de primer aductor, pectíneo y psoasiliaco.
La arteria femoral y los ganglios linfáticos son superficiales al psoas-
ilíaco, y en relación profunda con este músculo se encuentran la bolsa
de psoas y la articulación de la cadera.
Fig.6-12. Triángulo femoral.
260 Exploración de cadera y pelvis
ligamento inguinal
Fig. 6 = - ~ : t Ligamentü inguinaL
(Capitulo 6)
Los tejidos blandos del triángulo 'de Scarpa son explorados con
más eficiencia cuando el sujeto se encuentra en posición supina, con la
rodilla de la pierna que se explora en descanso sobre la rodilla opuesta.
Esta posición coloca a la cadera en flexión, abducción y rotación externa.
Ligamento inguinal
El ligamento inguinal está localizado entre las espinas iliacas anterio-
res y superiores y los tubérculos púbicos. Cualquier protrusión anormal
a lo largo de su trayectoria sugiere hernia inguinal (fig. 6-13).
Arteria femoral
La arteria Íemoral se encuentra bajo el ligamento inguinal, aproxi-
madamente a nivel de su centro. Su pulso es palpable justamente por
debajo del ligamento inguinal, en un punto que está a la mitad entre la
espina iliaca anterior y superior y el tubérculo púbico (fig. 6-14). En
condiciones normales el pulso es bastante intenso, pero si hay oclusión
parcial de las arterias ilíaca primitiva o iliaca externa tenderá a estar dis-
minuido. La cabeza del fémur se enctientramás profunda que la arteria
femoral, pero eon10 está cubierta por la cápsula articular anterior gruesa
(ligamento iliofernoral) y el tendón y las fibras del músculo psoas, no
es palpable.
Nervio crural
El nervio erura1 tiene una posición lateral respecto a la arteria fe-
moral; no es palpable.
Vena femoral
La vena femoral, medial respecto a la arteria, es un SitIO de punción
venosa. Bajo circunstancias normales no es palpable (fig. 6-15).
Exploración de cadera y pelvis
Fig.6-14. Palpación del pulso de la arteria femoral.
fig.6-15. En condiciones normales no son palpables la vena femoral
y el nervio crural.
261
lVlúscul0 sartorio
El músculo sartorio, que forma el borde lateral del triángulo de
Scarpa, es el músculo más largo del cuerpo. Es palpable en su origen
(ligeramente por debajo de la espina iliaca anterior y superior), y rara
vez experimenta alteraciones patológicas (Hg. 6-16).
lVIúsculo primer aductor
Este músculo es palpable cuando las piernas se encuentran en ab-
ducción, apartadas de la línea media. Forma así una saliente muy per-
262 Exploración de cadera y pelvis
Fig,6-16. Palpación del músculo sartorio,
Fig.6-17. Palpación del músculo primer aductor.
(Capitulo 6)
ceptible, que se extiende desde la región de la sínfisis del pubis hacia
la porción media del muslo. Es particularmente prominente la porción
proximal del músculo, con consistencia de cordón. El primer aductor
experimenta distensión a menudo durante la actividad agotadora o los
ejercicios atléticos, y puede ser doloroso a la palpación. A veces, en
niños espásticos esté músculo es tenotomizado para liberar a la extre-
midad de la aducción grave e impedir la luxación de la cadera (fig. 6-17).
Debe investigarse la región general que está dentro del triángulo,
además, en busca de ganglios linfáticos aumentados de tamaño, que pue-
Exploración de cadera y pelvis
2ó3
Fig. 6-18. Sensibiiidad y tumefacción del triángulo de Scarpa sugieren aumento
de tamaño de los ganglios linfáticos como resultado de infección ascendente
o de problemas pélvicos locales.
den constituir un signo de infección que asciende desde la extremidad
inferior o de problemas pélvicos locales (fig. 6-18). Los ganglios linfá-
ticos son los elementos mediales en el triángulo.
ZONA II: TROCANTER MAYOR
Para palpar la región del trocánter mayor, pida al enfermo que se
vuelva de lado.
Bolsa trocantérea
Los tejidos blandos que cruzan la porCl0n ósea posterior del tro-
cánter mayor son protegidos de éste por la bolsa trocantérea (fig. 6-19).
Fig. 6-19. Bolsa trocantérea: el dolor trocantéreo puede ser confundido con do-
lor ciático.
Exploración de cadera y pelvis (Cap(tulo
el trocánter en busca de molestias que indiquen bursitis trocan·
térea. La propia bolsa no es palpable a menos que esté distendida o in-
f1amad2. Si está inflamada, la región que la rodea se sentirá tumefactE
y quizá sea perceptible 2. la palpación.
r ~ l ú s e u l o glúteo medio
Este músculo se inserta en la porción lateral superior del trocánteL
En ocasiones, cuando la cadera se encuentra en flexión y aducción y carga,
peso, el tensor de la fascia lata corre por delante sobre el trocánter ma-
yor; ocurre un chasquido audible y palpable cuando vuelve a la posición
neutra. Este chasquido suele producirse en actividades como trepar o
subir escaleras. Aunque el trastorno puede producir dolor ligero o la
impresión de bursitis trocantérea, las caderas que chasquean son rara
vez probl¡:>;mas importantes.
Z/)NA In: NERVIO CIATICO
Yafa palpar los tejidos blandos de esta región, pida al enfermo que
permanezca sobre un lado, con el dorso hacia usted.
}\Tervio ciático
El nervio ciático está localizado a mitad de distancia entre el tro-
cánter mayor y la tuberosidad isquiática. Cuando la cadera se encuentra
en extensión el nervio ciático está cubierto por el músculo glúteo mayor,
pero cuando se encuentra en flexión éste queda descubierto. Palpe el
trocánter mayor y la tuberosidad isquiática de nuevo para establecer
el punto medio entre ambos. Si se hace presión con firmeza en la de-
presión de tejidos blandos que se encuentran en el punto medio, se es-
tará en condiciones de percibir al nervio ciático por debajo del tejido
grasoso (figs. 6-20 a 6-22). La sensibilidad excesiva del nervio puede
ser causada por hernia de disco de columna lumbar, espasmo del músculo
piralnidal de la pelvis o traumatismo directo del propio nervio, como
inyección mal aplicada. Nótese que hay una bolsa que cubre la tubero-
sidad isquiática. El malestar que ocurre durante la palpación de la tu-
berosidad es producido probablemente por bursitis isquiática, pero es raro.
Es común que al palpar el nervio ciático se crea, por error, que hay bur-
sitis isquiática, y deben aislarse nervio y bolsa con identificación precisa
de la región dolorosa para evitar esta confusión (fig. 6-,23).
lONA IV: CRESTA ILIACA
La reglOn de la cresta iliaca tiene importancia, primero, porque la
cruzan los nenTios lumbares superficiales de la región glútea, y, segundo,
porque justamente por debajo de la misma se originan los músculos
glúteo y sartorio.
Exploración de cadera y pelvis
265
, N ..,-
'"",,, ervlO clatlco
"
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\
\
fjgs. 6-20, 6-21 Y6-22. Palpación del nervio ciático: el nervio ciático está locaii-
zado a la mitad de la distancia entre la tuberosidad isquiática y el tíOcánter
mayor.
266 Exploración de cadera y pelvis (Capítulo 6)
Fig. 6-23. La bursitis isquiática se confunde con facilidad con dolor ciático, a menos
que se aislen los elementos y se identifique la zOna precisa que duele.
Fig. 6-24. Palpación de los lumbares superficiales de las regiones glúteas en el sitio
en que cruzan la cresta iliaca.
Nervios lumbares superficiales de la región glútea
Estos nervios ("cluneaI nerves" de la terminología inglesa) propor-
cionan la sensibilidad de la piel sobre la cresta iliaca, entre las espinas
iliacas posteriores y superiores y los tubérculos iHacos. Cuando se toma
un injerto de hueso iliaco se cortan a menudo estos nervios, y debe pal-
parse la cresta en busca de neuromas de los mismos (fig. 6-24). En oca-
siones, se encuentran nódulos fibrograsosos a lo largo de la cresta iHaca.
Estos aumentos de volumen palpables son dolorosos y anormalmente
sensibles al tacto (capítulo 9, fig. 9-22, pág. 432).
Exploración de cadera y pelvis
267
Fig. 0-25. Músculos superficiales de cadera y pelvis vistos por cuadrantes, en rela·
ción con su posición y su funcionamiento.
ZONA V: MUSCULOS DE CADERA Y PELVIS
Los músculos superficiales de cadera y región de la pelvis se en-
cuentran en cuadrantes, según su posición y su función (fig. 6-25):
l. Grupo flexor: cuadrante anterior.
2. Grupo aductor: cuadrante medial.
3. Grupo abductor: cuadrante lateral.
4. Grupo extensor: cuadrante posterior.
GRUPO FLEXOR
Músculo psoasiliaco
El psoasiliaco es el flexor primario de la cadera. No es palpable,
puesto que se encuentra en ubicación profunda con respecto a otros
m ú s ~ u l o s y fascias. La bolsa del psoas se encuentra por debajo del psoas-
iHaco, y en ocasiones la contracción de este músculo sobre una bolsa in-
flamada produce dolor en la región inguinal (fig. 6-26). (La osteoartri-
tis de la cadera produce a menudo inflamación de la bolsa del psoas).
La contractura anormal del psoasiliaco puede producir una deformidad
de la cadera en flexión.
268 Exploración de cadera Jl pelvis (Capi'tulo 6)
Fig, 6-26. Cuando el músculo psoasiliaco se contrae sobre üna bolsa inflamada.
prodüce dolor inguinal.
Itfúsculo sartorio
El sartorio es un músculo largo con forma de cinta que corre en sen-
tido oblicuo por la superficie anterior del muslo (fig. 6-16). Para su
palpación, ver la pág. 261.
IVlúsculo recto anterior del muslo
El recto anterior del muslo cruza tanto la articulación de la cadera
como la articulación de la rodilla, y actúa como flexor de la primera y
como extensor de la segunda (fig. 6-27). Es el único músculo de dos
articulaciones del grupo del cuadríceps. El recto anterior del muslo tiene
un origen doble, una cabeza directa y una cabeza indirecta. Ninguna de
las dos se palpa de manera definida, puesto que el músculo desaparece
en posición proximal respecto a la depresión que se encuentra entre el
sartorio JI el tensor de la fascia lata. Cualquiera de las cabezas (o ambas)
puede ser arrancada de sus inserciones, y debe investigarse la zona en
busca de dolor. La cabeza directa, que se origina en la espina ilíaca
anterior e inferior, es la que se arranca con más facilidad generalmente
por lesiones deportivas.
Aunque es difícil distinguir el músculo recto anterior del muslo y
de los otros músculos del grupo del cuadríceps, en general se pueden
percibir un déficit obvio o una ruptura del vientre de este músculo.
Los otros tres músculos del grupo del cuadríceps, vasto externo, vasto
interno y eruraJ., se describen en el capítulo 7, pág. 315 (fig. 7-28).
Exploración de cadera y pelvis
269
Fig. 6 ~ 2 7 . Palpación del músculo recto anterior del nlüslo; tiene dos cabezas de
origen.
Fig.6-28. Palpación del músculo cuadríceps.
GRUPO ADUCTOR
El grupo aductor está constituido por cinco músculos: (1) recto
interno, (2) pectíneo, (3) primer aductor, (4) segundo aductor y (5)
tercer aductor. De estos, el primer aductor es el más superficial. y el
único accesible a la palpación. En la pág. 261 se ofrecen detalles para
su exploración (fig. 6-17).
270 Exploración de cadera y pelvis
GRUPO ABDUCTOR
(Capítulo 6)
El grupo abductor está constituido principalmente por los músculos
glúteos medio y menor. El glúteo menor se encuentra en la profundidad
con respecto al medio, y no es palpable.
Músculo glúteo medio
Este músculo es el abductor principal de la cadera. Se palpa con
rnás facilidad cuando el enfermo se encuentra recostado de lado, con la
pierna libre elevada en unos cuantos grados de abducción. Esta posición
hace que el músculo sobresalga con claridad (fig. 6-51). Palpe el origen
del glúteo medio, justamente por debajo de la cresta ilíaca, para descubrir
cualquier molestia producida por desgarros o separaciones.
El vientre muscular es palpable hasta su inserción en las superficies
anterior y lateral del trocánter mayor. La debilidad de este músculo da
por resultado "inclinación del glúteo medio" (ver el capítulo 5, pág. 240).
GRUPO EXTENSOR
El grupo extensor está constituido por los músculos glúteo mayor y
tendones de la corva.
Glúteo mayor
El glúteo mayor, músculo voluminoso y de superficie granulosa
áspera, es el extensor primario de la cadera. Su origen y su inserción son
difíciles de palpar. El contorno del músculo glúteo mayor se puede
estimar de manera burda si se toman como referencia algunas de las sa-
lientes óseas que se localizan durante la palpación de los huesos. üna
línea imaginaria trazada entre el cóccix y la tuberosidad isquiática re-
presenta el borde inferior de este músculo; otra línea, trazada desde la
espina iliaca posterior y superior y que pasa un poco por arriba del tro-
cánter mayor, representa el borde superior del músculo; y una tercera
Fig, 6-29. Origen del músculo glúteo mayor.
Exploración de cadera y pelvis 271
linea que se traza entre la espina ilíaca posterior y superior y el cóccix
hace completo el contorno (fig. 6-29).
El músculo glúteo mayor es más palpable cuando el enfermo está
en la posición prona, con las regiones glúteas apretadas, El músculo se
vuelve también prominente cuando el paciente está en posición prona,
extiende la cadera y hace flexión con la rodilla (fig. 6-50). Deben pal-
parse ambos músculos glúteos mayores de manera simultánea para ob-
tener una comparación instantánea de tono, tamaño, forma y calidad.
Tendones de la corva
Estos músculos están constituidos por el bíceps crura! en el lado
lateral y el semitendinoso y el semimembranoso en el lado medial (ver el
capítulo 7, figs. 7-35, 7-39 Y 7 ~ 5 4 ) . Son palpables desde su origen
hasta su inserción. Para palpar sus orígenes comunes en isquion, pida
al enfermo que se vuelva de lado y que lleve las rodillas hacia el tórax.
Los músculos deben ser palpados de manera bilateral y comparados en
cuanto a consistencia, simetría de tamaño y forma.
Cualquier molestia despertada mientras se examinan los tendones
de la corva puede ser resultado de bursitis isquiática 0, en caso de lesión
grave, lesión directa de estos músculos. Sensibilidad general o espasmo
de los músculos pueden ser resultado de actividad atlética excesiva (dis-
tensión). Además, los tendones de la corva pueden entrar en espasmo
de manera secundaria a hernia de disco de la parte baja de la columna
lumbar, o a deslizamiento de una vértebra lumbar sobre la otra (espon-
dilolistesis).
ARCOS DE MOVILIDAD
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Hay varias pruebas rápidas que tienen por objeto saber si hay res-
tricción importante en los arcos de movilidad de la cadera.
Abducción
Pida al enfermo que se ponga en pOSlClon erecta y que separe las
piernas lo más que pueda. Debe ser capaz de separar cada pierna por
10 menos 45° desde la línea media.
Aducción
Pida al enfermo que junte las piernas desde la pOSlClon de abduc-
ción, y que las cruce de manera alternada, primero con la derecha hacia
el frente, y -a continuación con la izquierda. Debe ser capaz de lograr
20° de aducción por 10 menos.
272 Exploración de cadera y pelvis (Capitulo
Flexión
Pídale que lleve cada rodilla hacia el tórax lo más que pueda sin
inclinar el dorso. Debe ser capaz de poner las rodillas casi en contacto
con el tórax (aproximadamente 135
0
de flexión).
Flexión y aducción
Pida al enfermo que se siente en una silla y que cruce un muslo
sobre otro.
Flexión, abducción y rotación externa
A continuación, pídale que descruce los muslos y que coloque el
lado lateral del pie contra la rodilla opuesta.
Extensión
Pidale que cruce los brazos a través del tórax y, con el dorso erguido,
se levante de la silla.
Rotación interna y externa
No hay pruebas activas específicas y rápidas para valorar la rotación
interna y externa del fémur; sin embargo, estas funciones ya han sido so-
metidas a prueba de ÍÍlanera adecuada durante las pruebas previas.
PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
En ocasiones el enfermo usará movimientos de pelvis y columna
lumbar para compensar la limitación de los movimientos de las caderas.
Para valorar con precisión los arcos de estos movimientos, debe prevenirse
esta movilidad compensatoria; la pelvis debe ser estabilizada durante
todas las pruebas que siguen.
Flexión (Prueba de Thomas): 120
0
Aünque la prueba de Thomas es específica para descubrir las con-
tracturas de la cadera en flexión, puede ser usada también para valorar
los arcos de flexión de la cadera.
El enfermo debe encontrarse en posición supina sobre la mesa de
exploraciones, con la pelvis a nivel y en ángulo recto con el tronco de mo-
do que la línea imaginaria trazada entre las espinas ilíacas anteriores y
superiores sea perpendicular al eje del cuerpo. Estabilice la pelvis colo-
cando su mano bajo la columna lumbar del enfermo y haciendo flexión
con la cadera de éste de modo que su muslo quede contra el tronco.
Conforme se hace esta flexión de la cadera, note en qué punto el dorso
del enfermo toca su mano. La lordosis previa de la columna lumbar
se ha aplanado por lo tanto, la pelvis se ha estabilizado y sólo ocurrirá
flexión ulterior a expensas de la articulación de la cadera (figs. 6-30 y
6-31). Haga flexión de la cadera del enfermo lo más que pueda. Los
arcos normales de flexión permiten que la porción anterior del muslo
Exploración de cadera y pelvis
r1 I I
Fi9. 6-30. Prueba de Thomas para la contractura de !a cadera en flexión.
273
Fig. 6-31. Con la cadera en flexión, la columna lumbar se aplana y la pelvis se
estabiliza. Por lo tanto, la flexión ulterior podrá producirse sólo en la arti-
culación de la cadera.
descanse contra el abdomen, y casi toque la pared del tórax (fig. 6-32);
Haga flexión de la otra cadera de manera semejante. Ahora pida al en-
fermo que sostenga una pierna en su tórax y que deje la otra abajo hasta
que esté plana en la mesa. Si la cadera no se extiende por completo, el
enfermo tiene probablemente contractura en flexión de esa cadera (fig.
6-33). Si el enfermo se inclina hacia adelante levantando la columna to-
rácica de la mesa, o arquea el dorso para restituir la lordosis lumbar
cuando baja la pierna, habrá sugerencias, de nuevo, de deformidad fija
en flexión, puesto que la basculación y el arqueo del dorso son meca-
274 Exploración de cadera y pelvis (Capz'tulo 6)
Fig. 6-32. El arco norma! de !a flexión de la cadera es de 135
0
aproximadamente.
fig. 6-33. La contractura fija en flexión se caracteriza por incapacidad para ex-
tender las piernas en línea recta sin efectuar un arco con la columna toráci-
ca.
nismos compensadores que facilitan el descenso de la cadera que se
encuentra en contractura. La extensión de la contractura en flexión
puede calcularse si se observa al enfermo desde un lado y estima el ángu-
lo entre la pierna y la mesa en el punto de extensión máxima (fig. 6-34).
Extensión: 30
0
Pida al enfermo que se quede en posición de decúbito prono sobre
la mesa de y estabilice la pelvis colocando su brazo sobre
la cresta iliaca y la parte baja de la columna lumbar del enfermo. Pidaal
Exploración de cadera y pelvis
275
enfermo doble las rodillas un poco para aflojar los tendones de la corva,
de modo que no estén activos en la extensión de la cadera. Ahora coloque
su otra mano bajo el muslo y levante la pierna del enfermo hasta arriba
(fig. 6-35). Si no se puede extender la cadera, una causa probable será
la contractura en flexión. Repita la prueba en el lado opuesto y com-
pare los arcos de movilidad.
Abducción: 45-50°
Con el enfermo en posición de decúbito supino y las piernas en posi-
ción neutral, estabilice la pelvis colocando su antebrazo a través del abdo-
Fig. 6-34. La extensión de ia contractura en flexión se puede investigar mediante
cáicuio del ángulü que hay entre la mesa y la pierna del enfermo.
Fig. 6-35. Prueba de la extensión de la cadera.
276 Exploración de cadera y pelvis (Capítulo 6)
Fig.6-36. Los arcos normales de abducción de ia cadera son 45-50°,
men y la mano sobre la espina iHaca anterior y superior opuesta del
enfermo. A continuación, sujete un tobillo y haga abducción suave de
la pierna hasta donde pueda llegar (fig. 6-36). Se percatará de que ]a
pelvis empieza a moverse en el punto final de la abducción de la cadera.
La abducción de ambas caderas se puede comparar con facilidad si la
pierna se conserva en esta posición mientras se repite la misma maniobra
en la otra pierna.
La abducción de la cadera se puede medir con precisión mediante
registro de los grados de abducción de cada pierna y medición de la sepa-
ración intermaleolar durante la abducción total (fig. 6-38). La abducción
es limitada más a menudo por alteraciones patológicas que por la aduc-
ción.
Aducción: 20-30°
Con el enfermo aún en pOSlClOn supina, prosiga la estabilización
pélvica. En tanto sostiene un tobillo, guíe la pierna a través de la línea
media del cuerpo y sobre la extremidad opuesta. Percibirá usted que la
pelvis empieza a moverse en la fase final de la aducción de la cadera.
Mida los arcos de la aducción y repita el procedimiento con la cadera
opuesta (fig. 6-37). Note que en caso de muslos muy gruesos los tejidos
blandos pueden ofrecer cierta resistencia a la aducción completa.
Exploración de cadera y pelvis
Fig. 6-37. Los arcos normales de la aducción de la cadera son de 20-30°.
277
)
:ig. 6-38. Se puede valorar la abducción de la cadera mediante medición de la
separación intramaleolar.
278 Exploración de cadera y pelvis (Capítulo 6)
Rotación interna: 35°
Rotación externa: 45°
Es importante someter a prueba la rotación femoral con la cadera
del enfermo tanto en extensión como en flexión, puesto que puede haber
rotación en una sola posición pero estar limitada en la otra. Quizá es
más importante que se someta a prueba la rotación cuando la cadera está
extendida, puesto que la extensión de la misma es vital para la marcha.
Pida al enfermo que tome la posición supina, con las piernas exten-
didas. Póngase de pie ante los pies de la mesa, sujete los pies del enfermo
justamente por encima de los maleólos y haga rotación interna y externa
de las piernas usando el extremo proximal de la rótula como punto de
referencia para valorar los arcos de rotación (figs. 6-39 y 6-40).
Método alternativo de prueba
lvlantenga al enfermo en pOSlCl0n supina y pídale que deje colgar
las piernas por el extremo de la mesa con las rodillas en flexión. Esta-
bilicele el muslo de modo que el fémur no sea sometido a tracción de
lado a lado durante la prueba. A continuación, sujete el extremo inferior
de la tibia y haga rotación de toda la extremidad en sentido externo e
interno, usando la tibia y el peroné como palancas. En esta posición la
tibia actuará como indicador útil y exagerará cualquier diferencia ligera
Fig. 6-39. El arco normal
de la rotación externa
es de 45°,
Fig. 6-40. El arco normal
de la rotación interna
es de 35°.
(
l
Exploración de cadera y pelvis
279
Fig. 6-41. Prueba de la rotación femoral interna y externa en posición de flexión.
de la rotación. El procedimiento debe ser repetido en la extremidad
opuesta, y se compararán los resultados.
En ocasiones, los arcos de rotación de la cadera en extensión suelen
diferir de los de la cadera en flexión. Para someter a prueba la rotación
de la cadera en flexión, pida al enfermo que se siente en el extremo de
la mesa, de modo que tanto caderas como rodillas se encuentren en 90°
de flexión. Estabilice el fémur de modo que no se pueda mover de lado
a lado durante la prueba. A continuación, sujete al extremo inferior
de la tibia y haga rotación externa e interna de la pierna, usando tibia y
peroné como palancas, como en la prueba previa (fig. 6-41).
Una causa posible de rotación interna o externa excesiva de la
cadera es la anteversión o retroversión del cuello femoral. En condi-
ciones normales, el cuello del fémur tiene un ángulo de 15° anterior al
eje largo de la diáfisis femoral y de los cóndilos femorales (figs. 6-42 y
6-43). Cualquier aumento en esta angulación anterior (anteversión
excesiva) da por resultado rotación interna de mayor grado. Los indi-
viduos que caminan con las puntas de los pies hacia adentro (pie varo)
pueden tener anteversián excesiva. A la inversa, la angulación anterior
disminuida (retroversión) da por resultado un grado más grande de ro-
tación externa. Los que caminan con las puntas de los pies demasiado
abiertas (pie valgo) pueden tener retroversión excesiva. De ordinario,
los lactantes tienen un grado mayor de anteversión que los adultos (figs.
280
Exploración de cadera y pelvis

Normal '.
Retroversión
- _- .-1¡"
<!

I
1
1
" o
"111'---
'o
(Capítulo 6)
Fig. 6-42. Izquierda. Anguiación anterior nOimal del cuello del fémur. Derecha.
Anteversión y retroversión del cuello del fémur.
Fig. 6-43. Anatomía de cadera y extremidad normales. Vista en túnel.
Exploración de cadera y pelvis 281
6-44 a 6--48). Ádemás, durante el período de crecimiento rápido de la
pubertad el enfermo puede desarrollar deslizamiento de la epífisis femoral
capital (deslizamiento inferior y posterior de la epífisis femoral superior),
que suele dar por resultado retroversión relativa que limita la rotación
interna y aumenta la rotación externa.
La osteoartritis puede limitar los movimientos en todos los planos,
pero afecta más a menudo a la rotación interna y a la abducción.
Cadera
en anteversión
/
~ r - - : -
Movimiento varo
del pie a causa de
anteversión de la cadera
Fig. 6-44. La anteversión excesiva del cuello femoral puede producir marcha con
pie varo.
Cadera
en retroversi ón
Movimiento valgo
del pie a causa de
retroversión de la cadera
Fig. 6-45. La retroversión del cuello femoral puede producir marcha con pie valgo.
282
Exploración de cadera y pelvis (Capítulo 6)
Rotación externa normal Rotación interna normal
r
!
ti
I
Ji
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J
¡
I
Fig.6-46. Rotación femoral normal en el lactante.
Rotación externa limitada
con anteversión de la cadera
Rotación interna excesiva
con anteversión de la cadera
Fig. 6-41. La anteversión excesiva es más común en el lactante que en el adulto.
Exploración de cadera y pelvis
283
Rotación externa excesiva
con retroversión de la cadera
Rotación interna limitada
con ¡etiOverslón de la cadera
Fig. 6-48. Retroversión femoral excesiva.
EXPLORACION NEUROLOGICA
La exploración neurológica de la cadera se divide en dos partes: (l)
pruebas musculares y (2) pruebas de la sensibilidad.
PRUEBAS MUSCULARES
Los músculos se someterán a prueba por grupos funcionales: flexo-
res, extensores, aductores y abductores. Este tipo de investigación es im-
portante, puesto que cada grupo funcional recibe inervación de un nervio
periférico diferente y, en la mayoría de los casos, desde un nivel neuro-
lógico distinto. La integridad del abastecimiento nervioso desde la médula
espinal hacia el músculo debe ser valorado en parte por investigación de
la potencia de dicho músculo.
Flexores
Flexor primario:
Psoasiliaco, nervio crural Ll, L2 YL3.
Flexor secundario:
Músculo recto anterior del muslo.
284 Exploración de cadera y pelvis
(Capitulo 6)
Para someter a prueba al músculo psoasiliaco, pida al enfermo que se
siente en el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando.
Estabilice la pelvis colocando su mano sobre la cresta ilíaca, y a continua-
ción pídale que eleve el muslo desde la mesa. Coloque su mano libre sobre
el extremo distal del muslo y pídale que lo levante más, mientras se ofrece
la resistencia (fig. 6-49). Después de establecer la resistencia máxima
que puede superar el enfermo, repita la prueba con el músculo psoasiliaco
opuesto de modo que se puedan comparar las potencias de ambos. El
psoasiliaco está debilitado a menudo por acción refleja después de cirugía
de la rodilla. La formación de absceso (tuberculosis o infección estafilo-
cócica) dentro de su substancia debilitará también al músculo. Una vez
que se haya determinado la resistencia máxima que puede superar el
enfermo, anote sus obsenraciones de conformidad con el cuadro de
graduación muscular (cuadro 6-1).
Extensores
Extensor primario:
Glúteo mayor; nervio ciático menor, SI.
Extensores secundarios:
Tendones de la corva.
Para someter a prueba al músculo glúteo mayor, pida al enfermo
que se coloque en posición prona y haga flexión de la rodilla para re-
lajar los tendones de la corva, de modo que éstos no puedan ayudar
al glúteo mayor en la extensión de la cadera. Coloque su antebrazo sobre
las crestas iliacas del enfermo para estabilizar la pelvis de éste, y pídale que
eleve el muslo desde la mesa, Con la mano que le queda libre ofrezca
Cuadro 6-1. Gradüación muscular
Graduaciones musculares Descripción
5 Nonnal Arcos completos de movilidad contra la
gravedad con resistencia completa
4 Buena Arcos completos de movilidad contra la
gravedad con cierta resistencia
3 Aceptable Arcos completos de movilidad contra la
gravedad
2 Pobre Arcos completos de movilidad con elimi-
nación de la gravedad
1 Indicios Pruebas de contractilidad ligera. No hay
movimiento articular
oNula No hay pruebas de contractilidad
Exploración de cadera y pelvis
Fig. 6-49. Prueba muscular de flexión para el músculo psoasiliaco.
285
resistencia a este movimiento empujando hacia abajo sobre la superficie
posterior del muslo, justamente por encima de la articulación de la ro-
dilla. Puede palparse al músculo glúteo mayor durante la prueba para
investigar su tono (fig. 6-50). Someta a prueba el lado opuesto y com-
pare los resultados.
La prueba de los tendones de la corva se encuentra en el capítulo
7, pág. 337.
Abductores
Abductor primario:
Glúteo medio, nervio glúteo superior, L5.
Abductor secundario:
Glúteo menor.
Para someter a prueba la abducción pida al enfermo que se vuelva
sobre un lado. Estabilice la pelvis colocando una de sus manos sobre
la cresta y el tubérculo iliacos del enfermo. A continuación, pídale que
haga abducción con la pierna. Cuando lo haya hecho trate de devolverla
286 Exploración de d ca era y pi' e VIS
fig.6-50. Prueba di' e muscu!o glúteo mayor.
FIg.6-51. Prueba muscular de abd ., UCClon.
(Capítulo 6)
Exploración de cadera y pelvis 287
hacia la aducción mediante presión contra el lado lateral del muslo.
Conforme se efectúa esta prueba pálpese el músculo glúteo medio (fig.
6-53).
Método alternativo de prueba
Con el enfermo en posición supina y las piernas en abducción de
unos 20°, coloque las manos en los lados laterales de las rodillas de éste
y ofrezca resistencia a la abducción ulterior. De esta manera se pueden
comparar de manera simultánea ambos abductores (fig. 6-52).
Aductores
Aductor primario:
Primer aductor, nervio obturador, L2, L3 YL4.
Aductores secundarios:
Segundo aductor.
Tercer aductor.
Pectíneo.
Recto interno.
Pida al enfermo que permanezca recostado de lado y haga abducción
de la pierna. A continuación coloque su mano en el lado medial de la
rodilla del enfermo, y pídale que trate de volver la pierna hacia la línea
media del cuerpo contra su resistencia. Una vez que se haya establecido
la resistencia máxima que puede superar el enfermo, someta a prueba el
lado contrario y compare sus observaciones.
Método alternativo de prueba
El enfermo debe estar sentado o en posición de decúbito supino,
con las piernas en abducción. Pídale que haga aducción con las piernas
mientras ejerce presión de resistencia en las superficies mediales de ambas
rodillas. Esta prueba permite la comparación directa del poder de los
aductores (fig. 6-51).
PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD
La cadera, la región pélvica y el muslo reciben sensibilidad de nervios
que se originan en las raíces de las columnas torácica, lumbar y sacra.
Las áreas inervadas por cada nivel neurológico particular están definidas
de manera amplia como bandas, o dermatomas, que cubren ciertas zonas
de la pieL De manera burda, los dermatomas de la pared abdominal
anterior corren en bandas transversas ligeramente oblicuas. La banda
que está aproximadamente a nivel del ombligo es inervada por DIO, la
que está justamente por encima del ligamento inguinal 10 es por D12, y la
que se encuentra entre ambas recibe inervación de D11. El área sensitiva
de L1 se encuentra de inmediato por debajo del ligamento inguinal, y es
paralela al mismo en la porción anterosuperior del muslo. La banda
288
Exploración de cadera y pelvis
(Capitulo 6)
Fig. 6-52. Prueba muscular alternada de la abducción (glúteo medio).
Fig.6-53. Prueba de la potencia de los músculos aductores.
Exploración de cadera y pelvis
289
¡:ig. 6-54. Distribución sensitiva de cadera y pelvis.
oblicua que está inmediatamente por encima de la rodilla representa a
L3, y la que se encuentra entre L1 y L3 en la parte media del muslo es
inervada por L2 (fig. 6-54).
Los nervios lumbares superficiales de la región glútea (raíces pri-
marias posteriores de L1, L2 Y L3) cruzan la porción posterior de la
cresta ilíaca y abastecen sensibilidad: (1) sobre la cresta ilíaca, (2) entre la
espina iliaca posterior y superior y el tubérculo iliaco, y (3) a nivel de las
regiones glúteas (fig. 6-24). El nervio cutáneo posterior del muslo (S2)
proporciona sensibilidad a una banda longitudinal de la superficie pos-
terior del muslo que se extiende desde el surco glúteo hasta más allá
Fig. 6-55. Distribución sensitiva alrededor del ano.
290 Exploración de cadera y pelvis (Capítulo 6)
de la fosa poplítea. El nervio cutáneo lateral del muslo (S3) proporciona
sensibilidad a una zona amplia de forma oval en la superficie lateral del
muslo (fig. 6-54).
Los dermatomas que rodean al ano están distribuidos en tres anillos
concéntricos, que reciben inervación desde 52 (anillo más externo), 53
y 54 (anillo más interno) (fig. 6-55).
PRUEBAS ESPECIALES
Prueba de Trendelenburg
Este procedimiento tiene por objeto valorar la potencia del músculo
glúteo medio. Colóquese detrás del enfermo y observe los hoyuelos que
están por encima de las espinas ilíacas posteriores y superiores. En con-
diciones normales, cuando el enfermo carga peso sobre ambas piernas,
estos hoyuelos están a nivel. A continuación pida al enfermo que se sos-
tenga sobre una pierna. Si se conserva erguido el músculo glúteo medio
del lado que sostiene al cuerpo debe contraerse tan pronto como la pierna
deja el piso, y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene al cuerpo.
Esta elevación indica que el músculo del lado apoyado funciona bien
(signo negativo de Trendelenburg) (fig. 6-56). Sin embargo, si la pelvis
del lado que no sostiene al cuerpo se conserva en su posición o desciende
en realidad, el músculo glúteo medio del lado en el que se apoya el cuerpo
será débil o no funcionará (signo positivo de Trendelenburg) (fig. 6-56).
Fig. 6-56. Prueba de Trendelenburg. Izquierda: Negativa. Derecha: Positiva.
Exploración de cadera y pelvis
291
Durante la marcha el glúteo medio actúa de manera muy semejante
a una varilla estabilizadora, puesto que impide que la cadera no apoyada
descienda y se produzca inestabilidad. Si el músculo glúteo medio es
débil, el enfermo quizá tenga la inclinación característica de Trende-
lenburg, o del glúteo medio, para contrarrestar el desequilibrio causado
por la cadera que descendió (ver el capítulo 5, pág. 240).
Existen diversos trastornos que debilitan al músculo glúteo medio.
Por ejemplo, cualquier alteración patológica que haga que el origen del
músculo esté más cerca de su inserción, como coxa vara, fracturas del
trocánter mayor o deslizamiento de la epífisis femoral capital, pueden
hacer que el músculo se vuelva débil. Otra posibilidad es la luxación
congénita de la cadera, que no sólo hace que el origen del músculo se
acerque a su inserción, sino que también anula el punto de apoyo normal
sobre el que funciona. los problemas neurológicos como polio-
mielitis, o lesión de raíz nerviosa dentro del conducto
raquídeo pueden producir desnervación de este músculo.
Pruebas de la diferencia de longitud de las piernas
Si durante la inspección sospecha que una de las piernas del enfermo
que estudia es más corta que la otra, los procedimientos que siguen le
harán establecer si esta diferencia es verdadera o nada más aparente.
Diferencia verdadera en la longitud de las piernas
Para saber la longitud verdadera de las piernas, coloque primero las
piernas del enfermo en posiciones que se puedan comparar con precisión,
y mida la distancia desde las espinas ilíacas anteriores y superiores hasta
los maleólos mediales (desde un punto óseo fijo hasta otro punto óseo
fijo) (fig. 6-57). Inicie la medición en la concavidad ligera que está

____ -:
Fig. 6-57. Medición desde un punto óseo fijo hasta otro para encontrar la longi-
tud verdadera de la pierna.
292 Exploración de cadera y pelvis (Capítulo 6)
Fig.6-58. Diferencia verdadera en la longitud de las oiernas.
justamente por debajo de la espina iliaca anterior y supeiÍor, puesto que
la cinta métrica puede deslizarse si se hace presión directamente sobre la
espina. Las distancias desiguales entre estos puntos fijos comprueban
que una extremidad es más corta que la otra (fig. 6-58).
Para determinar con facilidad el sitio en el que se encuentra la
desigualdad (ya sea en la tibia o en el fémur), pida al enfermo que se re-
cueste con las rodillas en flexión de 90° y los pies aplanados contra la
mesa. Sí se ve que una rodilla es más alta que la otra, la tibia de esa ex-
tren1idad será más larga (fig. 6-59A). Si una rodilla se proyecta más hacia
adelante que la otra, el más largo será el fémur de esta extremidad (fig.
6-59B). El acortamiento verdadero puede ser la resultante de polio-
mielitis o de una fractura que cruzó la placa epifisiaria durante la niñez.
B
Fig, 6-59. A. Diferencia en la longitud de las tibias. B. Diferencia en la longi-
tud de los fémures.
Exploración de cadera y pelvis 293
Diferencia aparente en la longitud de las piernas
Establezca que no hay una diferencia verdadera en la longitud de
las piernas antes de investigar la existencia de una diferencia aparente,
en la que no hay una desigualdad ósea verdadera. El acortamiento apa-
rente puede ser producido por oblicuidad pélvica o deformidad en aduc-
ción o en flexión a nivel de la articulación de la cadera. Durante la ins-
pección la oblicuidad pélvica se manifiesta como una desigualdad entre
las espinas ilíacas anteriores y superiores, o posteriores e inferiores, cuando
el individuo está en posición erecta.
Haga que el enfermo se coloque en decúbito supino con las piernas
en la posición más neutra que pueda adoptar, y mídase desde el ombligo
(o unión xifoesternal) hasta los maléolos mediales (desde un punto óseo
no fijo hasta un punto óseo fijo) (fig. 6-60). Las distancias distintas
sugieren desigualdad aparente en la longitud de las piernas (fig. 6-61),
sobre todo si las mediciones verdaderas de longitud de estas extremida-
des son iguales (fig. 6-62).
Prueba de Ober para la contracción de la cintiila iliotibial
Haga que el enfermo se recueste sobre un lado con la pierna afectada
en la parte de arriba. Haga usted abducción con esa pierna hasta donde
pueda y flexión de la rodilla a 90° mientras conserva la articulación
de la cadera del individuo en posición neutra para relajar la cintil1a ilío-
tibial (fig. 6-63). A continuación suelte la pierna que está en abducción.
Si la cintilla iliotibial es normal, el muslo caerá hacia la posición de aduc-
ción (fig. 6-64). Sin embargo, si hay contractura de la fascia lata o de
la cintilla iliotibial, el muslo se quedará en abducción cuando suelte
,,\\\\
\ '\\
\ - - - - - - - - . - ~ - ~ " ~ "l.
\ ~ ) ,)
~ - . _ - - - .
Fig. 6-60. Medición desde un punto no fijo hasta un punto fijo, para establecer
la diferencia aparente en la longitud de las piernas.
294 Exploración de cadera y pelvis
r - - - - - ~ - - - - - ~ - - - - - - - - - - - - - -
(Capítulo 6i
Fig. 6-61. Diferencia aparente en la longitud de las piernas relacionada con obli-
cuidad pé!vica.
Fig. 6-62. Las mediciones de las longitudes verdaderas de las piernas son iguales
a pesar de la diferencia aparente en estas longitudes.
Exploración de cadera y pelvis
Fig. 6-63. Prueba de Ober: Prueba de la contracción de lafascia lata.
295
Fig. 5-64. Prueba de Ober negativa.
296
Exploración de cadera y pelvis (Capitulo 6)
Fig.6-65. Prueba de Ober positiva.
usted la pierna (fig. 6-65). Esta abducción continua (prueba positiva
de Ober) es causada por poliomielitis o mielomeningocele.
Prueba de Thomas para la contractura en flexión
La prueba de Thomas ya ha sido descrita, cuando se habló de in-
vestigación pasiva de los arcos de la flexión de la cadera, pág. 272.
PRUEBAS DE LA LUXACION CONGENITA
DE LA CADERA
Chasquido de Ortolani
Si, además de la luxación congénita de la cadera, el muslo en flexión
se encuentra en abducción y rotación externa, la cabeza femoral se puede
deslizar bajo la ceja acetabular con reducción de la cadera y producción de
un chasquido palpable o de una sacudida. El chasquido puede ser también
audible en el momento en que la cabeza del fémur deja el acetábulo. La
cadera luxada de manera congénita limita la abducción del lado afectado
(figs. 6·-66 y 6-67).
Movimiento de telescopio
La luxación congénita de la cadera puede diagnosticarse mediante
tracción y empuje del fémur en relación con la pelvis. Aplique tracción
con una mano al fémur a nivel de la rodilla. Con la otra, estabilice la
Exploración de cadera y pelvis 297
Fig. 6-66. En el recién nacido se pueden hacer por igual flexión, abducción y ro-
tación externa de ambas caderas sin que se produzca "chasquido",
Fig. 6-67. El diagnóstico de luxación congénita de la cadera se puede confirmar
con la prueba del "chasquido" de Ortolani. La cadera afectada no puede co-
locarse en abducción al mismo grado que la opuesta, V ocurre un "chasquido"
conforme se reduce la cadera.
pelvis y coloque el pulgar sobre el trocánter mayor. Se debe sentir el mo-
vimiento del trocánter mayor en sentido distal cuando aplica tracción
sobre el fémur y lo devuelve hacia su posición previa al liberarla. Este
movimiento anormal de oscilación del trocánter mayor se denomina
"movimiento en telescopio". Indica luxación congénita de la cadera
(fig. 6-68).
Contractura en aducción
Coloque las caderas del enfermo en flexión de 90° y desplácelas hacia
la abducción. En condiciones normales se debe lograr una abducción
bilateral de 90°. Los lactantes con luxación congénita de la cadera tienen
una abducción limitada, de 20° o menos. Si un lactante tiene luxación
298 Exploración de cadera y pelvis (Capz'tulo 6)
Fig. 6-68. Movimientos dei fémur en teiescopio paja ayudar al diagnóstico de
luxación congénita de la cadera.
unilateral de la cadera, se debe estar en condiciones de notar la diferencia
en los arcos de abducción de ambas articulaciones (fig. 6-67).
EXPLORACION DE LAS ZONAS
RELACIONADAS
Más a menudo el dolor primario de la cadera se percibe como dolor
inguinal. Los síntomas de dolor en la superficie posterior de la cadera
suelen ser reflejos de la columna lumbar, y corren por la trayectoria del
nervio ciático. En algunos casos se refleja también dolor hacia la cadera
desde la rodilla (fig. 6-69).
EXPLORACION RECTAL
Esta es una parte esencial de la exploración de la región péivica,
puesto que es la mejor manera de palpar de manera directa el cóccix y
la articulación sacrococcígea. Para explorar el recto pida al enfermo
que se recueste de lado. Al principio se debe verificar el aspecto co-
rrugado normal del ano. Si no hay tono del esfínter el ano aparecerá
Exploración de cadera y pelvis 299
Fig. 6-69. El dolor puede reflejarse en ia cadera desde columna lumbar y rodilla.
Fig.6-70. Palpación del cóccix y de la articulación sacroccígea.
300
Exploración de cadera y pelvis (Capitulo 6)
aplanado, y no habrá arrugas de la piel ni del músculo que lo rodea (ano
relajado).
Colóquese un guante quirúrgico y lubríquese el dedo índice. Note
al primer contacto si existe r e f l ~ j o anal superficial (82, 83 y 84). A con-
tinuación, pida al enfermo que haga un esfuerzo como si estuviese eva-
cuando el intestino, para que relaje los músculos del esfínter anal y permi-
ta que entre su dedo en el recto sin mucho malestar. Los contornos in-
ternos del ano deben ser lisos. Conforme hace la palpación debe ser
capaz de percatarse del apretón del esfínter profundo sobre su dedo
(reflejo anal profundo, SS). La falta de reflejo anal profundo indica
un defecto de SS.
Introduzca el índice en el recto hasta donde pueda y a continuación
hágal0 girar de modo que la superficie palmar del dedo descanse contra
el cóccix. Palpe el cóccix con su pulgar por fuera y su índice dentro del
recto, y mueva este elemento óseo como unidad, a nivel de la articulación
sacrococcígea (fig. 6-70). Dehen investigarse todos los puntos principales
de n1alestar (coccidinia).
eVDI nn A
.
7
DE
I
!la nnnu 11 1&
LA ItUUIL.LA
La rodilla es la articulación más grande del cuerpo. Es una articula-
ción ginglimoide (bisagra modificada), y como articulación de este tipo
proporciona arcos bastante amplios de movilidad. Como el codo, los arcos
más grandes de movilidad de la rodilla se encuentran en flexión.
La rodilla suele ser susceptible a la lesión traumática sobre todo
porque es sujeta a tensión máxima, localizada como está entre los extre-
mos de dos brazos largos de palanca, tibia y fémur. Además, como no
está protegida por capas de grasa o de músculo su exposición, tanto
desde el punto de vista arnbiental como desde el punto de vista anató-
mico, contribuye a la gran frecuencia de lesiones que experimenta.
Los contornos óseos de la rodilla son prominentes y se palpan con
facilidad, y el procedimiento de diagnóstico es mucho más fácil con esta
articulación que con las otras,
INSPECCION
Cuando camina por primera vez el enfermo hacia la sala de explo-
raciones, su marcha debe efectuarse con movimientos suaves y rítmicos.
Como se señala en el capítulo 5, la rodilla se dobla durante la fase de
balanceo; a continuación se contrae el cuadríceps para iniciar la acele..·
ración de la extremidad inferior. Después del punto medio de la fase
de balanceo, los tendones de la corva se contraen para desacelerar a la
pierna como preparación para el choque del talón. La rodilla debe estar
extendida por completo en el momento del choque del talón. A con-
tinuación se conserva en flexión durante todas las etapas de la fase de
apoyo.
Después de analizar la marcha del enfermo, pídale que se quite la
ropa desde la cintura para abajo (no es necesario quitar la ropa interior).
Mientras el enfermo se desnuda vigile con cuidado cuando se doble para
quitarse los zapatos y los calcetines, y observe cualquier movimiento
anormal que tenga por objeto compensar el dolor o la rigidez a nivel
de la articulación de la rodilla.
En la rodilla, la tumefacción se clasifica en dos tipos: localizada
(de la bolsa) o generalizada (intraarticular). La tumefacción de la bol-
301
302 Exploración de la rodilla (Capz'tulo 7)
sa se encuentra más a menudo a nivel de la rótula (bursitis prerrotu-
liana) o el tubérculo tibial (bursitis infrarrotuliana). En ocasiones hay
una tumefacción de la bolsa a nivel de la fosa poplítea (a causa de quistes)
o la superficie medial del tubérculo tibia} (bursitis de la pata de ganso).
La hemorragia intraarticular, la irritación de la cápsula sinovial
(sinovitis) que produce secreción de líquido sinovial, o el engrosamiento
sinovial pueden ser causas de tumefacción generalizada que afecta a toda
la rodilla. La tumefacción generalizada oculta en parte o por completo
el contorno normal de la rodilla; esta suele encontrarse en flexión lige-
ra para compensar la tumefacción, puesto que su capacidad es más grande
en flexión parcial que en extensión.
Revise la simetría de los contornos musculares por encima de la ro-
dilla en busca de atrofia muscular visible, sobre todo en el punto en el
que los músculos se aproximan a la rodina. Observe en particular el
músculo vasto interno, que a menudo se atrofia de manera secundaria
a la cirugía de la rodilla.
Para explorar la superficie anterior de la rodilla, pida al enfermo que
se conserve erguido, con las rodillas extendidas por completo; las rótulas
deben ser simétricas y a nivel. En condiciones normales, la tibia tiene
una angulación ligera en valgo en comparación con el fémur (fig. 7-1).
(El término "valgo" se reÍiere al hueso distal a la articulación, que en el
caso de la rodilla es la tibia. Para recordar que valgo se refiere a lateral,
relacione la "1" de lateral con la "1" de valgo). El ángulo en valgo suele
ser más notable en la mujer. Dos de las deformidades más comunes de la
Fig.7-1. Angulación valga excesiva..
Rod illa en varo
)
/-=-
,
"Piernas arqueadas"
Exploración de la rodilla
Rodilla en valgo
/1
)d
l/Choque de rodillas"
303
Rodilla en híperextensión
"Rod¡lIas dobladas hacia atrás"
Fig. 7-2. Tipos comunes de deformidad de la rodilla.
articulación de la rodilla son la deformidad excesiva en valgo (choque
de las rodillas) o la deformidad excesiva en varo (piernas arqueadas)
(fig. 7-2).
Observe que, vista desde un lado, la rodilla debe estar extendida por
completo cuando el enfermo se encuentra en posición erecta. Las rodillas
con flexión ligera indican alteración patológica si el individuo no puede
enderezarlas a solicitud, sobre todo si la flexión es unilateral. Es normal
la hiperextensión ligera en tanto sea bilateral. La frecuencia de hiperex-
tensión de las rodillas es más grande en las mujeres y en los enfermos con
"ligamentos flojos" (rodilla en hiperextensión) (fig. 7-2).
PAlPACION DE lOS HUESOS
Como preparación para la palpación, pida al enfermo que se siente
en el borde de la mesa de exploraciones. La rodilla será más accesible si
se sienta en el banquillo frente a él. En esta posición se puede fijar la
pierna del enfermo entre las de usted, con lo que le quedan ambas manos
libres para la exploración. El enfermo encamado debe estar en posición
supina, con las rodillas en flexión de 90°.
Como algunos de los contornos de la rodilla desaparecen por com-
pleto en la extensión, será más fácil palpar esta articulación cuando se
304 Exploración de la rodilla ( Cap(tulo 7)
encuentre en flexión, momento en el que la piel está tensa sobre los
huesos y hace más definidas las prominencias esqueléticas. Además,
músculos, tendones y ligamentos de la articulación se relajan durante la
flexión sin carga de peso, lo que hace mucho más fácil palpar las salientes
óseas y los bordes articulares.
SUPERFICIE MEDIAL
Con objeto de que se oriente para la palpación, coloque sus manos
sobre la articulación de la rodilla del enfermo de modo que sus dedos se
vuelvan sobre la superficie poplítea (superficie posterior de la rodilla).
Coloque los pulgares en la porción anterior de esta articulación, y haga
presión en las depresiones de tejidos blandos a cada lado del tendón in-
frarrotuliano (figs. 7-3 y 7-4). Estas depresiones sirven como puntos
centrales de orientación para la palpación de la superficie medial de la
articulación de la rodilla. Cuando se presiona sobre dichas depresiones
está en realidad palpando una parte de la línea articular entre fémur y
tibia.
rdeseta tibial media!
Coloque su pulgar por debajo, en la depresión de tejidos blandos,
hasta que pueda percibir el borde superior afilado de la meseta tibia!
medial (fig. 7-5). El borde superior no articulante de la meseta es pal-
pable por detrás hasta el punto de contacto de la meseta tibial y el cón-
dilo femoral, y por delante hasta el tendón infrarrotuliano. La propia
meseta sirve como punto de inserción del menisco medial (fig. 7-6).
Tubérculo tibial
Siga el tendón infrarrotuliano en sentido distal hasta el sitio en el
que se inserta en el tubérculo tibial (figs. 7-7 y 7-8). Justamente medial
en relación con el tubérculo se encuentra la superficie subcutánea de la
tibia, por debajo de la ceja de la meseta tibial (fig. 7-9). Esta área tiene
importancia por la inserción de la pata de ganso y por la bolsa articular.
Cóndilo femoral medial
Conforme mueve su pulgar hacia arriba encontrará al cóndilo femoral
medial (fig. 7-10), parte del que es palpable inmediatamente medial en
relación con la rótula. La mayor parte del cóndilo femoral es accesible
a la palpación si la rodilla se encuentra en flexión de más de 90°. En
ocasiones se podrá percibir un defecto en la superficie cartilaginosa,
secundario a fragmentos osteocondrales o a osteoartritis. El cóndilo es
también palpable a lo largo de su borde medial afilado, en sentido proxi-
mal hasta la porción superior de la rótula, y en sentido distal hasta la
unión de tibia y fémur (fig. 7-11). A menudo se palpan excrecencias
pequeñas de hueso (osteofitos) en los individuos con osteoartritis de
la rodilla.
Exploración de la rodilla 305
Area de expansión de
la pata de ganso
Rótula
Tuberosidad
tibial
~
Borde del cóndilo ~ / ,
medial femoral'" _" _.6 / Tuberculo aductor
~ ' ~ ,
' ; : : ; . ~ ~ /7 :
~ ~ ' ~ , < .; //;,1 / l')
Fig. 7-3. Anatomía de la articulación de la rodilla (vista anteromediaO.
Fig.7-4. Puntos de orientación para la palpación de la rodilla.
Fig. 7-5. Meseta tibia! medial.
306 Exploración de la rodilla


tibial medial
'k
( Cap(tuZo 7)
Fig. 7-6. La meseta tibia! es un punto de inserción del menisco medial.
Fig.7-7. El tendón infrarrotuliano se paipa hacia el sitio de su inserción.
Fig. 7-8. Tubérculo tibia!.
Exploración de la rodilla 30?
Fig. 1-9. Saiiente de ia meseta tibia! mediaL La inserción de la pata de ganso Vde
su bolsa se encuentra aqu L
Fig.7-10. Cóndilo femoral medial; tiene un borde medial afilado.
Fig. 7-11. El cóndilo femoral medial se palpa en posición distal con relación al
punto de contacto de fémur y tibia.
Exploración de la rodilla (Cap ítulo 7)
Fig" 7-120 Superficie mediai del cóndilo femoral medial o epicónd¡io medial.
Tubérculo aductor
F¡gso 7"-13 Y 7 ~ 1 i 4 o El tubérculo aductor se encuentra en la porción medial poste-
rior del epicóndilo femoral medial.
Exploración de la rodilla 309
Tubérculo aductor
Vuelva a la superficie medial del cóndilo femoral medial (Hg. '7-12),
Y muévase más hacia atrás aún hasta que localice usted al tubérculo
aductor en el extremo distal de la depresión natural que se encuentra
entre el vasto interno y los tendones de la corva (figs. 7-13 y 7-14).
SUPERFICIE LATERAL
La depresión de tejidos blandos que está justamente lateral en re-
lación con el tendón infrarrotuliano es el punto de orientación para la
palpación de las prominencias óseas de la superficie lateral (fig. 7-15).
\ '
\
~ ) ~ /
Borde del cóndilo
fernorallateral /
Epicóndilo fernorallateral
Cóndilo tibiallateral
Cabeza del peroné 11
I
Tendón rotuliano
'Tuberosidad tibial
Fig.7-15. Anatomía de la articulación de la rodilla (vista anteralatera/).
Fig.7-16. Meseta tibial lateral.
Exploración de la rodilla (Capitulo 7)
con su pulg8T en la depresión de tejidos blandos hasta que
perciba el borde superior de la meseta tibiallateral (fig. 7-16). Pálpela
él 10 largo de este borde afilado (línea articular lateral) hasta el punto
lateral
El tubérculo lateral es la gran prominencia de hueso que está inme-
diatamente por debajo de la meseta tibial lateral (fig. 7-17). Pálpela
conforme hace también palpación nuevamente del tendón infrarrotu-·
li21Y) y el tuhérculo tibiaJ (figs. 7--] 8 Y 7--19).
Fig,7-17. Palpación del tubérculo tibiai iaterai.
:.s::---._
Tendón
infrarrotuIiano
Fig" 1-18" Palpación del tendón infrarrotuliano.
Exploración de la rodilla
Cóndilo f e ~ m o r a l ia teral
Vuelva hacía la depresIón de tejidos blandos y rnu¿vasé naCl¿
y en sentido lateral sobre el borde afilado del cóndilo femoral lateral
(fig. 7-20). Es palpable a todo 10 largo de su superficie lisa, hasta el
sitio de contacto entre tibia y fémur (fig. 7--21). Como una pan:e im-
portante de este elemento está cubierta por la rótula, el cóndilo
lateral tiene menos superficie disponible para la palpación que el
Si la rodilla está en flexión a más de 90°, sin embargo, se 'vuelve
una parte más amplia de la superficie articular del cóndilo.
Epicóndilo femoral lateral
El epicóndilo femoral lateral se encuentra en posición lateral
relación con el cóndilo femoral1ateral (fig. 7-22).
Fig. 7-19. Palpación del tendón infranotuliano y del tubércuio tibia!
¡:ig. 1-20. Cóndilo femoral lareral.
312
",

,\
Exploración de la rodilla
Borde del cóndilo
(Capítulo 7)
Fig. 7-21, El cóndilo femorai iaterai es palpable en posición dista! con relación
al punto de contacto entre tibia y
Epicóndilo
Fig.7-22. Epicóndiio remoral lateral.
,

I peronie.
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Fig.7-23. Cabeza del peroné.
Exploración de la rodilla 313
Cabeza del pe10né
Desde el epicóndilo femoral lateral mueva usted su pulgar hacia
abajo y hacia atrás a través de la línea articular. La cabeza del peroné
se encuentra situada al mismo nivel aproximadamente que el tubérculo
tibial (fig. 7-23).
SURCO TROCLEAR y ROTULA
El surco troc1ear, por el que se desliza la rótula, está 0ubierto por
cartílago articular pero no se articula con la tibia.
Fig. 7-24. Palpación de las paredes medial y lateraí dei :;¡¡¡ca (rociear, ¡\jote que
la pared lateral es más alta.
Fig. 7-25. Palpación del surco troclear,
Exploración de la rodilla ( Cap itulo 7)
Después de colocar sus pulgares sobre las líneas articulares medial
v lateral, rnuévalos hacia arriba a lo largo de los dos cóndilos femorales
hasta el punto más alto de la rótula (fig. 7-24). A continuación, arriba
de la rótula, palpe hacia la línea media hasta que llegue a la depresión
del surco troclear (fig. 7-25).
La rótula está fija en el surco troclear durante la flexión, y es móvil
sobre el mismo durante la extensión. Así, las porciones medial y lateral
de la superficie dorsal de la rótula son mucho más accesibles a la palpa-
dón cuando la rodilla se encuentra extendida (fig. 7-26). Note que es
más fácil empujar a la rótula en sentido medial que en sentido lateral.
En ocasiones se encontrará un defecto cartilaginoso bajo la rótula o un
boroe rotuliano áspero secundario a osteoartritis.
PALPA.C'ON DE TEJIDOS BLANDOS
La palpación de tejidos blandos se divide en cuatro zonas: (1) su-
perficie anterior; .(2) superficie medial, (3) superficie lateral y (4) super-
ficie posterior.
Para facilitar la palpación de los tejidos blandos de la rodilla, pida
al enfermo que se siente en el extremo de la mesa de exploraciones y que
ponga las rodillas en flexión de 90°. Siéntese a continuación en un
banquillo frente al enfermo.
Fig. 1-·2EL La R)(lensión total de la rodilla permite la palpación de la superficie
inferior de la rótula.
Exploración de la rodilla
ZONA 1: SUPERFICIE ANTERIOR
315
Cuadríceps
El cuadríceps se inserta en general, como grupo, en los bordes
superior y medial de la rótula. El tendón del cuadríceps, a continua-
ción, pasa sobre la rótula para formar el tendón infrarrotuliano que se
inserta en el tubérculo tibia!. Dos de los músculos del grupo del cuadri-
ceps, el vasto interno y el vasto externo, forman protuberancias visi-
bles en los lados medial y lateral de la rodilla, y se palpan con facilidad,
Se vuelven más prominentes durante la contracción isométrica. Nótese
que la masa muscular del vasto interno se extiende más allá que la masa
del vasto externo. Como los otros músculos del cuadríceps están en-
vueltos por una túnica aponeurótica, es difícil palparlos; valórelos como
unidad. Palpe ambos muslos de manera simultánea y compare los cua-
dríceps en cuanto a simetría y definición, y observe los defectos como ro-
turas y desgarros. Los defectos se encuentran más a menudo en sentido
distal en el recto anterior del muslo o en el músculo cruTal, en la porción
justamente proximal a la rótula (fig. 7-27). Se pueden manifestar como
defectos transversos que se sienten más blandos que los músculos del
cuadríceps, firmes en condiciones normales. Investigue los signos de
atrofia, sobre todo el vasto interno, que experimenta este fenómeno, a
menudo, después del derrame de la articulación de la rodilla y de cirugía
de la misma. Valore la existencia de atrofia del mecanisrno del cuadríceps
tomando en cuenta el borde de la meseta tibial como punto fijo de refe-
rencia, y mida la circunferencia de cada muslo unos 7.5 cm por encima
de la rodilla. Es importante cualquier diferencia de tamaño (fig. 7--28).
Fig. 7-27. Defecto en el músculo cuadríceps.
316 Exploración de la rodilla (Cap{tulo 7)
Tendón infrarrotuliano
Este tendón corre desde el borde inferior de la rótula; y es palpable
hasta su inserción en el tubérculo tibiaL Este sitio de inserción es dolo-
roso a menudo en enfermos jóvenes (síndrome de Osgood-Schlatter)
(fig. 7-29). Ei cojinete grasoso infrarrotuliano se encuentra inmediata-
mente por atrás del tendón infrarrotuliano, a nivel de la línea articular,
Fig. 7-28. Se valora la posibilidad de atrofia del cuadríceps mediante medición de
la circunferencia del muslo a 7.5 cm por encima del borde de la meseta tibia!
medial.
Fig. 7-29. Síndrome de Osgood-Schlatter: sensibilidad y tumefacción en el sitio
de inserción del tendón infrarrotuliano en el tubérculo tibial.
Exploración de la rodilla 317
y el malestar despertado aquí por la palpación puede ser prueba de hi-
pertrofia o contusión del cojín grasoso. Cuando se ha arrancado el tendón
infrarrotu1iano de su inserción ya no se siente rígido; más bien se desa-
rrolla un defecto palpable, acompañado de dolor extremo en la región
del tubérculo tibial.
Como la bursitis es una alteración bastante común de la articulación
de la rodilla, la persona que explora al enfenno debe estar familiarizada
con la localización de las bolsas de importancia de la región (fig. 7-30).
La mayor parte de estas bolsas sinoviales están situadas en la zona an-
terior.
Bolsa infrarrotuliana superficial
Esta bolsa se encuentra enfrente del tendón infrarrotuliano, y puede
inflamarse como resultado de la posición excesiva de rodillas.
Bolsa prerrotuliana
La bolsa prerrotuliana cubre la porción anterior de la rótula. Es
propensa a la inflamación como resultado de combinación de posición
excesiva de rodillas e inclinación hacia adelante (rodilla de sirvienta).
Note que, cuando la rodilla está en extensión, la piel que cubre a la
rótula tiende a arrugarse, de manera muy parecida a la piel que cubre
al olécranon. La bolsa prerrotu1iana facilita que la piel se deslice con
libertad sobre la rótula, sobre todo en flexión.
Bolsa de la pata de ganso
La bolsa de la pata de ganso está localizada entre los tendones de
los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso (inserción de la
pata de ganso) y la superficie posteromedial de la tibia, en posición jus-
tamente medial con respecto al tubérculo tibial. No es palpable. Sin
embargo, si se int1ama estará usted en condiciones de percibir el de-
rrame y el engrosamiento de cierto grado
Bolsa prerrotuliana
Bolsa infrarrotuliana
superficial
Bolsa infrarrotuliana
profunda
Bolsa de la pata de ganso
Fig.7-30. Bolsas de importancia en la región de la rodilla.
318 Exploración de la rodilla
ZONA H: SUPERFICIE MEDIAL
( Cap{tulo 7)
A partir del nivel de la depresión medial de tejidos blandos, mueva
su pulgar en sentido medial y posterior a lo largo del borde superior de
la meseta tibial, hasta que encuentre el sitio de contacto entre tibia
y fémur.
Menisco medial
El menisco medial está insertado en el borde superior de la meseta
por medio de ligamentos coronarios pequeños. Estos ligamentos son di-
fíciles de palpar; sin embargo, si se desprende el menisco, (a causa de des-
garro en estos ligamentos) se producirá dolor en el área del borde de la
articulación. El borde anterior del propio menisco medial es apenas
palpable en la profundidad del espacio articular (Hg. 7-31). El me-
nisco es un tanto móvil, y cuando la tibia se coloca en rotación interna
su borde medial se vuelve más prominente y palpable. A la inversa, cuan-
do ocurre rotación externa de la tibia el1nenisco se retrae y no es palpable
(fig. 7-32). Cuando el menisco ha sido desgarrado el área de la línea ar-
ticular medial se vuelve dolorosa a la palpación. Los desgarros son mucho
más comunes en el menisco medial que en ellateral.
Ligamento colateral medial
El ligamento colateral medial, elemento anatómico amplio y con
forma de abanico, une al epicóndilo femoral medial con la tibia. El li-
gamento tiene una porción profunda y una superficial. La profunda
se inserta de manera directa en el borde de la meseta tibial y del menisco,
én tanto que la porción superficial se inserta de manera más distal, en la
porción saliente de la tibia. Para palpar la región anatómica del ligamento
colateral medial (el propio ligamento no se palpa como elemento defi-
\
Fig. 1-·31. Palpación del menisco medial (porción anterior y ligamentos coronarios)
Exploración de la rodilla 319
Fig, 7-32. Izquierda. El menisco medial es palpable cuando la tibia está en rota-
ción interna. Derecha. El menisco medial se retrae cuando la tibia se encuen-
tra en rotación externa.
nido), localice primero otra vez la línea articular medial. Conforme se
nlueve en sentido medial y hacia atrás a lo largo de la línea articular, el
ligamento se ubicará directamente bajo las puntas de sus dedos. El liga-
mento colateral medial es parte de la cápsula articular, y con frecuencia
se desgarra en las lesiones valgas por tensión, como las producidas durante
la práctica deportiva por "tijeras". Palpe la región del ligamento desde
el origen hasta su inserción en busca de dolor e interrupción de la conti-
nuidad (fig. 7--33). Si está arrancado del epicóndilo medial, el liga-
mento puede elevar un pequeño fragmento óseo con él, caso en el que el
punto de origen se vuelve sensible a la palpación. Si el ligamento está
desgarrado en la porción media, tendón y tejidos blandos subyacentes
lo estarán también. En este caso el defecto se vuelve palpable y hay dolor
a nivel de la línea articular medial.
Músculos sartorio, recto interno y semitendinoso
En el lado posteromedial de la rodina, los tendones de estos músculos
fonnan una saliente visible que cruza la articulación antes de insertar-
se en la porción inferior de la meseta tibial medial (fig. 7-34). Ayu-
dan a sostener el lado medial de la rodilla, que está sometido a tensión
considerable durante la marcha a causa del ángulo en valgo entre fémur
y tibia.
320 Exploración de la rodilla (Capitulo 7)
Fig.7-33. Palpación del ligamento colateral medial.
Para palpar estos tendones, estabilice la pierna del enfermo sujetán-
dola con firmeza entre sus propias piernas. Esto le deja a usted libres
las manos para efectuar la palpación. Además, esta usted en condiciones
de ofrecer resistencia contra la í1exión de la rodilla, 10 que hace promi-
nentes los tendones. Ahueque la palma y los dedos alrededor de la rodilla,
y perciba la consistencia firme de los tendones (fig. 7-35). De este grupo
tendinoso, el tendón más posterior e inferior que puede percibir usted es
el del semitendinoso. El siguiente tendón, recto interno, se encuentra un
poco por delante y en posición medial en relación con el tendón del semi-
tendinoso. El tendón del recto interno se vuelve incluso más prominente
si se ofrece resistencia a la rotación interna de la pierna. Los tendones de
los músculos semitendinoso y recto interno son redondos, y no deben
Fig. 7-34. ! nserción de los tendones
de los músculos sartorio, recto
interno y semitendinoso.
Fig. 7-35. Palpación de los tendones
de los músculos sartorio, recto
interno y semitendinoso.
b
Exploración de la rodilla 321
ser confundidos con el tendón más profundo del semimembranoso, que
se conserva muscular hasta su inserción. La banda amplia y gruesa del
músculo justamente por encima del tendón del recto interno es el sar-
torio. Como no es tan tendinoso como el músculo recto interno y el semi-
tendinoso, el tendón del sartorio es más difícil de palpar. La inserción
del músculo semimembranoso se encuentra en ubicación profunda en
relación con este grupo de tendones de la porción posterior de la tibia;
se puede palpar si se clavan los dedos entre los tendones del semitendi-
noso y el recto interno. El tendón del semimembranoso es afectado rara
vez de manera patológica, salvo en los casos de traumatismo masivo de
la rodilla. En ocasiones se usa como trasplante muscular para reforzar
el lado medial de la rodilla. En el sitio común de inserción de estos
músculos se encuentra la bolsa de la pata de ganso, que puede inflamar-
se y doler durante los movimientos.
ZONA nI: SUPERFICIE LATERAL
Menisco lateral
El menisco lateral se palpa mejor cuando la rodilla del enfermo está
en flexión ligera, puesto que suele desaparecer dentro de la articulación
durante la extensión total. El menisco lateral está fijo al borde de la
meseta tibial por ligamentos coronarios que, cuando se desgarran, pueden
hacer que el menisco se desprenda. Si es este el caso la zona será dolora··
sa a la palpación (fig. 7-36).
Si usted investiga con firmeza en el espacio articular lateral con
el pulgar, podrá percibir el borde anterior del menisco latera1. El menisco
está insertado en el músculo poplíteo, y no en el ligamento colateral
lateral. Por lo tanto es más m¿vil que el menisco medial. Quizá por su
movilidad rara vez se desgarra el menisco lateral. Cuando ocurre aSÍ, la
Fig.7-36. Menisco lateral Vsus ligamentos coronarios.
322 Exploración de la rodilla (Capitulo 7)
reglOn de la línea articular lateral se vuelve sensible a la palpación. En
ocasiones se desarrolla un quiste del menisco lateral en la línea articular.
Se palpa como masa firme y sensible.
Ligamento colateral1ateral
El ligamento colateral lateral es una cuerda tensa que une el epicón-
dilo femoral lateral con la cabeza del peroné. Existe de manera indepen-
diente a la cápsula articular (fig. 7-37). Para palparlo haga que el en-
Fig. 7-37. Ligamento colateral lateral.
Fig. 7-38. El ligamento colateral lateral es accesible a la palpación cuando la rodi-
lla se encuentra en flexión de 90° y la cadera se encuentra en abducción y
rotación externa.
Exploración de la rodilla 323
fenno cruce las piernas de modo que el tobillo descanse sobre la pierna
opuesta. Cuando la rodilla se encuentra en ílexión de 90° y la cadera
está en abducción y rotación externa, la cintilla iliotibial se relaja y hace
más fácil aislar al ligamento colateral lateral. El ligamento está separado
de la propia articulación, y se encuentra en posición lateral y posterior en
relación con la línea articular (fig. 7-38). El ligamento puede desga-
rrarse en ciertas lesiones de la articulación de la rodilla, pero la frecuen-
cia de estos desgarros no es tan grande como la del ligamento lateral
mediaL Cuando se desgarra se v-üelve sensible a la palpación. En oca-
siones este ligamento falta de manera congénita.
Ligamento tibioperoneo superior y anterior
Este ligamento se encuentra en la grieta que existe entre la tibia
y la cabeza del peroné. Si mueve sus dedos hacia adelante y en sentido
medial desde la cabeza del peroné, percibirá el sitio en el cual el liga-
mento tibioperoneo anterior y superior cruza la articulación tibiope-
ronea. Palpe el ligamento con objeto de hacer la identificación anatómica,
porque rara vez es afectado desde el punto de vista patológico.
Tendón del bíceps crura!
Cuando la rodilla está en flexión, el tendón del bíceps cruTal se
vuelve prominente en el sitio por el que cruza la articulación de la ro-
dilla antes de insertarse en la cabeza del peroné (fig. 7-39). Debe ser
palpado cerca de su inserción en busca de defectos. El tendón se des-
garra rara vez, pero puede ser arrancado del peroné en caso de un trau-
matismo grave de la rodilla. El músculo bíceps crura! y su tendón no
deben confundirse con la cintilla iliotibial.
/,
~ !
~ ,
\
Fig.7-39. Tendón de! bíceps crural.
Exploración de la rodilla
Fig. 7--40. Palpación de la cintilla iliotibial.
Fig. 7-41. Nervio ciático poplíteo externo.
(Capitulo 7)
Exploración de la rodilla 325
CirrtiHa iliotibial ,
La cintina iliotibial está situada más hacia adelante, sobre la porción
lateral de la rodilla. Es palpable en el punto en el que se inserta en el
tubérculo tibial lateral. La cintilla iliotibial no es músculo ni tendón,
sino más bien una banda larga y gruesa de fascia. Se palpa con más como-
didad cuando la rodilla está en extensión y la pierna se eleva, o cuando
se hace flexión con la rodilla contra resistencia. El borde anterior in-
mediatamente lateral en relación con el polo superior de la rótula es
la porción más disponible para la palpación (fig. 7-40). Las contrac-
turas en su substancia son a menudo causa de deformidad de la rodilla
en las alteraciones paralíticas como poliomielitis y mielomeningocele.
Nervio ciático poplíteo externo
Este nervio es palpable en el sitio por el que cruza el cuello del
peroné. El nervio puede hacerse rodar con suavidad entre la punta del
dedo y el cuello del peroné, ligeramente por debajo de la inserción del
músculo bíceps crura1 (fig. 7-41). El nervio ciático poplíteo externo
debe ser palpado con mucho cuidado puesto que la presión excesiva puede
lesionado y producir caída del pieo
ZONA IV: SUPERFICIE POSTERIOR
Fosa poplítea
El borde lateral superior de la fosa poplítea está formado por el
tendón prominente del bíceps crural. Los tendones de los músculos
semimembranoso y semitendinoso forman el borde medial superior,
en tanto que los bordes inferiores están formados por las dos cabezas
de los gemelos, en el sitio por el que salen de la fosa para entrar en la
pantorrilla. Hay un grupo de elementos importantes que cruzan la fosa
poplítea:
Nervio tibia! posterior
El nervio tibial posterior, rama del nervio ciático, es el elemento
más superficial que cruza la región poplítea.
Vena poplítea
La vena poplítea se encuentra directarnente por debajo del nervio
tibial posterior.
Arteria poplítea
La arteria poplítea, el elemento más profundo de la región, corre
pegada a la cápsula articular.
Cuando la rodilla se encuentra en extensión, la fascia que cubre
la fosa se pone tensa y los elementos que están por debajo son difíciles
de palpar. Sin embargo, fascia y músculos se relajan en flexión y se
vuelven accesibles las zonas más profundas de la fosa a la palpación
(fig. 7-42). Como la arteria poplítea está cubierta por fascia, nervio
326 Exploración de la rodilla
I
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Fig.7-42. Arteria popl ítea.
(Capítulo 7)
Fig.1-43. Palpación de la fosa popl(tea en caso de quiste de Baker.
Exploración de la rodilla
327
y vena, puede ser difícil percibir el pulso poplíteo. La TaHa de este
pulso suele ser causado por enfermedad oclusiva vascular a un nivel
más alto en la extremidad. La tumefacción definida en la fosa puede
indicar quiste poplíteo o quiste de Baker (a menudo distensión de la
bolsa de gemelos y semimembranoso). Este quiste suele ser una tume-
facción indolora y móvil que aparece en el lado medial de la fosa, y se
palpa con más facilidad cuando la rodilla del enferrrlO se encuentra en
extensión (fig. 7-43).
Músculos gemelos
Las dos cabezas de estos músculos son palpables en su origen en
la superficie femoral posterior, justamente por encima de los cóndilos
medial y lateral, cuando el individuo hace flexión con la rodilla contra
resistencia. Las cabezas de estos músculos no se perciben con tanta
claridad como los tendones de la corva, que están justamente por encima.
Si estos músculos se desgarran, puede usted percibir un defecto pequeño
en el vientre afectado; sin embargo, más a menudo la palpación de los
músculos revela sólo dolor ligero.
PRUEBAS DE LA
ARTICULAR
La articulación de la rodilla debe su estabilidad a una cápsula ar-
ticular fuerte y amplia, ligamentos colaterales, ligamentos cruzados y
músculos y tendones circundantes. Las pruebas que siguen sirven para
valorar la fuerza y la integridad de estos elementos.
LIGAMENTOS COLATERALES
) Pida al enfermo que se coloque en posición supina sobre la mesa,
con una rodilla en flexión lo suficiente para que no se encuentre en
extensión total. Para someter a prueba al ligamento colateral medial,
sujete el tobillo del enfermo con una mano y coloque la otra alrede-
dor de la rodilla de éste, de modo que la eminencia tenar de usted esté
contra la cabeza del peroné. A continuación, haga tracción en senti-
do medial contra la rodilla y lateral contra el tobillo con objeto de abrir
la articulación de la rodilla por dentro (tensión valga) (fig. 7--44). Palpe
la línea articular medial para encontrar alguna hendidura, que incluso
puede ser visible. Si la hay, el ligamento colateral medial no sostiene
a la rodilla de manera adecuada. Cuando se alivia la tensión en la arti-
culación lesionada, percibirá usted que la tibia y el fémur "encajan"
conforme se cierran.
Para someter a prueba la estabilidad de la rodilla a nivel de la por-
ción lateral de la misma, invierta la posición de sus manos y empuje
328 Exploración de la rodilla (Capz'tulo 7)
Fig. 7-44. Para someter a prueba al ligamento colateral medial, aplique tensión
valga con objeto de abrir la articulación de la rodilla por el lado medial.
en sentido lateral contra la rodilla y en sentido medial contra el tobillo
para abrir la articulación de la rodilla en el lado lateral (tensión vara).
De nuevo en este caso) palpe la línea articular lateral en busca de hendi-
duras (fig. 7-45). Como ocurre en el lado medial, la hendidura de este
tipo puede ser tanto palpable como visible. Al liberar la tensión vara,
tibia y fémur encajarán en posición al cerrar.
Si sus dedos son demasiado cortos para envolver la rodilla y paipar
las líneas articulares, sujete el pie del enfermo entre su brazo y su cuerpo
(en la axila), de modo que sus manos estén libres para palpar la línea
articular. De esta manera, su cuerpo actúa como palanca en el pie y
aplica tensión vara y valga en la articulación de la rodilla (figs. 7-44 y
7-45).
Como el ligamento colateral medial es crítico para la estabilidad,
cualquier desgarro aislado del misnlo produce inestabilidad articular,
en tanto que el defecto similar en el ligamento colateral lateral tiende
a tener menos efecto. La mayoría de las lesiones de los ligamentos de
la rodilla ocurren en el lado medial.
Exploración de la rodilla
329
Fig. 7-45. Para someter a prueba la estabilidad de la porción lateral de la rodilla,
aplique tensión vara para abrir esta articulación a nivel dei lado lateral.
UGAMENTOS CRUZADOS
Los ligamentos cruzados anterior y posterior son básicos para pre-
venir la luxación de la tibia hacia !ldelante y hacia atrás en su articulación
con el fémur. Estos ligamentos son intracapsulares, se originan en la tibia
y se insertan en los lados internos de los cóndilos femorales.
Para someter a prueba la integridad del ligamento cruzado anterior,
pida al enfermo que se acueste en posición supina en la mesa de explora-
ciones con las rodillas en flexión de 90° y los pies planos sobre la mesa.
Colóquese al borde de la mesa de modo que pueda estabilizar el pie del
enfermo sentándose en él. A continuación, ahueque sus manos alrede-
dor de la rodilla, con los dedos en el área de inserción de los tendones
de la corva mediales y laterales y los pulgares en las líneas articulares
medial y lateral. Ahora, tire de la tibia hacia usted (fig. 7-46); si se
desliza hacia adelante desde debajo del fémur (signo positivo de desliza-
miento hacia adelante), el ligamento cruzado anterior puede estar des-
garrado (fig. 7-47). Unos cuantos grados de deslizamiento hacia ade-
lante son normales si ocurre lo mismo en el lado opuesto.
330
Exploración de la rodilla
. -.J V
-------'n I ~ }
!
(Capítulo 7)
Fig.7-46. Posición para producir el signo de deslizamiento hacia adelante.
Fig. 7-47. Signo positivo de deslizamiento hacia adelante: desgarro del ligamento
cruzado anterior.
Exploración de la rodilla
331
Cuando se encuentra un signo positivo de deslizamiento hacia ade-
lante, es importante que se repita la maniobra con la pierna del enfermo
en rotación interna y externa. La rotación externa de la pierna pone en
tensión la porción posteromedial de la cápsula articular; en condiciones
normales debe haber por lo tanto reducción del movinliento de la tibia
en relación con el fémur hacia adelante, incluso si está desgarrado el
ligamento cruzado anterior. Por 10 tanto, si el movimiento hacia ade-
lante con la pierna en rotación externa es igual al movimiento hacia
adelante con la pierna en posición neutra, será probable que estén le-
sionados tanto el ligamento cruzado anterior como la porción postero-
medial de la cápsula articular (y posiblemente el ligamento lateral in-
terno). La rotación interna pone en tensión los elementos del lado pos-
terolateral de la rodilla. En condiciones normales debe haber reducción
del movimiento cuando se hace tracción de la pierna hacia adelante,
incluso si está desgarrado el ligamento cruzado anterior. Si el grado
de desplazamiento de la tibia hacia adelante en relación con el fémur
en rotació.n interna es igllal al observado en la posición neutra, será p r o ~
bable el desgarro tanto del ligamento cruzado anterior como el de la
porción posterolateral de la cápsula articular. El ligamento cruzado
anterior puede desgarrarse de manera simultánea con los desgarros del
ligamento colateral mediaL
Someta a prueba al ligamento cruzado posterior de manera seme-
jante. Quédese en la misma posición y empuje la tibia hacia atrás (fig.
7-48). Si se mueve hacia atrás en relación con el fémur, será probable
Fig. 7-48. Signo positivo de deslizamiento hacía adelante: desgarro del ligamento
cruzado posterior.
332 Exploración de la rodilla (Capitulo 7)
la lesión del ligamento cruzado posterior (signo positivo de deslizamiento
hacia atrás). El signo de deslizamiento hacia adelante es más común que
el de deslizamiento hacia atrás, puesto que la frecuencia de lesión del
ligamento cruzado anterior es mucho más grande que la del cruzado pos-
terior. De hecho, es raro el desgarro aislado del ligamento cruzado pos-
terior.
Estas pruebas de estabilidad de los ligamentos cruzados anterior y
posterior deben ser efectuadas en movimiento cOfltinuo, y se han se-
parado aquí sobre todo con objetivos descriptivos. Todos los procedi-
mientos deben efectuarse en forma bilateral, y se compararán todos los
resultados.
ARCOS DE f"!JOVILIDAD
Hay tres movimientos básicos de la articulación de la rodilla: (l)
flexión (relacionada con desiizamiento), (2) extensión (relacionada con
deslizamiento) y (3) rotación interna y externa.
La flexión y la extensión son, primariamente, resultado de movi-
mientos entre fémur y tibia. Las rotaciones interna y externa abarcan
desplazamiento de los meniscos sobre la tibia, lo mismo que movimiento
entre ésta y el fémur. La extensión es efectuada por el cuadríceps, en
tanto que la flexión lo es por los tendones de la corva y la gravedad. Las
rotaciones interna y externa (que ocurren cuando la rodilla se encuentra
en flexión ligera) son efectuadas por la acción recíproca de los músculos
semimembranoso y semitendinoso, recto interno y sartorio en el lado
medial, y bíceps en el lado lateral,
* ~ ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD
Las pruebas rápidas que siguen sirven para saber si hay alguna alte-
ración importante en los arcos de movilidad de la rodilla del enfermo.
Flexión
Pida al enfermo que se siente en cuclillas, con flexión importante
de la rodilla. Debe ser capaz de hacer flexión con ambas articulacio-
nes de manera simétrica.
Extensión
Instrúyale para que se levante desde la posición en cuclillas y vigile
con cuidado si es capaz de ponerse erguido, con las rodillas en extensión
completa, o si efectúa más apoyo en una rodina que en la otra durante
el procedimiento. Además, puede pedirle que se siente en el borde de
la mesa de exploraciones y que extienda las rodillas por completo (fig.
7-49). El arco de movimientos desde la flexión hasta la extensión debe
ser suave. En ocasiones el enfermo es Lncapaz de extender la rodilla
Exploración de la rodilla 333
durante los últimos diez grados de movimiento, y sólo terminará la ex-
tensión con interrupciones y grandes esfuerzos. Esto se conoce como
rezago de la extensión (fig. 7-50). A menudo acompaña a la debilidad
del cuadríceps.
Note que la pierna no puede ser extendida por completo sin cierto
grado de rotación tibial externa sobre el fémur a causa de la configuración
física de la articulación de la rodilla y sus ligamentos cruzados (espiral
de A. Helfet). El cóndilo femoral medial es aproximadamente 1.25 cm
más largo que el cóndilo femoral lateraL Cuando se mueve la iibia sobre
90
Fie. 7-49. Arcos de movilidad de la rodilla en flexión y extensión.
Fíg. 7-50. Defecto de la extensión, cuando los últimos 10° de extensión aproxi-
madamente se efectúan con movimientos entrecortados y con dificultad.
334 Exploración de la rodilla (Capítulo 7)
los Jndilos femorales hacia la extensión total, ocupa toda la superficie
al ~ l c u l a r disponible en ellado lateral, en tanto que deja 1.25 cm sin cubrir
en el lado medial. Para usar el resto de la superficie articular del lado
medial y llegar a la extensión completa, el lado medial de la tibia debe
hacer rotación en sentido lateral sobre el cóndilo femoral lateral. Esta
rotación lateral permite al cóndilo femoral medial terminar su extensión y,
en realidad, "traba la rodilla en su lugar" en la posición de extensión
total (fig. 7-51). El movimiento final de trabado (llamado a menudo
"movimiento espiral de acomodación") permite al enfermo conservar la
rodilla en extensión durante períodos prolongados en posición erecta sin
recurrir a los músculos.
La prueba de movimiento espiral de acomodación es la siguiente:
Ponga un punto en el sitio medio de la rótula y otro en el tubérculo tibial
Fig. 1-51. Movimiento espiral de la rodilla con la extensiÓn. En ia posición en que
no se carga peso la tibia efectúa rotación externa en relación con el fémur.
Fig. 7-52. Prueba del movimiento espiral. Izquierda. Cuando ia rodilla se encuentra
en flexión, marque un punto a la mitad de la rótula y otro sobre el tubérculo
tibia!' Derecha. Cuando la rodilla entra en extensión, el tubérculo hace rota-
ción lateral desde la parte de abajo del punto, lo que indica que este hueso ha
efectuado rotación externa en relación con el fémur.
Exploración de la rodilla
335
mientras la rodilla está en flexión. El punto que se encuentra en el tu-
bérculo tibial debe estar a nivel con el punto que se encuentra en el sitio
medio de la rótula. Ahora, pida al enfenno que extienda la rodilla al
máximo. El tubérculo tibial debe efectuar rotación latera! desde abajo
de este punto, 10 que indica que la tibia ha entrado en rotación externa
en relación con el fémur. El tubérculo tibia! se ha Vl:telto ligeramente
también lateral a ese punto sobre el sitio medio de la rótula (fig. 7-52).
El menisco desgarrado puede impedir el movimiento espiral de acomo-
dación y bloquear la extensión total de la rodilla.
Rotaciones interna y externa
Pida al enfermo que haga rotación con el pie en sentido medial y en
sentido lateral, para someter a prlleba los arcos de rotación de la rodilla.
En condiciones normales, el enfermo debe ser capaz de efectuar rotación
del pie unos 10
0
b acia cada lado.
ARCOS PASIVOS DE rdOVILIDAD
Flexión: 135
0
El enfenno puede encontrarse en posición prona o en pOS1CIon su-
pina en la mesa de exploraciones, o estar sentado en el borde de la mesa
con la fosa poplítea separada y las piernas colgando libres. Sujete una
pierna a nivel de la articulación del tobillo, y ponga su otra mano en la
fosa poplítea para que actúe como punto de apoyo y para destrabar la
rodilla. A continuación, haga flexión de la pierna hasta donde pueda
llegar ésta, y observe la distancia entre el talón y la región glútea. Con
los enfermos más j ó v e n ~ s es relativamente fácil hacer flexión de la pierna
completa, de modo que el talón toque casi la región glútea. El punto final
normal de la flexión de la rodilla en el adulto es de 135° aproxima-
damente desde la posición de extensión. Debe repetirse el mismo procedi-
miento con la pierna opuesta, comparando los arcos de flexión de las
rodillas.
Extensión: 0°
Conserve sus manos colocadas sobre el tabina y la rodilla del enfer-
mo y extienda ésta. El arco de movilidad desde la flexión hasta la exten-
sión debe ser suave, y las rodillas deben extenderse de manera bilateral
por 10 menos hasta 0°, o más allá hasta unos cuantos grados de hiperex-
tensión.
Rotación interna: 10°
Rotación externa: 100
Coloque su mano en el muslo del enfenno justamente por encima
de la rodilla para estabilizar el fémur, sujétele el talón con su mano libre
y haga girar la tibia. Al mismo tiempo, palpe el tubérculo tibial para
comprobar que se mueve. Efectúe la misma prueba con la pierna opuesta
y compare sus resultados. En condiciones normales debe haber movimien-
to rotatorio aproximado de 10° a cada lado.
336 Exploración de la rodilla
EXPlORACION NEUROLOGICA
PRUEBAS MUSCULARES
(Capítulo
Extensión
Extensor primario:
Cuadríeeps, nervio crural, L2, L3 YL4.
La extensión de la rodilla se sometió a prueba en parte durante la
prueba rápida de los arcos activos de movilidad (ver pág. 332). Ahora,
para efectuar la prueba manual, estabilice el muslo colocando una mano
justamente por encima de la rodilla. A continuación, pida al enfermo que
extienda por completo la rodilla. Una vez extendida ésta por completo
ofrezca resistencia a ia extensión justamente por arriba de la articulación
del tobillo. Palpe el cuadriceps con su mano estabilizadora durante la
prueba (fig. 7-53).
Flexión
Flexores primarios:
Tendones de la corva
l. Seminlembranoso, porción tibial del nervio ciático, L5.
2. Semitendinoso, porción tibial del nervio ciático, L5.
3. Bíceps eruTal, porción tibial del nervio ciático, SI.
Fig.7-53. Prueba del músculo cuadr(ceps.
Exploración de la rodilla
Fig. 7-54, Prueba de los tendones de la corva.
337
Para someter a prueba los tendones de la corva, como grupo, haga
que el enfermo se recueste en posición supina sobre la mesa de exploracio-
nes y estabilice el muslo del mismo justamente por encima de la rodilla.
A continuación pídale que haga flexión con la rodilla mientras se resiste
a sus movimientos a nivel de la parte dorsal de la articulación del tobillo
(fig. 7-54). Para poner al bíceps crura! en más actividad, pida al enfermo
que haga rotación de la pierna en sentido externo durante la prueba. De
manera semejante, para poner en más actividad a los músculos semi-
membranoso y semitendinoso, pídale que haga la rotación de la pierna
en sentido interno.
Rotaciones interna y externa
Los músculos que permiten las rotaciones interna y externa de la ro-
dilla no pueden ser aislados para investigarlos. Sin embargo, ya se habló
de las pruebas de su poder, cuando se describieron las pruebas musculares
de flexión y extensión,
PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD
Los nervios que se originan en las raíces de las porciones lumbar y
sacra de la columna vertebral proporcionan sensibilidad a la piel que cubre
a la rodilla y a las zonas circundantes. Las zonas abastecidas por cada
nivel neurológico particular hace que se definan bandas amplias, o der-
matomas, que cubren ciertas regiones de la piel (fig. 7-55),
338 Exploración de la rodilla (Capítulo 7)
Fig. 7-55. Distribución sensitiva de la rodiiia. izquierda. Anterior.
Derecha. Posterior.
De manera burda, los dermatomas sensitivos de la región de la ro-
dilla corren en bandas oblicuas largas como sigue:
l. L4 cruza la porción anterior de la rodilla, y sigue hacia abajo
por el lado medial de la pierna. La rama infrarrotuliana del
nervio safena interno inerva la piel que está en la región de la
saliente anteromedial del cóndilo tibia!. El nervio safena in-
terno es la única rama sensitiva del nervio crural que sigue hasta
la pierna. Su rama infrarrotuliana es cortada a menudo durante
la cirugía de la rodilla, en particular durante la extirpación qui-
rúrgica del menisco medial.
2. L3 inerva la parte anterior del muslo inmediatamente por encima
de la rodilla. Esta zona es inervada por el nervio crura!.
3. L2 cruza la porción anterior de la parte media del muslo y es
abastecido por el nervio crura!.
4. S2 delimita una tira hasta la iínea media de la cara posterior
del muslo y la fosa poplítea. Esta tira está inervada por el ner-
vio cutáneo posterior del muslo (fig. 7-55).
PRUEBAS DE LOS REFLEJOS
Reflejo rotuliano: L2, L3 YU
El reflejo rotuliano es un reflejo tendinoso profundo mediado
por nervios que nacen en los niveles neurológicos L2, L3 YL4, pero prin-
Exploración de la rodilla
Fig. 7-56. Reflejo rotuliano.
339
cipalmente de L4. Para aplicación clínica, el reflejo rotuliano debe ser
considerado un reflejo de L4. Sin embargo, incluso si la raíz nerviosa L4
tiene una alteración patológica puede haber aún reflejo, puesto que éste
es inervado por más de un nivel neurológico. Aunque el reflejo rotulia-
no puede estar disminuido de manera importante, rara vez falta por
completo.
Para someter a prueba este reflejo, pida al enfermo que se siente
en el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando libres
(fig. 7-56), o hágal0 sentarse en una silla con una pierna cruzada sobre
la otra. Si se trata de un enfermo encamado, sostenga su rodilla en unos
cuantos grados de flexión (fig. 7-57). En estas posiciones el tendón
infrarrotuliano se estira y prepara. A continuación, para localizarlo con
precisión, palpe la depresión de tejidos blandos a cada lado del mismo.
Desencadene el reflejo con un golpecito en el tendón a nivel de la articula-
ción de la rodilla, utilizando un martillo de reflejos, con un movimiento
corto y preciso de la muñeca. Si es difícil obtenerlo, refuércelo pidiendo
al enfermo que apriete las manos e intente separarlas conforme golpea
usted el tendón. El procedimiento debe ser repetido con la pierna opues-
ta, y se calificará al reflejo de cada pierna como normal, aumentado, dis-
minuído o ausente.
3/10
Exploración de la rodilla (Capítulo 7)
Fic 7-.. 57, Posición para desencadenar el reflejo rotuliano en el enfermo que e"tá
encamado.
PRUEBAS ESPECiALES
~ Prueba de McMurray
Durante la flexión y la extensión de la rodilla el menisco desgarrado
puede producir un "chasquido" palpable o audible en la región de la línea
articular. El dolor producido en la palpación de la línea articular a ambos
lados sugiere la posibilidad de desgarro de menisco. Los desgarros de la
parte posterior de los meniscos son difíciles de identificar, y la prueba
de Mdv1urray se desarrolló originalmente para ayudar en este diagnóstico
difícil.
Pida ai enfermo que se acueste en decúbito supino con las piernas
extendidas en posición neutra. Con una mano sujétele el talón y haga
flexión completa de la pierna (fig. 7-58), A continuación, coloque su
mano libre en la articulación de la rodilla, con los dedos en contacto con
la línea articular medial y el pulgar y la eminencia tenar contra la línea
articular lateral, y haga fotación de la pierna del enfermo en sentidos in-
terno y externo para aflojar la articulación de la rodilla (fig. 7-59). Haga
presión sobre el lado lateral para producir tensión valga en el lado Inedia!
de la articulación en tanto que, al mismo tiempo, hace rotación de la
Exploración de la rodilla 341
Fig. 7-59. Con la rodilla en flexión, ha!-1a rotélción interna y externa de tibia en
relación con fémur.
342 Exploración de la rodilla (Capítulo 7)
Fig. 7-60. Con la pierna en rotación externa, aplique presión valga sobre la rodilla.
pierna en sentido externo (fig. 7-60). Conserve la tensión valga y la
rotación externa, y extienda la pierna con lentitud conforme palpa la
línea articular medial (fig. 7-61). Si esta maniobra produce "chasquido"
palpable o audible dentro de la articulación, es probable el desgarro del
menisco medial, con más frecuencia en la rnitad posterior del mismo.
PRUEBAS DE COMPRESION y DISTRACCiON
DE APLEY
Prueba de compresión
Se trata de otro procedimiento que tiene por objeto ayudar en el
dia'gnóstico del desgarro de menisco. Pida a su enfermo que se acueste
en decúbito prono en la mesa de exploraciones, con la pierna en flexión
de 90°. Arrodíllese sobre el dorso del muslo del enfermo para estabilizar-
lo mientras se apoya con fuerza en el talón para comprimir los meniscos
medial y lateral entre la tibia y el fémur (fig. 7-62). A continuación,
efectúe rotación de la tibia en sentidos interno y externo contra el fémur
conforme sostiene la compresión finne. Si esta maniobra despierta dolor,
será probable la lesión de los meniscos. Pida a su enfermo que describa
la localización del dolor con la máxima precisión. El dolor del lado
medial indica lesión del menisco medial; el dolor en la porción lateral
sugiere desgarro del menisco de esta parte.
Exploración de la rodilla 343
Fig. 7-61. Con la pierna en rotación externa y posición valga, extienda con lenti-
tud ia rodilia. Sí se palpa o escucha un chasquido, se considera la prueba po-
sitiva de desgarro del menisco medial, por lo general en la posición posterior.
Fig. 1-62. Prueba de compresión de Apley para los desgarros de los meniscos.
344 Exploración de la rodilla (Capítulo 7)
Prüeba de distracción de Ap!ey para investigar la lesión de los ligamentos.
Prueba de distracción
La prueba de distracción ayuda a distinguir entre los problemas de
meniscos y los de ligamentos de la articulación de la rodilla. Esta prueba
debe seguir a la prueba de compresión en sucesión lógica. Quédese en la
misma posición descrita para la prueba de compresión, y conserve su es-
tabilización de la cara posterior del muslo. Aplique tracción a la pierna
mientras hace rotación de la tibia en sentidos interno y externo en rela-
ción con fémur (fig. 7-63). Esta maniobra reduce la presión sobre los
meniscos y ejerce tensión sobre los elementos ligamentosos laterales y me-
diales. Si los ligamentos están lesionados el paciente se quejará de dolor;
si sólo está desgarrado el menisco, la prueba no debe ser dolorosa.
Chasquido de reducción
Este procedimiento es aplicable a los sujetos que tienen rodilla tra-
bada por desgarro, luxación o "desprendimiento" del menisco. La colo-
cación es la misma que para la prueba de McMurray. (El individuo se
encuentra en posición supina sobre la mesa, y la persona que lo explora
sostiene su talón y su pie con una mano y su rodilla con la otra, de modo
que pulgar y dedos toquen cada lado de la línea articular). El objetivo
del procedimiento del chasquido de reducción consiste en reducir la por-
ción desplazada o desgarrada del menisco haciéndolo que· vuelva a su
lugar. Para lograrlo, haga flexión de la rodilla mientras hace rotación
tanto interna como externa de la pierna. A continuación haga girar y
extienda la pierna hasta que el menisco se deslice hacia su posición ade-
Exploración de la rodilla 345
¡::ig. 7-64. Prueba de ia extensión total de la pierna. Haga flexión de la rodilla.
Fig. 7-65. Deje que la rodilla se extienda de manera pasi\/3. Debe llegar a la ex-
tensión completa.
I ~
i=ig. 7-66. El líquido de la articulación de la rodilla impide que ésta entre en ex-
tensión completa; puede haber incluso rebote.
346 Exploración de la rodilla (Capítulo 7)
cuada y escuche usted el "chasquido" característico. Esta prueba des-
trabará la rodilla trabada (producida por desgarro de menisco) y permi-
tirá la extensión total. La prueba de McMurray puede también destrabar
la articulación de la rodilla y producir el chasquido de reducción.
Prueba de la extensión total de la rodilla
Esta prueba tiene por objeto valorar la falta de extensión total de
la rodilla, más a menudo secundaria a desgarro de menisco, cuerpo suelto
dentro de la articulación o tumefacción intracapsular de la articulación.
Con el enfermo en posición supina sobre la mesa, ahueque la palma de
usted contra el talón de éste y dóblele la rodilla hasta la flexión total (fig.
7-64). Ahora, de manera pasiva permita que se extienda la rodilla (fig.
7-65). La rodilla debe extenderse por completo, o llegar a su sitio en
extensión con un punto final preciso. Sin embargo, si la rodilla se queda
corta y ofrece resistencia mecánica a la extensión ulterior, p r o b a b l e ~
mente habrá desgarro de menisco o algún otro tipo de bloqueo (consülte
las pruebas de arcos de movilidad), y no podrá ocurrir el movimiento de
fijación de la rodilla en su lugar (fig. 7-66).
Prueba de fricción de rótula contra fémur
Esta prueba tiene por objeto establecer la calidad de las superficies
articulares de la rótula y del surco troclear del fémur. El enferrno debe
encontrarse en posición supina sobre la mesa de exploraciones con las
piernas relajadas en posición neutral. Primero, empuje la rótula en sen-
tido distal sobre el surco troclear (fig. 7-67). A continuación pídale
que ponga tenso el cuadríceps, y palpe usted la rótula y ofrezca resis-
tencia contra ella conforme se mueve bajo sus dedos. El movimiento
de la rótula debe ser liso y de deslizamiento. Si hay rugosidad en sus
superficies articulares se produce una crepitación palpable cuando se
mueve. Si la prueba es positiva el enfermo se quejará de dolor o malestar.
Los enfennos se quejan más a menudo de dolor cuando suben escaleras o
se levantan de una silla. Estas quejas son compatibles con este trastorno
Fig. 7-67. Prueba de la fricción entre rótula y fémur para valorar la calidad de
las superficies articulares de la rótula.
Exploración de la rodilla 347
puesto que, durante dichas actividades, la superficie posterior de la rótula
es forzada contra el surco troclear. Además, condromalacia rotuliana,
defectos osteocondrales o cambios degenerativos del propio surco troclear
suelen producir dolor durante las actividades señaladas.
Prueba de aprensión a la luxación y la subluxación de la rótula
Este procedimiento tiene por objeto saber si la rótula tiene pro-
pensión a la luxación lateral. Si sospecha que el enfermo tiene luxa-
ción recurrente de la rótula, debe intentar luxarla por medios manuales
mientras observa la expresión de su cara como reacción a la prueba.
Pídale que se coloque en posición supina sobre la mesa de exploracio-
nes, con las piernas extendidas y el cuadríceps en relajación. Si sospecha
usted que la rótula se puede luxar en sentido lateral, haga presión contra
el borde medial de la rótula con el pulgar. Si todo está bien esto producirá
poca reacción; sin embargo, si la rótula empieza a luxarse, la expresión
de la cara del enfermo será de temor y malestar (fig. 7-68).
Signo de Tinel
Se conoce como prueba de Tinel al procedimiento que tiene por
objeto despertar dolor al golpear los neuromas de los extremos de los
nervios cortados, o a la provocación de dolor en la punta de guía de un
nervio en regeneración. En el caso de la rodilla, la prueba se relaciona
con la zona que rodea alIado medial del tubérculo tibial, sitio por el
Fig. 7-68. Prueba de aprensión a la luxación de la rótula.
348 Exploración de la rodilla (Capítulo 7)
que corre la rama infrarrotuliana del nervio safena interno. En la ciru-
gía de la rodilla este nervio es cortado a menudo, sobre todo durante la
extirpación del menisco medial. Si se ha desarrollado un neurOlna se
producirá dolor sobre el extremo bulboso del nervio seccionado (fig.
7-69).
Fig.7-69. Signo de Tine\.
Fig.7-70. Prueba de derrame mayor: chapoteo de la rótula.
Exploración de la rodilla
A B
349
Fig. 1-71A, By C. Prueba de derrame menor.
350 Exploración de la rodilla (Capítulo 7)
PRUEBAS DE DERRAME
DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA
Estas pruebas tienen por objeto comprobar las sospechas de derra-
me de la articulación de la rodilla.
Prueba de derrame mayor
Cuando la articulación está distendida por un gran derrame, ex-
tienda con cuidado la rodilla del enfermo y pídale que afloje los músculos
del cuadríceps. A continuación, empuje la rótula contra el surco troclear
y libérela con rapidez. La gran cantidad de líquido que se encuentra
en la rótula es forzada primero hacia los íados de la articulación, y a con-
tinuación 'luelve hacia su ubicación anterior, lo que fuerza a la rótula para
que efectúe un rebote. Esto se conoce como chapoteo rotuliano (Hg.
7-70),
Prueba de derrame menor
En caso de un derrame ro ínimo en la articulación de la rodilla no hay
líquido suficiente para hacer chapoteo rotuliano. Por lo tanto, para de-
mostrar los derrames mínimos, conserve la rodilla del enfermo en exten-
sión, y a continuación "exprima" el líquido desde la bolsa suprarrotuliana
y el lado lateral hacia el lado Inedial de la rodilla. CuaJldo el líquido ha
sido forzado hacia el lado medial, golpee con suavidad la articulación
sobre el líquido, que se desplazará por la cavidad para crear plenitud en
ªllado lateral (fig. 7·-71 A, B YC).
)
~
Fig. 7-72. El dolor puede reflejarse en la rodilla desde la cadera, la columna lumbar
y del pie y el tobillo.
Exploración de la rodilla 351
EXPLORACION DE LAS ZONAS
RELACIONADAS
Las articulaciones que están tanto por arriba como por debajo de la
rodilla deben ser exploradas durante el examen completo de esta última
articulación. La hernia de disco de la columna lumbar o la osteoartritis
de la cadera pueden producir dolor reflejo en la rodilla. Es menos fre-
cuente que los problemas del pie, como esguinces o infecciones, se mani-
fiesten en la rodilla (fig. 7-72).
0
0
.. ..
EXPlORACION FiSiCA DEL
y El TOBilLO
ftlr
t'lt
El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso
durante la marcha, y están muy bien adaptados para esa función. Los
acojinamientos gruesos de talón y dedos actúan como amortiguadores
en los actos de marcha y carrera, y las articulaciones están capacitadas
para efectuar los ajustes necesarios para el equilibrio fino sobre diversos
terrenos.
A causa de esta tensión concentrada, pie y tobillo son afectados
a menudo por deformidades estáticas que no alteran de ordinario otras
partes del cuerpo. ~ v f á s aún, el pie está sujeto con gran frecuencia a di-
versas alteraciones generales, como artritis reumatoidea y diabetes.
Como el pie pone al hombre en contacto ÍÍsico inrl1ediato y directo
con su ambiente, su exposición constante y su susceptibilidad a la lesión
requieren en cierto grado una protección artificial, el zapato, que en sí
mismo puede producir o complicar muchos problemas de esta parte de
la extremidad inferior. Por lo tanto, la exploración sensata de pie y to-
billo debe incluir escrutinio cuidadoso del calzado del enfermo.
INSPECCION
Cuando el enfermo entra en la sala de exploraciones, inspeccione
el aspecto externo del zapato y el pie. El pie deformado puede deformar
a su vez a cualquier zapato de buena calidad, en redidad, en muchos
casos el zapato es una expresión verdadera de ciertos trastornos. Por
ejemplo, los zapatos de un individuo con pies planos suelen tener los
contrafuertes mediales rotos a causa de prominencia de la cabeza del
astrágalo (fig. 8-36); los zapatos de un individuo con pie caído tienen
desgaste de la punta de la suela por fricción contra el suelo en la fase de
balanceo (fig. 5-16); Y los zapatos de las personas que marchan con
inclinación de los dedos hacia adentro (pie varo) tienen desgaste excesivo
en el borde lateral de la suela..! Los surcos en la porción anterior del
zapato sugieren además patología del pie; los que son muy oblicuos, en
vez de transversos, indican la posibilidad de rigidez del dedo gordo, puesto
que entonces el impulso con los dedos del pie ocurren en el Jada lateral del
352
Exploración del pie y tobillo 353
nlismo (fig. 8-78). La falta de surcos indica que no hay impulso con los
dedos del pie. Desde luego, los problemas del pie pueden originarse
también en objetos que hacen protrusión dentro del zapato, como uñas
y remaches, o por costuras ásperas o forros arrugados.
( ~ o m o la exploración completa de pie y tobillo abarca la inspec-
ción de toda la extremidad inferior 10 mismo que de la columna lumbar,
haga que el enfenTIo se quite la ropa desde la cintura hacia abajo. Con-
fOITl1e se desnuda, observe su pie y su tobillo mientras cargan peso, puesto
que es en la posición de carga de peso cuando se manifiestan los tras-
tornos más importantes.
Para iniciar la inspección, cuente los dedos para asegurarse de que son
los cinco, puesto que en ocasiones habrá un dedo supernumerario, que es
una anomalía congénita. Los dedos deben estar rectos, planos y en pro-
porción entre sÍ, lo mismo que con los del otro pie. Un dedo despro-
porcionadamente grande puede estar tumefacto o ser una anomalía
congénita. Los dedos montados pueden ser o no una ,adaptación a los
juanetes; no suelen ser dolorosos por sí mismos.
Pida al enfermo que permanezca sentado para saber si sus pies
asumen en reposo los pocos grados nonnales de flexión plantar e inver-
sión, en vez de dorsiflexión y eversión (pie plano espástico). A conti-
nuación valore la forma general del pie. En condiciones normales el
dorso del pie es acuminado a causa del arco longitudinal medial (fig.
8-1), que se extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcá-
neo. El arco es más prominente en la posición que no carga peso; en
ocasiones es demasiado alto (pie cavo) (fig. 8--2) o no hay arco (pie
plano). Además, observará usted en niños que el segmento anterior
del pie se inclina en sentido medial en relación con el segnlento poste-o
rior del mismo (aducción dei ;"egmento anterior del pie) (fig. 8-93),
Fig.8-1. Arco longitudinal del pie.
354 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Fig. 8--2. Arco demasiado aito (pie cavo).
o que el segrl1ento posterior del pie está en posición valga o vara exce-
siva (fig. 8-37).
Observe que el pie cambia de color en las posiciones de carga de peso
y de reposo. En condiciones normales, se requieren pocos segundos
para que cambie el color desde el sonrosado obscuro hacia el más claro
cuando el pie deja de cargar peso. Si el pie es de color sonrosado claro
cuando está elevado pero se vuelve rojo obscuro cuando es descendido
(rubor de la posición en declive), puede haber enfermedad ere los vasos
pequeños o insuficiencia arterial.
La piel del pie es muy gruesa en las zonas normales de carga de peso:
talón, borde lateral y cabezas de los metatarsianos primero y quinto.
El aumento patológico en este grosor de la piel (callosidad) es causado
porque estas áreas cargan peso excesivo. Este trastorno suele mani-
festarse más a menudo bajo las cabezas de los metatarsianos (Hg. 8-29).
Por último, inspeccione pie y tobillo en busca de tumefacción uni-
lateral o bilateral manifiesta. La tumefacción unilateral suele indicar
edema residual secundario a traumatismo (fractura de tobillo, por ejem-
plo); la tumefacción bilateral, por lo contrario, puede ser prueba de
problemas cardiacos o linfáticos, o de obstrucción pélvica al retorno
venoso. La tumefacción puede ser también local o generalizada. A
menudo ocurre tumefacción local alrededor de los maléolos como reac-
ción secundaria a un esguince; la tumefacción generalizada es secunda-
ria a traumatismo masivo y abarca a todo el pie, y en ocasiones se ex-
tiende por la diáfisis tibia!.
PALPACION DE LOS HUESOS
Para palpar pie y tobillo pida al enfenno que se siente en el borde
de la mesa de exploraciones con las piernas colgando libres, mientras se
Exploración del pie y tobillo

Maléolo medial
Apófisis menor del calcáneo
Jfj Cabeza del astrágalo

".1 "".
\. 1" '\Tuberosidad escafoidea
V/)(/ (((, '\,

-\1/ "Primera cuña
\ 'Primer metatarsiano
--!:/ Primera articulación metatarsofalángica
Fjg.8-3. Anatomía ósea de pie y tobillo (vista mediall.
355
sienta en un banquito frente a él. Estabilice el pie y la parte inferior de
la pierna con una mano sujetando al primero por el calcáneo, En esta
posición es relativamente fácil manipular el pie hacia diversas posturas
para hacer la palpación, Como los huesos del pie, en su mayor parte, son
subcutáneos, sus prominencias constituyen los puntos de referencia más
prácticos (fig. 8-3).
SUPERFICIE MEDIAL
Cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica
La cabeza del primer metatarsiano y la articulación metatarsofa-
lángica correspondiente son palpables a nivel de la bola del pie. Note
cualquier excrecencia ósea acompañante que se encuentre en la cabeza
del metatarsiano (fig. 8-4). La articulación metatarsofalángica es la
afectada más a menudo en caso de gota y juanetes. Desde la articulación
explore en sentido proximal la parte medial de la diáfisis del primer
metatarsiano.
Primera articulación metatarsocuneiforme
El metatarsiano sobresale de manera ligera a nivel de su base, y se
encuentra con la primera cuña para formar la primera articulación meta-
tarsocuneifomIe (fig. 8-5). La primera cuña se proyecta en sentido
distal casi a 1.25 cm más allá que las otras cuñas. Se articula con la base
del primer metatarsiano en una articulación plana simple, y el movi-
miento que facilita es de deslizamiento.
356 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Primera articulación
Fig. 8-4. Primera articulación metatarsofalángica.
Fig. S-S. Primera articulación metatarsocuneiforme.
Exploración del pie y tobillo
Fig.8-6. Tubérculo escafoideo.
Escafoides
357
Tubérculo del escafoides
Conforme sigue moviendo sus dedos en sentido proximal a lo largo
del borde medial del pie, la siguiente prominencia ósea grande que encon-
trará es el tubérculo del escafoides (fig. 8-6). El escafoides se articula
con otros cinco huesos: en sentido proximal con la cabeza del astrágalo,
en sentido distal con las tres cuñas y en sentido lateral con el cuboides.
A veces se observa en niños necrosis aséptica del escafoides, que se ca-
racteriza por sensibilidad local y cojera. Más aún, si el tubérculo es de-
masiado prominente, puede hacer presión en el contrafuerte medial del
zapato y volverse doloroso.
Cabeza del astrágalo
El lado medial de la cabeza del astrágalo es inmediatamente proxi-
mal en relación con el escafoides. Se puede encontrar al hacer inversión
y eversión de la porción distal o anterior del pie; el movimiento resultan-
te entre astrágalo y escafoides es palpable. La eversión hace que la cabeza
del astrágalo se vuelva más prominente al sobresalir por debajo del esca-
foides. Si la cabeza del astrágalo es difícil de encontrar, trace una línea
entre el maléolo medial y el tubérculo del escafoides, haga una bisección
de la línea y explore esa zona. La cabeza del astrágalo se encuentra direc-
tamente bajo sus dedos cuando el pie está en posición neutra, y se observa
como una depresión ligera (figs. 8-7 y 8-8). En caso de pie plano,
la cabeza de este hueso se vuelve prominente en el lado medial.
158 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
figs. 8-1 Y 8-8. La cabeza del astrágalo puede ser localizada si se traza una línea
entre el maléolo medial y el tubérculo escafoideo; la cabeza del astrágalo se
encuentra bajo el punto de bisección.
Exploración del pie y tobillo
Fig. 8-9. Maléolo medial.
del calcáneo
Fig.8-10. Apófisis menor del calcáneo: extensión medial grande del calcáneo.
Fig.8-11. Tubérculo medial del astrágalo.
359
360 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Maléolo medial
Desde la cabeza del astrágalo explore en sentido proximal hasta que
llegue al maléolo medial (extremo distal de la tibia), que es prominente.
El maléolo cubre la superficie medial del astrágalo y añade estabilidad
ósea a la articulación del tobillo. Se articula con un tercio dellado medial
del astrágalo (fig. 8-9).
Apófisis menor del calcáneo
Muévase en sentido plantar aproximadamente a través de un dedo
desde el extremo distal del maléolo hasta que encuentre la apófisis menor
del calcáneo (fig. 8-10). Se trata de un elemento pequeño, aunque quizá
no palpable, pero con importancia anatómica. Da sostén al astrágalo
y sirve como inserción para el ligamento calcaneoescafoideo inferior; los
problemas de esta alineación anatómica pueden producir pie plano.
Tubérculo medial del astrágalo
El tubérculo nledial del astrágalo, que es pequeno y difícilmente
palpable, se encuentra inmediatamente por detrás del extremo distal
del maléolo medial. Es el punto de inserción de la porción posterior
del ligamento colateral medial del tobillo (Hg. 8-11).
SUPERFICIE LATERAL
Para palpar la superficie lateral del pie, continúe su estabilización
actual del pie del enfenno (fig. 8-12).
.Cúpula del astrágalo
...~ " ' " " - - . = - - _ ~ - + _ - - - Cuello del astrágalo
Maléolo lateral
Seno tarsiano
Apófisis estiloides
Q
. . /
Ulnto metatarsIano
Fig.8-12. Anatomía ósea de pie y tobillo (vista lateral),
Exploración del pie y tobillo
Fig.8-13. Quinta articulación metatarsofalángica.
Fig. 8-14. Apófisis estiloides del quinto metatarsiano.
361
362 Exploración del pie y tobillo ( Cap ([uZo 8)
metatarsiano; quinta articulación metatarsofalángica
Estos elementos anatómicos están situados en la porción lateral de
la bola del pie (fig. 8-13). Note que las cabezas de los nletatarsianos
primero y quinto son; en condiciones normales, las más prominentes.
Explore en sentido proximal a lo largo de la parte lateral de la diáfisis
del quinto metatarsiano hasta la parte saliente de su base, la apófisis
estiloides (fig. 8-14). Observe que el músculo peroneo lateral corto se
inserta en esta apófisis. Directamente por detrás de la saliente de la
apófisis, y enfrente del cuboides, se encuentra una depresión que es
aumentada más aún por el surco del propio hueso cuboides. Este surco
es creado por el tendón del músculo peroneo lateral largo en su trayec-
toria hacia la superficie plantar medial del pie (fig. 8-15).
Calcáneo
Muévase en sentido proximal a lo largo del borde lateral del pie
hacia el calcáneo, que es subcutáneo y se palpa con facilidad (Hg. 8-16).
Tubérculo peroneo
El tubérculo peroneo se encuentra en el calcáneo, en situación dis-
tal al maléolo lateral (fig. 8-17). En condiciones normales tiene unos
6 mm de anchura; sin embargo, sü tamaño varia de un enfermo a otro.
El tubérculo es un punto in1portante de referencia porque separa a los
tendones de los músculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto
en el sitio en el que pasan alrededor de la superficie lateral del calcáneo.
Fig. 8-15. Surco del hueso cuboides creado por el tendón del músculo peroneo
lateral largo.
Exploración del pie y tobillo
Fig.8-16. Calcáneo.
Tubérculo
peroneo
Fig.8-17. Tubérculo peroneo: extensión lateral pequeña del calcáneo.
363
364 Exploración del pie y tobillo
\
Maléolo lateral", \
Fig.8-18. Maléoio iateral.
(Capítulo 8)
Fig. 8-19. El maléolo lateral se extiende más en sentido distal que en sentido medial.
Exploración del pie y tobillo
365
lateral
El maléolo lateral, localizado en el extremo distal del peroné (fig.
8-18), se extiende más en sentido distal y es de ubicación más poste-
rior que el maléolo medial. Su configuración permite que la mortaja del
tobillo apunte a 15° en sentido lateral, y su extensión distal adicional
actúa como freno a las fuerzas de tensión que producen eversión del
tobillo. El maléolo medial, que tiene una extensión menos distal, no
tiene esta ventaja mecánica, y es menos eficaz para prevenir el tipo de
esguince en inversión que se observa tan a ll1enudo, Estas diferencias
de longitud y posición de los maléolos se perciben con más facilidad si
coloca usted sus dedos en la porción anterior de ambos maléolos (fig.
8-19). La frecuencia de fractura maleolar por trauma es relativamente
grande.
Si coloca su pulgar en la porción más anterior del maléolo lateral
8-20) Y pone en flexión plantar el pie del enfermo, la porción an-
terolateral de la cúpula astragalina se vuelve palpable conforme sale al
hacer rotación desde debajo de la mortaja del tobillo (fig. 8-21).
REGION DEL SENO ASTRAGALINO
Estabilice el pie del paciente a nivel del calcáneo con una mano,
y coloque el pulgar de su mano libre en la depresión de tejidos blandos
que es justamente anterior en relación con el maléolo lateral (fig. 8-22).
La depresión se encuentra directamente sobre el seno astragalino, que
está lleno con el tendón del músculo extensor corto de los dedos del pie
y un cojín suprayacente de grasa. Sin embargo, se puede palpar la super-
ficie dorsal superior del ca1cáneo cerca de su articulación, con el hueso
cuboides a través de estos tejidos blandos. Si invierte a continuación el
pie, será capaz de palpar el lado lateral del cuello del astrágalo al clavar
sus dedos de manera profunda en el seno. Directamente a través de esta
zona se efectúa lá artrodesis subastragalina.
Cúpula del astrágalo
Conserve el pie del enfenno en inversión y haga flexión plantar' con
él. Se vuelve palpable una porción pequeña de la cúpula del astrágalo;
es palpable una porción más grande de su superficie sobre su lado la-
teral que sobre el lado medial adyacente al maléolo medial. En ocasio-
nes se palpa un defecto en la superficie articular de la cúpula.
Articulación tibioperonea inferior
Esta articulación se encuentra en posición inmediatamente proximal
en relación con el astrágalo. Como es cubierta por el ligamento peroneo
tibia! anterior e inferior, es imposible la palpación directa de hi propia
articulación; sin embargo, se puede encontrar una depresión ligera direc-
tamente sobre ella (fig. 8-20). Los huesos de la articulación pueden
separarse (diastasis) después de lesión traumática del tobillo.
366 Exploración del pie y tobillo
Sindesmasis \
tibioperonea"-- \ I
(Capítulo 8)
Figs. 8-20 Y 8-21. Palpación del borde lateral de la cúpula del astrágalo (porción
anterolateral). La flexión plantar del pie expone una superficie más grande
de la cúpula del astrágalo.
Exploración del pie y tobillo
AREA DEL SEGMENTO POSTERIOR DEL PIE
367
Haga que el enfermo afloje el pie; sostenga con una mano esta parte,
y coloque pulgar y dedos en las depresiones de tejidos blandos a cada
lado del tendón de Aquiles.
Cúpula del calcáneo
El tercio posterior descubierto de la cúpula hace protrusión manifies-
ta desde la parte de atrás de la articulación del tobillo. Conforme mueve
sus dedos en sentido plantar a lo largo de las paredes del calcáneo, note
que el hueso sobresale a nivel de su base plantar (fig. 8-23). Esta sa-
liente puede volverse excesiva después de fractura por compresión del
tercio posterior del calcáneo.
Tubérculo medial
El tubérculo medial se encuentra en la superficie plantar medial
del calcáneo (fig. 8-24). Es D"1ás ancha y nlás larga, y da inserción al
músculo abductor del dedo gordo en posición medial y al flexor corto
plantar y a la aponeurosis plantar por delante. El tubérculo medial
no es en realidad saliente y definido, a menos que se relacione con un
espolón del talón, caso en el que se vuelve doloroso a la palpación. El
tubérculo medial carga peso, en tanto que el tubérculo lateral del cal-
cáneo no 10 hace así. En niños, el dolor en la superficie posterior del
calcáneo (causado por epifisitis) no es raro. A causa de ese dolor, estos
enfermos pueden evitar el choque del talón por completo durante la mar-
cha (fig. 5--8). '
Seno
tarsiano
Fig. 8-22. Seno tarsiano.
368 Exploración del pie y tobillo
SUPERFICIE PLANTAR
(Capitulo 8)
En general, la palpación de las prominencias óseas de la superficie
plantar es difícil porque están cubiertas por bandas aponeuróticas, co-
jines de grasa y grandes callosidades. Para explorar la superficie plantar
pida al enfermo que extienda la pierna con la planta del pie frente a usted,
y estabilice la parte baja de la extremidad inferior sujetando la pierna
por detrás de la articulación del tobillo.
Huesos sesamoideos
Desde el tubérculo medial del calcáneo, palpe en sentido distal a
lo largo del arco longitudinal medial después de la base del primer me-
tatarsiano hasta la primera articulación metatarsofalángica. Si hace
presión con firmeza en el primer metatarsiano puede percibir los dos
pequeños huesos sesamoideos que se encuentran dentro del tendón del
músculo flexor corto plantar (fig. 8-25). La cabeza del primer meta-
tarsiano carga una gran parte del peso corporal, y los sesamoideos dis-
tribuyen cierta parte de la presión de la carga de peso. Además le dan
refuerzo mecánico al tendón del flexor del dedo gordo, en especial cuando
se efectúa el impulso con los dedos. Si se inflaman (sesamoiditis) suelen
volverse dolorosos.
Cabezas de ¡os metatarsianos
Desplace sus dedos en sentido lateral y palpe cada cabeza de los
metatarsianos colocando su pulgar sobre la superficie plantar y su índice
sobre la superficie dorsal (figs. 8-26 y 8-27). El arco transverso de la
porción distal del pie está localizado inmediatamente por detrás de las
cabezas de los metatarsianos (fig. 8-28); es este arco el que hace más
prominentes las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. Con-
forme palpa usted las cabezas, trate de establecer si aiguna es promi-
nente de manera desproporcionada. Si ocurre así con una de ellas, debe
cargar una cantidad no acostumbrada de peso y estará expuesta a di-
~ )
Fig.8-23. Cúpula del calcáneo: tercio posterior descubierto del calcáneo.
Exploración del pie y tobillo
369
I
Fig.8-24. Tubérculo medial.
Figo 8-25. Huesos sesamoideos dentro
del tendón del flexor corto del
dedo gordo.
f ~ g s . 8-26 Y 8-27. Las cabezas de los metatarsianos deben ser palpadas con el
pulgar en la superficie plantar y el dedo índice en la superficie dorsal. Palpe
cada cabeza de manera individual.
370 Exploración del pie y tobillo (Capz'tulo 8)
versos problemas. Estas alteraciones patológicas ocurren más a menudo
en la cabeza del segundo metatarsiano; y las callosidades que se han for-
mado a causa del aumento de presión pueden ocultar por completo a
esta cabeza (fig. 8-29). En ocasiones la cabeza del quinto metatarsiano
está cubierta por una gran callosidad. El dolor en las cabezas de los me-
tatarsianos segundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis
aséptica (falta de circulación sanguínea) que, a su vez, produce marcha
antálgica.
Fig. 8-28. El arco transverso del pie está localizado inmediatamente por detrás
de las cabezas de los metatarsianos.
Fig. 8-29. Izquierda: A menudo se desarrollan callosidades bajo las cabezas de
los metatarsianos. Derecha: Caída de la cabeza del segundo metatarsiano con
formación plantar acompañante de callo.
Exploración del pie y tobillo
P.ALPACION DE TEJIDOS BLANDOS
ZONA 1: CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO
371
El área que rodea a la cabeza prominente del primer metatarsiano
y la primera articulación metatarsofalángica es el sitio de la alteración
patológica común conocida como valgo del dedo gordo (fig.
Se trata de una deformidad caracterizada por desviación lateral
del dedo gordo. En muchos casos la desviación es tan excesiva que hace
que el dedo gordo se monte sobre el segundo dedo (fig. 8-31). La diá-
fisis del primer metatarsiano puede estar angulada en sentido medial
(metatarso primo varo) también. En estas circunstancias, puede crecer
una excrecencia ósea sobre la superficie medial de la cabeza del primer
metatarsiano y producir tumefacción de los tejidos blandos circundan-
tes. El aumento resultante de presión y fricción contra el zapato puede
hacer que desarrolle una bolsa, que a menudo se vuelve dolorosa e infla-
mada. De manera característica el área circundante está enrojecida
(formación de juanete) (fig. 8-32).
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Fig. 8-30. Formación de una bolsa en la cabeza del primer metatarsiano y arti-
culación metatarsofalángica.
372 Exploración del pie y tobillo ( Cap z'tulo 8)
La superficie medial de la cabeza del primer metatarsiano es tam-
bién un sitio de manifestación común de gota. Los tofos (depósitos
de cristales de uratos en los tejidos que están a nivel de las articulaciones)
se desarrollan a menudo en la primera articulación metatarsofalángica y
producen dolor lo mismo que deformidad. Tenga cuidado de no con-
fundir estos tofos con la formación de juanete relacionada con el valgo
del dedo gordo.
Fig. 8-"31, Dedo gordo en valgo. La "L" de valgo se refiere a la desviación lateral
de la falange.
Fig. 8-32. Dedo gordo en valgo con formación de juanete.
Exploración del pie y tobillo
ZONA 11: TUBERCULO DEL ESCAFOIDES
Y CABEZA DEL ASTRAGALO
373
Como ya se ha señalado, la porción plantar de la cabeza del astrá-
galo se articula con la apófisis menor del calcáneo y la porción anterior
con la superficie posterior del escafoides. La cabeza del astrágalo carece
de apoyo óseo entre esas dos articulaciones. Esta brecha es sostenida por
el tendón del tibial posterior y elligamento calcáneo escafoideo inferior,
Tibial posterior_______
Figs. 8-33 Y 8-34. El espacio que hay entre el escafoides y la apófisis menor del
astrágalo es llenado por el tendón del tibial posterior y el ligamento calcaneo-
escafoideo inferior.
374 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
que corre desde la apófisis menor del calcáneo hasta el escafoides (figs.
8-33 y 8---34). En caso de pie plano la cabeza del astrágalo se desplaza
en sentido medial y plantar, desde la parte de abajo del escafoides, esti-
ra al ligamento calcaneoescafoideo inferior y al tendón del tibial posterior
lo que da por resultado pérdida del arco longitudinal medial (fig. 8-35).
Se puede desarrollar una callosidad sobre la cabeza astragalina, ahora
prominente, en el punto en el que la piel se comprime contra el contra-
fuerte medial del zapato. A causa de la callosidad, los elementos estirados
de tejidos blandos (fig. 8 ~ 3 6 ) Y el ángulo valgo del calcáneo (cuando es
Fig. 8---35. Pie plano: la cabeza del astrágalo se desplaza en sentido medial y plantar.
Fig. 8-36. Izquierda: Prominencia medial de la cabeza del astrágalo en caso de
pie plano. Derecha: Desarrollo de callosidad en la cabeza del astrágalo re-
lacionada con el uso del zapato.
Exploración del pie y tobillo
Fig. 8-37. Astrágalo en caso de pie plano y valgo.
375
visto desde la superficie posterior del pie) (Hg. 8 ~ 3 7 ) , ei área puede ser
demasiado dolorosa a la palpación.
ZONA In: MALEOLO MEDIAL
Ligamento deltoideo
El ligamento colateral medial de la articulación del tobillo es palpa-
ble justamente por debajo del maléolo medial (fig. 8 ~ 3 8 ) . Ligamento
ancho y poderoso, con su tamaño y su resistencia compensa la longitud
relativamente corta del maléolo medial. Aunque el ligamento deltoideo
es más voluminoso que el ligamento lateral del tobillo, no se palpa con
tanta facilidad. El dolor producido durante su palpación puede indicar
un desgarro a causa de esguince del tobillo en eversión (fig. 8-39).
Vuelva al maléolo medial para palpar la depresión de tejidos blandos
que se encuentra entre su superficie posterior y el tendón de Aquiles.
Dentro de esta depresión se encuentran varios elementos importantes
de tejidos blandos. Desde adelante hacia atrás son:
l. tendón del tibial posterior;
2. tendón flexor largo común de los dedos;
3. arteria tibia! posterior y nervio tibial;
4. tendón del flexor largo de los dedos (fig. 8-38).
Tendón del tibial posterior
Este tendón hace prominencia máxima cuando el enfermo invierte
y flexiona el pie en sentido plantar. Es tanto palpable como visible
cuando pasa inmediatamente por detrás y por debajo del maléolo medial.
376 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Si la espasticidad, la mielomeningocele o la poliomielitis han debilitado
a los otros músculos que pasan a nivel del tobillo, el tibial posterior rela-
tivamente poderoso, como consecuencia, puede causar flexión plantar
y deformidad del pie en inversión.
Tendón del músculo flexor largo común de los dedos
El tendón de este músculo se encuentra justamente por detrás del
tendón del tibial posterior. Para palparlo, pida al enfermo que haga
flexión con los dedos del pie mientras se hace resistencia a este movi-
miento. Aunque el tendón del músculo no se vuelve muy prominente,
se puede percibir su movimiento inmediatamente por detrás del tendón
del tibial posterior, justamente por encima del maléolo medial.
Flexor largo del
dedo gordo
Nervio tibial
r
\
"'-
Flexor largo cl1mún de los dedos
Fig.8-38. Ligamento deltoideo.
Superficial ----.JLl
Ligamento deltoideo

Fig. 8-39. El dolor que se despierta durante la eversión puede ser causado por
esguince del ligamento deltoideo.
Exploración del pie y tobillo 377
Tendón del flexor largo del dedo gordo
Este tendón se encuentra en realidad en la superficie posterior de
la articulación del tobillo, y no alrededor del maléolo medial. Corre a
lo largo de la superficie posterior de la tibia y hace un surco en la super-
ficie posterior del astrágalo entre sus tubérculos medial y lateral cuando
cruza la articulación del tobillo. Por ser profundo en relación con los
otros tendones, este tendón no puede ser palpado.
Todos estos tendones pasan tan cerca alrededor de la superficie
posterior del maléolo medial (en particular el tibial posterior), que ex-
cavan el hueso y deben ser protegidos por una túnica sinovial. Cuando
esta túnica se inflama (sinovitis), el enfermo se queja de dolor por detrás
del maléolo medial y la región es dolorosa a la palpación.
Arteria tibial posterior
La arteria tibial posterior se encuentra entre los tendones de los
Iilúsculos flexor largo común de los dedos y flexor largo del dedo gordo
(fig. 8-40). No siempre es fácil encontrar su pulso. Sin embargo, es más
fácil palparla cuando el pie se encuentra en relajación y en posición sin
carga de peso, y los tendones de la zona están aflojados. Se puede perci-
bir el pulso mediante presión suave en el espacio de tejidos blandos que
está por detrás de los tendones del tibial posterior y del flexor largo de los
dedos del pie. Una vez percibido, compárelo con el del dedo opuesto.
La disminución de este pulso puede indicar oclusión arteriaL La arteria
tibial posterior tiene importancia porque proporciona el riesgo sfuiguíneo
principal del pie.
Nervio tibial posterior
El nervio tibial posterior está colocado inmediatanlente por detrás,
en posición lateral en relación con la arteria tibial posterior, y sigue la
, ~ , . . _ ~ - + - _ Arteria tibial
posterior
Fig. 8-40. Palpación de la arteria tibial posterior, proveedora del riego sangu íneo
principal del pie.
378 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
dirección de ésta hacia el pie. Este nervio es difícil de palpar como
elemento aislado, pero como proporciona la inervación principal a la
planta del pie, debe observarse su ubicación anatómica. El paquete
vascülonenrioso está sujeto contra la tibia por un ligamento, que crea
un túnel tarsiano que, si es demasiado pequeño o está demasiado apretado,
producirá problemas vasculares y nerviosos en el pie. Aunque poco fre-
cuente, este síndrome es semejante al síndrome del túnel carpiano en la
mano.
Vena safena interna
Vuelva usted al maléolo medial y palpe la vena safena interna, que
a menudo es visible inmediatamente por delante del maléolo medial.
Cuando las venas de la extrernidad superior no pueden ser iocaJizadas,
esta vena está casi siempre accesible para la infusión intravenosa. Las
varicosidades de la extremidad inferior afectan a menudo a la vena safena
ZONA IV: DORSO DEL PIE ENTRE LOS MALEOLOS
Hay tres tendones importantes y un vaso que pasan entre los maléo-
los. Desde la parte medial hacia la parte lateral son:
1. tendón del tibial anterior;
2. tendón del extensor propio del dedo gordo;
3. arteria dorsal del pie;
4. tendón del extensor común de los dedos del pie.
Los músculos tibial anterior, extensor propio del dedo gordo y e x ~
tensor común de los dedos del pie son los principales dorsiflexores del
mismo. Si no funcionan, el enfeI1IlO tiene "pie caído" o marcha a saltos.
Tendón del tibial anterior
Este tendón es el más prominente, lo mismo que el más rnedial, de
los tres. Es además el dorsiflexor y el inversor más poderoso del pie, y su
pérdida basta para que se produzca pie caído. Para hacer más fácil la pal-
pación del tibial anterior, pida al enfermo que haga dorsiflexión e inver-
sión del pie. El tendón debe volverse así muy prominente, a nivel del
sitio en que cruza la articulación del tobillo. Pálpelo en sentido distal
hasta su inserción en la superficie medial de la base del primer metatar-
siano y la primera cuña (fig. 8-41), Y en sentido proximal hasta llegar
al vientre muscular en la superficie lateral de la diáfisis de la tibia.
Tendón dei extensor propio del dedo gordo
Este tendón está situado en posición inmediatamente lateral con
respecto al tendón del tibia! anterior, y se vuelve más prominente cuando
se extiende de manera activa el dedo gordo. Sobresale de inmediato en
posición lateral con respecto al tendón del tibial anterior, a nivel de la
articulación del tobillo. Pálpelo a lo largo del dorso del pie hasta su in-
Exploración del pÚ y tobillo
Fig.8-41. Palpación dél tendón del músculo tibial anterior.
379
serclOn en la base de la falange distal del dedo gordo (fig. 8-42). La
inserción del extensor propio del dedo gordo puede transferirse de manera
quirúrgica desde éste hacia el dorso del pie, para ayudar a la dorsiflexión
en los pacientes que tienen pie caído.
Tendón del extensor común de los dedos del pie
Este tendón es lateral con respecto al extensor propio del dedo
gordo. Pálpelo primero en el sitio por el que cruza la articulación del
tobillo. En posición distal con relación al tobillo, el tendón se divide
en cuatro partes, cada una de las cuales se inserta en la base dorsal de la
falange distal de los cuatro dedos más chicos. Los tendones se vuelven
prominentes a la palpación cuando se extienden los dedos del pie.
Arteria dorsal del pie
La arteria dorsal del pie se encuentra entre el tendón del extensor
propio del dedo gordo y el tendón del extensor común de los dedos del
pie en el dorso de éste. Falta en 12 a 15% de los individuos (fig. 8-43).
Como esta arteria es subcutánea, su pulso es más fácil de percibir que
el de la arteria tibial posterior. Esta arteria proporciona un riego san-
guíneo secundario al pie, con lo que aumenta el proporcionado por la
arteria tibial posterior. En algunos casos está reducido el pulso de la
arteria dorsal del pie, por lo general como resultado de enfennedad
vascular.
380 Exploración del pie y tobillo (Capitulo 8)
Extensor común
de los dedos del pie
Arteria dorsal del pie
Extensor propio
del dedo gordo
\t:\
\\ ~ 1
JI? \\\1
I
Fig. 8-42. Palpación dei tendón dei múscuio extensor ¡argo dei dedo gordo dei pie.
Arteria dorsal del pie
Fig. 8-43. El pulso de la arteria dorsal del pie es palpable,
Exploración del pie y tobillo 381
Los músculos tibial anterior, extensor propio del dedo gordo y
extensor común de los dedos del pie se originan en el compartimiento
anterior ubicado en la porción anterolateral de la pierna, entre tibia
y peroné. Este compartimiento anterior es una zona firme y fibrosa
y la fascia anterior resistente, la tibia que está hacia atrás, el peroné
y el ligamento interóseo, la hacen inflexible y rígida. Por su incapa-
cidad para entrar en expansión, las fracturas de la tibia, los hematomas
dentro de los músculos y otras alteraciones patológicas que pueden
producir tumefacción dentro del compartimiento anterior tienden a
dar por resultado necrosis de músculos, nervios y vasos, que a su vez
dará por resultado caída del pie o deformidad del mismo (síndrome
del compartimiento anterior). En los soldados este síndrome se ob-
serva muy a menudo después de la marcha prolongada.
nes normales, los elementos del compartimiento anterior deben sen-
tirse blandos y flexibles. Si están tensos y no se pueden tocar, y si la
palpación despierta dolor, habrá pruebas de síndrome del comparti-
miento anterior.
ZONA V: MALEOLO LATERAL
Hay tres ligamentos importantes que componen los ligamentos
colaterales laterales de la articulación del tobillo (fig. 8-44). Desde
adelante hacia atrás, son:
1. ligamento peroneoastragalino anterior,
2. ligamento peroneoca1cáneo,
3. ligamento peroneoastragalino posterior.
Ninguno de estos ligamentos es tan ancho o tan fuerte como el
ligamento deltoideo que se encuentra en el lado medial. Aunque no son
palpables, es importante conocer su localización anatómica por su afec-
ción repetida en los esguinces del tobillo (lesión en inversión plantar).
Ligamento
peroneoastragalino posterior
Ligamento peroneocalcáneo
Ligamento
peroneoastragalino anterior
Fig.8-44. Tres ligamentos importantes de la porción lateral del tobillo.
382 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Ligamento peroneoastragalino anterior
Este ligamento experimenta con gran frecuencia esguince porque
es el primero de los tres ligamentos colaterales laterales sometido a ten-
sión cuando el tobillo entra en inversión y flexión plantar. Corre desde
la parte anterior del maléolo lateral hacia la superficie lateral del astrá-
galo. La zona del tendón se palpa con más facilidad a nivel del seno
tarsiano. El propio ligamento no es un elemento que se palpe de manera
definida. Si experimenta esguince habrá en general una tumefacción
palpable con sensibilidad. Sin embargo, el defecto en el propio liga-
mento no es palpable.
Ligamento peroneocalcáneo
Este ligamento se extiende en sentido plantar hasta su inserción
en la pared lateral del calcáneo. En realidad se inserta en un tubérculo
pequeño de este hueso, ligeramente posterior al tubérculo peroneo.
En los esguinces graves del tobillo el ligamento puede estar desgarrado,
pero ocurre así sólo después de que se ha desgarrado tanlbién el liga-
mento peroneoastragalino anterior. La pérdida de la función de ambos
ligamentos da por resultado inestabilidad del tobillo.
Ligamento peroneoastragalino posterior
Este ligamento se origina en el borde posterior del maléolo lateral y
pasa hacia atrás hasta el tubérculo lateral pequeño que se encuentra en la
superficie posterior del astrágalo. Es más fuerte que los otros dos ligamen-
tos colaterales, y su función primaria es impedir el deslizamiento del
peroné hacia adelante sobre el astrágalo. Por su poder y su localiza-
ción, es afectado sólo en las lesiones más graves del tobillo (luxaciones).
Tubérculo
Fig. 8-45. Palpación de los tendones de los músculos peroneos laterales largo y
corto en el sitio en que pasan por el tubérculo peroneo.
Exploración del pie y tobillo 383
Tendones de los músculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto
Estos tendones pasan inmediatamente por detrás del maléolo lateral
en su trayectoria para cruzar el tobillo (fig. 8-45). El peroneo lateral
corto está más cerca del maléolo y hace un surco en el hueso durante su
trayectoria, en tanto que el largo se encuentra justamente por detrás del
corto. Los músculos peroneos son los eversores primarios del pie, y ayu-
dan en la flexión plantar. Para palparlos pida al enfermo que haga ever-
sión activa y flexión plantar del pie. En ocasiones el retináculo (banda
fascial) , que sostiene a los tendones contra el maléolo lateral, es incom-
pleto, y los tendones tenderán a luxarse desde atrás del maléolo lateral.
Esta situación produce chasquido tendinoso; el chasquido de los tendones
que se luxan puede ser tanto audible como palpable.
En su paso por el calcáneo, los tendones de los peroneos son separa-
dos por el tubérculo peroneo (fig. 8-45). Están sujetos contra el mismo
por un retináculo y rodeados por tejido sinovial. Por lo tanto, están
expuestos a tenosinovitis. LA¡.demás, el túnel por el que pasan puede ser
estrecho, por 10 que son propensos a la tenosinovitis estenosante. En este
caso, la región del tubérculo peroneo se siente densa y es dolorosa a la
palpación. Palpe al peroneo lateral corto hasta su inserción en la apófisis
estiloides (fig. 8-46). El dolor en esta zona puede ser causado por arran=
camiento o fractura de la punta de la apófisis estiloides relacionados con
esguince del tobillo, o bursitis sobre la propia apófIsis.
ZONA VI: SENO TARSIANO
El seno tarsiano Uustamente anterior en relación con el maléolo
lateral) está afectado a menudo por los esguinces del tobillo. Su conca-
~ k
,1
Peraneo lateral _.J.1LL,'_"í
corto
Fig. 8-46. El tendón del peroneo lateral corto es palpable en su inserción en la
apófisis estiloides.
384 Exploración del pie y tobillo
\ pero".eoas·
. J tragahnü ante¡¡üí
Fig.8-47. Palpación de! seno tarsiano.
(Capitulo 8)
vidad normal puede ser llenada por edema, y la trayectoria del ligamento
peroneoastragalino anterior se ,.nJelve dolorosa desde la porción anterior
del maléolo lateral hasta el cuello del astrágalo (fig. 8-47). El dolor pro-
fundo dentro del seno tarsiano es prueba de algún problema en el com-
plejo subastragalino y suele indicar fractura, artritis reumatoidea o sínto-
ma del pie espástico.
Músculo extensor corto de los dedos deí pie
Cuando el enfermo extiende los dedos del pie, el vientre muscular de
este músculo sobresale en relación con el seno tarsiano y se palpa con
facilidad.
ZONA VII: CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO
Sobre la superficie lateral de la cabeza del linto hueso metatarsiano
hay una bolsa que está propensa a la inflamació.u. La fricción o la presión
excesivas sobre esta bolsa pueden producir tanto bursitis como desarrollo
de una excrecencia de hueso sobre su superficie lateral, con enrojeci-
miento, tumefacción y dolor subsiguientes. Este trastorno se conoce
como "juanete de sastre". (De manera tradicional, los sastres cruzan las
piernas y sostienen los pies de manera que la superficie lateral de la cabeza
del quinto metatarsiano descansa contra el suelo) (fig. 8-48).
ZONA VIII: CALCANEO
Los músculos gemelos y sóleo forman un tendón común, el tendón
de Aquiles, que se inserta en el calcáneo. El tendón de Aquiles es el
Exploración del pie y tobillo
Fig. 8-48. Juanete de sastre.
385
tendón más grueso y más poderoso del cuerpo. Es palpable desde el
tercio inferior de la pantorrilla hasta el calcáneo. Se puede romper a
causa de un golpe intenso o un esguince violento por actividad excesiva
súbita. El golpe intenso puede producir laceración transversa, en tanto
que la actividad súbita producirá desgarro del tendón.
Si el tendón está roto el defecto resultante es palpable, aunque
puede quedar oculto por la tun1efacción que ocurre durante el tiempo
que pasa entre la producción de la lesión y la búsqueda de consulta
médica. Al principio la zona está muy dolorosa y sensible, y suele ser
imposible la flexión plantar del pie. Si el enfermo puede andar aún mani-
festará anomalías acompañantes de la marcha, como faIta de impulso
con los dedos desde la fase de postura y rnarcha de pies planos.
Para someter a prueba la continuidad de los músculos gemelos y
sóleo, pida al enfermo que se coloque en posición prona en la mesa de
exploraciones, y exprima la pantorrilla para saber si hay flexión plantar
resultante del pie. Este movimiento ocurre en condiciones normales
(Hg. 8-49). Sin embargo, si está roto el tendón de Aquiles el movi-
miento estará muy disminuido o no se producirá (fig. 8-50). El tendón
puede experimentar también tenosinovitis, y la palpación descubrirá
dolor y crepitación a los movimientos.
Bolsa retrocalcánea
La bolsa retrocalcánea se encuentra entre la superficie anterior del
tendón de Aquiles y el ángulo superior y posterior desnudo del calcáneo.
Bolsa del calcáneo
Esta bolsa se encuentra entre la inserción del tendón de Aquiles y la
piel suprayacente.
386 Exploración del pie y tobillo (Capz'tulo 8)
Figs. 8-49 Y 8-50. Prueba para vaiorar la continuidad del tendón común del grupo
muscular de la pantorrilla (gemelos y sóleo). La falta de movimiento en flexión
plantar del pie indica ruptura dei tendón de Aquiies.
Estas dos bolsas pueden inflamarse como resultado de lesión del
tendón o presión excesiva sobre la zona. La bolsa del calcáneo está
aumentada de volumen más a menudo, trastorno que suele ser causado
por zapatos demasiado grandes o demasiado pequeños, y en particular
por tacón del zapato muy alto.
Localice la bolsa retrocalcánea mediante pellizcamiento de los
tejidos blandos que están por delante del tendón de Aquiles; la bolsa
calcánea se localiza cuando se levanta la piel que está por detrás del
tendón: la bolsa se encuentra directamente entre los dedos de usted
(fig. 8-51). El engrosamiento palpable o el dolor en cualquiera de estas
zonas sugieren bursitis.
Fig.8-51. Bolsa del tendón de Aquiles, o bolsa calcánea.
Exploración del pie y tobillo
ZONA IX: SUPERFICIE PLANTAR DEL PIE
387
La prominencia ósea central de la región posterior del pie es el
tubérculo medial amplio del calcáneo. La mayor parte de los músculos
de la superficie plantar del pie nacen en este hueso. Sus orígenes no son
palpables a causa del cojín graso grueso que cubre el hueso; sin embargo,
debe palparse la región por la posibilidad de que el espolón del talón
sobresalga desde el tubérculo medial con su bolsa acompafiante, ambos
elementos producen dolor y afectan la fase de choque del talón durante
la marcha (fig, 8-52).
Aponeurosis plantar (fascia plantar)
Estas bandas resistentes de fascia se onglnan en la tuberosidad
medial del calcáneo, se extienden por la planta del pie y se insertan
en elementos ligamentosos cerca de las cabezas de los metatarsianos en
la porción anterior del pie (fig. 8-53). La aponeurosis plantar cubre
todos los tejidos blandos del pie, y actúa de hecho como tirante de sostén
del arco longitudinal medial.
Palpe la superficie plantar del pie. Debe sentirse lisa e indolora,
y no debe haber nódulos, El dolor en puntos puede indicar fascitis
plantar, en tanto que los nódulos palpables definidos de la fascia indican
contractura de Duputyren. :Más a menudo los nódulos que se encuentran
en la piel de la planta (sobre todo en la bola) son verrugas plantares, más
dolorosas cuando se toman entre los dedos que cuando se someten a pre-
sión directa.
Palpe los tejidos blandos que se encuentran entre las cabezas de los
metatarsianos en busca de dolor y tumefacción. No es raro encontrar neu-
romas dolorosos en el espacio que se encuentra entre las cabezas de los
metatarsianos tercero y cuarto (neuroma de Morton) (fig. 8-54). Las
callosidades de la superficie plantar, a diferencia de las verrugas, son sen-
sibles a la presión y no al pellizcamiento.
Fig. 8--52. El espolón del talón afecta a la fase de la marcha de choque del talón.
Exploración del pie y tobillo
Fig. 8-53. Aponeurosis plantar.
Neuroma de
Mortan
(Capitulo 8)
fig. 8-,,54. Neuroma de Morton: neuroma doloroso que suele estar localizado entre
las cabezas del tercero y del cuarto metatarsiano.
Exploración del pie y tobillo
Fig. S-55. Dedos en garra.
389
Fig. 8-56. Arriba: Formación de una callosidad a causa de dedoc; en garra. Abajo:
Formación de callosidad por dedo en martillo.
Fig. S-57. Dedos en martillo.
Exploración del pie y tobillo
ZOI"IA X: DEDOS DEL PIE
( Cap"Ítul0 8)
En condiciones normales. los dedos se encuentran planos y rectos
contra el suelo cuando cargan peso. Pero hay varias alteraciones pato-
lógicas que les son propias
Dedos del pie en garra
Los dedos del pie en garra se caracterizan por hiperextensión de las
articulaciones metatarsofalángicas y flexión de las articulaciones interfa-
lángicas proximales y distales. El trastorno suele abarcar a todos los dedos
y se acompaña a menudo de pie cavo (fig. 8-55). Tienden a desarrollarse
callosidades sobre la superficie dorsal de los dedos a causa de la presión
de constricción de los zapatos sobre las articulaciones interfalángicas
en flexión. Adelnás, se pueden desarrollar también callosidades en la
superficie plantar de las cabezas de los metatarsianos y en las puntas
de los dedos (sobre todo del segundo dedo), puesto que estos sitios se
ven forzados a soportar grados excesivos de peso (fig. 8-56)
Dedos en martino
Los dedos en martillo se caracterizan por hiperextensión de las
articulaciones metatarsofalángicas e interfalángica distal y flexión de la
articuiacián interfalángica proximal. En la mayoría de los casos sólo
está afectado un dedo (por Jo general el segundo) (fig. 8--57), Ya menudo
se desarrolla una callosidad, causada por presión del zapato, sobre la
articulación interfalángica proximal del mismo.
Callosidades
La variedad de tejido blando es más frecuente entre los dedos de
los pies, en particular entre ios dedos cuarto y quinto. Estas callosidades
son blandas por la humedad que hay entre los dedos. Deben palparse
con suavidad porque a menudo son dolorosas (fig. 8-58). Las callo-
Fig. 8-58. Callosidades blandas.
Exploración del pie y tobillo
391
Fig. 8-59. Caliosidades duras.

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(! ) (-\1)
W-
Fig. 8-60. üña encarnada.
sidades duras están situadas con más frecuencia en las zonas de presión
excesiva, como dorso de las articulaciones interfalángicas en flexión,
sobre todo del quinto dedo. Los callos duros pueden ser también dolo-
rosos a la presión directa (fig. 8-59).
Uñas encamadas
Las uñas encarnadas se producen en las porciones medial y lateral
del dedo gordo. Las esquinas anteriores de la uña se enciavan en la piel
circundante, y producen tumefacción e infección de los tejidos blandos
adyacentes. El área afectada se siente caliente e hinchada y es sensible
a la palpación (fig. 8-60).
PRUEBAS DE LA ESTABILIDAD
DE LA ARTICULACION DEL TOBILLO
Como la articulación del tobillo carga peso y es importante para
la marcha, debe ser tanto estable como movible. Los esguinces en inver-
sión o eversión pueden estirar o desgarrar los ligamentos de sostén de la
articulación y producir inestabilidad. La tensión excesiva en inversión
es la causa más común de lesión traumática del tobillo por dos razones
anatómicas: (l) el maléolo es más corto que el maelólo lateral,
y el astrágalo puede ser forzado, por lo tanto, para entrar en más inver-
sión que en eversión; y (2) los engrosamientos ligamentosos del lado
lateral de la articulación están separados, y por lo tanto no son tan po-
tentes como el ligamento deltaideo abultado que se encuentra en el lado
medial.
El ligamento peroneoastragalino anterior es el afectado más a me-
nudo por los esguinces del tobillo, y el dolor que se produce durante la
exploración de su trayectoria sugiere dicha lesión. Para someter a prueba
392 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
el ligamento vuelva el pie del enfermo hacia la flexión plantar y la in-
verSlOn. Si la tensión en inversión aumenta su dolor habrá una posibili-
dad definida de que esté distendido o desgarrado el ligamento.
Aunque la tensión en inversión puede indicar el estado del ligamento,
no da pruebas de la inestabilidad de la articulación del tobillo si sólo está
desga..rrado el ligamento peroneoastragalino anterior. Sin embargo, este
desgarro permitiría al astrágalo deslizarse hacia adelante en relación con
la tibia, puesto que el ligamento peroneoastragalino anterior es el único
elemento que impide la subluxación del astrágalo hacia adelante. Por lo
tanto, debe usted someter a prueba la inestabilidad entre tibia y astrá-
galo hacia adelante (signo de deslizamiento hacia adelante). Para hacer
la prueba de este signo, el enfermo debe sentarse en el borde de la mesa
de exploraciones, con las piernas colgando y ios pies en unos cuantos
grados de flexión plantar. Coloque una mano en la superficie anterior
de la parte inferior de la tibia y sujete el calcáneo con la palma de la otra
mano. A continuación, empuje al calcáneo (y al astrágalo) hacia adelante,
mientras empuja la tibia hacia atrás. En condiciones normales, elligarnen-
to peroneoastragalino anterior está tenso en todas las posiciones de la
articulación del tobillo, y no debe haber movimiento del astrágalo hacia
adelante en relación con la tibia (fig. 8-61). En condiciones anorrnales,
sin embargo, el astrágalo se desliza hacia adelante por debajo de la cu-
bierta de la lTIortaja del tobillo (signo positivo de deslizamiento); se puede
percibir, incluso, un "chasquido" conforme se efectúa el movimiento
(fig. 8-62).
Fig. 8-61. Prueba del signo de deslizamiento hacia adelante para valorar lo intacto
del ligamento peroneoastragalino anterior.
Exploración del pie y tobillo
Fig.8-62. Prueba positiva dei desiizamiento hacia adelanta,
393
Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneoca1cáneo
deben desgarrarse para que se produzca inestabilidad lateral manifiesta
del tobillo. Para verificar la integridad de estos ligamentos invierta el
calcáneo; si el astrágalo se separa y se tuerce en la mortaja del tobillo,
estarán lesionados los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneo-
calcáneo, con inestabilidad resultante del tobillo en sentido lateral (figs.
8-63 y 8-64).
Fig. 8-63. Prueba para valorar la estabilidad de los ligamentos peroneoastragaiino
anterior y peroneocalcáneo.
394 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Fig. 8-64. El tobillo es inestable si están desgarrados los ligamentos peroneoastra-
galino anterior y peroneocalcáneo.
El ligamento peroneoastragalino posterior puede desgarrarse sólo
cuando ocurre 10 mismo con los otros ligamentos laterales; para que
ocurra así debe producirse un traumatismo masivo de la articulación
del tobillo, como luxación.
Para someter a prueba la estabilidad del ligamento deltoideo en
el lado medial, estabilice la pierna del individuo a nivel de la, tibia y el
calcáneo y efectúe eversión del pie. Si está desgarrado el ligamento
deltoideo puede usted sentir una separación importante a nivel de la
mortaja del tobillo.
Una vez que haya terminado usted la prueba con el pie afectado,
repítala con el normal como medio de comparación para saber la ex-
tensión de la separación anormal. La mejor manera de confirmar estos
datos físicos es la radiografía con tensión.
ARCOS DE MOVILIDAD
Los movimientos del pie y del tobillo abarcan de manera casi inva-
riable más de una sola articulación. Los movimientos básicos del tobillo
y el pie son:
1. Movimientos del tobillo: dorsiflexión y flexión plantar.
2. Movimientos subastragalinos: inversión y eversión.
3. Movimientos mediotarsianos: aducción del segmento anterior
del pie y abducción del segmento anterior del pie.
4. :Movimientos de los dedos: flexión y extensión.
Exploración del pie y tobillo 395
Note que el enfermo puede ser capaz de mover mucho su pie aunque
esté fusionada la articulación del tobillo; por lo tanto, es importante
distinguir entre el movimiento del tobillo y el movimiento subastraga-
Hno o mediotarsiano.
ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD
Hay pruebas rápidas que, aunque no puramente activas, ayudan
de todas maneras a establecer si hay restricción importante en los ar-
cos de movilidad del tobillo y el pie del enfermo.
Para someter a prtleba la flexión plantar y los movimientos de
los dedos, pida al enfermo que ande sobre las puntas de los pies; para
someter a prueba la dorsiflexión hágalo andar sobre los talones. Para
someter a prueba la inversión, el individuo debe andar sobre los bordes
laterales de los pies; y para hacer lo mismo con la eversión, pídale que
ande sobre los bordes mediales de los pies (fig. 8-65). Aunque estas
pruebas rápidas pueden indicar de manera satisfactoria las anomalías
funcionales, no permiten la medición o la valoración precisas de los
movimientos separados.
Si su paciente es incapaz de efectuar cualquiera de estos procedi-
mientos, se deben efectuar pruebas pasivas para saber la causa de sus
limitaciones.
Fig. 8-65. Pruebas rápidas para explorar los arcos de movi lidad del tobillo.
39ó Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
ARCOS PASIVOS DE MOVILIDAD
Dorsiflexión del tobillo: 20°
Flexión plantar del tobillo: 50°
Dorsiflexión y flexión plantar ocurren entre astrágalo y tibia y
peroné dentro de la mortaja del tobillo. La línea trazada entre los puntos
medios de los maléolos medial y lateral se aproxima al eje de los movi-
mientos de la articulación del tobillo.
Pida al enfermo que se siente en el borde de la mesa de exploracio-
nes y que deje colgar las piernas. Como tiene dobladas las rodillas, estarán
relajados los gemelos (el origen y la inserción de estos se han acercado), y
se eliminan como elementos posibles de restricción de la dorsiflexión. Es-
tabilice la articulación subastragalina sujetando con una mano el calcáneo.
A continuación, para garantizar que ocurre nada más mo\rimiento de!
tobillo yi que no ha}' substitución del mismo con mO'li.tPiento del seg-
mento anterior del pie, invierta esta parte para fijarla en la porción poste-
rior o proximal del mismo. Ahora, conforme sujeta usted la porción
anterior del pie empújelo todo como unidad hacia la dorsiflexión y la
flexión plantar (figs. 8-66 y 8-67).
Cuando el pie está en flexión plantar, en condiciones normales hay
un grado ligero de movilidad astragalina lateral entre los maléolos. Aun-
que es difícil percatarse de este movimiento, debe buscarse. El dorso del
astrágalo se encaja en una mortaja formada por la tibia y el peroné, y
tanto la mortaja como el astrágalo son más amplios por delante. Cuando
el tobillo entra en dorsiflexión el astrágalo se aprieta entre los dos maléo-
los. Pero cuando el tobillo entra en flexión plantar, la porción posterior
más estrecha se encuentra entre los maléolos y hay un grado ligero de
movilidad lateral. Si la distancia interníaleolar se ha estrechado de manera
secundaria a traumatismo, o si el pie y el tobillo han sido inmovilizados
en posición equina durante un periodo prolongado (con contracción
~ - - r - - - - - - - + - 1 0°
Fig. 8-66. Arco de dorsiflexión
del tobillo.
Fig.8-67. Arco de la flexión plantar
del tobillo.
Exploración del pie y tobillo 397
de la distancia intermaleolar), la porción anterior más amplia de la cúpula
astragalina ya no encajará con facilidad dentro de la mortaja y quizá
se restrinja la dorsiflexión (fig. 8-68).
La restricción de los movimientos del tobillo puede ser causada tam-
bién por tumefacción extraarticular (edema secundario a esguince o a
insuficiencia cardiaca); esta tumefacción puede producir constricción
del tobillo casi como si estuviera vendado o colocado en un molde de
yeso. La tumefacción intraarticular reduce también los movimientos
del tobillo (fig. 8-69), como ocurre con la fusión de la articulación
del tobillo o la contractura de la cápsula articular (figs. 8-70 Y8-71).
Fig. 8-68. Si está estrecha !a distancia interma!eolar habrá limitación de la dor-
si flexión. La porción anterior más amplia de la cúpula astragalina ya no' en-
cajará con facilidad en ia mortaja.
I
I
Fig.8-69. La inflamación puede restringir los arcos de movilidad.
398 Exploración del pie y tobillo (Capitulo 8)
Fig. 8-70. Los arcos de movilidad
pueden estar restringidos por
fusión de la articulación.
Fig. 8-71. La contractura de la cúpula
articular puede restringir los arcos
de movilidad.
hlVersión subastragalina: 5°
Eversión subastragalina: 5°
Estos movimientos ajustan al pie de modo que pueda funcionar
en superficies desiguc.Jes. Ocurren sobre todo a nivel de las articulacio-
nes calcaneaastragalina, astragaloescafoidea y calcaneocuboidea. Para
someter a prueba inversión y eversión, haga que el enfermo se conserve
sentado en el borde de la mesa de exploraciones y estabilice su tibia
sujetándola alrededor de su extremo distal. A continuación, sujete el
calcáneo e invierta y evierta de manera alternada el talón (figs. 8-72
y 8-73). El enfenno con artritis subastragalina (secundaria, quizá, a
fractura del caícáneo que se extiende hasta la articulación subastraga-
tina) se quejará de dolor durante estos 1110vimientos. Hay una diferencia
precisa y manifiesta entre los movimientos subastragalinos de los enfer-
mos jóvenes y en los movimientos de los enfermos viejos.
\
\
Fig. 8-72. Prueba de inversión del pie. Fig. 8-73. Prueba de eversión del pie.
Exploración del pie y tobillo 399
Aducción del seglnento anterior del pie: 20°
Abducción del segmento anterior del pie: 10°
Los movimientos de aducción y abducción de la pOrClOTI distal
del pie ocurren primordialmente a nivel de la articulación mediotar-
siana (articulaciones astragaloescafoidea y ca1caneocuboidea). Para
someter a prueba estos movimientos, sujete el pie del enfermo a nivel
del calcáneo con una mano para estabilizar el talón en posición neutra
durante la prueba, y mueva la porción distal del pie en sentidos medial
y lateral con la mano libre. Estos arcos de movilidad son difíciles de
medir con precisión, pero se pueden percibir (figs. 8-74 Y8-75).
Aunque los movimientos de inversión y eversión pueden ser so-
metidos a prueba de manera independiente de los de abducción y aduc-
ción, en condiciones normales se combinan los cuatro movimientos,
C011 acompañamiento casi invaria-ble de la inversié>n con aducción (lo
que se llama "supinación"), y de la eversión con abducción (lo que se
llama "pronación").
PRIMERA ARTICULACION METATARSOFALANGIeA
Flexión: -45°
Extensión: 70 a 90°
Como interviene principalmente en la fase de impulso de la mar-
cha, la primera articulación metatarsofalángica es crucial para la marcha
normal. Para someterla a prueba, estabilice el pie del enfermo y mueva
Fig. 8--74. Prueba de aducción del
segmento anterior del pie.
Fig. 8-75. Prueba de abducción
del segmento anterior del pie.
400 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Fig. 8-76. Arcos normales de flexión y extensión de la primera articulación me-
tatarsofa!ángic<L
el dedo gordo del misrno hacia la flexión y la extensión a nivel de la arti-
culación metatarsofalángica (fig. 8-76). El impulso normal requiere un
mínimo de extensión de 35 a 40°.
Si el movimiento está muy reducido a nivel de la primera articulación
metatarsofalángica, o si está fusionada en parte o por completo (dedo
gordo rígido), el enfenno se desplazará con marcha protectora acortando
la fase de impulso y levantará los pies con inclinación oblicua y evitará
los movimientos o la presión sobre la primera articulación metatarso-
falángica. En este caso el impulso es efectuado por los otros cuatro
dedos (Hg. 8-77), Y la marcha se volverá a..'1tinatural y dolorosa. Ade-
más, los zapatos del enfenno tendrán surcos oblicuos en vez de los trans-
versos nonnales a nivel de los dedos de los pies (fig. 8-78). En caso
Fig. 8-77. Posición anormal del pie a causa del dedo gordo rígido. La fase de im-
pulso de la marcha es efectuada con los otros cuatro dedos del pie en estos casos.
Exploración del pie y tobillo 401
Fig. 8-18. Izquierda: Los pliegües oblicüos del zapato indican dedo gOído íÍgido.
Derec·ha:Piiegues transversos normales del zapato.
de dedo gordo rígido, todo intento por extenderlo producirá movimien-
tos lnínim.os a la vez que dolor intenso. La flexión, sin ernbargo, será
casi nonnal.
La articulación interfalángica proximal del dedo gordo puede efec-
tuar sólo flexión (90
0
aproximadamente).
Movirnientos de los otros dedos
Aunque la flexión activa de los otros dedos ocurre a nivel de las
articulaciones interfalángicas distales y proximales, la extensión activa
suele hacerlo sólo a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas en
condiciones nornlales. Por lo tanto, los cuatro dedos deben ser exten-
didos y puestos en flexión de rnanera pasiva, tanto a nivel de las arti-
culaciones metatarsofalángicas como de las articulaciones interfalángi-
cas proximales y distales. En condiciones normales, los enfermos hacen
flexión de los dedos del pie para sujetarse al piso o a los zapatos y lograr
estabilidad extra durante la fase de postura de la marcha.
Los dedos en garra restringen la extensión de las articulaciones inter-
falángicas proximales y distales y la flexión de la articulación metatar-
sofalángica, en tanto que los dedos en martillo restringen la flexión a
nivel de la articulación interfalángica distal, la extensión a nivel de la
articulación interfalángica proximal y la flexión a nivel de la articula-
ción metatarsofalángica.
EXPLORACION NEUROLOGICA
PRUEBAS MUSCULARES
Los músculos del pie son de dos categorías funcionales principales:
los dorsiflexores y los flexores plantares. Según la localización de sus
402 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
inserciones en el pie, muchos de estos músculos tienen la función adi-
cional de efectuar inversión o eversión. En general, los tendones que
están al frente de los maléolos efectúan dorsiflexión del pie, y los que
están por detrás de los mismos efectúan flexión plantar. En la explo-
ración neurológica deben someterse a prueba primero los dorsiflexores
y a continuación los f1exores plantares, en ambos casos desde la porción
lateral hacia la porción medial.
DORSIFLEXORES
l. Músculo tibial anterior: nervio tibial anterior, L4 (L5).
2. Músculo extensor propio del dedo gordo: nervio tibia! ante-
rior, L5.
3. Músculo extensor común de los dedos del pie, nervio tibia!
anterior, L5.
Los dorsiflexores primarios del pie se encuentran en el comparti-
miento tibial anterior. Como tienen una inervación común (nervio tibiaI
anterior), cualquier alteración patológica que impida el funcionamiento
del nervio dará por resultado caída del pie.
Músculo tibial anterior
Este músculo es inervado de manera predominante por el nivel neu-
rológico L4, pero también recibe cierta inervación de L5. Para someter
a prueba la función del músculo, pida al enfermo que ande sobre los ta-
lones y los pies en inversión. El tendón del músculo tibial anterior se
podrá ver en el sitio en que cruza la porción anteromedial de la articula-
ción del tobillo; es bastante prominente en sentido distal hacia su inser-
ción. Los enfermos con músculos tibiales anteriores débiles son incapa-
ces de efectuar esta prueba funcional de dorsiflexión e inversión, y tienden
a tener "pies caídos" o marcha a saltos.
Para la prueba manual del músculo tibial anterior, el enfernlo debe
estar sentado en el borde de la mesa de exploraciones. Sujete la pierna
del mismo y coloque su pulgar cerca del dorso del pie en una posición
en la que deba efectuar dorsiflexión e inversión del pie para alcanzarlo.
A continuación trate de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y
eversión haciendo presión contra la cabeza y la diáfisis del primer me-
tatarsiano. Palpe el músculo tibial anterior conforme efectúa la prueba
(Hg. 8-79).
Músculo extensor propio del dedo gordo
El tendón del músculo extensor propio de! dedo gordo se puede
someter a prueba de manera funcional pidiendo al enfermo que ande sobre
los talones, con los pies en posición neutra. El tendón debe sobresalir
con claridad a toda su extensión, hasta su inserción en el extremo proxi-
mal de la falange distal del dedo gordo.
Para efectuar la prueba manual del extensor propio del dedo gordo,
el enfermo debe sentarse en el borde de la mesa. Sostenga el pie del
Exploración del pie y tobillo
Fig. S-79. Prueba del músculo tibial anterior.
403
mismo con una mano alrededor del calcáneo, y a continuación ponga
el pulgar en una posición que obligue al enfermo a efectuar dorsiflexión
del dedo gordo para tocarlo. Opóngase a la aorsiflexión colocando el
pulgar en el lecho ungueal del dedo gordo y los otros dedos de la mano en
la eminencia plantar de los nletatarsianos empujando hacia abajo el dedo
gordo (fig. 8-80). Si su pulgar está colocado a través de la articulación
interfalángica, estará sometiendo a prueba también al músculo extensor
corto del dedo gordo. Por lo tanto, para someter a prueba sólo al extensor
propio del dedo gordo asegúrese de que su resistencia es distal a la articula-
ción interfalángica.
Extensor común de los dedos del pie
El tendón de este músculo es el tercero más prominente de los dor-
siflexores. Para someter a prueba su función instruya al enfermo para
Fig. s-so. Prueba del músculo extensor del dedo gordo.
404 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Fig. 8-81. Prueba de la fuerza del músculo extensor común de los dedos del pie.
que ande sobre los talones como lo hizo para la pr-üeba del músculo ex-
tensor propio del dedo gordo. El tendón debe sobresalir a nivel del
dorso del pie, en el sitio en que cruza frente a la mortaja del tobillo y se
ramifica para insertarse, por tiras, en las superficies dorsales de las falanges
medias y distales de los cuatro dedos pequeños.
Para efectuar la prueba manual el enfenno debe sentarse en el borde
de la mesa. Sujete su pie a nivel del calcáneo y coloque el pulgar de su
mano libre en una posición en la que el individuo deba extender los de-
dos para tocarlo. A continuación, opóngase a sus movimientos haciendo
presión sobre el dorso de los dedos e intentando doblarlos en sentido
plantar (fig. 8-81). Los dedos deben ser prácticamente inamovibles.
Extensor corto de los dedos del pie o pedio
Las pruebas para investigar este músculo son las mismas que para el
músculo extensor común de los dedos del pie. El vientre de este músculo
se puede palpar para investigar su consistencia en el sitio en que sobresale
desde el seno tarsiano. Sin embargo, no puede ser aislado para efectuar
las pruebas musculares.
FLEXORES PLANTARES
1.. Peroneos laterales largo y corto
nervio musculocutáneo de la pierna, SI
2. Gemelos y sóleo
nervio ciático poplíteo interno, S1 y 82
3. IY.lúsculo flexor largo del dedo gordo
nervio ciático poplíteo interno. L5
4. Músculo flexor largo común de los dedos del pie
nervio ciático poplíteo interno, L5
5 Músculo tibial posterior
nervio ciático poplíteo interno, L5
Exploración del pie y tobillo
405
Peroneos laterales largo y corto
Los tendones de estos músculos son los dos primeros tendones que
están por detrás del maléolo lateral. Deben ser sometidos a prueba de la
función de manera simultánea. Como son los eversores de pie y tobillo,
pida al enfermo que ande sobre los bordes mediales de los pies. Conforme
lo hace los tendones de los peroneos deben volverse promil1entes en el
sitio en el que dan la vuelta alrededor del maléolo lateral, a su paso por
cada lacto de la tuberosidad externa de la tibia (el corto por arriba y el lar-
go por debajo), y siguen hacia sus inserciones respectivas.
Para efectuar la prueba manual de los peroneos, el enfermo debe sen-
tarse en el borde de la mesa. Sujete su tobillo estabilizando el calcáneo y
coloque la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la flexión
plantar y la eversión del pie para alcanzarla con el quinto dedo. A conti-
nuación, opóngase a la flexión plantar y a la eversión mediante empuje
contra la cabeza del quinto metatarsiano y las diáÍisis del mismo con la
palma de su mano (fig. 8-82). (Evite aplicar presión a los dedos; puesto
que se pueden mover).
Gemelos y sóleo
El tendón común de inserción de gemelos y sóleo es el tendón más
prominente que está por detrás de los maléolos. Como la unidad de la
pantorrilla es más poderosa que todos los otros músculos de la pierna,
combinados, es difícil descubrir la debilidad existente mediante pruebas
musculares manuales. Por lo tanto, observe estos músculos en funciona-
miento. Primero pida al enfenno que ande sobre los dedos de los pies,
Fig. 8-82. Prueba de los múscu! os peroneos.
406 Exploración del pie y tobillo (Capitulo 8)
- -
acto que será incapaz de efectuar si hay debilidad muscular importante. A
continuación pídale que salte varias veces sobre los cojinetes de los meta-
tarsianos, primero con un pie y luego con el otro, para forzar a los múscu-
los de la pantorrilla a soportar casi dos y media veces el peso del cuerpo. Si
toca el suelo con los pies planos o es incapaz de efectuar la prueba, proba-
blemente hay por lo menos debilidad mínima en estos músculos (fig.
8-83). No debe esperarse que los ancianos o los individuos con dorsalgia
efectúen esta prueba.
Músculo flexor largo del dedo gordo
Este músculo se encuentra medial respecto al tendón de Aquiles.
Para evaluar su función observe simplemente la marcha del enfermo. La
acción muscular está integrada en la fase suave de impulso de la marcha.
No hay otro método para someter a prueba este músculo.
Para la prueba manual del flexor largo del dedo gordo, pida al en-
fermo que se siente en el borde de la mesa y sostenga su pie mediante
estabilización del calcáneo. A continuación pídale que doble el dedo
gordo y opóngase usted a esta flexión plantar. Repita el procedimiento
con el pie opuesto y compare las fuerzas relativas de ambos músculos_
Músculo fiexor largo común de los dedos
El tendón de este músculo se encuentra inmediatamente medial
en relación con el tendón del flexor largo del dedo gordo. No hay un
Fig. 8--83. Izquierda: Para someter a prueba la unidad de los músculos de la pan-
torrilla, haga que el enfermo salte sobre los cojinetes de los metatarsianos.
Derecha: Si cae con el pie plano en el suelo, hay debilidad probable de los
músculos de la pantorrilla.
Exploración del pie y tobillo 407
método preciso para someter a prueba su funcionamiento. Sométalo
a prueba de manera manual mediante estabilización del calcáneo y pi-
diendo al enfermo que doble los dedos. Opóngase a esta flexión tratando
de llevar los dedos hacia la dorsiflexión. De nuevo en este caso, los dedos
deben ser inamovibles.
Músculo tibial posterior
El tendón de este músculo se encuentra justamente por detrás del
maléolo medial. Aunque el músculo es difícil de aislar para someter a
prueba su funcionamiento, su tendón es palpable en el sitio en el que
da vuelta por el maléolo medial y se inserta en el tubérculo escafoideo.
La combinación de flexión plantar e jnversión hace que el tendón se
ponga de relieve con bastante claridad.
Para la prueba rI1anual del tibial posterior, pida al enferlTIO que se
siente en la mesa de exploraciones y estabilícele el pie. A continuación)
pídale que haga flexión plantar e inversión del pie mientras se resiste
a este movimiento. Si el tibial posterior es más poderoso que los otros
músculos cuyos tendones pasan por el tobillo, puede deformar el pie,
sobre todo en los nh1os.
PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD
La sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es proporcionada
por nervios que salen de las regiones lumbares y sacras. Las áreas iner-
vadas por cada nivel neurológico particular se pueden definir de manera
amplia como bandas, o dennatomas, que abarcan ciertas áreas de la piel.
fig. 8-84. Investigación de la distribución sensitiva del tobillo y el pie.
408 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
El dermatoma L4 cruza la articulación de la rodilla y cubre el lado medial
de la pierna (medial a la cresta tibial, el maléolo medial y el lado medial
del pie). El dermatoma L5 cubre el lado lateral de la pierna (lateral en
relación con la cresta tibial) y el dorso del pie. El dermatoma SI cubre el
lado lateral del pie (fig. 8-84).
Debe someterse a prueba la sensibilidad de cada nervio periférico
en el sitio en que inerva el dorso del pie. El lado medial del pie es iner-
vado por el nervio safena interno, el dorso por ei nervio tibial anterior,
y el lado lateral por el nerVio safena externo (fig. 8-85).
PRUEBA..S DE LOS REFLEJOS
Reflejo del tendón de Aquiles (SI)
El reflejo del tendón de "Aquiles es un reflejo tendinoso profundo,
mediado por los músculos gemelos y sóleo. Es de manera pre-
dominante por los nervios que salen del nivel medular SI. Si la raíz de
S1 está cortada o comprimida, faltará de TIlanera virtual el reflejo del
tendón de Aquiles,
Para someter a prueba este reflejo pida al enferrno que se siente en
el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando, y ponga
el tendón un poco estirado mediante dorsiflexión suave del pie. A con-
tinuación, para localizar el tendón de manera precisa, coloque su pulgar
y dedos en las depresiones de tejidos blandos que están a cada lado del
mismo. Golpee el tendón con la parte plana del martillo de reflejos con
una acción de flexión de la muñeca que induzca una flexión plantar invo-
luntaria súbita del pie (fig. 8-86), A veces es útil reforzar el reflejo pi-
diendo al enfermo que trate de separar sus manos entrelazadas (o de
apretarlas) justamente en el momento en que se golpea el tendón.
\
\ : \' Nervio museuioeutáoeo .
'r \ de la pierna 'Nervio
Nervio ! iJ-
j
-,---.--- o
tibial /1/

Fig.8-85. Distribución sensitiva del pie y el tobillo.
Exploración del pie y tobillo 409
Hay varios métodos alternativos para someter a prueba el reflejo
del tendón de Aquiles, y algunos de ellos se describen a continuación. La
selección del método adecuado depende, desde luego, del estado del
enfermo.
Si está encamado, cruce la pierna de prueba sobre la rodilla opuesta
de rnodo que quede libre la articulación del tobillo. Prepare el tendón
mediante dorsiflexión ligera del pie. A continuación golpéelo usando
el extremo plano del martillo de reflejos. El reflejo puede ser reforzado,
si es necesario.
Fig. 8-86. investigación del reflejo del tendón da Aquiles.
Fig.8-87. Método alternativo para someter a prueba el refiejo del tendón dp. Aquiles.
410 Exploración del pie y tobillo (Cap ítulo 8)
Sí el enfermo se encuentra en posición pIona en la cama, pídale
que haga flexión de la rodilla a 90° y prepare el tendón mediante dor-
siflexión ligera del pie. A continuación aplique el golpe con el martillo
de ref1.ejos.
Si la articulación del tobillo está tumefacta, o si el dolor intenso
impide golpear el tendón de Aquiles de manera directa, someta a prueba
el reflejo del tobillo haciendo que el enfermo se coloque en posición
prona con el tobillo sobre el borde de la cama o de la mesa de explora-
ciones. Haga presión contra el cojinete de metatarsiano del enfermo con
los dedos para efectuar dorsit1exián, y golpéeselos con el martillo. El
reflejo debe ser perceptible con su mano (fig. 8-87).
Fig. 8--88. El pie plano flexible pone de manifiesto un arco longitudinal visible en
las posiciones que no son de carga de peso.
Fig.8--89. El pie plano rígido se conserva así en cualquier posición.
Exploración del pie y tobillo
PRUEBAS ESPECIALES
411
Prueba del pie plano rígido o flexible
Observe los pies del enfermo cuando se pone de pie sobre los dedos
y mientras está sentado. Si falta el arco longitudinal medial en todas las
posiciones, el enfermo tendrá pie plano rígido. Si existe el arco mientras
se encuentra sobre los dedos o sentado y falta sólo cuando está en posi-
ción erguida normal, sus pies planos son flexibles y el problema se puede
corregir con soportes del arco longitudinal (figs. 8-88 y 8-89).
Prueba de torsión tibia!
En niños el desplazamiento de los dedos de los pies hacia adentro
puede ser causado por rotación interna excesiva de la tibia. Si sospecha
torsión tibia!, trate de localizar primero los puntos óseos fijos en cada
extremo de la tibia: el tubérculo tibial por debajo de la rodilla y ambos
maléolos a nivel del tobillo. En condiciones normales, la línea trazada
entre los maléolos está en rotación extenla de 15° a partir de una línea
perpendicular trazada desde el tubérculo tibial hasta el tobillo. Si hay
torsión tibial interna, la línea maleolar mirará directamente hacia ade-
lante, cerca de la línea perpendicular (figs. 8-90, 8-9í Y8-92).
fig. 8-90. El movimiento en varo del pie puede ser causado por rotación interna
excesiva de la tibia.
412 Exploración del pie y tobillo (Capítulo 8)
Prueba de corrección de la aducción del segmento anterior del pie
La aducción del segmento anterior del pie requiere corrección en
algunas situaciones (fig. 8-93). Si puede usted corregir por medios ma-
nuales la aducción y efectuar abducción de esta parte del pie más allá
de la posición neutra, no se requerirá tratamiento porque el pie se corre-
girá por último de manera espontánea (Hg. 8-94). Sin embargo, si puede
corregir sólo en parte la posición de este segmento del pie hasta la posi-
ción neutra o un poco menos, probablemente no se corrija de manera
espontánea, y se requerirá corrección en molde de yeso (figs. 8-95 y
8-96).
Fig.8-91.
I rlol 'tnhillt"\ 'tiono IOn", in,.lin",,.iAn ov'to..n", n".. """",1 No 1 ¡::;o
-u .,."-1', l..UJU '\....ev. "''''''''''IIV "'vl-Iv l' ''''ti I 10"'1\"1,, vAL"",I.tO •• Vllllal \,.Iv Iv •
Fig. 8-92. La mortaja del tobillo en torsión tibial interna mira hacia adelante o
en sentido medial.
Exploración del pie y tobillo
Fig.8-93 Es común ia aducción del segmento anterior del pie en n i ñ o s ~
413
Fig. 8-94. Si el pie se puede colocar en abducción por medios manuales más allá
de la posición neutra, no se requiere corrección.
414
/
/
!
Exploración del pie y tobillo (Cap(tulo 8)
Fig. 8,,-95. Este pie no hace abducción más allá de la posición neutra.
Fig. 8-96. Se requiere corrección con molde de yeso en este caso de aducción
del segmento anterior del pie, que no puede ser corregida incluso hasta la po-
sición neutra.
Exploración del pie y tobillo 415
Prueba de dorsífiexión del tobillo
Cuando el tobillo no puede colocarse en dorsiflexión o ser llevado
a la posición plantar con la rodilla en extensión, y cuando se sabe que la
límitación de los movimientos es causada por los gemelos o el sóleo,
se sabrá qué músculo produce las limitaciones por medio de la prueba
que sigue. Primero, haga flexión de la articulación de la rodilla. Si se
es capaz de lograr la dorsiflexión del tobillo cuando la rodilla entra en
flexión, la causa de la limitación serán los gemelos, puesto que la flexión
de la rodilla afloja a estos músculos (músculos de dos articulaciones) al
poner su origen más cerca de su inserción (figs. 8-97 y 8-98), Como
el sóleo es un músculo de una sola articulación, no es afectado por la
~ Ji \Y
\
~ __""",*r
Figs. 8,-97 Y 8-98. Prueba especial para distinguir entre la contractura de los
músculos gemelos y la contractura del sóleo.
416 Exploración del pie y tobillo (Capitulo 8)
~
11 I
Fig. 8-99. Signo de Homans de la tromboflebitis profunda.
Fig. 8-100. El dolor producido por ia palpación profunda de los músculos de la
pantorrilla indica tromboflebitis profunda.
Fig. 8-101. Las alteraciones patológicas de columna lumbar, cadera o rodilla pue-
den producir dolor reflejo en pie y tobillo.
Exploración del pie y tobillo 417
flexión de la rodilla; si este último es la causa de la limitacIón de m o v i ~
mientos, ésta será igual no importa que la rodilla se encuentre en flexión
o no.
Signo de Homans
Para someter a prüeba la trombot1ebitis profunda, haga dorsiflexión
forzada del tobillo del enfermo cuando la pierna esté extendida. El dolor
en la pantorrilla resultante de esta maniobra indica signo positivo de
Homans. El dolor producido durante la palpación profunda de los
músculos de la pantorrilla es otra prueba más de trombot1ebitis pro-
funda (figs. 8-99 y 8-100).
EXPLORAC;Ol\J DE LAS ZONAS
RELACION.L\DAS
l'odas las otras articulaciones de la extremidad inferior deben ser
investigadas en conjunto durante la exploración completa de pie y tobi-
llo, puesto que hay alteraciones patológicas de rodilla, cadera o región
lumbar que hacen que se refleje el dolor en pie y tobillo (fig. 8-101).
• • •
9.....
EXPLORACION FISICA
DE COLUMNA LUMBAR
La columna lumbar conduce a la cola de caballo hacia la extremidad
inferior, y proporciona movilidad al dorso. También da apoyo a la por-
ción superior del cuerpo y trasmite el peso hacia la pelvis y extremidades
inferiores. Como no tiene costillas insertadas, la columna lumbar cuenta
con unos arcos relativamente amplios de movilidad.
INSPECCION
Para explorar más a fondo la columna lumbar, haga que el enfermo se
desnude por completo. Conforme 10 hace, observe la libertad de sus mo-
vimientos. El enfermo con problemas dorsales puede fijar con rigidez la
columna durante el proceso para evitar inclinarse, torcerse o efectuar
otros movimientos que le serían dolorosos. Cualquier movimiento rígido
o no natural de la columna vertebral debe considerarse también signo de
que existe alguna alteración patológica.
Para iniciar la inspección, revise el dorso en busca de zonas de en-
rojecimiento y señales cutáneas poco comunes. La coloración rojiza
en manchas puede indicar infección o uso prolongado de algún elemento
productor de calor, que da por resultado moteado de la piel. Las señales
cutáneas como lipomas, manchas vellosas, manchas de "café con leche"
o marcas del nacimiento suelen indicar alteraciones patológicas neuro-
lógicas u óseas subyacentes.
Los lipomas blandos pastosos (masas grasosas) que sobresalen en
la región de la parte baja de la espalda pueden ser signos de espina bí-
fida (falta de unión del arco vertebral a nivel de la apófisis espinosa), o
lipomas como pesas de gimnasio que se extienden hacia la cola de caba-
llo a través de un defecto óseo (fig. 9-21).
La zona vellosa poco común en el dorso puede ser prueba de algún
defecto óseo de columna, como diastematomielia (barra ósea congénita,
que separa las mitades laterales de la columna vertebral). La mancha
de pelo (barba de fauno), acompañada de lipoma, refuerza las posibi-
lidades de patología ósea subyacente (fig. 9-1).
418
Exploración de columna lumbar
'Manchas de
"café con leche"
Fig.9-1. Marcas cutáneas.
419
Los pingajos de pIei o los tumores pediculados cutáneos indican
la existencia de neurofibromatosis, y a menudo se acompañan de señales
cutáneas secundarias (manchas de "café con leche") (fig. 9-1). Los
neurofibromas, al igual que los lipomas, pueden estar enclavados en la
médula espinal y las raíces nerviosas.
Las marcas del nacimiento o las manchas de color de vino tinto
intenso deben ser investigadas con cuidado, puesto que también sugieren
patología ósea subyacente (espina bííida).
Fig.9-2. Lordosis lumbar normal.
420 Exploración de columna lumbar
Fig. 9-3. Espasmo de los músculos paravertebrales.
Fig.9-4. Deformidad en giba.
(Capítulo 9)
Exploración de columna lumbar 421
La postura puede hacer una representación gráÍica de muchos tras-
tornos espinales, y debe ser analizada por completo. Deberán estar a
nivel hombros y pelvis, y los elementos óseos y de tejidos blandos que se
encuentran a ambos lados de la línea media deben ser simétricos. Cuando
el enfermo se encuentra en posición erecta la inclinación manifiesta hacia
un lado u otro puede ser signo de escoliosis ciática secundaria a hernia
de disco. Vista desde un lado, la curva lordótica lumbar suave es nonnal
(fig. 9-2). Sin embargo, no es raro encontrar falta completa de la lordo-
sis lumbar nonnal (espasmo muscular paravertebral) (fig. 9-3). En oca-
siones hay cifosis notable (deformidad en giba) (fig. 9--4). Además, la
lordosis lumbar muy exagerada es característica del debilitamiento de la
pared abdominal anterior.
PALPACION DE LOS HUESOS
Para palpar la columna lumbar siéntese en un ba.l1quito por atrás
del enfermo que debe estar de pie (fig. 9-5). A contitiuación coloque
los dedos en las partes altas de la cresta iliaca y los pulgares sobre la línea
__Tubérculo iliaco
I
Espina ilíaca
posterior y superior
Cóccix -fr-----.::l1:..J"
Espina del sacro ---j':-i/---4JN.-IJl
Apófisis espinosas -+..........--¡fI,'---I
Fig.9-5. Anatomía de la porción posterior de la columna lumbar.
422 Exploración de columna lumbar (Capítulo 9)
Fig. 9-6. Palpación del espacio intervertebral de L4 y L5. Este espacio se encuentra
al mismo nivel que las partes más altas de las crestas ¡Iiacas.
media del dorso, a nivel de la unión entre L4 y L5 (el mismo nivel que
las partes altas de las crestas ilíacas), y palpe el espacio que hay entre las
vértebras (fig. 9-6). Las apófisis eSpiJIOSaS de L4 y L5 se encuentran
por encima y por debajo de este espacio. Como estas dos apófisis no están
sobrepuestas, indican los niveles reales de los cuerpos vertebrales y son un
punto de referencia excelente a partir del cual se identifican las otras
vértebras.
SUPERFICIE POSTERIOR
Apófisis espinosas
Después de localizar ei espacio entre L4 y L5, mueva los dedos hacia
arriba para palpar cada una de las apófisis espinosas de las otras vértebras
lumbares (fig. 9-7). A continuación, después de volver al nivel de L4
y L5, palpe hacia abajo las apófisis espinosas más pequeñas; localice la
apófisis espinosa de 82 mediante trazado de una línea entre las crestas
ilíacas posteriores y superiores. El dolor reflejo de la columna vertebral
puede ser reproducido en el dorso o las piernas durante esta palpación
(fig. 9-8).
En la zona del triángulo sacro las hendiduras entre las apófisis es-
pinosas más pequeñas, o la falta de cualquiera de las apófisis sacras o
Exploración de columna lumbar
Fig. 9-7. Palpación de las apófisis espinosas.
423
Fig. 9-8. Apófisis espinosas sacras. La apófisis espinosa de 52 se encuentra en la
parte central de una línea trazada entre las espinas iliacas posteriOres y supe-
riores.
424 Exploración de columna lumbar
Fig. 9-9. Espina bífida.
Fig. 9-10. Espondilolistesis.
(Capítulo 9)
lumbares, sugieren espina bífida (fig. 9-9). El hueco visible o palpable
entre una apófisis y la siguiente puede indicar espondilolistesis (desliza-
miento de una vértebra sobre otra hacia adelante, más a menudo L5 sobre
SI o de L4 sobre L5) (fig. 9-10), fenómeno secundario a defecto óseo
(espondHólisis) de los elementos posteriores de la columna (parte inter-
Exploración de columna lumbar
Fig.9-11. Cóccix.
425
Fig. 9-12. Posición inicial para la palpación de las espinas ilíacas posteriores y su-
periores y de la cresta ilíaca.
articular, pedículos). Este trastorno produce a menudo la dorsalgia pa-
decida con tanta frecuencia por el adolescente. Junto con este defecto
hay posibilidad de estiramiento de raíces nerviosas o de hernia de disco,
con el dolor acompañante hacia las piernas.
426 Exploración de columna lumbar
(Capitulo 9)
Y...,il+H---+-- Tubércuio
ilíaco
//}
I
Fig.9-13. Crestas ¡Iiacas posteriores y tubérculos ¡liacos.
Fig.9-14. Trocánteres mayores.
Superficie posterior del cóccix (fig. 9-11)
El cóccix doloroso (coccigodinia) suele ser el resultado de trauma-
tismo directo. La única manera de palpar por completo el cóccix es
mediante el tacto rectal (ver pág. 298).
Para terminar la palpación de la superficie posterior de la columna
IUJ11bar, examine las espinas iHacas posteriores y superiores, las crestas
iliacas, los trocánteres mayores y las tuberosidades isquiáticas como se
describe en el capítulo de cadera, págs. 255-259 (figs. 9-12 a 9-15).
Exploración de columna lurabar
Fig.9-15. Tuberosidades isquiáticas.
SUPERFICIE ANTERIOR
427
Para explorar la superficie anterior de la columna vertebral, ha-
ga que el enfenno se coloque en posición supina sobre la mesa de ex-
ploraciones, con las rodillas dobladas para aflojar los músculos abdo-
minales.
El ombligo se encuentra a nivel del espacio intervertebral de L3 y
L4, punto en el que la aorta se divide en las dos arterias iliacas primiti-
vas; las porciones anteriores de los cuerpos vertebrales y los discos in-
tervertebrales de L4, L5 Y S1 son palpables por debajo de esta división
arterial. Las porciones anteriores de estos cuerpos vertebrales están cu-
biertas por los ligamentos longitudinales anteriores (fig. 9-16).
Promontorio sacro
La articulación entre L5 y S1 es la porClon anterior más promi-
nente de ia columna veriebral en esta región. Si se colocan los dedos
justamente por debajo del ombligo y se hace presión con suavidad, pero
cada vez con más intensidad en el abdomen a través de la línea blanca
mientras alienta al enfenno para que se afloje, podrá, con ciertas difi-
cultades, percibir la superficie ósea de los cuerpos vertebrales de L5 y
SI (fig. 9-17).
428 Exploración de columna lumbar (Capítulo 9)
Fig. 9-16. Superficie anterior de la columna lumbar. El ombligo se encuentra a
nivel del espacio del disco intervertebral de L3 y L4.
---- -
Fig.9-17. Promontorio sacro.
Exploración de columna lumbar
Fig. 9-18. Ligamentos supraespinosos e interespinosos.
PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS
429
La exploración de los tejidos blandos de la columna lumbar se divi-
de en cinco zonas:
1. Banda de la línea media.
L.. Cresta ilíaca.
3. Espinas iliacas posteriores y superiores.
4. Zona del ciático.
S. Pared abdominal anterior y región inguinal.
ZONA 1: BANDA DE LA LINEA MEDIA
Ligamentos supraespinoso e interespinoso (fig. 9-18)
Estos ligamentos unen las apófisis espinosas de las vértebras lum-
bares y sacras por detrás. El ligamento supraespinoso, un cordón po-
deroso y fibroso, conecta las apófisis espinosas desde la séptima vérte-
bra cervical hasta el sacro. Es más ancho en la región lumbar, sitio en
el que su grosor se palpa sobre las vértebras. Los ligamentos interespino-
sos son cortos y fuertes, y conectan las apófisis espinosas vecinas. Como
se encuentran entre las apófisis y no sobre ellas, no son palpables. Palpe
430 Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Fig= 9-19= Defecto en los nganlentos süpíaespinosos e
toda la línea de las apófisis espinosas; si están rotos los ligamentos supra-
espinoso o interespinosos, la región será dolorosa y se palpará un defec-
to en las apófisis espinosas (fig. 9-19).
Músculos paraespinales
Los músculos paraespinales forman tres capas, y sólo es palpable la
superficial (sistema sacroespinal compuesto por los músculos epiespinoso
dorsal, dorsal largo e iliocostal).
Para palpar estos músculos, colóquese detrás del enfermo y pídale
que eche la cabeza hacia atrás, de modo que se afloje la fascia que cubre
a estos músculos. No es posible distinguir entre los tres componentes
del sistema sacroespinal, y deben ser palpados como unidad a cada lado
de la banda de la línea media. Conforme hace usted la palpación, deles
masaje entre los dedos en busca de dolor, espasmo, defectos o desigual-
dades de tamaño y consistencia. En condiciones anormales los músculos
paraespinales de un lado pueden parecer prominentes y sentirse más
rígidos (de manera secundaria a espasmo), lo que quizá haga que el enfer-
mo se incline hacia un lado. Si los músculos se encuentran en espasmo
en ambos lados, sobresaldrán con bordes prominentes de gran dureza, con
lo que ocultarán por completo la lordosis lumbar normal. A causa de su
inervación segmentaria, los músculos paraespinales están expuestos tam-
bién a la atrofia local (fig. 9-20). En ocasiones se palpa un lipoma en
la línea media o en cualquiera de los lados de ésta (fig. 9-21). Los lipo-
mas tienen importancia clínica puesto que pueden estar pediculados en
la médula espinal o indicar espina bífida.
ZONA II: CRESTA ILIACA
Los músculos glúteos se originan en diversas porciones del ala del
iHaco, justamente por debajo de la cresta. Sus orígenes son palpables
Exploración de columna lumbar 431
I
~
Fig.9-20. Palpación de jos músculos paraespinaies.
Fig. 9-21. Los lipomas pueden estar pediculados en la médula espinal o indicar
espina bífida.
432
/
Exploración de columna lumbar
, I
¡' t '/
Nódulo graso I ~ rll '
I .
(Capitulo 9)
Fig, 9-22. A veces se encuentra nódulos fibrograsosos enclavados baio el labio
de la cresta ilíaca posterior.
Nervios Iumbarest-"-iAWf---It"?r;:';::::'.
Fig. 9-23. Neuromas de los nervios lumbares superficiales de las regiones glúteas.
Exploración de columna lumbar 433
justamente por debajo del labio de la cresta ilíaca posterior, desde la es-
pina iliaca posterior y superior hasta la anterior y superior. Para encon-
tra:r una descripción completa de la palpación de los músculos glúteos,
vea el capítulo 6 pág. 270.
Conforme explora el área de los orígenes de los glúteos, veri-
fique la existencia de nódulos fibrograsosos, que a veces se encuentran
fijos justamente bajo el labio de la porción posterior de la cresta ilíaca
(fig. 9-22). Pueden ser sensibles a la palpación y causar dolor localiza-
do de la parte baja de la espalda. Los neuromas de los nervios lumbares
superficiales de las regiones glúteas son también sensibles a la palpación
(fig. 9-23).
ZONA nI:
ESPINAS ILli\Cl\S POSTERIORES
y SUPERIORES
El triángulo sacro está formado por dos espinas iliacas posteriores
y superiores y la parte alta de la hendidura glútea. Palpe con cuidado
dentro del triángulo, puesto que es una zona en la que es común el dolor
a causa de los esguinces de la parte baja de la espalda, o de arrancamiento
de un tendón desde las espinas ilíacas posteriores y superiores. Estas
espinas son puntos de inserción de los ligamentos sacrociáticos mayores,
que junto con los ligamentos sacrociáticos menores conectan sacro e
isquion y dan estabilidad a la articulación sacroiliaca.
ZONA IV:
ZONA DEL CIATICO
Nervio ciático
El nervio ciático, el nervio más grande del cuerpo, corre en sentido
vertical por la línea media de la parte posterior del muslo, emite ramas
hacia los tendones de la corva y, a continuación, se divide en dos ramas
terminales, los nervios ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo.
El nervio ciático es bastante fácil de localizar, puesto que sale de la pelvis
por el orificio ciático mayor cubierto por el músculo piramidal de la
pelvis, y pasa a media distancia entre el trocánter t11ayor y la tuberosidad
isquiática.
Para palpar el nervio ciático haga que el enfenno efectúe flexión con
la cadera y localice el punto que está a la mitad entre la tuberosidad is-
quiática y el trocánter mayor. Haga presión con firmeza en dicho punto
para palpar el nervio; suele ser poco palpable (figs. 8-24 y 8-25). La
hernia de disco o la lesión que ocupa espacio que hace presión sobre las
raíces que contribuyen al nervio puede hacer que éste sea doloroso a la
palpación.
434 Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Figs. 9-24 Y 9-25. El nervio ciático es apenas palpable a mitad de distancia entre
tuberosidad isquiática y el trocánter mayor. La cadera debe encontrarse en
flexión para palpar el nervio.
Exploración de columna lumbar
ZONA V: PARED ABDOMINAL ANTERIOR
Y REGION INGUINAL
435
Músculos abdominales anteriores
,Estos músculos son un factor clave de sostén de la columna lumbar
normal; la debilidad da por resultado aumento anormal de la lordosis
lumbar, y el cambio resultante en la postura produce dolor de la parte
baja de la espalda (fig. 9-26).
Los músculos de la pared anterior del abdomen son segmentarios,
y reciben inervación de este tipo de la misma manera que los músculos
paraespinales. Para palpar los músculos abdominales haga que el enfermo
cruce los brazos sobre el tórax y trate de levantarse de la mesa. A con-
tinuación palpe cada segmento de los rectos abdominales, y percátese
de la debilidad o el déficit muscular que haya.
Región inguinal
La región inguinal debe ser explorada en busca de absceso dentro
del músculo psoas, que se manifiesta como trayecto sinusal de desagüe,
tumefacción o absceso a punto de reventar. Como el músculo psoas
se origina en la porción anterior de los cuerpos y los discos vertebrales
D12 a L5, el dolor del absceso de psoas aumenta cuando la cadera efec-
túa de manera activa la flexión. El dolor en la región inguinal suele
indicar alteración patológica en la articulación de la cadera.
Fig. 9-26. Posrción del paciente para la palpación de los músculos de la pared ab-
dominal anterior.
436 Exploración de columna lumbar
ARCOS DE MOVILIDAD
(Capítulo 9)
Los cuerpos de las vértebras lumbares están separados por discos
intervertebrales segmentarías elásticos; compuestos por un anillo fibro-
so y núcleo pulposo. Los arcos de movilidad entre las vértebras depen-
den en parte de la resistencia de los discos a la distorsión, y en parte
del ángulo y del tamaño de las superficies articulares entre las apófisis.
Los movimientos vertebrales son más arnplios en los sitios en que los
discos son más gruesos y más grandes las superficies articulares. Exis-
ten ambas condiciones en la parte baja de la región lumbar (L4, L5 Y
SI), Yel movimiento que ocurre entre L5 y S1 es más amplio que el que
ocurre entre LI y L2. Donde hay más movimiento, sin embargo, hay
1í1ás peligrcJ de alteración, }' se encuentran hernias de disco y osteoar-
tritis en la parte baja de la columna vertebral con mucha más frecuen-
cia que en la parte alta de la misma.
Los movimientos de la columna lumbar son: 1) flexión, 2) exten-
sión, 3) inclinación lateral y 4) rotación.
Como no hay costillas que limiten los movimientos de la columna
lumbar, puede ocurrir a este nivel más flexión y más extensión que en
la columna torácica. Por la misma razón, son posibles en teoría los arcos
más amplios de rotación. Sin embargo, las superficies articulares adap-
tadas entre sí y el efecto de sostén de los ligamentos circundantes y del
anillo fibroso limitan estos movimientos de la columna lumbar y reducen
los arcos de los mismos.
En comparación con las articulaciones de las extremidades, hay
relativamente pocos movimientos en las articulaciones intervertebrales
individuales de carillas de la columna lumbar. Los movimientos prin-
cipales, como los de flexión, abarcan principalmente movimientos de
la cadera; sólo ocurre en realidad un grado insignificante de movimiento
en la propia columna. Esto ha sido demostrado por el hecho de que
la fusión raquídea no afecta la movilidad del enfermo en grado impor-
tante. Las pruebas que se presentan aquí para valorar los arcos de mo-
vilidad de la parte baja de la espalda tienen por objeto descubrir prin-
cipalmente las restricciones importantes de los movimientos.
FLEXION
La flexión de la columna lumbar abarca la relajación del ligamento
longitudinal anterior y el estiramiento de los ligamentos supraespinosos
e interespinosos, los ligamentos amarillos y el ligamento longitudinal
posterior. La flexión es limitada por el tamaño de los cuerpos vertebra-
les.
Para someter a prueba la flexión, pida al enfermo que se incline hacia
adelante 10 más que pueda con las rodillas rectas, y que trate de tocarse la
punta de los pies. Si no puede hacerlo, mida la distancia desde la punta
Exploración de columna lumbar 437
Fig. 9-27. Izquierda. Arcos de la flexión de la columna lumbar. Derecha. Arcos
de la extensión de la columna lumbar.
de los dedos hasta el suelú (fig. 9-27). Es interesante que no o{;urre
inversión de la lordosis lumbar normal durante la flexión y que, como
máximo, se apiana la parte baja del dorso nada más. La flexión a nivel
de la parte baja del dorso no produce cifosis, como ocurre con la columna
cervical. Los enfermos cuyos músculos paraespinales están en espasmo
se rehusarán quizá a efectuar esta prueba de los arcos de movilidad. El
dolor lumbar no relacionado con el espasmo muscular suele disminuir los
arcos de movilidad, puesto que cualquier intento de efectuarlos de manera
total aumentará el dolor.
EXTENSION
La extensión de la columna lumbar estira al ligarúento longitudinal
anterior y relaja a los ligamentos posteriores. La extensión es efectuada
por los músculos intrínsecos del dorso; los músculos rectos abdominales
se oponen al aumento de la lordosis lumbar.
Para someter a prueba la extensión, póngase a un lado del enfermo y
coloque una mano sobre el dorso del mismo, de modo que la palma des-
canse sobre la espina itiaca posterior y superior, y los dedos se extiendan
hacia la línea media. A continuación, pídale que se doble hacia atrás
hasta donde pueda, y use su mano como punto de apoyo de este movi-
438 Exploración de columna lumbar (Capítulo 9)
miento (fig. 9-27), Se puede ayudar al enfenno por medios manuales
haciendo presión suave sobre el tórax del mismo.
Deben estimarse y anotarse los límites de extensión. La espondi-
101istesis produce aumento del dolor dorsal durante la extensión; los
enfermos con este trastorno encuentran cierto alivio en flexión.
INCLINACION LATERAL
La inclinación lateral a nivel de la columna lumbar no es un mo-
vImiento puro, puesto que debe ocurrir en conjunto con elementos de
rotación espinal. Sus arcos son impuestos por los ligamentos circundan-
tes.
Para someter a prueba la inclinación lateral, estabilice primero
la cresta iliaca y pida al enfermo que se incline hacia la izquierda y a conti-
nuación hacia la derecha hasta donde pueda. Observe hasta dónde puede
inclinarse hacia cada lado, y compare los arcos de movilidad. Para e f e c ~
tuar la prueba pasiva de la inclinación lateral, estabilice la pelvis del en-
fermo, sujete el hombro de éste e inclínelo hacia cada lado (Hg. 9-28). Es
indispensable que se percate de cualquier diferencia en los arcos de incli-
nación lateral activa y pasiva de la parte baja del dorso.
Fig. 9-28. Los arcos de la inclinación lateral de la columna lumbar deben ser igua-
les en ambos lados.
Exploración de columna lumbar 439
Fig.9-29. Arcos de la rotación de la columna lumbar.
ROTACION
Para someter a prueba la rotación de la columna lumbar, colóquese
detrás del enfermo y estabilice la pelvis con una mano en la cresta iliaca
y la otra en el hombro opuesto. A continuación, vuelva el tronco po-
niendo en rotación la pelvis y el hombro por detrás. Repita el mismo
procedimiento con la cadera y el hombro opuestos y compare los arcos
de la rotación (fig. 9-29).
EXPLORACION NEUROLOGICA
La exploración neurológica de la columna lumbar incluye la explo-
ración de toda la extremidad inferior, puesto que las alteraciones pato-
lógicas de la médula espinal o cola de caballo, como hernias de disco,
tumores y arrancamiento de raíces nerviosas, se manifiestan a menudo en
la propia extremidad bajo la forma de alteración de los reflejos, la sen-
sibilidad y el poder muscular. Por 10 tanto, esta exploración describe
las relaciones clínicas entre músculos, reflejos y áreas sensitivas diversos
de la extremidad inferior y sus niveles particulares en médula, de modo
440 Exploración de columna lumbar (Capítulo 9)
~ ~ -pueden lograr el descubrimiento y la localización de los problemas
de la médula espinal con precisión y facilidad relativas.
Para aclarar esta relación, la exploración debe efectuarse por líneas
neurológicas, más que por regiones. Así, para cada nivel neurológico
debernos someter a prueba músculos, reflejos y zonas sensitivas que
reciben inervación más específica desde dicho nivel.
Obsérvese que no se trata de una exploración neurológica real de la
propia columna lumbar. Corno sólo se pueden percibir diferencias mani-
fiestas, buena suerte de esta investigación se ha efectuado en las pruebas
de los arcos de movilidad.
Como no hay reflejos individuales para los niveles neurológicos D12,
Ll, L2 Y L3, su integridad se puede valorar sólo por medio de pruebas
musculares y sensitivas.
Pruebas lTIusculares
Psoasiliaco: nervios que salen de D12, Ll, L2 y L3.
El psoasiliaco es el flexor principal de la cadera. Para someterlo
a prueba, haga que el enfermo se siente en el borde de la mesa de ex-
ploraciones con las piernas colgando. Estabilice primero la pelvis con
una mano sobre la cresta iliaca y pídale que eleve de manera activa
el muslo desde la mesa. Ahora, coloque su mano sobre la porción femo-
ral distal de la rodilla y pídale que eleve el muslo más mientras se resiste
a este movirniento. Una vez establecida la resistencia nláxinla que puede
superar el enfenno, repita la prueba con el músculo psoasiliaco opuesto
y compare la potencia relativa de ambos. Consulte la pág. 283 para
encontrar detalles de esta investigación.
Pruebas de ia sensibilidad
Los nervios que salen de Ll, L2 y L3 proporcionan sensibilidad sobre
la región general de la porción anterior del muslo entre el ligamento
inguinal y la articulación de la rodilla. El dermatoma Ll es un'a banda
oblicua sobre la porción anterosuperior del muslo, inmediatamente por
debajo del ligamento inguinal. El dermatoma L3 es una banda oblicua
sobre la parte anterior del muslo, inmediatamente por encima de la rótula.
Por último, el dermatoma L2 se encuentra entre estas dos bandas, en la
superficie anterior de la mitad del muslo.
NIVELES NEUROLOGICOS L2, L3 Y L4
Los niveles L2, L3 y L4 se valoran mejor mediante pruebas muscu-
lares y sensitivas; el reflejo rotuliano, aunque dependiente de los niveles
L2, L3 y L4, es en esencia un reflejo de L4 y se investigará como tal.
Exploración de columna lumbar 441
Pruebas musculares
Cuadríceps: nervio crural, L2, L3 YL4.
Para efectuar esta prueba, el enfermo debe estar sentado en el borde
de la mesa de exploraciones. Estabilícele el extremo distal del muslo
y pídale que extienda la rodilla, al mismo tiempo que se ofrece resis-
tencia a este movimiento. Para encontrar más detalles, consulte la pág.
336.
Grupo aductor de la cadera: nervio obturador, L2, L3 Y L4
Los aductores de la cadera, como el cuadríceps, pueden ser some-
tidos a investigación en un solo grupo. Para efectuar la prueba el en-
fermo debe estar sentado o en posición supina. Pídale que haga abduc-
ción con las piernas; después de colocar sus manos en los lados mediales
de ambas rodillas, pídale que haga aducción de las piernas contra su
resistencia. Para encontrar más detalles, consulte la pág. 287.
NIVEL NEUROLOGICO L4
Pruebas musculares
Tibial anterior: nervio tibial anterior, L4.
Para someter a prueba el músculo tibia1 anterior, ofrezca resistencia
a la dorsiflexión y a la inversión empujando contra las superficies dorsal
y medial de la cabeza del primer metatarsiano. Para más detalles, ver la
pág. 401 (fig. 8-79).
Pruebas de los reflejos
Reflejo rotuliano.
El reflejo rotuliano es un reflejo tendinoso profundo, mediado por
nervios que se originan en las raíces nerviosas L2, L3 Y L4, pero de manera
predominante en L 4 ~ Para aplicación clínica el reflejo rotuliano se consi-
dera un reflejo de L4; sin embargo, incluso si se corta por completo la
raíz nerviosa de L4 el reflejo persiste en forma muy disminuida, puesto
que recibe inervación de otras fuentes además de L4. Ver la pág. 338
para encontrar más detalles sobre la manera de despertar este reflejo.
Pruebas de la sensibilidad
El dermatoma L4 cubre el lado medial de la pierna. La rodilla re-
presenta la división entre el dennatoma L3 (arriba) y el dermatoma L4
(debajo). En la pierna, la cresta afilada de la tibia es la línea de división
entre el dermatoma L4 en el lado medial y el dennatoma L5 en el lado
lateral (fig. 9-30).
NIVEL NEUROLOGICO L5
Pruebas musculares
Músculo extensor propio del dedo gordo: nervio tibial anterior, L5
442 Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
L4
NIVEL
NEUROLOGICO
Motor
Tibial
anterio(
Fig. 9-30. N¡vel neurológico L4.
Para someter a prueba el poder del músculo extensor propio del dedo
gordo, coloque su pulgar sobre la superíicie dorsal del pie del enfermo de
modo que deba hacer dorsiflexión con el dedo gordo para que pueda al-
canzar su pulgar. Opóngase a este movimiento haciendo presión sobre
el lecho ungueal del dedo gordo (fig. 8-80). Para encontrar detalles,
consulte la pág. 40 l.
Músculo glúteo medio: nervio glúteo superior, L5.
Para someter a prueba el poder del glúteo medio, haga que el en-
fermo se recueste sobre un lado conforme estabiliza la pelvis con su mano.
A continuación pídale que haga abducción con la pierna. Una vez que
ha logrado la abducción completa, resístase a su movimiento haciendo
presión contra el lado lateral del muslo a nivel de la articulación de la
rodilla. En la pág. 285 encontrará detalles de esta prueba.
Músculos extensor común de los dedos del pie y extensor corto
de los dedos del pie: nervio tibial anterior, L5.
Exploración de columna lumbar 443
Para efectuar esta prueba, el enfermo debe estar sentado en el bor-
de de la mesa de exploraciones. Fije primero el calcáneo, y coloque el
pulgar de su mano libre en una posición que fuerce al enfermo a hacer
dorsiflexión de los dedos del pie para alcanzarlo. A continuación trate
de oponerse a esta extensión. Los dedos deben ser virtualmente ina-
movibles. En la pág. 404 se ofrecen detalles de esta prueba (fig. 8-81).
Pruebas de los reflejos
No existe ningún reflejo desencadenado con facilidad que dependa
del nivel neurológico L5. Aunque el músculo tibial posterior tiene un
reflejo de L5, es difícil obtenerlo y es muy superficial. Si, después de
haber efectuado ias pruebas de sensibilidad y motoras, no está clara
aún la integridad del nivel L5, someta a prueba el reflejo del tibial pos-
terior como sigue: sujete el segmento anterior del pie en unos cuantos
grados de eversión y dorsiflexión, y aplique con el martillo de reflejos
un golpecito en el tendón del músculo tibia! posterior en el lado medial
del pie, just3J.üente antes de la inserción de este tendón en la tuberosidad
escafoidea. En condiciones normales, esta maniobra debe desencadenar
una reacción plantar pequeña de inversión.
Sensibilidad
El dermatoma L5 cubre la parte lateral de la pierna y el dorso del
pie. La cresta de la tibia representa la línea divisDria entre los derma-
tomas de L5 y L4 (fig. 9-31).
NIVEL NEUROLOGICO SI
Pruebas musculares
Músculos peraneas laterales largo y corto: nervio musculocutáneo
de la pierna, SI
Para someter a prueba los músculos peroneos, sujete el tobillo del
enfenno y pídale que efectúe flexión plantar y eversión del pie, y opón-
gase a su movimiento haciendo presión contra la cabeza del quinto me-
tatarsiano con la palma. En la pág. 405 se encuentran los detalles de
esta prueba (fig. 8-82).
Músculos gemelos y sóleo: nervio ciático poplíteo interno, S1 Y82.
El grupo de gemelos y sóleo es tan poderoso que no hay una prueba
manual que sirva para ellos. Para encontrar detalles sobre la investigación
de la función de este grupo, consulte la pág. 405.
Glúteo mayor: nervio glúteo inferior, SI.
Para someter a prueba el poder del músculo glúteo mayor, haga que
el enfermo se coloque en posición prona sobre la mesa de exploraciones,
con las rodillas en flexión y las caderas en extensión. Resístase a la exten-
sión de las caderas y palpe el tono del músculo glúteo mayor. Para de-
talles de esta investigación ver la pág. 284 (fig. 6-·50).
444
Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
L5
NIVEL
NEUROLOGICO
1 i
Motor
Reflejo
~ Sensibilida,d
i' I ¡ I I
I !~ (
. ~ .
Fig.9-31. Nivel neurológico L5.
Pruebas de los reflejos
Reflejo del tendón de Aquiles
El reflejo del tendón de Aquiles es profundo, y es efectuado por los
músculos gemelos. Para someterlo a prueba, haga que se estire ligera-
mente el tendón de Aquiles mediante dorsiflexión suave del pie. A con-
tinuación, aplique un golpecito con el martillo de reflejos en el tendón
para inducir una reacción de flexión plantar involuntaria súbita del pie.
Para encontrar una descripción más completa de esta prueba, y para
ver otros métodos alternativos de la investigación de este reflejo, con-
sulte la pág. 408 (capítulo 8).
Pruebas de la sensibilidad
El dermatoma S1 cubre al maléolo lateral, lo mismo que al lado
lateral y a la superficie plantar del pie (fig. 9-32).
Exploración de columna lumbar 445
81
NIVEL
NEUROLOGICO
Motor. I
)
fr Peroneos laterales
"" y corto

"/
, '-,,,
9",,,,-
IReflejo
I
I
-:::;;: (e , '
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IsenSibili¡ad ¡¡
¿
Fig.9-32. Nivel neurológico 51.
NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3 y S4
Los nervios que nacen en los niveles neurológicos S2, S3 y S4 son
los nervios principales de la vejiga. Los niveles S2, S3 y S4 inervan tam-
bién a los músculos intrínsecos del pie. Aunque los músculos vesicales
no pueden ser aislados para someterlos a prueba, los problemas neuro-
lógicos que afectan a la vejiga suelen tener un efecto visible en los
músculos intrínsecos de los dedos de los pies; por lo tanto, los dedos
deben someterse a exploración en busca de deformidades manifiestas.
No hay reflejos profundos que dependan de los niveles S2, S3 y S4.
Pruebas de la sensibilidad
Los dermatomas que rodean al ano están distribuidos en tres ani-
llos concéntricos y reciben inervación de S2 (anillo más exterior) S3
(anillo medio), y S4 y SS (anillo más interior). El instrumento afilado
446 Exploración de columna lumbar (Capítulo 9)
Cuadro 9-1. Neurología de la extremidad inferior
Disco IRaíz I Reflejo L Músculos
-L-3-
Y
-L-
4
-l-I-L-4-+I-R-e-fl-e-
j
o-ro-t-ul-ia-n-o--r Tibia! anterior
I Sensibilidad
I
Porciones mediales
de pierna y pie
L4 Y L5
I
L5 Ninguno Extensor propio Porción lateral de la
del dedo gordo pierna y el dorso del
pie
L5 y SI SI Reflejo del tendón Músculos pero- Porción lateral del
de Aquiles neos laterales lar- pie
go y corto
que se desliza con suavidad sobre la piel en estas tres zonas indica si la
~ -= ""ll ~ " " : l . "': -= . ~ ..
senSIbIlIOad. es nonnal o paresteslca.
En el cuadro 9-1 se ilustran las pruebas aplicables a los niveles
neurológicos que tienen i.rnportancia. Se aplica en especial a la explo-
ración de las hernias de discos lumbares.
REFLEJOS SUPERFICIALES
Los reflejos abdominales, cremasterianos y anales son reflejos super-
ficiales, o de la neurona motora superior, requieren estimulación cutánea
y son mediados por el sistema nervioso central (corteza cerebral). Los
reflejos rotuliano y del tendón de Aquiles, por lo contrario, son reflejos
tendinosos profundos de la neurona motora inferior, y requieren esti-
mulación tendinosa; son mediados por la célula del asta anterior. La falta
de reflejos superficiales puede sugerir lesión de la neurona motora supe-
rior, y que tiene una importancia mayor si se relaciona con reflejos ten-
dinosos profundos exagerados. Las propiedades inhibitorias de los centros
cerebrales impiden que los reflejos tendinosos profundos tengan una
reacción excesiva; por lo tanto, el reflejo tendinoso profundo exagerado,
en combinación con pérdida de un reflejo superficial, es indicación doble
de la alteración patológica cerebral o de la neurona motora superior.
Reflejo abdominal superficial
Para someter a prueba el reflejo abdominal superficial, pida al
enfermo que se acueste en decúbito supino sobre la mesa de exploracio-
nes. Usando la punta afilada del martillo de reflejos, golpee suavemente
cada cuadrante del abdomen y observe si el ombligo se mueve hacia el
punto que se golpea (ñg. 8-33). La Íalta de reflejo abdominal indica
lesión de la neurona motora superior. Los músculos abdominales son iner-
vados de manera segmentaria, los de arriba desde D7 hasta DIO, Y los
de abajo desde DIO hasta LI. Por lo tanto, la identificación precisa del
cuadrante afectado indica al nivel de alteración si existe lesión motora
inferior.
Exploración de columna lumbar
Fig.9-33. Prueba del reflejo abdominal superficial.
447
Reflejo cremasteriano superficial
El reflejo cremasteriano superficial se desencadena mediante golpes
en el lado interno de la parte superior del muslo con el extremo afilado
del martillo de reflejos (fig. 9-34). Si el reflejo está intacto, el saco es-
crotal de ese lado se desplaza hacia arriba al contraerse el músculo cre-
máster (D12). La falta o la reducción de ambos reflejos cremasterianos
indica lesión de la neurona motora superior, en tanto que la falta unila-
teral sugiere una probable lesión de la neurona motora baja, entre Ll y L2
Reflejo anal superficial.
Con objeto de someter a prueba este reflejo, toque simplemente
la piel periana!. Los músculos esfínteres externo y anal (82, 83 Y 84)
se deben contraer como reacción a este estímulo.
REFLEJOS PATOLOGICOS
Los reflejos patológicos son también reflejos superficiales, puesto
que también son mediados por el sistema nervioso central (corteza ce-
rebral). Sin embargo, la importancia de su existencia o su falta indica
todo lo contrario que los reflejos superficiales normales. La existencia
de un reflejo patológico indica lesión de la neurona motora superior
y su falta manifiesta integridad, en tanto que, en el caso de los reflejos
superficiales normales, la existencia del reflejo indica integridad y la
falta lesión de la neurona motora superior.
448
Exploración de columna lumbar
Fig. 9-34. Reflejo cremasteriano.
Fig.
9
-
35
. Reflejo negativo de Babinski.
(Capítulo 9)
Fig.9-36. Reflejo positivo de Babinski.
Exploración de columna lumbar 449
Prueba de Babinski
Deslice la punta de un instrumento afilado por la superficie plantar
del pie desde el calcáneo, a lo largo del borde lateral hasta la porción
distal del segmento anterior del pie. En caso de reacción negativa, no
se mueven los dedos de los pies o se amontonan uniformemente (fig.
9-35). En caso de reacción positiva el dedo gordo entra en extensión,
en tanto que los otros 10 hacen en flexión plantar a la vez que se sepa-
ran (fig. 9-36). El reflejo positivo de Babinski indica lesión de la neu-
rona motora superior, que suele estar relacionada con lesión encefálica
después de traumatismo o de tumor encefálico en expansión. En el re-
cién nacido es normal la reacción positiva de Babinski. Sin embargo,
el reflejo debe desaparecer poco después del nacimiento.
Prueba de Oppenheim
Deslice la uña de uno de sus dedos por la cresta tibia!. En condicio-
nes normales no debe haber reacción, o el paciente se quejará de dolor.
En circunstancias anormales la reacción es la misma que la de la prueba
de Babinski: el dedo gordo se extiende mientras los otros dedos entran en
flexión plantar y se separan.
PRüEBAS ESPECiALES
1. Pruebas de estiramiento de médula espinal, cola de caballo o
nervio ciático.
2. Pruebas para aumentar la presión intrateca1.
3. Pruebas de estremecimie.rüo de la articulación sacroiliaca.
4. Pruebas de inervación segmentaría.
PRUEBAS PARA ESTIRAR LA MEDULA ESPINAL
O EL NERVIO CIATICO
Prueba de elevación de la pierna extendida
Esta prueba tiene por objeto reproducir el dolor de dorso y pierna,
de modo que se identifique su causa. Pida al enfermo que se acueste
en decúbito supino en la mesa de exploraciones. Levántele la pierna hacia
arriba con sostén del pie a nivel del calcáneo. La pierna debe conservarse
extendida. Para garantizar que ocurra así coloque su mano libre en la
superficie anterior de la rodilla para impedir que se doble. El grado al
que puede ser elevada la pierna sin malestar o dolor varía, pero en con-
diciones normales el ángulo entre pierna y mesa mide aproximadamente
80° (fig. 9-37). Si la elevación de la pierna extendida es dolorosa, debe
usted establecer si la alteración patológica es causada por problemas del
nervio ciático o por tensión de los tendones de la corva. El dolor de
los tendones de la corva abarca sólo la parte posterior del muslo, en tanto
450 Exploración de columna lumbar
(Capítulo 9)
Fig. 9-37. Elevación de la pierna extendida.
Fig. 9-38. En esta posición, la dorsiflexión del pie repíOduce el dolor ciático.
que el dolor ciático puede extenderse por toda la pierna. El enfermo
debe quejarse además de dolor de la parte baja de la espalda, y en ocasio-
nes de dolor en la pierna opuesta (prueba de elevación de la pierna ex-
tendida positiva en la pienla contraria). En el punto en el que el paciente
experimenta dolor baje la pierna un poco, y a continuación haga dorsi-
Exploración de columna lumbar 451
llexión del pie para estirar el nervio ciático y reproducir el dolor ciático
(íig. 9-38). Si el enfermo no experimenta dolor cuando se le hace dorsi-
flexión del pie, el dolor inducido por la elevación de la pierna extendida
es causado probablemente por los tendones tensos de la corva. Si hay
reacción positiva a la prueba de elevación de la pierna extendida y a la
maniobra de dorsiflexión, pida al enfermo que localice, lo mejor que
pueda, el sitio de dolor. Puede estar a nivel de la columna lumbar o en
cualquier sitio a lo largo de la trayectoria del nervio ciático.
Prueba de elevación de la pierna sana extendida
Pida al enfermo que se coloque en posición supina y eleve la pierna
que no está alterada. Si se queja de dolor dorsal y ciático en el lado
opuesto (afectado), habrá otra prueba más de presunción de lesión que
ocupa espacio, como hernia de disco en la región lumbar (fig. 9-39).
Esta prueba se conoce también con el nombre de prueba de la pierna
opuesta, o prueba cruzada positiva de elevación de la pierna en exten-
sión.
Prueba de Hoover
Esta prueba ayuda a establecer si el enfermo simula al señalar que
no puede levantar la pierna, y debe ser efectuada junto con una prueba
de elevación de la pierna extendida. Conforme trata de elevar la pierna el
enfermo, ahueque una mano bajo el calcáneo del pie opuesto. Cuando
el enfermo trata de manera genuina de levantar la pierna, efectúa presión
sobre el calcáneo de la pierna opuesta para obtener apoyo; usted percibi-
Fig. 9-39. Prueba positiva de elevación de la pierna extendida: dolor dorsal en el
lado afectado, inducido por elevación de la pierna extendida del lado que no
lo está.
452 Exploración de columna lumbar
Fig.9-40. Prueba de Hoover.
(Capítulo 9)
Fig. 9-41. La falta de presión hacia abajo en el pie opuesto al que se ha dicho al
enfermo que eleve, indica que no trata en realidad de hacer el movimiento.
rá esta presión hacia abajo en su nlano (fig. 9-40). Si el enfermo no
apoya dicho talón al intentar levantar la pierna, probablemente no trata
de hacerlo (fig. 9-41).
Prueba de Kernig
Se trata de otro procedimiento que tiene por objeto estirar la médula
espinal y reproducir el dolor. Pida al enfermo que se coloque en decú-
bito supino en la mesa de exploraciones, y hágalo poner ambas manos
por detrás de la cabeza para que haga flexión forzada de la misma hacia
tórax. Se puede quejar de dolor en columna cervical y, en ocasiones,
Exploración de columna lumbar 453
I
h
'l
I 111
I 111'
I Ili
I \I
I I
I
\\
\
Fig.9-42. La prueba de Kernig estira la médula espinal y reproduce el dolor.
en la parte baja del dorso o en las piernas, lo que indica irritación me-
níngea, afección de raíces nerviosas o irritación de la túnica de la dura-
madre de las raíces nerviosas (fig. 9-42). Hágalo localizar el sitio en el
que siente el dolor, de modo que pueda establecer su origen con precisión.
PRUEBAS PARA AUMENTAR LA PRESION INTRATECAL
Prueba de Milgram
Con el enfermo en decúbito supino sobre la mesa de exploraciones,
hágalo conservar las piernas rectas y elevarlas hasta una posición que
esté unos 5.0 cm desde la mesa. A continuación pídale que sostenga
esta posición todo lo que pueda. Esta maniobra estira el músculo psoas-
ilíaco y los músculos abdominales anteriores, y aumenta la presión intra-
tecal (fig. 9-43). Si el enfermo puede conservar esta posición durante 30
segundos sin dolor, podrá descartarse la existencia de lesiones patoló-
gicas intratecales. Sin embargo, si la prueba es positiva y el enfermo no
puede sostener la posición, no puede levantar las piernas o experimenta
dolor cuando intenta efectuar la maniobra, habrá alteraciones patoló-
gicas intratecales o extratecales (hernia de disco) o presión patógena
sobre la propia teca (compresión medular) (fig. 9-44).
Prueba de Naphziger
Esta prueba de compreSlOn tiene por objeto además aumentar la
presión intratecal al elevar la presión del líquido cefalorraquídeo de la
médula espinal. Comprima con suavidad las venas yugulares durante
454 Exploración de columna lumbar (Capítulo 9)
Fig. 9-43. Prueba de Milgram. Si el enfermo puede sostener esta pOSIClon du-
rante 30 segundos sin dolor, habrá quedado descartada !a alteración pato-
lógica intratecal.
Fig. 9-44. La incapacidad para sostener la posición indica alteración patológica
intratecal o extratecal.
Exploración de columna lumbar
Fig.9=45. La prueba de i.'-Japhziger aumenta la presión intratecaL
455
unos la segundos, hasta que empiece a enrojecerse la cara del enfermo
(fig. 9-45). A continuación pídale que tosa; si la tos le produce dolor
habrá probablemente alteraciones patológicas que hacen presión sobre
la teca. Pídale que localice la región dolorosa para que ayude a estable-
cer el origen del problema.
Prueha de Valsalva
Pida al enfermo que hag3. un esfuerzo como si tratara de evacuar
el intestino (fig. 9-46). Esto aumenta también la presión intrateca1.
Si el esfuerzo le produce dolor en el dorso o dolor que se refleja por las
piernas, hay alguna alteración patológica que produce aumento de b
presión intratecal o que abarca a la propia teca.
PRUEBAS DE ESTREMECIMIENTO DE LA
ARTICULACION SACROILIACA
Prueba de estremecimiento pélvico
Pida al enfermo que se coloque en posición supina sobre la mesa
de exploraciones. Coloque sus manos sobre las crestas iliacas con los
pulgares en contacto con las espinas iliacas anteriores y superiores y las
palmas sobre los tubérculos iliacos. A continuación, comprima de ma-
nera forzada la pelvis hacia la línea media del cuerpo (fig. 9-47). Si
el enfermo se queja de dolor a nivel de la articulación sacroiliaca, puede
haber una alteración patológica en la uropía articulación, como infec-
ción o problemas secundarios a traumatismo.
456 Exploración de columna lumbar
Fig.9-46. Prueba de Valsalva.
(Capítulo 9)
Fig. 9-47. Prueba del estremecimiento pélvico para investigar la inestabilidad de
la articulación sacroiliaca.
Exploración de columna lumbar
Fig.9-48. Prueba de Gaenslin.
457
Prueba de Gaenslin
Pida al enfermo que se acueste en decúbito supino sobre la mesa
y que se lleve ambas piernas hacia el tórax. A continuación cámbielo
hacia un lado de la mesa, de modo que una región glútea sobresalga
por el borde de la misma en tanto la otra se queda en ella (fig. 9·-48).
Deje que la pierna que no tiene sostén caiga sobre el borde, en tanto
se conserva en flexión la pierna opuesta (fig. 9-49). Las quejas de dolor
subsiguiente en la región de la articulación sacroiliaca son otra indi-
cación de la alteración patológica en dicha región.
Prueba de Patrick o Fabere
Esta prueba se aplica para descubrir alteraciones patológicas de la
cadera, 10 mismo que de la articulación sacroiliaca. Pida al enfermo que
se conserve en decúbito supino sobre la mesa de exploraciones y coloque
el pie del lado afectado sobre la rodilla opuesta. La articulación de la
cadera se encuentra ahora en flexión, abducción y rotación externa.
En esta posición el dolor inguinal indica en general que hay alteración
patológica de la articulación de la cadera o en los músculos circundan-
tes. Cuando se ha llegado al punto final de flexión, abducción y rotación
externa, el fémur queda fijo en relación con la pelvis. Para someter a
tensión la articulación sacroiliaca, extienda los arcos de movilidad colo-
cando una mano sobre la articulación de la rodilla en flexión y la otra
mano sobre la espina iHaca anterior y superior del lado opuesto. Ha-
ga presión hacia abajo en cada uno de estos sitios como si tratara de
abrir la encuadernación de un libro. Si el enfermo se queja de aumento
del dolor, puede haber una alteración patológica en la articulación sa-
croiliaca (Hg. 9-50).
458
Exploración de columna lumbar (Capítulo 9) ,
Fig. 9-49. El dolor al ejecutar esta maniobra indica alteración patológica en la
región de la articulación sacroiliaca.
Fig.9-50. Prueba de Patrick o Fabere.
Exploración de columna lumbar
Fig.9-51. Signo de Beevor: Negativo, el ombligo no se mueve.
459
Las alteraciones patológicas de la articulación sacroiliaca son rela-
tivamente raras. Sin embargo, cuando las hay suelen ocurrir como acom·
pañantes de traumatismo masivo y grave que abarca la pelvis, o de infec-
ciones como tuberculosis.
PRUEBA DE INERVACION NEUROLOGICA
SEGMENTARlA
Signo de Beevor
Este procedimiento somete a prueba la integridad de la inervación
segmentaria de los músculos recto abdominal y paraespinales corres-
pondientes. Los músculos rectos abdominales están inervados de manera
segmentaria por las divisiones anteriores primarias de D5 a D12 (Ll). Los
músculos paraespinales correspondientes están inervados de manera seg-
mentaria por las divisiones primarias posteriores de D5 a D12 (Ll). Pida
al enfermo que trate de sentarse con los brazos cruzados sobre el tórax
(fig. 9-51). Mientras se queda en posición semisentada, observe el om-
bligo. En condiciones normales no be debe mover. Sin embargo, si el
ombligo se desplaza hacia arriba, hacia abajo, o hacia un lado, puede
haber afección asimétrica de los músculos abdominales anteriores y para-
espinales. El ombligo es desplazado hacia el lado más poderoso o no
afectado (fig. 9-52). La afección segmentaría de uno de los músculos
rectos abdominales coincide en el mismo lado con debilidad del músculo
paraespinal correspondiente. Palpe los músculos de abdomen y columna
lumbar para descubrir debilidad, signos de atrofia o asimetría. El signo de
Beevor es positivo a menudo en personas que tienen poliomielitis o mielo-
meningocele.
460 Exploración de columna lumbar (Capítulo 9)
Fig. 9-52. En esta posición, el movimiento umbilica! indica porción segmentaría
débil del recto abdominal y de los músculos paraespinales (signo positivo de
Beevor).
Fig. 9-53. Cadera, recto y pelvis pueden producir síntomas reflejos en la colum-
na lumbar.
Exploración de columna lumbar
EXPLORACION DE LAS ZONAS
RELACIONADAS
461
Cadera, recto y pelvis pueden experimentar dolor reflejo desde
columna lumbar (fig. 9-53). Para hacer completa su exploración efec-
túe tacto rectal en todos sus enfennos (ver la pág. 298, capítulo 6). Es
aconsejable también la exploración pélvica en la mujer.
• • •
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INDICE
-A-
Abdominal superficial, reflejo, 446
Abductor,
meñique, del, 147
pulgar,
corto del, 146
largo del, 130, 169
Acromion, 10-12
abducción y, 39, 40
músculo deltoides y, 32
trapecio y, 194
Adson de la columna cervical, prueba
de, 219
Aductor,
meñique, del, 166
pulgar, del, 169
Alien, prueba de, 178, 179
Anal, reflejo, 447
Ancóneo,91
Anestesia del hombro, 54
Angulación en valgo,
pie, del, 372
rodilla, de la, 302, 328, 342
Angulo en valgo del codo, 60, 61
Anhidrosis, 111
Ano, 298
distribución sensitiva alrededor del,
289,290
Anular del codo, ligamento, 82
Apley,
pruebas de,
comprensión y distracción de,
342-344
"rascado" de, 35
Apófisis,
8
espinosas,
cervicales, 186-188
lumbares, 422
estiloides,
cubital, 119, 136-139
metatarsiana, 360, 361
radial, 112, 113, 128-130
mastoides, 186
menor del calcáneo, 359,360
465
Aponeurosis,
palmar, 148
plantar, 387
Aprensión,
luxación del hombro, a la, 58
rodilla, de la, 347
Arcos de movilidad,
articulación temporomandibular, de
la, 227,228
cadera y pelvis, de, 271-283
codo, del, 86-88
columna, de la,
cervical, 197- 200
lumbar, 436-439
hombro, del, 35-42
muñeca y mano, de, 153-161
pie y tobillo, del, 394-401
rodilla, de la, 332-335
Arteria(s),
axilar, 23
cubital, 141
prueba de Allen y, 178, 179
dorsal del pie, 379
femoral, 260, 261
humeral, 23, 86
iliacas, 427
radial, 128
prueba de AJIen y, 178
subclavia, prueba de Adson de la,
219
tibial posterior, 376
Articulación(es),
acromioclavicular, 10
astragaloescafoidea,398
movimientos de la, 398
cadera, de la, 250
calcaneo-astragalina, 398
movimientos de la, 398
calcaneocuboidea, 398
codo, del, 60
escapulotorácica, 39
esternoc1avicular, 8
fusionadas, marcha y, 248, 249,398,
400
glenohumeral, 23, 39
466 Indice
Articulación(es) (cont.),
hombro, del, 1,39
interfalángicas, 401
mano, de la,
arcos de movilidad de las, 155,
156, 160
exploración neurológica de las,
165, 168, 175
pie, del, 401
intervertebrales de carillas, 188
metacarpofa1ángicas, 124, 125
arcos de movilidad de las, 155,
156,157
exploración neurológica de las,
1 t::I:' 1 t::o 1,.,1:'
IV'), lVO, 11.)
inspección de las, 106, 108
metatarsocuneifonne,355
metatarsofalángicas, 355, 360-362,
371,399-401
sacrococcígea, 299
palpación de la, 299
sacroiliacas, 250, 257
pruebas de estremecimiento de
la, 455, 456
temporomandibular, 220-231
arcos de movilidad de la, 227, 228
áreas relacionadas con la, 230
exploración neurológica de la, 228
a 230
inspección de la, 220
luxación de la, 225
palpación,
huesos, de la, de los, 222-224
tejidos blandos de la, de, 224 a
tibioperonea, 365 /227
vertebrales de las carillas, 188
Artritis,
columna cervical, de, 189
dedos y, 150
muñeca, de la, 134, 136, 137
Astrágalo, 357,360,373
cúpula del, 365
estabilidad del, 391
tubérculo medial del, 359, 360
Atlas, 197, 198
Aumento de la presión intratecal, 453,
Axila, 22-25 /454
Axis, 197, 198
-B-
Babinski, prueba de, 449
Baker, quiste de, 326
Beevor, signo de, 459
BíGeps, 29,43
crural, 271
prueba del, 336
tendón del, 323
exploración neurológica, 90, 93
nervio musculocutáneo y, 208
prueba de Yergason del, 55
reflejo del, 53,94, 207-209
tendón del, 83
Boca, apertura y cierre de la, 228, 229
Bolsa(s),
calcáneo, del, 385
infrarrotuliana, 317
...... 0+ ... +....."'" ...101 -:2'71 -:2Q/I
lJl\,1t..al.QlI3V, Uyl, ..J I ~ , ..Ju-r
olécranon, del, 63, 77
prerrotuliana, 317
retrocalcánea, 385
rodilla, de la, 31 7
subacr01nial, 20
subdeltoidea, 20,32
trocantérea, 263
Bouchard, nódulos de, 150
Braquial anterior, 90
Brazo, hueco del, 22
Bunnel-Littler, prueba de, 175, 176
Bursitis,
hombro, del, 20,32
isquiática, 264, 266
rodilla, de la, 302,317
Cabeza, 201
Cadera,
pelvis, y, 250-300
abducción de, 270, 271,285
aducción de, 267, 271, 272, 287,
297,441
arcos de movilidad de, 271-283
área del trocánter mayor, 263
chasquido de, 264
cresta iliaca de, 264-267
diferencia de longitud de las pier-
nas y, 291-293
dolor de, 299
exploración,
neurológica de, 283-290
rectal y, 298
extensión de, 270, 284
flexión de, 267, 272, 283
inspección de, 250
marcha y, 233, 235, 236, 244
Indice 4ó7
Cadera (cont.),
pelvis,
músculos de, 267-275, 283-289
oblicuidad de, 254
palpación,
huesos de, de los, 251-259
tejidos blandos de, de, 259 a
271
pnreba(s),
chasquido de Ortolani, del, 296
especiales de, 290-298
estremecimiento de, de, 455 a
458
luxación congénita de la, de,
296-298
Ober, de, 293
sensibilidad, de la, 287-290
Thomas, de, 272
Trendelenburg, de, 290
rotación, de, 272, 279
superficie,
anterior de, 251-255
posterior dé, 255-259
telescopio de, movinüento de, 296
triángulo de Scarpa, 259-263
zona(s),
nervio ciático, del, 263
relacionadas con, 298
Calcáneo, 360, 373, 385
bolsa del, 385
cúpula del, 367
estabilidad del, 393
tubérculo medial del, 367, 387
Calcaneoescafoideo inferior, ligamento,
373
Callosidades, 241, 242, 390
pie, del, 242, 368, 369, 370, 374,
390
Carpianos, 112
Cart11ago tiroides, 182, 189
Cervical, costilla, 194
Chasquido de reducción de la rodilla,
344
Chvostek, prueba de, 230
Cicatrices del codo, 63
Cifosis, 7,421
Cintilla iliotibial, 293, 325
Clavícula, 3, 4
luxación de la, 8
palpación de la, 7, 8
Cleland, ligamento de, 112
CÓCc1X, palpación del, 299,425,426
Codo, 60-101
Codo (cont.),
anatomía del, 64, 68
ángulo de carga, 61-63
arcos de movilidad del, 86, 87
cicatrices del, 63
composición del, 60
defonnidad en culata, 62
dolor del, 100, 101
exploración neurológica del, 90-95
extensión del, 86-92
flexión del, 86--92
inspección del, 61-63
palpación,
huesos, de los, 63-72
tejidos blandos del, de los, 72-86
pronación del, 89, 94
pmebas,
especiales del, 98-101
musculares, 90-94
reflejos del, 94
regiones relacionadas con el, 101
sensibilidad del, 98
supinación del, 86, 88,92
tenista, de, 82, 100
tumefacción del, 62
Colaterales de la rodilla, ligamentos, 318
a 321, 327
Colles, fractura de, 134,136,139,159
Columna,
cervical, 181-231
anatomía de la, 189
arcos de movilidad de la, 197 a
200
cráneo, y, 185
distribución sensitiva de la, 206
exploración,
neurológica de, 200-215
nivel,
C5,206-208
C6,208-210
e7,211
C8,212
Dl,213
fle)uón y extensión de la, 194,
198,200
funciones de, 181
inclinación lateral de, 197, 199,
200,204
inspección de la, 181
palpación,
huesos, de los, 182-190
tejidos blandos de la, de los,
182-190
468 Indice
Columna (cont.),
cervical
prueba(s),
Adson de la, de, 219
comprensión de, de, 216
deglución de la, de, 217, 218
distracción de, de, 216
especiales de la, 215
músculos intrínsecos de, de los,
201-204
Valsalva de la, de, 217,218
rotación de la, 197, 198, 200, 203
superficie,
anterior de la, 182-185, 190 a
194
185-190, 194
zona(s),
relacionadas de la, 220-231
lumbar, 418-460
abdominal anterior y región ingui-
nal, pared, 435
anatomía de la, 421,425
arcos de movilidad de la, 436 a
439
banda de la línea media, 429,430
cresta iliaca, 430
dolor de, 437,450,453,457
exploración neurológica de la,
439-449
extensión de la, 437, 438
flexión de la, 436, 437
inclinación lateral de la, 438
inspección de la, 250, 418
nivelees) neurológico(s),
D12, Ll, L2 Y L3 de la, 440
L4 de la, 441
L5 de la, 441, 444
SI de la, 443, 445
S2, S3 y S4 de la, 445
palpación,
huesos de la, de los, 421-428
tejidos blandos de la, de, 429 a
435
prueba(s),
especiales de la, 449-460
estiramiento de médula espi-
nal o nervio ciático,
pruebas de, 449-453
inervación segmentaria, de, 459
intratecal, para aumentar la
presión, 453-455
musculares de la, 440-445
Columna (cont.),
lumbar,
prueba(s),
sensibilidad de la, de la, 441 a
445
reflejos de la, 441, 443,446-448
rotación de la; 439
superficie,
anterior de la, 427, 428
posterior, 422-427, 433
zona(s),
ciática de la, 433
relacionadas con la, 461
vertebral,
curvaturas de la, 6,419
dolor reflejo desde, 59
Cóndilo(s),
femorales, 304, 311, 333
humeral, 72
Conducto auditivo, articulación
romandibular y, 220, 223
Coracobraquial, 23,43
Coronarios, ligamentos, 318
Costilla(s),
axila y, 23
cervicales, 194
Costocondritis, 29
Cráneo, columna cervical y, 185
Cremasteriano, reflejo, 447
Crepitación,
articulación temporomandibular, de
la, 222
calcáneo, del, 385
codo, del, 64
hombro, del, 10
Cresta iliaca, 252, 430
Cruzados, ligamentos, 329-332
Cuadríceps, 268
columna lumbar y, 441
marcha y, 238, 248
palpación del, 315
pruebas del, 336
Cubital,
anterior, 76,139-141,163,210
apófisis estiloides, 11Y, 136-139
borde, 66
fosa, 82
olécranon, 66
posterior, 138
tendón del, 120
Cúbito, 66
valgo y varo, 61, 62
Indice 469
Cúbito (cont.),
varo, en, 62
Cuboides, 360
Cuello,
anatomía del, 185
dolor reflejo desde la región del, 59
torcido, 26,191
Cuñas, 355
-D-
Dedo(s),
abducción de los, 156,161,166,214
aducción de los, 156, 161, 166
artritis de los, 150
deformidad de botonero de los, 150
extensión de los, 155, 159-162,
164,211
flexión de los, 155, 159, 161, 166,
212
gatillo, en, 149
gordo
rígido, 400
valgo, en, 372
manos, de las, 125-127
mazo, en, 151
mecanismo de pellizcamiento de los,
169,170
panadizo de los, 151
paroniquia de los, 153
piel de los, 111
pies, de los, 390
angulación valga de los, 372
garra, en, 389,390, 401
inspección de los, 352
martillo, en, 389, 390,401
movimientos de los, 394, 400,
401
pruebas de la sensibilidad de los, 212
tendones,
extensores de los, 150
flexores de los, 149
yemas de los, 151
Defomidad,
botonero, de, 152
codo en culada, del, 62
cuello de ganso, en, 152
Deltoideo, ligamento, 376, 394
Deltoides, 3, 32
exploración neurológica del, 43. 45 a
47
nervio axilar y, 206
De Quervain, enfermedad de, 130
Dermatomas,
columna,
cervical, de, 206
lumbar, de, 441-445
hombro, del, 54
mano, de la, 171
pie y tobillo, de, 407
región pélvica, de, 287
rodilla, de la, 337
Derrame de la articulación de la rodi-
lla,350
Dientes, articulación temporomandi-
bular y, 220, 223
Diferencias en la longitud de las pier-
nas, 291-293
Distracción, prueba de., 216
rodilla, de la, 342
Dolor,
articulación temporomandibular, de
la, 230
cabeza radial, en la, 71
cadera, de la, 299
cervical, 216, 452
ciático, 263, 264
caccíge°,426
codo, del, 100, 101
tenista, del, 100
coronarias, de las, 58
hombro, del. 58, 101
lumbar, 257,451,453,457
mano, de la, 180
marcha y, 241,247,367,370
101, 141, 180

rodilla, de la, 350, 351
síndrome del túnel carpiano, en el,
144
tendones de la corva, de los, 449
Dorsal ancho, 34
axila y músculo, 23
exploración neurológica del, 43, 46,
48
Dorsiflexores, marcha y, 238, 243, 244
Dupuytren, contractura de, 148, 149
-E-
Elevador del omóplato, 49
Eminencia,
hipotenar, 106, 148
tenar, 105, 106, 146
470 Indice
,':=picóndilo,
femoral lateral, 311
humeral, 69-71

'-'1:-'1<'" V",Clu U!Vl HUHic;¡ V, ,la,
65,72
Erb, de, 3
Escafoides,
hueso, 114
114,128, 143
tubérculo del, del pie, 35
7
,373
Escalenos, 201, 204
Escoliosis, 7
Escotadura supraestemal, 7
Esguinces del tobillo, 391
Espina(s),
bífida, 418,419,424,431
anterior y superior, 251
posterior y superior, 255, 433
P"",l",,,,'n. '')(11
..2_h.JJ;'l. ...... J..lJ..v, .4.JV.l
Espond:i1olistesis, 424
Estenosante, tenosinovitis, 130
Estemocleidomastoideo, 26, 27, 190,
194
exploración neurológica del, 201,
203
Esternón, manubrio del, 7, 8
Exploración,
neurológica,
cadera y pelvis, de, 283-?Rc)
codo, del, 90-95
columna,
cervical, de, 200-215
lumbar, de la, 439-449
hombro, del, 42-55
muñeca y mano, de, 162-170,
209,211
pie y tobillo, de, 401-409
rodilla, de la, 336-340
Extensor,
común de los dedos, 131, 150, 164
pie, del, 379
pruebas del, 403, 442
corto de los dedos del pie,
músculo, 365, 384
pruebas del, 404, 442, 443
largo y corto del pulgar, 128-132,
168
propio del,
dedo gordo, 441
prueba del, 402
tendón del, 378
índice, 131, 138, 164
meñjque, 136-138, 164
-F-
Fabere, prueba de, 457
Falanges, 127, 150
Fase postural, 239-243
Fauno, barba de, 419
Femoral,
cóndilo,
lateral, 311,333
medial, 304, 333
epicóndilo, lateral, 312
Fémur,
anteversión y retroversión del, 279,
280
diferencias en la longitud del, 292
prueba de fricción del, 346
signos de deslizarrüento y, 330, 331
surco troc1ear del, 313, 314
telescopio, en, 297, 298
Fínkelstein, prueba de, 130, 132
Flexor,
común,
profundo de los dedos, 165,174,
212
superficial de los dedos, 165, 173,
174,212
corto,
dedo gordo, del, 367
meñique, del, 147
largo,
común de los dedos, 376, 406
dedo gordo del, 376,406
pulgar, del, 168
Fosa,
cubital, 82
glenoidea, 1
olécranon, del, 68
poplítea, 326
vena y arteria de la, 325
supraclavicular; 193
Fractura de Calles, 134, 136, 139,159
--G-
Gaenslin, prueba de, 457
Ganglios, 136
axilares, 24
linfáticos,
axilares, 23
esternoc1eidomastoideos, 191
supraepitroc1eares,76
trapecio, del músculo, 196
triángulo de Scarpa, del, 261
Indice
Garra, dedos del pie en, 390, 401
Gatillo, dedo en, 149
músculos, 327, 385
prueba de los, 405, 415,444
Clándula,
parótida, 193
tiroides, 191
Glenohumeral, articulación, 23, 39
Glenoidea, fosa, 1
Glúteo,
mayor, 270
columna lumbar y, 443
marcha y, 240, 244
prueba del, 284, 443
tuberosidad isquiática y, 255, 257
medio, 264, 270
columna lumbar y, 442
marcha y, 236, 243
prueba del, 285, 290,442
menor, 270, 285
Gota, 372
Gran nervio occipital, 196
Gravedad, marcha y, 236
Grayson, ligamento de, 111
Guyon, túnel de, 123, 141
-H-
Heberden, nódulos de, 151
Hipoestesia del hombro, 54
Homans, signo de, 416, 417
Hombro(s), 1-59
abducción del, 35-37, 39, 46,57
aducción del, 35-37,43,46
arcos de movilidad del, 35-42
articulación del, 1, 39
aspecto posterior del, 15
axila y, 23-25
composición del, 1
dermatomas del, 53
dolor del, 58
encojimiento del, 49
exploración neurológica del, 42-55
extensión del, 42,43
flexión del, 42
inspección del, 2-·7
luxación del, ~ - 5 , 58
manguito rotatorio del, 18, 57
músculos del, 26--35,43-52
palpación,
huesos del, de los, 7-18
- -,' ., / ","- . '.
.tlombJ:'O(s) ~ COIl!.},
palpación,
tejidos blandos del, de, 18-35
pmeba(s),
aprensión del, de la, 58
caída del brazo, de, Sé
especiales del, 55-58
pasivas del, 38
reflejos del, de los, 53
sensibilidad del, de la, 53-55
Yergason, del, de, 55
punta del, 10
rotación,
avtarn<> ti.a1 ..IÍ'f ¿iQ
\"tL')".",,,,,L.lJ.U """VJ., --T.'-','V
~ , '1 '1 ' ~ , / ' " ...-,'"*/
Interna ael, ,50, .j I
vista anterior del, 7
zonas relacionadas con el, 58
Hoover, prueba de, 451,452
Hueso(s),
alegre, 73
ganchoso, gancho del, 122, 143
grande, 117
hioides, 182, 189
piramidal, 120
sesamoideos, 368
trapecio, 114
Humeral, epicóndilo, 69, 70
Húmero, 1
abducción de, 39
epitróclea del, palpación de la, 65, 72
línea,
supraepicondl1ea del, 69
supraepitroclear del, 64, 76
rotación externa, en, 41
surco bicipital del, 13, 23, 29
troquiter del, 10
-í-
Inestabilidad, 247
Infraespinoso, 18,47
Inguinal, ligamento, 259, 260, 287
Inspección,
articulació11 temporomandibular, de
la, 220
cadera y pelvis, de, 250
codo, del, 61
columna,
cervical, de la, 181
lumbar, de, 418
hombro, del, 2
muñeca y mano, de, 103-110
472 Indice
Inspección (cont.),
pie y tobillo, de, 352-354
rodilla, de, 301-303
Interfalángicas,
articulaciones, 127, 151, 155, 157,
165
mano, de la, 128, 151
Interóseos,
dorsales, 166
palmares y, 166. 175, 214
- J-
liba, deformidad en, 420, 421
Juanete, 371, 372
sastre, de, 385
-K-
Kanavel, signos de, 153
Kemig, prueba de, 452
Klippel-Feil, defomlidad de, 198
-L-
Lateral, maléolo, 360, 383
Ligamento(s),
amarillo, 436
anular del codo, 82, 83
calcaneoescafoideo inferior, 373
carpianos, 143
Cleland, de, 111
colateral(es),
codo, del, 76, 82,98
lateral, 82, 98
medial, 76,98
rodilla, de la, 318, 327
tobillo, del, 360
rodilla, de la, 318, 319, 327
tobillo, del, 360, 375
coronarios, 318
cruzados, 329-332
deltoideos, 375,394
Grayson, de, 112
inguinal, 260, 287
interespinoso, 429,436
lateral, externo, rodilla, de la, 322,
323,327
peroneoastragalino, 382, 391-393
peroneocalcáneo, 382, 393
Ligamento(s) (cont.),
retinaculares, 178
superior de la nuca, 196
supraespLrlOso(S), 429, 436
interespinosos, e, 429, 436
tibioperoneo, 323
Línea superior de la nuca, 185
Lipomas del dorso, 418, 430, 431
Lister, tubérculo de, íí 7,130
Lordosis lumbar, 419
Lumbricales, 165, 170, 175
Lúnula, 110
Luxación,
articulación temporomandibular, de
la, 224,225
carillas articulares, de las, 189
clavícula, de la, 8
congénita de la cadera, 296-298
hombro, del, 3-5, 58
rótula, de la, 347
tobillo, del, 382
-M-
Maléolo,
lateral, 360, 383
medial, 360,364,375
Mandlbula, 220. Ver también Articula-
ción temporomandibular.
reflejos de la, 229
Manguito,
rotatorio del hombro, 18
pruebas del, 56
Mano(s),102-180
actitud de la, 103, 104
anatomía de la, 102, 106
arcos de movilidad de la, 153, 155 a
161
colinas y valles de la, 106
defonnidad en cuello de ganso de la,
dolor reflejo a la, 180 /l 52
dominante, 105
exploración neurológica de la, 162 a
170
inspección de la, 103-110
lesión de tendones flexores de la, 104
nódulos de,
Bouchard de la, 150
Heberden de la, 151
palpación,
huesos de la, de los, 112, 123 a
127
Indice 473
Mano(s) (cont.),
palpación,
piel de la, de la, 110, 111
tejidos blandos de la, de, 127,
146-150
posición arqueada de la, 107
prueba(s),
Al1en de la, de, 178, 179
Bunnel-Litter de la, de la, 175,
176
circulación de la, de, 178, 179
especiales, 173-180
músculos retinaculares de la, de
los, 178
sensibilidad de la, i 70-173
superficie,
dorsal de la, 108-110, 150
palmar de la, 104-110
unidad de pellizcamiento, 108
zonas relacionadas con la, 180
Manubrio del esternón, 7, 8
Manzana de Adán, 182
Marcha, 232-249
antálgica, 239, 370
articulaciones fusionadas y, 248,
249,398,400
debilidad muscular y, 245, 248
dolor y, 241,247,367, 370
fase,
balanceo, de,
aceleración en, 243
desaceleración en, 245
oscilación intermedia en la,
244
oscilación, de, 243-245, 248
postural en la, 239-243
choque del talón en la, 239,
367,387
Ltnpulso de la, 240,400
media, 239
pie plano, en, 240
gravedad, y centro de, 233
inestabilidad de la, 247
observación de la, 232-239
prueba de Trendelenburg y, 290
rodilla y, 301
Martillo, dedos de los pies en, 390,
401
Masetero, músculo, 229
Mayor, trocánter, 252-255,263, 264
Mazo, dedo en, 152
McMurray, prueba de, 340,341
Medial, maléolo, 360, 364, 375
Mediano, nervio, 86, 215
Médula espinal, prueba para estirar la,
449-451
Membrana normal entre los dedos, 108
Menisco(s),
articulación temporomandibular, de
la, 222
rodilla, de la, 304, 318,321
desgarros de los, 341
Metacarpianos, 116, 123
primera articulación de ~ r . , ¡ s , 116
Metacarpofalángicas, articulaciones, 106,
108,124,153,165,168,175
Metatarsiano(s)s, 354, 360, 371
bolsa de los, 371, 384
cabezas de los, 368, 369, 384
huesos sesamoideos y, 368
neuroma de los, 387
Metatarso pri... TTIo varo, 371
Metatarsofalángicas, articulaciones, 355,
361,362,372,399-401
Milgram, prueba de, 453
Morton, neuroma de, 387
Movimiento(s),
articulación calcaneocuboidea, de la,
398
espiral de acomodación, 334
Muñeca, 102-180
anatomía de la, 102
arcos de movilidad de la, 154, 155,
159
pasivos de la, 159
desviación cubital y radial de la, 154,
159
dolor de la, 101, 141, 180
exploración neurológica de la, 162 a
164,209,211
extensores de la, 80, 81, 153, 159,
163,209
flexión de la, 74, 153, 159, 164, 211
fractura de Colles de la, 134, 136,
139,159
ganglios de la, 136
inspección de la, 103-110
palpación,
huesos de la, de los, 112-127
piel de la, de la, 110
tejidos blandos de la, de, 127 a
133
pronación de la, 74, 86, 88
prueba(s),
Allen de la, de, 178, 179
Phalen de la, de, 144
474 lndice
Muñeca (conL),
prueba(s),
sensibilidad de la, de, 170
puntos de referencia de la, 112
superficie,
dorsal de la, 108-110
palmar de la, 104-110
supinación de la, 88
tabaquera anatómica dela, 114, 128
zonas relacionadas con la, 180
Iv1 úsculo(s),
abdominales, palpación de Jos, 435
cutáneo del cuello, 193
hioideos, 228
paraespinales,430
peroneos laterales,
l ~ í v n v N)Ttn
"'--0""" J ..... _ ....... _,
hueso cuboides y, 362
tendones de los, 382
pterigoideo,
externo, 223, 227
interno, 229
supraespinoso, 18, 45, 57
temporal, 229
trapecio, 32, 194
exploración neurológica del, 49,
50,200,201
Musculocutáneos, nervios, 95
Muslo, nervios cutáneos del, 289
-N-
Naphziger, prueba de, 453
Nervio(s),
accesorio del braquial cutáneo inter-
nO,214
axilar, 43, 54, 214
brazo, porción lateral del, y, 208
deltoides y, 206
origen del, 205
ciático, 264
palpación del, 434
poplíteo externo, 324, 325
prueba(s),
estirar el, para, 449-451
tendones de la corva y, de los,
337
erural, 260
prueba(s),
columna lumbar y, de la, 441
musculares y, 283, 336
cubital, 73,141,215
Nervio(s) (cont.),
cubital,
atrofia de la eminencia hipotenar
y, 147
flexión de la muñeca y, 210
origen del, 205, 206
prueba(s),
musculares y, 163, 165, 168
sensibilidad y, de la, 171
dorsal ancho, del, 43, 46, 48
espinal accesorio, 201, 203
exploración del hombro y, 49
CTh',tPAC' "RL1 "Ql;:
E:>.l.u.&..\,I"-'a.:>, .. V-., ~ U - . . l
lumbares superficiales de las regiones
glúteas, 266, 289
neuroma de los, 432
mediano,
atrofia de la eminencia tenar y,
146
flexión de la muñeca y, 211
origen del, 205, 206
prueba(s),
codo y, del, 92
musculares y, 163, 165, 168,
210
sensibilidad y, de la, 171
síndrome del túnel carpiano y,
144
musculocutáneo, 43, 84-86,90,91,
214
bíceps y, 208
origen del, 205,206
porción lateral del antebrazo y,
210
reflejos y, 95
obturador, 287
prueba de la columna lumbar y,
441
occipital mayor, 196
radial, 128, 215
extensor de la muñeca y, 209
origen del, 205, 206
pmeba(s),
codo y, del, 91, 92
musculares y, 168,209,210
sensibilidad y, de la, 171
reflejos y, 98
tríceps y, 210
romboides, del, 49, 50
safena,
externo, 408
interno, 348, 408
serrato mayor, del, 51
lndice 475
Nervio(s) (cont.),
subescapular, 48
süpraescapular, 45, 47
tibial, 377
anterior, 408
columna lumbar y, de la, 440 a
442
prueba(s),
musculares y, 402-405
posterior, 325
flexión plantar, 404, 405
trigémino, 228
Neurofibroma(s),419
Neuroma(s),
Morton, de, 387
nervios lumbares superficiales de las
regiones glúteas, de los, 432
signo de Tinel y, 98
Nuca, ligamento superior de la, 197
NudiUos, 109,125
-- 0-
Ober, prueba de, 293
Occipital externa, protuberancia, 185
Occipucio, 185
Olécranon, 66, 70
bolsa del, 63, 77
fosa del, 68
Ombligo, columna lumbar y, 427, 459
Omóplato, 15,39, 51
abducción y, 39
borde,
lateral del, 17
vertebral del, 17
elevador del, 49
espina del, 16, 32
inspección del, 5
protracción del, 52
retracción del, 52
Oponente,
dedos, de los, 147, 170
pulgar, del, 146, 170
Oppenheim, prueba de, 449
Ortolani, chasquido de, 296
Osgood-Schlatter, síndrome de, 316
Osteoartritis,
cadera y pelvis, de, 281
columna cervical, de, 189
dedos, de los, 151
marcha y, 240, 247
rodilla, de la, 304, 314
-p-
D ~ l ~ ~ ~ : ~ 1 r l ~ ln 110.
r <11111d, piGi UG la, J. J. V
Palmar(es),
aponeurosis, 148
mayor, 75,94,144,163,210
menor, 74, 141
superficie, 104--108, 139-141, 147
a 150
surcos, 105
Palpación,
articulación temporomandibular, de
la, 222-224
cadera y pelvis, de, 250-271
codo, del, 63-86
coluITtila,
cervical, de, 182-197
lumbar, de, 421-435
muñeca y mano, de, 112-144
pie y tobillo, de, 354---390
rodilla, de la, 303-327
Panadizo,151
Parálisis de Erb, 2, 3
Parestesias del hombro, 54
Paroniquias, 153
Pata de ganso, inserción de la, 307, 317
Patrick, prueba de, 457
Pectíneo, 287
Pectoral,
mayor, 25, 29
exploración neurológica del, 43,
46,48
Pelo en el dorso, 418
Peroné,
cabeza del, 309
maléolo lateral del, 365, 383
nervio ciático poplíteo externo y,
325
Peroneoastragalinos, ligamento.;: 382,
391,392
Peroneocalcáneo, liga..rnento; 382; 393
Peroneos laterales largo y corto, prue-
bas de los músuc1os, 405, 443
Phalel1, prueba de, 144
D ~ a { ~ \
~ .1'-'\"),
cavo, 353, 354
planos, 242, 244, 247, 374, 375,
411
tobillo, y, 352--416
abducción del, 399,414
aducción del, 399,412
anatomía ósea de, 355, 360
476 Indice
Pie(s) conL),
tobillo,
arco(s),
longitudinal de, 353
movilidad del, de, 394-401
transverso del, 368, 370
cabeza,
.... .,..;........"or ,.101 ":2"
J1H,,,, ",af,..al..".lCUIV, .J..J..,J,
371
quinto metatarsiano, del, 384
calcáneo, bolsa del, 385
callosidades de, 240, 368, 370,
390
cambios de color del, 354
dedos del pie, 390

dorsifiexión de, 394, 395, 402 a
404
dorso de, 378-381
esguinces de, 391
eversión del, 398
exploración neurológica de, 401 a
409
extensión de, 402
flexión del, 394, 395, 404-406
plantar, 394, 395,404,405
inspección de, 352-354
inversión del, 398
luxacionesde, 382
marcha y, 241, 244
palpación,
huesos del, de los, 354-370
tejidos blandos, de, 371-391
pie(s),
cavo del, 353, 354
planos, 244, 246, 374, 375,
411
piel del, 353, 354,407
prueba(s),
Babinski, de, 448, 449
especiales de, 411-417
estabilidad en, de, 391-393
musculares, 401-404
reflejos, de los, 408-410
sensibilidad del, de la, 407
signo de deslizallÚento de, de,
392,393
torsión tibial en, de, 411
región del seno tarsiano, 367, 383
segmento posterior del pie, 367
signo de Homans, 417
superficie,
lateral del, 360-365,382
Pie(s) (cont.),
tobillo,
superficie,
medial del, 355-360,377,378
plantar del, 368-370, 387 a
390
tubérculo del escafoides y cabeza
del astrágalo, 357,373-375
tumefacciones en, 354, 382, 397
zapatos y, 352,400
zonas relacionadas, 41 7
Piel,
dorso, del, 418
muñeca y mano, de, 110
pie y tobillo, del, 353, 354, 407
Piernas arqueadas, 303
Pisifonne, 120, 139-141, 143
Planos, pies, 246, 247,374,375,411
Plantar, aponeurosis, 387
Plexo,
braquial, 23, 205
distribución sensitiva del, 206,
207
Primer,
aductor, 261, 262, 287
anillo cricoideo, 182, 189
Promontorio sacro, 427, 428
Pronador,
cuadrado, 94
redondo, 74
Protuberancia occipital externa, 185
Prueba(s),
compresión, de,
columna cervical, de la, 217
rodilla, de la, 342-344
deglución, de, 21 7, 218
distracción de la rodilla, de, 342 a
346
elevación de la pierna, de, 449-451
extensión de la rodilla, de la, 346
inervación segmentaria, de, 459
muscular(es),
cadera y pelvis, de, 267-271,283
a 289
codo, de, 90-94
columna,
cervical, de,201-215
lumbar, de, 440-446
hombro, del, 43-52
muñeca y mano, de, 162-170,
209,211
pie y tobillo, de, 401-406
rodilla, de, 336, 337
Indice
477
Prueba(s) (cont.),
músculos retinaculares de la mano,
de los, 178
pinchazo de alfiler en el hombro, del,
54
rascado de Apley, del, 35
sensibilidad, de la,
cadera y pelvis, de, 287-289
codo, del, 98
columna,
cervical, de, 208-215
lumbar, de, 440-445
hombro, del, 53-55
muñeca y mano, de, 170-173
pie y tobillo, del, 407
rodilla, de, 337
Psoasiliaco, 267
pruebas del, 283,440
Pulgar,
abducción y aducción del, 158, 162
elT'oinencia tenar y, 146
extensión del, 158, 162, 168
flexión del, 157,162,168
gatillo, en, 150
mecanismo de pellizcamiento y, 169,
170
oposición del, 141, 158, 163,170
palmar menor y, 141
Pulso carotídeo, 192
-R-
Radial(es),
cabeza, 70
apófisis estiloides, 112, 113, 128 a
130
externos, primero y segundo, 82,
132,133
Radio, 70
tubérculo del, 116, 130
Recto,
anterior del muslo, músculo, 268,
283
examen del, 298
interno, 287
palpación del, 319, 320
Redondo,
mayor, 43,46,48
menor, 18,43,47
Reflejo(s),
abdominal superficial, 446
anal, 447
Reflejo(s) (cont.),
Babinski, de, 448
bicipital, 94, 208
codo, del, 94
columna lumbar, de, 441,443,446 a
448
cremasteriano, 447
hombro, del, 53
mandlbula, de la, 229
rotuliano, 340, 441
supinador largo, del, 94, 210
tendinoso profundo, 95
tendón de Aquiles, del, 408, 409,
AAA
<t<t't
tricipital, 95
Región inguinal, palpación de la, 435
Retroca1cánea, bolsa, 385
Rodilla(s),301-351
anatomía de la, 305, 309
arcos de movilidad de la, 332-335
chasquido de reducción de la, 344
deformidades de la, 303
dolor de la, 350, 351
exploración neurológica de la, 336 a
340
extensión de la, 332--335
flexión de la, 332-335
fusionada, 248, 249
inspección de la, 301-303
ligamentos de la, 318-320
marcha, 236,238,240, 243
palpación,
huesos de la, de los, 303-314
tejidos blandos de la, de, 314 a
327
prueba(s),
Apley de la, de, 342-344
aprensión de la, de, 347
derrame de la articulación de la,
de,350,351
distracción, de, 342
especiales de la, 340-349
estabilidad de la, de, 327-332
extensión de la, de; 346
luxación y subluxación de la, de,
347
McMurray, de, 340, 341
movimiento espiral de la, del, 334
musculares de la, 336-340
sensibilidad de la, de, 337
puntos de orientación de la, 305
reflejos de la, 340
rotación de la, 335, 337, 340
478 Indice
surco trosle21 J/ rótula, 313, 314
tumefacción de la, 302
valgo, en, 303
varo, en valgo y en hiperextensión,
Sprengel, defonnidad de, 5
Subacromial, bolsa, 20
Subdeltoidea, bolsa, 20, 32
Superficie,
plantar, 368-370, 387-390
flexión de la, 394, 395, 404-407
Supinador(es),
n1 n .....
uta, "71, "7 L-
largo, 80
exploración neurológica del, 91,
94
reflejo del, 95, 210
Supraclavicular, fosa, 193
C:l1't"'\'t"OO1"'\;+-rl"'\.l"lo#'lV Aal h'l-;"f"'Y\,Ori'"\. l:non t:..A
U\..fJ. 11U.lllvJ.U,
":;0 '1":;
V./; !
Surco,
bicipital del húmero, 13, 23, 29
deltopectoral, 5
tenar, 105
trocelar, 313, 314
-- T--
del,
351
}()2
zorlas relacionad2.s O.e
Romboides,
m2yor y menor, 33
eX,plt')racióD neürológica
50
Rótula, 309-314
chapoteo de la, 34,8
prueba(s),
fricción de la, contra el fémur, de,
Rodi1la(s)
signo de,
deslizamiento, 331
Tinel,348
superficie,
anterior, 302, 315-317
lateral de la, 309, 321-325
medial de la, 304-309, 318-321
Do::;terl0r de la, 325
346
movimiento espiral de la, del, 334
Rotuliano, reflejo, 340, 341
-s-
Sacroiliaca, articulación, 250, 257
Sartorio,
músculo, 261,262, 268
palpación del, 319-321
Sastre, juanete de, 385
Scheuermann, enfennedad de, 6
Segmento posterior del pie, 367
Segundo y tercer aductores, 287
SemiespinaJ., 201
Semilunar, 117
Semimembranosas, pruebas, 336
Semimembranoso, 271
Semitendinosas, pruebas, 336
Semitendinoso, 271
palpación del, 319-321
Seno tarsiano, 367,383
Serrato mayor, músculo, 23, 35, 45,52
Signo de deslizamiento, 330,392, 393
Sínfisis del pubis, 250
SIR, músculos) 18
Sóleo,
músculo, 385
pru.ebas 4·05, 4·15
Tabaquera anatómica, 114, 128
Talón,
espolón del, 239,367,387
marcha y, 238, 247, 367, 387
Tarsiano, túnel, 378
Temporomandibular, articulación, 220 a
231
Tendón(es),
Aquiles, de, 385
reflejo del, 408,409,444
cor/a) de la, 271,284
dolor de los, 449
marcha y músculos de los,
249
prueba muscular de los, 336
infrarrotuliano, 304, 306, 309, 311,
316,317
Tenista, codo de, 82, 100
Tenosinovitis estenosante, 130
Thomas, prueba de, 272
Tibia(l),
angulación valga de la, 302
anterior, 441
pruebas del, 403
tendón del, 378
astrágalo y, 392
diferencias de longitud de la, 292
maléolo medial de la, 360, 364, 375
menisco medial y, 318

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