6_manajemen Perioperatif Pd Hipertensi

T na a p s k iju n u t a a

MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA HIPERTENSI

Ma e d Wi a a r n y B ga / M F I a inS l muAn s s d nR a i s F et i a e e nma i K Un dR UPS n lhDe p s r u /S a ga n aa
e-mail: wiryana_made@yahoo.com

S UM M AR Y P R OP R T VE M ANAGE E E I E A I M NT OF HYP R E E T NS ON I

Hy etn ini a e dn c u e f e t a dte pr es o s la ig a s o d ah n h mo t rq e t ro eaie b o mai i s r ia p t ns a db c me sf e u n p e p rt v an r l y n u gc l ai t t e ,n eo mao r k fco f rc r ic c rb a, e a a d v s ua ds a e d r g it o eaie o p s p rt e p r d . jr i s a tr o ada , ee rl rn l n a c lr i es ui n nr p rt a v r ot -o eai v ei e Ag e s e o rsi v c nr l dh p r n inwi d ce s c mpiain d e ote a o t l o e y et s e o l e ra e o l l t c o s u t h d ma e f n o g n . o s q e c s ytkn a t y etn ie g o e d r a s C n e u n e b a ig ni -h p r es v a e t i te nea t nwi oh r g ns s h itrci o t te me iain ta b igu e d r gs r ey C n ieainmu t e a e e p cal d e ote h dc t o s h t en sd ui n u g r. o s d rt o s b tk n s e il y u t h h l l ea da js af i f n du t n d s o ti me iain . h Nain l o me t o e f hs dc t o sT e t o a C mmi e 7(NC 7 o p e e t n d tcin e au t na d t e t J ) n rv ni , ee t o o , v lai o n t ame t f ihbo dp e s r 2 0 , e re f y etn inc nb ca s idit p e y etn in( 0 r t n o hg e lo rsu e 0 3 d g e o h p r es o a e lsi e no r-h p r f es o 12 -13 /0 9 , y etn 98 -8 )h p r es ns g 1 ( i o t e a 140 -15 /0 9mmHg a dh p r n ins g 2(y tl p e s r 99 -9 )n y et s e o t e a s s i rsu e o c

≥ 16 mmHgo da tl p e s r ≥ 10 mmHg . 0 r is i rsu e o c 0 )

Ac o dn t teeilg , y etn inc nb ca s idit p i r h p r n in( 0 5 ) n s c n ayh p r n in( c r ig o h t o yh pr o es o a e lsi e no r f may y et s e o 8 -9 % a d e o d r y et s e o 10 15 ) u t tec u e . % d e o h a s s Us al h p r n in awa sh sa s cain wi a n r ul y y et s e o l y a so it o t h b o mai o s mp tei a t i , n ra ig te ly f y t ah t c ci t ice s v y n h p eih rl a c lr e i a c ( VR o ice s gb t o te hr p ea v s ua rs tn e S s ) r n ra i n oh f h m. u temo t o B th s c mmo c u eo h p r n ini ice s gte n as f y et s e o s n ra i n h p eih rl a c lr e i a c . a a e hr p ea v s ua rs tn e M n g me t eip rt eo h p r n inicu e e au t na do t s n pr o eai v f y et s e o n ld s v lai o n pi l e p t ns o dmai d ai t c n i s e t n p e p rt e ma a e i o ro eai , v n g me t ainswh u d r n le c d o a e tei a e t a d t ame t o t p rt e P t n wi n pt t e o n e if une f ns ht c g ns n r t n p s o eai . ai t e v e t h h p r n inicie oh v is bl yh e y et s e o nl n t a e n t i t a mo ia c n mo e e s ie oa e te i a ds r eyp o e u e , oc rf lmu t a i dn mi a d r sn iv t n s t hs a n ug r r c d rs s aeul s b tk na te e inn o a e te i a ds r eyu t p s o eaiey e p cal t c nr l e eae t h b gn ig f n s hs a n ug r ni o t p rt l, s e il l v y o o t o h mo y a c T e e t d n mi. h b s mo i r nt o igf r ain wi h p r n ini b u igs i bea e tei tc nq e , n s ei a e t a da t y etn iea e t P s n o pt t e t h y et s e o s y s n ut l n s a ht c e h iu s a e t t h c g ns n ni p r h es v g ns o t . o eaieh p r n in c n b h p e e d et s v rl a tr s c a , n d q aea t y etn iea e t rs i tr ds r p rt v y et s e o a e apnd u o e ea fco s u h s ia e u t ni p r h es v g ns e pr o y i u , a t b n e p i, li o ela , r i e d d o teba d r E c l n p r p rt ema a e a c , an f d v r u o d o ds n e t fh ld e. x el t ei eai e o v n g me t f y etn in p t nsb f r n o h pr es o ai t eo e e s r eywi d ce s mo bdt a dmo tl yrt. ug r l e ra e l r ii y n r i a t ae Ke wo d : eip rt ema a e y rs p r o eai v n g me t f y etn in h p r n ieds a e n o h pr es o , y et s e v i es

P NDAHUL E UAN

dp r lh d r F i eo e ai raming am Heart t y me y tk n h Sud n aa a b h a wa p e ae s h p r n ittp a a me i g a r v ln i i e t s ea e k n nn k t

Hietn i d lhp n a iy n u pr e s a aa e y kt a g mu djmp i m i u a. Diekrk n au ai mp t o ua i e p r i a s t d re a a p p ls d wa a i s d Ameia r k aa s k tr6 j t i d v d d n h mp r1 mi a tu e i a 0 ua n iiu a a i l r y p n u u d na e d d k u i me d r a ietn id n a ma o i s n ei hp r t es ,egn y ra t d r p p ls ii ai o ua i n me mp n a r io y n t g i nu u yi ik s a g i g u tk n me d p ta k mpia i ado a k lr n a ak n o l s k r iv s ue. k
1-4

me kp n u a dlk k n ee s dn d n a dlk k n s iu s d h i u a d tk i ii e g n i u a a a p n u u a tk n n d rh ( D)s c r trtr P d e g k rn e a a aa T e aa eau. aa p p l s b r u i p th d t m u a o u a i e k lt u i ie k n h mp r 1/ a i 5 me mp n a tk n n aa s tl ( DS lbh e a d r u y ie a a d rh i oi T s k )e i b s r ai 16 /5 09 mmHg a h mpr e au n a dn a is p r h y me mp n a T u y i DS lbh b s r ai ei e a d r 1409 mmHg P e ae s hp r n i /0 . rv ln i iet s e
J Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei 2008

Daa y n t ag

144

3 Tabel 1. 2. Periode perioperatif dimulai dari hari pengukuran TD dari setiap kunjungan dan adanya riwayat peningkatan TD darah sebelumnya. penyakit oklusi perifer dan diseksi aorta. Tekanan Darah Sistolik. sehingga morbiditas dapat dikurangi. Klasifikasi hipertensi menurut JNC 7 2 Pengendalian hipertensi yang agresif akan Klasifikasi TD TDS (mmHg) TDD (mmHg) menurunkan komplikasi terjadinya infark miokardium. Tekanan Darah. Hipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar: normal yang diijinkan adalah sebagai berikut : Dewasa Dewasa muda (remaja) Anak usia prasekolah Anak < 1 tahun (infant) 140/90 mmHg 100/75 mmHg 85/55 mmHg 70/45 mmHg • Regurgitasi aorta.6 Normal Prehipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 < 120 120-139 140-159 dan < 80 atau 80-89 atau 90-99 atau Konsekuensi dari penggunaan obat- obat antihipertensi yang rutin mempunyai potensi terjadinya interaksi dengan obat-obat yang digunakan selama pembedahan. Banyak jenis obat-obatan yang ≥160 ≥100 harus tetap dilanjutkan selama periode perioperatif. pyelonefritis. idiopatik). serebral. ev aluation. stenosis arteri renalis. detec tion. TDS. Hipertensi yang tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan mempercepat terjadinya arterosklerosis dan hipertensi sendiri merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit-penyakit jantung. aktivitas. and treatment Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana 145 . jenis kelamin dan ras. obat yang sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran TD. gagal jantung kongestif. Klasifikasi di atas untuk dewasa 18 tahun ke atas. hipertensi derajat 1 dan 2 (lihat tabel 1). dilanjutkan periode selama pembedahan sampai pemulihan pasca bedah. Batas atas tekanan darah Di samping itu klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya. tirotoksikosis. Hasil pengukuran TD dipengaruhi oleh banyak faktor. Menurut T he Joint National C ommittee 7 (JNC 7) on p rev ention. dimana dosis terakhir diminum sampai dengan 2 jam sebelum prosedur pembedahan dengan sedikit air dan dilanjutkan kembali pada saat pemulihan dari pengaruh anestesia. gagal ginjal. 1. dengan klasifikasi prehipertensi 3 dimana dilakukannya evaluasi prabedah. termasuk posisi dan waktu pengukuran.tertinggi ditemukan pada populasi bukan kulit putih. Kriteria ditetapkan setelah dilakukan 2 atau lebih Tingginya angka penderita hipertensi dan bahayanya komplikasi yang bisa ditimbulkan akibat hipertensi ini menyebabkan pentingnya pemahaman para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. Hipertensi primer (esensial. stroke. Tekanan darah diastolik.8 1. 2 Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur. dapat dibagi dalam 2 penyebab dasar. 2. Nilai rentang TD antara 130-139/80-89 mmHg DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI mempunyai risiko 2 kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai TD yang lebih rendah dari nilai itu. yaitu sebagai berikut: 5. klasifikasi hipertensi s dibagi atas prehipertensi. ginjal dan vaskuler. H i p e r t e n s i peningkatan SVR: • Renal: glomerulonefritis akut dan kronis. Hipertensi sekunder: A. 3. sistolik dan diastolik dengan B.5 of high b lood p resure tahun 2003. polikistik ginjal. emosi. TDD. 7 TD. PDA.7 Penderita mempunyai progresivitas yang meningkat untuk menjadi hipertensi.

sindroma Conn hipertensi dipertahankan pada tekanan yang tinggi. 3 Tekanan darah berbanding lurus dengan curah jantung dan SVR. tanda-tanda keracunan. Faktor terakhir adalah pelepasan hormon-hormon lo- renalis. 1. awalnya CO meningkat. hiperplasia adrenal congenital. yang bersama dengan mekanisme humoral. Secara anatomik ada 3 tempat yang mempengaruhi TD ini. nitrogen oksida (NO) berefek vasodilatasi dan endotelin-1 berefek vasokonstriksi.• Endokrin: Sindroma Chusing. Hal ini penting menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari kasus-kasus hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan terapi definitif pembedahan. Sedangkan hipertensi yang tidak diketahui kal yang berasal dari endotel vaskuler dapat juga mempengaruhi pengaturan SVR. porfiria akut. dipertahankan pada CO atau SVR tertentu. Sedangkan ginjal merupakan faktor keempat lewat pengaturan Hanya berkisar 10-15% kasus hipertensi yang diketahui penyebabnya secara spesifik. dimana persamaan ini dapat dirumuskan dengan menggunakan hukum Law. 9 penyebabnya sering disebut sebagai hipertensi esensial. Hipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga cerebral blood flow (CBF) normal untuk penderita Gambar 1. Hipertensi esensial menduduki 80-95% dari kasus-kasus hipertensi. BP = CO x SVR • Penyebab lain: c o a rc t a t i o n dari aorta. dan hipertensi dalam s kehamilan. pheochromocytoma. akromegali. coarctation dari aorta. Peningkatan SVR merupakan penyebab hipertensi pada mayoritas penderita hipertensi. yaitu: 1. phaeochromacytoma. V olume 9 Nomor 2 Mei 2008 . CO kembali normal tetapi SVR meningkat menjadi tidak normal. psikis (White Coat Hypertension). 1. yaitu terjadi peningkatan baseline dari curah jantung (CO). hipotiroidisme. vena-vena post polyarteritis nodosa. yaitu arterial. peningkatan volume intravaskuler (overload).9. hiperkalsemia. Ketika hipertensi semakin progresif. cushing’ disease.10 Secara umum hipertensi selalu dihubungkan dengan ketidaknormalan peningkatan aktivitas simpatis.3 Pola perkembangan terjadinya hipertensi.9 (hiperaldosteronisme primer). termasuk sistem rennin-angiotensin-aldosteron akan menyeimbangkan fungsi dari keempat tersebut. Secara fisiologis TD individu dalam keadaan normal ataupun hipertensi. tetapi SVR dalam batas-batas normal.3. Sebagai contoh. PA TOGENESIS TERJADINY A HIPERTENSI kapiler (venous capacitance) dan jantung. hipertiroidisme atau terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah perifer (SVR) atau kedua-duanya. seperti penyempitan arteri volume cairan intravaskuler (gambar 1). seperti pada keadaan febris. Hal lain yang ikut berpengaruh adalah baroreseptor sebagai pengatur aktivitas saraf otonom. A fterload jantung yang meningkat secara kronis menghasilkan LVH (left ventricle hypertrophy) dan merubah fungsi diastolik. • Neurogenik: peningkatan TIK. Anatomi tempat bekerjanya obat-obat 9 antihipertensi dalam tubuh 146 J Peny Dalam.

calcium channel block . loop pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi. 2. 8. EKG dan x-ray toraks akan sangat membantu. Contoh: nitroprusside. Jika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis. dan er post ganglionic symphatetic block er (reserpine.9 Kategori obat • Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi. menurunkan penyakit arteri koronaria sebesar 16%. maka adanya hiperkalemia dan peningkatan volume plasma perlu diperhatikan. tes laboratorium rutin dan prosedur diagnostik lainnya. harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari. Pe t b n a An se i Pe d rt Hi e tn i ri m a g n e ts a n ei a p re s Sampai saat ini belum ada protokol untuk Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana 147 . Contohnya: beta dan alpha block . Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin. termasuk penyakit arteri koroner. 2. hydralazine. menurunkan TD dengan cara menumpulkan refleks arkus simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh darah p e r i f e r. er 4. pemeriksaan fisik. 3.11. stroke. menurunkan TD dengan cara mengurangi natrium tubuh dan volume darah. aneurisme arteri dan penyakit ginjal. 5. Golongan penghambat produksi atau aktivitas Angiotensin.FARMAKOLOGI DASAR OBA T-OBA T ANTIHIPERTENSI • • Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi. Adanya LVH dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Contohnya: golongan thiazide. V asodilator langsung. Tujuan pengobatan hipertensi adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat tingginya TD. diuretics.12 meningkatkan pengisian vena sehingga terjadi penurunan CO. Semua data-data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya. guanethidine). urinalisis. er methyldopa dan clonidine. ganglion block . yaitu dengan menghambat angiotensin I menjadi angiotensin II dan menghambat metabolisme dari bradikinin. yaitu: 10. Diuretika. Golongan simpatolitik / simpatoplegik. sering menyebabkan hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya aritmia. untuk prosedur antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atau prinsip kerjanya. Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita. akan Pe i i n Pr o e a i d n Pe sa a Pr o e a i nl a a ep rt f a r ip n ep rt f Pe d rt Hi e tn i n ei a p re s Penilaian preoperatif penderita-penderita Diturunkannya TD secara farmakoligis menurunkan mortalitas akibat penyakit jantung sebesar 21%. Untuk evaluasi serebrovaskuler. C H F. serum kreatinin dan BUN sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal. Untuk evaluasi jantung. penghambatan ini menurunkan resistensi perifer dan volume darah. Untuk evaluasi ginjal. menghambat fungsi kardiak. sehingga CO berkurang. riwayat adanya stroke atau TIA dan adanya retinopati 5 MANAJEMEN PERIOPERA TIF PENDERITA HIPERTENSI hipertensi perlu dicatat.11 Penilaian status volume cairan tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relatif hipovolemia (berkaitan dengan penggunaan diuretika dan vasodilator). menurunkan TD dengan cara relaksasi otot-otot polos vaskuler.11 • Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya. yaitu: 1. 11 hipertensi esensial yang akan menjalani prosedur pembedahan. Obat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu yang tersebar dalam tubuh. menurunkan kejadian stroke sebesar 38%.

infark jantung sampai 20-25% dan angka kegagalan jantung diturunkan sampai lebih dari 50%.12 Menunda operasi hanya untuk tujuan mengontrol TD mungkin tidak diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan kasus hipertensi yang ringan sampai sedang. terkecuali operasi bersifat urgensi. 148 J Peny Dalam. Suhu atau temperature. Namun beberapa ahli dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik.12 pertimbangan. karena peningkatan TD sistolik (TDS) akan meningkat seiring dengan pertambahan umur.13. Untuk hipertensi yang ringan sampai dengan sedang mungkin bisa hipertensinya itu sendiri. Namun pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik. menganggap bahwa hipertensi sistolik lebih besar Perlengkapan Monitor Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa kita gunakan serta maksud dan tujuan penggunaanya: 5 risikonya untuk terjadinya morbiditas kardiovaskuler dibandingkan hipertensi diastolik. 11. Pasien hipertensi preoperatif yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan mempunyai hemodinamik yang lebih stabil 11. risiko terjadinya stroke dan MCI pada populasi berumur tua. Analiz end-tidal CO2: Monitor ini berguna untuk er membantu kita mempertahankan kadar CO2. 2. antihipertensi penderita hipertensi • TD: monitoring secara continuous TD adalah esensial kateter Swan-Ganz: hanya digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat CHF atau MCI berulang. V olume 9 Nomor 2 Mei 2008 . 12.penentuan TD berapa sebaiknya yang paling tinggi yang sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya penundaan anestesia dan operasi..14 Kenapa TD diastolik (TDD) yang dijadikan tolak ukur. Beberapa klinisi College mengeluarkan acuan bahwa TDS TDD ≥ 180 mmHg dan/atau ≥ 110 mmHg sebaiknya dikontrol sebelum dilakukan operasi. Obat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air non partikel. menurunkan angka kejadian stroke sampai 35%-40%. 16 Perlu dipahami bahwa penderita hipertensi Namun banyak cenderung mempunyai respon TD yang berlebihan pada periode perioperatif. TD dapat dikontrol dalam beberapa menit sampai beberapa jam menghentikan penggunaan ACEinhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperatif. Premedikasi Premedikasi dapat menurunkan kecemasan preoperatif penderita hipertensi. American 15 The American Heart Association / of C a rd i o l o g y (AHA/ACC) menggunakan ansiolitik seperti golongan benz odiaz epin atau midaz olam. Pada keadaan operasi yang sifatnya urgensi. karena hemodinamik yang labil mempunyai efek samping yang lebih besar terhadap kardiovaskular dibandingkan dengan penyakit • • • Pulse ox ymeter: digunakan untuk menilai perfusi dan oksigenasi jaringan perifer. yaitu saat tindakan anestesia dan postoperasi. dimana perubahan ini lebih dianggap sebagai perubahan fisiologik dibandingkan patologik. Ada 2 fase yang harus menjadi literatur yang menulis bahwa TDD 110 atau 115 adalah cut-off point untuk mengambil keputusan penundaan anestesia atau operasi kecuali operasi emergensi. Dalam pada banyak uji klinik. Contoh yang sering terjadi adalah hipertensi akibat laringoskopi dan respons hipotensi akibat pemeliharaan anestesia. karena pasien hipertensi punya risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard. Pendapat ini muncul karena dari hasil studi menunjukkan bahwa terapi yang dilakukan pada hipertensi sistolik dapat menurunkan yang terapi akan • EKG: minimal lead V5 dan II atau analisis multipel lead ST.13 dengan pemberian obat antihipertensi yang bersifat rapid acting. Penundaan operasi dilakukan apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target organ sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan sebelum operasi.

Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal. kurang lebih sama dengan yang terjadi pada serebral.250. sufentanil 0. 10 Hipertensi yang Pada terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran kekanan autoregulasi dari serebral dan ginjal. 8.10 Pemelih araan Anestesia dan Monitoring Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan anestesia adalah meminimalkan terjadinya fluktuasi TD yang terlalu l e b a r.5-1 mikrogram/kgbb).5 mg/kgbb intravena atau intratrakea. normovolemia sebelum induksi. propanolol 1-3 mg. Anestesia re- 3 Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana 149 . Angka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi-intubasi endotrakea bisa mencapai 25%. yaitu: 8 menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan iskemia miokard. Hipotensi diakibatkan vasodilatasi perifer terutama pada keadaan kekurangan volume intravaskuler sehingga preloading cairan penting dilakukan untuk tercapainya penderita hipertensi. Terapi jangka panjang dengan obat antihipertensi akan menggeser kembali kurva autregulasi kekiri kembali ke normal.5-5 mikrogram/kgbb. • • • Penurunan MAP sebesar 55% akan menyebabkan timbulnya gejala hipoperfusi otak. atau anestesia total intravena bisa 2 digunakan untuk pemeliharaan anestesia. Propofol. alfentanil 15-25 mikrogram/kgbb.Induksi Anestesi Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan goncangan hemodinamik pada pasien hipertensi.5 mg/kgbb. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. Dikarenakan kita tidak bisa mengukur autoregulasi serebral sehingga ada beberapa acuan yang sebaiknya diperhatikan. benzodiazepine dan etomidat tingkat keamanannya adalah sama untuk induksi pada anestesia imbang (balance anesthesia) dengan opioid + N O +pelumpuh otot. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah 15 detik dapat membantu meminimalkan terjadinya fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk menghindari terjadinya hipertensi. 3. Berikan opioid (fentanil 2. seperti ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker . • • Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama 5-10 menit.10 • Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas bawah yang maksimal yang dianjurkan untuk penderita hipertensi. Untuk volatile. • Menggunakan anestesia topikal pada airway.5 mikrogram/kgbb. Anestesia dengan volatile (tunggal atau dikombinasikan dengan N O). Anestesia aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. barbiturate. atau labetatol 5-20 mg). sevofluran bisa digunakan sebagai obat induksi secara inhalasi. Menggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0. 3. Terapi dengan antihipertensi secara signifikan menurunkan angka kejadian stroke. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi sirkulasi karena efek dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang sedang dikonsumsi oleh penderita. 3 Untuk pemilihan pelumpuh otot vekuronium atau cis-atrakurium lebih baik dibandingkan atrakurium atau pankuronium. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika TD diturunkan secara tiba-tiba. 2 • • Berikan lidokain 1. Pemilihan obat induksi untuk penderita hipertensi adalah bervariasi untuk masing-masing klinisi. atau ramifentanil 0.10 Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperatif adalah sama pentingnya dengan pengontrolan hipertensi pada periode preoperatif.3-1.8.

Kateter vena sentral diperlukan terutama untuk memonitoring status cairan pada penderita yang m e m p u n y a i d i sf u n g si v e n t r i k e l k i r i a t a u a d a n y a kerusakan end organ yang lain. Nitropruside 0. 50-300 mcg/ kgbb/menit 1 menit 12-20 menit 150 J Peny Dalam. akut atau kronik. untuk operasi-operasi yang lebih dari 2 jam. 3. Nitrogliserin: mungkin kurang efektif. namun bisa digunakan sebagai terapi atau pencegahan iskemia miokard.gional dapat dipergunakan sebagai teknik anesthesia. penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti phaeochromacytoma. Nifedipine: refleks takikardia setelah pemberian sublingual sering dihubungkan dengan iskemia Hipertensi intraoperatif yang tidak berespon dengan didalamkannya anestesia dapat diatasi dengan antihipertensi secara parenteral (lihat tabel 2). fungsi baseline ventrikel.6 mg/kgbb/menit penderita hipertensi yang menjalani tindakan operasi tidak memerlukan monitoring yang khusus. heart rate dan ada tidaknya penyakit bronkospastik pulmoner dan juga tergantung dari tujuan dari pengobatannya atau efek yang diinginkan dari pemberian obat tersebut (lihat tabel 3).625-1. V olume 9 Nomor 2 Mei 2008 .19 Berikut ini ada beberapa contoh sebagai dasar pemilihan obat yang akan digunakan: 3 • B eta-adrenergik blockade: digunakan tunggal atau tambahan pada pasien dengan fungsi ventrikuler yang masih baik dan dikontra indikasikan pada bronkospastik. carcinoid syndrome dan tyroid storm. namun obat ini juga punya onset yang lambat sehingga menyebabkan timbulnya respon takikardia.5-10 mcg/kgbb 30-60 detik 1-5menit Nitroglyserin 0. hipoksemia atau hiperkapnea harus disingkirkan terlebih dahulu.25-0.1-1. Tabel 2. namun faktor penyebab bersifat reversibel atau bisa diatasi seperti anestesia yang kurang dalam. EKG diperlukan untuk mendeteksi terjadinya iskemia jantung. 3.5-10 mcg/kgbb 1 menit 3-5 menit Esmolol 0. dengan pemasangan kateter urine. penyebab hipertensi. 13 • • Nicardipine: digunakan pada pasien dengan penyakit bronkospastik. Jika hipertensi tidak berespon terhadap obat-obatan yang direkomendasikan. • • Nitroprusside: onset cepat dan efektif untuk terapi intraoperatif pada hipertensi sedang sampai berat. Monitor- ing intra-arterial secara langsung diperlukan terutama untuk jenis operasi yang menyebabkan perubahan preload dan afterload yang mendadak. Hydralazine: bisa menjaga kestabilan TD. Produksi urine diperlukan terutama untuk penderita yang mengalami masalah dengan ginjal.25 mg 0.5 mg515 mg/jam 5-10 menit 2-3 jam 4 jam 6-12 jam Kebanyakan 1-5 menit 6-15 menit 5 menit 3-4 jam 4-6 jam 5 menit Enalaprilate Fenoldopam 0. 17 10 mg 250-1000 mg 0. Hipertensi Intraoperatif Hipertensi pada periode preoperatif mempunyai risiko hipertensi juga pada periode anestesia maupun saat pasca bedah. namun perlu diingat bahwa anestesia regional sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan 10 Labetatol Propanolol Trimethapane Phentolamine Diazoxide Hydralazine Nifedipine (sublingual) Methyldopa Nicardipine 5-20 mg 1-3 mg 1-6 mg/menit 1-5 mg 1-3 mg/kgbb perlahan 5-20 mg 1-2 menit 1-2 menit 1-3 menit 1-10 menit 2-10 menit 5-20 menit 4-8 jam 4-6 jam 10-30 menit 20-40 menit 4-6 jam 4-8 jam pada pasien dengan keadaan hipovolemia.5 mg/kgbb selama 1 menit. 3 miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset yang lambat. Antihipertensi parenteral untuk mengatasi hipertensi akut Nama Obat 3 Rentang dosis Onset Durasi kerja • • Fenoldopam: dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga fungsi ginjal.10 Pemilihan obat antihipertensi tergantung dari berat.

Penurunan TD yang segera tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus dapat ditangani dengan kombinasi antihipertensi oral bertahap dalam beberapa hari. Tanda-tanda penurunan HR: Heart Rate. perdarahan intra serebral. Pasien dengan hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi TDS yang lebih tinggi dibandingkan individu yang sebelumnya normotensif dan lebih mungkin mengalami hipertensi yang sifatnya urgensi dibandingkan emergensi. IMA.10. wanita hamil dengan TDD > 109 mmHg dianggap sebagai hipertensi emergensi dan memerlukan terapi segera. Golongan dan efek obat-obat antihipertensi 19 hipertensi kronis sampai TDD melebihi 150 mmHg sedangkan pada wanita hamil yang mengalami hipertensi Golongan Obat Preload Afterload HR Kontraktilitas dapat mengalami tanda-tanda ensefalopati pada TDD < 100 mmHg. Disamping itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang luka operasi akibat terjadinya disrupsi vaskuler dan dapat berkonstribusi menyebabkan hematoma pada daerah luka operasi sehingga menghambat penyembuhan luka operasi. 10. anemia hemolitik mikro angiopati atau insufisiensi renal) yang memerlukan intervensi farmakologi yang tepat untuk menurunkan TD sistemik. ACE: Angiotensin Converting Enzime. nyeri.Tabel 3. kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema paru.20 Manaj emen Postoperatif Hipertensi yang terjadi pada periode pasca operasi sering terjadi pada pasien yang menderita hipertensi esensial. berdasarkan ada tidaknya ancaman kerusakan target organ atau kerusakan target organ yang progresif. 3. neoplasia seperti pheokromasitoma. unstable angina. epitaksis atau ansietas. namun tidak ada bukti adanya kerusakan target organ. Gejala yang timbul dapat berupa sakit kepala. Ensefalopati jarang terjadi pada pasien dengan Penyebab terjadinya hipertensi pasca operasi ada banyak faktor. diseksi aneurisme aorta. selanjutnya pelan-pelan diturunkan sampai160/110 selama 2-6 jam. Hipertensi dapat meningkatkan kebutuhan sehingga berpotensi menyebabkan Hal- hal yang paling sering menimbulkan krisis hipertensi adalah antara lain karena penggunaan obat antihipertensi seperti clonidine. TD ditoleransi dengan baik adalah selama fase ini tidak ada tanda-tanda hipoperfusi target organ. 10 urgensi adalah situasi dimana TD meningkat tinggi secara akut. 8. Manifestasi klinis yang oksigen miokard iskemia miokard. Sehingga walaupun tidak ada gejala. glomerulonefritis akut. Sebelum diputuskan untuk memberikan obat-obat antihipertensi. penyebab lainnya adalah gangguan sistem respirasi. Bila TD diturunkan secara cepat akan terjadi iskemia koroner V asodilator Calsium Channel Blocker ACE inhibitor Beta-Blockers ? akut. obat-obat penyakit kolagen-vaskuler. overload cairan atau distensi dari kandung kemih. cedera kepala. 8 Krisis hipertensi terbagi atas hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. eclampsia. hiperaktivitas autonom. penyebab-penyebab sekunder tersebut harus dikoreksi dulu.20 Hipertensi Krisis Hipertensi Dikatakan krisis hipertensi jika TD lebih tinggi dari 180/120 mmHg dan dapat dikategorikan dalam hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi. Hipertensi emergensi adalah pasien dengan bukti adanya kerusakan target organ yang sedang terjadi atau akut (ensefalopati. sehingga MAP diturunkan sekitar 20% dalam 1 jam pertama. preeclampsia dan eklampsia. 3 Nyeri merupakan salah satu fak- tor yang paling berkonstribusi menyebabkan hipertensi Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana 151 . disritmia jantung dan CHF. disamping secara primer karena penyakit hipertensinya yang tidak teratasi dengan baik.10 timbul adalah sesuai dengan target organ yang rusak akibat hipertensi ini.

Anesthesia for patients with cardiovaskular disease. Ho CY A. Hantler CB. detection. 5. 2007. Philadhelpia: Elsevier. 6. Perez-Stable EJ. Hypertension. December 2003. Management of mild hypertension-selecting an antihypertensive regimen. Dengan manajemen perioperatif yang benar terhadap penderita-penderita hipertensi yang akan menjalani pembedahan. maka intervensi secara farmakologi harus segera dilakukan dan perlu diingat bahwa meskipun pasca operasi TD kelihatannya normal. obat antihipertensi pasca bedah tetap diberikan. Av a i l a b l e at: http:// www. Apabila hipertensi masih ada meskipun nyeri sudah teratasi.anesthesia.p. s e r e b r a l .337-57. and treatment of high blood pressure. Anesthesiologyproblem oriented patient manajement. 4 ed. NIH publication No.pdf. Anderson FL. dengan angka penderita yang cukup tinggi.org. g i n j a l d a n v a s k u l e r. 3. Morgan GE. Hal ini harus diantisipasi dengan perlunya pemahaman tentang teknik anestesia yang benar. 5 delphia: Elsevier. Perioperative hypertension: evaluation and management. Phila- Perioperative hypertension (HTN). bisa diberikan diuretika furosemid dan apabila hipertensinya disertai dengan heart failure sebaiknya diberikan ACE-inhibitor. 13 DAFTAR RUJUKAN 1.154:78-87.03- RINGKASAN 3.124-6. th th ed. baik yang terjadi selama intraoperatif maupun yang terjadi pada pasca pembedahan.p. sebaiknya 14 terjadinya komplikasi.444-52.pasca operasi. V olume 9 Nomor 2 Mei 2008 . Salgado LL. 4. Apabila penyebabnya karena overload cairan. baik obat-obatan antihipertensi maupun obatobatan anestesia serta penanganan nyeri akut yang adekuat.source/512 Murray. baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi. selama operasi dan dilanjutkan sampai periode pasca bedah. Murray MJ.10. sehingga untuk pasien yang berisiko. Pasien dengan iskemia miokard yang aktif secara langsung maupun tidak langsung dapat diberikan nitrogliserin dan beta-blocker secara intravena sedangkan untuk hipertensi berat sebaiknya segera diberikan sodium nitroprusside. Goncangan hemodinamik mudah terjadi. sendiri merupakan faktor risiko mayor yang bisa menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakitp e n y a k i t j a n t u n g . West J Med 1991. Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai. Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan penderita sangat penting dilakukan untuk meminimalkan ed. yang bisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi. 4 2006. Accesed Aug 13 2.cn/asa2002/rcl. th 152 J Peny Dalam. minum secara oral sebaiknya antihipertensi secara oral segera dimulai. pasien yang prabedahnya sudah mempunyai riwayat hipertensi. evaluation. maka perlu adanya pemahaman para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. diharapkan bisa menurunkan atau meminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas. Clinical Anesthesiology. New Y ork: McGraw-Hill. th Apabila penderita sudah bisa makan dan 2007. Murray MJ. Decision making in anesthesiology-an algorithmic approach. misalnya dengan morfin epidural secara infus kontinyu. manajemen cairan perioperatif. pengetahuan farmakologi obat-obat yang digunakan. pasca operasi sebaiknya diterapi Hipertensi obat dengan antihipertensi secara parenteral misalnya dengan betablocker yang terutama digunakan untuk mengatasi hipertensi dan takikardia yang terjadi. Y ao FSF.14 The seventh report of Joint National Committee on Prevention. 2003.p. Hipertensi 5233. Michail MS. Manajemen perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah. nyeri sebaiknya ditangani secara adekuat. Mengingat tingginya angka kejadian dan komplikasi yang bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini.

Stoelting’ anesthesia and co-existing s disease. 2004.htm.19(3):315-9. Haddadin AS. Kaplan NM.pdf. Croat Med J 2007. Bakris GL. Benowitz NL. 8.86(6):789-93. Available . 11. Perioperative management of hypertension. British Journal of Anesthesia 2004.92(4):570-83. hypertensive . 12. 10.egypt. Available at: http://www. 2006. 9. Basic and clinical pharmacology. British Journal of Anesthesia 20.uptodate. 2007.p. Paix AD.com. David TE. Antihypertensive agent16. th th ed. 4um. Wallace MC. Qu a l Saf Health Care 2005.p. Common problem in the cardiac surgery recovery unit in perioperative care. 5 102. Crisis management during anesthesia: hypertension. Hypertension-preoperative assesment and perioperative management.com/ tutorial/anaesthbp. Kuwajerwala NK.net/pdf/11-guideline. heart disease and perioperative cardiac risk. editors.87- trol in hypertensive and normotensive patient undergoing off-pump coronary bypass grafting. editor. 2008. editor. Perioperative medication management. Adult perioperative anesthesiathe requisites in anesthesiology.160-83. 19. Accessed Aug 18 th 14.htm.1178-22. Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana 153 .14:e12. Laslett L. editors.48:341-7. Cardiac anesthesia and surgery. et al. th www. 2007. Hypertensive e m e rg e n c i e s .162:215-9. editors. at: http:// www. In: Katzung BG. cardiovaskular-renal drugs. In: Cheng DCH. Philadelphia: Elsevier.com/ MED/ topic3158. Accessed Aug 16 th Hanada. Available at: www. et al. Accessed Aug 13 th 2007. Accessed Aug 16 2007.7. 18. Foex P Hypertension. 2004. In: Aronson MD.ehs. Preoperative evaluation and testing. et al. Neligan P Hypertension and anesthesia. Dix P Howell S. In: Hines RL. New 17. Systemic and pulmonary arterial hypertension. Survey of cancellation rate of hy. Marschall KE. emedicine. 9 Y ork: McGraw-Hill. 13. Philadelphia: Lippincott Wi l l i a m s & Wi l k i n s .p. In: Hines RL. Av a i l a b l e at: 2001. Barisin S. West J Med 1995. Anesthesia and medical disease-hypertension and anesthesia. Philadelphia: Elsevier. Howell SJ. Perioperatif blood pressure con- ed. Current Opinion in Anesthesiology 2006. pertensive patient undergoing anesthesia and elective s u rg e r y. Stier GR.3-82.p. 15.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful