1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
1 btl/kasus

Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa

92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg

1 btl/kasus

15 tab/kasus

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo

Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari

117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol

Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

4

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti

100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

5 amp/hari

6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap

2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari, maks 2 hari

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari, maks 2 hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Mers Prat Bern Phyt Graf

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

2

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari

Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

2 supp/hari maks 3 hari

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00

2. tab. 15mg

30 tab/bulan

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

2 supp/hari maks 3 hari

Meloksikam Supp

4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab. 100mg

30 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300

Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers

85,00 97,00 100,00 100,00 105,00 220,00 240,00

2. tab. 300mg

30 tab./bln

2 Probenesid 1. tab. 500mg 3 Piroksikam
Untuk artritis berat

Probenid

Dexa

1.500,00

1. tab. 10mg

30 tab./bln

Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti

58,20 70,00 75,00 75,00 89,00 89,00 90,00 110,00 110,00

2. kaps./tab. 20mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Maks 7 hari

2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)

1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml

Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest

Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb

6.750,00 6.750,00 6.820,00 6.820,00 13.500,00 14.300,00 14.300,00 15.000,00

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari

Dexamethasone Deksametason

Infa Phap

1.550,00 1.600,00

5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Difenhidramin

Phap

800,00

Phinev Epinefrine

Phap Ethi

1.750,00 2.280,00

CTM Chlorpheniramine

Glob Mari

17,00 21,00

5. Loratadine
Tidak untuk jangka panjang

1. tab./kap. 10mg

1 tab/hari, maks 5 hari

Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine

Ifar Infa Nula Graf Nove

240,00 240,00 245,00 250,00 250,00

6. Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg

1 tab/hari, maks 5 hari

Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Lerzin Cetirizine HCl

Hexp Land Nove Ifar Infa

250,00 250,00 250,00 4.500,00 7.500,00

2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5g 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25%, amp @ 10ml 4.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang

Karbo Adsorben

Aptk

266,00

Magnesium Sulfat

Aptk

1.251,00

Calcii Gluconas

Ethi

8.300,00

Natrium Tiosulfat

Aptk

3.656,00

1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari, maks 5-7 hari. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari, maks 5-7 hari

Desferal

Nova

112.000,00

6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.
10-30 mg/Kg BB/hari

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab. 250mg 3 Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi

Exjade

Nova

108.000,00

1. tab. 500mg 2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml

50-75 mg/kg BB/hari

Ferriprox FCT Ferriprox

Quam Quam

25.300,00 2.600.000,00

50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln

4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b. Ifosfamid
Sesuai dengan dosis Ifosfamid

1. inj. 400mg, amp @ 4ml 5 Nalokson HCl
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid

Uromitexan

Tmin

82.500,00

1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml 6 Neostigmine 1. inj. 0,5mg/ml

Nokoba

Prat

77.000,00

Neostigmin Hameln Prostigmin

Comb Tmin

12.500,00 13.345,00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam
Tidak untuk profilaksis kejang

1. tab. 5mg

Diazepam Valdimex
10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU.

Infa Mers Acta Mers

45,00 255,00 4.000,00 4.400,00

2. inj. 10mg/2ml

Stesolid Valdimex

3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat Acta Prat

14.500,00 15.400,00 21.000,00 21.000,00

4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

2 Fenitoin Na. 1. kaps. 100mg

90 kap./bln

Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Luca Mers Ikap Mers

210,00 210,00 210,00 24.000,00 24.000,00

2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml
Untuk status konvulsivus

Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance

7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. inj. 250mg/5ml
Untuk status konvulsivus

PERESEPAN MAKSIMAL
4 amp/hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Pfiz

HARGA SATUAN 115.000,00

Dilantin

3 Fenobarbital 1. tab. 30 mg 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 40 mg/KgBB

Fenobarbital Sibital

Infa Mers

45,00 6.100,00

1. tab. salut enterik 250mg 2. tab. ER 250mg 3. tab. ER 500mg 3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 Asam Valproat 1. tab. 300mg 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab. 200mg

90 tab./bln 60 tab./bln 60 tab./bln 5 btl/bln

Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene

Abbt Abbt Abbt Abbt

4.360,00 2.900,00 5.700,00 73.800,00

Dosis maks 2501.000 mg/hari

Ikalep

Ikap

2.475,00

Carbamazepine Bamgetol

Infa Mers

246,00 260,00

2 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia

1. kaps. 100mg

Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal

Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand

2.400,00 2.650,00 2.630,00 2.650,00 2.700,00 2.700,00 2.900,00 2.900,00

2. kaps. 300mg

8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab. 400mg

Albendazole Albendazol Albendazole Mebendazol

Kifa Phap Infa Aptk

300,00 300,00 325,00 286,00

2 Mebendazol 1. tab. 500mg 3 Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat)

Pyrantel Pirantel

Phap Yari

275,00 280,00

6.1.2

ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg

Dietilkarbamazin

Aptk

119,00

6.2 6.2.1

Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil

Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap

250,00 260,00 280,00 280,00 290,00 290,00 290,00 300,00 2.675,00 2.745,00 2.745,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 8.450,00

2. tab. scored/kaplet 500 mg

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

4. serb inj.1.000mg, vial 2 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg

Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin

Mers Rama Infa Phap Phyt Rama

280,00 300,00 320,00 325,00 2.750,00 2.750,00

2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3. serb. inj.1.000mg, vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Penbiotic 1000 Viccillin

Bern Meiji

3.700,00 3.700,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A

1. tab. 125mg (sbg.garam K) 2. tab. 250mg (sbg.garam K)

Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin

Acta Phap

220,00 262,00

3. tab. 500mg (sbg.garam K)

Phap

464,80

4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml

1 kali / minggu

Procaine Penisillin-G Meiji

Meij

6.545,00

5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml 2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml 6 Meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis

1 kali / bulan

Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin

Phap Phap

8.199,95 11.399,96

b.

Febrile neutropeni : dosis 1-3 - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari, sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung

c.

1. inj. 500mg, vial

Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem

Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat

110.000,00 110.000,00 120.000,00 140.500,00 119.000,00 120.000,00 120.000,00 125.000,00

2. inj. 1.000mg, vial

7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah

1. inj. 1 gram, vial @ 50ml

Selama 24 jam

Cefazolin

Dexa

16.000,00

10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.2.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500

Bern Phap Rama

170,00 257,00 275,00

2 Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

Oxybiotic Terramycin

Bern Pfiz

4.600,00 5.000,00

3 Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)

Doxycycline Dohixat

Infa Ifar

230,00 310,00

6.2.3

KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg

Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol

Land Luca Phyt Bern Ifar

220,00 240,00 3.245,00 3.300,00 3.600,00

2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml

3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

Chloramex Chlorbiotic

Acta Bern

7.450,00 7.450,00

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100mg. b. Trimetoprim 20mg. 1. tab. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55,00 63,00 65,00

2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200mg b. Trimetoprim 40mg 1. sir., btl @ 60ml

Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik)

Muti Bern Infa

2.484,00 2.500,00 2.600,00

11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400mg b. Trimetoprim 80mg 1. tab. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol

Hexp Phap Prom Bern Infa

130,00 135,00 137,20 140,00 140,00

4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800mg b. Trimetoprim 160mg 1. tab./kap.

Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte

Bern Rama Prom Ifar Graf

250,00 250,00 255,90 280,00 285,00

6.2.5

MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat)

Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin

Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa

400,00 525,00 850,00 929,00 7.110,00 7.250,00

2. tab. 500mg

3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml 2 Spiramisin 1. tab. 500mg

Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin

Soho Temp Cors Infa

1.200,00 1.200,00 1.475,00 1.500,00

3 Klindamisin 1. kaps. 150mg

Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300

Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers

370,00 375,00 375,00 380,00 580,00 590,00 590,00 600,00 600,00 600,00

2. kaps. 300mg

12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1. tab. 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Maks 10 hari /kasus

Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300

Intr Soho Temp Aven Intr

1.900,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00 4.300,00

2. tab. 300mg 5 Azithromycin 1. tab. 250mg

Maks 10 hari /kasus

Maks 3 tab/kasus

Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin

Nich Intr Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho

7.350,00 7.500,00 7.500,00 10.000,00 10.000,00 38.500,00 39.000,00 39.000,00

2. tab. 500mg

Maks 3 tab/kasus

3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus 1 btl/kasus

6.2.6

AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml

Gentamycin Ethigent

Infa Ethi

3.100,00 3.187,00

2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

Streptomycin Meiji

Meij

3.212,00

Streptomycin Meiji

Meij

9.460,00

1. inj. 250mg, vial @ 2ml

Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin

Dexa Dank Dexa Dank

60.000,00 65.000,00 98.000,00 107.000,00

2. inj. 500 mg, vial @ 2ml

6.2.7

KUINOLON 1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

1. tab. 500mg

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin

Hexp Phap Bern Infa Prom

260,00 260,00 265,00 283,00 287,30

13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml

4 btl/hari

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin

Hexp Bern Dexa Mari Fres

22.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 24.500,00

2 Levofloxacin 1. tab. 500mg

10 hari

Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin

Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove

575,00 600,00 600,00 600,00 600,00 60.000,00 64.000,00 64.000,00 65.000,00 65.000,00

2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml

1 btl/hari maks 10 hari

3 Ofloksasin 1. tab. 200mg

10 hari

Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin

Infa Mers Nove Graf Infa Nove

400,00 400,00 400,00 700,00 700,00 700,00

2. tab. 400mg

6.2.8

SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg

Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil

Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho

550,00 580,00 600,00 600,00 600,00 6.400,00 6.400,00 6.500,00 6.500,00 11.000,00 12.000,00

2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml

14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime

Hexp Bern Dexa Phap

4.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00

3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial

3 vial/hari selama 5 hari

Seftriaxone Ceftriaxone

Bern Hexp

4.500,00 4.500,00

4 Ceftazidime
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

1. serb. inj. 1000mg, vial

10 hari

Ceftazidime Ceftazidime

Dexa Hexp

22.000,00 22.000,00

5 Cefuroxime axetil 1. tab. salut 250mg 2. tab. salut 500mg 6.2.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

10 tab/kasus 10 tab/kasus

Zinnat Zinnat

Glax Glax

5.940,00 9.120,00

1. serb. inj. 500 mg, vial 2 Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

Vancep

Prat

187.000,00

1. inj. 400mg 6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa

Targocid

Aven

374.000,00

1. tab. 500mg

60 tab/bln

Lazafin Sulfitis

Nove Prat

1.750,00 1.800,00

2 Mesalazine
Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln

1. tab. 250mg 6.3 6.3.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin
(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)

Salofalk

Dava

4.950,00

1. tab. 300mg

15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.3.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Tibitol Etambutol Tibitol Ethambutol Tibigon

Mers Mari Mers Bern Hexp

315,00 340,00 435,00 440,00 440,00

2. tab. 500mg

2 Isoniazid 1. tab. 100 mg 2. tab. 300 mg

Isoniazid I.N.H Isoniazide

Aptk Kifa Infa

55,00 91,80 139,00

3 Pirazinamid 1. tab. 500 mg

Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid

Prom Infa Mers

197,70 205,00 235,00

4 Rifampisin 1. tab. 300 mg 2. tab. 450 mg

Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600

Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers

455,00 500,00 600,00 600,00 780,00 875,00 900,00

3. tab. 600 mg

5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab.

1 tab/15 KgBB, maks selama 2 bulan pertama

FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC

Phap Infa Sand

2.142,86 3.449,00 4.700,00

6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa

a. Rifampisin 450mg b. Isoniazid 300mg 1. kap.

30 tab/bln, maks 4 bulan

Rimactazid 450/300

Sand

6.500,00

16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg c. Pyrazinamid 150mg 1. tab. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 tab/5 KgBB, maks 2 bulan pertama

Rimcure Paed

Sand

2.200,00

8 Kombinasi :
Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak

a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg 1. tab. kunyah 6.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg

1 tab/5 KgBB, maks 4 bulan

Rimactazid Paed

Sand

2.000,00

Griseovulfin Griseofulvin Rexavin Omefulvin

Infa Phap Ifar Muti

195,00 195,00 880,00 880,00

2. tab/kap. 500mg

2 Ketokonazol 1. tab. 200mg

Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol
2 tube/kasus 2 tube/kasus

Hexp Prom Graf Dexa Erli Kifa Ikap Temp

330,00 354,70 425,00 450,00 2.700,00 2.700,00 3.100,00 3.100,00

2. krim 2%, tube @5g 3. krim 2%, tube @10g

Mycazol Ketokonazol Zoloral Sporrex

3 Nistatin 1. tab. salut 500.000 IU 2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml
Untuk infeksi jamur oral

30 tab/bulan 2 btl/kasus untuk 1 minggu

Nistatin tsg Nyndia Enystin Kandistatin Cazetin

Phap Guar Dank Mefa Ifar

570,00 19.250,00 19.300,00 19.300,00 16.800,00

3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml
Untuk infeksi jamur oral

2 btl/kasus untuk 1 minggu 7-10 tab/kasus

4. tab. vagina 100.000 IU

Nistatin Vaginal

Phap

350,00

17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90mg 5 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

10 supp/kasus

Albothyl

Phar

15.000,00

1. kaps. 150mg

1 kaps/hari selama 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari

Kifluzol Fludis Fluconazole Fluconazole Cryptal

Kifa Bern Bern Nove Prat

18.700,00 23.900,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00

2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml

6 Micafungin Sodium
Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. injeksi 50mg, vial 6.5 6.5.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. 250mg

Mycamine

Aste

340.000,00

Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol
3 btl/hari

Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa

90,00 99,00 124,70 165,00 165,00 170,00 4.000,00 4.200,00 7.700,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 5.200,00 5.324,00

2. tab. 500mg

3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml

4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml

Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Vagistin Vagizol

5. ovula 500mg

6.5.2

ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Pirimetamin 25mg b. Sulfadoksin 500mg 1. kap. 2 Kuinin
Untuk malaria cerebral

Plasmodin

Ifar

650,00

1. tab. 200mg

Kuinin

Aptk

711,00

18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi : a. Artemether 20mg b. Lumefantrine 120mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Primakuin

Phap

109,00

1. tab. 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. scored/kap. 200mg

24 tab/kasus

Coartem

Nova

3.850,00

Artemether injeksi

Aptk

24.106,00

Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir

Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp

240,00 250,00 275,00 275,00 340,00 340,00 350,00 360,00

2. tab. scored 400mg

6.6.2

ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. b. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu

1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml 2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml 2 Ribavirin 1. tab. 200mg

Pegasys Pegasys

Roch Roch

1.724.504 1.747.508

Copegus

Roch

dijamin PT Roche

19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. Kronik wajib dilakukan

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab. 600 mg 3 Lamivudin
Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. Kronik wajib dilakukan

Sebivo

Nova

40.000,00

1. tab. 100mg 4 Adefovir dipivoxil
Diberikan pada: a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24.

Heplav

Kifa

3.666,00

1. tab. 10mg 7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut

30 tab/bln, maks 48 minggu

Hepsera

Glax

33.327,00

1. tab. 1mg (tartrat) 2. Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's

8 tab/minggu

Ericaf

Temp

2.500,00

1. tab. 8mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.640,00 2.000,00

3. Betahistine mesilat 1. tab. 6mg

15 tab/kasus

Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo

Dexa Mers Nove Temp Mola

380,00 380,00 380,00 380,00 385,00

8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2mg

Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2

Yari Infa Mers

40,00 41,00 80,00

20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Benzerasid 25mg 1. kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

180 kaps/bln

Levoben Leparson Levazide Madopar

Mers Dexa Pyri Roch

2.000,00 2.100,00 2.200,00 2.350,00

3 Pramipexole HCl
Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun

1. tab. 0.375mg 2. tab 0.750mg 4 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Carbidopa 25mg c. Entecapone 200mg
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

30 tab/bln 30 tab/bln

Sifrol ER Sifrol ER

Boeh Boeh

10.200,00 18.000,00

1. tab. 5 Ropinirole 1. tab. prolonged release 2mg 2. tab. prolonged release 4mg 3. tab. prolonged release 8mg 9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf

90 tab/bln

Stalevo

Nova

11.330,00

30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

Requip Requip Requip

Glax Glax Glax

6.367,00 7.530,00 8.860,00

1. tab. 60 mg

120 tab/bln

Mestinon

Tmin

6.960,00

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab. 1mg

Starfolat Anemolat

Dexa Phap

110,00 110,00

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml 3. drop 15mg/ml, btl @15ml

Hemafort Ferokid Ferokid

Phap Dank Dank

450,00 22.000,00 15.000,00

21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Vitamin B12 Sianokobalamin

Mari Kifa

15,00 17,00

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml

Rinofer Nefrofer

Yari Kalb

78.000,00 80.000,00

5 Low Molecular Weight
Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.

1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml 10.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml

Cosmofer

Prat

50.000,00

Phytomenadione

Phap

580,00

Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)

Inviclot

Prat

60.000,00

3 Warfarin
Untuk terapi trombosis

1. tab. scored 2mg (garam Na/K)

Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari)

Simarc 2

Prat

670,00

4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia

1. kap./tab. 250 mg

Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex

Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb

500,00 545,00 545,00 550,00 770,00 800,00 800,00 825,00 825,00 825,00 3.000,00 3.070,00 3.100,00 3.100,00 4.200,00 4.250,00 4.290,00 4.300,00

2. kap./tab. 500 mg

3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml

4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml

22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml 2. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.4ml 3. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.6ml 6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine

Glax Glax Glax

64.973,00 79.968,00 113.954,00

1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml 3. inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml 7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari

Lovenox Lovenox Lovenox

Aven Aven Aven

53.000,00 93.500,00 132.000,00

1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 8 Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

1 vial/hari

Arixtra

Glax

292.000,00

1. tab. 10mg 9 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

30 tab, pasca operasi

Xarelto

Bayr

24.750,00

1. kaps. 75mg 2. kaps. 110mg

60 tab, pasca operasi 60 tab, pasca operasi

Pradaxa Pradaxa

Boeh Boeh

12.936,00 12.936,00

23
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1. serb., ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml 2. larutan 10%, btl @60ml 11.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, btl @200ml

Hidrogen Peroksida

Aptk

2.600,00

Kalium Permanganat

Aptk

5.000,00

Povidon Iodine Septika

Nufa Ikap

2.500,00 4.000,00

Rivanol Rivanol 0,1%

Mola Ikap

1.400,00 2.900,00

2 Etanol 70% 1. btl @100ml

Alkohol Alkohol 70%

Mola Nufa

2.625,00 2.700,00

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg 2 Furosemid 1. tab. 40mg

30 tab/bulan

Lorinid Mite

Acta

1.100,00

Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan

Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta

90,00 91,00 1.830,00 1.850,00 1.850,00 2.400,00 2.450,00

2. inj. 10mg/ml, amp @2ml

3. inj. 20mg/ml, amp @2ml

3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. 25mg

Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid

Kifa Infa

26,00 36,00

4 Manitol 1. lar. infus 20%, btl @500ml

2 btl/hari

Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20

Finu Sanb Otsu

39.000,00 39.000,00 39.500,00

5 Spironolakton 1. tab. 25mg

Spironolacton Spironolakton

Dexa Otto

340,00 350,00

24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2. tab. 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100

Dexa Otto Dank Prat

950,00 1.000,00 1.100,00 1.100,00

6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg 12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

Aptk

1.386,00

1. tab. 1mg

30 tab/bln

Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz

Abbt Dexa Abbt Dexa

2.950,00 2.950,00 5.200,00 5.200,00

2. tab. 2mg

30 tab/bln

2 Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 3 Dutasteride 1. kaps. lunak 0.5mg 4 Tamsulosine 1. tab. 0.2mg 2. tab 0.4mg 12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. 400mg

30 tab/bln 30 tab/bln

Cardura Cardura

Pfiz Pfiz

3.500,00 5.500,00

Avodart

Gski

8.500,00

30 tab/bln 30 tab/bln

Harnal D Harnal OCAS

Aste Aste

7.700,00 9.100,00

28 kaps/kasus

Urinter Urixin

Intr Abbt

2.000,00 2.550,00

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab. 5mg

Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide

Infa Prom Mers Phap

52,00 52,30 60,00 60,00

25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1. tab. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

60 tab/bln

Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR

Bern Dexa Nove Phar Temp Serv

242,00 310,00 310,00 310,00 310,00 605,00

2. tab. 30mg 3 Glipizide 1. tab. 5mg 4 Glikuidon
Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat

60 tab/bln

90 tab/bln

Glipizide

Aptk

366,00

1. tab. 30mg

90 tab/bln

Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4

Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano

1.050,00 1.100,00 1.350,00 450,00 450,00 450,00 450,00 480,00 550,00 550,00 550,00 550,00 550,00 1.100,00 1.190,00 1.190,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00 1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00

5 Glimepiride 1. tab. 1mg

60 tab/bln

2. tab. 2mg

60 tab/bln

3. tab. 3mg

60 tab/bln

4. tab. 4mg

30 tab/bln

13.1.2

BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500mg

90 tab / bln

Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin

Hexp Dexa Muti Bern

110,00 120,00 120,96 125,00

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

90 tab / bln

Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap

125,00 125,00 230,00 245,00 270,00 300,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

90 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa

975,00 975,00 975,00 1.575,00 1.575,00 1.575,00

2. tab.100mg

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln

1. tab. 15mg

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

2 Analog Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen

Aven Novo

110.000,00 112.000,00

Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial

Aven Elly Novo Novo

100.000,00 102.000,00 102.000,00 217.000,00

Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25

Novo Elly

117.000,00 117.000,00

1. tab. 2.5mg 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg
30 tab/bln

Bromocriptine Lynoral

Aptk Sche

12.447,00 1.360,00

13.3.2

PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

30 tab/bln

Medroxyprogesteron e

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950,00

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

2. tab. 8mg

3. tab. 16mg

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Nufapredson Pehacort

Nufa Phap

52,00 90,01

14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg

60 tab/bln

Diltiazem Diltiazem Farmabes

Dexa Infa Prat

125,00 125,00 140,00

2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. sublingual 5mg

Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid

Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat

80,00 80,00 82,00 85,00 190,00 190,00 200,00 54.780,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00

2. tab. sublingual 10mg

3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml
Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5mg 2. tab. 5mg 14.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1. tab. 10mg
(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)

Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte

Kifa Kifa

1.370,00 2.400,00

90 tab/bln

3 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg

30 tab/bln

Kendarone Tiaryt

Dava Prat

1.525,00 1.525,00

30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml
Untuk kasus rawat inap

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Kendarone Tiaryt Cordarone

Dava Prat Sano

16.500,00 16.500,00 20.400,00

14.3 14.3.1

ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg

90 tab/bln

Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap

Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa

64,00 64,00 64,00 65,00 85,00 85,00 90,00 100,00 100,00 135,00 145,00 165,00

2. tab. scored 25mg

90 tab/bln

3. tab. 50mg

90 tab/bln

2 Lisinopril 1. tab. 5mg

30 tab/bln

Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten

Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa

525,00 535,00 535,00 910,00 920,00 920,00

2. tab.10mg

30 tab/bln

3 Ramipril 1. tab. 1,25mg 2. tab. 2,5mg

30 tab/bln 30 tab/bln

Ramixal 1,25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5

Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand

1.375,00 1.450,00 1.450,00 1.500,00 1.500,00 1.600,00 1.800,00 1.800,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00

3. tab.5mg

30 tab/bln

31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. tab.10mg PERESEPAN MAKSIMAL
30 tab/bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Acta Nove Sano Sand

HARGA SATUAN 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.100,00

Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal

4 Imidapril 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg 14.3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg

30 tab/bln 30 tab/bln

Tanapress Tanapress

Tana Tana

2.880,00 4.265,00

30 tab/bln

Bioprexum

Serv

2.200,00

90 tab/bln

Propranolol Farmadral Propranolol

Dexa Prat Dexa

70,00 110,00 115,00

2. tab. 40mg 2 Atenolol 1. tab. 50mg

30 tab/bln

30 tab/bln

Farnormin Tensinorm Tensinorm

Prat Mdkn Mdkn

425,00 429,00 540,00

2. tab. 100mg 3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi

30 tab/bln

1. tab 5mg

30 tab/bln

Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate

Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana

1.000,00 1.075,00 1.090,00 1.700,00 1.700,00 1.900,00 1.900,00

14.3.3

KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab. 10mg

90 tab/bln

Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros

Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr

100,00 110,00 110,00 126,00 3.000,00 3.500,00

2. tab. oros 20mg 3. tab. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg

30 tab/bln 30 tab/bln

30 tab/bln

Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat

Acta Hexp Infa

370,00 380,00 380,00

32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

30 tab/bln

Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal

Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand

380,00 380,00 660,00 660,00 700,00 850,00 900,00 900,00 1.100,00 1.800,00

2. tab. 10mg

30 tab/bln

3 Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 4 Verapamil 1. tab. 80mg

30 tab/bln 30 tab/bln

90 tab/bln

Vemil Verapamil

Rama Kifa

320,00 352,00

5 Diltiazem 1. kap. 100mg 2. kap. 200mg 3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari

Herbesser CD Herbesser CD Farmabes

Tana Tana Prat

4.000,00 4.380,00 56.000,00

4. inj. 50mg, amp @ 5ml
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

4 amp/hari

Herbesser

Tana

144.500,00

6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. inj.10mg/10ml, amp @10ml

4 amp/hari

Perdipine Tensilo

Aste Prat

135.000,00 135.000,00

7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

1. tab. 30mg 2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml

Nimotop Nimotop i.v Ceremax i.v

Bayr Bayr Dank

5.650,00 195.000,00 195.000,00

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 80mg 2. tab. 160mg

30 tab/bln 30 tab/bln

Valsartan NI Valsartan NI

Nova Nova

4.000,00 6.100,00

33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab. 150mg

30 tab/bln

Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox

Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand

1.700,00 2.000,00 2.200,00 2.500,00 3.000,00 3.250,00 3.500,00 3.750,00 3.750,00

2. tab. 300mg

30 tab/bln

3 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 80mg 4 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

30 tab/bln

Micardis

Boeh

6.100,00

1. tab. 8mg

30 tab/bln

Canderin Candesartan TI Canderin Candesartan TI

Dexa Take Dexa Take

3.300,00 3.800,00 5.800,00 6.100,00

2. tab. 16mg

30 tab/bln

14.3.5

ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg

Clonidine Clonidine
2 amp/hari

Infa Kifa Boeh

190,00 195,00 33.550,00

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

Catapres

2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil

1. tab. 250mg 3 Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal

Dopamet

Acta

1.000,00

1. tab. 20mcg 4 Terazosin HCl
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

120-160 mcg /hari

Dorner

Aste

4.800,00

1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 5 Doxasozin Mesylate
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)

30 tab/bln 30 tab/bln

1. tab. 1mg 2. tab. 2mg

30 tab/bln 30 tab/bln

34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab. 0,25mg

30 tab/bln

Digoksin Fargoxin Digoxine

Yari Prat Infa

99,00 110,00 130,00

2 Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

1. tab. 2,5mg

30 tab/bln

Beta-One Concor Maintate

Dank Merc Tana

1.700,00 1.900,00 1.900,00

3 Carvedilol
a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln

b.

1. kap. 6,25mg 4 Ramipril
(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

Vbloc Carbloxal

Kalb Sand

1.000,00 1.050,00

1. 2. 3. 4. 14.5

tab. 1,25mg tab. 2,5mg tab. 5mg tab .10mg

30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. kunyah 80mg

30-60 tab/bln

Miniaspi Cartylo Aspilets Gramasal Astika Aptor

Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich

148,00 180,00 193,00 145,00 145,00 157,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg

30-60 tab/bln

35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel
a. b. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

c. d.

1. tab. 75mg

Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix

Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano

4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.500,00

3 Cilostazol
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

1. tab. 100mg 14.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

60 tab/bln

Cilostazol

Bern

3.200,00

1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 2 Alteplase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam

1 vial/kasus

Streptase

Dexa

3.100.000,00

1. inj. 50 mg, vial @50ml 14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg

2 vial/kasus

Actilyse

Boeh

4.500.000,00

Asetosal

Phap

143,00

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk: a. b. c. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml

5 vial/hari

Glomin Indop 200

Luca Prat

12.300,00 12.300,00

36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk: a. b. c. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml

Udopa Pro Infark injeksi Cetadop

Dipa Phap Ethi

12.320,00 12.613,00 13.480,00

2 Dobutamin HCl
Hanya untuk: a. b. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari

1. inj. 250 mg, vial @5ml

Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic

Prat Nove Dexa Dipa Kalb

32.000,00 32.945,00 33.000,00 33.000,00 33.000,00

3 Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml

Raivas Vascon Levosol

Dexa Prat Kifa

69.000,00 69.300,00 129.500,00

2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab. scored/kap. 10mg

30 tab./bln

Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin

Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa

200,00 225,00 225,00 225,00 225,00 500,00 500,00

2. tab. 20mg

30 tab./bln

37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab. 10mg 2. tab. 20mg 3 Gemfibrosil 1. tab. 300mg

30 tab./bln 30 tab./bln

Cholespar Pravinat

Phar Intr

600,00 1.500,00

60 tab/bln

Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol

Phap Temp Mers Mari

260,00 400,00 460,00 480,00

4 Fenofibrate
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL

1. kaps. 100mg

60 tab/bln

Lipanthyl 100 Trolip

Abbt Dexa

2.000,00 2.000,00

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm

Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle

Aven Dava Dava

10.000,00 10.000,00 5.000,00

2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1. salep 20mg/g, tube @5g 2. krim 20mg/g, tube @5g

1 tube/kasus 1 tube/kasus

Fucilex Fucilex Fusycom Fuson

Mola Mola Comb Pyri

7.315,00 7.315,00 7.500,00 7.590,00

3 Perak Sulfadiazin 1. krim 1%, tube @35g 2. krim 1%, tube @500g
Hanya untuk luka bakar yang luas

1 tube/kasus 2 tube/kasus

Burnazin Burnazin

Dava Dava

31.790,00 297.990,00

17.3

ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6% b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot @30g

1 pot/kasus

Antifungi Salep Kombinasi

Mari

3.800,00

38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g 17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

2 tube/kasus

Miconazol

Kifa

3.000,00

2 tube/kasus

Betametason Betametason Orsaderm Scanderma

Kifa Phap Ifar Temp

1.900,00 1.924,00 2.150,00 2.500,00

2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g

1 tube/kasus

2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1%, tube @5g 2. krim 2,5%, tube @5g

2 tube/kasus 2 tube/kasus

Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort

Mari Ikap Infa Phap Ifar

2.340,00 2.400,00 2.600,00 2.700,00 2.800,00

3 Desoksimetason 1. krim 0,25%, tube @10g

1 tube/kasus

Denomix Dexocort Pyderma Inerson

Comb Kifa Pyri Intr

10.000,00 10.800,00 10.800,00 15.000,00

2. krim 0,25%, tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g 17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2% b. Belerang Endap 4% 1. salep, pot @30g 2 Permethrin 1. krim 5%, tube @10gr 17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube @20g 2. krim 10%, tube @40g 17.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. larutan, btl @10ml

1 tube/kasus

1 tube/kasus

Nerilon

Intr

14.000,00

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

4.000,00

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

11.475,00

1 tube/kasus 1 tube/kasus

Moisderm Tupepe cream

Intr Mdkn

8.000,00 16.115,00

1 btl/kasus

Albothyl

Phar

25.000,00

39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.8 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, ktk @50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600mg 3 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Talk Salicyl

Ikap

800,00

1 pot/kasus

Minyak Ikan

Aptk

4.000,00

Ramolit

Rama

350,00

90 tab. / bln

KSR

Merc

1.850,00

Kalipar Aspar K

Temp Tana

750,00 1.065,00

1. serb, sachet @5g

5 Zink
Diberikan bersama oralit

15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

Kalitake

Dipa

12.700,00

1. tab. 20mg

20 tab/kasus

Zink Zincare Diazink Zidiar Zinkid

Infa Kalb Kifa Temp Infa

425,00 440,00 440,00 440,00 18.725,00

2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml

2 btl/kasus

18.2

PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5%, btl @500ml

3 btl/hari

Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5

Wida Bbmi Otsu

4.895,00 5.200,00 5.950,00

40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2. infus 10%, btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

3 btl/hari

Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40

Bbmi Wida Otsu

5.500,00 5.500,00 1.980,00

3. infus 40%, btl @25ml 2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia

3 btl/hari

1. inj. 7,46%, vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml

4 vial/hari

Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

2.050,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Ecosol Chlorida Otsu NS

Wida Bbmi Otsu

4.700,00 4.850,00 5.508,00

2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml

Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol 0,9% Natrium Chlorida

Wida Bbmi

7.150,00 7.500,00

4 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl @500ml

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL

Wida Bbmi Otsu

4.895,00 5.600,00 5.600,00

2. lar. infus, btl @1000ml

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

WIDA RL

Wida

8.000,00

5 Kombinasi : a. Dextrosa 5% b. Natrium Klorida 0,9% 1. lar. infus, btl @500ml

3 btl/hari

WIDA D5-NS Otsu-D5 NS

Wida Otsu

6.750,00 6.800,00

6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34g b. KCl 0,75g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

KA EN 3 A Tridex 27A

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75g b. KCl 1,5g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa Anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B

Wida Otsu Sanb

9.735,00 10.250,00 10.250,00

41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
6 vial/hari

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Meylon

Otsu

6.200,00

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.850,00

10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl @500ml

3 btl/hari

2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida Otsu

6.800,00 7.200,00

11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,225% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.780,00

12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50g/L b. D.Sorbitol 100g/L c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L d. Inositol 0,5g/L e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L i. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600

Bbmi Kalb Otsu

46.000,00 46.000,00 48.000,00

13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban

Fres Finu Otsu

72.000,00 73.000,00 78.000,00

14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18g b. Histidin 69g 1. lar. Infus, btl @250ml

1 btl/hari

Eas Pfimmer

Finu

57.200,00

42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60g b. Glukosa 33g c. Xylitol 30g 1. lar. infus, btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100mEQ, K 18mEQ b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ d. Sorbitol 50g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

2 btl/hari

Triofusin 500

Kalb

49.400,00

3 btl/hari

Tutofusin Ops Futrolit

Kalb Sanb

39.000,00 39.000,00

17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. infus, btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100mg b. Nitrogen 15,7mg c. Na. 2 mEQ d. Asetat 120 mEQ 1. lar. infus, btl @500ml

1 btl/hari

Aminofusin Hepar

Kalb

84.000,00

2 btl/hari

Aminoplasmal 10% E Kalbamin

Bbmi Finu

57.500,00 57.500,00

19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15% 1. lar. infus, btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

2 btl/hari

Pan Amin G

Otsu

40.000,00

1. lar. infus 20%, btl @100ml

2 btl/hari maks. selama seminggu

Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip

Fres Bbmi Kalb

85.000,00 98.000,00 98.000,00

21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. Glukosa & elektrolit 80g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari

1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml

Combiflex Peri Clinimix

Bbmi Kalb

211.750,00 211.750,00

43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% c. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Na 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq d. Ca 3mEq e. Asetat 28mEq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 bag/hari

Aminofluid

Otsu

61.600,00

2 bag/hari

Aminofluid

Otsu

115.500,00

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

Asering Infusan Ring AS

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

1. infus 7%, btl @250ml 19 - OBAT MATA 19.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 2 Gentamisin 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g

1 btl/hari

Nephrosteril

Fres

46.200,00

90 tab/bln

Glaucon

Cend

1.800,00

19.2 19.2.1

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

12.500,00

19.2.2

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

20.500,00

1 tube/kasus

Genoint Genta Gentamicin 0,3% Genoint

Erla Cend Infa Erla

3.960,00 24.000,00 3.000,00 4.150,00

2. tts mata 0,3%, btl @5ml

1 btl/kasus

3 Oksitetrasiklin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 4 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1 tube/kasus

Oxytetracyclin

Kifa

1.470,00

1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml

2 strip/kasus

Natacen

Cend

41.500,00

6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

1. tts. mata 0,5%, btl @3ml

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

86.000,00

44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5mg c. Deksametason Na fosfat 1,3mg 1. tts. mata, btl. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 btl/kasus

Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol

Erla Prat Cend Cend

7.675,00 7.700,00 10.500,00 24.800,00

2. salep mata, tube @3,5g 2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5mg c. Deksametason Na fosfat 1mg 1. tts. mata, btl. @5ml 3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2%, btl. @15ml 4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5mg b. Gramicidine 0.05mg c. Deksametason 0.5mg 1. tts. mata, btl. @5ml

1 tube/kasus

1 btl/kasus

Inmatrol

Intr

7.400,00

1 btl/kasus

Convers

Cend

13.000,00

1 btl/kasus

Cendo Fradex Sofradex

Cend Aven

15.000,00 24.000,00

5 Prednisolon Asetat 1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml 6 Kombinasi : a. Hidrokortison 5mg/ml b. Kloramfenikol 10mg/ml 1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 7 Kombinasi : a. Hidrokortison 0.5% b. Kloramfenikol 0.2% 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 8 Betametason 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2%, btl @5ml 3 Tropikamid 1. tts. mata 1%, btl @5ml 19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml

1 strip/kasus

P Pred

Cendo

37.500,00

1 btl/kasus

Cendo Mycos

Cend

19.500,00

1 tube/kasus

Cendo Mycos

Cend

19.500,00

1 btl/kasus

Vosama

Cend

16.000,00

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

13.500,00

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

18.000,00

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

36.700,00

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

18.800,00

45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

2 btl/kasus 2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Triatimol 0,5%

Prat Prat Cend

12.500,00 12.500,00 23.300,00

3 Latanoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml 2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 4 Brinzolamide
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.

1 strip/15 hari 1 btl./bln

Glaopen Xalatan

Cend Pfiz

80.000,00 127.000,00

1. tts. mata 1%, btl @5ml 5 Travoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

1 btl/bln

Azopt

Alco

127.000,00

1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 19.2.6 LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 2 Metilselulosa 1. lar. 2%, btl @5ml

1 btl./bln

Travatan

Alco

127.000,00

1 btl/kasus

EDTA

Cend

41.125,00

1 btl/kasus

Isotic Tearin C.M.C.

Prat Cend

9.000,00 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664mg b. Kalium Klorida 1,32mg 1. tts. mata, btl @15ml 5 Asiklovir
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis

1 btl/kasus

Visto Isotic Clearin

Glob Prat

6.000,00 6.600,00

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

17.250,00

1. salep mata 3%, tube @3,5g 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3%, btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1

1 tube/kasus

Hervis

Cend

32.000,00

1 btl/kasus

Chloramphenicol

Erla

1.200,00

20.2

1 btl / bln

Nasacort AQ

Aven

130.000,00

1. intranasal spray, btl @120 dosis

1 btl / bln

Avamys

Glax

112.000,00

46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tts. telinga 10%, btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml
5 amp/hari

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 btl/kasus

Karbolgliserin

Aptk

5.000,00

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Iliadin Kinder Iliadin Spray

Merc Merc

29.000,00 30.500,00

Metherinal Utergin Pospargin

Land Ikap Kalb

330,00 1.500,00 1.500,00

2 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml

5 amp/kasus

Induxin Matosin

Kalb Luca

2.200,00 2.200,00

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20%, amp @20ml 2. inj. 40%, amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg

Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40

Otsu Otsu

2.700,00 3.700,00

20 tab/kasus

Hystolan

Dexa

3.200,00

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10mg

60 tab/bln

Clofritis Asabium Frisium Anxibloc

Mers Otto Aven Dexa

880,00 950,00 1.000,00 1.000,00

2 Alprazolam
a. b. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan

1. tab. 0,5mg

Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam

Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto

320,00 325,00 350,00 350,00 350,00 350,00

47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam
a. b. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. tab. 1 mg

Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam

Acta Dexa Kalb Ferr Otto

675,00 700,00 725,00 750,00 750,00

3 Lorazepam 1. tab. 2mg 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1. tab. 25mg 3 Maprotilin HCl 1. tab. 25mg

30 tab/bln

Merlopam

Mers

1.640,00

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

113,00

30 tab/bln

Tofranil

Lani

4.800,00

30 tab/bln

Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil

Nove Otto Soho Mers Nove Lani

1.500,00 1.500,00 1.500,00 4.000,00 4.000,00 6.300,00

2. tab. 50mg

30 tab/bln

4 Fluoxetine HCl
Untuk: a. b. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive

1. kaps. 10mg

30 kaps/bln

Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage

Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho

560,00 650,00 650,00 475,00 495,00 495,00 500,00 600,00 600,00

2. kaps. 20mg

30 kaps/bln

22.3

ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin
Untuk: a. b. Cataplexy narcolepsy yang berhubungan dengan

Gangguan obsessive compulsive 30 tab/bln

1. tab. 25mg (HCl)

Anafranil

Nova

7.400,00

48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer

Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers

60,00 60,00 82,00 82,00 122,00 122,00 150,00 9.455,00 9.455,00

2. tab. 1,5mg

90 tab / bln

3. tab. 5mg

90 tab / bln

4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml
a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

1 amp / 2 minggu

Haldol Decanoas

John

94.600,00

2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. salut 100mg (HCl) 3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml
a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln

Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet

Aptk Mers Mers

46,00 225,00 2.450,00

3 Trifluoperazin 1. tab. 5mg

90 tab/bln

Stelosi Trifluoperazin Stelazine

Mers Dava Phar

480,00 500,00 500,00

4 Risperidone 1. tab. 1mg
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat

60 tab/bln

Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal

Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John

1.540,00 1.570,00 1.600,00 1.700,00 1.743,00 1.680,00 1.870,00 1.900,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00

2. tab. 2mg
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

90 tab/bln

49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab. 100mg

90 tab/bln

Clorilex 100 Clozer 100 Clopine

Mers Dexa Ikap

6.000,00 7.000,00 7.000,00

6 Olanzapine 1. kap. salut 5mg
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

60 tab/bln

Onzapin Olandoz 5

Acta Sand

9.000,00 9.000,00

2. kap. salut 10mg
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

60 tab/bln

Onzapin Olandoz 10

Acta Sand

16.750,00 17.000,00

3. inj. 10mg/vial
a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

Zyprexa RAIM

Elly

100.000,00

7 Flufenazin
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml

1 amp / 2 minggu

Flufenazine

Aptk

60.000

8 Quetiapine
a. b. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln

1. tab. 200mg

Seroquel

Asca

20.200,00

22.5

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab. 10mg Prohiper

Mers

2.250,00

23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone)

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

Muti Prom

32,00 62,80

Stomach Atmacid Dexanta

Muti Graf Dexa

120,00 123,00 135,00

50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 btl/kasus

Trianta Stomach Atmacid Ranacid Forte Dexanta Lambucid

Ifar Muti Graf Rama Dexa Hexp

2.700,00 2.900,00 3.000,00 5.000,00 5.500,00 5.500,00

2. susp., btl @100 ml

1 btl/kasus

3 Ranitidine 1. tab. 150mg

Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150
2 amp/hari

Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto

140,00 140,00 140,00 140,00 150,00 150,00 1.400,00 1.400,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00

2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine

4 Sukralfat 1. tab. 500mg

Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap

385,00 400,00 530,00 22.750,00 22.750,00 24.500,00

2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml

5 Lansoprazol 1. kaps. 30mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

Maks 4 minggu/kasus

Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan

Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take

550,00 600,00 600,00 640,00 650,00 650,00 86.500,00

2. inj. 30 mg/ml, vial
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna

1-3 amp/hari maks 3 hari

51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1. kaps. 20mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Maks 4 minggu/kasus

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer

Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand

310,00 325,00 350,00 350,00 350,00 71.500,00 71.500,00 72.000,00 72.000,00

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna

1-3 amp/hari, maks 3 hari

23.2

ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25mg (HCl)
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Omedrinat

Muti

125,00

2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml 3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

1.000,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic
1 btl/kasus

Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi

80,00 90,00 90,00 90,00 90,00 2.800,00 3.500,00 4.600,00 9.500,00 2.300,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.560,00

2. sir, btl @60ml

Omevomid Metolon Ethiferan Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan

3. drop, btl @10ml 4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml

1 btl/kasus 10 amp/kasus

52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron
a. b. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab. 4mg

Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron

Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho

900,00 1.150,00 1.150,00 1.200,00 1.500,00 1.600,00 1.600,00 1.600,00 3.550,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.900,00 5.200,00 5.400,00 5.400,00 5.400,00

2. tab. 8mg

3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml

4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml

6 Domperidon 1. sir 5mg/ml, btl @60ml

Dominal Domperidon Domperidone Domperidone

Acta Bern Hexp Land

9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Aptk

2.450,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.200,00 2.310,00

2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab./kap. 10mg

Unthecol Hyorex Scopma

Bern Rama Ifar

400,00 400,00 420,00

53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Hiopar Scobutrin
3 amp/hari

Graf Land Otto Ethi

425,00 425,00 6.000,00 6.150,00

2. inj. 20mg/ml, apm @1ml 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

Hyoscine inj Buscotica

1. kaps. 30mg

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.188,00

23.5

OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi

Kaolin + Pektin

Aptk

78,00

23.6

1. tab. 5mg

15 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 790,00 10.000,00 10.550,00

2. suppositoria 5mg 3. suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp/emuls, btl @60ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus

1 btl/kasus

Kompolax Laxadine

Ifar Gale

7.800,00 12.950,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Aminopyline Aminofilin Phaminov

Mari Infa Phap

95,00 100,00 4.100,00

2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 2 Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl)

Efedrin

Kifa

50,95

3 Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari

59,00 60,00 60,00

54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Asma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bln

Mola Infa Yari Graf Infa Glax

70,00 75,00 80,00 83,00 5.000,00 73.500,00

3. sir. 2mg/ml, btl @100ml 4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis
Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK

Ventolin inhaler

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

5. nebules, vial @2,5mg
Hanya untuk :

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks a. Serangan asma akut 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari

Ventolin nebules

Glax

7.400,00

4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg

Molasma Terasma
1 btl/kasus 4 amp/hari

Mola Mdkn Mdkn Nove

178,00 187,00 4.750,00 3.400,00

2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml 3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

Terasma Relivan

4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

1 tbg / bln

Bricasma Turbuhaler

Asca

118.500,00

5. respules 2,5mg/ml
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

Bricasma Respules

Asca

7.800,00

5 Teofilin 1. tab. 150mg 2. tab. SR 300mg
30 tab/bulan

Teofilin Retaphyl SR

Aptk Kifa

66,00 1.475,00

55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis
Tidak untuk serangan asma akut

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Pulmicort Turbuhaler

Asca

110.000,00

2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis
Tidak untuk serangan asma akut

Obucort Swinghaler

Otsu

112.500,00

3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml
Hanya untuk serangan asma akut

Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari.

Pulmicort Respules

Asca

10.500,00

7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut

1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial/amp @2,5ml
Hanya untuk :

1 tbg / 1 bln

Berotec MDI

Boeh

81.000,00

Hari pertama maks 8 vial/hari, hari selanjutnya a. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari.

Farbivent Combivent-UDV

Prat Boeh

7.250,00 8.100,00

9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25mcg,
Tidak diberikan pada kasus asma akut

- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 100mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 tbg/bln

Seretide Inhaler 50

Glax

107.300,00

- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 250mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

122.000,00

- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,
Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK

1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

136.000,00

- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis

2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Seretide Diskus 500

Glax

148.000,00

10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma

1. nebules 0,5mg, amp @2ml

Hari Pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari.

Flixotide nebules

Glax

15.580,00

56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL
Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis
Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.

Symbicort

Asca

141.000,00

2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis
a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th

Symbicort

Asca

196.000,00

12

b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang

1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis

1 tbg/bln

Atrovent

Boeh

84.000,00

24.2

PPOK 1 Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller
Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller

1 x setahun

Spiriva Combo

Boeh

458.000,00

2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 24.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg

30 tab/bln

Spiriva Refill

Boeh

14.500,00

Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr
1 btl/kasus

Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern

90,00 90,00 98,00 1.760,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml

Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr

2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg 2. tab. 15mg 3. tab. 20mg 24.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg

Codein Codein Codein

Kifa Kifa Kifa

427,28 727,98 950,84

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Muti Mari

32,00 35,00

57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 btl/kasus

O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H Obat Batuk Hitam

Nufa Muti Ikap Erla Ikap

1.700,00 1.782,00 1.800,00 2.800,00 3.000,00

2. sir., btl @200ml

1 btl/kasus

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5mg b. Amonium klorida 131,5mg c. Na-sitrat 55mg d. Mentol 1mg e. Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml

1 btl/kasus

Rosadryl Inadryl Ramadryl expectoran

Graf Intr Rama

3.500,00 3.500,00 4.000,00

2. sir., btl @100ml

1 btl/kasus

24.5

SURFAKTAN 1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj. 25mg/ml; vial @8mL 24.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine
Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 3 amp/hari selama 10 hari

Survanta

Abbt

3.738.000,00

1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL

N-Ace

Prat

19.000,00

25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 50mg 2. tab. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg

Asam Askorbat Vitamin C

Kifa Aptk

26,00 156,00

Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat

Phap Nufa Mari

47,00 49,00 50,00

3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. tab. 10mg 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat)

Vitamin B6 Vit B6

Muti Ikap

16,00 800,00

Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1

Muti Mari Phap

30,00 35,00 690,00

2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml

58
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin - B Complex 1. tab. 6 Kombinasi : a. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Glukosa 2000mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Vitamin - B Complex

Mari

25,00

1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1. tab./kap. salut selaput

2 amp/hari

Alinamin F

Take

9.950,00

30 tab/bln

Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron

Graf Ifar Dexa Muti

230,00 230,00 240,00 250,00

8 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 100mg c. Vit B12 5000mcg 1. tab. 2. inj., amp@ 3ml
30 tab/bln

Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi

Soho Nove Soho

250,00 3.500,00 3.500,00

9 Calcitriol
Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol

1. kaps. Lunak 0,25mcg

Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan

Oscal Ostriol

Dank Prat

3.000,00 3.000,00

59
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

26 - LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg

90 tab. / bln

Calos Osteocal

Prat Nich

550,00 560,00

2 Air untuk injeksi 1. inj., amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. lar. infus, btl @1000ml 4 Kombinasi: a. Sorbitol 13,40g b. Docusat Sodium 0,01g
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

Otsu Water Inj

Otsu

1.680,00

WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)

Wida Wida

8.000,00 8.200,00

1. btl. 5 Natrium Phospat
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

1 btl/tindakan

YAL

Tpam

56.650,00

1. btl @133ml

1 btl/tindakan

Fleet Enema Fosen

Comb Prat

45.000,00 45.000,00

6 Kalsium Asetat
Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal

1. tab. 667mg

120 tab/bln

Lenal Ace

Nhil

775,00

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

1. kaps. lunak 25mg 2. kaps. lunak 100mg

5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln

Sandimun Neoral Sandimun Neoral

Nova Nova

16.800,00 57.500,00

60
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. kap. 500mg 3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Cellcept

Roch

18.400,00

1. tab. 0,25mg 2. tab. 0,50mg 4 Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Certican Certican

Nova Nova

15.750,00 31.000,00

1. kap. 0,5mg 2. kap. 1mg 5 Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na)
Untuk imunosupresan

Prograf Prograf

Aste Aste

14.750,00 30.500,00

Metotreksat

Aptk

2.100,00

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10mg 2. tab. 15mg 3. tab. 30mg 4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker.

60 tab./bln

Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin

Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa

1.205,97 15.620,00 22.990,00 41.470,00 10.499,39

60 tab./bln 30 tab./bln 1 amp/hari

1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

13.191,42

61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml 2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml 3. patch 12.5mcg/jam 4. patch 25mcg/jam 5. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

5 amp/kasus

Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic

Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa

32.750,00 128.000,00 93.000,00 184.000,00 342.000,00

5 amp/kasus

1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30mg b. Parasetamol 500mg 1. tab.

10 vial/kasus

Sufenta

Kifa

127.000,00

Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker

Coditam

Kifa

2.640,00

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien)

1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial 2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial 3. inj. i.v. 250 IU, vial

Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS

Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr

1.290.000,00 2.500.000,00 1.100.000,00 1.290.000,00 2.000.000,00 2.057.000,00

4. inj. i.v. 500 IU, vial

62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal
a. b. c. d. kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 300 cc/minggu

1. inj. 20%, btl @50ml

Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin
100 cc/hari 300 cc/minggu

Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa

414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 338.000,00

2. inj. 20%, btl @100ml

3. inj. 25%, btl @20ml
a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

Plasbumin 25

4. inj. 5%, btl @50ml
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

282.857,00

5. inj. 5%, btl @250ml
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

972.000,00

63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human)
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. lar. infus 5%, btl @250ml 3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

Maks 2 Liter/ tindakan

Plasmanate

Dipa

972.698,00

1. lar. infus 6%, btl @500ml

4 btl/hari, maks 2 hari

Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes

Wida Fres Prom Bbmi Finu

51.700,00 51.800,00 51.800,00 52.000,00 52.000,00

4 Koloid HES BM 130.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

1. lar. infus 6%, btl @500ml

4 btl/hari, maks 2 hari

Venofundin Voluven Widahes 130

Bbmi Fres Wida

52.250,00 52.250,00 52.250,00

5 Koloid HES BM 40.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

1. lar. infus 6%, btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

4 btl/hari, maks 2 hari

Expafusin

Kalb

80.000,00

1. lar. infus 6%, btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

4 btl/hari, maks 2 hari

Tetraspan

Bbmi

80.000,00

1. lar. inf. 4%, btl @500ml

4 btl/hari, maks 2 hari

Gelafusal Gelofusine

Dexa Bbmi

88.000,00 88.500,00

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml

2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU

Pankuronium

Aptk

36.200,00

64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml

2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU

Norcuron

Sche

164.800,00

3 Atracurium Besylate
Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml

4 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU

Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt

20.000,00 20.500,00 21.000,00 30.000,00 39.000,00 39.500,00 40.000,00

2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml

2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus

b.

1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

Tetagam

Dexa

175.000,00

1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 31.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj., vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus

1 syringe/kasus

HyperHep B

Dipa

1.320.000,00

1 vial/kasus

A.B.U Polivalen

Biof

382.000,00

1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml 2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml

ATS 1500 ATS 20000

Biof Biof

105.000,00 592.000,00

4 dosis/kasus

Verorab

Sano

110.000,00

65

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause

1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat
Untuk kanker endometrium

30 tab / bln

Tamofen

Kalb

2.100,00

1. tab. 500mg

30 tab / bln

Medroksi Progesteron Asetat

Aptk

33.500,00

3 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif

1. tab. 1mg 4 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

30 tab/ bln

Arimidex

Asca

41.180,00

1. tab. 2,5mg 5 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

30 tab/ bln

Femara

Nova

42.000,00

1. tab. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. inj 1.88mg, vial
Untuk endometriosis BB < 50 Kg pada pasien dengan

30 tab/ bln

Aromasin

Pfiz

42.600,00

1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

Tapros 1,88

Take

750.000,00

2. inj.3,75mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

Endrolin Tapros

Kalb Take

810.000,00 1.105.000,00

3. inj 11.25 mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk kanker prostat

Tapros 3M

Take

2.950.000,00

66

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1. inj. 3.6mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Zoladex

Asca

1.107.000,00

2. inj. 10.8 mg/vial
Untuk kanker prostat

1vial /3 bln

Zoladex

Asca

2.950.000,00

27.3

SITOTOKSIK 1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut

1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.

Leunase

Wida

950.000,00

1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

Bleocin

Kalb

365.000,00

1. serb. inj. 200mg/20ml

Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

Dipa Temp

385.100,00 385.100,00

4 Doksorubisin

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml

Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox
100 mg/m²/hari selama 3-5 hari

Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa

62.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 320.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00

2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml

5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml

Posyd RTUS Etopul

Comb Nove

98.800,00 103.000,00

67

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran payudara, leher rahim dan kanker serviks cerna, 1000 mg/m2/hari selama seminggu

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml 2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml

Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil

Kalb Comb Kalb Temp

24.500,00 34.600,00 34.600,00 34.600,00

7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. metotreksat dan

1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml

Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine

Comb Ferr Kalb Temp

220.000,00 220.000,00 220.000,00 220.000,00

8 Metotreksat
a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan

b.

Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

33.000,00

Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe

Comb Kalb

45.100,00 45.100,00

9 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

1. tab.salut 50mg 2. serb. inj. 200mg/vial
750 mg/m2

Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan

Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin

4.000,00 109.000,00 109.000,00 256.200,00 256.200,00 320.000,00 320.000,00 320.000,00

3. serb. inj. 500mg/vial

750 mg/m2

4. serb.inj.1000mg/vial

750 mg/m2

68

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL
infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. serb. inj. 10mg/vial

Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin

Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz

32.000,00 32.000,00 33.000,00 153.000,00 153.000,00 158.000,00 158.000,00

2. serb. inj. 50mg/vial

11 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml

3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut

DBL Cytarabin

Temp

500.000,00

12 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @10ml 13 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), 1,2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, 5 hari. Kecuali osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun.

Vinblastine RTUS DBL Vinblastin

Comb Temp

246.000,00 246.000,00

1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml

Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine
Tergantung AUC (Area Under the Curve)

Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp

76.000,00 76.000,00 76.000,00 115.000,00 115.000,00 115.000,00

2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml

14 Carboplatin

1. inj. 150mg/vial, vial @15ml

Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin

Acta Comb Kalb Temp

272.000,00 275.000,00 275.000,00 275.000,00

69

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL
Tergantung AUC (Area Under the Curve)

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 450mg/vial, vial @45ml

Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2

Acta Comb Kalb Pfiz Temp

699.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00

15 Epirubicin 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml

Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz

149.000,00 150.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00 825.000,00 835.000,00 835.000,00 835.000,00

2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml

16 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml 17 Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml
175 mg/m2/kali setiap 3 minggu

Mitomycin C

Wida

690.000,00

Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus Anzatax Ebetaxel

Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr

451.000,00 451.000,00 495.000,00 495.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 2.100.000,00 4.600.000,00

2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml

3. inj 150mg/vial, vial @25ml 4. inj. 300mg/vial, vial @50ml 18 Capecitabine
Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu

1. tab. 500mg 19 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

Xeloda

Roch

31.680,00

1. tab. 500mg

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

6.250,00 6.250,00

70

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial 21 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium - Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '- Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu

PERESEPAN MAKSIMAL
5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Holoxan

Tmin

1.345.000,00

1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml

Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo
1000 mg/m2/minggu

Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa

1.100.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 3.800.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00

2. inj. 80mg/vial, vial @2ml

22 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml

Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar

Acta Ferr Sanb Elly Acta Ferr Kifa Elly

410.000,00 412.500,00 412.500,00 412.500,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml

23 Vinorelbine
Untuk : a. b. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara

--> Kore Navelbine Tmin 1.270.000,00

1. inj. 10mg, vial 24 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian

1. inj. 50mg, vial

Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin

Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano

1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00

2. inj. 100mg, vial

71

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml 25 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna

Campto

Pfiz

705.885,00

2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml 26 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian

Campto

Pfiz

1.640.375,00

1. inj 440mg/20ml, vial @20ml 27 Rituximab.
Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8x pemberian

Herceptin

Roch

19.608.034,00

1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml 2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

Mabthera Mabthera

Roch Roch

3.164.805,00 15.824.026,00

1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5ml

Actabone Bonefos

Acta Bayr

125.400,00 125.400,00

29 Asam Zoledronat
Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln

1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 30 Asam Ibandronat
Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang

Zometa

Nova

2.550.000,00

1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

1 vial/bln

Bondronat

Roch

2.500.000,00

1. tab. salut 250mg

Tykerb

Gski

74.000,00

72

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab
Hanya untuk : a. b. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inj 100 mg/vial, vial @20ml 33 Eritropoetin-Alfa
a. b. c.

Erbitux

Merc

3.650.000,00

Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml

Epotrex-NP Eprex Hemapo 3000

Nove John Kalb

168.000,00 197.500,00 173.000,00

2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml 34 Eritropoetin- Beta
a. b. c. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml 35 Bicalutamide
a. b. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab./bulan

Recormon

Roch

170.000,00

1. tab. 50mg 36 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan

Casodex

Asca

59.500,00

b. c.

1. tab. 100mg

Glivec

Nova

211.000,00

73

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml 38 Daunorubicin
Untuk leukemia akut

Avastin

Roch

4.803.967,00

1. inj. 20mg, vial 39 Melphalan
Untuk multiple myeloma

Daunocin

Nove

330.000,00

1. tab. 2mg 40 Nilotinib
Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib

Alkeran

Glax

12.210,00

1. tab 200mg 41 Gefitinib
Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif

120 tab/bulan

Tasigna

Nova

380.875,00

1. tab 250 mg 27.4

30 tab/bulan

Iressa

Asca

382.200,00

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari

b.

1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml

Leucogen Leukokine Neupogen

Kalb Nove Roch

550.000,00 550.000,00 550.000,00

2 Lenograstim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari

b.

1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml

Granocyte

Aven

550.000,00

3. SINGKATAN NAMA PABRIK A Abbott Indonesia Actavis Indonesia Alcon Pharmaceutical AstraZeneca Astellas Pharma Indonesia Aventis Pharma Apotik B Bayer Indonesia B Braun Medical Indonesia Bernofarm Bio Farma (Persero) Boehringer Ingelheim J Johnson & Johnson K = Kalbe Farma = Kimia Farma (Persero) L = Landson = Laniros Dian Pharma = Lucas Djaja M Marin Liza Mahakam Beta Farma Medikon Prima Laboratories Meiji Indonesia Merck Indonesia Mersifarma Tirmaku Mercusana Metiska Farma Molex Ayus Pharmaceuticals Mutifa Pharmaceuticals

1 2 3 4 5 6 7

Abbt Acta Alco Asca Aste Aven Aptk

= = = = = = =

39 John

40 Kalb 41 Kifa

8 9 10 11 12

Bayr Bbmi Bern Biof Boeh

= = = = =

42 Land 43 Lani 44 Luca

13 Cend 14 Comb 15 Cors

C = Cendo Pharmaceutical Industries = Combiphar = Corsa Industries D Dankos Laboratories Darya Varia Dexa Medica Dipa Pharmalab Intersains

45 46 47 48 49 50 51 52 53

Mari Mbfa Mdkn Meij Merc Mers Mefa Mola Muti

= = = = = = = = =

16 17 18 19

Dank Dava Dexa Dipa

= = = =

20 Elly 21 Erla 22 Erli 23 Ethi

E = Parazelsus Divisi Eli Lilly = Erela = Erlimplex = Ethica Industri Farmasi F Ferron Par Pharmaceuticals Finusolprima Farma Internasional Fresenius Kabi Futamed Pharmaceuticals

54 55 56 57 58 59

Nhil Nich Nova Nove Novo Nufa

60 Nula

N Natural Hilife Nicholas Laboratories Indonesia Novartis Indonesia Novell Pharmaceutical Laboratories Indonesia Novo Nordisk Nufarindo Pharmaceutical Laboratories = Nulab Pharmaceuticals = = = = = = O = Otsuka Indonesia = Otto Pharmaceutical Industries P Pfizer Indonesia Phapros Pharos Indonesia Phyto Kemo Agung Perusahaan Perdagangan Indonesia = Pratapa Nirmala = Promed = Pyridam Farma = = = = = Q = Quamed R = Rama Emerald Multi Sukses = Roche Indonesia

24 25 26 27

Ferr Finu Fres Futa

= = = =

61 Otsu 62 Otto

28 29 30 31 32 33

Gale Glax Glob Graf Gski Guar

= = = = = = =

34 Hexp

35 36 37 38

Ifar Ikap Infa Intr

= = = =

G Galenium Pharmasia Glaxo Wellcome Indonesia Global Multi Pharmalab Graha Farma 68 Glaxo Smithkline Becham Pharmaceuticals 69 Guardian Pharmatama 70 H Hexpharm Jaya 71 I Ifars Pharmaceutical Laboratories Ikapharmindo Putramas 72 Indofarma 73 Interbat

63 64 65 66 67

Pfiz Phap Phar Phyt Ppin Prat Prom Pyri

Quam

Rama Roch

74 75 76 77 78 79

Sanb Sand Sano Sche Serv Soho

= = = = = =

S Sanbe Farma Sandoz Indonesia Sanofi Aventis Indonesia Schering Plough Indonesia Servier Indonesia Soho Industri Pharmasi T Takeda Indonesia Tanabe Indonesia Tempo Rx Farma Transfarma Medica Indah Tripatria Andalan Medika

80 81 82 83 84

Take Tana Temp Tmin Tpam

= = = = =

85 Wida

W = Widatra Bhakti Y = Yarindo Farmatama

86 Yari

4. SINGKATAN

amp btl emuls i.h inj kaps ktk ktg lar lar rektal lar infus serb serb inj serb inj i.v sir sir kering supp emuls

= = = = = = = = = = = = = = = = = =

ampul botol emulsi inhalasi injeksi kapsul kotak kantong larutan larutan rektal larutan infus serbuk serbuk injeksi serbuk injeksi intra vena sirup sirup kering suppositoria emulsi

susp tab tab kunyah tab salut

= = = =

suspensi tablet tablet kunyah tablet salut tablet salut enterik tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual tablet vagina tetes tetes hidung tetes mata tetes telinga Harga Netto Apotik Pajak Pertambahan Nilai

tab salut enterik = tab. scored tab sublingual tab vagina tts tts hidung tts mata tts telinga HNA PPN = = = = = = = = =

5. INDEX KELAS TERAPI

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 3 4 4.1 4.2 5 5.1 5.2 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9 6.2.10 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.5

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI NON STEROID ANTIPIRAI ANESTETIK UMUM ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN UMUM KHUSUS ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTI NYERI PADA SARAF ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL ANTIFILARIA ANTIBAKTERI BETA LAKTAM TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL KOTRIMOKSAZOL MAKROLID AMINOGLIKOSID KUINOLON SEFALOSFORIN GLIKOPEPTIDA ANTI BAKTERI LAIN ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA ANTITUBERKULOSIS ANTIFUNGI ANTIPROTOZOA

1-4 1-2 2-3 4 4 4 4-5 5-6 5 5-6 6-7 6-7 7 8 - 19 8 8 8 8 - 14 8-9 10 10 10 - 11 11 - 12 12 12 - 13 13 - 14 14 14 14 - 16 14 15 - 16 16 -17 17 - 18

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

6.5.1 6.5.2 6.6 6.6.1 6.6.2 7 8 9 10 10.1 10.2 11 11.1 11.2 12 12.1 12.2 12.3 13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.2 13.3 13.3.1 13.3.2 13.4 13.5 14 14.1 14.2 14.3

ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS ANTIMALARIA ANTI VIRUS ANTI HERPES ANTI HEPATITIS ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO ANTIPARKINSON ANTI MIASTENIA GRAVIS OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH ANTIANEMI ANTIKOAGULASI ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK DESINFEKTAN DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA BIGUANID ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR TIAZOLIDINEDION ANTIDIABETIK PARENTERAL HORMON KELAMIN ESTROGEN PROGESTERON HORMON TIROID DAN ANTITIROID KORTIKOSTEROID OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA ANTIARITMIA ANTIHIPERTENSI

17 17 - 18 18 - 19 18 18 - 19 19 19 - 20 20 20 - 22 20 - 21 21 - 22 23 23 23 23 - 24 23 - 24 24 24 24 - 29 24 - 26 24 - 25 25 - 26 26 26 26 - 27 27 - 28 27 27 - 28 28 28 - 29 29 - 35 29 29 - 30 30 - 33

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.3.4 14.3.5 14.4 14.5 14.6 14.7 15 15.2 16 17 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 18 18.1 18.2 19 19.1 19.2 19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6 20 20.1 20.2 20.3

ACE INHIBITOR BETA BLOCKER KALSIUM ANTAGONIS ANGIOTENSIN II ANTAGONIS ANTIHIPERTENSI LAIN GAGAL JANTUNG ANTITROMBOTIK TROMBOLITIK ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK OBAT UNTUK SYOK SYOK KARDIOGENIK ANTIHIPERLIPIDEMIA OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI ANTIFUNGI ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK KAUSTIK LAIN - LAIN LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL PARENTERAL OBAT MATA SISTEMIK TOPIKAL ANESTETIK LOKAL ANTIMIKROBA ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI MIDRIATIK MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA LAIN - LAIN OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTIBAKTERI TOPIKAL KORTIKOSTEROID LAIN - LAIN

30 - 31 31 31 - 32 32 - 33 33 34 34 - 35 35 35 35 - 36 35 - 36 36 - 37 37 - 39 37 37 - 38 38 38 38 38 39 39 - 43 39 39 - 43 43 - 45 43 43 - 45 43 43 44 44 44 - 45 45 45 - 46 45 45 46

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

21 21.1 21.2 22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 25 26 27 27.1 27.2 27.3 27.4 28 29 29.1 29.2

OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK RELAKSAN UTERUS PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA ANTIOBSESIF KOMPULSIF ANTIPSIKOSIS GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS ANTIEMETIK ANTIHEMOROID ANTISPASMODIK OBAT DIARE KATARTIK OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA PPOK ANTITUSIF EKSPEKTORAN SURFAKTAN MUKOLITIK VITAMIN DAN MINERAL LAIN-LAIN ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN ANTIHORMON SITOTOKSIK GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) ANALGESIK NARKOTIK PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

46 46 46 46 - 49 46 - 47 47 47 48 - 49 49 49 - 53 49 - 51 51 - 52 52 52 - 53 53 53 53 - 57 53 - 56 56 56 56 - 57 57 57 57 - 58 59 59 - 60, 65 - 73 59 - 60 65 - 66 66 - 73 73 60 - 61 61 - 63 61 62 - 63

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

30 31 31.1 31.2

RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE IMUNOGLOBULIN DAN SERUM IMUNOGLOBULIN SERUM

63 - 64 64 64 64

6. INDEKS NAMA GENERIK

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Acarbose Adefovir dipivoxil Air untuk injeksi Air untuk irigasi Albendazol Albumin serum normal Allopurinol Alprazolam Alteplase Amfoterisin Amikasin sulfat Amilorid HCl Aminofilin Amiodaron HCl Amitriptilin Amlodipin Besylat Amlodipin Maleat Amoksisilin Anhidrat Ampisilin Analog Insulin - Basal Insulin Analog Analog Insulin - Mix Insulin Analog Analog Insulin - Rapid Insulin Analog Anastrozole Antasida DOEN I Antasida DOEN II Anti Bisa Ular (ABU.I) Anti Tetanus (A.T.S.) Antifungi DOEN Antihemoroid DOEN Antimalaria DOEN : Pirimetamin dan Sulfadoksin Artemether Asam Amino Esensial & Non Esensial Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C)

13.1.3 6.6.2 26 26 6.1.1 29.2 1.3 22.1 14.6 19.2.2 6.2.6 12.1 24.1 14.2 22.2 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 13.2 13.2 13.2 27.2 23.1 23.1 31.2 31.2 17.3 23.3 6.5.2 6.5.2 18.2 14.5, 14.7 25

26 19 59 59 8 62 - 63 4 46 - 47 35 43 12 23 53 29 - 30 47 31 - 32 32 8 8-9 27 27 27 65 49 50 64 64 37 52 17 18 43 34, 35 57 - 58

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Asam Folat Asam Ibandronat Asam Mefenamat Asam Pipemidat Asam Traneksamat Asam Valproat Asam Zoledronat Asetazolamid Asiklovir Asparaginase Atenolol Atracurium Besylate Atropin Sulfat Azithromycin Bedak Salisil Benzatin Penisilin Beractant Beraprost Sodium Besi (II) Sulfat. 7H2O Betahistine dihidroklorida Betahistine mesilat Betametason Bevacizumab Bicalutamide Bisakodil Bisoprolol Bleomisin Brinzolamide Bromocriptine Budesonide Budesonide Formoterol (Fixed Combination ) Calcitriol Calcium Polystyrene Sulfonat Candesartan Cilexetil Capecitabine Carboplatin Carvedilol Cefazolin Ceftazidime

10.1 27.3 1.1 12.3 10.2 5.1 27.3 19.1 6.6.1, 19.2.6 27.3 14.3.2 30 19.2.4, 23.4 6.2.5 17.8 6.2.1 24.5 14.3.5 10.1 7 7 17.4, 19.2.3 27.3 27.3 23.6 14.3.2, 14.4 27.3 19.2.5 13.3.1 24.1 24.1 25 18.1 14.3.4 27.3 27.3 14.4 6.2.1 6.2.8

20 71 1-2 24 21 7 71 43 18, 45 66 31 64 44, 52 12 39 9 57 33 20 19 19 38, 44 72 72 53 31, 34 66 45 27 55 56 58 39 33 69 68 - 69 34 9 14

31 32 33 34

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Cefuroxime axetil Cetirizine HCl Cetuximab Cilostazol Cisplatin Citarabin Clopidogrel Clozapine Dabigatran Etexilate Dakarbazin Daunorubicin Deferasiroks Deferiprone Deferoksamin Metansulfonat Deksametason Dekstrometorfan HBr Desoksimetason Diazepam Dietilkarbamazin Difenhidramin Diflukortolon Valerat Digoksin Diklofenak Natrium Diltiazem HCl Dimenhidrinat Dinatrium Edetat

6.2.8 3 27.3 14.5 27.3 27.3 14.5 22.4 10.2 27.3 27.3 4.2 4.2 4.2 3, 13.5 24.3 17.4 5.1 6.1.2 3 17.4 14.4 1.2 14.1, 14.3.3 23.2 19.2.6 27.3 15.2 27.3 6.2.2 27.3 23.2 15.2 12.2, 14.3.5 12.2 24.1 10.2 3, 14.2 27.3 7 6.2.5

14 5 72 35 68 68 35 49 22 66 73 6 6 5 4, 28 56 38 6 8 5 38 34 2-3 29, 32 51 45 71 36 70 10 66 52 35 - 36 24, 33 24 53 22 5, 29 69 19 11

115 Eritropoetin- Beta 116 Eritropoetin-Alfa 117 Etakridin (Rivanol) 118 Etambutol Hidroklorid 119 Etanol 70% 120 Etinilestradiol 121 Etoposid 122 Everolimus 123 Exemestan 124 Faktor VIII (Konsentrat) 125 Fenitoin Na 126 Fenobarbital 127 Fenofibrate 128 Fenoksimetil Penisilin 129 Fenoterol HBr 130 Fentanil 131 Filgrastim 132 Fitomenadion (vitamin 133 K) Fluconazol 134 Flufenazin 135 Fluorourasil 136 Fluoxetine HCl 137 Fluticasone Furoate 138 Fluticasone Propionate 139 Fondaparinux 140 Framisetin Sulfat 141 Furosemid 142 Gabapentin 143 Garam Oralit II 144 Gefitinib 145 Gemcitabine 146 Gemfibrosil 147 Gentamisin 148 Glibenklamid 149 Gliclazide 150 Glikuidon 151 Glimepiride 152 Glipizide 153 Gliseril Guaiakolat 154 Gliseril Trinitrat 155 Glukosa 156 Goserelin Asetat 157 Griseofulvin : Micronized

27.3 27.3 11.2 6.3.2 11.2 13.3.1 27.3 27.1 27.2 29.1 5.1 5.1 16 6.2.1 24.1 28 27.4 10.2 6.4 22.4 27.3 22.2 20.2 24.1 10.2 17.2 12.1 5.2 18.1 27.3 27.3 16 6.2.6, 19.2.2 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 24.4 14.1 18.2 27.2 6.4

72 72 23 15 23 27 66 60 65 61 6-7 7 37 9 55 61 73 21 17 49 67 47 45 55 22 37 23 7 39 73 70 37 12, 43 24 25 25 25 25 56 29 39 - 40 66 16

100 Disodium Clodronate Tetrahydrate 101 Dobutamin HCl 102 Docetaxel 103 Doksisiklin 104 Doksorubisin 105 Domperidon 106 Dopamin Hidroklorid 107 Doxasozin Mesylate 108 Dutasteride 109 Efedrin 110 Enoxaparine Sodium 111 Epinefrin (Adrenalin) 112 Epirubicin 113 Ergotamin 114 Eritromisin

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

158 Haloperidol 159 Heparin Natrium 160 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 161 Hidrogen Peroksida 162 Hidroklorotiazid (HCT) 163 Hidrokortison Asetat 164 Hidroksi Urea 165 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 166 Hiosin -N Butil Bromid 167 Homatropin Hidrobromid 168 Human Insulin 169 Ibuprofen 170 Ifosfamide 171 Imatinib Mesylat 172 Imidapril 173 Imipramina HCl 174 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 175 Ipratropium Bromida 176 Irbesartan 177 178 179 180 181 182 183 Irinotecan HCl Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid Dinitrat K.L. Aspartate Kalium Klorida Kalium Permanganat

22.4 10.2 31.1

48 21 64

195 Ketoprofen 196 197 198 199 200 Ketorolac Tromethamine Klindamisin Klobazam Klomipramin Klonidin HCl

1.2 1.1 6.2.5 22.1 22.3 14.3.5 6.2.3, 20.1 3 22.4, 23.2 24.3 29.2 29.2 29.2 6.3.2

3 2 11 46 47 33 10, 45 5 48, 51 56 63 63 63 15

11.1 12.1 17.4 27.3 29.2 23.4 19.2.4 13.2 1.1 27.3 27.3 14.3.1 22.2 31.1

23 23 38 69 63 52 - 53 44 26 - 27 1 70 72 31 47 64

201 Kloramfenikol 202 Klorfeniramin 203 Klorpromazin 204 Kodein (HCl/Fosfat) 205 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 206 Koloid HES BM 130.000 207 Koloid HES BM 40.000 208 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin dan Isoniazid 209 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide dan Ethambutol 210 Kombinasi : Artemether dan Lumefantrine 211 Kombinasi : Fenolftalein, Liq. Parafin 212 dan Gliserin Framisetin Kombinasi : Sulfat, Gramicidine dan Deksametason 213 Kombinasi : Fursultiamin dan 214 Glukosa : Kombinasi Hidrokortison dan Kloramfenikol 215 Kombinasi : Infus As Amino, Xylitol, Vitamin dan Mineral 216 Kombinasi : Infus Asam Amino Aromatik Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah dan NaCl 217 Kombinasi : Infus Asam Amino dan Sorbitol 218 Kombinasi : Infus Asam Amino Essential dan Histidin

6.3.2

15

6.5.2 23.6 19.2.3

18 53 44

24.1 14.3.4 27.3 21.2 6.3.2 14.1 18.1 18.1, 18.2 11.1 26 27.3 4.1 26 25 14.3.1 5.2 13.4 4.1 20.3 6.4

56 33 70 - 71 46 15 29 39 39, 40 23 59 67 5 59 57 30 7 28 5 46 16

25 19.2.3

58 44

184 Kalsium Asetat 185 Kalsium Folinat 186 Kalsium Glukonat 187 Kalsium Karbonat 188 Kalsium Laktat 189 Kaptopril 190 Karbamazepin 191 Karbimazol 192 Karbo Adsorben 193 Karbogliserin 194 Ketokonazol

18.2

41

18.2

42

18.2 18.2

42 41

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

219 Kombinasi : Infus Asam Amino, Nitrogen, Na, dan 220 Asetat Kombinasi : infus Dextrose dan NaCl 221 Kombinasi : Infus Fruktosa, Glukosa dan Xylitol 222 Kombinasi : Infus Na, K, Ca, Mg, Cl, Asetat dan Sorbitol 223 Kombinasi : Infus Na, K, Cl, Ca dan Asetat 224 Kombinasi : infus NaCl, KCl, Na Laktat dan Dekstrosa 225 Kombinasi : Ipratoprium Bromida dan Salbutamol 226 Kombinasi : Kaolin dan Pektin 227 Kombinasi : Kodein dan Parasetamol 228 Kombinasi : Larutan Nutrisi As. Amino, D. Sorbitol, Vit C, Inositol, Nikotinamida, Piridoksin, Riboflavin Natrium Fosfat, Rutosid dan Mineral 229 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa dan Elektrolit 230 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa, Elektrolit dan Zn 231 Kombinasi : Larutan Nutrisi DOEN 232 Kombinasi : Larutan Nutrisi Glukosa dan NaCl 233 Kombinasi : Levodopa dan Benzerasid 234 Kombinasi : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 235 Kombinasi : Natrium Klorida dan Kalium Klorida

18.2

42

18.2 18.2

40 42

236 Kombinasi : Polimiksina Sulfat, Neomisin Sulfat dan Deksametason Na Fosfat 237 Kombinasi : Rifampisin dan Isoniazid 238 Kombinasi : Rifampisin, Isoniazid dan Pyrazinamide 239 Kombinasi : Salmeterol Xinafoate dan Fluticasone Propionat 240 Kombinasi : Sorbitol dan Docusat Sodium 241 Kombinasi : Spironolakton dan Thiabutazide 242 Kombinasi : Vit B1 mononitrate, Vit. B6 dan Vit. B12 243 Kombinasi tiap 5 ml sirop : Difenhidramin, Amonium Klorida, Na. Sitrat, Mentol dan Alkohol 244 Kotrimoksazol Forte 245 Kotrimoksazol (Pediatrik) 246 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) 247 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 248 Kromolin Natrium 249 Kuinin 250 Lamivudin 251 Lansoprazol

19.2.3

44

6.3.2 6.3.2

16 16

18.2

42

24.1

55

18.2 18.2

43 40

26 12.1

59 24

24.1

55

25

58

23.5 28 18.2

53 61 41

24.4

57

6.2.4 6.2.4 6.2.4 6.2.4 19.2.3 6.5.2 6.6.2 23.1 27.3 19.2.5 27.4 27.2 27.2 17.8 6.2.7 14.3.1 3 22.1 10.1 10.1

11 10 11 10 44 17 19 50 71 45 73 65 65 39 13 30 5 47 21 21

18.2

42

18.2

43

18.2 18.2

41 41

8 8

20 20

252 253 254 255 256 257 258 259 260 261

Lapatinib Ditosylate Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Asetat Levertran Levofloxacin Lisinopril Loratadine Lorazepam

19.2.6

45

262 Low Molecular Weight 263 Low Molecule Iron (III) Sucrose

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

264 Lugol 265 Magnesium Sulfat 266 Manitol 267 Maprotilin HCl 268 Mebendazol 269 Medroksi Progesteron Asetat 270 Medroxyprogesterone 271 Meloksikam 272 Melphalan 273 Meropenem 274 Mesalazine 275 Mesna 276 Metampiron 277 Metformin 278 Methylphenidate HCl 279 Metil Prednisolon 280 Metildopa 281 Metilergometrin 282 Metilselulosa 283 Metoklopramid 284 Metotreksat 285 Metronidazol 286 Micafungin Sodium 287 Midazolam 288 Mikonazol 289 Mitomicin C 290 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 291 Moksifloksasin 292 Morfin 293 Mycophenolate 294 Morfetil N-acetylcysteine 295 Nadroparine Calcium 296 Nalokson HCl 297 Natamicin 298 Natrium Bikarbonat 299 Natrium Fusidat 300 Natrium Klorida 301 Natrium Phospat 302 Natrium Tiosulfat 303 Natrium Tiroksin

13.4 4.1, 21.2 12.1 22.2 6.1.1 27.2 13.3.2 1.2 27.3 6.2.1 6.2.10 4.2 1.1 13.1.2 22.5 13.5 14.3.5 21.1 19.2.6 23.2 27.1, 27.3 6.5.1 6.4 2.1 17.3 27.3 29.2 19.2.2 28 27.1 24.6 10.2 4.2 19.2.2 18.2 17.2 18.2 26 4.1 13.4

28 5, 46 23 47 8 65 28 3 73 9 14 6 1 25 - 26 49 28 33 46 45 51 60, 67 17 17 4 38 69 63 43 60 60 57 22 6 43 41 37 40 59 5 28

304 Natrium Valproat 305 Neostigmine 306 Nifedipin 307 Nikardipin Hidroklorida 308 Nilotinib 309 Nimodipine 310 Nistatin 311 Norepinepherine 312 Noretisteron 313 Nutrisi Lipid MCT/LCT 314 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 315 Ofloksasin 316 Oksimetazolin Hidroklorid 317 Oksitetrasiklin HCl 318 Oksitosin 319 Olanzapine 320 Omeprazole 321 Ondansetron 322 Oxaliplatine 323 Paclitaxel 324 Pankuronium 325 Parasetamol 326 Pegylated Interferon a2a 327 Perak Sulfadiazin 328 Perindopril Arginine 329 Permethrin 330 Petidin 331 Pilokarpin 332 Pioglitazone 333 Pirantel 334 Pirazinamid 335 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 336 Piroksikam 337 Plasma Proten Fraction (Human) 338 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 339 Povidon Iodida 340 Pramipexole HCl

5.1 4.2 14.3.3 14.3.3 27.3 14.3.3 6.4 15.2 13.3.2 18.2 24.4 6.2.7 20.3 6.2.2, 19.2.2 21.1 22.4 23.1 23.2 27.3 27.3 30 1.1 6.6.2 17.2 14.3.1 17.5 28 19.2.5 13.1.4 6.1.1 6.3.2 25 1.3 29.2 6.4, 17.7

7 6 31 32 73 32 16 36 27 42 57 13 46 10, 43 46 49 51 52 70 69 63 1 18 37 31 38 60 44 26 8 15 57 4 63 17, 38

11.1 8

23 20

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

341 Pravastatin Sodium 342 Prednisolon Asetat 343 Prednison 344 Primakuin 345 Probenesid 346 Prokain Benzil Penisilin 347 Propiltiourasil 348 Propranolol HCl 349 Pyridostigmine 350 Quetiapine 351 Ramipril 352 Ranitidine 353 Ribavirin 354 Rifampisin 355 Ringer Laktat 356 Risperidone 357 Rituximab 358 Rivaroxaban 359 Ropinirole 360 Roxithromycin 361 Salbutamol 362 Salep 2 - 4 363 Sefadroksil 364 Sefotaxim 365 Seftriakson 366 Sianokobalamin (Vitamin B12) 367 Siklofosfamid 368 Siklosporin 369 Simvastatin 370 Siprofloksasin 371 Spiramisin 372 Spironolakton 373 Streptokinase 374 Streptomisin 375 Sufentanil 376 Sukralfat 377 Sulfasalazin 378 Tacrolimus 379 Tamoksifen 380 Tamsulosine

16 19.2.3 13.5 6.5.2 1.3 6.2.1 13.4 14.2, 14.3.2 9 22.4 14.3.1, 14.4 23.1 6.6.2 6.3.1, 6.3.2 18.2 22.4 27.3 10.2 8 6.2.5 24.1 17.5 6.2.8 6.2.8 6.2.8 10.1 27.3 27.1 16 6.2.7 6.2.5 12.1 14.6 6.2.6 28 23.1 6.2.10 27.1 27.2 12.2

37 44 29 18 4 9 28 29, 31 20 49 30, 34 50 18 14, 15 40 48 71 22 20 12 53 - 54 38 13 14 14 21 67 59 36 12 - 13 11 23 - 24 35 12 61 50 14 60 65 24

381 Teicoplanin 382 Telbivudin 383 Telmisartan 384 Teofilin 385 Terazosin HCl 386 Terbutalin Sulfat 387 Tetrahidrozolin HCl 388 Tetrakain HCl 389 Tetrasiklin HCL 390 Thiamazol 391 Tiamin HCl (Vitamin B1) 392 Timepidium Bromid 393 Timolol 394 Tiotropium 395 Tramadol 396 Trastuzumab 397 Travoprost 398 Triamcinolone 399 Acetonide Trifluoperazin 400 Triheksifenidil HCl. 401 Tropikamid 402 Urea 403 Vaksin Rabies 404 Valsartan 405 Vankomisin Hidrokhlorida 406 Vekuronium 407 Verapamil 408 Vinblastin 409 Vinkristin 410 Vinorelbine 411 Vitamin - B Complex 412 Warfarin 413 Zink

6.2.9 6.6.2 14.3.4 24.1 12.2, 14.3.5 24.1 19.2.6 19.2.1 6.2.2 13.4 25 23.4 19.2.5 24.2 1.1 27.3 19.2.5 20.2 22.4 8 19.2.4 17.6 31.2 14.3.4 6.2.9 30 14.3.3 27.3 27.3 27.3 25 10.2 18.1

14 19 33 54 24, 33 54 45 43 10 28 57 53 45 56 2 71 45 45 48 19 44 38 64 32 14 64 32 68 68 70 58 21 39

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

1 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl 2 4-Epeedo 3 A.B.U Polivalen 4 Abingem 5 Acifar 6 Acrios 7 Actabone 8 Actapin 9 Actaryl 10 Actazolam 11 Actilyse 12 Actoplatin 13 Actos / Pioglitazone TI 14 Actrapid HM 15 Actrapid HM Penfill 16 Acyclovir 17 Adalat Oros 18 Albapure 19 20 21 22 23 24 25 26 Albendazol Albothyl Albuman Albumin Biotest Alinamin F Alkeran Alkohol Alletrol Compositum

18.2 27.3 31.2 27.3 6.6.1 13.1.3 27.3 14.3.3 13.1.1 22.1 14.6 27.3 13.1.4 13.2 13.2 6.6.1 14.3.3 29.2 6.1.1 6.4, 17.7 29.2 29.2 25 27.3 11.2 19.2.3 1.3 5.2 22.1 6.2.1 14.3.3 6.2.6 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 24.1 18.2

41 69 64 70 18 26 71 31, 32 25 46, 47 35 68, 69 26 26 27 18 31 62 8 17, 38 62 62 58 73 23 44 4 7 46 - 47 8 32 12 43 42 41 41 42 41 53 41

41 Aminovel 600 42 Amitriptyline 43 Amlodipin 44 Amlodipin Besylat 45 Amoksisilin 46 Ampicillin 47 Anafranil 48 Anemolat 49 Anesfar 50 Antalgin 51 Antasida DOEN 52 Antifungi Salep 53 Kombinasi Supositoria Antihemoroid 54 Antiprestin 55 Antrain 56 Anxibloc 57 Anzatax 58 Apazol 59 Apidra Solostar Pen 60 61 62 63 64 65 66 67 Aptor Arimidex Arixtra Aromasin Artemether injeksi Asabium Asam Askorbat Asam Mefenamat

18.2 22.2 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 22.3 10.1 2.1 1.1 23.1 17.3 23.3 22.2 1.1 22.1 27.3 22.1 13.2 14.5 27.2 10.2 27.2 6.5.2 22.1 25 1.1 10.2 18.2 14.7 1.1 18.1 14.5 14.5 22.1 23.1 30 1.2 23.4 24.1 31.2

41 47 31 - 32 31 - 32 8 8 47 20 4 1 49 37 52 47 1 46 69 46 - 47 27 34 65 22 65 18 46 57 1-2 21 43 35 2 39 34 34 46 49 - 50 64 2 52 56 64

27 Allopurinol 28 Alpentin 29 Alprazolam 30 Ambiopi 31 Amdixal 32 Amikacin 33 Aminofluid 34 Aminofusin Hepar 35 Aminofusin L 600 36 Aminoleban 37 Aminoplasmal 10% E 38 Aminoplasmal 5% E 39 Aminopyline 40 Aminosteril N-Hepa

68 Asam Traneksamat 69 Asering 70 Asetosal 71 Asimat 72 Aspar K 73 Aspilets 74 Astika 75 Atarax 0,5 76 Atmacid 77 Atracurium Hameln 78 Atranac 79 Atropin 80 Atrovent 81 ATS 1500

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

82 ATS 20000 83 Avamys 84 Avastin 85 Avodart 86 Azitromycin 87 Azomax DS 88 Azopt 89 Bamgetol 90 Benzatin Penisilin 91 Berotec MDI 92 Betametason 93 Beta-One 94 Betaserc 95 Binozyt 96 Bioprexum 97 Bipro 98 Biscor 99 Bisoprolol 100 Bisovell 101 Bleocin 102 Bondronat 103 Bonefos 104 Brexel 105 Bricasma Respules 106 Bricasma Turbuhaler 107 Bromocriptine 108 Burnazin 109 Buscotica 110 C.M.C. 111 Calcii Gluconas 112 Calcium Folinat Ebewe 113 Calcium lactate 114 Calos 115 Cameloc 116 Camicetine 117 Campto 118 Canderin 119 Candesartan TI 120 Captopril 121 Carbamazepine 122 Carbloxal 123 Carboplatin 124 Carboplatin Kalbe

31.2 20.2 27.3 12.2 6.2.5 6.2.5 19.2.5 5.2 6.2.1 24.1 17.4 14.3.2, 14.4 7 6.2.5 14.3.1 14.3.2 14.3.2 14.3.2 14.3.2 27.3 27.3 27.3 27.3 24.1 24.1 13.3.1 17.2 23.4 19.2.6 4.1 27.3 25 26 1.2 6.2.3 27.3 14.3.4 14.3.4 14.3.1 5.2 14.4 27.3 27.3

64 45 72 24 12 12 45 7 9 55 38 31 - 34 19 12 31 31 31 31 31 66 71 71 70 54 54 27 37 53 45 5 67 57 59 3 10 70 - 71 33 33 30 7 34 68 - 69 69

125 Carboplatine DBL 126 Carbosin RTUS 127 Cardace 128 Cardura 129 Carpiaton 100 130 Cartylo 131 Casodex 132 Catapres 133 Cazetin 134 Cedocard 135 Cefadroxil 136 Cefazolin 137 Cefotaxime 138 Ceftazidime 139 Ceftriaxone 140 Cellcept 141 Cendo Fradex 142 Cendo Lyteers 143 Cendo Mycos 144 Cendo Tropin 0,5% 145 Cepezet 146 Ceremax IV 147 Certican 148 Cetadop 149 Ceteron 150 Cetirizine HCl 151 Chloracol 152 Chloramex 153 Chloramphenicol 154 Chlorbiotic 155 Chlorpheniramine 156 Cholespar 157 Cilostazol 158 Ciprofloksasin 159 Cisplatin 160 Cisteen 161 Clindamycin 162 Clinimix 163 Clinoma 300 164 Clofritis 165 Clonex 166 Clonidine 167 Clopidogrel

27.3 27.3 14.3.1 12.2 12.1 14.5 27.3 14.3.5 6.4 14.1 6.2.8 6.2.1 6.2.8 6.2.8 6.2.8 27.1 19.2.3 19.2.6 19.2.3 19.2.4 22.4 14.3.3 27.1 15.2 23.2 3 6.2.3 6.2.3 20.1 6.2.3 3 16 14.5 6.2.7 27.3 27.3 6.2.5 18.2 6.2.5 22.1 10.2 14.3.5 14.5

69 68 30 - 31 24 24 34 72 33 16 29 13 9 14 14 14 60 44 45 44 44 48 32 60 36 52 5 10 10 45 10 5 37 35 12 - 13 68 68 11 42 11 46 21 33 35

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

168 Clopine 169 Clopisan 170 Clopramel 171 Clorilex 100 172 Clozer 100 173 Coartem 174 Codein 175 Coditam 176 Comafusin Hepar 177 Combiflex Peri 178 Combivent-UDV 179 Concor 180 Convers 181 Copegus 182 Cordarone 183 Cosmofer 184 Courage 185 CPG 186 Cryptal 187 CTM 188 Curacil 189 Cyclophosphamide 190 Cyclovid 191 Cytodrox 192 Cytogem 1000 193 Cytogem 200 194 Dacarbazin DBL 195 Dacarbazin Medac 196 Dacin 197 Danasone 198 Daryant-Tulle 199 Daunocin 200 DBL Carboplatin 201 DBL Cytarabin 202 DBL Fluourouracil 203 DBL Leucovorine 204 DBL Vinblastin 205 Decetere 20 206 Deculin 207 Deksametason 208 Dekstrometorfan 209 Denicam 210 Denomix

22.4 14.5 23.2 22.4 22.4 6.5.2 24.3 28 18.2 18.2 24.1 14.4 19.2.3 6.6.2 14.2 10.1 22.2 14.5 6.4 3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 6.2.5 13.5 17.2 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 13.1.4 13.5 24.3 1.3 17.4

49 35 51 49 49 18 56 61 41 42 55 34 44 18 30 21 47 35 17 5 67 67 67 69 70 70 66 66 11 28 37 73 68 68 67 67 68 70 26 28 56 4 38

211 Depakene 212 Depakote 213 Depakote ER 214 Deprezac 215 Desferal 216 Dexacap 217 Dexamethasone 218 Dexanta 219 Dexazol 220 Dexocort 221 Dextrometorphan HBr 222 Diabemin 223 Diamicron MR 224 Diaversa 225 Diazepam 226 Diazink 227 Diazole 228 Dietilkarbamazin 229 Difenhidramin 230 Digoksin 231 Dilantin 232 Diltiazem 233 Doburan 234 Dobutel 235 Docetaxel 236 Docetere 80 237 Dohixat 238 Dolgesik 239 Dominal 240 Dominic 241 Domperidone 242 Dopamet 243 Dormicum 244 Dorner 245 Doxorubicin HCl 246 Doxorubicin Actavis 247 Doxorubicine Kalbe 248 Doxorubisin RTUS 249 Doxotil 250 Doxycycline 251 Dulcolax 252 Durogesic 253 Eas Pfimmer 254 Ebetaxel

5.1 5.1 5.1 22.2 4.2 14.3.1 3, 13.5 23.1 6.4 17.4 24.3 13.1.2 13.1.1 13.1.1 5.1 18.1 6.5.1 6.1.2 3 14.4 5.1 14.1 15.2 15.2 27.3 27.3 6.2.2 1.1 23.2 15.2 23.2 14.3.5 2.1 14.3.5 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 6.2.2 23.6 28 18.2 27.3

7 7 7 47 5 30 4 - 28 49 - 50 16 38 56 25 25 25 6 39 17 8 5 34 7 29 36 36 70 70 10 2 52 36 52 33 4 33 66 66 66 66 66 10 53 61 41 69

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

255 Eclid 256 Ecosol Glukosa 10% 257 Ecosol Glukosa 5% 258 Ecosol Natrium Chlorida 259 Ecosol Ringer Laktat 260 Edemin 261 EDTA 262 Elizac 263 Eloxatin 264 Emeran 265 Emthexate RTUS 266 Endoxan 267 Endrolin 268 Enystin 269 Ephedrine 270 Epinefrine 271 Epirubicin HCl 272 Epirubicin Kalbe 273 Episindan 274 Epotrex-NP 275 Eprex 276 Erbitux 277 Ericaf 278 Eryra Forte 279 Erythromycin 280 Esvat 281 Etambutol 282 Ethiferan 283 Ethigent 284 Ethrimax 285 Etopul 286 Euthyrox 287 Exjade 288 Expafusin 289 Farbivent 290 Farelax 291 Fargoxin 292 Farizol 293 Farmabes 294 Farmadral 295 Farmalat 296 Farmorubicin 297 Farmoten

13.1.3 18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 19.2.6 22.2 27.3 23.2 27.3 27.3 27.2 6.4 24.1 3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 7 6.2.5 6.2.5 16 6.3.2 23.2 6.2.6 6.2.5 27.3 13.4 4.2 29.2 24.1 30 14.4 6.5.1 14.1, 14.3.3 14.3.2 14.3.3 27.3 14.3.1

26 40 39 40 40 23 45 47 70 51 67 67 65 16 53 5 69 69 69 72 72 72 19 11 11 36 15 51 12 12 66 28 6 63 55 64 34 17 29, 32 31 31 69 30

298 Farnormin 299 Farsifen 300 Farsix 301 Farsorbid 302 Fasidol 303 Fasiprim Forte 304 FDC 4 305 Femara 306 Fenaren 307 Fenobarbital 308 Fenocin 309 Fenoksimetil Penisilin 310 Fentanil 311 Feprax 312 Ferokid 313 Ferriprox 314 Ferriprox FCT 315 Fimahes 316 Flamed 317 Fleet Enema 318 Flixotide nebules 319 Flotavid 200 320 Fluconazole 321 Fludis 322 Flufenazine 323 Fluracedyl RTUS Focyn 324 Fortanest 325 Fosen 326 Fraxiparine 327 Fredam 328 Frisium 329 Fucilex 330 Fudanton 4 331 Fungicid 1 % 332 Furosemide 333 Furosix 334 Fuson 335 Fusycom 336 Futrolit 337 Fytogin 338 Gabexal 339 Ganin

14.3.2 1.1 12.1 14.1 1.1 6.2.4 6.3.2 27.2 1.2 5.1 6.2.1 6.2.1 28 22.1 10.1 4.2 4.2 29.2 1.2 26 24.1 6.2.7 6.4 6.4 22.4 27.3 14.3.3 2.1 26 10.2 13.1.1 22.1 17.2 23.2 19.2.2 12.1 12.1 17.2 17.2 18.2 1.1 5.2 5.2

31 1 23 29 1 11 15 65 3 7 9 9 61 46 - 47 20 6 6 63 3 59 55 13 17 17 49 67 32 4 59 22 25 46 37 52 43 23 23 37 37 42 1 7 7

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

340 Gastrofer 341 Gelafusal 342 Gelofusine 343 Gemcitabine HCl 344 Gemfibrozil 345 Gemtavis 346 Gemzar 347 Genoint 348 Genta 349 Gentamycin 350 Glaopen 351 Glaucon 352 Glibenclamide 353 Glicab 354 Glidanil 5 355 Glidiab 356 Gliformin 357 Glikamel 358 Glikos 359 Glimepiride 360 Glipizide 361 Gliseril Guaiakolat 362 Glivec 363 Glojaya 364 Glomasin 300 365 Glomeson 366 Glomin 367 Glosix 368 Glucobay 369 Glucodex 370 Glucotika 371 Gludepatic 372 Glukosa 10% 373 Glukosa 5% 374 Glurenorm 375 Gored 376 Govotil 377 Gradine 10 378 Grafazol 379 Grafloxin 400 380 Grahabion 381 Gramasal 382 Granocyte 383 Graprima Forte

23.1 29.2 29.2 27.3 16 27.3 27.3 19.2.2 19.2.2 6.2.6, 19.2.2 19.2.5 19.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.2 13.1.1 13.1.2 13.1.1 13.1.1 24.4 27.3 6.2.7 6.2.5 13.5 15.2 12.1 13.1.3 13.1.1 13.1.2 13.1.2 18.2 18.2 13.1.1 13.1.1 22.4 3 6.5.1 6.2.7 25 14.5 27.4 6.2.4

51 63 63 70 37 70 70 43 43 12, 43 45 43 24 25 24 25 26 25 26 25 25 56 73 13 11 28 35 23 26 25 26 26 40 39 25 25 48 5 17 13 58 34 73 11

384 Grason 8 385 Gratheos 50 386 Griseofulvin 387 Haemoctin 388 Haemostop 389 Haes steril 390 Haldol Decanoas 391 Haloperidol 392 Harnal D 393 Harnal OCAS 394 Hemafort 395 Hemapo 3000 396 Hemohes 397 Heplav 398 Hepsera 399 Herbesser 400 Herbesser CD 401 Herceptin 402 Hervis 403 Hestar-200 404 Hexymer-2 405 Hidrogen Peroksida 406 Hidroklorotiazid 407 Hidrokortison 408 Hiopar 409 Hipnoz 410 Holoxan 411 Homatro 2 % 412 Humalog 413 Humalog Mix 25 414 Human Albumin 415 Humulin 30/70 416 Humulin 30/70 Cartridge 417 Humulin N 418 Humulin N. Cartridge 419 Humulin R 420 Humulin R. Cartridge 421 Hydrocortisone 422 Hydroxyurea Medac 423 Hyorex 424 Hyoscine inj 425 HyperHep B 426 Hystolan

13.5 1.2 6.4 29.1 10.2 29.2 22.4 22.4 12.2 12.2 10.1 27.3 29.2 6.6.2 6.6.2 14.3.3 14.3.3 27.3 19.2.6 29.2 8 11.1 12.1 17.4 23.4 2.1 27.3 19.2.4 13.2 13.2 29.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 17.4 27.3 23.4 23.4 31.1 21.2

28 3 16 61 21 63 48 48 24 24 20 72 63 19 19 32 32 71 45 63 19 23 23 38 53 4 70 44 27 27 62 26 26 26 26 26 26 38 69 52 53 64 46

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

427 Hytrin 428 Hytroz 429 I.N.H 430 Ibufenz 431 Ibuprofen 432 Ikalep 433 Iliadin Kinder 434 Iliadin Spray 435 Impugan 436 Inadryl 437 Indop 200 438 Induxin 439 Inerson 440 Infusan D5 + 1/2 NS 441 Infusan D5 + 1/4 NS 442 Infusan M20 443 Infusan Ring AS 444 Inmatrol 445 Inodex 446 Inotrop 447 Insulatard HM 448 Insulatard HM Penfill 449 Interpril 450 Intervask 451 Interzink 452 Intralipid 453 Inviclot 454 Irbedox 455 Irbesartan 456 Iressa 457 Irtan 458 Irvebal 459 Ismacrol 460 Isoket 461 Isonat 462 Isoniazid 463 Isorbid 464 Isosorbid Dinitrat 465 Isotic Adretor 0,25% 466 Isotic Adretor 0,5% 467 Isotic Clearin 468 Isotic Neolyson 469 Isotic Tearin

12.2 12.2 6.3.2 1.1 1.1 5.1 20.3 20.3 12.1 24.4 15.2 21.1 17.4 18.2 18.2 12.1 18.2 19.2.3 15.2 15.2 13.2 13.2 14.3.1 14.3.3 18.1 18.2 10.2 14.3.4 14.3.4 27.3 14.3.4 14.3.4 6.2.5 14.1 14.1 6.3.2 14.1 14.1 19.2.5 19.2.5 19.2.6 19.2.3 19.2.6

24 24 15 1 1 7 46 46 23 57 35 46 38 41 41 23 43 44 36 36 26 27 30 32 39 42 21 33 33 73 33 33 11 29 29 15 29 29 45 45 45 44 45

470 Ivelip 471 Ixor 472 KA EN 3 A 473 KA EN 3 B 474 Kalbamin 475 Kalipar 476 Kalitake 477 Kalium Permanganat 478 Kalnex 479 Kalsium Laktat 480 Kaltrofen 481 Kalxetin 482 Kamadol 483 Kandistatin 484 Kaolin + Pektin 485 Karbo Adsorben 486 Karbolgliserin 487 Kemoren 50 488 Kemothrocin 489 Kendarone 490 Ketokonazol 491 Ketoprofen 492 Ketorolac Tromethamine 493 Khlorpromazine 494 Kifluzol 495 Kloramfenikol 496 Koate DVI 497 Kogenate FS 498 Kompolax 499 Kotrimoksazol 500 Kotrimoksazol (Pediatrik) 501 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 502 KSR 503 Kuinin 504 Kutoin 505 Lakalsik 506 Lambucid 507 Lanacetine 508 Lanadexon 509 Lansoprazol 510 Lantus Solostar Pen 511 Lanvell

18.2 6.2.5 18.2 18.2 18.2 18.1 18.1 11.1 10.2 25 1.2 22.2 1.1 6.4 23.5 4.1 20.3 1.2 6.2.5 14.2 6.4 1.2 1.1 22.4, 23.3 6.4 6.2.3 29.1 29.1 23.6 6.2.4 6.2.4 6.2.4 18.1 6.5.2 5.1 25 23.1 6.2.3 13.5 23.1 13.2 23.1

42 12 40 40 42 39 39 23 21 57 3 47 2 16 53 5 46 3 11 29 - 30 16 3 2 48, 51 17 10 61 61 53 11 10 10 39 17 6 57 50 10 28 50 27 50

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

512 Larutan Lugol 513 Latorec 514 Laxacod 515 Laxadine 516 Laxana 517 Lazafin 518 Lenal Ace 519 Leparson 520 Lerzin 521 Leucogen 522 Leucovorin Kalbe 523 Leukokine 524 Leunase 525 Levazide 526 Levemir FlexPen 527 Levoben 528 Levofloxasin 529 Levosol 530 Levoxal Lexagin 531 Lexatrans 532 Lexigo 533 Lindan 534 Lipanthyl 100 535 Lipofundin MCT/LCT 536 Lodem 537 Lodomer 538 Loratadine 539 Lorinid Mite 540 Lostacef 541 Lovenox 542 Lovequin 543 Ludiomil 544 Ludios 545 Lupin 546 Lynoral 547 Mabthera 548 Madopar 549 Mag Cum Alumina 550 Magnesium Sulfat 551 Maintate 552 Mannitol 553 Matosin

13.4 1.1 23.6 23.6 23.6 6.2.10 26 8 3 27.4 27.3 27.4 27.3 8 13.2 8 6.2.7 15.2 6.2.7 1.1 10.2 7 6.2.5 16 18.2 13.1.1 22.4 3 12.1 6.2.8 10.2 6.2.7 22.2 22.2 14.3.3 13.3.1 27.3 8 23.1 4.1 14.4 12.1 21.1

28 2 53 53 53 14 59 20 5 73 67 73 66 20 27 20 13 36 13 1 21 19 11 37 42 25 48 5 23 13 22 13 47 47 32 27 71 20 49 5 34 23 46

554 Mavelline 555 Mebendazol 556 Medroksi Progesteron Asetat 557 Medroxyprogesterone 558 Meloksikam Supp 559 Meloxicam 560 Mepirilid 561 Merimac 562 Merlopam 563 Merofen 564 Meronem 565 Meropenem 566 Mersikol 300 567 Merzaluric 568 Merzasol 569 Mestinon 570 Metampiron 571 Metformin 572 Metherinal 573 Methotrexate Kalbe 574 Methylprednisolone 575 Metoklopramid 576 Metolon 577 Metotreksat 578 Metrix 579 Metronidazole 580 Mexpharm 581 Meylon 582 Micardis 583 Miconazol 584 Mikasin 585 Miloz 586 Miniaspi 587 Minyak Ikan 588 Mitomycin C 589 Mixtard 30 HM 590 Mixtard HM Penfill 591 Moisderm 592 Mokbios 500 593 Molasma 594 Morfin 595 Movi-cox

22.2 6.1.1 27.2 13.3.2 1.2 1.2 13.1.1 6.3.2 22.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 16 1.3 16 9 1.1 13.1.2 21.1 27.3 13.5 23.2 23.2 27.1 13.1.1 6.5.1 1.2 18.2 14.3.4 17.3 6.2.6 2.1 14.5 17.8 27.3 13.2 13.2 17.6 6.2.1 24.1 28 1.2

47 8 65 28 3 3 25 15 47 9 9 9 37 4 37 20 1 25 46 67 28 51 51 60 25 17 3 41 33 38 12 4 34 39 69 26 27 38 8 54 60 3

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

596 MST Continus 597 Mucogard 598 Mycamine 599 Mycazol 600 Mydriatyl 1 % 601 N-Ace 602 Nalgesik 603 Naprodox 604 Nasacort AQ 605 Nasaflam 606 Nasflam 100 607 Natacen 608 Natrium Diklofenak 609 Natrium phenytoin 610 Natrium Tiosulfat 611 Navelbine 612 Nazovel 613 Nefrofer 614 Neo-Mercazole 615 Neostigmin Hameln 616 Nepatic 617 Nephrosteril 618 Nerilon 619 Neripros 620 Nestacort 621 Neupogen 622 Neurodex FC 623 Nexitra 624 Nifedipin Nilapur 300 625 Nimotop I.V 626 Nimotop tab 627 Nistatin tsg 628 Nistatin Vaginal 629 Nitrokaf Retard 630 Nitrokaf Retard Forte 631 Nodiril 632 Nokoba 633 Nopantin 634 Noperten 635 Noprenia 636 Norcuron 637 Norelut

28 23.1 6.4 6.4 19.2.4 24.6 1.1 27.3 20.2 1.2 1.2 19.2.2 1.2 5.1 4.1 27.3 1.2 10.1 13.4 4.2 5.2 18.2 17.4 22.4 17.4 27.4 25 10.2 14.3.3 1.3 14.3.3 14.3.3 6.4 6.4 14.1 14.1 22.4 4.2 5.2 14.3.1 22.4 30 13.3.2

60 50 17 16 44 57 1 66 45 3 3 43 2 6 5 70 3 21 28 6 7 43 38 48 38 73 58 21 31 4 32 32 16 16 29 29 48 6 7 30 48 64 27

638 Norestil 639 Norizec 640 Notrixum 641 Novaldo 642 Novalgin 643 Noverty 644 Novestrol 645 Novo Mix FlexPen 646 NovoRapid FlexPen 647 NovoRapid Vial 648 Noxetin 649 Nufapredson 650 Nutrifar 651 Nyndia 652 O.B.H 653 Obucort Swinghaler 654 Octalbin 655 Odace 10 656 Ofloxacin 657 Olandoz 658 Omedrinat 659 Omefulvin 660 Omeglucophage 661 Omegtrim 662 Omemox 663 Omeneuron 664 Omenizol 665 Omeprazole 666 Omeretik 667 Omestan 668 Omevomid 669 OMZ 670 Ondansetron 671 Onetic 8 672 Onzapin 673 Orsaderm 674 Oscal 675 Osteocal 676 Ostriol 677 Otsu - D5 678 Otsu - KCl. 7,46% 679 Otsu Manitol 20 680 Otsu NS

13.3.2 13.1.1 30 1.1 1.1 7 13.5 13.2 13.2 13.2 22.2 13.5 25 6.4 24.4 24.1 29.2 14.3.1 6.2.7 22.4 23.2 6.4 13.1.2 6.2.4 6.2.1 25 6.5.1 23.1 1.3 1.1 23.2 23.1 23.2 23.2 22.4 17.4 25 26 25 18.2 18.2 12.1 18.2

27 25 64 1 1 19 28 27 27 27 47 29 58 16 57 55 62 30 13 49 51 16 25 10 8 58 17 51 4 2 51 51 52 52 49 38 58 59 58 39 40 23 40

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

681 Otsu RL 682 Otsu Water Inj 683 Otsu-D2,5, 1/2 NS 684 Otsu-D40 685 Otsu-D5 NS 686 Otsu-MgSO4 20 687 Otsu-MgSO4 40 688 Oxaliplatin Actavis 689 Oxaliplatin Medac 690 Oxybiotic 691 Oxytetracyclin 692 Ozid iv 693 P Pred 694 Paclitaxel 695 Pan Amin G 696 Pankuronium 697 Pantocain 0,5% 698 Paracetamol 699 Paxus 700 Paxus TM 701 Pegasys 702 Pehacort 703 Pehamoxil 704 Penbiotic 1000 705 Penemac 706 Perdipine 707 Persidal 708 Pethidin 709 Phaminov 710 Phenytoin 711 Phinev 712 Phytomenadione 713 Pionix 714 Pirantel 715 Piroxicam 716 Placta 717 Plasbumin 718 Plasmanate 719 Plasmodin 720 Platosin RTUS 721 Plavix 722 Pondex 723 Pospargin

18.2 26 18.2 18.2 18.2 21.2 21.2 27.3 27.3 6.2.2 19.2.2 23.1 19.2.3 27.3 18.2 30 19.2.1 1.1 27.3 27.3 6.6.2 13.5 6.2.1 6.2.1 6.2.1 14.3.3 22.4 28 24.1 5.1 3 10.2 13.1.4 6.1.1 1.3 14.5 29.2 29.2 6.5.2 27.3 14.5 1.1 21.1

40 59 41 40 40 46 46 70 70 10 43 51 44 69 42 63 43 1 69 69 18 29 8 9 9 32 48 60 53 6 5 21 26 8 4 35 62 63 17 68 35 2 46

724 Posyd RTUS 725 Povidon Iodine 726 Pradaxa 727 Pravinat 728 Prestin 729 Primakuin 730 Primolut N 731 Pritasma 732 Probenid 733 Procaine Penisillin-G Meiji 734 Profecom 735 Profenid 736 Profika-E 100 737 Prograf 738 Prohiper 739 Prohytens 740 Pro Infark injeksi 741 Pronalges 742 Propiltiourasil 743 Propranolol 744 Prosogan 745 Prostigmin 746 Protofen supp 747 Pulmicort Respules 748 Pulmicort Turbuhaler 749 Pyderma 750 Pyrantel 751 Pyrazinamide 752 Raclonid 753 Raivas 754 Ramadryl expectoran 755 Ramanif 10 756 Ramatetra 500 757 Ramixal 758 Ramolit 759 Ranacid Forte 760 Rancus 150 761 Ranitidin 762 Ratrim Forte 763 Recormon 764 Relide 765 Relivan

27.3 11.1 10.2 16 22.2 6.5.2 13.3.2 24.1 1.3 6.2.1 1.2 1.2 1.2 27.1 22.5 14.3.1 15.2 1.2 13.4 14.3.2 23.1 4.2 1.2 24.1 24.1 17.4 6.1.1 6.3.2 23.2 15.2 24.4 14.3.3 6.2.2 14.3.1 18.1 23.1 23.1 23.1 6.2.4 27.3 13.1.1 24.1

66 23 22 37 47 18 27 54 4 9 3 3 3 60 49 30 - 31 36 3 28 31 50 6 3 55 55 38 8 15 51 36 57 31 10 31 39 50 50 50 11 72 25 54

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

766 Relox 767 Remapro 50 768 Rematof 100 769 Renadinac 770 Requip 771 Rescovulin RTUS 772 Retaphyl SR 773 Rexavin 774 Rexta 775 Rhemacox 776 Rifampisin 777 Rifastar 778 Rimactazid 450/300 779 Rimactazid Paed 780 Rimcure Paed 781 Rimstar 4 FDC 782 Ringer Laktat 783 Rinofer 784 Risperdal 785 Rivanol 786 Rofacin 787 Ronem 788 Rosadryl 789 Rulid 790 Salbutamol 791 Salep 2 - 4 792 Salofalk 793 Sandepril 794 Sandimun Neoral 795 Sansulin N 796 Sansulin R 797 Scabimite 798 Scanderma 799 Scanovir 800 Scantipid 801 Scobutrin 802 Scopma 803 Sebivo 804 Sedacum 805 Selvim 806 Septika 807 Seretide 50 808 Seretide Diskus

1.2 1.2 1.2 1.2 8 27.3 24.1 6.4 27.3 1.2 6.3.2 6.3.2 6.3.2 6.3.2 6.3.2 6.3.2 18.2 10.1 22.4 11.2 6.2.5 6.2.1 24.4 6.2.5 24.1 17.5 6.2.10 22.2 27.1 13.2 13.2 17.5 17.4 6.6.1 16 23.4 23.4 6.6.2 2.1 16 11.1 24.1 24.1

3 3 3 2-3 20 67 54 16 70 3 15 15 15 16 16 15 40 21 48 23 11 9 57 12 53 - 54 38 14 47 59 26 26 38 38 18 37 53 52 19 4 36 23 55 55

809 Seroquel 810 Sesden 811 Sianokobalamin 812 Sibital 813 Sifrol ER 814 Simacron 815 Simarc 2 816 Simvastatin 817 Sindaxel 818 Sinoric 300 819 Sipentin 300 820 Siprofloksasin 821 Siramid 822 Sisoprim 823 Sisoprim Forte 824 Sitro 150 825 Sitro 300 826 Sod.Chlorida (NaCl) 827 0,9% Sofradex 828 Sofra-Tulle 829 Sohobion 830 Solosa 831 Solumedrol 832 Sopralan 833 Sorov 834 Sotatic 835 Spiramisin 836 Spiriva Combo 837 Spiriva Refill 838 Spirola 839 Spironolakton 840 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg 841 Sporrex 842 Stalevo 843 Starfolat 844 Starquin 845 Stelazine 846 Stelosi 847 Stesolid 848 Stesolid Rectal 849 Stomacer 850 Stomach

22.4 23.4 10.1 5.1 8 6.2.5 10.2 16 27.3 1.3 5.2 6.2.7 6.3.2 6.2.4 6.2.4 6.2.5 6.2.5 18.2 19.2.3 17.2 25 13.1.1 13.5 23.1 6.2.5 23.2 6.2.5 24.2 24.2 12.1 12.1 12.1 6.4 8 10.1 6.2.7 22.4 22.4 5.1 5.1 23.1 23.1

49 53 21 7 20 12 21 36 69 4 7 12 15 11 11 12 12 40 44 37 58 25 28 50 11 51 11 56 56 24 23 - 24 24 16 20 20 13 48 48 6 6 51 50

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

851 Streptase 852 Streptomycin Meiji 853 Sufenta 854 Sulfitis 855 Sultrimmix 856 Sultrimmix DS 857 Survanta 858 Symbicort 859 Taceedo 860 Talk Salicyl 861 Tamofen 862 Tanapress 863 Tapros 1,88 864 Tapros 3,75 865 Tapros 3M 866 Targocid 867 Tasigna 868 Taxotere 869 Tenapril 870 Tensilo 871 Tensinorm 872 Tensiphar 873 Teofilin 874 Terasma 875 Terramycin 876 Tetagam 877 Tetrasiklin HCL 878 Tetraspan 879 Tevox 880 Thiamin (Vit B1) 881 Thramed 882 Thyrozol 883 Tiaryt 884 Tibigon 885 Tibitol 886 Tilsan 887 Tofranil 888 Tokasid 889 Tracrium 890 Tramadol 891 Tranexid 892 Transamin 893 Travatan

14.6 6.2.6 28 6.2.10 6.2.4 6.2.4 24.5 24.1 27.3 17.8 27.2 14.3.1 27.2 27.2 27.2 6.2.9 27.3 27.3 14.3.1 14.3.3 14.3.2 14.3.1 24.1 24.1 6.2.2 31.1 6.2.2 29.2 6.2.7 25 1.1 13.4 14.2 6.3.2 6.3.2 22.2 22.2 6.4 30 1.1 10.2 10.2 19.2.5

35 12 61 14 11 11 57 56 70 39 65 31 65 65 65 14 73 70 30 32 31 30 54 54 10 64 10 63 13 57 2 28 30 15 15 47 47 16 64 2 21 21 45

894 Trazep 895 Triacarpin 2% 896 Trianta 897 Triatimol 0,5% 898 Triaxitrol 899 Tridex 27 B 900 Tridex 27A 901 Trifluoperazin 902 Triheksifenidil HCl 903 Trimaclo 50 904 Triofusin 500 905 Trolip 906 Trovilon 907 Trunal 908 Tupepe cream 909 Tutofusin Ops 910 Tykerb 911 Udopa 912 Ulfaprim 913 Ulsafate 914 Ulsicral 915 Ulsidex 916 Unthecol 917 Urinter 918 Urixin 919 Uromitexan 920 Utergin 921 Vaclo 922 Vagistin 923 Vagizol 924 Valdimex 925 Valsartan NI 926 Vancep 927 Vascardin 928 Vascon 929 Vastigo 930 Vbloc 931 Velcox 932 Vemil 933 Venofundin 934 Ventolin 935 Verapamil 936 Vercure

5.1 19.2.5 23.1 19.2.5 19.2.3 18.2 18.2 22.4 8 1.2 18.2 16 6.2.5 1.1 17.6 18.2 27.3 15.2 6.2.4 23.1 23.1 23.1 23.4 12.3 12.3 4.2 21.1 14.5 6.5.1 6.5.1 5.1 14.3.4 6.2.9 14.1 15.2 7 14.4 1.2 14.3.3 29.2 24.1 14.3.3 7

6 44 50 45 44 40 40 48 19 3 42 37 11 2 38 42 71 36 11 50 50 50 52 24 24 6 46 35 17 17 6 32 14 29 36 19 34 3 32 63 54 32 19

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

937 Verorab 938 Versilon 6 939 Vertikaf 940 Viccillin 941 Vigamox 942 Vinblastine RTUS 943 Vincristine DBL 944 Vincristine Kalbe 945 Vincristine RTUS 946 Visto 947 Vitamin - B Complex 948 Vitamin B1 949 Vitamin B12 950 Vitamin B6 951 Vitamin C 952 Vivace 953 Voluven 954 Vometraz 955 Vomipram 956 Vorbet 957 Vosama 958 Wida D5-1/2 NS 959 Wida D5-1/4 NS 960 WIDA D5-NS 961 Wida HSD 962 WIDA RL 963 WIDA WI (Twist off) 964 WIDA WI (Unicap) 965 Widahes 966 Winatin 967 Xalatan 968 Xarelto 969 Xeloda 970 Xitrol 971 YAL 972 Zac 973 Zenalb 974 Zentropil 975 Zicho 250 976 Zidiar 977 Zincare 978 Zink 979 Zinkid

31.2 7 7 6.2.1 19.2.2 27.3 27.3 27.3 27.3 19.2.6 25 25 10.1 25 25 14.3.1 29.2 23.2 23.2 13.1.1 19.2.3 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 26 26 29.2 3 19.2.5 10.2 27.3 19.2.3 26 22.2 29.2 5.1 6.2.5 18.1 18.1 18.1 18.1

64 19 19 9 43 68 68 68 68 45 58 57 21 57 57 30 - 31 63 52 51 24 44 41 41 40 40 40 59 59 63 5 45 22 69 44 59 47 62 6 12 39 39 39 39

980 Zinnat 981 Zofredal 982 Zoladex 983 Zoloral 984 Zometa 985 Zophrena 986 Zorel 987 Zycin 988 Zyfort 989 Zypraz 990 Zyprexa RAIM

6.2.8 22.4 27.2 6.4 27.3 22.4 6.6.1 6.2.5 25 22.1 22.4

14 48 66 16 71 48 18 12 58 47 49

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

8. TIM AHLI PENYUSUN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc.,Ph.D Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K) Prof. dr. Abdulmuthalib, Sp.PD, KHOM Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohadi, Sp.PD,K-KV,FINASIM Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K) Prof. Eddy Rahardjo, Sp.An KIC dr. Els Anggraeni Widyaputri, Sp.PD, KHOM dr. Dede Gunawan,Sp.S dr. Suharti K. Suherman, Sp.FK dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K) Dr.dr. Nurmiati Amir, SpKJ (K) Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An dr. Sjaiful Ichwan, Sp.BS (K) Dr.dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K) dr. Ceva W. Pitoyo, Sp.PD-KP dr. Al-Rasyid, Sp.S(K) Prof. dr. Soepardi Soedibyo, Sp.A (K) dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K) Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K) dr. Andi Dharma Putra, Sp.OG (K) DR. Erna Kristin, M.Si, Apt dr. Rahmatini, M. Kes Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM dr. Andriana Purnama, SPB-KBD dr. Suyono HS, Sp.PD Dr. dr. Endang Isbandiati, MS., SpFK Dr. dr.Usman Hadi, SpPD-KPTI Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD Dr. dr. Fatmawaty Badarudin, M.Kes dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) dr. Yulherina, PKK dr. Em Yunir, Sp.PD, KEMD Dr. Prasetyo Widhi Buwono, Sp.PD Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K), Mtrop., Paed Dr. dr. Ika Prasetya Wijaya, Sp.PD, FINASIM, K-KV Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM Prof.Dr.H.Muchlis Ramli, SpB.K.Onk. Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk. Dr. Tjahjadi Robert Tedjosaputra, Sp.PD-KEH, FINASIM Dra. Sadiah, Apt, M.Kes Dra. Nurma Hidayati, M. Epid. Penasehat Tim Evaluasi Ketua Tim Evaluasi/ (FK UGM) Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM) Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM) Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM) Anggota Tim Evaluasi/(IDAI/RSCM) Anggota Tim Evaluasi/(RSUD Dr Soetomo) Anggota Tim Evaluasi/(RSHS) Anggota Tim Evaluasi/(RSHS) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FK UGM) (FK UNAND) (FK USU) (FK UNSRI) (FK UNHAS) (RS Hasan Sadikin) (RS Kariadi) (RSUD Dr Soetomo) (RSUD Dr Soetomo) (RS Sanglah) (RSUP Dr. Wahidin) (POGI) (PDKI) (PERKENI) (PAPDI) (IDAI) (IKKI) (HOMPEDIN) (IKABI) (PERDOSSI) (PERNEFRI) (PERDAMI) (PERABOI) (PGI) (Ditjen Binfar Alkes) (Badan POM)

9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 Ketua dr. Maya A. Rusady, Mkes Sekretaris Dra. Rabiatul Khairiah, Apt Anggota Teknis Negosiasi 1. dr. Taufik Hidayat, MM 2. Andayani Budi Lestari, SE,MM 3. Drg. Fajriadinur, MM 4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM 5. dr.Tolopan Tobing 6. Lisa Nurena, SE 7. dr. Tono Rustiano, MM 8. Siswandi Suroto, SE 9. dr. Mulyo Wibowo 10. Chandra Nurcahyo, SKM 11. Arief Syaefudin, SKM 12. Drg. Bona Evita 13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM Anggota Teknis Administrasi 1. Feryanita, SH 2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt 3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt 4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt 5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt 6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK 7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM 8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari 9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt 10. Tikak Sukmajaya, SKM 11. dr. Rena Oktora 12. Lia Lucyana Maliki, SH

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013 BENTUK SEDIAAN tablet KELAS TERAPI 1.1

NO

NAMA GENERIK

ALASAN Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia syndrome serta efek toksik. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan agranulositosis. Banyak berinteraksi dengan obat lain. Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam program DOTs. Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap oleh kulit. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama dalam bentuk yang pekat). Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di Indonesia. Studi klinis reserpin sangat sedikit. Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas pemakaian lotio kummerfeldi. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada sudah sangat lama. Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh.

1 Fenilbutason

2 Mebhidrolin Napadisilat 3 Topiramate 4 Kanamisin 5 Boraks Gliserin 6 Gentian Violet

tablet tablet kapsul dan injeksi cairan larutan

3 5 6.2.6 6.4 6.4

7 Acyclovir 8 Sianokobalamin (Vitamin B12) 9 Reserpin 10 Lotio Kummerfeldi 11 Maltosa 12 Sulfasetamid

krim injeksi tablet cairan larutan infus tetes mata

6.6.1 10.1 14.3.5 17.1 18.2 19.2.2

13 Kombinasi : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 14 Kombinasi : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 15 Misoprostol

tetes telinga

20.1

tetes telinga

20.1

Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.

tablet

21.1 24.4

kaplet dan sirup 16 Kombinasi tiap : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg tablet b.VitB2 2mg c.VitB6 HCl1mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg tablet 18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e.VitB6 5mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. VitC200mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg. r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg

25

Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post partum haemorhagic belum diperoleh. Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan. Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic . Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

25

Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

104

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013 BENTUK SEDIAAN tablet KELAS ALASAN TERAPI 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

NO

NAMA GENERIK

19 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. VitE30mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 20 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. VitB1215mg g. Intrinsic factor 25 mg 21 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d.VitB2 2mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. VitE, 3mg 22 Glucosamin

tablet

25

Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

tablet

26

Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

tablet/kaplet

26

Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin tidak terbukti mengurangi nyeri dan memperbaiki kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane Review)

105

11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013 KELAS TERAPI 3 5.1 6.2.8 6.3.2 6.3.2 6.3.2 6.4 6.6.2 8 10.1 14.5 16 18.2 19.2.3 19.2.5 19.2.5 23.2 24.1 24.6 25 26 27.3 27.3

NO 1 2 3 4

NAMA GENERIK Cetirizine HCl Asam valproat Cefuroxime axetil a. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg b. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg c. Kombinasi : Rifampisin 450mg, Isoniazid 300mg Micafungin Sodium Adefovir dipivoxil Ropinirole Low Molecular Weight Cilostazol Fenofibrate Asam Amino Esensial & Non Esensial Kombinasi Hidrokortison dan Kloramfenikol Travoprost Brinzolamide Domperidon Ipratropium Bromida N-asetilsistein Calcitriol Kalsium Asetat Nilotinib Gefitinib

BENTUK SEDIAAN tablet 10mg dan sirup 5mg/5ml tablet 300mg tablet 250mg dan 500mg tablet kunyah 275mg tablet kunyah kaplet serbuk injeksi 50mg tablet 10mg tablet prolonged release 2mg, 4mg dan 8mg injeksi 100mg/2ml tablet 100mg kapsul 100mg infus 7% tetes mata 15mg/ml dan salep mata 3,7% tetes mata 0,004% tetes mata 1% sirup 5mg/ml inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis inj. nebulizer 300mg/3ml kapsul lunak 0,25mcg tablet 667mg tablet 200mg tablet 250mg

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

106

12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013 KELAS TERAPI 6.2.5 19.2.6 10.1 19.2.3 24.1 24.1 29.2

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

1 2 3 4 5 6 7

Azitromisin Asiklovir Besi (II) Sulfat. 7H2O

sirup kering 200mg/5ml salep mata 3% sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml tetes mata 1mg/ml respules 0,25mg/ml respules 2,5mg/ml larutan infus 6%

Betametason
Budesonide Terbutaline Sulfat Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

107

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1.1 1.1

Fenilbutason Ibuprofen

1. tablet salut 200 mg 1. tab./tab. salut selaput 400mg 2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 1. tab. 500mg 2. injeksi 250 mg/ml 1. tablet 500 mg 1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

1.1

Metampiron

1.1

Parasetamol

1.1

Asam Mefenamat

2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1. kaps. 500mg

1.1

Tramadol

1. kaps. 50mg

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

1.1

Ketorolac Tromethamine

1. tab. 10mg 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml

1.2 1.2

Diklofenak Natrium Ketoprofen

1. tab. 50mg 1. tab./tab. salut 50 mg 2. tab./tab. salut enterik 100mg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Phenylbutazon Fenilbutazon Dolofen F Ifen Ibufenz Antalgin Antalgin Novalgin Paracetamol Lanamol Paracetamol Omegrip Nufadol Turpan drop Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Tidol Tragesik Tramadol Farpain Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic Na diklofenak Atranac Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Erla Phap Temp Kalb Kalb Infa Luca Aven Mari Land Luca Muti Nufa Cors Phyt Graf Infa Phap Cors Luca Muti Kifa Yari Cors Mers Ethi Luca Clar Dank Bern Prat Nove Prat Otto Intr Phar Dank Infa Soho Dava Otto Dexa Finu Kalb Phap Cors Bern Hexp Bern Dexa

108

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Nove Otto Finu Kalb Hexp Bern Finu Ikap Phar Comb Dank Kifa Otto Bern Erli Ifar Kifa Mdkn Otto Dank Bern Graf Muti Bern Hexp Muti Kifa Dexa Comb Phar Kalb Luca Kalb Ifar Muti Intr Dank Glob Hexp Land Infa Kifa Comb John Sand Kifa Aptk

1.2

Ketoprofen

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml 4. suppositoria 100mg

1.2

Meloksikam

1. tab. 7,5mg

2. tab. 15mg

1.3

Allopurinol

4. suppositoria 15 mg 1. tab. 100mg

2. tab. 300mg

1.3 2.1

Piroksikam Midazolam

1. kaps./tab. 20mg 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml 1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @1ml 2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml 1. tablet 50 mg

3

Deksametason

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Hextrofen Profika Ketros Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Mexpharm Allopurinol Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Omeric Piroksikam Sedacum Midazolam Hameln Hipnoz Kalmethasone

82 Deksametason 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 Kalmethasone Gabiten Omecidal Interhistin Allohex Cronitin Loratadine Loratadine Diazepam Fenobarbital Phental 200 Topamax Gabexal Pyrantel Pirantel Pamoat

3

Mebhidrolin Napadisilat

3

Loratadine

1. tab./kap. 10mg

5.1 5.1

Diazepam Fenobarbital

5.1 Topiramate 5.2 Gabapentin 6.1.1 Pirantel

1. 1. 2. 1. 1. 1. 2.

inj. 10mg/2ml tab. 30 mg inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml tab 25 mg kaps. 100mg tab. 125mg (sebagai Pamoat) tab. 250mg (sebagai Pamoat)

109

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Kifa Cors Dexa Ifar Land Luca Mdkn Muti Phyt Plab Plab Hexp Luca Phap Kifa Muti Phyt Plab Kalb Dexa Intr Dank Dexa Intr Yari Ethi Luca Ifar Otto Kifa Phap Luca Bern Ifar Phap Phyt Graf Land Muti Otto Phyt Phap Bern Otto Phap Yari Nove Bern Nove

6.2.1 Amoksisilin Anhidrat

1. kaps. 250 mg 2. tab. scored/kaplet 500 mg

3. 4. 1.

6.2.1 Ampisilin

6.2.1 Meropenem

2. 1. 2.

6.2.1 Cefazolin 6.2.2 Tetrasiklin HCl 6.2.2 Doksisiklin 6.2.3 Kloramfenikol

1. 1. 1. 1. 2.

6.2.4 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 1. 6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik) 1.

6.2.4 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

1.

6.2.4 Kotrimoksazol Forte

1.

6.2.5 Eritromisin 6.2.5 Spiramisin 6.2.5 Klindamisin

1. 1. 1.

98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 sir. kering 125mg/5ml, btl @ 109 60ml 110 serb inj.1.000mg, vial 111 kaps./kap. 500mg 112 113 114 115 serb. inj.1.000mg, vial 116 inj. 500mg, vial 117 118 inj. 1.000mg, vial 119 120 121 122 inj. 1 gram, vial @ 50ml 123 kaps 500mg 124 125 kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) 126 kaps. 250mg 127 128 susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), 129 btl @ 60ml sir, btl 60 ml 130 sir., btl @ 60ml 131 132 133 tab. 134 135 136 137 138 139 tab./kap. 140 141 142 tab. 500mg 143 tab. 500mg 144 kaps. 150mg 145 146

Amoxycillin Corsamox Dexymox Amoxcillin Wiamox Camoksil Medimox Omemox Kemocillin 500 Amoxicillin PharmaMox Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Kalpicilin Tripenem Merobat Merofen Tripenem Merobat Rindonem Evalin Camicycline Farsyclin Forte Doxacin Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Cotrimoxazole Fasiprim Cotrimosazole Kemocid Graprima Wiatrim Omegtrim Ottoprim Kemotrim Pehatrim Cotrimoxazole Ottoprim Forte Pehatrim Forte Erythromycin Spiramisin Clindamycin Clindamycin

110

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Cors Ifar Nove Temp Temp Prat Meij Bern Hexp Infa Graf Ifar Mers Muti Phyt Clar Danp Finu Graf Luca Nove Soho Kifa Clar Soho Plab Land Mdkn Hexp Infa Dexa Infa Bern Infa Cors Cors Bern Hexp Bern Hexp Muti Erli Ifar Muti Aptk Aptk Kifa Land Nove Pfiz Phar

6.2.5 Klindamisin

2. kaps. 300mg

6.2.5 Azithromycin 6.2.6 Gentamisin Kanamisin 6.2.7 Siprofloksasin

1. tab. 250mg 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml 1. kaps 250 mg 2. inj 1000 mg/vial 1. tablet 250mg 2.

147 148 149 150 151 152

Lindan Milorin Clindamycin Daclin Trozin Timact Kanamycin Meiji Kanabiotic Ciprofloksasin Ciprofloksasin Floxigra 500 Floxifar 500 Siflox 500 Omeproksil Fimoflox Ciprox Jayacin Hexiquin Floxigra Glojaya Civell Ciprofloxacin Levofloxacin Zoquin Levofloxacin Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefotaxime Cefotaxime Ceftriaxone Ceftriaxone Sulfasalazine Ethambutol Corsabutol Corsazinamide Rifabiotic Rifampicin Rifabiotic Rifampicin Omefulvin Mycazol Solinfec Omegzole Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazole Fluconazole Fluxar Diflucan Zemyc

3.

6.2.7 Levofloxacin

1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 1. 1. 1. 1. 2.

6.2.8 Sefadroksil

6.2.8 Sefotaxim 6.2.8 Seftriakson 6.2.10 Sulfasalazin 6.3.2 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 Pirazinamide 6.3.2 Rifampisin

6.4 6.4

Griseofulvin : Micronized Ketokonazol

1. 1.

6.4 6.4 6.4

Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazol

1. 1. 1. 2.

153 154 155 156 tab. 500mg 157 158 159 160 161 inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 163 164 165 166 167 168 tab. 500mg 169 inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 170 171 kap./kaps. 500mg 172 sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 173 174 serb.inj. 500 mg /vial 175 serb. inj. 1000mg, vial 176 serb. inj. 1000mg, vial 177 178 tab. 500mg 179 tablet 500mg 180 181 tab. 500 mg 182 tab. 450 mg 183 184 tablet 600 mg 185 186 tab. 125mg 187 tab. 200mg 188 189 190 cairan 5%, btl. 10 ml. 191 larutan 1 % botol 10 ml 192 kaps. 150mg 193 inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 195 196 197

111

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Kifa Muti Kifa Clar Kifa Mmbi Dank Hexp Kifa Nove Graf Ifar Kalb Kifa Nove Infa Kifa Temp Glax Ifar Nove Kalb Kifa Glob Bern Luca Comb Kifa Kifa Phap Eisa Dank Nove Bern Cors Dank Ppin Bern Cors Dank Ppin Kifa Luca Kifa Graf Prat Dank Land Phap

6.5.1 Metronidazol

1. tab. 250mg 2. tab. 500mg 3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 1. tab. 1. inj. 80 mg 1. tab. scored 200mg

6.5.2 Antimalaria DOEN 6.5.2 Artemether 6.6.1 Asiklovir

198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219

2. tab. scored 400mg

3. krim 5%, tube 5 gram 4. krim 5%, tube 10 gram 1. tab. 100mg 1. tab. 6mg 1. kaps 1. tab salut 300 mg 1. tab. 50 mcg 2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml 10.1 10.2 Low Molecule Iron (III) Sucrose Fitomenadion (vitamin K) 1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 1. tab. salut 10mg 2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml 1. 1. 2. 3. tab. scored 2mg (garam Na/K) kaps./tab. 500 mg inj.100mg/5ml, amp @5ml inj. 250mg/5ml, amp @5ml

6.6.2 Lamivudin 7 Betahistine mesilat 8 10.1 10.1 Kombinasi : Levodopa 100mg, Benzerasid 25mg Besi (II) Sulfat. 7H2O Sianokobalamin (Vitamin B12)

Metronidazole Omenizol Metronidazol Novamet Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Artem Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires 400 Acifar 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir 3 TC HBV Histigo Betahistin Pardoz

220 Ferrosus Sulphate 221 Glocyan 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 Vitamin B12 Vitamin B12 Venofer Vitamin K Vitamin K Phytomenadione Warfarin Nexa 500 Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Nexa 50 Transamin Asam Traneksamat Clonex Nexa 100 Transamin Iodine Povidon Iodine Povidon Iodine Povidon Gralixa Carpiaton Spirola Spironolacton Spirolactone

10.2 10.2

Warfarin Asam Traneksamat

4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml

11.1

Povidon Iodida

1. larutan 10%, btl @30ml 2. larutan 10%, btl @60ml 1. tab. 40mg 1. tab. 25mg 2. tab. 100mg

12.1 12.1

Furosemid Spironolakton

112

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Bern Phap Prat Kalb Sunt Dank Acta Dexa Ikap Bern Comb Ikap Acta Acta Dexa Ikap Temp Sunt Sunt Bern Otto Phap Bern Dexa Erla Hexp Ifar Land Mola Muti Otto Phar Soho Hexp Nich Kifa Muti Kifa Prat Phap Land Otto Phap Intr Kifa Sand Kalb Kalb Nove Phar Otto Dexa

13.1.1 Glibenklamid

1. tab. 5mg

13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1

Gliclazide Glipizide Glikuidon Glimepiride

1. 1. 1. 1.

tab. 80mg tab. 5mg tab. 30mg tab. 1mg

2. tab. 2mg

13.1.2 Metformin

3. tab. 3mg 4. tab. 4mg 1. tab. 500mg

13.3.2 Noretisteron Medroxyprogesterone 13.5 Deksametason

1. tab 5 mg 1. tab 5 mg 1. tab. 0.5mg

13.5

Metil Prednisolon

1. tab. 4mg

2. tab. 16mg 13.5 Prednison 1. tab. 5mg 1. tab. 30mg 1. tab. scored 12.5mg 2. tab. scored 25mg

14.1 Diltiazem HCl. 14.3.1 Kaptopril

14.3.1 Lisinopril

1. tab.10mg

14.3.2 Atenolol 14.3.2 Bisoprolol 14.3.3 Nifedipin

1. tab. 50mg 2. tab. 100mg 1. tab 5mg 1. tab. 10mg 2. tab. slow release 20mg

247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298

Prodiabet Padonil Renabetic Glidabet Glyzid Fordiab Actaryl Diaversa Mapryl Glimepiride Mepirilid Mapryl Actaryl Actaryl Metformin Glucotika Gliformin Nosthyra Prothyra Dexamethasone Etason Deksametason Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Rhemafar Tison Lexcomet Ometilson Metilprednisolon Toras Metil Prednisolon Metil Prednisolon Nichomedson Prednison Prednison Diltiazem Farmoten Vapril Captopril Otoryl Vapril Interpril Nopril Linoxal Betablok Betablok Bisoprolol Hapsen FC Ficor Calcigard Retard

113

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Yari Aven Bern Comb Dexa Finu Graf Ikap Kalb Kifa Phar Aven Bern Comb Finu Kalb Kifa Merc Prat Infa Phap Finu Intr Land Phap Prat Soho Comb Danp Dexa Kifa Land Mers Nufa Otto Soho Graf Nove Infa Aptk Mari Kifa Mari Phap Infa Cors Infa Sanb Sanb Otsu

14.3.3 Amlodipin Besylat

1. tab. 5mg

2.

14.3.5 Reserpin 14.5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 Clopidogrel

1. 1. 1.

15.2 16

Dobutamin HCl Simvastatin

1. 1.

16 16 17.1 17.4 17.4 18.1

Pravastatin Sodium Gemfibrosil Lotio Kummerfeldi Betametason Hidrokortison Asetat Garam Oralit II

1. 1. 1. 1. 1. 1.

18.1 18.2 18.2

Zink Kombinasi : Dextrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Maltosa

1. 1.

299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 tab. 10mg 310 311 312 313 314 315 316 317 tab 0,25 mg 318 tab./tab. salut enterik 100mg 319 tab. 75mg 320 321 322 323 324 325 inj. 250 mg, vial @5ml 326 327 tab. scored 10mg 328 329 330 331 332 333 334 tab. 20mg 335 336 tab. 300mg 337 cairan, btl @100 ml 338 krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g339 krim 2,5%, tube @5g 340 341 serb. 100g untuk 200ml air, 342 sachet @100g 343 344 tab. 20mg 345 lar. infus, btl @500ml 346

Amlodipine Amlogrix Amlodipin Comdipin Amlodipine Hexavask Gravask Provask Divask Amlodipin Gensia Amlogrix Amlodipin Comdipin Hexavask Divask Amlodipine Amcor Amlodipine Reserpin Asetosal Insigrel Clogin Copidrel Pladel Clopidogrel Clopidogrel Dobutamine Hameln Cardiject Esvat Simvastatin Simvastatin Mersivas 10 Pontizoc 10 Stimpid 10 Normofat Gravastin Pravastatin Gemfibrozil Lotio Kummerfeldi Betametason Hidrokortison Hydrocortison Oralit Garam Oralit Corsalit Zinkid Infusan RD

1. lar. infus 10% btl @500ml

347 Infumal 348 Martos 10

114

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Erla Cend Glob Glob Glob

19.2.2 Sulfasetamid 19.2.5 Timolol 20.1 Kombinasi tiap ml : Polimiksina BSO4 10.000 IU, Neomisina SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg Kombinasi tiap ml : Kloramfenikol 5%, Polimiksina BSO4 10.000 IU, Benzokain 1%, Nipagin 1% Metilergometrin Oksitosin Misoprostol

1. 2. 1. 2. 1.

1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml btl 10 ml

349 350 351 352 353

Sulfacetamid Triacetamid Opthil 0,25% Opthil 0,5% Nelicort

20.1

1. btl 10 ml

354 Otopraf 355 Otollin

Dava Kalb

21.1 21.1 21.1

1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 1. tab 200 mcg

21.2 22.1

Isoksuprin HCl Alprazolam

1. tab. 20mg 1. tab. 0,5mg

2. tab. 1 mg 22.2 Fluoxetine HCl 1. kaps. 20mg

22.4

Clozapine

1. tab. 25 mg

22.4 22.4

Klorpromazin Risperidone

2. tab. salut 100mg (HCl) 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone) 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1. tab. 150mg

23.1 23.1 23.1

Antasida DOEN I Antasida DOEN II Ranitidine

2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml

23.1

Lansoprazol

1. kap. 30mg

356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393

Myomergin Metilergometrin Pitogin Cytostol Citrosol Invitec Duvadilan Grazolam Alviz Calmlet Grazolam Alviz Nopres Andep Antiprestin Clopine Clorilex 25 Luften Clozaril Clozer Chlorpromazine Nodiril Risperidone Neripros Magtral tab mint Antasida DOEN Gastrucid Ranitidin Gasela Zantifar Omeranin Ulceranin Ranitidin Hexer Ratan Ranitidine Lansoprazole Loprezol

Ethi Luca Ethi Comb Otto Dank Kifa Graf Phar Sunt Graf Phar Dexa Mdkn Phar Ikap Mers Phar Nova Dexa Kifa Acta Dexa Phar Otto Luca Nufa Bern Erla Ifar Muti Otto Bern Dank Ethi Infa Bern Kifa

115

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Phar Temp Dank Soho Temp Asca Kifa Bern Muti Bern Clar Glob Muti Bern Temp Prat Sand Bern Kalb Luca Phar Prat Bern Comb Kifa Glob Cors Boeh Erli Luca Kifa Asca Kalb Kifa Muti Phap Luca Nich

23.1 23.1

Lansoprazol Omeprazole

1. kap. 30mg 1. kaps. 20mg

394 Lanpracid 395 Laproton 396 Tamezole 397 Omeprazole 398 Dudencer Losec Dimenhidrinat Metolon Omevomid Metolon Remetin Vertivom Omevomid Ondansetron Mitno Onetic Dantroxal Ondansetron Vomceran Glotron Narfoz Onetic Ondansetron Ceteron Antihemoroid Supositoria Spashi Neo Diaform Dulcolactol Erphafilin Aminophylin Salbutamol Bricasma Injeksi Bronsolvan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan O.B.H Nichodryl

23.2 23.2

Dimenhidrinat Metoklopramid

23.2

Ondansetron

23.2 23.2 23.2 23.2 23.2 23.2 23.2 23.2 24.3

Antihemoroid DOEN Hiosin -N Butil Bromid Kombinasi : Kaolin, Pektin Kombinasi: PP, Liq Parafin, Gliserin Aminofilin Salbutamol Terbutalin Sulfat Teofilin Dekstrometorfan HBr

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399 1. tab. 50mg 400 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 402 2. drop, btl @10ml 403 3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp 404 @2ml 405 406 1. tab. 4mg 407 408 2. tab. 8mg 409 410 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 412 413 414 415 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 417 1. supp. @ 2g 418 1. inj. 20mg/ml, apm @1ml 419 1. tab. 420 1. sir., btl @60ml 421 1. 2. 1. 1. 1. 1. 2. tab. scored 200 mg inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml tab. 4mg (sbg. Sulfat) inj. 1ml/ampul tab. 150mg tab. salut 15mg sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431

24.4 24.4

Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Kombinasi : Difenhidramin HCl 13,5mg, Amonium klorida 131,5mg, Na-sitrat 55mg, Mentol 1mg,Alkohol 5%

1. sir., btl @100ml 1. sir., btl @60ml

24.4

24.4

2. Kombinasi : Acetaminophen 500 1. mg, Dextromethorphan HBr 10 mg, CTM 1 mg, Gliseril Guaiacolat 100 mg, Phenylpropanolamin HCl 15 mg 2. Asam Askorbat (Vitamin C) 1.

sir., btl @100 ml kaplet

432 Sidiadryl 433 Colfin

Bern Nufa

sir. 60 ml tab. 250mg

434 Colfin 435 Vitamin C

Nufa Phap

116

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Kifa Kifa Kifa Otto

24.4 24.4 24.4 24.4

Kalsium Laktat Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin - B Complex Kombinasi : Vit B, Vit C, As Folat, Ca Pantotenat, Niasinamid, Liver ekstrak powder, Fe, Cu, Na Diokilsulfosuksinat Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E, As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat, Zn Sulfat, KI, MgCO2

1. tab. 500mg 1. tab. 50mg (HCl Nitrat) 1. tab. 1. tab.

436 Calcium lactate 437 Thiamin 438 Vitamin - B Complex 439 Viliron

24.4

1. tab.

440 Viferron

Kalb

24.4

Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B, 1. tab. Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper, Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida, C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat Kombinasi : Fe Fumarat, Mn Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As Folat, Vit B, Faktor Intrinsik Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 250 mcg Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 5000 mcg Kombinasi : Metionin, Kolin Tartrat, Vit B, Nikotinamid, Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit E Glucosamin 1. tab.

441 Recovit plus 442 Prenatin Plus

Glob Soho

24.4

443 Hemafort

Phap

24.4 24.4 24.4

1. tab. 1. tab. 1. tab.

444 Nichobion 445 Corsaneuron 446 Nutrifar 447 Methioson

Nich Cors Ifar Soho

24.4

1. tab/kap 250 mg

2.

26 27.2 27.2 27.3 27.3

Kalsium Karbonat Tamoksifen Medroksi Progesteron Asetat Bleomisin Doksorubisin

1. 1. 1. 1. 1. 2.

27.3

Etoposid Kalsium Levofolinat

1. 1.

448 449 450 tab/kap 500 mg 451 452 453 454 tab./tab. kunyah 500mg 455 tab. 20mg (sbg. Sitrat) 456 457 tab. 500mg 458 serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial 460 @5ml 461 serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial 462 @25 ml 463 inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 inj. 100 mg 465

Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Veraplex Blenamax Doksorubisin Ebewe Adricin Doksorubisin Ebewe Adricin Etoposide Ebewe Calcium Levofolinate Ebewe

Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Comb Ferr Comb Comb Ferr Nove Ferr Nove Ferr Ferr

117

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Comb Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Sche

27.3

Metotreksat

1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) 2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 1. serb. inj. 10mg/vial 1. serb. inj. 50mg/vial 1. serb. inj.100 mg/vial 2. serb. inj. 500mg/10ml 1. inj. 50mg/5ml 2. inj. 150mg/vial, vial @15ml 3. inj. 450mg/vial, vial @45ml 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml 2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml 2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml 3. inj. 300mg/vial, vial @ 50 ml 1. inj. 50mg, vial 2. inj. 100mg, vial 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @2ml

466 Emthexate RTUS 467 Methotreksat Ebewe 468 Methotreksat Ebewe 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 Cisplatin Ferr Cisplatin Ebewe Alexan Alexan Carboplatin Ebewe Carboplatin Ebewe Carboplatin Ebewe Epirubicin Ebewe Epirubicin Ebewe Ebetaxel Ebetaxel Ebetaxel Oxaliplatin Ebewe Oxaliplatin Ebewe Pavulon

27.3 27.3 27.3

Cisplatin Citarabin Carboplatin

27.3 27.3

Epirubicin Paclitaxel

27.3 30

Oxaliplatine Pankuronium

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140