You are on page 1of 2

Number Your Days Retreat

Participation Form
March 3, 2013, Camp Fraser
101 Springvale Rd. Great Falls, VA 22066
Name:_______________________________________________________________________
Phone: ______________________________________________________________________
Email: _______________________________________________________________________
Allergies:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Please list any other needs:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

I, the undersigned, hereby agree to indemnify and hold harmless Calvary Baptist Church, its
Board of Trustees, its officers, employees and staff, from any liability as a result of either
intentional acts or negligence, or failure to act on the part of any of the above named entities or
persons as a result of the use of the premises while I am participating in any activities while at
the Number Your Days Retreat at Camp Fraser, March 3, 2013.
Signature: _________________________________________ Date: _____________________
Emergency Contact: ___________________________________________________________
Phone Number for Emergency Contact: ____________________________________________
Items to Bring
1. Closed-toed shoes
2. Bible, notebook (if desired)
3. Participant form
4. $15 fee (Scholarships available; please contact Rachel Johnson,rnoelj@gmail.com)

Retiro: Contando Nuestros Dias


Formulario de Participacion
3 de marzo, 2013, Camp Fraser
101 Springvale Rd. Great Falls, VA 22066
Nombre:_____________________________________________________________________
Telefono: ____________________________________________________________________
Email: _______________________________________________________________________
Alergias:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Por favor escriba cualquier otra necesidad:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Yo, el abajo firmante se compromete a indemnizar y mantener indemne a Calvary Baptist


Church, de su Consejo de Administracin, sus funcionarios, empleados y agentes, de cualquier
responsabilidad como resultado de cualquiera de los actos intencionales o negligencia u
omisin por parte de cualquier del antes mencionado entidades o personas como consecuencia
de la utilizacin de los locales mientras estoy participando en ninguna actividad, mientras que
participo en el Retiro: Contando Nuestros Dias en el Campamento Fraser, 3 de marzo, 2012.
Firma: _________________________________________ Fecha: _____________________
Nombre de Contacto de Emergencia______________________________________________
Nmero de telfono para contacto de emergencia: __________________________________
Para Traer
1. Zapatos cerrados
2. Biblia, cuaderno (si se desea)
3. Formulario de Participacion
4. Pago de $15 (Becas estan disponibles; porfavor contactar a Rachel Johnson,
rnoelj@gmail.com)