P. 1
1.FORMULIR LSPPB SULAIMAN

1.FORMULIR LSPPB SULAIMAN

|Views: 493|Likes:
Published by Achmad Ray Zidane

More info:

Published by: Achmad Ray Zidane on Feb 08, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/15/2014

pdf

text

original

Kepada Yth :` 1. Ketua Umum LSPPB 2. Sekretaris Umum LSPPB Cq .

Koordinator Pulau SULAWESI Di Depok Jawa Barat Perihal : Permohonan Menjadi Anggota Pengurus LSPPB Yang Bertanda Tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Rumah Sulawesi Barat No. KTP : 7602082810690003 Mengajukan Permohonan kiranya saya dapat dipertimbangkan dan di terima menjadi Anggota Dan pengurus Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa (LSPPB ) di tingkat kepengurusan ( 1 ) Pusat ( 2 ) Wilayah/ Propinsi
***dipilih salah satu diatas ****

: : : : Islam :

SULAIMAN Soppeng, 28 Oktober 1969 Laki-laki SMA

Pendidikan Terakhir/Lulus

: Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab. Mamuju

: :

........................................................................................... SULAWESI BARAT ...........................................................................................

( 3 ) Daerah /Kabupaten –Kota :

Dengan ketentuan sebagai berikut : 1.Saya bersedia mengikuti semua ketentuan yang berlaku dalam Organisasi LSPPB Sesuai Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga dan peraturan lainya yang berlaku 2.Bersedia memberikan dukungan Kepada setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh Pengurus LSPPB Demikian surat permohonan ini kami buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mamuju ,
Yang Membuat Permohonan
Matrai 6000

( SULAIMAN )

1

File Sekretaris Umum

BIODATA PERSONIL A. 2 SOPPENG - - C. 28 Oktober 1969 Kawin Petani Dusun Rawasari Desa Bunde Kec.ORGANISASI NAMA TEMPAT TAHUN 1 2 3 4 5 6 - - - D. Sampaga Mamuju Sulbar 7602082810690003 085387365375 Model A2 B.PENDIDIKAN TINGKAT NAMA LEMBAGA TAHUN LULUS 6 SD SMP SMU DIPLOMA SARJANA PASCA SARJANA SDN SUMPAMPALA SMPN.DATA DIRI Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat & Tanggal Lahir Status Perkawinan Pekerjaan Instansi Asal Alamat Rumah No.KTP Telephone/Hp Sulaiman Laki-laki Soppeng.KURSUS /PELATIHAN NAMA TEMPAT TAHUN 1 2 3 4 5 6 Terlampir E. 2 MARIORIAWA SMAN. SURYA TEKNIK ANUGRAH KALTIM 2011 2 File Sekretaris Umum .PENGALAMAN KERJA INSATANSI /PERUSAHAAN TAHUN 1 2 3 4 5 PT.

Sengeng Soppeng.ANAK NAMA LENGKAP Sanatang - TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 SARDIMAN WARDIMAN SELVIANI RAHIMA PUTRI LESTARI ASKAR SMP SD SD SD - H. ORANG TUA NAMA LENGKAP TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT 1 Ayah: Jamaluddin Ibu: Alm.DATA SUAMI / ISTRI Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Instansi Asal Alamat Rumah 7 No.KTP Telephone/Hp G.000. Hormat Saya Foto Warna 4x6 Matrai. Rp. 2 Soppeng Coret Yang Tidak Perlu *** Harap Tulis Huruf cetak & Jelas Jambi . 6.- ( ………………………) 3 File Sekretaris Umum .F.

28 Oktober 1969 : 43 : Islam : Petani : Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab. saya bersedia dikeluarkan sebagai anggota atau karyawan. Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa (LSPPB) Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain. Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( SULAIMAN ) *) Formulir ini dikembalikan. Ketetapan Dewan Pendiri. 4 File Sekretaris Umum . diisi dan diketik dengan Huruf Balok. Kode Etik dan Tatatertib sesuai jenjang Kepengurusan LSPPB maka. Mamuju No KTP/SIM/Paspor : 7602082810690003 Nomor Telp / HP : 085387365375 Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa apabila saya bergabung dengan Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa (LSPPB). saya bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku dan apabila saya melakukan pelanggaran atau melanggar ADR /RT.FORMULIR LSPPB 1- -B SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PERATURAN DAN KETENTUAN YANG BERLAKU DI LEMBAGA SOLIDARITAS PUTRA PUTRI BANGSA (LSPPB) Yang bertanda tangan Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Sekarang Alamat Sulawesi Barat dibawah ini : : Sulaiman : Soppeng. Mamuju. Keputusan Dewan Pengurus.

diisi ditulis dengan huruf balok .FORMULIR LSPPB -B 2- BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BERTUGAS DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Sekarang Alamat Sulawesi Barat : : : : : : Sulaiman Soppeng. saya bersedia ditempatkan atau bertugas diseluruh Wilayah NKRI dan apabila saya menolak atau melalaikan tugas dengan sengaja maka sesuai amanat dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga atau Peraturan lainnya yang berlaku di LSPPB. 28 Oktober 1969 43 Islam Petani Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab. 5 File Sekretaris Umum . Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( ……………… ) *) Formulir ini dikembalikan. saya bersedia dikeluarkan sebagai anggota atau karyawan Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa (LSPPB) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain. Jambi . Mamuju No KTP/SIM/Paspor Nomor Telp / HP : : 7602082810690003 085387365375 Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa apabila saya diterima bergabung dengan Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa (LSPPB).

6 File Sekretaris Umum . Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( SULAIMAN ) *) Formulir ini dikembalikan. Mamuju. Mamuju No KTP/SIM/Paspor Nomor Telp / HP : : 7602082810690003 085387365375 Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sebagai Warga Negara Republik Indonesia menyatakan kesetiaan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI ). PEMERINTAH INDONESIA DAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Sekarang Alamat Sulawesi Barat : : : : : : Sulaiman Soppeng. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain. diisi ditulis dengan huruf balok .FORMULIR LSPPB -B 3- SURAT PERNYATAAN KESETIAAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA. Pemerintah Indonesia dan Setia Kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945. 28 Oktober 1969 43 Islam Petani Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab.

28 Oktober 1969 43 Islam Petani Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab. Jambi . Yang membuat pernyataan 7 Materai 6000 File Sekretaris Umum . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Sekarang Alamat Sulawesi Barat : : : : : : Sulaiman Soppeng.FORMULIR LSPPB -B 4- SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG GERAKAN SEPARATIS YANG MENENTANG KEDAULATAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA. Mamuju No KTP/SIM/Paspor Nomor Telp / HP : : 7602082810690003 085387365375 Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sebagai Warga Negara Republik Indonesia menyatakan tidak mendukung gerakan separatis atau jaringan organisasi terlarang / organisasi terorisme yang bertentangan dengan hukum Nasional maupun hukum Internasional dan apabila dikemudian hari saya terlibat dan terbukti pernah terlibat maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan saya bersedia dikeluarkan sebagai anggota atau karyawan Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa (LSPPB). PANCASILA DAN UUD 1945. PEMERINTAH INDONESIA. Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain.

Apabila dikemudian hari saya terlibat. FORMULIR LSPPB -B 5- SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM PENGGUNAAN NARKOBA Yang bertanda tangan Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Sekarang Alamat Sulawesi Barat dibawah ini : : Sulaiman : Soppeng. 8 File Sekretaris Umum . (LSPPB) Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain. maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan saya bersedia dikeluarkan sebagai anggota atau karyawan Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa. dan tidak akan menggunakan NARKOBA selama menjadi anggota LSPPB. Mamuju No KTP/SIM/Paspor Nomor Telp / HP : : 7602082810690003 085387365375 Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sebagai Warga Negara Republik Indonesia menyatakan tidak pernah terlibat atau menggunakan NARKOBA. diisi ditulis dengan huruf balok . Mamuju . 28 Oktober 1969 : 43 : Islam : Petani : Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab.( SULAIMAN ) *) Formulir ini dikembalikan.

Yang bertanda tangan Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Sekarang Alamat Sulawesi Barat dibawah ini : : Sulaiman : Soppeng. Mamuju No KTP/SIM/Paspor Nomor Telp / HP : : 7602082810690003 085387365375 Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya bersedia menjadi Anggota Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa dan melaksanakan tugas sebaik baiknya sesuai tujuan LSPPB dan apabila saya sudah menerima dana Penataan Keluarga maka saya bersedia melaksanakan tugas minimal 3 tahun masa kerja. 28 Oktober 1969 : 43 : Islam : Petani : Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab. FORMULIR LSPPB -B 6- SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI ANNGOTA LSPPB DAN MELAKSANAKAN TUGAS MINIMAL 3 (TIGA) TAHUN MASA KERJA. diisi ditulis dengan huruf balok . Apabila saya dengan sengaja melalaikan tugas/pekerjaan atau melakukan pelanggaran 9 File Sekretaris Umum .Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( SULAIMAN) *) Formulir ini dikembalikan.

diisi ditulis dengan huruf balok . FORMULIR LSPPB -B 7. Mamuju No KTP/SIM/Paspor 10 File Sekretaris Umum : 7602082810690003 . Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain.yang mengakibatkan sangsi pemecatan terhadap diri. 28 Oktober 1969 43 Islam Petani Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab.- SURAT PERNYATAAN TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI SALAH SATU PENGURUS / ANGGOTA PARTAI POLITIK. maka saya bersedia mengembalikan semua fasilitas dan dana penataan yang kami terima. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Sekarang Alamat Sulawesi Barat : : : : : : Sulaiman Soppeng. Mamuju. Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( SULAIMAN ) *) Formulir ini dikembalikan.

1- SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGAJUKAN SURAT PERNGUNDURAN DIRI SEBAGAI ANGGOTA PARTAI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Sekarang Alamat Sulawesi 11 File Sekretaris Umum : : : : : : Sulaiman Soppeng. Mamuju . diisi ditulis dengan huruf balok . FORMULIR LSPPB .Nomor Telp / HP : 085387365375 Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya tidak terdaftar atau termasuk salah satu pengurus / Anggota Partai Politik Peserta Pemilu tahun 2009 dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia menerima sangsi hukum dan dikeluarkan menjadi Anggota Lembaga Solidaritas Putra Putri Bangsa (LSPPB) Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain. Mamuju. Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( SULAIMAN ) *) Formulir ini dikembalikan. 28 Oktober 1969 43 Islam Petani Dusun Rawasari Desa Bunde Kecamatan Sampaga Kab.B 7.

.20 Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( SULAIMAN ) *) Forumulir ini dikembalikan..Barat No KTP/SIM/Paspor Nomor Telp / HP : : 7602082810690003 085387365375 Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya adalah salah satu Anggota Partai Politik …………………………………………………………… terdaftar atau termasuk salah satu Pengurus / Anggota priode kepengurusan ………………………………. ………….. Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain.karena syarat dan ketentuan menjadi Anggota LSPPB maka saya bersedia membuat surat pengunduran diri saya sebagai Anggota Partai Politik…………………………………….. diisi ditulis rapih dengan huruf balok .. Mamuju.. 12 File Sekretaris Umum ..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->