FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PAUD SEBAGAI ALAT SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT

TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI,SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL)

DATA PRIBADI
NO.KTP/NIK NAMA (Tanpa gelar) TEMPAT LAHIR*)(Tingkat Kab.Kota) NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH*)(Jalan/Komplek) KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR 3522156710710005 WATINI BOJONEGORO SEMI JL.LETTU SUWOLO BOJONEGORO KODE POS 62119 GELAR DEPAN TGL.LAHIR AGAMA RT/RW KABUPATEN NO.HP 8525795844 EMAIL 14 27-10-1971 Islam 03 GELAR BLKNG JENIS KELAMIN STATUS KAWIN DESA/KELURAHAN BOJONEGORO S.pd PEREMPUAN KAWIN CAMPUREJO

DATA INSTANSI INDUK
NAMA INSTANSI INDUK JML.ROMBEL ALAMAT INSTANSI KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR KAPAS KODE POS 62181 2 TK DHARMA WANITA BAKALAN JML.MURID 60 JML.GURU DESA BAKALAN 3

NSS JENJANG DAERAH KHUSUS RT/RW KABUPATEN NO.HP 8

2050502056 TK STATUS

NPSN

20568935 SWASTA

2

DESA/KELURAHAN BOJONEGORO EMAIL

BAKALAN

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR
NUPTK NIP TMT DI SEKOLAH GOL IJAZAH AKHIR SEDANG KULIAH JABATAN MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS 01-01-2000
MASA KERJA
STATUS IMPASSING GURU BUKAN PNS

7359 7496 5230 0003

STATUS PEGAWAI TMT PNS NO SK INPASSING GAJI POKOK THN LULUS SEMESTER TUGAS TAMBAHAN

NON PNS

STATUS GURU
TMT GOLONGAN TGL SK INPASSING

GTY

12 S1

TAHUN

9

BULAN

1.500 000 2010

STATUS AKTIF

AKTIF UNIROW

JURUSAN JURUSAN GURU KELAS GURU KELAS

PG PAUD

LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI KEPALA SEKOLAH 30 DI INST.LAIN DI INST.LAIN

BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA PENGAWAS

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK
NO.PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT

(bagi yang sudah )

PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA NO.SERTIFIKAT NRG

UNESA TGLSERT.

WATINI GURU KELAS

DATA BANK
NAMA BANK NAMA DI REKENING CABANG BANK NO.REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Kepala TK Dharma Wanita Bakalan Kapas , tanggal 29 Oktober 2012 Pendidik dan Tenaga Kependidikan

W a t i n i S Pd

W a t i n i S Pd

S.pd PEREMPUAN KAWIN CAMPUREJO NEGORO 20568935 SWASTA BAKALAN NEGORO GTY *)HH/BB/TTT AKTIF UNIROW KOLAH UNESA anggal 29 Oktober 2012 dan Tenaga Kependidikan .

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PAUD SEBAGAI ALAT SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI.PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT (bagi yang sudah ) PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA NO.SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL) DATA PRIBADI NO. INDUK BEBAN KERJA PENGAWAS 30 DI INST.ma .ROMBEL ALAMAT INSTANSI KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR KAPAS KODE POS 62181 2 TK DHARMA WANITA BAKALAN JML.LAIN DI INST.LAHIR AGAMA RT/RW KABUPATEN NO.SERTIFIKAT NRG TGLSERT.MURID 60 JML.HP 8 2050502056 TK STATUS NPSN 20568935 SWASTA 2 DESA/KELURAHAN BOJONEGORO EMAIL BAKALAN DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR NUPTK NIP TMT DI SEKOLAH GOL IJAZAH AKHIR SEDANG KULIAH JABATAN MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS 01-01-2004 MASA KERJA STATUS IMPASSING GURU BUKAN PNS 3738 7626 6330 0042 STATUS PEGAWAI TMT PNS NO SK INPASSING GAJI POKOK THN LULUS SEMESTER TUGAS TAMBAHAN 2007 NON PNS STATUS GURU TMT GOLONGAN GTY *)HH/BB/TTT TGL SK INPASSING 08 D2 TAHUN 09 BULAN STATUS AKTIF AKTIF UNIPA SURABAYA JURUSAN JURUSAN GURU KELAS GURU KELAS PGTK LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI BEBAN KERJA DI INST.ma PEREMPUAN KAWIN BAKALAN DATA INSTANSI INDUK NAMA INSTANSI INDUK JML.Kota) NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH*)(Jalan/Komplek) KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR KAPAS KODE POS 62181 3522144604840006 SITI NURUL MU'AYATI BOJONEGORO SUWARTI DESA BAKALAN GELAR DEPAN TGL.HP 85259958884 EMAIL 05 06-04-1984 Islam 01 GELAR BLKNG JENIS KELAMIN STATUS KAWIN DESA/KELURAHAN BOJONEGORO A.KTP/NIK NAMA (Tanpa gelar) TEMPAT LAHIR*)(Tingkat Kab. - - DATA BANK NAMA BANK NAMA DI REKENING CABANG BANK NO.REKENING Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum Mengetahui Kepala TK Dharma Wanita Bakalan Kapas .GURU DESA BAKALAN 3 NSS JENJANG DAERAH KHUSUS RT/RW KABUPATEN NO.LAIN DATA SERTIFIKASI PENDIDIK NO. tanggal 29 Oktober 2012 Pendidik dan Tenaga Kependidikan W a t i n i S Pd SITI NURUL MU'AYATI A. INDUK BEBAN KERJA DI INST.

ma PEREMPUAN KAWIN BAKALAN ORO 20568935 SWASTA BAKALAN ORO GTY *)HH/BB/TTT *)HH/BB/TTT AKTIF UNIPA SURABAYA - al 29 Oktober 2012 Tenaga Kependidikan A.ma .A.

INDUK BEBAN KERJA PENGAWAS DI INST.SERTIFIKAT NRG TGLSERT.Kota) NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH*)(Jalan/Komplek) KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR 3522154109860005 IIK KARUNIAWATY BOJONEGORO LAMPIATI JL.KTP/NIK NAMA (Tanpa gelar) TEMPAT LAHIR*)(Tingkat Kab.HP 8 2050502056 TK STATUS NPSN 20568935 SWASTA 2 DESA/KELURAHAN BOJONEGORO EMAIL BAKALAN DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR NUPTK NIP TMT DI SEKOLAH GOL IJAZAH AKHIR SEDANG KULIAH JABATAN MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS 01-01-2010 MASA KERJA STATUS IMPASSING GURU BUKAN PNS STATUS PEGAWAI TMT PNS NO SK INPASSING GAJI POKOK THN LULUS SEMESTER TUGAS TAMBAHAN 2005 5 NON PNS STATUS GURU TMT GOLONGAN GTY *)HH/BB/TTT TGL SK INPASSING 12 SMA KULIAH TAHUN BULAN STATUS AKTIF JURUSAN JURUSAN GURU KELAS GURU KELAS BAHASA S1 PAUD LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SMAN 3 BOJONEGORO UNIVERSITAS TERBUKA BEBAN KERJA DI INST.GURU DESA BAKALAN 3 NSS JENJANG DAERAH KHUSUS RT/RW KABUPATEN NO.SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL) DATA PRIBADI NO.FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PAUD SEBAGAI ALAT SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI.LAIN DATA SERTIFIKASI PENDIDIK NO. INDUK BEBAN KERJA DI INST.MURID 60 JML.WARIMAN BOJONEGORO KODE POS GELAR DEPAN TGL. DATA BANK NAMA BANK NAMA DI REKENING CABANG BANK NO.HP 085230588683 EMAIL 8 01-09-1986 Islam 2 GELAR BLKNG JENIS KELAMIN STATUS KAWIN DESA/KELURAHAN BOJONEGORO PEREMPUAN KAWIN CAMPUREJO DATA INSTANSI INDUK NAMA INSTANSI INDUK JML.ROMBEL ALAMAT INSTANSI KECAMATAN PROPINSI JAWA-TIMUR KAPAS KODE POS 62181 2 TK DHARMA WANITA BAKALAN JML.PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT (bagi yang sudah ) PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA NO. tanggal 29 Oktober 2012 Pendidik dan Tenaga Kependidikan W a t i n i S Pd IIK KARUNIAWATY .LAHIR AGAMA RT/RW KABUPATEN NO.REKENING Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum Mengetahui Kepala TK Dharma Wanita Bakalan Kapas .LAIN DI INST.

PEREMPUAN KAWIN CAMPUREJO ORO 20568935 SWASTA BAKALAN ORO GTY *)HH/BB/TTT *)HH/BB/TTT MAN 3 BOJONEGORO NIVERSITAS TERBUKA al 29 Oktober 2012 Tenaga Kependidikan .

RUANG TEMPAT LAHIR JABATAN (Ks/Guru) Ijasah terakhir jurusan Status (PNS/GTT /GTY) Nama Sekolah Kecamatan Bidang Sertifikasi Tahun Nama Yayasan sertifikasi Pendiri Lembaga Nomor Pendirian Lembaga Tanggal Pendirian Lembaga Alamat Sekolah Lengkap Jam Mengajar /Minggu No.KAPAS 30 085230588683 Kapas . 7359749652300003 WATINI ~ ~ BOJONEGORO GURU S-1 PG PAUD GTY TK DHARMA WANITA KAPAS GURU KELAS 2012 ~ ~ ~ DESA BAKALAN KEC.KAPAS 30 085259958884 3. IIK KARUNIAWATY ~ ~ BOJONEGORO GURU SMA BAHASA GTY TK DHARMA WANITA KAPAS ~ ~ ~ ~ ~ DESA BAKALAN KEC. Keadaan Guru/Karyawan NO NUPTK NAMA GURU NIP GOL.KAPAS 30 085257958411 2.B. 3738762663300042 SITI NURUL MU'AYATI ~ ~ BOJONEGORO GURU D II PGTK GTY TK DHARMA WANITA KAPAS ~ ~ ~ ~ ~ DESA BAKALAN KEC. HP 1. tanggal 29 Oktober 2012 Kepala TK Dharma Wanita Bakalan W a t i n i S Pd .

Ket. .

tanggal 29 Oktober 2012 Kepala TK Dharma Wanita Bakalan W a t i n i S Pd . Keadaan Peserta Didik No. 1 : : : : A 1 Rombel B 1 Jumlah 2 A 29 Siswa B 31 Jumlah 60 Keterangan Kapas .TK DHARMA WANITA BAKALAN DESA BAKALAN. KECAMATAN KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO PROFIL LEMBAGA NAMA TK NSS NPSN NAMA LEMBAGA ALAMAT LEMBAGA : : : : : TK DHARMA WANITA BAKALAN 2050502056 20568935 TK DHARMA WANITA BAKALAN DESA BAKALAN KECAMATAN KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO DHARMA WANITA - NAMA YAYASAN NOMOR AKTE NOTARIS TANGGAL AKTE NOTARIS NAMA NOTARIS A.