PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PEDOMAN KHUSUS PELAYANAN GAWAT DARURAT

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Instalasi gawat darurat dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai dengan standar S.1.P.1. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam terus menerus. Skor 0 1 2 3 4 5 = Tidak ada pelayanan gawat darurat. = Ada pelayanan gawat darurat digabungkan dengan pelayanan lain. = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia didalam waktu jam kerja. = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24 jam, ada perawat jaga on site. = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24 jam, ada dokter dan perawat jaga on site. = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24 jam terus menerus, ada dokter dan perawat jaga on site, ada dokter konsulen jaga on call, ada petugas jaga dari pelayanan radiologi dan laboratorium on site; Petugas mampu memberikan informasi secara benar. = Informasi pelayanan gawat darurat adalah semua keterangan tentang pelayanan yang tersedia di unit / instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit. = = Jadwal jaga, daftar absen, informasi gawat darurat, laporan jaga harian. = Pelaksanaan Pelayanan. = Perawat, dokter dan petugas administrasi yang melaksanakan pelayanan gawat darurat

D.O. C.P. D O W Skor :

Catatan / keterangan :

54

S.1.P.2. Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari unit-unit pelayanan lainnya. Skor 0 1 2 3 4 5 D.O. = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat dan tidak ada pelayanan gawat darurat = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di unit kerja lain dalam jam kerja. = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di unit kerja lain dalam waktu 24 jam. = Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat darurat diberikan dalam jam kerja. = Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat darurat diberikan sesudah jam kerja. = Ada instalasi / unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat darurat diberikan selama 24 jam terus menerus. = Parameter ini mengukur keberadaan instalasi atau unit gawat darurat secara organisatorik dan fisik serta berlangsungnya pelayanan gawat darurat yang disediakan = = SK Pembentukan Instalasi / Unit. = Pembangunan / ruangan dan alat-alat. = Kepala UGD, Dokter dan Perawat UGD.

C.P. D O W Skor :

Catatan / keterangan :

55

S.1.P.3. Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan gawat yang datang berobat di instalasi/unit gawat darurat. Skor 0 1 2 3 4 5 = = = = = = Tidak ada kebijakan dan prosedur. Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis. Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit tetapi belum dilaksanakan. Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit dan sudah ada pelaksanaannya Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; sudah ada pelaksanaan disertai adanya evaluasi dan tindak lanjut. Yang dimuat dalam kebijakan adalah kriteria pasien akut dan gawat darurat serta penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang datang di Instalasi/Unit Gawat Darurat diluar jam kerja dan pelaporan dari pasien-pasien ini. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit.

D.O.

=

C.P. D O W Skor :

= = = = SK Penetapan kebijakan, prosedur tertulis. Kegiatan Pelayanan. Kepala Instalasi / Unit Gawat Darurat, perawat dan dokter Gawat Darurat.

Catatan / keterangan :

56

O. Tidak ada mekanisme hubngan kerja dengan unit kerja lain. Petugas UGD. deskripsi kewenangan.P. Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai uraian tugas. = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat disertai uraian tugas. = Pimpinan RS. pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit. pembagian kewenangan pegawai yang ada dan prosedur atau mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain diluar instalasi/unit gawat darurat. hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.P. 2. = Yang diartikan dengan bagan organisasi lengkap adalah struktur organisasi instalasi/unit gawat darurat yang terisi pegawai lengkap yang dibutuhkan sesuai pola ketenagaan yang ditetapkan.STANDAR.2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Unit gawat darurat harus diatur. dipimpin dan di integrasikan dengan bagian lain dan instalasi rumah sakit lainnya S. Tidak ada mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain. pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain. penjabaran uraian tugas. = = SK Pimpinan Rumah Sakit tentang struktur organisasi instalasi/unit gawat darurat. pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain. = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan. = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat tanpa uraian tugas. D O W Skor : Catatan / keterangan : 57 . tidak ada pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain. Sekretariat.l. 2 3 4 5 D. Bagan organisasi harus dilengkap dengan uraian tugas pegawai. = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai uraian tugas. Skor 0 1 = Tidak ada bagan organisasi. C. = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan. = Unit Gawat Darurat.

perawat dan petugas pendukung. Pengaturan jadwal dan tugas jaga ditetapkan dengan SPO. = Ada jadwal jaga dari perawat dan petugas pendukung. D O W Skor : Catatan / keterangan : 58 . perawat.2.P. petugas pendukung dan konsulen. radiologi. petugas datang sesuai dengan jadwal jaga dan tepat waktu (dapat dilihat dari absensi). petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur kerja dan evaluasi terhadap prosedur yang ada. petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur kerja. laboratorium. perawat.2. teknik. = Yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SPO (standar prosedur operasi atau Protap) untuk mengatur dan melaksanakan tugas jaga di instalasi/unit gawat darurat. = Tidak ada penjadwalan kerja. = Ada jadwal jaga dokter. = Petugas jaga. = = SPO. Ada jadwal jaga harian bagi dokter. = Pelaksanaan jaga. P. jadwalnya jaga bulanan. perawat. ambulans Pelaksanaan baik. perawat.O.S. = Ada jadwal jaga dokter. daftar hadir petugas dan laporan jaga. Yang dimaksud dengan petugas pendukung adalah pegawai administrasi. C. Skor 0 1 2 3 4 5 D. = Ada jadwal jaga dokter. konsulen dan petugas pendukung lain yang bertugas di instalasi/unit gawat darurat. Tidak ada jadwal jaga dari konsulen . = Ada jadwal jaga dokter.

lokasi dan cara mencapai unit/ instalasi Gawat Darurat. Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk menjamin adanya kemudahan. Untuk proses evaluasi agar diadakan angket ke pasien/keluarganya sebagai umpan balik. tidak semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar .3. informasi tersedia tertulis. informasi tersedia tertulis.P. = = Brosur. tidak lengkap . informasi tersedia lisan. Informasi yang lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan tentang pelayanan yang tersedia. rambu atau papan pemberitahuan yang menunjukkan arah. leaflet. Adanya petunjuk ini untuk memudahkan orang yang ingin mencari atau mencapai lokasi unit/instalasi gawat darurat baik dari luar maupun dari dalam rumah sakit. kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan di instalasi/unit gawat darurat. = Ada petunjuk jelas. = Ada petunjuk tidak jelas. informasi tersedia tertulis. lengkap. = Perawat. tarif untuk pasien. semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar. tata tertib dan lain sebagainya yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya.O. D O W Skor : Catatan / keterangan : 59 . = Ada petunjuk tidak jelas. tidak ada petugas yang dapat menjelaskannya dengan benar . informasi tersedia tertulis. lengkap. lengkap. = Di unit / instalasi Gawat Darurat. = Ada petunjuk jelas. = Yang dimaksud petunjuk adalah tanda. dilokasi yang strategis. Skor 0 1 2 3 4 5 D. = Ada petunjuk tidak jelas. semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian informasi dan cara-cara menyediakan petunjuk yang jelas. = Tidak ada petunjuk dan informasi.P. dokter dan petugas di unit / instalasi Gawat Darurat. C.S2.

Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS.Yang dimaksud dengan bekerja paruh waktu adalah bahwa yang bersangkutan mempunyai tugas pokok ditempat lain. bekerja paruh waktu.P.Yang dimaksud dengan pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau Departemen Kesehatan dengan memberikan sertifikat PPGD atau sejenisnya (ATLS. = . . pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan dengan memperoleh sertifikat. = Ada dokter sebagai penanggung jawab. O: Pelayanan di gawat darurat. para medis non perawatan dan tenaga non medis yang terampil S. bukti pelatihan yang diikuti. = Tidak ada dokter sebagai penanggung jawab. . di unit kerja diluar unit/instalasi gawat darurat. = D: SK pengangkatan. belum ada SK pimpinan rumah sakit. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara penuh di unit/instalasi gawat darurat. 5 D.O. = Ada dokter sebagai penanggung jawab. C. ACLS). pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan tanpa sertifikat. dibantu oleh tenaga medis. bekerja purna waktu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit. bekerja purna waktu. = Dokter Gawat Darurat. Skor 0 1 2 3 4 Ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang bertanggung jawab atas pelayanan di UGD.3. = Ada dokter sebagai penanggung jawab. W: Kepala Unit. bekerja purna waktu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit. = Unit Gawat Darurat. = SK pengangkatan dokter Gawat Darurat.Dokter Bedah dan Dokter Anestesi dikecualikan dari pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan. bekerja purna waktyu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit.STANDAR.1. para medis perawatan. STAF DAN PIMPINAN Instalasi gawat darurat dipimpin oleh dokter yang telah mendapat pelatihan gawat darurat. D O W Skor : Catatan / keterangan : 60 .P. 3. = Ada dokter sebagai penanggung jawab. = Ada dokter sebagai penanggung jawab.

O: Pelayanan di gawat darurat. 5 D.P.S. Sertifikat PPGD.2. = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh waktu. C. = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu. = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu. W: Kepala Unit. Sudah ada SK pimpinan rumah sakit. pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan dengan sertifikat. Sudah ada SK pimpinan rumah sakit.3. pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan tanpa sertifikat. Skor 0 1 2 3 4 Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di unit/instalasi gawat darurat. = D: SK pengangkatan.Periksa DO pada S.1. belum ada SK pimpinan rumah sakit. = . = Tidak ada perawat sebagai penanggung jawab . Skor : Catatan / keterangan : 61 . = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu.3. Sudah ada SK pimpinan rumah sakit.O.P. = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu.P.

Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan dengan sertifikat PPGD. dokter dan konsulen.3. Pola ketenagaan ini harus ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit. C. belum terlatih. sudah terlatih tetapi tidak cukup jumlahnya. D O W Skor : Catatan / keterangan : S.P. dokter dan konsulen harus ditetapkan melalui penetapan pola ketenagaan di unit/instlasi gawat darurat. ATLS atau ACLS. tersedia dokter konsulen jaga lebih dari 4 jenis spesialisasi.P. = Instalasi Gawat Darurat. uraian tugas masing-masing petugas. = Tersedia tenaga perawat dan dokter. belum cukup jumlahnya. D. = Penanggung jawab/Kepala UGD . = Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat. Bagian kepegawaian. Jenis spesialisasi disesuaikan dengan jenis pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit.S. belum cukup jumlahnya.3 P. = Tersedia tenaga perawat. belum terlatih. 62 . = = Ketetapkan Pola Ketenagaan Unit/Instalasi Gawat Darurat. Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support). SK pengangkatan pegawai UGD.O. = Tersedia tenaga perawat dan dokter.3. Skor 0 1 2 3 4 5 = Jumlah dan kualifikasi tidak memenuhi kebutuhan = Tersedia tenaga perawat. sertifikat/bukti pelatihan. dokter dan konsulen. sudah terlatih.4. Jumlah. = Tersedia tenaga perawat. cukup jumlahnya serta sudah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan. jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien. belum cukup jumlahnya.

Diperagakan teknik mengatasi masalah A. 63 .Kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support) diperoleh melalui pelatihan-pelatihan yang harus dilakukan oleh rumah sakit bagi tenaga staf yang bekerja di unit/instalasi gawat darurat.P. . Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan kepada staf yang berkepentingan sebelum pasien sampai. .3. .5.P. Pelatihan teratur minimal 1 tahun 1 kali . = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga perawat = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga dokter = Ada pelatihan tidak teratur untuk sebagian kecil tenaga dokter dan perawat = Ada pelatihan teratur untuk sebagian besar tenaga dokter dan perawat = Ada pelatihan teratur untuk semua tenaga dokter dan perawat = . C. B dan C.Pelatihan ini bisa diselenggarakan oleh tiap-tiap rumah sakit sepanjang dapat memenuhi kualifikasi pelatihan yang tersedia di rumah sakit sesuai dengan kurikulum yang ada. bukti pelatihan . Catatan / keterangan : S.Skor 0 1 2 3 4 5 D. D O W Skor : = = Daftar pegawai UGD.Pimpinan rumah sakit dapat menerbitkan surat keterangan / sertifikat dari tenaga-tenaga yang selesai menjalani pelatihan.O. = Tidak pernah ada pelatihan bagi tenaga unit/instalasi gawat darurat. = UGD = Pegawai UGD .Yang dimaksud dengan sebagian kecil adalah kurang 60 % jumlah perawat.

= Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan. Muatan informasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan pelayanan gawat darurat dan pelayanan medis lainnya untuk menangani pasien gawat darurat yang akan disampaikan kepada pasien/keluarga yang meminta informasi. sistem belum berjalan lancar. = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan. C.P. D O W Skor : Catatan / keterangan : STANDAR 4. = Unit Gawat Darurat. = Tidak ada sistem informasi yang digunakan = Sistem informasi sedang dalam proses penyusunan. sistem sudah berjalan lancar. termasuk pelayanan untuk bencana massal (disaster). = = Sistem informasi yang ditetapkan : untuk Rutin maupun untuk Bencana massal. Komite Medik. FASILITAS DAN PERALATAN 64 . = Dalam sistem informasi ini yang perlu diatur adalah muatan informasi yang dibutuhkan. perawat UGD. media menyampaikan informasi yang harus tersedia dan disampaikan. = Staf penerima pasien Gawat Darurat.O. = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi belum disosialisasikan. = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan.Skor 0 1 2 3 4 5 D.

: • Akses langsung artinya.4. mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan ada lahan parkir bagi ambulance.4. • Tidak ada akses artinya kendaraan roda empat/ambulance tidak dapat mencapai UGD. Skor : Keterangan / catatan : S. petugas RS O : Lokasi UGD. kendaraan roda empat sukar mencapai UGD. C. masyarakat.P. 65 . tetapi tidak dapat dicapai dari arah dalam RS = Ada akses langsung.Fasilitas yang disediakan harus menjamin efektivitas bagi pelayanan pasien gawat darurat dalam waktu 24 jam terus menerus. dan kemudahan transportasi pasien dari dan ke UGD dari arah dalam RS. Keluarga. S. : D : Denah W: Pasien.O hambatan. • Akses tidak langsung artinya. • Tidak dapat dicapai dari arah dalam RS artinya tidak ada hubungan langsung UGD dengan Instalasi/Unit lain RS.2 Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi penyakitnya. kendaraan roda empat dapat sampai ke UGD tanpa Skor 0 1 2 3 4 5 D. tetapi sukar dicapai dari arah dalam RS = Ada akses langsung. : = Tidak ada akses = Ada akses tak langsung = Ada akses langsung.1 Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi Instalasi/ Unit Gawat Daurat di rumah sakit. mudah dicapai dari luar dan dari dalam tetapi tidak tersedia tempat parkir khusus Ambulance atau sebaliknya. P. = Ada akses langsung.P.

ruanganruangan lain lengkap. fungsi berjalan baik. Medical b. = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah belum ada ruangan petugas dan ruang tunggu keluarga. P.P.O : = Tidak ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus = Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi bergabung dengan Unit kerja lain = Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi kasus medical dan bedah digabung = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah tetapi sebagian ruang lain belum lengkap.4. : Skor : Keterangan / Catatan S. cairan infus dilakukan sesuai dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat.3 Pengadaan dan penyediaan peralatan. fungsi belum berjalan baik = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah.Skor 0 1 2 3 4 5 D. obat. Bedah • Ruang observasi • Ruang tunggu keluarga • Ruang istirahat petugas D : Denah O : Ruangan Instalasi/Unit Gawat Darurat W: -- C. 66 . : Ruangan di UGD meliputi : • Tempat triase • Tempat tindakan khusus yaitu resusitasi • Ruang tindakan : a. bahan.

alat lengkap = Ada obat. atau sebaliknya = Ada obat.Skor 0 1 2 3 4 5 D. Pneumatic Trousers 2. Pace Maker 3. ada alat cukup = Ada obat. alat sangat lengkap/sesuai dengan standar : Obat dan alat sangat lengkap : sesuai dengan standar yang tercantum dalam buku “Pedoman Pelayanan Gawat Darurat” dikecualikan 3 jenis alat yang tercantum halaman 22 dibawah judul Alat dan Obat yang perlu untuk resusitasi 1. : Skor : Keterangan / catatan : 67 . Prosedur / SPO pengadaan / penyediaan obat / alat O : Alat dan obat pelaksanaan pelayanan W: Petugas C.P. tidak ada alat. ada alat tak lengkap = Ada obat. CVP (Central Venous Presure) Tidak menjadi persyaratan D : Daftar alat dan obat untuk life sving.O : = Tidak ada obat dan alat untuk life saving = Ada obat.

S4. Sarana komunikasi cukup baik. SPO O : Pelaksanaan W : Petugas gawat darurat Skor 0 1 2 3 4 5 DO CP : Skor : Keterangan / Catatan : 68 . ada prosedur lengkap tetapi belum berfungsi baik. P4 Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat dengan : • unit lain di dalam dan di luar runah sakit yang terkait • rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya • pelayanan ambulance • unit pemadam kebakaran • konsulen SMF di UGD : = = = = = = : Sarana komunikasi sangat minim. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat dapat langsung Yang dimaksud dengan prosedur adalah standar prosedur operasi yang harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit D : Sistem komunikasi. ada prosedur lengkap dan berfungsi dengan baik. Sarana komunikasi cukup memadai. ada prosedur lengkap. tidak ada prosedur. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat melalui telepon sentral rumah sakit Sarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern. Sarana komunikasi minim: unit/instalasi gawat darurat tidak mempunyai telepon intern maupun extern Sarana komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern. sarana komunikasi. tidak ada prosedur. Sarana komunikasi cukup baik. Sarana komunikasi cukup memadai. ada prosedur tetapi tidak lengkap. Sarana komunikasi cukup baik.

S. dan alat siap pakai.4. lengkap. semua sudah dilaksanakan : Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah Juklak atau prosedur (SPO) yang mengatur tentang adanya daftar peralatan yang berada dan digunakan di unit/instalasi gawat darurat. prosedur perbaikannya jika rusak. bukti pemeliharaan O : lingkungan UGD W : petugas yang diberi tanggung jawab Skor : Keterangan / Catatan : 69 . lengkap.P. skedul pemeriksaan/pemeliharaan peralatan. sebagian besar sudah dilaksanakan = Ada ketentuan tertulis.P : D : Daftar perlatan. Juklak/SPO. Skor 0 1 2 3 4 5 DO - C. penggantian (replacement) peralatan dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk melasanakan ketentuan ini. Yang dimaksud dengan “ semua sudah dilaksanakan” adalah jika semua peralatan sudah menjalani pemeriksaan dan pemeliharaan secara berkala. pemeliharaan dan perbaikan peralatan secara berkala : = Tidak ada ketentuan = Ada ketentuan tidak tertulis = Ada ketentuan tertulis tetapi tidak lengkap = Ada ketentuan tertulis. akan tetapi belum dilaksanakan = Ada ketentuan tertulis. lengkap. kalibrasi peralatan.5 Ada ketentuan tentang pemeriksaan.

5.O Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE : = Tidak ada kebijakan = Kebijakan dalam proses penyusunan = Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan = Ada kebijakan. : Skor : Keterangan / Catatan 70 . memuat juga Juklak/SPO D : Kebijakan. sudah lengkap.P. sudah lengkap. S. dilaksanakan oleh perawat = Ada kebijakan. Seleksi penderita atau korban akibat adanya bencana Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertukis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan Triase di unit/instalasi gawat darurat. dilaksanakan oleh dokter : TRIASE adalah system : 1. pelaksanaan O : Pelaksanaan TRIASE W: Petugas Triase. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu ditinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat oleh seluruh petugas. SPO.1 Skor 0 1 2 3 4 5 D. tetapi belum dilaksanakan = Ada kebijakan. C.STANDAR 5. sudah lengkap. P. ketentuan tertulis di unit gawat darurat. Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam situasi sehari-hari 2.

sudah lengkap. laporan berkala. Daftar pasien yang dirujuk O : Pelaksanaan SPO W : Dokter dan perawat Skor : Keterangan / Catatan 71 . Tidak ada kebijakan Kebijakan dalam proses penyusunan Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan Ada kebijakan.P : D : Juklak/SPO. tetapi belum dilaksanakan Ada kebijakan. sudah lengkap. C. sudah lengkap. pelaksanakaan sesuai Juklak/SPO • • • Yang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan diagnostik/therapy atau pasien yang dikirim untuk alih rawat Untuk hal-hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga dapat dimasukkan kedalam ketentuan rujukan ini.O = = = = = = : Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain. P2 Skor : 0 1 2 3 4 5 D. Yang dimaksud kebijakan disini adalahg ketentuan tertulis ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan dari ketentuan ini. pelaksanaan tidak sesuai Juklak/SPO Ada ketentuan.S 5. termasuk Juklak/SPO.

S 5. pelaksanaan belum sesuai Juklak/SPO Ada kebijakan.P : Skor : Keterangan / Catatan : 72 . Juklak/Protap. tetapi belum dilaksanakan Ada kebijakan. sudah lengkap.O : = = = = = = : Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life saving. pelaksanaan O : Pelaksanaan protap W : Petugas C.P 3 Skor 0 1 2 3 4 5 D. SK penetapan. termasuk juga Juklak dan SPO D : Kebijakan. sudah lengkap. sudah lengkap. dilaksanakan sesuai Juklak/SPO Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan peralatan life-saving. Tidak ada kebijakan Kebijakan dalam proses penyusunan Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan Ada kebijakan .

S. Tidak ada program Program sedang dalam proses penyusunan Ada program tidak lengkap Ada program lengkap tetapi belum dilaksanakan latihan Ada program lengkap. sudah dilaksanakan latihan tetapi belum baik Ada progran lengkap dan sudah dilaksanakan latihan dengan teratur ∗ Program harus berisi ◊ Methodologi ◊ Organisasi ◊ Perencanaan SDM ◊ Perencanaan Logistik ◊ Perencanaan Komunikasi ◊ Perencanaan transportasi ◊ Pelaporan ∗ Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk a. program. keracunan massal.4 Skor : 0 = 1 2 3 4 5 = = = = = Ditetapkan kebijakan. Pelaksanaan Latihan O:W:- D. : kebakaran. P. prosedur penanggulangan bencana (Disaster Plan) yang mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit.P : Skor : Catatan / keterangan : 73 . gempa bumi dan kecelakaan massal. D : Program.5.l.O : C.

Pengenalan tugas dan tata laksana di UGD. P 1. dievaluasi secara berkala serta ditindaklanjuti. = Program memuat: 1.STANDAR 6. Pengenalan RS. D O W Skor Catatan / keterangan : 74 . = = Program tertulis. dilaksanakan dengan baik. Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di UGD. = Ada orientasi tertulis tetapi dilaksanakan secara terbatas . laporan pelaksanaan dan hasil evaluasi tahunan tertulis. = = Petugas baru di UGD. Skor 0 1 2 3 4 5 D. : C. = Ada program orientasi / pelatihan tertulis. = Tidak ada program pelatihan . sudah ditetapkan pimpinan. = Ada semacam orientasi tetapi diberikan secara lisan saja . = Ada penetapan pimpinan RS.P. S 6.O. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Instalasi gawat darurat dapat dimanfaatkan untuk pendidikan (in-service training) dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas. = Ada orientasi dan pelatihan sudah tertulis tetapi belum ada penetapan pimpinan RS . 2. belum pernah dievaluasi .

= Ad 2. = Ada program pelatihan pegawai tetapi dampak dari program ini tidak diukur.S. 3 = Ada sistem yang mengatur tentang tindak lanjut.P. D O W Skor : Catatan / keterangan : 75 . Evaluasi dilakukan secara terbatas. = Ada program pelatihan. = = Adanya kebijaksanaan. = Staf bagian Diklat RS. Staf Diklat.O. penyempurnaan materi pelajaran serta pengukuran dampak program. Skor 0 1 2 3 4 5 D. 2 = Ada sistem yang mengatur cara monitoring serta evaluasi secara berkala. SK. dampak terukur. = Ad 4. Program pelatihan dan pengembangan ini telah sesuai dengan kebutuhan perseorangan dan organisasi. ditetapkan oleh pimpinan dan diterapkan secara luas. SPO. = Yang dimaksud dengan Program Pelatihan dan Pengembangan pegawai yang lengkap adalah: 1 = Program ini disusun secra terstruktur. berkala dan terstruktur. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas di UGD.P2. = Tidak ada program pelatihan dan pengembangan pegawai. C. salah satu pegawai yang pernah dilatih. belum ada evaluasi. bukti-bukti evaluasi. Ditambah tindak lanjut. Evaluasi dilakukan secara menyeluruh. = Bagian Diklat. laporan tindak lanjut. = Ad 3.6.

= Latihan yang dimaksud adalah membiasakan pegawai pada tindakantindakan yang harus dilakukan apabila terjadi bencana misalnya: . evaluasi tahunan. Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas UGD untuk menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam bencana (disaster). : Program pelatihan. = Sudah seluruh pegawai mengikuti pelatihan penanggulangan bencana. penetapan direktur. Catatan / keterangan : 76 . . Skor 0 1 2 3 4 5 D. = Sudah teratur dilaksanakan tetapi belum pernah dievaluasi. = Tidak ada pelatihan .3.Latihan minimal 1 tahun 1 kali.Evakuasi pasien.P. bukti hadir. meliputi seluruh petugas UGD.O. = Ada pelatihan sudah tertulis. hanya beberapa petugas saja yang sudah mengikuti. jadwal pelatihan.Latihan menggunakan alat pemadam kebakaran.P.6. . dilaksanakan dengan baik dan dievaluasi secara berkala. evaluasi berkala . = UGD = Petugas UGD .S. D O W Skor : = Modul pelatihan (Kerangka acuan). tetapi belum teratur dilaksanakan. = Ada pelatihan teratur. = Ada semacam pelatihan tetapi disampaikan secara lisan saja. laporan pelaksanaan. C.

lengkap.P. D O W Skor : = Tidak ada program pelatihan tertulis.4. pelaksanaan belum baik. = Sedang dalam proses penyusunan. = -= Petugas rumah sakit.O. C. dilaksanakan dengan baik. = Ada. Catatan / keterangan : 77 .6. dievaluasi secara berkala. tetapi belum lengkap. : = Program tertulis. = Ada.P. Skor 0 1 2 3 4 5 D. untuk pegawai Rumah Sakit dan masyarakat. lengkap. = Ada.S. = Ada program tahunan secara tertulis . belum dilaksanakan. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan keterampilan dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat. laporan kegiatan. = Cukup jelas. evaluasi tahunan program tindak lanjutnya.

Tidak ada program pelatihan dokter terampil. C.P. Skor 0 1 2 3 4 5 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat. Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan yang masih berlaku. dokumen evaluasi program pelatihan. = Yang dimaksud dengan dokter terampil adalah dokter yang sudah pernah mengikuti pelatihan PPGD/ATLS/ACLS. Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar rumah sakit. = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat. D O W Skor : Catatan / keterangan : 78 . Pimpinan rumah sakit harus mendaftarkan pola ketenagaan dokter di UGD sebagai dasar untuk merencanakan kebutuhan tenaga dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga dokter. Tidak ada program pelatihan dokter terampil. = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat. program pelatihan dan pelaporannya.6. Pelayanan medis di UGD diberikan oleh Dokter Terampil. Ada program pelatihan dokter terampil. = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat.O. Ada program pelatihan dokter terampil. Ada program pelatihan dokter terampil.S. = = Ka UGD D. = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat.P. = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat. : = Dokumen pola ketenagaan. disertai evaluasi terhadap program latihan dan tindak lanjutnya. Ada program pelatihan dokter terampil.5. daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu di UGD.

Skor 0 1 2 3 4 5 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat. C. = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat.S. Ada program pelatihan perawat mahir. disertai evaluasi terhadap program latihan dan tindak lanjutnya. = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat. Tidak ada program pelatihan perawat mahir.O. = Yang dimaksud dengan perawat mahir adalah perawat yang sudah pernah mengikuti PPGD.P.P. = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat. = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat. D O W Skor : Catatan / keterangan : 79 . Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar rumah sakit. dokumen evaluasi program pelatihan. Tidak ada program pelatihan perawat mahir. D. daftar tenaga perawat yang bekerja purna waktu di UGD. = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat. : = Dokumen pola ketenagaan. Kepala keperawatan. Ada program pelatihan perawat mahir. = = Ka UGD. Ada program pelatihan perawat mahir. Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan. Pimpinan rumah sakit harus menetapkan pola ketenagaan keperawatan di UGD sebagai dasar untuk merencanakan tenaga perawat dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat. peserta program pelatihan. program pelatihan dan pelaporannya. Ada program pelatihan perawat mahir.6 Pelayanan keperawatan di UGD diberikan oleh perawat mahir.6.

Diinformasikan di dalam RS artinya: •Di pertemuan dalam RS. teratur. •Pertemuan ilmiah di luar RS. S. •Bulletin RS / Surat Edaran / Laporan Internal. petugas unit terkait.* penggunaan pemeriksaan penunjang .Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. Informasi ini harus paling sedikit memuat : .* kasus mediko-legal (visum et repertum) . Ada pengumpulan data.l. Ada pengumpulan data. Kepala UGD.* jumlah kunjungan . buletin / majalah ilmiah. Ada pengumpulan data. Catatan / keterangan : 80 .* pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak) . teratur. = = = = = = = Tidak ada pengumpulan data. informasi di papan untuk masyarakat umum.STANDAR 7.P. Skor 0 1 2 3 4 5 D.Angka kematian adalah: •Death on arrival. teratur. tetapi tidak teratur.Diinformasikan di luar RS artinya: •Di papan informasi untuk masyarakat umum. Instalasi UGD.7.* angka kematian . teratur. belum diolah. . Informasi sudah disampaikan ke unit kerja lain yang terkait. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan instalasi gawat darurat secara terus menerus.P. sudah diolah disertai analisisnya. •Publikasi C. .O. sudah diolah disertai analisis. sudah diolah. Ada pengumpulan data. •Kematian di UGD. staf. D O W Skor : = = = : Laporan tertulis. Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisis nya disediakan dan disampaikan kepada unit lain yang terkait. . Ada pengumpulan.

Kematian. 2. Evaluasi mengandung: 1. = Rekam Medik. = Penekanan parameter ini adalah pada evaluasi penanganan kasus “True emergency”.O. UGD = Petugas Rekam Medik RS. 5. Umpan balik hasil penanganan. Rujukan. = Ada kasus kecelakaan dan medis tetapi tidak pernah didata. tetapi belum pernah = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis. = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis dianalisis dan dievaluasi. Skor 0 1 2 3 4 5 D. bukti analisis dan evaluasi .P. informasi teratur tentang kasus kecelakaan. 3. Jumlah kasus. 4. Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis paling sedikit setahun sekali.S. = Ada data tentang kasus kecelakaan dan kasus medis tetapi dimasukkan kedalam kasus kasus umum. dilakukan evaluasi dan analisis secara teratur dan berkala. D O W Skor Catatan / keterangan : 81 . petugas UGD : C.2. dilakukan evaluasi dan analisis tetapi tidak teratur. Jenis. = = Data UGD. = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis.7. = Tidak ada kasus kecelakaan.P.

staf medis.06. ditetapkan sendiri oleh IGD. ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Juklak/SPO IC. = Tidak ada prosedur IC. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.P. Kepala Unit Gawat Darurat (UGD) harus melakukan evaluasi berkala terhadap pelaksanaan ketentuan ini dan melaporkan hasil evaluasi ini kepada Pimpinan rumah sakit. hasil evaluasi. Skor 0 1 2 3 4 5 Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf medis dan perawat. tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/X/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik. 2. = Ada prosedur dan formulir IC. Ada formulir IC ditetapkan sendiri oleh IGD.3.7. = Ada prosedur dan formulir IC.O.P. tetapi belum dilaksanakan. sudah dilaksanakan = Ada prosedur dan formulir IC. ditetapkan sendiri oleh IGD. ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. D O W Skor = = SK Direktur RS.S. sudah dilaksanakan. Tidak ada formulir IC. = Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah sakit harus dibuat tertulis dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit mengacu pada pedoman yang dimuat dalam : 1.3. D.1866. C. sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi/audit dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ketentuan tentang IC. : Catatan / keterangan : 82 . laporan = Observasi: pelayanan = Wawancara: perawat. 00. = Ada prosedur dan formulir IC. = Tidak ada prosedur IC.

atau disingkat Angka KPPGD. rekomendasi dan tindak lanjut = Yang dimaksud dengan indiaktor klinis adalah indikator yang tercantum dslsm Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( World Health Organization –Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. tanpa analisis = Ada pengumpulan data indikator klinis. teratur disertai analisis. diolah dan dinalisis dalam standard ini adalah Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat (Emergency Response Time Rate).P. pembentukan unit pelaksana.4. Skor 0 1 2 3 4 5 D. = = Kerangka Acuan (TOR). = Tidak ada pengumpulan data indikator klinis = Ada pengumpulan data indikator klinis. teratur disertai analisis = Ada pengumpulan data indikator klinis. Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. akan tetapi tidak teratur = Ada pengumpulan data indikator klinis. Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas.7. teratur. diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus. analisis serta evaluasi kemajuan pelayanan. Salah satu indikator klinis yang harus dikumpulkan. 1998 ). Perlu dilakukan penilaian. dokumen analisis. rekomendasi dan tindak lanjut = UGD. Indikator klinis dikumpulkan. = Ada pengumpulan data indikator klinis.S. D O W Skor Catatan / keterangan : 83 . Departemen Kesehatan. Ketua Komite Mutu : C.P. teratur disertai analisis dan rekomendasi. = Ketua Komite Medis.O.

rekemondasi dan tindak lanjutnya. = Tidak ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD = Tidak ada pencatatan kematian di UGD. C.S. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan angka kematian ini dari waktu ke waktu. = = Direksi RS. = Angka Kematian di UGD = Jumlah kematian x 100 Jumlah Pasien UGD Angka kematian ini harus dikumpulkan dan dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Kepala Rekam Medis. Maret 2007 *** 84 .P.P. Ada pelaporan tidak tertulis = Ada pencatatan akan tetapi tidak ada pelaporan kematian di UGD = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD disertai analisis terhadap kematian secara berkala = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD disertai analisis terhadap kematian secara berkala.O. Skor 0 1 2 3 4 5 D. : Catatan / keterangan : *** Rev. Ka UGD. notulen pertemuan. bukti tindak lanjut. Dilakukan evaluasi terhadap kejadian kematian di UGD. Tidak dimasukkan didalam angka kematian ini Death On Arrival (DOA).7.5. D O W Skor = = Laporan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful