I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Pekerjaan Alamat : Tn. B : 42 Tahun : Laki-Laki : Islam : SMAK/STM : Sudah Menikah : Pedagang : Rawamangun

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 februari 2013 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan

A. Keluhan Utama Pasien datang ke klinik untuk kontrol rutin dan karena obat sudah habis sehingga otak terasa panas, tertekan dan sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan dengan keluhan adanya rasa tertekan pada saraf otak dan obat yang biasa dikonsumsi telah habis. Pasien mengaku saat ini keluhan yang dirasakan sudah mulai berkurang, hal ini di tandai dengan obat yang biasa di minum pasien sudah habis sejak 1 minggu yang lalu sehingga pasien sudah

1

tidak mengkonsumsi obat sejak seminggu lalu dan bahwa pasien sengaja terlambat datang ke dokter untuk kontrol supaya melepaskan ketergatungannya terhadap obat, namun ada sedikit ketakutan dari pasien bahwa penyakitnya akan muncul kembali saat terjadi tekanan. Pasien mengatakan bahwa selama 1 minggu ini bila pasien tidak minum obat dari dokter sering ada ketakutan tentang kekambuhan penyakitnya, atas dasar tidak nyaman dan kecemasan itulah pasien memutuskan untuk kembali ke RS, untuk kontrol dan meminta obat kepada dokter kembali. Keluhan ini sudah berlangsung sejak 10 tahun lalu. Pada saat itu pasien mengatakan awalnya jarang timbul, namun lama kelamaan jadi sering timbul dan memuncak atau disebut pasien dengan istilah “klimaks’. Pasien mengaku mengaku akhir-akhir ini sedang banyak pikiran. Jika sedang banyak pikiran, kepalanya terasa sakit dan panas dan pasien mengatakan jika kepalanya sakit karena disebabkan adanya tekanan pada saraf otaknya. Lalu ada hentakan dari tangan sebagai bentuk dari ketegangan motorik pasien terutama tangan kiri yang dominan. Pikiran yang dipikirkan oleh pasien antara lain masalah hutang piutang yang sulit di tagih diluar. Setelah itu pasien suka marah-marah terlebih lagi jika mendengar suara berisik, bahkan mendengar suara orang yang sedang ngobrol dan sedang tidak berbicara dengan pasien pun pasien akan merasa tak nyaman dan lebih memicu pasien untuk bertambah marah. Jika hal tersebut telah terjadi pasien akan lebih untuk menyendiri dan menenangkan diri dan mengkonsumsi obat yang diberikan dokter karena pasien mengaku merasa cocok dengan obat yang diberikan dan efektif untuk menghilangkan rasa sakit dan tertekan pada saraf otaknya. Pasien mengaku akibat adanya penyakit ini pasien lebih sering menarik diri dari pergaulan dan jarang berkumpul bersama teman-teman. Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan ini datang secara tiba-tiba tanpa pasien sadari. Saat ini pasien sedang tidak sedang mempunyai masalah dalam keluarganya, dengan tetangga dan lingkungan tempat

2

Pasien menyangkal pernah melihat adanya bayangan atau penampakan yang hanya bisa dilihat oleh pasien sendiri. Pasien tidak pernah merasa seolah-olah tubuh oasien bertambah kecil ataupun sebaliknya menjadi bertambah besar atau pun rumahnya seperti 3 . Pasien bekerja sebagai seorang pedagang plastik di daerah Rawamangun yang mmiliki 2 toko dan saat ini sudah memiliki 3 orang pegawai untuk membantunya berdagang. pasi atau bunyi saja akan lebih memicu kemarahan pasien. Pasien bukan seorang pengkonsumsi zat-zat psikoaktif atau minumaan beralkohol. anak. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah merasakan sekujur tubuhnya seperti diraba oleh orang lain seperi serangga atau tngan manusia. Pasien pun menyangkal pernah mendengar suara-suara atau bisikan. dan pasien tiap hari berada di salah satu tokonya untuk mengawasi pekerjaan pegawainya. Tidak ada tekanan dari isitri. Pasien mengatakan tidak pernah menghidu baubauan yang tidak dirasakan oleh orang lain di sekitarnya seperti adanya bau-bau menyan padahal sama sekali tidak ada yang membakarnya. Pendidikan terakhir pasien adalah STM dan tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi lagi.tinggalnya. Pasien menyatakan pernah mengalami kecelakaan jatuh dari pohon semasa kecil namun hal ini tidak ada hubungannya dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. Tidak ada masalah juga dalam pekerjaan dan perekonomian pasien. Pasien mengaku tidak pernah merasakan halusinasi pad indera pengecapannya.bisikan pada kedua telinganya. saudara dan tetangga. Pasien pun menyangkal merasakan bahwa orang disekitarnya sedang menertawakan dan membicarakannya atau ketika nonton televisi seperti orang-orang di televisi sedang membicarakan dan menertawakannya. Dalam usaha pasien. Dan apabila sedang dalam kondisi tersebut sedikit suara saja akan langsung memicu pasien untuk bertambah marah. Pasien sering meminjamkan uang kepada orang lain dan jika hutangpiutang tersebut sulit untuk ditagih maka akan muncul tekanan pada saraf otak yang mengakibatkan rasa sakit dan panas pada kepala pasien.

pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa disuruh atau bergantung pada orang lain. Pasien mengatakan 4 . remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan yang baik untuk berinteraksi dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Meski pasien sedikit menutup diri terhadap anggota keluarganya. Pasien lahir secara normal dan cukup bulan. serta tidak ada penyulit selama masa kandungan maupun proses persalinan.berubah menjadi lebih besar atau lebih kecil. Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 orang bersaudara. seperti makan. Pasien memiliki seorang istri bersuku Betawi dan seorang anak. mandi sendiri. pasien berhubungan baik dengan tetangga sekitarnya. Pasien merasa nyaman dengan keadaannya seoerti ini dimana semua keluhannya tidak ada dan pasien saat ini mengaku lebih bisa mengendalikan emosinya. Pasien memiliki 1 mobil dan 1 motor dan tidak ada masalah dalam perekonomian keluarganya. Saat ini suasana hati pasien dalam keadaan tenang dan sedang tidak dalam tekanan sperti rasa sedih. Semua hal tersebut tidak pernah dialami dan disangkal pasien. Istri pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang juga turut membantu pasien dalam berdagang. Sejak kecil pasien dibesarkan oleh orang tuanya sendiri. Saat ini pasien bersama istri dan anaknya tinggal di rumah pribadi di daerah Rawamangun. Masa kanak-kanak. Mengenai aktivitas. Bila dalam keadaan sehat dan sedang tidak mengalami gangguan pasien mampu bersosialisasi dengan orang lain. Sewaktu muda pasien mengaku memiliki hobi balap mobil bersama teman-temannya. kesal atau sedang dalam tekanan oleh suatu masalah tertentu. Aktivitas yang biasa dilakukan pasien sehari-hari saat ini adalah menjalankan usaha berdagangnya serta mengawasi 3 orang pegawainya. Hubungan pasien dengan keluarga dalam keadaan baik.

Saat ini pasien berkeinginan agar kesehatannya dapat pulih kembali. Mengenai berinteraksi secara sosial.masih berkumpul bersama anggota keluarganya meski hanya untuk mengobrol. Riwayat Gangguan Medik Tidak ada riwayat gangguan medik 3. Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif dan alkohol. pasien tidak pernah merasa takut melakukan hal tersebut. Biaya oemenuhan keebutuhan rumah tangganya diperoleh dari pendapatan usaha berdagang dari 2 toko yang dimilikinya. C. Riwayat pranatal : dilhirkan dalam proses persalinan normal 5 . Pasien seorang yang beragama Islam yang taat beribadah. memiliki harta yang berkecukupan dan dapat hidup bahagia bersama keluarganya. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol. 2. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien sudah mengalami gangguan ini sejak 10 tahun yang lalu. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap tetangganya dan lingkungan sekitarnya. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1.

6. 3. Aktivitas Sosial Pasien jarang mengikuti pengajian yang diadakan dilingkungan rumahnya E. Riwayat Masa kanak-kanak dan remaja : pasien ini tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya. 7. Riwayat agama Pasien beragama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai pedagang plastik. istri dan saudarasaudaranya. memiliki 2 buah toko dan memiliki 3 orang pegawai. tidak ada masalah dalam berkehidupan sosial 4. Riwayat masa akhir kanak-kanak : pasien tumbuh dengan baik.2. Hubungn dengan Keluarga Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anak. 8. keluarga juga mendukung pasien untuk sembuh 6 . Riwayat Keluarga Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Riwayat Pendidikan : SD SMP STM : Tamat : Tamat : Tamat 5.

F. warnak ulit sawo matang. perekonomian keluarga ditunjang dari pendapatan pasien sebagai seorang pedagang plastik. ekspresi ramah. memiliki harta yang berkecukupan dan dapat hidup bahagia bersama keluarganya. berpakaian rapi. makan. tampak sesuai usia. H. Pasien seorang beragama Islam dan taat menjalankan ibadah. Pasien tinggal di rumah pribadi di daerah Rawamangun bersama istri dan anaknya dan tidak dalam kesulitan perekonomian. Situasi Situasi Sosial Sekarang Saat ini perekonomian keluarga dirasakan cukup. Pasien saat ini mampu mengurus hidupnya sendiri tanpa bantuan orang lain seperti mandi. STATUS MENTAL A. tenang. proporsi tubuh terlihat kurus. Riwayat Keluarga Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki gejala seperti yang pasien alami G. Penampilan Pasien laki-laki usia 42 tahun. III. perawatan diri baik. 7 . pakai pakaian dan merawat diri sendiri. Deskripsi Umum 1. Pasien memiliki 2 toko dengan 3 orang pegawai dalam usahanya. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Harapan pasien kedepan adalah agar kesehatannya dapat pulih kembali.

Keserasian Serasi 4. 4. Keadaan Afektif 1. Tidak ada tremor. dan dapat dimengerti. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif B. Kesadaran • • Kesadaran Umm Kontak Psikis : Compos Mentis : Dapat dilakukan. Empati Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini 8 .2. Mood Biasa 2. Pembicaraan Kuantitas Kualitas artikulasi jelas : Baik : Bicara spontan. aktif dan kurang terkendali saat terjadi ketegangan di otak. cukup wajar 3. Perilaku dan Aktvitas Psikomotor Tenang. tidak ada hendaya berbahasa 5. intonasi serasi. Afek Ekspresi afektif luas 3. Tidak ada hendaya. volume cukup.

Daya Konsentrasi Baik. pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Taraf Pendidikan. Pengetahuan Umum dan Kecerdasan • Taraf Pendidikan SD SMP STM • : Tamat : Tamat : Tamat Pengertian Umum Baik ketika ditanyakan presiden Indonesia saat ini dan pasien dapat menjawabnya. 2. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100-7 3. Pasien tahu pemeriksa adalah dokter psikiatri dan dokter muda Situasi : baik.C. Orientasi Waktu : baik. pasien tahu hari apa sekarang Tempat : baik. Persahabatan Orang : Baik. pasien menyadari bahwa ia sedang konsultasi dengan dokter 9 . pasien tahu da sedang berada di RS. Fungsi Intelektual / Koggnitif 1.

5. Bakat Kreatif Pasien memiliki hobi berdagang / berbisnis 7. Pasien mampu berpikir abstrak dengan peribahasa “air susu dibalas dengan air tuba” 6. Halusinasi dan Ilusi Halusinasi 10 . pasien datang ke RS. Gangguan Persepsi 1.4. pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah ketika STM Daya Ingat Jangka Pendek Baik. pasien dapat mengingat nama buah yang disebutkan oleh dokter psikiatri Akibat Hendaya Daya Ingat Pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini. Persahabatan sendiri dari rumahnya dengan menggunakan motor Daya Ingat Segera Baik. Kemampuan menolong diri sendiri Baik. pasien dapat mengerjakan segala sesuatu tanpa disuruh dan mampu mengurus dirinya sendiri. Pikiran Abstrak Baik. Daya Ingat Daya Ingat Jangka Panjang Baik. D.

Gangguan pikiran : tidak ada waham F. Arus Pikir • Produktivitas pertanyaan • • Kontinuitas Hendaya berbahasa : Koheren : Tidak terdapat hendaya berbahasa : Baik. 11 . Preokupasi : Tidak ada preokupasi b.Tidak terdapat halusinasi Ilusi Tidak terdapat ilusi 2. pasien dapat menjawab spontan 2. namun secara motorik pasien tidak dapat mengendalikan gerakan tangan kiri. Pengendalian Impuls Secara psikologis pasien bisa mengendalikan diri. Proses Pikir 1. Depersonalisasi dan Derealisasi Depersonalisasi Tidak terdapat depersonalisasi Derealisasi Tidak terdapat derealisasi E. Isi Pikiran a.

G. Norma Sosial Baik. ketika diperumpamakan pasien bertemu anak kecil yang terpisah dari ibunya di keramaian. pasien sadar akan penyakitnya. 3. Tilikan Tilikan derajat 6. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Menurut penilaian pemeriksa pada pasien yaitu pasien saat ini tampak dalam kondisi yang sehat dan memiliki keinginan yang besar untuk sembuh dari penyakitnya saat ini. Penilaian Realitas Tidak ada gangguan dalam menilai realitas H. Hal ini membuat pasien rajin kontrol dan minum obat secara teratur. besosialisasi dengan lingkungan sekitar 2. mencari pertolongan dan menerapkannya. pasien bersedia membantu membawa anak kecil tersebut ke kantor polisi. pasien dapat bergaul. 12 . Uji Daya Nilai Baik. I. Daya Nilai 1.

IV. Compos Mentis : : 130/80 mmHg : 86x/menit : dalam bats normal : afebris : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak diperiksa Sistem Kardiovaskuler Sistem muskuloskletal Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Gangguan Khusus B.J. Status Generalis • • Keadaan Umum Tanda Vital Tekanan Darah Frekuansi Nadi Frekuensi Napas Suhu • • • • • : baik. Status Neurologis • • • Saraf Kranial Saraf Motorik Sensibilitas : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal 13 . PEMERIKSAAN FISIK A. Taraf Dapat Dipercaya Jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan.

panas dan sakit. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA 1. Pasien menyatakan pernah mengalami kecelakaan jatuh dari pohon semasa kecil. Penilaian realitas pada pasien tidak terganggu Tidak ada afek depresi pada pasien Pengendalian impuls pasien baik. Pada Pasien tidak ditemukan adanya waham dan halusinasi 7. 3. namun kecelakaan tersebut tidak ada hubungannya dengan keadaan yang dialami pasien saat ini dan tidak menimbulkan disfungsi pada otak. 4. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat psikoaktif dan minuman beralkohol 5. Pada status mental dan fungsi kognitif pasien baik. 6. kecuali pasien tidak dapat mengendalikan gerakan tangan kirinya 14 . Sebelumnya penyakit ini tidak terlalu menggangu namun lama kelamaan semakin memburuk dan pasien memilih untuk berobat ke dokter psikiatri.• • • Susunan Saraf vegetatif : tidak diperiksa Fungsi Luhur : tidak diperiksa Gangguan Khusus : tidak diperiksa V. Pada pemeriksaaan orientasi dan daya ingat pasien baik. 8. 2. Pasien seorang laki-laki usia 42 tahun datang dengan keluhan obat habis sehingga otak terasa tertekan. 9.

0). Terdapat gejala ringan dan menetap. sehingga pasien ini bukan 15 . Pemeriksaan fisik dan neurologis pasien dakam batas normal 13. Masa kanak-kanak. Pendidikan terakhir pasien STM 11. panas dan tertekan. Diagnostik Aksis I • Tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak. 14.10. Pasien adalah suami dari seorang istri dengan hubungan yang harmonis. remaja dan dewasa hingga saat ini pasien memiliki kemampuan bersosialisasi yang baik dengan lingkungan sekitarnya. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat gangguan pasien. VI. ditemukan adanya riwayat pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya distess dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa. • Tidak didapati riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA). sejak kecil pasien diasuh dan dibesarkan oleh orang tuanya sendiri. 12. disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik. sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental organik (F. Pasien lahir secara normal dan cukup bulan. tidak terdapat riwayat mengkonsumsi alkohol. Tinggal di rumah pribadi dengan istri dan anaknya dan tidak memiliki masalah dalam perekonomian kecuali masalah hutang-piutang pasien memikirkannya sampai kepalanya terasa sakit. Hal ini membuat pasien mudah marah.

Karena pasien ini bukan menderita gangguan depresi dan mania maka pasien ini bukan termasuk penderita gangguan suasana perasaan (mood) (F. Karena tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental maka aksis II tidak ada diagnosis. selain itu pasien dapat berdagang dan mengelola usahanya dengan baik. pasien mampu besosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar sebagaimana orang normal oada umumnya. Pada pasien ini juga tidak ditemukan afek yang meningkat disertai dengan peningkatan jumlah aktivitas fisik dan mental. maka pasien ini bukan merupakan gangguan depresi. maka pada pasien ini tidak ada gangguan retardasi mental. maka pada pasien ini bukan pasien mania. Diagnostik Aksis III 16 . Diagnostik Aksis II Tumbuh kembang pasien normal.menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F. kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi dan mudah lelah.3) • Pada pasien ini ditemukan nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut.1).2) • Pada pasien ini tidak ditemukan afek depresi. maka pada pasien ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat STM dan fungsi kognitif baik.4). maka dikatakan menderita gangguan nyeri somatoform menetap (F45. • Tidak ditemukan gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan adanya halusinasi atau waham sehingga pasien ini bukan menderita gangguan psikotik (F.

Biaya kehidupan sehari-hari diperoleh dari hasil usahanya berdagang. pekerajaan. memiliki 1 orang istri dan 1 orang anak. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 80-71. Diagnostik Aksis V Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi. VII. disabilitas ringan dalam sosial. DAFTAR PROBLEM Biologis : tidak ada 17 . pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan. Terdapat piutang yang sulit diambil. dan tidak ada masalah dalam perekonomian. Pasien tinggal di rumah pribadi bersama istri dan anaknya. Diagnostik Aksis IV Pasien seorang laki-laki umur 42 tahun. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis. Pasien berkeinginan agar kesehatannya dapat pulih kembali. Maka pada aksis IV pada pasien ini adalah masalah keuangan.Pada anamnesa. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan nyeri somatoform menetap Aksis II : Tidak ada diagdosis Aksis III : Tidak ada diagdosis Aksis IV: Masalah keuangan Aksis V : GAF Scale 80-71 VIII. memiliki harta yang berkecukupan dan dapat hidup bahagia bersama keluarganya. Hubungan pasien dengan keluarga dalam keadaan baik.

PROGNOSIS Prognosis ke arah baik • • • • Pasien mau datang konsultasi Dalam keluarga tidak ada riwayat yang sama Dukungan keluarga dan pengetahuan tentang kondisi pasien baik Efek obat terhadap kondisi pasien baik Prognosis ke arah buruk • Perjalanan penyakit sudah berlangsung 10 tahun Kesimpulan Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien adalah : Ad Vitam : Ad Bonam Ad Fungtional : Ad bonam Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam X. TERAPI Psikofarmaka Haloperidol Aprazolam Trihexyphenidil Psikoterapi 18 2 x 1 ½ mg 2 x ½ mg 2 x 1 mg .Psikologi Sosial : tidak ada : tidak ada IX.

19 .• • Rajin beribadah dan mendekatkan diri dengan Tuhan Latihan relaksasi otot dan menarik nafas panjang saat ketegangan pada otak • • Mau berbagi pikiran dengan istri dan orang lain Minum obat yang rajin dan rutin kontrol jika obat habis.

PT Nuh Jaya.KJ.DAFTAR PUSTAKA 1. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Maslim. Sp. Buku ajar Psikiatri. Dr. Rusdi. Sp. Jakarta. Rusdi. Cetakan Pertama. Maslim. PT Nuh Jaya. 2003 2. 2007. Jakarta. Sp. Edisi Ketiga. Rusdi.KJ. Jakarta. Dr. Dr. 2001 3. Penggunaan Klinis obat Psikotropik. FKUI.KJ. 20 . Maslim.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful