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Universit degli Studi di Verona

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA


POLO UNIVERSITARIO DI ROVERETO ANNO ACCADEMICO 2011/12

Il trattamento idrokinesiterapico nelle patologie neurologiche e neurofisiologiche in et evolutiva: revisione della letteratura
Cristiano Modanese

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ABSTRACT Introduzione e background La fisioterapia in ambiente acquatico (aquatic therapy o idrokinesiterapia) un approccio riabilitativo applicato sia nel trattamento delle malattie osteoarticolari, sia in ambito neurologico. Grazie alle sue propriet fisiche, l'acqua agevola il paziente con alterazioni muscolari e fornisce al fisioterapista un setting riabilitativo favorevole ad un intervento terapeutico che coinvolge i diversi possibili ambiti di disfunzione: articolare, neuromuscolare, propriocettivo, esterocettivo. Non esiste teoricamente un limite di et per i soggetti che vi possono accedere. Tuttavia, particolarmente indicato per i pazienti in et evolutiva con patologie neurologiche, anche per il carattere ludico del setting in cui viene effettuato. Questa revisione si propone di raccogliere la letteratura che ha studiato l'impatto della aquatic therapy come approccio riabilitativo per le patologie neurologiche e neurofisiologiche che coinvolgono soggetti in et evolutiva, quantificandone l'impatto complessivo, presentandone le principali evidenze e proponendo infine alcuni suggerimenti per l'approfondimento del campo di ricerca. Materiali e metodi di ricerca Per la raccolta del materiale sono state consultate le seguenti basi dati online: Pubmed, PEDro, Cochrane. Fra le parole chiave utilizzate, anche per maggiore chiarezza terminologica, sono stati inclusi tutti i termini che richiamassero l'attivit terapeutica in acqua. Per l'inquadramento generale, abbiamo fatto riferimento a libri di testo e fonti divulgative disponibili su Internet. Dato il carattere esplorativo della revisione, non sono stati fissati particolari criteri cronologici di esclusione, cos come sono stati inclusi anche gli articoli di cui non stato possibile rintracciare il testo. Sono compresi nella revisione tutti i tipi di studi: review, studi di caso, studi randomizzati e non randomizzati. Risultati e discussione Gli studi ad oggi effettuati sulle patologie neurologiche e neurofisiologiche in et evolutiva sono limitati in numero e carenti quanto a consistenza del campione sottoposto a valutazione. Ci rende

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particolarmente difficile una generalizzazione dei risultati emersi, cos come limita la possibilit di definire delle linee guida basate sul presupposto di evidenza scientifica. Le ricerche si sono dimostrate anche deficitarie sul piano metodologico, e spesso generiche nel definire il rapporto fra caratteristiche dei programmi somministrati e impatto di questi sugli esiti riabilitativi. Conclusioni Maggiori approfondimenti ed una loro pi adeguata preparazione sul piano metodologico sono necessari per poter valutare correttamente l'efficacia dell'aquatic therapy nelle patologie neurologiche in et evolutiva. INTRODUZIONE Fra i setting riabilitativi della pratica fisioterapica, l'ambiente acquatico rappresenta un contesto di trattamento con caratteristiche peculiari. La possibilit di modulare gli effetti della gravit sulle strutture articolari e muscolo-scheletriche, grazie alle particolari caratteristiche fisiche dell'acqua, costituisce un fattore di unicit non riscontrabile in altre condizioni di trattamento. Il contesto acquatico pu adattarsi favorevolmente a molti ambiti riabilitativi (muscolo-scheletrico, neurologico, respiratorio) e a diverse tipologie di paziente (bambini, adulti, anziani). Pu inoltre essere utilizzato nel trattamento di differenti quadri di alterazione (muscolare, neurologico, propriocettivo, funzionale). Infine, ma non ultimo quanto ad importanza, il fattore acqua pu costituire una importante agevolazione psicologica per il paziente, sia per le sue propriet rilassanti, sia perch pu permettere movimenti ed azioni non accessibili in presenza di gravit (Sommer, 2011), ci che pu rappresentare un aspetto fortemente motivante per un soggetto che normalmente non ha la possibilit attuare quei pattern motori. In cosa consiste la fisioterapia in un setting acquatico? Quali patologie tratta? Quali sono le tecniche utilizzate e quali gli obiettivi che queste si propongono di raggiungere? Esiste una letteratura scientifica che dimostri l'efficacia di questo tipo di riabilitazione? Quali i criteri di ricerca e gli strumenti di valutazione dei risultati? Nel tentativo di dare una prima generale risposta ad almeno alcune di queste domande, ed essendo una ricerca complessiva su tutti i possibili ambiti di

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intervento al di l della portata del presente scritto, abbiamo scelto di delimitare la nostra ricerca ad una particolare tipologia di pazienti. La scelta, del tutto arbitraria, ci sembrata ciononostante coerente con il carattere esplorativo del presente report. Scelto l'ambito di ricerca dopo un sommario riscontro della presenza di materiale attinente all'argomento nei database online, abbiamo definito gli obiettivi del presente studio che si configura come una revisione della letteratura sulla fisioterapia in ambiente acquatico somministrata a soggetti in et evolutiva con patologie di interesse neurologico e neuropsicologico. Un preliminare chiarimento terminologico, indispensabile per delimitare l'ambito operativo della fisioterapia in ambiente acquatico, introduce la revisione della letteratura reperita nei database online. Lo studio si chiude con alcune proposte di ricerca, opportune per un approccio fisioterapico che, come vedremo, risulta ampiamente carente di evidenze scientifiche.

BACKGROUND Premessa terminologica Riabilitazione idroterapica, terapia acquatica, esercizi in acqua, idrokinesiterapia. Quando si parla di fisioterapia in ambiente acquatico il vocabolario quantomai variegato, sia nelle fonti a carattere divulgativo, sia in quelle scientifiche. Nella ricerca della letteratura disponibile online, relativa all'argomento di questa revisione, la maggiore difficolt stata proprio nella scelta delle parole chiave. Innanzitutto, non esiste un termine univoco per indicare il trattamento riabilitativo fisioterapico in acqua. In secondo luogo, lo stesso vocabolo viene utilizzato per indicare terapie completamente diverse. Il termine idroterapia, ad esempio, che viene utilizzato talvolta indistintamente per le terapie fisiche che sfruttano le propriet dell'acqua e per la riabilitazione con esercizi in ambiente acquatico. In linea generale, possiamo ricondurre all'espressione aquatic therapy tutti gli interventi a carattere

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riabilitativo effettuati in acqua che prevedono una qualche attivit motoria volontaria del soggetto. Come indicato dal network dei fisioterapisti che operano in ambiente acquatico facenti parte della World Conference of Physical Therapy, Aquatic Therapy is a programme, using mechanical, thermal and chemical characteristics of water during partial or complete immersion, in combination with the effects of movement. It evokes short-term and long-term adaptational mechanisms of a person with a deranged biological system. The use of environment-related constraints to create psycho-biological effects should improve function, activities, participation and quality of life. (http://www.aquatherapy2013.org Home Page, consultata il 27/08/2012). Fra le diverse possibili traduzioni di aquatic therapy, abbiamo scelto arbitrariamente di utilizzare, in questo testo, il termine idrokinesiterapia, a nostro avviso il pi adatto in quanto evocativo dei principali aspetti del fenomeno che stiamo osservando: la riabilitazione (terapia), lo specifico fisioterapico (kinesi), il setting (idro). Idrokinesiterapia e riabilitazione neurologica L'idrokinesiterapia, sebbene rappresenti un approccio riabilitativo abbastanza recente, si inserisce in una tradizione terapeutica millenaria che ha nelle propriet dell'acqua la sua fonte di ispirazione. Considerato il nuovo approccio olistico alla disabilit e alla riabilitazione, sancito dall'Organizzazione Mondiale della Sanit attraverso la classificazione ICF, l'idrokinesiterapia si pone come una modalit di trattamento pienamente aderente alla filosofia della classificazione internazionale in quanto, grazie alla specificit del setting, in grado di influenzare il benessere generale del paziente, e non solo l'alterazione della funzione conseguente alla malattia (Kelly e Darrah, 2001). Come sottolineato nell'introduzione, l'idrokinesiterapia si presenta come un approccio riabilitativo adatto al trattamento di molte delle problematiche di interesse fisioterapico, e fra queste anche quelle di ambito neurologico. Terapia d'elezione o approccio complementare all'interno di un percorso di presa in carico globale del paziente, l'idrokinesiterapia sfrutta le propriet fisiche dell'acqua e le leggi che ne determinano il

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comportamento (legge di Archimede, principio di Pascal, spinta idrostatica, resistenza idrodinamica) per favorire i processi di recupero, riorganizzazione e adattamento neuromotorio (propriocezione, reclutamento muscolare, ecc.). In particolare, le caratteristiche peculiari dell'acqua permettono una riduzione nel carico e nell'impatto a livello articolare, un maggiore controllo e gradualit nell'azione muscolare, un feedback somatosensitivo e propriocettivo di ampio spettro, un setting psicologicamente favorevole. L'acqua riduce significativamente gli effetti del deficit di equilibrio e di controllo posturale, sintomi frequenti nelle patologie di interesse neurologico (Kelly e Darrah, 2005). E nel caso di pazienti in et evolutiva, a questo prioritario aspetto si associa anche la componente ludica, caratteristica peculiare di un contesto di lavoro e trattamento quale pu essere una piscina. Ci costituisce un potenziale fattore di agevolazione nella presa in carico per un soggetto di giovane et. Se si considera infine che le teorie dell'apprendimento (e, in questo caso specifico, riapprendimento) motorio indicano l'acquisizione di abilit e pattern di movimento come un processo dinamico risultante dalla interazione fra i meccanismi neuromuscolari, l'ambiente e la funzione, appare chiaro come la idrokinesiterapia possa costituire un setting di trattamento ideale per un paziente neurologico di giovane et. MATERIALI E METODI Per un inquadramento generale sull'uso dell'esercizio in acqua, sulle patologie neurologiche e neurofisiologiche, sulle patologie e il trattamento in et evolutiva sono stati consultati libri di testo e siti Internet (si veda la sezione Inquadramento Generale in bibliografia). La revisione della letteratura stata effettuata sugli articoli presenti nelle banche dati online nel mese di agosto 2012. Oltre al materiale acquisito direttamente con la ricerca online, gli studi eventualmente reperiti nella bibliografia degli articoli sono stati considerati solo laddove sia stato possibile ottenerne il full text. Le parole chiave utilizzate nella ricerca online, singolarmente o in combinazione, sono state: hydrotherapy; hydrotherapy treatment; hydrotherapy rehabilitation; water-based exercise;

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balneophysical therapy; hydro kinesi therapy; aquatic exercise; aquatic physical therapy; aquatic physiotherapy; pool-based exercise; children with disabilities; spastic cerebral palsy; autism; muscular dystrophy; developmental delay. Nell'ottica di una revisione complessiva della letteratura prodotta sull'argomento, e considerata la limitata disponibilit di materiale, emersa in corso di ricerca, si scelto di non limitare lo studio entro un intervallo temporale prestabilito. Ci ha permesso di dar conto anche dell'evoluzione terminologica del fenomeno di cui ci siamo occupati in questa ricerca. Sono stati inclusi tutti gli articoli che trattano di valutazione e riabilitazione di patologie del bambino in et evolutiva, di interesse neurologico e neurofisiologico, non traumatiche, effettuate in ambiente acquatico. Considerato l'obiettivo della presente ricerca, sono stati inclusi nella bibliografia anche gli articoli dei quali non stato possibile ottenere il full text (ma che presentavano l'abstract), e quelli di cui indicizzato il solo titolo. Nel primo caso, sono state utilizzate le informazioni ricavate dall'abstract (tipologia di studio, ambito di ricerca, conclusioni) che potessero avere un qualche interesse in un'ottica di revisione sistematica della letteratura. I secondi, invece, sono stati inclusi per delineare il percorso della riabilitazione neurologica del bambino in ambiente acquatico nella prospettiva di una evoluzione storica e cronologica della ricerca sull'argomento. In tutti i casi, la tipologia di articolo (solo titolo, solo abstract, full text) sempre chiaramente indicata. RISULTATI Fra le parole chiave utilizzate inizialmente nella ricerca del materiale, solo alcune hanno restituito risultati attinenti il nostro ambito di studio. Abbiamo quindi escluso, per tale ragione, le seguenti parole chiave: water-based exercise; balneophysical therapy; hydro kinesi therapy; developmental delay; muscular dystrophy. In altri casi, l'elevato numero di articoli ottenuti ha richiesto di modificare i criteri di ricerca, delimitandone il campo. E' il caso di hydrotherapy (16.759 risultati).

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Gli articoli individuati nelle basi dati online, coerenti con i criteri generali di ricerca e con quelli di inclusione, sono stati 27. I 9 articoli dei quali si reperito il solo titolo sono stati utilizzati per contestualizzare la ricerca, e pertanto sono riportati in bibliografia sotto la dicitura No abstract / No full text. Di 6 articoli stato reperito il solo abstract, e sono pertanto inclusi in bibliografia sotto la dicitura No full text. 12 articoli sono disponibili con il testo completo e vengono segnalati in bibliografia sotto la dicitura full text. Dei titoli reperiti, 11 articoli si occupano di paralisi cerebrale infantile. Di questi, 1 una systematic review, 6 sono trial clinici randomizzati o non-randomizzati su programmi di esercizi collettivi, 1 un caso studio, 3 non sono specificati. 4 articoli si occupano di disturbi dello spettro autistico (di questi, uno tratta specificamente della Sindrome). Gli altri articoli (14) si occupano genericamente di bambini con disabilit, ritardo neuromotorio, ritardo di sviluppo, coinvolgendo un numero limitato di soggetti e talvolta accorpando patologie diverse nel medesimo campione (paralisi cerebrale, artrite idiopatica giovanile, Sindrome di Prader-Willi, mielomeningocele). In particolare, 5 articoli sono trial, 2 sono review, 1 studio si occupa di Distrofia simpatico-riflessa (CPRS). I primi articoli in cui la riabilitazione in acqua viene indicata come possibile terapia per le patologie neurologiche vengono pubblicati a met degli anni '50. Del 1956 un articolo sull'esercizio in ambiente acquatico per il trattamento della paralisi flaccida (Knupfer, 1956); del 1966 un articolo sull'utilizzo della terapia acquatica nel trattamento dei pazienti con disturbi mentali (Sandy et al., 1966). Di trattamento in acqua per bambini portatori di handicap si comincia a parlare nel 1967. Il titolo, generico ma evocativo, richiama l'esperienza di assistenti e infermieri specializzati in balneofisioterapia (sic) nella riabilitazione di bambini con handicap fisici. Nonostante non si parli specificamente di patologie neurologiche, ipotizzabile che gli handicap fisici segnalati nel titolo possano rappresentare prevalentemente esiti di patologie neurologiche (Crpinianu e Vlad, 1967). In tempi pi recenti, Fragala-Pinkham, O'Neil e Haley hanno valutato gli effetti di un programma di esercizi in acqua su bambini diversamente abili. Sebbene l'articolo non abbia una rilevanza specifica in ambito fisioterapico, i risultati che da esso emergono evidenziano come l'ambiente

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acquatico rappresenti un setting favorevole nello svolgimento di attivit destinate a migliorare abilit e performance motorie in soggetti con limitazioni funzionali (Fragala-Pinkham et al., 2010). Nel 1978 l'attivit riabilitativa in ambiente acquatico viene per la prima volta associata al trattamento di una specifica patologia neurologica dell'infanzia, la paralisi cerebrale (Harris, 1978). Un altro studio se ne occupa qualche anno dopo, utilizzando un termine affine a idrokinesiterapia, hydrokinetotherapy nella traduzione inglese dal romeno (Ban, 1984). Solo nel 1998 possiamo individuare un primo studio clinico strutturato sulla paralisi cerebrale infantile (PCI) e il suo trattamento in ambiente acquatico. La ricerca si concentra sugli effetti che l'attivit fisica in acqua (esercizi di gruppo, nuoto) pu avere sulle funzioni respiratorie, con riferimento ad un gruppo di controllo trattato secondo la metodologia Bobath (Hutzler et al., 1998). Nella loro revisione del 2005, Kelly e Darrah segnalano tre studi che dimostrano i positivi effetti sulla fluidit del movimento, sulla funzione respiratoria, sulla forza muscolare, sul passo e sulle funzioni motorie complessive in bambini con PCI (Kelly e Darrah, 2005). 12 studenti fra i 13 e i 20 anni (6 nel gruppo di studio, 6 per quello di controllo) sono stati sottoposti ad un programma di 10 settimane con l'obiettivo di valutare l'efficacia dell'esercizio in acqua sulle abilit motorie, l'escursione articolare e la spasticit in soggetti con PCI, evidenziando significativi miglioramenti delle prestazioni del gruppo di ricerca in tutti gli ambiti considerati (Chrysagis et al., 2009). Ballaz, Plamondon e Lemay hanno valutato la fattibilit e gli effetti di un trattamento in acqua sulla performance del cammino in adolescenti con PCI. 12 adolescenti, supportati da 3 fisioterapisti e un insegnante di educazione fisica, sono stati sottoposti a sessioni di esercizi della durata di 45 minuti, due volte a settimana per 10 settimane. Lo studio ha confermato la fattibilit di un trattamento di gruppo per soggetti colpiti da PCI, evidenziando in particolare il miglioramento delle prestazioni dell'andatura (Ballaz et al., 2011). In ambito neurofisiologico, la revisione della letteratura ha permesso di individuare un certo numero di articoli sui disordini pervasivi dello sviluppo. Il primo studio sui benefici della terapia

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acquatica sui bambini con autismo del 2006, un sondaggio rivolto ai terapisti occupazionali sulla loro percezione dell'evoluzione funzionale (abilit nel nuoto, attenzione, forza muscolare, equilibrio, tolleranza al contatto con l'altro, contatto oculare, percezione del rischio in acqua) di bambini trattati in ambiente acquatico (Vonder Hulls et al., 2006). Uno studio a controllo randomizzato si occupato dell'efficacia di un programma di esercizi in ambiente acquatico rivolto a bambini con disturbi dello spettro autistico. Lo studio pilota ha coinvolto 12 bambini, di cui 5 per il gruppo di controllo, in sessioni bisettimanali di 40 minuti per un totale di 14 settimane. Dalle conclusioni emergono significativi miglioramenti, fra i soggetti trattati in acqua, nelle abilit nel nuoto e nel movimento in generale, nonch un aumento nella resistenza cardiorespiratoria e muscolare (Fragala-Pinkham et al., 2011). Uno studio sugli effetti dell'esercizio in acqua sulla performance motoria in bambini con autismo ha coinvolto 3 soggetti per 12 settimane, con sessioni da 1 ora ciascuna, tre volte la settimana. Nel caso specifico stato utilizzato un supporto visivo per agevolare l'interazione fra terapista e bambino. Le conclusioni evidenziano un miglioramento nelle abilit motorie, confermato anche dal positivo feedback dei familiari, e raccomandano questa tipologia di trattamento per lo sviluppo motorio della popolazione coinvolta (Yanardag et al., 2012). L'efficacia di un programma comprendente esercizi in acqua e nuoto sull'abilit motoria e sul livello di socializzazione stata dimostrata in uno studio di 10 settimane su 16 bambini affetti da disordini dello spettro autistico (Pan, 2010). La Sindrome di Rett, patologia riconducibile sempre alla categoria dei disordini dello spettro autistico, oggetto di un caso studio che ha coinvolto una bambina di 11 anni al III stadio della patologia. Sottoposta ad un programma di idroterapia (l'abstract non specifica il tipo di trattamento), il soggetto evidenzia una riduzione dei movimenti stereotipati della mano e un miglioramento nelle attivit funzionali e nelle abilit di feeding (Bumin et al., 2003). Altre patologie, diverse dalla PCI e dai disturbi pervasivi dello sviluppo, o genericamente quadri sintomatici caratterizzati da disabilit neuromotoria (Getz et al., 2006), sono state prese in considerazione in studi occasionali. Queste ricerche coinvolgono in genere soggetti molto

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eterogenei, bambini e adolescenti uniti da analoghe croniche condizioni di disabilit o disordine motorio, a prescindere dal quadro patologico che queste alterazioni ha determinato. In questa prospettiva inclusiva ha lavorato soprattutto Fragala-Pinkham, autrice di numerosi studi sull'impatto dell'aquatic therapy su pazienti in et evolutiva con disabilit. Tutte le ricerche evidenziano l'efficacia della riabilitazione in un setting acquatico sulle funzioni motorie, sulla resistenza nel cammino, sull'escursione articolare, sulla forza muscolare e sulla riduzione del dolore (Fragala-Pinkham, 2008, 2009, 2010). Studi specifici e del tutto episodici sono stati effettuati su patologie molto particolari come la Complex Regional Pain Syndrome di tipo I nei bambini (Sherry et al., 1999) e uno studio pilota randomizzato sul disordine evolutivo di coordinazione (Hillier et al., 2010). DISCUSSIONE Una precedente review del 2001, di cui non stato possibile reperire il full text ma solo l'abstract, ha trattato la letteratura che si occupata di idrokinesiterapia come intervento per bambini e adolescenti con diagnosi muscolo-scheletrica e neuromuscolare. La ricerca, effettuata sul periodo 1979-1999, ha evidenziato come la letteratura esistente sia estremamente ridotta, con obiettivi limitati e una eccessiva variabilit di et e diagnosi. La maggior parte degli studi, peraltro, sono case report o descrizioni da pratica clinica, e quindi con un ridotto impatto generale (Dumas e Francesconi, 2001). Pur ampliando l'intervallo di valutazione al 2012, e concentrandosi specificamente sull'ambito neurologico e neurofisiologico, l'analisi della letteratura effettuata nella presente revisione conferma sostanzialmente le valutazioni esposte nello studio sopra citato. La prima e pi evidente considerazione riguarda la quantit di studi reperiti. Considerato l'argomento di ampio raggio scelto e l'inclusivit dei criteri di ricerca definiti, appare evidente quanto sia limitato il numero di articoli che stato possibile selezionare. Emerge anche la forte concentrazione della letteratura su alcuni ambiti, in particolare PCI e autismo, mentre altre patologie non sono state ancora prese in

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considerazione dalla ricerca. Analogamente allo studio di Dumas e Francesconi, anche dalla presente revisione emerge la ridotta incisivit delle ricerche, spesso troppo limitate per campione di studio (il numero di soggetti a cui viene somministrato il protocollo di ricerca in genere molto esiguo) o troppo generiche nel definire le variabili sottoposte a valutazione e gli strumenti di misurazione degli outcome per poter essere utilizzate come base di linee guida generali. In particolare, gli studi consultati non sempre definiscono con precisione modi (tipo di esercizi richiesti, materiale di supporto utilizzato) e tempi dei programmi di esercizio proposti ai soggetti, non permettendo pertanto di valutare adeguatamente gli effetti della durata, dell'intensit e della frequenza dell'attivit proposta sull'esito del trattamento. Che si focalizzino su casi singoli o su piccoli gruppi di soggetti, gli articoli sottoposti alla presente revisione valutano tutti l'efficacia di un programma di esercizi aerobici in ambiente acquatico. Non sono stati invece individuati studi che riguardino l'applicazione di tecniche riabilitative passive o somministrati con un rapporto di trattamento one-to-one. CONCLUSIONI La riabilitazione in ambiente acquatico con pazienti neurologici in et evolutiva rappresenta un approccio fisioterapico ancora tutto da scoprire. L'inquadramento terminologico appare ancora deficitario, con un vocabolario di recente introduzione, molto variegato e spesso confusivo. Appare quindi prioritario raggiungere, a livello accademico, una convergenza nella terminologia utilizzata che permetta di delimitare con chiarezza ambiti di intervento e quindi di ricerca. Per quanto riguarda gli outcome di questo tipo di approccio, i trial effettuati evidenziano chiaramente gli effetti positivi della idrokinesiterapia. Appare quindi opportuno approfondirne la valutazione con un maggior numero di studi, rivolgendo una particolare cura alla definizione dei protocolli di ricerca. Una metodologia pi rigorosa e la realizzazione di trial clinici con un numero adeguato di soggetti coinvolti e un corretto utilizzo del gruppo di controllo rappresentano due

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condizioni prioritarie per poter confermare l'efficacia di questo approccio riabilitativo in piena coerenza con la medicina basata sull'evidenza. Sul fronte degli obiettivi di trattamento e delle tecniche utilizzate, la revisione ha evidenziato la necessit di delineare con pi precisione il rapporto fra programma di trattamento e risultati oggettivi e quantificabili, prevedendo studi che si concentrino sulle specifiche alterazioni (respirazione, reclutamento muscolare, forza e resistenza, ecc.). Emerge infine, ma non secondaria per importanza, la necessit di avviare un percorso di ricerca, attualmente deficitario, sulla possibilit di trattamento individuale, anche con esercizi passivi. Tale analisi permetterebbe di valutare l'efficacia di specifici approcci o programmi fisioterapici, come quello proposto dall'Anik. BIBLIOGRAFIA Inquadramento generale World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Healt (ICF). Ginevra, 2001. World Health Organization. International Classification of Deseases (ICD-10). Ginevra, 1994. http://www.aquaticpt.org - Sezione dell'American Physical Therapists Association che si occupa di riabilitazione in ambiente acquatico. http://www.anik.it ANIK Associazione Nazionale Idrokinesiterapisti http://www.aquatherapy2013.org ECEBAT 1st European Conference on Evidence Based Aquatic Therapy Sommer S. The soothing effects of water. The role of aquatic therapy in neurorehabilitation. Rehab Manag. 2011 Jan-Feb;24(1):24, 26-7 Grosse SJ. Aquatic progressions. The buoyancy of water facilitates balance and gait. Rehab Manag. 2009 Apr;22(3):25-7

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No abstract / No full text Ban R. [The importance of hydrokinetotherapy in rehabilitation activities for locomotor deficiencies in cerebral palsy]. Viata Med Rev Inf Prof Stiint Cadrelor Medii Sanit 1984 May;32(5):105-6 Campbell ED, Green EA. Treatment of cerebral palsy in the severely subnormal. Rheumatol Phys Med 1970 Nov;10(8):416-20 Crpinianu R, Vlad M. [From the experiences of assistants and nurses specialized in balneophysiotherapy in the rehabilitation of physically handicapped children]. Munca Sanit 1967 Jan;14(1):44-8 Dumas H, Francesconi S. Aquatic therapy in pediatrics: annotated bibliography. Phys Occup Ther Pediatr 2001;20(4):63-78 Harris SR. Neurodevelopmental treatment approach for teaching swimming to cerebral palsied children. Phys Ther 1978 Aug;58(8):979-83 Knupfer H. [Underwater exercise for flaccid paralysis]. Medizinische 1956 Jul 14;7(27-28):990-3 Sandy WA, Beck PE, Weigle JB, Shannon PJ. The use of aquatic therapy in the treatment of mentally disturbed patients. J Assoc Phys Ment Rehabil 1966 Mar-Apr;20(2):54 Sherry DD, Wallace CA, Kelley C, Kidder M, Sapp L. Short- and long-term outcomes of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy. Clin J Pain 1999 Sep;15(3):218-23 Vonder Hulls DS, Walker LK, Powell JM. Clinicians' perceptions of the benefits of aquatic therapy for young children with autism: a preliminary study. Phys Occup Ther Pediatr 2006;26(1-2):13-22

No full text Ballaz L, Plamondon S, Lemay M. Group aquatic training improves gait efficiency in adolescents

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with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2011;33(17-18):1616-24 Bumin G, Uyanik M, Yilmaz I, Kayihan H, Topu M. Hydrotherapy for Rett syndrome. J Rehabil Med 2003 Jan;35(1):44-5 Fragala-Pinkham MA, Haley SM, O'Neil ME. Group swimming and aquatic exercise programme for children with autism spectrum disorders: a pilot study. Dev Neurorehabil 2011;14(4):230-41 Hillier S, McIntyre A, Plummer L. Aquatic physical therapy for children with developmental coordination disorder: a pilot randomized controlled trial. Phys Occup Ther Pediatr 2010 May;30(2):111-24 Hutzler Y, Chacham A, Bergman U, Szeinberg A. Effects of a movement and swimming program on vital capacity and water orientation skills of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998 Mar;40(3):176-81 Yanardag M, Akmanoglu N, Yilmaz I. The effectiveness of video prompting on teaching aquatic play skills for children with autism. Disabil Rehabil 2012 May 25

Full text Duncan B, Shen K, Zou LP, Han TL, Lu ZL, Zheng H, Walsh M, Venker C, Su Y, Schnyer R, Caspi O. Evaluating intense rehabilitative therapies with and without acupuncture for children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2012 May;93(5):808-15 Fragala-Pinkham MA, Dumas HM, Barlow CA, Pasternak A. An aquatic physical therapy program at a pediatric rehabilitation hospital: a case series. Pediatr Phys Ther 2009 Spring;21(1):68-78 Fragala-Pinkham MA, Haley SM, O'Neil ME. Group aquatic aerobic exercise for children with disabilities. Dev Med Child Neurol 2008 Nov;50(11):822-7 Fragala-Pinkham MA, O'Neil ME, Haley SM. Summative evaluation of a pilot aquatic exercise program for children with disabilities. Disabil Health J 2010 Jul;3(3):162-70

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