1

PAPILOMA LARING

PENDAHULUAN
Papiloma laring merupakan tumor jinak proliferatif yang sering dijumpai pada saluran napas anak. Papiloma laring pertama kali dikenal sebagai kutil di tenggorok (warts in the throat) oleh Donalus pada abad ke-17. Mc Kenzie memperkenalkan nama papiloma laring pada abad ke-19.Papiloma merupakan neoplasma laring jinak pada anak tetapi dapat juga terjadi pada dewasa. Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) pada saluran napas merupakan penyebab potensial papiloma laring. Mc Kenzie membedakan penyakit ini dari tumor lain secara klinis dan menggunakan istilah "papiloma". 1
Penyakit ini cenderung kambuh sehingga disebut juga recurrent respiratory papillomatosis, dapat tumbuh pada kedua pita suara asli dan pita suara palsu. Papilloma ini dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas atau perubahan suara. Penyakit ini paling sering dijumpai pada anak-anak di bawah usia 12 tahun yaitu juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis (JORRP) dan bisa dijumpai pada usia 20-40 tahun yaitu adult-onset recurrent respiratory papillomatosis (AORRP).2

Papiloma merupakan jenis tumor yang berkembang dengan cepat, walaupun tidak ganas. Tumor ini dapat menyebar ke rongga mulut, hidung, trakea dan paru, tetapi lokasi tersering adalah laring.1 Papiloma dapat tergantung pada hormone, dimana akan beregresi saat hamil atau pada masa pubertas. Jika menetap hingga dewasa, cenderung kurang agresif dan lebih lambat kambuh. Papilloma dianggap beretiologi virus, meskipun virus belum dapat diisolasi. Perubahan menjadi ganas tanpa adanya radiasi adalah jarang, dan biasanya terjadi pada pasien tua dengan riwayat merokok dan papilloma yang lama.3

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 1

DEFINISI
Papiloma laring adalah suatu tumor jinak pada laring yang berasal dari jaringan epitel skuamosa .4 Papiloma laring adalah tumor jinak yang sering dijumpai pada anak-anak, papiloma laring biasanya terletak di saluran nafas yang sering kali menimbulkan sumbatan jalan nafas yang dapat mengakibatkan kematian.5

ANATOMI LARING
Laring merupakan bagian terbawah saluran nafas atas dan memiliki bentuk yang menyerupai limas segitiga yang terpancung. Batas atas laring berupa aditus laring dan batas bawah berupa batas kaudal kartilago krikoid. Batas depannya adalah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago krikoid.2

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 2

Gambar 1. Anatomi Laring 6

Laring laki-laki dewasa terletak setinggi vertebra servikalis 3-6. Pada anak dan wanita sedikit lebih tinggi. Laring dibagi atas tiga bagian yaitu : supra glotis, glotis, dan subglotis. Supra glotis meluas dari puncak epiglotis sampai ke ventrikel laring. Glotis melibatkan pita sura sampai 5-7 mm dibawah ligamentum vokale, sedangkan subglotis dari bagian inferior glotis ke pinggir inferior kartilago krikoid. Laring dibentuk oleh sebuah tulang dibagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling berhubungan dan diikat satu sama lain oleh otot-otot intrinsik dan ekstrinsik.2,3

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 3

Gambar 2
Walaupun laring biasanya dianggap sebagai organ penghasil suara, namun ternyata mempunyai 3 fungsi utama : proteksi jalan nafas, respirasi dan fonasi.3 Pita suara terletak didalam rongga laring, meluas dari dasar ventrikel Morgagni ke bawah sampai setinggi kartilago krikoid dengan jarak 0,8 cm sampai 2 cm. Massa pita suara berada diatas batas inferior kartilago tiroid. Secara histologi tepi bebas pita suara diliputi oleh epitel berlapis yang tebalnya 8-10 sel dan cenderung menipis pada prosesus vokalis. Waktu lahir pita suara panjangnya sekitar 0,7 cm, pada wanita dewasa 1,6 - 2 cm dan pada laki-laki dewasa 2 - 2,4 cm. Perpanjangan pita suara disebabkan otot krikoaritenoid dan otot tiroaritenoid. Tidak hanya panjang pita suara saja yang mempangaruhi nada tapi juga ketegangan, elastisitas pita suara dan tekanan udara di trakea.

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 4

Perdarahan berasal dari a. Laringis superior dan a. Laringis inferior. Kedua arteri tersebut mendarahi mukosa dan otot-otot laring. Vena-vena pada laring berjalan sejajar dengan arteri. Laring dipersyarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.Laringis superior dan n.Laringis inferior.2,3

EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian papiloma laring sering dijumpai anak-anak 80% pada usia kelompok usia di bawah 7 tahun, sedangkan pada orang dewasa 20-40 tahun.5,7
Menurut Lee, di Amerika Serikat terdapat 1500 sampai 2500 kasus baru setiap tahunnya. Pada anak-anak angka insiden diperkirakan 4,3 kasus per 100.000 populasi dan pada dewasa 1,8 kasus per 100.000 populasi. Peneliti dari Denmark mendapatkan angka insiden pada anak-anak sama dengan di Amerika Serikat. Menurut jenis kelamin, perbandingan JORRP pada laki-laki dan perempuan sama banyak sedangkan AORRP lebih sering dijumpai pada laki-laki dengan perbandingan 4:1. Dibagian THT FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan sejak November 2001 sampai dengan November 2002 ditemukan enam kasus papilloma laring, empat orang kasus pada anak dan dua orang kasus pada dewasa.2

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 5

Degenerasi maligna pada sel skuamosa karsinoma dapat terjadi, tetapi sangat jarang. Prevalensinya berkisar 2 tiap 100.000 orang dewasa sampai 4,5 tiap 100.000 anak-anak. Walaupun begitu, lebih dari 10.000 Orang Amerika pernafasan karena papilloma.8 menderita gangguan

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

Tumor ini dapat digolognkan dalam 2 jenis : 1. Papiloma laring juvenile ( Juvenile-Onset Reccurent Respiratory Papillomatosis ) Ditemukan pada anak-anak biasanya berbentuk multipel dan mengalami regresi pada waktu dewasa. 2. Pada orang dewasa (Adult-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis ) Biasanya berbentuk tunggal, tidak akan mengalami resolusi dan merupakan prakanker dan menjadi ganas bila dijumpai subtype yang spesifik yaitu HVP 16. Pada pasien dengan papilloma laring, mukosa normalnya terdapat HVP pada 20% kasus, sebaliknya pada mukosa jalan nafas yang normal ditemukan HVP 4% kasus.2,9 Etiologi papiloma laring tidak diketahui dengan pasti. Diduga Human Papilloma Virus (HPV) tipe 6 dan 11 berperan terhadap terjadinya papiloma laring. Diduga ada hubungan antara infeksi HPV genital pada ibu hamil dan papiloma laring pada anak. Hal ini terbukti dengan adanya HPV tipe 6 dan 11 pada kondiloma genital. Walaupun penemuan di atas menunjukkan peran infeksi virus pada papiloma laring, tetapi ada faktor lain yang berperan., mengingat papiloma laring dapat pubertas.1,5,7 Teori yang melibatkan faktor hormonal sebagai salah satu penyebab pertama kali dikemukakan oleh Holinger. Terdapat beberapa faktor predisposisi papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan higiene yang buruk, infeksi saluran napas kronik, dan kelainan imunologis.1
ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 6

menghilang spontan saat

PATOGENESIS

Cara penyebaran yang pasti dari HPV sampai saat ini belum jelas.2 Pada tipe juvenile diduga transmisi pada saat peripartum (partus spontan) dari seorang ibu yang terinfeksi genital warts. Mengapa JORRP berkembang hanya beberapa persen dari anakanak yang dilahirkan secara Caesar oleh ibu yang terinfeksi HVP masih belum dapat dimengerti, namun terdapat beberepa factor yang memicu perkembangan HVP yaitu :

1. 2. 3. 4. 5.

Status imunologi dari anak tersebut Lamanya waktu kelahiran Jumlah virus pada jalan lahir Cara kelahiran Adanya Riwayat trauma 2,7
Pada papilloma orang dewasa, cara transmisi virus dengan cara kontak seksual, 10% dari

lelaki dan perempuan yang berada masa sexual active dengan dan tanpa gejala klinik, dijumpai adanya infeksi laten HPV pada penis dan serviks.2,7

Mekanisme virus :
ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 7

1.

Sekali transmisi masuk melalui saluran nafas, Virus HVP akan menetap lapisan basal mukosa, dimana virus DNA masuk kedalam sel dan memproduksi Asam Ribonukleat (RNA) untuk memproduksi virus protein, sama seperti mekanisme replikasi pada virus lain. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya transformasi dari mukosa menjadi formasi papilloma.

2.

Pada tahun 1993, Kashima melaporkan peningkatan resiko papilloma pada saluran nafas terjadi pada epitel skuamosa atau terjadinya metaplasia skuamos.7

GEJALA KLINIS
Gejala klinis yang timbul tergantung pada letak dan besarnya tumor. Gejala yang paling sering dijumpai adalah perubahan suara. Cohen (1980) menemukan 90% kasus terjadi perubahan suara. Suara serak merupakan gejala dini dan keluhan yang paling sering dikemukakan apabila tumor tersebut terletak di pita suara. Papilloma laring dapat membesar, Kadang-kadang dapat mengakibatkan sumbatan jalan nafas yang mengakibatkan stridor dan sesak. Timbulnya sesak merupakan suatu tanda bahwa telah terjadi sumbatan jalan nafas bagian atas dan biasanya diperlukan tindakan trakeostomi.2

Penyebaran ke trakea dan bronkus jarang ditemukan, tetapi dapat terjadi pada pasien dengan riwayat ekstirpasi papiloma atau riwayat trakeostomi sebelumnya, yang menimbulkan sumbatan saluran napas atau penyakit parenkim paru.1 Sumbatan pada saluran nafas dapat dibagi menjadi 4 bagian menurut kriteria jakson yaitu: 1. Jakson I ditandai dengan sesak, stridor (ngorok) inspirasi ringan, penarikan pada sela iga

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 8

2.

Jakson II sesuai dengan gejala jakson I tetapi diperberat dengan retraksi supra dan infra klavikula, sianosis ringan dan pasien tampak gelisah.

3.

Jakson III sesuai dengan gejala jakson II ditambah dengan retraksi interkostal, epigastrium dan sianosis lebih berat

4.

Jakson IV, sesuai dengan gejala jakson III ditambah dengan wajah yang tegang dan terkadang gagal napas.1,5

DIAGNOSA BANDING
Diagnosis sulit terutama pada fase awal. Sering disalah diagnosis dengan : 1. Laryngitis akut Pada larinyngitis akut, dijumpai adanya tanda-tanda radang umum, seperti demam, malaise dll. Suara menjadi serak sampai afonia disertai nyeri saat berbicara dan menelan. 9 2. Nodul pita suara Nodul pita suara merupakan pertumbuhan seperti jaringan parut yang bersifat jinak, disebabkan karena penyalahgunaan pemakaian suara dalam waktu lama.9 Nodul ini biasanya ditemukan bilateral pada kedua pita suara, letaknya simetris, diperbatasan antara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara .1 3. Kista pita suara Kista sering ditemukan di laring, dan dapat dibagi dalam kista epidermoid, kista retensi dan kista limfe. Dengan mikrolaringoskopi tampak warna kekuningan melalui selaput lendir yang mengkilat, dan kadang-kadang tampak kristal kolesterin di dalam kista itu. Penyebab belum jelas, diduga karena trauma atau infeksi kronis

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 9

10

4.

Polip pita suara Pada polip pita suara biasanya disebabkan oleh penggunaan suara yang

terlampau lama, reaksi menahun pada laring, menghirup iritan. Pada pemeriksaan, polip paling sering ditemukan disekitar komisura lebar di pita suara, dan tampak kapiler darah sangat sedikit anterior,

tampak bulat, kadang-kadang berlobul, berwarna pucat, mengkilat dengan dasarnya yang

DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis Adanya suara parau sampai afonia. 2. Gejala klinis Suara serak merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan. Pada papilloma yang besar bisa terjadi stridor sampai sesak nafas. 3. Pemeriksaan - Laringoskopi indirek dan direk. Secara makroskopik dapat terlihat papiloma laring berupa lesi eksofitik, seperti kembang kol, berwarna abu-abu atau kemerahan dan mudah berdarah. Tipe lesi ini bersifat agresif dan mudah kambuh, tetapi dapat hilang sama sekali secara spontan, letak dapat diadaerah glottis, sub ataupun supraglotis.

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 10

11

Gambar 3. Papilloma pada pita suara sebelah kiri

Gambar 4 : Bilateral papilloma

Gambar 5. Tampak adanya papilloma pada lipatan pita Suara sebelah kanan, disertai dengan papilloma dengan ukuran yang lebih kecil diantara kedua lipatan pita suara yang terlihat seperti tonjolan halus,pasien ini sudah pernah melakukan operasi sebanyak 2 kali.

- Pada anak-anak dapat dipertimbangkan pemakaian flexible fibreoptic nasopharyngoscopy.

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 11

12

- Biopsi dan pemeriksaan histopatologi.

Papilloma menunjukkan cabang-cabang fibrovaskular yang ditutupi oleh lapisan "well - differentiated stratified squamous epithelium" yang tebal yang sering parakeratotik pada permukaannya. Mitosis dan focal keratosis sering dijumpai. Squamous metaplasia, dysplasia atau squamous cell carcinoma merupakan tanda - tanda akan adanya keganasan.2

PENATALAKSANAAN
Ada beberapa perangkat dalam tatalaksana papiloma laring, semuanya mempunyai prinsip sama yaitu mengangkat papiloma, mengurangi sumbatan nafas dan menghindari rekurensi.1,2 1. Bedah Terapi bedah harus berdasarkan prinsip pemeliharaan jaringan normal untuk mencegah penyulit seperti stenosis laring. Prosedur bedah ditujukan untuk menghilangkan papiloma dan/atau memperbaiki dan mempertahankan jalan napas. Beberapa teknik yang digunakan antara lain: trakeostomi, laringofissure, mikrolaringoskopi langsung, mikrolaringoskopi dan ekstirpasi dengan forseps, mikrokauter, mikrolaringoskopi dengan diatermi, mikrolaringoskopi dengan ultrasonografi, kriosurgeri, microdebrider dan carbondioxide laser surgery.1,10 Pada kasus papiloma laring yang berulang, terapi bedah pilihan adalah pengANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 12

13

angkatan tumor dengan laser CO2. Di luar negeri penggunaan laser lebih sering dilakukan untuk mengatasi penyakit ini, karena ketepatan pemotongan dan kontrol hemostatik yang lebih baik.2

Perawatan yang baik harus dilakukan supaya tidak merusak lapisan epitel yang normal pada laring, karena jaringan parut pada pita suara dapat menyebabkan suara serak yang bersifat permanen. Khusus untuk type papilloma dewasa, saat ini telah diperkenalkan ablasi papilloma menggunakan PDL (pulsed-dye laser). Biasanya dapat dilakukan di klinik menggunakan laryngoscope flexible tanpa harus ke ruangan operasi. Prosedur dilakukan di atas kursi pemeriksaan, dapat menghabiskan waktu sekitar 5-15 menit, umumnya tidak sakit, dan dapa diulangi bila diperlukan. Resiko anastesi umum dapat dihindari. Sinar laser yang digunakan hanya tertuju pada papilloma tanpa merusak jaringan epitel yang normal pada laring. Penderita dapat kembali bekerja dan melakukan aktivitas normal segera setelah prosedur selesai.8

Gambar 6. Efek penggunaan PDL, papiloma yang terkena sinar laser berubah
menjadi putih.

2.

Medikamentosa
ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 13

14

Pemberian obat (medikamentosa) pernah dilaporkan baik digunakan secara sendiri maupun bersama-sama dengan tindakan bedah. Obat yang digunakan antara lain antivirus, hormon (dietilstilbestrol), steroid, dan podofilin topikal. Terapi medikamentosa ini tidak terlalu bermanfaat.1 Tidak dianjurkan memberikan radioterapi, oleh karena papilloma dapat berubah menjadi ganas.9 3. Imunologis Pengobatan imunologi untuk papilloma laring biasanya hanya merupakan terapi suportif yaitu dengan menggunakan interferon. 4. Terapi Fotodinamik Terapi ini merupakan satu dari perangkat terbaru dalam tatalaksana papilomatosis laring rekuren. Terapi ini menggunakan dihematoporphyrin ether (DHE) yang tadinya dikembangkan untuk terapi kanker. Jika diaktivasi dengan cahaya dengan panjang gelombang yang sesuai (630 nm), DHE menghasilkan agen sitotoksik yang secara selektif menghancurkan sel-sel yang mengandung substansi tersebut, terapi fotodinamik efektif menghilangkan lesi endobronkial, tetapi tidak untuk lesi parenkim.1

KOMPLIKASI
Pada umumnya papiloma laring pada anak dapat sembuh spontan ketika pubertas; tetapi dapat meluas ke trakea, bronkus, dan paru, diduga akibat tindakan trakeostomi, ekstirpasi yang tidak sempurna1 Progresifitas papilloma menjadi skuamosa sel karsinoma (SCC) dapat terjadi, tetapi hal ini jarang. Perubahan menjadi SCC ditandai juga dengan adanya penyebaran ke paru. Komplikasi dari penyakit dan pembedahan termasuk stenosis glottis posterior, web glottis
ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 14

15

anterior atau stenosis ( paling sering 20-30% kasus ), stenosis subglotis atau trakea stenosis. Komplikasi intraoperatif termasuk pneumothorak dan perasaan terbakar pada saluran nafas, yang dapat terjadi akibat trauma pada trakea dan paru. Perbaikan pembedahan tehadap komplikasi ditunda sampai keadaaan penyakit membaik untuk beberapa tahun.7

PROGNOSIS
Prognosis papiloma laring umumnya baik. Angka rekurensi (berulang) dapat mencapai 40%. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti faktor-faktor yang tepat mempengaruhi rekurensi pada papiloma. Diagnosis dini dan penanganan yang biasanya karena penyebaran ke paru.1

diduga merupakan faktor yang berpengaruh terhadap rekurensi. Penyebab kematian

KESIMPULAN
Papiloma laring merupakan tumor jinak proliferatif yang sering dijumpai pada saluran napas anak terutama yang berusia dibawah 7 tahun. Penyakit ini cenderung kambuh sehingga disebut juga recurrent respiratory papillomatosis, dapat tumbuh pada kedua pita suara asli dan pita suara palsu. Papilloma ini dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas atau perubahan suara. Secara garis besar dibagi menjadi dua type yaitu JORRP Dan AORRP. Penyebab pasti belum diketahui, namun saat ini sangkaan utama adalah virus HVP (Human Papilloma Virus) type 6 dan 11. Gejala utama yang paling dini adalah suara yang serak sampai afonia, pada pemeriksaan laringoscopy dijumpai lesi seperti bunga kol, dan pada orang dewasa
ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 15

16

merupakan keadaan premalignant. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang teliti, gejala klinik, pemeriksaan laring secara langsung, biopsy dan pemeriksaan histopatologik. Penatalaksanaannya dapat berupa pembedahan, terapi medikamentosa, imunologis maupun terapi fotodinamik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Supriyanto B, Amalia L, Papiloma Laring pada Anak . Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2004. Jakarta, didapat dari

www.kalbe.co.id/files/cdk/files/144_06PapilomaLaringpadaAnak.pdf 2. Siti Hajar HT, Anastesi Umum pada Penatalaksanaan Papiloma Laring secara Bedah Mikrolaring. Bagian Anastesiologi dan Reanimasi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 200. Medan. Didapat dari : www.libraryusu.ca.id 3. Adams GL, Boies LR, Higler PA, Buku Ajar Penyakit THT, eds : Effendi H, Santoso RA, Anatomi dan Fisiologi Laring . Penerbit EGC. 1997. Jakarta. Hal : 369-76;388

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 16

17

4.

Michaels GL, Department of Histopathology. Squamous Papilloma of The Larynx. University College London Medical School. 1999. U.K are available at

www.conganat.org/seap/revista/v32-n3/50.pdf 5. Klik Dokter Menuju Indonesia Sehat. Portal Komunikasi, Informasi dan Edukasi Kesehatan. Papiloma Laring. 2008. Didapat dari : www.klikdokter.com 6. University of Pittsburgh Medical Center. Anatomy of The Larynx. Are available at :

www.pitt.edu/ensen/voice/anatomy2.html 7. Mclay JE, Assitant Profesor, Departmen Of Otolarnyngology. Recurrent Respiratory Papillomatosis. University of Texas Southwestern Medical School. Are available at : www.emedicine.medscape.com 8. Center for Voice and Swallowing. Laryngeal Papilloma. UC Health Davis System, Department of Otolaryngology. Are available at : www.ucdvoice.com 9. Soepardi AE, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Tumor Laring. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001. Jakarta. Hal: 156

ANGGRI MUTIA SMF ILMU THT RSUPM 2009 Page 17