Seminario patología de piso pélvico

12 Febrero, 2012

Prolapso Genital
• Entidad anatomoclínica en la cual existe una falla de los elementos de sostén y suspensión de los órganos genitales internos a través de zonas de menor resistencia en el piso pelviano, lo que se traduce en la exteriorización total o parcial de los órganos a través del orificio natural, que es la vagina.
• • • • Se dividen en prolapsos del compartimiento Anterior (descenso de vejiga y uretra) Medio o central (útero o cúpula vaginal) Posterior (Recto).

Epidemiología
• Una de las indicaciones más comunes de Cirugía Ginecológica. • Mayor indicación de histerectomía en mujeres postmenopáusicas. • 41% de las mujeres entre 50 –79 años presentan algún grado de prolapso. – Cistocele (34%) – Prolapso uterino (14%) – Rectocele (9%). • El 10-20% requiere tratamiento.

• 1 de cada 10 mujeres a los 80 años ha sido operada por prolapso
• 30% de las operadas requiere una segunda intervención.

J Eric Jelovsek, Christopher Maher, Matthew D Barber. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 369: 1027–38

Conceptos Anátomo-funcionales Piso pélvico: Conjunto de estructuras musculares y fasciales que cierran por caudal el estrecho inferior de la pelvis. • Desde adentro hacia fuera está conformado por: • Peritoneo • Vísceras pelvianas • Fascia endopélvica (Suspensión y estabilidad) • Diafragma pelviano (sostén) • Diafragma urogenital .

los cuales son secundarios a engrosamientos de la fascia endopélvica. y el arco tendinoso de la fascia pélvica. • Soporte pasivo: formado por dos grupos de estructuras los cuales son ligamentos. .Soportes del útero y órganos genitales • Soporte dinámico: diafragma pélvico.

Que se ubica bajo el peritoneo recubriendo el piso pelviano y envuelve las vísceras. – Divide a la pelvis en compartimento anterior y posterior. – Une los órganos a las paredes laterales de la pelvis. . musculo liso. elastina. – Cumple un papel primordial en el soporte de estructuras pélvicas. uniéndolas a estructuras adyacentes. como vagina y uretra. haces fibrovasculares).Fascia Endopélvica • Red reticular de tejido conectivo (colágeno.

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Ligamentos uterinos • Ligamento cardinal (sentido laterolateral) • Ligamentos uterosacros (desde el útero hasta el centro del sacro) • Ligamento redondo (desde inferior a la unión uterotubárica hasta el pubis) .

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PU: ligamento pubouretral. US: ligamento útero sacro.Arco tendinoso de la fascia pélvica Representación esquemática de los principales ligamentos de sustentación de la pared vaginal anterior. UP: ligamento uretropélvico. U: útero. S: sacro. . P: pubis. V: vagina. AT: arco tendíneo.

impide que el recto protruya hacia la vagina. •Soporte a vejiga y uretra •Lesión: uretro y/o cistocele Fascia rectovaginal Por posterior. evita el prolapso de pared posterior .Fascia Pubocervical (Fascia Endopélvica anterior) •Responsable de la integridad y fortaleza de las paredes vaginales. Por lo tanto. cuando está indemne.

Niveles de Delancey de suspensión vaginal .

está suspendida por los ligamentos cardinales y utero sacros. • La falla o el daño de los medios de suspensión de la vagina produce el prolapso uterino (histerocele).Niveles de Delancey de suspensión vaginal • Nivel: que es la parte más superior de la vagina. . la que está en contacto con el cuello.

• Falla posterior produce rectoceles.Niveles de Delancey de suspensión vaginal • Nivel II: La vagina se une lateralmente al elevador del ano y por medio de éste al arco tendíneo. . Por anterior este ligamento pasa a constituir la fascia pubovesical. y por posterior la fascia rectovaginal. • Falla anterior produce cistoceles.

Niveles de Delancey de suspensión vaginal • Nivel III: cerca del introito. • Su falla produce los uretroceles. . fusión de la vagina con estructuras adyacentes: Anterior con uretra Posterior con cuerpo perineal Lateral con elevador del ano.

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que se compone de: • Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior – Músculo pubovisceral (con los fascículos pubocoxígeo y puborectal).Diafragma pélvico • El suelo de la pelvis está formado por el diafragma pélvico. estructura músculo-aponeurótica. – Músculo ileocoxígeo • Músculo Obturador Interno • Músculo Piriforme • Músculo Coxígeo .

M. iliocoxigeo . Puborectal M. pubococcigeo M. Elevador del ano M.

M. Elevador del ano • Puborrectal – Ambos lados de sinfisis pubis – ligamento anococcígeo • Pubococcígeo – Lateral al anterior – Ligamento anococcígeo – Cóxis • Iliococcígeo – Arco tendinoso del mm O.I – ligamento anococcígeo – cóxis .

del diafragma toracoabdominal y el peso de las vísceras abdominales.M. Elevador del ano • Constituye un verdadero diafragma que da soporte a las visceras abdominopélvicas y presenta el hiato urogenital • Contrapone la presión intrabdominal. • Regulación voluntaria de la micción y defecación . • Resiste elevaciones de la presión intrabdominal • Contribuye al aumento de presión intrabdominal durante valsalva.

. Hacia abajo el cuerpo perineal contribuye a la resistencia del Nivel III.Efecto de la contracción del puborrectal llevando el recto contra la pared posterior de la vagina.

Placa de los elevadores

Diafragma urogenital o Membrana perineal.

Anatomía-Funcional
• Membrana Perineal: – Placa fibromuscular con forma triangular que va desde ambas ramas pubianas hacia atrás en la cara anterior del recto.

– Es la continuación hacia distal del cuerpo perineal.
– Sus fibras se unen hacia los lados con la pelvis ósea en sus ramas isquiopubianas. – El cuerpo perineal impide que el recto sea protruido hacia fuera por las fuerzas que se generan desde la cavidad abdominal.

Coxigeo . Obturador Interno M.M. Piriforme M.

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– Soporte para Tracto genital superior. Vagina y Recto hacia pubis. – Disminución de Diámetros: – Continencia Fecal y Urinaria.Sótero del Río.Anatomía-Funcional Contracción Puborrectal: Placa de los Elevadores: – Tracción de Uretra.2005 . – Válvula que mantiene órganos dentro de la pelvis. Patología Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria. • • • • Tonicidad Integridad Inervación Angulo adecuado Sergio Silva Solovera. Unidad de Ginecología-Hospital Dr.

Sótero del Río.Anatomía-Funcional Presión Caudal Nivel III Nivel II Muscular Tejido Conectivo ELEVADOR DEL ANO FASCIA ENDOPELVICA PUBORRECTAL CUERPO /M. PERINEAL Sergio Silva Solovera.2005 . Patología Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria. Unidad de Ginecología-Hospital Dr.

circunstancia en la que debe sostenerse por los ligamentos. • Los Músculos Elevadores del ano: si funcionan normalmente. si los músculos del piso pélvico no cierran. éste se abre y la vagina se encuentra entre la presión abdominal alta y la presión atmosférica baja. • Aunque los ligamentos pueden soportar estas cargas durante períodos cortos. el piso pélvico se mantiene cerrado y los ligamentos y aponeurosis permanecen sin tensión.En resumen: • La interacción entre los músculos del piso pélvico y los ligamentos de sostén es crítica para mantener los órganos pélvicos. • Las aponeurosis estabilizan los órganos en su posición por arriba de los músculos elevadores del ano. . el tejido conectivo se daña y en un momento dado deja de sostener a la vagina en su lugar. • Cuando los músculos del piso pélvico se relajan o lesionan.

enfermedades neuromusculares malnutrición o factores constitucionales.Etiopatogenia del prolapso. • disminución de la musculatura lisa y haces nerviosos . • Debilidad estructural congénita del elevador del ano + trauma obstétrico • Delgado y atrófico descenso completo en forma de embudo de todo el piso pelviano.

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– Pacientes con prolapso y recurrencia: • Aumento del área del hiato genital Disminución de tono y capacidad contráctil de Puborrectales. Unidad de Ginecología-Hospital Dr. • Parto Vaginal – Puborrectales son estirados y muchas veces rasgados durante el parto. Disminucion de fuerza de contracción perineal post parto 80% Sergio Silva Solovera.2005 . Patología Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria.Sótero del Río.Etiopatogenia del prolapso.

• Episiotomía mediolateral no es un factor protector de Prolapso ni de IO. pesos fetales no comparados Sergio Silva Solovera. que excede en un 217% su capacidad de estiramiento.Etiopatogenia del prolapso. 50% – Modelos computarizados basados en RMN.2005 .  trabajo a corto plazo. Unidad de Ginecología-Hospital Dr. Patología Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria. • Parto Vaginal Episiotomía – Frecuencia Episiotomía en partos: aprox.26 veces.Sótero del Río. • El paso de la cabeza fetal produce un estiramiento del puboccocígeo en 3. A largo plazo produciría disminución de resistencia del piso pelviano.

Etiopatogenia del prolapso. •  atrofia muscular grlzda. deslizamiento • L. • Edad Avanzada: – Menopausia • Atrofia muscular: Principalmente a nivel del elevador del ano. Cardinal y Útero –Sacros se fibrosan. • Disminución de tamaño uterino. receptores de estrógenos y de progesterona en el núcleo de las células del tejido conjuntivo y del músculo estriado del elevador del ano .

• Edad Avanzada – Tejido conectivo y cicatrización • Fibras de Colágeno tipo I y III son responsables de resistencia del tejido conectivo. • Proteoglicanos otorgan elasticidad.Etiopatogenia del prolapso. disminución elasticidad . En Menopausia: •Aumento colágeno -Disminución Relación Proteoglicanos/Colágeno -Tejido conjuntivo MÁS RÍGIDO.

Christopher Maher. Matthew D Barber.Factores de Riesgo *Combinación de factores de riesgo* J Eric Jelovsek. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007. 369: 1027–38 .

Riesgo de prolapso según multiparidad • • • • Prolapso clínicamente relevante aumenta con la paridad Nulípara 14. Am J Obstet Gynecol 183:277–285.6% 1 a 3 partos 48% 4 o más partos 71.Prolapso genital: Riesgo de prolapso severo • • • • Edad Parto vaginal con RN de mas de 4 Kg. Sin asociación significativa con patologías médicas.2% Swift SE. Histerectomía o cirugía previa por prolapso. 2000 .

Pelvic organ prolapse. Matthew D Barber. defecar. Christopher Maher.Clínica • Asintomático – Cuando el prolapso no supera el introito • Mecánicos • Presión/pesadez pélvica o protrusión de tejido desde la vagina  Aumenta durante el día y disminuye con el decúbito. Lancet 2007. • Necesidad de reducción manual para orinar. 369: 1027–38 . • Sangrado vaginal (por irritación mucosa) J Eric Jelovsek.

369: 1027–38 . Pelvic organ prolapse. Christopher Maher. Matthew D Barber. ↓ Satisfacción sexual J Eric Jelovsek. Lancet 2007. • Dispareunia.Clínica • Funcional (sin relación directa con la ubicación) – Síntomas Urinarios • IOE hasta 80% • IO mixta hasta 70% • Retención urinaria (grandes cistoceles)  puede enmascarar IOE – Síntomas Intestinales • Incontinencia Fecal  10 – 30% • Constipación  6-67% – Disfunción Sexual • Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento.

Cuadro clínico Anamnesis • Asintomática • Sensación de peso • Dolor lumbar bajo • Algia pélvica crónica • Trastornos de la micción • Masa en región genital • Disfunción sexual • Dispareunia • Erosiones cervicales .

• La vejiga debe estar razonablemente llena • Pujo • Se debe establecer componentes del prolapso y su magnitud • En sospecha de enterocele se debe recurrir al tacto rectovaginal .Examen ginecológico • Examinar a la paciente en decúbito supino y de pie.

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. a través del examen ginecológico. • Pielografía de eliminación en pacientes con grandes prolapsos vesicales y alteración del curso del flujo miccional.Diagnóstico • Clínico. para evaluar con seguridad las características del útero y las trompas y descartar quistes o Tu ováricos característicos de las menopáusicas. • Se sugiere US pelviana.

pero con fondo de saco vaginal conservado). • Quistes vaginales • Tumores pediculados uterinos (miomas. pólipos) • Divertículo uretral .Diagnóstico diferencial • Elongación hipertrófica del cuello uterino (se palpa el cérvix próximo.

También llamado procidencia genital. • Grado 2 (Moderado): cuello uterino desciende con los esfuerzos hasta el tercio inferior de la vagina.Clasificación clásica • Grado 1 (Leve): el cuello uterino desciende hasta el tercio medio de la vagina. Exocérvix frecuentemente lesionado. Síntomas. . • Grado 3 (Severo): exocérvix por fuera del introito. Mujeres asintomáticas. pero no sobrepasa el introito.

Clasificación POP-Q • POPQ es el único sistema de clasificación de órganos pélvicos universalmente aceptado. . Este sistema permite: •Descripción precisa del soporte pélvico •Observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador • Asimilar juicios como resultado de una reparación quirúrgica.

(C. Bp) . D) • 2 en pared post (Ap.Clasificación POP-Q Definición de referencias anatómicas: • Punto fijo de referencia: Himen • Proximal: números negativos • Distal: números positivos • Puntos definidos: •2 en pared ant (Aa. Ba) • 2 en vagina sup.

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Gradación ordinal del grado de prolapso • Grado 0: No hay prolapso. Grado 4: Hay una completa eversión de los genitales sobre una distancia equivalente a el largo total de vagina menos 2 cms. . Bp están todos a – 3 cms del himen. Ap. Los puntos Aa. Ba. • Grado 1: La porción más distal prolapsada está a >= 1 cm sobre el himen • Grado 2: La parte más prolapsada está entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo el himen • • Grado 3: La parte más prolapsada está entre +1 cm y no más allá del largo total de la vagina menos 2 cm.

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Son riesgosas aquellas pacientes que tienen dilatación completa por más de una hora. procurando reparar los puntos de sujeción de la cúpula vaginal. que mejoran la irrigación del tejido . La cúpula debe quedar anclada. • histerectomía abdominal o vaginal cuidadosa.Prevención prolapso genital • correcta asistencia obstétrica y protección perinéestadíos 2 no muy prolongado. • ejercicios o maniobras de Kegel. • Administración de estrógenos.

tonicidad y trofismo de mucosa y fascia pélvica. manejo sintomático. • Bajar de peso. no deben ser derivados. -Ejercicios de kegel (efectividad probada en IOE) . Qx. • Suplementación hormonal: Mejorar irrigación. • Kinesioterapia: Ejercicios perineales dirigidos.Tratamiento • Prolapsos de 1º y 2º grado. • Manejo sintomático Tratamiento médico: • Corrección de hábitos intestinales y urinarios. ante eventual tto. asintomáticos. estimulación eléctrica del periné.

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– Considerar: • Estado Cognitivo. • Actividad sexual • Habilidad Manual – Controles c/ 3 meses • • • • • • Desventajas: Flujo vaginal de mal olor Infecciones urinarias Fístulas rectovaginales y vesicovaginales Impactación fecal. Pelvic organ prolapse. o en espera Qx. Christopher Maher. 369: 1027–38 . Matthew D Barber. o no son candidatas por comorbilidades. J Eric Jelovsek. Lancet 2007.Tratamiento • Pesarios – Pacientes sintomáticas que no desean intervención Qx. En caso de erosión: Retirar pesario y uso de estrógenos locales. Erosión Mucosa vaginal.

. -Grado del prolapso. • Gran variedad de técnicas quirúrgicas para las diversas formas del PG. -Relaciones sexuales. • Elección del método quirúrgico a seguir. • Indicado en los casos sintomáticos.Tratamiento quirúrgico • Tratamiento definitivo quirúrgico. retención urinaria. -Síntomas acompañantes: urinarios (incontinencia. etc).Edad de la paciente. -Estado general. que depende de: .

• Corrección de la incontinencia. .Tratamiento quirúrgico Objetivos de la cirugía: • Alivio de los síntomas • Restauración de la anatomía vaginal. Sexual se podría cerrar toda la vagina. • Preservación de la actividad sexual. • En pacientes sin activ. • Las intervenciones pueden clasificarse según el compartimiento o el abordaje.

Alternativas Quirúrgicas de acuerdo a los compartimentos comprometidos • Compartimento anterior – Colporrafia anterior – Refuerzo anterior con malla • Compartimento medio – – – – – – – – Histerectomía vaginal Colposacropexia Colpopexia al ligamento sacroespinoso IVS posterior (Posterior Intravaginal Slingplasty) Colporrafia posterior Refuerzo posterior con malla Reparación sitio específico Perineoplastía (para cerrar el hiato genital) • Compartimento posterior .

Resolución: reaproximar los fornices vaginales laterales al arco tendíneo. • 1913 Kelly.Tratamiento Corrección qx de defectos anteriores: • 1912 White. Repopulariza el concepto de los defectos paravaginales. • 1976 Richardson. . Plicatura central de la fascia pubocervical para la corrección del cistocele. Descubrió el concepto de defecto paravaginal. Cambiando el enfrentamiento en el dg y tto qx del cistocele severo.

J Eric Jelovsek. • Reinserción del borde lateral de la fascia pubocervical al arco tendíneo mediante puntos de material irreabsorbible. Lancet 2007. Pelvic organ prolapse. • Abordaje vaginal con disección y plicatura de la fascia rectovaginal seguida de la plicatura central de los elevadores en la línea media. Matthew D Barber. • Puede ser por vía: vaginal. abdominal o laparoscópica. 369: 1027–38 .Tratamiento Corrección Qx de defectos anteriores: • Plastía vaginal anterior: Colporrafia anterior. Christopher Maher. Corrección Qx de defectos posteriores: • Plastía vaginal Posterior: Colporrafia posterior.

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