You are on page 1of 26

ASTMA U DEČJEM UZRASTU Dr med sci.

Snežana Živanović Klinika za dečje interne bolesti, KC Niš; Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu

DEFINICIJA Astma je hronična inflamatorna bolest koja se klinički karakteriše rekurentnim respiratornim simptomima: dispnejom, vizingom, stezanjem u grudima i/ili kašljem. Simptomi su često praćeni reverzibilnim ograničenjem protoka vazduha kroz disajne puteve. Druga karakteristika astme je prenaglašen odgovor disajnih puteva na različite stimulanse koji u većini slučajeva dovode do specifične hronične inflamacije disajnih puteva sa povećanjem CD4+ Th2 limfocita, eozinofila i metahromatskih ćelija u mukozi disajnih puteva, kao i do zadebljanja retikularnog sloja epitelne bazalne membrane ( tabela 1.) ŠTA JE ASTMA ? SIMPTOMI ASTME
• • • • Wheezing Nedostatak daha Stezanje u grudima Kašalj

TRI KLJUČNE KOMPONENTNE DEFINICIJE ASTME
• • • Hronična inflamacija disajnih puteva Reverzibilna opstrukcija disajnih puteva Bronhijalna hiperreaktivnost

Akutne egzacerbacije astme nastaju brzo ili postepeno, mogu biti teške i nekada ugrožavaju život. Status astmatikus je težak akutni napad astme, refrakteran na uobičajeno lečenje i može dovesti do respiratornog iscrpljenja i potrebe za ventilatornom potporom.

EPIDEMIOLOGIJA ASTME U svakodnevnoj pedijatrijskoj praksi astma je jedna od najčešćih hroničnih bolesti. Astma se javlja u svim uzrasnim dobima. Najčešće počinje u ranom detinjstvu i perzistira tokom celog života. Do pete godine života 50-80% dece ispolji simptome astme. Zbog akutnog pogoršanja astme do 15 godine života hospitalizuje se 250 000 dece. Nije za zanemarivanje ni socijalni aspekt astme: odsustvovanje iz škole, izostajanje roditelja sa posla. Ograničenja u raznim dnevnim aktivnostima ima 25% dece sa astmom (nemogućnost

učestvovanja u sportskim takmičenjima, neravnopravnost u igri sa decom van kuce, nemogućnost držanja kućnih ljubimaca u stanu). Oko 80% roditelja izjavljuje da astma njihovog deteta ima negativan uticaj na porodicu. Prevalencija astme je poslednje dve decenije u porastu, kako kod odraslih tako i kod dece. Za procenu postojeće astme najčešće pitanje koje se koristi u epidemiološkim studijama je: " Da li vaše dete ima vizing u poslednjih 12 meseci?" U ovom ili sličnim pitanjima vizing se koristi za procenu astme. Ako se donosi zaključak o prevalenciji astme na osnovu ovog pitanja, onda je prevalencija astme visoka i iznosi 15-20% u zapadnim zemljama. Ukoliko se procenjuje učestalost vizinga koji utiče na životni stil onda je prevalencija astme znatno niža (≤5%). Na osmovu najpoznatijeg ISAAC upitnika za procenu prevalencije astme (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) u prvoj fazi ispitivanja u 56 zemalja, analizirana prevalenciju astme je najveća u razvijenim industrijskim zemljama (do 32,2% Australija, Novi zeland, Irska), dok je u zemljama u razvoju niska (2,1-4,4% u Albaniji, Kini, Grčkoj i Indoneziji). Faza III iste studije obuhvatila je ispitivanje 1.96 miliona dece u 306 istraživačkih centara u 105 različitih zemalja i ukazuje na pad prevalencije astme u zemljama sa visokom učestalošću (Australija, Velika Britanija, Novi Zeland i SAD) i porast prevalencije u zemljama u kojima je u prvoj fazi prevalncija astme bila niska. U Srbiji i Crnoj Gori prevalencija astme u predškolskom uzrastu je 6,3% dok je u školskom uzrastu 5,6%.

FAKTORI RIZIKA ZA ASTMU Astma je kompleksna bolest i svi njeni uzroci nisu u potpunosti jasni. Rizik faktori za astmu su: • • • Faktori domaćina koji čine predispoziciju jedne osobe da oboli od astme Uzročni faktori, kao što su faktori sredine koji utiču da osetljive, predisponirane osobe razviju astmu Trigger faktori su faktori iz okruženja koji precipitiraju egzacerbacije astme i/ili utiču na perzistenciju simptoma

Tokom kasne adolescencije i u adultnom dobu. Genetski faktori. IL-4. Uključuje gene za interleukine IL-3. buđ) • Izloženost duvanskom dimu • • • • • Alergeni Polutansi Respiratorne infekcije Fizički napor i hiperventilacija Promene vremena Trigger faktori Sumpor dioksid Hrana. IL-12 i IL-13. Na hromozomu 11 je gen za beta subjedinicu . buđ) • Alergeni spoljašnje sredine (poleni. Tokom detinjstva i rane adolescencije dečaci dva puta češće obolevaju od astme i ovaj trend se održava do ~14. Na primer. Faktori rizika za astmu. lekovi Ekstremne emocije Izloženost duvanskom dimu Iritansi (dezodoransi. Najvažniji predisponirajući faktor za astmu je atopija koja se karakteriše ekscesivnom produkcijom imunoglobulina E na različite alergene. Prevalencija astme raste sa porastom koncentracije IgE u serumu. IL-5. Alergija je klinička manifestacija atopije i nastaje zbog prejakog i štetnog odgovora imunog sistema na uobičajeno bezopasne supstance (alergene). na hromozomu 5 nalazi se citokinski klaster koji kodira brojne molekule uključene u patogenezu astme i kontrolu produkcije imunoglobulina E.Tabela 2. Ne ispoljavaju sve osobe sa atopijskom konstitucijom manifestnu kliničku bolest. alergeni životinja. parfemi) Predisponirajući faktori. aditivi. astma je prevalentnija kod ženskog pola i sa tendencijom ka težim oblicima bolesti. Potencijalni faktori rizika za nastanak ili pogoršanje astme Predisponirajući faktori • • • Genetska predispozicija Atopija Bronhijalna hiperreaktivnost • • • • • • • • • • • • • Pol Rasa/etnička pripadnost Veličina porodice Zagađivači vazduha iz spoljašnje i iz kućne sredine Respiratorne infekcije Socioekonomski status Ishrana i lekovi Gojaznost Uzročni faktori • Alergeni unutrašnje sredine (kućna prašina. Atopijski status se potvrđuje pozitivnim kožnim prik testom na jedan ili više inhalatornih alergena ili prisustvom specifičnih IgE antitela u krvi. IL-9. glikokortikoidni receptor kao i beta-2 adrenergički receptor. alergeni bubašvabe. Genetski uticaji modifikuju rizik za razvoj atopije i astme. Brojni genski lokusi su u vezi sa povećanim rizikom za razvoj astme. godine. Nasledna komponenta astme nije jednostavna.

dok su na hromozomu 12 geni za interferongama i stem ćelijski faktor neophodan za rast i diferencijaciju mast ćelija. Više od 100 gena utiče na kliničke manifestacije bolesti. . Pretpostavlja se da je uzrok ovoj pojavi izmenjena maturacija imunoregulatornih puteva. Smanjena izloženost bakterijskim lipopolisaharidima i promene u gastrointestinalnoj flori su od posebne važnosti. Gustina i karakteristike gastrointestinalne mikroflore mogu značajno da budu pogođeni načinom života i oralnim antibioticima sa sposobnošću da naruše imunsko programiranje. obim i kompleksnost kliničkih i bazičnih istraživačkih studija ukazuju na važnost identifikacije subtipa bolesti. Infekcije kao što su tuberkuloza i hepatitis sprečavaju nastanak alergije i astme i potkrepljuju hipotezu higeijene. Niža prevalencija astme dokazana je kod dece u seoskim sredinama. terapiju. posebno T supresorskih ćelija zbog izostanka stimulacije imunskog sistema bakterijama u ranom uzrastu. Heterogenost. poslednjih godina beleži se i porast prevalencije autoimunskih bolesti (Dijabetes mellitus i Crohn-ova bolest). Hipoteza higijene. Izostanak bakterijske stimulacije nezrelog imunskog sistema skreće imunski sistem da proizvodi pre IgE nego IgG u odgovoru na uobičajene alergene. “endotip” (uže endofenotip) koji se definiše funkcionalnim. remodelovanje i težinu bolesti patološkim i molekularnim mehanizmima ili specifičnim odgovorom na Genetski faktori determinišu osetljivost na faktore sredine i interakcija između gena i faktora sredine dovodi do kliničkih manifestacija bolesti. Pored porasta prevalencije astme. Primećeno je da je incidencija atopije u negativnoj korelaciji sa veličinom porodice što podražava hipotezu da infekcije koje se tokom detinjstva razmenjuju među članovima porodice mogu da spreče razvoj atopije kasnije tokom života. tzv. Geni koji utiču na osobine astme svrstavaju se u četiri grupe: • • • • geni koji utiču na urođeni imunitet i imunoregulacijske funkcije geni u vezi sa Th2 ćelijskom diferencijacijom i efektornim funkcijama geni koji utiču na biologiju epitela i mukozni imunitet geni koji utiču na plućnu funkciju. Veća prevalencija astme i alergijskih bolesti je u vezi sa lošom maturacijom imunskog sistema zbog smanjene izloženosti bakterijama u prvim godinama života. Astma je heterogena i genetski kompleksna bolest.visokoafinitetnog receptora za imunoglobulin E.

Euroglyphus mainei) su najčešći izvor alergena u umerenim klimatskim uslovima. jedinstvene za respiratorni epitel obolelih od astme stvaraju predispoziciju disajnih puteva ka hroničnoj.microceras. Značaj različitih uzroka astmatskih simptoma zavisi od individualne ekspozicije. poleni trava u kasno proleće i leto i korova u kasnom letnjem periodu i u jesen.Pored imunskih poremećaja koji dovode do astme. Takođe je veoma bitno u kom periodu se ekspozicija na kauzalne faktore dešava. Aspergillus. Kauzalni faktori. Najvažniji alergen je Fel d 1 koji se nalazi u salivi mačke. koje penetriraju kroz epitelnu barijeru i dolaze u kontakt sa inflamacijskim ćelijama i subepitelnim nervnim putevima. Grinje kućne prašine (Dermatophagoides pteronyssinus. Ove osobine. Alergeni domaćih životinja nalaze se u salivi. D. cistein i serin proteaze. Cladosporium i Candida species. D farinae. Epitel osoba sa astmom odgovara na oksidativni stres i patogenu stimulaciju produkcijom interferona koji povećavaju osetljivost respiratornih puteva na virusne infekcije. Alergeni aktiviraju specifične T limfocite (interleukin 4) koji preusmeravaju B limfocite da umesto IgG. . Disfunkcija čvstih veza između epitelnih ćelija doprinosi povećanoj permeabilnosti respiratorne površine za inhalirane partikule. trava i korova kao i gljivice. U gradovima i tropskim sredinama bubašvabe su važan izvor alergena. urinu. Alergeni iz spoljašnje sredine su poleni drveća. Uobičajeni inhalatorni alergeni iz unutrašnje sredine (pre svega kućne sredine) su kućne grinje. U našoj sredini prevalencija senzibilizacije kod dece sa astmom najveća je na alergene grinja i iznosi i do 80%. gljivice. fecesu i na dlakama.Senzitivnost na alergene pasa je od manjeg značaja u poređenju sa alergenima mačke. perzistentnoj inflamaciji. Poleni drveća izazivaju astmatske simptome u rano proleće. Plesni su alergeni poreklom i iz spoljašnje i iz unutrašnje sredine. Najvažnije plesni iz unutrašnje sredine su Penicillium. skorašnji radovi ukazuju na fundamentalne poremećaje respiratornog epitela kao glavnog faktora u pokretanju hronične inflamacije u disajnim putevima. Najvažniji alergeni poreklom iz digestivnog trakta grinja su amilaze. U ranom detinjstvu najvažniji uzročni faktori su alergeni i virusne infekcije. alergeni mačaka i pasa. proizvode IgE. Alternaria i Cladosporium species su alergeni iz spoljašnje sredine. Inhalatorni alergeni.Disfunkcija respiratornog epitela. Alternaria.

Preporučuje se ishrana majčinim mlekom u prvih šest meseci života. Naime. Još su važniji polutansi unutrašnje sredine koji potiču iz različitih izvora za grejanje i kuvanje. ali ne i redukciji eventualnog nastanka astme. Veza između astme i faktora ishrane nije dovoljno jasna. Ishrana. Iako je astma češća u industrijskim zemljama. koji ugrožava rast pluća i podstiče alergijski odgovor. malo je dokaza da je samo vazdušna polucija direktno odgovorna za povećanje prevalencije astme.Lekovi. kao i organskih hemijskih materija koje se koriste za izgradnju zgrada i nameštaja i u nekim slučajevima povezuju se sa povećanjem prevalencije astme. ovi nalazi čekaju potvrdu velikih kontrolisanih prospektivnih studija. Deca koja su posebno izložena duvanskom dimu kada je majka pušač. Laboratorijske studije identifikuju veliki broj vazdušnih zagađivača koji izazivaju pogoršanje astme. Tokom odojačkog perioda i ranog detinjstva brojni virusi su u vezi sa pokretanjem astmatskog fenotipa. Izloženost duvanskom dimu je potencijalno modifikujući uzrok astme. Stoga. Brojne studije ukazuju na značaj izbegavanja alergogenih namirnica u trudnoći i prvoj godini života i u vezi su sa odloženim početkom alergijskih oboljenja. modifikacije u ishrani tokom trudnoće i u odojačkom periodu za prevenciju astme se sada ne preporučuju. koje se bave spoljašnjim vazdušnim zagađivačima i vezom sa astmom pokazuju kontroverzne podatke. su . Nastaje kao posledica defektnog oksidativnog metabolizma arahidonske kiseline koji je praćen povećanom produkcijom bronhokonstriktivnih medijatora-cisteinil leukotrijena. Postoje dokazi da je astma povezana sa nutritivnom alergijom u odojačkom i ranom dečjem dobu. uključujući hospitalizaciju i oksigenoterapiju. astmi i alergijskom rinitisu. Intolerancija na NSAID se razvija između 30 i 50 godine i perzistira tokom života. Epidemiološke studije ukazuju na značaj ishrane obogaćene omega 3 masnim kiselinama (poreklom iz ribljeg ulja) koje su protektivni faktor za astmu kao i ishrana bogata antioksidansima (voće i povrće). Teške infekcije respiratornim sincicijskim virusom. Epidemiološke studije s druge strane. Vazdušno zagađenje. Infekcije. Acetilsalicilna kiselina (ASA-aspirin) i drugi nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAID) prouzrokuju astmatske napade u 4-28% pacijenata u različitim zemljama. Pasivna izloženost duvanskom dimu je važan faktor rizika za astmu u ranom dečjem dobu. Respiratorni sincicijumski virus i virus parainfluence izazivaju simptome. nutritivne alergije prethode atopijskim bolestima. Ipak. Kod starije dece rinovirusi su najčešči (do 80%) uzročnici egzacerbacija astme. uključujući i bronhiolitis sa brojnim paralelnim karakteristikama dečje astme. imaju signifakantno veći rizik za astmu i egzacerbacije astme.

S druge strane gojaznost često prethodi astmi. Astma je češća u gojaznih osoba i teže se kontroliše. fizički napor i hiperventilacija i emocionalni stres. Tačna dijagnoza je od presudne važnosti za efikasnu kontrolu astme. DIJAGNOZA I KLASIFIKACIJA ASTME Iako je astma jedna od najčešćih hroničnih bolesti u detinjstvu. eotaksin idr) intenziviraju sistemsku inflamaciju niskog stepena u gojaznih koja sa svoje strane pogoršava inflamaciju u disajnim putevima. Gojaznost. Pokretači astmatskih tegoba variraju i menjaju se tokom vremena kod istog pacijenta. Pored toga komorbiditeti gojaznosti (gastroezofagusni refluks i poremećaji disanja u snu) izazivaju simptome slične astmi. virusne infekcije. Simptomi. Najčešći pokretači su alergeni. Skorašnji radovi pokazuju da astmatičari imaju smanjenu sposobnost da stvaraju interferone tip 1. Hormoni poreklom iz adipoznog tkiva (leptin. Ovi citokini su od vitalnog značaja za antivirusni odgovor domaćina i klirens virusa. IL-6. Zbog povremene i nespecifične priorde simptoma. vazdušni zagađivači. Klinička dijagnoza astme se zasniva na prisustvu simptoma: • • • • nedostatak daha –epizodnog karaktera wheezing stezanje u grudima kašalj . posebno interferon β i interferon λ.nezavisni rizik faktor za nastanak astme. provociraju bronhijalneu hiperreaktivnosti ili na oba načina. Gojaznost mehaničkim efektima utiče na plućnu funkciju. Upotreba sistemskih glukokortikoida i neaktivan stil života doprinose nastanku gojaznosti u osoba sa astmom. Trigger faktori indukuju astmu tako što prouzrokuju inflamaciju. TNF-α. Promene vremena provociraju egzacerbacije astme. Nije jasno da li infekcija izaziva oštećenje disajnih puteva sa sledstvenim razvojem astme ili su deca predisponirana za astmu vulnerabilnija za teži oblik RSV infekcije. U dečjem uzrastu astma se ponekada pogrešno dijagnostikuje i leči antibioticima pod dijagnozom "wheezy" bronchitis.Razmatraju se različite mogućnosti sa kombinovanim efektima. pacijenti se srode sa simptomima i kasno započinju terapiju. Kako gojaznost utiče na razvoj astme nije u potpubnosti jasno. često ostaje neprepoznata.

godini indikuje verovatnoću od 77% za aktivnu astmu u školskom uzrastu. Važne su informacije o toku porođaja. Pri sumnji na dijagnozu astme u mlađeg deteta potrebno je razmotriti prirodu tegoba. U predškolske dece posebno je teška dijagnoza astme zbog toga što 50% dece ovog uzrasta ima epizode rekurentnog vizinga tranzitornog karaktera. dok dok je negativan API u vezi sa verovatnoćom od 95% da u školskom uzrastu dete neće imati astmu. ." Astma prediktivni indeks – API " (tabela 3) koji identifikuje decu sa rekurentnim vizingom sa rizik faktorima za aktivnu astmu u školskom uzrastu. lečenja i prognoze. Ovaj klinički prihvatljiv pristup za procenu rizika za perzistenciju simptoma astme u školskom uzrastu je inkorporiran u brojne nacionalne preporuke za određivanje inicijacije terapije za kontrolu astme kod visokorizične dece. Modifikovani API se smatra pozitivnim ako dete ima jedan od tri glavna ili dva minor kriterijuma uz najmanje jednu epizodu vizinga koju je dijagnostikovao lekar. za dijagnozu nije dovoljno samo prisustvo simptoma. Deca sa učestalim kašljem i epizodama vizinga (> 3 godišnje) verovatno imaju perzistentnu bolest. Ipak. U ovoj uzrasnoj grupi ne postoji jednostavan test za dijagnozu astme. Veoma su važni detalji o respiratornom statusu tokom virusnih infekcija gornjih disajnih puteva ali i u periodu kada su deca dobro. već je važna i identifikacija provocirajućih faktora.Ovi simptomi se javljaju češće noću i u ranim jutarnjim satima. telesnoj masi na rođenju. Na osnovu studije iz Tucsona razvijen je predviđajući indeks za astmu tzv. Različite scoring skale su u upotrebi za praćenje i procenu težinu simptoma. Deca sa kašljem i vizingom između epizoda virusnih infekcija gornjih disajnih puteva će sa velikom verovatnoćom u budućnosti imati perzistentni vizing u poređenju sa decom koja imaju simptome samo tokom infekcija gornjih disajnih puteva. Odojčad i mala deca sa atopijskim dermatitisom i rekurentnim respiratornim simptomima su u uriziku da razviju astmu. prethodni tok bolesti i učiniti detaljan fizikalni pregled. Visoka prevalencija vizinga u ranom detinjstvu i brojni fenotipovi vizinga sa različitim patofiziološkim mehanizmima i prognozom nameću potrebu za identifikacijom male dece koji imaju visok rizik za perzistenciju astmatskih simptoma kao i onih sa niskim rizikom za astmatske simptome u cilju bolje dijagnoze astme. potrebama za oksigenoterapijom i mehaničkom ventilacijom u novorođenačkom periodu. Pozitivan API u 3.

Klinički znaci i simptomi astme detaljno su prikazani su na tabeli 4.dijagnozu postavio lekar • Alergijska senzibilizacija na ≥ 1 inhalatornog alergena Minor kriterijumi • • • Alergijska senzibilizacija na jaje.dijagnozu postavio lekar Wheezing nezavisno od prehlade Eozinofili u krvi (> 4%) • • Modifikovani astma prediktivni indeks Major kriterijumi Astma roditelja Atopijski dermatitis. mleko ili kikiriki Wheezing nezavisno od prehlade Eozinofili u krvi (> 4%) • • Fizikalni pregled. edemom i hipersekrecijom mukusa. isprekidan san disanju • lepršanje nosnica tokom inspirijuma (posebno kod dece) • isprekidan govor • hiperinflacija (angažovanje pomoćnih mišića. Egzacerbaciju astme prati opstrukcija malih disajnih puteva uslovljena bronhokonstrikcijom. Simptomi astme variraju tokom dana.dijagnozu postavio lekar Minor kriterijumi • • • Alergijski rinitis. Simptomi i znaci astme Dispneja • • Kašalj • hronični ili rekurentni wheezing. nemoguć ležeći položaj) Tahikardija Pridružena stanja 2-12 mes <160/min 1-2 god <120/min • ekcem 2-8 god <110/min • rinitis Tahipneja • sinusitis <2 mes <60/min • polenska kijavica 2-12 mes <50/min 1-5 god <40/min 6-8 god <30/min Cijanoza – životno ugrožen pacijent !!! Poremećaj svesti (pospanost ili agitiranost)životno ugrožen pacijent .Tabela 3. povijena ramena put napred. posebno tokom ekspirijuma • pogoršanje kašlja tokom noći ili u ranim upotreba pomoćne muskulature pri jutarnjim satima. Fizikalni pregled pokazuje često normalan nalaz na respiratornom sistemu. MODIFIKOVANI ASTMA PREDIKTIVNI INDEKS Astma prediktivni indeks Major kriterijumi Astma roditelja Atopijski dermatitis. Tabela 4.modifikovani astma prediktivni indeks ASTMA PREDIKTIVNI INDEKS VS. ali i u dužem vremenskom periodu. Astma prediktivni indeksvs.

restriktivni ili kombinovani) stepenu težine ventilacionog poremećaja ( lak. Odnos FEV1/FVC je najveći u mlađe dece (>90%) i smanjuje se sa uzrastom. srednje težak ili težak) lokalizaciji opstruktivnog poremećaja ventilacije (centralni. Testovi plućne funkcije su sastavni deo naučno istraživačkih ispitivanja. dok vrednosti ispod 80% sugerišu opstrukciju disajnih puteva. Forsirani ekspiratorni protoci između 25% i 75% vitalnog kapaciteta (FEF25-75%) odražavaju protoke sredine vitalnog kapaciteta. dok u teškoj perzistentnoj astmi su vrednosti FEV1 niže od 60% prediktivne vrednosti. u umereno perzistentnoj astmi je između 60 i 80%. Studije koje se bave procenom veze između plućne funkcije i tećine astme na osnovu NHLBI preporuka ukazuju da je odnos FEV1/FVC senzitivnija mera težine astme od FEV1. Za dijagnozu astme neophodna je procena spirometrije pre i nakon inhalacije kratkodelujućeg beta 2 agonista.reverzibilan. Deca sa astmom često imaju normalne vrednosti FEV1. uzrast više ne predstavlja barijeru za procenu plućne funkcije. kombinovani) reverzibilnosti poremećaja ventilacije (parcijalno. potpuno reverzibilan. Zahvaljujući novim metodama i tehničkim mogućnostima. Određivanje forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi (FEV1) je zlatni standard za procenu opstrukcije u astmi. Procena plućne funkcije je najvažniji deo dijagnoze i praćenja. U svakodnevnoj kliničkoj praksi se na osnovu merenja plućne funkcije stiče uvid o: • • • • • postojanju poremećaja ventilacije (postoji. Snižene vrednosti FEF25-75% (<60% prediktivne vrednosti) daju specifičan konkavan izgled ekspiratorne . procena težine i kontrole bolesti i procena efikasnosti primenjene terapije. periferni. . ireverzibilan) Indikacije za ispitivanje plućne funkcije su: postavljanje dijagnoze. godine) i obuhvata spirometriju i merenje plućnih volumena (body pletizmografija). ne postoji. Pacijenti sa lakom astmom imaju FEV1 vrednosti > 80%. FEV1 > 12% ili 200 ml je indikativan za astmu. Pacijenti sa astmom često ne prepoznaju simptome i imaju lošu percepciju težine simptoma. latentna opstrukcija) vrsti poremećaja ventilacije (opstruktivni. Normalan odnos FEV1/FVC u dece je 86%.protok volumen krive. U svakodnevnoj praksi ispitivanje plućne funckije se sprovodi u starije dece (>5. Oni predstavljaju meru nezavisnu od napora i odražavaju opstrukciju perifernih disajnih puteva. Normalan rezultat ne isključuje dijagnozu astme.Testovi plućne funkcije.

Kod većine pacijenata postoji dobra korelacija između PEFa i FEV1. Bronhijalna hiperreaktivnost se definiše dozom ili koncentracijom provokacione supstance (specifični alergen ili nespecifične supstance: histamin. Kod dece sa sumnjom na astmu primenjuju se standardizovani testovi naporom i provokacioni test metaholinom. Standardizovani protokol naporom podrazumeva izlaganje pacijenta naporu u trajanju od 6 10 minuta tokom kojeg ostvaruje do 85% vrednosti maksimalne srčane frekvence. metaholin. Tokom testa se kontinuirano meri srčana frekvenca i zasićenje hemoglobina kieonikom (SaO2). procena kontrole kod pacijenata sa lošom percepcijom simptoma i monitoring astme kod pacijenata sa skoro fatalnim napadima ili astmom teškom za kontrolu. adenozin.metrom je praktična alternativa za spirometriju. evaluacija neophodnog lečenja. . PEF merenja odražavaju individualnu težinu astme i u poređenju sa prethodnim merenjima omogućavaju pravljenje planova za lečenje. mali. PD20 ili PC20). merenjem PEFa poboljšava se kontrola astme. Provokacioni test metaholinom se ne izvodi u rutinskoj kliničkoj praksi. Merenje bronhijalne hiperreaktivnosti. Korisni su kako za dijagnozu astme tako i za praćenje astme u bolničkim i kućnim uslovima. Varijabilnost PEFa se izračunava kao procentualna vrednost prema formuli: Dnevna varijabilnost (% ) = PEF uveče –PEF ujutru / ½ (PEF uveče + PEF ujutru) x 100 Osim potvrđivanja dijagnoze astme. mogu se identifikovati trigeri iz spoljašnje sredine. Peak flow metri su jeftini. pogodni aparati za kućnu upotrebu. Dijagnoza astme na osnovu merenja PEFa se postavlja kada je: • PEF >15% i najmanje 60 l/min 15 do 20 minuta od inhalacije kratkodelujućeg beta 2 agonista (salbutamol ili terbutalin) • • PEF varijabilnost > od 20% između jutarnjeg i merenja nakon 12 h PEF < 15 % nakon trčanja 6 minuta ili drugog napora Idealno merenje PEFa je neposredno nakon buđenja pre uzimanja lekova i uveče nakon uzimanja bronhodilatatora. hipertoni rastvor natrium hlorida ili manitol) koja smanjuje FEV1 za 15% ili PEF za 20% od početne vrednosti (npr.Merenja PEFa peak flow. Promene u PEFu prethode početku simptoma astme tokom akutnih egzacerbacija astme u pojedine dece. Rana detekcija ovih promena doprinosi adekvatnijem lečenju.

minuta. Bitno je da se rezultati interpretiraju u kontekstu istorije bolesti i na osnovu veze između postojanja simptoma astme i ekspozicije alergenima. Uobičajeni metod epikutanog testiranja je kožni prik test koji se izvodi sa standardnom paletom inhalatornih alergena uz pozitivnu kontrolu histaminom i negativnu kontrolu fiziološkim rastvorom. jeftini. Alergološki testovi. i 10. Niske doze sistemskih steroida ili inhalirani steroidi ne utiču na kožnu reaktivnost. Kožni testovi izvode se na dva načina: epikutani i intrakutani putem. praćenja progresije bolesti i praćenja odgovora na terapiju. Postoje različiti načini za tumačenje kožnog prik testa. Poznato je da 40% populacije ispoljava atopiju ali značajno manji procenat populacije ima astmu. 5. .Spirometrija se izvodi pre provokacionog testa i nakon 1. Tabela 5. Triciklični antidepresivi inhibiraju reaktivnost kože nekoliko nedelja. Po ovoj šemi. Ova merenja su bitna za postavljanje dijagnoze astme. Intrakutano testiranje se izvodi intradermalnom injekcijom i ne koristi se u svakodnevnoj kliničkoj praksi. visoko senzitivni i jednostavno se izvode u rutinskoj kliničkoj praksi. dok visoke doze topijskih steroida inhibiraju reaktivnost kože. 3 do 10 dana za nesedativne antihistaminike i 4 do 8 nedelja za astemizool. Kožni prik testovi su brzi. minuta posle napora. Skandinavski skoring sistem komparira veličinu papule koju izaziva alergen sa veličinom papule koju izaziva histamin kao pozitivna kontrola. U severnoj Americi koristi se semikvantitativni skoring zasnovan na veličini papule koju izaziva alergen (tabela 5).. triciklični antidepresivi idr). Inhibitorni efekat antihistaminika je u vezi sa njihovim poluživotom i iznosi 24-48 h za klasične antihistaminike. Važna je identifikacija alergena koji dovode do perzistentnih astmatskih tegoba i preduzimanje mera za njhovo uklanjanje kao sastavni deo strategija u lečenju astme. veličina papule manja od 25% veličine histaminske papule smatra se negativnom. Tumačenje kožnog prik testa Tumačenje kožnog prik testa Skor 0 1+ 2+ 3+ 4+ Srednji dijametar papule (mm) <3 3-5 5-10 10-15 >15 ili sa pseudopodama Eritem 0-5 mm 0-10 5-10 >10 >20 Pre izvođenja testa neophodna je informacija o upotrebi lekova koji inhibiraju reaktivnost kože (antihistaminici. dok u svakodnevnoj praksi dovoljno je učiniti merenje nakon 10.

Određivanje FeNO je od koristi za menadžment astme u ambulantnim uslovima. Azot monoksid u izdahnutom vazduhu je povišen i u drugim stanjima. ali merljiva količina alergen specifičnih IgE se može odrediti u serumu radioalergosorbent metodom (RAST). odbacivanje plućnog transplantanta idr). kao što su respiratorne infekcije gornjih disajnih puteva. Neinvazivni testovi za evaluaciju inflamacije u astmi su određivanje azot monoksida i ugljen monoksida u izdahnutom vazduhu. KLINIČKA PROCENA ASTME Klinička procena astme se zasniva na periodičnoj evaluaciji (4 nedelje do 3 meseca) svake komponente prikazane na tabeli 6. alergijski rinitis.Nedostaci su niska senzitivnost i visoka cena. Klinička procena se planira u regularnim intervalima i neophodna je u cilju pronalaženja najadekvatnije terapije i procene odgovora na primenjenu terapiju. hepatopulmonalni sindrom i druge ređe bolesti (inflamatorne bolesti creva. Pri svakoj kliničkoj viziti procenjuje se kontrola astme zajedno sa procenom sposobnosti usvojenih znanja o inhalacionim tehnikama i samopomoći kao i upotrebi i prihvatljivosti terapije. procena odgovora na antiinflamatorni tretman utvrđivanje komplijanse. Metodologija merenja FeNO je standardizovana internacionalnim konsenzusima (ATS/ERS). plućne hipertenzije i dr. koja pruža neposrednu informaciju o inflamaciji u disajnim putevima osoba obolelih od astme.procene kontrole astme. .Kožnim testiranjem određuju se IgE vezani za površinu mastocita. Kod pojedinačnih slučajeva bronhoskopija se izvodi u cilju diferencijalne dijagnoze astmatskih simptoma. Veoma mala. Određivanje frakcije izdahnutog azot monoksida (FeNO) je jednostavna metoda. utvrđivanja prisustva eozinofilne inflamacije disajnih puteva. Koriste se kao sastavni deo bazičnih i kliničkih istraživačkih ispitivanja. Snižene vrednosti FeNo sreću se kod cistične fibroze. Ova metoda pokazuje visoku specifičnost i u dobroj je korelaciji sa provokacionim testovima. Kada je astma nekontrolisana i javljaju se novi problemi neophodna je dodatna procena relevantnih trigera i rešavanje specifičnih problema. Invazivni testovi kao što su bronhoskopija i biopsija se ne izvode u svakodnevnoj kliničkoj praksi. FeNO je eleviran kod pacijenata sa astmom i antiinflamtorna terapija (kortikosteroidi i montelukast) smanjuje nivo FeNO. primarne cilijarne diskinezije.

. Shodno tome težinu astme i kontrolu astme treba sagledavati kao dva povezana ali različita načina da se opiše klinički status pacijenta. odnosi se na nivo aktivnosti bolesti u svakom trenutku i reflektuje efiksanost trenutne terapije. nasuprot tome. pacijent sa blagom perzistentnom astmom praćen u dužem vremenskom intervalu može da ima periode slabe kontrole bolesti. Klinička procena posebnih oblasti brige o astmi Klinička procena posebnih oblasti brige o astmi Kontrola astme • Simptomi • Plućna funkcija • Egzacerbacije Veštine u vezi sa astmom • Inhalacione tehnike • Znanje o astmi • Self-monitoring • Adherentnost • Napisani plan lečenja Lečenje astme Upoređivanje sa važećim preporukama Da li je preveiše ili nedovoljno lečen pacijent? Pokretači astme Identifikacija svih trigera i njihovo uklanjanje ako je moguće? Problemi Da li postoje dodatni problemi KAKO KLASIFIKOVATI TEŽINU ASTME Termin "težina" astme označava perzistentan stepen patofiziološke abnormalnosti bolesti i sa kliničkog stanovišta odslikava intenzitet terapije neophodne za održavanje kontrole simptoma i plućne funkcije u dužem vremenskom periodu. Dakle. 2. Termin "kontrola" bolesti. Nacionalne i internacionalne preporuke terminom "perzistentna astma" opisuju simptome sa specifičnom učestalošću i diferneciraju pacijente sa intermitentnom i perzistentnom astmom prema frekvenciji simptoma.Tablela 6. Termin "perzistentni" se koristi da opiše dva različita elementa dečje astme: 1. uključujući i intenzivniji tretman čak i hospitalno lečenje. pacijent sa teškom perzistentnom astmom može da bude dobro kontrolisan sa više lekova ili sa visokim dozama kortikosteroida. " perzistentna astma" označava kontinuirano prisustvo simptoma astme u dužem vremenskom periodu. S druge strane. upotrebi medikamenata za olakšavanje tegoba i/ili plućnoj funkciji bez indikacija za dugotrajnu prognozu.

umerenu i tešku. procena odgovora na terapiju i utvrđivanje rizika za moguće egzacerbacije pri svakoj viziti a radi određivanja kontrole astme. učestalosti upotrebe beta 2 agonista. Pacijenti koji su bez simptoma ali sa sniženim FEV1 ne tolerišu redukciju terapije. Noćni simptomi su posebno važan marker teže i nekontrolisane bolesti. Astma se prema težini pre započinjanja terapije klasifikuje na intermitentnu i perzistentnu: blagu. noćnih buđenja. upotrebi lekova. 5-11 godine. blagom ili umerenom perzistentnom astmom može kontinuirano da ima simptome uprkos adekvatnoj terapiji i u takvim slučajevima potrebna je reklasifikacija na viši nivo težine. progresivnog opadanja plućne funkcije ili redukovanog rasta pluća ili na osnovu rizika za neželjene efekte primenjenih lekova. . Pogoršanje se procenjuje na osnovu učestalosti i intenziteta simptoma (dnevnih simptoma. Nakon započinjanja specifične terapije neophodna je evaluacija simptoma. Skorašnje preporuke nalažu procenu bolesti prema uzrasnim grupama : 0 do 4 godine. kod pacijenta koji su postigli potpunu kontrolu astme sa rezolucijom simptoma u dužem vremenskom periodu potreban je pokušaj redukcije terapije. plućne funkcije. Slično.I GINA ("The Global Initiative for Asthma") i NAEPP ("The National Asthma Education and Prevention Program") preporuke za klasifikaciju težine astme se zasnivaju na prisutnim simptomima (dnevnim/noćnim) plućnoj funkciji pre započinjanja terapije. kao i proceni rizika ( tabele7-12). adolescenti iznad 12 godina i adulti. Rizici se procenjuju na osnovu verovatnoće za egzacerbacije. NAEP preporuke uključuju dve osnovne komponente i težine astme i kontrole: aktuelno pogoršanje i budući rizici. Pacijent koji je inicijalno klasifikovan kao pacijent sa intermitentnom. plućnoj funkciji) i funkcionalinih ograničenja.

) Perzistentna Laka Umerena >2dana /nedeljno ali Svakodnevno ne svakodnevno 1-2 puta 3-4 puta mesečno mesečno >2dana /nedeljno ali ne svakodnevno Teška Tokom dana >1 put nedeljno Buđenja noću Pogoršanje Upotreba β 2 agonista za kontrolu simptoma (ne prevenciju BIN*) Ometanje uobičajene aktivnosti Egzacerbacije (ramotriti učestalost i težinu) ≤ 2dana/ nedeljno Svakodnevno Nekoliko puta dnevno Bez 0-1 god.) Delimično kontrolisana >2dana /nedeljno >1x mesečno Manje ograničenje Nekontrolisana Dobro kontrolisana ≤ 2dana/ nedeljno 1 x mesečno Bez ≤ 2dana/ nedeljno Simptomi Buđenja noću Ometanje uobičajene aktivnosti Upotreba β2 agonista za kontrolu simptoma (ne prevenciju BIN*) Egzacerbacije Terapija neželjenih efekata Tokom dana >1x nedeljno Ekstremno ograničenje Pogoršanje >2dana /nedeljno Ekstremno ograničenje Rizik 0-1 /godišnje 2-3 godišnje >3 godišnje Intenzitet neželjenih lekova varira od beznačajnih do veoma zabrinjavajućih. godine. Komponente težine Intermitentna Simptomi ≤ 2dana/ nedeljno 0 Klasifikacija težine astme (deca 0-4 god. .godine. Komponente kontrole Klasifikacija kontrole astme (deca 0-4 god.. Nivo intenziteta ne koreliše sa specifičnim nivoom kontrolei. Klasifikacija kontrole astme kod dece uzrasta 0-4. Rizik Manje Izvesno Ekstremno ograničenje ograničenje ograničenje ≥2 egzacerbacije za šest meseci koje zahtevaju oralne steroide. ili ≥4 epizode wheezinga za godinu dana duže od 1 dana i rizik faktori za perzistentnu astmu ←Učestalost i težinavariraju tokom vremena→ Egzacerbacija bilo koje težine se može javiti kod pacijenata u bilo kojoj kategoriji težine Tabela 8. Klasifikacija težine astme kod dece uzrasta 0-4. Uzeti u obzir ukupnu procenu rizika.Tabela 7.

Tabela 9 i 10. Nivo intenziteta ne koreliše sa specifičnim nivoom kontrole. 2-3 godišnje >3 godišnje Evaluacija na osnovu dugotrajnog praćenja Intenzitet neželjenih lekova varira od beznačajnih do veoma zabrinjavajućih. Komponente težine Intermitentna Simptomi Buđenja noću Upotreba β 2 agonista za kontrolu simptoma (ne prevenciju BIN*) Ometanje uobičajene aktivnosti Plućna funkcija • • • ≤ 2dana/ nedeljno ≤ 2 x mesečno ≤ 2dana/ nedeljno Klasifikacija težine astme (deca 5-11 god. godina.) Komponente kontrole Dobro kontrolisana Simptomi Buđenja noću Ometanje uobičajene aktivnosti Upotreba β2 agonista za kontrolu simptoma (ne prevenciju BIN*) Plućna funkcija • FEV1 ili flow • FEV1/FVC Rizik Egzacerbacije Redukcija rasta pluća Terapija neželjenih efekata ≤ 2dana/ nedeljno ali ne više od 1 svakoga dana ≤1 x mesečno Bez Delimično kontrolisana >2dana /nedeljno ili ili više puta ali ≤2 dana /nedeljno ≥2x mesečno Izvesno ograničenje Nekontrolisana Tokom celog dana ≥2x nedeljno Ekstremno ograničenje Pogoršanje ≤ 2dana/ nedeljno >2dana /nedeljno Više puta dnevno peak >80% predik/najbolje lične vrednosti >80% predikt./najbolje lične vrednosti 75-80% predik.) Perzistentna Laka Umerena >2dana /nedeljno ali ne svakodnevno 3-4 puta mesečno >2dana /nedeljno ali ne svakodnevno Manje ograničenje Svakodnevno >1x nedeljno ali ne svake noći Svakodnevno Teška Tokom celog dana >7 puta nedeljno Nekoliko puta dnevno Ekstremno ograničenje • FEV1<6080% prediktivne vrednosti FEV1/FVC= <75% Pogoršanje Bez Normalan FEV1 između egzacerbacija FEV1>80% prediktivne vrednosti FEV1/FVC= >85% 0-2/ god. 0-1 /godišnje 60-80% predik. . Izvesno ograničenje • • FEV1≥80% prediktivne vrednosti FEV1/FVC>80% • • FEV1=6080% prediktivne vrednosti FEV1/FVC =75-80% • >2 u 1 godini Rizik Egzacerbacije (ramotriti učestalost i težinu) Učestalost i težina variraju tokom vremena za pacijente bilo koje kategorije težine Relativni godišnji rizik za egzacerbacije je povezan sa FEV1 Klasifikacija kontrole astme (deca 5-11 god. Uzeti u obzir ukupnu procenu rizika./najbolje lične vrednosti <75% pedik. Klasifikacija težine i kontrole astme kod dece uzrasta 5-11. <60% predik.

i adulta Komponente težine Intermitentna Simptomi ≤ 2dana/ nedeljno Klasifikacija težine astme (Adolesecneti≥12 godina i adulti) Perzistentna Laka Umerena >2dana /nedeljno ali ne svakodnevno 3-4 puta mesečno >2dana /nedeljno ali ne svakodnevno Manje ograničenje Normalan FEV1 između egzacerbacija FEV1>80% prediktivne vrednosti FEV1/FVC normalan Svakodnevno >1x nedeljno ali ne svake noći Svakodnevno Teška Tokom celog dana Često >7 puta nedeljno Nekoliko puta dnevno Ekstremno ograničenje Pogoršanje Normalan FEV1/FVC: 8-19 g. Klasifikacija težine i kontrole astme kod adolesecenata >12. 85% 20-39g./najbolje lične vrednosti 3-4 N/A ≤15 >3 godišnje Upitnici* ATAQ ACQ ACT Egzacerbacije Rizik Redukcija rasta pluća Terapija neželjenih efekata Evaluacija na osnovu dugotrajnog praćenja Intenzitet neželjenih lekova varira od beznačajnih do veoma zabrinjavajućih. . i 12. 80% 40-59g. Uzeti u obzir ukupnu procenu rizika. god. 75% 60-80g. 70% Buđenja noću Upotreba β 2 agonista za kontrolu simptoma (ne prevenciju BIN*) Ometanje uobičajene aktivnosti Plućna funkcija ≤ 2 x mesečno ≤ 2dana/ nedeljno Bez • Izvesno ograničenje • • FEV1<80% prediktivne vrednosti FEV1/FVC normalan • FEV1>60 ali <80% prediktivne vrednosti FEV1/FVC Smanjen za 5% • • • • FEV1<60prediktivne vrednosti FEV1/FVC= Smanjen >5% • >2 u godišnje Rizik Egzacerbacije (ramotriti učestalost i težinu) 0-2/ god. Učestalost i težina variraju tokom vremena za pacijente bilo koje kategorije težine Relativni godišnji rizik za egzacerbacije je povezan sa FEV1 Klasifikacija kontrole astme (deca 5-11 god. Nivo intenziteta ne koreliše sa specifičnim nivoom kontrolei./najbolje lične vrednosti 1-2 ≥1.) Komponente kontrole Dobro kontrolisana Simptomi Buđenja noću Ometanje uobičajene aktivnosti Pogoršanje Upotreba β2 agonista za kontrolu simptoma (ne prevenciju BIN*) FEV1 ili peak flow ≤ 2dana/ nedeljno ≤2 x mesečno Bez Delimično kontrolisana >2dana /nedeljno 1-3 x nedeljno Izvesno ograničenje Nekontrolisana Tokom celog dana ≥4x nedeljno Ekstremno ograničenje ≤ 2dana/ nedeljno >2dana /nedeljno Više puta dnevno >80%predik/najbolje lične vrednosti 0 ≤0.75 ≥20 0-1 /godišnje 60-80%predik.5 16-19 2-3 godišnje <60% predik.Tabela 11.

Cistična fibroza 2.DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Početak bolesti je pre šeste godine života skoro u 80% obolelih od astme. Kontrola faktora sredine i eliminisanje faktora koji prouzrokuju simptome i dovode do egzacerbacije bolesti 3. Alergijski rinitis B. urođena srčana mana) III. Tabela 13. Primarna cilijijarna diskinezija E. Diferencijalna dijagnoza astme Diferencijlana dijagnoza I. Edukacija pacijenata zasnovana na partnerskom odnosu između pacijenta. cista. stenoza C. Gastroezofagusni refluks C. uvećan limfni nodus. B ćelijska imunodeficijencija 3. Bronhiolitis obliterans D. Vaskularni ring E. Virusni bronhiolitis B. Pareza ili paraliza glasnica I. Bolesti malih disajnih puteva A. kod mlađe dece brojna oboljenja gornjih i donjih respiratornih puteva su praćena simptomima sličnim astmi (tabela 13). Spoljašnja kompresija disajnog puta (tumor. Aspiracija stranog tela G. Hipertrofija adenoida D. Strano telo u nosu II. Ipak. Larzngotracheobronchitis D. Bolesti koje su praćene bronhiektazijama 1. Bolesti gornjih disajnih puteva A. Farmakološka terapija 4. Bolesti velikih disajnih puteva A. Trheoezofagusna fistula F. članova porodice i zdravstvenih radnika. Deficijencija alfa 1 antitripsina 4. Laringomalacija B. . Laringealna membrana. Medikamenti koji izazivaju hronični kašalj (ACE inhibitori i antagonisti beta adrenergičkih receptora) CILJEVI LEČENJA Preporuke za lečenje astme obuhvataju četiri komponente: 1. Objektivno merenje plućne funkcije u cilju procene težine astme i praćenja efikasnosti terapije 2. Disfunkcija glasnica H. Sinusitis C.

zasnovan na partnerskom odnosu između lekara i pacijenta. tokom praćenja u zavisnosti od prisustva simptoma preduzimaju se modifikacije terapijskih režima: redukcija ako je astma dobro kontrolisana ili intenziviranje terapije ako je kontrola neadekvatna. Ako je astma dobro kontrolisana nastavlja se propisani režim ili ako je astma dobro kontrolisana poslednja tri meseca preduzima se korak naniže. dok sa teškom perzistentnom astmom počinje sa terpijom na 5nivou). Inicijalna procena težine astme determiniše inicijalni izbor medikamentoznog režima za kontrolu bolesti (na primer dete sa lakom perzistentnom astmom počinje sa terapijom na drugom nivou. Ciljevi lečenja astme. Cilj lečenja astme je minimizacija simptoma i egzacerbacija. . Ovaj pristup se označava kao "korak naniže" (redukcija terapije) ili "korak naviše" (povećanje terapije). postizanje i održavanje kontrole. Suprotno. postiže se u većine pacijenata raspoloživim farmakološkim intervencijama. Cilj lečenja astme: postizanje kontrole Redukcija pogoršanja • Sprečavanje hroničnih i zabrinjavajućih simptoma • Bez upotrebe ili ređa upotreba (dva puta ili manje/nedeljno) bronhodilatatora • Održavanje normalne ili skoro normalne plućne funkcije • Bez ograničavanja dnevnih aktivnosti. Nakon inicijacije terapije.Ove komponente služe kao polazište kliničarima i pacijentima u cilju donošenja odluke o menadžmentu astme. minimizacija sporednih efekata medikamentoznog lečenja i optimalizacija plućne funkcije. Tabela 14. uključujući i fizički napor • Bez noćnih simptoma ili buđenja zbog astme Redukcija rizika • Sprečavanje rekurentnih egzacerbacija • • Minimiziranje potrebe za posete hitnoj medicinskoj pomoći ili za hospitalizacijama Sprečavanje progresivnog opadanja plućne funkcije Optimalna farmakološka terapija sa minimalnim ili bez sporednih efekata • Za procenu kontrole astme preporučuje se monitoring: • • • • • • • Prisustva simptoma i znakova bolesti Plućne funkcije: spirometrije i PEF Kvaliteta života i funkcionalnog statusa Lečenja (adherenca i potencijalni sporedni efekti lekova) Egzacerbacija i hospitalizacija Zadovoljstvo pacijenta i komunikacije između lekara i pacijenta Biomarkera kontrole bolesti MENADŽMENT PERZISTENTNE ASTME Cilj lečenja astme. dete sa umerenom astmom počinje sa terapijom na 3 ili 4 nivou.

adekvatnost inhalacione tehnike. PRISTUP ZA LEČENJE ASTME NA OSNOVU KONTROLE KOD DECE DO 5 GODINE Edukacija o astmi Kontrola faktora sredine Kada je potrebno primena beta-2 agonista Kontrolisana Delimično kontrolisana Nekontrolisana ili parcijalno Kada je potrebno samo beta. Izabrati jednu Izabrati jednu izabrati 1 ili više dodati ostalo Niska doza IKS* Niska doza IKS plus dugodelujući beta 2 agonist Srednja ili visoka doza IKS Niska doza IKS plus modifikator leukotrijena Niska doza IKS plus sporooslobađajući teofilin Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući beta 2 agonist Modifikator leukotrijena Sporooslobađajući teofilin Oralni glukokortikoidi (niske doze) Opcije za kontrolu*** Modifikator leukotrijena** Anti IgE tretman IKS*=inhalacioni kortikosteroidi **= Antagonisti receptora ili inhibitori sinteze ***= Izabrati opciju iz zasenčenog dela tabele Tabela 16. Menadžment astme u dece 5-11 godina 1 2 3 4 5 Edukacija o astmi Kontrola faktora sredine Kada je potrebno kratkodelujući Kada je potrebno kratkodelujući beta 2 agonisti beta 2 agonisti 3 korak lečenja. faktori rizika i sl. Menadžment astme kod dece uzrasta do 5 godine. razmotriti postojanje stanja koja pogoršavaju astmu kao što su gastroezofagusni refluks i rinosinuisitis pre intenziviranja terapije.Kada je potrebno samo betakontrolisana 2 agonist 2 agonist Sa niskim dozama IKS Nastaviti kada je potrebno beta 2 agoniste OPCIJE ZA KONTROLU Niske doze IKS Modifikator leukotrijena Duplirati nisku dozu IKS Niska doza IKS plus modifikator leukotrijena .kod neadekvatne kontrole razmatraju se brojni faktori koji bi mogli dovesti do neadekvatne kontrole (adherenca za propisani režim.) pre uvođenja terapije koja odgovara višem nivou (koraku). 4 korak lečenja. Potrebno je takođe. Tabela 15.

flunisolid. neophodno je i praćenje i neželjenih efekata. mometason.Većina studija demonstrira i kod mlađe i starije dece da su klinički efikasne doze IKS bezbedne i da su potencijalni sporedni efekti dobro izbalansirani sa kliničkim benefitom. Niske doze IKS ne dovode do ozbiljnih neželjenih sistemskih efekata IKS. mada ima radova koji pokazuju da je finalna adultna visina dostignuta. Kortikosteroidi prekidaju signalne puteve za proinflamatorne molekule smanjnenjem ekspresije gena za različite inflamatorne medijatore i povećavaju ekspresiju gena za antiinflamatorne medijatore. Klinički odgovor je različit i zavisi od tipa inhalera i sposobnosti deteta da adekvatno inhalira lek. 80. 100. 250. 160. Ekvipotentne doze inhalatornih kortikosteroida u dečjem uzrastu. Rizici za sistemske sporedne efekte zavise od brojnih faktora: visine doze. 400 i 500 mcg po udahu. 200. apsorpcije iz gastrointestinalnog trakta ili pluća. učestalosti egzacerbacija i hospitalizacija. Potencijalni sporedni efekti su uticaj na skeletni rast i gustinu kosti. uticaj na osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubreg i lokalni efekti kao što su oralna kandidijaza. Posebno je značajan monitoring sistemskih neželjenih efekata kod dece mlađe od 5 godina. IKS smanjuju patološke znake inflamacije u disajnim putevima. Lokalni sporedni efekti IKS se izbegavaju upotrebom komora -"spacer" i ispiranjem usta vodom nakon upotrebe. Rana upotreba IKS ne indukuje remisiju astme i . Kod dece do 5 godine života IKS ispoljavaju iste kliničke efekte kao u starije dece ali je veza doza-odgovor manje proučavana.Lekovi za dugotrajnu kontrolu astme Inhalatorni kortikosteroidi (IKS) kao što su beclometason dipropionat. uprkos korisnih dejstava. budesonid. Brojne studije i kod dece i kod odraslih pokazuju poboljšanje kontrole astme (smanjenje simptoma. smanjuju bronhijalnu hiperreaktivnost i markere inflamacije (azot monoksid u izdahnutom vazduhu). smanjenje mortaliteta i poboljšanje kvaliteta života). ciclesonid i triamcinolon acetonid su osnovni lekovi za dugotrajnu kontrolu astme i nalaze se u dozama od 50. produženog metabolizma nakon prve pasažei i poluživota IKS. poboljšavaju plućnu funkciju. Brojne kliničke studije notiraju neznatno usporenje rasta tokom inicijalne primene IKS (prosečno 1 cm za više od godinu dana primene). promuklost i kašalj. fluticason fuorat. Lek Beclomethason dipropionat Budesonid* Budesonid neb Ciclesonid* Flunisolid Fluticason propionat Momethason fuorat* Triamcinolon acetonid Ekvipotentne doze IKS u dečjem uzrastu (> 5 godine) Niska dnevna Srednja dnevna doza(µg) doza(µg) 100-200 >200-400 100-200 250-500 80-160 500-750 100-200 100 400-800 >200-400 >500-1000 >160-320 >750-1250 >200-500 ≥200 >800-1200 Visoka dnevna doza(µg) >400 >400 >1000 >320 >1250 >500 ≥400 >1200 *Moguće je doziranje 1x dnevno kod pacijenata sa blagom astmom Pri dužoj upotrebi IKS. fluticason propionat. Tabela 17.

primenjuju se oralnim ili parenteralnim putem. pranlukast). osteoporoza. Cromolin i nedocromil su nesteroidni lekovi sa osrednjim antiinflamatornim desjtvom. smanjuju bronhijalnu hiperreaktivnost. Efikasno preveniraju bronhokonstrikciju izazvanu naporom i pre izlaganja naporu se primenjuju sami ili zajedno sa kratkodelujućim . Dugotrajno lečenje je ponekada neophodno kod pacijenata sa teškom perzistentnom astmom. Tokom virusnih ifekcija je povećana bronhijalna hiperreaktivnost. Ciclesonid Fluticason propionat Momethason fuorat Triamcinolon acetonid *Nije dovoljno proučavan (nedovoljan broj studija) 100 200. Manje su potentni i manje efikasni od IKS i u nekim smernicama se razmatraju kao alternativni model lečenja lake perzistentne astme. 500 NS* 100 NS NS Sistemski kortikosteroidi. Antileukotrijenski lekovi smanjuju simptome astme. Budesonid nebul. Niske doze inhalatornih kortikosteroida kod dece do 5. Zbog administracije ovih lekova oralnim putem i zbog toga što nisu hormoni. mišićna slabost. poboljšavaju plućnu funkciju.simptomi se ponovo javljaju nakon prestanka terapije. pacijenti pokazuju dobru adherencu i dobar odgovor. Pacijenti sa intolerancijom na aspirin i druge nesteroidne antinflamatorne lekove pokazuju dobar odgovor na antileukotrijenske lekove. Postoje kontroverzni podaci o kliničkoj koristi intermitentne primene sistemskih ili inhaliranih kortikosteroida kod virusnog vizinga. katarakta i dijabetes. produkciju mukusa. supresija nadbubrega. Modifikatori leukotrijena za dugotrajnu kontrolu astme su antagonisti receptora za leukotrijene i inhibitori sinteze. Modifikatori leukotrijena deluju tako što sprečavaju sintezu leukotrijena inhibicijom enzima 5 lipooksigenaze (zileuton) ili antagonizuju vezivanje leukotrijena za leukotrijenski receptor. Tabela 18. Antileukotrijenski lekovi se koriste za lečenje lake perzistentne astme posebno kod mlađe dece kod kojih je upotreba IKS ograničena zbog njihovog uticaja na rast. zafirlukast. U vezi sa ovim režimom primene su i češći sitemski sporedni efekti kao što su usporenje rasta u dečjem uzrastu. Modifikatori leukotrijena olakšavaju simptome virusnog vizinga u odojčeta i mlađeg deteta.5. povećanje vaskularne permeabilnosti i privlačenje eozinofila. meseca. kao što je prednizolon. Montelukast se nalazi u obliku granula i tableta od 4 mg (6. arterijska hipertenzija. redukuju egzacerbacije astme i ispoljavaju mali. Montelukast sprečava bronhokonstrikciju izazvanu naporom. U kombinaciji sa IKS se koriste za lečenje umerene perzistentne astme. gojaznost. zbog mukoznog oštećenja i prisutsva leukotrijena u sekretima. godine Niske doze IKS kod dece do 5 godine Lek Inhalaciono sredstvo( µg) Beclomethason dipropionat Budesonid MDI + komora. godine) i u obliku tableta od 5 (6 do 15. Cysteynil leukotijeni (LTC4/LTD4/LTE4) učestvuju u brojnim patofiziološkim procesima u astmi uključujući bronhokonstrikciju. varijabilni bronhodilatacijski efekat. atrofija kože. Kratkotrajni tretman (5-7 dana) se primenjuje pri započinjanju lečenja pacijenata sa nekontrolisanom astmom ili tokom perioda pogoršanja astme.cysLTR1 (montelukast. godine) i 10 mg (>15 godine).

Ne preporučuje se njegova primena kod mlađe dece zbog nestabilnog metabolizma pri virusnim infekcijama. Važno je da se sa minimalnom dozom postigne koristan efekat a bez sporednih uticaja. su lekovi izbora za lečenje akutnih egzacerbacija astme i profilaksu astme indukovanu naporom. sermuske koncentracije izazivaju sporedne efekte koje umanjuju njegovu terapijsku efikasnost. te je neophodna opservacija pacijenata nekoliko sati nakon preimene leka. Neželjene sporedne reakcije su tremor. Dugotrajna primena sa inhalatornim kortikosteroidima umanjuje simptome astme. Oralna administracija je češće praćena sporednim efektima kao što su tahikardija. Visoke doze mogu izazvati hipokalemiju i promene u ST segmentu na elektrokardiogramu. . mada je moguć kombinovani efekat inhibicije oslobađanja medijatora i blokada senzornih nervnih puteva. glavobolja. Depozicija suspstanci nakon inhalacije zavisi od uzrasta i tipa disanja kod mlađe dece i odojčadi kao i načina inhalacije. Tokom duže primene sporooslobađajući teofilin kontroliše simptome i poboljšava plućnu funkciju. Postoje preparati i za oralnu upotrebu i koriste ih pacijenti koji iz nekog razloga nisu sposobni za inhalacioni način primene. salbutamol i terbutalin. Doza se titrira prema uzrastu i nivou ukupnih IgE. Oni se uvek koriste u kombinaciji sa IKS za kontrolu umerene i teške perzistentne astme. povećavaju mukocilijarnni klirens. anksioznost i kardiovaskularna stimulacija. Neočekivani sporedni efekti su anafilaksa i epizoda teške astme nakon par sati od primene leka. Dugodelujući beta 2 agonisti (LABA) kao što su salmeterol i formoterol ispoljavaju dejstvo duže od 12 sati. Lekovi za brzo otklanjanje simptoma astme Kratkodelujući beta 2 agonisti u inhalacionom obliku. Koristi se za lečenje pacijenata sa perzistentnom astmom na petom nivou. Značajan efekat se očekuje nakon 4-6 meseci lečenja. Zbog uskog terapijskog indeksa. Sporo-oslobađajući teofilin ispoljava bronhodilatatorno dejstvo i sve više je dokaza o antiinflamacijskim efektima. atenuacijom i rane i aksne faze alergenom indukovane bronhokonstrikcije i smanjnjem inflamacije disajnih puteva. Regularna upotreba kratkodelujućih beta 2 agonista se ne preporučuje zbog razvoja refrakternog odgovora. Upotreba jednog kanistera merno doznog inhalatora za mesec dana kratkodelujućug beta 2 agonista je u vezi sa lošom kontrolom bolesti i alarmirajući je znak. posebno noćne i poboljšava plućnu funkciju i smanjuje potrebu za kratkodelujućim beta 2 agonistima. smanjuju vaskularnu permeabilnost i modulišu oslobađanje medijatora iz mastocita i bazofila. Mehanizam dejstva nije sasvim jasan. hiperraktivnost. Posebno je podesan za kontrolu noćnih simptoma kod umerene i teške perzistentne astme.Oni izazivaju relaksaciju glatke muskulature disajnih puteva.beta 2 agonistima. tremor. Omalizumab je monoklonalno anti IgE humano antitelo koje se primenjuje svake druge do četvrte nedelje subkutanim injekcijama. Inhibira ciklični adenozin 5 monofosfat fosfodiesterazu i anatagonist jereceptora za adenozin. Polimorfizmi u genu za beta 2 adrenergički receptor diktiraju efikasnost ovih lekova i utiču na težinu astme.

cena . Vrlo je važna primena IKS na ovaj način i njihov metabolizam pri prvoj pasaži. Tabela 19. Komore zadržavaju veće partikule leka koje bi se deponovale u orofarinksu.Sistemski kortikosteroidi imaju realtivno spor početak dejstva nakon primene oralnim putem. U različitim uzrasnim grupama primenjuju se različite inhalacione tehnike u cilju najbolje efikasnosti. INHALACIONE TEHNIKE Inhalacijom aerosola i leka u prahu postiže se visoka koncentracija leka u disajnim putevima i smanjuje rizik od sistemskih sporednih efekata.doznom inhalatoru (MDI) sa komorom ("spacer") nad nebulizatorima. Inhalacione tehnike u dečjem uzrastu Izbor inhalacionih aparata u dečjem uzrastu Uzrast Prioritet Alternativa < 4 godine 4-6 godine >6 godine Pritiskom aktiviran MDI + odgovarajuća komora sa maskom Pritiskom aktiviran MDI + odgovarajuća komora sa usnim nastavkom Inhalator sa suvim prahom ili udahom aktiviran inhalator. U svakodnevnoj upotrebi su različita inhalaciona sredstva (tabela 19). jer u ovim situacijama dete nije sposobno da adekvatno kordinirano izvede inhalaciju sa aktiviranjem MDI. za 30 do 60 minuta. Ovaj način primene leka je rezervisan za decu koja nisu u stanju da koriste drugi način inhalacione tehnike i u teškim akutnim astmatskim napadima. Upotrebom komora smanjuju se orofaringealni sporedni efekti. lakoća upotrebe i prilagođenost uzrastu. bezbednost. izazivaju bronhodilataciju inhibicijom postganglionskih eferentnih vagusnih nerava. Pri izboru inhalacione tehnike uzima se u obzir efikasnost. Sporedni efekti su suvoća ustiju i loš ukus. tako da je izbor inhalera uvek individualan. Manje su efikasni u poređenju sa inhaliranim beta-2 agonistima i ispoljavaju sporiji početak dejstva. ili Pritiskom aktiviran MDI + odgovarajuća komora sa usnim nastavkom Nebulizer sa maskom za lice Nebulizer sa usnim nastavkom Nebulizer sa usnim nastavkom Prednost se daje merno. Oni inhibiraju refleksnu bronhokonstrikciju provociranu inhalacionim iritansima. Korisni su i u lečenju akutne egzacerbacije astme. mada su veoma korisni u lečenju teških akutnih egzacerbacija jer preveniraju dalju progresiju egzacerbacije. pri čemu smanjuju tonus vagusa u disajnim putevima. Kontroverzna su mišljenja u pogledu lečenja egzacerbacija zbog visokog rizika od sporednih dejstava leka i sporijeg početka dejstva. Smanjuju potrebe za hitnim intervencijama. broj hospitalizacija. smanjuje se oralna i gastrointestinalna apsorpcija leka i time i sistemska raspolživost inhaliranog leka. Kontinuirani tretman nakon egzacerbacija se sprovodi još tri do sedam dana. Primena leka nebulizatorom zahteva posebno održavanje. . preveniraju rani relaps. Bilo koji izbor da se napravi neophodno je pažljivo objasniti pacijentu inhalacionu tehniku. Brzo delujući teofilin primenuje se oralnim putem u pretretmanu astme izazvane naporom i za uklanjanje akutnih simptoma. Antiholinergijski lekovi. ipratropium bromid ili oksitropium bromid. skupa je i ne ostvaruje se precizno doziranje leka. U akutnim napadima astme uvek treba primeniti MDI sa komorom.

Clinical features. . Radulović S. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Kraft M. Gibson PG. ISAAC. Wong G. Martinez FD. Kraft M. Živković Z. Methods. sredstva. 12. Castro M. Landau LI. Bukilica M. Arshad SH. In: Pediatric Respiratory Medicine. 10. 3. Outcomes and prognosis. Pedersen SE. Martinez FD. Bateman ED. The GINA report. Živanović S. Becker A. Slavin RG. Holgate ST. In: Atlas of Allergies II edd. Covar R. Elsevier Mosby 2008. use and interpretation. Lemanske RF Jr. www. Vukašinović Z. Cerović S.57-66. 2000. Zavod za udžbenike i nastavna 8. The Global Asthma report 2011. Treatment of asthma. Edd. Kraft M. 9. 60-61. World J Pediatr May 2010. Fireman F. Liu AH. In: Pediatric Respiratory Medicine. Diagnostic tests in Allergy. Slavin RG. Spahn JD. Mosby-Wolfe 1996. In : Clinical Asthma.14-22. Bogic M. 6.Skin tests 1 and 2. 805-827. Castro M. Panić E.org. Le Souef P. Mosby Elsevier 2008. Kakumanu S. www. Churcill Livingston 2002. How do you diagnose asthma in the child? In : Clinical Asthma. Douglas J.3-8. Edd. Adžović O.LITERATURA 1. Edd. Morgan Sly P. Stewart L. Morgan Sly P.org. Zar HJ.ginasthma. Edd. Le Souef P. 46(1):1-17. Soto-Quiroz M. Landau LI. 24-27. Sly PD. 11. In: Fast Facts: Asthma. Šta je atopija? U : Atopijske bolesti. Taussig LM. Busse WW. Clinical Assesment of Asthma. In: Allergy. 5. Chipps B. Elsevier Mosby 2008. Edd. Health Press 2010.165-187. 3dhEdd.ginasthma. 13. Hadnadjev M. 4. 14. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2010 update. 7. Pediatr Pulmonol 2011. Elsevier Mosby 2008. 2. Mosby Elsevier 2008 829-844. International Union Against Tuberculosis and Lung disease 2011. The "Asthma Guideline":What do the Experts taech as? In : Clinical Asthma. Prevalence of childhood asthma and allergies in Serbia and Montenegro. Global Strategy for the Duagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger 2008 update. Risk factor for asthma. Hurd SS.119-126. Castro M.43-65. Taussig LM.