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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR MISIN SUCRE ANEXO UNERMB MENCIN

N ENFERMERA MENE GRANDE ESTADO ZULIA

CASO CLINICO HERNIA DISCAL

INTEGRANTE: Chirle Franco Prof: Lcda. Marleni Medina

Enero 2013

ESQUEMA

CAPITULO I Introduccin Objetivo General Objetivos Especficos CAPITULO II Marco Terico Definicin de la patologa en estudio Etiologa Causas de la enfermedad Fisiopatologa Signos y sntomas Complicaciones Tratamiento Medidas diagnosticas Esquema de la fisiopatologa y fundamentacin de la teora de enfermera CAPITULO III Proceso de Atencin de Enfermera Historia de Enfermera e identificacin del usuario Motivo de Admisin Enfermedad actual Intervalo y medidas usadas para mejorarla Diagnostico de Admisin Antecedentes importantes Valoracin por Sistemas Resumen de valoracin por enfermera Medidas diagnosticas del usuario Interpretacin Medidas teraputicas

Sistemas afectados Patrones alterados Lista de problemas Datos subjetivos Datos objetivos Diagnostico de Enfermera CAPITULO IV Plan de Cuidados Plan de Egreso Conclusiones Recomendaciones Bibliografa Anexos

CAPITULO I

INTRODUCCIN

El presente caso clnico trata sobre una Hernia Discal, la cual segn Mosby (2000) es una ruptura del fibrocartlago que rodea el disco intervertebral, liberndose el ncleo pulposo que acta como amortiguador entre la vertebra superior y la inferior afectando sobre todo la regin lumbar. (Pg. 631) La presentacin de este estudio, es ms que un requisito, significa el punto mximo de aplicacin de los conocimientos tericos a la fase practica del aprendizaje, aplicando el proceso de atencin de enfermera. Como referencia teora se utiliza el modelo conceptual de Nola Pender, quien incluye en su teora los siete factores en la categora de cognicinpercepcin del modelo de promocin de la salud. Estas comprenden la interpretacin y definicin de la salud, adems de las percepciones del control de la salud, de la autoeficiencia del estado de salud, los beneficios relacionados con las conductas de promocin y los obstculos para adoptar dichas conductas.

OBJETIVO GENERAL Valorar la aplicacin del proceso de atencin de enfermera a un paciente masculino de 44 aos de edad con un diagnostico medico de Hernia Discal.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Recolectar datos subjetivos y objetivos a travs de la entrevista, historia clnica, patrones funcionales y examen fsico del paciente.

Formular diagnsticos de enfermera de acuerdo a necesidad y/o problemas detectados al paciente

Realizar planes de cuidado de enfermera en relacin con las necesidades y/o problemas detectados en la valoracin del paciente.

Minimizar los problemas de salud a travs de la ejecucin de un plan de cuidado adecuado

Evaluar los resultados obtenidos

CAPITULO II

CAPITULO II MARCO TERICO

DEFINICIN DE LA PATOLOGA EN ESTUDIO Es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (ncleo pulposo) se desplaza hacia la raz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurolgicas derivadas de esta lesin.

ETIOLOGA Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de ejercicio regular y una alimentacin inadecuada A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioqumicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad. Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecnica corporal incorrecta. Por degeneracin o envejecimiento articular, con formacin de osteofitos vertebrales. Por micro traumatismos La combinacin de estos factores con los efectos del desgaste cotidiano, las lesiones, una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsin.

FISIOPATOLOGA El proceso patolgico de la formacin de una hernia discal obedece a una combinacin de factores bioqumicos, degenerativos y mecnicos. Uno de los cambios estructurales que sufre con mas frecuencia el disco es la prdida de capacidad hidrosttica del ncleo y consecuentemente su carcter de gel transformndose en una estructura menos resistente y mas vulnerable a las cargas y tensiones anormales.

Por otro lado, la parte externa del disco o "anillo fibroso" tambin sufre una prdida progresiva de su elasticidad y se producen pequeas lesiones en forma de fisuras que pueden ser concntricas o radiales. A travs de estos pequeos desgarros en el anillo el material del ncleo se desplaza hacia la parte posterior del anillo produciendo una mayor lesin en el mismo facilitndose una mayor salida del material del ncleo hasta producirse una protusin discal y en casos mas avanzados la formacin de una hernia discal.

SIGNOS Y SNTOMAS *Lumbalgia que se acompaa de dolor, sensacin de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. Se debe a la compresin (pinzamiento) del nervio citico o a una hernia de disco.

*La citica produce dolor y debilidad slo en el nervio afectado, provocando parestesia local.

COMPLICACIONES Dolor de espalda o de pierna prolongado Prdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas Prdida del funcionamiento de la vejiga y de los intestinos Lesin permanente de la mdula espinal (muy poco comn)

TRATAMIENTO

*Tratamiento ambulatorio ortopdico por medio de traccin: Consiste en traccionar la zona lumbar por medio de un equipo o correa porttil que al utilizarlo por 3 meses consecutivos, hace que las vrtebras puedan separarse lo suficiente para no ejercer presin sobre los discos.

*En algunos casos, hay que recurrir a la ciruga, extraer el disco daado (disquectoma) y soldar las vrtebras para que no se muevan.

*Medicamentos: analgsicos narcticos y antinflamatorios no esteroides (AINES) si tienen dolor intenso en la espalda y la pierna.

*Relajantes musculares.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS Se puede hacer una EMG para determinar exactamente la raz nerviosa comprometida. Se puede realizar una mielografa para determinar el tamao y la localizacin de la hernia discal. Tambin se puede practicar una prueba de velocidad de conduccin nerviosa. Una resonancia magntica o una tomografa computarizada de la columna vertebral mostrarn la hernia discal est ejerciendo presin sobre el canal medular. Se puede tomar una radiografa de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda.

ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGA

DEGENERACION DEL DISCO

DOLOR TIPO LUMBAR IRRADIADO DEL MIEMBRO AFECTADO

MANIOBRA DE LASAJE POSITIVO

DIANOSTICO Rx Columna Lumbar Ap LA Resonancia Magntica Electromiografa

REHABILITACION Laminectomia y dibectomia del segmento afectado

COMPLICACIONES Ruptura del Disco vertebral Parestesia

FUNDAMENTACIN DE LA TEORA DE ENFERMERA

El modelo de Nola Pender enfoca la salud como algo que se logra procurando tratmiento, observando habitos saludables o de otras maneras, cambiando actitudes y comportamientos en una direccin especifica. Pender, en su modelo habla de siete factores en la categora de cognicin y percepcin, los cuales se mencionan a continuacin: la edad, el sexo, la educacin, la ingesta, el peso corporal, los patrones familiares sobre la conducta en cuanto a cuidados sanitarios. Mediante la consideracin de la importancia de la salud para un individuo y la percepcin del control que ste tiene sobre su salud se puede comenzar a predecir su disposicin para adoptar conductas de promocin de la salud. Pender, considera que si para una persona no es importante estar sana, no intentar estarlo. Este trabajo de investigacin tiene una gran relacin con esta teora, puesto que una hernia discal es producida por malos hbitos posturales y esfuerzos indebidos. Este paciente, realizaba trabajos de albailera donde efectuaba malas posturas y esfuerzos bruscos sin tomar en cuenta los daos que estos podan causar a su salud, pudiendo evitarlo con mejores cambios de conducta para de esta manera preservar su salud. El rol de la enfermera en el rea curativa es de suma importancia, ya que la promocin y restablecimiento de la salud depende de sta. Administrndole los tratamientos, ayudando al paciente a ser autoeficiente y orientndolo en su enfermedad y que ste recupere la salud y mantenerla, cambiando hbitos y creencias perjudiciales en cuanto a salud.

CAPITULO III

CAPITULO III PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

HISTORIA DE ENFERMERA E IDENTIFICACIN DEL USUARIO - Nombre: V.C. - Apellido: M.L. - Edad: 44 aos - Sexo: Masculino - Estado Civil: Casado - Fecha de Nacimiento: 03/09/1968 - Lugar de Nacimiento: Pueblo Nuevo. - Ocupacin: Obrero de construccin - Religin: Catlica - Direccin: Concesin 7 avenida principal diagonal al Ambulatorio

MOTIVO DE ADMISIN Dolor lumbar crnico

DIAGNOSTICO DE ADMISIN Hernia Discal

ANTECEDENTES IMPORTANTES Personales Sarampin en la infancia Varicela a los 14 aos Tosferina: Niega Parotiditis: Niega Paludismo: Niega TBC. Niega

Familiares Padre vivo aparentemente sano Madre viva aparentemente sana Abuelos paternos y maternos: Desconoce.

VALORACIN POR SISTEMAS Examen Fsico TA 130/70 mmHg FC 84 RESP. 21 TEMP: 37 Cabeza: a la inspeccin Normoceflica, cabello castao claro, corto, escaso y sucio. A la palpacin sin masa ni tumoraciones, sin puntos dolorosos. Cara: A la inspeccin ojos simtricos de color marrn claro, ojeras presentes y pronunciadas, pupilas normoreactivas a la luz, conjuntiva sin secreciones Odos: Pabelln auricular simtricos normoimplantados limpios sin

secreciones y sin alteraciones auditivas. Nariz: A la inspeccin, tabique nasal centrado, sin deformidad, orificios nasales simtricos sin secreciones ni aleteo nasal, percibe y reconoce los diferentes olores sin dificultad. Boca: simtrica, mucosa oral hidratada, lengua limpia, dientes blancos, ausencia de algunas piezas dentales, vula de de color rosada, amgdalas presentes. Cuello: Cilndrico sin cicatrices. A la palpacin sin tumoraciones, no doloroso, movimientos positivos sin adenopatas, pulso carotideo presente. Trax Anterior: a la inspeccin simtrico, normoexpansibles, sin cicatrices y plano. A la auscultacin FC 84, campos pulmonares limpios sin agregados. Torax Posterior: Simetrico, normoexpansible. Se evidencia cura de herida operatoria a nivel medio de zona sacro lumbar. Limpia sin secreciones.

Abdomen: A la inspeccin globoso sin cicatrices semi distendido. A la auscultacin ruidos hidroareos disminuidos. A la palpacin, semi timpnico. Genitales: No evaluados Miembros superiores: A la inspeccin, simtricos sin cicatrices, sin edemas, uas implantadas, cortas y limpias. A la palpacin pulso medio y poplteo palpables. Flacidez en miembro inferior derecho.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS DEL USUARIO

RESULTADO AST Leucocitos Bilirrubina srica 42 UI/L FA: 153 UI/L 7800/ml 1.6 mg/dl.

INTERPRETACION

Normal Normal

MEDIDAS TERAPUTICAS
MEDICAMENTO VA DE ADMINISTRACIN DOSIS ACCIN VA DE ELIMINACIN

VOLTAREN

E.V

COLTRAX BENUTREX B12 SUCRALFATO DOLOMAX

IM IM OD VO c/16 h E.V. SOS (Fiebre) EV c/12 hrs.

Amp. de 3 ml. 75 mg. 1 AMP 4 mg

Analgsico, antiinflamatorio, antirreumtico

Renal

1 amp Caps. Amp de 2 ml por 100 mg. Amp. 12 g.

Relajante muscular en citica lumbago, tortcolis, reduccin de fracturas, hipertona uterina en parturientas. Trastorno y profilaxia de la deficiencia de uno o mas componentes de este medicamento. Antiulceroso Analgsico, antirreumtico y dolor agudo

Renal

Renal Renal Renal

PROSTAFILINA

Antibitico

Renal

PATRONES ALTERADOS *Patrn Rol *Patrn Actividad-Ejercicio Independiente, con movimientos conservados, fuerza y tono muscular disminuido. Refiere cansancio al ejercicio.

LISTA DE PROBLEMAS Alteracin patrn Rol

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

del El paciente refiere que antes Examen

fsico

la

de su enfermedad trabajaba inspeccin paciente en albailera y era un hombre campa muy activo, asista a reuniones relativo sociales. Cuando comenz su enfermedad tuvo que por reposo

abandonar su trabajo puesto que el dolor aumentaba con el esfuerzo. Actividad ejercicio y El paciente refiere que antes A la inspeccin para la

de su enfermedad caminaba dificultad

para ir a su trabajo, pero marcha, a la palpacin despus no pudo hacerlo por flacidez en miembro

el dolor en la espalda y la inferior derecho. pierna derecha.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

Estreimiento relacionado a inmovilidad manifestado por Rs, Hs disminuidos y dolor abdominal Alteracin del patrn del sueo (sueo interrumpido) relacionado a ruidos hospitalarios evidenciado por facies demacradas, ojeras, somnolencia durante el da

Temor

relacionado

con

desencadenantes

de

su

enfermedad

manifestado por intranquilidad y aumentos en el estado de alteracin Trastorno de la movilidad fsico relacionado a trastorno musculo esqueltico manifestado por dificultad para la marcha, ddificultad para realizar las actividades de autocuidado. Alteracin en el desempeo del rol relacionado a dificultad o incapacidad para ejecutar sus propios roles manifestado

CAPITULO IV PLAN DE CUIDADOS

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Objetivo General: Lograr disminuir el temor en el tiempo comprendido. Diagnostico de Enfermera Temor R/C Desencadenante de su enfermedad. M/P Intranquilidad Aumento del estado de alerta Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora. Accin de Enfermera 1. Interrelacin enfermera-paciente Razones Cientficas 1. Para que se sienta en confianza Evolucin Se logro disminuir el temor en el lapso establecido

2. Brindarle apoyo emocional

2. Para que no se sienta solo

3. Cuantificar signos vitales en cada turno.

3. Para evitar cualquier alteracin hemodinmica.

4. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patologa.

4. Para mejorar su estado anmico

5. Permitirle que exprese sus temores.

5. Para. resolver sus dudas sobre la patologa.

PLAN DE ATENCION POTENCIAL OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir mtodos para evitar el estreimiento Diagnostico de Enfermera DX: Riesgo De Estreimiento R/C Inmovilidad Metas Lograr que el paciente no presente estreimiento. Accin de Enfermera Razones Cientficas Evolucin Se logro lo esperado

Recomendar al paciente la aadecuada ingesta de lquidos Administrar dieta rica en fibra

Para mantener el balance hidrolectrolitico Para fomentar la eliminacin fecal Para aumentar el tono muscular abdominal

Realizar estimulacin si lo necesita Valorar abdomen y sensacin de plenitud

Para detectar distensin

Fomentar la movilizacin y deambulacin siempre y cuando lo tolere

Para disminuir el riesgo de estreimiento

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Diagnostico de Enfermera
DX Deterioro de la movilidad fsica R/c: -Deterioro neuromuscular Dolor, malestar Prescripcin de restriccin de movimientos M/p: Limitacin de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado RIESGO DE INFECCIN

Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora.

Accin de Enfermera 1. Interrelacin enfermerapaciente

Razones Cientficas 6. Para que se sienta en confianza

Evolucin Se logro disminuir el dolor en el lapso establecido

2. Brindarle apoyo emocional

7. Para que no se sienta solo

3. Cuantificar signos vitales en cada turno.

8. Para evitar cualquier alteracin hemodinmica.

9. Para mejorar su estado anmico 4. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patologa.

10. Para. resolver sus dudas sobre la

r/c: Procedimientos invasivos (catter venoso perifrico) 0703 Estado infeccioso 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

patologa. 5. Permitirle que exprese sus temores.

. Riesgo De Estreimiento R/C Inmovilidad OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir mtodos para evitar el estreimiento

1. Adecuada ingesta de lquidos (20002500 ml/da) 2. Administrar dieta rica en fibra 3. Realizar estimulacin si lo necesita 4. Establecer el momento oportuno en cuanto a intimidad y disminucin de actividades se refiere.

5. Valorar distensin abdominal y sensacin de plenitud 6. Fomentar la movilizacin y deambulacin en cuanto le este permitido y lo tolere

CONCLUSIONES

La hernia de disco cervical es una patologa que pueden ser evitada a tiempo siguiendo los consejos mdicos y fisioteraputicos evitando los malos hbitos, que son perjudiciales y causantes de esta enfermedad. Todos los seres humanos estamos en riesgo de adquirir esta patologa, puesto que en el desempeo de nuestras actividades podemos adoptar posturas no adecuadas que desencadenen el desgaste de los discos de la columna y puedan ocasionar daos reversibles a nuestro sistema esqueltico. La prctica de enfermera en este caso clnico est enfocada en la orientacin del paciente para que el dao no avance, de manera que pueda prolongarse su movilidad fsica por mas tiempo sin necesidad de que haya que recurrir a una intervencin quirrgica.

RECOMENDACIONES

Orientar a los familiares sobre la importancia de cumplir el tratamiento indicando, ya que si lo interrumpe pierde el efecto deseado Ayudar al paciente a caminar diariamente por lo menos 20 min en forma erguida hasta que logre hacerlo por si solo Estar atento ante cualquier anormalidad. Asistir a consulta de forma peridica.

BIBLIOGRAFA

http://es.wikipedia.org/wiki/Hernia_discal#S.C3.ADntomas

/www.monografias.com/trabajos16/hernia-cervical/herniacervical.shtml#ETIOL#ixzz2Ii2gfzMB

ANEXOS

PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR: HERNIA DISCAL


ESTANCIA MEDIA: 20 das DIAGNSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones) 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA r/c: Deterioro neuromuscular Dolor, malestar Prescripcin de restriccin de movimientos m/p: Limitacin de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado 0208 Nivel de movilidad 2101 Dolor: efectos nocivos 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

(eliminacin) 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal 5612 Enseanza: actividad / ejercicio prescrito 1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene 0221 Terapia de ejercicios: Deambulacin 0140 Fomento de los mecanismos corporales 1400 Manejo del dolor 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 0840 Cambio de posicin 00146 ANSIEDAD r/c: Cambio en el estado de salud m/p: Preocupacin Nerviosismo Sueo discontinuo 1402 Control de la ansiedad 7310 Cuidados de enfermera al ingreso 5820 Disminucin de la ansiedad 1850 Fomentar el sueo 5610 Enseanza: prequirrgica 00004 RIESGO DE INFECCIN r/c: Procedimientos invasivos (catter venoso perifrico) 0703 Estado infeccioso 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (sobre el manejo de su rgimen teraputico) 1813 Conocimiento: rgimen teraputico 7370 Planificacin del alta

3440 Cuidados del sitio de incisin


H. U. Reina Sofa Direccin de Enfermera Crdoba Plan de Cuidados Estandarizado: Hernia discal 2

00161 DISPOSICIN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS (sobre su rgimen teraputico) r/c: Malestar m/p: Limitacin de la amplitud de movimientos 1813 Conocimiento: rgimen teraputico 5612 Enseanza: actividad / ejercicio prescrito 7370 Planificacin del alta 3440 Cuidados del sitio de incisin 0140 Fomento de los mecanismos corporales COMPLICACIONES POSIBLES NIC (intervenciones) Intolerancia a la dieta Retencin urinaria Infeccin Hemorragia Debilidad motora Prdida sensorial Infeccin nosocomial Salida de LCR Dolor Infeccin de la herida Hipotensin ortosttica Dehiscencia de la herida quirrgica 6650 Vigilancia 1020 Etapas en la dieta 1400 Manejo del dolor 3440 Cuidados del sitio de incisin REQUERIMIENTOS TERAPUTICOS NIC (intervenciones) 2304 Administracin de medicacin: oral 2930 Preparacin quirrgica 4200 Terapia intravenosa (IV) 2314 Administracin de medicacin: intravenosa (IV) 4190 Puncin intravenosa (IV) 2313 Administracin de medicacin: intramuscular (IM)