Erori innascute de metabolism

Definitia si importanta problemei

Termenul de erori innascute de metabolism a fost introdus de Garrod in 1908. Sub aceasta denumire este reunita o patologie foarte diversa, consecutiva unor abateri de la desfasurarea normala a diferitelor procese metabolice ale numeroaselor substante din organism (aminoacizi, hidrocarbonati, lipide, pigmenti, saruri minerale, vitamine). Erorile innascute de metabolism sunt rare ca entitati individuale, dar impreuna realizeaza un grup variat de afectiuni recunoscute pana in prezent intr-un numar de peste 700 de boli si sindroame. Aceste afectiuni au origine genetica, cu mod de transmitere in general autosomal-recesiv si, intr-un numar redus de cazuri, recesiv X-linkat. Bolile metabolice ereditare sunt enzimopatii; ele sunt produse fie printr-un deficit al enzimelor catalizatoare, fie prin cel al enzimelor care asigura transportul substantelor biologice. Enzimele pot juca
rol de: catalizator->acumulare de produsi intermediari (boli de stocare), transportor, reabsorbtie si filtrare tubulara renala, absorbtie intestinala.

Deficitul enzimatic duce la acumularea in exces a unor precursori/ metaboliti toxici pentru organism sau la insuficienta producerii unor substante necesare in metabolismul normal. Defectele de transport enzimatic afecteaza absorbtia intestinala a diferitelor componente ale dietei, filtrarea glomerulara, reabsorbtia tubulara renala si prin aceasta altereaza dispozitia diferitilor constituenti biologici la nivelul macro- si microorganismului (celular). Diagnosticul erorilor innascute de metabolism este important din urmatoarele motive: - Unele (fenilcetonuria, galactozemia) beneficiaza de tratament specific si deci copiii cu aceste afectiuni au sanse crescute de supravietuire; - Diagnosticul tardiv antreneaza sechele neurologice ireversibile; - Pentru parinti si rude, diagnosticul este necesar in aplicarea sfatului genetic; - Nasterea unui copil bolnav poate fi prevenita prin contraceptie. Astazi, screening-ul neonatal este universal acceptat pentru fenilcetonurile si hipotiroidism.In unele tari este perfectionat screening-ul pentru galactozemie, homocistinurie, boala urinilor cu miros de sirop de artar.In prezent, se discuta programe de screening pentru fibroza chistica si distrofia musculara progresiva Duchenne.In tarile dezvoltate din punct de vedere economic este posibil diagnosticul prenatal in aproximativ 100 de boli metabolice genetice prin demonstrarea defectului enzimatic primar in tesutul fetal, ca si prin evidentierea acumularii metabolitilor sau produsilor de stocaj macromoleculari in lichidul amniotic sau in celulele fetale (exemplu: fenilcetonuria, galactozemia, boli de stocaj lizozomiale etc). Tehnologiile avansate de studiu precoce al ADN-ului fetal (saptamana a 10-a) tind sa inlocuiasca diagnosticul prenatal al erorilor innascute de metabolism prin amniocenteza.

Prezentare clinica De regula, copilul purtator al unei erori innascute de metabolism este nascut la termen, cu greutate normala si se prezinta bine in primele zile de viata. Aceasta perioada asimptomatica precoce se datoreaza urmatorilor factori: - Fatul creste rapid, iar aminoacizii sunt folositi predominant pentru sinteza proteica; caile de degradare ale aminoacizilor si ciclul ureei joaca un rol putin important in viata inatrauterina; - Placenta hemodializeaza fatul, oprind metabolitii toxici care s-ar putea acumula in sange; - Fatul nu este inca in contact cu substantele din dieta care ar putea fi toxice (exemplu: fructoza, in

intoleranta ereditara la fructoza; lactoza, in intoleranta ereditara la lactoza). Exista doi factori care conduc la instalarea semnelor clinice dupa o perioada initiala de bine: - Distrugerea masiva de proteine care caracterizeaza primele zile de viata, producand o mare cantitate de aminoacizi; un blocaj in calea de degradare a acestora poate deveni manifest in acest moment; - inceperea alimentatiei, care expune copilul la diferiti constituenti ce pot fi toxici (lactoza, galactoza, fructoza etc). Cand suspectam o boala metabolica ? Anamneza are un rol decisiv.Intrebarile adresate mamei/familiei unui copil suspectat de o eroare innascuta de metabolism trebuie sa se refere la: 1. Exista istoric familial de boala metabolica, copil nascut mort sau eunsanguinitate ? 2. A existat un interval liber intre momentul nasterii si aparitia primelor semne de boala ? 3. Ce tip de alimentatie a primit initial copilul? Aparitia unei diarei cronice cu debut de la nastere la un copil alimentat natural aduce suspiciunea unei intolerante ereditare la lactoza; aparitia mai tardiva a simptomatologiei la un copil la care s-a trecut de la alimentatia naturala la cea artificiala sau mixta (exemplu: introducerea zaharului in alimentatie) sau dupa administrarea unor medicamente ce contin zahar, fac probabila intoleranta ereditara la fructoza sau zaharoza; 4. S-a produs vreo modificare in alimentatie, in ceea ce priveste continutul in proteine, grasimi sau hidrocarbonate? 5. A intervenit ceva care ar putea precipita declansarea unei boli metabolice: infectie, post prelungit, interventie chirurgicala (toate reprezentand stresuri calorice) ? 6. A beneficiat copilul de aportul PO sau IV de glucoza, cu reaparitia simptomatologiei dupa reluarea meselor lactate?Imbunatatirea conditiei clinice a unui copil dupa administrarea de solutii glucozate PO sau IV, cu recurenta simptomelor la reintroducerea laptelui integral in alimentatie sugereaza posibilitatea unei eredopatii metabolice. O data suspectata o eroare innascuta de metabolism sau in cazul in care copilul este grav bolnav, se impune (acolo unde exista) transferul acestuia intr-un centru medical specializat in diagnosticul si urmarirea bolilor metabolice.

Clasificare:
1. tulburari in metabolismul aminoacizilor -fenilalanina->fenilcetonurie -tirozina->tirozinemie,albinism,alcaptonurie -aminoacizi cu lant ramificat->boala urinilor cu miros de sirop de artar -aminoacizi din ciclul ureic->hiperamoniemii genetice 2. tulburari in metabolismul hidratilor de C -galactoza->galactozemie -glicogen->glicogenoze (glicogenoza I->von GierkE) -fructoza->fructozuria ereditara,intoleranta la fructoza -lactoza->intoleranta ereditara la lactoza

3. tulburari in metabolismul lipoproteinelor -hiperlipoproteinemii genetice->tip I a,b;tip II a,b;tip III;tip IV;tip V 4. tulburari in metabolismul acizilor organici -acidoze metabolice genetice -acidemii organice 5. boli lizozomale = deficit de enzime lizozomale (hidrolaze acide) -mucopolizaharidoze->boala Hurler,boala Hunter -lipidoze->boala Gaucher,boala Tay-Sachs -mucolipidoze -glicogenoza tip II->boala Pompe 6. boli peroxizomale->deficit de enzime peroxizomale 7. boli genetice ale metabolismului purinelor si pirimidinelor 8. porfirii->anomalii genetice in sinteza hem-ului 9. boli genetice ale metabolismului Fe -atransferinemia -hemocromatoza primara 10. boli genetice ale metabolismului Cu -boala Wilson -boala Menkes

Semne clinice si tulburari biochimice sugestive pentru o boala metabolica: 1. Varsaturi persistente sau intermitente, in special in asociere cu schimbarile de alimentatie. 2. Falimentul cresterii. 3. Anomalii neurologice: deprimarea senzoriului, convulsii, anomalii ale tonusului muscular, absenta sau pierderea rapida a reflexelor arhaice. 4. Anomalii functionale hepatice, inclusiv insuficienta hepatica acuta. 5. Acidoza (metabolica). 6. Miros anormal al sudorii si urinii (exemplu: de picioare transpirate in acidemia izolerica sau miros de sirop de artar in leucinoza etc.). 7. Hipoglicemie. 8. Neutropenie si/sau trombocitopenie (exemplu: in acidemia propionica si metilmalonica). 9. Deshidratare hiponatremica, cu sau fara ambiguitati genitale. 10. Semne mai putin obisnuite: diaree, hipotermie, par anormal, cardiomegalie si insuficienta cardiaca, cataracta. Testele de laborator ce trebuie efectuate cand se suspecteaza o boala metabolica:

. inseamna ca nou-nascutul respectiv are o concentratie serica crescuta de fenilalanina.Urina: .falimentul cresterii. subtilis se dezvolta. dar tratamentul instituit cat mai precoce dupa nastere este absolut necesar pentru prevenirea retardului mental. cetone. . electroforeza proteinelor. Acesta se practica ca testscreening pentru depistarea nou-nascutilor cu nivel crescut de fenilalanina serica. . .hemograma. Criteriile clasice de diagnostic ale fenilcetonuriei sunt: . depigmentat. . O data manifesta. creatinina.varsaturi persistente/recurente. . folosind clinistix si clinitest.par blond. se pune rondela de hartie de filtru impregnata cu sangele nou-nascutului. Se recolteaza cateva picaturi de sange capilar care se absorb pe o hartie de filtru. enzima care transforma fenilalanina in tirozina. .glicemia.electroforeza/cromotografia aminoacizilor. uree. acid uric. reactia cu perclorura ferica folosind phenistix.substante reducatoare nonglucoza. hipertonie. se vor face determinarile cantitative ale fenilalaninei si ale tirozinei plasmatice pentru confirmarea diagnosticului. cu tendinta la eczema.Intr-un mediu de cultura in care se afla Bacillus subtilis si o substanta inhibitoare a dezvoltarii sale. Daca testul Guthrie este pozitiv. ionograma. boala se caracaterizeaza prin: . transaminaze. boala Folling) este o tulburare metabolica ereditara a fenilalaninei determinata de absenta sau de lipsa de activitate a fenilalaninhidroxilazei. recoltarea sangelui se face dupa virsta de 3 zile la nounascutul la termen si pana la 14 zile la prematur (la nastere nivelul seric al fenilalaninei este normal si creste lent in urmatoarele zile). Sange: .000 de nasteri vii. Clinic. copilul este normal la nastere. Pentru evitarea rezultatelor fals-negative. convulsii. proteinemia. . Erori innascute de metabolism la nou-nascut: Fenilcetonuria (oligofrenia fenilpiruvica.aminoacizi plasmatici.lactat si piruvat (daca acidoza e prezenta).piele uscata.urini si sudoare cu miros caracteristic (de soarece). Diagnosticul pozitiv se sileste prin testul Guthrie (test de inhibitie bacteriana). daca B. . . . ochi albastri-deschis. Boala se transmite autosomal-recesiv si are o incidenta de 1/10.tulburari neurologice: rigiditate.retard mental (IQ < 50%) progresiv.amoniemie. . cresterea microbiana este direct proportionala cu concentratia fenilalaninei din picatura de sange. aspra. bilirubinemie.pH. uneori si in primele saptamani sau luni de viata. este de preferat ca recoltarea sa se faca dupa administrarea unei mese lactate (care contine si proteine). cetoacizi.

De asemenea. se caracterizeaza prin hipoglicemie. hepatomegalie. Fructozuria este pusa in evidenta cu ajutorul testului pentru decelarea substantelor reducatoare in urina (clinitest pozitiv). eficacitatea sa depinde de precocitatea aplicarii restrictiei dietetice (din primele saptamani de viata). acidoza. cataracta regreseaza. fructozurie si aminoacidurie. Simptomatologia se caracterizeaza prin: varsaturi recurente. . Tratamentul consta in dieta fara fructoza. dar studii recente arata necesitatea continuarii dietei restrictive timp indelungat.000 de nasteri vii. poate mima tabloul clinic al unei septicemii neonatale.prezenta in urina a metabolitilor fenilalaninei (acidul fenilpiruvic si O-hidroxifenilacetic). hiperbilirubinemie directa. Durata tratamentului era estimata pana la virsta de 6-l0 ani. iar semnele bolii regreseaza (icterul dispare. dispar proteinuria. galactozuria). este determinata de deficitul in galactoza-l-fosfat-uridil-transferaza. acesti copii au hipoglicemie.nivel seric crescut de fenilalanina >20 mg/dL (normal = 1 mg/dL). falimentul cresterii. icter. clinistix negativ). pentru mentinerea potentialului intelectual la un nivel cat mai apropiat de normal. Aponti. Deficitul enzimatic conduce la acumularea de galactoza-l-fosfat cu producerea de leziuni la nivelul celulelor parenchimatoase din ficat. acidoza hipercloremica si aminoacidurie (prin disfunctie tubulara renala).. cu revenirea la normal a functiei hepatice. se face reactia cu perclorura ferica (testul Folling). acidoza. toata viata. insuficienta hepatica acuta. Femeile cu fenilcetonurie au un risc crescut de a da nastere unor copii cu retard mental. Dieta fara galactoza trebuie mentinuta toata viata. hipergalactozemie cu galactozurie (clinitest pozitiv. Intoleranta ereditara la fructoza este o eredopatie metabolica rara. Acest regim permite copiilor o dezvoltare somatica si neuropsihica normala. microcefalie si malformatii cardiace. Controlul nivelului seric al fenilalaninei inainte de conceptie si in timpul sarcinii. dar si in intestin. enzima care catalizeaza conversia fructoza-lfosfatului la D-gliceraldehida si dihidroxi-acetona-fosfat. Instituirea precoce a dietei fara galactoza previne retardul mental. determinata de deficitul in fructoza-l-fosfat aldolaza. confirmarea diagnosticului se face prin evidentierea absentei enzimei in celula hepatica (biopsie hepatica/histochimie). deoarece galactoza traverseaza bariera fetoplacentara si prin aceasta agraveaza efectele intrauterine ale bolii. Galactozemia este o enzimopatie ereditara cu transmitere autosomal-recesiva ce apare cu o incidenta de 1/60. cu transmitere autosomal-recesiva. Semnele clinice apar la cateva zile de la inceperea alimentatiei lactate: anorexie. Biologic. Tratamentul fenilcetonuriei consta in instituirea unui regim dietetic restrictiv in fenilalanina. Tratamentul consta in eliminarea din dieta a galactozei. hepatomegalie. testul nu are valoare de precocitate (devine pozitiv dupa 14 zile) si nu are specificitate absoluta pentru fenilcetonurie (este pozitiv si in alte aminoacidopatii: alcaptonurie. icter. retard mental. . Exemple de preparate de lapte cu continut scazut in fenilalanina: Minafen. . Deficitul enzimatic conduce la acumularea intracelulara (predominant in ficat. cataracta. insuficienta hepatica acuta. falimentul cresterii. leucinoza.nivel plasmatic normal sau scazut de lirozina (normal = 1 mg/dL). enzima care transforma in mod normal galactoza-l -fosfatul in glucoza-l -fosfat. Biologic. femeile care au dat nastere unui copil cu galactozemie trebuie sa urmeze tratament dietetic fara galactoza in cursul unor sarcini ulterioare. varsaturi. rinichi) de fructoza-l-fosfat. Diagnosticul este confirmat rapid printr-un test care demonstreaza absenta enzimei in eritrocite (Galactoscreen). precum si silirea unui regim alimentar sarac in fenilalanina par sa previna aparitia bolii la nou-nascuti. tirozinoza). rinichi si creier. aminoaciduria.

Biologic. fie debuteaza mai tardiv.Glicogenoza tip II . coma. deficitul in acetil-CoA dehidrogenaza. Erori innascute de metabolism la sugar si copil: Ele rezulta fie din variantele cu gravitate moderata ale erorilor innascute de metabolism cu debut neonatal. pe evidentierea unor nivele serice crescute de amoniac si pe identificarea in urina a diversilor metaboliti in exces. Ele cuprind: boala urinilor cu miros de sirop de artar.Defecte in ciclul ureei .Glicogenoza tip II . Au fost descrise defecte enzimatice congenitale pentru fiecare etapa din sinteza ureei. acidozele lactice. Diagnosticul de certitudine se face prin confirmarea deficitului enzimatic pe culturi de fibroblasti. acidemia izolerica. hepatosplenomegalie. Acidozele organice sunt un grup de afectiuni foarte rare. Convulsiile piridoxino-dependente reprezinta o conditie responsabila de producerea convulsiilor intraile la nou-nascut. anomalii corneene - . diagnosticul se bazeaza.Defectele din ciclul ureei (hiperamoniemiile) Sunt entitati rare.Deficitul sistemic in carnitina Hipotonie . cu transmitere autosomal-recesiva.Exemple: 1.Deficitul sistemic in carnitina . Simptome episodice (dureaza ore.Aciduria dicarboxilica 2.Acidoza lactica Acidoza .Intoleranta ereditara la fructoza . Toate defectele din ciclul ureei se transmit autosomal-recesiv cu exceptia deficitului de ormitintranscarbamilaza care se transmite recesiv X-linkat.Acidoze organice Sindrom Reye-like . care produc acidoza. de exemplu: bolile determinate de deficitele unor enzime lizozomiale (mucopolizaharidozele.Galactozemie . Manifestari clinice . acidemia metilmalonica. La sugar. fucozidozele.Deficitul in carnitina . tahipnee. Diagnosticul prezumtiv se sileste pe evidentierea in urina a metabolitilor acizi (aminoacizi si acizi organici).Acidemia arginin-succinica . acidoza .Sindromul Lesch-Nyhan Trasaturi grotesti. manozidozele) si bolile neurodegenerative. Diagnosticul precoce si tratamentul cu piridoxina toata viata previn retardul mental. Tabloul clinic la nou-nascut se caracterizeaza prin: varsaturi. se adauga falimentul cresterii si retardul mental.Galactozemia .Boala Menkes .de obicei. Modul de transmitere este autosomal-recesiv. rezultati prin blocajul enzimatic. Simptome cronice Falimentul cresterii . acidemia propionica. gangliozidozele GM 1si GM3.Variante usoare ale acidozelor lactice . Diagnosticul se bazeaza pe raspunsul favorabil la piridoxina.Acidoze organice . zile) Varsaturi . cu debut in primele ore de viata.Boala Wolman Retard mental .Homocistinuria Insuficienta cardiaca . anomalii osteoarticulare. hipotonie. Tratamentul consta in principal in reducerea aportului proteic din dieta.Defecte in ciclul ureei Ataxie .Defecte in ciclul ureei Alterarea starii de constienta .Boala urinilor cu miros de sirop de artar . convulsii.

in deficitul de oc-l-antitripsina. boala Wilson.Lipidoze: � Gangliozidoza GM. . unele gangliozidoze). GM3 � Boala Niemann-Pick � Boala Gaucher . Diagnosticul prezumtiv al acestor afectiuni se bazeaza in principal pe: . defectele din ciclul ureei. manozidoza . l-bis si IV de glicogenoze.anticonvulsivante. galactozemie.corectarea acidozei.Mucopolizaharidoze. Hurler.eliminarea in urina a mucopolizaharidelor acide (testul cu albastru de toluidina).in bolile de stocaj lizozomiale (mucopolizaharidoze. Confirmarea diagnosticului se face prin evidentierea deficitului enzimatic in diferite organe si tesuturi (ficat. Suprimarea alimentatiei orale si administrarea de solutii de glucoza IV. proteinele in caz de defecte ale ciclului ureei). . a hipocalcemiei. tirozinemia. a hipoglicemiei.. Gaucher. .Transplantul medular .metabolitii toxici sunt eliminati prin: -exsanguinotransfuzie (insuficienta hepatica acuta). . 3.examinarea sangelui periferic si medular (incluzii specifice).Boli de stocaje ale glicoproteinelor: fucozidoza. .dializa peritoneala (hiperamoniemie). . tipurile I-a. lipidoze. Tendinte noi in tratamentul erorilor innascute de metabolism: -Transplantul hepatic . bolile Tay-Sach. Lesch-Nyhan. Masuri de detoxifiere. .Terapia prin gene somatice. boli de stocaj ale glicogenului. sindromul Hunter. Sari Filippo . ganglioni). prin aceasta se suprima acele componente din dieta care nu pot fi metabolizate (exemplu: galactoza in galactozemie. .antibiotice (in caz de infectie). hemofilia A. .vitamina K (in caz de sangerare). Componenta majora a tratamentului este cea suporti vasi consta in combaterea semnelor amenintatoare pentru viata: . mucopolizaharidoze. Modele experimentale au fost initiate in tratamentul unor afectiuni metabolice ca: aminoacidopatii. Progresele recente in genetica moleculara ofera o alternativa complet noua de abordare a tratamentului defectelor metabolice: terapia prin gene somatice. in care o copie normala a genei deficitare este introdusa in celulele somatice pentru a inlocui functia celei deficiente.radiografii de schelet. . acidemiile organice. maduva osoasa. protoporfiria etc. 2.corectarea hipotensiunii arteriale. respiratie asistata. 4. Principii generale de tratament: 1.

BOLI ALE METABOLISMULUI LIPIDIC LA COPIL BOALA GANGLIOZIDOZA 1 -generalizat-tip 1 -iuvenil-tip 2 GANGLIOZIDIZA 2 -Tay-Sachs-tip 1 -Sandhoff-tip 2 -formă juvenilă-tip 3 B. muschi cardiomegalie caracteristică Ficat.WOLMAN B.GAUCHER MUCOLIPIDOZĂ 2 MUCOLIPIDOZĂ 4 B. muşchi Ficat Glicemia a jeun scade -- După glucagon plat -- Blocada enzimatică Glucoze-6fosfataze Lizozomalis alfaglicozidaza Amilo-1-6glucozidaze Fosforilaze scade scade Normal sau plat plat DUPĂ KERPEL FRONIUS.NIEMANN-PICKA B. Boala lui FORBES si HERS sunt exceptional de rare.KRABBE LEUCODISTRFIA B.REFSUM DEFECT ENZIMATIC Betagalactozidaze Idem DGPRENATAL Realizat Idem Idem Idem Posibil Realizat Idem Idem Idem Idem Idem Realizat Posibil Realizat Idem Idem Posibil Hexozaminidază A Idem A B Idem A-partial Galactocerebrozid beta Arilsulfataza A Sfingomielinaza Beta-glucozidaza Deficit hidrolaza Gangliozidsialidaza Lipaza acidă Alfa-galactozidaza A Ceramidaza Acid fitaniohidraza DUPĂ-DUNCAN-METABOLIC DISEASE IN CHILDREN GLICOGENOZELE: Tipul 1GIERKE 2POMPE 3FORBES 4-HERS Localizare Ficat-rinichi hepatomegalie Inima.- .FABRI B.FARBER B.

Sanfilippino C B. muschi Ficatul.Hurler B. alte organe muşchi ficatul Structura glicogenului normală normală Ramuri exterioare absente Ramuri anormal de lungi normală normală Defect enzimatic Glucoza 6 fosfatază Alfa-glicozidaze Amilo 1.4— 1.Scheie B.Hurler-Scheie B.MaroteauxLamy Deficit de betaglucuronidaze Deficit de glucozamin-6sulfat-sulfatază DEFICIT ENZIMATIC Alfa-L-iduronidaze Idem Idem Iduronilsulfataze Heparinsulfamidaze N-acetil-transferaze 6-fosfat sulfataze Sulfat fosfatază Sulfat-sulfataze Arilsulfataze B Beta-glucoronidaze Glucozamin-6-sulfatsulfataze DG-PRENATAL Realizat Posibil Idem Realizat Idem Posibil Idem Idem Idem Realizat Posibil Posibil DUPĂ DUNCAN-METABOLIC DISEASE SEMIOLOGIA BOLILOR METABOLICE: -Miros anormal al urinii şi a copilulu .6 transglicozidaze Insuficienţa miofosforilazei Insuficienţăhepatofosforilazei Frecvenţa 37 % 10 % 26 % ANDERSEN MC ARDLE HERS 1% 1% 25 % MUCOPOLIZAHARIDOZE: BOALA B.Hunter B Sanfilippino A B. Morquio B.Sanfilippino B B. cordul.GLICOGENOZE LA COPIL -SISTEMATIZARE Denumirea VAN CREVELD-VON GIERKE POMPE FORBES Organul de depunere Ficatul-rinichi generalizată Ficatul.6 glicozidaze Amilo-1.Sanfilippino D B.

fărămicios -rar.triptofanurie congenitală Galactozemia -Oasthouse disease fotosenzibil -uscate.--sirop arţar -Leucinoza -Malabsorbţia metioninei -Tirozinoza -dulceag --şoarece -picioare -Fenilcetonurie -Acidemia izovalerica transpirate ANOMALII ALE PĂRULUI- - -alb -blond -buclat -friabil -Albinism-Oushouse disease -Fenilcetonurie -Kinky hair disease -Homocistinuria -Aciduria arginin succinină -uscat.fin disease -Argininemia -Hiperlizinemia-Osthouse -ANOMALII ALE TEGUMENTELOR- -eczemă -rash -Fenilcetonurie -Boala Hartnup.aspre -edeme transitorii .

transmise A-r -nu exista fenotip caracteristic -manifestari comune->handicap neuropsihic -manifestari specifice->putine -in albinism->decolorarea irisului.exista 100 mutatii la nivelul cromosomului 12 -incidenta->1 : 10.decolorarea parului Fenilcetonuria = deficit enzimatic de fenilalanin-hidroxilaza (FAH) -gena FAH->cromosomul 12q. aciduria orotică ereditară a cristalinului Kayser-Fleischer albastre congenitale -sclere -teleangiectazii teleangiectazie -Sindromul ataxie DUPĂ DUNCAN-METABOLIC DISEASE OF CHILDREN Erori ereditare ale metabolismului aminoacizilor: genotip->boli monogenice.fenilacetic.tulburari de vedere.000 nou-nascuti (EuropA) -patogeneza: -deficit FAH->acumulare de fenilalanina -acumulare de metaboliti (acid fenilpiruvic.-ANOMALII OCULARE- -cataractă -ectopie -inel -Galactozemia-Sindrom LOWE-Homocistinuria -Boala Wilson -Hipofosfatazia.ortodihidroxifenilacetiC)->se elimina urinar ca cetone -fenilalnina in exces afecteaza tirozinhidroxilaza->afectarea metabolismului melaninei -clinic: -nou-nascutul este normal -tabloul clinic se instaleaza dupa primul trimestru de viata .

Ca rezultat un produs tirozinic toxic denumit acid homogentisic sau alcapton se acumuleaza in singe si este excretat de urina in cantitati mari.hipoproteica -precoce->in prima luna. sugar -lapte fara fenilalanina->Lofenalac. transpiratia este colorata maro.cel tarziu primul trimestru -durata indefinita 1.retard mintaL) -profilaxie primara: -sfat genetic in familiile cu genitori heterozigoti (risc de 1 / 4) Alkaptonuria (boala urinii negre) Alkaptonuria sau boala urinii negre este o boala genetica rara ereditara al metabolismului fenilalaninei si tirozinei.morcovi.20 mg/kg dupa 1 aN)->fenilalanina plasmatica = 2-10 mg/dl -dieta: -fara fenilalanina->restrictie vegetariana.Phenex + cantitati mici de lapte->daca fenilalanina <10>alimente fara sau cu putina fenilalanina: -mere. Urina este maro .-triada: -retard neuro-psihic (IQ = 40) + spasticitate -retard somatic -hipopigmentare + miros de soarece al urinii + dermatita descuamativa -dg.orez.pozitiv: -fenilalanina plasmatica > 20 mg/dl -eliminare urinara ↑ de acid fenilpiruvic + acid fenilacetic -este importanta stabilirea dg. Este frecvent asimptomatica. Este o boala mai frecventa in Slovacia si Republica Dominicana.ulei vegetal -prognostic: -bun->cu tratament -mamele cu fenilcetonurie tratata->embriopatie fenilpiruvica (microcefalie. Acumularea excesiva determina distrugerea cartilajelor-ocronoza conducind laosteoartrita si a valvelor cardiace. dar sclera ocular poate fi pigmentata iar pielea inchisa la culoare in zonele expuse la soare si in jurul glandelor sudoripare.zahar. Este o conditie autosomal recesiva datorata unui defect in dioxigenaza homogentisat-o enzima care participa la degradarea tirozinei. precipitind in litiaza renala.pozitiv de la nastere->screening dupa Z¬3 de la nastere>test Guthrie (inhibitia cresterii bacilului subtiliS) -tratament->dietetic: -obiective->↓ fenilalaninei din alimentatie la nivelele necesare pt.dezvoltarea organismului (60-90 mg/kg la sugari.lamai.Minaphen.amidon. Tratamentul cu nitisinona care inhiba productia acidului homogentisic este in studiu.

.000 in Austria Tirozinemia (in engleza: Tyrosinemia) Copiii cu acesta boala nu pot metaboliza aminoacidul tirozina. un transplant de ficat sint necesare pentru tratarea bolii.boala este asociata cu tulburari de vedere si sensibilitate la lumina. leucinoza se traduce prin tulburari neurologice (miscari anormale ale corpului si globilor oculari. Insecticidul nitisinona inhiba enzima care genereaza acidul homogentisic. rezultatele sunt relativ satisfacatoare. 1:250. ce contin cei trei aminoacizi. care inlatura nutrientii cu o componenta proteica ridicata. Efectul sau advers este iritarea corneei si determina tirodinemie ereditara tip III.( leucina si valina. excluzand sau limitand definitiv alimentele care contin acizii aminati in cauza (produse animale). alterarea constientei putand merge pana la coma) si o intarziere mintala. Albinismul este o maladie metabolica ereditara.000 in SUA conform eMedicine. Acumularea acestuia in organism duce la retard usor. mai ales ale coloanei spinale cu dureri de spate la virste tinere. Boala arteriala coronariana este accelerata de alcaptonurie. Sinonim: leucinoza. maladia apare in marea majoritate a cazurilor la descendentii indivizilor heterozigoti. poate preveni aceste probleme. dificultati in invatarea vorbirii. Foarte rara. MSUD poate cauza retard mental. Tratamentul este un regim foarte special. Litiaza renala si formarea de pietre in prostate sunt frecvente si apar la un sfert din cazuri. Daca nu sint depistati si tratati din timp. care induce acumularea tirozinei in sange si eliminarea ei masiva prin urina. Simptomele principale ale alcaptonuriei se datoreaza acumularii de acid homogentisic in tesuturi. probleme hepatice. provocata de o gena autoosomala-recesiva. mergind chiar pina la deces prin insuficienta hepatica. Sunt necesare operatii de reinlocuire a articulatiilor pentru coapsa si umar. Conduce la distrugerea articulatiilor. fiind caracterizata numai printr-o slabiciune musculara. Diagnosticul si tratamentul precoce par sa impiedice pe termen lung instalarea problemelor. Ca si in cazul celor cu PKU. acest lucru este inca in studiu.000 in Germania (sursa: AAPublications). uneori. foarte rara. Boala se caracterizeaza prin absenta melaninei din piele. Tratamentele recomandate cuprind restrictii alimentare de fenilamina si tirozina si doze mari de vitamina C. de sirop de artar sau de zahar caramelizat. restrictiile alimentare sunt eficiente la copii dar nu si la adulti. Tirozinoza est o maladie genetica a metabolismului proteic. O dieta speciala si.. O dieta atent controlata. Incidenta: 1:250. 1:100. copiilor cu MSUD li se administreaza o formula nutritiva care suplineste nutrientii inlaturati prin dieta restrictiva. par. ochi .) Daca acesti aminoacizi nu sint procesati. Incidenta: 1:180. Analit masurat: profilul aminoacizilor prin Tandem Mass Spectrometry. Boala nu este foarte grava.000 de persoane. aparent sanatosi. cauzata de deficienta enzimei p-hidroxipiruvat-oxidaza. Cand tratamentul este intreprins precoce. totusi. Unii copii prezinta forme usoare si autolimitate de tirozinemie. calcificarea si regurgitarea valvelor aortic si mitrale poate apare iar in cazurile severe si progressive inlocuirea valvulara este necesara.daca este colectata si lasata expusa la aer. Gena mutanta sintetizeaza enzima tirozinaza care metabolizeaza tirozina in melanina. Boala cardiaca valvulara. labilitate fizica si chiar deces. O caracteristica distinctiva a bolii este ca ceara din ureche expusa la aer devine rosie sau neagra in functie de dieta.000 in SUA. Boala urinei cu miros de sirop de artar (in engleza: Maple syrup urine disease sau MSUD) Copiii cu MSUD sint lipsiti de enzima necesara metabolizarii a trei aminoacizi esentiali pentru cresterea normala a organismului. ei se acumuleaza in organism si determina un miros particular al urinei. In Slovacia boala apare 1 la 19. Nu s-a demonstrat eficacitatea nici unui trtament in reducerea complicatiilor alcaptonuriei. Acesti copii au de regula apetitul diminuat si sint iritabili.

hemoragice -biologic: . Erori innascute in metabolismul hidratilor de C (glicogenoze: = anomalii ale concentratiei sau ale structurii glicogenului -exista 12 tipuri de glicogenoze->O. in ficat->boala von Gierke -nou-nascut: -polipnee -cianoza -diaree -varsaturi -convulsii -sugar. Acest blocaj al hormogenezei tiroidei conduce la hipertrofia glandulara (aparitia gusei) si la intarziere mintala.I-XI -glicogenoza I->boala von Gierke -glicogenoza II->boala Pompe -se produce o stocare de polimeri ai glucozei: 1.copil: -hepatomegalie->ciroza -extremitati subtiri -facies de „papusa” + / .eruptii cutanate xantomatoase.Cretinismul sporadic cu gusa este o maladie ereditara care se datoreste absentei unei enzime ce intervine in transformarea tirozinei in tiroxina sau triiodotironina.

in musculatura scheletica -hipotonie -crampe musculare.hipercolesterolemie -administrarea de glucagon ↑ nivelul glicemiei 3.cetoza.tumefactii + / .acidoza metabolica.mioglobinurie dupa efort -biologic->nu hipoglicemie. in miocard->glicogenoza Pompe -cardiomegalie->insuficienta cardiaca cronica.cetoza 4. absenta glicogenului hepatic->glicogenoza 0 -crize de hipoglicemie -acidocetoza -retard psihic -biologic: -glicemia se mentine prelungit ↑ postprandial -administrarea de glucagon nu ↑ nivelul glicemiei Maladii genetice ale metabolismului glucidic .ireductibila -sincope->deces -biologic: -nu hipoglicemie.acid piruvic -hipercolesterolemie -hipertrigliceridemie -administrarea de glucagon nu ↑ nivelul glicemiei 2.-hipoglicemie + cetoza -acidoza metabolica->acid lactic.

Simptomele clinice ale AO pot include varsaturi.000). acidoza lactica. astfel ca monozaharidul galactozo-1 fosfatul nu este metabolizat. convulsiile.700 conform AAPublications Tulburari in oxidarea acizilor grasi (MCAD. encefalopatie. CPT1.fructokinaza . Boala se manifesta prin acumularea fructozei in sange. Galactosemia este o maladie genetica autosomala-recesiva. hipotonie. acidoza metabolica. Fructosuria este o maladie genetica foarte rara (1/130. hiperamoniemie. fragilitatea oaselor si coagularile intravenoase si intraarteriale. urmate de eliberare de energie. coma. galactoza etc. tulburari hematologice. LCHAD. 1.In organismul uman glucidele se pot gasi ca zaharuri simple (glucoza. cetoza. Boala este provocata de absenta unei enzime. IVA. letargia. galactozoo-1 fosfat-uridil-transferaza.este ineficienta in transformarea fructozei in fructozo1 fosfat. deoarece enzima hepatica . 3-MCC. apar tulburari gastrointestinale. Astazi se cunosc numeroase maladii genetice metabolice care pot genera aparitia unor blocaje functionale ale metabolismului glucidic in procesele de sinteza a glicogenului din diferite glucide simple sau in procesele de hidroliza ale lui. hipoglicemie. VLCAD. intirzierile in dezvoltarea motorie. determinata in primul rind de un deficit in activitatea enzimei cistationin-beta-sintetaza. intirziere in dezvoltare. deshidratare. care determina acumularea in singe a aminoacidului metionina. HMG) Acidemiile organice (AO) reprezinta o clasa de tulburari metabolice ereditare ce duc la acumularea acizilor organici in lichidele biologice (singe si urina). Grupul acidemiilor organice (GA-1. insuficienta hepatica sau moarte. tesuturi sau organe. care este un lant poliglucozidic) in celule. Analit masurat: profilul acilcarnitinei prin Tandem Mass Spectrometry. retard mintal. Diagnosticul si tratamentul precoce pot preveni retardul mental. varsaturile. fructoza. Incidenta in Germania este de 1:14. respectiv in urina. . provocata de o gena autosomala-recesiva. 2. Homocistinuria si hipermetioninemia Este o tulburare a metabolismului aminoacizilor de tip autosomal recesiv. caracterizata prin incapacitatea de a metaboliza monozaharidul galactoza. PA. Analit masurat: profilul aminoacizilor prin Tandem Mass Spectrometry. hipoglicemia poate duce la coma. CPT2. MMA.) in sange sau in lichidul extracelular. el se acumuleaza in organism avand efecte toxice. deshidratare. CAT) FOD reprezinta o clasa de erori metabolice innascute in cadrul carora exista un defect enzimatic in calea metabolica a acizilor grasi (utilizarea acizilor grasi din dieta si a celor din depozit). sepsis. si ca zaharuri complexe (de exemplu glicogenul. Aceasta produce tulburari ale echilibrului acido-bazic si determina modificari ale cailor metabolice intermediare. Simptomele clinice ale tulburarilor FOD includ hipotonia. MAD.

Din punct de vedere fiziopatologic. deficite senzoriale auditive. dar problemele neurologice au persistat o lunga perioada de timp. fiind diagnosticati deoarece copiii lor au avut rezultate pozitive la screeningul neonatal. varsaturi. chiar coma. care au prezentat in copilarie sau in adolescenta hemipareze si afectarea campului vizual (scotoame). Datele de laborator evidentiaza: #acidoza lactica #acidurie organica #hiperamoniemie (cresterea amoniacului din sange) medie. incapacitate de atentie. acesti copii prezinta: 1.Exista rapoarte in literatura de specialitate despre adulti cu deficit sever de biotinidaza si care n-au avut niciodata simptome.intarziere in dezvoltare.400 conform AAPublications Acidemia argininosuccinica (ASA) Tulburare autosomal recesiva a ciclului ureei. deficitul sau ducand la dependenta de biotina. NOTA: Screening-ul nou nascutului nu poate diferentia intre ASA si citrulinemie. aceasta boala duce la acumularea in singe a acidului argininosuccinic. alopecie partiala sau incompleta. care trece bariera hematoencefalica. rezultand scaderea activitatii piruvat-carboxilazei din creier si acumularea de acid lactic intracerebral. 2.Studiile au precizat ca dupa tratament tulburarile oculare s-au remis. letargie. Incidenta in Germania este de 1:10. fapt care se afla la originea sindromului neurologic. .Cele mai afectate sunt sistemul nervos central si pielea. hepato-splenomegalie. sindrom neurologic: convulsii mioclonice. Simptomele clinice include lipsa de apetit.Analit masurat: profilul acilcarnitinei prin Tandem Mass Spectrometry.Formele cu deficit sever de biotinidaza au simptome precoce. care au numai manifestari cutanate . cei mai multi copii avand primele simptome intre 3 si 6 luni varsta. fara sindrom neurologic. a citrulinei si amoniacului. chiar din prima saptamana de viata. conjunctivita 3. cu transmitere autosomal-recesiva . convulsii si coma. determinata in primul rind de deficiente in activitatea enzimei liaza acidului argininosuccinic. hipotonie. Exista cazuri cu deficit partial de biotinidaza. desi in literatura sunt amintite cazuri ale unor copii cu deficit sever de biotinidaza.alte simptome:tulburari respiratorii. Clinic. Deficitul de biotinidaza:Este o boala ereditara de metabolism. Se poate manifesta din prima saptamana de viata pana la varsta de 10 ani. si au fost descrise pana la 62 de mutatii ale genei biotinidazei.afectare cutanata :dermatita seboreica sau atopica. biotina este cofactor in activitatea celor 4 carboxilaze iar biotinidaza este o enzima care ajuta la reciclarea biotinei endogene. ataxie .

Unele simptome se remit mai greu sau sunt ireversibile . iar activitatea enzimatica reziduala arata daca pacientul are deficit de biotinidaza sever (activitate 10% ) sau partiala (activitate 10-30 %). respectiv convulsiile si ataxia. in lipsa diagnosticului. si care sunt . de aceea spectrometria de masa in tandem nu se foloseste pentru screening. si in special la cei cu deficite auditive neuro-senzoriale.Nu se cunosc efecte adverse ale acestor doze. prezente la peste 75%din copiii cu deficit sever de biotinidaza. pana la 20 % din pacienti nu o prezinta. fenomenele cutanate se remit . in formele cu deficit sever de biotinidaza. Din nefericire. care ar putea avea la un moment dat simptome. pana la 1-5 mg/zi. chiar dramatica. si eficace. in urma scrreningului neonatal.Copiii cu intarziere in dezvoltarea neuromotorie au dobandit noi achizitii de dezvoltarea sau le-au recastigat pe unele din cele pierdute. Managementul bolii-suplimentarea cu biotina . mai ales in cazul sindromului neurologic. lipsa costurilor mari. din evolutia potential severa. in doze variind de la 5-20 mg/zi. o data unele simptome instalate.Beneficiile screeningului neonatal in deficitul de biotinidaza Acestea rezulta din prevalenta crescuta. ca ai un copil cu o potentiala afectiune genetica si anxietatea parentala pot fi puse in balanta cu aspectele pozitive.precum gastroenteritele .La altii cu deficit partial de biotinidaza s-a observat ca boli usoare. si din existenta tratamentului ieftin. Impactul psihologic de a afla . de obicei. pot duce la dezvoltarea simptomelor tipice si care raspund la tratamentul cu biotinidaza. pe parcursul tratamentului. la un copil cu un deficit partial de biotinidaza. Screeningul deficientei de biotinidaza -se realizeaza prin evaluarea semicantitativa colorimetrica a activitatii biotinidazei prin metoda picaturii de sange pe hartie de filtru.O data terapia instituita . in formele cu deficit partial de biotinidaza. unele nu mai sunt reversibile cu terapia specifica. De mentionat ca exista pacienti cu deficit sever de biotinidaza care nu au prezentat niciodata vreun simptom si care nu au urmat tratament.Desi majoritatea pacientilor ( 80% ) au acidurie organica in momentul cand devin simptomatici. precum deficitul auditiv si atrofia optica. printre care simplitatea tratamentului. . Follow-up si diagnosticul de certitudine. ireversibile.se realizeaza prin masurarea cantitativa a activitatii enzimatice intr-o proba de ser proaspat.

Este necesara efectuarea screeningului familial pentru identificarea pacientilor inruditi intr-un stadiu incipient al bolii. Boala apare in cazul homozigotilor (cca 1% din populatie). aparand depozitarea extrahepatica. progresiva. heterozigotii putand prezenta valori scazute ale ceruloplasminei serice. folosind ca sursa de energie ATP. Decesul se poate produce din cauza depunerilor de cupru de la nivelul SNC. Inelele Kaiser-Fleischer. Maladia are o prevalenta relativ constanta in populatia generala 1:30 000. ceruloplasmina). permitand diagnosticul prenatal(2) si in functie de complexitatea mutatiilor descoperite. Fiziologic. a nucleilor glicogenati si clusterelor de hepatocite eozinofile ridica suspiciunea diagnostica. la varsta de 2-3 ani. nu exista leziuni patognomonice. provocand necroza neuronilor cupru cavitatie. ceruloplasmina. Defectul metabolic in boala Wilson consta in imposibilitatea mentinerii unei balante apropiate de zero a cuprului in organism. putandu-se stabili momentul optim pentru initierea tratamentului si eventual terapia genica. nu sunt prezente la copii in mod constant. dar nu dezvolta boala si nu necesita tratament. Legatura apropiata dintre locusul genei specifice bolii Wilson si alti indicatori cunoscuti pe acest cromozom (13) face posibila identificarea starii de purtator. dar existenta steatozei si a corpilor Mallory. Depozitele de cupru (Rhodamina pozitive) sau cupru-proteina (orceina pozitiva sau albastru Victoria pozitive) sunt frecvent irelevante. superoxid dismutaza. Testele umorale referitoare la metabolismul cuprului sunt modificate (cupremia. Boala Wilson (BW) reprezinta o boala ereditara. PATOGENEZA Boala are transmitere autosomal recesiva. cu cat este introdus mai precoce. intrand in constitutia proteinelor cu cupru: citocromoxidaza. in vitro constatandu-se faptul ca excesul de cupru inhiba formarea ceruloplasminei din apoceruloplasmina si cupru. precoce. desi specifice bolii Wilson. care in cantitati mici este esential pentru viata. Tratamentul utilizeaza chelatori (penicilamina si saruri de zinc) si este cu atat mai eficient. Anatomopatologic. cu prognostic grav. tot cuprul din tesuturi si plasma este element protetic. largirea celulelor Kupfer si balonizarea hepatocitelor. eventual precedata de aparita celulelor Opalschi si Altzheimer tip II (nespecifice BW). In boala Wilson. Capacitatea hepatocitelor de a stoca cupru este depasita si astfel acesta este eliberat in sange. Aceasta poate cauza deficienta ceruloplasminei. creier. in sensul diminuarii excretiei hepatice de cupru. Manifestarile clinice sunt foarte variate si constau pntr-o asociere de afectari hepatice si neuropsihiatrice. care contin material granular)(3). el fiind la fel de toxic ca si fier sau zinc nelegat de proteine. conduc la forme severe de boala. se acumuleaza din cauza lizozomilor hepatici. Consecintele patologice ale acumularii de cupru apar initial in ficat. gena anormala fiind situata pe bratul lung al cromozomului 13 (q14-21). cupru largirea spatiilor intercrista. cu aparitia precoce a simptomatologiei. La microscopul electronic se observa incarcarea grasa si depozite de glicogen. In rinichi. Mutatiile masive care produc o distructie completa a genei. cornee si alte organe. determinata de tulburarile survenite in metabolismul cuprului. care functioneaza ca o pompa. Excesul de cupru. aceasta gena ATP7B codifica o proteina transportoare a cuprului. . provocata de deficitul de ceruloplasmina. exista mai mult cupru decat poate fi legat de proteinele specifice. Diagnostice sunt modificarile ultrastructurale. care constau in pleomorfism mitocondrial. S-au descoperit circa 80 de mutatii la nivelul acestei gene. ca si anomalii mitocondriale (vacuole mari.Boala Wilson la copii Boala Wilson este o afectiune ereditara. si are ca rezultat acumularea toxica de metal in ficat. cupruria. Semnificativ este faptul ca la bolnavii din cadrul aceleiasi familii exista aceleassi mutatii. care blocheaza mecanismul de excretie al cuprului in bila. tirozinaza. depunerile de cupru produc putine modificari structurale si nu altereaza in general functia renala. determinata de tulburari ale metabolismului cuprului. clivat catabolic de ceruloplasmina.

cu ciroza “criptogenica” sau la orice pacient care are antecedente familiale de BW. proteinurie. Rar. sangerari din varice esofagiene). amenoree primara sau secundara. intr-un tablou clinic si histologic care nu poate fi distins de hepatita agresiva cronica si este acompaniat de ciroza (4) (cu HTP. nu devin manifeste decat la pubertate. rezultata in urma eliberarii cuprului din hepatocitele necrozate. hepatita acuta. boala se poate manifesta. hipoalbuminemie si cresterea enzimelor hepatice in plasma. cand apar la copii. hepatita cronica agresiva sau ciroza. osteoporoza sau osteomalacia. prin afectare neuroendocrinologica. manifestandu-se in principal prin prezenta sindromului hepatopriv. cu cat bolnavul este mai tanar la debut. psihoze maniaco – depresive. debutul poate fi prin manifestari extrahepatice. Acest depozit auriu de cupru in membrana Descemet a corneei nu afecteaza vederea. dar asocierea ei cu hepatita acuta fulminanta conduce la un prognostic infaust. hepatita fulminanta. dar au tendinta de a respecta un pattern familial. si anume: ginecomastie. Alte conditii asociate BW pot cuprinde pancreatita. IKF pot fi acompaniate de cataracta (“in floarea soarelui“). In principiu. Tulburarile neurologice si psihiatrice sunt primele care apar. Fiziologic. pubertate intarziata. in timpul primului an de viata aceste valori tind sa se normalizeze. neurologice (debut mai frecvent dupa 20 ani) si mai rar ambele. debutul clinic nu se manifesta nici prin tulburari hepatice. DIAGNOSTIC Aparitia BW poate fi evocata in prezenta manifestarilor neurologice mentionate anterior. fara o boala acuta anterioara. . aceste tulburari. disfagie si dizartrie. Boala parenchimului hepatic poate persista dupa hepatita acuta sau se poate dezvolta insidios. sindromul Fanconi si acidoza tubulara renala. edeme. Tablou clinic: Manifestarile la debut pot fi hepatice (mai frecvente in copilarie). cu anemie hemolitica.Nou-nascutii au niveluri scazute de ceruloplasmina in plasma si concentratii hepatice crescute de cupru. Ea poate fi insotita de anemie hemolitica. La cca 40% din pacienti. in timp ce la bolnavii cu BW concentratia de cupru hepatic ramane ridicata. deliruri si comportamente de tip schizoid. specifice fiind prezenta sferocitelor si testul Coombs negativ. Manifestarile clinice ale excesului de cupru sunt totusi rare. Primele manifestari neurologice sunt tulburarile de motricitate. frecvent de tip extrapiramidal. Afectarea renala se manifesta prin hematurie. asociate sau nu cu hepatita acuta sau cronica agresiva. care nu pot fi distinse de schizofrenie. Manifestarile clinice ale BW sunt foarte variate. cardiomiopatie. Modificarile senzoriale sunt absente. iar in evolutie sunt notate tremur intentional. in cadrul debutului tardiv al bolii (dupa adolescenta) si sunt intotdeauna acompaniate de inelele Kaiser-Fleischer (IKF). spasticitate. La cca 10% din pacienti. iar circa jumatate dintre pacienti raman asimptomatici pana la adolescenta. Absenta IKF (la examenul cu lampa cu fanta) la un pacient cu manifestari neurologice sau psihiatrice exclude diagnosticul de BW. cu atat exista o frecventa mai mare pentru afectarea hepatica. cu evolutie progresiva. Anemia hemolitica este frecvent autolimitata. in aceste cazuri. Tulburarile psihiatrice sunt foarte frecvente si se manifesta prin paranoia. cresteri persistente si inexplicabile ale AST. Hepatita acuta este frecvent autolimitata. nici prin afectare SNC. Hepatita fulminanta se caracterizeaza prin icter progresiv. inaintea varstei de 5-6 ani. ascita. coree. dar apar mai frecvent la pacientii netratati si nu produc boala clinica manifesta renala. ascita. care poate fi: hepatomegalie insotita sau nu de splenomegalie.

albumina si bilirubina. necesitand intreruperea tratamentului. crescute gradat. Gradul de recuperare este direct proportional cu gradul afectarii. Penicilamina (6) se administreaza oral. care trebuie mentinuta pe tot parcursul vietii si care limiteaza aportul de cupru la sub 1 mg/zi. astfel incat raportul fosfataza alcalina/bilirubina totala este mai mic de 2 (caracteristic BW. Determinarile seriate pentru trasaminaza serica. Eficacitatea terapiei se instaleaza. dupa cateva saptamani sau luni. ca si fosfataza alcalina. la care se inregistreaza o scadere marcata a fosfatazei alcaline si cresterea bilirubinei totale. Intreruperea brusca a tratamentului poate precipita instalarea insuficientei hepatice fulminante. trombocitopenie. Alimente care trebuie excluse: organe. iar cuprul liber din ser. asociata cu nivelul crescut al cuprului hepatic in alte boli hepatice. se asociaza vitamina B6 25 mg/zi. O mentiune speciala trebuie facuta pentru acesti bolnavi. dar nu se intrerupe. in care acest raport e mai mare de 4) (5. ca si analiza urinei si a temperaturii corpului. Acesti bolnavi au intotdeauna evolutie foarte grava si necesita de urgenta transplant hepatic. excretia de cupru fiind de 1 200 – 2 000 mg/zi. este sub 13 mg/dl. manifestata prin eruptie. initierea tratamentului cu penicilamina poate provoca o exacerbare temporara a simptomatologiei. Deoarece are efect antipiridoxinic. la pacientii cu boala reziduala minima si la care nu exista disfunctie hepatica. doza de penicilamina se poate reduce la 2/3 din doza uzuala. Initial.Diagnosticul este confirmat de o scadere a concentratiei serice de ceruloplasmina sub 20 mg/dl si inele Kaiser Fleischer.Fleischer si ameliorarea manifestarilor neuropsihiatrice fiind cei mai buni indicatori ai eficacitatii tratamentului. ca si in cazul oricarei terapii pentru BW. fructele de mare. este necesara demineralizarea apei. teste de coagulare privind functia hepatica (PT si APTT). excretia urinara de cupru creste de peste 5 ori. disparitia inelelor Kaiser . Dupa ce terapia cu penicilamina se dovedeste eficienta. dupa tratamentul pe perioade lungi. sub 10 ani. sunt utile pentru urmarirea functiei hepatice. intr-o doza initiala de 1 g/zi la adulti si 0. la un pacient tratat adecvat. Tratamentul medicamentos consta in principal din chelatori de cupru. TRATAMENT Tratamentul consta in indepartarea si detoxifierea depozitelor de cupru si trebuie instituit odata cu diagnosticarea pacientului. nucile. Monitorizarea hemoleucogramei este necesara. pacientul trebuie monitorizat 1-3 luni prin evaluare neurologica si examinare oftalmologica cu lampa cu fanta. leucopenie. fata de nivelul anterior. febra.75 g/zi la copii. administrandu-se oral 1 g de D-penicilamina la pacientii cu BW. la unii pacienti. ciocolata. In aceste cazuri. . teste hepatice (cresterea bilirubinei indirecte) si mai ales cresterea bilirubinei totale in insuficienta hepatica fulminanta. chiar daca este asimptomatic. inainte de ameliorare. limfadenopatie sau proteinurie. Majoritatea pacientilor simptomatici au o crestere a excretiei urinare de cupru (mai mare de 100 mg/zi) si prezinta anomalii specifice la biopsia ficatului. nivelul cuprului urinar ar trebui sa fie sub 1 mg/zi. spre deosebire de orice alta cauza de insuficienta hepatica fulminanta. in special in ciroza biliara primitiva. Importanta pentru acesti bolnavi este dieta. cand poate sa apara o sensibilitate la penicilamina. La circa 5% din pacienti poate exista o concentratie serica de ceruloplasmina peste 20 mg/dl. 6). cu simptome neurologice. care leaga cuprul si cresc excretia lui. Se poate incerca reintroducerea penicilaminei in doze mici. Se mai evalueaza hemoleucograma cu frotiu (pentru trombocitopenie si eventual identificarea sferocitelor). La remiterea completa a simptomatologiei. se poate face un test diagnostic. sau o concentratie serica de ceruloplasmina sub 20 mg/dl + o concentratie de cupru (la biopsia hepatica) peste de 250 mg/ gram de greutate uscata. in prima luna de terapie. cu 30 min inainte de mese si inainte de culcare.

evolutia este satisfacatoare la bolnavii depistati la timp si la care s-a initiat precoce tratament dietetic si cu penicilamina.atunci cand penicilamina este reinstituita dupa intreruperea terapiei . Transplantul hepatic este o alternativa viabila si in cazul cirozei hepatice decompensate sau in cazul progresiunii afectarii neurologice sub tratament. se practica obligatoriu examen fizic. Trientina este medicamentul care poate inlocui penicilamina (7). cu exceptia mucopolizaharidozei tip II care este X-linkata. evolutia depinde de manifestarile clinice de la debutul bolii. Aceste boli suntautosomal recesive. de 5 ori pe saptamana. in cazul intolerantei sau reactiilor adverse la toate celelalte mijloace terapeutice. Pentru bolnavii asimptomatici. se administreaza in general 0.5 .reactiile de sensibilitate pot sa reapara. timp de 4 saptamani. fiecare produsa de o deficienta mostenita a unei enzime implicate in degradarea glicozaminoglicanilor. Sarurile de Zn (8) (sulfat. confirmandu-se prin trialuri clinice faptul ca terapia continua cu D-penicilamina poate preveni pe durata intregii vieti aparitia manifestarilor bolii.eventual asociate cu 20 mg prednison/zi. trombocitopenia. artralgia severa si. dar la care se confirma diagnosticul. BAL (dimercaprol) se administreaza la bolnavii la care penicilamina sau trientina nu au avut rezultate semnificative (sau au prezentat reactii adverse importante). pot traii pina in decada a sasea de viata si pot avea copii sanatosi. Dintre efectele adverse pe termen indelungat ale penicilaminei trebuie mentionate granulocitopenia. se considera ca schema medicamentoasa cea mai eficienta de tratament la copii cu BW cu afectare hepatica severa consta in asocierea penicilaminei cu saruri de zinc (cu mentiunea ca nu se administreaza concomitent. din cauza complicatiilor hepatice. de momentul initierii terapiei si mai ales de complianta bolnavului la tratament.2 g/zi in 2-4 prize. speranta de viata pentru cei cu sindrom Scheie poate fi normala. inainte de masa. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Pacientii cu BW netratata mor. Pentru pacientii . Pentru bolnavii tratati. acetat. ca si dozarea ceruloplasminei serice. dar . oftalmologic si monitorizarea functiei hepatice. La membrii familiilor pacientilor cu varsta de peste 3 ani. Actualmente. ca si in cazul pacientilor cu intoleranta la penicilamina sau in cazul celor care intrerup brusc tratamentul. Pacientii cu sindrom Hurler mor la virsta de 5-10 ani. sindromul nefrotic. Transplantul hepatic ramane singura metoda salvatoare in cazul asocierii hepatitei fulminante cu anemia hemolitica cu test Coombs negativ. penicilamina putand chela zincul). toxicitatea poate conduce la intreruperea administrarii medicamentului si inlocuirea lui cu alte mijloace terapeutice. obligatoriu se initiaza tratamentul profilactic (9). iar daca e posibil si analiza genetica (daca este posibil) pentru determinarea homozigotilor care vor dezvolta boala in vederea initierii cat mai precoce a tratamentului. lupusul eritematos sistemic. in primele 2 saptamani. neurologice. Singurul efect advers cunoscut este anemia sideroblastica. miastenia gravis (reversibila). La pacientii cu cupru seric sub 20 mg/dl. sindromul Good Pasture. cel mai important. Mucopolizaharidoza Mucopolizaharidozele sunt un grup de boli ale stocarii lizozomale. gluconat) se administreaza in doze mari (100-150 mg Zn elemental/zi). Desi intoleranta ireversibila la penicilamina este rar intalnita. hematologice. Pentru rezultate bune au fost necesare cca 6 cure. renale. In general. Se administreaza 300 mg intramuscular. cu o pauza de cca 2 saptamani intre cure. tratamentul cu BAL poate avea rezultate spectaculoase asupra afectarii neurologice.

Laronidaza este o varianta a enzimei produsa prin tehnologie de recombinare a AND-ului indicata pentru a trata sindromul Hurler si Scheie. surditate. Diagnostic postnatal: se practica urinoanaliza pentru detectarea excretiei in urina excesiva a glucozaminoglicanilor. Surditatea este prezenta la 70% dintre pacientii cu mucopolizaharidoza. La pacientii cu forma severa a sindromului Maroteaux decesul apare in copilarie. retard mental sever. Idursulfaza este o forma purificata a enzimei umane. leucocite sau celule cultivate. Sunt implicate multiple sisteme si organe. convulsii. Terapia cu laronidaza amelioreaza capacitatea de ambulatie si functia pulmonara. In mucopolizaharidoza tip II se adauga obstructia respiratorie cu apnee in somn.cu sindrom Hunter sau Sanfilippo decesul apare la pubertate. incluzind redoarea articulatiilor sau hiperlaxitate. Tratamentul specific sau vindecarea sunt limitate pentru mucopolizaharidoze.Amniocenteza masoara activitatea enzimei in celulele amniotice cultivate. Diagnostic: Screening prenatal: biopsia corionicaviloasa este un test efectuat in saptamina a noua de sarcina si a devenit popular pentru diagnosticul de mucopolizaharidoza. Redoarea articulara poate fi ameliorata prin gimnastica specifica. Mucopolizaharidoza tip VI: -deficit de enzima N-acetilgalactozamina-4-sulfataza -urinar prezenta de dermatan sulfat. Transplantul de maduva osoasa prezinta unele beneficii in terapia acestor pacienti. boala neurologica progresiva facidnpacientii dependenti de carucior. decesul intervine la 20-40 de ani. hernii ombilicale si inghinale. deformare si pierderea progresiva a functiei. deces prematur. Testele serice sunt utile deoarece enzimele lizozomale pot fi cuantificate in ser. iar unii decedeaza in copilarie.constipatie alternind cu diaree. Este folosita pentru a inlocui nivelul insuficient de enzima lizozomala in mucopolizaharidoza tip II. in forma clasica a sindromului Maroquio supravietuirea lunga este rara. Tipul si extinderea afectarii organelor sunt variabile in functie de subsetul bolii. Complicatiile includ distrugerea valvelor cardiace prin ingrosare din ateroscleroza. Cei mai multi pacienti au durata de viata scurta. pierderea progresiva a capacitatii de ambulatie. retard mental. Mucopolizaharidaza tip IV: -deficit al enzimei N-acetilgalactozamina-6 sulfataza sau B-galactozidaza -urinar prezenta de keratan sulfat. Tipul III al bolii cuprinde cecitate. Acesta se limiteaza la ingrijire si modalitati experimentale de tratament. redoarea articulara cu contracturi articulare. Mucopolizaharidoza tip II: -deficit al iduronat sulfatazei -urinar prezenta heparan si dermatan sulfat. Aceste boli prezinta efecte semnificative asupra cresterii si dezvoltarii sistemului musculoscheletic. Mucopolizaharidoza tip III: -deficit al enzimei heparan N-sulfataza sau N-acetilglucozaminidaza sau acetil coenzima A -urinar prezenta heparan sulfat. Mucopolizaharidoza tip I Hurley: -deficitul enzimatic al alfa-L-iduronidaza -glicozaminoglicanii urinari: dermatan sulfat si heparan sulfat. Mucopolizaharidoza tip VII: . Este efectuata in saptamina 15-16 de gestatie.

Exista patru subtipuri in functie de deficienta de enzima lizozomala-tip A. Supravietuiesc pina in decada a sasea de viata. brate si inghinal. osteopatia nefrogenica.-deficit de enzima B-glucuronidaza -urinar prezenta de dermatan si heparan sulfat. Mucopolizaharidoza tip I-sindrom Scheie: Este o forma intermediara a sindromului Hurler cu elemente patologice mai usoare. Radiografia arata multiostozic multiplex. deformarile scheletice si redoarea articulara. dezvoltare intirziata.Prezinta de asemeni obstructia respiratorie superioara. C. Mucopolizaharidoza tip II-sindrom Hunter: Exista forme moderate ale bolii cu aceiasi deficienta enzimatica. Simptome: Mucopolizaharidoza de tip I-sindrom Hurler: Copii nascuti cu sindrom Hurler par sanatosi la nastere. nu au hidrocefalie. Pacientul supravietuieste pina in decada a treia de viata. Apar hernii inghinale si ombilicale la nastere. Umbrele corneene. frunte proeminenta. respiratie zgomotoasa si debacluri nazale frecvente. deformari scheletice. par anormal. . ganglionilor bazali si articulatiei atlantoaxiale. boala Niemann-Pick. redoare articulara si statura scunda. anomalii faciale. Alte alterari cerebrale sunt perivasculare. Mucopilizaharidoza tip III-sindrom Sanfilippo: Aceasta forma este cea mai frecventa a bolii. orbite superficiale -spatiere anormala a dintilor cu chisturi dentigerouse -clavicule scurte. adica o constelatie de anomalii scheletice din conditiile mucopolizaharidozice. cu afectare severa a sistemului nervos central si afectare somatica moderata. Acesti pacienti prezinta degenerare retiniana cu cornee clara si hidrocefalus. osteogenesis imperfecta. diagnosticul este pus la 6-24 de luni. Este clasica in sindrom Hurler si cuprinde: -craniu mare cu calvarie groasa. displazie epifizeala. In forma severa debutul are loc la virsta de 2-4 ani. rahitism. Aceasta forma este caracterizata de leziuni ivorii ale pielii pe spate. hepatosplenomegalie. Pacientii au inteligenta normala. Sunt prezenteanomaliile faciale. acesti pacienti au inteligenta normala si micrognatie-aviind o fata caracteristica. redoarea articulara si boala cardiacase dezvolta timpuriu. scurte si largi -coaste in forma de visla -hipoplazia anterioara a vertebrelor lombare cu cifoza -pelvis mic. hirsutism. B. infectii recurente ale urechii. Rezonanta magnetica este principala tehinica imagistica pentru detectarea anomaliilor cerebrale. neformat cu capuri femurale mici si coxa valga -diafize mari ale oaselor lungi ci metafize neregulate. surditate. D. Forma mai moderata prezinta caractere similare cu cea severa dar cu o rata de progresie mai mica. Decesul intervine de obicei la 10 ani virsta. Debutul bolii apare la copii de 3-6 ani. hidrocefalus si retard mental. deteriorare mentala. Alte elemente includ : hirsutism. cu afectare somatica si neurologica progresiva. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: hidrocefalus. Prezenta alterarilor materiei albe este semnificativ corelata cu retardul mental. limba mare. La examen fizic acesti pacienti prezinta umbre corneene. sifilis. hipotireozis. Decesul intervine la virsta de 10-15 ani. inchiderea prematura a suturilor. Extinderea leziunilor pielii nu se coreleaza cu severitatea bolii. surditatea si redoarea articulara sunt comune. Prezinta hiperactivitate. retard mental si comportament agresiv. subtipurile nu sunt diferentiabile clinic. subarahnoidiene si largirea spatiului ventricular cu anomalii ale corpului calos. Debutul este la 3-8 ani virsta. graose si neregulate -falange trapezoide.

Ca urmare. cu prezervarea inteligentei si grade variate de deformare scheletica. hidrocefalie. fracturi spontane.hepatosplenomegalie moderata. anomalii ale fetei. stern proeminent. Supravietuiesc pina in decada a treia de viata. Analizele de laborator confirma diagnosticul clinic prin detectarea celulelor Gaucher la nivelul maduvei osoase si a pancitopeniei (scaderea globala a elementelor figurate sangvine). Pacientii cu forma moderata supravietuiesc pina in adolescenta. varsta in momentuldiagnosticului fiind extrem de variabila. Se identifica simptome moderate si severe. Forma severa poate fi detectata inca din perioada neonatala asociata cu hidrops fetal si hepatosplenomegalie. hipoplazia odontoida si laxitate ligamentara. Cei mai multi mor prin cardiopatie. Pacientii cu forma moderata au o progresie lenta a displaziei scheletice si o durata normala a vietii. acesti pacienti pot supravietui pina in decada a treia de viata. copilul primeste gena mutanta de la ambii parinti. incluzind umbrele corneene. hipoplazie pelvica. La virsta de 10 ani pacientii sunt profund retardati cu comportament social anormal: agresiune destructiva si hiperactivitate necontrolabila. Femotipul este similar cu sindromul Hurler. Pentru ca boala sa fie manifesta. De cele mai multe ori diagnosticul se pune dupa nastere. diagnosticul de certitudine necesitand evidentierea deficitului de ß-glucocerebrozidaza prin teste enzimatice si a defectului genetic prin analiza moleculara a ADN-ului. Incidenta bolii in Romania este de 1/100 000 in populatia generala si recunoaste opredominanta etnica (la evreii Ashkenazi). care pot fi fie heterozigoti (purtatori ai genei-obligatoriu ambii !) fie unul homozigot (bolnav) si unul heterozigot (purtator). curbura spinala. din perioada copilariei si pana la 90 ani. toate ale aceiasi enzimopatii. Examenul fizic cuprinde:umbre cormneene. Mucopolizaharidoza de tip VI-sindrom Maroteaux-Lamy: Debutul apare la copii de 1-3 ani. acestea se acumuleaza la nivelul lizozomilor macrofagelor (celule apartinand sistemului imun). Caracteristicele sunt similare cu sindromul Hurler. decesul survenind in primele citeva luni de viata. Mucopolizaharidoza de tip VII-sindrom Sly: Este o conditie rara si forme severa alaturi de moderate. Instabilitatea atlantoaxiala este frecventa si conduce la mielopatie severa. anomaliile faciale. statura scunda. deformarile scheletice si boala cardiaca valvulara. Displazia spondiloepifizeala este marca acestei boli. tendinta la hemoragii. Boala Gaucher Boala Gaucher este o afectiune genetica foarte rara caracterizata prin deficitul unei enzime implicate in metabolizarea glucocerebrozidelor. hernii si hepatosplenomegalie. dureri articulare si osoase. Afectarea macrofagelor determina o serie de semne si simptome ce duc la suspiciunea clinica de boala Gaucher: marirea aparent inexplicabila a splinei (splenomegalie). Macrofagele continand glucocerebrozide nedigerate se numesc celule Gaucher si reprezinta marca bolii. Mucopolizaharidoza tip IV-sindrom Morquio: Deficienta a doua enzime diferite conduc la o forma severa si una moderata a bolii. Pacientii cu forma severa nu depasesc decada a treia de viata. Diagnosticul prenatal se poate pune prin amniocenteza (este o metoda moderna de diagnostic prin . paralizie si deces.Afectarea ostopedica este principala caracteristica pentru acesti pacienti. Examenul fizic include: genu valgum. Inteligenta este normala. macrocefalie. Ocazional se observa redoarea articulara. a ficatului (hepatomegalie). impiedicand functionarea normala si determinand cresterea volumului acestora. redoarea articulara.

Atacurile debuteaza in copilarie si determina durere abdominala. transplant de maduva. Porfiria varietaga Porfiria variegata cunoscuta si drept porfiria mixta hepatica sau porfiria genetica sud africana este o afectiune mostenita a metabolismului hemului prin mutatii ale genei care codeaza enzima protoporfinogen oxidaza. Cele care progreseaza la varsaturi sau semne de neuropatie raspund laadministrarea de analog de hem pentru 4 zile. Infuzia intravenoasa de analogi ai hemului inhiba sinteza de acid aminolevulinic hepatica. constipatie. Numerosi bolnavi sunt asimptomatici. autonomic si periferic. Trebuie sa evite dietele cu restrictie de carbohidrati si sa-si limiteze consumul de alcool si fumatul. Se recomanda aport adecvat de fluide si carbohidrati. halucinatii. distructie cutanata. diete. modificari ale pigmentarii si cresterea parului. care par a fi efectele alterarii sintezei hemului in neuroni. Orice medicament porfinogenic trebuie eliminat. Hemul este o molecula vitala pentru toate organele corpului. In momentul de fata cel mai eficient medicament esteCerezyme. In plus. aspirina sau codeina si la care nu se instaleaza varsaturile. Fotosensibilitatea cutanata poate determina dificultate in efectuarea muncii manuale si limita numeroase activitati zilnice. Aceste semne si simptome sunt declansate de factori nongenetici precumanumite medicamente. . Zonele expuse dezvolta veziculizare severa. cicatrizare.nivele anormal de mari de precursori ai porfirinelor: porfobilinogen si acid amino-levulinic sunt descoperite in cursul atacurilor simptomatic sistemic.care se scoate o cantitate de lichid din sacul amniotic pentru a fi folosit la teste genetice in timpul sracinii). se pot remite in 1-2 zile cu terapie conservativa. infectiile si alti stressori. Aceste episoade sunt cauzate de disfunctia sistemului nervos central. Este componenta a hemoglobinei. convulsii. molecula care poarta oxigenul in singe. protoporfirine si coproporfirine fotosensibilizante. fluctuatiile hormonilor steroizi. Se recomanda infuzia intravenoasa de glucoza. diaree. In timpul atacului bolnavul acuza slabiciunea membrelor. Pacientii trebuie sa evite administrarea de medicamente fara indicatia medicului. simptome sistemice prin disfunctie neurologica sau ambele. Atacurile usoare de porfirie variegata se pot rezolva in citeva zile cu tratament conservator. avand la bazasubstitutia enzimatica. transfuzii. Tratamentul etiologic (vizeaza cauza) al bolii este de lunga durata. cele la care durerea poate fi controlata cu acetaminofen. anxietate. Pielea expusa este fragila. Manifestarile clinice ale bolii pot cuprindefotosensibilitate cutanata. Simultan se efectueaza si tratament simptomatic: tratament ortopedic chirurgical. Patogenie si cauze Mostenita autosomal dominant porfiria variegata este caracterizata biochimic prinacumularea de porfirine. Cind devin simptomatici pot manifesta atacuri similare cu cele ale porfiriei acute intermitente. Boala este determinata de nivelele scazute ale enzimei responsabile de unul dintre pasii productiei hemului. varsaturi. analgezice. Tulburarile neuroviscerale variaza de la simptome relativ usoare care se remit spontan pina la crize profunde care pot fi fatale sau incapacitante pentru luni sau ani de zile. hormoni si stress. Unele persoane cu porfirie variegata prezinta piele sensibila la soare. Atacurile usoare. Atacurile profunde care trec nerecunoscute sau tratate inadecvat pot progresa la debilitate pentru termen lung sau deces.

cu manifestari mai severe inca din copilarie. Frecventa cardiaca si presiunea sanguina pot creste pina la nivele critice. Studiile de penetranta clinica ale bolii au descoperit ca aproximativ 60% dintre toti indivizii care prezinta doar o mutatie a genei implicate ramin purtatori silentiosi.Fragilitatea mecanica. Durerea in porfiria variegata poate fi extrem de severa. varsaturile incontrolabile pot conduce la deshidratare. Un istoric familial de porfirie variegata poate sau nu fi prezent. Functia neurologica deteriorata produce multiple sechele.Porfiria variegata este transmisa la 50% dintre urmasii unui parinte care poarta gena mutanta. menstruatie. constipatia. in timp ce doar o mica minoritate-4% experimenteaza ambele tipuri de simptome. tahicardia. Semne si simptome Porfiria variegata se prezinta de obicei dupa pubertate. Copii cu porfiria variegata homozigota experimenteaza fotosensibilitate de severitate mutilanta. infectii. Durerea si slabiciunea dezvoltata in brate si picioare indica un atac accelerat care poate progresa la cvadripareza flacida. . Hipervolemia si hiponatremia sunt observate in atacurile severe si implica excretie inadecvata de saruri renale. convulsiile si coma se dezvolta inainte ca pacientul sa se prezinte la medic. depigmentarea. In timpul acestor crize pacientul excreta urina portocalie sau rosie iar functia intestinala este tulburata. anxietatea si agitatia sunt raportate. dar aceste persoane sunt la risc de a deveni simptomatice daca sunt expuse la factori de mediu. modificarile sclerodermale si textura brazdata a pielii sunt prezente. Convulsiile tonico-clonice si coma pot interveni. veziculizarea.detresa respiratorie. Paralizia nervilor centrali. Hipertricoza. mania.Slabiciunea membrelor initiala progreseaza la cvadripareza areflexiva. Manifestarile cutanate: Leziunile fotocutanate sunt cele mai comune semne ale porfiriei variegate. Mostenirea a doua mutante ale genei determina o reducere profunda a activitatii reziduale a enzimei la 25% sau mai putin. Cazurile tardive din coliparie sunt descrise in prezenta a doua mutante ale genei oxidazei protoporfinogenului la acelasi individ. Atacurile de porfirie variegata pot fiasociate cu ingestia unor medicamente. fluctuatii hormonale din sarcina. agitatia.Hipomagnezemia poate fi de asemeni prezenta. hipertensiunea. de obicei medicamente care induc exprimarea fenotipica. confuzia si comportamentul bizar. Encafalopatia metabolica apare in crizele porfiriei variegate si poate contribui la unele dintre aceste fenomene precum convulsiile si coma. hormon antidiuretic sau infuzie inadecvata de fluide. Detresa respiratorie poate deveni profunda. Semnele sistemice apar mai rar decit in porfiria acuta intermitenta. brazdarea pielii si cicatricile apar la pielea expusa la soare. fotosensibilitatea singura este principala problema fata de tulburarile neurologice. La majoritatea purtatorilor ramine silentioasa clinic. milia. Greata si varsaturile. dezorientarea. Un atac porfirinic este descris tipic ca discomfort abdominal care progreseaza de la citeva ore pina la durere severa care se extinde in spate si coapse. depresia si comportamentul schizofrenic au fost raportate. Simptomele psihiatrice sunt raportate la 80% dintre pacienti. Confuzia. Printre cei 40% care manifesta boala.

Studii de laborator: -in timpul fazei active a bolii nivelurile urinare de porfirine sunt anormal de ridicate. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fotosensibilitatea indusa de medicamente. Femeile care experimenteaza atacuri ciclicr in saptamina anterioara menstruatiei beneficiaza de supresia ovulatiei prin terapie cu anatagonisti ai liberinei hormonului luteinizant. fluorescenta detectata prin spectrofluorometrie este unica si diagnostica pentru acest tip de porfirie -anomaliile porfirinelor din urina. Trebuie sa intrerupa medicatia posibil declansatoare. cu excretia de protoporfirina mai mare decit cea de coproporfirina -nivelul de porfirina eritrocitara este normal la pacientii heterozigoti -zinc protoporfirina este ridicata la homozigoti -nivelul plasmatic de porfirine este intotdeauna ridicat la pacientii simptomatici. se pot remite in 1-2 zile cu terapie conservativa. iar conditia pacientului monitorizata atent. daca simptomele nu . Imunoglobulinele si depozitele de complement perivasculare si din jonctiunile dermoepidermice sunt prezente. Profilaxia bolii: Pacientii cu diagnostic confirmat de porfirie variegata trebuie sa poarte asupra lor o sursa de glucoza pentru a fi consumata in cazul unui atac. Orice medicament porfinogenic trebuie eliminat. Infuzia intravenoasa de analogi ai hemului inhiba sinteza de acid aminolevulinic hepatica. Vasele de singe sunt groase.Deoarece porfiria variegata poate manifesta variabil doar simptome neuroviscerale. porfiria acuta intermitenta. hialinizate. durerea cu morfina sau meperidina iar greata si varsaturile cufenotiazine. cele la care durerea poate fi controlata cu acetaminofen. Aceasta reduce activitatea acidului aminolevulinic la nivel hepatic si sinteza de hem. coproporfiria ereditara. Supravegherea porfirinelor urinare si a porfobilinogenului trebuie sa fie prompta. Se recomanda infuzia intravenoasa de glucoza. lupus eritematos bulos. Tulburarile neuroviscerale variaza de la simptome relativ usoare care se remit spontan pina la crize profunde care pot fi fatale sau incapacitante pentru luni sau ani de zile. Tahicardia si hipertensiunea severe sunt controlate cupropranolol.Convulsiile sunt controlate cu gabapentin. Se recomanda aport adecavt de fluide si carbohidrati. cu fractia coproporfinogenului mai crescuta decit a uroporfirinei -acidul aminolevulinic urinar si nivelul de porfobilinogen sunt ridicate in timpul atacurilor dar se normalizeaza intre atacuri -excretia fecala totala de porfirine este ridicata. sulfat de magneziu. mai ales hiponatremia si hipomagnezemia. Atacurile usoare. pseudoporfiria. Examen histologic: bulele sunt subepidermice cu infiltrat inflamator limfocitic slab. Pot fi necesare programe de reabilitare. Evolutia bolii: Fotosensibilitatea cutanata poate determina dificultate in efectuarea muncii manuale si limita numeroase activitati zilnice. fecale si plasma se normalizeaza intre atacuri sau ramin ridicate la nivele variabile -cresterea nivelului de porfirina biliara este cel mai sensibil test biochimic intre atacuri -evaluarea oxidazei protoporfinogenului este dificila -analiza mutatiilor genei este importanta pentru a identifica purtatorii. Se va controladezechilibrul hidroelectrolitic. alte diagnostice care trebuie considerate cuprind porfiriile care impart un tip sau ambele tipuri de simptome si afectiunile buloase nonporfirinice care apar la pielea expusa la soare. Paraliziile care apar in timpul atacurilor acute care nu se remit adecvat dupa tratament pot persista pentru perioade lungi sau ameliora in citeva luni. Tratamentul atacurilor porfirinice acute este complex. porfiria eritropoietica. porfiria cutanata tarda. doar fotosensibilitate sau ambele. epidermoliza buloasa. lorazepam. aspirina sau codeina si la care nu se instaleaza varsaturile. Chiar daca rezultatele confirma un atac porfirinic.

Cremele protectoare care contin agenti fizici blocanti ai ultravioletelor (oxid de titan. icter şi photosensitivity în creştere. Evitarea traumei locale asupra pielii expuse la soare reduce aparitia veziculelor. pielea îngroşată. lucrul acesta duce la photosensitivity adică pielea este deteriorata de lumină. Pacienţii trebuie să îşi protejeze pielea :     Evitaţi expunerea la lumina soarelui inutila şi folositi imbrăcăminte de protecţie şi pălării cu boruri largi . în special în formule care conţin oxid de zinc sau dioxid de titan . Protejati pielea de expunerea la lămpile de operare în timpul unei proceduri chirurgicale. Porfiria cutanata tardiva . oxid de zinc) sau cremele si gelurile cu dihidroxiacetona ajuta. Mai târziu. Daca varsaturile nu se instaleaza terapia conservativa poate fi continuata la domiciliul pacientului.induse de boli de ficat au de obicei uşoare modificări ale testelor hepatice . de asemenea. feţa şi urechi.caroten ( un precursor alimentar de vitamina A găsit în mod natural în roşii şi morcovi) este gandit pentru a ajuta la reducerea photosensibilitati la unele persoane. ea forma de cicatricilor si cruste . nas şi încheietură degetelor de la mâini . Alte surse puternice de lumina poate provoca . Se va evita expunerea la soare pentru pacientii cu probleme fotocutanate. Un nivel ridicat de protoporfirina poate provoca rareori boli hepatice. În majoritatea cazurilor schimbarile vizibile la nivelul pielii sunt uşoare . uneori. durere sub coastele din dreapta . Produsele de protecţie solară pot fi de ajutor . . Prognostic: Atacurile usoare de porfirie variegata se pot rezolva in citeva zile cu tratament conservator. Persoanele cu porfiria cutanata tardiva . Cele care progreseaza la varsaturi sau semne de neuropatie raspund la administrarea de analog de hem pentru 4 zile. în special pe obraji. Pielea afectată poate deveni roşu şi umflata cu băşici . care prezintă o stare generală de rău . Pacientii trebuie sa evite administrarea de medicamente fara indicatia medicului. Oral beta .10 capsule de 30 mg). inclusiv lumini fluorescente şi cu halogen . Activitate redusă a acestei enzime provoacă o acumulare de protoporfirina chimica în piele.este o afectiune genetica care se datorează unei deficienţe de enzima ferochelazelor. Desi fluctuatiile hormonilor steroizi. Aplicarea filmelor plastice care exclud unele dintre razele ultraviolete pe geamurile masinilor este de ajutor. infectiile si alti stressori pot fi mai putin problematici in porfiria variegata fata de porfiria acuta intermitenta. asocierea cu atacurile porfirinice trebuie considerate. Acesta apare cel mai adesea pe partea de sus a mâinilor şi a picioarelor . simptome.se agraveaza fluidele si glucoza pot fi administrate oral. Aproximativ 10 % dezvolta boli hepatice mai severe . dar rar aduc ameliorarea simptomelor. Trebuie sa evite dietele cu restrictie de carbohidrati si sa-si limiteze consumul de alcool si fumatul. care reflectă lumina vizibilă. Atacurile profunde care trec nerecunoscute sau tratate inadecvat pot progresa la debilitate pentru termen lung sau deces. Porfiria cutanata tardiva .5 capsule de 30 mg) şi pentru adulţi este de 30 la 300 mg ( 1 . Doza pentru copii este de 30 până la 150 mg pe zi ( 1 . Porfiria cutanata tardiva .Cauze si Simptome Primele simptome apar de obicei in copilarie şi se prezinta ca o senzaţie de arsură disconfort sau durere la nivelul pielii după expunerea la soare.Tratamentul photosensibilitatea pe tot parcursul vieţii este o problemă majoră pentru porfiria cutanata tardiva necomplicata de boli hepatice.

este acum curabile prin transfuzii de celule stem . desi depistarea bolii este un beneficiu pentru aprecierea riscului genetic la viitorii copii ai familiei. dar nu există încă un tratament disponibil pentru porfiria cutanata tardiva . .Un nou-nascut pre-simptomatic este un candidat pentru screeningul acestor boli. 1. Orice nou-nascut are un risc potential pentru o varianta de boala innascuta de metabolism care ar putea avea un tratament. . si mai recent pentru fibroza chistica (mucoviscidoza ). SUA) se face screeningul de rutina la toti nou-nascutii pentru PKU (fenilcetonurie). diagnosticul precoce si tratamentul pot preveni encefalopatia si ameliora prognosticul pe termen lung. porfiria eritropoietic congenitala . In restul cazurilor.nutritia parenterala totala 4.Ce urmeaza daca testul de screening iese pozitiv/anormal? . Exista si nou-nascuti la care starea clinica este sever afectata . la care prognosticul dezvoltarii neurocomportamentale pare sa nu se amelioreze prin screening neo-natal. cu fenomene de encefalopatie. Copiii afectati sunt normali la momentul nasterii. Cel mai bun exemplu il constituie fenilcetonuria. Screeningul metabolic neonatal: Screeningul s-a definit ca fiind aplicarea sistematica a unui test sau a unei proceduri la persoane care ar avea anumiti factori de risc si care ar putea avea de beneficiat in urma acestor investigatii.prematuritate. 3. O altă condiţie mai grava . .De ce trebuie facut screeningul neonatal? Screeningul trebuie facut pentru a identifica copiii cu afectiuni metabolice tratabile si la care un tratament instituit inainte de aparitia simptomelor poate imbunatati prognosticul si calitatea vietii. cu edem cerebral sau cu disfunctie masiva hepatica sau cardiaca respectiv cu fenomene de deteriorare progresiva cerebrala sau multisistemica.  Cisteina 500 mg de două ori pe zi reduce photosensibilitatea Colestyramine reduce photosensitivity şi conţinutul protoporfirina hepatică.transfuzii. dar simptomele apar dupa o perioada de latenta variabila ( de la cateva ore pana la cativa ani) iar decompensarile pot fi catastrofale. dar mai putin galactozemia. Pacienţii care au. deschizând speranţă pentru viitor.Ce factori care pot influenta rezultatele unui test screening? Medicul pediatru va interpreta rezultatele testului de screening tinand cont ca acestea pot fi influentate de -timingul recoltarii probei (recoltarea mai devreme de 24-48 ore creste numarul de rezultate fals-pozitive) .La ce categorie de copii se face screeningul pentru bolile metabolice innascute? In tarile dezvoltate (Anglia. hipotiroidism congenital. eventual transplant de ficat . 2.iar la acestia tratamentul nu aduce mari beneficii.alimentatie. si chiar pentru deficitul de dehidrogenaza a acizilor grasi cu lant mediu (cea mai frecventa anomalie de oxidare a acizilor grasi). de asemenea boală hepatică necesită tratament medical de specialitate şi. hemoglobinopatii .

in Progress in Liver Diseases. J Pediatr. Berman DH. Sternlieb I .Introduction to the Newborn Screening Fact Sheets -Celia I. Gleason T.Evolution of the hepatic lesion in Wilson‟s disease (hepatolenticular degeneration). Hearing loss is a common feature of symptomatic children with profound biotinidase deficiency.Clinical differentiation of fulminant Wilsonian hepatitis from other causes of hepatic failure. Prasad AS si colab. Jaffe ME. iar din acest punct trebuie sa va explice importanta si avantajele descoperirii precoce a unor boli innascute de metabolism. si galactozemia. Leventhal RI. Oral zinc therapy regimnes. DR. . Hill GH. va pregati urmatoarele teste de laborator si va trimite ulterior familia la o consultatie la specialistul in boli de metabolism. hiperplazia congenitala de suprarenala. Gastroenterology 1991. Kaye and Committee on Genetics Pediatrics 2006. Schilsky ML. daca nu sunt diagnosticate la nastere? Boala urinilor cu miros de sirop de artar. 2.934-963 (American Academy of Paediatrics) 2.Newborn Screening Fact Sheets.Eight closely linked loci place the Wilson Disease locus within 13q14-q21. Cossu P si colab. New York. Kaye and and the Committee on Genetics. Scheinberg IH. Scheinberg IH.118. Bibliografie 1. care ramase nediagnosticate ar avea prognostic fatal asupra evolutiei copilului. vol. Hepatology 1997. Sterlieb I .Care sunt cele 3 boli de metabolism care pot fi rapid fatale pentru copil. HIASTRU GENOVEVA 1. drept pentru care testul trebuie repetat. 3. Brewer GJ. 6. 1998. 8. 1992. Lancet 2:95. Grune & Stratton. 2006. dar si ca rezultatul poate fi cu adevarat pozitiv. H Popper et al (eds).Wolf B.The use of trientine in preventing the effects of interrupting penicillamine therapy in Wilson‟s disease. . Gavalier JS si colab. Sternlieb I . Am J Hum Genet 43:664. Ann Intern Med 76:59. 2002.Chronic hepatitis as a first manifestation of Wilson‟s disease. Bow[cenzurat] AM si colab.IV. . 1997. Sternlieb I. Sternlieb I . pp 511-526 4. 5. N Engl J Med 1987. Pediatrul va fi cel care va urmari copilul .Treatment of Wilson „s disease with zinc. Celia I. Scheinberg IH. 1972. 100:1129. 5. .Medicul pediatru trebuie sa va explice ca exista si rezultate fals-pozitive. 7. 100:762. Scheinberg JH .Penicillamine may dextoxify cooper in Wilson‟s disease.140:242–246 3 IUNIE 2009.I. 7:522. Paediatrics. 1992. Spencer R. .Prenatal diagnosis of Wilson‟s disease by analysis of DNA polymorphism. 317:209. N Engl J Med 327:57. 9.Prognosis of Wilsonian chronic active hepatitis.118.1304-1312 1. Gastroenterology 1991.

N Engl J Med 278:352. Scheinberg JH .Prevention of Wilson‟s disease in asymptomatic patients. . 1968. Sternlieb I.10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful