Architecture - Urban Planning - Landscape - Design

Jl. Darussalam Gg. Damai No.6 Lhokseumawe – Telp. (0645) 44353

Hexagon Raya Consulta nt

Kolusi dan Nepotisme (KKN). .PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. CUT YUSNIZAR : Direktris : 1173024812660004 : CV. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Nama : Jabatan No. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. Tidak akan melakukan praktek Korupsi. 4. Identitas Bertindak untuk dan atas nama Ir. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. 2. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. HEXAGON RAYA CONSULTANT Dalam rangka pengadaan pekerjaan Pendampingan Dukungan PSD Penataan dan Revitalisasi Kawasan Kota Lhokseumawe pada Penataan Bangunan dan Lingkungan NAD dengan ini menyatakan bahwa: 1. bersedia menerima sanksi administratif.

tidak dalam pengawasan pengadilan. Damai No. SH. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Notaris perubahan nomor 29. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 7. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. Hexagon Raya Consultant : Jl.raya@gmail. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.tanggal 10 Maret 2009 dari Notaris Iskandarsyah. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait.com Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 3. 5.. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: . langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untukdan atas nama Alamat Telp/Fax E-Mail : Ir. Jawa Lhokseumawe : 0645-44353 : hexagon. 2. 4. tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I. Darussalam Gg. CUT YUSNIZAR : Direktris : CV. 6. 6 Kp.

Akte Pendirian Perusahaan a. Nomor Akte b.d tanggal 15 Juli 2012 Pemerintahan Kota Lhokseumawe C. Hexagon Raya Consultant : Pusat Cabang : Jl. Umum 1. Izin Usaha Jasa Konstruksi No. Nama Notaris : 29 : 10 Maret 2009 : Iskandarsyah.A. Nomor Akte b. Damai No. IUJK Masa berlaku IUJK Instansi pemberi IUJK : : : 1-008695-1174-1-0116 Tanggal 16 Juli 2009 s. Darussalam Gg.Telp No. SH . Akte Perubahan Terakhir a. 6 Kp.raya@gmail. Data Administrasi 1.com B. SH 1. Alamat Kantor No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) No. Jawa.d 14 May 2011 Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional / Daerah NAD D. Nama Notaris : 84 : 28 Agustus 2003 : Iskandarsyah. Tanggal c. Fax E-Mail : CV. SBU Masa berlaku SBU Instansi pemberi SBU : : : 0112/INKINDO/01/5/08 Tanggal 14 May 2008 s. Tanggal c. Nama Perusahaan 2. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Status Perusahaan 3. Lhokseumawe : 0645-44353 : 0645-44353 : hexagon.

0203/MSP21/2010 Nomor : S-24715/WPJ. KTP 1173024812660004 Alamat Jl Darussalam Gg Damai No 6 Kota Lhokseumawe % 100 2.177.25/KP.000 : Nomor : S-001122/WPJ.0207/PPN/2011 Tanggal : 04 Januari 2011 Januari 2011 Nomor : S-02415/WPJ.E.557. 1.25/KP.0207/PPN/2010 Tanggal : 09 Desember 2010 Desember 2010 Nomor : S-00226/WPJ.0203/2011 Tanggal : 10 Februari 2010 .0203/MSP21/2011 Nomor : S-002783/PPN1111/WPJ.25/KP.0203/2011 Nomor : S-002714/WPJ.25/KP.0203/MSP21/2011 Nomor : S-226/WPJ.2-102. Data Keuangan 1. KTP 1173024812660004 1111131202690003 1171081805810003 Jabatan Dalam Perusahaan Direktris Wakil Direktur Wakil Direktur I F. Pajak 1. 2. : Nopember 2010 Nomor : S-22371/WPJ.0203/2010 Nomor : S-024332/WPJ.0203/2010 Tanggal : 17 Maret 2010 3.25/KP. Nomor Wajib Pajak 2. Nomor/Tanggal : 02. Cut Yusnizar Mukhtar Abdurrahman T.25/KP. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal 29 September 2005 Laporan Bulanan PPh/PPN Tiga Bulan Terakhir. 3.25/KP. Nama Ir Cut Yusnizar No.25/KP. Pengurus Direksi/Pengurus Perusahaan No.25/KP. Nama Ir. Muhammadsyah No.0203/2011 Nomor : S-000323/WPJ.25/KP. Susunan Persero No 1.

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Lokasi Nama 4 5 Alamat/Telepon 6 No/Tanggal 7 Nilai 8 Kontrak Progress Terakhir Kontrak Rencana (%) 9 Prestasi Kerja (%) 10 No Nama Pekerjaan 2 Bidang/Sub Bidang Pekerjaan 3 1 NIHIL .J.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful