‫ﺑﺴﻢ ﺍﷲ ﺍﻟﺮﺣﻤﻦ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬

‫ﺍﻟﻤﻤـﻠﻜـﺔ ﺍﻟـﻌﺮﺑﻴـﺔ ﺍﻟﺴـﻌﻮﺩﻳـﺔ‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟــــــﺪﺍﺧـــﻠﻴـــــــــــــﺔ‬
‫ﺍﻷﻣـــــــــــــﻦ ﺍﻟﻌـــــــــــــــﺎﻡ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ‪:‬‬
‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‪:‬‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫‪14‬ﻫـ‬

‫ﺗﺠﺪﻳﺪ‬

‫ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻣﺮﻛﺒﺔ‬

‫ﻃﻠﺐ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻣﺮﻛﺒﺔ‬
‫ﻧﻘﻞ ﻣﻠﻜﻴﺔ‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻦ ﺍﻟﻤﺎﻟﻚ‬

‫ﺍﺳﺘﺒﺪﺍﻝ‬

‫ﺗﺼﺪﻳﺮ‬

‫ﺑﺪﻝ ﺗﺎﻟﻒ ﺃﻭ ﻓﺎﻗﺪ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‬

‫ﺍﻻﺳﻢ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪:‬‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬

‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﻤﻨﺰﻝ‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺹ‪.‬ﺏ‬

‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬

‫ﺍﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‪/‬‬

‫ﺍﻟﻨﺸﺎﻁ‪:‬‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻦ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‬
‫ﺧﺼﻮﺻﻲ‬

‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫ﻧﻘﻞ ﻋﺎﻡ‬

‫ﺣﺎﻓﻠﺔ ﻋﺎﻣﺔ‬

‫ﺃﺟﺮﺓ‬

‫ﺗﺼﺪﻳﺮ‬

‫ﺩﺭﺍﺟﺔ ﻧﺎﺭﻳﺔ‬

‫ﻧﻘﻞ ﺧﺎﺹ‬

‫ﺣﺎﻓﻠﺔ ﺧﺎﺻﺔ‬

‫ﺍﻟﻴﺎﺕ‬

‫ﺩﺑﻠﻮﻣﺎﺳﻲ‬

‫ﻣﺆﻗﺖ‬

‫ﻣﻴﻨﺎء ﺍﻟﺪﺧﻮﻝ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺠﻤﺎﺭﻙ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪14‬ﻫـ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻴﻜﻞ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ ﺍﻟﻘﺪﻳﻤﺔ‪:‬‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‪:‬‬

‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‪:‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ ﺍﻟﺠﺪﻳﺪﺓ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪-١‬ﺩﺭﺍﺟﺔ ﻧﺎﺭﻳﺔ‪.‬‬

‫‪-١‬ﺩﺭﺍﺟﺔ ﻧﺎﺭﻳﺔ ‪ ٢‬ﺩﻭﻻﺏ‪.‬‬

‫‪-٩‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﻃﻮﺍﺭﻯ‪.‬‬

‫‪-١٧‬ﺣﺎﻓﻠﺔ ﺃﻛﺜﺮ ﻣﻦ ‪ ٢١‬ﻣﻘﻌﺪ‪.‬‬

‫‪-٢‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﺭﻛﻮﺏ‪.‬‬

‫‪-٢‬ﺩﺭﺍﺟﺔ ﻧﺎﺭﻳﺔ ‪ ٣‬ﺩﻭﻻﺏ‪.‬‬

‫‪-١٠‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﻃﻮﺍﺭﻯ‪.‬‬

‫‪-١٨‬ﻣﻘﻄﻮﺭﺓ‪.‬‬

‫‪-٣‬ﻧﻘﻞ‪.‬‬

‫‪-٣‬ﺩﺭﺍﺟﺔ ﻧﺎﺭﻳﺔ ‪ ٤‬ﺩﻭﻻﺏ‪.‬‬

‫‪-١١‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﺭﻳﺎﺿﻴﺔ‪.‬‬

‫‪-٤‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﺻﻐﺒﺮﺓ ‪ ٢‬ﺑﺎﺏ‪.‬‬

‫‪-١٢‬ﺷﺎﺣﻨﺔ ﺃﻗﻞ ﻣﻦ‪٣٥٠٠‬ﻛﻐﻢ‪.‬‬

‫‪-٥‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﺻﻐﻴﺮﺓ ‪ ٤‬ﺑﺎﺏ‪.‬‬

‫‪-١٣‬ﺷﺎﺣﻨﺔ‪.‬‬

‫‪-٦‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﺇﺳﺘﻌﻤﺎﻝ ﺧﺎﺹ‪.‬‬

‫‪-٦‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﺻﺎﻟﻮﻥ‪.‬‬

‫‪-١٤‬ﺻﻬﺮﻳﺞ)ﻭﺍﻳﺖ(‪.‬‬

‫‪-٧‬ﻣﻌﺪﺍﺕ ﺛﻘﻴﻠﺔ‪.‬‬

‫‪-٧‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﻣﻜﺸﻮﻓﺔ ‪ ٢‬ﺑﺎﺏ‪.‬‬

‫‪-١٥‬ﻗﻼﺏ‪.‬‬

‫‪-٨‬ﺃﺧﺮﻯ‪.‬‬

‫‪-٨‬ﺳﻴﺎﺭﺓ ﻣﻜﺸﻮﻓﺔ ‪ ٤‬ﺑﺎﺏ‪.‬‬

‫‪-١٦‬ﺣﺎﻓﻠﺔ ‪ ٢١‬ﻣﻘﻌﺪ‪.‬‬

‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻬﻴﻜﻞ‬

‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺪﺧﻮﻝ‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫‪14‬ﻫـ‬

‫‪-٤‬ﺣﺎﻓﻠﺔ‪.‬‬
‫‪-٥‬ﻣﻘﻄﻮﺭﺓ‪.‬‬

‫ﻣﺎﺭﻛﺔ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‪:‬‬

‫ﻭﺯﻥ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻠﻮﻥ ﺍﻟﺮﺋﻴﺴﻲ‪/‬‬

‫ﺍﻟﻠﻮﻥ ﺍﻷﺧﺮ‪/‬‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻘﻞ ﺍﻟﻤﻠﻜﻴﺔ‬

‫‪-٢١‬ﻏﻴﺮﻩ‪.‬‬

‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﻔﺤﺺ‪:‬‬

‫ﻃﺮﺍﺯ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‪:‬‬

‫ﺳﻨﺔ ﺍﻟﺼﻨﻊ‪:‬‬

‫‪-١٩‬ﻣﻌﺪﺍﺕ ﺛﻘﻴﻠﺔ ﻟﻸﻏﺮﺍﺽ‬
‫ﺍﻟﺰﺭﺍﻋﻴﺔ‪.‬‬
‫‪-٢٠‬ﻣﻌﺪﺍﺕ ﺛﻘﻴﻠﺔ ﻟﻸﺷﻐﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‪.‬‬

‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺴﻠﻨﺪﺭﺍﺕ‪:‬‬

‫ﺣﻤﻮﻟﺔ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‪:‬‬
‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﻤﺤﺎﻭﺭ‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺎﻟﻚ ﺍﻟﺴﺎﺑﻖ‪/‬‬

‫ﻣﺤﻮﺭﻳﻦ‬

‫ﺛﻼﺙ ﻣﺤﺎﻭﺭ‬

‫ﻏﻴﺮﻩ‬

‫ﺍﺭﺑﻌﺔ ﻣﺤﺎﻭﺭ‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻌﺮﺽ‪:‬‬
‫ﺍﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‪:‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‪/‬‬

‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻌﻘﺪ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺍﻟﻤﻼﺣﻈﺎﺕ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬
‫ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ‬

‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ‬

‫ﺭﻣﺰ ﺍﻻﻳﺼﺎﻝ‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻳﺼﺎﻝ‬

‫ﺭﺳﻮﻡ ﺍﻟﺒﻠﺪﻳﺔ‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺭﺳﻮﻡ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫‪14‬ﻫـ‬
‫‪14‬ﻫـ‬
‫‪14‬ﻫـ‬
‫‪14‬ﻫـ‬

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