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Protocolo sobre el estreimiento en una unidad de cuidados paliativos oncolgicos Cordero Ponce M, Romero Snchez IM.

Protocolo sobre el estreimiento en una unidad de cuidados paliativos oncolgicos Protocol on the constipation in an oncology palliative care unit Autor: Montserrat Cordero Ponce, Isabel Mara Romero Snchez

Resumen: El estreimiento es un problema relativamente comn incluso en las personas sanas, sobre todo en el mundo occidental, influenciado sobre todo por las dietas alimenticias y por la disminucin de la actividad fsica. Es un sntoma de difcil valoracin por su naturaleza subjetiva y por la dificultad de establecer un patrn de normalidad. La incidencia es alta. Se observa en un 70%-80% de los pacientes en situacin terminal, en el 40%-50% de los pacientes con enfermedad avanzada y en el 90% de los pacientes tratados con opiceos. Como enfermeras en una unidad de cuidados paliativos detectamos el alto nmero de pacientes que presentan el sntoma y el tiempo que se tarda en su diagnostico y tratamiento, aumentando la incidencia-aparicin de impactacin fecal y obstruccin intestinal. Es de los sntomas que ms preocupan a nuestros pacientes. Acudimos con demasiada frecuencia a las medidas rectales, resultando ms indecoroso y doloroso para estos pacientes, en lugar de utilizar medidas preventivas, tratamiento oral precoz y evaluacin continua del sntoma. El conocimiento que tienen estos pacientes del estreimiento resulta en muchos casos deficientes. Para educar y cuidar al paciente oncolgico terminal con estreimiento es imprescindible que conozcamos su fisiopatologa, causas y complicaciones. Tambin profundizaremos en el tratamiento ms adecuado segn la consistencia, el esfuerzo que el paciente tiene que realizar al defecar y los sntomas que presente, intentando que el tratamiento sea personalizado e individual, aunque partiendo de un protocolo previo de actuacin consensuado por los profesionales de salud que van a tratar al paciente.

Palabras clave: Protocolo, estreimiento, paciente oncolgico, educacin sanitaria, impactacin fecal

Nure Investigacin, n 35, Julio - Agosto 08

Protocolo sobre el estreimiento en una unidad de cuidados paliativos oncolgicos Cordero Ponce M, Romero Snchez IM.

Abstract: Constipation is a problem relatively common even in healthy people, mainly in the western world, influenced mainly by the nutritional diets and the diminution of the physical activity. It is a symptom of difficult valuation by its subjective nature and the difficulty to establish a normality pattern. The incidence is high. It is observed in a 70 - 80% of the patients in terminal situation, the 40 50% of the patients with disease outpost and in 90% of the patients dealing with opiate. As nurses in of a palliative care unit we detected the high number of patients which they present/display the symptom and the time that takes in its diagnose and treatment, increasing the incidence-appearance of fecal impactacin and intestinal obstruction. It is one of the symptoms that worry to our patients more. We take too frequently the rectal measures, being more painful and a little shameful for these patients, instead of using preventive measures, precocious oral treatment and continuous evaluation of the symptom. The knowledge that these patients have of the constipation is in many deficient cases. In order to be able to educate and to take care of to the oncology terminal patient in terminal state with constipation it is essential that we know its physiopathology, causes and complications. Also we will deepen in the most suitable treatment according to the consistency, the effort that the patient must make when defecating and the symptoms that presents/displays, trying that the treatment is customized and individual, although starting off of a previous protocol of performance decided by the health professionals who are going to treat the patient. Key words: Protocol, constipation, oncology patient, fecal impactation, health education

Centro de Trabajo: (1) Diplomado en Enfermera. Supervisora de Enfermera General. (2) Diplomado en Enfermera. Supervisora de Enfermera de la Unidad de Cuidados Paliativos Oncolgicos. Hospital Duques del Infantado. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. (Sevilla, Espaa) Fecha del Trabajo: 24/07/2007

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INTRODUCCIN El estreimiento supone el sndrome de disfuncin intestinal ms frecuente en los pacientes con cncer y sometidos a terapias con citostticos y opiceos. Es ms frecuente en mujeres (en una proporcin 3:1) y afecta a un 40% de pacientes con enfermedad avanzada, aumentando esta incidencia al 90% de pacientes bajo tratamiento analgsico con opiceos1. pacientes que reciben tratamiento paliativo presenten estreimiento, Es habitual que los debido al uso de

medicamentos como los opiceos para aliviar el dolor, a factores alimentarios y de movilidad, as como a factores relacionados con la propia enfermedad. 2,3 El estreimiento lo presentan la mayora de los pacientes a medida que avanza la enfermedad, es decir, es un sntoma constante en el enfermo con cncer avanzado. El estreimiento se define como la emisin infrecuente de heces, normalmente menos de tres veces por semana, anormalmente duras y secas y que el individuo tiene dificultad para expulsar. Esta definicin se tiene que aplicar a cada individuo segn sus hbitos intestinales previos 4. Un cuadro de estreimiento no tratado de forma adecuada puede provocar distintas complicaciones en la evolucin clnica del paciente, empeorando su estado de salud independientemente de la clnica del tumor y disminuyendo su calidad de vida que debe ser nuestro objetivo fundamental. Las complicaciones que pueden aparecer son: Impactacin: Formacin de gran masa fecal. Provocan pseudo-diarrea, donde el material fecal ms alto es roto por accin bacteriana en forma lquida filtrndose. El 98% ocurre en el recto. Es probable que los opiceos alteren la distribucin, ocupando tramos ms altos. Obstruccin y perforacin intestinal. Dolor abdominal: El esfuerzo de la musculatura del colon al pasar las heces provoca dolor clico. Puede empeorar un dolor ya existente provocado por el propio tumor, y que estemos aumentando la analgesia del paciente cuando lo que presenta es un estreimiento no resuelto (debemos preguntar por su hbito intestinal cuando indique aumento del dolor). Dolor anal, hemorroides, fisuras. Anorexia: aparece la sensacin de estomago lleno y como consecuencia aumenta su inapetencia. Nauseas y vmitos: debido al enlentecimiento intestinal del bolus con deshidratacin secundaria. Disfuncin urinaria-incontinencia: provocado por la impactacin fecal en el recto que comprime urteres, vejiga o uretra. Abdomen globuloso. Lengua sucia, seca.

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Flatulencia, halitosis. Inquietud, malestar, confusin. Inadecuada absorcin de mediacin oral.

Es ms fcil la profilaxis que la resolucin del cuadro ya instaurado. Para poder administrar unos buenos cuidados enfermeros al paciente paliativo oncolgico debemos conocer ampliamente el proceso del estreimiento, su fisiopatologa, las causas que lo provocan, como poder detectarlo y el tratamiento ms adecuado para cada paciente segn la sintomatologa que presente. Educndonos tomaremos conciencia del problema mejorando la calidad asistencia que pretendemos ofrecer para aumentar el bienestar del paciente oncolgico sin intentar alargar o acortar la supervivencia y as pueda retomar su vida socio-familiar, ya que su esperanza de vida es corta. Las causas que pueden provocar el estreimiento pueden ser: Neurolgicas: Tumor cerebral. Comprensin medular. Infiltracin nervios sacros. Alteraciones en sistema nervioso simptico y parasimptico.

Generales: Edad avanzada. Inactividad. Debilidad (no solo les impide llegar al bao, sino que perjudica la actuacin de los msculos del suelo de la pelvis y los accesorios de la defecacin). Depresin. Sedacin. Dieta pobre en fibra. Ingesta pobre de lquidos. Entorno adecuado, falta privacidad (algunos pacientes deben defecar encamados lo cual es muy difcil para ellos. La defecacin es un acto intimo y muchos pacientes se ven afectados emocionalmente al ser ayudados).

Metablicas: Deshidratacin (endurecimiento de las heces). Hipercalcemia. Hipopotasemia.

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Uremia. Hipotiroidismo.

Frmacos: a) Opioides5,6 (interactan y modifican la fisiopatologa del sistema gastrointestinal): Inhiben la movilidad intestinal al incrementar el tiempo del transito y la distensin. Modificar la secrecin intestinal al aumentar la absorcin de agua y electrolitos, y disminuir la secrecin pancretica, biliar e intestinal. Disminuyen el reflejo de la defecacin al reducir la sensibilidad a la distensin. Incrementar el tono de todos los esfnteres del tracto digestivo desde el ploro hasta el esfnter anal. b) Drogas anticolinrgicas: c) Hioscina. Antidepresivos tricclicos. Antiparkinsonianos.

Antiemticos (Ondansetron).

d) Diurticos. e) Anticonvulsionantes. f) Hierro. g) Antihipertensivos. h) Algunos citostticos. i) Anticidos.

OBJETIVO Basndonos en nuestra experiencia para poder solucionar este problema es necesario que todos los profesionales tengamos un conocimiento amplio sobre el tema (causas, complicaciones, fisiopatologa), nos concienciemos de su importancia e incidencia sobre el bienestar fsico del paciente y es imprescindible unificar criterios de actuacin. Para ello elaboramos un protocolo de actuacin en el estreimiento del paciente oncolgico, consensuado con el equipo mdico de la unidad. Mediante este protocolo se pretende que el paciente paliativo mantenga su patrn intestinal, evitndose medidas rectales mediante dieta, ejercicio y revisin del tratamiento mdico. Es importante la deteccin precoz del sntoma y la educacin del paciente y su cuidador principal sobre las complicaciones del estreimiento, el tratamiento con laxantes orales y cuando solicitar ayuda a su equipo de asistencia sanitaria con relacin a este problema.

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Tambin se ensear al cuidador antes del alta hospitalaria. PROTOCOLO I- DIAGNOSTICO

a realizar correctamente tacto rectal y a administrar enemas

El diagnstico se har por historia clnica, sntomas, exploracin fsica y pruebas complementarias. a) Historia clnica: Cuando realicemos la valoracin de enfermera al ingreso del paciente en la unidad debemos interrogarles sobre: ltima deposicin, frecuencia, consistencia y forma, fuerza realizada en el acto de la defecacin, dolor asociado, tenesmo, producto patolgico, uso de laxantes, dieta, lquidos, medicamentos y sntoma reciente. Todos estos datos deben quedar recogidos en el registro de la valoracin inicial del paciente. b) Sntomas: Los sntomas asociados al estreimiento son mltiples y en ocasiones poco especficos. Encontramos anorexia, molestias abdominales, abdomen globuloso y timpnico, flatulencias, halitosis, nauseas, malestar inespecfico y confusin. c) Examen fsico: En la exploracin abdominal podemos encontrar abdomen globuloso y timpnico, el paciente tolera la presin y los ruidos peristlticos estn presentes. Es importante el diagnostico precoz de oclusin intestinal para as determinar el tratamiento de eleccin, la oclusin conlleva distensin abdominal, dolor de tipo clico, nauseas y vmitos, as como ausencia de emisin de gases y heces. En una primera fase hay aumento del peristaltismo con ruidos hidroareos si la obstruccin es de tipo mecnico y silencio abdominal si es de tipo funcional (neoplsicos o no neoplsicos). Pueden palparse masas a nivel del colon descendente, al palparlas puede producir crepitus que indica la composicin slida-gas, lo cual puede ayudar a diferenciarlo de masas slidas atribuibles a masas tumorales. El examen fsico debe ser rutinario as como el tacto rectal y examen de las heces. d) Pruebas complementarias: Analtica, radiografa simple de abdomen y enema opaco si hay dudas en el diagnostico.

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II- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, CRITERIOS DE RESULTADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA RELACIONADOS CON EL ESTREIMIENTO. El estreimiento va vinculado a una serie de diagnsticos de enfermera. Hemos elaborado un plan de cuidados con los principales diagnsticos enfermeros relacionados a este problema, as como con los resultados esperados y las intervenciones de enfermera que realizamos 7, 8,9 (Tabla 1). Diagnsticos de enfermera Riesgo / Dficit de volumen de lquidos. Resultados esperados NOC -Control del riesgo: 1902/ acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables -Hidratacin: 0602/ cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo. Dolor. -Control del dolor: 1605/ acciones personales para controlar el dolor. - Manejo del dolor: 1400/ Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. - Manejo de energa: 0180/ Regulacin de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. Intervenciones enfermera NIC -Manejo de lquidos: 4120/ Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles anormales o deseados.

Intolerancia a la actividad.

Deterioro fsica.

de

la

movilidad

-Tolerancia de la actividad: 0005/ respuesta a los movimientos corporales que consumen energa implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas. -Nivel de movilidad: 0208/ capacidad para moverse con resolucin.

Dficit de autocuidados: uso del WC.

-Cuidados personales: uso del inodoro: 0302/ capacidad para utilizar el inodoro.

-Terapia de ejercicios: deambulacin: 0221/ Estmulo y asistencia en la deambulacin para mantener o restablecer las funciones corporales autnomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperacin de una enfermedad o lesin. -Ayuda con los autocuidados: uso del WC: 1804/ Ayudar a otra persona en las eliminaciones. -Manejo ambiental: 6480/ Manipulacin del entorno del paciente para conseguir beneficios teraputicos.

Tabla 1. Plan de cuidados

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III- CUIDADOS DE ENFERMERIA 1. Dieta Intentar que los pacientes aumenten la ingesta de lquidos, especialmente agua, ya que favorece un bolo fecal ms blando. Cualquier lquido en principio es til aunque es preferible agua, infusiones o sopas, ya que su contenido hdrico es mayor que en zumos o leche. El uso de hidratacin parenteral no est justificado en caso de estreimiento. Fibra: No se considera una medida de utilidad en el paciente tratado con opioides o con escasa ingesta hdrica debido al riesgo de favorecer impactaciones fecales altas o bajas, produciendo o empeorando cuadros de suboclusin intestinal. No es til en el paciente oncolgico paliativo ni en estreimiento severo ya que para mejorar el 50% del estreimiento se requiere aumentar en un 450% la fibra. Debe valorarse una posible alergia digestiva a la fibra. 2. Control de otros sntomas Pacientes con dolor a la movilizacin pueden inhibir el deseo de defecar para evitar el dolor. Una anorexia severa con oligofagia puede provocar en el paciente una defecacin escasa y dolorosa. 3. Movilizacin Debe estimularse de forma acorde a las posibilidades del paciente, ya que ello incrementa el peristaltismo. Ofrecer nuestra disponibilidad, de modo que pueda pedir ayuda cuando lo precise. Ensear tcnica de masaje abdominal para favorecer la evacuacin. 4. Frmacos Anticipacin al estreimiento por frmacos, conocer cuales son los frmacos capaces de producir estreimiento para poder evitarlos (la mayora de las veces no es posible puesto que son necesarios para control de sntomas) o aadir laxantes cuando se prescriben dichos frmacos, sin esperar a que el estreimiento est establecido. 5. Aspectos ambientales La defecacin es considerada un acto ntimo, ello exige privacidad. Es muy importante la postura adecuada y la comodidad sobre todo en el paciente encamado. Tanto en domicilio como en el hospital la existencia de barreras arquitectnicas son factores condicionantes y aadidos al estreimiento.

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6. Actividades de enfermera Al ingreso en la unidad registro en hoja de valoracin hbitos previos, sntomas relacionados con estreimiento y fecha de la ltima deposicin si la hay, y si no la hay, anotar tambin. Si presenta deposicin intentar cuantificar por cruces, (siendo (x) poco, (xx) normal, (xxx) abundante, para as en turnos posteriores poder evaluar en relacin con la ingesta. Si presenta estreimiento se debe reflejar en la hoja de incidencias de enfermera, indicando los das que lo presenta y las medidas a adoptar). Anotar en grfica o en la hoja de incidencias de enfermera el aspecto de las heces (si hay presencia de moco o sangre, color, consistencia...) y si hay esfuerzo o dolor en la defecacin. Evitar medidas rectales paciente. En turno de noche revisar estreimientos de los pacientes ingresados e indicar medidas rectales (Enemas Casen , Micralax) para realizar en turno de maana antes del aseo evitando movilizaciones innecesarias que alteren el bienestar del paciente. Si se detecta riesgo de estreimiento por el tratamiento o cambio clnico (aumento de la debilidad, anorexia, disfagia a lquidos, deshidratacin...) comentar con su mdico para instaurar tratamiento con laxantes y as mantener hbito previo de eliminacin. Si a pesar de tratamiento oral con laxante presenta estreimiento, comentar con su mdico para modificar dosis de los mismos. Evitar en la medida de lo posible medidas rectales que son ms molestas para el paciente e indecorosas. No dejar pasar, ms de 3 das sin defecar, siempre teniendo en cuenta hbitos previos. A los 23 das de estreimiento administrar 40 ml. lactulosa (Duphalac ) diluido en 250 ml. de infusin de manzanilla, que mejora el dolor clico, cada 12 u 8 horas. Si no es efectivo al tercer o cuarto da administrar (Micralax ) supositorio de glicerina, y si no es efectivo, posteriormente, enema de 250 ml. Responder rpidamente a los deseos de defecar por parte del paciente. Favorecer la autonoma e intimidad en el acto, siempre que sea posible. despus de las 17:00 horas para no alterar el reposo-sueo del

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Colocacin correcta del paal y/o cua para favorecer la comodidad del paciente encamado. Creacin de entorno favorable. Insistir en la educacin al paciente y cuidador principal sobre la dieta, la necesidad de movilizacin, los sntomas y complicaciones del estreimiento, la importancia de mantener el tratamiento oral y donde acudir para revisin del tratamiento o consultar. Dar instrucciones por escrito elaborando unas recomendaciones al alta.

No dejaremos de administrar los laxantes aunque la defecacin este controlada porque el paciente puede volver a estreirse. El paciente y su cuidador deber entender que los hbitos cambian segn evoluciona la situacin clnica del paciente. Slo debemos valorar su suspensin momentnea en aquellos casos que aparezca una descompensacin diarreica. Tambin debemos intentar optimizar la dosis del laxante antes de aadirle o sustituirlo.

No olvidar la prctica del tacto rectal siempre que se quiera conocer las caractersticas de las heces y descartar problemas locales.

Una colostoma no es una va rectal. No esta indicado el uso de supositorios. S se puede administrar enemas sin agentes estimulantes.

7. Medidas farmacolgicas El tratamiento farmacolgico bsico sern los laxantes. Su indicacin se har en base al mecanismo que produce el estreimiento, as pues en unas heces duras indicaremos laxantes suavizadores (lubricantes osmticos) y si hay heces blandas, laxantes estimuladores. No todos los laxantes tienen mecanismos de accin puros, tenemos que conocerlos para controlar con xito el sntoma. Hay que conocer el periodo de latencia y maximizar las dosis hasta niveles recomendados antes de cambiar o asociar otro tipo de laxante. Los pacientes en tratamiento con opioides van a requerir la asociacin de dos tipos de laxantes, uno ablandador y otro estimulante. Hay otros frmacos no laxantes que pueden ser tiles por su mecanismo de accin. Los agentes proquinticos (domperidona, cisapride y metoclopromida) aceleran el trnsito intestinal y estimulan las ondas de contraccin, provocando aumento de la perstasis.

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7.1 Tipos de laxantes a) Reguladores o formadores de bolo Aumentan el volumen de la masa fecal estimulando el peristaltismo. Retienen lquido. Clases Salvado Metilcelulosa Plantago oblata Psyllium (metamucil sobres) Dosis 8 g/d 3-4 g/d 3-4 g/ d 3-4 g/d Tiempo de accin 2-4 das 2-4 das 2-4 das 2-4 das

Contraindicacin en pacientes con obstruccin o impactacin fecal. No es eficaz en pacientes con cncer avanzado. Efectos adversos: flatulencia y distensin abdominal. b) Detergentes, lubricantes y surfactantes Ablandan las heces disminuyendo la tensin superficial y favorecen la penetracin de fluidos intestinales. Clases Parafina Docusato Dosis 10 ml/d 300 mg/d Tiempo de accin 1-3 das 1-3 das

La parafina puede producir irritacin oral e incontinencia, neumona lipdica por aspiracin (no se debe administrar en pacientes con nivel de conciencia comprometido), interfiere en la absorcin de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). Es efectiva en suboclusin intestinal. El docusato no es efectivo como laxante nico. Tiene una accin estimulante leve y es til con heces duras.

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c)

Osmticos o salinos Clases Lactulosa Lactitol Sales magnesio Polietilenglicol Dosis 15-30 ml. 15-30 ml/d 12-4 g/d 13-60 g/d Tiempo de accin 1-2 das 1-2 das 1-6 horas 2-6 horas

Aumentan la presin osmtica a nivel de la luz intestinal, aumentando el paso de agua hacia la misma, consiguindose as aumentar el volumen de las heces y disminuir su consistencia. Todos requieren una adecuada ingesta hdrica. La lactulosa y el lactitol requieren altas dosis en pacientes con tratamiento con opioides. A dosis altas produce distensin abdominal y flatulencia y clico. d) Estimulantes o purgantes Actan por estimulacin directa de la movilidad intestinal, disminuyendo la absorcin de lquidos y electrolitos. Estn contraindicados en la oclusin intestinal. Su uso habitual puede provocar atona colnica y desequilibrio hidroelectrolitico. Puede provocar dolor clico. Estn contraindicados en oclusin intestinal. Clase Sensido Bisacondilo Pilosulfato 8. Medidas rectales Las medidas rectales sern necesarias en la impactacin fecal. No deben ser nunca el tratamiento de base. La forma de administracin ser en forma de enemas y/o supositorios. La eficacia del enema no est en relacin con la cantidad, sino con la capacidad de retencin del paciente (enemas de poca cantidad son igualmente efectivos). Dosis 15-30 mg/d 5-10 mg/d 515 mg/d

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8.1 Tipos a) Lubricantes rectales Enema aceite de oliva. Supositorio de glicerina.

Su uso est recomendado en heces duras, facilitando su salida. b) Osmticos rectales Enemas de Lactulosa.

Estimulan el peristaltismo y ablandan las heces. c) Salinos Enemas fosfatos.

Ablandan las heces y estimulan el peristaltismo. d) Estimulantes Supositorio de bisacondilo.

Para que acten deben entrar en contacto con la mucosa rectal ya que su accin estimulante de la movilidad intestinal es sistmica y no meramente local. 8.2 Eleccin del laxante rectal Depender del tacto rectal realizado previamente. Si la ampolla rectal est llena de heces duras se recomienda supositorio de glicerina. Si la ampolla est llena de heces blandas, aplicar enema por encima del recto con sonda rectal. Si hay inercia colnica, usar supositorio de bisacondilo. Si se sospecha que hay heces por encima del recto, primero aplicar enema de aceite de oliva y despus enema de fosfatos con sonda rectal. Solucin de enema de 250 ml Enema Casen + 10% lactulosa (Duphalac + 10% aceite oliva y/o Micralax (lubricante).

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Solucin enema de 1000 ml Agua templada (38 - 40C) + 10% lactulosa (Duphalac ) + 10% aceite de oliva y/o 2 Micralax (lubricante).

Preparacin del paciente Valorar el grado de conocimiento del paciente sobre el enema de limpieza. Explicar el procedimiento que se le va a realizar. Explicarle que debe mantener la solucin durante 10 minutos. Colocar toalla o salvacama debajo del paciente. Poner al paciente en decbito lateral izquierdo, si no hay contraindicacin. Si no tolera esta postura debemos utilizar el decbito supino, con ambas pernas flexionadas. En decbito lateral izquierdo indicarle que flexione ambas rodillas, la superior ms que la inferior. Para tacto rectal, previa administracin de lubricante anestsico hidrosoluble, utilizaremos dedo ndice e indicaremos al paciente que realice fuerza como para defecar.

Procedimiento. Lubricar los ltimos 8 cm. de la cnula. Purgar el sistema de irrigacin. Separar las nalgas e introducir la cnula 10-12 cm. Iniciar la irrigacin, manteniendo el irrigador unos 60 cm. por encima del paciente. Si el paciente se queja de dolor clico o siente ganas de defecar, suspender la irrigacin. Al finalizar la irrigacin, procurar que el paciente retenga la solucin durante 10 minutos, cambindolo de posicin si fuera preciso. Valorar efectividad del enema. Lavar bien la regin perianal con agua y jabn, sin dejar restos, secar y aplicar crema hidratante o analgsica para refrescar. 8.3 Extraccin manual de un fecaloma La extraccin manual de fecalomas se har cuando haya fracasado el enema de limpieza de 10001500 ml. Sera aconsejable administrar una dosis extra de medicacin analgsica y sedante, previa consulta y prescripcin facultativa (benzodiacepina como el Midazolan, 2,5 a 5 mg subcutneo o Alprazolan, 0,25 a 0,50 mg sublingual)), 30 minutos antes de empezar el procedimiento.

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Realizar estas maniobrar sin prisas y en continuo dialogo con el paciente, as ayudaremos a relajarlo. No forzar el procedimiento. Si aparece sangrado o dolor intenso, no continuar. Procedimiento Vaciar dos cnulas de lubricante anestsico hidrosoluble en la ampolla rectal y esperar que acte 10 minutos. La dilatacin del esfnter anal y el malestar que producen las maniobras, son agotadoras para el paciente. Si el fecaloma fuera muy grande, valorar la posibilidad de extraerlo en varias sesiones. Impregnar el dedo ndice en anestsico hidrosoluble, introducirlo en el recto suavemente, con movimientos circulares. Esto es incomodo para el paciente, alentarlo y darle explicaciones durante el procedimiento. Romper la masa fecal en pedazos ms pequeos e ir sacndolos con movimientos de retraccin del dedo. Repetir la maniobra hasta extraer la mayor cantidad posible. Dejar descansar al paciente, tanto para que se recupere, como para que descienda la masa fecal. Algunos autores, recomiendan en caso de fecalomas muy compactos instalar 30 ml. de agua oxigenada para intentar emulsionar la masa. Al finalizar la maniobra, administrar enema de 250 ml. para limpiar la ampolla rectal. Lavar la regin perianal con agua y jabn, sin dejar restos, secar y aplicar crema hidratante o analgsica para aliviar las posibles molestias.

8.4 Contraindicaciones Obstruccin intestinal: Ante la sospecha de una obstruccin intestinal (tanto por heces como por ocupacin tumoral) lo consultaremos con el mdico responsable para que valore el cuadro clnico, ya que puede no ser prudente el administrar un enema si la causa del sntoma no es la impactacin fecal (podemos causar hemorragia rectal, peritonitis, etc). Pacientes en situacin terminal o agnica: Solo trataremos el sntoma si da malestar. Una impactacin fecal puede precipitar o incrementar un delirium. Debemos tener en cuenta el pronstico antes de indicar medidas agresivas, si est en fase pre-agnica, agnico o sedado no administraremos enema por muchos das que lleve sin defecar.

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Aplicar medidas rectales sencillas: Supositorios y enemas de poca cantidad.

9. Posibilidades de tratamiento 9.1 Si no toma laxantes: Iniciar con laxante osmtico de 2-3 veces al da (preferentemente lactulosa, ejemplo: Duphalac. Si a las 48 horas no hay deposicin: revaluar (anamnesis y/o tacto rectal). Si: a) Heces duras: aumentar laxante osmtico. Lactulosa 40 ml + 2 vasos de agua cada 6-8 horas hasta conseguir evacuacin, posteriormente regular dosis para mantener hbito previo. La segunda dosis antes de las 17 horas para evitar dolor peristltico-defecacin en la noche que altere el patrn del reposo-sueo. Otra posibilidad de tratamiento en heces duras es mezclar laxante osmtico (lactulosa) con lubricante (parafina como el Emuliquen ), 10 ml de cada laxante cada 8-12 horas. b) Heces blandas: aadir laxante estimulante. Pursenid grageas + Dulcolaxo

supositorios o comprimidos. Pursenid un comprimido cada 12 horas, hasta 2 comprimidos cada 8 horas segn respuesta, cambiando con supositorio de Dulcolaxo por la noche. Si a las 72 horas no hay deposicin: supositorio de bisacondilo y revaluar. 9.2 En caso de estreimiento superior a 10 das Se ha administrado Prostigmina 1 ampolla de 1 ml + Enema de 250 ml a los 30 minutos (3 casos clnicos constatados en nuestra Unidad). No administrar en caso de sospechar obstruccin mecnica por tumor o ausencia de peristaltismo intestinal. 9.3. En caso de suboclusin intestinal Suspender o disminuir la dosis de laxante estimulante por el riesgo de producir o aumentar dolor clico y sustituir o aadir un laxante lubricante (no administrar el laxante lubricante hasta que el paciente tenga los vmitos controlados por el riesgo de provocar o causar neumona lipdica).

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Estas posibilidades de tratamiento son siempre bajo prescripcin-consulta con el mdico responsable del enfermo. Antes de la aplicacin de un enema de limpieza utilizar supositorios de glicerina o canuletas de Micralax medida menos agresiva y molesta para el paciente.

CONCLUSIONES El uso de medidas rectales es, la mayor parte de las veces, incmodo e indecoroso para el paciente, por lo cual es importante prevenir y tratar por va oral antes de recurrir a la va rectal; aunque es ventajosa por su corto periodo de latencia, siendo satisfactorio tanto para el personal de enfermera como para el paciente en casos concretos. Cualquier intervencin rectal puede desencadenar la defecacin por simple estimulacin del reflejo anoclico (relajacin del esfnter anal interno y contraccin del esfnter anal externo). Basndonos en nuestra experiencia, la implicacin de todo el personal que se ocupa del cuidado de estos pacientes ha conseguido disminuir la incidencia de la impactacin fecal. Se ha aumentado el nmero de pacientes tratados precozmente con laxantes orales y se ha disminuido el uso de medidas rectales para resolver un cuadro de estreimiento activo. Se registra con mayor frecuencia las caractersticas de las deposiciones y la presencia de esfuerzo en la defecacin en hoja de incidencias de enfermera. En los tres turnos de trabajo hay registro de las deposiciones realizadas por el paciente. Tambin actualmente hay una revisin mas continuada del tratamiento oral con laxantes entre la enfermera y el mdico responsables del paciente. Los pacientes y sus cuidadores conocen las causas del estreimiento, sus complicaciones y detectan precozmente la aparicin del problema comunicndoselo al personal de enfermera responsable de su cuidado o al mdico responsable de su tratamiento. El trabajo en equipo es fundamental en cualquier planta de hospitalizacin para as poder ofertar una calidad asistencial que mejorar nuestra satisfaccin personal y profesional.

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Protocolo sobre el estreimiento en una unidad de cuidados paliativos oncolgicos Cordero Ponce M, Romero Snchez IM.

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Nure Investigacin, n 35, Julio - Agosto 08

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