VELEUILITE LAVOSLAV RUIKA U VUKOVARU ODJEL ZA STUDIJ FIZIOTERAPIJE DISLOCIRANI STUDIJ U PREGRADI

FIZIOTERAPIJSKI PRISTUP U REHABILITACIJI CEMENTIRANE ENDOPROTEZE KOLJENSKOG ZGLOBA

ZAVRNI RAD

Mirjana Tuek

Pregrada, 2011.

VELEUILTE LAVOSLAV RUIKA U VUKOVARU ODJEL ZA STUDIJ FIZIOTERAPIJE DISLOCIRANI STUDIJ U PREGRADI

FIZIOTERAPIJSKI PRISTUP U REHABILITACIJI CEMENTIRANE ENDOPROTEZE KOLJENSKOG ZGLOBA

ZAVRNI RAD

Mentor: prof.dr.sc. Miroslav Hapl, dr. med., spec. ortoped

Student: Mirjana Tuek, 408029

Pregrada, 2011.

IZJAVA
Izjavljujem da sam zavrni rad izradila samostalno, koristei se vlastitim znanjem, literaturom i provedenim istraivanjima. U radu mi je pomogao savjetima i uputama voditelj zavrnog rada prof.dr.sc. Miroslav Hapl, dr.med., spec.ortoped te mu iskreno zahvaljujem. Isto tako zahvaljujem i Ivi klempe Koki, stru. spec. cin. na pomoi u izradi i oblikovanju konanog izgleda zavrnog rada.

SADRAJ
SAETAK 1. UVOD... 1 1.1. Funkcionalna anatomija i biomehanika koljenskog zgloba 1 1.2. Endoproteze koljenskog zgloba.. 5 1.3. Indikacije za ugradnju endoproteze koljena... 8 1.4. Kirurka tehnika ugradnje endoproteze koljena... 14 1.5. Principi poslijeoperacijske fizikalne terapije 17 2. CILJ RADA... 18 3. MATERIJALI I METODE.. 19 4. REZULTATI ISTRAIVANJA.. 21 5. RASPRAVA... 27 6. ZAKLJUAK 29 7. LITERATURA.................................................................................................................. 30 8. PRILOZI 32 8.1. Usporedba operiranog i ne operiranog koljena 32 8.2. Krioterapija.. 33 8.3. Mobilizacija patelle.. 35 8.4. Dinamika udlaga (kinetek). 36 8.5. Aktivne vjebe. 37 8.6. Pasivno ravnanje koljena. 40 8.7. Hod pomou taka.. .41 8.8. Primjena biofeedback-a... 43 8.9. Primjena elektrostimulacije compex-a..... 43 9. IVOTOPIS.. 44

SAETAK
U vremenskom razdoblju od 1. sijenja 2011. do 10. svibnja 2011. u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion u Krapinskim Toplicama, operirano je 30 pacijenata kojima ugraena primarna cementirana endoproteza koljena. Dvije najee pojavljivane dijagnoze u naem ispitivanju bile su osteoartritis i reumatoidni artritis koljena. Cementirane endoproteze koljena ugraene su kod 20 ene (69%) i 9 mukaraca (31%). Prosjena ivotna dob bolesnica je 67,5 godina (45. 82.g.), dok je za mukarce prosjena dob 68,1 godina (41. 84.g.). Prije operacije izmjerene su vrijednosti opsega pokreta u koljenu, kod 15 pacijenata prosjek fleksije iznosi 123,6o, a kod 11 pacijenata ekstenzija zaostaje u prosjeku 10,9o. Peti postoperativni dan kod jednog pacijenta ekstenzija zaostaje 5o, fleksija kod 29 pacijenata u prosjeku iznosi 70o. Na kontroli nakon stacionarne fizikalne terapije, koja u prosjeku iznosi 3 6 tjedana, ekstenzija zaostaje kod 8 pacijenta u prosjeku 5,87o, dok fleksija kod 22 pacijenta u prosjeku iznosi 102,04o. Sa istim bolesnicima napravljen je kratki telefonski intervju. Iz podataka dobivenih od samih pacijenata da se zakljuiti da je prije ugradnje primarne totalne cementirane endoproteze koljena bol u prosjeku iznosila 7,5 prema vizualno analognoj skali boli. Bol nakon ugradnje primarne totalne cemetirane endoproteze koljena u prosjeku je iznosila 2 prema vizualno analognoj skali boli. Kod zadnje kontrole 82,75 % pacijenata reklo je da nema otoka u podruju koljena, dok je 17,25 % pacijenata ima otok. Obje take je odbacilo 68,96 % pacijenata nakon 4-6 tjedana, jednu taku koristi 17,25 % pacijenata dok se 13,79 % pacijenata koristi sa jednom takom kod hoda po stepenicama. Nakon izlaska iz Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju 20,69 % pacijenata rehabilitaciju je nastavilo ambulantno u svom mjestu, 31,03 % pacijenata vjebali su sami, fizikalnu terapiju u ambulanti i vjebanje kod kue sami provodilo je 20,69 % pacijenata dok je 27,59 % pacijenata fizikalnu terapiju obavljalo u kui dolaskom terapeuta. Potekoe kod hoda s koljenom ima 34,50 % pacijenata, a 65,50 % pacijenata nema nikakvih potekoa. Svi pacijenti, njih 29, tj. 100% izjavilo je da su zadovoljni ugradnjom primarne totalne cementirane endoproteze koljena. KLJUNE RIJEI: fizioterapija, rehabilitacija, cementirana endoproteza, koljeno

1. UVOD 1.1. Funkcionalna anatomija i biomehanika koljenskog zgloba

Koljeni se zglob odlikuje posebnom graom zglobnih tijela i mekih esti, te je najsloenije graen zglob u ovjejem tijelu.(Slika 1.1.) Koljeni zglob sainjava distalni dio femura (condyli femura), proksimalni dio tibije (condyli tibije) i sezamska kost patella. Kongruenciju dopunjuju medijalni i lateralni menisk, pri emu je lateralni menisk pokretniji od medijalnog. Za mehaniku stabilnost bitne su i pobone sveze, ligament collaterale mediale et laterale, ukriene sveze cruciatum anterius et posterius, te zglobna ahura. Kolateralne sveze onemoguuju abdukciju i adukciju potkoljenice pri ispruenom koljenu, odnosno stabilnost u frontalnj ravnini. Dvije kratke i snane ukriene sveze osiguravaju stalan dodir zglobnih tijela u svakom poloaju koljena, jer je uvijek jedan dio sveza napet, odravaju preteito stabilnost u sagitalnoj ravnini. Obzirom na mehaniku koljeni je zglob sastavljen od kutnog i obrtnog zglobaTROHOGYNGLIMUS. Stoga su u koljenom zglobu mogue kretnje fleksije i ekstenzije te rotacije. Sve te pokrete osiguravaju i vode tzv. unutranje strukture koljena, ukriene i pobone sveze i menisci te zglobna ahura, a pokretai su miii koljena. (14)

Slika 1.1.: Anatomija koljena Izvor: http://www.larsligament.com/images/graphics/knee_anatomy.jpg (24.lipanj 2011.)

Kretnje u koljenu su ekstenzija, fleksija, te unutarnja i vanjska rotacija. Aktivni stabilizatori koljena su miii. Ekstenziju koljena omoguuje dvozglobni mii m. quadriceps femoris koji se sastoji od etiri dijela meu kojima je m. rectus femoris, postavljen je ispred ostala tri dijela miia. (Slika 1.2.) M. rectus femoris polazi s caput rectum od spina iliaca anterior inferior, a njegova tetiva caput reflexum iz sulcus supraacetabularis na gornjem rubu acetabula. M. vastus medius polazi s medijalne usne linee aspere. M. intermedius polazi sa prednje i lateralne plohe femura. M. lateralis polazi sa lateralne plohe velikog trohantera, s intertrohanterine linije, s tuberositasa glutea i sa labium lateralne lineae asperae. Sva etri miia se ujedinjuju u zajedniku tetivu i veu se na patellu, a potom ligamentom patelle na tuberositas tibije. Mii je inerviran od nervusa femoralisa. (16) Aktivna ekstenzija u koljenu je izvediva do 0o, a pasivno je mogua hiperekstenzija do 5o. Vanu zadau ima m. vastus medijalis koji u zavrnoj fazi ekstenzije, tj. prvih 150 ekstenzije rotira potkoljenicu prema van te tako stabilizira koljeni zglob klju koljenskog zgloba.

Slika 1.2.: Pokret ekstenzije u koljenu Izvor: http://beltwaywrestling.wrestlingservers.com/coaches/2008/knee/acl_knee_anatomy.htm (24. lipanj 2011.)

Fleksiju koljena omoguuju tri miia: m. biceps femoris, m. semitendinosus i m. semimembranosus, te sinergisti: m. gracilis, m. sartorius, m. popliteus, m. gastrocnemius. (Slika 1.3.) M. biceps femoris ima dvozglobnu glavu, caput longum, i jednozglobnu glavu, caput breve. Caput longum polazi sa tuber ischiadicum (zajedno sa m. semitendinosusum), a caput breve polazi proksimalno s lateralnog dijela linee aspere. Obje glave se zdruuju i mii se vee na caput fibulae. M. semitendinosus polazi sa tuber ischiadicum te se protee sa medijalne strane tibije gdje zajedno s m. gracilisom i m. sartoriusom tvore pes anserinu. M. semimembranosus polazi sa tuber ischiadicum i tijesno je povezan sa m. semitendinosus, a njegova se tetiva ispod lig. collaterale tibiale dijeli na tri dijela. Prvi dio je usmjeren naprijed prema medijalnom kondilu tibije, drugi dio prelazi u fasciju poplitealnog miia i trei dio zavrava u stranjoj stjenci zglobne ahure kao lig. popliteum obliquum, pa su ta tri pripoja nazvana pes anserinus profundus. (16) Aktivna fleksija u koljenu je izvediva do 135o i ovisi o miinoj masi potkoljenice, a pasivno se moe poveati i do 160o.

Slika 1.3.: Pokret fleksije u koljenu Izvor: http://beltwaywrestling.wrestlingservers.com/coaches/2008/knee/acl_knee_anatomy.htm 2011.)

(24. lipanj

Vanjsku rotaciju koljena omoguuje m. biceps femoris koji je u ravnotei s miiima potkoljenice, unutarnjim rotatorima, te mu vrlo malo pri kraju kretnje pomae m. tensor fasciaelatae (zavrna rotacija). (16) Vanjska rotacija izvediva je do 40o, ako je koljeno u 90o fleksije. (Slika 1.4.)

Unutarnju rotaciju koljena omoguuje m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis, m. popliteus, m. sartorius. (16) Unutarnja rotacija izvediva je do 10o.

Slika 1.4.: Rotacije u koljenu Izvor: http://www.courses.vcu.edu/DANC291-003/unit_7.htm (24. lipnja 2011.)

Rotacije u koljenu su mogue jedino kada se olabave kolateralne sveze, dakle u fleksiji koljena.

1.2. Endoproteze koljenskog zgloba Endoproteze koljenskog zgloba mogu se podijeliti na parcijalne, totalne i revizijske. Endoproteze koljenskog zgloba zamjenjuju se zglobna tijela djelomino, dok se ostavljaju zdravi dijelovi zgloba.(Slika 1.5.) Najee se mijenja medijalni femorotibijalni zglob, rjee lateralni patelofemoralni zglob, moe se promijeniti i samo patelofemoralni zglob. Svrha ugradnje parcijalne endoproteze koljena je da se zamijeni samo oteen dio zgloba, i da se sauva to vie zdravih dijelova. Femorotibijalna parcijalna endoproteza graena je od elika za femoralni dio, a u tibijalni se ugrauje polietilen koji zamjenjuje hrskavicu. Tibijalna komponenta se sastoji samo od polietilena, ili polietilena na metalnoj bazi. Indikacija za parcijalnu endoprotezu je artroza i angulatorna deformacija koljena gdje je oteen samo jedan odjeljak koljena, najee u varus deformaciji gdje se razvija medijalna femorotibijalna artroza. Kontraindikacije su sistemske bolesti, bolesnik ne smije biti tei od 85 kg, osovina koljena ne smije odstupati vie od 10o, kretnje moraju biti slobodne, ligamenti ouvani, artroza ne smije biti patelofemoralno. (24)

Slika 1.5.: Parcijalna endoproteza koljena Izvor: http://www.akromion.hr/default.aspx?id=182 (24.lipanj 2011.)

Totalna endoproteza koljena zamjenjuje itav zglob, sva tri odjeljka.(Slika 1.6.) Danas se najee ugrauju bikondilarne endoproteze, bilo cementirane, ili bezcementne. Graena je od elika koji se ugrauje na kondile femura, a tibijalna komponenta najee je titanijska. Na tibijalnu komponentu ugrauje se polietilen radi smanjenog trenja. Patela se nadograuje s polietilenom, rjee na metalnoj bazi. Kolateralni ligamenti ostaju ouvani, stranja se ukriena sveza se moe i ne mora ouvati. I veina ostalih struktura zgloba ostaju ouvane, tako da zglob zadrava fizioloku funkciju. Indikacija za samu ugradnju ove vrste endoproteze nije toliko stupanj destrukcije zgloba, koliko subjektivne tegobe bolesnika, degenerativno oboljenje, tzv. osteoartritis koljena. Cilj ugradnje endoproteze koljena je eliminacija, ili bitna redukcija bolova prilikom hoda. eli se rekonstruirati normalna funkcija koljenskog zglob. (24)

Slika 1.6.: Totalna bikondilarna endoproteza koljena Izvor: http://www.akromion.hr/default.aspx?id=182 (24. lipanj 2011.)

Revizijska

endoproteza koljena

ugrauje

se

nakon

razlabavljenja

primarne

endoproteze.(Slika 1.7.) Kod razlabavljenja dolazi do manjeg ili veeg defekta kotane mase. Revizijska endoproteza prua mogunost nove ugradnje nakon vaenja primarne endoproteze. Primarna stabilnost omoguena je ugradnjom duih trupova kojima se uvrsti dublje medularni kanal kosti. Defekt kosti se moe nadograditi posebnim metalnim umetcima, ili se ugrauje kotani presadak. Ako su oteeni kolateralni ligamenti, ili je otklon osovine nakon razlabavljenja velik, ugrauje se poseban tip sapete endoproteze, tzv. arnirska endoproteza koljena. (6)

Slika 1.7.: Revizijska endoproteza koljena (A) i arnirska endoproteza koljena (B)

Izvor: http://www.akromion.hr/default.aspx?id=182 (24.lipanj 2011.)

1.3. Indikacije za ugradnju endoproteze koljena Stanja koja mogu otetiti zglob i biti indikacija za kirurko lijeenje zamjene zgloba su: osteoartritis teeg stupnja (stari naziv koksartroza za kuk i gonartroza za koljeno),.(12) Indikacija za totalnu endoprotezu koljena je primarna eliminacija ili smanjenje boli i poboljanje funkcionalne aktivnosti kod teko onesposobljenih pacijenta. Osteoartritis (OA) i reumatoidni artritis (RA) znaajno doprinose jednostranoj (medijalni ili lateralni dio zgloba), obostranoj (medijalni i lateralni dio zgloba) ili trostranoj (medijalni, lateralni i patelofemoralni dio) boli i disfunkciji koljena. (18) Osteoartritis (OA) je esta degenerativna bolest. (Slika 1.8.) Uestalije se javlja kod ena zrelije dobi i esto je sekundarna pri deformacijama osovine noge poput O ili X noge, te deformacije stopala. Osteoartritis koljena uvijek poinje u patelo femoralnom zglobu, zatim u medijalnom femuro tibijalnom zglobu, te na lateralnom femuro tibijalnom zglobu. Etiologija osteoartritisa koljena nije posve istraena, ali su na osnovi iskustva uoeni odreeni rizini faktori koji mogu disponirati za razvoj oseoartritisa. Nasljee ima odreenu ulogu u nastanku osteoartritisa koljena. Pretilost je dokazani rizini imbenik. Mehaniki imbenici poput nepravilnosti u grai zgloba, varus ili O noge, valgus ili X noge, te posttraumatske promjene u koljenu imaju znaajnu ulogu u nastanku osteoartritisa koljena. S poveanjem ivotne dobi raste i rizik od osteoartritisa koljena iako dosada jo nije identificiran specifini biokemijski defekt hrskavice koji bi bio iskljuivo vezan za starenje. Osteoartritis koljena se moe podijeliti na primarni kojem nije razjanjen postanak i sekundarni koji se moe povezati sa nekim gore navedenim uzrokom. (14)

Klinika slika osteoartritisa koljena 1. Bol je vodei simptom, javlja se u razliitim dijelovima koljena. Pogorava se prilikom kleanja, silaska ili penjanja uz stepenice ili nakon ustajanja iz dugotrajnog sjedeeg poloaja. Bol ovisi i o fazi procesa. U poetku je ona neodreena i mukla, zatim se pojavljuje samo pri prevelikim optereenjima zgloba, a na kraju postaje sve jaa i stalna. Najee se smanjuje mirovanjem (rastereenjem zgloba).
8

2. Kontraktura zgloba ovisi o stadiju bolesti, a karakteristina je za artrotine promjene. Osobita je nemogunost ekstenzije koljena radi slabosti pripadajue muskulature, osobito m. vastusa medialisa, razvojno najmlaeg dijela etveroglavog miia. Deformacija nas zbog promijenjenog oblika zgloba, zadebljanja zglobne ahure i izljeva u zglobnoj upljini (hidrops, transudat). 3. Krepitacija s fenomenom trenja u zglobu uzrokovana je ribanjem neravne povrine hrskavice pri kretnjama i ne mora uzrokovati jae subjektivne tegobe. Poloi li se dlan jedne ruke na koljeno pacijenta, osjetit e se prilikom izvoenja fleksije i ekstenzije koljena fino kripanje koje potjee od neravne hrskavine plohe u zglobu izmeu patele i femura te fine krepitacije sline su kripanju svjeeg snijega pod koracima. 4. Osjetljivost na palpaciju izraena je u podruju stvaranja kotanih apozicija u zglobu, npr. na medijalnom rubu platoa tibije. 5. Nestabilnost zgloba uzrokovanja je estim izljevima u zglobnu upljinu uz smanjenu funkcionalnu sposobnost zgloba. 6. Hipotrofija, odnosno atrofija, miia posljedica je neaktivnosti a moe biti antalgina zbog bolnosti zgloba i funkcionalna zbog ogranienja pokretljivosti te uporabe zgloba. Poremeena funkcija miia ovisi o stadiju bolesti, a zbog openite inaktivnosti, moe nastati i u podrujima koja nisu zahvaena artrotskim promjenama. (14)

Slika 1.8.: Osteoartritis koljena i totalna endoproteza koljena Izvor: http://badknees.net/http:/badknees.net/2011/05/10/knee-pain-relief-you-may-be-able-to-avoid-kneereplacement-surgery-by-losing-just-11-pounds/ (23. kolovoz 2011.)

Dijagnoza osteoartritisa koljena, osim na osnovu uobiajenih subjektivnih tegoba bolesnika i objektivnog klinikog nalaza, potvrujemo radiolokom pretragom navedenog podruja. (Slika 1.9.)

Slika 1.9.: Radioloki prikaz osteoartritinog koljena Izvor: http://www.glucosamine-arthritis.org/arthritis/DJD-Knee.html (23. kolovoz 2011.)

Lijeenje osteoartritisa se sastoji od (prema The American College og Rheumatology): Nefarmakolokog dijela: korekcija predisponirajuih initelja, smanjenje tjelesne teine u pretilih bolesnika, sprjeavanje korekcija varus valgus deformacija koljena i raznih deformacija stopala, edukacija bolesnika, postupci zatite zglobova, fizikalna terapija Farmakolokog dijela: analgetici, nesteroidni antireumatici, kortikosteroidi, hijaluronska kiselina (HA) Operativnog dijela: koje je namjenjeno za pacijente koji ne reagraju na primjenu konzervativne terapije, a funkcionalno i struktirno zglob nije u mogunosti obavljati svoju funkciju. Najee se primjenju totalna ili parcijalna endoproteza. (14)

10

Reumatoidni artritis (RA) je kronina progresivna sistemna bolest koja se ubraja meu mezenhimopatije ili sistemne bolesti vezivnog tkiva. (Slika 1.10.) Kliniki se najvie oituje na sustavu za pokretanje, osobito na zglobovima. Etiopatogeneza jo nije objanjena u potpunosti. Najvaniju ulogu u etiopatogenezi imaju poremeaji imunobiolokih snaga organizma, hereditarnost, infekcija i alergija. Upala je osnovna i glavna patoloka promjena, razvija se kao sinovitis s eksudatom u jednom ili vie zglobova. Zbog obilne vaskularizacije i proirenja krvnih ila zglobna sinovijalna membrana odeblja i njezine resice hipertrofiraju. Promjenjenu sinovijalnnu membranu koja postepeno poinje proliferirati u zglob, nazivamo panusom. Panus progresivno raste od periferije prema sredini zglobne hrskavice zauzimajui itavu povrinu zgloba. Prianja uz hrskavicu, erodira i spaja se s panusom suprotne hrskavice te u zglobu stvara priraslice. Ispod hrskavice u kosti u poetku nastaje poroza, stvara se granulacijsko tkivo koje razara kost i hrskavicu uzrokujui oteenje povrine kosti u blizini zgloba, spaja se s panusom i najprije spaja fibroznu, a zatim i kotanu ankilozu. Miii atrofiraju zbog upalnih promjena i neaktivnosti neke skupine miia postaju slabije od drugih, pa zbog toga nastaju deformacije zglobova.

Klinika slika reumatoidnog artritisa Poetak bolesti najee je neprimjetan, moe biti subakutan, akutan s povienom temperaturom. Opi simptomi bolesti poput gubitka apetita, umora, mravljenja, znojenja, slabosti, besanice, razdraljivosti ili subfebrilnosti su karakteristini za reumatoidni artritis, pa se zbog toga u tzv. prodromalnome stadiju teko postavlja dijagnoza reumatoidnog artritisa. Prvi karakteristini znak bolesti je jutarnja ukoenost (morning stiffness). Bolesnici osjeaju kao da su im prsti odebljali i ukoeni, teko pokreu prste na rukama. Dok je bolest jo ograniena na upalu zglobne ahure, funkcija zgloba je oteana uglavnom zbog boli, otekline zglobnog tkivai pridruenog nadraaja vezivnog tkiva koje okruuje zglob.

11

Kod artritisa donjih udova kretanje postaje nespretno i oteano, kao i ustajanje iz sjedeeg poloaja. Tok bolesti najee se odvija u ciklikim fazama, tj. fazama pogoranja i smirenja.(14)

Slika 1.10.: Reumatoidni artritis Izvor: http://www.medicinabih.info/2010/06/02/reumatoidni-artritis-%E2%80%93-laboratorijske-analize-ipretrage/ (23. kolovoz 2011.)

Lijeenje reumatoidnog artritisa sastoji se od: Medikamentoznog dijela koji obuhvaa nesteroidne antireumatike, kortizonoide, soli zlata, sintetske antireumatike, derivate indola,citostatike, te d-pencilamine. Fizikalnog dijela terapije koji obuhvaa postupke prevencije devijacija i deformacija zglobova, jaanje oslabljenog miija medicinskom gimnastikom (statikim vjebama), te fizikalnu terapiju. Kirurkog dijela lijeenja koje se uglavnom sastoji od zahvata na zglobovima, kostima i tetivama. Najei kirurki zahvati su artroplastike, sinovektomije, osteotomije i artrodeza. Svi ti kirurki zahvati mogu usporiti i smiriti upalnu aktivnost, sprijeiti daljnja oteenja zgloba i sauvati funkcionalnu sposobnost zgloba. Sva tri oblika lijeenja, kako kod reumatoidnog artritisa tako i kod osteoartritisa valja kombinirati. (14)
12

1.4. Kirurka tehnika ugradnje endoproteze koljena Pristup kod minimalno invazivne metode kod totalne artroplastike koljena izvodi se parapatellarno, rez po sredini koe koji je oko dva puta dui od patelle, 6-14 cm.(Slika 1.11.)

Slika 1.11.: Rez se izvodi po sredini koljena. Mini-rez je priblino dva puta dui od patele, 6 do 14 cm (plavo), a konvencionalni rez je vei (crveni proirenja). Izvor: http://emedicine.medscape.com/article/2000356-overview#a15 (24.kolovoza 2011.)

Kosi medijalni rez se protee od gornjeg ruba patelle i omoguuje bolju izloenost za varus koljeno. Kosi lateralni rez se protee od gornjeg ruba patelle i omoguuje bolju izloenost za valgus koljeno. Ako je potrebno, drugi boni rez protee se od lateralnog femuralnog epikondila i iznad Gredy's (lateralnog dijela tibije) tuberkula. Reducirana medijalna artrotomija je najee primjenjivana metoda. Kod minimalno invazivne metode granica za ekstenziju proksimalne tetive m. quadricepsa je samo dva do etiri centimetra, i jo uvijek dozvoljava dovoljno lateralne subluksacije patelle. Patelarnu everziju treba izbjegavati. Zbog jedinstvenih dijelova specifinih za minimalni invazivni pristup pretvaranje u standardni, parapatelarna artrotomija moe biti problematina i zahtijevati potpuno novi rez. Ostale opcije ukljuuju artrotomiju midvastus, subvastus i lateralni (boni) pristup. (Slika 1.12) Midvastus pristup ukljuuje rez od jedan do tri cemtimetra m. vastusa medialisa obliqusa. Meutim, m. vastus medialis je jedini mii koji sprjeava bono kretanje patelle kad je koljeno u aktivnoj ekstenziji. Subvastus artrotomija izbjegava prekid mehanizma m. quadricepsa, ali moe dovesti do potekoa u pomicanju patelle.
13

Tehnika tednje m. quadricepsa osnova je subvastus tehnike bez patellarne translacije i zahtijeva promjene instrumenata. I kod tednje m. quadricepsa i kod subvasts pristupa esto prua ogranienu vidljivost lateralnog tibijalnog kondila. Lateralni pristup je nedavno opisana tehnika za minimalno invazivnu metodu totalne artrotomije koljena i ukljuen je rez kroz iliotibijalni trakt. Ovaj pristup esto zahtijeva raunalnu pomo, jasnu potrebu za voenjem i pozicioniranjem intramedularnog bedrenog dijela, mehanizam qudricepsa ne doputa everziju patelle i pomicanje koljenog zgloba. Mogui nedostatak kod lateralne (bone) artrotomije je smanjen pristup tibiji i posteromedijalnim mekim tkivima jer je rez pozicioniran priblino 7 mm lateralno od tuberkula tibije.

Slika 1.12.: Parapatellarna artrotomija se izvodi: medijalna parapatellarna, midvastus, subvastus, ili bono Izvor: http://emedicine.medscape.com/article/2000356-overview#a15 (24. kolovoza 2011.)

14

Manjak koe i artrotomija rezultiraju smanjenom vizualizacijom unutranjosti zgloba, ali koncept mobilnog prozora omoguuje svim zajednikim dijelovima da se vide tijekom minimalne invazivne metode totalne artrotomije koljena, samo ne u isto vrijeme. Kao rezultat toga, kirurg mora biti na oprezu kako bi se izbjegao stres na meka tkiva. Minimalna invazivna metoda totalne artroskopije koljena je olakana za 10-15
o

fleksije. Osim toga, koristi se

gravitacija za pomo u vizualizaciji koljena i minimalna trauma mekih tkiva je opisana kao uvijek u tehnici. Kod savijanja kuka do 20-30o, koljeno je u fleksiji do 90-100o, a cilj je da se koljenom moe manipulirati na kirurkom stolu. Tehnike manipulacije mekim i kotanim tkivima su neophodne za uspjenu totalnu artrotomiju koljena, ali ove tehnike se mogu razlikovati ovisno o kirurkom pristupu. Patellokapsularna tehnika poveava lateralnu patellarnu mobilnost i izloenost prednjem dijelu zgloba koljena. Kod subluksacije a ne rotacije patelle, postoperativna funkcija m. quadricepsa je relativno smanjena u odnosu na patellarnu everziju koritenu u konvencionalnoj metodi totalne artrotomije koljena. Dislokacija zgloba je izbjegnuta kada je razvijena kost smanjena kako bi se sprijeilo kapsularno oteenje i utjecaj na postoperativni oporavak. Progresivna osteotomija poveava volumen za kirurki rad kroz: a) Prvo tibija, femur i na kraju patella ili b) Prvo aica, zatim distalni dio femura, zatim tibuja i na kraju preostali dio femura. Meutim, ak i kad se koristi ta tehnika, kirurzi moraju dovriti rukom i maknuti kost korak po korak, nakon poetne osteotomije. (1)

15

1.5. Principi poslijeoperacijske fizikalne terapije

Tablica 1.1. Poslijeoperacijska rehabilitacija nakon ugradnje totalne endoproteze koljena (27)

1-10 dan nakon operacije mobilizacija patele kriooblozi CPM 0postupno poveavati opseg pokreta pasivna i asistirana fleksija (savijanje) po rasteretnoj podlozi i preko ruba kreveta puna ekstenzija (ispruanje) koljena izometrike vjebe natkoljenice u svim poloajima ES m. qvadricepsa hod sa takama i optereenjem operirane noge 15-20kg

2. i 3. tjedan nakon operacije mobilizacija patele asistirane i aktivne vjebe fleksije i ekstenzije potkoljenice naglasak na punu ekstenziju i fleksiju to je vie mogue progresija jaanja muskulature cijelog donjeg ekstremiteta u svim poloajima ES m. qvadricepsa kondicione vjebe hod sa dvije take s progresijom optereenja hodom

4.- 6. tjedan nakon operacije ES m. qvadriceps, progresija vjebi, odravati i vjebom poveavati opseg pokreta sobni bicikl s visokim sjedalom vjebe u bazenu, plivanje bez ogranienja s navrena 4 tjedna optereenje hodom 50% tjelesne teine hod po kui s jednom takom, po vani s dvije s navrenih
6 tjedana hod po kui bez taka, po vani jednom

7. i 8. tjedan nakon operacije redovito vjebati nauene vjebe postupno s osjeajem sigurnosti odbaciti pomagalo (taka, tap) postupno vraanje normalnim aktivnostima ivota

takom
16

2. CILJ RADA
Cilj ovog rada je fizioterapijska procjena i fizioterapijski pristup u rehabilitaciji kod bolesnika sa ugraenom cemetiranom endoprotezom koljena. Tema fizioterapijski tretman te analiza podataka prije i nakon ugradnje primarne totalne cementirane endoproteze.

17

3. MATERIJALI I METODE
U vremenskom razdoblju od 17. sijenja 2011. godine do 10. svibnja 2011. u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion ugraeno je 30 cementiranih endoproteza koljena. Cementirane endoproteze koljena ugraene su kod 20 ene (69%) i 9 mukaraca (31%). (Grafikon 3. 1.).

Grafikon 3.1.: Prikaz distribucije po spolu (n=30)

Prosjena ivotna dob bolesnica je 67,5 godina (45. 82.g.), dok je za mukarce prosjena ivotna dob 68,1 godina (41. 84.g.). (Grafikon 3.2.)

18

Grafikon 3.2.: Prikaz distribucije po ivotnoj dobi bolesnika

Prije same operacije izvrena su mjerenja fleksije i ekstenzije koljena, peti postoperativni da i nakon stacionarne rehabilitacije u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, tj. nakon prve kontrole. Opseg pokreta u koljenu, fleksija i ekstenzija mjeri se kutomjerom ili goniometrom. Za vrijeme mjerenja potrebna su dva fizioterapeuta, jedan stabilizira natkoljenicu dok drugi postavlja kutomjer. Centar kutomjera postavlja se sa lateralne strane koljena, nepomini krak kutomjera postavlja se na natkoljenicu i mora pratiti femur dok se pomini krak kutomjera postavlja na potkoljenicu i mora pratiti lateralne maleole potkoljenice. Zatim se izvodi pokret, prvo terapeut izvodi pasivni pokret, pa pacijent izvodi aktivni pokret. Aktivna je ekstenzija u koljenu izvediva do poloaja 0, pasivno je mogua hiperekstenzija do 5o, a patoloka je hiperekstenzija vie od 15o. Aktivna fleksija u koljenskom u prosjeku je izvediva od poloaja 0 135o, a pasivno se fleksija moe poveati do krajnje granice od 160o. Raspon izmeu 135 i 160o nazvan je mrtvim miinim prostorom. (16) Sa 29 od 30 pacijenata (jedna pacijentica nije bila voljna odgovarati na pitanja) napravljen je kratki telefonski intervju, te su svi podaci prikazani kroz grafikone i tablice.

19

4. REZULTATI I ISTRAIVANJA
Kod svih 29 odabranih pacijenata primarna dijagnoza za ugradnju cementne enoproteze koljena je osteoartritis koljena (OA), (86,20 %), kod 4 pacijenta je uz osteoartritis koljena reumatoidni artritis (RA), (13,80%). (Tablica 4.2.)

Tablica 4.2.: Prikaz dijagnoza kod odabranih pacijenata DIJAGNOZA Osteoartritis koljena (OA) Reumatoidni artritis koljena (RA) uz osteoartritis BROJ PACIJENATA 25 pacijenata 4 pacijenta

Prije operacije izmjerene su prosjene vrijednosti opsega pokreta. Ekstenzija (EK = 0). Kod 15 pacijenata prosjek fleksije iznosi 123,6o, a kod 11 pacijenata ekstenzija zaostaje u prosjeku 10,9o. (slika 4.12.)

Slika 4.12.: Grafiki prikaz mjerenja opsega pokreta u koljenu prije operacije

20

Kod 4 pacijenata (24%) prije operacije imalo je varus koljeno, dok su 13 pacijenata (76%) imala valgus koljeno. (Grafikon 3.3.)

Grafikon 3.3.: Distribucija pacijenata prema varus i valgus koljenu

Krepitacije su dijagnosticirane kod 25 (86,20 %) pacijenata, hipotrofija je dijagnosticirana kod 6 (20,68%) pacijenata dok je otok dijagnosticiran kod 11 (37,93%) pacijenata. Otok je dijagnosticiran kod 18 pacijenata (62,06%).

Peti postoperativni dan kod jednog pacijenta ekstenzija zaostaje 5o, fleksija kod 29 pacijenata u prosjeku iznosi 70o. (Slika 4.13.)

21

Slika 4.13.: Grafiki prikaz mjerenja opsega pokreta u koljenu peti postoperativni dan

Na kontroli nakon stacionarne fizikalne terapije ekstenzija zaostaje kod 8 pacijenta u prosjeku za 5,87o, dok je puna ekstenzija kod 23 pacijenta, fleksija kod 29 pacijenta u prosjeku iznosi 102,04o. (Slika 4.14.) Otok je dijagnosticiran kod 10 pacijenata (34,45 % ). Prosjeno trajanje rehabilitacije je od 36 tj.

21

Slika 4.14.: Grafiki prikaz mjerenja opsega pokreta u koljenu, kontrola nakon stacionarne fizikalne terapije

Peti postoperativni dan kod 16 pacijenata jaina boli u prosjeku po VAS-i boli u prosjeku iznosi 2,75. (Slika 4.15.)

22

Slika 4.15.: Grafiki prikaz jaine boli u koljenu peti postoperativni dan

23

Tablica 4. 3.: Prikaz pitanja koja su postavljena pacijentima i njihovi odgovori na njih PITANJE 1. Koliko jaka je bila bol po vizualno-analognoj skali (VAS) boli prije operacije? ODGOVOR VAS 10 18 pacijenata VAS 9 2 pacijenta VAS 8 3 pacijenta VAS 7 2 pacijenta VAS 5 3 pacijenta VAS 4 1 pacijent VAS 0 15 pacijenata VAS 1 5 pacijenata VAS 2 6 pacijenata VAS 3 1 pacijent VAS 4 2 pacijenta NE 24 pacijenta DA 5 pacijenata take ex 20 pacijenata 1 taka ex 5 pacijenata Koritenje s 1 takom po stepenicama 4 pacijenta Ambulantno 6 pacijenata Vjebali sami 9 pacijenata Ambulantno + sami 6 pacijenata Dolazak terapeuta u kuu 8 pacijenata Postoje potekoe 10 pacijenata Ne postoje potekoe 19 pacijenata Zadovoljni operacijom 29 pacijenata 62,10 % 6,89 % 10,34 % 6,89 % 10,34 % 3,44 % 51,72 % 17,24 % 20,70 % 3,44 % 6,90 % 82,75 % 17,25% 68,96 % 17,25 % 13,79 % POSTOTAK

2. Koliko jaka je bol po VAS-i boli sada?

3. Da li postoji otok u podruju koljena? 4. Da li koriste take ili hodalicu kod hoda danas?

5. Kako su nastavili fizikalnu terapiju nakon dolaska kui?

20,69 % 31,03 % 20,69 %

27,59 % 34,50 %

6.Da li postoje potekoe kod hoda nakon operacije koljena?

65,50 % 100 %

7. Jeste li zadovoljni operacijom?

Iz ovih podataka dobivenih od samih pacijenata da se zakljuiti da je prije ugradnje primarne totalne cementirane endoproteze koljena bol u prosjeku iznosila 7,5 prema vizualno

24

analognoj skali boli. Bol nakon ugradnje primarne totalne cemetirane endoproteze koljena u prosjeku je iznosila 2 prema vizualno analognoj skali boli. Kod zadnje kontrole 82,75 % pacijenata reklo je da nema otoka u podruju koljena, dok je 17,25 % pacijenata ima otok. Obje take je odbacilo 68,96 % pacijenata nakon 4-6 tjedana. Kod zadnje kontrole jednu taku koristi 17,25 % pacijenata dok se 13,79 % pacijenata koristi sa jednom takom kod hoda po stepenicama. Nakon izlaska iz Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju 20,69 % pacijenata rehabilitaciju je nastavilo ambulantno u svom mjestu, 31,03 % pacijenata vjebali su sami, fizikalnu terapiju u ambulanti i vjebanje kod kue sami provodilo je 20,69 % pacijenata dok je 27,59 % pacijenata fizikalnu terapiju obavljalo u kui dolaskom terapeuta. Potekoe kod hoda s koljenom ima 34,50 % pacijenata, a 65,50 % pacijenata nema nikakvih potekoa. Svi pacijenti, njih 29, tj. 100% izjavilo je da su zadovoljni ugradnjom totalne cementirane endoproteze koljena.

5. RASPRAVA
Osteoartritis koljena i bol je najee onesposobljenje kod starijih ljudi. U Velikoj Britaniji prisutan je kod 10% ljudi starijih od 55 godina. Preko 80% pacijenata osjeti ogranienje kod obavljanja aktivnosti svakodnevnog ivota, kao to je pokretljivost izvan kue, obavljanje kuanskih i radnih obaveza. U Sjedinjenim amerikim dravama artritis je postao vodei uzrok onesposobljena. Zlatni standard za otklanjanje boli i smanjenje onesposobljenja je izvoenje totalne endoproteze koljena (9, 10, 19, 20) Od osteoartritisa u Hrvatskoj boluje oko 500.000 ljudi, a od tog broja oko 80% pacijenata ima ograniene funkcije, dok ih je 25% ometano u svakodnevnim aktivnostima, zbog ega osteoartritis zauzima etvrto mjesto na listi uzroka smanjene sposobnosti ljudi. Istraivanjem znanstvenih radova u bazi podataka otkrili smo da zadovoljstvo pacijenata operacijom ne pridonose bolja funkcionalna sposobnost i obavljanje dnevnih aktivnosti.(21, 19) Dok je kod naih ispitanih 29 od 30 pacijenata (1 pacijentica nije bila voljna odgovarati na
25

pitanja) zadovoljstvo uvjetovano upravo boljom funkcionalnom sposobnou i boljim obavljanjem aktivnosti svakodnevnog ivota. Daljnjim istraivanjem ustanovili smo da 76% pacijenata nema bolove nakon operacije, no samo 40% nema funkcionalno ogranienje.(4,5) Ispitivanjem naih pacijenata funkcionalna ogranienja ima 34,50% pacijenata, dok je 65,50% pacijenata izjavilo da nema nikakvih potekoa. Istraivanjem je utvreno da pacijenti koji koriste dinamiku udlagu (continuous passive motion (CPM)) u kombinaciji sa fizikalnom terapijom imaju vei opseg pokreta za 5o. Mogunost fleksije koljena od 100o dovodi do boljeg funkcioniranja u aktivnostima svakodnevnog ivota.(8, 18) Nakon stacionarne fizikalne terapije 21 od 29 ispitanih pacijenata ima opseg pokreta vei od 100o , a svi su imali u terapijskom tretmanu CPM i fizikalnu terapiju. U telefonskom ispitivanju pacijenata, u vremenu 4 8 mjeseci, svi su mogli obavljati aktivnosti svakodnevnog ivota. Studija o vjebama ravnotee i kontrole pokreta dobro su podnoljive te poboljavaju funkcionalne aktivnosti, ukoenost i bol od pacijenata nakon ugradnje totalne endoproteze koljena.(17) Vjebe ravnotee bile bi korisne za pacijente, ali se kod nas na stacionarnoj rehabilitaciji nakon totalne endoproteze koljena ne provode, te bi trebalo napraviti istraivanja na tu temu. Istraivanja u Sjedinjenim amerikim dravama ukazuje na to da izvan intezivne njege nakon totalne endoproteze koljena ne postoji rutinska fizikalna terapija, a kada pacijenti i prolaze fizikalnu terapiju postiu suboptimalne rezultate.(2) Kod nas postoji rutinska fizikalna terapija nakon totalne endoproteze koljena, a rezultati su isti. Dakle, ishod operacije ovisi kako o operateru i kirurkoj tehnici tako i o opem stanju pacijenta prije operacije. U istraivanju lanaka dvadesete i sedam od 29 pacijenata (93%) postie punu ekstenziju.(12) U naem istraivanju fleksijsku kontrakturu prije primarne totalne endoproteze koljena ima 11 od 29 pacijenata, dok peti dan nakon operacije ekstenzija zaostaje 5o kod jednog pacijenta, a nakon stacionarne fizikalne terapije, ekstenzija zaostaje kod 9 od 29 pacijenata. Za procjenu boli istraivai su koristili vizualno analognu skalu boli (VAS), isto kao i mi. Dva mjeseca nakon operacije 46,20% pacijenata je bilo bez boli, 46,70% pacijenata s povremenom boli i 7, 1% s umjerenom ili velikom boli.(13) U naem istraivanju dva
26

mjeseca od operacije bez boli bilo je 51,72%, sa umjerenom boli bilo je 48,28% pacijenata, dok se na umjerenu i veliku bol nitko od pacijenata nije alio. Odgovarajuom operativnom tehnikom te provoenjem rehabilitacijskog postupka po standardnom protokolu postie se pokretljivost dovoljna za svakodnevne ivotne aktivnosti. Pokretljivost godinu dana nakon operacije ukazuje na vanost fizikalne terapije po otpustu iz bolnice.(11) Naim istraivanjem, tj. telefonskim upitnikom koji smo postavljali pacijentima, otkrili smo da pacijenti koji su nastavili kod kue vjebati, bilo sami, bilo ambulantno ili u kombinaciji, postiu bolje rezultate u opsegu pokreta koljena. Dakle, pacijenti koji se pridravaju uputa operatera i fizioterapeuta prije vraaju normalnu funkciju koljena. Daljnjim istraivanjem otkrili smo da su muki pacijenti u Sjedinjenim amerikim dravama u prosjeku mlai za tri godine u odnosu na enske pacijente (64,1 godina naspram 67,1 godina). Nakon operacije enski se tee oporavljaju od mukih pacijenata.(15) U naem istraivanju prosjena dob za ene je 67,5 godina, a za mukarce 68,1 godina. Predoperativni i postoperativni opseg pokreta priblino su isti i za enske za muke pacijente. Potekoe kod hoda ima 10 od 29 pacijenata, od toga 7 ena i 3 mukarca. Iz ovog istraivanja je vidljivo da se enski pacijenti oporavljaju tee od mukaraca iako su mlae od mukaraca.

6. ZAKLJUAK
Endoproteze koljenskog zgloba mogu se podijeliti na parcijalne, totalne i revizijske. Parcijalnim endoprotezama zamjenjuju se zglobna tijela djelomino, dok se ostavljaju zdravi dijelovi zgloba (najee se mijenja medijalni femorotibijalni zglob), totalna endoproteza koljena zamjenjuje itav zglob, sva tri odjeljka. Vrste endoproteza ovisi o individualnim karakteristikama pacijenta i ivotnoj dobi pacijenta, uzroku oteenja, stanju koljena i aktivnostima kojima se pacijent bavi i kojima bi se elio baviti nakon operacije. Danas se najee ugrauju bikondilarne endoproteze, bilo cementirane, ili bescementne i revizijska endoproteza koljena koja se ugrauje nakon razlabavljenja primarne endoproteze. U dananje vrijeme, vrijeme kad je mogu ivot bez boli, ovjek ne eli trpjeti bol i imati funkcionalna ogranienja u aktivnostima svakodnevnog ivota.

27

Ukoliko konzervativno lijeenje nije dalo zadovoljavajue rezultate, operater zajedno sa pacijentom odluiti e o operativnom zahvatu. Operater e izabrati vrstu proteze koja najbolje odgovara pacijentu i odgovarajuu tehniku, tj. kirurki pristup. O tome e ovisiti i rehabilitacijski plan i program. Najee navedene indikacije za ugradnju cementirane endoproteze koljena u ovom radu su: osteoartritis koljena i reumatoidni artritis. Ukoliko se pacijenti pridravaju dobivenih uputa od strane operatera i fizioterapeuta ne bi trebali imati problema nakon operacije. Iz ovog rada moemo zakljuiti da pacijenti nakon 4 6 tjedana vie ne koriste pomagala za hod, s navrenih 6 tjedana hod po kui bez taka, po vani jednom takom, a s na vrenih 8 tjedana mogu se vratiti normalnim aktivnostima ivota. Preporuene tjelesne aktivnosti su: vonja sobnog bicikla, hodanje, aqua aerobic, hodanje, golf, ples. Tjelesne aktivnosti kojima se pacijenti mogu nastaviti baviti ako su se njima bavili i prije operacije su: vonja bicikla na otvorenom, brzo hodanje, low impact aerobic, skijako tranje, stolni tenis, tenis u parovima, veslanje, kuglanje. Tjelesne aktivnosti koje nisu preporuljive: tranje, koarka, odbojka, tenis (osim u parovima), high impact aerobic, vjebanje na steperu, nogomet. Cilj lijeenja totalnom endoprotezom koljena je smanjenje boli, poveanje pokretljivosti zgloba i nadomjetanje funkcije postojeega oteenog zgloba. Vano je poeti lijeenje na vrijeme, ime se poboljava ishod lijeenja, smanjuje se radna nesposobnost kao i trokovi lijeenja.

7. LITERATURA
1. Amanatullah, D. F. (2011): Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/2000356-overview#a15 (24.08.2011.) 2. Bade, M. J. i sur. (2010): Outcomes Before and After Total Knee Arthroplasty Compared to Healthy Adults. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Sept; 40 (9): 559 567. 3. Bourne, R. i sur. (2010): Patient Satisfaction after Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res (2010) 468:5763. 4. Bourne, R. i sur. (2009): Comparing Patient Outcomes After THA and TKA: Is There a Difference?. Clin Orthop Relat Res. 2010 Feb; 468(2): 542546. 5. Gioe, T. J. i sur. (2008): Can patients help with long-term total knee arthroplasty surveillance? Comparison of the American Knee Society Score self-report and surgeon assessment. Rheumatology (Oxford). 2009 February; 48(2): 160164.
28

6. Hapl, M. (2007): Proteze koljenskog zgloba. (2007). Dostupno na: http://www.akromion.hr/default.aspx?id=182 (24.06.2011.) 7. Jaji, I. i sur. (2000): Fizikalna medicina. Zagreb: Medicinska naknada. str. 180 83; 227 8; 311 17. 8. Lensen, A. F. i sur. (2006): Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion (CPM) as an adjunct to physiotherapy following total knee arthroplasty: design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Feb 23;7:15. 9. Lowe Minns, C. J. i sur. (2007): Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007 October 20; 335(7624): 812. 10. Lyall, H. i sur. (2010): The Effect of Total Knee Replacement on Employment in Patients Under 60 Years of Age. Ann R Coll Surg Engl.2009 July; 91(5): 410413. 11. Maarevi, T. i sur. (2009): Pokretljivost koljena nakon ugradnje totalne cementne endoproteze. Medicina 2009, Vol. 45, No. 2, p. 160-164. 12. McGrath, M. S. i sur. (2009): Evaluation of a Custom Device for the Treatment of Flexion Contractures after Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2009 June; 467(6): 1485 1492. 13. Moreti, B. i sur. (2010): Comparison of pain perception between open and minimally invasive surgery in total knee arthroplasty. Int J Gen Med.2010; 3: 297304. 14. Mui, V. i sur. (2009): Kada treba ugraditi umjetni zglob. (2009). Dostupno na: http://www.vasezdravlje.com./izdanje/clanak/1701/1/ (15. studeni 2011.). 15. Parsley, B. S. i sur. (2010): Influence of Gender on Age of Treatment with TKA and Functional Outcome. Clin Orthop Relat Res. 2010 July; 468(7): 17591764. 16. Peina, M. i sur. (2000): Ortopedija. Zagreb: Naklada Lijevak. str 75 76.; 247 255. 17. Piva, S.R. i sur. (2010): A Balance Exercise Program Appears to Improve Function for Patients With Total Knee Arthroplasty: A Randomized Clinical Trial. Phys Ther. 2010 June; 90(6): 880894. 18. Platzer, W. (2003): Priruni anatomski atlas u tri svezka, Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Medicinska naklada. str. 206 212. 19. Roose, M. i sur. (2003): Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1: 17. 20. Shankman, G. A. (2004): Fundamental Orthopedic Menagement for the Physical Therapist Assistant. Mosby, Missuri. str.320.
29

21. Visser, M. M. (2010): Functional capacity and actual daily activity do not contribute to patient satisfaction after total knee arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:121. 22. Xie, F. i sur. (2003): Evaluation of health outcomes in osteoarthritis patients after total knee replacement: a two-year follow-up. Health Qual Life Outcomes. 2010; 8: 87. 23.Zeni, A. J. Jr. I sur. ( 2010): Clinical predictors of elective total joint replacement in persons with end-stage knee osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 86. 24. Compex tretmani. Dostupno na: http://www.poliklinika-sremac-bohacek.com/compextretmani.html (17.11.2011.) 25. Kinetek rehabilitacija koljena. Dostupno na: http://www.fizikalna-terapija.hr/fizikalnaterapija/kinetek-rehabilitacija-koljena.html (17.11.2011.) 26. Orthopaedic rehabilitation lower Extremity Knee, Post-surgical Stiffness - Patellar Mobilization: Dostupno na: http://www.memdoc.com/cm/pfsp_rehab/pfsp_rehab_knee/pfsp_rehab_knee_post_surg_patell ar.htm (17.11.2011.) 27. Poslijeoperacijska rehabilitacija nakon ugradnje totalne endoproteze koljena (2007): Dostupno na: http://www.akromion.hr/UserDocsImages/rehab/Koljeno/13K.pdf (24.08.2011.)

8. PRILOG

8.1. Usporedba operiranog i ne operiranog koljena

30

Slika 1.

Slika 2.

Na slici 1. moemo vidjeti uredno zarasli rez sa manjim otokom oko koljena i atrofijom m. quadricepsa. Dok na slici 2. vidimo da nema otoka oko koljena i arofije m. quadricepsa.

8.2. Krioterapija

31

Slika 3. Primjena krioterapije prije poetka terapijskih vjebi Krioterapija ili kriomasaa je masaa sa ledom. Primjenjuje se tako da laganim krunim, ritminim i ujednaenim pokretima masiramo odreeni dio tijela izravno sa ledom. Postupak traje ovisno o debljini koe i potkonog tkiva koji se tretira. Podruje sa manje potkonog tkiva i masnih naslaga se manje tretira otprilike tri minute, za razliku od onih koji imaju vei postotak masnog tkiva i do 10 minuta. Bolja je uinkovitost nego kod primjene obloga sa kemijskim sastavom. Kriooblozi se primjenjuju na vie naina. Ledom u plastinim vreicama, runikom natopljenim u hladnu vodu na kojem ostaju komadii leda ili sa kemijskim kriooblogom. Sve vrste krioobloga se stavljaju prvo na runik pa zatim na kou odreenog dijela tijela. Ledene runike moramo vie puta mijenjati, jer se kristalii leda brzo tope. Kemijske krioobloge koji u sebi imaju silikonski gel moramo prije primjene drati u zamrzivau da bi se mogli odmah primijeniti. Primjena krioobloga traje 5-15 minuta i ovisi isto o koliini masnog tkiva. Masno tkivo je dobar izolator pa smanjuje prodiranje hladnoe u dublja tkiva. Takoer na smijemo zaboraviti i na subjektivan osjeaj bolesnika i na izgled koe koja se tretira. Uinci kod primjene hladnoe u terapijske svrhe su smanjenje metabolike aktivnosti, smanjenje edema ( otekline ), smanjivanje aktivnosti motorikih i osjetnih ivaca, smanjenje
32

miine snage zbog smanjenog protoka krvi, pad temperature tkiva, vazokonstrikciju (suenje krvnih ila), poveanje viskoznosti (gustoe) krvi i smanjenje lokalnog protoka krvi. Dolazi do promjene boje koe u modru boju zbog poveane koncentracije ugljinog dioksida.

MJERE OPREZA PRI PRIMJENI HLADNOE 1. STUPANJ oteklina, crvenilo, neosjetljivost 2. STUPANJ stvaranje edema ili mjehura na koi koja je djelomino oteena 3. STUPANJ - oteenje cijele debljine koe uz djelomino ili potpuno oteenje potkoja 4. STUPANJ oteenje cijele debljine koe i ostalih dubljih tkiva kao to su miii i kosti (7)

8.3. Mobilizacija patelle

33

Slika 4: Mobilizacija patelle Mobilizacija patelle radi se u etiri smjera. Inferiorno klizanje, superiorno klizanje, medijalno (externalno) klizanje i lateralno (internalno) klizanje patelle. Inferiorno klizanje se izvodi tako da s palcem i kaiprstom obuhvatimo gornji rub patelle, zatim njeno guramo prema dolje. Zadravamo 10 15 sekundi, ponovimo isti pokret 10 15 puta. Ako je mogue 3 5 puta na dan. Superiorno klizanje izvodi se tako da s palcem i kaiprstom obuhvatimo donji rub patelle i zatim njeno guramo prema gore. Pokret zadrimo 10 15 sekundi, 10 15 puta, 3 5 puta na dan. Medijalno (externalno) klizanje se izvodi tako da palcem obuhvatimo lateralni rub patelle, a kaiprstom medijalni. Laganim pokretom kliemo patellom prema medijalno. Zadravamo 10 15 sekundi, 10 15 puta u istom setu vjebi, 3 5 puta na dan. Lateralno (internalno) klizanje izvodi se tako da kaiprstom obuhvatimo lateralni rub patelle, a palcem medijalni. Kliemo patellom lagano u lateralnom smjeru. Zadravamo pokret 10 15 sekundi, isti pokret ponovimo 10 15 puta, 3 5 puta dnevno. (26)
34

8.4. Dinamika udlaga (kinetek)

Slika 5: Dinamika udlaga (kinetek) Dinamika udlaga (kinetek) predstavlja moderan aparat za pasivno razgibavanje zgloba. Koristimo ga kod smanjenog opsega pokreta koljenog zgloba, najee post-operativno, no i kod kontraktura razliite etiologije. Nakon operacije koljenog zgloba iznimno je bitno postepeno poveavati opseg pokreta, a kinetekom moemo dozirati stupnjeve kao i pratiti napredak rehabilitacije. Aparat radi samostalno, po prethodno unesenim parametrima, a pacijent moe samostalno poveati ili smanjiti opseg pokreta putem modernog ekrana, kao i ugasiti aparat ukoliko se pojavi bol. Tretman traje 30 minuta i najee prethodi individualnim vjebama. (25)

35

8.5. Aktivne vjebe

Slika 6: Izvoenje statikih vjebi i vjebi cirkulacije Pacijentica lei u na leima, prstima na nogama radi fleksiju i ekstenziju. Napravi pokret fleksije, zadri 6 10 sekundi i otpusti u ekstenziju. Iste vjebe ponavljamo 15 20 puta u seriji, 3 5 puta dnevno. Zatim, pacijentica radi plantarnu fleksiju i ekstenziju stopala. Nakon toga, pacijentica izvodi izometrine (statine) vjebe. Fizioterapeut pacijentu/ci objasni da mora napeti miie du cijele noge i pritom stopalo izravna s nogom pod 90o.

36

Slika 7: Antefleksija noge

Slika 8: Abdukcija noge

Na slici 7 je vidljiva aktivna nepotpomognuta antefleksija noge, a na slici 8 aktivna nepotpomognuta abdukcija noge. Aktivne vjebe predstavljaju koordinirane fazine kontrakcije miinih skupina pod optereenjem jednog segmenta tijela, jednog ekstremiteta ili cijelog tijela. Pacijent vri pokret vlastitom snagom i po vlastitoj volji. One poboljavaju postojee funkcije, aktiviraju latentne sposobnosti organizma i poveavaju snagu. Djeluju neposredno na organe za kretanje: miie, kosti, zglobove, a posredno na unutarnje organe. Aktivne vjebe moraju biti pravilno indicirane i planirane s odreenim ciljem. Svrha je dobivanje snage, izdrljivosti, koordinacije opsega pokreta i brzine u korelaciji poloaja. Izvode se odreenim tempom i pravilno su usklaene s ravnomjernim disanjem. Aktivne vjebe, prema postojeoj miinoj snazi potrebnoj za njihovo izvoenje, dijele se na: a) aktivno potpomognute vjebe b) aktivno nepotpomognute vjebe i c) aktivne vjebe s otporom Aktivno potpomognute vjebe primjenjuju se u sluajevima kad je miina snaga slaba ili nedovoljna za svladavanje sile gravitacije, odnosno teine odgovarajueg segmenta. Prema manualnom miinom testu snaga takvog miia ima ocjenu 2. Aktivne vjebe mogu se potpomoi: 1) pridravanjem odgovarajueg segmenta od strane fizioterapeuta koji vjeba s bolesnikom, 2) pomou zdravog ekstremiteta (npr. ruke), 3) koritenjem suspenzije koja se sastoji od opruge i maneta i 4) vjebama u vodi. Nazivaju se aktivno pasivne vjebe. One traju dok bolesnik ne usvoji pravilnu tehniku vjebanja, odnosno dok se ne postigne ocjena prema miinom manualnom testu 4.
37

Aktivne nepotpomognute vjebe (slike 7 i 8) primjenjuju se kada mii moe savladati silu gravitacije bez veeg napora. Prema miinom manualnom testu snaga takvog miia ima ocjenu 3. Pri izvoenju nepotpomognutih vjebi mora se pokazati nain na koji se izvode. Fizioterapeut obraa pozornost na doziranje odnosno broj ponavljanja i brzinu izvoenja, stanke izmeu njih te na poloaj segmenta pri izvoenju vjeba, a sve zbog postizanja njihova najpovoljnijeg uinka. Aktivne vjebe s otporom ili optereenjem primjenjuju se kada je mii u stanju da pored sile gravitacije svlada i neki otpor. Pacijent vri pokret vlastitom snagom. Prema miinom manualnom testu takav mii ima ocjenu 4. Te vjebe s otporom imaju veliko znaenje, jer jedno miina kontrakcija koja mora savladati maksimalan otpor (miina ocjena 5) dovodi do hipertrofije miofibrila, uspostave i poveanja miine snage i funkcije miia. Otpor se moe primijeniti prema procjeni lijenika ili dozirano. Ako se provodi dozirano, onda se to radi pomou manualnog oblikovanja otpora preko koloturnika, pomou vreica pijeska, utega ili drugog. (7)

Slika 9: Aktivna fleksija koljena

Slika 10: Aktivna ekstenzija koljena

Na slikama 9 i 10 vidimo pacijenticu koja sjedi na krevetu i preko ruba s radi aktivnu fleksiju i ekstenziju u koljenu.

38

8.6. Pasivno ravnanje fleksorne kontrakture

Slika 11: Ravnanje fleksorne kontrakture

Slika 12: Ravnanje fleksorne kontrakture

Ako na kraju tretmana fizioterapeut primijeti da pacijent ne postie punu ekstenziju koljena, na koljeno stavlja vreice s pijeskom ili uteg, da bi izravnali fleksornu kontrakturu. Pacijent/ica takvu vreicu ili uteg dri na koljenu 10 15 minuta ili dok se ne pojavi bol. Na slikama 11 i 12 vidimo da pacijentica ima ispod glenja i koljena jastui za potporu, a na koljenu vreicu s pijeskom ili uteg.

39

8.7. Hod pomou taka Pacijent se ve prvi dan nakon operacije vertikalizira, tj. staje na noge pomou ortopedskih pomagala, najee taka.

Slika 13: Hod sa takama

Slika 14: Trotaktni hod sa takama

Na slikama 13 i 14 vidimo da fizioterapeut ui pacijenta pravilnom trotaktnom hodu pomou taka. Prvo se postavljaju take prema naprijed, pomaknemo zdravu nogu, teinu prenesemo na take i zdravu nogu, zatim bolesnu nogu privuemo. U prvim danima oporavka pacijent moe samo dotaknuti podlogu operiranom nogom, dok nakon 8 10 dana optereenje na nogu smije biti 15 20 kg. Dva do tri tjedna postoperativno optereenje se poveava postepeno, a sa etiri tjedna rehabilitacije optereenje se poveava na 50 % tjelesne teine. est tjedana od operacije pacijent moe odbaciti jednu taku u zatvorenom prostoru dok se sa obje jo mora sluiti po vani. Sedmi ili osmi tjedan (ovisno o sigurnosti pacijenta) moe odbaciti obje take.

40

Slika 15: Hod po stepenicama

Slika 16: Hod po stepenicama

Na slikama 15 i 16 hod po stepenicama. Desna noga je operirana. Pravilan hod niz stepenica je take operirana noga zdrava noga. Dok je uz stepenice obrnuto, tj. zdrava noga take operirana noga.

41

8.8. Primjena biofeedback-a Od fizikalnih procedura propisuje se i elektroterapija, biofeedback i elektrostimulacija.

Slika 17. Biofeedback Biofeedback je terapijska metoda kojoj je svrha pomoi bolesniku da povea miinu aktivnost ili da je smanji. S pomou vidnog ili slunog signala on stjee uvid u mioelektrinu aktivnost i tako na tu aktivnost moe ciljano djelovati. (7)

8.9. Primjena elektrostimulacije compex-a

Slika 18: Elektrostimulacija - compex Napredna elektrostimulacija ili compex ima znaajno bolji uinak od standardne. Programi su posebno prilagoeni pojedinim miiima i miinim skupinama takoer su posebno prilagoeni stupnju atrofije miia. Aktivira sve ivane ogranke, to kod standardne
42

elektrostimulacije nije mogue. Znatno bre u odnosu na standardnu elektrostimulaciju vraa snagu miia. (24)

9. IVOTOPIS
Zovem se Mirjana Tuek. Roena sam 26. studenog 1984. godine u Zaboku. Osnovnu kolu zavrila sam 1999. godine u Radoboju. Srednju kolu, smjer fizioterapeutski tehniar zavrila sam 2003. godine u Pregradi. Volonterski pripravniki sta u trajanju od jedne godine zavrila sam 2004. u Specijalnoj bolnici za plune bolesti Rockefellerova 3, u Zagrebu i tri mjeseca u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice. Nakon ega sam iste godine poloila struni ispit kod Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske. Nakon poloenog ispita ostala sam raditi u Specijalnoj bolnici za plune bolesti od 7. srpnja 2004. do 30. rujna 2004. godine. Od 8. studenog 2004. do 31. prosinca 2004. godine radila sam u ustanovi za zdravstvenu njegu u kui Medialis. 2008. godine upisala sam struni studij fizioterapije na Veleuilitu Lavoslav Ruika u Vukovaru, dislociranom strunom studiju fizioterapije u Pregradi.

43