1

Dr. NICOLAE GOGULESCU

KINETOTERAPIE note de curs

Universitatea "Dunrea de jos" Galai 2001

Contribuii la curs: Bazele fizice i anatomo-clinice ale micrii: Bogdan Adrian Gogulescu

CUVNT NAINTE,
O ndrumare coerent i corect nu se poate face dect pe baza unor note de curs. Am scris totdeauna ceea ce urmeaz s spun studenilor mei. Este o munc grea dar, extraordinar de plcut. Fiecare dintre tineri poate veni cu mbuntiri, cu completri, cu ntrebrile lor care-i ateapt rspunsul. Autorul.

CUPRINS
Introducere.. . ..13 Scop i obiective ..14 Mijloacele ... .. .15 Punctele int . 16 Principii generale .. ... 18 1. Primum non nocere! .. .18 2. Dialogul permanent .. . ..18 3. Principiul precocitii tratamentului 18 4. Principiul individualizrii tratamentului .18 5. Principiul gradrii efortului ...19 6. Principiul ritmicitii .19 7. Principii psiho-pedagogice .19 8. Asocierea cu alte mijloace terapeutice 19 9. Tratament pn la recuperarea integral 19 10.Contientizarea tratamentului .19 11.Principiul motivaiei ..20 12.Principiul activitii independente 20 Bazele fizice i anatomo-clinice .. .21 Mecanica .21 Biomecanica . . 24 Micarea . ....24 Centrul de greutate .. ..25 Baza de susinere . . 25 Unghiul de stabilitate . 25 Condiiile de echilibru . . 25 Prghii osoase . . 27 Prghii de gradul I . . . . .. 27 Prghii de gradul II. . ..27 Prghii de gradul III. . ...27 Scripeii . 28 Planul nclinat . .28 Baze anatomo-functionale . 29 Co ntribuia mineralelor . 32 Comportamentul structural al osului. .36 ncrcarea axial ....37 Traciunea ...37
7

Flexia. 37 Torsiunea i detorsiunea .39 Ordinele de structura osoasa .40 Ordinul I . .40 Ordinul II . 41 Ordinul III ... ..41 Ordinul IV ... ...41 Unitatea de baz, morfo-funcional a osului .. .42 Kinetoterapie i patologie osoas . 45 Fracturi generaliti . . 47 Cartilajul i kinetoterapia ...51 Capsula articulara i ligamentele ..54 Sinoviala .55 Activitatea muscular .. . .59 Terminologia contraciei musculare. 60 Izometric ..60 Concentric .. .60 Excentric .. 60 Isokinetic . . 60 Izotonic . ..61 Terminologia funcional a activitii musculare ..62 Agonist ... ..62 Anatagonist . ..62 Sinergist .. 63 Excursii pasive ale muchilor. 64 Insuficiena pasiv . .64 Aciunea tendonului muscular .. 65 Fora muscular . 65 Arhitectura fibrelor . .66 Dimensiunea muchilor . 67 Relaia lungime- tensiune la . 67 Diagrama lungime tensiune 68 Muchiul intact . .68 Insuficiena activ . ..68 Interaciune lungime tensiune 69 Velocitatea . 69 Forele musculare eccentrice. 70 Principii generale de mecanic articular ..71 Tribologia ... 71 Sistemul nervos i kinetoterapia .. 73 Fibrele nervoase (axoni) .73 Legile conducerii . .73 Degenerarea si regenerarea nervului ..74 Sinapsa . ....75
8

Fenomene de convergen 76 Fenomen de divergen . 76 Clasificarea sinapselor 76 Proprietile generale ale sinapselor ..76 Mediatori sinaptici .. 76 Echilibrul static ..79 Staiunea vertical ..79 Echilibrul dinamic (examenul mersului). .. .79 Sindroamele piramidale .80 Parkinson ..80 Coree. 80 Sindrom vestibular periferic 80 Tabes 81 Sindrom cerebelos ..81 Miopatia primitiv 81 Scleroza multipl .81 Sindromul pseudobulbar ..81 Boala Friedreich .81 Motilitatea activ (voluntar) .. 82 Proba Barr ..82 Proba Mingazzini .82 Proba Vasilescu . 82 Proba Fischer 82 Monoplegie .. .. 84 Hemiplegie ...84 Paraplegie .84 Tetraplegia .. .84 Coordonarea micrilor ..86 Ataxia cerebeloas . 86 Hipermetria . 86 Asinergia .. 87 Adiadocochinezia .. . 87 Tremurtura cerebeloas .87 Ataxia cerebeloas ..87 Sindromul arhicerebelos 87 Sindromul paleo-cerebelos 87 Sindromul neocerebelos . 87 Ataxia tabetic . 87 Tonusul muscular . 88 Sistemul gamma . .88 Circuitul Renshaw . 88 Semiologie analitic 89 Identitate ..89 Vrsta .. .. 89 Sex.. . .. . .89
9

Starea civil .89 Profesia . 89 Locul de munc 90 Domiciliul . 90 Antecedente heredo-colaterale 90 Antecedente personale 90 Istoricul bolii . .91 Durerea . . .91 Sediu .. 91 Orar ..91 Intensitate . . 91 Circumstane de survenire 91 Impotena funcional 92 Examenul fizic .92 Tehnica .. .. 92 Rahisul .. .. . ..92 Articulaii periferice 93 Examenul aparatelor .. ..95 Ap respirator . 95 Aparatul cardio-vascular95 Aparatul digestiv ..96 Aparatul genito-urinar 96 Semiologia principalelor manifestari patologice..99 Atitudinea ..99 Hemiplegia infantil: .. 99 Paraplegia spastic .99 Sindroamele extrapiramidale99 Boala Parkinson: ..100 Coree .. .100 Leziunile nervilor periferici100 Atitudinea in com 100 Amplitudinea de micare 101 Factori externi ..102 Redoarea ..102 Tixotropia 103 Modificrile esutului conjunctiv..104 Limitare datorat articulaiei .. .. 105 Evaluarea limitrii de micare 105 Modaliti de refacere a amplitudinii de micare..106 Stretchingul. .106 Stretchingul esutului conjunctiv .106 Inhibiia activ 108 Mobilizrile 108 Jocul articular 109 Rularea 109
10

Alunecarea 109 Rsucirea 109 Compresia 109 Traciunea 109 Efectele jocului articular .110 Indicaiile refacerii jocului articular 110 Tehnica M.A.P. 110 Manipulrile: 110 Sistemul efector motor. 111 Micarea ..111 Factorii de care depinde modalitatea de recrutare a unitii motorii 112 Ritmul de descrcare 112 Factorii neuronali 113 Factorii musculari: 113 Arhitectura muchiului 114 Miofibrila 114 Penaia ..114 Ealonarea (decalarea) 115 Inseriile musculare 115 Muchii biarticulari 115 Energia muscular 116 Evaluarea muscular 116 A. Evaluare subiectiv 116 B. Evaluare obiectiv 117 C. Testare ..117 D. Testarea clinic117 E. Refacerea forei musculare ..117 F. Substratul creterii forei musculare 117 Exerciiul rezistiv 118 Micrile substituite . . . ..119 Supraantrenamentul 119 Metode i tehnici de cretere a forei musculare 119 Contracia izometric 120 Contracia izoton 120 Contracia muscular concentric .. ..120 Contracia muscular excentric .120 Antrenamentul dinamic rezistiv ..120 Tehnici de antrenare121 Contracia izokinetic121 Electrostimularea muscular. 121 Rezistena muscular121 Puterea muscular 122 Kinematic i kinetic ..123 Kinematica 123 Poziia 123
11

Viteza 123 Velocitatea 123 Micarea linear i angular 123 Kinetica124 Fora 124 Relaia for - micare124 Torque124 Legile micrii 124 Legea ineriei 124 Legea acceleraiei - a doua lege a lui Newton ..124 Legea aciei i reaciei ..125 Forele micrii umane 125 Greutatea corporal 125 Reacia solului ..125 Fora de reacie articular .. 126 Fora muscular . .. 126 Presiunea intraabdominal 126 Rezistena fluid 127 Fora elastic 127 Fora inerial 127 Torque-ul .127 Strategiile micrii 127 Stabilitatea 127 Structurile suprasegmentare 129 Controlul direct 129 Controlul indirect 129 Cortexul senzorio-motor.. 129 Trunchiul cerebral 130 Cerebelul 130 Ganglionii bazali 131 Cile ascendente 131 Sistemul limbic 131 Specializarea emisferelor 132 Controlul motor 132 Motivaia ..132 Ideea ..132 Programarea ..132 Execuia 132 Erori n controlul motor 133 EVALUARE ..134 Probleme generale 134 Clasificare infirmiti, incapaciti, handicapuri .. 136 Disability (Incapacitate, disfuncie) 137 Handicap ..138 Infirmitatea ..139
12

Etapele aprecierii 139 Etapa I .. .139 Triajul .139 Interviul. .140 Informaii subiective 140 Informaii obiective 140 Analiza datelor 140 Concluzii lucrative 141 Etapa a II-a - alctuire program de recuperare .141 Etapa a III-a - .141 Etapa a IV-a - .141 Testele .. .142 Evaluarea global 142 Evaluri analitice .142 Evaluarea posturii i aliniamentului corpului143 Evaluare din profil 145 Evaluarea din posterior 146 Evaluarea sensibilitatii 146 Evaluari mixte analitico-globale 147 Evaluarea mersului 148 Fore care realizeaz micrile membr inf..150 Evaluarea mersului pe cele 4 faze. 151 Faza I - atacul cu talonul 151 Faza II - poziia medie 151 Faza III - desprinderea piciorului de sol: 151 Faza IV - balansarea 151 Perturbari in fazele mersului 151 Clasificarea mersului 153 Exercitiul aerobic i antrenamentul la efort 155 Definirea termenilor 156 Rezistena general (andurana) 156 Consumul maxim de oxigen (VO2 max) 157 Antrenarea 157 Adaptarea 157 Consumul miocardic maxim de oxigen 158 Decondiionarea 158 Dezantrenarea ..158 Procesul energetic 158 Sisteme energetice 158 Sistemul ATP-PC .158 Sistemul glicolitic anaerobic: 159 Sistemul aerobic: 159 Recrutarea unitilor motorii ..159 Raportul energetic cost-eficien 160 Rspunsuri fiziologice la exerciiul aerobic..160
13

Rspunsul metabolic celular local 161 Rspunsul cardiovascular ..161 Rspunsul ventilatoriu .162 Adaptrile fiziologice 162 Adaptri cardio-vasculare 163 Adaptri respiratorii . 164 Alte adaptri .164 Modificrile metabolice 165 Modificri psihice 166 Antrenamentul la blnavii imobilizai sau la sedentari..166 Asntrenamentul la vrstnici 167 Antrenamentul la cardio-vasculari.. 168 Antrenamentul la bronho-pulmonari .. 169 Antrenamentul n boala canceroas. 169 Antrenamentul n bolile psihice 169 Dezantrenarea 169 Tehnica exerciiilor aerobice 169 Intensitatea . . 169 Durata 170 Frecvena 170 Modul de antrenament 170 Programe de antrenament 172 Perioada de nclzire ..172 Perioada de exerciii aerobice propriu-zise .173 Antrenamentul continuu 173 Antrenamentul cu intervale . 173 Antrenamentul cu circuit ..174 Perioada de rcire .174 Modele de antrenament 174 Antrenamentul aerobic pentru anduran 174 Antrenamentul pentru flexibilitate 175 Testarea exerciiilor aerobice 175 Exerciiul anaerobiotic 177 Adaptari acute i cronice ale sistemului motor 179 Mijloacele specifice 179 Reacii adaptative acute .180 Reacii de "nclzire" 181 Reacia dureroas ..181 A. Crampa muscular .181 B. Intinderea muscular 182 Durerea muscular ntrziat 182 Reacia de oboseal . .183 Propagarea neuro-muscular 184 Cuplarea excitaie contracie 185 Dependena de senzoriu ..185
14

Adaptri cronice .186 Adaptarea pentru for .187 Adaptarea neural a forei 187 Adaptarea muscular a forei 187 Antrenamentul pentru for ..188 Exerciiul dinamic de rezisten .188 Adaptarea pentru putere ...188 Refacerea motorie dupa lezarea sistemului nervos 190 Refacerea sistemului nervos periferic 190 Axonotomie ..190 Refacerea sistemului nervos central 191 Dezadaptri i adaptri cu vrsta 191 Electromiografia (e.m.g.) 193 Explorarea electromiografica 194 Date de neurofiziologie .194 Unitatea motorie .. 195 E.M.G. . 195 Fasciculaiile . .197 Activitatea voluntara 197 Electroneurografia (e.n.g.) 197 Electromiografia dinamica 198 Electrozi de suprafa .199 Electrozii de inserie . 199 Interpretarea E.M.G. dinamic 200 Biofeedbackul electromiografic 200

15

INTRODUCERE
Kinetoterapia, n ciuda extinderii sale, s-a adresat i se adreseaz, n special, afeciunilor aparatului locomotor. Au existat i exist numeroase denumiri, mai mult sau mai puin inspirate, respecnd mai mult sau mai puin rigorile tiinifice care au ncercat i ncearc s denumesc aparatul locomotor, aparatul micrii. Sbenghe arta c se folosete denumirea de aparat kinetic (n sensul aparatului de micare), alturat i sinonim aparatului locomotor, sistemului musculo-scheletal, sau sistemului neuro-musculoarticular. Se poate spune c exist o unitate morfo-funcional datorit creia este posibil micarea, dar ea nu poate fi conceput segmentar, sau n afara organismului. Nu se poate concepe micarea ca atribut al sistemului osos sau articular, al celui muscular sau a celui nervos, nu se poate concepe micarea nici chiar ca atributul aparatului locomotor dac acesta nu este integrat n organism prin intermediul sistemului nervos, sau nu primete carburantul prin intermediul aparatului cardio-vascular i respirator. Kinetoterapia, n ciuda extinderii s-a adresat i se adreseaz afeciunilor aparatului locomotor i de aici diversele denumiri mai mult sau mai puin inspirate, mai mult sau mai puin pline de rigoare. Telekyi consider medicina fizic termenul care reprezint "totalitatea mijloacelor fizice folosite n scopul recuperrii medicale" El ar include: baleneoclimatologia fizioterapia masajul gimnastica medical terapia ocupaional ergoterapia. Nici fizioterapeutul, nici kinetoterapeutul, nici ergoterapeutul nu se pot erija n dirijorii tuturor mijloacelor fizice. Recomandarea mijloacelor fizice rmne de competena medicului curant, internist, neuropsihiatru, reumatolog, traumatolog, ortoped, pediatru, cardiolog, pneumolog, ftiziolog, iar n unitile specializate medicul specialist de medicina fizic, balneologie i recuperare. Dar, cea mai corect atitudine este aceea de colaborare ntre factorii de execuie i cei de directiv.
16

Didactic i analitic, se poate discuta despre prile componente ale ntregului, disecnd forma i analiznd funcia fr a uita ns sinteza datelor, fr a neglija efectul unor procese patologice. Dar, n condiiile unei aparente integriti structurale i chiar funcionale (n anumite intervale de timp) se poate ntmpla ca funcia kinetic s nu fie ndeplinit corect, s nu poat fi corectat sau perfecionat. n aceste situaii ajutorul medicului i kinetopterapeutului nu va fi vindecarea ci ncetinirea ritmului de degradare. SCOP i OBIECTIVE Reabilitarea este un proces medico-social complex n care kinetoterapia reprezint un mijloc terapeutic de baz. Terapia prin micare intr n aciune concomitent cu celelalte mijloace, integrate unitar. Durata ei se ntinde nu numai pe perioada ct dureaz afeciunea ci pe toat durata vieii. Durata este direct propoional cu gravitatea afeciunii care a impus instituirea tratamentului. Kinetoterapia gsete indicaii largi de aplicare n toate cele 4 compartimente majore ale reabilitrii, ea fiind indispensabil recuperrii medicale, reabilitrii psihice i reeducrii profesionale. Kinetoterapia se poate didactic divide n: kinetoterapia deficienelor nechirurgicale kinetoterapia preoperatorie: n cazul scoliozelor se face cu scopul obinerii unei asuplizri a redorilor articulare cee ce ridic nivelul de la care se va nregistra pierderea postoperatorie inevitabil kinetoterapia postoperatorie care se practic dup interventii chirurgicale asupra aparatului locomotor urmate asau nu de apareiere ortopedic sau de protezare. Scopul principal este inducerea unor efecte dorite (profilactice i/sau terapeutice) folosind mijloace fizice, respectnd regulile exersrii, dirijate pe baza cunoaterii legilor biomecanicii i adaptate capacitii funcionale reale i constatatate a fiecrui organism obiect de activitate. Se mai nregistreaz i alte scopuri: amelioarea capacitii generale de micare se realizeaz prin programe de respiraie gimnastic general antrenament sportiv ameliorarea funciei segmentului sau segmentelor interesate de afeciuine se obine prin programe de gimnastic selectiv recuperarea mersului i prehensiunii eroterapie amelioararea strii psihice
17

Aparatul kinetic constituie o unitate morfo-funcional pentru construcia cruia organismul are nevoie de ntreaga perioad formativ a organismului. Acest lucru trebuie cunoscut foarte bine de ctre terapeut. Kinetoterapeutul adapteaz fiecare procedur folosit scopului urmrit i strii prezente a aparatului kinetic. Astfel: mijloacele folosite sunt diferite n func\ie de scopul urmrit: profilaxie tratament ndrumarea activitilor pentru: timpul liber competiii situaii necompetiionale producie intensitatea lucrului este n funcie de capacitatea de lucru existent/restant complexitatea exerciiului depinde de: capacitatea de nelegere a pacientului capacitatea de cooperare a pacientului Obiectivele kinetoterapiei se consider a fi diferite n funcie de scopul urmrit. Ex: pentru tratament se pot urmri: revenirea la poziia normal a corpului sau segmentului de corp meninerea echilibrului n static i dinamic redobndirea amplitudinii de micare rectigarea forei musculare creterea capacitii de efort recuperarea coordonrii mi'crilor grosiere sau de finee educarea relaxrii musculare Mijloacele folosite sunt: micarea sub forma unui exerciiu fizic dirijat = funcia esenial a materiei vii agenii fizici naturali: apa cldura nmolul agenii fizici artificiali: unde scurte unde electromagnetice Activitatea de kinetoterapie este: complex natural
18

activ nespecific specific psihic tiinific social

Complexitatea rezult din multitudinea de scopuri i mijloace ce concur pentru obinerea unui rezultat scontat. Naturaleea a aprut odat cu viaa pe Pmnt i demonstreaz de fapt trendina de a se ajunge prin terapie la cea mai bun form de supravieuire, de continuitate. Terapia prin micare apare cu primele forme de via pe Tera sau cu primul strigt victorios al copilului nou nscut. Strigtul nou nscutului reprezint semnul victoriei individului, al eliberrii de sub tutel, este un strigt al bucurei sntoase de a veni pe lume, este strigtul de lupt hotrt cu viaa, semn al unei personaliti ce se nate dar care se i construiete cu grij, dragoste i speran. Kinetoterapia este activ, cci micarea este via i viaa este micare. Nscut din nevoie, forma fizic bun a fost cultivat n antichitate cu grij i art; lsat n aparent decdere n Epoca roman i n Evul Mediu, este descoperit de nobilimea ofticoas i dezvoltat de burghezimea nghesuit n tarabe i din nou unitat de proletariatul din blocuri. Sportiv sau pacient, nobil sau ceretor, fiecare trebuie s pun mintea i osul la treab cu srg i evlavie. Kinetoterapia este specific prin ceea ce face, prin ceea ce obine i cu ceea ce obine. Fiecruia i se d ceea ce i trebuie, n modul n care i trebuie. Metoda respect n esen principiile i le adapteaz n funcie de caracteristicile individului numit pacient i mojloacelor individului numit kinetoterapeut. Kinetoterapia este funcional deoarece folosete n scopul redrii funciei chiar ceea ce a mai rmas din funcie (funcia rezidual), dezvoltnd elemente compensatorii locale sau la distan, hipertrofiind segmente sau zone, ridicnd randamente i aprofundnd aptitudini Punctele int ale kinetoterapiei sunt: patogenia simptomele profilaxia Activitatea psihic este profund implicat, prin cultivarea ncrederii, nlturarea unor complexe de inferioritate i team, dezvoltarea spiritului de combativitate i a mentalitii de nvingtor.
19

Prin modul n care este acum gndit i pus n practic, este o activitate tiinific, cunotiinele teoretice i practico-metodice fiind cele care asigur succesul.

20

PRINCIPII GENERALE
Primum non nocere! Este atribuit lui Hipocrat din Kios. Prezent din antichitate, reprezint un principiu etic, valabil pentru orice terapie. Aici ns, limitele lui sunt adeseori depite fr a fi ceva intenional n fond. Dorina unei recuperri rapide, a unei competiii cu timpul, l determin pe medic sau kinetoterapeut, i nu rareori pe pacient, s depeasc limitele care s-ar putea defini ca "limite ale bunului sim". Cum adesea durerea este cea care dicteaz i limiteaz, regula de aur a unei terapii recuperatorii este: totul sub limita durerii. Depirea acestui prag poate fi fcut cu pruden n anumite redori vechi, dup imobilizri prelungite la care problema rezistenei osoase nu se pune.
13.

14.Dialogul permanent Permite informarea continu a pacientului i are ca efect nlturarea angoasei i a efectelor negative ce pot rezulta din aceasta. El permite deasemenea colaborarea cu medicul de specialitate i cu psihologul pacientului. Principiul precocitii tratamentului Parafraznd ideea precocitii tratamentului luxaiei congenitale de old, se poate spune c tratamentul redorii articulare se ncepe nainte de apariia acesteia! Momentul iniierii tratamentului se individualizeaz de la caz la caz dar el trebuie nceput ct mai precoce. Precocitatea terapiei prin micare determin reducerea accidentelor trombembolice i reduce costul tratamentului. Stabilirea precoce a diagnosticului este atributul medicului curant care va indica i direciile dorite ale tratamentului kinetic. Programul va fi ns dus la ndeplinire de kinetoterapeut. Periodic, n cadrul dialogului se stabilesc punctele atinse i cele ce urmeaz a se atinge.
15.

16.Principiul individualizrii tratamentului

21

Individualizarea tratamentului este atributul kinetoterapeutului. Ea ine cont de reactivitatea fiecrui individ fa de acelai agent patogen, de stadiul evoluiei bolii, sex, vrst sau profesie, nivel de nelegere i cooperare. Varietatea nesfrit a tipurilor de suferin, varietatea caracteristicilor individuale i varietatea leziunilor asociate fac ca individualizarea terapiei s se fac chiar fr dorina expres a medicului. Mai intervin n acest proces, factori care sunt legai de persoan i personalitate, posibiliti intelectuale i dorina de cooperare, sex, vrst, tipul interveniei chirurgicale, calitatea tratamentului anterior. Principiul gradrii efortului Aceast gradare nu numai c este obligatorie dar ea este i strict necesar. Individualizarea se face innd cont de starea biologic anterioar accidentului i dup acesta, vrst, sex, traumatisme asociate, grad de colaborare. Indiferent de la ce nivel se pornete i de la ce durat de timp pe edin, trebuie avut n minte mereu c perseverena i ordinea nving. Curba de efort ns trebuie meninut la limita superioar a posibilitilor individuale.
17.

18. Principiul ritmicitii Totdeauna ritmicitatea ofer mai multe posibiliti dect reprizele lungi i obositoare. Lucrul va fi cel puin n dou schimburi a recuperatorilor, educarea pacientului s execute micrile singur, ritmic, cu contiinciozitate i perseveren diabolic. Cele mai bune rezultate se obin din mbinarea gradrii efortului i ritmicitatea terapiei. Principii psihopedagogice Fac din pacientul inert un participant activ la propriul program de recuperare. Uneori aceast participare poate ncepe sub spectul unei stri depresive i pe msura apariiei rezultatelor pozitive evolueaz spre o dispoziie de ncredere i bun dispoziie.
19.

20.Asocierea cu alte mijloace terapeutice Duce la eficientizarea ambelor modaliti terapeutice, altfel spus cele dou mijloace de terapie se sprijin reciproc i/sau se poteneaz n efect. Tratamentul trebuie s continue pn la recuperarea integral Este nu numai grreu de neles dar i greu de aplicat. ntreruperea tratamentului determin un regres al rezultatului de etap nemaintlnit n alte domenii.
21.

Contientizarea tratamentului Determin nu numai nentreruperea lui ci asigur un bun rezultat, o aplicare corect i continu a procedeelor folosite, o respectare a suscesiunii lor logice.
22. 23.

Principiul motivaiei
22

Duce la creterea ncrederii pacientului i la determinarea acestuia s vin cu ncredere la tratament, s accepte efortul fizic cerut i chiar s-l doreasc. Principiul activitii independente Presupune repetarea din partea pacientului a procedeelor metodice, a tehnicilor psihoreglatorii sau a exerciiilor fizice nvate n timpul sedinelor de lucru.
24.

23

BAZELE FIZICE I ANATOMO-CLINICE Bazele fizice. Mecanica este una din tiinele fundamentale ale naturii care are ca scop studiul formei mecanice de micare a materiei, adic a deplasrii macroscopice a corpurilor sub aciunea lor reciproc i a cmpurilor de fore create prin prezena lor. Este una dintre cele mai vechi tiine cu numeroase diviziuni determinate de domenii diferite de studiu, de modaliti diferite de abordare, de conexiuni interdisciplinare diverse. Numele provine de la : mehanika (gr.) = mecanism, main Kinetoterapia are la baz principiile mecanicii guvernate de aplicarea direct a ecuaiilor lui Newton, micarea fiind vzut n toate cele trei variante ale acesteia: static, echilibrul sistemelor sub aciunea lor reciproc i a forelor date. Dezvoltarea s-a fcut nc din antichitate de titani ca Arhytas (430-365) sau Arhimede (287-212) dinamic, micrile pe care le iau efectiv sistemele materiale sub aciunea lor reciproc a forelor date. Este legat de necesitile practice ale vieii (descoperirea roii, a prghiei, a scripetelui, a planului nclinat, a micrilor simple). Bernoulli (1667-1748) cinematic, studiul micrilor posibile n virtutea condiiilor de legtur la care sunt supuse. A fost introdus ca disciplin de Amper (1775-1836). Pornind de la scopul mecanicii ca tiin, acela de a descrie i prevedea fenomenele de micare mecanic i de echilibru a corpurilor, s-a ajuns la descoperirea legilor ce guverneaz aceste micri i apoi la aplicarea acestor legi la situaii concrete pentru atingerea unui anumit el. Pn aici drumul a fost lung, de-a lungul lui au fost truditori renumii ca: Leonardo da Vinci (1452-1519), Copernic (1473-1543), Kepler (1571-1630), Galileo Galilei (1564-1642) care au observat fenomenele mecanice; Bacon (1561-1626) care introduce experimentul ca mijloc de investigare n tiin. Strlucit i strlucitor ca un astru, n mijlocul negurei Evului mediu, Galileo Galilei a introdus dou noiuni: acceleraia i ineria enunate n lucrarea sa publicat la Leyda n Olanda n anul 1638: Discorsi e dimostrazioni matematiche
24

intorno a due nuove scienze (aprut n 1961 n limba roman: Galileo Galilei, Dialoguri asupra tinelor noi). El arat: n cderea n vid, corpurile posed o acceleraie constant "g" (pe care a determinat-o experimental). materia nu poate pierde prin ea nsi impulsul care i se comunic din exterior (principiul ineriei) micarea unui corp este determinat nu numai de cunoaterea poziiei iniiale (cum considerau scolastici) ci i a vitezei sale iniiale. Newton este cel care introduce n mecanic noiunea de mas ceea ce caracterizeaz materia din care este alctuit un corp i ia ca sistem de referin al micrii spaiul absolut. El enun axiomele sau legile fundamentale ale mecanicii: Legea I: Orice corp i pstreaz starea de repaus sau de micare uniform n linie dreapt n care se gsete, dac o for nu lucreaz asupra lui i nu-l constrnge s-i schimbe starea = legea inieriei. Msura cantitativ a ineriei este reprezentat de mas Legea II: Variaia cantitii de micare este proporional cu fora motrice aplicat i se face n linie dreapt n lungul creia a fost imprimat aceast for. F = m.a. La explicitarea acesteia a contribuit n mod deosebit Euler (1707-1783). Legea III: Aciunea este ntotdeauna egal i opus cu reaciunea, adic aciunile a dou corpuri unul asupra celuilalt sunt totdeauna egale i de sensuri contrare (Reprezint enunarea iniial a lui Newton) Alturi de acestea se cuvine a se enumera i: principiul condiiilor iniiale ale lui Galilei axioma sau principiul compunerii forelor (regula paralelogramului) cunoscut din antichitate dar fundamentat de Stevin (1586), Newton i Varignon (1687), Bernoulli (1726), Lamy (1687). O For este definit atunci cnd i se cunoate: punctul de aplicare, direcia de aciune i magnitudinea (marimea). Grafic fora este reprezentat de un vector cu: o origine, o direcie i o mrime. Are deasemenea importan deosebit: modalitatea de aciune (static sau dinamic), rapiditatea variaiei intensitii forei modul de exprimare (for unic sau mai multe fore care se manifest prin rezultanta lor).
25

Prin aplicarea regulei paralelogramului se poate determina direcia i magnitudinea rezultantei a fou fore care acioneaz asupra unui punct material pe dou direcii diferite. Rezultanta va avea direcia i magnitudinea diagonalei paralelogramului forelor. Rezumnd situaiile grosiere ntlnite n bimecanic cu aplicaii n kinetologia medical Mariana Cordun arata c un segment al corpului uman se poate mica sub efectul: unei singure fore pe direcia acesteia a dou fore care acioneaz n acelai sens (micare mai ampl) a dou fore contrare (micarea este mai mic n amplitudine atunci cnd exist diferen de magnitudine i echilibru atunci cnd forele au aceeai magnitudine) mai multor fore care acioneaz sub unghiuri diferite (situaia cea mai frecvent ntlnit), rezultanta fiind aflat dup regula paralelogramului i deplasarea segmentului efectundu-se dup direcia ei. Atunci cnd: direciile celor dou fore sunt paralele dar sensurile de aciune opuse divergente se realizeaz condiiile unei micri circulare, a unei rotaii aa cum este prono-supinaia antebraului. direciile sunt paralele, apropiate iar sensurile convergente sunt realizate condiiile unei micri periculoase: forfecarea situaie frecvent n patologie dar posibil i la nivelul articulaiilor. Pentru a se realiza micarea unui segment sub aciunea unei fore este necesar s se defineasc nu numai punctul de aplicare al forei, direcia i magnitudinea acesteia ci i axul micrii, altfel, efectul aplicrii unei fore exterioare nu poate fi dect: ncovoierea = pierderea rectitudinii unei grinzi ncastrate (fixate la unul din capete) supuse aciunii unei fore semnificative aplicate la distan de reazm pe una din feele grinzii. De notat c acest efect incovoietor se manifest asupra unei grinzi ncastrate chiar fr aciunea unei fore exterioare ca urmare a exprimrii gravitaiei (fora de gravitaie apare sub efectul forei de atracie a Pmntului asupra fiecrui corp de mas "m". forfecarea = direciile sunt paralele, apropiate iar sensurile convergente rotaia = direciile celor dou fore sunt paralele dar sensurile de aciune opuse divergente compresiunea = direcia de aciune este aceeai, sensul contrar. Poate determina apariia flambajului atunci cnd este atins fora critic de flambaj, for a carei magnitudine necasar scade dac cele dou fore acioneaz excentric traciunea = atunci cnd cele dou fore acioneaz pe aceai direcia dar n sensuri opuse. n 1736 Euler elaboreaz ecuaiile de micare pentru corpul solid rigid i mediile fluide ideale (Mechanica sive Motus Scientia, analytice exposita, Petersburg)

26

Biomecanica reprezint studiul proprietilor esuturilor i organelor vii, precum i fenomenelor mecanice legate de via. Dac Aristotel este considerat printele, Galen este primul medic acreditat c a efectuat aceste analize la om i Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679) ca primul autor al unui tratat de biomecanic (aprut postmortem n dou volume la Roma n 1680 i 1681, cuprinznd 23 de capitole) intitulat De motum animalium. Astzi, aceste studii de biomecanic cuprind: elasticitatea muchilor, a vaselor sanguine, presiunea sanguin i cardiac, micarea sngelui n vase i cord (hemodinamica) propagarea oscilaiilor prin pereii vaselor sanguine, proprietile sistemului osos i comportarea lui la diferite solicitri. Din puctul de vedere al kinetoterapeutului, fora este nscut din aciunea muchilor pacientului (micarea produs fiind una activ), sau ea intervine din afara organismului (micarea produs n acest caz este pasiv). Conteaz mult mai puin nelegerea noiunilor de fore interne i fore exterioare, dar trebuie tiut c ele exist. Velocitatea este viteza pe o anumuit direcie i variaz direct proporional cu valoarea forei care produce micarea. Dac fora acioneaz n sensul micrii va deteremina creterea vitezei de micare a corpului, adic va accelera micarea acestuia. Dac fora acioneaz n sens invers, viteza va descrete, adic se va produce o decelerare. Micarea este caracterizat prin vitez care poate fi: uniform uniform acceelerat (atunci cnd variaia pozitiv sau negativ se menine constant pe unitatea de timp) variabil Se poate vorbi att de o vitez liniar ct i de una unghiular. Viteza de rotaie depinde de momentul cinetic, aa cum o demonstraie simpl cu scaunul lui Prandtl (scaun care se poate roti n jurul unei axe verticale, frecarea de pivotare fiind foarte mic) l arat (un obserbator aezat pe scaun i supus unei micri de rotaie i poate micora rotaia dac ntinde minile, ceea ce constituie o aplicaie a teoremei momentului cinetic). O aplicare a acestui perincipiu l exepmlific piruieta patinatorului a crui vitez de rotaie crete pe msur ce membrele superioare se apropie de axa de rotaie (prin ridicarea lor i mpreunarea deasupra capului). Micarea trebuie s conduc la o finalitate. n tehnic se stabilesc nu numai parametri de timp ci i cei de spaiu i ei rmn nemodificai pe toat durata existenei organului de maini luat n discuie. La vieuitoare n general i la om n special, finalitatea presupune existena unei coordonri. Aceast coordonare poate fi voluntar sau involuntar. Coordonarea este ceva mai mult dect o variaie a efortului muscular, a variaiei direciilor de aciune. Scderea ritmului micrii ngreuneaz micarea i o coordonare mai mare dar nu cere un efort muscular crescut n timp ce creeterea ritmului micrii cere numai un efort muscular mai mare. Fiecare corp se caracterizeaz prin mas care n condiiile exercitrii aciunii acceleraiei gravitaionale g acioneaz ca o for G. Aceast for acioneaz ca o for exterioar compunndu-se cu alte fore, astfel:
27

1. Micarea efectuat antigravitational necesit o for mai mare 2. Micarea efectuat n acelai sens cu gravitaia necesit o for mai mic 3. Starea de echilibru se obine atunci cnd greutatea corpului este anulat de fora de susinere (egal cu greutatea corpului). Aplicarea Forei gravitaionale asupra corpului se face ntr-un punct numit centru de greutate, punct n care n mod convenional se consider c este concentrat ntreaga mas a corpului. Acest punct se situeaz la intersecia celor trei plane principale ale corpului (frontal, sagital i transversal) atunci cnd se discut despre poziia anatomic. Intuirea existentei acestui punct a fost fcut de Leonado da Vinci dar, determinarea acestui punct s-a fcut de ctre Pauwels anterior de L2, dar la nivelul lui S2. Adoptarea de ctre corpul omenesc a celor mai diferite poziii determin o mare variaie a poziiei centrului de greutate. Pentru fiecare segment al corpului omenesc se consider ca centru de greutate punctul situat la unirea 1/3 proximale cu 2/3 distale. Centrul de greutate se situeaz n mod normal deasupra unui poligon de susinere numit i baz de susinere, n interiorul cruia cade totdeauna verticala centrului de greutate. Ea se situaz n planul mediofrontal care trece prin sutura fronto-parietal, conductul auditiv extern, vertebra C7, anterior de vertebrele toracale, L2, prin corpurile lombare, prin S2, centrul articulaiei coxo-femurale, anterior de centrul articulaiei genunchiului i capul talusului (articulaia cuboidocalcaneeean). Baza de susinere sau poligonul de susinere reprezint o form geometric variabil. n ortostatism este delimitat anterior de vrful picioarelor, lateral de marginea extern a piciorului i posterior de linia talonului. n mod exact este ns determinat de poligonul rezultat din unirea punctelor de contact ale picioarelor cu solul (marea tuberozitate a calcaneului, capul metatarsianului I i V). n decubit dorsal, ventral sau lateral situaia este mai greu de descris existnd o mare variabilitate n realizarea punctelor de contact ntre corpul uman i planul de susinere n funcie de vrst i patologie dar i o mare variabilitate n repartiia greutii segmentelor corpului. Unghiul de stabilitate rezult din verticala centrului de greutate i semidreapta care unete centrul de greutate cu marginea bazei de susinere. Condiiile de echilibru: Verticala centrului de greutate trebuie s se proiecteze n interiorul bazei de susinere. Cu ct centrul de greutate este mai jos situat cu att proiecia sa este mai apropiat de centrul poligonului de susinere. Echilibrul stabil Verticala centrului de greutate rmne proiectat n interiorul poligonului de sprijin dup modificarea poziiei corpului. Cea mai stabil poziie este cea de decubit Echilibrul instabil Verticala centrului de greutate se proiecteaz n afara bazei de susinere. Cu ct centrul de greutate este mai sus situat cu att aceast poziie este mai frecvent. Pentru a se menine aceste poziii este nevoie de intervenia musculaturii comandate de reflexele posturale i de echilibrare.
28

Echilibrul indiferent presupune meninerea centrului de greutate n aceeai relaie fa de baza de susinere. Ex micarea de rostogolire, micrile de rotaie ale membrelor superioare i inferioare executate n decubit dorsal. Aciunea unei fore asupra unui corp aflat n echilibru determin scoaterea acestuia din starea de echilibru i trecerea lui ntr-o alt stare caracterizat prin schimbarea continu a poziiei fa de o serie de repere luate ca puncte de referin. Micarea este uniform accelerat atta timp ct acioneaz fora i uniform atunci cnd actiunea acesteia a ncetat. De fapt lucrurile sunt complicate prin existena unor fore ce se opun att iniierii micrii ct i continurii acesteia. Apare ceea ce se cheam acceleraie i deceleraie. Deplasarea corpului dintr-o poziie n alta sub efectul unei fore genereaz un lucru mecanic care este proporional cu masa corpului, fora necesar deplasrii i distana pe care se realizeaz aceasta. Este un lucru deosebit de important de cunoscut. Printre altele starea muchilor unui segment de membru are drept criteriu de apreciere capacitatea acestora de a determina un anumit gen de lucru mecanic. (exist o clasificare pe 5 grade). In timpul unei deplasri se poate vorbi despre Impuls care este cantitatea total de energie pe care o posed un corp n micare. Ea se exprim prin produsul dintre mas i vitez: P=m.v n Kinetoterapie, impulsul poate iniia micarea care este continuat de pacient pierznd din vitez i amplitudine pn la apariia nevoii unei reintervenii a kinetoterapeutului. O alt caracteristic o reprezint apariia unei stri de oboseal care determin ealonarea exerciiilor n aa fel nct efortul s creasc gradat i odat cu repetarea acestora s creasc fora muscular sau n unele cazuri s nu piard din aceasta. Oboseala ns se instaleaz treptat i la kinetoterapeut cci orice aciune a unui corp asurpa altuia presupune un rspuns al celui de al doilea. Discutnd n termeni mecanici unei aciuni i corespunde totdeauna o reaciune. Astfel asupra piciorului podeaua se manifest cu o for de respingere egal i de sens contrar. Acest mod de manifestare i gsete aplicaii n kinetoterapie prin folosirea suspensiilor elastice, a scripeilor i a altor numeroase dispozitive de lucru. Acest lucru a fost sesizat prima dat de Aristotel (384-322 .H.) n expresia: "animalul care se mic i face schimbarea de poziie prin opresarea pe suprafaa de sprijin" (Sbenghe). Gutrie Smith este cel care a introdus exerciiile de suspensie cu folosirea resorturilor = spring therapy. Fora care se opune deformrii unui corp elastic sub actiunea unei fore exterioare se numeste for elastic. Resorturile se folosesc n recuperare i sunt dispuse in serie sau n paralel. n dispunerea n serie constanta de elasticitate (caracteristic pentru fiecare resort n parte) se mparte la numrul resorturilor i de aceea se folosete mai mult atunci cnd musculatura este mai slab. Cnd resorturile sunt dispuse n paralel constanta de elasticitate se nmulete cu numrul resorturilor (cu condiia ca toate s fie la fel) ceea ce solicit o for
29

muscular mai mare. Resorturile dispuse n paralel se utilizeaz pentru creterea forei musculare.

30

PRGHII i PRGHII OSOASE Se consider cel mai simplu mecanism, alctuit dintr-o bar rigid, nedeformasbil indiferent de magnitudinea forelor luate n considerare, asupra creia acioneaz dou fore ce determin apariia unei micri n jurul unui punct de sprijin prin care trece, de fapt, axa micrii. n funcie de poziia punctelor de aplicare a forei sau rezistenei fa de acest punct de sprijin, se descriu trei categorii de prghii: Prghii de gradul I este prghia n care punctul de sprijin este situat ntre punctul de aplicare al forei si cel de aplicare a rezistenei. Sunt folosite pentru realizarea echilibrului Ex: baza craniului: axa de micare este articulaia atlanto-occipital fora activ este dat de musculatura anurilor vertebrale rezistena este dat de greutatea masivului facial old: axa de micare trece prin articulaia coxo-femural fora activ este dat de musculatura fesier rezistena de greutatea corpului n poziie oldie. Prghii de gradul II. este prghia n care punctul de aplicare al rezistenei este situat ntre punctul de aplicare al forei i cel de sprijin. Sunt denumite prghii de for Ex: piciorul axa de micare i totodat punctul de sprijin e dat de capul metatarsienelor, articulatia talo-crural este punctul de aplicare al rezistenei reprezentat de greutatea corpului, iar fora activ este furnizat de contracia tricepsului sural inserat pe marea tuberozitate a calcaneului) Prghii de gradul III. este prghia n care punctul de aplicare al forei este situat ntre punctul de aplicare al rezistenei i cel de sprijin. Sunt denumite prghii de vitez Ex: cotul: axa de micare este axa de flexie-extensie a articulaiei cotului
31

 rezistena este reprezentat de greutatea antebraului i ceea ce este susinut n mn fora activ este dat de brahial inserat pe apofiza coronoid i de bicepsul brahial inserat pe tuberozitatea radiusului). Locul de aplicare al forei determin viteza de lucru a prghiei respective - cu ct el este mai departe de axa de rotaie, cu att aceasta scade: medie cnd inseria este la mijlocul segmentului mare cnd este aproape de punctul de sprijin mic atunci cnd este mult apropiat de punctul de aplicare al rezistenei (situaie n care prghia devine una de for) n cazul cotului, cnd este mobilizat antebraul prin contracia bicepsului brahial se realizeaz o micare rapid uneori fulgertoare; cnd se realizeaz ridicarea la bara fix prin contracia aceluiai muchi, viteza este mic, fora dezvoltat este mare, capabil s ridice greutatea corpului uman contra gravitaiei. n prima situaie distana, de la axa de flexie a cotului la apofiza coronoid sau tuberozitatea bicipital, este mic, n al doilea caz, inseria aceluiai muchi, dar pe humerus, ofer un bra de prghie mult mai mare - prghia fiind n acest caz una de for.. SCRIPEII Sunt: maini simple = aplicaii ale prghiilor braele prghiilor sunt egale n cazul egalitii dintre For i Rezisten se realizeaz un echilibru. Combinarea scripeilor fixi, cu cei mobili, determin modificri de mrime a forelor active i de rezisten care particip la echilibrare i conduce la o complexitate de folosin. Se pot reduce solicitrile de mai multe ori, ceea ce permite ca i n antichitate, ridicarea unor greuti mari folosind o for mult mai mic. Ofer posibilitatea unei micri continue de rotaie. Folosirea lor kinetoterapie este frecvent. PLANUL NCLINAT Permite descompunerea oricrei greuti situate pe el n dou componente: tangenial normal pe plan Componenta normal permite fixarea pe planul nclinat, componenta tangenial determin alunecarea de-a-lungul planului. Ea poate fi calculat dup formula: G = m.G.sin (sin <1) m = masa corpului g = acceleraia gravitaional = unghiul planului nclinat

32

BAZE ANATOMO-FUNCIONALE Orientarea sau definirea micrii se face raportnd att poziia iniial ct i cea final la nite repere. n general, reperele sunt date de poziia de start zis poziie anatomic care corespunde unui individ aflat n ortostatism (poziia vertical) cu membrele pelvine alturate, astfel nct s vin n contact n unele puncte mediane (la nivelul retropiciorului, genunchiului, gambei), cu genunchii extini, piciorul n unghi drept, vrfurile apropiate sau cu o deprtare de maximum 45 de grade, membrele toracice n extensie, alturate corpului i coapselor, mna n supinaie, policele fiind orientat extern iar faa palmar orientat anterior. Aceast poziie se mai numete i poziie neutral. n orientare trebuie s se in cont de ceea ce se tie din geometria n spaiu i anume: spaiul este determinat de dou plane dar, orientarea se face n trei plane de referin, care se ntretaie perpendicular. Prin punctul de intersecie, se pot duce trei perpendiculare, una pe cealalt. Punctul de intersecie al celor trei plane de orientare, pentru corpul omenesc, se ntretaie n centrul de greutate unde, este considerat, aa cum am artat, orginea venctorului Greutate, orientat spre centrul Pmntului. F = m.g Aceste plane sunt denumite plecnd de la elementele anatomice, cu care sunt paralele sau situaii pe care prin poziia lor le creaz: Planul frontal este paralel cu fruntea; planele secundare se numesc parafrontale Planul sagital mparte corpul n jumtatea stng i dreapt; planele secundare sunt paralele cu planul principal i se numesc parasagitale Planul transversal mparte corpul n dou jumti: superioar i inferioar. n afara lui, se definesc planul transvers superior, care este tangent la vertex, i planul transversal inferior, confundat cu planul de sprijin din poziia ortostatic. Axele se formeaz prin intersecia a dou plane: exist numai o ax principal, orientat vertical, rezultat din intersecia celor dou plane verticale (sagital i frontal) i dou axe principale, situate n plan orizontal, rezultnd din intersecia planului transversal cu cel sagital: axa antero-posteriar sau cu cel frontal: axa transversal.
33

Noiunea de ax trebuie cunoscut, mai ales cu referire la articulaii, pentru a putea defini micarea. Aceast micare articular nu poate fi definit n afara structurilor anatomice. Pentru nceput se cuvine lmurit terminologia: esutul reprezin o grupare de celule cu aceeai funcie Sistemul este constituit din acelai tip de esuturi: ex: sistem osos, sistem muscular n alctuirea organului intr mai multe sisteme: osos muscular nervos. Mai multe organe alctuiesc aparatele: aparatul locomotor este alcatuit din sistemul osos, muscular, articular. Organismul este alctuit din mai multe aparate Numeroase denumiri, mai mult sau mai puin inspirate, respecnd mai mult sau mai puin rigorile tiinifice au ncercat i ncearc s denumeasc aparatul locomotor, aparatul micrii. Kinetoterapia n ciuda extinderii s-a adresat i se adreseaz afeciunilor aparatului locomotor i de aici diversele denumiri mai mult sau mai puin inspirate, mai mult sau mai puin pline de rigoare. Sbenghe arat c se folosete denumirea de aparat kinetic (n sensul apartului de micare, alturat i sinonim aparatului locomotor, sistemului musculo-scheletal, sau sistemului neuro-musculo-articular. Se poate spune c exist o unitate morfo-funcional datorit creia este posibil micarea, dar ea nu poate fi conceput segmentar, sau n afara organismului. Nu se poate concepe micarea ca atribut al sistemului osos sau articular, al celui muscular sau a celui nervos, nu se poate concepe micarea nici chiar ca atributul aparatului locomotor dac acesta nu este integrat n organism prin intermediul sistemului nervos, sau nu primete carburantul prin intermediul aparatului cardio-vascular i respirator. Didactic i analitic se poate discuta despre prile componente ale ntregului, disecnd anatomia i analiznd funcia fr a uita sinteza datelor, fr a neglija efectul unor procese patologice care chiar n condiiile unei aparente integritti structurale i chiar funcionale (n anumite intervale de timp) ce pot face ca funcia kinetic s nu fie ndeplinit corect, s nu poat fi corectat sau perfecionat, situaii n care, ajutorul medicului i kinetopterapeutului nu urmrete vindecarea ci ncetinirea ritmului de degradare. Element de susinere, scheletul, este alctuit din: numeroase prghii = segmentele osoase numeroase zone de unire = articulaii. Proprietile mecanice sunt determinate de microdensitatea materialului. n materialul omogen tensiunile de compresiune sunt proporionale cu ptratul densitii. Toate aceste exprimri sofisticate se regsesc i mai simplu exprimate n
34

lucrrile lui Leonardo Da Vinci n Quaderni danatomia unde vorbete despre capacitatea osului de a suporta i transmite eforturile aplicate. Structura osului are la baz un sistem cilindric, haversian n osul compact i sub form de arcuri regulate n cel spongios. Wolff 1882 i Roux 1885 au enunat "Legea transformrii funcionale a osului". Arhitectura osului repprezint adptarea ideal la rolul de suprot al greutii n regim static i dinamic i se poate modifica dac se schimb direcia de solicitare mecanic ceea ce a fost demonstrat de Marigue n 1945: "osul se organizeaz astfel nct s prezinte rezistena cea mai mare pe direcia solicitrilor dominante". n 1968 Blaimont demonstreaz capacitile plastice i de adaptare funcional a esutului osos la solicitrile mecanice evideniate prin studii de microdurimetrie. Stimulii sunt dai de o diferen de tensiune electric care apare ca o consecin a structurii cristaline a osului prin intermediul fenomenului piezo-electric pus n eviden pe os de Yasuda i Fukada n 1945 i Basset i Becker n 1962. Homes i De Morgan au descris, n 1853, morfologia spaiului i sistemului haversian, dar au fost necesare marcaje cu tetraciclin pentru a nelege remanierea intern a osului. Sistemul haversian sau osteonic se aseamn cu cilindri fretai (cilindri compui din numeroi cinlindri concentrici, cu capacitate crescut de reziste la presiuni mai mari). Prin acest procedeu, efortul unitar (tensiunea) este egal cu rezistena admisibil, lucru care fr fretaj nu este posibil. Sistemul haversian este unitatea de structur a compactei osului. Morfologic se poate spune c se aseamn cu un cilindru care este format din lame de os prezentnd lacune numite osteoplaste, ocupate de osteocite cu canalicule ramificate n direcie transversal, de la centru ctre periferie. n lumin polarizat, osteonul ne dezvluie alte detalii, alternana de lame ntunecate i clare care semnific alternana de lame formate predominant din fibre de colagen, cu lamele formate predominent din material osos n care cristalele au axul optic activ orientat n axul lung al osteonului. Einhorn ntr-un articol din 1988 relua ideea c osul este un esut conjunctiv nalt specializat care exercit mai multe funcii n organismul uman: coninutul su n minerale contribuie la regularizarea concentraiei de calciu ionizat n lichidele extracelulare distribuia anatomic i confer capacitatea locomotorie i de protecie a organelor vitale de anumite tipuri de atingeri proprietile mecanice ale osului permit organismului s suporte ncrcri i s realizeze micri care survin n cmpul de gravitaie a pmntului este unic pentru c el este capabil s se adapteze mecanic i cantitativ, calitativ i geometric n funcie de solicitrile mecanice la care este supus. Contribuia mineralelor i matricei la proprietile fizice ale osului Currey (1964) susine c osul este un material format din dou faze, mineral i matrice. El a emis ipoteza dup care mineralul se comport ca i fibrele de sticla n epoxy. Burstein i colaboratorii (1975) au descris contribuia fibrelor de colagen i a
35

mineralului la proprietile plastice i elastice ale osului. Circa 75-80% din variaia rezistenei maximale a esutului osos este explicat prin diminuarea densitii mineralului osului ctre btrnee. Restul poate fi datorat modificrilor cantitative asociate perturbaiilor de compoziie sau de matrice. Colagenul, de exemplu, este obiectul modificrilor calitative importante n cursul btrneii, dar, aceasta nu afecteaz dect parial rezistena maxim a osului fr a modifica modulul de elasticitate. n acelai timp, anomalii ale structurii minerale, ca acelea care sunt observate ntr-un anumit numr de osteopatii metabolice, afecteaz mai mult modulul de elasticitate i rezistena maximal prin intermediul factorilor ca mrimea cristalelor, gradul de perfeciune a cristalelor i modul n care variaia hormonilor pot influena rezorbia osoas i prin ea nsi, pe eliminarea diferenial a diferitelor structuri cristaline. Osul este realizat din structuri lamelare pretensionate. Distribuia solicitrilor la nivelul osului, explicat prin teoria clasic a elasticitii este corect n general. Referindu-se la aceasta, Fernandez Fairen afirma: Lanul os-tendon-muchi constituie o entitate interesant din punct de vedere mecanic, cu trei verigi de structur, funcie i proprieti att de diferite. Tensiunea contraciei musculare este transmis prin tendon levierului osos. Lucrrile care abordeaz acest subiect au fost numeroase, dar rmn multe probleme de rezolvat datorit: complexitii materialelor care formeaz lanul modificrilor legate de condiiile ambiante dificultilor de reproducere n situaii experimentale a realitii dificultilor de modelare a diferitelor elemente izolate sau combinate. Trebuiesc fcute multe analogii i deseori discuiile se fac admind numeroase supoziii. Pelzer ntr-un studiu cu model fotoelastic de tibie pus n ncrcare i studiat n lumin polarizat, analizeaz rezultatele izocromelor care permit s se deduc distribuirea cantitativ a tensiunilor n osul intact, n fragmentele de os fracturat i fixat printr-un mijloc de coaptare. Perren a demonstrat c osul suport fr a apare necroza o presiune de 30N/mm2. mpreun cu colaboratorii el probeaz c rezorbia unei suprafee a osului n contact cu un implant nu se produce dect dac presiunea i traciunea alterneaz trecnd prin punctul neutru ca urmare a unui montaj insuficient al implantului. Osul este supus solicitrilor mecanice ca orice material de construcie dar rspunsul su nseamn n timp o adaptare la solicitri, o confirmare a solicitrilor i a corectitudinii construciei. n acest sens trebuiesc interpretate modificrile endostale, ale zonelor tuberozitilor, vindecarea fracturilor i modificrile provocate de materialul de osteosintez. El i orienteaz traveele n aa fel nct s reziste forelor ce acioneaz asupra lui. Este vorba de fapt de un mecanism de reglularizare a tensiunilor cu punct de plecare celular susceptibil de meninerea prin remaniere a unei concentraii de solicitri constante n interiorul esutului. La solicitri maxime materialul folosit este minim conservndu-i o rezerv de material important. Direcia liniilor de presiune i de traciune asigur o rezisten osului cavitar comparabil cel puin cu
36

cea a unei tije compacte. Wolff, referindu-se la arhitectura epifizelor, a emis Legea transformrii funcionale a osului conform creia arhitectura osoas se schimb dac se modific condiiile de solicitare mecanic. Marique susinea n 1945 acelai lucru atunci cnd afirma c osul ia forma, se orienteaz i se organizeaz n aa fel nct prezint ce mai mare rezisten exact n direcia solicitrii maxime. n acelai sens se poate considera i afirmaia lui Mayer dup care corticala nu ar fi altceva dect o spongioas condensat creia i se poate aplica Teoria traiectorial care stabilete c trabeculele osoase urmeaz traiectoria tensiunilor maxime. Densitatea osului trabecular vertebral se reduce la 45-50% din normal ntre 20 i 80 ani la subiecii cu o bun sntate. n acelai timp, rezistena la compresiune a osului trabecular vertebral normal (exprimat n ncrcare maxim pe unitatea de suprafa transversal) este diminuat ntre 70 i 80 % n timpul aceleiai perioade. Aceasta sugereaz c ali factori dect masa osoas sunt responsabili de o parte a diminurii rezistenei osoase legate de vrsta. (Mosekide i colaboratorii studiind eantioane din esutul spongios al vertebrelor lombare la tineri i vrstnici a artat c competena biomecanic a osului nu depinde numai de masa osoas ci i de continuitatea reelelor trabeculare care se modific cu vrsta). Densitatea osoas determinat prin metoda fotonic este mai crescut la sportivi, primul loc fiind ocupat de halterofili (Nilsson -B.E.R.-, Westlin -N.-E., n Bone densyty in athletes - Clin.Orthop.,1971,77,179-183.). n concluzie: principalii factori care contribuie la rezistena osului sunt concentraia sa n minerale i densitatea. n acelai timp pn cnd se va dispune de metode care s stabileasc relaia dintre aceste valori i distribuia geometric i arhitectural n trei dimensiuni ale esutului osos i calitatea osului, aptitudinea noastr de a prezice competena biomecanic a sistemului scheletic va suferi de o anumit imprecizie. nveliurile periostale, endostale sau haversiene contribuie la schimbarea masei osoase. Importana contribuiei lor, durata activitii lor i n cazul tecii osoase, calitatea osului format, sunt destul de puin cunoscute. Contribuia diferitelor nveliuri depinde totui de vrst i de timp. Calitatea osului format depinde de gradul de stress. Un grad ridicat contribuie la formarea osului lamelar i a osului imatur n timp ce un nivel mai puin ridicat declaneaz exclusiv formarea unui os lamelar. Asemntoare este i ideea lui Pauwels care susine c remanierea osului este stimulat permanent de rezultanta dintre forele musculare i greutatea corpului. Factorilor externi, fora muscular i greutatea corpului, li se adaug factori interni: tensiunea vascular procese metabolice factori chimici dezvoltarea osului.
37

n urma aciunii tuturor factorilor se ajunge s se formeze o construcie minim absolut (Pauwels-Kummer). Organizarea osului, n care intr o cantitate minim de material s-a dovedit a fi construcia cea mai economic i cea mai bine adaptat ca rezisten i elasticitate. Indicele de asigurare este de 10-15% (Baciu) n condiiile n care o vertebr rezist la 1000kg, un femur la 2000kg i o tibie la 4100Kg nainte de a se sfrma. ndeprtnd corticala vertebrei, rezistena ei scade cu numai 7%. Propagarea solicitrilor se face n raport invers proporional cu suprafaa de seciune i direct proporional cu valoarea forei de apsare sau de mobilizare a regiunii sau a segmentului respectiv. n cazul unei grinzi flectate prin compresiune excentric deformaiile de traciune i de compresiune afecteaz fiecare nivel de alura unei diagrame liniare, zonele cele mai deformate fiind periferice. Solicitarea prin oc se produce atunci cnd asupra unui corp intervine o variaie brusc de vitez. ocul este urmarea contactului dintre corpuri, produs ntr-un timp extrem de scurt. n urma ocului se produce o for de contact foarte mare i greu de evaluat. n zona de contact dintre corpurile care se lovesc, se produc eforturi unitare locale (tensiuni locale) mari, urmate, de obicei, de apariia unor deformaii permanente. n afar de acestea, ocul se propag, cu efect mai redus, n toat masa corpurilor care se lovesc. Din cauza acestor dou efecte, local i general, studiul ocului prezint numeroase dificulti. Lsnd la o parte fenomenul local din zona de ciocnire, solicitarea prin oc poate fi asimilat unei solicitri statice, prin considerente energetice. Cnd deformaia static este extrem de mic, coeficientul de deformare prin oc este extrem de mare i ca urmare tensiunile produse prin oc devin periculoase i duc la ruperea piesei. Astfel de materiale se numesc fragile sau casante. Se tie astfel c oelurile de mare rezisten se deformeaz mult mai puin dect cele de rezisten mic, deci sunt mai fragile. Rezult de aici c pentru piesele supuse unor ocuri puternice sunt recomandate materiale de rezisten mai mic. Pentru solicitrile la rsucire prin oc se tie c efortul unitar (tensiunea) este cu att mai mic cu ct volumul care particip la oc este mai mare i acesta din urm este n funcie de lunginmea piesei ("L") . Dac o bar este lovit la unul din capete, de un corp de greutate "P" care are o vitez de deplasare "v", imprim captului de bar o vitez "v1", vitez care scad pn la zero pe msura apropierii de capul ncastrat al barei (capul fix). n funcie de o caracterist a materialului i de o caracteristic a impactului se poate calcula deplasarea barei ntr-o situaie dat. De aceast deplasare depind deformaiile produse, defornmaii care coroborate cu caracteristicele materialului pot sau nu determina modificri reversibile sau nu. Rezultanta forelor transmise ctre sol prin tibie tind s o curbeze ctre nainte (Pauwels), modelul este deci supus la o compresiune excentric. Tensiunile sunt preluate de picior prin pilonul tibial. Marin studiaz starea de tensiuni din articulaia talo-crural cu ajutorul fotoelasticimetriei pentru o poziie normal de sprijin i pentru cteva micri forate care determin fracturile. n punctul de contact elementele articulaiei sunt
38

solicitate puternic la compresiune. n zona aflat ntre punctele de contact apar tensiuni de ntindere n parte favorizate i de forma oaselor. n timpul ocurilor axiale, ca urmare a unor cderi de la nlime de exemplu, Marin susine c se produc compresiuni urmate de microfisuri care stau la originea fracturilor (amorsa viitoarelor traiecte). Concomitent n centrul plafonului apar tensiuni de ntindere ce pot determina la rndul lor fracturi. n plan sagital se susine c tensiunile mari de compresiune sunt date de alunecarea talusului datorit conformaiei anatomice a pilonului ceea ce ar nsemna s apar fracturi transversale ale corpului talusului (rare). Valorile mari explic posibilitatea apariiei unor fracturi la nivelul pilonului tibial. Marin completeaz studiul su cu comportarea mortezei n pronaie i supinaie concluzionnd: anatomia favorizeaz modul de solicitare tensiunile de compresiune se descarc n zonele de ncastrare a celor dou maleole prin forma conturului celor dou maleole cu baza curb, tensiunile de ntindere sunt diminuate foarte mult realizndu-se totodat o descrcare spre diafiz a tensiunilor de pe contur. O parte din constatrile lui Marin sunt ntrite de lucrrile altor autori i se poate face referire numai la fracturile de tranziie n care alturi de o fractur a maleolei tibiale coexist o fractur tasare a pilonului tibial dovada irefutabil a justei interpretri a concentrrii forelor la locul de ncastrare al maleolei dar i o discret eroare cci de cele mai multe ori fractura nu are loc strict n unghi ci alturi de acesta i n concomiten cu o tasare care este rezultatul prin consecin a fracturii maleolare nainte de epuizarea energiei agentului traumatic. Axa piciorului formeaz un unghi de 10-20 cu sinus extern, raportat la axul sagital al gambei, n timp ce flexia-extensia se face n plan nclinat cu 20 pe planul sagital, n jurul axei bimaleolare. Amplitudinea total a flexiei-extensie este de 70 ceea ce reprezint diferena dintre arcul pilonului tibial de 70 i arcul scripetelui talar care este de 140-150. Fa de aceast situaie considerat clasic, Close a demonstrat existena unor mici micri n jurul unui ax vertical. Flexia se acompaniaz cu o micare de rotaie de 5-6 a piciorului pe gamb (cursa maleolei externe pe talus fiind mai mare dect a maleolei tibiale). Aceste micri pot fi la originea micrilor anormale cauzatoare de fracturi ale regiunii. Diferena de lrgime ntre anterior i posterior a scripetelui talusului este de 5 mm, fapt ce determin necesitatea micrilor n mortez pentru stabilizarea gleznei. n flexie fibula se deprteaz cu 1,5-2 mm de tibie, ascensioneaz i realizeaz o rotaie extern de 2,5. Aceast lrgire este pasiv permis de orizontalizarea ligamentelor tibio-fibulare distale. Apropierea maleolelor n flexia piciorului este activ graie contraciei muchilor flexori i fibulari. Disfunciunile sistemului amintit se traduc prin tulburri i artroze. Calculul pentru solicitri este: F l = R r unde: F = fora; R = rezistena;
39

 l = braul forei; r = braul rezistenei. n concluzie pentru o greutate de 80 kg i un bra al rezistenei de 10 cm (de dou ori mai mare ca al forei "F" care este de 20 cm), se ajunge la nevoia de a avea o for de 400 N. La aceasta se cere adugat fora rezultat din masa corpului i se ajunge la concluzia c fora dezvoltat este de 1200 N. Cnd membrul pelvin acioneaz ca un lan cinematic deschis, gamba are funcia unei prghii de gradul III. n aceste momente punctul de aplicare al forei este situat ntre reazem i rezisten, genunchiul i piciorul se mic liber, ceea ce permite o mobilitate foarte mare -prghiile de gradul III fiind numite de Baciu, "prghii de vitez". Fora rezultant se obine prin compunerea forei active a muchilor cu rezistena depus de obiectul pus n micare. Ea poate atinge 2.000N. Se tie c ntr-o singur situaie ntlnim n corpul omenesc o prghie de gradul II (S.R.F.) i anume cnd un individ "se ridic pe vrful degetelor" n acest caz, sprijinul corespunde capetelor metatarsienelor, fora este reprezentat de fora tricepsului, iar rezistena este reprezentat de proiecia centrului de greutate care cade pe articulaia talo-crural. Indiferent de modul de considerare al lanului de prghii, punctul de aplicare al forelor rezultate din greutatea piciorului i gambei se gsete situat imediat deasupra 1/3 distale a gambei (proximal de limita proximal a pilonului tibial) deci aa se justific ncastrarea tibiei la acest nivel cnd se fac modelarile matematice. Comportamentul structural al osului. Ca orice sistem destinat s suporte ncrcri, scheletul trebuie s fie descris prin proprietile sale structurale. Cel mai bun mod de descriere a comportamentului structural al osului este considerat cel prin care se produce modelarea osoas. Cnd scheletul este expus traumatismelor grave, osul este supus la fore foarte importante. Dac tensiunile care se exercit ntr-o parte a osului depesc rezistena maximal a materialului acestei pri a osului se produce fractura. Fractura osului este deci un fenomen care debuteaz la nivelul comportamentului fizic i care afecteaz finalmente capacitatea osului n ntregime. Pentru a descrie aceste fenomene, un ansamblu de parametri biomecanici specificnd comportamentul osului sunt necesari. Aceti parametri sunt: rigiditatea structural sau rigiditatea capacitatea structural de ncrcare sau ncrcarea la rupere. Patru moduri de ncrcare se produc n ansamblul osului. acestea sunt: compresiunea axial traciunea axial flexia torsiunea. ncrcarea axial Poate plasa osul n ntregime la compresiune. Compresiunea se produce cnd ncrcarea se transmite axial. Traciunea
40

Este provocat de tendoane ca n fracturile anumitor elemente ale vertebrelor (arcul posterior). Fracturile apar n mod deosebit n osteopatiile metabolice. Flexia Este termenul consacrat pentru ncovoierea osului sub aciunea unei fore. Dac se consider un cilindru supus unei ncrcri n flexie pur, o parte a corticalei este supus la traciune i o alt parte la compresiune. Rigiditatea osului n aceste condiii va depinde de forma sa pe seciune transversal, de lungimea sa, de proprietile fizice i de modul n care extremitile osului sunt fixate. n flexie sau n torsiune, suprafaa transversal este mai important dect distribuia n raport cu axa de ncrcare. n mod ideal, n flexie, esutul osos trebuie s se distribuie ct mai departe posibil de axa de flexie (axa neutr). Parametrul geometric utilizat pentru a descrie aceasta este momentul de inerie a suprafeei. Torsiunea Este determinat de aciunea unui cuplu de fore. n torsiune rezistena la deformaie va fi mai mare dac axa osului se ndeprteaz de axa de torsiune. Parametrul geometric utilizat pentru descrierea acestuia este momentul de inerie polar. n cursul activitii vieii cotidiene, osul este supus unor fore ale gravitaiei, contracii musculare i micrilor membrelor care pot uneori s fie relativ importante. n condiii normale, scheletul poate s suporte aceste fore cu o marj de securitate suficient dar n anumite condiii, aceste ncrcri obinuite ale vieii cotidiene pot antrena fracturile. ncrcrile repetate ale unui os, n anumite circumstane pot produce, chiar la tensiuni net inferioare rezistenei maxime a osului, fracturi. Acest fenomen este cunoscut sub numele de fractur de oboseal. Pentru ca o fractur de oboseal s se produc, trebuie s se produc repetarea ncrcrilor de un anumit numr de cicli i fiecare trebuie s depeasc rezistena la oboseal a osului. Aceea se produce n general ntr-un punct al curbei tensiune/deformaie situat la 1/3 din distana dintre originea curbei i limita de elasticitate. Mecanismul su este majoritar, prin microleziuni ale esutului osos, ncrcri suportate prin alte pri intacte. Diferitele componente ale esutului sunt ncrcate secvenial pn ce acest ansamblu al structurii devine insuficient. n condiii normale, remodelajul osos poate repara microfracturi cauzate de oboseal, dac nici o fractur complet nu se produce. Cu vrsta, diametrul cortical extern crete, n timp ce grosimea peretelui cortical scade. Creterea diametrului global al osului amelioreaz rezistena la forele de flexie i torsiune ceea ce este suficient pentru a compensa rarefierea esutului osos. Aceasta poate explica de ce fracturile osului cortical sunt relativ puin frecvente la pacienii osteoporotici. Osteoporoza legat de vrst crete lungimea efectiv a trabeculaiei verticale, care se produce ca urmare a pierderii trabeculaiei transversale care acioneaz ca supori laterali sau de traverse. n consecin traveele ncep s se comporte ca i coloane i datorit acestui fapt sunt supuse la ncrcri critice de flexie. O diminuare cu 50% a suprafeei de seciune transversal va fi asociat cu o
41

diminuare cu 25 % a valorii iniiale i o dublare a lungimii care va antrena o diminuare a ncrcrii critice de flexie la un sfert din valoarea iniial. Cea mai mare parte a oaselor lungi se rup sub efectul unei combinaii ntre compresiunea axial, flexie i torsiune. Anatomia i fiziologia se condiioneaz reciproc -articulaiile segmentelor de membru cu schelet dublu (antebra i gamb) determin, mpreun cu membrana interosoas un mare grad de mobilitate segmentului de membru sau articulaiei distale axcestuia. De altfel, 80 % din muchii segmentelor se inser la nivelul segmentului i membrana interosoas. Pentu gamb 20 % din solicitrile mecanice sunt preluate de fibul. Ceea ce face fenomenul interesant este c acest "catarg" ancorat de "corabia" piciorului este cel care direcioneaz micrile la nivelul gleznei i mobilitatea sa este mediat prin articulaia tibio-fibular distal. n timpul micrilor de flexie-extensie, mosorul talusului ruleaz nainte i napoi. Anatomic talusul prezint acea lime anterioar mai mare dect cea posterioar, ceea ce determin o micare de deschidere i de nchidere la nivelul pensei tibio-peroniere. Suprafaa pilonului tibial prin care acesta preia greutatea corpului este de 4,4 cm2. n poziie anatomic (piciorul la unghi de 90 fa de gamb), tensiunile n aparatul de unire (capsula i ligamente) nu se nregistreaz (poziia de repaus). Electromiograma arat absena contraciei muchilor piciorului (Gauthier). Pe un picior de cadavru se pot suprima toi muchii primului, celui de al patrulea i celui de al cincilea metatarsian, fr ca forma piciorului s se modifice sub aciunea tensiunilor de sprijin. Elementele restante, pilierul talocalcanean napoi, scafoidul, cuboidul, cele dou cuneiforme externe, metatarsienele 2 i 3, constituie cu articulaiile i ligamentele lor, ca i cu aponevroza plantar superficial un ansamblu rigid permind transmisia tensiunilor mecanice de sprijin. Acest ansamblu a fost numit triunghi static (De Doncker). Deci, acest triunghi static constituie un ansamblu de elemente interdependente la nivelul piciorului, care este mobilizabil monobloc. Stabilitatea triunghiului persist cu condiia ca axa de rotaie a axei tibiale s fie meninut, o rotaie intern sfrete prin derotaia talusului pe calcaneu cu modificarea triunghiului static la nivelul articulaiei mediotarsiene interne. Articulaia talo-crural (tibio-tarsian) i subastragalian constituie prin asocierea lor o suspensie cu cardan. Axa de rotaie talo-crural i axa Henke de rotaie a subastragalienei fiind concurente, ansamblul lor permite dou grade de libertate. n aceleai limite de amplitudine articular clciul se adapteaz transversal la sol i las liber axa tibial n rotaia sa n jurul articulaiei talo-crurale. Cnd piciorul ncepe s se flecteze dorsal, talusul alunec dinainte napoi ndeprtnd prin poriunea sa mai lat, feele laterale ale pensei tibio-fibulare (de fapt micarea fibulei este de rotaie i ndeprtare, tensionnd diferit i proporional ligamentele tibio-fibulare distale ca i ligamentul fibulo-calcaneean i ligamentul talo-fibular posterior ceea ce determin "coborrea" fibulei.
42

Cnd se face extensia (flexia plantar), partea anterioar a mosorului astragalian prsete pensa tibio-fibular i tibia i fibula tind s se apropie. Muchii care controleaz articulaia talo-crural sunt tricepsul i tibialul anterior. Torsiunea i detorsiunea. La nceputul secolului anatomitii i ortopezii au mprit piciorul n segmentul calcaneean i segmentul astragalian. Segmentul calcaneean ia contact cu solul i este pe primul plan i n timpul urmtor, al sprijinului integral n timp ce segmentul astragalian intervine n timpul sprijinului total i al desprinderii piciorului de sol. Talusului i se descriu trei suprafee articulare. Cele dou suprafee articulare posterioare au o raz de curbur mai mic dect cea a capului femural i de aici rezult o mare stabilitate, cele dou articulaii una convex i alta concav decalate n plan vertical cu 20 asigur soliditatea montajului. Osul asigur forma, suportul elementului dinamic, muschiul i constituie n acelai timp prghia, element esential n realizarea micrii. Departe de a fi un element inactiv, static, osul are via i intervine la rndul su activ n homeostazia organismului n totalitate, i este sacrificat compoziia atunci cnd este nevoie de elementele ce se constituie n elemente de compoziie dar i n elemente depozit (ex mobilizarea calciului n anumite afeciuni). esutul osos este un esut conjunctiv dur (matricea = osteoid), eprezentnd mai mult de 1/3 din masa sa, impregnat cu sruri de calciu n special fosfai de calciu ajungnd ctre 1/2 din masa osoas, restul de 1/6 din mas fiind dat de coninutul n ap. Osul se formeaz printr-un proces denumit osteogenez din esutul mezenchimal (esut embrionar). Procesul de formare ncepe nc din viaa intrauterin nainte de aparitia reelei vasculare a osului (3- Baciu Anatomia.1977. Pg 33) hrana asigurndu-se prin imbibiie iar macheta este n primul stadiu cartilaginoas. n locurile n care machetele cartiloaginoase ncep s fie invadate de vase, condiiile de hran se mbuntesc simitor i apar nucleii de osificare. DIGBY (citat de Baciu) arat c Primul punct de osificare apare puin mai jos de terminaia arterei hrnitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia median se ntlnete cu prelungirea direciei acelei artere Alte puncte de osificare apar la punctele terminus ale arterelor epifizare. PAUWELS-KUMMER (citai de Baciu) arat c aceast osificare se face ca urmare a dezvoltrii tensiunilor hidrostatice. Prin aparitia nucleilor de osificare un os lung apare format din trei segmente: unul central diafizar i dou la extremiti. Intre aceste puncte de osificare exist o legtur, o articulaie cartilaginoas de o form i cu o funcie total particular: articulaie fr mobilitate, loc de cretere n lungime a osului. Deosebite iniial numai ca evoluie, zonele cartilaginoase dintre dou extremiti osoase (genetic determinate i mecanic structurate) sunt iniial fixe (synartroze) se fisureaz catre a 5-7 sptmn i n aceast cavitate se formeaz sinoviala. Aceasta coincide cu apariia forelor de forfecare la acest nivel.
43

n funcie de evoluia acestor fore, evoluia se va limita la stadiul de amfiartroz (o despictur mic, central) sau va evolua ctre o cavitate virtual ca in diartroze unde mobilitatea este mult crescut. n msura individualizrii elementelor articulare se structureaz: nucelul osos central, cartilajul epifizar i cel hialin de acoperire, elemente care sufer n permanen o modificare dictat de o permanent schimbare a condiiilor mecanice locale astfel HUETER arat c exist diferene de form i funcie majore ntre articulaiile nou-nscutului i cele ale adultului. Fr a ti cu exactitate cauza care determin amplasarea, locului de inserie muscular la nivelul osului FICK i apoi ROUD au demonstrat c nivelul de inserie al muchilor periarticulari joac un rol preponderent n modelarea articulaiilor (Baciu). Exist deci o relaie funcional strns ntre forma suprafeelor articulare, braele prghiilor i unghiul de inserie a muchiului att n raport cu axa longitudinal a osului ct i cu circumferina acestuia. Baciu descrie osului-organ patru ordine de structur: Primul ordin = structura macroscopic: cortical, spongioas, canal medular cu mduva osoas, periost i cartiljul articular (de cretere i de acoperire). Sunt structuri vizibile cu ochiul liber, permit o apreciere global a funciilor biomecanice i reflect rolul de susinere pe care l joac osul studiat. Structura corticalei i a spongiei difer nu numai estetic ci i funcional, reflecnd metabolisme diferite, destine diferite. Dei pe unitatea de volum struncturile corticale difer de cele spongioase dac ne referim la rezistena mecanic, luate ca ntreg ele ajung s se egaleze n anumite condiii dar exist condiii diferite de a face face fa solicitrilor statice i mai ales dinamice de care nu este strin vecintatea cu articulaia care permite realizarea unei deplasri atunci cnd aceasta amenin integritatea osului supus unei incrcri mecanice. Canalul medular, este departe de a fi un canal cu peri regulai, ceea ce face ca pe diferite poriuni corticala osului s prezinte ntriri numeroase, adevrate contraforturi. Exist deasemenea o relaie direct ntre dimensiunea diametrului cilindului diafizar, diametrul canalului medular i vrst. Ambele diametre cresc cu vrsta, dar diametrul canalului medular are o cretere mai mare. Aceasta nu determin n teorie o modificare a rezistenei la solicitri. n realitate, toate modificrile structurale efectundu-se sub aciunea permanent a solicitrilor de moment reprezint o adaptare a osului la nite solicitri de via mai reduse ceea ce face ca pe direcia altor solicitri rezistena s fie diminuat. Este motivul apariiei soluiilor de discontinuitate osoas la traumatisme aparent minore. RADASCH a stabilit raportul dintre grosimea corticalei si grosimea canalului medular denumit index medularis. Studiile efectuate arat deosebiri ntre vrste,
44

ntre populaii cu preocupri diferite ntre rase (albii au un indice diferit de cel al negrilor). Al doilea ordin = sistemul haversian, vasele si nervii. Dimensiunile lor sunt de ordinul micronilor i de aceea se pun greu n eviden fr a apela la microscop (dimensiuni ntre 100 i 200m). Canalele Havers lungi de 100-400m se anastomozeaz ntre ele i realizeaz o comunicare a canalului medular cu spaiul subperiostal (lucru important de luat n consideraie atunci cnd se pune problema tratamentului osteomielitei). Ordinul trei = structura fibrilar a osului: fibrele elastice i de colagen, structura celular: osteoblati, osteocite, osteoclaste, Periostul: Din punct de vedere histologic I se descriu trei straturi: intern cambial = osteoblastic sau proliferativ intermediar fibros Arterele periostale i cele hrnitoare au trei tunici dar restul vaselor sunt capilare Canalul medular este cptuit de endost = cma fibro-celular asemntoare periostului. Celulele: osteociii osteoblatii osteoclatii. Ordinul IV = se refer la structurile moleculare i interacinile macromoleculelor organice cu moleculele srurilor minerale. substana fundamental ce umple spaiile libere de celule i fibre (osteoplaste) nclude: apa, srurile minerale i grsimea Substana fundamental este reprezentat de un complex de mucopolizaharide (MPZ) i proteine. Proteinele sunt reprezentate de colagen, cu molecule lungi orientate de-a-lungul axului osos. Exist un comportament difereniat pe vrste al fibrelor din componena osului i acest lucru pare a fi dictat nu numai de proporia diferit a categoriilor de fibre existente n os dar ea pare a fi datorat i tipului de fibr luat izolat care-i modific structura de-a-lungul vrstei.
45

Srurile minerale mai frecvente sunt : Fosfatul tricalcic Carbonatul de calciu Fosfatul bisodic Citratul de calciu Carbonatul de magneziu Fosfatul trimagnezian Ioni de calciu i fosfat legai de proteine. Unitatea de baz, morfo-funcional a osului este osteonul sau sistemul haversian. Osul obligat prin funcia de schelet s-i pstreze forma i s asigure o continuitate este departe de a fi un organ inactiv: 25% din osul spongios este renoit anul 3% din osul cortical l nsoesc. ALEXANDER (citat de Sbenghe) susine c n 10-20 de ani se realizeaz un turnover complet pentru oasele membrelor la adult. Ritmul de renoire este diferit de la o vrst la alta, astfel c el este mult mai redus la btrni. Activitatea fizic i bolile mai ales dac sunt nsoite de imobilizare influeneaz mult procesele biologice ale osului. Remodelarea este de tip pozitiv pn la ncheierea creterii osoase (20-25 de ani) dar ncepnd cu decada 4 sau a 5-a, omul pierde din masa osoas ceea ce conduce la instalarea osteoporozei. Pentru femei pierderea masei osoase este de 10 ori mai mare dup menopauz n special prin creterea rezorbiei dictate de schimbarea constelaiei hormonale. Terapia hormonal este capabil s opreasc acest fenomen dar riscurile induse de aceasta sunt foarte mari ceea ce duce la inutilizarea acesteia mai ales fr un control riguror n laboratoare specializate si costisitoare. Alergtorul de curs lung are o densitate crescut cu 20% a corticalei osului la nivelul calcaneului i cu numai 10% la nivelul capului femural sau coloanei vertebrale n timp ce halterofilii prezint o situaie invers (densitate mai mare la nivelul coloanei i regiunii trohanteriene. n general coninutul mineral al osului crete dup 6 sptmni de exerciii fizice. (BEVERLY citat de Sbenghe pg. 20). Din punct de vedere al categoriei materialelor, osul face parte din categoria celor casante sau fragile. Cnd este supus unei ncrcri statice el are o zon de comportare eleastic dar are un coeficient mic de deformare (2-3%) nainte de a se rupe sau deforma plastic. De reinut c datorit variaiei structurale i comportamentale, osul se poate studia n mod diferit la omul tnr (pe baza ipotezei energiei poteniale specifice de modificare a formei (MISES), sau pe baza ipotezei tensiunii tangeniale maxime (II) sau chiar a ipotezei alungirii specifice maxime (I) la osul btrnului, mai uscat i mai srac n fibre, cu trabecule lungi asemntoare n comportament coloanelor zvelte.
46

Cercetrile au pus n eviden totui capacitatea osului de a rezista unei solicitri ce depete de 2-5 ori solicitrile obinuite zilnice. n general acest lucru depinde de structura complex a esutului osos, cu fibrele aranjate ordonat, cu lamele orientate ordonat sau dezordonat ntr-o structur tridimensional compact. n funcie de aceste structuri, de modul de ncrcare (tipul de effort la care este supus structura) de orinetarea ncrcrii fa de direciile proprietilor mecanice ale structurii (anizotropia osului) i de rata de ncrcare a materialului legat de vscoelasticimetria acestuia apar ca definite proprietile osului. Trebuie reinut un lucru esenial pentru demonstrarea adaptrii osului la situaiile concrete de lucru dar i important n procesul de recuperare: anumite regiuni osoase sunt mai bine adaptate la solicitri de compresiune (femurul), n timp ce altele au adaptare superioar pentru torsiuni, forfecri sau traciuni. Forma oaselor se construiete deasemenea n funcie de solicitrile regionale i mici modificri n aplicare solicitrilor sunt urmate de situii dramatice. Legea lui WOLFF: schimbrea solicitrilor osului se regsete n schimbrile structurale ale acestuia este de fapt enunul particular al unui ptrincipiu din construcii i anume solicitrilor diverse le corespund structuri constructive diverse, adaptate mrimii efortului distribuit pe unitatea de suprafa. P = lim F/A P = mrime fundamental a studiului rezistenei materialelor numit tensiune Unitatea de msur este Pascalul = 1Newton/m ptrat. Curent se folosete o alt mrime i anume Mpa (megapascalul) care nseamn 1.000.000 Pa = 1N/mm. Aceast tensiune este i ea un vector definit de direcia forei, diferit de direcia normalei la suprafa dar dependent de aceasta. Aceast tensiune total se descompune n tensiune normal sigma perpendicular pe suprafa i tensiunea tangenial gamma , component coninut n planul suprafeei. Prin definiie stare de tensiune dintr-un punct este dat de totalitatea vectorilor tensiune total n acel punct (care corespund tuturor normalelor posibile la suprafeele DA). Starea de tensiune este complet determinat dac se cunosc tensiunele pe trei direcii ortogonale oarecare notate de obicei cu x,y,z. Exist pentru orice stare de tensiune ntotdeauna trei direcii ortogonale particulare pentru care tensiunile tangeniale sunt nule deci cele trei tensiuni totale p coincid cu tensiunile normale sigma. Aceste direcii se numesc direcii principale ale strilor de tensiune iar tensiunile normale respective se numesc tensiuni normale principale, notate cu sigma 1 mai mic ca sigma 2 mai mic ca sigma 3, Se demonstreaz c tensiunile normale principale sunt extreme adic sigma 1 este cea mai mare tensiune normal indiferent de poziia planului considerat, respectiv sigma 3 este cea mai mic tensiune normal. Cunoaterea modulului tensiunilor normale extreme permite aflarea direciilor principale, ce reprezint direciile lor ca vectori, fapt de importan practic. Se definete intensitatea tensiunilor normale, sigmai numit i tensiune generalizat sau tensiune de comparaie, ca o tensiune fictiv calculat dup o formul ce constituie preocuparea specialitilor n Mecanica mediilor continue deformabile.
47

Tensiunea de comparie depinde de diferena sigma1 sigma2. Sigma2 sigma3 , sigma3- sigma1. Conform uneia dintre multele teorii de rupere se consider c fractura poate apare atunci cnd starea de tensiune din osul studiat devine stare de tensiune limit, adic atunci cnd un anume parametru al acesteia devine egal cu omologul su din starea de tensiune limit monoaxial obinut prin ncercrile experimentale pe epruvete

48

KINETOTERAPIE I PATOLOGIE OSOAS Micarea realizeaz o solicitare n axul longitudinal al osului ceea ce duce la stimularea formrii osului. Asemenea vaselor liberiene i lemnoase din trunchiurile copacilor, tuburile microscopice din structura osului determin apariia unor biocureni. Ei se nasc din micare (poate ca efect piezo-electric, poate nu), o certific i o semnaleaz restului organismului. Atunci cnd un factor patogen oprete aceast micare sau i scade ritmul, apar tulburri n metabolismul calciului i sigur apar modificri de densitate i mas osoas. Se cunoate, de altfel, c funcia creaz organul i c un alergtor de cross are, dup 20 de ani de alergare, o densitate osoas cu 20% mai mare la nivelul calcaneului dect un individ normal, i cu 10% mai mai mare la nivelul coloanei sau capului femural (SBENGHE pg 20). Tot astfel halterofilii prezint o cretere a densitii osoase la nivelul coloanei i capului femural dar, fr o cretere la nivelul oaselor antebraului. n 1989 RIDER i EVANS au artat c densitatea osului ncepe s creasc dup 6 sptmni de antrenament. Toate modificrile solicitrilor care au loc se traduc prin modificri ale structurii osoase, aa cum este i definit prin Legea lui WOLFF orice schimbare n funcia osului este urmat de unele schimbri n arhitectura intern i conformaia (aspectul) extern, n concordan cu legile mecanicii Indiferent de cte influene sufer, osul nu rspunde dect prin dou moduri: formarea osului n exces (depuneri) sau rezorbie osoas. Excesul de depunere osoas se traduce prin: apariia unei deformri la nivelul conturului osos: mai frecvent juxta articular sub forma de osteofite sau exostoze, rar la nivelul ntregii diafize (ca n meloreostoz) obliterri ale canalului medular (o form particular de meloreostoz) schimbarea densitii osoase: ca n boala SCHNBERG sau boala oaselor de marmur) sechelele unei infecii osoase cu germeni obinuii
49

 infecii cu cu bacili Koch tumori osoase Didactic, implicarea presupune: Caracterul profilactico-terapeutic cnd determin creterea masei i densitii osoase. Momentul nceperii mobilizrii unui os fracturat, momentul ncrcrii cu fore i al mersului se determin de clinician i kinetoterapeut dup ani de experient, fler i situaie dar numai pe baza acumulrii unui bagaj mare de date i cunotiine. Uneori mobilizarea timpurie i intempestiv nu aduce beneficii ci conduce la degradarea precoce a montajului, la algo-neurodistrofii rebele la tratament. Este situaia de la osteoporotici, infecii osoase montaje precare pentru fracturi ale oaselor lungi, reduceri aproximative, calusuri insuficiente. Alteori poate determina apriia unei fracturi pe un os integru. (fractura de mar Deutschlander i fractura de oboseal - mai ales la nivelul colului femural.

50

FRACTURI GENERALITI: O serie de factori externi i interni se conjug n producerea unui traiect de fractur. Aa se face c exist trei vrfuri: n copilrie cnd numrul mare de traumatisme violente determin fracturi frecvente n ciuda elasticitii mari a oaselor (procentul fracturilor din numrul total al traumatisemelor rmne totui foarte mic), al doilea vrf este la maturitate (predomin la sexul masculin fr o localizare preferenial) datorat activitii lucrative mai intense i al treilea la senescen (predomin fracturile femeilor, localizate la nivelul oldului). Factorii externi acioneaz ca fore ce tind s modifice starea de micare sau de repaus a osului, sau s-l deformeze. Sunt mportante nu numai direcia, sensul i magnitudinea forei ci i modul de aciune asupra osului. Producerea fracturilor se face prin mecanismele deja cunoscute: direct (aciune direct a agentului contondent) indirect (cele mai frecvente), cnd fractura apare la distan de locul de aplicare a forei Se recunosc printre mecanisme: ncovoierea forfecarea torsiunea. smulgerea sau tasarea prin compresiune Factorii interni sunt toi acei factori care determin susceptibilitatea la fractur a osului. Dintre ei fac parte: capacitatea de absorbie a energiei aplicate (Valorile necesare producerii unei fracturi sunt n general mult mai mici dect cele la care oasele sunt supuse n timpul unor activiti fiziologice sau n timpul unor accidente n care solicitrile ating valori incredibil de mari. Astfel Antonescu (pg 24) citeaz cazul colului femural care cedeaz la o energie de 60.000.000N/m.

51

curba solicitare deformare i modulul lui Young. Modulul logitudinal de elasticitate sau modulul lui Young este raportul dintre unitatea de solicitare i unitatea de deformare. Orice corp se deformeaz proporional cu deformare n ntreg domeniul de comoportament elastic. Odat depit acest domeniu, deformarea este ireversibil, comportamentul corpului fiind n acest caz plastic, deformarea este permanent. rezistena la oboseal sau la stress . Un material supus la cicluri repetate de ncrcare va ceda la un moment dat dup un anumit numr de cicli destul de bine definit. Acelai lucru se petrece i la os unde metatarsienele II sau III cedeaz dup un mar ndelungat al soldaiolor prost antrenai sau prost instruii. densitatea - rezistena unui material este direct proporional cu densitatea lui (densitatea reprezint cantitatea de mas pe unitatea de volum). Fracturile se fac pe un os normal, deci cu o densitate mare sau pe un os patologic deci cu o densitate mic. n cazul producerii de fracturi, capacitatea osului de regenerare este mare. Prin acest proces, desfurat numai din punct de vedere didactic n mai multe faze, osul rectig treptat caracteristici apropiate de cele iniiale. Cu toate eforturile organismului, de foarte multe ori aspectul i caracteriticile mecanice i de rezisten rmn schimbate. Refacerea continuitii osului este un proces ce implic participare: vascular celular enzimatic. Aspectul amintete mai degrab de procesele iniiale de formare a esutului osos dect de cele ale formrii cicatricelor, cci pontarea fragmentelor se face cu esut osos adevrat care necesit o modelare ulterioar sub aciunea stimulilor biomecanici. Dac procesele de vindecare ar utiliza numai resursele locale n ritmul activitii normale a osului format ar fi necesari 200 sau 2000 de ani pentru refacerea continuitii osului. Acest lucru nu se realizeaz cci intr n scen aciunea unei proteine necolagene denumit B.M.P. (bone morphogenetic protein) capabil s induc proliferarea i diferenierea celular. Alturi de aceast protein mai acioneaz citochine eliberate de celulele osoase i neosoase care stimuleaz proliferarea, diferenierea i funcia celular. Insulin like growth II. I.G.F-II stimuleaz deasemenea proliferarea celulelor osoase i producerea matricei cartilaginoase i sinteza colagenului I (colagen predominant la nivelul structurii osoase).

52

Stadiul I.- numit i stadiul inflamator sau hemoragico-hiperemic dureaz aproximativ 7 zile i este stadiul fibrino-proteic. Se caracterizeaz prin prezenta hemoragiei i moartea celular, capetele fragmentelor au o zon mai mare sau mai mic de necroz, pH-ul local este acid i lichidul intercelular este bogat n enzime lizozomale i alte produse celulare. Printre celulele caracteristice hematomului apar celulele mezenchimale, fibroblaste i celule premergtoare celulelor osoase, provenite n special din celulele endoteliale, periostice sau din cele de vecintate. Angiogeneza este controlat de macrofage i este necesar un anumit gradient al oxigenului tisular care s favorizeze reacia inflamatorie prin intermediul prostaglandinelor E2. Stadiul al II-lea este cel al calusului moale sau calusului fibro-condroid care se ntinde intre 16 si 17 zile, timp n care crete celularitatea la acest nivel: celule tinere pluripotente care n funcie de condiiile locale se pot transforma n osteoblaste, condroblaste sau fibroblaste. Difereniere spre osteoblaste n condiiile unei bune irigri n condiiile unei hipoxii evoluia este spre condrocite dac predomin forele de presiune sau fibroblaste dac predomin forele de forfecare ntre fragmentele osoase a aprut deja un calus fibros n care se regsesc insule de celule cartilaginoase. S-a realizat o oarecare stabilitate interfragmentar Stadiul III. Apare calusul dur, cnd calusul fibro-cartilaginos se transform n calus osos primitiv, fr structur haversian. Punctele de pornire a acestui proces sunt reprezentate de insulele cartilaginoase sau celulele mezenchimale (osificare de membran). Cristalele de hidroxiapatit precipit la nivelul fibrelor de colagen la un pH alcalin, sub aciunea fosfatazei alcaline. Formarea calusului se face la nivel periostic calusul extern (aciunea principal) si la nivel endostal calusl intern. Stadiul IV este cel n care are loc formarea calusului definitiv, calusul a crui structura este apropiat de cea a osului anterior fracturii. Osul i ctig structura fucional. n afara caluslui cu faz intermediar cartilaginoas caracteristic consolidrii fracturilor diafizare tratate ortopedic, exist i un calus primar angiogen (apare dup osteosintezele interne rigide) cnd pare a se realiza o adevrat sudur interfragmentar, vasele sanguine trecnd dintr-un fragment n altul i odat cu ele se realizeaz i un adevrat transport de os haversian. Restructurarea osului nou format este dependent de o activitate piezoelectric (Sbenghe 23) stimulat de: ncrcare Exerciii fizice recuperatorii Mers Stimulare electric i magnetic Atitudinea conservatoare excesiv poate determina o ntrziere n consolidare, dar i o mobilizare intempestiv, prematur poate determina apariia unor fore de forfecare la nivelul focarului de fractur care s orienteze spre o alt direcie
53

procesul de vindecare local sau n cel mai bun caz s-l blocheze pentru o anumit perioad. Aprecierea stadiul evoluiei procesului consolidrii se face mpreun cu medicul i innd cont de o serie de factori: vrsta durata consolidrii crete odat cu vrsta sediul fracturii regiunile spongioase au un ritm de 2 ori mai rapid de consolidare dect regiunile corticale. masele musculare de acoperire au influen pozitiv crescnd ritmul consolidrii contactul interfragmentar (diferit n funcie de traiectul de fractur) impun ritmuri diferite; cu ct contactul este mai mare (la fracturi oblice lungi i mai ales spiroide) cu att ritmul consolidrii crete. Pentru fracturile fr deplasare acest ritm este chiar de dou ori mai mare. troficitatea sczut a regiunii interesate de multe ori rezultant a numeroi factori influenteaz (prin existenta osteoporozei, tulburrilor de circulaie, a leziunilor tegumentului de acoperire sau a infeciei) negativ procesul de consolidare. reducerile ortopedice imperfecte cu meninerea unor interpoziii ale prilor moi determin ntrzierea consolidrii sau absena acesteia. osteosinteza corect efectuat poate determina formarea caluslui angiogen osteosinteza cu monatj precar, cu deperiostri largi care induc necroze osoase ntinse poate duce la ntrzieri n consolidare starea de sntate general poate avea influene negative cum este cazul bolilor cronice: cardio-vasculare, renale sau metabolice. n unele cazuri aceste boli au determinat condiiile producerii fracturilor la traumatisme mici i sunt la rndul lor influenate negativ de imobilizrile de lung durat induse de fractur sau decompensate de efortul organismului n timpul unor intervenii chirurgicale de osteosintez. Indiferent de momentul nceperii tratamentului de recuperare funcional, acesta se face concomitent cu continuarea ngrijirilor medicale, prin colaborare cu medicul curant, fr a exista relaii de subordonare, ci de colaborare. Important este ca introducerea activitii fizice s fie efectuat treptat, progresiv i insistent, avnd asigurat nu numai colaborarea medicului dar i cea a pacientului care este principalul factor interesat de o recuperare rapid i corect. n unele cazuri tocmai aceast participare este mai greu de realizat (cazul copiilor, a batrnilor, a retardailor din diferite cauze sau a celor cu afectiuni psihice).

54

CARTILAJUL I KINETOTERAPIA esut cu localizri i structuri multiple, intereseaz n grade diferite kinetoterapeul n funcie de: localizare stare de troficitate patologie proprie sau de grup. Cartilajul articular st pe o lam de esut subcondral. Caracterele oferite de compoziia chimic: i dau rezisten la compresiune i ofer capacitatea de retenie a apei (concentraia ionilor de sodiu este de 300 la acest nivel fat de 145 la alte nivele) Stratul de baz conine celule izogene, columnare, bogate n glicogen, cu modificri care cresc odat cu apropierea de os. Adevratul strat, reprezentativ, este zona mijlocie, cu condrocite tipice: active cu corp ovalar nucleu excentric membran lis. La periferia cartilajului hialin se gsete o zon paucicelular, bogat n substan intercelular, cu celule aplatizate, aezate paralel cu suprafaa i conforme cu dispoziia n arcade a fibrelor de colagen. Celulele au puine organite celulare. Spre suprafaa de alunecare celulele secret mari cantitide proteine care servesc la formarea fibrelor de colagen i proteoglicanilor, filopodele (prelungirile membranei condrocitului) se rresc i celulele sunt de dimensiuni mai mici. Condrocitul este o celul nalt difereniat, cu o via lung, incapabil de a se regenera, sintetizatoare de molecule cu organizare complex (proteoglicani i precolagen). Intracelular, sinteza colagenului se oprete la precolagen, care este secretat n spaiul extracelular unde se transform n microfibrile ce tind s formeze fibre de dimensiuni mici, spiralate, dispuse n cordoane pentru care aranjarea n arcade le
55

ofer o suplee particular. Aceste fibre nconjoar condrocitul fcnd legtur cu filopodele. Proteoglicanii sunt sintetizai tot n interiorul celulei iar dup eliberare n spaiul extracelular formeaz elemente ale matricei cu o structur cuaternar, cu un nalt nivel de organizare. Interaciunea cu acidul hialuronic conduce la agregate ce interacioneaz cu fibrele de colagen. Ei sunt responsabili de turgescena esutului cartilaginos care condiioneaz permeabilitatea i elasticitatea prin coninutul de 6070% ap. Nutriia cartilajului se face prin difuziune, iar cnd aceasta se deterioreaz, oxigenarea sufer i condrocitul mbtrnete (acumularea de glicogen n interiorul celulei este o dovad a procesului de mbtrnire). Cnd acest proces are loc n stratul tangenial i mediu, se consider prim semnal al artrozei. Aceste fenomene antreneaz deficite calitative i cantitative n sinteza proteoglicanilor (scurtarea moleculelor de mucopolizaharide) iar descoperirea fibrelor de colagen le face vulnerabile (devin accesibile colagenazelor). Prin moartea condrocitului procesul se amplific datorit eliberrii din condroplaste a numeroase fosfataze acide ce favorizeaz descoperirea fibrelor de colagen i se ajunge pn la distrugerea matricei esutului cartilaginos. n condiii normale grosimea cartilajului de acoperire este direct proporional cu presiunea la care este supus (legea presiunii sau legea SAPPEY), iar ntinderea suprafeei acoperite de cartilaj este direct proporional cu amplitudinea micrii unei articulaii mobile (legea ntinderii cartilajului). Compresiunea i confer cartilajului rolul de cuzinet i amortizor dar favorizeaz i alunecarea suprafeelor articulare. El funcioneaz atta vreme ct hrnirea este corect astfel el se altereaz i se transform n esut fibros. Adaptat la ntindere i comprimare, reeaua sa fibrilar apare ca un limitator la exercitarea unei presiuni interne i n acelai timp, ca un element de rezisten la curgerea din faza fluid. Raportul dintre structura arhitectonic intim a cartilajului articular i forele mecanice la care este supus depinde de intensitatea i durata aciunilor de presiune i frecare. BENNINGHOFF a artat c elasticitatea cartilajului este determinat mai ales de felul n care sunt dispuse fibrele care nconjoar grupele de celule izolate. Fibrilele n form de arcuri, se turtesc sub presiune i sunt solidare cu stratul de fibre superficiale, alctuite din prelungirile care devin orizontale sau oblice spre extremitile cartilajului. n felul acesta cartilajul sufer pe toat suprafaa sa presiunile funcionale. El se poate necroza cnd o presiune se exercit numai pe o poriune ceea ce se contituie ntr-un argument mpotriva unei imobilizri articulare prelungite. Stratul superficial al sinovialei se continu cu stratul tangenial al cartilajului iar stratul profund al sinovialei cu stratul fibrocartilaginos al marginii cartilajului. Prin intermediul i al acestor legturi presiunile rezultate din tonusul muscular i din contracia muscular generatoare de micare se transmite asupra articulaiei prin levierele scheletale.
56

 Forele gravitaionale nsumeaz greutatea parial sau total a corpului, la care se pot aduga eventualele ncrcri suplimentare ocazionale, fore generate de accelerarea din timpul unor micri care duc la valori nebnuite ce depesc rezistena fiziologic. Acestea particip la variaia forelor de frecare a suprafeelor articulare, compunndu-se i descompunndu-se dup legile fizicii cunoscute aplicate la: forma suprafeelor direcia de aciune a forelor amplitudinea forelor frecvena apariiei lor ( a forelor). Felul de orientare al fibrelor de colagen contribuie la rezistena cartilajului la presiune i frecare. Stratul superficial difer nu numai de la un cartilaj la altul, dar prezint direcii diferite ale fibrelor de colagen chiar i n cadrul aceluiai cartilaj (Triepel, Benninghoff, Rouvier). S-a demonstrat concordana dintre direcia liniilor de for i fora mecanic ce se exercit asupra articulaiilor. Triepel a artat c direcia fibrelor de cartilaj din cartilajul unei extremiti osoase difer de aranjamentul fibrelor cartilajului peste care alunec. Fibrele cartilajului din articulaiile de tip balama (ginglin) sunt perpendiculare unele pe altele. Unele asigur rezistena la presiune n timp ce altele asigur rezistena la frecare (solicitri pe care experimentul matematic le dovedete prezena, iar valorile solicitrilor sunt dintre cele mai mari). Benninghoff a enunat principiul general al orientrii fibrelor tangeniale. Liniile vectoare se unesc n stratul superficial al cartilajului hialin, terminndu-se perpendicular pe acest strat, pe cnd fibrele tangeniale din stratul superficial se ndreapt de regul n direcia liniei de aciune a forelor de presiune i de frecare. Capacitatea de reparare este extrem de redus central, n timp ce la periferie, plgile cartilaginoase se pot cicatriza prin intermediul formrii unui fibrocartilaj. n afara afeciunilor traumatice asupra cartilajului se exercit permanent diferite influene (extractele de hipofiz determin distrugeri n timp ce progesteronul manifest un rol protector). Cartilajul este mai vulnerabil, el se fisureaz sau se cliveaz n lame juxtapuse ce dau suprafeei un aspect velvetic. Suprafaa cartilajului, cnd este proaspt este neted, lucioas, avnd o coloraie alb-azurie. Pe seciunea perpendicular se observ o zon superficial aproape transparent iar n continuare o alt zon mai groas, glbuie, opac. ntre acestea i os exist un strat subire de cartilaj osificat. Rouviere i Werner au constatat c esutul cartilaginos are o grosime mai mare ctre centrul unei articulaii i mai subire n periferia acesteia ceea ce corespunde cu Legea lui Sappey: Grosimea cartilajului articular este proporional cu presiunea suportat de unitatea de suprfa, iar pentru o regiune dat este invers proporional cu dimensiunile suprafeei de ncrcare

57

CAPSULA ARTICULARA I LIGAMENTELE Capsula trebuie neleas ca un manon fibros ce ine suprafeele osoase n contact i se inser la o anumit distan de suprafeele articulare. Grosimea variaz, prezentnd zone fortificate. Rainer a artat c micrile articulare solicit n mod deosebit regiuni ale capsulei articulare unde apar ligamentele cu structur fibrilar. Ligamentele se clasific n : intrinseci adevrate fascicole de ntrire a capsulei cu care rmn n contact izolate distincte de capsul extrinseci ligamente care sunt la distan de capsul i care sunt regresii ale unor tendoane (ligamentul acromio-humeral) Adaptate solicitrilor, ligamentele au o textur capabil s suporte traciunile i n msur mai mic presiunile (Rouviere). Din punct de vedere anatomic se descriu fascicole superficiale n care predomin fibrele oblice i fascicole profunde n care predomin fibrele parabolice. Structura lor este din fibre conjunctive i elastice cu predominena primelor.Se pot rupe cnd rezistena lor este depit cum se ntmpl n echivalenele fracturilor articulare n care se rupe un ligament (ex ruperea ligamentului deltoidian in fracturile Dupuytren de la glezn). Uneori, i de fapt aceasta este regula, ligamentul rezist i osul cedeaz. Aceasta se explic i prin ceea ce susinea Rainer i Ferdinand Fairen c ligamentele i prelungesc fibrele la nivelul periostului ceea ce dovedete unitatea funcional os, tendon, muchi. La jonciunea os-tendon sau os-ligament se creaz o unitate chiar structural ceea ce face ca smulgerile s antreneze o pastil osoas sau ruperea ligamentului s se fac la distan de locul de inserie. Aceast unitate ncepe chiar la nivel molecular i se continu la nivel structural maturndu-se ntre 18-20 de ani. Coninutul bogat n terminaii nervoase libere, aparate Golgi, Pacini, Ruffini determin apariia de tulburri neuro-vegetative posttraumatice

58

SINOVIALA Este o membran subire, care dubleaz faa intern a capsulei i a crei participare const n asigurarea lubrefiantului necesar micrii i n acelasi timp lichid de hran pentru cartilajele articulare. Nu este tapetat de endoteliu i nici de celule mucoase ci este pur si simplu o lacun a esutului conjunctiv (Leriche i Policard). Stratul su intern permite trecerea unui lichid ce va constitui hidartroza n timp ce esutul conjunctiv lax din stratul extern este cel ce va constitui hidartroza n timp ce esutul conjunctiv lax din stratul extern este cel ce constituie sediul tuturor inflamaiilor, punct de plecare al proliferrii viloase care mpinge nainte stratul intern. Ctre exterior sinoviala trimite prelungiri sau se insinueaz simplu ntre fibrele capsulei (foliculi sinoviali Gosselin) ce sunt la originea a numeroase formaiuni chistice. Muchiul scheletic este un sinciiu alctuit din celule sau fibre musculare multinucleate: se trece prin stadiul de mononuclear stadiul multinuclear Celulele satelit au un anumit rol n regenerarea muscular. Se descriu 4 stadii evolutive: promioblast mioblast miotub fibra muscular definitiv Legatura muchi-nerv: muchiul i nervul formeaz mpreun o unitate anatomo-functional indisolubil inervaia primar este timpurie muchii din acelai miotom sunt inervai de acelai nerv muchii compui primesc inervaie plurisegmentar nervii urmeaz muchii n procesul de migrare i oglindesc topografia de origine a muchilor
59

 n stadiul iniial nervul abordeaz nervul n punctul geometric mijlociu i la fel vasele sanguine. In cursul miogenezei iau natere receptorii musculari sau proprioceptorii reprezentai de fusurile neuromusculare i receptorii tendinoi (Golgi) esutul conjunctiv al muchiului se difereniaz din mezenchimul local n cursul miogenezei: formeaz epimisiu din care pleac perimisiu si endomisiu ce inconjur fiecare fibr muscular esutul conjunctiv strns legat de fibrele contractile mediaz transmiterea forelor musculare spre tendon Tendoanele i aponevrozele muchilor scheletici sunt transductorii forelor generate de muchi prin contracie. Jonciunea miotendinoas se realizeaz secundar. Fuziunea se realizeaz prin interdigitaii de adncimi diferite ale sarcolemei i fibrelor colagene ale tendonului. Fasciile se deszvolt n situ din mezenchimul de nveli, sunt n strns legatur cu fasciile superficiale de inveli i cu cele din manunchiurile vasculonervoase. Creterea i regenerarea muchiului recunoate acelai mecanism, respectiv prin adiia de noi celule prin diviziunea celulelor satelit. Celulele satelit prolifereaz, fuzioneaz i formeaz celule musculare multinucleate. Fibra neted regenereaz prin mitoz. Anomalii i malformaii congenitale musculare primare: variantele musculare sunt abaterile de la normal care nu afecteaz major funcia au important practic n ortopedie rareori au importana teoretic n anatomie pentru scriitorii de monografii aplazii pariale ale unor muchi: izolate sau grupate: trapez pectoralul mare nsoit i de absena glandei mamare supraspinos cu subluxaia capului humeral brahio-radial i extensorii radiali ai carpului cvadricepsul femural cu tulburari de static i dinamic a genunchiului biceps femural modificari ale capetelor de inserie sau origine fuziunea unor muschi dublrile se ntlnesc la: croitor gemenul superior adductor fuziuni la : rotundul mic i infraspinosul
60

 rotundul mare cu latissimus capete multiple pentru bicepsul brahial Miopatii congenitale: afeciuni cu caracter distrofic i degenerativ cauza ereditar-familial forma scapulo-humeral forma fascio-scapulo-humeral forma abdominal forma crural Uneori sunt nsoite de pseudohipertrofii: Forma poseudohipertrofic Duchenne cu transmitere legat de cromoxomul X apare precoce si e progresiv Forma fascio-scapulohumeral (Sindromul ERB) se transmite autosomal dominant i apare ntre 6 si 20 de ani Miopatia centronuclear transmitere autosomal dominant - fibre musculare omogene, scderea reticulului sarcoplasmatic i mitocondriilor n zona central a fibrelor Miotonia distrofica Steinert ereditar autosomal dominant degenerescen i atrofie a muchilor feei i sterno-cleido-mastoidianului, antebraului i muchilor mici ai minii Miotonia congenitala Thomsen autosomal dominant debut ntre 3-6 ani percuia muchiului declanseaz contracia fibre hipertrofiate Torticolisul congenital: apare la cteva sptmni dup natere retracia sterno-cleido-mastoidianului contracia m. trapez de aceeai parte capul este nclinat lateral de partea afectat i brbia rotat de partea opusa Malformatii neuro-musculare: degenerescena piramidal ereditar paraplegia spastic progresiv familial (boala Little) cu transmitere autosomal recesiv distonia musculara deformanta

Atrofia musculara spinala infantila progresiva

61

boala Wardnia-Hoffmann ereditara cu transmitere autosomal recesiva Atrofia musculara neuirala (Sindromul Dejerine- Sottas) autosomal dominant atrofia simetric a muchilor piciorului apoi a antebraului i minii Miotonia congentiala (Oppenheim) hipotonie generalizat i simetric laxitate articular leziuni degenerative ale coarnelor anterioare Atrofia muscular fibular (Charcot Marie-Tooth) autosomal dominant apare la adolescen atrofierea piciorului i pierderea reflexelor degenerescena n. rdcinilor motorii ale n. motori evolueaz lent i tardiv se asociaz cu modificari osoase Miastenia gravis frecvent familial autoimun alterarea transmiterii mesajelor la nivelul sinapselor neuro-musculare astenie si slabire progresiv a forei musculare autoanticorpi specifici Piciorul strinb congenital: poziii vicioase cea mai frecvnet malformaie a scheletului 1/3 din malformaii 65% la baiei piciorul rmine ntr-o poziie fetal prin tulburarea n motor periferic Naterea reprezint saltul n neantul independenei i liberei concurene.

Activitatea muscular i ntinderea Cea mai important i cea mai frecvent utilizat surs de for, generat de ctre organism, este contracia muscular. Se produc i fore adiionale, pasive, rezultnd din tensiunea fasciilor, ligamentelor i a structurilor necontractile ale muchiului Pentru a simplifica problemele din punct de vedere mecanic se consider c forele musculare acioneaz la nivelul unui singur punct al corpului. Aceast simplificare uureaz demonstrarea principiilor de biomecanic totui trebuiete reinut c intervin n acest proces un ansamblu de fore complexe. In mod normal,
62

muchii nu se contract niciodat izolat, deoarece aceasta ar produce o micare stereotip nonfuncional. De exemplu contracia izolat a m.biceps brahii ar produce flexia cotului, supinaia i flexia umrului. Practic mai muli muchi, ntr-o subtil combinaie de fore, contribuie la producerea forei dorite avnd ca rezultat o micare ori o poziie a unui segment. esuturile moi pot transmite forele active ale muchilor prin inseriile la fascii ligamente cartilagii capsule articulare sau tendoane ale altor muchi ca i la inserii pe oase. De exemplu, la nivelul genunchiului tendonul medial semimembranos se inser pe: meniscul medial (un cartilaj din articulaia genunchiului) ligamentul medial colateral capsula posterioar a articulaiei genunchiului condilul medial al tibiei. Scopul inseriei pe aceste esuturi moi se consider a fi prevenirea, prin deplasare, a leziunilor acestora n timpul micrilor rapide ale genunchiului. Pentru a nelege forele active i pasive ce intervin n aceste funcii trebuie neles comportarea muchiului ca i a esuturilor moi n relaie cu acetia. Activitatea muscular Rolul unor muchi, luai individual sau n grup, n producerea micrii sau n stabilizarea segmentelor corporale, poate fi examinat prin palparea muchilor pentru a preciza, cnd acestia sunt activi sau cnd sunt relaxai. Dei palparea muscular este o important abilitate clinic ce trebuie stpnit, metoda are o utilitate limitat n aprofundarea studiului funciei musculare. Numai unul, cel mult doi muchi superficiali pot fi examinai simultan i nu se poate nregistra pentru a analiza mrimea contraciei i progresia sa n timp. ntruct activarea fibrei musculare este asociat cu depolarizarea tranzitorie i repolarizare a fibrei musculare. Electrozi de nregistrare dispui pe pielea de deasupra muchiului sau chiar introdui intramuscular pot fi utilizai pentru a monitoriza schimbrile mici ale cmpului electric produs prin conducerea potenialelor de actiune a fibrei musculare sau a unor grupe de fibre musculare. Eithoven (1901) a utilizat galvanometru cu coard, pe care tocmai l realizase, pentru a nregistra poteniale de aciune generate de muchiul cardiac cnd inima unui animal de experiment, se contracta. Aceast tehnic a fost dezvoltat de ctre Adrian i Bronk (1929) pentru a studia activitatea muchiului scheletal. Dezvoltarea echipamentului de nregistrare i amplificare n timpul celui de al doilea rzboi mondial a permis mbuntirea metodei, astfel nct s poat fi studiat activitatea muscular la subiect uman n via. Strngerea informaiei pe aceast cale cu electrozi de suprafa, ace sau electrozi de srm penetrani este denumit electromiografie (electra - strlucitor, mios - muchi, graficus - a scrie). Fiecare pereche de electrozi este conecta la un canal al aparatului de nregistrare. Utilizarea instrumentelor multicanal permite nregistrarea simultan a
63

modelelor de contracie i relaxare a mai multor muchi n timpul unor micri sau stri posturale anume. Pe aceast cale secvena de activare i relaxare ca i gradul de activitate a unor muchi anume pot fi studiate n timp ce execut diferite funcii izolate sau coordonate. Printre primele studii aprofundare de kineziologie cu utilizare de EMG sunt cele realizate de Inman i colab (1944) asupra micrilor la nivelul umrului. Date asupra utilitii i limitelor EMG n Kineziologie au fost obinute de Ralston (1961), Basmajian (1978) i Heckathorne (1981). Studii importante de EMG n kineziologie au fost efectuate de Basmajian (1978), Smidt (1990), Perry (1992). Terminologuia contraciei musculare. Izometric . Cnd muchiul se contract i produce for far modificri importante la nivelul unghiului articular contracia este denumit izometric (isos = egal, metron = msur). Contractia izometric este adesea denumit static sau contracie de meninere. Din punct de vedere funcional acestea stabilizeaz articulaiile. De exemplu pentru a deplasa mna nainte scapula trebuie sa fie stabilizat n raport cu toracele. Concentric: Scurtarea muchiului n timpul contraciei este denumit contracie de scurtare sau concentric. De exemplu, muchiul quadriceps cnd un individ se ridic din fotoliu, sau flexorii cotului cnd individul ridic un pahar de ap spre gur. Contraciile concentrice produc accelerarea segmentelor corporale. Excentric: Cnd muchiul se ntinde n timpul contraciei - contracia se numete contracie de ntindere sau excentric. Exemplu, cnd corpul se coboar pentru a se aeza, sau flexorii cotului cnd paharul de ap este cobort pentru a fi aezat pe mas . Contraciile excentrice decelereaz segmentele corporale i asigur absorbia ocurilor cum se ntmpl n momentul arterizrii la sritur sau n timpul plimbrii, a mersului la pas. Isokinetic O contracie isokinetic (isos - egal, kinetos - micare), se produce cnd ritmul micrii este constant. Recent s-a realizat un dispozitiv electromecanic, dinamometrul izokinetic care limiteaz ritmul micrii, a unei manivele sau a unui scripete, la o anumit vitez angular prestabilit indiferent de fora exercitat de muchii n contracie. n 1967, Hislopp si Perrine au descris conceptul i principiile exerciiilor izokinetice. Axul de rotaie a manivelei dispozitivului izokinetic este aliniat cu axa anatomic a articulaiei n micare i prghia dispozitivului este similar cu prghia scheletal. Subiectul contract grupa muscular care trebuie exersat sau evaluat iar dispozitivul controleaz viteza micrii corpului fr a permite s se produc acceleraia. n timpul miscrii isokinetice rezistena se adapteaz forei externe la nivelul prghiei scheletale nct muschiul i menine contracia maximal n timpul ntregului parcurs de efectuare a micrii (Hislop i Perrine 1967). Un kinetoterapeut experimentat poate realiza o rezisten de adecvare adaptabil pe toat durata efecturii micrii opunndu-se manual acestei micri. A
64

aplica manual o rezisten adaptabil este o tehnic terapeut ce-i pstreaz valabilitatea. Prin experien clinic terapeutul poate s adapteze continuu gradul de rezistent fa de micare astfel nct micarea produs s fie aproximativ contabilizat pe toat durata ei apropiindu-se de condiia izokinetic. Izotonic. (isos - egal, tonus - tensiune). Termenul a fost utilizat iniial de fiziologi pentru a desemna contacia muchiului dezinserat de pe corp care ridica vertical o greutate mpotriva gravitaiei. Conotaia era c se produce o scurtare a muchiului i c sarcina pe care o nvinge muchiul era constant n timpul micrii. Cnd sarcina devine suficient de mare ca s depseasc capacitatea muchiului de a o ridica contracia devine izometric. Contracii real izotonice se produc rar, dac se produc realmente cnd muchiul acioneaz pe sistemul de prghii ale corpului totui termenul este utilizat desea dei incorect pentru a desemna contracii ce produc micri ale articulaiilor pe anumite grade de micare, de exemplu flexia cotului n timp ce mna menine o greutate. Chiar dac greutatea rmne aceeai n timpul micrii retensiunea pe care o dezvolt muchiul se modific continuu cu modificarea prghiei i torsiunea exercitat de articulaie se modific odat cu modificarea unghiului articulaiei. Aciunea anatomic a muchilor. Anatomic la muchi se disting: inseriile proximale - originea inseriile distale = inseria Aciunile ce produc micri specifice ale articulaiilor. Dei cunoaterea fixrilor anatiomice i a aciunilor este esenial n studiul kineziologiei, aceti factori pot fi folosii pentru a prezice funcia muscular numai n condiii extrem de bine circumscrise n care: inseria proximal este stabilizat inseria distal se mic spre inseria proximal = contracie concentric segmentul distal se mic mpotriva gravitii sau rezistenei i muchiul acioneaz izolat Practic, aceast situaie se ntlnete rar n condiiile unei funcionri normale din mai multe motive: 1. inseriile proximale se deplaseaz deseori spre ineriile distale fixe (lan cinematic nchis). 2. contraciile sunt adesea eccentrice sau izometrice 3. micarea segmentelor distale este adesea asistat de fore sau gravitaie 4. muchii de obicei acioneaz n grup - aciunea izolat este rar dac exist n general. Dei un muchi sau un grup de muchi sunt denumii dup micarea articulaiei: m. flexor carpi ulnaris, m. carpi radialis sau flexori ai pumnului, muchii pot s produc aceasta sau pot s nu o produc. Ex: cnd mna este meninut cu faa pe suprafaa mesei i articulaia pumnului este flectat lent, flexorii pumnului vor fi inactivi, i micarea va fi realizat de contracia eccentric a extensorilor pumnului.
65

Astfel este necesar o terminologie suplimentar pentru a clasifica modul n care acioneaz muchii. Terminologia funcional a activitii musculare n literatur exist foarte muli termeni care clasific funcia muchilor n realizarea micrilor articulare. Acest termen include: agonist = prime mover, deplasator principal. antagonist sinergist sinergist adevrat sinergist ajuttor asistant mover - deplasator ajuttor. neutralizator fixator stabilizator. Cteva din aceste cuvinte sunt sinonime iar, unele din ele sunt diferit definite de diveri autori. Dei nu este dificil de a determina dac un muchi se contract sau nu, prin palpare sau prin electromiografie, este dificil de a determina scopul pentru care un muchi se contract. Pentru a reduce cmpul semantic vom folosi doar trei termeni: agonist antagosnist sinergist Agonist agon = lupt Un muchi sau un grup de muchi care se contract i care se consider a fi principalul muchi care produce micarea articulaiei sau meninea posturii. Este anumit agonist sau "prive mover". Agonistii Se contract totdeauna activ pentru a produce o contracie concentric izometric sau eccentric. Anatagonistii Sunt grup de muchi care are aciunea anatomic opus agonistului. De obiecei antagonistul este un muchi ce nu se contract care nici nu asist nici nu se opune micrii, dar care n mod pasiv se alungete sau se scurteaz pentru a permite micarea. De exemplu n flexia pumnului, cnd palma este pe suprafata mesei, extensorii pumnului sunt agoniti i flexorii pumnului sunt antagoniti. Clasificarea se inverseaz cnd dorsul minii este dispus pe mas , antebraul supinat iar articulaia pumnului este flectat antigravitaional. Aici flexorii pumnului sunt agoniti, iar extensorii pumnului sunt antagonisti.

66

Termenul de sinergist Muchiul poate fi definit ca sinergist atunci cnd el se contract n acelai timp cu agonistul. Aciunea sinergistului poate fi identic sau apropae identic cu cea a agonistului de exemplu cnd brahio-radialul acioneaz mpreun cu m. brahialis n timpul flexiei cotului. Un sinergist poate exclude o aciune nedorit a lui prime mover de exemplu pronator teres, prevenind aciunea de supinaie a biceps brahii n timpul flexiei cotului contrarezisten sau externsorii pumnului prevenind flexia pumnului atunci flexorii lungi ai degetelor se contract pentru a nchide pumnul. Sinergitii acioneaz izometric pe articulaiile ndeprtate pentru a fi scoase de sub influena agonitilor pentru a fixa sau stabiliza articulaiile proximale astfel ca micarea s se poat produce la nivelul articulaiilor distale. Funciile de fixare sunt cel mai adesea realizate de muchi. Muschii realizeaz cel mai adeesea fixarea i apoi funcia agonist sau antagonist. Aceasta este necesar deoarece atunci cnd agonistul se contract. Fora sa este distribuit n mod egal la ambele inserii distale i proximale. Astfel ambele oase, segmente la care muchiul este fixat se pot mica. Pentru ca micarea dorit s aplice unui singur segment; celalalt segment trebuie fixat. Aceasta se realizeaz prin contracie automat a muchiului pentru stabilirea i preveni micarea nedorit a segmentului. Aceast important aciune de fixare a muchilor poate fi demonstrat dac se nchide pumnul i se strnge cu putere. Chiar cnd antebratul este n repaus pe mas se pot palpa contracii izometrice puternice n muchii antebraului, braului, umrului, scapulei i chiar i a trunchiului. Relaiile dintre muchi ca agoniti, antagoniti i sinergiti nu sunt absolute. Ele variaz n funcie de actrivitate, poziia corpului, i direcia rezistentei pe care muchiul trebuie s o depeasc. Aceste relaii n continu schimbare, sunt ilustrate de nregistrrile E.M.G. ale ale m. triceps brahii i m. biceps brahialis in timpul micrilor de flexie i extensie a cotului. Cnd un subiect aezat flecteaz cotul pentu a ridica o greutate n mn flexorii se contract concentric i sunt clasificai ca agoniti. Extensorii antagoniti sunt relativ relaxai i elongai pentru a permite flexia cotului. Cnd cotul este apoi extins pentru a cobori greutatea pe care o ine mna, flexorii realizeaz o contracie eccentric i sunt clasificati ca agonisti. Extensorii rmn inactivi si sunt inc antagoniti. Totui dac subiectul este plasat n poziie de supinaie cu umrul n flexie de 90 i realizeaz aceleai micri de flexie i extensie a cotului, relaia de agonist antagonist se inverseaz. Extensorii cotului devin agoniti, pentru extensia cotului (contracie concentric) i pentru flexia cotului contracie eccentric n timp ce flexorii sunt antagoniti pentru ambele tipuri de micare. O interesant inversare a clasificrii agonist-antagonist n aceleai micri de flexie i extensie a cotului, apare cnd subiectul este n poziie culcat pe spate. n aceste condiii m biceps brahialis sunt agoniti pentru prima parte a flexiei cotului ns atunci cnd cotul depeste 90 direcia de rezisten a forelor se modific i tricepsul devine agonsit. Agonist pentru extensia cotului n aceast poztie este ticepsul pn la 90 dar responsabilitatea pentru a controla restul micrii este asumat de flexorii cotului contracie eccentric.
67

Aplicarea rezistenei manuale n timpul micrii de flexie i apoi extensie, ilustreaz deasemeni principiul c muchii acioneaz n funcie de rezistena pe care o ntlnesc mai degraba dect de m,icarea articulaiei. Alte exemple a relaiilor variabile ce se stabilesc ntre aceti muchi sunt prezentate de exemplu aciunea bicepsul care acioneaz ca un agonist n micarea de supinaie mpreun cu supinatorul iar, tricepsul acioneaz ca un sinergist pentru a preveni flexia cotului. Antagonitii n acest caz sunt muchii pronatori. n micarea de pronaie i flexie a degetelor pentru testarea forei de strngere a minii extensorii cotului acioneaz ca sinergiti pentru a stabiliza cotul. Flexorii cotului sunt relativ inactivi chiar la un efort maximal de stringere a minii. Clasificarea agonist-antagonist este utilizat n micri simple n lan deschis. n micri rapide, n for sau n lan nchis, se pot utiliza ali termeni ca accelerator sau decelerator i poate exista o cocontracie a muchilor. De exemplu n poziia de stat n picioare sau aezat, att quadricepul ct i popliteul se contract pentru a produce micrile necesare la nivelul genunchilor i oldurilor. Atunci cnd muchiul produce o micare, ea nu poate fi mpiedicat de antagonitii anatomici. Clinic aceast impedan survine n contracturile musculare sau cu hipertonia sau spasticitatea muchilor. Excursii pasive ale muchilor. Relatiile pereche agonist-antagonist ale muchilor n sistemul de prghii impun ca fiecare muchi s aib capacitatea s-i adapteze i s-i modifice lungimea att pasiv ct i activ pentru a permite micarea. Morrison 1970 a msurat modificri de 8-10cm n lungimea qvadricepsului i a muchiului croitor n timpul deplasrii normale la pas. Excursia funcional a muchiului este definit ca distana cu care muchiul este capabil s se scurteze dup ce a fost elongat att ct permit articulaiile deasupra crora trece. Weber 1851, a determinat excursiile unui mare numr de muchi i a artat c unii dintre acetia se pot scurta la 34% din lungimea lor maxim iar alii se pot scurta la 89% cu o valoare medie de 50%. Cele mai mari excursii au fost ale muchilor care traverseaz mai mult de o articulatie cum este m. croitor. Kaplan 1965 i Boyes au fcut determinri specifice ale distanelor specifice pentru fiecare din muchii minii i pumnului. Boyes a msurat o excursie de 8cm pentru m. flexor digitorum profundus cnd degetul mijlociu si articulaia pumnului erau deplasate din poziia de flexie compet a articulaiei i a degetului la extensia complet a acestor articulaii. Insuficiena pasiv Cnd nu sunt elongai peste dou sau mai multe articulaii simultan, muchii pot atinge starea de insuficient pasiv i numai permit deplasare suplimentar prin agoniti. Limitarea antagonist a micrii poate fi demonstrat cu flexia coapsei.
68

Coapsa poate fi flectat la 115-125 cnd genunchiul este deasemenea flectat dar atunci cnd genunchiul se menine extins flexia coapsei este limitat la 60-80 datorit insuficienei pasive a muchiului croitor care este n aceast situaie extini peste old si genunchi. Anumite condiii patologice pot face ca muchi si tendoanele s-i piard capacitatea normal de deplasare. Aceste condiii includ: contractura muchiului spasticitate scurtare prin trauma sau act chirurgical adeziunea tendoanelor la teci. Astfel chiar dac agonitii se pot contracta puternic, micarea poate fi sever limitat prin lipsa excursiei antagonitilor. Aceast restricie poate fi observat de obicei la pacieni cerebro-vasculari, hemiplegici care au spasticitate la nivelul flexorilor degetelor. Chiar dac aceti pacieni pot avea controlul voluntar al muchilor extensori a degetelor ei sunt incapabili s deschid mna datorit limitrii n lungire a flexorilor degetelor. Aciunea tendonului muscular Tensiunea pasiv poate produce micri ale articulaiilor cnd muchiul este elongat peste dou sau mai multe articulaii. Efectul este denumit aciunea de tendon sau de tenodezis a muchilor (tenon -tendon, desis = a nfura mpreun) Efectul se poate abserva dac mna relaxat este n mod alternativ flectat i extins la nivelul articulaiei pumnului. Cnd articulaia pumnului este flectat, degetele relaxate se extind datorit tensiunii pasive a m. extensor digitorum care a fost elongat peste articulaia pumnului i degetelor. Cnd articulaia este extins degetele se flecteaz datorit tensiunii a m. flexor digitorum prophundus i superficialis. Aciunea de tenodezis este uneori utilizat funcional de pacienii qvadriplegici cu seciune de mduv la nivel C6. i de acei pacieni care au abilitatea de a contracta muchii extensori ai articulaiei pumnului dar au paralizie a muchilor degetelor. Cnd se permite, articulaiei pumnului s se flecteze, degetele se extind prin insuficiena pasiv a extensorilor i mna poate fi pus deasupra unui obiect. Cnd articulaia pumnului este voluntar extins, tensiunea pasiv a flexorilor degetelor, produce o cretere a forei peobiectul apucat astfel nct poate fi meninut n mn i fixat n aceasta. Dac se permite scurtarea selectiv a flexorilor lungi a degetelor sau pacientul are spasticitate a acestui grup muscular pot fi generate fore de apucare semnificative. Fora muscular Este un termen general fr definiie precis. ntre alte definiii ale acesteia nseamn a fi puternic, sau capacitatea muchiului de a produce for, capacitatea muchiului de a genera tensiune activ. n afara de factorii metabolici, neurologici, endocrini i psihologici care afecteaz fora muscular, muli ali factori determin fora muscular sau contracia voluntar maxim. arhitectura fibrelor musculare vrsta
69

sexul mrimea muchilor lungimea muchilor n timpul contraciei. prghia muchiului i viteza de contactie.

Arhitectura fibrelor De la primele cercetri s-a artat o corelaie major ntre aria de seciune fiziologic a muchiului de animal detaat i fora maxim pe care muchiul o poate produce cu stimuli electrici. Aria de transeciune fiziologic intercepteaz fiecare fascicol n unghi drept i astfel include toate fibrele din muschii penai. Deci fascicule musculare ataate la tendonul central sub un unghi . Aria de seciune anatomic a muchiului se face n unghi drept la nivelul ansamblului muchiului i nu include toate fibrele musculare din muchii penai. De remarcat ca muli din muchii corpului au o structur penat: interosoii, deltoidul. Structura paralel asigur o scurtare mai mare dar mai puin for pentru o mas muscular echivalent. Termenul de putere muscular absolut este folosit pentru a desemna tensiunea maxim pe care o poate realiza un michi detaat. n general se consider c este de 3-4kg pe cm2 de seciune fiziologic Fick (1911), Recklinghausen (1920), Ramsey (1940), Haxton (1944). Multiplicnd valorile lui Fick cu 175cm2 seciunea fiziologic a muschiului qvadriceps, obinem o for teoretic absolut de 5000-7000. Exist totui deosebiri mari a ariei de seciune a muchiului la diferite persoane sau chiar la acelai indiv dup cum este vorba de exerciiu sau inactivitate. Vrst i sex. Se consider c brbaii sunt n generel mai puternic dect femeile. La ambele sexe, fora muscular se ctig de la natere pn la adolescen, vrful fiind ntre 20-30 de ani i scznd apoi treptat cu vrsta. De exemplu: fora de strngere a minii dominante la brbai i femei. Fora muscular a bieilor tineri este aproximativ aceeai cu a fetelor la vrsata pubertii. Mai trziu brbaii prezint o for de apucare mai mare dect femeile. Cele mai mari diferente survenind ntre 30 i 50 de ani. Puterea mai mare la brbai este legat de masa muscular mai mare pe care o dezvolt dup pubertate. Pn la vrsta de 16 ani raportul ntre masa fr grsime a corpului i masa corpului este similar la brbai i femei aa cum indic studii de excreie a creatininei i potasiului. Dup pubertate masa brbatului este cu 50% mai mare ca a femeii i raportul masa degresat la masa corporal devine mai mare deasemenea. Pe de alt parte puterea muscular n raport cu aria de seciune a muchiului este similar la brbai i femei ca i proporia de fibre cu contracie rapid i lent ntr-un muchi anume. Deci fora muscular este legat de vrst i sex. Atunci cnd considerm populaia global se pot intlni excepii datorit marii variabiliti a vitezei cu care survine maturarea biologic i a largii variabiliti prin care indiviziii se menin antrenai muscular prin diet i regim fizic corespunztor.
70

Dimensiunea muchilor Este binecunoscut c muchii mari la subiecii normali sunt mai puternici dect muchii mici i c muchii pot crete sau scdea n dimensiuni cu exerciii sau n condiii de inactivitate (hipertrofie i atrofie) Msurarea dimensiunilor i a modificrilor acestora este dificil. Determinriile circumfereniale sunt lipsite de acuratee i productivitate deoarece ele includ: pielea grsimea fluidele vasele oasele. Sunt n funcie de tensiunea care menine banda de msurat - element subiectiv. Seciunea anatomic se poate abine prin imagini de R.M.N., care permite deasemenea msurarea ariei esutului muscular i detectarea micilor modificri de tensiune - Frontera (1988), Fiatarone (1990). Biopsia cu msurarea suprafeelor fibrelor pot deasemenea msura desemenea micile schimbri ale dimensiunilor fibrelor. Cele dou tehnici sunt fie scumpe, fie invazive i decio neaplicabile curent. Relaia lungime- tensiune la nivelul muchiului Muchiul detaat. Cercetrile iniiale utiliznd muchi izolat de broasc au artat ca fora muscular variaz n funcie de lungimea muchiului (Ramsey 1940). Studiile similare au efectuat pe oameni cu amputaii de bra i cu tuneluri musculare cineplastice Bethe (1916), Slesinger (1920) i Inaman (1969) Haclathorne (1981). Acesta este un procedeu chirurgical ce realizeaz un tunel prin captul distal al tendonului muscular care este nefuncional datorit amputaiei dar poate fi folosit ca un fru pentru a activa pri ale protezei cum ar fi o mn sau un crlig. Aceast situaie permite studiul muchilor umani normali cu unul din capete detaate de sistemul scheletal. Cnd o fibr muscular detaat sau un muchi nu au o for extern care s actioneze asupra lor, fibra se spune c este la lungimea de repaus. La aceast lungime nu se nregistreaz tensiune la nivelul muchiului . Dac pornim de la lungimea de repaus este lent elongat de o for exterioar, se produce tensiune care crete lent i apoi rapid pn la apariia insuficienei. Elementele contractile sunt inactive i astfel , exist o tensiune pasiv in sarcolema fibrei i n fascia muchiului. Aceast curb este cunoscut ca tensiune pasiv sau curba de ntindere pasiv. Sfierea elementelor structurale ale fibrei musculare survine la aproximativ 200% din lungimea de repaus n experimenele lui Ramsey (1940). Lungimea de repaus a muchiului detaat de legturile sale cu oasele este relativ uor de determinat n timp ce lungimea de repaus a muchiului fixat la prile scheletale nu se poate determina. Totui, la individul intact poate fi perceput tensiunea pasiv. Cel mai simplu, n acest scop, este elongarea pasiv a muchilor multiarticulari pe intreaga lor arie de micare, la nivelul extremitii superioare.
71

Extensia pasiv a pumnului a articulaiilor metacarpo-falangiene i interfalangiene pe ntregul interval de micare produce tensiune n flexorul superficial al degetelor i flexorul profund al degetelor. Diagrama lungime tensiune pentru fibra muscular stimulat Se analizeaz rezultatul investigrii unei contracii izometrice a fibrelor muchiului de broasc la lungimi mai scurte i mai lungi dect lungimea de repaus, dup ce fibrele musculare au fost ncet elongate prin creteri mici succesive i stimulate electric la nalt frecven pentru a obine tensiune maximal. Fibrele la lungimi mai mici dect lungimea de repaus, nu au fost ntinse naintea stimulrii ci mai degrab lsate s atrne n o curb ce trebuia s fie recuperat de contracia muscular nainte de a produce tensiune. nainte de a avea aproximativ 50% din lungimea de repaus, fibra era prea moale pentru ca tensiunea activ s se manifeste la captul fibrei. Din acest punct se produce o cretere rapid a tensiunii care atinge maximum la aproximativ 110% din lungimea de repaus. O alungire ulterioar a fibrei produce mai puin tensiune deoarece suprapunerea filamentelor de actin i miozin scade astfel fiind inpiedicate cuplarea unui numr complet de puni intermediare. Deplasarea n sus a tensiunii pe curba din diagram la valori peste 170% a lungimii de repaus se datorete creterii tensiunii pasive n fibr. Punctul de rupere al fibrei se produce la aproximativ 200% din lungimnea de repaus. Muchiul intact n corpul normal, articulaiile nu permit scurtarea sau alungirea extrem a muchilor, astfel, muchiul opereaz pe poriunea ascendent a curbei i complet n limitele de siguran. Poriunea fiziologic util, a curbei lungime-tensiune, a fost determinat pentru muchiul gastrocnemian de broasc. Aceast poriune survine ntre 75-105% a lungimii de repaus. Aceasta se realizeaz plasnd subiectul ntr-o poziie de supinaie cu genunchiul meninut la o flexie de 30. Subiectul realizeaz o contracie izometric a polpliteului contra dinamometrului Dac muchii sunt lungii ridicnd trunchiul i flectnd coapsa, astfel nct msurarea poate fi repetat la o lunginme muscular mai mic, forele nregistrate arat partea fiziologic a curbei lungime-tensiune. Insuficiena activ Se refer la fora de contracie redus a unui muchi cnd inseriile sale sunt foarte apropiate i muchiul ncearc s se contracte pe poriunea inferioar a curbei sale de lungime tensiune. Corpul este proiectat astfel nct poziiile de fora muscular redus sunt evitate n activiti normale necesitnd fore mari. Un mare numr de muchi intersecteaz mai mult dect o articulaie. O relaie lungime-tensiune favorabil este meninut prin combinaii de micri cnd muchiul este elongat prin micare la nivelul unei articulaii n timp ce produce deplasare sau for la nivelul altei articulaii. De exemplu: fora de apucare izometric maxim este mai mare cnd articulaia
72

pumnului este n extensie uoar dar cnd articulaia pumnului este flectat, fora de prehemnsiune scade marcat. O apucare total ineficient se produce cnd articulaia pumnului este meninut in flexie complet i este realizat prin combinarea ineficienei active a flexorilor lungi ai degetelor (flexor digitorum superficialis si profundus) i insuficienei pasive a extensorilor lungi ai degetelor antagoniti (extensor digitorum) Interaciune ntre lungime tensiune i efectul de prghie. O alt manier unic prin care corpul evit slbciunea insuficienei active este modificarea efectului mecanic de prghie n cadrul micrilor articulare. De exemplu, pentru muchiului biceps brachial, factorul lungime tensiune este mai favorabil cnd cotul este n poziie de extensie dar, tensiunea maxim ce poate fi produs n timpul contraciei muchiului scade cnd cotul se apropie i depete 90 de flexie. Pentru a compensa aceast pierdere n tensiune activ a muchiului, prghia muchiului - distana braului forei - crete pn la maxim 90. Aceasta produce cea mai mare torsiune la un punct n evantaiul micrii care este important pentru meninerea obiectelor grele. n acest moment torsiunea pe care muchiul o poate produce crete chiar dac tensiunea din muchi poate scdea. Patela deservete un scop similar n grupul muscular qvadriceps. Nu numai c patela crete distanaa braului forei i n consecin torsiunea trupului muscular dar aceast distan crete cnd factorul lungime tensiune devine mai puin favorabil. Kauffer 1971 a msurat o cretere cu 40% a distanei braului forei qvadricepsului de la o flexie a genunchiului de la 120 pn la extensia complet. Braul forei s-a modificat de la 3,9cm la 5,8 cm. In absena patelei att distana iniial a braului forei ct i creterea legat de extensie au fost mai reduse. Braul forei s-a modificat de la 3,5 la 4 cm . Viteza contractiei. Forte musculare concentrice si izometrice, Viteza nseamn progresia micrii . Velocitatea nseamn progresia micrii ntr-o direcie particular. Progresia scurtrii sau alungirii afacteaz substanial fora pe care muchiul o poate dezvolta n timpul contraciei. Forta muscular dezvoltat de muchiul uman cu tunel cinematic i viteza de contracie este pentru modificrile din muchiul intact. Cnd greutatea pe care muchiul trebuie s o ridice este aproape nul viteza contraciei concentrice este mai mare In acest exeplu aproximatic 110msec. Dac greutatea crete viteza de contracie scade pn cnd se atinge greutatea ce nu mai poate fi ridicat. n acest moment 200N, viteza de scurtare este 0. Acesta este maximum izometric al contractiei 90 velocitate. Scderea forei contractile cu creterea vitezei de scurtare este explicat pe baza numrului de legturi ce pot fi efectuate pe unitatea de timp ntre actin i miozin filamente.
73

La viteze joase poate fi format numrul maxim de puni intermediare. Cu ct filamentele de actina sau miozin alunec mai rapid unele pe altele, cu att este mai mic numrul de puni format ntre filamente i unitatea de timp i cu att mai puin for muscular este dezvoltat. Forele musculare eccentrice. Contracii cu lungime submaximal survin la toate vitezele posibile n intervalul de micare. Totui cnd grutatea impus crete, mai mult dect fora ce poate fi dezvoltat de contracia izometric maximal, muchiul nu mai poate menine mult timp aceast poziie. Greutatea este cobort sau decelerat n condiiile unei contracii excentrice maxime. La viteze foarte mici fora creia muchiul i poate rezista crete rapid, mai mult de 50% dect contracia izometric maxim. Aceast cretere rapid survine ntre plus, minus 10% a contraciei concentrice maximale pentru genunchi, care are o velocittate de aproximativ 30 pe secund. Fora rmine apoi aceeai, n timp ce velocitatea crete la nivel maximal (Weber 1993). Pentru scopuri practice, fora unei contracii excentrice este dependent de velocitate (Westing 1988, Grifin 1993). Aceast abilitate a muchiului, de a face fa forelor nalte, este necesar n decelerare i absorbia ocurilor care survin la micri de mare vitez.

74

. PRINCIPII GENERALE DE MECANIC ARTICULAR Tribologia este tiina frecrii, studiaz forele care permit ca dou corpuri n contact s se deplaseze unul n raport cu altul . Deplasarea a dou corpuri unul fa de altul se face sub aciunea unei fore tangeniale ce depinde de: Natura chimic a suprafeei, determinat prin coeficientul de friciune F/G Acesta este diferit pentru fiecare cuplu de substane nylon/oel =o,3, plastic /plastic = 0,1 Forma suprafeelor, adic suprafaa de contact i forma spaial a acestora. Ea intervine pentru creterea forei necesare deplasrii. Neregularitile suprafeei caracterizeaz fiecare articulaie i influeneaz performanele. Masa corpurilor n micare, va influena deplasarea acestora Dac masa crete, frecarea va fi cu att mai mic cu ct suprafaa de contact este mai redus. Creterea masei atrage dup sine creterea ncrcrii pe unitatea de suprafa i creterea proporional a riscului de uzur. Viteza relativ de micare, dac dou suprafee alunec, variaia vitezei determin variaia forei de frecare, iniial frecarea crete (la vitez mic) pn la maximum de friciune static apoi crete viteza i fora necesar scade pn la un palier al friciunii de alunecare. Existena unui lichid intermediar ntre suprafeele n micare determin: diminuarea friciunii, obinndu-se n acest fel o lubrefiere cu proprieti foarte diferite. tensiunea superficial permite lichidului s adere la suprafaa cartilajelor articulare. elasticitatea i dilatarea spontan la o for de presiune oarecare impiedic expulzarea lichidului din spaiile articulare. conductibilitatea termic bun asigur transferul de cldur. vscozitatea l ncadreaz ntre lichidele non-newtoniene crescnd pe msur ce crete viteza de micare (King 1966, Davies 1967, These 1969) i scade odat cu creterea sarcinii. Explicarea ungerii articulare se face pe baza uneia dintre teoriile ungerii:
75

Teoria ungerii n strat limit formulat de Charnley Teoria ungerii hidrodinamice formulat de Barnett i Mc. Caraill Teoria interaciunii complexe dintre ambele elemente Mac. Cuthen. Lubrefierea lichid produce i ea uzur mai ales n cazul n care cuplul de frecare lucreaz timp ndelungat. Datorit solicitrilor ciclice ale suprafeelor de contact, urmate de deformaii plastice ale stratului superficial, apar fisuri, ciupituri sau chiar exfolieri. Practica a artat ca unele dintre aceste ciupituri pot rmne constante timp ndelungat, n timp ce la altele, evoluia este rapid, att ca numr, ct i ca profunzime. n evoluia procesului de uzur, lubrefiantul are i el rolul su bine determinat: acela de a propaga fisura de oboseal, iar vscozitatea redus a lichidului contribuie la producerea unor ciupituri mai mari. Pentru diminuarea friciunii, organismul i constituie printre structurile de alunecare i statul de celule endoteliale care acoper seroasele organismului: pleur, peritoneu, pericard. Pentru articulaii, unde trebuie s se suporte i o greutate mare, acest lucru este ndeplinit n mod ideal de ctre cartilajul hialin. Arhitectura n arcade a tramei fibrilare, garanteaz elasticitatea i rezistena la compresiune. ntreaga construcie este alctuit din fibre de colagen de tipul II. Alunecarea i rezistena la ocuri sunt date de o substan intercelular coninnd proteoglicani, substan cu o mare putere de retenie hidric. Lichidul articular (sinovial) este un ultrafiltrat de plasm sanguin mbogit cu acid hialuronic secretat de celulele sinoviale. Pentru funcia i stabilitatea fizic i funcional a unei articulaii este important presiunea intraarticular. Presiunea din interiorul fiecrei articulaii este dependent de poziia articulaiei. Eyring i Murray confirm aceste lucruri prin determinrile fcute la nivelul gleznei n diferite faze de flexie sau extensie.

76

SISTEMUL NERVOS I KINETOTERAPIA Coordonarea tuturor micrilor aparine sistemului nervos. FIBRELE NERVOASE (axoni) Mielinice Amielinice Diametrul fibrelor: fibrele de tip => toate mielinizate. 2-20 i au o vitez de 5-120m/s i reprezint toate structurile pentru activiti motorii. fibrele de tip => diametru mai mic sau egal cu 3 - i au o vitez de 315m/s. frecvente n inervaia viscerelor fibrele preganglionare SNV fibre postganglionare (o parte) fibre tip C nemielinizate cu diametrru mai mic de 1 i vitez de 0,5- 2m/s. eferente postganglionare Propagare: tip amielinic -< din aproape in aproape curenii Herman (de depolarizare) consum energie < proces diferenial. viteza scade n S.N.V. fibra nervoas de tip mielinic prezint o transmitere a impulsului nervos de tip saltatoriu nodul Rannvier => stabilizatori de tensiune influx nervos amplificat mitocondriile dau energie viteza crete mai mult de 10-15 ori LEGILE CONDUCERII 1.- Legea integritii fiziologice 2. - Legea conducerii izolate adic totul se limiteaz la o fibr => exclusiv i independent impulsurile, fr s se transmit fibrelor nervoase vecine. 3. Legea conducerii bilaterale (axon) adic transmiterea impulsului la nivelul axonului se face n ambele sensuri - centgrifug i centriped. 4.- Legea conducerii nedifereniale

77

5.- Legea multiplicrii impuls nervos la nivelul terminaiilor axonale. Adic transmiterea impulsului la alte celule, tot attea cte terminatii finale axonale exist i de aici pe baza legii tot sau nimic fiecare celul nervoas o transmite mai departe 6. - Legea tot sau nimic adic fibrele rspund maximal la un stimul prag sau supraprag si o data generat un impuls, el va fi distribuit n membran nedifereniat. Factor de siguran > 1 prag de aciune excitaie. DEGENERAREA SI REGENERAREA NERVULUI Lezarea unui nerv (indiferent de cauz) implic degenerare: a. anterograd pn la zona distal sau terminaii axonale (degenerescena valerian) b. retrograd => spre corp celular. Se descriu 5 etape n cursul degenerescenei i refacerii: 1. edem local fr distrugerea axonului, cu diminuarea temporar a funciei. 2. degenerescena anterograd propriu-zis cromatoliza 3. intreruperea tecii endoneurale 4. dezorganizarea fascicolelor nervului 5. Lezarea sever chimic, fizic i degenerescena retrograd. Aceste procese ncep dup 24 de ore de la seciune Teaca de mielin dispare ntre 10 si 40 de zile de la lezare. Teaca Schwann se dispune in iruri n interiorul tecii endoneurale. Macrofagele din endoneuron cura toate debridele i citoplasma lor nchide tubul neural. Acest proces dureaz pn la 3 luni. Degenerescena: fizic a tecii de mielin chimic 8 - 32 zile Regenerarea: 1-1,5mm/zi => viteza de regenerare nervoas scade n zona periferic 0,3-0,35mm/zi Dac distana ntre capete este peste 2-3cm => nu se mai unesc marginile i se recomand numai sutur (rafie) nervoas (se face sutura chirurgical a nervului n urgen sau sutura amnat) celulele Schwann formeaz un ghidaj pentru refacerea mielinii; procesul ncepe la 2-3 sptmni de la reorganizare i se poate prelungi pn la 1 an. Pot s existe cazuri de regenerare aberant (alte direcii, ali receptori) => disfuncii Noiuni care trebuiesc lmurile: Neurofibrile = organite celulare cu rol de susinere celule Schwann = nevroglie cu rol n formarea tecii de mielini teaca Schwann = teaca generat de celulele Schwann nodul Ranwier = spaiul dintre dou celule Schwann teaca de mielin = teaca generat de celulele Schwann reea de neurocheratin =
78

 membrana sinaptic = membrane ce delimiteaz sinapsa vezicule simpatice = vezicule formate prin "gruparea" moleculelor de neurotransmittori fald jonctional = cut de la nivelul jonciunii receptor A.C.H. = receptor pentru acetilcolin Sinapsa tip colinergic = sinaps cu noradrenalina sau norepinefrina ca mediator. Acetil + Coenzima A + colina - eliberarea potentialului de aciune Sinapsa = loc de contiguitate nervoas Unitatea neuromotorie Sinapsa: ntre suprafaa membranelor care vin n contact rmne un spaiu foarte mic plin cu lichid extracelular (fanta sinaptic 100-130 grosime) n acest spaiu se gsesc mediatorii chimici ai influxului nervos. n transmiterea influxului se formeaz o mic ntrziere. Transmiterea sinaptic este unidirecional pentru influxul nervos (legea polarizarii dinamice Bell Majondy) Influxurile nervoase sufer urmtoarele procese: triere modulare gradare sumaie Clasificarea influxurilor se poate face n: excitatorii inhibitorii Transmitere sinaptic proces de comunicare ntre 2 celule nervoase, ntre o celul i muchi sau glande. Receptorii postsinaptici capteaz neurotransmitatorii i pot provoca: potenialul de aciune , fenomenul de contracie fenomenul de secreie Exist o aciune de inhibare a celulelor sinaptice (tip feed back). Veziculele sinaptice se gsesc in butonii sinaptici. Forme de sinaps: axo-dendritice axo-somatice axo-axonice dendro-dendritice axo- dendro- dendritice

79

Fenomene de convergen. Un neuron primete fibre nervoase de la mai muli neuroni. Fenomen de divergen Un neuron trimite spre ali neuroni i de acolo mai departe mprtiind practic impulsul nervos. Clasificarea sinapselor dup tipul lor anatomic: tip coule (cerebral) tip agtor tip apical Fanta sinaptic nu e trecut de potentialul de actiune prin mijloace strict fizice dect n proporie de 1%. Restul se realizeaz prin intermediul mediatorilor chimici. Proprietile generale ale sinapselor 1. ntirziere sinaptic prin spaiul de 100-300 de 0,5s. O cale este cu att mai rapid cu ct are mai puine sinapse. 2. conducerea unidirecional (sens unic) 3. fatigabilitatea transmiterii sinaptice - dup stimulri repetitive a terminaiilor sinaptice ( prea frecvente -> oprire) 4. sumaia spaial (stimuli subliminari de sub pragul de excitaie, pot s fie transmii postsinaptici prin sumarea lor) 5. sumaie temporal 0,5-1sec 6. fenomenul de ocluzie (stimularea foarte puternic a 2 nervi afereni determin un rspuns mai slab dect rspunsurilor separate 7. vulnerabilitatea la hipoxie 8. facilitatea post-tetanic (fenomen produs dup o stimulare repetitiv pe terminaiile nervoase pentru o scurt perioad de timp) 9. fenomen de post-descrcare (o excitaie pe nervul aferent este urmat de o descarcre pe nervul eferent, prelungit, chiar si dup ncetarea excitaiei). Sinapsele pot fi clasificate n: sinapse excitatorii => declanarea unui impuls de ctre neuron postsinaptic dup eliberarea unui neurotransmitor sinapsele inhibitorii => hiperpolarizarea membranei sinaptice. Mediatori: acetilcolina (ACH) norepinefrina (NE) dopamina (DA) GABA ACH (acetilcolina) este mediator pentru sinapsele colinergice (cele mai numeroase, lipsesc n cortexul cerebelos). Ea se poate prezenta sub form: acetilcolin liber
80

 n vezicule presinaptice: 4.000 de molecule ACH (aceticolin) se constituie ntr-o vezicul. acetilcolin legat legarea colinei de acetilCoenzima A prin intermedierea colinacetil-transferaz Sursa major de colin este cea plasmatic de unde este transportat prin mecanisme mediate. Colina este blocat de hemicolin i deviat spre metabolismul fosfolipidelor. Ionii de calciu: sunt eseniali pentru eliberarea acetil colinei. 3-4 ioni sunt necesari pentru o cuant de ACH. n momentul cuplrii => depolarizarea membranei => influx electric moleculele de ACH (acetilcolin) sunt lizate de ACH-E (acetilcolinesteraz) fa de care afinitatea este de 5 ori mai mare dect tendina de continuitate a ACH. O excitaie conduce la eliberarea de ACH ntr-o interaciune cu un receptor colinergic i hidroliza ACH care duce la repolarizare de repaus. Norepinefrina NE: este un mediator pentru sinapse adrenergice este un mediator excitator pentru unele sinapse ale SNC i pentru toate fibrele postganglinare influxul nervos determin eliberare de Norepinefrin din vezicule norepinefrina (noradrenalin) deosebit de epinefrina (adrenalina). receptorii pentru norepinetfrin sunt i => receptori de vitez -< receptori care activeaza adenilciclaza. 1: crete fora i viteza contraciei miocardice si relaxeaz musculatura neted intestinal crete termogeneza si lipoliza 2 : vasodilataie bronhodilataie efecte metabolice hiperglicemie determin creterea glicemiei.

81

DOPAMINA (DA) pentru sinapse dopaminergice numai n S.N.C.: nuclei bazali, talamus substana neagr este precursorul Norepinefrinei NE n bolile extrapiramidale administrarea de DOPA amelioreaz simptomele ALI MEDIATORI SINAPTICI:. serotonina SHT 5 hidroxiheptonina histamina substana P prostaglandinele acid gama-amino-butiric GABA (modereaz activitatea cerebral). oooooooooooOOOOOOOOoooooooooo

82

ECHILIBRUL STATIC: Staiunea vertical (echilibrul static) se realizeaz prin aciunea antigravitaional a unor grupe musculare ale trunchiului n raport cu poziia capului n spaiu Aciuni coordonate ale: sistemului vestibular sensibilitatea profund contient i incontient sistemul extrapiramidal analizatorul vizual Sistemul extrapiramidal are rol n controlul asupra meninerii contraciei musculare Tulburri ale echilibrului static sunt datorate leziunilor: sistemului cerebelos sensibilitii profunde contiente. sistemului vestibular Tulburri ale staiunii verticale pot fi determinate de leziuni ale sistemului extrapiramidal. Pentru testarea (diagnosticare) se apeleaz la Proba Romberg care se execut: n ortostatism, cu picioarele apropiate cu ochii nchii Ea arat leziuni ale cilor sensibilitii profunde contiente (tabes) cderea apare imediat ce se nchid ochii nu e influenat de poziia capului leziuni vestibulare: apar lent este tardiv cade pe partea leziunii (latero-pulsie) se modific direcia cderii cu orientarea capului n sindromul vestibular central cderea nu e obligatorie de partea leziunii n leziunile uoare se "face" proba cu picioarele puse n linie.
83

ECHILIBRUL DINAMIC (Examenul mersului). Act complex cu participarea: sistemul extrapiraidal sistemul vestibular sensibilitii profunde sistemului muscular Sindroamele piramidale: hemiplegia spastic are: mers cosit - duce membrului inferior bolnav descriind un semicerc hipertonie muscular genunchiul nu se flecteaz piciorul i nici gamba

n hemiplegia funcional (histeric) mersul e trt n paraplegia spastic mersul este ncet, greoi, eapn (spastic)

n diplegia spastic LITTLE => genunchii sunt flectai n fa i mersul e forfecat

n paralizia nervului sciatic popliteu extern: mersul e stepat, piciorul cade balant, bolnavul trebuie s flecteze prea mult piciorul i gamba, contactul solului se face cu vrful degetelor. Ex: paraliziile nervului sciatic popliteu extern amiotrofia Charcot Marie polinevrite poliradiculonevrite.

Leziuni extrapiramidale se caracterizeaz prin:

84

 modificari de tonus i micri involuntare PARKINSON : tulburari de tonus (hipertonie extrapiramidal) pai mici corp rigid, flectat anterior (fuge dup centrul de greutate) bolnavul nu se oprete brusc ci mai face pai nu mic membrul toracic n mers kinezie paradoxal (fuge la stimuli psihici: spaim, furie) antero-retro si latero-pulsii. COREE: mers opit , dansant datorit: micrilor involuntare ilogice brute dezordonate

SINDROM VESTIBULAR PERIFERIC: deviere n mers de partea leziunii nchiderea ochilor => accentuare

TABES : mers talonat ridic piciorul mai mult i-l fixeaz cu clciul de sol se controleaza cu privirea n mers "fuge cu ochii" ochii inchii => accentuarea dezordinii SINDROM CEREBELOS: mers nesigur cu baza larg de susinere pe dou crri nesigur ebrios n zig-zag membrele superioare deprtate de corp bolnavul oscileaz n MIOPATIA PRIMITIV: mers de ra (leganat) atrofii musculare ale centurii pelviene si lombare
85

 mers galinaceu n stadiile avansate datorat retraciilor. SCLEROZA MULTIPL: mers nesigur spastic mers cerebelo-spasmodic. SINDROMUL PSEUDOBULBAR: leziuni piramidale si extrapiramidale mers cu pai mici BOALA FRIEDREICH: mers nesigur, picior deprtat, taloneaz. asociere cu: sindrom piramidal sindrom cerebelos sindrom tabetic

86

. MOTILITATEA ACTIV (VOLUNTAR) Definete micrile fcute de individ n mod contient: legate de activitate condiionat depind de: analizatorul motor cortical calea cortico-piramidal. componenta morfologic = micarea n sine= calea piramidal neuron central: cmpul 4 stratul III-V => corona radiata=>capsula intern = fascicolul piramidal => fascicolul cortico-pontin Turck=> bulb - fascicolul ncruciat 90% si 10% direct => cornul anterior al mduvei oprindu-se la diferite nivele. neuron periferic cornul anterior al mduvei => rdcina anterioar a nervului rahidian (care mpreun cu rdcina posterioar formeaz nervul spinal). Unele rdcini anterioare se unesc n plexuri: brahial i lombar => nervii motori componenta de coordonare presupune integritatea cii sensibilitii profunde (contiente i incontiente). Pentru integritatea i buna funcionalitate a acesteia se analizeaz: amplitudinea viteza fora muscular se examineaz comparativ pentru cele dou membre cercetarea unor deficite se face cu ajutorul unor probe: Barr Mingazzini Vasilescu Proba BARR bolnav n decubit ventral cu gambele flectate n unghi drept pe coaps. Gamba oscileaz i cade nainte de 10 minute.
87

Proba MINGAZZINI bolnav n decubit dorsal, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate de partea bolnav gambele ncep s cad Proba VASILESCU bolnav n decubit dorsal se cere bolnavului s se flecteze rapid membrele inferioare de partea bolnav rmne n urm Pentru membrele superioare: Proba FISCHER meninerea braelor ntinse orizontal, cu antebraul n supinaie membrul bolnav ncepe s cad cu antebraul n pronaie. Tulburrile se noteaz ca: uor diminuate diminuate foarte diminuate limitate schiate Leziunile neuronului motor central i periferic duc la un deficit motor numit n funcie de intensitate: parez (deficit uor) plegie (deficit accentuat) Aspectul clinic al tulburrilor de motilitate variaz dup cum leziunea intereseaz: neuronul motor central neuronul motor periferic Denumiri dup segmentul afectat: monoplegie = paralizia unui membru hemiplegie = paralizia unei jumti a corpului stg/dr leziunea unilateral a fascicolului piramidal superior lui C5: cortical: intereseaz mai mult unul din membre sau faa. se insoete de crize Jacksoniene cauza e un proces tumoral limitat la segmentul motor al segmentului cortical situarea n emisferul stg se asociaz cu tulburari de limbaj (afazie). capsular
88

 90% din totalul hemiplegiilor este global intereseaz toate segmentele leziunea e a capsulei interne leziunile intinse intereseaz i nucleii lenticulari cu semne extrapiramidale. In forma infantil ntilnim asocierea micrii involuntare cu aspect coreic sau atetozic. hemiplegia prin leziunea trunchiului cerebral este altern (de partea opusa leziunii) se nsoete de paralizia unui nerv cranian sindrom Weber Sindrom Millard-Gebler Sindromul Avellis Sindromul Schmidt Sindromul Jackson hemiplegia spinal - de aceeai parte cu leziunea, se asociaz cu tulburri de sensibilitate = sindromul Brown-Sequard. paraplegie = paralizia a dou membre opuse (de obicei membrele pelvine) prin neuron motor central cu sediu medular sub D2., intereseaz ambele fascicule piramidale: prin meningiom parasagital rar o leziune cerebral: aterosclerotic la btrni, meningiom parasagital, leziunile periferice se impun prin: deficit motor localizat la grupele musculare prinderea este inegal,asimetric. n polinevrit deficitul predomin la extremitile distale ale membrelor, cu dureri de tip polinevritic.

tetraplegia nseamn interesarea celor 4 membre. leziuni ale fascicolului piramidal bilateral deasupra lui C5. sunt leziuni de trunchi cerebral n leziunile neurnului periferic din polinevrite si poliradiculonmevrite cuprinde parial membrele - mai ales distal

Monoplegiile: paralizii ale unui singur membru brahiale crurale sunt paralizii parcelare, care intereseaza unele grupe musculare i se nsoesc de crize Jacksoniene leziunile sub D2 duc la sindrom Brown Sequard.
89

 tulburrile motorii determinate de distrofii musculare primitive intereseaz grupele musculare la extremitile membrelor caracteristice sunt atrofiile musculare i uneori pseudsohipertrofii musculare.

90

COORDONAREA MICRILOR 1. Se cere armonie n timp si spaiu i presupune participarea urmtoarelor entiti: Sensibilitatea proprioceptiv care urmeaz cile: fascicolul Goll i Burdach - pentru sensibilitatea contient fascicolele Flechsig si Gowers pentru sensibilitatea profund incontient Analizatorul motor circumvoluiunea frontal ascendent mai intervin: Analizatorul vizual Analizatorului labirintic i Incitaii de ordin cortical

2.

3. 4. 5.

ATAXIA CEREBELOAS Caractere: dismetrie hipermetrie asinergie adiadocochinezie tremuratura cerebeloas tulburri ale tonusului muscular. Hipermetria: amplitudine crescut a micrii datorat lipsei de contracie la timp a antagonitilor proba indice nas proba clci genunchi proba sticlei Grigorescu proba liniilor orizontale proba asimetriei tonice dinamice (State Drgnescu si V.Voiculescu) proba Holms i Stewart
91

Asinergia este lipsa de coordonare a micarilor simultane care particip la executarea unei micri mai mari. Lipsa de sinergie se pune n eviden prin 3 probe Babinski n mers partea superioar a corpului rmne n urm i nu urmeaz paii. proba aplecrii pe spate din decubit nu se poate ridica n ezut cu braele ncruciate. Adiadocochinezia imposibilitatea de a executa micri repezi, succesive i de sens contrar: proba marionetelor proba ncheierii i descheierii rapide proba moritii. Tremurtura cerebeloas. tremurtura static apare n timpul staiunii i mersului, dispare n decubit tremuratura intenional tulburrile de tonus Ataxia cerebeloas = sindrom cerebelos pur sau asociat cu alte sindroame: scleroza multipl encefalomielita acut boala Fridreich heredoataxia cerebeloas Pierre-Marie, scleroza combinat. Sindromul cerebelos pur difera dupa sediul leziunii: Sindromul arhicerebelos din leziunile vermisului - melanoblastoame cerebeloase: tulburare de echilibru static, oscilaii ale corpului n sens antero-posterior, mers cerebelos, lipsesc tremurturile i tulburrile de coordonare segmentar Sindromul paleo-cerebelos ( vermis anterior ) ataxie a membrelor inferioare Sindromul neocerebelos = leziuni ale emisferelor cerebeloase (atrofii, tumori, abcese sau infecii) i n leziunile cilor cerebeloase. Caracteristice sunt : hipermetrie adiadocochinezie asinergie tremuratura intenional
92

 hipotonie muscular. Ataxia tabetic (ataxia prin tulburri de sensibilitate porofund): mers talonat, cu baza largit, bolnavul ii urmarete mersul cu ochii probele indice nas i clci - genunchi sunt tulburate proba Romberg e pozitiv imediat cu cdere indiferent n ce parte neinfluenat de poziia corpului asociat cu hipotonie muscular i abolirea reflexelor osteotendinoase. este interesat sensibilitatea profund contient de la receptor la analizator: polinevrite poliradiculonevrite leziunile cordoanelor posterioare Goll i Burdach sindromul neuro-anemic boala Friedreich tabesul combinat leziuni ale trunchiului cerebral cu interesarea lemniscului medial leziuni talamice leziuni corticale parietale tabes (meningo-radiculita posterioar luetic) asociat cu modificri pupilare i Semn Argyl Robertson prezent, tulburri sfincteriene i tulburri trofice. Tonusul Muscular Tonusul muscular este starea de semicontracie n care se gsete un muchi n repaus. rezult dintr-o activitate de origine reflex cu arc nchis la nivelul mduvei. elementul receptor este muchiul - fusul neuro-muscular dispus paralel cu fibrele musculare striate. inervarea fusului muscular este dubl - senzitiv - aferent i motorie. reglarea tonusului muscular este facut de formaiuni medulare: sistem gamma circuit Renshaw formaiuni supramedulare. Sistemul gamma: motoneuroni de tip gamma din cornul anterior ce inerveaz numai fibrele intrafusale (fusul muscular) i au actiune facilitant Circuitul Renshaw actiune inhibitorie pe activitatea reflex tonigen meninnd descrcrile celulelor alfa n limite reduse.
93

SEMIOLOGIE ANALITICA Anamneza: datele de la bolnav referitoare la: identitate vrsta: miopatia: apare in copilarie rar la adult poliomielita acut apare n copilrie cronic i sechelele sunt la adult. hemiplegia prin arterit ntre 20-40 ani: luetic cardiac prin HTA ntre 40-60 de ani aterosclerotic peste 60 de ani. Corea acuta Szdenhan n copilarie corea Huntington - la adult sex: barbai: distrofie muscular progresiv tabes paralizie general progresiv femei: miastenie. starea civil profesia: polinevrite saturnine si encefalopatii secundare n intoxicatiile cronice profesionale
94

 nevroze astenice la intelectuali si studeni locul de munc domiciliul: anumite endemii cu viroze specifice zonei anumite conditii de igiena locala Antecedente heredo-colaterale: evideniaz caracterul ereditar sau predispoziia: distrofia muscular progresiv amiotrofia tip Charcot-Marie Boala Friedrich Heredoataxia cerebeloasa Pierre-Marie Corea cronic Huntington paraplegia familial Stempell-Lorain Boala Wilson (dup boala vacii nebune) sifilis tuberculoz alcoolism Antecedente personale: rujeola scarlatina difteria febra tifoid tifosul pot conduce fiecare la : encefalit encefalomielit mielite meningite nevrite polinevrite traumatismele: hemiplegii paraplegii epilepsie nevroze Antecedente personale la femei: menarha sucesiunea menstrelor avorturi spontane si provocate nateri i felul lor Antecedentele copilului: Antecedentele sociale.
95

Istoricul bolii difereniaz uneori: debut brusc: poliomielita acut debut lent: scleroza multipl. Durerea: Sediu: cutanat subcutanat muscular articular ori-periarticular osoas localizat sau difuz rahidian nevralgie radicular sau troncular Orar: Mecanice: la efort la oboseala durere maximala la sfirsitul zilei calmata de repaus Inflamatorie: predominant nocturn i matinal redoare matinal cedeaz dup o perioada de derulaj mai mult sau mai putin prelungita Nocturn: recunoscut n anumite tumori osoase Intensitate Tip:

durere localizat durere fulgurant ca o arsur transfixiant pulsatil

Circumstane de survenire Redoarea= este un blocaj dureros sau nu: Impotena Funcional: de origine osteo-articular sau neurologic deficitar simpla jen
96

schiopatare claudicaie sau impoten total rsunet profesional asociere cu febra i alterarea strii generale.

EXAMENUL FIZIC: Tehnica: metodica static dinamic studiul mersului: schipatat stepaj talonat ca un dandy Rahisul : statica normal: lipsa de curbur n plan frontal lipsa de curbur patologic n plan sagital trei curburi: lordoza cervical i lombar cifoza dorsal exagerarea sau diminuarea unei curburi fiziologice existenta unei curburi anormale : gibozitate (exagerare n plan sagital) scolioza (curbura n plan frontal) atitudine antalgica. studiul dinamic: n flexie anterioar nclinare lateral rotatie msurarea: indicelui Schobert ampliana toracic distana degete-sol distana menton-stern distana occipuut-perete cercetarea unei redori: localizate globale
97

 armonice sau nu cu caractere dureroase. Cercetarea unei dureri provocate: la presiunea si percutia spinoaselor la presiunea maselor paravertebrale semnul soneriei ( reproducerea durerii radiculare spontane Contractura muscular prin intindere (elongare) radicular: la manevra Lasegue sau a cruralului dup ndepartarea unei coxopatii la membrul superior prin punerea in abductieretropulsie a bratului Durerile ce reproduc durerea radicular spontan Examenul forei motrice segmentare: mersul vrf-talon sensibilitatea - mai ales perineal reflexele osteo-tendinoase reflexele cutanate Articulaii periferice 1. Aspectul local: tegumentele: cercetarea semnelor inflamatorii locale roseaa cldura erupie o dermatoz (psoriazis) tumefacii articulare: periarticulare bursite sinoviale revrsat articular deformaii: dezaxri atitudine antalgic Durerea provocata: la palparea interliniului articular pe inseriile tendinoase la mobilizarea articular activ pasiv contra unei rezistene
98

Studiul mobilitatii articulare: comparativ activ si pasiv msurat n grade se caut o limitare caracter de reductibilitate a unei atitudini vicioase micri anormale

Studiul loco-regional: starea articulaiilor adiacente cutarea nodozitilor subcutanate cutarea adenopatiilor starea muscular tonicitatea amiotrofia Starea osoasa: deformaii tumefacii: consistena sensibilitate aderena la planurile superficiale existena unui suflu semne inflamatorii locale durere provocata fracturi spontane. Starea prezenta: Examenul general al aparatelor: Talia: modificat n afeciunile sistemului hipofizo-diencefalic Tegumentele si mucoasele: paloare: sindrom neuro-anemic pete brune pe regiunea cefei, umeri i abdomen cu stelue vasculare caracteristice cirozei i coloraie icteric: degenerescena hepato-lenticular eriteme + pete pigmentare + teleangectazie: dermatomiozita vezicule pe traiectul nervilor: Herpes zoster mal perforant - ran n planta piciorului tabes nevrite (sciatice)
99

 siringomielie escare - tulburari trofice cu pierderi de tesut localizare n punctele de contact cu patul: regiunea sacrat regiunea trohanterian genunchi maleole se intilnesc n: paraplegii prin mielite compresiuni medulare hemiplegii edeme angioneurotice: hemiplegii mielite nevrite polinevrite sindromul Melkersson-Rosenthal (paralizie facial i edem trofic al feei) glossy-skin: piele neted, lucioas, subiat, nevrite polinevrite poliradiculonevrite modificri de fanere:(unghii sfrmicioase, striate) distrofia miotonic Steinert = calviie caracteristic pilozitatea lombo-sacrata din spina bifida mici tumorete i noduli fibromatoi de-a lungul nervilor i pete cafenii n boala Recklinghausen leziuni diverse ale sistemului nervos. arsuri i citarici la cei cu siringomielie esutul celular subcutanat n exces sau deficit => sindrom adipozo-genital sistemul ganglionar limfatic e modificat n : sifilis tuberculoza- mononucleoza infecioas sistemul osteo-articular este influenat de afeciunile neurologice i influieneaz afeciuni neurologice artropatia tabetic far febr instalare brusc marire de volum nedureroas lichid serocitrin reacia V.D.R.L. Bordet Wasserman pozitiv fracturile n tabes consolidate vicios cu deformare
100

 luxatii nedureroase n tabes, se reduc uor siringomielia d afectare similar. traumatismele craniene - sindroame neurologice cerebrale aspect morfologic al craniului poate fi modificat n: encefalitele infantile: macrocefalie microcefalie la coloana vertebrala => Morbul Pott cancerul vertebral osteomielita vertebral osteomielita de coloana spina bifid hernii de disc scolioza cifoza lordoze

101

EXAMENUL APARATELOR Ap respirator: funcia e tulburat odat cu: cea a nervului frenic: poliradiculonevrite compresiuni cervicale afectiunile centrului respirator: sindromul Landry scleroza lateral amiotrofic sindroame bulbare miningite tuberculoase tuberculom cerebral morbul lui Pott cancerul pulmonar d frecvent metastaze cerebrale Aparatul cardio-vascular H.T.A. poate da: hemoragii ramolismente cerebrale insuficien circulatorie cerebral tranzitorie encefalopatia hipertensiv Arterita luetic, luesul meningo-vascular => leziuni nervoase. Sindromul Babinski-Vaquez din aortita luetic Stenoza mitral + Boala mitral + Fibrilaia atrial => embolii Insuficienta cardiac => ischemie cerebrala Invers: Sindrom bulbar + sindroame diencefalice , nevroze=> tulburari vasomotorii Aparatul digestiv: hemiplegii => pareze intestinale => constipaie tabes => crize gastrice, intestinale degenerescena hepato-lenticular => sindrom lenticular global.
102

Aparatul genito-urinar: tulburri urinare: paraplegii prin mielite, compresiuni medulare tabes scleroza in placi metastaze cerebrale dup cancer de prostat tulburri ale potenei sexuale.

103

EXAMENUL OBIECTIV NEUROLOGIC I SEMIOLOGIA PRINCIPALELOR MANIFESTARI PATOLOGICE Atitudinea: sindroamele piramidale: hemiplegia flasc - nu mic dect partea sntoas spastic - hipertonia de tip piramidal => atitudinea la membrul superior pe flexori bra n abducie antebratul flectat pe bra n pronaie degetele peste police la membrul inferior pe extensori n extensie piciorul n flexie plantar + rotaie intern + degete flectate haluce n extensie = Babinscky spontan Hemiplegia infantil: antebratul n abducie i semipronaie, flectat n unghi drept pe bra, cotul este deprtat de trunchi, mna n flexie exagerat n articulaia pumnului, degete mai mult sau mai puin flectate n palm peste degetul mare care este n extensie micri involuntare de tip coreo-atetozic Paraplegia spastica - hipertonie de tip piramidal Boala Little contractura membrelor inferioare SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE Boala Parkinson: hipertonia de tip extrapiramidal generalizat (cu predominan pe flexori) atitudine rigid corpul anteflectat => ca un semn de ntrebare
104

facies inexpresiv privire fix clipit foarte rar tremurturi de postura ale membrelor, ale brbiei si limbii.

COREE: micri involuntare brute i dezordonate. LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI: paralizia nervului circumflex => bra lng trunchi paralizia nervului muchiului mare dinat => omoplat detaat de torace paralizia nervului sciatic popliteu extern => picior balant nervul cubital => grifa digital nervul median => grifa cu tulburri trofice paralizie plex brahial => sindrom Claude Bernard-Horner monoplegia brahial = membrul superior balant nervul radial "mna n gt de lebed" sindrom Aran-Duchenne => mna simian siringomielie => cifoscolioza caracteristic nevralgii => atitudini antalgice: scolioza homolateral n sciatic scolioza ncruciat. Bolile musculare = miopatii primitive determin atitudini caracteristice prin atrofii musculare

Atitudinea in com: pierderea cunotiinei pierderea motilitii voluntare i a sensibilitii pstrarea funciilor vegetative se difereniaz de: sincopa, stare de soc, stupoare i letargie sindrom de colaps cardio-vascular - paloare intens, puls foarte slabimperceptibil ooooooooooo00000000000oooooooooooo

105

AMPLITUDINEA DE MICARE sau MOBILITATEA ARTICULAR Micarea la nivelul unei articulaii este realizat prin intervenioa conjugat a nueroase elemente: articultaie cu componentele sale: epifizele artriculare exponente ale prghiilor osoase cartilajul de acoperire capsula si sinoviala ligamente tedonane - expresia prezenei i interveniei muchilor fasciile vasele nervii i tegumentele Fiecare din aceste elemente au rolul lor in promovarea, provocarea i ntreinerea micrii, sufer modificri n cadrul proceselor patologice care conduc spre o limitare articular i sunt inta unor terapii recuperatorii. Cele mai frecvente cauze ale limitrii mobilitii articulare se regsesc n afeciuni reumatismale, posttraumatice sau neurologice. Definicitul de mobilitate are rsunet funcional i afectiv diferit in funcie de sectorul pe care-l afecteaz: sectorul mobilitii active sectorul mobilitii pasive dar indiferent de ce sector este vorba afectarea psihic este mare, importana pentru pacient i pentru recuperator deosebit i de aceea atenia i mai ales preocuparea se ndreapt n direcia instituirii unui tratament de recuperare imediat. Pierderea mobilitii active este datorat unor afeciuni musculare primitive sau secundare (afectarea neurologic iniial este resimit la nivel articular exclusiv sau asociat prin intermediul muchilor). Pierderea mobilitii articulare poate fi fcut prin afectiuni iniial articulare sau periarticulare cu rsunet secundar i pe alte structuri. Prof. Sbenghe nu consider sinonimi termeni de mobilitatee i flexibilitate articular. Flexibilitatea este definit ca "amplitudinea maxim ntr-o articulaie care poate fi atins ntr-un efort de moment cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament"
106

Redoarea , nepeneala i rigiditatea sunt termeni considerai sinonimi ai "stiffnees-ului" autorilor englezi Clasificarea flexibilitii: dinamic stato-activ amplitudine maxim meninut voluntar la acest nivel prin contracia agonitilor si sinergitilor i ntinderea antagonitilor. stato-pasiv - prin greutatea corpului Factori de care depinde mrimea flexibilitii: factori interni tipul articulaiei modificri structurale articulare elasticitatea muscular elasticitatea structurilor conjunctive: tendoane ligamente i capsul elasticitatea pielii capacitatea funcionala normal a muchiului excesul de grsime creterea cu 1-2 a temperaturii tisulare crete flexibilitatea

Factori externi: vrsta naintat determin scderea flexibibilitii sexul - femeile sunt mai flexibile temperatura mediului momentul zilei (mai redus dimineaa) stadiul vindecrii tisulare antrenamentul mbracamintea Redoarea Se defineste ca o dificultate de a obine o amplitudine maxim de micare i are la baza rezistena la alungire a fibrelor de colagen i a celor musculare. Contribuie: 47% capsula i ligamentele 41 % muchi 10% tendoane 2% piele Etiologie: desfiinarea fantei articulare ca urmare a unor imobilizari: posttraumatice: fracturi luxaii entorse seciuni musculare postinfectioase:
107

postinflamatorii: reumatisme cauze neurologice I.M.C sechele dup accidente vasculare cerebrale seciuni de nervi periferici scleroze musculare determinate: genetic (artrogripoza, boala umrului ridicat) ctigate: postinjectite postoperatorii postinfecioase (osteomielite cronice)

Tixotropia: Este senzaia de "ruginire" de "greutate n micare" de diminea sau dup o perioad lung n poziie dificil. Se consider c starea de vscozitate a materiei se modific prin micare Motivaia: deshidratarea tisular creterea ionilor de calciu intracelular ce determin meninerea punilor transversale de fixare a actinei si miozinei lubrefiere articular defectuoas staza circulatorie local control muscular incomplet (al nervului) La btrni asistm la un proces de condiionare: leziunile iniial funcionale sfresc prin a se organiza. Aici apar: scurtarea adaptativ i metaplazia tisular transformri colagenice creterea nivelului de fragmentaie tisular ? Mecanismul producerii: prin participarea esutului moale: muchi structuri periarticulare: ligamente tendoane , fascii Cauze clinice: insuficien cardiac insuficien respiratorie inflamaii: poliartrit reumatoid spondilo-artropatii polimiozite stri patologice locale: traumatisme
108

 ischiemie edeme arsuri limitarea mobilitii prin schimbarea stilului de via (limitarea tipului de micri mai putin uzitate ex. extensia oldului). Se produce o nou adaptare a prilor moi la nivelul solicitrilor. Modificarile muchiului Pe partea de angulare muchiul se scurteaz "absorbia sarcomerilor" i crete cantitatea de esut conjunctiv. Acest adevrat schelet fibros are iniial un rol protector i apoi un rol nefast de a fi iniiatorul rupturii musculare prin transmiterea solicitrii unor adevarate "compartimente" inapte s suporte o ntindere peste o anumit limit. Pe partea de ntindere a segmentului imobilizat se produce o alungire plastic a muchiului i chiar o cretere a numrului sarcomere n serie Contractura miostatic apare ca scurtarea adaptativ muchi-tendon. contractura dat de cicatricile tisulare contractura prin aderenele fibrotice contractura ireversibil. contractura pseudomiostatic (spasticitatea) este dat de leziuni ale SNC. stare de ncordare (tighness) sau "contractur" Alte contracturi sunt: Contractura antalgic de aprare care blocheaz o articulaie dureroas Contractura algic este ntreinut printr-un feefback pozitiv Contractura analgic : miostatic (Moll) - membrul este fixat n poziie de scurtare muscular miotatic (suportul spasticitii) congenital (ca n artrogriopoz) disontogenic cu mecanisme periferice i centrale Modificrile esutului conjunctiv: scderea rezistenei colagenului i creterea fibrelor de elastin scderea numrului i a volumului fibrelor de colagen . fibra de elastin este de 5 ori mai slab i se rupe uor fibra de colagen absoarbe cea mai mare parte a strss-ului scad proprietile lichidelor de ungere ceea ce determin creterea coeficientului de frecare (creste aderena ntre planurile de alunecare) Limitare datorat articulaiei: cauz osoas fracturi articulare calusuri voluminoase
109

procese osteo-productive malformaii osoase procese tumorale osoase procese osteonecrotice procese infecioase artropatii neurologice - tabes, diabet, siringomielie, lepr) artrodeze chirurgicale

Limitare de cauz capsular: micrile pendulatorii: flexie-extensie, abducie-adducie jocul articular = micrile pendulatorii (swing) + alte micri (rotaie, circumducie) Cauzele limitrilor sunt: inflamatorii care determin fibrozare i retracie ex: P.S.H. traumatisme cu interesarea capsuleiaderene locale postinflamatorii i posttraumatice Evaluarea limitrii de micare scop: 1. determinarea limitrilor i rsunetului pe funcie 2. nesesitile de recuperare funcional pentru evitarea disfucionalitilor i deformaiilor 3. necesitatea de ortezare sau obiecte de ajutor. 4. determinarea progresului spontan sau obinut. tip: a. 1. activ 2. pasiv b. testing articular = o scal de valori senzaia final (end-feet): duritate = end feet dur = osos moale = end-feet moale = esuturi moi se impune stretchingul ferm = end-feet ferm = capsulo-ligamentar cauza: inflamaie acut = durere iniial inflamaie subacut = durere concomitent cronic = durere la finalul mobilizrii
110

valoarea jocului articular (interesarea unghiului util) Sisteme de apreciere a amplitudinii de micare: sistemul de 180 sistemul de 360

Sectorul util de mobilizare coeficientul funcional de mobilitate Rocher (Ch.) = expresia difereniat a diverselor sectoare de mobilitate. coeficient elementar de mobilitate coeficient global de mobilitate Modaliti de refacere a amplitudinii de micare: Sunt metode adaptate fiecrei cauze de limitare a amplitudinii de micare: 1. esut moale = stretching-ul inhibiia activ interesarea articular: mobilizare manipulri Stretchingul: muscular: stretch adiional = ntindere peste lungimea de repaus stretching balistic = realizare activ cu muchiul ntins care arunc corpul (segmentul) n direcia opus. Ex: exercitiul de flexie-extensie cu rapiditate. Determin: rupturi musculare sau stretch reflex cu contracie muscular consecutiv stretching dinamic = 8-10 micri voluntare lente stretching activ (stato-activ) = 10-15 sec la amplitudine maxim obinut prin aciunea agonitilor ce induce reflex "inhibiia reciproc" stretching static = pasiv - prin fora asistentului sau mainii - se ntinde musculatura de pe faa opus direciei de micare (sensului micrii de fapt). e diferit de exerciiul kinetic pasiv care se execut n cadrul limitelor normale de micareEste util n perioada "de rcire" stretchingul isometric = stretching pasiv + contracie izometric n poziie de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut Stretchingul esutului conjunctiv (necontractil) depind de curba stress/stain (tensiune/deformare) a esutului stress = raportul F/mrimea suprafeei de seciune a esutului tracionat = efort unitar = tensiune Beneficiile stretching-ului: 1. crete flexibilitatea esuturilor 2. crete abilitatea de a nva sau performa diferite micri
111

3. determin relaxarea fizic sau psihic 4. determin o contientizare asupra propriului corp 5. scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor 6. determin o stare de bine 7. nclzete esuturile. Reguli obligatorii: evaluare corect anterioar analiaza durerilor zonale preexistente pregtirea pacientului nclzie procedee de relaxare (Schultz, Jakobsen) alegerea procedeului adecvat aplicarea procedeelor n mod corect parametri: durat intensitate ritm ierarhie ( din distal spre proximal) cte o singur articulaie i apoi peste 2-3 articulaii asocieri cu traciuni = evit compresia articular evitarea overstretching-ului (suprantinderea) cauz de dureri i rupturi de fibre musculare respectarea precauiilor n indicarea i aplicarea metodei esutul conjuunctiv este fragil la osteoporotici sunt smulgeri osoase ale inseriilor dislocri la fracturi incomplet consolidate esuturile inflamate, edemaiate suport greu musculatura antigravitaional nu se suprasolicit tulburrile de comportament cer atenie Contraindicaii: fracturi neconsolidate cauze osoase proces inflamator acut sau infecios durerri permanente hematoame cnd scuratrea adaptativ asigur stabilitatea articular Cauzele durerii: comune: lipsa de nclzie = mici rupturi de fibre supraexerciiu = acumulare de metabolii acizi (aport de vitamina C sau stretching izometric + masaj)
112

 cercul vicios durere - contracie - scdere flux - durere durerile la sedentari durerile la sportivi dup stretching activ = grave = impun R.I.C.E. (Rest, Ice, Compression, Elevation = repaus de efor, ghea local, bandaj elastic local + poziie antidecliv a segmentului Inhibiia activ se aplic muchiului normal inervat este sub control voluntar normal nu se aplic n : slbire muscular accentuat paralizii spasticitate piramidal miopatii severe se asociaz cu stretchingul tehnici: hold-relax (contracie relaxare) bazat pe inhibiia autogenic Scherrington hold-relax-contraction (contracie -relaxare- contracie) se realizeaz o inhibiie recirpoc Scherrington contracia agonistului Mobilizrile MAP = mobilizarea articulaiei periferice MAP + Manipulare = Terapia manual Caractere: micare pasiv executat foarte lent efect antialgic Micri articulare: pendulare oscilatorii (swing) descrise dup direcia fa de axa de micare i msurabile goniometric: flexie extensie adductie abbducie rotaie circumducie accesorii, realizate fr participare voliional (nu se pot controla): micrile componente nsoesc obligatoriu micrile pendulare: rotaia tibiei n flexie-extensie, rotaia claviculei i scapulei n flexia umrului Jocul articular
113

 realizare intraarticular ce determin schimbarea raporturilor dintre punctele de pe cele 2 suprafee articulare. Este prezent numai la articulaii mobile (ovoid i selar) rulare (rolling) alunecare (sliding) rsucire (spinning) compresie (compression sau approximation) traciune (traction, distraction, separation)e Rularea puncte mereu noi de pe un os intr n contact cu puncte mereu noi de pe cellalt os. Au nevoie de spaiu suficient de rulare a capetelor osoase. Se descrie o micare angular

Alunecarea micare intracapsular n articulaii congruente cu suprafete plate sau lin curbe. Un punct de pe o suprafa intr mereu n contact cu alte puncte de pe alt suprafa. se combin cu rularea Rsucirea rotaie n axul longitudinal un punct face un arc de cerc Compresia: micare de apropiere cu micorarea spaiului articular apare n ncrcare, contracii musculare, la rulri i asimetrii articulare Traciunea se face n ax i nu numai. Efectele jocului articular: stimul biologic blocheaz dezvoltarea esutului fibro-grsos intraarticular, aderenele menine supleea articular efecte antialgice menine impulsurile aferente feedback-ului prorprioceptiv articular. receptorii I i III = superficiali capsulari = postura static i sensul micrii receptorii II = strat profund capsul = modificrile vitezei receptori I,II i III = reglarea tonusului muscular
114

receptorii nociceptivi IV = peste tot

Indicaiile refacerii jocului articular = indicaiile MAP Precauiile M.A.P.: articulaii inflamate, dureroase boli osoase, neoplazii, fracturi artroplastii cu endotpoteze totale. Tehnica M.A.P. poziie comod a pacientului poziie comod a kinetoterapeutului poziie relaxant a articulaiei stabilizarea segmentului ce va fi mobilizat contactul minii cu articulia s fie ct mai larg direcia de micare a mobilizrii e paralel cu "planul de tratament" "planul de tratament" e perpendicular pe raza suprafeei concave nclzirea zonei articulare i periarticulare respect principiul progresivitii se verific zilnic gradul amplitudinii dac directie blocat e dureroas se las ultima la mobilizare dozarea MAP: oscilaia pe 5 jocul articular translatoriu pe 3 Manipulrile: 1874 Still = metoda osteopatic 1884 Palmer = metoda chiropraxic Mennell n Anglia i 7n Frana urmrete creterea amplitudinii de micare articular realizat prin mobilizare forat ctre limita anatomic timpi: punerea n popziie punerea n tensiune impulsul manipulativ reguli: s nu provoace dureri nu se execut pe direcia de micare blocat ci exact invers = regula "micrii contrare"

115

. SISTEMUL EFECTOR MOTOR. Micarea se ncadreaz n sistemul cu 3 componente: informaional reglator efector. Informaia vine de la proprioceptori. Reglarea se face tot prin intermediul fusului neuromuscular - pe calea fibrelor ganglionare gamma. Efectorul este reprezentat de muchi, dar el este pus la lucru de o preluare a comenzii i o dirijare corect a rspunsului ceea ce presupune o permanent adaptare a contraciei (a rspunsului) la "necesarul comandat". "Comanda de pornire a sistemului nervos" nseamn trecerea de la comanda local nervoas la efectul de contracie-for. se realizeaz prin activarea unitilor motorii care este variabil prin: numrul recrutrilor de uniti motrorii (recruitment) frecvena potenialelor de aciune transmise "recrutarea ordonat" este recrutarea unei singure secvene - precise determinate "sumaia spaial" este dependent de antrenament - este procesul de cretere a numrului unitilor musculare recrutate Cnd toate unitile motorii au fost recrutate - fora muscular este egal cu jumtate din fora muscular maxim sau 85% n cazul bicepsului brahial. "derecrutarea" se realizeaz n ordine invers cu recrutarea- ultima unitate care rmne a fost prima recrutat. "principiul mrimii" se ncepe cu Unitatea motorie cu motoneuronii mici i apoi treptat se trece la cei cu motoneuronii mari. grupul de neuroni care inerveaz un anumit muchi realizeaz "poolul neuronal motor" . Factorii de care depinde modalitatea de recrutare a UM: intrinseci: a. mrimea neuronului b. sensibilitatea receptorilor c. caracteristicile rspunsului motoneuronului extrinseci: a. numrul terminaiilor sinaptice pe motoneuron
116

b. cantitatea medie de neurotransmitori liberai la sinapse c. distribuia spaial a sinapselor "Curentul sinaptic efectiv" rezult din efectul direct al factorilor intrinseci i extrinseci: Excepii de la recrutarea ordonat: valori de for, mai mari de 30% pragul de recrutare difer de la isometrie isoton cu rezisten concentric la cea excentric. alterrile din: rspunsul de scuturare al labei (pisicii) schimbrile din feed back sensitiv. tipul de contracie. recrutarea ordonat nu este un un proces comandat de creier Ritmul de descrcare Al doilea mod de cretere a forei musculare este creterea ritmului (frecvenei) de descrcare a potenialelor de aciune = sumaie temporar = creterea forei musculare. Korsakov 1973 consider c diferena dintre fibrele musculare tonice i cele fazice este raportul ntre fora muscular si fecvena potenialelor de aciune. la UM tip I exist o linearitate ntre creterea frecvenei i a forei doar la valori joase. la tipul II frecvena descrcrilor electrice crete pe tot parcursul creterilor de for ( cretere liniar). Schemele de descrcare au ca efecte: a. nelepciunea muchiului - la o contracie obositoare frecvena de descrcare scade corespunztor fora muscular. b. dubla descrcare = descrcarea a 2 poteniale de aciune n cursul a 10 msec. c. sincronizarea - raportul temporal al potentialului de aciune ale diverselor ZM . potenialele sunt asincrone fa de gama de poteniale pentru o alt UM. Sincronizarea crescut = for muscular crescut Factorii neuronali determinani ai forei musculare explic rezultatele rapide obinute n recuperarea forei musculare la pacienii cu diverse afeciuni care au diminuat fora muscular. n perioade aa de scurte nu s-a putut produce hipertrofie muscular. Factorii musculari: mecanica muscular lungime velocitate for
117

 arhitectura muchiului arhitectura locului de inserie a muchiului. Lungimea muchiului: se scurteaz cu 20% dac este secionbat i atinge "lungimea de echilibru" tensiunea de repaus este realizat la nivelul lungimii de repaus. tensiunea de alungire apare dac muchiul este tracionat de ambele capete. Aici apare teoria crossbridge fixarea punilor ntre miofilamentele actinice i miozinice care creaz fora muscular care dispare imediat ce apare detaarea punilor. valoarea crete paralel cu numrul punilor transversale iar paralelismul se pstreaz i pentrru variaia de lungime a sarcomerului. Deci: Fora variaz cu variaia de lungime a muchiului. Valoarea cea mai mare se realizeaz ntre lungimea maxim i minim a sarcomerului - moment n care crossbridge-urile sunt maxime. Muchiul este format din: fibre musculare schelet conjunctiv - componenta citoscheletal Importana lungimii muchiului asupra forei musculare se nregistreaz nu numai n contracia tetanic ci i n cea secusal. Segmentul se mobilizeaz odat cu schimbarea unghiului articular. Modificarea de poziie a segmentului este dependent de: fora rezistena opus Raportul ntre aceti doi parametri exprim schimbarea de lungime a muchiului: cea mai mare for este n contracia excentric ( de 1,5-1,8 ori mai mare ca cea izometric) i apoi in contracia concentric. Ex: ridicarea n mini la bar se face prin contracie concentric a flexorilor coatelor iar coborrea prin contracie excentric. schimbarea lungimii muchiului n totalitate nu corespunde cu schimbarea lungimii fibrei. contraciile concentrice si excentrice produc lucru mecanic travaliu mecanic i travaliu metabolic. velocitate = contracia muchiului cu scurtarea lui viteza crescut de scurtare a muchiului este dat de numrul ciclurilor crossbridge-urilor dar media forei exercitate de fiecare punte transversal scade creterea vitezei de contracie nseamn for mai mic dar cheltuial energetic mai mare (cheltuiala se face pe desfacerea punilor) raportul for/lungime este o valoare static, secvenial. raportul for/velocitate ESTE UN RAPORT DINAMIC cci este dat de viteza de ataare-detaare a punilor. Se exprim prin capacitatea muchiului de a produce putere.
118

1993 Josephson puterea este produsul for-vitez de contracie adic for ori velocitate. Adic = viteza performrii travaliului. travaliul pozitiv cnd se scurteaz i mic un obiect travaliu negativ cnd se alungete i face un travaliu pozitiv. cnd velocitatea este maxim fora devine zero cnd fora este maxim velocitatea ajunge zero. 1991 Fitts = performanele umane sunt limitate de producerea puterii

ARHITECTURA MUCHIULUI aranjamentul fizic al elementelor contractile ale muchiului Influeneaz: fora muchiului velocitatea maxim a scurtrii. Miofibrila este o suit de sarcomere aezate n serie sarcomerul are 2,2m cu variaie de 2,1% cu variaie ntre 1,973,01m. excitarea miofibrilei aduce o variaie de lungime de 30% velocitatea de scurtare este media velocitii fiecrui sarcomer adic un numr crescut de sarcomeri asigur o rapiditate mai mare de schimbare n lungime. miofibrilele sunt aranjate n fibra muscular n paralel fibra muscular lung se bazeaz pe aranjamentul seriat fibra muscular scurt, de for, se bazeaz pe aranjamentul n paralel. suprafaa de seciune este dependent de sex, vrst i antrenament. Lungimea muchiului nu este egal cu lungimea fibrei ci este tot timpul un raport subunitar, datorit penaiei i ealonrii. Penaia fibrele nu sunt colineare cu vectorul de for ci aranjate sub un anumit unghi = unghi de penaie - care variaz ntre 0 i 0,5radiani. aspectele arhitecturii muchiului: band - unghi 0 fusiform - unghi 0 triunghiular unipenat au acelai unghi pentru toate fibrele bipenat au dou unghiuri multipenat au mai multe unghiuri rolul penaiei este de a permite n acelai volum prezena unui numr mai mare de fibre musculare paralele. au vitez de scurtare mai mic suprafa de seciune este mai mare Ealonarea (decalarea)
119

fibrele musculare se termin i pe endomisium. fora dezvoltat se transmite prin scheletul conjunctiv la tendon contracia localizat are loc n masa muchiului i nu n ntregul muchi. Inseriile musculare aciunea muchiului se face prin traciune i nu prin mpingere cel puin o pereche de muchi trebuie s ncrucieze articulaia pentru a realiza micarea. punctul de inserie este esenial n realizarea micrii. braul momentului este distana minim dintre inserie i axa micrii articulare exist o corelare pozitiv ntre lungimea unui muchi i lungimea braului momentului. velociti crescute se pot obine la muchii plasai n poziii care determin brae ale momentului mai mici. efectul real al forei musculare n producerea micrii este denumit torque i este egal cu produsul For x braul momentului i se msoar n Newtoni-metri. raportul dintre lungimea braului momentului i lungimea muchiului este foarte important. bicepsul devine foarte puternic cnd ceilali doi i reduc activitatea la supinaie contrat crete activitatea bicepsului dar nu i a celorlali la pronaie crete activitatea brahio-stiloradialului rezistena crescut pentru flexie-extensie Muchii biarticulari ncrucieaz 2 articulaii cupleaz micarea celor dou articulaii reduc contracia muchilor principali pentru un tip de micare ntr-o singur articulaie asigur o coordonare fin n timp ce muchii monoarticulari dau fora micrii respective. viteza de scurtare este mai mic dect la monoarticulari ceea ce face ca raportul for /velocitate s fie mai mare muchii biarticulari redistribuie torqul muscular i puterea articular ENERGIA MUSCULAR este transformarea energiei chimice n energie mecanic prin proces chimicodinamic folosete energia lipidelor 2/3 din total jumtate din acizii grai sunt nlocuii n 2-3 minute convertire n Acetil Coenzima A se folosesc glucidele
120

 aerob anaerob Pentru fiecare 2 atomi de carbon din acidul gras, oxidarea determin 17 molecule de ATP. Aceasta cere mult oxigen furnizat de moleculele de glucoz. ATP = adenozin-trifosfat = 7,3Kcal/mol NAD = Nicotinamid-adenin-dinucleotidul poate transfera 2 electroni i un ion de hidrogen la oxigen genernd 52,6 Kcal/mol. capabile s sintetizeze 3 molecule de ATP din ADP. (teoretic7,2). Flavin-adenin-dinucleotid poate elibera 43,4 Kcal putnd sintetiza 2 molecule de ATP (teoretic 6) Creatin-fosfat = forma fosforilat a creatininei stocheaz energie n celula muscular deoarece celula muscular are nevoie pentru contracie de energie rapid eliberat i ea nu poate proveni din metabolismul normal, n termen. El elibereaz 10,3 Kcal, i ofer grupul fosfat pentru ADP ce va duce la ATP. Creatina are un turn-over de 2 g/zi. Muchiul are o capacitate de stocare de 150 mmol creatin/Kg muchi. Creatina din muchiul alimentar poate crete cu 8% efortul pe o perioad scurt de timp. Exist o corelare ntre activitatea fizic, antrenament i performan. Consumul de energie se face cu o anumit ordine: ATP (3sec.), ATP din creatinfosfat (30 sec.), glucoz i glicogen (45sec), glicogenul din depozite 45min-60 min. Evaluarea muscular: precizarea diagnosticului de boal permite aprecierea programului recuperator valoarea muscular disponibil interesarea activitii zilnice s se corecteze dezechilibrele musculare care au generat deformiti sau dezaxri aprecierea necesitilor de aparate i dispozitive de asistare selectarea unor activiti in functie de capacittile restante. cunoaterea muchilor ce trebuie introdui n programul de reeducare. a. evaluare subiectiv b. evaluare obiectiv: inspectie palpare mobilitate activ i pasiv c. testare: EMG - valoarea peak-ului manometria muchiului (tensiunea intramuscular)
121

 calcularea suprafeei de seciune d. testarea clinic: testarea clinic manual pe 6 grade. normal bun oderat slab schiat zero testarea individual a muchiului - testul micrii funcionale sau testul muchiului funcional sau testul de screening - executarea activitilor curente Refacerea forei musculare Cauzele scderii: scderea utilizrii cu pstrarea normal a primirii comenzii imobilizare sedentarism comanda central nu mai pleac normal afeciuni ale SNC cerebral sau medular afectarea cilor de transmitere a comenzii apar scderi pn la abolirea contraciei metabolism muscular patologic. miopatiile - grup eterogen - controversat ca indicatie de kinetoterapie. Substratul creterii forei musculare punile transversale dintre actin i miozin scad cnd se alungete fibra scad cnd se scurteaz fibra. arhitectura muscular are rol n determinarea forei musculare dar nu este un lucru aleator ce ar putea fi influenat factorul neural determin o cretere rapid de for n timp scurt prin sumaie spaial i temporal a unitilor motorii. El se dezvolt prin antrenament = repetabilitate: contracii musculare concentrare mental cu imaginarea contraciei antrenamentul muchiului simetric determin o cretere a forei (HOUSH 1993)

122

 hipertrofia muschiului se face la o contracie de minimum 35% din maxim (de obicei este vorba de 60-70%) i la o durat optim. Se obime o cretere a diametrului fibrei i respectiv a muchiului hipertrofia este asociat cu creterea numrului de capilare Exerciiul rezistiv contracia muscular "lupt" cu fora extern care i se opune: rezistena manual: util n primele etape ale creterii musculare indicat la amplitudine de micare ce trebuie controlat realizeaz contactul terapeut-pacient blocheaz persoane limitat de oboseala kinetoterapeutului creaz dependena pacientului rezistena mecanic echipamente diferite exerciiile folosesc rezistena la contracie i sunt: izometria izotonia izokinezia contraindicaii: inflamaia durerea articular sau muscular precauii: din punct de vedere al aparatului cardio-vascular - variaia tensiunii determinat de producerea fenomenului Valsalva. Oboseala: local nregistrat n momentul scderii rspunsului muscular la stimuli repetai scderea promptitudinii de rspuns senzaie de disconfort scade energia disponibil general: are la baza scderea nivelului de glucoz, glicogen i pierderea de potasiu. Micrile substituite: micri trucate contracia altor muchi duc la realizarea unor micri compensatorii. Supraantrenamentul: duce la o scdere temporar sau pemanent a forei muschiului. nu este sinonim cu oboseala muscular
123

 determin apariia osteoporozei apariia durerilor: acumularea metaboliilor acizi ischiemie lipsa de oxigen ruptura microscopic a unor fibre musculare i necrozarea lor sau ruperea esutului conjunctiv (scheletului conjunctiv) Metode i tehnici de cretere a forei musculare Tipuri de contracii musculare: Contracia izometric tensiunea intern crete nu se modific lungimea fibrei musculare circulaia muscular este suspendat muchiul intr n datorie izometria ntre 20-35% menine fora muscular existent. Sub 20% din tensiunea maxim apar pierderi treptate de for i volum. peste 2/3 din for se declaneaz la oprirea contraciei fenomenul de rebound durata contraciei maxime "timpul de utilizare a muchiului" - este egal cu durata contraciei . S-a descris un "exerciiu unic scurt izometric zilnic" cu o durat de 6 sec repetarea contraciei izometrice scurte cu intervale de 20 de secunde este strict necesar. lungimea maxim a muchiului poate dezvolta tensiuni maxime. n timpul unei contracii maxime ntr-o anumit poziie a segmentelor musculare nu toate fibrele musculare se contract la aceeai tensiune. Izometria d rezultatele cele mai bune n poziia lung a muchiului. avantajele izometriei: eficient reduce edemul acionnd ca pomp tehnic simpl durate scurte de antrenament nu solicit articulaia e puin obositoare menine asocierea neuronal amplitudine EMG excelent. dezavantaje: mrete munca ventricolului stg crete frecvena cardiac crete tensiunea arterial contraindicat in post infarct (efect Valsalva) nu amelioreaz supleea articular
124

tonific fibrele din unghiul activ antreneaz muchii la o contracie mai lent nu amelioreaz coordonarea inervaiei musculare nu contribuie la ameliorarea rezistenei musculare nu antreneaz contracia excentric dezvolt un feed-back kinestezic redus. e dificil de urmrit cantitativ nu se utilizeaz izolat

Contracia izoton - se modific lungimea muchiului i determin micarea articular = contrcaie dinamic - nu crete fora muscular - nu se obine hipertrofia muscular. - tensiunea muscular rmne neschimbat pe tot parcursul contraciei - efectuat contra unei rezistene care nu blocheaz articulaia determin hipertrofia muscular contracia muscular concentric = contracia cu apropierea capetelor musculare i scurtarea acestuia contracia muscular excentric = contracia cu ndepprtarea capetelor musculare i alungirea acestuia capacitatea de a genera for: 1. contracia excentric 2. contracia izometric 3. contracia concentric Ordinea randamentului: 1. izometrie 2. excentric 3. concentric. presiunile din articulaie: 1. excentric 2.concentric 3.izometric Antrenamentul dinamic rezistiv crete fora dinamic dar si cea izometric. Antrenarea muchiului nu se realizeaz pe toat durata contraciei ci numai pe perioada alungirii acestuia. n rezistena maxim greutatea ridicat se apropie de limita maxim a excitantului biologic. execitiul de acest gen se face o singur dat sau maxim de 2-3 ori. (halterofili) rezistenta moderat = 35-40% antreneaz oboseal i in acest fel noi contingente intr n aciune. Tehnici de antrenare: 1. Exerciiul maximal scurt
125

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Exerciiul maximal cu repetiie Tehnica fracionat sau exerciiul cu rezisten progresiv Exerciioi rezistive regresive (Tehnica Oxford) Exerciii cu 10 repetiii minime Exerciii cu reziten progresiv ajustabil zilnic Exerciiile culturiste = tehnica formrii corpului "body bilding"

Prin creterea vitezei se ajunge la creteri de for i capaciti de munc. Contracia izokinetic: exerciiu cu rezisten acomodat. Muchiul se contract dinamic la capacitatea lui maxim n fiecare punct pe ntreaga amplitudine de micare. Dezvolt mai repede fora muscular Electrostimularea muscular. nu se pot crea contracii prea mari se poate crete fora muscular activarea unui muchi utilizarea ESMI reduce oboseala muscular Rezistena muscular: se mai numete anduran proprietate fiziologic necesar repetitive: rezistena muscular rezisten general

pentru a realiza o serie de sarcini motorii

Rezistena muscular e funcie de : fora muscular valoarea circulaiei musculare integritatea metabolismului muscular. Rezistena e starea contrar oboselii musculare Ea este la baza muncii se testeaz meninerea unei greuti 14-40% din for se obine prin creterea duratei exerciiului se folosesc exerciii dinamice cu rezisten antrenamentul aduce adaptri interesante la vrstnici andurana poate fi pstrat n ciuda unui consum de oxigen redus. motivaia crete andurana. Puterea muscular Este "travaliul pe unitatea de timp"
126

Este o activitate exploziv, brusc muscular Exist putere aerob i putere anaerob. fibrele tip I - tonice adaptate unui metabolism aerobic, obosesc greu fibrele de tip II - contracie rapid genereaz o mare cantitate de tensiune ntr-un timp scurt- adaptate la metabolism anaerobiotic obosind rapid. ooooooooOOOOOooooooooo

127

KINEMATIC

KINETIC

KINEMATICA micarea are loc n spaiu i timp se schimb poziia fa de elementele de referin elementul timp genereaz viteza i velocitatea se nasc din noiunile: spaiu, timp, vitez, vitez, velocitate Poziia: raportul unui obiect fa de locul lui n spaiu, adic de alte obiecte. se raporteaz mereu la ceva Viteza: mrime scalar arat "ct de repede " se realizeaz micarea Velocitatea: este o mrime vectorial care arat "ct de repede" i "n ce direcie". Deci este att vitez ct i direcie de deplasare. Direcia de deplasare nu se poate msura dar d sens. schimbarea semnului velocitii trece prin velocitate zero - vectorul velocitate se schimb de la o secuns la alta n micarea accelerat se msoar n m/sec la ptrat Micarea linear i angular micarea liniar sau translarea: deplasarea unui obiect n spaiu n aa fel nct toate obiectele au aceeai deplasare ca mrime. Are ca msur - metrul. micarea angular sau rotarea: este deplasarea unuui obiect n spaiu n aa fel nct fiecare parte (punct) a lui execut o distan de deplasare proprie diferit de a celorlalte puncte
128

Termenul de rotaie se refer la orice micare care realizeaz un unghi ntre segmente. - unitatea de msur este radianul v = r.w "velocitate liniar este egal cu distana de la punctul O" Velocitatea unui patrinator nalt este mai mare ca cea a unua scund velocitatea n extensie este poyiziv iar in flexie este negativ velociotatea este zero la nceputul si sfritul micrii i n momentul inevrsrii direciei ei, adic n momentul de deplasare maxim a antebraului

KINETICA Fora este un agent care produce sau tinde s produc o schimbare n starea de repaus sau micare a unui obiect. Ea are: mrime direcie de aciune punct de aplicare Relaia for - micare kg-for = Newton 1N = fora care aplicat unei mase de 1.kg determin o acceleraie de 1m/sec 1kg-for = 9,81N. presiunea sau stress-ul se msoar n "pascali" 1Pa = 1N/m 1 mmHg = 133,3 Pa. Energia = munca, este msurat n Jouli. Energia determin capacitatea de a performa un travaliu (un lucru mecanic) iar aceasta inseamn For x distan. L=Fxd 1.J. = 1 Nm Exist i exprimarea n kilocalorii: 1 Kcal = 4,182 Kj. Puterea se exprim n Watti 1W = 1J/sec = 1 Nxm/sec. 1 cal putere = 736 W.

Torque: rsucirea este efectul de micaere n jurul unui ax realizat de o for reprezentnd momentul forei. Radian = msura unghiului plan = 57,3 grade atunci cnd raza devine egal cu arcul cuprins n unghiul egal cu un radian Legile micrii: Legea ineriei - orice corp rmne n stare sa de repaus sau micare uniform n linie dreapt dac nu intervine o for din afar care s-i schimbe starea. Este dificultatea cu care un obiect i schimb velocitatea. Tendina natural a micrii oricrui obiect este de a fi linear. Sunt dou actiuni inevitabile:
129

 aciunea gravitaiei rezistena aerului corpurile cu care obiectul ia contact ii exercit aciunea prin intermediul frecrii ntre corpuri. Apare aici un coeficient de friciune - egal cu fora generatoare de micare mprit ntre fora de frecare dintre cele 32 corpuri. Legea acceleraiei - a doua lege a lui Newton: schimbarea momentului corpului este proporional cu fora aplicat i are loc n direcia n care vectorul for acioneaz Legea aciei i reaciei: orice aciune determin o reaciune opus i egal. Corpul liber este o entitate izolat n spaiu i avnd inerie, fiind reprezentat ca un sistem rigid. Diagrama sistemului = reprezentarea grafic simplificat pe baza creia se pot aprecia forele ce se exercit asupra unui corp liber i a rezultantei lor. Ea nu arat dect fore externe care acioneaz asupra corpului nu i pe cele din interiorul lui. dou fore egale, oopuse i colineare 3 fore concurente Forele micrii umane: greutatea corporal reacia solului reacia articular fora muscular presiunea intraabdominal rezistena fluid fora elastic fora inerial Greutatea corporal: toate corpurile se atrag unele pe altele cu o for proporional cu produsul maselor lor i invers proporional cu ptratul distanei dintre ele. Centrul de greutate = centrul de gravitate reprezint punctul de echilibru al corpului fa de care toate punctele corpului sunt egal distribuite. centrul de greutate este in dreptul lui L2 axele principale : latero-lateral antero-posterior longitudinal Reacia solului: menine lucrurile s nu cad spre centrul pmntului
130

Sritura i fazele ei: 1. ghemuirea = reacia mai mic dect greutatea corpului 2. acceleraia devine pozitiv cnd sare n sus = fora e mai mare ca greutatea corpului 3. n faza de plutire fora de reacie a solului cade la zero, centrul de greutate trece peste pozitia sa normal i acceleraie este cea mai negativ. 4. faza de revenire, de impact cu solul n care reacia e mai mare ca greutatea. Fora de reacie articular fora muscular are o component normal care tinde s mite segmentul i una tangenial care se transmite articulatiei ca for compresiv. osul transmite fora Fora muscular: micarea unui corp se realizeaz prin : traciunea corpului mpingerea corpului muschiul face numai tractiunea For: absolut net de reacie articular os pe os Aprecierea valorii forei musculare se face prin efectul ei asupra micrii segmentului fiind vorba doar de fora net. 1904 Fick definete "suprafaa de seciune" apreciaz prin ecografie, rezonan magnetic , computer tomograf. Valoarea este de 30N/cm ptrat cu variaie ntre 16 i 40 N/cm. Testosteronul stimuleaz mai eficient sinteza proteinelor musculare dect estrogenii i deci sinteza proteinelor. Brbaii au for muscular mai mare ca femeile. EMG - metod de calcul a suprafeei de seciune Inregistrarea presiunii intramusculare: cu cateter introdus in masa muschiului i legat de un manometru Presiunea intraabdominal: perei: anterior: dreptii abdominali, oblicii i transversul superior diafragmul
131

 inferior diafragma pelvin presiunea crete n: manevra Valsalva ridicarea de greuti activarea musculaturii trunchiului. este factor de protecie a musculaturii spatelui n efortul de ridficare a greutilor efortul de ridicare trebuie s se fac pe expir pentru a nu crete presiunea intratoracic cu blocarea ntoarcerii venoase. Rezistena fluid crete cu viteza de micare a corpului Fora elastic: raportul fort/deformare se exprim prin raportul stress/strain reprezint capacitatea de a acumula energie n timpul unei ntinderi i de a o elibera ntinderea peste anumite limite determin o alungire - deformare plastic i este utilizat n tehnica stretching pentru creterea amplitudinii micrii articulare. Fora inerial: creaz cupluri mecanice In faza oscilatorie a mersului: CF se flecteaz activ, genunchiul pasiv CF face extensie i extensia pasiv gravitational a genunchiului (218) Torque-ul momentul forei Strategiile micrii: S.N. face alegerea unei opiuni de micare prin intermediul "strategiei de micare" adic scheme sau programe motorii ce nu sunt dect comenzi stereotipe transmise de la mduv spre muchi i reaalizeaz un component motor specific. Ele se mai numesc "engrame". Stabilitatea unui corp reprezint capacitatea acestuia de a se ntoarce mereu la poziia initial. este invers proporional cu nlimea centrului de greutate i direct proportional cu mrimea bazei de susinere. Horak introduce n 1986 noiunea de strategie dinamic pentru meninerea echilibrului corpului. Exist o strategie pentru fiecae articulaie: old, enunchi
132

 glezn i pentru trunchi strategie a pailor , adic a locului unde corpul i caut echilibrul Se caut echilibrul prin: pai mici prin pai laterali. Pierderea echilibrului lateral este primul care are loc la btrni. balansul nainte-napoi este modalitatea principal de pierdere a echilibrului i cdere. Receptorii musculari sunt sensibili la ntindere i la viteza de ntindere receptorii articulari intr in joc la miscri lente dar ample la nivelul articulaiei receptorii cutanai sunt activai de fora de reacie a solului. Exist scheme de reechilibrare pentru fiecare tip de dezechilibrare Strategia stabilizrii corpului n spatiu este dirighjat de aparatul locomotor i reflexele gtului.

133

STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE I CONTROLUL MOTOR Controlul direct controlul asupra motoneuronilor alfa Controlul indirect. controlul asupra motoneuronilor gamma Cortexul senzorio-motor ariile Brodmann: aria 4 prerolandic - cortexul motor primar anterior de sulcusul central: sintetizeaz impulsurile genereaz comanda motorie central ctre trunchiul cerebral i mduv, ganglioni bazali i cerebel comenzi controlaterale aria 6 (cortex premotor): orieteaz membrele i corpul ariile 5-7 cortexul parietal posterior analizeaz informaiile senzitive 5 = tactil 7 = vizual ariile 1-3 primesc aferenele de la periferie = homunculus senzitiv Fibrele piramidale pornesc de la cortex i trec prin tractul corticospinal care merge prin cordoanele laterale ale mduvei inervnd musculatura distal. Reprezint telechinezia sau motricitatea voluntar de control. Sistemul piramidal venit din aria 4 creaz un fond de excitaie permanent a motoneuronilor Sistemul extrapiramidal - este mai complex are rolul de a regla tonusul muscular al posturii i micrile complexe reflex-automate, micarea voluntar fixeaz membrul pentru a realiza micarea fin, voluntar cu comand piramidal. releele principale sunt: nucleul caudat i lenticular, nucleul rou , locul niger, corpul Luys, zona incert. au efecte facilitatorii i inhibitorii este mai vechi filogenetic.
134

Trunchiul cerebral Centri motori: nucleul rou, vestibular, latereal i formaiunea reticulat Tracturi: rubro-spinal: inerveaz neuroni alfa i gamma, inhib muchii extensori de pe partea controlateral a mduvei vestibulo-spinal, inerveaz motoneuroni ipsilaterali medulari reticulo-spinale nu au o organizare somatotrop tecto-spinal - orientarea capului i gtului dup stimuli vizuali 1985 KEYPERS: 3 ci descendente: tractul cortico-spinal ncruciat calea grupului A - pentru postur adresat musculaturii sinergice axiale i proximale calea grupului B. din reticulo-spinal, i rubro-spinal - adresat flexorilor distali CEREBELUL: staie de modulare a micrilor conine jumtate din neuronii creierului are rol de protecie fa de descrcrile frecvente din cortex prin inhibarea substanei reticulate primete aferene: de la trunchiul cerebral - spinocerebelum (vermis i emisfere) de la cortex - cerebro-cerebelum din periferie - vestibulo-cerebelum - din locul floculo-nodular controleaz mersul i staiunea, micrile ochiului cerebelul funcioneaz ca: aparat de timp - oprete n staie aparat de nvare - se modific cu experiena acumulat aparat coordonator - integrarea micrilor GANGLIONII BAZALI: nucleul caudat nucelul putamen sunt staie intermediar sunt implicai n planificarea motorie: direcie vitez
135

 amplitudine de micare nu au legtur cu mduva conin dou zone diferite ca activitate CILE ASCENDENTE Receptorii senzitivi periferici: mecanoreceptori termoreceptori nociceptori proprioceptori Cile ascendente: Calea lemniscului median - proprioceptiv i tactil au staie n talamus Calea antero-lateral: senzaii de durere i temperatur reprezentare cortical heterotop SISTEMUL LIMBIC parte nebuloas a SNC BROOKS - denumete creierul limbic: cortexul orbito-frontal hipocampul girusul parahipocampic girusul cingulae girusul dinat corpul amigdaloid hipotalamusul Funcii le comportamentului au sediu aici: starea de alertare asupra mediului intern i extern subcontientul concept cantitativ personalitate, stil de via, opinii se implic n motivaia micrii i nvarea ei ca i n realizare A nva ce faci i a face numai ce ai nvat. implicare n activitatea motorie i propramarea strategiei micrii

136

SPECIALIZAREA EMISFERELOR este o specializarea a analizei informaiei primite stg comand: vorbirea - secvenializarea sunetelor secvenializarea actelor motorii dreapta determin: tonusul i ritmul vocii... aprecierea ntregului corp, a locului din spaiu. CONTROLUL MOTOR modalitatea de reglare i ajustare a micrii = controlul micrii voluntare solicit: concentrare micrile chiar simple presupun participare ampl: stabilizare echilibru, poziionare Motivaia: este determinat de condiia mediului exterior sau interior cererile sunt: formulate de sistemul limbic, analizate de cortex Ideea apare dup analizarea solicitrii limbice se finalizeaz prin comand se poate nate spontan = produs cortical poate fi executat sau nu de la idee se face un program proiectat in cortexul sensomotor, cerebel, ganglionii bazali i subcorticali asociativi. Programarea reprezint conversia ideii ntro schem de activitate muscular necesar unei activiti fizice dorite. este realizat de cortex premotor, cerebel i ganglionii bazali este transmis descendent spre mduv Execuia: determin apariia unei cantiti mari de informaii se perfecioneaz, adapteaz i corecteaz continuu sfrete prin a se nva controlul motor se dezvolt de la natere n 4 etape:

137

 mobilitate = abilitatea de a iniia i executa micarea fiziologic. Reeducarea micriii implic rectigarea amplitudinii articulare i forei musculare n caz de: hipertonie hipotonie redoare dezechilibru tonic stabilitate = capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale ca poziii mediane ale corpului. Se realizeaz prin: integritatea reflexelor tonice posturale de a menine o contracie n zona de scurtare a muchiului contra gravitaiei sau contra unei rezistene manuale aplicate cocontracia = contractia tuturor muchilor periarticulari simultan. mobilitate controlat = abilitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele distale. Ea necesit: obinerea unei fore la limita disponibil de micare promovarea unor reacii de echilibru dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinii funcionale de micare n articulaiile proximale abilitate = ultimul nivel al controlului motor . Se definete ca manipularea i explorarea mediului nconjurtor. este capacitatea de a mmica segmente n afara posturii sau locomoiei. reprezint o calitate psiho-somatic indispensabil, care permite individului s se adapteze la condiiile mediului n care triete i s obin un minim necesar de confort i satisfacii. ERORI N CONTROLUL MOTOR selactarea greit a strategiei micrii selectarea cofrect de program dar utilizare inadecvat a parametrilor factori neprevzui erori n selecia programelor

138

EVALUARE
PROBLEME GENERALE Punctul de pornire i punctul de sosire sunt marcate n via. Tehnica a definit mult mai precis aceste puncte i le-a introdus n diferite formule. Kinetoterapeutul, ca i medicul trebuie s fac un bilan al strii pacientului la intrarea n tratament. Pe baza acestei aprecieri se ntocmete un plan terapeutic. La finalul acestei terapii se cere fcut o nou examinare care s constate modificrile i pe baza acestora s se trag concluziile (medicul sau kinetoterapeutul cci de obicei pacientul face aceste evaluri n mod spontan la perioade arbitrare i concluziile sale, nu ntotdeauna spuse, au o influen covritoare asupra rezultatului trratamentului. Aceast evaluare de situaie nu este proprie medicinii Ea este deasemnea definit diferit n funcie de locul n care se face, de persoanele care o efectueaz. Termenul "assessement" este un termen consacrat i nseamn tot estimare, n sensul strngerii de date i de identificare a problemelor, dar presupune i o elaborare a unor ipoteze i luarea unor decizii pentru intervenii terapeutice. Sbenghe propune un alt termen - apreciere pentru a desemna acest proces. De obicei se evalueaz starea de sntate consemnnd anumite abateri de la normal care se impun a fi corectate. Aceste abateri de la normal sunt denumitediferit de la loc la loc i de la autor la autor. Robnescu clasific deficiena n: fizic senzorial psihic: intelectual caracterial educaional: social profesional Deficitul se poate aprecia ca: deficit global deficit pe fiecare component costitutiv n parte Evaluarea presupune: stabilirea pentru un individ a:
139

 felului disfunciilor cauzele disfunciilor restantul funcional impactul psiho/profesional asupra bolnavului prognosticul Determinarea: programului de lucru al personalului de recuperare eficiena programului stabilit necesitatea refacerii programului n funcie de concluziile de etap Mijloacele de apreciere, de evaluare sunt: examenul clinic general i pe aparate teste diferite ce le impune orientarea prin examenul clinic clinice mecanice sau instrumentale Scopul evalurii nseamn: estimarea calitativ sau cantitativ a unui anumit deficit stabilirea unui diagnostic de sindrom de boal stabilirea mecanismului i stadiului stabilirea contextului producerii bolii i noua relaie dintre pacient i mediul de via, dintre sportiv i mediul de via n faa performanei diagnosticul diferenial se face: ntre tipuri de boli ntre forme ale bolii: acut cronic stabilirea secvenialitii posibile sau obinuite: accident incapacitate (disfuncionalitate temporar de cele mai multe ori) infirmitate (deficin cu statut definitiv) handicap (infirmitate preexistent nceperii unei activiti, ceva ce i creaz un dezavantaj "competiional" fa de ceilali. diformitatea definete forma sau atitudinea anormal preexistent, permanent i necontrolabil voluntar a unei pri a organismului. Invalid termenul care se aplic infirmului a crui capacitate diminuat nu-i mai permite prestarea unei munci remunerate. El reprezint aspectul medico-legal al infirmitii. n Romania ea este apreciat prin trei grade:

140

Gradul III - invalidul poate presta o munc uoar sau o alt munc dect cea pentru care este calificat sau o munc cu program redus. Gradul II individul este inapt pentru a presta o munc remunerat dar se poate autoservi Gradul I individul este inapt autoservirii i are nevoie de cele mai multe ori de un nsoitor pentru a fi ngrijit permanent.

Clasificarea infirmitilor, incapacitilor i handicapurilor

A fost stabilit n 1980 de O.M.S. impairment (infirmitate): reprezint: o pierdere a unei structuri un defect o pierdere a unui sistem sau a unui mecanism al corpului poate fi de trei categorii: anatomic funcional psihologic are o durat variabil i poate fi: temporar definitiv ca gravitate: sub limita considerat ca definind boala categorii: intelectuale: de memorie de gndire de inteligen psihologice de contiin i insomnie de percepie i atenie emoionale de comportament de limbaj: langaj vorbit auz: senzitive altele vedere: de acuitate vizual
141

 altele viscerale: mecanice cardio-vasculare respiratorii gastro-intestinale urinare de reproducere deficiteale organelor interne scheletale: cap trunchi membre desfigurative cap trunchi membre generalizate DISABILITY (Incapacitate, disfuncie) termen considerat identic cu cel de handicapat de ctre Clement Baciu. restricia sau pierderea capacitii de a efectua o activitate considerat ca normal pentru un individ. Consecina infirmitii sau ilustrarea acesteia n termeni de performan funcional i activitate curent Ca duratr poate fi: temporar permenent Ca modalitate de evoluie este: progresiv regresiv Categorii: de comportament: de contiin de relaii de familie de relaii sociale de comunicare: de vorbire deascultare de scris de ngrijire personal igien personal
142

HANDICAP reprezint dificultatea de a realiza relaii normale cu mediul de via, n concordan cu vrsta, sexul, condiiile sociale i culturale ale individului. rezult din prezena unor infirmiti sauincapaciti individul nu se poate manifesta n aceleai condiiide mediu ca media considerat normal are mai multe categorii: de orientare: perturbri n recepia semnalelor de mediu de independen fizic:
143

mbrcare controlul emonctorilor de locomoie: deficit de ambulaie deficit de transfer. deficit de transport de poziionare a corpului: n activiti gospodreti micri corporale diverse de abiliti: ale activitilor zilnice ale minilor ale piciorului situaional: dependent de aparate de supravieuire dependente de diet dependent de nsoitor lipsa de anduran de situaii ale mediului: cldur frig zgomot de abiliti particulare: de nvat de gndit motivaie cooperare performane calitatea lucrului dexteriti adaptabilitate alte restricii

 autongrijire activiti zilnice de mobilitate: cardio-pulmonarul cu dispnee sever paraplegicul. ocupaional: incapacitatea de a executa o munc zilnic incapacitatea de a efectua activiti recreaionale de integrare social imposibilitatea de a crea i menine relaii sociale economic propriu individul nu se poate susine economic absena independenei economice. alte handicapuri Sunt cotate situaii i nu boli cci trebuie luate n considerare situaii diverse ce conduc la o rezultant diferit pentru aceeai boal la bolnavi aflai nsituaii diferite. Aprecierea se face deci corobornd: boala mediul condiia social (un muncitor fizic i un operator de calculator resimt diferit un handicap dat de o suferin a membrelor pelvine) resursele bolnavului (un tnr i poate realiza deplasarea cu ajutorul membrelor toracice mult maifacil dect un vrstnic). Condiiile sociale (crje crucior, crucior mecanic) INFIRMITATEA Trebuie s fie prezent ori de cte ori se ia n discuie un handicap sau o incapacitate. Prima ediie a unui ghid de infirmiti a aprut n 1971 n S.U.A. "Guides to the evaluation of permanent impairement" elaborat elaborat de American Medical Association (AMA). Evaluarea se face parcurgnd anumite etape: Stabilirea diagnosticului i handicapului la momentul zero Reevaluarea handicapului dup un timp n care s-a fcut o reeducare sau o reorientare. Dac n cazul unei reeducri se pot obine ameliorri folosind i dezvoltnd funcia restant, n cel de al doilea, reorientarea nu presupune o recuperarea acesteia ci folosirea funciei unui alt segment sau organ, scimbare de orientare profesional etc. Evaluarea schimbrilor din mediu care pot agrava sau ameliora dezavantajele.

Etapele aprecierii Etapa I-a

Triajul
144

 face prima evaluare a oportunitilor temporizare indicaie contraindicaie primirea bolnavului n unitatea de kinetoterapie la prezentare la finalizarea unei terapii: ortopedico-chirurgicale neurochirurgicale Interviul: face observaia grosier d posibilitatea unor teste simple, orientative apreciaz interesul bolnavului pentru propria recuperare Informaii subiective (anamnestice) istoricul bolii tratamente urmate date generale despre familie i pacient aprecierea prii psihice Informaii obiective examenul clinic general special: mobilitate articular for rezisten muscular postur coordonare echilibru sensibilitate caacitate de efort senzoriu inteligen atenie cogniie examene paraclinice complementare radiografii E.K.G. E.M.G. Teste respiratorii Ecografie Analize biologice Analiza datelor: stabilirea sindromului
145

 stabilirea bolii precizarea: incapacitii infirmitii handicapului aprecierea restantului funcional aprecierea evoluiei deficitului stabilirea obiectivelor de recuperare aprecierea necesitilor de ortezare-protezare Concluzii lucrative: stabilirea listei cu problemele pacientului care fac obiectul recuperrii defalcarea problemelor majore i minore pe prioriti detereminarea problemelor rezolvabile cu ajutorul medicinii fizice.

Etapa a II-a - alctuirea programului de recuperare

se bazeaz pe datele obinute din evaluri apreciaz mijloacele i metodele necesare i disponibile pentru tratament apreciaz cadrele de execuie necesare: numr calificri apreciaz locul unde se desfoar programul spital ambulatoriu domiciliu planul de recuperare prevede: obiective: pe termen scurt pe termen mediu pe termen lung durata etapelor dorinee pacientului vocaional opional momentul aproximativ cnd se face "descrcarea" de responsabilitate

Etapa a III-a Etapa a IV-a aplicarea programului de recuperare reevaluarea aplicrii programuluide reeducare stabilirea eficienei stabilirea corecturilor necesare
146

 adugarea de obiectuive i tehnici mijloace terapeutice

TESTELE
standardizate: permit aprecierea comparnd situaii de etap creaz un limbaj i criterii identice ntre testatori permit ncadrri n sisteme de clasificare sau diverse aspecte legislative nestandardizate au mult subiectivism nglobat

EVALUAREA GLOBAL
nregistreaz deficite n activitatea uman i nu invaliditi are n vedere incapacitatea i handicapul folosete din 1957 un sistem de scale introdus de Rankin fiecare poate folosi un sistem de referin propriu se bazeaz pe scoruri reprezint totalul cifrelor notate pentru fiecatre element din scal sensibilitatea unei sclae se mrete prin: adugarea de ntrebri creterea numrului de diviziuni scala trebuie s cuprind 3 caracteristici: valabilitate msurtoare exact rezultatul poate fi comparat reproductibilitate pentru ntregul experiment rezultatele experimentului unui cercettor poate fi obinut de un altul care respect parametrii indicai. Sensibilitate poate nregistra schimbrile aprute n elementul msurat poate cuantifica schimbrile pozitive i negative se folosete frecvent limbajul "ADL" (Activites of Daily Living) care are ca obiective rectigarea: activitilor zilnice activiti de munc i producie activiti de agrement

EVALURI ANALITICE
147

 se adreseaz infirmitilor: anatomice fiziologice psihologice apreciaz: postura i alimiamentul mobilitatea articular fora i rezistena muscular controlul motor sensibilitatea tolerana la effort. Evaluarea posturii i aliniamentului crpului frumuseea fizic desemneaz armonia ntre alinierea segmentelor corpului i eficiena funciei locomotorii. aprecierea cea mai veche aparine grecilor din antichitate este influenat de: ereditate stri patologice obinuin este rezultanta: atitudinii corpului determinat de raporturile prilor componente ale aparatului locomotor creterea corpului reprezentnd acumulrile cantitative n nlime i greutate dezvoltarea global n raport cu vrsta clasificarea n tipuri constituionale este oarecum fr succes cci nu se regsesc tipuri pure condiiile unei normaliti rezult din: simetria corpului ereditatea care poate determina cele mai mari desalinieri: blocuri vertebrale hemivertebre displaziile de old cu scurtare i deviere de ax strile de boal care induc desalinieri spondilita paraliziile sechelele unor traumatisme atitudinile vicioase permanentizate. Evakluarea devierilor se face utiliznd: cadrul somatoscopic (cadru de caroiaj) linia gravitaiei intregului corp prin utilizarea firului cu plumb n plan frontal (parafrontal):
148

 protuberana occipital - apofiza spinoas a vertebrei C7. pliul fesier spaiul dintre feele mediale ale genunchiului spaiul dintre maleolele mediale n plan sagital (parasagital): conductul auditiv (lobulul urechii) mijlocul umrului marele trohanter imediat retropatelar maoleola lateral devieri: balansul ntregului corp segmentare evaluarea de fa: craniul: forma neurocraniului secundar unor traumatisme obstetricale: la nou nscut la copil la adult existena unei dezvoltri anormale date de hidrocefalie malformaii congenitale ale neurocraniului ale viscero-craniului sechele posttraumatice asimetria feei din rahitism deformri date de formaiuni tumorale umerii i alinierea claviculelor: absena congental a claviculelor atitudinea din paralizia perinatal a plexului brahial atitudinea bolnavului cu leziuni avansate de periartroz scapulohumeral absena congenital a muchilor pectorali: unilateral bilateral torace: "n caren" "n plnie" infundibuliform "n butoi" cu an Harrisson evazat la baz pelvis:
149

 aprecierea nivelului cranial cu nivela cu bul de aer sau ochioscopic pentru determinarea nclinrii bazinului secundar inegalitii membrelor bazinului asimetric ascensiunii unui hemibazin posttraumatic membrele pelvine: coxa adducta coxa abducta genu varum genu valgum simetria deviaiilor prezena torsiunii tibiale ncurbarea laterala a tibiei din maladia Blaunt picior: hallux valgus degete n ghear degete n ciocan Evaluare din profil capul: devierea anterioar forma viscerocraniului n afectiunile copilriei - facies adenoidian stigmatele unor boli cronice: nasul n a aspecte ale unor afeciuni ereditare sechele posttraumatice scapula: proeminena posterioar a unghiului supero-medial (scapula alta) nclinarea anterioar a scapulei (paralizii musculare) atitudinea din anchiloza scapulo-humeral coloana: cifoz spate rotund spate plat abdomenul: protruzie (slbiciuni musculare) cute de grsime situate subombilical membrele pelvine: old coxa flecta genunchi genu flexum genu recurvatum gamb
150

 tibia n iatagan din maladia Paget picior: bolta antero-posterioar maleola medial tuberculul osului navicular articulaia metatarsofalangian I - metatarsus flexum se urmrete linia FEISS: maleola medial, tuberculul scafoidului, punctul de sprijin al razei I. dac tuberculul scafoiduilui este la 2/3 din distana nmormal - picior plat gradul I. dac tuberculul scafoidului este la 1/3 din distana normal picor plat gradul II dac tuberculul scafoidului este la podea - - picor plat gradul III Evaluarea din posterior ntregul corp - membre inegale cap: linia bilobular trebuie s fie perpendicular pe firul cu plumb indic poziia corect scapula: linia spinelor i a unghiurilor scapulei trebuie s se situeze pe orizontal adducia scapulelor se apreciaz prin compararea distanelor dintre marginea vertebral a scapulei i coloan (uoar la 5cm, moderat la 7,5cm8cm i extern la 10cm). Talia: unghiul lateral al tibiei - asimetrie prin scolioz coloana: scolioze funcionale structurale Piciorele: linia tendoanelor achiliene "fuge" la: picoarele plate eversia calcaneelor

EVALUAREA SENSIBILITATII
este necesar n aprecierea existenei anumitor afeciuni neurologie centrale i periferice se nscrie n examenul general i neurologic afectarea nseamn de fapt interesarea: recepiei transmiterii percepiei
151

 evaluarea i recuperarea deficitului somato-senzitiv este strns legat de evaluarea i recuperarea motorie fcnd parte din ea i deci cade n sarcina kinetoterapeutului care organizeaz i urmrete programul recuperrrii deficitului senzitiv. evaluarea sindromului senzitiv: presupune: participarea total a bolnavului largi cunotiine de neurologie un mare grad de subiectivism effort de concentrare din partea pacientului testri repetate nainte de a trage o concluzie condiii de ambient favorabile se face apreciind: artingerea uoar a pielii presiunea temperatura durerea simul poziiei simularea micrii stereognozia discriminarea tactil reguli de reeducare a sensibilitii: se face sub privirile pacientului i apoi cu acoperirea ochilor pacientului edinele de reeducare nu dureaz mai multde 5/10 minute edinele se repet n timpul zilei progresia se face de la: stimul grosier la stimul fin, uor i moale de la articulaii mari la articulaii mici n deficitele unilatetrale se fac stimulri simetrice pentru refacerea stereognozie ordinea antrenrii sensibilitii: la presiune-durere proprioceptivitii kinesteziei termice: la rece la cad exerciiile stereognozice urmeaz ncorporarea funciei motorii se face ulterior exerciiile se cer copiate dup activitatea zilnic obinuit reinervarea senzitiv se poate face aberant astfel nct pacientul simte stimului n alt zon.
152

EVALUARI MIXTE ANALITICO-GLOBALE unele sindroame beneficiaz de evaluri particulare care conin elemente analitice de evideniere a infirmitii sau sistemice care reflect incapacitatea determinat asupra individului precum i eventualul handicap: evaluarea mersului evaluarea prehensiunii evaluarea capacitii de comunicare evauarea dispneei evaluarea rigiditii evaluarea amputaiei EVALUAREA MERSULUI are importan tripl: exteriorizarea unei afeciuni - punnd chiar diagnosticul reprezint nregistrarea deficienelor articulare, musculare sau coordonarea de la nivelul membrelor inferioare recuperarea mersului prin reeducare este una dintre metodele kinetice n recuperarea unor deficite noiuni de prezentat pe larg: "bipedismul alternativ" Steindler / sprijin monopodal alternativ i identic pasul este distana dintre punctul de contact al unui picior i punctul de contact al celuilalt picior ciclul de pai presupune 2 pai exist o serie de parametri: lungimea pasului este de 38-40cm (ntre vrful celui din spate i clciul celui din fa) sau de 70-80cm dac se ia ca reper mijlocul sprijinului lungimea unui ciclu este de 150cm de la clciul primului pas la vrful celui de al doilea distana dintre picioare la nivelul solului este de 8cm cu 3,5cm n plus sau n minun de la individ la individ ritmul de pai este de 90-120 pe minut unghiul de deviaie n afar a picorului fa de linia median imaginar a corpului proiectat pe direcia de mers este de 6,7 grade - 6,8 grade durata unui ciclu este de 1,05 cu o variaiede 0,10 sec. viteza este de 1,4 m/sec consumul de energie n mers este de 0,8cal/m/kg corp la o vitez de 60/75m/min sau de 4,31cal/min la 80m/min (mersul cel mai economic) Momentele mersului: sprijinul - 60% din timp: sprijin pe ambee membre sprijin pe un membru
153

 balansul - 40% balansul presupune avansarea unui picior Secvenele mersului atacul talonier 0% sprijinul 15% desprinderea 30% cnd talonul prsete solul 45% sprijin pe antepicior 60% desprinderea degetelor de pe sol pendularea mijlocul perioadei de pendulare cu dorsiflexia piciorului 100% contactul (atacul) talonului cu solul Micrile determinante ale mersului: rotaia pelvisului este de 4 grade pe o direcie i 4 grade pe cealalt direcie este maxim pe pendulare n momentul dublului sprijin adic atunci cnd centrul de greutate este cel mai cobort pe curba sinusoid pe care o descrie n mers. idic cel mai cobort nivel al centrului de greutate al corpului cu aprape 10cm. nclinarea pelvisului se produce n momentul sprijinului pe tot piciorul pelvisul cade cu 4-5 grade pe partea membrului de balans antrennd i centrul de greutate cderea pelvisului este contrabalansat de adductorii membrului de sprijin flexia genunchiului apare n momentul sprijinului pe tot piciorul cnd de la extensia complet se trece la o flexie de 15 grade care pregtete desprindere coboar centrul de greutate se produce o amorsare a curbei sinusoidale a mersului cu 5 cm. micarea piciorului se produce o amorsare a curbei sinusoidale a mersului cu 5cm realizeaz o netezire a curbei sinusoidale fcut de micrile centrului de greutate deplasarea lateral a pelvisului se face pepiciorul de sprijin cci verticala centrului de greutate trebuie s cad n poligonul de sprijin micarea totalizeaz 15cm dac ar exista valgul piciorului distana intermaleolar ar fi egal cu limea pelvisului valgul determin reducerea substanial a deplasrii laterale a pelvisului
154

 o legnare de 5 cm este necesar primele 5 micri controleaz deplasarea centrului de greutate al corpului Evoluia centrului de greutate: n dublu sprijin: este median se situeaz n punctul cel mai de jos n sprijin unipodal: cel mai lateralizat "urc" n punctul cel mai de sus n alergare: cel mai nalt "n zbor" cel mai jos situat n sprijinul unipodal In mers membrul pelvin face 25 de grade de rotaie: pelvis 8 grade femur 8 grade tibie 9 grade rotaia intern maxim - mijlocul fazei de sprijin apoi se inverseaz rapid ctre extern (atenie se vizualizeaz prin momentul aruncrii nisipuluiud) consumul energetic din timpul mersului este strns legat de ce se petrece n mers: minim de energie n alunecarea pe patine sau role (centrul de greutate se deplaseaz paralel cu solul ) amplitudinea micrilor depinde de talia i temperamentul individului momentele de consum maxim: n faza de pendulare spre final cnd apare deceleraia n momentul atingerii solului cnd se face o absorbie de energie centrul de greutate avnd tendina s se deplaseze anterior n continuare folosirea unui baston crete consumul cu 18-36% pe unitatea de distan folosirea crjelor cu sprijin pe antebra fr ncrcarea membrului cere o cretere a energiei cu 41/61% Forele care realizeaz micrile membrelor inferioare faza de atac cu clciul: m. tibial anterior m. fibulari m. abductori m. adductori coxo-femurali faza de sprijin: m. gambei i inversorii i eversorii piciorului m. gluteus maximus n prima jumtate faza de pendulare: m. ischio-gambieri
155

 m. adductori ai coapsei Evaluarea mersului pe cele 4 faze Radu descrie 6 faze distincte: bipodal - atac cu talonul drept i sprijin slab al corpului pe acest talon bipodal cu sprijin major al corpului pe picioruil drept faza unipodal - sprijin unic al corpului pe picorul drept faza bipodal - sprijin major al corpului pe piciorul drept (pasul posterior) faza bipodal: elan prin vrful piciorului drept cu sprijin slab al corpului faza unipodal, nici un sprijin pe piciorul drept, nceptul oscilaiei Cele patru faze: Faza I - atacul cu talonul capul i trunchiul sunt verticale braul este proiectat nainte bazinul face rotaia anterioar genunchiul membrului de atac este extins

Faza II - poziia medie: capul i trunchiul sunt verticale braele sunt apropiate de axa corpului bazinul este rotat anterior i nclinat coapsa drepat moderat rotat extern genunchiul drept este extins genunchiul stng este uor flectat

Faza III - desprinderea piciorului de sol: capul i trunchiul sunt verticale braul drept se situeaz naintea corpului cotl este uor flectat braul stng se situeaz napoia corpului cotul este extins bazinul n rotaie anterioar coapsa dreapt n rotaie extern genunchiul drept este uor flectat glezna dreapt n flexie plantar piciorul se sprijin pe partea anterioar degetele n extensie din metatarso-falangian Faza IV - balansarea: capul i trunchiul sunt verticale braele sunt n apropierea corpului bazinul are o rotaie anterioar uoar oldul este n rotaie intern uoar
156

 coapsa i genunchiul drept sunt flectate membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin piciorul n unghi drept pe gamb i uor eversat PERTURBARI IN FAZELE MERSULUI n faza I-a : capul i trunchiul aplecate anterior, implic controlul extensorilor genunchiului trunchiul aplecat spre dreapta i oldul rotat extern determin un pas scurt i presupune implicarea: rotatorilor interni ai oldului extensorii genunchiului eversorii piciorului bazinul rotat posterior presupune implicarea: extensorilor oldului flexorilor coapsei piciorul este plat aplicat pe sol - cderea piciorului se controleaz prin: flexorii dorsali ai piciorului m tibial anterior m. lung extensor al halucelui Perturbrile din faza a II-a: dac trunchiul i capul sunt aplecate nainte se impune controlul extensorilor genunchiului dac trunchiul i capul se apleac posterior cu o rotaie posterioar a bazinului, se impoune controlul extensorilor oldului dac se apleac spre dreapta capul, bazinul se ridic de partea stng , braul drept se ndeprteaz de corp: se realizeaz "mersul fesierului mijlociu" i se impune controlul musculaturii coapsei drepte bazinul este m rotaie anterioar exagerat: se controleaz: m. abdominal m. extensoare a coapsei amplitudinea extensiei coapsei bazinul nclinat de partea stng realizeaz "mers tip Trendelemburg" ce impune controlul: m. adductori ai coapsei drepte oldul n rotaie exagerat: adductorii i rotatorii interni ai coapsei extensorii genunchiului genunchiul are o flexie exagerat: flexorii plantari ai gleznei n faza a III-a braele sunt la distane diferite de axa corpului i coatele sunt flectate
157

 flexorii plantari i extensorii coapsei i genunchiului bazinul cu rotaie anterioar exagerat: m. abdominali i extensorii coapsei de verificat amplitudinea extenbsiei coapsei de verificat mobilitatea la nivelul articulaiei oldului oldul cu rotaie extern exagerat impune verificarea: m. flexori plantari m. extensori ai coapsei. m. extensori ai genunchiului genunchiul este parial flectat i/sau flexia plantar este limitat, glezna putnd fi n dorsi-flexie se controleaz flexorii plantari. Perturbri n faza a IV-a trunchiul se nclin spre stnga n timp ce bazinul este nclinat spre dreapta: flexorii coapsei i ai genunchiului flexorii dorsali ai gleznei bazinul este rotat posterior impune verificarea: m. extensori i flexori ai coapsei coapsa este n abducie amplitudinea flexiei: m. flexori ai coapsei i genunchiului m. flexori dorsali ai piciorului se verific m. dorsali ai piciorului se verific amplitudinea adduciei piciorului se verifdic amplitudinea flexiei genunchiului flexia genunchiului oldul n rotaie extern: rotatorii interni ai coapsei eversorii piciorului flexia coapsei i gamnbei este exagerat, antepiciorul cade i se realizeaz "stepaj-ul". Se impune cerecetarea: m. flexori dorsali ai piciorului degetele se trsc pe sol / se impune studiul: m. flexori ai coapsei. flexori ai gambei n. flexori dorsali ai piciorului Clasificarea mersului: mers nedureros: osteogenic artrogenic miogenic neurogenic
158

 senil mers dureros perturbarea ritmului de mers prin transferul rapid al centrului de greutate ctre membrul sntos se mege n tripl flexie i se opie repede pe cellalt picior cauze: inegaliti de membre limitarea mobilitii articulare instabiliti articulare paralizii ataxie durere tipuri de mers: dureros stepat - mers compensator cu flexie n old i genunchi din cauza unui membru funcional mai lung equin - n faza de balans prin: retracia tricepsului spasticitatea solearului spasticitatea gastrocnemianului spasticitatea tibialului posterior scderea forei tibialului posterior scderea forei tibialului anterior genunchi recurvat n faza de susinere n: contractura m. flexori plantari pareza m. cvadriceps spasticitatea m. flexori plantari spasticitatea cvadricepsului mersul cu semnul Trendelemburg (nclinarea lateral a trunchiului pe parte piciorului desprijin) scderea forei abductorilor oldului durerea de old n mers luxaie congenital de old mersul de ra/ cauze bilaterale pentru mersul Trendelemburg: luxaia de old bilateral mers cu hiperextensia trunchiului, mers legnat pe spate (pentru a impiedica cderea nainte) ce pare n paralizia extensorilor oldului. mers triat care reduce mult faza de balans sau se realizeaz cu meninerea unui contact cu solul: btrni persoane cu slbire sever mers bradikinetic, rigid
159

 boala Parkihnson.

160

EXERCITIUL AEROBIC i ANTRENAMENTUL LA EFORT

Rolurile kinetoterapiei sunt: se adreseaz ntregului corp sau unui segment, sau teritoriu localizat s creasc: mobilitatea articular fora si rezistena unor muchi capacitatea de efort a organismului coordonarea unor segmente se adrerseaz prin intermediul aparatului locomotor altor aparate i sisteme pentru a le ntreine, ameliora sau crete funcia: aparatul cardio-vascular aparatul respirator metabolism ntreinere, ameliorare sau refacere a funciei integrative, a strii de sntate efecte profilactice, terapeutice i de recuperare: boli cronice sedentarism btrnee. creterea performanelor fizice sau psihice ale individului sau a strii de bine adaptarea procedeelor metodice diferitelor situaii i obiective respectndu-se principiul progresivitrii i realizarea unui antrenament similar celui sportiv definit de A. Dragnea ca "un proces pedagogic desfurat sistematic i continuu gradat, de adaptare a organismului uman la eforturi fizice i psihice". Adaptarera metodelor pedagogice n practicarea exerciiilor fizice situaiei bolnavului sau omului sntos evideniind elementele de baz ale micrii care se constituie n "fitness motor": for mobilitate articular vitez
161

 rezisten capacitate de coordonare elementele fitness-ului motor nu se ntlnesc niciodat singure ci se constituie n tiina antrenamentului medical Definirea termenilor fitness: indic nivelul de funcionare a sistemului cardio-vascular este rezultatul unor rezerve energetice nalte. reprezint o mpreunare a elementelor de baz caracteristice micrii n combinaii diverse: rezisten i for rezisten i coordonare for i rezisten pentru bolnav obiectivul esenial este perfecionarea acestor caliti se exprim prin valoarea capacitii consumului de oxigen (ritmul cardiac scade odat cu creterea volumului maxim de oxigen) n sens larg se refer la performana optim a organismului i la starea de bine. Nivelul de fitness este determinat de: vrst sex ereditate grad de inactivitate i antrenament starea de boal nivelul fitness-ului depinde de: cantitatea de oxigen transportat la muchi capacitatea muchilor de a utiliza oxigenul primit aprecierea depinde de individ: atletul trebuie s poat alega o distan lung ntr-un anumit timp un individ matur trebuie s poat avea o activitate obinuit dup o zi de munc unui vrstnic i se cere indenpendena n cas, plimbri lungi, munca n grdin, not etc. elevul i studentul au posibilitatea participrii la activitile fizice i mentale colare zilnice unitatea de msur folosit n aprecieri este alegarea de 12 minute sdau pe 2,5km. Rezistena general (andurana) este egal cu andurana cardiac (n mod simplist) este msura fitness-ului este capacitatea de lucru pentru perioade lungi de timp fr s apar oboseala
162

 este dependent de: funcia pulmonar capacitatea de transport a oxigenului de ctre snge funcia cardiac capacitatea esuturilor de a extrage oxigen potenialul oxidativ muscular Consumul maxim de oxigen (VO2 max) reprezint capacitatea aerobic maxim sau capacitatea rezistenei cardiace i vasculare se msoar prin capacitatea de a executa un travaliu prelungit. metabolismul are componentele: andurana aerobic fitness-ul aerobic volumul maxim de oxigen pe minut este consumul de oxigen pe minut i este egal cu ritmul cardiac nmulit cu volumul btaie nmulit cu diferena concentraiei de oxigen dintre sngele arterial i sngele venos variaia este n funcie de: sex vrst ereditate stare de boal capacitatea cardio-vascular - singurul element limitativ al volumului maxim de oxigen volumul maxim de oxigen poate fi crescut prin exerciii de antrenare Antrenarea este creterea capacitii energetice musculare prin intermediul unui program de exerciii asau prin intermediul unui effort. condiii: durat suficient intensitate frecvent realizeaz o adaptare la effort prin creterea nivelului de anduran Adaptarea necesit perioade lungi de antrenament presupune modificri n sistemul muscular i cardio-vascular condiii de adaptare variabile de la individ la individ dictate de: nivelul fitness-ului iniial
163

 pragul stimulului de antrenament: intensitate durat frecven Consumul miocardic maxim de oxigen miocardul are un consum optim de oxigen necesitile cardiace sunt dictate de: ritmul cardiac presiunea arterial tensiunea peretelui ventriculului stng capacitatea contractil a cordului aportul oxigenului la cord depinde de: presiunea oxigenului n sngele arterial disocierea oxigenului hemoglobinic valoarea circulaiei coronariene dependente de: presiunea diastolic din aort durata diastolei rezistena coronarian la flux circulaia colateral. Decondiionarea este pierderea antrenamentului i adaptrii apare prin: repaus prelungit sedentarism stil de via Dezantrenarea: apare la ntreruperea antrenamentului aerobic pe o perioad de timp se realizeaz foarte repede Procesul energetic Sisteme energetice realizeaz eliberarea energiei necesare travaliului musclar combustibilul este ATP (adenozintrifosfatul) intensitatea i durata unei activiti fizice sunt dependente de cantitatea de energie livrat Sistemul ATP-PC fosfocreatina este prima surs de energie pentru 30 de secunde fosfocreatina i ATP sunt stocate n celula muscular
164

 capacitatea sistemului este de 0,7 moli ATP dar crete la 3,7 moli ATP/min Sistemul glicolitic anaerobic: sursa este glicogenul nu necesit oxigen durata de aciune este de 60 de secunde capacitatea de 1,2moli ATP pe minut exerciiile scurte sunt anaerobice Sistemul aerobic: st la baza antrenamentului aerobic ncepe cu sisteme anaerobe sursele de energie sunt glicogen, grsimi, proteine cere prezena de oxigen capacitatea mitocondriilor din celula muscular de a-l metaboliza cere o integrare perfect capacitate de 90 moli/ATP/min intr n funcie din minutul al doilea. Recrutarea unitilor motorii este dependent de: valoarea efortului tipul energetic al efortului capacitatea de punere n activitate a diferitelor fibre musculare: fibre roii - tip I: secus lent mult mioglobin neuronii de comand sunt mici cu prag sczut de activitate fibre albe - de tip I-b: secus rapid srace n mioglobin srace n mitocondrii epuizeaz energia repede sunt suportul efector al exerciilor anaerobice fibre intermediare - tip II-a: Participarea la eforturile fizice se face astfel: pentru secunde - sistemul energetic ATP-PC activitate fizic peste 1-2 minute repetat la 4-5 minute de repaus presupune o surs dubl: ATP-PC i aerobic activitatea submaximal de 3-5 minute repetat dup repaus de cteva minute cu scopul creterii anduranei i puterii are ca surs 3 sisteme: fosfocreatin
165

 anaerobic aerobic activitatea fizic submaximal pe 20/30 minute are energia n sistemul aerobic cu efect creterea rezistenei musculare i generale activitate de lung durat este de 99% aerobic. Raportul energetic cost/eficien clasificarea de face n: uoare medii grele consumul depinde de: mrimea masei musculare n activitate intensittatea i durata acestei activiti abilitatea n execuie costul este msurat de: consumul de oxigen aprecierea ventilaiei i ritmul cardiac cu condiia variaiei liniare (direct proporionale) cu consumul de oxigen unitile de exprimare: kilocaloria (caloria mare) este cantitatea de cldur necesar creterii cu un grad a unui kilogram de ap echivalentul metabolic MET este oxigenul consumat de un kilogram de greutate corporal pe minut Eficiena nseamn raportul travaliului efectuat la valoarea consumului energetic necesitat. Se face aprecierea travaliului prin folosirea: covorului rulant treptelor de scar (urcarea lor) bicicleta ergometric aprecierea consumului net de oxigen pe unitatea de timp variaz prin scderea valorii volumului de oxigen de repaus pe unitatea de timp din valoarea consumului pe minut n terioada steady-state (perioada de echilibru care se instaleaz dup un timp relativ scurt ntre intensitatea unui travaliu, rmas constant, i volumul de oxigen consumat pe minut care nu mai crete). Pentru o anumit activitate consumul de oxigen este cu att mai mare cu ct eficiena este mai mic. Normal eficiena este de 20-25%

Rspunsuri fiziologice la exerciiul aerobic:

166

 sunt numeroase varieti de exerciii sub raportul intensitii, duratei i modalitilor de efectuare a exerciiului aerobic. Efectele secundare exerciiului aerobic la indivizi sntoi i condiii standard: scoaterea organismului din starea de repaus crete cererea energetic: consum crescut de oxigen deeuri periferice cldura rezultant la nivelul musculaturii n aciune adaptarea sistemului circulator trecerea celulelor musculare din repaus n activitate reprezint semnalul de a rspunde i apoi a se adapta strii nou create aprecierea reaciei fiziologice se face la nivel: celular catrdio-vascular respirator Rspunsul metabolic celular local: extragere crescut a oxigenului din snge consumul de oxigen tisular local scade presiunea de oxigen tisular ceea ce determin un gradient crescut al oxigenului aciditatea local crescut temperatura local crescut creterea 2,3 difosfogliceratul hematiilor variaz datorit glicolizei intense de effort. mrimea consumului de oxigen depinde de: vascularizaia muchiului numrul mitocondriilor intracelulare prezena enzimelor oxidative mitocondriale n fibrele musculare intensitatea contraciei fibrelor Rspunsul cardiovascular crete activitatea sistemului nervos simpatic vasoconstricie generalizat tahicardie creterea tensiunii arteriale contractilitate miocardic crescut depinde de: masa muscular antrenat n exerciiu intensitatea exerciiilor vasoconstricia generalizat determin dirijarea masei sanguine din splahne i musculatur spre musculatura activ unde apare o vasodilataie prin aciunea local a metaboliilor:
167

 K, H, CO2 presiunea venoas periferic crete prin vasoconstricie la nivelul venelor creterea debituluicardiac se face subordonat: necesitilor metabolice musculare condiiilor mediului ambiant modificrile sunt mai pregnante la tineri dect la vrstnici la btrni: splahnele i reduc mai puin debitul distribuia se modific n raport cu fitness-ul la tineri efortul crescut de fitness determin: o scdere a debitului circulator splahnic i renal o cretere a circulaiei cutanate o cretere a debituluicardiac pn la 60% din volumul maxim de oxigen, performanele vrstnicului antrenat i ale tnrului neantrenat se suprapun din cauza posibilitii unei extrageri mai mari de oxigen din hemoglobin la btrni comparativ cu tnrul la tinerii antrenai au loc cele mai mari redistribuiri ale debitului cardiac pentru exerciiile efectuate n mediul cald ierarhia este: tineri antrenai tineri neantrenai vrstnmici antrenai vrstnici sedentari afectarea cardiac determin perturbri ventilatorii, hormonale, psihologice. Rspunsul ventilatoriu creterea rapid a ventilaiei pn la acomodarea ei cu valorile efortului cnd intr n steady-state creterea ventilaiei pe minut cu creterea ventilaiei alveolare, asigurarea noului nivel al schimburilor gazoase mecanismul de feedforward este creterea ventilaiei la startul exerciiului i chiar naintea lui - este de origine reflex, dar cu control cortical i poate fi modulat prin educare Adaptrile fiziologice Antrenamentul aerobic pe mai multe sptmni determin: modificri: funcionale: capacitate bun de generare a ATP-ului prin creterea numrului de mitocondrii celulare creterea capacitii:
168

 aerobice anaerobice scderea consumului de glicogen ca surs energetic pe seama oxidrii grsimilor stocarea glicogenului n celula muscular i consumarea sa n momentele de effort anaerob cu scderea recurgerii la consumul de fosfocreatin i ATP n muchiul scheletal scderea nivelului lactatului sanguin scderea volumului maxim de oxigen cu vrsata reflect o scdere a capacitii aerobice muculare active i o modificare de compoziie muscular prin reducerea esutului muscular activ i nlocuirea cu esut gras. structurale - anatomice: hipertrofia muscular schimbarea densitii capilarelor musculare creterea numrului mitocondriilor din celulele musculare adaptri metabolice Adaptri cardio-vasculare ritm cardiac mai redus debitul cardiac nu scade cci crete volumul btaie determin o scdere a pulsului: simpaticotonia nivelul de norepinefrin atrial nivelul de epinefrin creterea tonusului vagal secundar scderii celui simpatic scderea presiunii sanguine prin: scderea rezistenei periferice prin vasodilatatie muscular scderea presiunii distolice scderea indexului masei ventriculare stngi modificri oxidative de la periferie - prin creterea volumului sanguin circulant i a valorilor hemoglobinei schimbri care apar n effort: creterea ritmului cardiac creterea debitului catrdiac pe btaie contractilitate miocardic crescut volum ventricular crescut umplere diastolic mai bun extragere accentuat a oxigenului arterial modificri arteriolare induse de exerciiile dinamice aerobice creterea fluxului arterial din timpul exerciiilor determin o cretere a forelor de forfecare (tangeniale cu peretele vasului).
169

 instalarea modificrilor celulare endoteliale cu alterarea determinismului genetic asupra: unor factori locali: factori de cretere factori reglatori ai fibrinolizei factori endoteliali structurii peretelui vascular mrirea anatomic a lumenului vaselor are loc numai n esutul muscular mrirea funcional a lumenului vaselor are loc numai n tot corpul creterea presiuni arteriale la effort este mai mic la un individ antrenat cci rezistena pulmonar i periferic este mai mic aparent paradoxal, n timpul efortului, debitul muscular per kilogram de muchi scade, datorit comprimrii vaselor n timpul contraciei. Aceast fenomen este compensat prin creterea capacitii de extragere de ctre fibra muscular a oxigenului scderea frecvenei cardiace i reducerea presiuni arteriale determin o reducere a consumului de oxigen miocardic pentru un aceai travaliu realizat nainte de antrenamentul aerobic. Rezultatele bune se ntlnesc la toate categoriile de indivizi: tineri vrstnici antrenai bolnavi - chiar coronarieni la coronarienii vrstnici supui unui program de antrenament de 3-12 luni nu se obin ameliorri cardiace dei fitness-ul crete cu 16% la 3 luni i peste 20% la un an. La ei modificrile sunt exclusiv pe seama musculaturii periferice Adaptri respiratorii cresc volumele pulmonare chiar i n repaus scade travaliul respirator crete ventilaia pulmonar. suprafaa de perfuzie pulmonar cree prin deschiderea de noi capilare n effort cu creterea difuziunii alveolo-capilare creterea capacitii de difuziune cu pstrarea neschimbat a capacitiide difuziune maxim ventilaia este un factor limitativ al antrenamentului creterea ventilaiei prin antrenament determin creterea capacitii de effort exerciiile aerobice realizeaz o cretere a eficienei respiratorii i la bolnavii bronho-pulmonari cu disfuncii ventilatorii
170

Alte adaptri hematocritul variaz diferit la femei i la brbai scade colesterolul i lipoproteinele cu densitate mic cresc lipoproteinele cu densitate mai mare scade fibrinogenul i inhibitorul activatorului de plasminogen se modific dependent de durata exerciiilor fizice i regimul alimentar: grosimea pliului cutanat circumferina taliei raportul dintre pliul cutanat i grosimea taliei circumferina oldurilor confortul termic al unui individ este la 22 grade Celsius efortul adaptativ este direct proporional cu diferena temperaturii mediului fa de temperatura de confort exerciiul fizic determin creterea metabolismului - contracia muscular este caloriferul organismului - creterea volumului maxim de oxigen antrenamentul crete fitness-ul aerobic i mrete rezervele cardio-vasculare la solicitri crescute temperatura corporal este mai sczut n repaus costul energentic al exerciiului aerobic scade la antrenaii fizic cu un accent de scdere prin aclimatizare procesul de sudoraie al termoreglrii crete ca urmare a ambelor adaptri la effort i la mediul cald creterea coleranei subiective a scderii strii de tensiune fiziologic determinat iniial att de exerciiul fizic ct i de expunerea termic se atenueaz pe parcursul antrenamentului adaptarea la efort n mediu cald este influenat de: vrst sex starea de hidratare ritmul circadian starea fiziologic a indivizilor starea psihologic a indivizilor severitatea mediului cald intensitatea i durata exerciiilor aerobice nlocuirea corect a deperdiiei de ap i sruri la tineri crete circulaia cutanat i scade circulaia splahnic mai mult ca la btrni la adaptarea la mediul cald cere mai mult timp rehidratarea corect este foarte important la btrni femeile in postmenopauz cu medicaie de substituie se adapteaz mai uor
171

Modificrile metabolice prevenirea osteoporozei la femeile la menopauz reduc osteoporoza instalat administrarea concomitent de calciu are efect mrit pe creterea densitii osoase tolerana sczut la glucoz determin dezvoltarea n timp a diabetului de tip II (insulino-dependent) activitatea intens zilnic deteremin cea mai joas inciden a diabetului de tip II programul aerobic de intensitate medie (50% din volumul maxim de oxigen este suficient dac se face 3 zile pe sptmn, 30 de minute/edin: mers pedalare alergare not. Modificri psihice inducerea unei stri bune manifestat prin: stare de bine scderea strilor depresive sau anxioase creterea capacitii intelectuale reglarea somnului putere de concentrare mai mare disponibilitate crescut prin activiti variate avansarea n vrst creaz performane cognitive: teste de: inteligen memorie vitez de gndire capacitate de concentrare apariia modificrilor celor 5 proprieti de baz ale aparatului neuro-mio-artro-chinetic: mobilitate-flexibilitate for rezisten coordonare velocitate sunt influenate: andurana fora general a organismului Kinetoterapia se aplic: omului sntos
172

 omului vrstnic omului bolnav de boli cronice - numit de OMS profilaxie de gradul III Antrenamentul la blnavii imobilizai sau la sedentari: abandonarea activitii fizice determin: scderea volumului maxim de oxigen scderea tonusului cardiac scderea volumului sanguin circulant prin scderea rentoarcerii venoase se mentine diferena arterio-venoas a oxigenului scade: fluxul sanguin muscular capilarizarea volumul hematiilor enzimele oxidative apar tulburri musculo-scheletale cu: scderea forei musculare (pn la40%) pierderea masei musculare instalarea oboselii musculare accentuate pierderea unei cantiti din mitocondriile celulare osteodensitometria arat pierderi importante de mas osoas la: coloana vertebral colul femural calcaneu la 6 luni osteopenia este nc prezent atrofie de neutilizare contracturi cu pierderea de mobilitate articular osteoporoz i fracturi patologice infecii i calculi scderea rezervelor cardiace scderea volumului btaie tahicardia de repaus hipotensiune ortostatic tromboflebite embolii pulmonare, atelectazii pulmonare embolii malnutriie constipaie escare depresie anxietate dezorientare
173

 40% dintre americani sunt sedentari i 40% au o activitate sub pragul normal. Asntrenamentul la vrstnici ritmul cardiac de repaus nu este influenat de vrst frecvena maxim de effort este sczut cu 30 de bti pe minut (de la 190 la 160) (formula de calcul este 220 minus vrsta individului) debitul cardiac scade la jumtate ntre 19 ani i 86 de ani volumul sanguin circulant sczut 700-800ml creaz probleme ortostatice: hipotensiune sincope tehicardii H.T.A . prin creterea rezistenei periferice ritmul respirator crete cci capacitatea vital la 60 de ani este cu 25% mai mic dect la 20-30 de ani, deci volumul maxim de oxigen scade cu vrsta masa muscular scade cu vrsta odat cu scderea abilitii i forei musculare se pierde mas osoas pentru obinerea unor rezultate bune se cer realizate: ameliorarea anduranei vrstnicului pentru eforturile fizice alegerea exerciiilor n concordan cu patologia vrstnicului reducerea riscului accenturii unor suferine

Antrenamentul la cardio-vasculari
sunt indicaii pentru: profilaxie terapie recuperare programele aerobice n boala coronarian nainte sau dup infarct (a reprezentat un progres enorm acum 25 de ani) mersul este terapia de elecie n arterita obliterant a membrelor inferioare cel puin 3 ore pe sptmn pentru 12-24 de sptmni n I.C.C. fracia de ejecie este de 20% cu un volum maxim de oxigen sub 10ml pe minut i se nsoete de: insuficien miocardic factori vasculari periferici (deficit de distribuie a debitului cardiac) simpaticotonie cu reducerea fluxului muscular perturbri hormonale: creterea catecolaminelor creterea rapoartelor reninm\angiotensin\aldosteron creterea factorului antidiuretic perturbri respiratorii:
174

 creterea costului ventilaiei staz pulmonar perturbarea raportului ventilaie perfuzie anxietate depresie pacienii se selecioneaz efortul se gradeaz programele se alctuiesc prin testare de effort mbuntirea se face prin monitorizare rezultatele difer dup cum exerciiile se fac cu membrele superioare sau cele inferioare programele de exerciii aerobice trebuie s treac spre activitile casnice sau sportive este necesar s se ctige compliana pacientului pentru astfel de programe modificrile adaoptative sunt evidente.

Antrenamentul la bronho-pulmonari
exist boli nespecifice care instaleaz deficite funcionale importante cu dispnee dup antrenament apare: ameliorarea ventilaiei creterea suprafeei de schimb creterea extraciei la periferie a oxigenului ameliorarea performanei cardiace ameliorarea condiiei psihice

Antrenamentul n boala canceroas

valoarea profilactic n declanarea cancerului este demonstrat scade mortalitatea ameliorarea strii generale la cei cu chimioterapie dup exerciii aerobice 6-7 sptmni.

Antrenamentul n bolile psihice

mersul este cel mai util

Dezantrenarea
adaptarea presupune sptmni sau luni n 2-4 sptmni scade volumul maxim de oxigen exist o proast extracie a oxigenului la nivelul muchiului enzimele oxidative ale muchiului intr n declin se perturb termoreglarea din timpul exerciiilor scade performana muscular
175

adaptarea se menine dac se folosete antrenamentul la cel puin dou treimi din intensitatea antrenamentului.

Tehnica exerciiilor aerobice

exerciii aerobice sunt toate activitile fizice umane travaliul are intensitate variabil nivelul de fitness nu se schimb dect la un anumit travaliu aerobic

Intensitatea
este un parametru important ascult de principiul: suprancrcrii intensitatea trebuie s depeasc intensitatea activitii cotidiene specificitii legi: pe msura adaptrii la intensitate, aceasta crete valoarea este variabil cu: vrsta sexul starea de sntate nivelul de activitate fizic exerciiul trebuie s fie exhaustiv n aprecierea gradului de efort se bazeaz pe valoarea maxim a ritmului cardiac de efort i pe volumul maxim de oxigen adic se menine la 7080% din ritmul cardiac maxim i 60-80% din volumul maxim de oxigen.

Durata
este un raport ntre durat i intensitate se iau n calcul i frecvena exerciiilor, nivelul de fitness ca i obiectivul urmrit cu ct un exerciiu este mai intens cu att durata lui va fi mai mic 20-30 minute este durata frecvent 45 de minute la intensitate mic 10-12 minute la intensitate mare durata de 45 minute la neantrenai crete riscul accidentelor musculoscheletice edinele se pot organiza sub forma unor serii de exerciii.

Frecvena
reprezint numrul de edine de antrenament pe sptmn este cel mai puin important dei 1-2 edine pe sptmn nu schimb condiiile cardio-vasculare.
176

Modul de antrenament:
Progresivitatea: adaptarea mijloacelor i metodelor de recuperare la capacitatea funcional a structurilor implicate n effort adaptarea la capacitatea de effort stimulul standard pierde calitatea de stimul n timp creterea progresiv a valorilor stimulului determin creterea capacitii funcionale generale i particulare a individului programnul include o suit de mijloace atent alese n vederea atingerii unui scop etapele: pregtitoare - creaz condiii fiziologice psihologice de pregtire general i local pentru structurile solicitate de effort preliminar: nva folosirea aparatelor i mijloacelor implic o mare colaborare pacient kinetoterapeut programul scop este stabilit datorit resurselor funcionale ale pacientului modul de antrenament trebuie s pun n aciune grupuri mari de muchi care determin adaptrile prin: creterea microcirculaiei n masele musculare debitului cardiac redistribuirea debitului cardiac modaliti de antrenament: progresiv n: intensitate aprecierea efortului se face: n unitatea de timp serii de exerciii dificultate (complexitate) spaiu: analiza elementelor exerciiului poziia de start poziia final aprecierea geometriei micrii marcnd momentele rezistenei de nvins - deci a contraciei izometrice a musculaturii agoniste i a tensiuni antagonitilor timp: imediat prin modificarea tempo-ului
177

 pe termen scurt prin creterea numrului de repetiii pe unitatea de timp pe termen mediu i lung urmrindu-se intensificarea efortului i pstrarea coordonrii progresivitatea n dificultate este legat de fineea execuiei micrii se vor folosi puncte de plecare din ce n ce mai sus situate (fie i numai pe scara valoric). mijloacele folosite pot fi: mersul - ritm rapid alergarea covorul rulant mersul pe biciclet notul ski-ul fond canotajul sau antrenarea la bacul de vslit echipamentul mecanic dfe for gimnastic aerobic ritmic exerciii de tip calisthenics greuti libere, arcuri elastice exerciii pariale modaliti practice de realizare: exerciiul static exerciiul dinamic obiectivul principal al antrenamentului aerobic n corelare cu efectele lui asupra aparatului mioartrokinetic pentru fora muscular pentru andurana muscular pentru flexibilitate antrenamentul pentru flexibilitate determin: mrete amplitudinea de micare reducerea durerilor musculare reduce riscul de traumatisme crete starea de relaxare fizic i psihic scade starea de stress crete starea general de bine nu realizeaz intensitile necesare: creterii consumului de oxigen adaptibilitii cardiace la effort ridicrii nivelului de fitness.

Programe de antrenament
178

 perioadele de antrenament sunt: nclzire (warm-up) exerciii aerobice rcire (cool-down) Perioada de nclzire realizeaz pregtirea organismuluii se face prin stretching i alergare uoar acoper perioada dintre momentul nceperii programului i momentulinstalrii modificrilor importante reactive la effort ale organismului. Crete temperaturii muscular i mai ales central este mai puternic dect nclzirea extern : baie cald mpachetare iradiere cu infrarou creterea performanei sistemului motor crete fluxul sanguin muscular scade vscozitatea muscular crete extensibilitatea esutului conjunctiv (scade compliana lui) viteza potenialelor de aciune disocierea oxigenului din hemoglobin reacii metabolice tisulare viteza de contracie rentoarcerea venoas metabolismul energetic local instaleaz aerobioza scade susceptibilitatea de lezare a sistemului musculo/articular prin effort previne aritmiile sau fenomenele ischemice coronariene semnul nclzirii eficiente: creterea ritmului cardiac cu 20 bti pe minut asprirea perspiraiei nu apare oboseala efectele dispar n 15 minute de la ncetarea nclzirii Perioada de exerciii aerobice propriu-zise condiii pentru exerciii eficiente submaximale ritmice repetitive repetitive dinamice s angreneze ct mai multe grupe musculare
179

 metode de antrenament antrenamentul continuu: fr ntrerupere dureaz 20/60 minute dup steady-state suprancrcarea (primul principiu al exerciiului aerobic( se realizeaz prin durat crete andurana antrenamentul cu intervale se introduc pauze scurte permite o dozare difereniat prin varierea raportului exerciii/pauz raportul cel mai bun activitate pauz este 1/1,5 cantitatea total a efortului poate fi mai mare dect la antrenamentul continuu duce la creteri de for i putere muscular se poate folosi i la cardiaci cu 30 secunde pendulare i 60 secunde repaus antrenamentul cu circuit programe compuse din serii de exerciii antrenamentul n circuit cu intervale combinaia celorlalte permite interaciunea sistemelor aerobice i anaerobice Perioada de rcire ntre effort i repaus se introduce un interval de 5-6 minute de activitate redus pentru: prevenirea blocrii sngelui n extremiti senzaii neplcute datorate scderii brute a debitului cardiac i circulaiei cerebrale prin blocarea ntoarcerii venoase perioada de refacere a rezervelor energetice fenomenelor de ischiemie miocardic grbete oxidarea deeurilor se pltete o parte din datoria de oxigen acumulat Modele de antrenament Antrenamentul aerobic pentru for structura programului ine cont de volumul exerciiilor adic setul x nr. Seturilor x intensitatea (rezistena opus micrilor) de ferecven (zile/sptmni) i binenelesde modul exerciiului un set de exerciii nseamn 8/10 execuii (genuflexii) se stabilete prin tatonare ncrcarea eficient se recomand pentru pacienii IORM
180

 intensitile moderate i uoare sunt aplicate la neantrenai se fac 3 seturi de 8-12 repetiii de 3 ori pe sptmn este suficient un singur set de exerciii pe zi pentru sedentari este mai impoirtant factorul calitativ dect cel cantitativ (repetiiile) programele prevd 3 edine pe sptmn pentru a permite repaus timp de 48 de ore este frecvena bun pentru vrstnici pentru profilaxie sportivii fac 5-6 asntrenamente sptmnal. Antrenamentul aerobic pentru anduran rezistena reprezint capacitatea psiho/fizic de a susine un effort dat pe o durat de timp ct mai mare posibil a fost definit ca general i local (Hollmann i Hettinger n 1980) se manifest cnd este implicat peste dou ttreimi din masa muscular scheletic regional solicit o treime sau dou treimi local sub o treime din masa muscular scheletic (musculatura unui membru reprezint o esime) poate avea structura celui de for utilizeaz intensiti mai ici durate mai lungi utilizeaz grupuri musculare largi folosete: mersul alergarea notul ciclismul gimnastica ritmic pot fi cuprinse toate persoanele ritm de 3-5 ori pe sptmn intensitate poate cuprinde i exerciii statice adic izometrice se poate combina cu antrenamentul pentru for utilizeaz intensitatea medie sau suib medie pentru creterea rezistenei musculare Antrenamentul pentru flexibilitate urmrete obinerea unor amplitudini de mobilitate articular ctmai mare se bazeaz pe tehnicile de stretching
181

 exerciiile de stretching nu pot depi pragul de effort aerobic determin: reducerea durerilor musculare reduce riscul traumatismelor aparatuilui locomotor la sportivi sau vrstnici induce o stare de relaxare realizeaz o stare de bine programul de antrenament este de 30/45 minute de 5 ori pe sptmn perioada de nclzire de 5/10 minute este obligatorie indicaia este pentru adulii sedentar lasportivi se face nainteaoricruiantrenament. Testarea exerciiilor aerobice organismul produce energie: prin intermediul ATP i CP prin glicoliz anaerob din care rezult acid lactic efortul anaerob de 6-10 secunde au un substrat fosfagen ATP i Cp wefortul anaerob lactacid care dureaz pn la 1 minut i are ca substrat energetic ATP refacerea ATP se face prin degradarea aerob a glucozei ilipidelor efortul se desfoar n stare stabil (steady-state) relativ (ergostaza) cu consumul de oxigen la limita maxim de 150-180 bti absolut (adevrat) cu aprovizionarea total de oxigen pe tot parcuirsul efortului i frecvena cardiac cuprins ntre 110130 btI pe minut. Are durata de 120 minute. Cum testm: antrenamentul trebuie dozat pentru fiecare persoan pentru persoaneletinere alergarea durata pe o distan fix: 2000m 3 sprinturi pe 140m cu pauz 2 minute distana pe o durat fix: 12 minute testarea pe paliere de effort (de 3-6 minute pentru 4-6 palieri) se consider c s/a atins volumul maxim de oxigen maxim cnd : individul se oprete spontan, epuiizat consumul de coxigen nu mai crete cu creterea intensitii efortului la o nou treapt ritmul cardiac depete 190 btI pre minut la efortul pe biciclet se menin 50 de rotaii pe minut i se cresc minutele sau ncrcarea dac este o biciclet ergometric calculul n Watti se face cu formula: P este egal cu 4 pe 3 ori G ori 9,81 ori nalimea ori f pwe 60 G este greutate
182

naltimea frecventa 9,81 cigra de transformare a Kg in W se poate calcula lucrul mecanic pe minut testarea pentru persoanelevrstinice i pentru bolnavi: examenul clinic atent o testare de stress se face tesdtare pe paliere care permite o tatonare corect efortul pe primele paliere crete lent alte metode de testare mersul activitatea fizic de munc sport testri pentru sportivi sunt standardizate separate pentru: fora muscular puterea muscular anduran testul pentru for testul IRM testul forei isokinetice testul forei de prehensiune testul forei abdominale pentru putere: testul sriturii verticale testul sriturii de pe loc testul anduraneio abdominale testul ridicrii n brae testul flotrilor alte teste: testul sprintului estul Wingate ce testm: consumul maxim de oxigen treapta superioar a efortului aerobic valoarea lactatului din sngele capilar aprecierea efortului evaluarea i exprimarea strii generale la nivelul de vrf al toleranei

EXERCIiUL ANAEROBIOTIC (ANAEROBIC) are ca surs glucoza necesit pentru fuincionare oxigen
183

are ca deeu acidul lactic i acidul piruvic poate funciona pe perioada scurt antreneaz rspunsuri locale i foarte puin fenomene adaptative capacitatea anaerobic a organismului a fost definit ca valoatrea maxim de ATP resintetizat de ntregul organism prin metabolism anaerobic n timpuln exerciiului anaerobic dar i cu ali parametri biochimici sau fiziologioci ai capacitii anaerobice. Deficitul de oxigen nu prezint mult ncredere n ceea ce privete raportul ntre intensitatea capacitii aerobice i mrimea deficitului de oxigen. Determinarea puterii anaerobice adic a abilitii de a exercita o for maxim n cel mai scurt timp posibil prin utilizarea testelor care urmresc realizarea maxim a cuplului for-velorcitate: Testul Wingate Testul Margaria Testul sriturii Testul sprintului Testul isikinesiei oooooooooOOOOOOOOOOOOoooooooooo

ADAPTARI ACUTE i CRONICE ALE SISTEMULUI MOTOR

Mijloacele specifice ale kinetologiei medicale sunt reprezentate de: Exerciii active i pasive Posturile sau perchiziionrile Ergoterapia masajul Exerciiul fizic const n repetarea sistematic a unor cicluri de micri cu scopul dezvoltrii fizice i a capacitii de micare a individului, fr producerea unor modificri morfologivce vizibile. prin exerciiu crete: coordonarea echilibrul orientarea spaial precizia Noiunea de exerciiu fizic se confund cu cea de antrenament ceea ce este complet eronat cci antrenamentul induce modificri adaptative morfo-funcionale aprute n urma efecturii exerciiilor fizice care pot determina creterea forei musculare i rezistenei cu ntrebuinrii capacitii coordinative. Orice exerciiu fizic are ca obiective:
184

1. morfologic favorizarea proceselor generale de effort prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului corectarea atitudinilopr i deficienelor corpului 2. funcionale: creterea capacitii generale de effort creterea capacitii funcionale a aparatului cardio-vascular (minutvolum, debit sistolic, volum maxim de oxigen, etc.) creterea capacitii funcionale as aparatyului respirator(volume i capaciti pulmonare) creterea capacitii funcionale a aparatului locomotor (amplitudini articulare, proprieti musculare) creterea capacitii funcionale a celorlalte aparate i sisteme ale corpului 3 3. Neuropsihice: dezvoltarea capacitii: de relaxare fizici psihic coordonative de nvare motric, a expresivitii i cursivitii micrilor 4. Social-educaionale favorizarea integrrii sau reintegrrii n grupuri sociale: familie echip de lucru fpormarea obinuinei de a practica sistematic exerciii fizice n scop profilactic i terapeutic formarea reflexului de atitudine corect a corpului micarea: este un factor de stress pozitiv realizeaxz reacii i adaptri morfofuincionale ale componentelor sistemului micarea: este un factor de stress pozitiv realizeaz reacii i adaptri morfo-funcionale ale componentelor sistemului reaciile se stres se manifest: imediat tardiv Reacii adaptative acute Poziiile fundamentale i derivatele sunt: stnd poziia aliniamentului ortostatic - specific omului brbia orizontalp privirea anterior umerii relaxai
185

 trunchiul drept braele relaxate lng corp palmele n poziie intermediar de prono-supinaie coapsele, genunchii extini picioarele orientate anterior clciele i vrfurile apropiate sau deprtate de maximum 45 grade caracterizat prin: cea mai mic baz de susinere centrul de greutate n poziie nalt se proiecteaz la mijlocul bazei de susinere uor anterior de articulaia talo-crural cea mai instabil poziie fundamental care solicit m,usculatura postural i reflexele respective favorizeaaz micri ample, izotonice ale membrelor superioare i contracia izometric a musculaturii membrelor inferioare, trunchiului, capului i gtului. Este indicat n reeducarea deficienelor fizice globale i segmentare a echilibrului Reacii de "nclzire" este realizat de exerciii uoare nu apare o cretere a temperaturii centrale urmrete meninerea flexibilitii unei articulaii creterea temperaturii centrale determin: creterea fluxului sanguin muscular scderea vscozitii musculare modificarea pozitiv a performanei musculare stifness-ului (raportul for- lungime) prin influenarea legturilor actin-miozin: cldura reduce stiffness-ul prin perturbarea punilor transversale inactivitatea crete stiffnes-ul prin fenomenul de tixotropie care se combate prin stretching influeneaz (scade) tonusul muscular (rezistena la ntindere pasiv): tonusul patologic din spasticitatea piramidal rigiditatea extrapiramidal creterea extensibilitii esutului conjunctiv vitezei de conducere a potenialelor de aciune disocierii oxigenului din hemoglobin i mioglobin reaciilor metabolice musculare puterii maximale a muchiului
186

vitezei de scurtare a fibrei musculare (cu 12% pentru un grad) tensiunea de contracie (cu 2,4% pentru fiecare grad) controlului sistemului nervos prin comenzi corecte cu stiffness minim

Reacia dureroas
durerea acut apare n timpul efortului (injuria de effort) A. Crampa muscular provocat de o scurtare involuntar (contracie concentric) declanat de stimuli periferici poate apare noaptea la o ntindere de picior este similar producerii stretching-ului rapid (ntinderea nseamn excitaia fusurilor motorii urmat de contracia puternic a fibrelor extrafusale are drept cauze: supra sau subutilizarea grupului muscular proasta nclzire nainte de effort. pierderi fr aport alimentar de nlocuire pentru: lichide sare potasiu magneziu B. Intinderea muscular (muscle strain) Are loc la jonciunea muchi tendon apare o contracie excentric cnd muchiul dezvolt o for de cteva ori mai mare fa de fora izometric maxim este de dou ori mai mare ca tensiunea obinut prin ntindere pasiv a muchiului dei momentul de rupere este cu 15% mai mare la muchiul activ mai frecvent la: muchii biarticulari muchii ce limiteaz amplitudinea micrilor articulare: gastrocnemian drept femural triceps brahial lung adductor pectoralul mare semimembranos determin ruperi de fibre cu sngerri i acumulri subcutanate cere: ghea
187

 fa elastic compresiv Durerea muscular ntrziat apare dup un interval liber are substrat histopatologic apare: la 4 ore sau mai mult (pn la 4 zile) dup contracii excentrice microscopia electronic evideniaz leziuni subcelulare ale fibrei musculare n plasm exist: mioglobin metabolii proteici enzime specifice creatinkinaza cauze: de natur metabolic respiraie mitocondrial deficitar cu reducere de ATP acumulare de acid lactic cu scdere dePH producere de radicali OH liberi peroxidarea lipidelor mecanic stress muscular intens cu ruptur de sarcolem se produce perturbarea homeostaziei ionilor de calciu - cresterea lui intracelular care activeaz sistemele proteolitice i lipido-litice ruperea sarcolemei dilatri ale sistemului tubular transvers. distorsiuni miofibrilare fragmentarea reticulului sarcoplasmatic leziuni citoscleletice umflarea mitocondriilor apar dup exerciiu intens excentric continu cteva zile apar dup alergare n josul pantei femeile sunt rar atinse cci estrogenii protejeaz membranele celulare musculare prin micorarea fluxului de enzime musculare fibrele musculare I-b sunt cele mai vulnerabile Etapele injuriei musculare postexerciii fizice iniial - desfurarea exerciiului care produce injuria autogenetic - produce activarea sistemelor proteolitice i lipolitice care ncep degradarea sistemelor celulare fagocitozic - fagocitoza ncepe la 4 ore apoi se instaleaz inflamaia
188

regenerativ - ncepe dup 4 zile i poate duce la o refacere total

Reacia de oboseal este determinat de exerciiul fizic care depete un anumit prag afecteaz performana local a grupului muscular n activitate este dependent de sarcini i solicitri apare o deficien pe traseul lanului de comand i conducere motorie prin SNC: activitatea pool-urilor motoneuranale ptropagarea neuro-muscular cupling excitaie contracie substrat energetic disponibil aciunea aparatului contractil condiia circulaiei sanguine locale se poate interveni intit dup deducerea locului unde este defeciunea pot exista influene senzitive asupra instalrii oboselii dependena de sarcina motorie se discut pe 6 nivele posibile de a o genera conducerea central: stimulrile electrice identice repetate determin rspunsuri din ce n ce mai slabe ceea ce dovedete c rspunsul iniial a fost maximal studiul secusei suprapuse: se realizeaz contracie muscular voluntar i n aceast stare se aplic un stimul electric. Dac fora muscular crete este dovada c fora muscular realizat de contracia voluntar nu a fost maxim cci conducerea electric este obosit dac fora muscular nu crete sunt alte cauze ale oboselii cauze de conducere nervoas inadecvat: lipsa de motivaie suficient existena muchilor ce nu pot fi activai maximal instalarea obosealii pe contracia concentric rolul conducerii centrale n instalarea oboselii presupune i intervenia unor factori hormonali din L.C.R. influenarea unor substante n L.C.R. influeneaz apariia oboselii. activitatea muscular la nivelul unei articulaii: se face prin scheme numite strategii neurale pe msura instalrii oboselii unui muchi apare intervenia sinergitilor totdeauna se pstreaz o for minim de 5% din total strategia: se manifest n legtur cu recrutarea unitilor motorii are la baz "memoria" activitii anterioare a muchiului
189

 fibrele rapide obosesc uor - fibrele lente obosesc greu unitile motorii ale muchilor leni pot susine o contracie prelungit fibrele rapide susin scurt timp o for mare, pentru 5 minute ei sunt capabili s realizeze i s susin o for mai mare ca muchii leni Acest fenomen st la baza unor tipuri de micare care se bazeaz pe capacitatea funcional de a produce putere i nu pe furnizarea de for propagarea neuro-muscular perturbrile deternmin insuficiena potenialului de aciune axonal de a invada toate ramurile terminale ale axonului golirea neurotransmitorului reducerea exocitozei scderea sensibilitii membranei postsinaptice instalarea oboselii se evideniaz prin nregistrarea undei M pe E.M.G.: nainte n timpul dup contracii obositoare Cuplarea excitaie contracie conversia excitaiei n contracie se face prin 7 procese dintre care mai importante sunt: propagarea potenialului de aciune de-a lungul sarcolemei de-a lungul tubului transvers schimbarea n conductan calciului ionic n reticul sarcoplastic micarea ionilor de calciu la troponin interaciunea miozin-actin i performarea travaliului prin puni transverse diagnosticul diferenial se face prin executarea unor contracii submaximale cu 30-40% din valoare maxim 6 secunde contracii de 4 secunde timp de 30 minute fora muchiului scade paralel cu fora generat de stimularea electric, ceea ce dovedete c subiecii exercit voluntar atta for ct este capabil muchiul s produc. Unda M nu este sczut, nu avem acidoz sau alte tulburri metabolice refacerea dup oboseal se urmrete prin: refacerea forei tetanice - arat valoarea excitaiei realizat de muchi independent de SNC valoarea undei M - arat stabilitatea propagrii neuro-musclare
190

 rspunsul la secus - este indicele cuplrii excitaie contracie la un singur impuls excitator. Substraturi metabolice Oboseala este paralel cu pierderea glicogenului din vastul lateral. Perfuzarea de glucoz determin refacerea forei. Fluxul sanguin aprovizionarea cu substrat pentru: ndeprtarea metabliilor diminuarea cldurii produse n contracia izometric fluxul sanguin scade pn la dispariie creterea presiunii sngelui peste tensiunea intramuscular de contracie determin : susinerea contraciei amnarea apariiei oboselii scderea perfuziei sanguine determin o influen negativ a performanei musculare DEPENDENA DE SENZORIU oboseala duce la scderea activitii fusului muscular descrcrile scad timpul de contracie izometric obositoare aparatul de tendon Golgi nu este influenat de starea de oboseal oboseala mrete rspunsurile motoneuronului la perturbrile scurte i crete rspunsul E.M.G. nelepciunea muchiului st n: reducerea treptat a ritmului stimulilor ritmul de descrcare scade n contraciile obositoare asocierea oboselii cu o scdere a rapidiii de relaxare a forei ceea ce face ca durata secusei s creasc gradul de fusiune al contraciei tinde spre platou scderea ritmului de descrcare neuronal se produce prin trei mecanisme: feed-beack-ul aferent senzitiv adaptarea excitabilitii neuronale ce determin puine poteniale de aciune reducerea conducerii centrale simul efortului: executarea unei activiti fizice susinute informaiile aferente dau senzaia efortului reacia de potenare muscular: rspunsuri monosinaptice stimulul strbate aferena senzitiv/mduva/calea eferent unde facem nregistrarea rspunsului monosinaptic contracia tetanic determin o cretere de 7 ori
191

 rspunsul se stinge n 3 minute potenialele miniaturale ale plcii finale: sunt i la jonciunea neuro-muscular determin efect excitator. sunt date de acetilcolin scad cu vrsta amplitudinea i frecvena cresc la stimulare electric brusc Se poate aprecia fora dup cantitatea de neurotransmitori eliberat pe unitatea de lungime a jonciunii neuro-musculare poteare posttetanic

Adaptri cronice
rspunsuri cumulative n timp apar n activitile fizice de lung durat se petrec i spontan principiile antrenamentului: principiul intensitii (suprancrcrii) pentru rspuns, fibrele trebuie mpovrate ctre maxim pragul este de 40% pentru contracia izometric principiul superficialitii: adaptrile antrenamentului sunt specifice celulelor i elementelor structurale i funcionale care sunt suprancrcate antrenamentul pentru for determin creterea forei i nu a rezistenei antrenamentul pentru rezisten determin rezisten i nu for principiul reversibilitii adaptrile se pierd Adaptarea pentru for: fenomenul dinamic pentru for se caracterizeaz prin relaia for velocitate care are 4 aspecte: velocitate zero - contracie izometric velocitate mai mare ca zero - contracie concentric velocitate mai mic ca zero - contrace excentric velocitate maxim Fora este mrimea torqului exercitat de muchi la o singur contracie izometric maximal pe o durat nerestrictiv adic exist o singur for msurabil la velocitate zero. La velocitate nonzero nu se vorbete de for ci de putere tradiional se vorbete de for static, dinamic respectiv de for: izometric izokinetic dinamic
192

 Torqul este rezultatul interaciunii: neurale mecanice musculare Adaptarea neural a forei: fora crete suprafaa de seciune a muchiului: contracii imaginative coordonarea coactivitatea (se fur din activitatea antagonistului) educaia ncruciat deficitul bilateral potenarea reflex sincronizarea

Adaptarea muscular a forei

cresc dimensiunile muchiului hipertrofie creterea suprafeei de seciune este responsabil de 50% din cretere depinde de: fora iniial durata antrenamentului tipul de fibr muscular este stimulat: hormonal insulina-hormonul de cretere testosteronul metabolic n contracia excentric costul metabolic este mai mic contracia excentric este un stimul mai puternic pentru hipertrofia muscular mecanic stretchingul i contracia care determin eliberarea de mesageri secundari modulnd viteza sintezei proteice i degradarea ei. hiperplazie Antrenamentul pentru for izometria definit de noiunea de torque - situaia n care torqul muchiului este egalat de torqul rezistenei fibra muscular i reduce lungimea
193

 nu respect principiul specificitii antrenamentului cci efectele sunt i pe for i pe anduran antrenarea este maxim la unghiul la care s-a fcut antrenarea importana ei a sczut odat cu introducerea izokineziei

Exerciiul dinamic de rezisten

se definete prin inegalitatea torqului rezistenei muchiul i modific lungimea izokinezia - modalitate modern de producere a forei prin contracii cu o velocitate angular constant lungimea muchiului se modific cu micarea segmentului raportul dintre torqul muchiului i cel al rezistenei este mereu egal cu 1 iar acceleraia pe parcursul micrii este egal cu zero grupul muscular antrenat este pus n stress pe toat amplitudinea micrii tributare antrenamentul poate avea o schem de antrenare a forei prin contracii secveniale excentrice-concentrice

ADAPTAREA PENTRU PUTERE

puterea de vrf este locul n care combinarea forei cu velocitatea va produce rspunsul maxim principalii determinani pentru producerea de putere sunt: numrul de fibre musculare activate n paralel rapiditatea cu care miofilamentele pot converti energia n lucru mecanic puterea muscular este maxim cnd fora este la o treime din valoarea ei maxim cci la aceasta exist o velocitate adecvat important este abilitatea de a susine o producie de putere maxim pe toat durata exerciiului. se aproximeaz putere pe ntregul corp, pe segment sau pe membru antrenamentul izometric determin creterea puterii este mai indicat realizarea unei creteri a forei dect a velocitii reducerea activitii are efecte negative pe: sistemul neurvos sistemul muscular sistemul osos cartilagele de acoperire tendon ligament modele experimentale imobilizarea unui membru suspendarea trenului inferior sau posterior seciunea spinal
194

 imobilizarea membrului se constat diminuarea microvoltajului curbei E.M.G. mai ales n poziie de fibr scurt pierderea de mas muscular - i reduc diametrle fibrelor musculare de tip I i nu i cele de tip II atrofia are la baz sinteza proteinelor i pierderea de fibre musculare Sunt deci afectate: fora abilitatea coordonarea adapotrile neuro-musculare: fenomenul central este conversia fibrelor lente spre cele rapide Suspendarea trenului posterior are ca efecte: mimarea efectelor zborului spaial modificri ale fluxului de lichide la nivelul capului pierderea de mas osoas scderea reflexelor de activitate postural atrofii musculare scderea procesului de cretere adaptri neuro-musculare atrofie muscular scade concentraia proteinelor miofibrilare crete miozina rapid modificrile enzimatice oxidative musculare (se nregistreaz prin creterea succinat dehidrogenazei i a citrat sintetatzei) Seciunea spinal: deconectarea sistemului nervos de efectorul periferic al motoneuronului central reacii la reducerea activitii - paraplegii flasce care vireaz n 2-3 sptmni spre spasticizarea extensorilor adaptri neuro-musculare atrofia muchilor leni 40% pentru tricepsul sural n 2 sptmni crete ATP-aza fora de vrf scade dramatic scade timpul de njumtire a relaxrii crete velocitatea de scurtare maxim dinamica calciului este perturbat. REFACEREA MOTORIE DUPA LEZAREA SISTEMULUI NERVOS Refacerea sistemului nervos periferic
195

 axonotomie 2-3 zile edemul celular dubleaz volumul celulei ruperea reticulului cu cromatoliz ce dureaz 1-3 sptmni resintez masiv de mas proteic ce determin regenerare axonal i apariia mugurilor invadarea tecii de mielin distal i rspndirea anarhic n jur lezarea axonului poate fi: complet parial compresiv nmugurirea se produce oricum dar orientarea spre teaca distal goal este aleatorie (dac aceasta este corect reinervarea muchiului se produce) rezultatul unei reinervri incorecte este producerea unei dirijri anarhice a sistemului nervos prin reinervare imprtiat asociat cu o recrutare dezordonat se instaleaz o proast coordonare. nmugurirea axonului se numete nmugurire colateral i se face direct proporional cu numrul fibrelor musculare denervate. Ea poate suplini pn la 80% din axonii distrui. refacerea se face prin 3 mecanisme: cresterea raportului de inervatie cresterea suprafeei medii de seciune a fibrelor musculare creterea tensiunii specifice Refacerea sistemului nervos central in strivirea mduvei apare cicatricea glial i conjunctiv goas fr regenerare Dezadaptri i adaptri cu vrsta scderea mobilitii fora i ncepe declinul la 60 de ani concomitent cu scderea masei musculare oboaseala se instaleaz mai repede rspunsurile reflexe i reaciile rapide motorii sunt considerate ca indicatori importani ai decondiionrii neuro-motorii meninerea posturii este dificil pentru vrstnic dificulti de mers pericolul cderilor informaiile senzitive de detectare a poziuiei trebuie s fie intacte selecia corect a rspunsurilor stratefagice posturale activitatea muchilor posturali s se fac adecvat perturbaiile abilitii posturale sunt cauzate de:
196

 selecia anormal a informaiei senzitive slaba detecie a dezechilibrului corpului slaba selecie a rspunsurilor adecvate pentru ajustarea postural prezena lanurilor prelungite a rspunsurilor rapide insuficienta percepie a limitelor de stabilitate scderea forei musculare scderea capacitii de coordonare controlul forei submaximale for submaximal variaz n funcie de mrimea rezistenei - cu att mai amplu cu ct rezistena este mai mare antrenarea meninerii forei submaximale se poate antrena la tineri ca i la btrni btrnii utilizeaz fore submaximale mai mari dect tinerii (pn la 2,5 ori) se pare c din cauza reducerii aferenelor i alterarea pielii glabre ce au efect perturbant pe controlul muscular pierdere de dendrite scderea vitezei transportului axonal alterarea prtoprietilor biofizice ale motoneuronilor reducerea frecvenei potenialelor de sinaps reducerea sensibilitii tactile moartea motoneuronilor determin n primul rnd moartea motoneuronilor mari: scderea masei musculare unitile motorii scad numeric dar fora unei uniti motorii este cu att mai mare cu ct numrul de uniti motorii a sczut.

197

ELECTROMIOGRAFIA (E.M.G.)
Se folosete: n studiul i evaluarea aparatului musculo-scheletal presupune electroimiografia de detecie cu ac i determinarea vitezei de conducere adic electroneurografia (E.N.G.) biofeedbackul este o metod terapeutic valoroas afeciunile neuro-musculare pot implica: unitatea motorie: corpul celular din cornul anterior al mduvei axonul jonciunea neuro-muscular celula muscular asociat neuronii senzitivi celulele nvecinate Schwann folosirea pe scar larg a metodelor de electrodiagnostic se bazeaz pe urmtoarele fapte: folosirea n mod corect poate determina cresterea n mod semnificativ a preciziei diagnosticului pot furniza date cantitative i semicantitative privind severitatea sau prognosticul unei afeciuni reprezint o msur relativ obiectiv a funciei neurologice Etapele studiului electrodiagnosticului anamneza i examenul obiectiv al pacientului diagnosticul diferenial n vederea selectrii testelor electrodiagostice necesare efectuarea testelor selectate cu acurate tehnic corecta interpretare a rezultatelor obinute pentru a identifica cel mai probabil diagnostic i de a exclude pecelelalte Categorii de electrodiagnostic stimularea artificial a nervului i muchiului prin curent electric nregistrarea potenialelor de aciune care apar n activitate frecvent se msoar viteza de conducere a nervului periferic (E.N.G.)
198

EXPLORAREA ELECTROMIOGRAFICA se vizualizeaz potenialele de aciune ale fibrelor musculare aparinnd unitilor motorii face posibil localizarea procesului patologic: la muchi la nivelul inervaiei muchiului se nregistreaz potenialul de aciune al fibrei modificarea potenialului de aciune al unitilor motorii este edificator de multe ori potenialele de aciune sunt nregistrate cu ajutorul electrozilor plasai n imediata apropiere a fibrelor musculare valoarea potenialului de aciune este ntre 15 microvoli i 10 milivoi i este nevoie de amplificarea lor pentru a fi vizibile pe ecranul unui tub catodic / osciloscop sau monitor de calculator electrozii se plaseaz pe pielea de acoperire a muchiului cnd se folosesc electrozii extracelulari nu pot vizualiza potenialul de aciune al unei singure fibre musculare n timpul contraciei musculare voluntare.

Date de neurofiziologie
nervul este un grup de fibre senzitive, motorii, vegetative, nconjurate de esut conjunctiv. permeabilitatea membranei la sodiu n repaus este mult mai mic dect pentru potasiu - negativitatea din interior echilibrnd gradientul potasiului repolarizarea apare prin inactivarea conductanei crescute pentru sodiu i creterea permeabilitii pentru potasiu potenialul de aciune se caracterizeaz ntr-o inversare de moment a potenialului de membran ntr-o anumit zon a acesteia pentru fibra mielinizat rezistena membranei la scurgerea rapid de curent este crescut prin teaca de mielin cu excepia zonelor Ranvier ceea ce face ca scurgerea s fie saltatorie - de la un nodul la altul factorii care influeneaz viteza de conducere sunt: diametrul fibrei raportul optim dintre diametrul axonului i al fibrei care este n jur de 0,6 corelarea lungimii internodale cu diametrul fibrei - lungimea internodal este de 75-150 de ori mai mare ca diametrul fibrei proprietile membranei nodale Clasificarea fibrelor nervoase periferice: A. Nervi musculari Nervi cutanai B
199

Fibre mielinizate preganglionare ale nervilor vegetativi Nemielinizate ale nervilor somatici sau autonomi Fibrele sC Fibrele d.r.C.

Unitatea motorie Unitatea funcional motoneuron axonul motoneuronului ramificaii terminale jonciunea neuro-muscular ansamblul fibrelor musculare pe care le inerveaz motoneuronii nu sunt identici ca dimensiuni dimensiunea unei uniti motorii este exprimat de raportul de inervare adic raportul dintre numrul fibrelor musculare dintr-un muchi i numrul de axoni motori care intr n muchi terminaiile nervilor motori nu sunt uniform distribuite pe suprafaa muchiului tipuri de uniti motorii: rapide lente recrutarea unitilor motorii: unitile motorii mici sunt recrutate naintea unitilor motorii mari - principiul mrimii al lui Hanneman tensiunea unui muchi care se contract depinde de unitile motorii care au fost recrutate i de frecvena de deescrcare a acestora. Rata de descrcare a unei uniti motorii variaz n limite nguste. Jonciunea neuro-muscular terminalul nervos presinaptic conine structuri veziculare cu neurotransmitorul acetil-colin eliberarea microveziculelor de neurotransmitor este dependent de ionii de calciu Fibre musculare E.M.G. PAUM: se nregistreaz n timpul contraciei voluntare reprezint potrenialele derivate de la grupe de fibre musculare ce se contract aproape simultan unitile motorii ale membrelor conin n general un numr mai mare de fibre, iar studiile care cerceteaz distribuia spaial a potenialului generat de o singur unitate motorii arat c fibrele acesteia se distribuie pe o suprafa de 5-10mm diametru
200

 tipuride electrozi: cei de suprafaa sunt plcue sau discuri mici de argint sau oel inboxidabil plasate pereche pe muchi i se nregistreaz diferena de potenial ntre ei acul concentric este cel mai folosit n clinic - canul ascuit n lumenul creia este introdus un fir de platin izolat de cmaa exterioar i descoperit la vrf electrozii bioplari sunt alctuii dintr/o canul ce conine dou fire izolate i descoperite la vrf Acest tip de ac este selectiv electrozi de srm fin electrozi intracelulari sunt din sticl electrozi din fibr unic Tehnica electrozi de suprafa degresarea pielii ace sterile membrele examinate s fie calde acul se inser n muchiul examinat activitatea de inserie se epuizeaz la scurt timp dup introducerea acului n muchi activitatea spontan la muchiul sntos i relaxat fibrele musculare nu se contract nregistrarea potenialelor de aciune arat semne de relaxare incomplet prezena activitii spontane este important din punct de vedere clinic fibrilaiile apar ocazional i se observ la nivelul limbii zgomotul de plac final potenialul scurt de nalt frecven poteniale bifazice poteniale de fibrilaie poteniale mici durata ntre 0,5 si 2m pe secund amplitudine de 30-50microVoli se nregistreaz n orice zon a muchiului deriv din contracia spontan a fibrei musculare singulare pot fi expresia contraciei sincrone a unui mic grup de fibre musculare potenialele pot aprea n miopatii sunt caracteristice muchiului denervat undepozitive ascuite
201

 au amplitudini comparabile cu potenialele de fibrilaie sunt caracteristice activitii patologice de inserie sunt frecvent nsoite de poteniale de fibrilaie nu apar n muchiul sntos fasciculaiile contracii spontane ale unui grup de fibre musculare sau a unor uniti motorii suficient de mari apar la indivizi sntoi n leziuni de neuron motor periferic sunt caracteriastice afeciunilor celulelor din cornul anterioral mduvei ACTIVITATEA VOLUNTARA PAUM se nregistreaz n timpul contraciei voluntare reprezint sumarea potenialelor de aciune derivate de la grupuri de fibre musculare ce aparin unei uniti motorii durata medie este ntre 2-15ms amplitudine ntre 100 microvolti i 2mV. n muchiul normal se pot ntlni poteniale polifazice care nu trebuie s fie morfologia se modific n diferite afeciuni n neuropatii periferice apare denervarea parial care este urmat de regenerare scade n mod semnificativ vitezade conducere nervoas recrutarea la muchiul sntos relaxat nu se nregistreaz activitate electric creterea forei musculare se obine prin adugarea de uniti motorii anterior neactivate - recrutare spaial creterea frecvenei de descrcare a unitior active deja - recrutare temporal unitile iniial activate sunt uniti mici i apoi urmeaz celelalte la contracie maxim potenialele de aciune individuale nu mai pot fi distinse se obine o nregistrare electromiografic numit numit traseu infracional modelul interferenial este redus sau disprut n funcie de gradul de afectare neurogen i pot fi identificate potenialele de aciune individuale chiar n timpul unei contracii maximale. In afectrile miopatice recrutarea unitilor motorii nu este afectat. In miopatii majoritatea potenialelor de aciune ale unitilor motorii sunt polifazice, prin suprapunerea acestora apare chiar la contracii uoare un traseu interferenial. ELECTRONEUROGRAFIA (E.N.G.)
202

 stimularea se face prin electrozi cu curent constant sau voltaj constant potenialul evocat muscular (unda M) se amplific ngeneral de 1.000 de ori semnalele pot fi tiprite sau arhivate n memoria unui computer pentru prelucrare ulterioar viteza de conducere motorie se determin prin aplicarea de electrozi de suprafa pe muchiul adecvat parametrii determinai n modul uzual sunt: timpul de laten distal (timpul n ms ntre stimulul distal i nceutul rspunsului motor) amplitudinea n mV a fazei negative a potenialului evocat muscular viteza de conducere n m/s ntre cele dou puncte stimulate. Viteza de conducere motorie reflect viteza de conducere prin fibrele rapide deoarece timpii de laten se msoar ntre stimulul i nceputul rspunsului evoca muscular. Factori fiziologici i tehnici determin apariia unor variaii n studiile de conducere ale nervilor VCM poate varia pn la 10m/s de la o msurtoare la alta temperatura are efect major pe viteza de conducere - pentru un grad de temperatur n plus viteza de conducere crete vitezele de conducere nervoas: la nou nscut sunt circa jumtate fa de adult se agalizeaz ntre 3 i 5 ani dup 60 de ani vitezele scad cu10% rspunsuri latente sunt folosite pentru evaluarea segmentelor proximale ale nervilor unda "F" este de amplitudine mic i pare la cteva milisecunde de unda "M" la unii muchi apare un rspuns secundar activrii fibrelor nervoase aferente ce stimuleaz neuronii motori transsinaptic. Este echivalentul electrofiziologic al reflexului osteotendinos i se numete reflexul sau unda "H". unda "H" se deosebete de unda F prin: rspunsul "M" este mai mic dect "H" dar este mai mare ca unda "F" unda "H" apare la stimulare submaximal a nervului n timp ce unda "F" la stimulare supramaximal unda "F" poate fi negistrat din orice muchi al adultului pe cnd unda "F" apare doar la un numr mic de muchi stimulare repetitiv este utilizat pentru studiul transmisiei neuro-musculare montajul este identic ca pentru studiul vitezei de conducere stimularea se face repetitiv cu frecvene ntre 2 i 50 Hz
203

ELECTROMIOGRAFIA DINAMICA tehnica este esenial n utilizarea micrii umane activarea unui muchi prin comanda venit de la sistemul nervos central poate afecta kinematica mai multor articulaii o comand central nu produce acelai efect biomecanic asupra sistemului motor. Cuantificare monitorizarea activitii electrice a acestuia aceast monitorizare se face prin nregistrri de electrozi de suprafa Electrozi de suprafa Sunt necesari 2 electrozi: discuri metalice cu diametru de 8mm fixai pe suprafaa muchiului la 1,5cm distan unul de cellalt pielea se degreseaz se folosete un gel de electrod. Electrozii de inserie sunt introdui cu ajutorul acelor timing-ul aciunii musculare este cea mai simpl determinare ce se poate face cuantificarea manual sau descriptiv gradeaz amplitudinea unei nregistrri EMG cu ajutorul unei scale arbitrare cuantificarea computerizat implic i sondarea i luarea de mostre cu rectificarea i integrarea traseului interferenial EMG nregistrarea interferenei EMG a unei activiti musclare reprezentarea ei grafic ca funcie de timp i cuantificarea prin rectificare i integrareeste cunoscut sub numele de analiza timp-domeniu traseul EMG nu conine o frecven unic ci un domeniu de frecven frecvena fiecreia este msurat ca putere i se numete spectru de putere iar indicele este frecventa medie frecvena median este frecvena ce mparte spectrul n dou jumti n funcie de coninutul de energie al semnalului. Ea este o msur mai sensibil a contraciilor generatoare de oboasel Normalizarea dou aplicaii nu vor genera niciodat aceleai date cantitative factorii anatomici ce contribuie la aceast realitate sunt: dimensiunea mic a fibrei musculare dispunerea variabil a fibrelor lente i rapide aria mare de dispersie a unitilor motorii prezena de esut fibros ce comapar mnunchiurile de fibre musculare variabilitatea n conturul muchilor individuali
204

 pentru persoanele cu control neurologic normal cea mai bun valoare de referin pentru normalizare este nregistrarea unui traseu EMG, n timpul unui efort maximal normalizarea reprezint o etap esenial n compararea activitii ntre muchi Interpretarea E.M.G. dinamic interpretarea corect a timing-ului muscular si/sau a intensitii unui effort poate identifica eficiena funcional a aciunii unui muchi, fapt ce poate oferi rspuns la o serie de ntrebri de ordin clinic. cnd este muchiul activ ct de eficient lucreaz muchiul ct reprezint efortul unui muchi n comparaie cu alii care este calitatea controlului nervos domenii de utilizare ale E.M.G. dinamic evaluarea gradului de afectare a unei grupe musculare sau a unui segment avaluarea funcional a unui lan kinematic testarea eficienei diferitelor intervenii sau disozitive terapeutice. BIOFEEDBACKUL ELECTROMIOGRAFIC evenimentele fiziologice ce pot fiutilizate n biofeedback electroencefalograma pozitia diferitelor segmente presiunea i fora temperatura circulaia sanguin periferic tensiunea arterial controlul sfincterian activitatea electric a muchiului domenii de aplicare ale biofeedbackului sunt: psihoterapia utilizeaz EMG n scopul relaxrii musculare, relaxrii generale terapia durerii cronice boala Raynaud incontinena urinar psihoimunologie recuperarea medial - condiia esential de aplicare a biofeedback-ului mioelectric este capacitatea pacientului de a-si modifica nivelul de activitate electric al muchiului studiat, la cerea terapeutului scopul este restaurarea controlului motor voluntar reducerea spasticitii i relaxare general
205

 obiectivele principale ale reeducrii membrului inferior prin BFEMG sunt ameliorarea mersului i dezvoltarea ctora scheme de micare utilizate la mers extensia oldului i genunchiului extensia oldului combinat cu flexia genunchiului abducia oldului dorsiflexia piciorului pentru mebrul superior BFEMG tratamentul subluxaiei de umr diminuarea spasticitii amelioarea controlului voluntar distal este util n leziuni traumatice ale mduvei spinrii dar cu condiia existenei unor micri volunatare evident mai beneficiaz: traumatisme cranio- cerebrale scleroza multipl IMC Distonii Leziunile nervilorperiferici Reantrenarea pacienilor cu transfer de tendoane Pacienii chirurgiei minii.

206