UNIVERSITATEA DIN BUCUREŞTI FACULTATEA DE DREPT

Conf. univ. dr. GC Curca

Medicina Legala Suport de curs pentru învăţământul la distanţă

2012

1

CUPRINS GENERAL
UNITATEA DE INVATARE 1. SPECIFICUL, DOMENIUL, STRUCTURA SI ORGANIZAREA MEDICINII LEGALE 1.Definitia medicinii legale 2. Domenii de activitate ale medicinii legale 3. Reglementarea activităţii de medicină legală 4. Structura teritoriala a reţelei nationale de medicină legală 5. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de medicina legala 6. Asigurarea obiectivitatii si calitatii profesionale a constatarilor si expertizelor medico-legale : principiile activitatii medico-legale 7. Prezentarea INML Mina Minovici Bucuresti 4 4 6 7 8

10 13 17

UNITATEA DE INVATARE 2. ELEMENTE DE TANATOLOGIE 1. Definitia mortii si aspect conceptuale privind moartea 2. Clasificarea semnelor mortii 3.Stabilirea datei probabile a mortii. Tanatocronologia 4.Felul mortii, cauzele medicale ale mortii, modalitatea de deces 5. Moartea suspecta vs. moartea subita

UNITATEA DE INVATARE 3. ELEMENTE DE TRAUMATOLOGIE GENERALA MEDICO-LEGALA. LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE 1.Clasificarea agentilor traumatici 2.Mecanisme de producere a vatamarilor (leziunilor traumatice) 3.Leziuni traumatice primare

23 23 26 27 28 29 30 30 31 35 46

UNITATEA DE INVATARE 4. VATAMAREA CORPORALA 1. Aspecte procedurale ale constatarii vatamarii corporale pe o persoana in viata ori decedata. Actele medicale. Expertiza medico-legala 2. Certificatul medico-legal 3. Raportul de constatare medico-legala 4. Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice: zilele de ingrijire medicala, ZIM 5. Limite ale evaluarii medico-legale a vatamarii 6. Prevederile art. 182 CP privind vatamarea corporala grava: pierderea unui organ ori incetarea functionarii acestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic, punerea in primejdie a vietii UNITATEA DE INVATARE 5. CAUZALITATEA MEDICO-LEGALA 1. Definitie 2. Componentele lantului cauzal 3. Clasificarea lanturilor cauzale
2

67

53 61

46 49 52

74 74 74 78

Bibliografie

4. 5. 6. 7.

Legatura de cauzalitate directa neconditionata Legatura de cauzalitate directa conditionata Cauzalitate secundara (indirecta) Cauzalitatea multipla

79 79 80 82 83

3

UNITATEA DE INVATARE 1. SPECIFICUL, DOMENIUL, STRUCTURA SI ORGANIZAREA MEDICINII LEGALE
CUPRINS 1.Definitia medicinii legale 2. Domenii de activitate ale medicinii legale 3. Reglementarea activităţii de medicină legală 4. Structura teritoriala a reţelei nationale de medicină legală 5. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de medicina legala 6. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de medicina legala 7. Asigurarea obiectivitatii si calitatii profesionale a constatarilor si expertizelor medico-legale : principiile activitatii medico-legale 8. Prezentarea INML Mina Minovici Bucuresti

1.Definitia medicinii legale Definitia medicinii legale poate fi privita din 3 puncte de vedere: etimologic, expertal si procedural. 1. Def. etimologica: Aplicarea cunostiintelor medicale la necesitatile implinirii actului de justitie 2. Def. expertala: Stiinta medicala care urmareste in interesul legii si al justitiei sa obiectiveze si să evalueze aspectele medical-biologice din spetele juridice construind un suport stiintific cu caracter expertal probatoriu 3. Def. procedurala : Stiinta medicala prin care se realizeaza o cercetare medico-legala procedural necesara in toate spetele juridice in care exista implicatii medicale precum si in cazurile medicale in care exista implicatii juridice Medicina legala este chemata sa identifice şi să separe elementele de probatiune biologice directe, materiale, de elementele de probatiune biologice indirecte, dar si aspectele medical-biologice cu valoare certa de cele incerte/posibile/probabile si sa le prezinte organelor judiciare pentru a fi administrate corect in interesul justitiei.
4

OBIECTIVE Cunoasterea domeniului de activitate al medicinii legale. Cunoasterea structurii retelei de medicina legala pentru a fi astfel inlesnita solicitarea la timp si procedurala a lucrarii medico-legale. Cunoasterea principiilor care stau la baza activitatii medico-legale si a caracterului expertal al profesiunii. Cunoasterea legislatiei in domeniu.

In conditiile celui mai mic dubiu sau a unei argumentatii stiintifice incomplete/inconsistente expertii legisti trebuie sa-si exprime indoiala delimitind certitudinile de incertitudini: in acest sens vor trebui sa individualizeze aspectele medicale probate si certe de cele (im)probabile sau (im)posibile indiferent ce parte implicata nemultumeste prin aceasta. Trebuie sa fie obiectivi si impartiali, manifestand o atitudine expertala. Exista o dificultate inerenta care se leaga de posibilitatea de a anticipa evolutia cazurilor medicale ori a recompune retrospectiv evolutia acestora datorita a doua aspecte: -medicina nu este o stiinta exacta, este o stiinta despre viu, iar viul cunoaste legitati biologice complexe aflate in interrelatie si asupra carora actioneaza conditionalitati; In acest fel organismul prezinta specificitate, adaptabilitate si diversitate biologica ce se situeaza la baza unicitatii fiintei umane atat din punct de vedere biologic cat si psihic. Nu exista biologie fara psihism dupa cum nu exista psihism fara biologie. Legitatile biologice genetice pot suferi mutatii, legitatile biologice mecanice pot suferi conditionari. Variabilitatea si diversitatea completeaza tabloul unicitatii noastre nu numai prin modularea biologiei dar si prin determinarea psihicului. Totul este supus conditionarilor interne si externe. Intr-o scurta prezentare a fost prezentata o parte din alchimia care sta la baza constitutiei noastre. Numai intelegand realitatea biologica in aceasta complexitate se poate intelege corect valoarea reala pe care proba medical-biologica o are in instanta.
EXEMPLU. Un caz de talharie. O persoana primeste o lovitura violenta in cap cu o bata de basebal si apoi este tilharita. Exista 4 posibilitati mai frecvente de evolutie din punct de vedere neurochirurgical care toate depend de victima: o unele persoane vor avea/nu vor avea pierderea constientei (comotie cerebrala), local vor prezenta plaga la locul de impact fara insa a se insoti de fractura craniului (calota craniana groasa) Numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM va depinde de evolutia plagii si se va situa sub 20 (daca nu survin complicatii ex. infectie, etc.) o unele persoane vor suferi cu probabilitate o pierdere a starii de constienta (comotie cerebrala reversibila in urmatoarele ore-zile) si o vatamare a partilor moi ale scalpului cu o plaga (rana), hemoragie, si o fractura craniana in locul lovirii (fractura la impact).
5

2. Domenii de activitate ale medicinii legale a) Autopsie medico-legala b) Examinari medico-legale a leziunilor traumatice, aprecierea capacitatii de munca sau a starii de sanatate având ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumită activitate sau profesie c) Expertiza medico-legala psihiatrica d) Expertiza medico-legala in sfera genitala: viol, probarea virginitatii, stabilirea sexului si a virstei biologice
6

Medicul legist trebuie sa-si formuleze concluziile expertizei cu obiectivitate si in deplina impartialitate fata de partile implicate. Obiectivitatea este asigurata prin respectarea principiului metodologiei unitare, a nerestrictionarii accesului la informatie.

Existã un rationament medico-legal, specific acestui domeniu de activitate care îmbina triadic rationamentul medical clinic cu rationamentul morfopatologic (studiul bolilor la nivel structural, celular) si cu rationamentul criminalistic avand ca fundament verificarea si obiectivarea datelor medicale si ipotezelor cauzale: simpla acceptare a acestora este de evitat. In acest sens expertizele medico-legale presupun verificarea aparentelor / probabilitatilor / posibilitatilor si inlocuirea acestora in masura posibilului cu certitudini in cadrul unui demers obiectiv bazat pe o argumentatie obiectiv-stiintifica. “Informatia nu poate fi eronata ci doar interpretarea ei” (P. Kirk).

Numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM va depinde de fractura craniana si vindecarea acesteia si se situa peste 20 dar sub 40 daca nu survin complicatii (infectie, etc.) o unele persoane vor prezenta/nu vor prezenta pierderea starii de constienta, local plaga, fractura/fara fractura craniana dar in schimb vor prezenta afectarea creierului fie direct prin contuzia acestuia (evolutie rapida adesea cu coma) fie indirect prin hemoragiile intracraniene (evlutie uneori rapida alteori intarziata cu ore-zile sau chiar saptamanai). Numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM va depinde de evolutia vatamarii creierului si se va situa adesea peste 40-50 ZIM, uneori peste 60 ZIM. Poate deceda. Sub raportul elementelor subiective ale infractiunii gravitatea faptei antisociale a fost identica. Sub raportul elementelor materiale, consecintelor medicale in cele 3 situatii sunt diferite si implica un nr. diferit de ZIM. In cel putin una dintre ele persoana poate deceda

Cercetarea in medicina legala se desfasoara prin metode proprii acestei specialitati dar si in coroborare atit cu stiintele medicale clinice cit si cu cercetarea medicala fundamentala (anatomie patologica, biologie moleculara, genetica, biologie celulara, biofizica, biochimie, fiziologie, fiziopatologie, etc.); prin aceasta colaborare interdisciplinara ce se extinde si in domeniul clinic, medicina legala este astazi o stiinta medicala moderna indispensabila in bagajul de cunostiinte al oricarui medic si cu un definit impact social prin expertizele sale. EXEMPLE: • Grupele de singe descoperite de catre Landsteiner in 1901 au fost utilizate pentru prima data in practica medicala intr-un caz medico-legal in Germania anului 1904. • Amprenta genetica (profilul ADN), descoperit de Sir Alec Jeffreys in 1985, a fost utilizata pentru prima data in practica medicala intr-un caz medico-legal de omor si viol asupra a 2 tinere in Anglia anului 1989.

e) Examinari complementare medico-legale de toxicologie, serologie, histopatologie, tanatochimie, imunologie, bacteriologie f) Serologia medico-legala (filiatie) si genetica medico-legala (profilul ADN). g) Cercetare criminalistica si judiciara (“forensic research”): sperma, fir de par, singe, explozibili, urme, impuscare h) Antropologie medico-legala si odontostomatologie medico-legala i) Verificarea autenticitatii si a corectitudinii intocmirii actelor medicale j) Bioetica si deontologia medicala k) Invatamint medical l) Cercetare stiintifica

3. Reglementarea activităţii de medicină legală Activitatea de medicină legală din România se desfăşoară în conformitate cu prevederile stipulate în următoarele acte normative: -Legea nr. 459/2001 (publicată în M.O. al României, Partea I, nr.418/27.07.2001) prin care a fost aprobată O.G. nr. 1/2000 (publicată în M.O. al României Partea I, nr. 22/21.01.2000) privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală. -Legea nr. 271/2003 (publicată în M.O. al României, Partea I nr.616/07.07.2004) prin care a fost aprobată O.G. nr. 57/2001 (publicată în M.O. al României, Partea I nr. 531/31.08.2001) pentru modificarea şi completarea O.G. nr. 1/2000; -Regulamentul de aplicare a dispoziţiilor O.G. nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală
7

4. Structura teritoriala a reţelei nationale de medicină legală a) Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici" - unitate cu personalitate juridică, aflată în subordinea Ministerului Sănătăţii, condus de către un director general numit prin ordin al ministrului sănătăţii, pe bază de concurs. b) 5 Institutele regionale de medicină legală (fostele laboratoare exterioare de medicină-legală) din centrele medicale universitare: Timişoara, Târgu-Mureş, Cluj-Napoca, Iaşi şi Craiova; sunt conduse de către un director, numit prin ordin al ministrului Sănătăţii, pe bază de concurs; institutele medico-legale au personalitate juridică şi se află în subordinea Ministerului Sănătăţii. În cadrul institutelor de medicină legală funcţionează câte o comisie de control şi avizare a documentelor medico-legale. c) 36 Servicii de medicină legală judeţene cu sediul în oraşul reşedinţă de judeţ; nu au personalitate juridică şi se află în subordirea direcţiilor judeţele de sănătate publică; sunt conduse de către un medic legist şef numit de directorul direcţiei judeţene de sănătate publică şi sunt coordonate de institutele de medicină legală în a cărui competenţă teritorială se află d) 11 Cabinetele de medicină legală, aflate în structura organizatorică a serviciilor de medicină legală judeţene şi înfiinţate în judeţele mari, îşi au sediul în alte localităţi decât cele reşedinţă de judeţ

(publicat în M.O. al României, Partea I nr. 459/19.09.2000) aprobat prin H.G. nr. 774/2000 şi modificat prin H.G. nr. 1204/2002. -Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor şi a altor lucrări medico-legale (publicate în M.O. al României, Partea I, nr. 459/19.09.2000) aprobate prin ordinul comun al Ministerului Justiţiei (nr. 1134/C/25.05.2000) şi al Ministerului Sănătăţii (nr. 2554/04.04.2000).

8

INML “Mina Minovici” Bucuresti IML Iasi IML Craiova IML Timisoara IML Tg Mures IML Cluj Napoca

Fig. 1 Arondarea teritoriala in reteaua de medicina legala (prin amabilitatea prof. Dr. D. Dermengiu)

9

5. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de medicina legala

10

11

Fig. 2 Legea 459/2001 (http://www.legmed.ro/doc/legislatie-ml.pdf)

12

6. Asigurarea obiectivitatii si calitatii profesionale a constatarilor si expertizelor medico-legale : principiile activitatii medico-legale Se realizeaza pe baza urmatoarelor principii: a) Principiul metodologiei unitare b) Principiul nerestrictionarii accesului expertului la informatia medicala c) Principiul contradictorialitatii d) Mecanisme de verificare a actelor medico-legale in reteaua nationala de medicina legala

Principiul metodologiei unitare Metodologia efectuarii constatarilor si expertizelor si normativele de evaluare medico-legala sint unice pe tara si sint elaborate, revizuite si reactualizate de Consiliul Superior de Medicina Legala si aprobate de Ministerul Sanatatii Implementarea sistemului de management al calitatii SR EN ISO 9001: 2001 / ELOT EN ISO 9001:2000 in sistemul medico-legal a fost inititata de catre INML Mina Minovici incepand cu anul 2008. De atunci a fost urmata de catre multe alte institutii precum: IML IASI SJML COVASNA IML TIMISOARA SJML CALARASI SJML IALOMITA SJML ARAD SJML BUZAU SJML CONSTANTA si altele in curs de certificare

In toate aceste institutii (si in altele care vor urma) se folosesc aceleasi proceduri, aceleasi tipuri de formulare, aceleasi metode si mijloace, ceea ce permite desfasurarea unei activitati coordonate, superpozabile, apta de autocontrol si de verificare a calitatii lucrarilor. Pe principiul teritorialitatii, toate celelalte servicii medico-legale care inca nu au implementat ISO 9001 sunt coordonate metodologic si profesional de catre
13

Principiul nerestrictionarii accesului expertului la informatia medicala Ori de cite ori medicul legist considera necesar (in scopul efectuarii unei constatari/expertize) sa ia cunostinta de documente medicale/medico-legale aflate la dosar (certificate, buletine de analiza, radiografii, etc), s-au neaflate la dosar, el are dreptul sa solicite, potrivit dispozitiilor legale, organelor care au cerut constatarea ori expertiza sa-i puna la dispozitie aceste documente. Ori de cite ori medicul legist considera ca pentru efectuarea expertizei solicitate in scopul elucidarii tuturor aspectelor medicale ale cazului, este nevoie de examinarea persoanei sau de efectuarea unor investigatii medicale de specialitate acesteia, el are dreptul sa ceara, potrivit dispozitiilor legale, organelor care au cerut constatarea ori expertiza sa dispuna realizarea acestor solicitari. Daca pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de o observatie medicala pe un timp mai indelungat, medicul legist are dreptul sa ceara ca persoana in cauza sa fie internata in spital.
14

institutele medico-legale si metodologic de catre Consiliu Superior de Medicina Legala astfel incat dincolo de implementarea normelor ISO reglementarea activitatii este comuna pendinte de legislatia in vigoare, unica. Normele ISO stabilesc stabilesc insa existenta si respectarea procedurilor, a autocontrolului sistemului din acea unitate (ex. modificarea metodelor se face numai prin modificarea procedurilor), posibilitatea verificarii calitatii si a masurii in care gradul de satisfactie al clientului este respectat (in acest caz sistemul juridic si persoana) si ridica o stacheta a profesionalismului pe care prin recertificare institutia o ridica in fiecare an sau cel putin o pastreaza. Sistemul normelor de calitate permite de asemenea: • Alinierea la standardele europene in domeniu (in folosul direct al acuratetei actului de justitie) • Armonizarea activitatii institutiilor din sistemul medico-legal romanesc • Cresterea eficientei • Cresterea obiectivitatii si preciziei evaluarilor medico-legale si diminuarea riscului de eroare • Alinierea la standardele de management al calitatii in interiorul tarii in raport cu alte diferite institutii ale statului (ex: Institutul National de Criminalistica este acreditat SR EN ISO / CEI 17025 din 2005 cu certificat de acreditare ca laborator de incercari incepand cu 2007)

Expertiza medico-legala pe baza de documente medicale si/sau medicolegale este o exceptie, spre exemplu in situatia in persoana s-a vindecat ori nu poate fi examinata, ori nu doreste sa fie examinata ori a decedat. Institutiile de medicina legala au dreptul sa refuze efectuarea unei constatari/expertize daca nu i se pun la dispozitie informatii medicale suficiente, acces la dosar, consultul nemijlocit al persoanei.

Principiul contradictorialitatii Principiul contradictorialitatii se realizeaza prin urmatoarele cai: In expertizele pe persoana, conducatorul unitatii de medicina legala poate institui comisii de expertiza, ori de cite ori socoteste necesar. Se instituie comisii de expertiza in mod obligatoriu, cand legea prevede expres aceasta, precum si atunci cind obiectul expertizei il constituie: constatarea starii psihice a unei persoane privind stabilirearesponsabilitatii penale sau a responsabilitatii civile; • constatarea starilor morbide care sint urmarea unor fapte medicale ilicite, a unor deficiente sau a nerespectarii normelor tehnice medicale; • investigarea filiatiei; • expertiza capacitatii de munca • expertiza pentru evaluarea starii de sanatate avind ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumita activitate (aptitudinea de a conduce autovehicole, aparate de zbor, de port arma etc). Din comisiile de expertiza, in asemenea cazuri, vor putea face parte, cand comisia considera necesar, medici si alti specialisti in domeniile ce intereseaza fiecare caz in parte. Expertii care intra in alcatuirea comisiei, pot fi de acord cu concluziile raportului elaborat de expertul oficial sau pot formula opinii separate. In situatia cind exista opinii diferite intre expertii oficiali si expertul ales de parte, se impune solicitarea avizului Comisiei de Avizare si Control In orice fel de expertize, indiferent de materia lor (penale, civile, dreptul muncii, dreptul familiei), pe linga medicul/medicii legisti desemnati de conducerea Institutelor de Medicina Legala si a Serviciilor de medicina legala sa efectueze expertiza, poate participa un expert desemnat de instanta la cererea partilor, in limitele listei de experti stabilita si aprobata in prealabil, de catre Consiliul Superior de Medicina Legala.
15

Mecanisme de verificare a actelor medico-legale in reteaua nationala de medicina legala Mecanismele care permit autoverificarea calitatii si obiectivitatii actelor medico-legal se bazeaza pe: i. Principiul prevenirii redundantei opiniilor a. Un medic legist care a eliberat unei persoane un certificat medico-legal, nu mai poate participa la redactarea unui raport de expertiza sau de noua expertiza medico-legala in acelasi caz. In acest gen de situatie sau in alte cazuri de incompatibilitate expertala, precum si ori de cite ori medicul legist este impiedicat, din alte motive justificate, sa efectueze lucrarea ce i s-a solicitat, el este obligat sa comunica indata aceasta, in scris, organului medico-legal competent pentru a desemna un alt medic legist aratind si motivele incompatibilitatii. b. Dupa efectuarea unei constatari se poate solicita o expertiza medico-legala unei persoane: indiferent daca prima expertiza a fost efectuata la cererea persoanei sau la cererea organelor de drept, urmatoarea etapa de verificare o poate constitui fie solicitarea avizarii de catre Comisia de Avizare si Control a actelor medico-legale fie o noua expertiza medico-legala, efectuata in cadrul unei comisii ii. Principiul competentei teritoriale a) Functioneaza conform prevederilor regulamentului de aplicare a dispozitiilor Ordonantei Nr. 1/2000, privind Organizarea activitati si functionarea institutiilor de medicina legala
16

Expertii numiti de instanta la cererea partilor pot asista la lucrari, pot lucra in paralel sau in comun cu expertii oficiali, pot fi de acord cu concluziile raportului elaborat de expertul oficial sau pot formula opinii separate. Expertii numiti de instanta la cererea partilor nu pot delega atributiile lor, nu pot depasi termenul acordat de instanta pentru efectuarea expertizei. Plata expertilor se face sub forma de onorariu care se achita direct acestora pe baza documentelor justificative. In situatia cind exista opinii diferite intre expertii oficiali si expertul ales de parte, se impune solicitarea avizului Comisiei de Avizare si Control. Nu se poate solicita participarea unor experti ai partilor la elaborarea avizelor Comisiilor de Avizare sau a Comisiei Superioare Medico-Legale

iii.

iv.

8. Prezentarea INML Mina Minovici Bucuresti In anul 1856 Carol Davila infiinteaza Scoala de Chirurgie ulterior denumita Scoala Nationala de Medicina si Farmacie. Aici se preda si medicina legala.
17

b) Medicul legist are dreptul sa-si decline competenta teritoriala si sa indrume spre institutia de care apartine teritorial Principiul ierarhizarii competentei profesionale si stiintifice a) Medicii rezidenti nu au calitatea juridica sa semneze acte medico-legale. b) Noua expertiza se efectueaza de o comisie de medici legisti, indiferent daca prima expertiza a fost efectuata de un singur medic legist sau de mai multi. Comisia are in compunerea ei cel putin 2 membri cu un grad profesional egal sau superior medicului sau medicilor legisti care au efectuat expertiza anterioara, iar la grade profesionale egale se vor utiliza grade didactice superioare. Gradele profesionale, in ordinea crescatoare sint: medic specialist, medic primar, medic primar doctor in medicina. Gradele didactice, in ordinea crescatoare sint: preparator universitar, asistent universitar, sef de lucrari, conferentiar universitar, profesor universitar. c) Medicul legist are dreptul sa-si decline competenta si sa indrume spre institutia ierarhic superioara Principiul instantelor de verificare a) Verificarea unei constatari sau expertize medico-legale realizeaza prin: b) Medicul legist sef al Serviciilor de Medicina Legala Judetene, Medicii sefi de compartiment sau sectie din Institutele de Medicina Legala verifica nivelul stiintific si calitatea expertizelor si constatarilor medico-legale efectuate de medicii legisti din subordine, putind recomanda, daca socoteste necesar, refacerea lor totala sau partiala sau verificarea acestora de catre Comisia de Avizare si Control; c) Noua Expertiza Medico-Legala d) Comisia de Avizare si Control a actelor medico-legale si e) Comisia Superioara Medico-Legala

Fig. 3. IML Profesor Mina Minovici

In 1862 se infiinteaza pe linga Ministerul de Interne si Ministerul Justitiei un laborator de chimie destinat sa serveasca lucrarilor practice ale invatamintului medical si sa fie in acelasi timp la dispozitia instantelor juridiciare pentru cercetari chimico-legale. In 1861 Gheorghe Atanasovici devine primul profesor de medicina legala la Scoala Nationala de Medicina si Farmacie In 1862 Gheorghe Atanasovici este numit Medic Legist al Capitalei. In anul 1865, prin aparitia Codului Penal si Instructie Criminala a fost stabilit rolul medicului intr-o serie de cauze judiciare. In 1879 a fost numit profesor de psihiatrie si medicina legala Alexandru Sutzu, Dr. Mina Minovici a studiat farmacia si apoi medicina, fiind deosebit de apreciat de Carol Davila. In 1885, el va pleca pentru specializare in medicina legala la Paris sub indrumarea profesorului Paul Brouardel, una din personalitatile marcante ale medicinii legale europene de la sfirsitul secolului trecut, orientindu-se inca de la inceput catre probleme de medicina legala si toxicologie. Nu a dorit sa ramana in Franta desi i s-a oferit un post de asistent alaturi de profesorul Brouardel si a hotarat sa se intoarca in tara si sa puna bazele sistemului medicolegal in Romania si sa isi pun ain valoare ideile sale organizatorice. O data intors in tara a lucrat cativa ani pentru a pune pe picioare proiectul sau de infiintare a unei institutii publice de medicina legala : « Morga orasului” (20 decembrie 1892), in prezenta Ministrului Justitiei de atunci Alexandru Marghiloman si a primarului Pache Protopopescu.
18

In 1897 prin scindarea catedrei de psihiatrie si medicina legala detinuta de profesorul Alexandru Sutzu se creeaza o noua catedra independenta de medicina legala condusa de acelasi Mina Minovici. Din 1898, frontispiciul cladirii, pe care era scris “Morga orasului” va fi schimbat cu cel de “Institutul medico-legal « Profesor Mina Minovici ». Mina Minovici a condus institutul pina in 1932. Intre anii 1928-1930 prof. Mina Minovici avea sa publice monumentalul Tratat complet de medicina legala in 2 volume “rodul meditatiilor observatiilor si experimentarii personale in decursul unei vieti de om”. In 1927 denumirea IML se schimba in IML Mina Minovici chiar pe timpul vietii marelui profesor dar i se cere, prin compensatie, sa renunte la pensia sa pe tot timpul vietii, aspect pe care profesorul il accepta.

Fig. 4 Actualul Institut de Medicina Legala Mina Minovici Bucuresti

19

Fig. 5 Sala de autopsie

Fig. 6 Laboratorul de toxicologie al INML

20

Fig. 7-8 Laboratorul de genetica medico-legala al INML

Fig. 9 Amfiteatrul mare al INML (300 locuri)
21

Fig. 10 Cel mai vechi tratat complet de medicina legala din lume : Questionum medico-legalium, Pauli Zacchiae, 1666

Fig. 11 Biblioteca INML

Fig. 12-13 Muzeul INML
22

UNITATEA DE INVATARE 2. ELEMENTE DE TANATOLOGIE
CUPRINS 1. Definitia mortii si aspect conceptuale privind moartea 2. Clasificarea semnelor mortii 3.Stabilirea datei probabile a mortii. Tanatocronologia 4.Felul mortii, cauzele medicale ale mortii, modalitatea de deces 5. Moartea suspecta vs. moartea subita

OBIECTIVE Cunoasterea aspectelor medicale care stau in spatele conceputlui de moarte. Cunoasterea elementelor stiintifice pe care se pune diagnosticul de moarte. Cunoasterea modului in care se stabileste data probabila a mortii. Moartea violenta, moartea suspecta si moartea subita.

1. Definitia mortii si aspect conceptuale privind moartea Tanatologia este stiinta medico-legala a mortii. Definitia mortii: este dificil de spus. Adesea se ofera o definitie bazata pe negatia altei definitii, ceea ce este desigur insuficient: “Moartea reprezinta incetarea vietii”. Dar la randul sau nici viata nu este clar definita ca moment ori ca si caracteristici. Atributul fundamental al vietii precum si cel fundamental al mortii nu se cunosc. Se cunosc insa aspectele medicale care permit constatarea decesului si apoi certificarea lui. Definitia medicala: Oprirea ireversibila a functiilor vitale, respiratorii, cardiocirculatorii si/sau a functiilor creierului

Aspecte conceptuale ale definitiei mortii. Exista diferente intre conceptul biologic si cel juridic. Biologic moartea este un proces care incepe cu moartea creierului si se termina cu moartea ultimului tesut din corp (spermatozoid, ovul la circa 1215 ore de la oprirea definitive a cordului). Juridic moartea survine la un moment anume (moartea cerebrala ori stopul cardiac) care trebuie precizat, intrucat dincolo de acest moment intra in actiune drepturile masei succesorale. Moartea individului se stabileste fie in relatie cu oprire ireversibila a functiilor vitale cardio-respiratorii , fie in relatie cu moartea creierului fie cu ambele. Biologic si juridic este acceptat ca moartea individului este sinonima cu moartea creierului (moartea cerebrala) si aceasta pentru ca moartea creierului permite adesea o datare mai precisa fiind o constatare prospective decat oprirea cordului care cel mai frecvent este o constatare retrospectiva.
23

Oricare dintre acestea reprezinta termini ai legalitatii decesului cu valaore criteriologica medical-biologica si juridica. Constatarea mortii cerebrale este o conditie obligatorie pentru transplantul de tesuturi si organe. De mii de ani diagnosticul decesului a fost pus folosind semnele vitale cardiac, circulatorii si respiratorii. In mod traditional diagnosticul medical al decesului se pune pe constatarea ireversibilitatii functiei cardio-respiratorii. Aceasta presupune a constata oprirea cordului si a respiratiei, a institui de urgenta masurile de resuscitare cardio-respiratorie si apoi dupa consumarea unui protocol standardizat de asistenta de urgenta si un interval de timp cat timp se aplica protocolul respective daca functiile nu sunt reluate sa se constate si apoi sa se declare decesul. Si astazi este la fel. Din 1958 insa s-a adaugat si alta posibilitate de a stabili ca o persoana este decedata, alta decat folosind functile cario-respiratorii, respectiv evaluarea functiei cerebrale, pornind de la constatarea ca viata de relatie nu este posibil a fara activitatea creierului, astfel incat si daca restul organelor se afla in ca in viata, cat timp creierul este mort, implicit juridic omul este decedat. In 1962-1964 comitetul de la Harvard a stabilit criteriile 1 pentru definirea mortii cerebrale care sunt valabile si astazi si la care dupa un proces indelungat de dezbateri medicale, stiintifice, etice, juridice au aderat toate tarile lumii, Romania aderand incepand cu anul 1994. Diagnosticul de moarte cerebrala se pune dupa parcurgerea unui protocol standardizat care dureaza 12 ore in legislatia noastra si se pune numai in spital, numai de catre doi medici independent de echipa de transplant dintre care unul trebuie sa fie obligatoriu medic neurolog. Cum poate muri un organ in interiorul corpului cat timp celelalte organe sunt inca vii si organismal inca sa functioneze? In mod natural exista o continuitate in procesul care sta la baza mortii individului, tesuturile avand un metabolism propriu si o functionalitate limitata in conditiile in care aportul de oxygen si glucoza este complet oprit. Aceasta inseamna ca organismul uman nu poate fi “scos din priza” si astfel inchis, adica producandu-se zero functional. Cand unul dintre organele trepiedului vietii (creier, cord, plaman) inceteaza sa mai functioneze, intrucat de ele depinde prin aportul de oxygen, glucoza si integrare functionala viata, incet-incet toate celelalte organe si tesuturi vor intra in disfunctie ce se poate caracteriza ca o stare de avarie (o stare anuntata, iminenta de inchidere) care dincolo de un moment in care inca se mai poate recupera functionalitatea lor, ele vor incepe sa moara (point-ofno return).
1

Absenta totala a starii de constienta (coma), absenta oricaror reflexe ori semne de activitate cerebrala, absenta respiratiei spontane, excluderea oricaror cauze care ar putea fi indepartate si astfel sa se recupereze functia cerebrala 24

Au existat doua avantaje imediate: -posibilitatea stabilirii momentului in care s-a produs moartea cerebrala si astfel, o data ce moartea cerebrala este asimilata medical si biologic cu decesul persoanei, stabilirea momentului mortii individului (criteriul cardiorespirator nu poate stabili decat rareori momentul mortii –persoane aflate in monitorizare cardiac-) -posibilitatea dezvoltarii transplantului de tesuturi si organe, actiune umanitara in folosul societatii. Pentru a se putea efectua transplant de la o persoana decedata este necesar: 1. donatorul sa fie mort 2. donatorul sa consimta (sau apartinatorii lui) la actiunea care se produce dupa moartea sa (desigur consimtamantul este prealabil in cazul donatorului) 3. organul care se supune trasnplantului sa fie inca viu, cu rezerva biologica, astfel incat pus in corpul primitoruui sa isi reia functiile avute in corpul donatorului Iata de ce era foarte importanta stabilirea conceptului de moarte cerebrala care in acest fel permite pe de o parte un diagnostic de deces foarte rapid cat timp inca celelalte organe sunt vii (chiar daca este vorba de 12 ore conform protocolului in acest interval corpul este sustinut prin actiunea unui suport vital artificial –aparat respirator artificial-), astfel incat la extragerea lor din corpul donatoruliu organele prezinta o biologie nemodificata apta de a permite reluarea functiilor specifice. Intrucat creierul dintre toate organele moare dupa cel mai scurt interval de timp (5-6 minute) datorita consumului sau imens de resurse (oxigen si glucoza), la momentul constatarii mortii sale restul organelor sunt inca vii si daca sunt reanimate si sustinute artificial, ele pot fi intr-un interval scrut de timp trasnplantate ca organe cu potential biologic nemodificat.
25

Este in discutie moartea creierului in totalitatea lui; singura tara care considera moartea creierului (moartea cerebrala) prin moartea trunchiului cerebral (unde se afla centrii vitali cardio-respiratori) este Anglia. Moartea corticala, scoartei cerebrale, nu este asimilita nicaieri in lume medical si juridic cu moartea creierului si astfel cu moartea individului si deci, nu se foloseste in mod exclusive (electroencefalograma, EEG, plata indica moartea corticala).

Criteriologia de la Harvard a incercat (si a reusit) sa defineasca criteriile acestui punct dincolo de care intoarcerea si reluarea functiilor cerebrale nu mai este posibila, introducand conceptul de moarte cerebrala.

Practic criteriile de la Harvard au izolat criteriile care pot stabili constatarea mortii creierului si a momentului acesta in timpul desfasurarii procesului mortii intregului organism 2 permitand dupa constatarea mortii lui, initierea masurilor de sustinere artificiala a celorlalte organe pentru a suspenda evolutia procesului natural al mortii si a permite completarea masurilor necesare extragerii organelor intr-o stare biologica nemodificata (chiar daca usor alterata). 2.Clasificarea semnelor mortii: 1.semne negative de viata (corespund mortii clinice si/sau mortii aparente) a) pozitia si aspectul cadavrului: tonusul abolit b) oprirea respiratiei c) oprirea circulatiei d) abolirea reflexelor e) modificari oculare f) suspendarea activitatii cerebrale 2.semnele cadaverice (corespund mortii reale) si se grupeaza in: •modificari cadaverice precoce (se instaleaza in etapa postmortem precoce)  lividitatile si hipostaza viscerala  racirea  rigiditatea  deshidratarea  autoliza •modificari cadaverice tardive (se instaleaza in etapa postmortem tardiva-peste 24 ore).  distructive  putrefactia  distrugerea cadavrului de animale, insecte necrofage sau larvele lor  conservatoare  naturale: mumificarea, adipoceara, lignifierea, inghetarea  artificiale: inghetarea, imbalsamarea
2

Din punct de vedere medical moartea este un proces, din punct de vedere juridic moartea este un moment. 26

a. Lividitatile cadaverice (livor mortis). Incep a se constata la circa 1-2 ore de la oprirea cordului si reprezinta scurgerea si acumularea sangelui in regiunile declive ale corpului sub actiunea gravitatiei. In jurul a circa 10-12 ore nu mai palesc la presiune devenind fixe. Sunt extinse la circa 18 ore. b. Rigiditatea cadaverica (rigor mortis). Reprezinta contracture corpului ca urmare a modificarii conformatiei chimice a muschilor in care se cupleaza contractia fibrelor musculare de o maniera generalizata si definitiva (nu este o contractie sub actiunea consumului de energie ci ca urmare a modificarii structurale ireversibile si denaturarea complexului actina-miozina). Debuteaza la toti muschii deodata dar este mai evidenta la inceput la nivelul muschilor mici –art. temporomandibulara- la 2-4 ore, se extinde la 4-6 ore si se generalizeaza la 12-24 ore. Corpul intra in rezolutie la circa 24-36 ore redevenind treptat flaccid. c. Racirea cadavrului (algor mortis). Intrucit nu mai poate genera caldura, cadavrul isi va egaliza intr-un mod in general predictibil temperatura interna cu cea a mediului ambiant in clima temperata cu o rata de circa 0,0440C/ora in primele 12 ore (1,5 0 F) si de circa 0,029 grade/ora (1 0F) in urmatoarele 12-18 ore sau de 2 ori mai repede in clima tropicala. d. Deshidratarea cadaverica. O data cu caldura, prin evaporare se pierde si apa determinindu-se deshidratarea tesuturilor; e. Autoliza cadaverica. Autoliza, este un proces atit intravital cit si postvital (postmortem) care se caracterizeaza prin digestia enzimatica a celulelor si tesuturilor. Este una dintre modalitatile prin care corpul scapa de celulele in exces ori de produsii rezultati din distrugerea acestora. Deosebirea intre A intravitala si cea postmortala este ca iin cazul celei din urma se petrece de o maniera generalizata la toate celulele corpului si dintr-o data. 3.Stabilirea datei probabile a mortii. Tanatocronologia Data mortii este o problema juridica importanta. Este adesea imposibil sa determini cu exactitate ora decesului unei persoane. De aceea in practica medico-legala se discuta despre data probabila a mortii, DPM si cand se aminteste intervalul scurs dupa moarte pana in prezent, despre intervalul postmortem, IPM. DPM se evalueaza pe criterii medico-legale complexe: a) semnele mortii reale: lividitatile, rigiditatea, putrefactia, determinarea temperaturii corpului. b) determinari tanatochimice iin special in umoarea vitroasa (ex: potasiu in umoarea vitroasa, pH singe, etc.). Folosind numai K+
27

c) d) e) f)

4.Felul mortii, cauzele medicale ale mortii, modalitatea de deces Moartea se poate produce natural (de boala sau patologic) sau violent (traumatic). Astfel moarte poate fi de fel (felul mortii/decesului) violenta ori nonviolenta. Acest aspect are o importanta semnificatie juridica intrucat in cazurile violente justitia are obligatia sa caute impreujurarile violente care au scurtat viata acelui om. -violent: deces de cauza/cauze traumatice (mecanice, fizice, chimice, biologice). Cauzele traumatice se afla in mediu si atunci cand actioneaza asupra corpului uman se produce ceea ce poarta numele de actiune traumatica ori traumatism care atunci cand este in masura de grav pentru a determina decesul constituie moarte violenta. Ca modalitate de producere decesul poate fi accident, sinucidere, omucidere (clasificare juridica). Imprejurarile decesului sunt acele situatii in care a avut loc decesul (ex. moarte de cauza violenta, accidentala, in imprejurarile unui accident rutier). -nonviolent/neviolent (deces de cauza/cauze netraumatice, patologice, adica de boala ca in boli cronice –ex. cancer- sau ca in boli supraacute care determina moartea subita adica brusc rapid si neasteptat in plina sanatate aparenta). Cauzele medicale ale mortii se refera la cauzele care au determinat decesul persoanei. Ele se clasifica in cauze propriu-zise ale decesului (cauze imediate, intermediare si initiale de la care a pornit decesul) si alte cauze care
28

g)

specificitatea este relativ mica de circa 10 ore in primele 24 ore si circa 20 ore in primele 48 ore. continutul stomacului; o masa frugala (1 sandwich) se digera in ½-2 ore, una medie in 3-4 ore si una bogata in 4-6 ore. Timpul de injumatatire la 150g suc portocale este in medie de 24 min +/- 8min, iar la 150 g friptura porc 58,58min. +/- 17,68 min. (Brophy C.M., 1986). histochimia si microscopia leziunilor traumatice cutanate (excoriatii, plagi). microscopia firului de par (daca se cunoaste data ultimului tuns) date entomologice medico-legale (stiinta care se ocupa cu studiul insectelor in relatie cu descompunerea cadavrelor; exemplu: stabilirea intervalului postmortem probabil prin evaluarea vechimii de dezvoltare a oualelor/pupelor insectelor descoperite pe cadavru) date de ancheta (înscrisuri datate, marturii, etc.).

5. Moartea suspecta vs. moartea subita Moartea suspecta, dupa cum îi spune si numele ridica suspiciuni judiciare. Un deces suspect este atunci cand asupra corpului defunctului se constata vatamari corporale existand suspiciunea ca acestea sa se afle la baza decesului acelei persoane ori exista marturii care atesta imprejurari suspecte ale decesului persoanei. Moartea subita este o forma a mortii suspecte; se ia in discutie atunci cand o persoana decedeaza brsuc rapid si neasteptat in plina sanatate aparenta ori cand are o boala despre care insa nu se cunoaste un risc asteptat de deces si cu toate acestea decesul se produce. In general decesele rapide genereaza suspiciuni, autopsia fiind necesara pentru a lamuri cauzele. Prin modalitatea sa rapida, brusca si neasteptata de instalare creaza suspiciuni asupra unui accident toxic sau asupra unei omucideri. Din acest motiv moartea subita impune autopsia medico-legala ca si in orice deces violent (traumatic).

au contribuit la deces dar care nu reprezinta ele insele cauzele decesului (cauze morbide, preexistente). Atunci cand medicul curant nu poate determina si obiectiva cauzele medicale ale decesului, se afla in situatia cauzei mortii necunoscute, ceea ce conform art. 114 CPP impune autopsia medicolegala. Necunaosterea cauzelor medicale ale decesului nu poate exclude cauze violente de deces si acestea trebuie a fi investigate. Mecanismul mortii reprezinta mecanismul fiziopatologic care sta la baza tanatogenezei. Moartea violenta face obiectul investigatiei judiciare, autopsia medicolegala fiind parte constituenta procedural.

29

UNITATEA DE INVATARE 3. ELEMENTE DE TRAUMATOLOGIE GENERALA MEDICO-LEGALA. LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE
CUPRINS 1.Clasificarea agentilor traumatici 2.Mecanisme de producere a vatamarilor (leziunilor traumatice) 3.Leziuni traumatice primare

OBIECTIVE Cunoasterea elementelor material biologice care compun vatamarea: agentul traumaticactiunea traumatica-leziunea traumatica.Cunoasterea mecanismelor de producer a vatamarii. Cunoasterea principalelor tipuri de leziuni traumatice, chimoza, hematomul, excoriatia si plaga si semnificatiile lor medico-legale si juridice.

1. Agenti traumatici mecanici • Corpuri contondente a. functie de marimea suprafetei de contact, se impart in: b. obiecte contondente cu suprafata mica (sub 16cm2) c. obiecte contondente cu suprafata mare (peste 16cm2) d. functie de suprafata, se impart in: e. obiecte contondente cu suprafata neregulata f. obiecte contondente cu suprafete plane si muchii drepte • Obiecte cu virfuri sau lame ascutite a. Obiecte intepatoare - cuie, andrele b. Obiecte taietoare - brice, lame de ras c. Obiecte taietoare-intepatoare - cutite d. Obiecte taietoare-despicatoare - topoare, securi, satire • Proiectile (viteza de deplasare >50 m/s (spre deosebire de corpurile contondente) • Unda de soc (blast wave) 2. Agenti traumatici fizici a. Variatii extreme de temperatura (caldura excesiva, frigul) b. Electricitate (curentul electric artificial ori natural) c. Variatii extreme ale presiunii atmosferice d. Zgomotul (unde sonore, ultrasunete, infrasunete)
30

1.Clasificarea agentilor traumatici Agentii traumatici (existenti in mediu) se clasifica in:

3. Agenti traumatici chimici : substante chimice (orice substanta chimica este si toxica : ceea ce face diferenta intre moarte si viata este gradul de toxicitate si doza) 4. Agenti traumatici biologici (orice agent viu care actioneaza traumatic asupra omului) - bacterii - virusuri - otravuri vegetale sau animale - leziuni produse de animale, insecte, etc.

e. Radiatii electromagnetice f. Campuri magnetice g. Radiatii ionizante

2.Mecanisme de producere a vatamarilor (leziunilor traumatice) Urmare a actiunii agentilor traumatici se produc in imprejurarile traumatismului leziuni traumatice datorita actiunii energiei cinetice transformate in energie mecanica ori a toxicitatii, etc. Aceste leziuni traumatice sunt asimilate juridic vatamarilor corporale. Legea pedepseste in raport cu producerea lor, in raport cu gravitatea lor si in raport cu cauzlitatea lor care leaga actiunea vatamatoare de vatamarile respective. Agentii traumatici actioneaza prin traumatism asupra corpului iin masura sa produca acestuia vatamari corporale prin urmatoarele tipuri de mecanisme de actiune: 1. lovire  activa/directa (sintagma lovire « cu » un corp) • Leziunile de lovire sunt o la locul de impact cu agentul traumatic, o au o corespondenta lezionala a structurilor corpului ce au fost interesate dinspre superficial spre profunzime, o nu sunt de obicei pe parti proieminente, o mai frecvent pe parti descoperite (expuse) ale corpului  pasiva (sintagma lovire « de » un corp)
31

5. Agenti traumatici psihici (in imprejurari deosebite si in actiune supraliminala)

• caderea este cea mai frecvent mecanism pasiv : corpul in miscare se loveste de planul de sustinere. Leziunile din cadere sunt : o pe partile proieminente o unilaterale (pe partea cu care omul cade si se loveste) o in general putin grave (au loc de la o inaltime maxim inaltimea propriului corp)

Fig. 14 Leziuni de cadere pe partile proieminente, putin grave (cu amabilitatea prof. Dr. D. Dermengiu)

2. comprimare (intre 2 planuri dure) a. muscarea b. amputarea, decapitarea 3. tarare 4. zgariere 5. mecanisme specifice a. accidentul rutier : lovire-cadere, lovire-proiectare
32

 activ-pasiv: asocierea lovirii active si pasive (sintagma lovire « cu si de ») • sintagma « cu sau de » indica faptul ca legistul nu are criterii obiective pentru a stabili mecanismul de lovire

lovire-basculare-cadere,

b. inecarea, etc. c. spanzurarea

Fig.15 Sant de spanzurare : se observa corespondenta dintre sant si corpul delict, caracterele vitale ale santului, dirctia sa oblica pe gat si mai adanca anterior, amprenta lasata de nod lateral stanga

d) sugrumare

Fig.16 Leziuni (echimoze) ale gatului in care se pot observa pulpele degetelor strajuite de excoriatii semilunare date de unghii

e) actiunea curentului electric, etc.
33

Mecanismele de actiune amintite pot fi produse prin actiunea agentilor traumatici manipulati de catre propria persoana (autoagresiune) ori de catre alte persoane (heteroagresiune). Vatamari (leziuni traumatice) caracteristice autoagresiunii : • In zone accesibile mainii dominante • In general putin grave • Corespunzatoare motivului pentru a le induce • Cu leziuni de ezitare (instinctul de conservare impiedica persoana de a-si produce leziuni direct grave) Criteriile de diferentiere intre leziunile de autoparare si cele leziunile autoproduse nu sint absolute, si trebuie evaluate cu grija de la caz la caz. Nu toate "leziunile de tatonare" sint semn indubitabil al unei sinucideri, putind fi generate in cursul unei heteroagresiuni in care leziunile mai superficiale sint explicate de eforturile victimei de a indeparta sau atenua loviturile agresorului.

Fig.17 Leziune traumatica proudsa de patrunderea in corp a curentului electric (marca electrica)

34

3.Leziuni traumatice primare Leziunile traumatice primare se regasesc la nivelul suprafetei corpului unde pot fi observate pe tegument (examinare atenta cu corpul descoperit) Se impart in leziuni cu pielea intacta (fara solutie de continuitate la nivelul pielii) si in leziuni cu pielea (tegumentul) discontinuu (cu solutie de continuitate la nivelul pielii).

Vatamari (leziuni traumatice) caracteristice heteroagresiunii : • La locul de impact • In general grave (in scopul de a scoate din actiune ori de a elimina victima) Vatamari (leziuni traumatice) caracteristice autoapararii : • Pe partile corpului care pot impiedica patrunderea agentului traumatic catre regiuni considerate extrem de important a fi salvate (fata, piept, abdomen) : palme, marginea cubitala (laterala) a antebratului, spate

Fig. 18 Leziuni traumatice (vatamari) care prezinta tatonare (ezitare) caracteristice in general sinuciderii (leziuni autoproduse)

35

Leziuni fara solutie de continuitate la nivelul tegumentului (cu pielea intacta) a. Echimoza Produsa prin actiunea de lovire cu corp dur sau de corp dur se tranfera energie cinetica care se trasnforma in energie mecanica ce determina comprimarea partilor moi , tesuturi, vase de sange si nervi. Vasele de sange contins ange care este un fluid si ca orice fluid incompresibil. Sub actiunea vatamatoare, sangele din vase este comprimat si impins se raspndeste in vase conexe dar in masura in care acest fenomen de comensare nu poate contracara actiunea de impingere, el va raspunde cu o forta egala si de sens contrarc u cea care il impinge si invingand elasticitatea tesuturilor si a vaselor, va determina ruperea vaselor ceea ce va constitui hemoragia. Hemoragia este o sangerare in tesuturi. Sangele se acumuleaza in interiorul tegumentului (la nivelul dermului). Aici sangele, scos din circuitul sanguin nu mai afla conditii de supravietuire optime, si astfel hematiile se vor liza eliberand hemoglobina care contine hemul, un compus colorat, care sub actiunea oxigenului din tesuturi, din mediu, va suferi prin denaturare diferite variatii de culoare.

Fig. 19 Echimoza rosie-violacee neomogena : corp dur, probabil 1-2 zile (prin amabilitatea prof. D. Dermengiu)

36

Culoarea echimozei poate fi folosita aproximativ pentru datarea momentului producerii loviturii, actiunii vatamatoare, dar adesea este speculativa. Cu certitudine o echimoza galbuie nu poate fi produsa in aceeasi zi sau ieri. o initial, au culoare rosietica (datorita prezentei oxihemoglobinei) o ulterior, devin violacei-albastrii (timp de 1-3 zile) o apoi devin verzui sau verzui-cafenii (timp de 3-4 zile) o in final, devin galbui o dupa 7-10 zile de la producerea traumatismului, echimozele mici dispar o modificarile de culoare se fac dinspre periferia echimozelor spre centrul lor o exista variatii individuale foarte mari in ceea ce priveste viteza de evolutie a echimozelor (fac mai usor echimoze copii, batrini, femei obeze, persoanele cu ciroza, diateze hemoragice sau care iau anticoagulante sau antiagregante plachetare) o

Fig. 20 Echimoza neomogena violacee si galbuie : corp alungit, cateva zile (prin amabilitatea prof. D. Dermengiu)

37

In majoritatea cazurilor, echimoza apare la locul de impact; uneori au forma specifica sugerand obiectul care le-a produs (leziuni cu patern traumatic –marca traumatica-).

Fig.21 Echimoza cu pattern traumatic (marca traumatica) : inel cu pecete

Fig. 22 Echimoza alungita neomogena, violacee : corp alungit, lovire prin acest pulover (il purta la acel moment)
38

Leziuni cu solutie de continuitate la nivelul pielii a. Excoriatia reprezinta o zgarietura a pielii respectiv o decolare a straturilor superficiale ale epidermului. Apare prin frecarea pielii cu sau de un obiect rugos sau prin actiunea tangentiala a unui obiect. Excoriatiile reproduc mult mai frecvent decit echimozele forma obiectului vulnerant b. Plagi (rani) Criterii de clasificare: - in functie de profunzime, pot fi: -superficiale - intereseaza doar tegumentul -profunde (traverseaza tegumentul si patrunde in straturile subiacente): - penetrante (in cavitati)- pot fi: perforante - perforeaza organe cavitare transfixiante - patrund in organe parenchimatoase - nepenetrante

b. Hematomul este o sangerare mai mare in care sursa de sangerare este un vas mai mare de la nivelul pielii sau din vecinatate si care determina acumularea sangelui in tesutul gras (hipoderm) sau lax dintre structurile tesuturilor aflate sub piele. Daca o echimoza are doua dimensiuni (latime/lungime), hematomul are 3 (lungime/latime/ inaltime).

In anumite agresiuni, echimozele au o localizare specifica: - in sugrumare : la nivelul gatului (rotund ovalare) - in viol: pe coapse, etc.

- in functie de evolutie: o simpla o complicata cu infectii, hemoragii, embolie gazoasa o evolutia microscopica a plagii permite stabilirea timpului scurs de la producerea ei si diferentiaza plagile intravitale de cele postmortem - in functie de aspectul macroscopic: A) Plaga contuza/zdrobita - este produsa prin lovirea cu/de un corp dur, regulat sau neregulat
39

- de obicei are profunzime mica, marginile plagii sint neregulate iar fundul este anfractuos

Fig. 23 Plaga zdrobita (intre cele doua arcade dentare). Se pot vedea punti tisulare transversale fata de marginile plagii : aceasta semnifica faptul ca tesutul a fost comprimatintre doua planuri dure atat de mult incat fortele de compriune au invins elasticitatea tesutului determinand sfasierea lui : tipice pentru comprimare violenta. (in acest caz intre arcada si pumnul ca si corp contondent)

b) Plaga sfasiata - apare in cazul in care unghiul de lovire este mic iar pielea se poate decola de pe planurile subiacente (scalparea este o varietate de plaga sfisiata)

c) Plaga muscata - are mare valoare in procesul de identificare a agresorului (pe baza amprentelor dentare) - muscaturile de caine nu formeaza un ovoid, cele deom formeaza un ovoid

40

Fig.24 Plaga muscata de om (prin amabilitatea prof. D. Dermengiu)

d) Plaga intepata - are aspect circular, ca un orificiu, fara lipsa de substanta - trebuie diferentiata de plaga impuscata
41

Fig.25 Plaga muscata de caine (cu amabilitatea prof. D. Dermengiu)

e) Plaga taiata - poate fi produsa de instrumente cu o lama sau doua lame - uneori adincimea plagii scade progresiv si se termina printr-o escoriatie iar la un capat al plagii apare "codita de soricel" care ofera informatii despre directia de actiune a agentului vulnerant

Fig.26 Plaga intepata (prin amabilitatea prof. Dr D. Dermengiu)

Fig.27 Plaga taiata cu codita de soricel : « codita » este pe acolo pe unde iese instrumentul taiator din corp si astfel se indica directia de lovire (prin amabilitatea prof. Dr D. Dermengiu)
42

f) Plaga taiata-intepata - este cel mai frecvent tip de plaga intalnit in practica medicolegala; se constata un unghi si o margine rotunjita (o lama taietoare) sau doua unghiuri (doua lame taietoare)

Fig.28 Leziune traumatica (leziune vatamatoare) produsa prin taiere. Se observa caracterul postmortal (nevital) lipsit de sangerare si coagulare (prin amabilitatea prof. dr. D. Dermengiu)

f) Plaga despicata (corpuri grele cu muchii in general mai putin taietoare) g) Plagi impuscate. Sunt determinate atat de actiunea factorului primar la impuscarii (glontele) cat si de actiunea factorilor secundari (in limita lor de actiune). Factorii impuscarii :  factorul primar (glontul)  factori secundari: o fum o gaze fierbinti o flacara o particule de pulbere nearsa
43

Aspecte medico-legale ce constituie obiective specifice ale autopsiei medicolegale in impuscare 1. Diagnosticul impuscarii (diferentierea cu plaga intepata) 2. Precizarea orificiului de intrare si a celui de iesire a proiectilului 3. Precizarea distantei de la care s-a tras si directia de tragere 4. Precizarea caracterului vital al leziunii 5. Precizarea caracterului autoprodus sau heteroprodus al leziunii 6. Stabilirea numarului de impuscari si a ordinii acestora 7. Stabilirea legaturii de cauzalitate intre plaga impuscata si deces 8. Daca victima supravietuieste - precizarea gravitatii leziunii 9. Identificarea armei

Fig.29 Orificiu de impuscare (de intrare) in limita de actiune a factorilor secundari ai impuscarii (funingine, urme de tatuaj) –impuscare de la mica distanta-; particulele arse si nearse se afla in majoritate in interiorul plagii. Dupa spalare (dreapta) aspectul este si mai clar si se vad urme de tatuaj dar putine ceea ce sustine prezenta lor in interiorul plagii si mica distanta de tragere (prin amabilitatea prof. dr. D. Dermengiu)

44

Fig. 30 Plagi impuscate de iesire: stanga la piele, dreapta la nivelul calotei craniene (palnie) (prin amabilitatea prof. dr. D. Dermengiu)

Fig.31 Plaga de impuscare de intrare cu tagere oblica cu directie dinspre dreapta imaginii spre stanga imaginii (prin amabilitatea prof. dr. D. Dermengiu)

45

CUPRINS 1. Aspecte procedurale ale constatarii vatamarii corporale pe o persoana in viata ori decedata. Actele medicale. Expertiza medico-legala. 2. Certificatul medico-legal 3. Raportul de constatare medico-legala 4. Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice: zilele de ingrijire medicala, ZIM 5. Limite ale evaluarii medico-legale a vatamarii 6. Prevederile art. 182 CP privind vatamarea corporala grava: pierderea unui organ ori incetarea functionarii acestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic, punerea in primejdie a vietii

UNITATEA DE INVATARE 4. VATAMAREA CORPORALA

1. Aspecte procedurale ale constatarii vatamarii corporale pe o persoana in viata ori decedata. Actele medicale. Expertiza medico-legala. Constatarea vatamarii corporale la persoana in viata se efectueaza la cererea oficiala a organului de justitie (raport de constatare medico-legala sau raport de expertiza medico-legala) ori la cererea persoanei (certificat medicolegal). Toate documentele au valoare probatorie diferenta constand in faptul ca in primul caz organul de justitie este in mod oficial instiintat de la inceput, examinarea medico-legala efectuandu-se in cunostiinta sa. Nimic nu impiedica persoana ca o data intrata in posesia certificatului medico-legal sa se adreseze unui avocat care sa asiste juridic persoana actionand in justitie faptuitorul. In urma examinarilor prezentate mai sus rezulta ca activitatea medicolegala se materializeaza prin redactarea urmatoarele tipuri de acte medicolegale: raportul de expertiza, raportul de constatare, certificatul, buletinul de analiză şi avizul. -prin raport de expertiza medico-legală se înţelege actul întocmit de un expert la solicitarea organului de urmărire penală sau a instanţei de judecată şi care cuprinde datele privind expertiza efectuată. Expertiza medico-legală se efectuează în situaţiile prevăzute la Art. 116 şi 117 din Codul de procedura penală, precum şi la Art. 201 din Codul de procedura civilă;
46

OBIECTIVE Cunoasterea aspctelor traumatice la care se refera vatamarea corporala. Cunoasterea procedurilor si actelor medico-legale prevazute in lege cu privire la probarea vatamarii corporale. Cunoasterea modului in care se face evaluarea gravitatii leziunilor traumatice incat sa se poata incadra fapta. Continutul vatamarii corporale grave atat ca numar de zile de ingrijire cat sic a si consecinte ale vatamarii imediate ori tardive (incetarea functionarii acestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic, punerea in primejdie a vietii). Limitele evaluarii medico-legale a vatamarii corporale.

Art.112 CPP Folosirea unor specialisti. Cind exista pericolul de disparitie a unor mijloace de proba sau de schimbare a unor situatii de fapt si este necesara lamurirea urgenta a unor fapte sau imprejurari ale cauzei, organul de urmarire penala poate folosi cunostiintle unui specialist sau tehnician, dispunind, din oficiu sau la cerere, efectuarea unei constatari tehnico-stiintifice. Constatarea tehnico-stiintifica se efectueaza de regula, de catre specialisti sau tehnicieni care functineaza in cadrul ori pe linga institutia de care apartine organul de urmarire penala. Ea poate fi efectuata si de catre specialisti sau tehnicieni care functineaza in cadrul altor organe. Art. 116 CPP Ordonarea efectuarii expertizei. Cand pentru lamurirea unor fapte sau imprejurari ale caauzei, in vederea aflarii adevarului , sint necesare cunostiintele unui expert, organul de urmarire penala sau instanta de judecata dispune, la cerere sau din oficiu, efectuarea unei expertize. Art. 117 CPP Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie in cazul infractiunii de omor deosebit de grav, precum si atunci cind organul de urmarire penala sau instanta de judecata a reindoieli asupra starii psihice a invinuitului sauinculpatului. Expertiza in aceste cazuri se efectueaza in institutii sanitare de specialitate. In vederea efectuarii expertizei, organul de cercetare penala cu aprobarea procurorului sau instanta de judecata dispune internarea invinuitului ori inculpatului pe timpul necesar. Aceasta masura este executorie si se aduce la indeplinire, in caz de opunere de organele de politie. De asemenea, efectuarea unei expertize este obligatorie pentru a se stabili cauzele mortii, daca nu s-a intocmit un raport medico-legal. Art.114 CPP Constatarea medico-legala. In caz de moarte violenta, de moarte a carei cauza nu se cunoaste ori este suspecta, sau cind este necesara o examinare corporala asupra invinuitului ori persoanei vatamate pentru a constata pe corpul acestora existenta urmelor infractiunii, organul de urmarire penala dispune efectuarea unei constatari medico-legale si cere organului medico-legal, caruia ii revine competenta potrivit legii, sa efectueze aceasta constatare. Exhumarea in vederea constatarii cauzelor mortii se face numai cu incuviintarea procurorului". Art. 115 CPP. "Raportul de constatare tehnico-stintifica sau medico-legala. Operatiile si concluziile constatarii tehnico-stiintifice sau medico-legale se consemneaza intr-un raport. Organul de urmarire penala sau instanta de judecata, din oficiu sau la cererea oricarei dintre parti, daca apreciaza ca raportul tehnico-stiintific ori medico-legal nu este complet sau concluziile acestuia nu sint precise, dispune refacerea sau completarea constatarii tehnico-stiintifice ori medico-legale, sau efectuarea unei noi expertize. Cind refacerea sau completarea constatarii tehnico-stiintifice ori medico-legale este dispusa de instata de judecata, raportul se trimite procurorului, pentru ca acesta sa ia masuri in vederea completarii sau refacerii lui".
47

Art. 122 CPP Raportul de expertiza. Dupa efectuarea expertizei, expertul intocmeste un raport scris. Cind sint mai multi experti se intocmeste un singur raport de expertiza. Daca sint deosebiri de pareri, opiniile separate sint consemnate in cuprinsul raportului sau intr-o anexa. Raportul de expertiza se depune la organul de urmarire penala sau la instanta de judecata care a dispus efectuarea expertizei. -prin raport de constatare medico-legală se înţelege actul întocmit de medicul legist la solicitarea organului de urmărire penală sau a instanţei de judecată şi care cuprinde date privind constatarea efectuată. Constatarea medico-legală se efectuează în situaţiile prevăzute la Art. 112 şi 114 din Codul de procedura penală; Art. 124 CPP." Suplimentul de expertiza. Cind organul de urmarire penala sau instanta de judecata constata, la cerere sau din oficiu, ca expertiza nu este completa, dispune efectuarea unui supliment de expertiza fie de catre acelasi expert, fie de catre altul. De asemenea, cind se socoteste necesar, se cer expertului lamuriri suplimentare in ssciris, ori se dispune chemarea lui spre a da explicatii verbale asupra raportului de expertiza. In acest caz, ascultarea expertului se face potrivit dispozitiilor privitoare la ascultarea martorilor. Lamuririle suplimentare in scris pot fi cerute si serviciului medico-legal, laboratorului de expertiza criminalistica ori institutului de specialitate care a efectuat expertiza". -avizare de catre Comisia de Avizare si Control -noua expertiza medico-legala (art. 125 CPP). -expertiza medico-legala (la solicitarea scrisa a organelor de ancheta dupa constatare numai cind apar noi date prin examinarea actelor medicale si medico-legale). -supliment de expertiza (art. 124 CPP).

Art.125 CPP."Efectuarea unei noi expertize. Daca organul de urmarire penala sau instanta de judecata are indoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de expertiza, dispune efectuarea unei noi expertize". -avizare de catre Comisia de Avizare si Control -comisia superioara medico-legala Art. 201 CPP Expertiza. Cand pentru lamurirea unor imprejurari de fapt, instanta considera necesar sa cunoasca parerea unor specialisti, va numi, la cererea partilor ori din oficiu, unul sau trei experti, stabilind punctele asupra carora ei urmeaza sa se pronunte si termenul in care trebuie sa efectueze expertiza. Termenul va fi stabilit astfel incit depunerea expertizei la instanta sa aiba loc conform dispozitiilor art. 209 alin.1. Cind este necesar, instanta va solicita efectuarea exertizei unui laborator sau unui institut de specialitate. In domeniile strict specializate, in care nu exista experti autorizati, din oficiu sau la cererea oricarei dintre parti, judecatorul poate solicita punctul de vedere al uneia sau mai multor personalitati ori specialisti din domeniul respectiv. Punctul de vedere va fi
48

prezentat in camera de consiliu sau in sedinta publica, partile fiind indreptatite sa puna si ele intrebari. Dispozitiile referitoare la expertiza, cu exceptia celor privind aducerea cu mandat, sanctionarea cu amenda si obligarea la plata de despagubiri sint aplicabile in mod corespunzator in cazurile prevazute la alin. 2 si 3. La efectuarea expertizei in conditiile alin.2 pot participa si experti desemnati de parti, daca prin lege nu se dispune altfel".

2. Certificatul medico-legal Examinarile medico-legale pot fi solicitate in vederea eliberarii unui certificat medico-legal in urmatoarele circumstante: a) persoana in cauza, daca a implinit virsta de 16 ani; b) unul din parinti, pentru copii mai mici de 16 ani; c) tutorele sau autoritatea tutelara pentru persoanele puse sub tutela, precum si curatorul in cazul in care s-a instituit curatela; d)persoanele care ingrijesc minori, altele decit cele prevazute la lit.a, b si c; e) directorul unitatii pentru persoanele internate in camine, spitale, internate scolare; f) comandantul locului de detinere, pentru persoanele condamnate si organul de urmarire penala sau instanta de judecata, pentru persoanele aflate in stare de retinere sau detinere; g) orice alte persoane, pentru copiii gasiti, pentru persoanele debile mintal, pentru cei care nu se pot ingriji singuri si nici nu sint in ingrijirea cuiva. h)orice persoana juridica, pe baza de contract incheiat cu institutia de medicina legala
49

-prin certificat medico-legal se înţelege actul întocmit de medicul legist la cererea persoanelor interesate şi care cuprinde date privind examinarea medico-legală; -prin buletin de analiza se înţelege actul întocmit de specialiştii instituţiilor de medicină legală sau de persoanele competente din cadrul instituţiilor de medicină legală, la cererea persoanelor interesate, şi care cuprinde date privind examenul complementar; -prin aviz medico-legal se înţelege actul întocmit de Comisia superioara medico-legală, precum şi de Comisiile de avizare şi control al actelor medico-legale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aprobă conţinutul şi concluziile actelor medico-legale şi se recomandă efectuarea unor noi expertize sau se formulează concluzii proprii.

Minorii vor fi examinati in prezenta unuia dintre parinti sau atutorelui, iar in lipsa acestora, in prezenta unui membru major al familiei, de acelasi sex cu minorul. Persoanele aflate in stare de retinere vor fi examinate in prezenta personalului de paza de acelasi sex. CML este compus din 3 parti: a. Partea introductiva in care se consemneaza:  date personale privind persoana examinata  istoricul faptei  date medicale in relatie cu agresiunea suferita

b. Partea descriptiva Consemnarea aspectelor lezionale obiective (a vatamarilor ce se constata pe corpul victimei). Se descriu leziunile traumatice pe care victima le prezinta si le arata (leziuni traumatice fara solutie de continuitate a tegumentului: echimoza; hematomul; fractura, luxatia inchisa, sau leziuni traumatice cu solutie de continuitate a tegumentului-excoriatia; plaga; fractura, luxatia deschisa). Consemnarea acuzelor subiective este obligatorie. Fara a fi obiectivate insa, simptomele nu vor fi luate in considerare in cadrul concluziilor expertizei medico-legale. Medicul legist este desigur mai intai de toate medic si astfel el asculta acuzele victimei, identifica posibilele simptome ale unor boli ori complicatii si trimite persoana in cauza spre a fi examinata la cererea sa in alte unitati medicale la diferite specialitati corespunzataoare simptomelor reclamtate astfel incat sa se implineasca doua obictive care in ordine sunt: binele pacientului dar si obiectivarea vatamarilor ce nu pot fi doar simplu constatate pe corpul victimei ceea ce ii va permite sa evalueze gravitatea vatamrilor atat a celor ce puteau fi constatate cat si a celor ce s-ao obiectivat prin examenul de specialitate al colegilor medici.

Art. 42, Legea 459/2001, Norme procedurale – 1) Unităţile sanitare sunt obligate să pună la dispoziţie instituţiilor medico-legale, la cererea scrisă a acestora: copii lizibile de pe documente medicale, extrase din registrele de consultaţii, copii integrale lizibile de pe fişele de observaţie clinică cuprinzând evoluţia clinică, tratamentul, rezultatele investigaţiilor paraclinice, protocoale operatorii, sau să permită accesul expertului desemnat la orice documente medicale privind cazurile cercetate. Unităţile medicale au obligaţia să pună la dispoziţie instituţiilor medico-legale, la cererea acestora, şi documentul
50

c. Concluziile CML Certificatul medico-legal, CML, se consemneaza o data cu examinarea, concluziile sale putind fi incheiate imediat dupa examinare sau dupa un timp scurt in conditiile in care leziunile constatate impun pentru obiectivare consulturi de specialitate. Concluziile CML trebuie sa precizeze conform codului de procedura penala urmatoarele aspecte: i.realitatea traumatismului ii.mecanismul de producere iii.natura agentului traumatic iv.data probabila a traumatismului v.aprecierea gravitatii traumatismului exprimata prin durata ingrijirilor medicale (numarul de zile de ingrijire medicala).

Art. 25, Legea 459/2001, Norme procedurale – În cazul în care instituţiile sanitare refuză nejustificat punerea la dispoziţie a informaţiilor solicitate sau examinarea nemijlocită a persoanei, instituţiile de medicină legală comunică organului judiciar care a dispus efectuarea expertizei punerea în imposibilitate de efectuare a lucrării solicitate.

Art. 10, Legea 459/2001, Norme procedurale (Norme procedurale de apolicare a legii 459/2001) - 1) La întocmirea actelor medico-legale medicul legist sau comisia desemnată are urmatoarele obligaţii: a) să ia în considerare certificatele, referatele medicale şi fişele de observaţie clinică emise de unităţi sanitare ale Ministerului Sănătăţii sau acreditate de acesta; b) să verifice dacă documentele menţionate la lit. a) prezintă urmatoarele elemente de siguranţă: număr de înregistrare, ştampila unităţii sanitare, semnătura şi parafa medicului, care trebuie să menţioneze specialitatea şi codul medicului, iar în cazul fotocopiilor, menţiunea “conform cu originalul”, atestată de medicul responsabil. 2) Medicul legist nu poate lua în considerare informaţii cuprinse în alte tipuri de înscrisuri medicale decât cele prevăzute la alin 1), cum ar fi bilete de trimitere, reţete, consulturi înscrise pe reţete, concedii medicale, bilete de externare.

original al oricarei investigaţii efectuate, ţinând evidenţa strictă a acestora şi păstrând o copie în locul originalului. 2) Documentele se arhivează de către instituţiile de medicină legală fără termen limită de păstrare a acestora. 3) Copiile de pe documentele medicale prevăzute la alin 1) trebuie să fie lizibile, să poarte menţiunea “conform cu originalul”, semnătura şi parafa medicului responsabil.

51

3. Raportul de constatare/expertiza medico-legala, RCML/REML: aspecte generale RCML3/REML 4 se efectueaza numai la solicitarea scrisa a organelor de justitie ca examinari oficiale si au ca obiect: -constatarea sexului, virginitatii, capacitatii sexuale, virstei, conformatiei sau dezvoltarii fizice, precum si a elementelor necesare stabilirii filiatiei; -constatarea leziunilor traumatice, a infirmitatilor si a starilor de boala consecutive acestora; -constatarea starii obstetricale, cum ar fi sarcina, viduitatea, avortul, nasterea, lehuzia etc; -expertiza pentru evaluarea starii de sanatate avind ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumita activitate (aptitudinea de a conduce autovehicole, aparate de zbor, de port arma etc). -orice alte examinari medicale cerute de organele in drept sau de parti, inclusiv constatarea starii psihice. Raportul de constatare/expertiza medico-legala cuprinde:  Partea introductiva, in care se arata data si organul ce a ordonat expertiza, numele, prenumele si gradul profesional al medicului (medicilor) legist care a efectuat-o, cind si unde a fost efectuata, identitatea persoanei, data intocmirii raportului de expertiza, obiectul expertizei si intrebarile la care expertul trebuie sa raspunda, materialul pe baza caruia a fost efectuata expertiza, informarea si consimtamintul partilor, explicatiile acestora in cursul expertizei;  Partea descriptiva. Descrierea in amanunt a constatarilor facute cu ocazia expertizei incepind cu anamneza, analiza explicatiilor in raport de datele medicale constatate, rezultatul examinarilor si discutia faptelor medicale;  Concluziile se bazeaza exclusiv pe date si fapte consemnate in raport si cuprind raspunsurile la intrebarile puse, opinia expertului asupra obiectului expertizei, precum si orice alte probleme pe care expertul le considera utile de afirmat in expertiza. In cazurile in care organele in drept solicita concluzii imediat dupa efectuarea unei lucrari medico-legale, unitatea de medicina legala va inainta
raportul de constatare medico-legala este redactat in cazul examinarilor medico-legale solicitate prin adresa scrisa emisa de catre organele de ancheta privind prima examinare medico-legala pe persoana in viata privind constatarea vatamarii corporale si a urmelor acesteia pe corpul victimei sau pe persoana decedata ca autopsie medico-legala. 4 raportul de expertiza medico-legala este redactat in cazul examinarilor medico-legale prin adresa scrisa emisa de catre organele de ancheta privind fie (1) o prima examinare medico-legala in domeniul examinarii medico-legale pe acte, (2) expertizei medico-legale psihiatrice sau (3) expertizei filiatiei fie o noua examinare medico-legala (noua expertiza) pe persoana in viata sau pe cadavru (exhumare). 52
3

raportul de expertiza sau de constatare medico-legala de indata sau in cel mult 3 zile de la data efectuarii lucrarii. Daca in acest termen, nu pot fi formulate concluzii definitive, raportul va fi inaintat cu concluzii provizorii, urmind ca raportul cu concluzii definitive sa fie inaintat imediat ce va putea fi intocmit. Concluziile provizorii se vor referi numai la datele ce se pot deduce din lucrarile efectuate. Raportul de constatare realizeaza o constatare in sensul de a nu se pierde mijloace de proba sau semne ale vatamarilor ce au avut loc cu putin timp inainte, in masura ca sa fie inca prezente pe corpul victimei, semne ce pot sa se altereze prin trecerea timpului sau prin evolutie si se executa la solicitarea organelor de justitie : este opozabil procedural certificatului medico-legala care realizeaza acelasi lucru dar la cererea persoanei in cauza. Demersul este realizat de catre un singur medic legist. Raportul de expertiza presupune efectuarea unei expertize, adica a unei lucrari medico-legale mai complexe care se refera la o vatamare trecuta, care nu mai prezinta semne pe corpul victimei in care se pune in discutie recompunerea tuturor vatamarilor asa cum au rezultat ele in urma actiunii traumatice pornind de la o constatare asupra prezentului (examene de specialitate) si o documentare cat mai completa; acest demers se face obligatoriu in comisie medico-legala de catre 3 medici legisti dintre care unul, numit de catre institutie, este seful comisiei si are raspunderea directa a concluziilor.

4. Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice: zile de ingrijire medicala Gravitatea leziunilor traumatice este evaluata prin numarul de zile de ingrijire medicala, ZIM. Codul penal prevede denumirea de numar de zile de ingrijire medicala „pentru vindecare”. Aceasta sintagma este incorecta din punct de vedere medical intrucat scopul chiar daca scopul actului medical este vindecarea, aceasta nu este intotdeauna posibila. Explicatii: a) Exista afectiuni posttraumatice care nu se mai vindeca niciodata (ex. encefalopatia posttraumatica -sindromul cerebral progresiv deteriorativ care survine uneori ca o complicatie severa la un traumatism cranio-cerebral grav) b) In alte cazuri leziunile (vatamarile) nu sunt inca vindecate dar cu toate acestea nu mai necesita ingrijire medicala suplimentara, vindecarea producandu-se natural si in evolutie (ex. o fractura
53

nazala simpla, daca nu survin complicatii nu necesita ingrijire medicala dincolo de circa 12-14 zile desi la 12 zile in mod evident osul inca nu e consolidat si este tot rupt) c) In alte cazuri actul medical aduce doar o vindecare partiala (de exemplu in chirurgie -vindecat chirurgical- dar inca inapt de a-si relua activitatea socio-profesionala: are nevoie de concediu medical-) d) In alte cazuri este necesar sa se parcurga mai multe interventii medicale/chirurgicale etapizate incat vindecarea nu poate fi evaluata decat la sfarsitul seriilor de interventii (vindecarea completa fie nu mai poate avea loc fie necesita un timp prelungit ori interventii medicale care depind esential de tratamentul acordat pana atunci cat si de raspunsul pacientului la tratament – uneori favorabil, alteori mai putin favorabil in aceleasi conditii medicale-). Vindecarea partiala se poate efectua cu sau fara sechele constituite. Vindecarea totala (completa) se poate realiza inca de la inceput (vindecare per primam) sau ulterior (vindecare per secundam). Reinsertia socio-profesionala presupune reintegrarea in societate si in profesie, apt de a-si relua atributiile si indatoririle in ambele situatii. Definitie. In sensul prevederilor legale actuale “zile de ingrijire medicala” reprezinta o sintagma care exprima intervalul de timp (durata) corespunzatoare ingrijirilor medicale de care are nevoie o persoana victima a unui traumatism (ca actiune vatamatoare) in care a suferit leziuni traumatice (vatamari fizice si/sau psihice) ce au impus asistenta medicala (consult, diagnostic, tratament) adresata consecintelor vatamatoare directe sau complicatiilor lor, imediate sau tardive, locale sau la distanta. Aprecierea numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM, nu este o operatie aritmetica de a aduna zile de investigatii + zile de tratament in spital (spitalizare) + zile de concediu medical ci este o evaluare care tine cont nu numai de durata (ca interval de timp) a ingrijirilor medicale cat si a gravitatii leziunilor traumatice (vatamare) suferite. Iata cateva explicatii ale faptului ca ZIM nu sunt o simpla contabilizare a zilelor in care s-a efectuat asistenta medicala: 1.Investigatiile pot lipsi sau se pot intinde pe durata a cateva zile, etapizate in raport cu evolutia bolii, sau in sfarsit pot sa nu fie disponibile 2.Numarul de zile de spitalizare este total nerelevant: exista afectiuni in care chiar nu exista spitalizare (se acorda doar asistenta medicala ca asistenta de urgenta –ex. o fractura care se pune in gips la camera de garda ortopedie si
54

apoi pacientul este trimis acasa) sau exista 1-5 zile de spitalizare (cate sunt acoperite ca si costuri de catre casa de asigurari) dar pentru care tratamentul va continua in ambulator prin serivicii specializate (controale, pansamente, recuperare, fizioterapie, etc.) sau, in sfarsit, exista multe zile de spitalizare fara ca sa se obtina o imbunatatire semnificativa a starii de sanatate. 3.ZIM nu au legatura cu concediul medical: in concediul medical NU se acorda ingrijiri medicale ci se realizeaza recuperarea si reinsertia socioprofesionala a victimei. CM se acorda dupa perioada de tratament in scopul consolidarii vindecarii. 4.ZIM se acorda in concretul situatiei medicale in raport cu boala/starea posttraumatica a acelui pacient: datorita reactivitatii individuale la vatamare dar si la tratament, nu toti pacientii evolueaza la fel in aceleasi conditii medicale: medicul este interesat nu de ce au in comun pacientii ci de ce au au distinctive pentru a putea adresa masuri pentru rezplvarea acestor aspect particulare. Nu exista boli ci doar pacienti bolnavi, sustine un celebru aforism medical. Dincolo de a fi o operatie aritmetica, aprecierea numarului de ZIM presupune mai intai o evaluare medico-legala a leziunilor traumatice. Evaluarea medico-legala are ca scop ca pornind de la efect (prejudiciu) sa recompuna retrospectiv evolutia medicala ajungand la momentul originar, momentul traumatic (vatamator). Acest demers se efectueaza in mod esential pe baza tuturor documentelor medicale existente pastrand obiectivitatea si probitatea stiintifica. Obiectivitate inseamna in practica medico-legala ca folosind aceleasi documente si informatii care releva starea de fapt sa se ajunga la aceleasi concluzii intemeiate pe stiinta medicala si medico-legala. Probitate stiintifica inseamna sa se verifice toate rezultatele sis a se foloseasca doar acele date, rezultate si informatii care au relevanta stiintifica si care sunt recunoscute ca atare de catre lumea stiintifica de specialitate. In acest fel recompunerea retrospectiva a evolutiei medicale a cazului va permite probarea lantului cauzal care leaga efectul (prejudiciul) constatat de cauza initiala (traumatismul) si sa aprecieze medico-legal imprejurarile in care a putut surveni acesta (ex. un accident rutier, caderea, agresiunea, etc.). Daca nu se poate proba existenta leziunilor traumatice, practic, din punct de vedere medico-legal nu se poate proba traumatismul, probarea vatamarii corporale fiind de competenta altor mijloace probatorii. Absenta probarii traumatismului (vatamarii) pune in discutie realitatea infractiunii.
55

EXEMPLU: Un copil sufera un accident rutier si in contextul acestuia sufera declarativ un traumatism craniocerebral. Este internat prezentind cefalee. Investigatiile efectuate timp de 3 zile nu constata leziuni traumatice pe cap, corp, membre. Examenele paraclinice efectuate nu constata modificari lezionale posttraumatice. Se mentine in stationar 3 zile timp in care i se administreaza medicatie adresata simptomelor (cefalee) dupa care se externeaza. In acest caz concluziile examinarii medico-legale vor aprecia urmatoarele:"Numitul…nu prezinta leziuni traumatice la data de…(data internarii in spital)...”

EXEMPLU: Un tanar sufera ca pieton un accident rutier cu traumatism craniocerebral. Se interneaza in aceeasi zi prezentind 1 echimoza frontala stinga 2/1 cm, 1 excoriatie superficiala 0,5 cm cot drept si 1 excoriatie superficiala 0,5 cm genunchi drept, cefalee. Toate investigatiile efectuate sint in limite normale. I se administreaza antialgice. Se externeaza a doua zi. In acest caz concluziile examinarii medico-legale vor aprecia urmatoarele: "Numitul…prezinta leziuni traumatice ce s-au putut produce prin lovire cu si de corp dur posibil in conditiile unui accident rutier ca pieton (lovire-cadere). Leziunile pot data din…(data traumatismului) si au necesitat 1 zi ingrijiri medicale. Leziunile nu au constituit punerea in primejdie a vietii si nu conduc la infirmitate." Aceasta zi de ingrijiri medicale se acorda intrucit exista leziuni traumatice si nu in relatie cu tratamentul leziunilor traumatice primare constatate (care de altfel in acest caz nu necesita ingrijiri medicale) ci in relatie cu consultatiile si investigatiile efectuate pentru evaluarea leziunilor traumatice constatate.

ZIM.

EXEMPLU: O persoana sufera ca pieton un accident rutier soldat cu un poli traumatism craniocerebral si de membre cu: hematom epicranian occipital drept, fractura diafiza tibiala in 1/3 superioara dreapta pentru care se interneaza in aceeasi zi. Se intervine chirurgical si se externeaza vindecat chirurgical dupa 7 zile cu recomandarea de a nu calca 2 luni. In acest caz concluziile examinarii medico-legale vor aprecia urmatoarele: "Numitul…prezinta leziuni traumatice ce s-au putut produce prin lovire cu si de corp dur posibil in conditiile unui accident rutier ca pieton (lovire-cadere). Leziunile pot data din…(data traumatismului) si au necesitat 80 zile ingrijiri medicale. Leziunile nu au constituit punerea in primejdie a vietii". Observatie: ZIM in acest caz in mod evident nu au nici o legatura cu numarul redus al zilelor de spitalizare ci cu gravitatea leziunii exprimata in acest caz de durata ingrijirilor
56

a.independent de zilele de spitalizare Este o eroare aprecierea dupa care numarul de zile de ingrijire medicala trebuie sa se afle in raport cu numarul de zile de spitalizare.

Daca am prezentat cum nu se acorda ZIM , sa prezentam cum se acorda

EXEMPLU: Tanar victima a unui TCC prin agresiune; afirmativ pierdere de scurta durata a starii de constienta. Se interneaza pentru supraveghere pe o perioada de 24 ore in sectia de neurochirurgie; la internare examen neurologic normal, hematom parietal drept minim 1/1/0.5 cm. In apropierea timpului de externare face o colica renala. Este solicitat consultul medical, i se administreaza un cocktail litic dar colica continua. Se solicita consultul urologic care constata un calcul coraliform pentru care se transfera in vederea interventiei; cu ocazia transferului examenul neurologic este normal. Se opereaza si se externeaza vindecat chirurgical peste 25 zile. Revine pentru expertiza medico-legala. Cazul acesta beneficiaza medico-legal de 1-2 zile i.m. pentru traumatismul suferit (un hematom epicranian minim necesita 1-2 zile i.m.) intrucit pe de o parte nu s-au constatat complicatii neurologice ale TCC iar pe de alta parte colica renala nu se afla in legatura de cauzalitate cu traumatismul si prin aceasta nu constituie o complicatie a TCC.

medicale (perioada postoperatorie imediata + perioada de imobilizare + perioada necesara recuperarii functionale a articulatiilor imobilizate-glezna, genunchi-).

b.independent de zilele de incapacitate temporara de munca (concediu medical) In zilele de concediu medical, victima se odihneste, se fereste de intemperii, efort fizic, etc. dar nu efectueaza tratament medical. Daca totusi in acesta perioada i s-a recomandat efectuarea unui tratament in relatie cu traumatismul suferit si complicatiile sale lezionale, atunci prin documentarea probatorie a efectuarii tratamentului indicat (exemplu fizioterapie, etc.) se va stabili legatura de cauzalitate cu traumatismul initial si aceste zile vor putea fi adaugate alaturi de ZIM initiale. c.independent de perioada de vindecare anatomica (care poate sa nu mai survina niciodata in unele situatii –vezi mai sus-).

Art. 180. CP.: "Lovirea sau alte violente. Lovirea sau orice acte de violenta cauzatoare de suferinte fizice se pedepsesc cu inchisoare de la o luna la 3 luni sau cu amenda. (11)Faptele prevazute la alin. 1 savirsite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu inchisoare de la 6 luni la un an sau cu amenda. (2)Lovirea sau actele de violenta care au pricinuit o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mult 20 zile se pedepsesc cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda. (21) Faptele prevazute la alin. 2 savirsite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu inchisoare de la unu la 2 ani sau cu amenda. (3)Actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. In cazul faptelor prevazute la alin. 11 si 21, actiunea penala se pune in miscare si din oficiu. (4) Impacarea partilor inlatura raspunderea penala producindu-si efectele si in cazul in care actiunea penala a fost pusa in miscare din oficiu.”
57

 10-20 zile i.m.: plaga contuza, intepata sau taiata infectata cu evolutie severa (infectie profunda), rupturi sau sectiuni musculare sau ale tendoanelor infectate sau ale vaselor de calibru mare, fracturi a mai mult de 3 dinti sau a 1-3 molari la nivelul coletului, fracturi liniare simple sau cominutive cu deplasare a oaselor nazale, luxatii temporo mandibulare, ruptura completa sau plaga punctiforma a irisului, fisuri ale metacarpului sau falangelor, dilacerari ale mezenterului, mezourilor sau epiplonului, fracturi 13 coaste, etc.

 1-10 zile i.m.: excoriatii sau eroziuni pe suprafete intinse, profunde (cu crusta hematica) sau infectate secundar, echimoze multiple sau pe suprafete mari (placarde echimotice mai ales la copii sau virstnici), hematom unic sau hematoame multiple care necesita deschidere sau care necesita tratament local sau general (datorita infectiei tendintei hemoragice), plaga (contuza, intepata sau taiata cu vindecare per primam) sau cu infectie superficiala, mobilitate anormala mai mult de 3 dinti, fracturi partiale ale dintilor, fracturi incomplete oase nazale, ulceratii superficiale ale corneei, rupturi incomplete ale irisului, hemoragii interstitiale mici ale coroidei, comotie retiniana, rupturi sau sectiuni musculare sau ale tendoanelor partiale vindecate per primam., comotia cerebrala probata neurologic, etc.

Baremurile medico-legale sunt niste instrumente de lucru, cu titlu orientativ, in care la solicitarea medicinii legale, medicii specialist au desemnat o perioada medie corespunzatoare duratei ingrijilor medicale in unele afectiuni traumatice ori leziuni traumatice (vatamari) astfel incat cei ce evalueaza aceste aspect sa aiba un indrumar util evaluarii. Baremurile se modifica o data cu modificarea schemelor de tratament sau a aparitiei unor metode noi de tratament precum unele medicamente ori interventii chirurgicale noi. Cateva aspecte sintetice extrase din baremurile medico-legale pentru acordarea ZIM:  fara ZIM: echimoze simple chiar multiple, excoriatii superficiale.

Art.184. C.P. "Vatamarea corporala din culpa. Fapta prevazuta in art. 180 alin. 2 care a pricinuit o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale mai mult de 10 zile, precum si cea prevazuta in art. 181, savirsite din culpa, se pedepsesc cu inchisoare de la o luna la 3 luni sau cu amenda. Daca fapta a avut vreuna din urmarile prevazute in art. 182 alin. 1, pedeapsa este inchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau amenda.
58

EXEMPLU: T.C. 56, afirma ca a suferit un accident rutier ca pieton pe cind traversa strada la nivelul unei treceri de pieton la data de... Acte medicale: Copie FO conforma cu originalul Spital…/sectia ortopedietraumatologie/nr F.O….. Internat intre …-…. –total 7 zile- (data internarii = data afirmativa a agresiunii) cu dg.:”Luxatie inchisa genunchi drept. Hemartroza. Entorsa glezna dreapta grd. I. Imobilizare in aparat gipsat cruro-podal 45 zile. Consult neurochirurgical la internare: neurologic normal. Se externeaza ameliorat cu recomandarile: Nu calca 3 saptamini; revine dupa 45 zile pentru scoaterea gipsului si radiografie, tratament conform Rp., etc. Radiografiile se anexeaza certificatului in original. Stare prezenta: -obiectiv:  frontal 1 cicatrice rosie oblica 3 cm  cot drept 1 placard excoriat 3/2 cm cu crusta bruna partial detasata  aparat gipsat cruro-podal membrul inferior drept.  glezna stinga tumefiata moderat, imobilizata partial in bandaj elastic. Deplasare dificila cu ajutorul cirjelor. -subiectiv: dureri la nivelul genuchiului drept. Concluzii: Numitul M.C. prezinta leziuni traumatice ce au putut fi produse prin lovire cu si de corp dur, posibil in conditiile unui accident rutier (lovire-cadere). Leziunile pot data din… -se va specifica data- si necesita 50-55 zile i.m. daca nu survin complicatii 5. Leziunile expertizate nu au pus in primejdie viata victimei.

Cind savarsirea faptei prevazute in alin. 1 este urmarea nerespectarii dispozitiilor legale sau a masurilor de prevedere pentru exercitarea unei profesii sau meserii, ori pentru indeplinirea unei anumite activitati, pedeapsa este inchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau amenda. Fapta prevazuta in alin. 2 daca este urmarea nerespectarii dispozitiilor legale sau a masurilor de prevedere aratate in alineatul precedent se pedepseste cu inchisoarea de la 6 luni la 3 ani. Pentru faptele prevazute in alin. 1 si 3, actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. Impacarea partilor inlatura raspunderea penala.” In acest capitol de legislatie penala se includ traumatismele ce survin din culpa faptuitorului, mai frecvent accidentele rutiere (ce sint in mod obisnuit actiuni din culpa), culpa profesionala medicala (vezi cap. 12.4), etc.

Art. 181. CP "Vatamarea corporala. Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare care necesita pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mult 60 zile se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 5 ani. (11)Fapta prevazuta la alin. 1 savirsita asupra membrilor familiei se pedepseste cu inchisoar de la unu la 5 ani.
5

celelalte prevederi ale art. 182 nu pot fi evaluate decit dupa vindecarea leziunilor traumatice.
59

 40-50 zile i.m.: fracturi totale liniare multiple/infectate ale mandibulei, fractura falangelor, luxatia si fractura cominutiva a rotulei, fistule postoperatorii in traumatismele abdominale, etc.

Aspecte sintetice extase din baremurile medico-legale pentru acordarea zilelor de i.m.:  20-30 zile i.m.: TCC inchis cu fractura craniana liniara, contuzie cerebrala minora (LCR sanguinolent), fracturi complete deschise apofize coronoide, fracturi cu deplasare sau fracturi deschise ale arcadei temporozigomatice, fracturi costale peste 4 coaste, etc.  30-40 zile i.m.: fracturi totale liniare unice neinfectate ale mandibulei, rupturi sau plagi ale corpului ciliar, fractura unghi extern omoplat, luxatie metacarpo-falangiana a policelui, etc.

(2) Actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. In cazul faptelor prevazute la alin. 11 si 21, actiunea penala se pune in miscare si din oficiu. (3) Impacarea partilor inlatura raspunderea penala producindu-si efectele si in cazul in care actiunea penala a fost pusa in miscare din oficiu”.

 50-60 zile i.m.: luxatia genunchiului, fractura fara deplasare ale ambelor oase ale antebratului, fracturi diafizare spiroide si oblice ale humerusului, in mod obisnuit fracturile de humerus, femur, tibie etc.

 60 zile i.m.: dezlipirea posttraumatica a retinei, fractura cu deplasare ale ambelor oase ale antebratului, traumatismul craniocerebral cu dilacerare cerebrala/contuzie cerebrala grava (coma), traumatismul vertebromedular cu fractura si interesare mielica, etc.
60

Aspecte sintetice extrase din baremurile medico-legale pentru acordarea zilelor de i.m.:

Art. 182 CP."Vatamarea corporala grava. Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare care necesita pentru vindecare ingrijiri medicale mai mult de 60 zile sau care a produs vreuna dintre consecintele: pierderea unui simt sau organ, incetarea functionarii acestora, o infirmitate permanenta fizica ori psihica, slutirea, avortul, ori punerea in primejdie a vietii persoanei, se pedepseste cu inchisoare de la 2 ani la 7 ani. Cind fapta a fost savirsita in scopul producerii consecintelor prevazute in alineatul precedent pedeapsa este inchisoarea de la 3 ani la 10 ani. Tentativa faptei prevazute in alin. (2) se pedepseste".

ZIM se stabilesc luand in considerare (1) realitatea cazului (1) severitatea patologiei traumatice, (3) conditiile si particularitatile de evolutie si de vindecare sau de complicatii (daca este cazul) si (4) baremul medico-legal existent (vezi mai sus) care reglementeaza in comun cu toate specialitatile durata medie de ingrijiri medicale in diferitele afectiuni traumatice. Acest barem ofera o imagine despre timpul mediu de ingrijire medicala dar care trebuie corectat cu evolutia particulara a cazului (spetei). Aceasta evaluare este strabatuta ca un fir conducator de existenta legaturii de cauzalitate. Acolo unde cauzalitatea se intrerupe, se opresc si ZIM. In acest fel ZIM nu mai reprezinta un simplu calcul aritmetic ci o evaluare a gravitatii/severitatii vatamarii in concretul cazului. 5. Limite ale evaluarii medico-legale a vatamarii 5.1 Observarea si identificarea leziunilor traumatice la cadavru Se bazeaza pe examinarea medico-legala: aceasta examinare se efectueaza la fata locului (examinare incomplete cu caracter preliminar) precum si, ulterior, in sala de autopsie (examinare completa). La fata locului in functie de conditiile de examinare (intuneric, intemperii, etc.) unele leziuni traumatice pot scapa neobservate. Cu toate acestea examinarea la fata locului este obligatorie pentru a furniza elemente utile de ancheta organelor de justitie. In sala de autopsie corpul decedatului este dezbracat complet si examinat cu atentie (cu lupa daca este necesar), fotografiat cu tehnici fotografice moderne (care permit marire), toate informatiile fiind culese si documentate in raportul de autopsie (document scris olograf). Toate semnele caracteristice, distinctive, orice leziune traumatica, oricat de mica, este notata si descrisa in baza semiologiei medico-legale pentru a se constitui documentarea care sa permita reanalizarea cazului la un moment dat viitor.

5.2

Identificarea leziunilor traumatice la persoana in viata La persoana in viata examinarea leziunilor traumatice se face prin examinarea directa la momentul consultului medico-legal: orice certificat medico-legal presupune o constatare pe persoana in viata (se culeg date si informatii care pot sa dispara sau pot sa se modifice prin evolutie). Orice raport de constatare sau raport de expertiza se
61

Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice la persoana in viata Uneori se constata ca numarul de ZIM este mai mic de decat numarul de zile de spitalizare sau chiar de tratament fapt ceea ce se poate explica prin: a) cei care stabilesc ZIM aplica concepte diferite: ZIM ca si calcul/suma aritmetica fata de ZIM ca evaluare a gravitatii/severitatii vatamarii. b) erori de diagnostic (diagnostic incomplet): pornind de la informatii eronate, se obtin evaluari eronate. Mediucl legist are totusi obligatia sa verifice informatiile care ii sunt furnizate. i. medicul de specialitate nu formuleaza un diagnostic lezional ci formuleaza un diagnostic patogenic (exemplu "contuzie6 forte umar drept"), care priveste mecanismele de producere ale traumatismului (in exemplul de mai sus “contuzie forte umar drept”, diagnostic incomplet care nu obiectiveaza leziunile posibile: rupturi ligamentare, hematom intraarticular, disjunctii acromio-claviculare-pe grade-, luxatie, fractura, etc.). Din aceasta omisiune medicul legist va deduce in mod necesar ca nu au existat leziuni traumatice obiectivabile. ii. medicul de specialitate formuleaza un diagnostic nesustinut obiectiv prin examene de laborator sau alte consulturi de
6

5.3

intemeiaza procedural pe examinarea directa a persoanei (exceptie cazurile in care organul de justitie cere a se efectua lucrarea doar pe acte medicale), ocazie cu care se examineaza direct persoana. Orice noua expertiza medico-legala la randul ei se intemeiaza pe examinarea directa a persoanei. Dincolo de aceste examinari directe care aduc informatiile recente ce se vor completa la nevoie cu examinari de specialitate, lucrarea medico-legala trebuie sa realizeze recompunerea retrospectiva a evolutiei medicale catre momentul originar (traumatismul) si sa permita stabilirea cu obiectivitate a cauzalitatii medico-legale (cercetare retrospectiva). Pentru a putea realiza aceasta probatiune este necesara documentarea. Absenta documentelor, ori restrictionarea accesului catre documente ori punerea la dispozitie incomplete a documentatiei, etc. toate altereaza obiectivitatea expertului medico-legal si se cer a fi corectate.

Contuzie=lovire

62

EXEMPLU:" TCC grad I., GCS 15 pct. Anamnestic comotie cerebrala. Examen neurologic normal. LCR clar. Fara leziuni traumatice craniene". In acest caz nu este obiectivat TCC gradul I, starea victimei fiind normala precum si investigatiile de laborator (comotia este complet reversibila deci nu se poate obiectiva). Pe de alta parte poate exista un TCC fara leziuni traumatice, astfel incit formularea dg. TCC grad I, GCS 15 pct., este folosit pentru ca neurochirurgul sa fie acoperit in cazul unei complicatii intracraniene in 2 timpi.

specialitate sau se axeaza in diagnosticul sau pe acuze subiective, stari reactive/functionale, care fie nu survin posttraumatic (deci nu au legatura de cauzalitate cu traumatismul) fie pot surveni atit posttraumatic cit si netraumatic (patologic), aspectele lezionale care ar putea sustine legatura de cauzalitate cu traumatismul fiind incerte, insuficiente sau neobiectivate.

iv.

iv.

medicul de specialitate comite o eroare de diagnostic care determina un tratament ce nu se adreseaza unei situatii reale. erori de tratament • medicul de specialitate nu a ales pentru cazul in speta tratamentul corect, sau pe cel considerat optim si care ar fi dus la refacerea sanatatii in termenul cel mai scurt cu putinta alegind metode de tratament depasite/neindicate/nefolosite. • tratament dictat de metodele si tehnologia avuta la dispozitie: tratament conservator in loc de tratament interventionist, materiale de osteosinteza de calitate inferioare, etc. • tratament acordat pe o perioada nejustificat de mare fata de leziunile traumatice diagnosticate. • tratament acordat si aplicat pentru leziuni inexistente (erori de diagnostic, etc.) • tratament in relatie cu aspecte de patologie ce nu au legatura de cauzalitate cu traumatismul, aspecte ce nu sint urmari/complicatii/sechele ale acestuia. Este important de subliniat un aspect fundamental de practica medicala. Pentru diagnosticul si tratamentul pacientului medicul curant are raspundere (profesionala si juridica). Medicul este obligat pe de alta parte la independenta profesionala ca sursa fundamentala a unei practicii medicale responsabile. Iata de ce actul medical nu este de principiu un exercitiu democratic ci, din contra, un act decisional unilateral in care pacientul prin
63

5.4

a) Faptul de a certifica numai ce se vede si/sau numai ce se poate documenta/proba poate sa nu duca la constituirea intregului adevar (uneori actele medicale sint incomplete contribuind la neputinta formularii obiective a probatiunii medico-legale) generand prin exces de obiectivitate un minus in raport cu adevarul
64

consimtamant autorizeaza actiunile medicului participand in alianta terapeutica ce se intemeieaza in baza relatiei medicpacient. Cel mai frecvent nu exista o singura cale terapeutica, intrucat cel mai adesea exista mai multe tratamente, medicamente, etc. (ex. tratamentul medical vs. tratamentul chirurgical, un anume tratament medical/chirurgical vs. un alt tratament, etc.): medicul are obligatia sa aleaga cu beneficienta pentru bolnav optunea pe cea care considera ca reprezinta interesul cel mai bun din punct de vedere medical al pacientului: aceasta este cea pe care i-o va recomanda bolnavului spre a consimti si a autoriza astfel actiunile pe care le va intreprinde. Alegerea unei variante sau a alteia, a unei optiuni sau a alteia, este facuta de catre medic in baza cunsotiintelor sale si a experientei sale profesionale si se produce in concretul cazului, in timp real. Actul medical (oricare ar fi el) se intreprinde fara a cunoaste finalul, in baza beneficentei (a face bine), nonmaleficentei (a nu face rau), autonomiei (respectul drepturilor pacientului) si justitiei (echitatea ingrijirilor medicale, serviciul public). Analiza si evaluarea medico-legala este insa retrospectiva, intotdeauna in afara timpului real, ceea ce permite cunoasterea finalului de la care tocmai se porneste pentru a reconstitui firul evolutiv al cazului. Medicul legist are doar expertiza medico-legala si de aceea trebuie sa isi intemeieze judecatile, aprecierile numai pe baze obiective (documentare), independent, impartial si ajutandu-se de expertiza specialistilor sau de referinte bibliografice de specialitate atunci cand cazul il conduce in afara domeniului sau de expertiza. Toate acestea sunt aspecte de care nu numai medicul legist dar si cei care judeca trebuie sa tina cont. Limite obiective ale evaluarii medico-legale

EXEMPLU: O persoana prezinta un politraumatism cu multiple echimoze, excoriatii, plagi superficiale, nepenetrante si neperforante, contuzii forte de parti moi cu hematoame (exemplu muschi fesieri si coapsa) cu dificultati la mers. La examinarea medico-legala se prezinta fiind infasurat cu multiple bandaje si in cirje: examinat se constata cle de mai sus: evaluarea medico-legala va conduce spre 10-14 ZIM (in raport de potentialele complicatii ale hematoamelor daca vor avea loc astfel de complicatii sau circa 7-8 zile fara complicatii). O alta persoana sufera un traumatism prin lovire cu fractura oaselor proprii nazale fara deplasare si se prezinta la examinare cu o banda de leucoplast peste piramida nazala. Evaluarea acestei leziuni traumatice se situeaza in jurul a 12=14 ZIM: daca prima victima nu are nici o complicatie desi aparenta este complet diferita si impresia de gravitate este net in favoarea sa, in mod real va primi un numar de ZIM mai mare. Pentru cea de-a doua victima va putea ajunge la acelasi numar de ZIM doar in cazul evolutiei complicate a hematoamelor. In cazul primei victime desi este victima a unui accident rutier sub 10 ZIM nu se constituie art. 184 CP, vatamarea din culpa. Observatie: se poate deduce cat de importanta este evaluarea severitatii leziunii traumatice in aprecierea gravitatii vatamarii in raport cu codul penal (fractura este mai grava fata de hematoame –de principiu-). Pe de alta parte se poate observa substratul pentru care victima, in primul caz, poate contesta concluziile examinarii medico-legale.

EXEMPLU. Un bolnav cu o fractura de pumn tratata ortopedic (45 zile de imobilizare plus circa 14 zile de recuperare functionala) ajunge sa totalizeze circa 60 zile ingrijiri medicale. O fractura de col femural operata prin osteosinteza sau o luxatie de sold redusa chirurgical ajunge sa totalizeze aproximativ la fel, circa 60 zile ingrijiri medicale. Aceste tipuri de leziuni se pot aprecia ca numar de zile de ingrijiri medicale relativ asemanator dar riscurile pe care le prezinta pentru functia ulterioara a membrului repsectiv cit si chiar pentru viata pacientului sunt complet diferite: in timp ce fractura pumnului poate cel mult conduce la o partiala reducere a mobilitatii degetelor sau o discreta deformare a regiunii, fracturile femului sau soldului pot conduce la anchiloza completa a membrului inferior sau chiar la moarte (fractura urmata de embolie constituie punerea in primejdie a vietii, dar fractura fara embolie nu constituie puenrea in primejdie intrucit embolia este un pericol potential). Sistemul de fixare metallic intraoperator trebuie scos dupa vindecare ceea ce adauga o a doua operatie. Observatie: Gravitatea de ansamblu a leziunilor comparate mai sus este total inegala, desi numarul de zile de ingrijire medicala sunt apropiate.

stiintific. In cazul in care justititia are indoieli asupra calitatii expertizei poate solicita conform procedurii in vigoare, supliment de expertiza, noua expertiza, avizarea noii expertize, comisia superioara medico-legala, expert parte.

b) In asocierile lezionale traumatice se alege ca perioada de ingrijiri medicale cea mai lunga dintre perioadele necesare tratarii separate a leziunilor, considerind ca in timpul necesar ingrijirii medicale a
65

5.1 Limite subiective ale evaluarii medico-legale a. In problematica aplicarii baremurilor trebuie evitate atit generalizarile care pot deveni periculoase intrucit exclud individualizarea, dar in aceeasi masura si detalierile exagerate care nu fac altceva decît să fărimiţeaza aprecierea gravitatii lezionale in ansamblul cazului (de exemplu consider exagerata o detaliere lezionala cu diferente de 1-2-3 ZIM pentru care nu numai ca nu se modifica incadrarea juridica dar nici nu foloseste justitiei pentru o gradare a pedepsei). b. Avizele care revin si modifica numarul initial de ZIM pentru 1-2-3 ZIM (cu exceptia trecerilor pragurilor generatoare de o noua incadrare juridica) sunt neproductive generand confuzie juridica si creand senzatia, uneori bazata pe un fond real, a unor antagonisme in interiorul corpului medico-legal.
66

c) Ori de cate ori in urma autopsiei se constata leziuni traumatice care sau putut produce si prin lovire (mecanisme active) trebuie sa se acorde ZIM intrucat este evident ca s-a produs un traumatism care le-a determinat si care a fost anterior decesului. Desigur se vor face aprecieri privitor la legatura de cauzalitate. In acest sens materia juridica a comorientilor trebuie la randul ei rezolvata.

acestora se include ingrijirea/asistenta medicala si pentru celelalte leziuni. Astfel o persoana care in urma unui accident rutier prezinta: - o plaga a scalpului - o comotie cerebrala - o entorsa simpla de glezna - o fractura piramida nazala - si fractura a 2 coaste in sensul strict al contabilizarii numarului de zile de ingrijire medicala dupa cum este evaluat in baremurile existente, primeste acelasi numar de z.i.m fie ca are o entorsa a gleznei sau 2 coaste rupte. Acest aspect de uniformizare nu exprima in mod real gravitatea cazului (spetei) si astfel nu ofera indicatii organului de justitie asupra realitatii acestei gravitati in masura in care sa isi formeze o convingere ferma cu privire la solutia juridica. Iata de ce medicina legala insista asupra pericolului simplei contabilizari a duratelor de timp adresate ingrijirilor medicale.

6. Prevederile art. 182 CP privind vatamarea corporala grava: pierderea unui organ ori incetarea functionarii acestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic, punerea in primejdie a vietii 6.1 Pierderea unui simt sau organ Preteaza la confuzii a considera un organ ca “o parte a corpului”. Astfel, prin parte corporala se poate intelege orice segment, indiferent de localizare si dimensiune, care apartine corpului uman si reprezinta o portiune a acestuia (segment de membru toracic sau pelvin, unghie, portiune tegumentara, dinte, etc.). In sens medical un organ este o formatiune anatomica unica sau pereche alcatuita dintr-un tesut specific cu vascularizatie si inervatie proprie prin care indeplineste independent sau impreuna cu organul pereche o anumita functie specifica in organism pe care o pierde implicit in cazul pierderii organului unic. Organul din punct de vedere biologic fie nu poate fi inlocuit fie poate fi înlocuit dar numai prin transplant. Pierderea anatomica a unui organ (unic sau pereche) constituie o vatamare corporala grava. Nu este recomandabil (si nu este un punct de vedere medical) de a considera anumite organe ca fiind vitale in comparatie cu altele. Desigur toate organele sunt vitale, toate servesc scopului vietii, toate sunt necesare (nu exista in organismul uman organe inutile vietii). Intre ele, 3 sunt considerate esentiale vietii, in sensul ca fara ele sau functiile lor viata inceteaza, lipsa lor de functionare fiind incompatibila in raport cu viata: cordul, plamanii si creierul. Cordul deplaseaza sangele si hematiile care poarta pe ele oxigenul introdus in sistem de catre plamani iar creierul coordoneaza toate functiile organismului, fara creier viata de relatie incetand. O persoana poate muri atunci cand este impuscata in inima (inima organ vital lezionat traumatic fara putinta de a se autovindeca si lezarea sa este lezarea organului care a determinat decesul) dar si atunci cand este muscata de exemplu de un animal (ex. caine) un membru inferior in masura sa sufere o plaga a unei artere mari (artere se afla in toate organele, in acest caz nici un organ nu a fost afectat si totusi omul moare) sau atunci cand un diabetic este muscat de un deget intr-o altercatie in bloc si din infectarea degetului pe fondul unui diabet decompensat si incorect tratat va muri daca nu se va interveni la timp. Iata de ce medical toate organele sunt vitale. Cu toate acestea se apreciaza ca trepiedul vietii este reprezintat de functia cardiaca, functia
67

respiratorie si functia cerebrala, in sensul ca nici un om nu poate continua sa traiasca in imprejurarile in care una dintre ele este oprita (cele 3 functii sunt apreciate medical ca fiind vitale –functiile vitale-; atentie: functia este vitala iar nu organul).

6.3 Infirmitate permanenta fizica ori psihica Definitie: Infirmitatea este o vatamare corporala grava definitiva a integritatii corporale sau sanatatii cu caracter morfologic, morfo-functional sau functional, ce implica un deficit sever fizic şi/sau psihic apt de a pune persoana respectiva in conditii de inferioritate. 1. Pentru a constitui o infirmitate deficitul TREBUIE sa fie grav (sever), altminteri nu poate fi o vatamare corporala grava : aceasta conditie obligatorie poate fi intilnita in: • pierderea unui organ si incetarea functionarii acestuia. Deficitul si infirmitatea pe care o genereaza se analizeaza pentru fiecare organ in parte. In cazul organelor unice, pierderea unui organ constituie in mod evident si infirmitate prin pierderea anatomica si morfologica a lui cit si prin pierderea in totalitate a functiei lui. In cazul membrelor constituie infirmitate pierderea unui membru sau a unei parti din fiecare, pierdere in masura de a afecta functia intregului. • incetarea functionarii sau reducerea functionarii sub limita utila social (limita insertiei sociale, dincolo de care are nevoie de insotitor) : -unui simt (pentru organele senzoriale: ochi –afectarea importanta sau pierderea vederii, ureche-pierderea auzului-, nas68

6.2 Incetarea functionarii acestora (s.n. simturilor sau organelor) Pierderea unui organ pereche poate sa nu semnifice si pierderea functiei indeplinita de perechea de organe atunci cand celalalt organ restant are capacitate biologica intacta (dar constituie pierdere de organ si infirmitate) sau poate semnifica scaderea functiei restante cand celalalt organ restant are capacitate biologica afectata. Este de retinut ca toate organele au o rezerva functionala cat si o capacitate de regenerare postlezionala (direct proportionala cu metabolismul lor): aceasta capacitate trebuie evaluata si luata in considerare. Pierderea unui organ unic semnifica evident si pierderea functiei exercitate de acel organ. In cazul glandelor endocrine cu rol de organ, se poate pierde fie numai functia endocrina, fie numai cea exocrine si ambele, cazul fiind incetare functiei prin oricare dintre functiile pierdute.

EXEMPLE. (1) Pierderea unui glob ocular in totalitate constituie pierdere de organ, constituie infirmitate (prin deficit morfologic), dar nu constituie pierderea functiei
69

pierderea mirosului-, limba si alti receptori gustative -pierderea gustului, piele-pierderea sensibilitatii secundare unor paralizii-) -unui membru (de ex. pentru genunchi, pierderea miscarilor articulare in articulatia genunchiului-artrodeza-, reducerea lor sub limita de 79 grade, pierderea miscarilor in articulatia genunchiului ca urmare a paraliziei nervoase a unor nervi motori esentiali-nervul femural, etc.) -unui organ intern (ex. pentru rinichi insuficienta renala cronica/acuta) -unui organ endocrin (generator de hormoni si alte secretii: ex. abolirea secretiei hormonale endocrine sau exocrine: la testicul distrugerea posttraumatica a cailor spermatice constituie infirmitate pentru acel testicul si pentru acel caz intrucit functia de procreere este abolita, chiar daca functia endocrina de secretie de hormon testosteron este inca pastrata). Preteaza la erori corelarea apriorica a existentei SECHELELOR cu infirmitatea pe principiul o sechela = infirmitate Trebuie spus ca nu toate sechelele se pot asimila notiunii de infirmitate. Nu toate sechelele sunt definitive, nu toate sunt grave in masura sa constituie o vatamare corporala grava. Sechela posttraumatica reprezinta o stare reziduala posttraumatica ce poate apare numai in starea de vindecare partiala si conduce obligatoriu la un prejudiciu morfo-functional si deseori si estetic. Sechelele pot fi corectabile, partial corectabile, necorectabile (definitive). Mai pot fi usoare, medii grave. Medico-legal se discuta de constituirea unei sechele definitive numai dupa epuizarea mijloacelor de vindecare. Sechelele pot conduce la infirmitate, invaliditate, handicap (atunci cand sunt definitive si grave), dar pot exista si in afara de aceste consecinte. Consecintele vatamarii corporale grave sunt evaluate: -in domeniul penal de codul penal prin introducerea criteriului infirmitatii (permanente) fizice si psihice -in domeniul muncii de codul muncii prin criteriul invaliditatii - in domeniul social prin criteriul handicapului Astfel o persoana poate avea diferite tipuri de asocieri ale criteriilor de mai sus, toate aceste criterii sau niciunul desi a prezentat un traumatism cu leziuni traumatice si chiar prezinta sau a prezentat sechele posttraumatice.

analizatorului vizual –orbirea- (continua sa vada) desi constituie diminuarea sa. Constituie invaliditate insa daca victima este nevoita sa-si schimbe locul de munca si sa se recalifice ca urmare a pierderii vederii stereoscopice si a ingustarii cimpului vizual (exemplu mecanic de locomotiva, etc.) si daca ochiul celalalt nu vede mai bine de 1/10 constituie si handicap major. (2) O plaga taiata prin agresiune care sectioneaza complet la nivel brahial 1/3 proximal postero-lateral nervul radial si care nu poate fi resuturat in timp util din motive obiective, conduce la paralizia consecutiva cu mina in “git de lebada”. In acest desi nervul este pe loc (anatomic este prezent dar cu continuitatea intrerupta) functia exercitata de el este absenta, ceea ce conduce la pierderea in mare masura a functiei membrului superior respectiv (este vorba de o infirmitate prin deficit morfo-functional). (3) Un traumatism cranio-cerebral care conduce la leziuni ale creierului din regiunea ariilor optice conduce la orbirea de tip central (cecitate centrala) desi ochii si caile optice sunt anatomic si functional intacti (este vorba de o infirmitate prin deficit functional).

6.4 Invaliditatea presupune în mod obligatoriu un deficit funcţional, indiferent dacă acesta este sau nu asociat cu o modificare anatomică. Repercusiunea acestui deficit funcţional asupra posibilităţilor individului de a exercita o anumită profesie se reflectă în noţiunea de capacitate de munca. Invaliditatea este evaluata de catre expertiza capacitatii de munca si primeste confirmarea, in cazurile medico-legale (accidente rutiere, agresiuni. etc.) prin expertiza medico-legala. Invaliditatea poate fi permanentă sau temporară, totală sau parţială; incadrarea se face in 3 grade: grd. III (capacitate de munca pierduta in proportie de 50%, adesea necesita schimbarea locului de munca), grd. II (pierderea completa a capacitatii de munca dar nu necesita insotitor), grd. I (pierderea completa a capacitatii de munca dar necesita insotitor). Aceste evaluari se refac periodic, intrucit gradul invaliditatii prin tratamente medicale sau evolutia naturala a bolii/sechelelor se poate reduce sau din contra se poate agrava. Exista infirmitate fara invaliditate. In cadrul baremului invaliditatii, aceasta nu poate exista in afara infirmitatii pe care o presupune. Pentru a constitui o infirmitate deficitul psihic pronuntat trebuie sa fie reprezentat de urmatoarele aspecte ireversibile: -modificari psihice posttraumatice cu substrat organic obiectivabil (cicatrice meningo-cerebrala, epilepsia post-traumatica, encefalopatia posttraumatica, dementa posttraumatica, diabetul insipid), potential agravante intr-o evolutie continua spre moarte.
70

În situaţia în care infirmitatea este numai morfologica (leziune exclusiv anatomică) ea nu se asimilează cu o invaliditate.

De retinut: -infirmitatea poate fi fizica sau psihica si este definitiva, permanenta si nu este revizuibila (sub raportul codului penal): exista sau nu dupa legea tot sau nimic. -infirmitatea fizica se refera la cazurile cuprinse intre situatiile in care se pierde un organ si/sau functia acestuia precum si situatiile in care organul este prezent anatomic dar avand functia scazuta sub pragul util social (insertiei sociale). Nu se poate asimila notiunii de infirmitate simpla reducere/scadere a functiei. Codul penal prevede clar «pierderea unui simt…incetarea functionarii».... -infirmitatea psihica are un substrat lezional posttraumatic obiectivabil si o patologie potential agravanta, ireversibila.

De retinut: -nu exista slutire netraumatica -slutirea este definitivă si se apreciaza numai dupa epuizarea tuturor metodelor medicale si chirurgicale de corectare a deficitului morfologic si estetic respectiv. In cazul in care din conditii obiective sau subiective victima nu poate urma/nu urmeaza aceste interventii, medicii specialisti sint chemati sa aprecieze sansele potentiale ale recuperarii in conditiile in care interventiile respective s-ar fi putut efectua.
71

6.5 Slutirea poate fi rezultatul unei desfigurari (schimbarea infatisarii fetei), deformari (schimbarea formei corpului) sau a unei mutilari (pierderea unei parti din corp). Slutirea trebuie sa aiba caracter de permanenta. Definitie. Slutirea este o deformare morfologica si estetica severa posttraumatica, cu caracter permanent (ireversibil, definitiv) a unei regiuni anatomice din corp prin care se creaza persoanei un prejudiciu real fizic şi/sau psihic apt de a pune persoana respectiva in conditii de inferioritate. Cand slutirea se refera la fata se numeste desfigurare. Slutirea este o vatamare corporala grava definitiva (permanenta) a integritatii corporale de cauza exclusiv traumatica ce consta din prezenta unor sechele ce determină indiferent de localizarea lor o (1) deformare morfologica, un (2) deficit estetic local si de ansamblu cu dizarmonie corporala evidenta si care adesea se insoteste de tulburari functionale, apte de a pune persoana respectiva in conditii de inferioritate si de a-i putea produce tulburari de ordin psihic.

-notiunea de "slutire" se poate suprapune peste cea de infirmitate sau de pierdere a unui organ. Exemplele prezentate la discutia privind infirmitatea constituie si slutire. Alte exemple: amputatii ale unor membre sau parti ale acestora, a pavilionului urechii, cicatrici intinse retractile sau cheloide etc. 6.6 Avortul (postraumatic). Reprezinta intreruperea posttraumatica a cursului sarcinii in urma unui traumatism (mecanic, fizic, chimic, biologic, psihic) survenit in perioada cuprinsa intre conceptie si nasterea fiziologica. Pentru a proba aceasta infractiune victima trebuie sa probeze ca era gravida, ca a suferit un traumatism cu actiune posibila asupra uterului gravid, ca a avortat sau a nascut un fat mort si ca intre avort/nastere si traumatism exista o legatura de cauzalitate (adica avortul nu se datoreaza unei stari constitutionale ce favorizeaza aceasta complicatie a sarcinii sau unor probleme obstetricale ci se datoreaza cauzal traumatismului cu sau fara alte conditionalitati).

EXEMPLU: O persoana de sex feminin insarcinata in luna 5 sufera un accident rutier soldat cu traumatism vertebro-medular mielic pentru care se decide interventia chirurgica. Anestezia generala impune insa obligatoriu viduitatea uterina, pentru care se practica avortul prin mica cezariana; in continuare se practica interventia neurochirurgicala care evolueaza bine. Speta constituie avort posttraumatic fata de conducatorul auto care se afla in culpa.

6.7 Punerea in primejdie a vietii persoanei. Punerea in primejdie a vietii unei personae, PPV, este o notiune medicala cu utilitate juridica si are o dubla semnificatie: -pe de o parte semnifica faptul ca acea persoana s-a aflat la un moment dat ca urmare a unui tramatism (o actiune vatamatoare) si leziunilor traumatice suferite in imprejurari in pericolul de a-si pierde viata -pe de alta parte semnifica ca acea persoana nu si-a pierdut viata desi se afla in pericol datorita unor conditii care au impiedicat aceasta (datorita ingrijirilor medicale ori a reactivitatii deosebite a organismului acelei persoane ori ambele). Punerea in primejdie a vietii fiinteaza in (1) realitatea starii (nu fiinteaza ca o potentialitate ori ca o probabilitate), (2) in iminenta starii (prognostic imediat, asteptat ori cunoscut). PPV presupune in mod real constituirea unor leziuni traumatice (vatamari) care prin gravitatea lor imediata ori complicatiile lor sa determine
72

EXEMPLU: 1. TCC cu fractura craniana dar fara dilacerarea durei mater: TCC inchis fara punerea in primejdie a vietii (cu dilacerarea durei mater: punere in primejdie) 2. TCC cu hematom subdural acut gros de minim 1,5 cm (punere in primejdie) 3. TCC cu edem cerebral important pentru care se intervine chirurgical sau medical cu mijloace specidfice (antiedematoase). Observatii: Toate aceste diagnostice implica anumite stari neurochirurgicale care trebuie documentate si obiectivate prin mijloace de investigatie.

(iar nu au putut determina) un pericol de moarte adica au constituit un pericol pentru viata acelei persoane care nu s-a materializat prin pierderea vietii fie ca urmare a unei interventii medicale fie a reactivitatii deosebite a organismului fie ambele. Aprecierea corecta a gravitatii leziunilor in masura sa induca pericolul de moarte este cheia de bolta a precizarii. Punerea in primejdie a vietii nu se analizeaza in abstract, in teoretic sau in potentialitate ci in concretul realitatii acelor momente ale vatamarii. Este o apreciere (evaluare) retrospectiva, dupa cum sunt toate evaluarile medicolegale, dar se refera la concretul acelor momente, a situatiei medicale in care s-a aflat victima si a ingrijirilor medicale pe care le-a primit (daca le-a primit).

EXEMPLU: Un tanar sufera un accident rutier cu traumatism lombar forte cu ruptura multipla de rinichi drept. Se interneaza in soc hemoragic cu hemoperitoneu si hematurie macroscopica masiva. Se intervine prin nefrectomie de necesitate. Tinarul a ramas spitalizat 23 zile si se externeaza vindecat chirurgical. Concluziile certificatului medico-legal: Numitul… prezinta sechele (rinichi unic chirurgical) ale unor leziuni traumatice ce s-au putut produce prin lovire cu sau de corpuri dure posibil in conditiile unui accident rutier. Leziunile expertizate au necesitat 25-30 zile ingrijiri medicale. Leziunile constituie pierdere de organ si infirmitate dar nu constituie incetarea functiei renale intrucit rinichiul unic restant are functia biologica apta sa substituie pierderea anatomica suferita. Prin gravitatea lor initiala si prin complicatiile grave ce au rezultat cu caracter imediat (hemoargie interna si externa), leziunile expertizate au pus in primejdie viata victimei intrucit in absenta tratamentului medicochirurgical de urgenta ar fi condus in mod nemijlocit la deces. Pentru aprecierea gradului de invaliditate urmeaza ca numitul sa fie supus expertizei capacitatii de munca.

Tratamentul medical primit este analizat pentru a se afla daca a inclus masuri terapeutice adresate salvarii vietii sau indepartarii starii de pericol.

73

UNITATEA DE INVATARE 5. CAUZALITATEA MEDICO-LEGALA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. CUPRINS Definitie Componentele lantului cauzal Clasificarea lanturilor cauzale Legatura de cauzalitate directa neconditionata Legatura de cauzalitate directa conditionata Cauzalitate secundara (indirecta) Cauzalitatea multipla

1.Definitie Cauzalitatea biologică reprezintă lantul proceselor biologice ce leagă o cauză de efectul său biologic. Cauzalitatea medico-legala reprezinta inlantuirea biologica a proceselor si fenomenelor pe care le determina in evolutia lor leziunile traumatice. Cauzalitatea medical-biologica reprezinta inlantuirea proceselor fiziopatologice pe care le determina starea de boala. Cauzalitatea medicolegala este o parte a celei medical-biologice, intrucat adesea traumatismul survine pe oameni bolnavi sau pe fond de boala ceea ce implica o conditionalitate intre cele doua abordari ale aceleiasi cauzalitati. Analiza acestei inlantuiri poate evidentia fie existenta legaturii de cauzalitate (directe sau indirecte) fie din contra absenta ei. Dimensiunea medico-legala a unei relatii de cauzalitate presupune insa nu numai evaluarea implicatiilor cauzelor cert traumatice dar si a celor
74

Conceptele si notiunile de cauzalitate in practica medicala in general si cea medico-legala in particular sunt de o deosebita importanta. Identificarea lantului fiziopatologic al bolii si al cauzalitatii medicale sta la baza tratamentului corect aplicat. Identificarea tanatogenezei (cauzele si mecanismele ce conduc la moarte) si traumatogenezei constituie fundamentul medicinii legale intrucat pune la dispozitia organului de justitie posibilitatea identificarii cauzelor ca un demers important pentru a completa probatiunea judiciara si a stabili vinovatia.

OBIECTIVE Cunoasterea elementelor lanturilor cauzale. Clasificarea lanturilor cauzale. Cauzalitatea directa. Cauzalitatea indirecta. Notiuni despre conditionarea medicala a leziunilor traumatice.

EXEMPLU: O persoana despre care nu se cunosc date este adusa la o camera de garda neurochirurgie in coma prezentind un traumatism craniocerebral, TCC; nu se indica inteventia chirurgicala de urgenta; decedeaza dupa circa 2 ore: la autopsie se constata o fractura craniana parieto-occipitala cu contuzie cerebrala difuza, edem cerebral moderat si infarct miocardic acut. Se nasc 2 intrebari principale: este agresiune cu TCC urmata de infarct sau a fost un infarct miocardic acut urmat de o cadere cu TCC? Altfel spus este moartea datorata TCCului, infarctului miocardic acut sau amandoura? Cauza decesului a fost TCC-ul sau infarctul? Ce a produs in mod direct moartea: complicatiile intracraniene sau infarctul miocardic?

probabil/posibil traumatice aflate in proximitatea efectului biologic cat si a celor netraumatice (ex. moartea subita). Cauzalitatea a fost si este obiect de disputa filosofica: David Hume (1711-1776) considera ca evenimentul X este intotdeauna urmat de evenimentul Y; Y nu se va intampla pana ce X nu se va produce. Exemplu: “rasaritul soarelui produce lumina”. John Stuart Mill (1806-1873) nu a fost de acord cu aceasta teorie si considera ca o cauza este data de suma tuturor conditiilor in care se produce un eveniment: rasaritul soarelui produce lumina pentru ca exista atmosfera, etc. Aprecierea legaturii dintre leziuni si efectele lor pe termen scurt/lung sau dintre leziuni si moarte constituie insasi esenta expertizei medico-legale.

Cauza. Reprezinta factorul determinant care sta la baza unui efect, efectul fiind urmarea cauzei. Deseori se identifica mai multe categorii de cauze ce impun clasificarea acestora: 1. in functie de natura cauzelor: -cauze exogene -externe- (fac cu preponderenţă obiectul medicinii legale fiind de natura traumatică), -cauze endogene -interne- (sunt de natură netraumatică). 2. in functie de modul de actiune: -cauze directe necondiţionate (nemediate sau imediate) -cauze directe condiţionate (mediate). -cauze indirecte 3. in functie de importanţa actiunilor în producerea efectului: -cauzelor esentiale/determinante
75

2. Componentele lantului cauzal Principiile cauzalitatii: “orice fenomen are o cauza si orice cauza are un efect” si “in aceleasi conditii, aceleasi cauze produc aceleasi efecte”.

-cauze asociate (de egala valoare) -cauze neesentiale (adjuvante) 4. in functie de timpul scurs intre actiunea cauzei si momentul aparitiei efectului. -cauza primara in cauzalitatea directa -cauza secundara in cauzalitatea indirecta. 5. in functie de numarul cauzelor, se pot intilni: -cauze unice (interpretarea facindu-se intr-un lant monocauzal) -cauze multiple (interpretarea facindu-se in cadrul unui lant policauzal). 6. in functie de tipul de actiune pe care-l exercită în momentul participării, unele dintre cauzele multiple pot fi: -predispozante (care se pot confunda cu factorii de risc) -favorizante (care pot grabi actiunea sau amplifica efectele cauzelor primare esentiale/determinante)

Conditia. Reprezinta factorul modulator/particularizant al acţiunii cauzei cu actiune mai mult sau mai putin indelungata (dar niciodata episodică) şi de care depinde aparitia unui efect anume sau care influenteaza actiunea cauzei, putind-o fie stimula fie, dimpotrivă, frana în masura să determine aparitia acelui efect. Datorită existenţei condiţiilor o cauză poate genera efecte variate, după cum un acelaşi efect poate fi generat de cauze diferite; conditia nu poate genera singură efectul 7. Atunci când o “condiţie“ poate genera singura un efect, de fapt nu este vorba de o conditie ci de o cauză determinantă nerecunoscută ca atare. Condiţia 1 Cauza 1 Condiţia 2 Condiţia 3 Condiţia 4 Efect Cauza 2 Cauza 3

7

Acest criteriu este foarte important în deosebirea condiţiei de cauzele preexistente sau favorizante. 76

Clasificarea conditiilor  Condiţii interne a) fiziologice legate de vârstă, sex, reactivitatea organismului, particularităţi tisulare (receptori, metabolism, etc.) b) fiziopatologice surmenaj, inaniţie, anemie, convalescenţă, intoxicaţie neletală (ex: intoxicaţie etilică acută), ischemia, etc. c) morbiditatea preexistentă (leziuni organice cronice) caracterizată prin boli cronice generale sau locale  Condiţii externe a) condiţiile în care s-a produs traumatismul: exemple: ramânerea în frig prin pierderea conştienţei, imposibilitatea de a transporta victima, etc. b) tratamentul medical: ex. tratament salvator sau din contră necorespunzator care poate transforma leziuni nemortale în leziuni mortale – ex. transportul bolnavilor netransportabili, etc.-). c) atitudinea victimei, etc.: ex. există persoane care în mod conştient sau nu, refuză tratamentul medical sau nu cooperează la un tratament corect, continuu, motiv care duce la agravarea leziunilor primare, etc. Interrelatia cauzelor externe cu conditiile interne pune expertizei cele mai dificile probleme de cauzalitate biologica, deoarece, frecvent, o cauza externa nu actioneaza la fel asupra diferitelor organisme, iar un efect poate deveni ulterior cauza unor noi modificari patologice in organism, conditionate de factorii de mediu intern sau extern. Fiecare caz poate fi particularizat. În analiza raportului de cauzalitate8 ceea ce în unele cazuri este o condiţie poate deveni în altele o cauză (şi invers) sau doar un factor declanşator. Factorii circumstanţiali. Factorii declansatori Factorii circumstanţiali sunt factori care exprima împrejurări, stări, conjuncturi, a caror actiune se manifesta limitata în timp, episodică, întîmplătoare, ca printr-o coincidenţă cu acţiunea cauzelor şi a condiţiilor, rezultatul fiind declanşarea sau inhibarea lanţului cauzal. Astfel de factori pot
8

Datorită existenţei şi acţiunii simultane a mai multor condiţii mai multe cauze pot genera acelaşi efect (ex. şocul traumatic) sau o singură cauză poate genera mai multe efecte (ex. intoxicaţia cu CO: anemie, toxicitate hematicăhemoglobină patologică, alterarea metabolismului celular, iritabilitate cardiacă, etc.)

Raportul de cauzalitate reprezintă ierarhizarea elementelor lanţului de cauzalitate şi stabilirea preponderenţei acestora în cadrul lanţului cauzal. 77

fi externi (toxice -ex. droguri-, etc.) sau interni organismului (acidoză, deshidratare, etc.). Actiunea acestor factori este cel mai vizibila atunci cand sistemul biologic se află într-un echilibru instabil. Factorii declanşatori (factori trigger) sunt prezenti în marea majoritate a lanţurilor cauzale dar uneori nu sunt identificabili (de exemplu atunci când cauzele determinante se manifestă intens, prin gravitatea/severitatea acţiunii lor intr-un mod incompatibil cu viaţa, circumstanţele declansatoare adesea se estompează încât nu se mai pot evidenţia). Deseori se confunda cu factorii circumstantiali dar de obicei actiunea lor este si mai scurta: sunt cei care determina ruperea echilibrului si initierea unui lant cauzal in acesle conditii in care o cauza desi exista nu era si suficienta pentru a initia lantul.
EXEMPLU: O alcoolemie (nivelul alcoolului in sange) de 1,2 g% 0 poate fi un factor circumstantial pentru o afectare cronica a inimii si pentru tulburarea de ritm pe care aceasta o poate determina (in acest caz factorul declansator poate fi un efort fizic). Aceeasi alcoolemie poate fi factor declansator pentru accidentul vascular cerebral (in acest caz factorul circumstantial poate un puseu moderat de hipertensiune).

Cauzalitatea medico-legala Legatura de cauzalitate (lantul cauzal). Presupune explicarea corelatiei dintre traumatism pe de o parte si prejudiciul fizic sau moarte pe de alta parte, fiind atit o relatie genetica de generare a “ceva” din “altceva” dar si o relatie "asimetrica", cauza fiind anterioara in timp faţă de efect. Raportul de cauzalitate. Reprezinta compararea, în vederea ierarhizarii, a diferitelor categorii de factori in raport cu realizarea prejudiciului/decesului. Procesul de cauzalitate. Este un termen general prin care se intelege sintetizarea si particularizarea datelor ce rezulta din studiul celor doua categorii anterioare. 3. Clasificarea lanturilor cauzale a. Cauzalitatea primara (directa), care cuprinde: i. legatura de cauzalitate directa nemediata sau neconditionata ii. legatura de cauzalitate directa mediata sau conditionata
78

Efectul Este fenomenul care rezulta din interactiunea cauzelor, conditiilor si circumstantelor (factor determinant-conditional-declansator), fiind determinat insa in mod necesar de cauza insasi.

EXEMPLU: distrugerea unui segment sau organ de importanta vitala (de ex. zdrobirea cutiei craniene)

-de factori externi (traumatici, tratament, atitudinea bolnavului, etc.) -de factori interni (netraumatici, morbiditate preexistenta) b. Cauzalitatea secundara (indirecta), care cuprinde: i. legatura de cauzalitate indirecta predominant violenta ii. legatura de cauzalitate indirecta predominant neviolenta c.Cauzalitate multipla 4. Legatura de cauzalitate directa neconditionata

EXEMPLU: Traumatism minor la nivelul extremitatii cefalice ce determina ruperea unui anevrism cerebral urmat de deces rapid. O lovitura puternica in burta dar care nu poate produce moartea prin ea insasi: insa forta loviturii loveste ficatul de exemplu in care se afla o tumora care se rupe determinand o hemoragie care detemrina la randul ei

Criteriile lezionale indeplinite de traumatism pentru a constitui o legatura directa neconditionata: o Realitatea traumatismului, precizarea sa in timp se suprapune peste momentul posibil al actiunii leziunii si posibilitatea de a determina efectul (leziunile sau moartea). o Concordanta de sediu: traumatismul trebuie sa intereseze direct organismal; frecvent efectul se constata la locul traumatismului iar daca efectul apare la distanta de locul leziunii, efectul trebuie sa se explice fiziopatologic o Efectul este urmarea cauzei (leziunea –vatamarea-) si nu este urmarea unei stari preexistente leziunii (vatamarii) o Intre traumatism si efect (prejudiciu) exista o evolutie continua nemijlocita de la cauza la efect. o Leziunile traumatice (vatamarea) sunt necesare şi suficiente în vederea producerii efectului 5. Legatura de cauzalitate directa conditionata

Caracteristicile leziunii/leziunilor o leziunea intereseaza organe ale trepiedului vietii (functiile vitale) o intre leziune si moarte exista o inlantuire continua, cauza actionind nemijlocit (direct) si atat de grav incat conditiile si circumstantele nu mai au semnificatie o nu se identifica factori care sa se influenteze reciproc

79

moartea. TUmora singura nu putea produce atunci in acel moment moartea dupa cum nu o putea face nici lovitura singura: impreuna insa, in asociere, tumora si lovirea tumorii au determinat decesul.

Caracteristicile leziunii/leziunilor traumatice o leziunea intereseaza organe ale trepiedului vietii o intre leziune (cauza) si moarte (efect) exista o inlantuire continua, cauza actionind nemijlocit (direct) dar obligatoriu pe fondul unor factori conditionali interni (morbiditate preexistenta) sau externi (ex. tratament inadecvat) si uneori prin asocierea si a unor circumstante cu care realizeaza o concomitenta la momentul traumatic o traumatismul nu este atit de grav incit conditiile si circumstantele sa nu aiba semnificatie. o se identifica factori care se influenteaza reciproc: leziunea de baza (cauza) şi factorul extern / intern: nici una nu pot determina decesul luate separat, dar impreuna prin interconditionare rezultatul se amplifica sau se declanseaza complicatii acute severe de natura a declansa in mod determinat decesul. Criterii lezionale indeplinite de traumatism pentru a constitui o legatura directa conditionata: o leziunea principală (traumatismul) survine pe un teren patologic (stare morbidă preexistentă) reprezentat de către factori condiţionali interni/externi care participă la determinarea efectelor în dublu sens: fie leziunea principală agravează starea morbidă preexistentă (factorul extern), fie aceasta/acesta din urmă agravează efectele leziunii principale (traumatismului), fie ambele. In absenta respectivei stari preexistente, traumatismul nu ar fi putut singur conduce la producerea efectului (ex. moartea). o leziunile traumatice (cauza determinanta) sunt necesare dar nu şi suficiente in vederea producerii prejudiciului (intercondiţionalitate necesară). 6. Cauzalitate secundara (indirecta)

EXEMPLU: Un bolnav sufera un accident rutier. In acest accident i se rupe femurul. Este internat si operat. In zilele urmatoare evolueaza bine postoperator si incepand cu ziua a 4-a chiar se dajos din pat. In ziua a 5-a insa dupa o mobilizare prin salon, cand toate pareau cam emrg bine, la urcarea in pat sufera o durere toracica intensa, lipsa de aer, cianoza si moare.
80

La autopsie se identifica o embolie pulmonara, adica un cheag format prin coagularea sangelui in vasele de la nivelul membrului inferior care s-a deplasat si a determinat obstructia unei artere importante de la nivelul pulmonar (durerea toracica) inducand prin lipsa de sange acuta o severa disfunctie respiratorie (cianoza si lipsa de aer) si apoi decesul.

Cauzalitatea indirecta este prezenta atunci cand cauza primara nu declanseaza efectul direct dar in schimb genereaza cauze care decurg (cauze secundare) din care se declanseaza efectul. Aceste cauze secundare sunt asimilate frecvent complicatiilor cauzelor initiale. Altfel spus cauzalitatea indirecta (secundara) survine atunci cand efectele se pruduc ca urmare a actiunii complicatiilor ce decurg din actiunea cauzelor initiale iar nu a cauzelor initiale insasi.

Criterii lezionale indeplinite de traumatism pentru a constitui o legatura indirecta: - concordanta de timp intre actiunea cauzei secundare si preexistenta patologiei traumatice dar si continuitatea temporala intre traumatism/cauza primara si prejudiciul final; evolutia este continua de la cauza la efect prin intermediul unor cauze secundare (complicatii). - interval de timp mai lung - cauzele secundare generate de evolutia leziunii initiale intra mai mult sau mai putin (uneori de loc) in interrelatie cu fondul premorbid al victimei. - cauzele primare nu sint oricind si in orice conditii tanatogeneratoare; prejudiciul/decesul survine datorita complicatiilor posttraumatice mai putin asteptate/neasteptate si/sau mai rare la distanta de momentul traumatismului. -cauzele primare sunt necesare pentru a produce efectele (pot fi si suficiente) dar actiunea lor nu se manifesta sau este impiedicata in
81

Caracteristici ale leziunii/leziunilor -traumatismul (leziunea) poate genera aparitia unor complicatii grave (secundare) care sa induca efectul. Trebuie să existe o legătură genetică între cauza primară şi cea secundară altfel legătura de cauzalitate este întreruptă şi deci absentă în raport cu cauza secundară. -concordanta intre intensitatea cauzei si intensitatea aspectelor lezionale -concordanta intre natura cauzelor si tipul efectelor -actiune continua in timp, fara intervale libere

ATENTIE: Atunci cind complicatiile posttraumatice ce se constata sint (1) grave, apte de a fi direct responsabile de prejudiciul fizic / deces, (2) determinate (in cadrul determinismului cauzal), (3) sint de neevitat, imediate, cu o rata de aparitie foarte frecventa/frecventa (considerate comune, obisnuite si de asteptat in contextul traumatic), (4) cu cauzele primare in plina actiune, cauzalitatea este directa iar nu indirecta. EXEMPLU: TCC grav cu dilacerari cerebrale  coma traumatica prelungita supravietuire  sindrom hipoanabolic  exitus dupa 7 luni, NU constituie legatură de cauzalitate INDIRECTĂ ci tot DIRECTA ATENTIE: Diferenţa fundamentală faţă de cauzalitatea condiţionată rezultă din faptul că în cazul acesteia din urmă cauza primară se intercondiţionează obligatoriu cu condiţia (interna/externa) prin amplificare reciproca pe când in cauzalitatea indirectă intercondiţionalitatea cu factori interni/externi nu este obligatorie iar daca totusi se produce priveşte cauza secundară.

manifestare (ex. tratament): prin trecerea timpului neurmata de vindecare se creaza posibilitatea aparitiei complicatiilor (cauze secundare). -în legătura de cauzalitate indirectă între leziunea iniţială şi prejudiciul final se înlănţuie 2 momente cauzale ale unui lanţ cauzal continuu (continuitate temporală): primul este între leziunea iniţială şi cauzele secundare (efecte primare) şi al doilea este între cauzele secundare şi efectul final. Deci pentru o corecta apreciere a acestui tip de legatura de cauzalitate se va evalua obligatoriu atit (1) gravitatea mai redusa a leziunii initiale (nu poate oricind si in orice conditii sa fie tanatogeneratoare ceea ce se va constata si prin eficientei masurilor medicale acordate) cit si (2) aparitia in timp a cauzelor secundare (indirecte) care nu puteau sa apara independent de contextul traumatic in cauza.

EXEMPLE 1.lovire => abandon al victimei in frig => exitus 2.traumatism => pozitie de decubit prin imobilizare => pneumonie hipostatica => exitus 3.traumatism  fractura femur  după 2 luni de imobilizare, trombembolie pulmonara la mobilizarea din pat (teren flebitic). 4.lovire usoara a unui individ cu cardiopatie ischemica cronica dureroasa  infarct miocardic  exitus. 5.Traumatism  fractura bazin pe fond de Insuficienta renala cronica  dupa 2 sapt. de spitalizare, Insuficienta renala acuta si deces. 6.TCC de mică gravitate  imobilizare la pat  dupa 1 saptamină bronhopneumonie si deces.

7. Cauzalitatea multipla. Uneori mai multe cauze pot determina acelasi efect. In aceasta ipoteza, in domeniul dreptului penal, relatia cauzala se
82

analizeaza facindu-se distinctia intre cauze principale si cauze secundare, intre cauze directe si indirecte, intre concursul de cauze concomitente (cind doua sau mai multe cauze determina impreuna efectul) si concursul de cauze succesive, cind fiecare cauza determina un efect care la rindul sau determina un altul. Decesele prin cauze concuratoare reprezinta o problema extrem de dificila si de multe ori cu mari implicatii in interpretarea juridica a faptelor. In cazuistica medico-legala se intilnesc urmatoarele situatii particulare: 1) mai multe leziuni produse printr-un acelasi obiect. 2) mai multe leziuni produse de lovirea cu obiecte diferite (mai multe persoane); unele sunt mortale, altele de gravitate diferita. 3) numai o leziune este mortala, restul fiind nemortale: acestea din urma vor fi apreciate dupa gravitatea lor (usoare, grave, foarte grave). 4)mai multe sindroame tanatogeneratoare (sau leziuni tanatogeneratoare) concomitente.
1. GC Curca, Medicina legala. Curs. Ed. Tehnoplast 1996 2. Dan Dermengiu, Patologie medico-legala, Ed. Viata Romaneasca, 2004 3. GC Curca, Manual de constatare a decesului. Certificatul medical constatator al decesului. Ed. Universitara, 2008 4. Simpson's Forensic Medicine by Jason Payne-James (Nov 1, 2011) 5. Forensic Pathology, Second Edition (Practical Aspects of Criminal & Forensic Investigations) by Vincent J. M. Di Maio and Dominick J. Di Maio (Jun 28, 2001)

Bibliografie :

83