Format Clinical Pathways

Rawat Inap 12 Hari
MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR
Diselenggarakan oleh:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Dody Firmanda
18 – 19 Februari 2013

http://www.scribd.com/Komite%20Medik

CLINICAL PATHWAYS
RSUD PARE KEDIRI
……………………………………………………………..

Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
…………….
HR 1 HR 2
HS ..

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi
 ……………………
 ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
 ……………………
 ……………………
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………
Tindakan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ………………………
…………………

HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

…………………………………………………………………..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

…………..
……………
……………

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

-

………………
………………
………………
………………
………………
………………..

Obat Obatan::
 ……………………
 ……………………
 ……………………
 ……………………

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+ / + / + / -

Pembiusan Umum Gas:
 ……………………
 ……………………
+ / + /  …………………….
+ / Pembuisan Umum Injeksi:
 ……………………
+ /  ……………………
+ /  …………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
+ /  ……………………
+ /  ……………………
Nutrisi:
………..kkal/hari
+/Protein……mg
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk…..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ …………………………..
+/ …………………………..
+/ …………………………..
Varians:
…..
Perawat (PPJP)
……………………
DPJP:
……………
DPJP Operasi:
……………
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:
……………………

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

……………………
……………………
……………………
…………………..

……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
….………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……………………
……………………

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

……………………
………………….

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - …………..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

Diagnosis Akhir:

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

Kode ICD 10

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

Jenis Tindakan:

+
+
+
+

/
/
/
/

-

+
+
+
+

/
/
/
/

-

Jumlah Biaya …………..
Kode ICD 9 – CM

Utama

………………………

………..

………………………………………

……………….

Penyerta

………………………

………..

………………………………………

……………….

……………………….
………………………
………………………
………………………

………..
………..
………..
………..




………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

……………….
……………….
……………….
……………….

Komplikasi

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful