You are on page 1of 43

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Pendidikan Suku Bangsa Agama

:Tn.M :31 tahun : Laki laki : Karawang : Wiraswasta : Belum menikah : SMA : sunda / Indonesia : Islam

Diambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 29 Januari 2013 Pukul : 20.00 Keluhan Utama : Nyeri menelan Keluhan Tambahan: Sukar membuka mulut,air liur bertambah banyak, dan bau mulut, serta suara pasien bergumam.

Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari ini. Nyeri dirasakan semakin berat setiap harinya terutama tenggorokan sebelah kanan, disertai dengan demam yang hilang timbul. Nyeri dirasakan saat menelan sampai ke telinga sebelah kanan. Selama 3 hari ini tenggorokan sebelah kanan dirasakan membengkak dan terasa sakit sehingga pasien tidak dapat membuka mulutnya dengan lebar, air liur bertambah banyak, dan bau mulut, serta suara pasien bergumam.

Karena keluhan tersebut pasien pergi berobat ke dokter umum tapi setelah obat habis masih belum ada perubahan. Pasien mengatakan keluhan seperti ini baru pertama kali dialaminya. Pasien ada riwayat gigi paling belakang kanan atas sering sakit kalau terselip makanan . Keluhan seperti batuk, pilek, sakit kepala, keluarnya cairan dari telinga disangkal oleh pasien.

Riwayat ISPA diakui Riwayat Alergi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Maag disangkal Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat alergi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Sudah pernah berobat ke dokter umum tapi belum ada perubahan.

Riwayat alergi disangkal oleh pasien

Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan merokok

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 110/80 mmHg :80 x/menit : 18 x/menit :Afebris

Mata Konjungtiva : konjungtiva Anemis -/Sklera : sklera ikterik -/Pupil : bulat, isokor, reguler Refleks Pupil : refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Paru paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: bentuk normal, pergerakan dinding dada simetris dikedua hemithoraks, pernapasan thorakoabdominal : vocal fremitus simetris dan sama dikedua hemithoraks : sonor dikedua hemithoraks : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di antara tulang rusuk 5, 1sentimeter medial midklavikula : batas jantung dalam batas normal : S1 S2 reguler

Inspeksi Palpasi

: datar :

Dinding perut : supel Ascites : Hepar : tidak teraba membesar Lien : tidak teraba membesar

Perkusi Auskultasi

: timpani diseluruh lapang abdomen : bising usus (+) 4x permenit

Reflex fisiologis Reflex Patologis

: biseps (+/+), triseps (+/+), patella (+/+), achiles (+/+) : Hoffman (-), babinski (-), chadock (-), Oppenheim (-)

Oedem
Motorik Parese

:
: :

5 5 5 5

Auricular

Dextra

Sinistra
normal, simetris normal ( - ) ( - ) ( ( - ) - )

Inspeksi Bentuk Besar Fistel Sikatrik Palpasi Benjolan Nyeri tarik

normal, simetris normal ( - ) ( - ) ( ( - ) - )

Pre auricular

Dextra

Sinistra
( ( ( ( ( - ) - ) - ) - ) - )

Inspeksi Fistel Sikatriks Palpasi Nyeri tekan tragus Benjolan Perkusi Nyeri ketok

( (

- ) - )

( - ) ( - ) ( - )

Retroauricular

Dextra

Sinistra

Inspeksi Kulit sawo matang, tidak ada efflurosensi bermakna Fistel ( - ) ( - ) Sikatriks ( - ) ( - ) Abses ( - ) ( - ) Massa ( - ) ( - ) Palpasi Nyeri tekan ( - ) ( - ) Benjolan ( - ) ( - ) Perkusi Nyeri ketok mastoid ( - ) ( - )

Kanalis Akustikus Eksternus Dextra Sinistra Inspeksi Kulit hiperemis (-), furunkel (-) hiperemis(-), furunkel (-) Serumen ( ) ( ) Sekret ( ) ( ) Granulasi ( ) ( ) Mukosa hiperemis (-), furunkel (-) hiperemis (-), furunkel (-) Oedem ( ) ( Jaringan granulasi( ) ( ) Benda Asing ( ) ( ) Palpasi Nyeri tekan ( ) ( ) Perkusi Nyeri ketok ( ) ( )

Membrane Timpani Dektra Sinistra Retraksi (-) Retraksi (-) Reflex Cahaya ( - ) arah jam 5 ( + ) arah jam 7 Perforasi ( - ) ( - ) Kolesteatom ( - ) ( - ) Granulasi ( - ) ( - ) Hiperemesis ( - ) ( - )

TES PENDENGARAN Dextra Sinistra Tes berbisik tidak dilakukan Tes penala Tes rinne ( - ) ( - ) Tes weber lateralisasi ke telinga kanan Tes schwabach (memanjang) (sesuai pemeriksa)

Sinistra Hidung Luar Inspeksi Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan Krepitasi

Dextra

normal ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( ( ) )

normal ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( ( ) )

Rinoskopi Anterior Dextra Sinistra Mukosa ( - ) ( - ) Septum Nasi Tidak ada deviasi Konka inferior Atrofi Atrofi Secret ( - ) ( - ) Pasase udara ( + ) ( + ) Massa ( - ) ( - ) Perdarahan ( - ) ( - ) Krusta ( - ) ( - )

Rinoskopi Posterior ( tidak dilakukan) Koana Adenoid Orificum tuba Torus tubarius Fossa Rosenmuler

Pemeriksaan rutin khusus Tes Referred pain : Pada waktu menelan terjadi odinofagi dextra otalgi dextra. Tes referred pain (+)

TRANSILUMINASI Dekstra Sinistra Sinus frontalis Sinus maksilaris

RONGGA MULUT Oral hygine : baik Mucosa Bucogingiva : tidak hiperemis Gigi Kurang gigi : ( - ) Karies gigi : ( - ) Fraktur :(-) Palatum : Tidak ada hiperemis

TENGGOROK Tonsil Ukuran Hiperemesis Kripta Detritus Perlekatan Lidah Bentuk Warna Gerakan Parese Massa Dekstra T4 ( + ) melebar(+) ( - ) ( ) : normoglosia : merah muda :( + ) :( - ) :( - ) Sinsitra T2 ( + ) melebar(+) ( ) ( )

Ororfaring Dinding faring posterior Granula Post nasal drip Uvula Arkus faring Reflex muntah

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

LARINGOSKOP INDIREK (Tidak Dilakukan) Tonsilalingualis : Valekula : Plikaariepiglotis : Epiglottis : True vocal cord : Aritenoid : Oeshopagus : Trakea :

MAKSILO FASIAL Dextra Inspeksi Bentuk normal, simetris Parese N VII ( - ) Racon Eyes ( - ) Massa ( - ) Palpasi Krepitasi ( - ) Nyeri tekan ( - ) Parestesi ( - ) Benjolan ( - ) Maloklusi ( - )

Sinistra
normal, simetris ( - ) ( - ) ( - ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

LEHER Inspeksi KGB Oedema Submental ( - ) Submandibula ( - ) Upper Jugulare ( - ) Mid Jugulare ( - ) Lower jugulare ( - ) Supra klavikula ( - ) Trigonum ( - ) Superior ( - ) Hematom ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) Luka ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Palpasi Submental membesar Submandibula membesar Upper Jugulare membesar Mid Jugulare membesar Lower jugulare membesar Supra klavikula membesar Trigonum membesar Superior membesar Massa ( ) dextra( +),batas tegas,mobile,NT(+) ( ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) KGB tidak teraba tidak teraba

tidak teraba
tidak teraba tidak teraba tidak teraba tidak teraba tidak teraba

Pasien laki-laki usia 31 tahun datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari ini. Nyeri dirasakan semakin berat setiap harinya terutama tenggorokan sebelah kanan, disertai dengan demam yang hilang timbul. Nyeri dirasakan saat menelan sampai ke telinga sebelah kanan. Selama 3 hari ini tenggorokan sebelah kanan dirasakan membengkak dan terasa sakit sehingga pasien tidak dapat membuka mulutnya dengan lebar, air liur bertambah banyak, dan bau mulut, serta suara pasien bergumam.

Karena keluhan tersebut pasien pergi berobat ke dokter umum tapi setelah obat habis masih belum ada perubahan. Pada pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang,febris,palpasi lehes posterior teraba submandibula dextra membesar,berbatas tegas,mobile,nyeri tekan (+),tonsil dextra T4,sinistra T2,warna kemerahan,.

Suspek Abses peritonsil dextra

CA tonsil dextra Ludwig angina

Laboratorium darah rutin Punksi abses + kultur sensitivitas tes

Suspek Abses peritosil dextra

Operatif: Punksi abses, iscisi abses, dan drainese abses Medikamentosa


Antibiotik adekuat Antiinflamasi Simptomatik

Terapi predisposisi Tonsilektomi

Nonmedikamentosa : Istirahat yang cukup Minum obat yang teratur Tidak boleh minum es Apabila obat habis tapi tidak ada perbaikan segera kembali ke RS.

Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: bonam : bonam : bonam