ESTUDIO PARA CARACTERIZACIN SOCIOECONMICA SISTEMA CLIENTE. PROYECTO TRANSFRONTERIZO APP SIXAOLA-CHANGUINOLA. JUNIO-JULIO 2012.

Fecha:

1. Datos Generales: Provincia:

#

Cantn

Distrito 220
Telfono:

Direccin Exacta:

2. Cuadro Familiar: Nombre completo Fecha de nacimiento Edad Cdula Sexo Nacionalidad Escolaridad Parentesco Estado Civil Lugar de trabajo/estudio

3. Identificacin miembros con discapacidad: Descripcin detallada de discapacidad: Nombre de los miembros Discapacitado (s): 4. Antecedentes del Ncleo Familiar: Composicin familiar: Aos de Convivencia y lugares de residencia en los ltimos cinco aos: Condicin Legal de su estado civil: Problemas de violencia, abuso, maltrato, drogas u otro (Explicar) Problemas de salud: (Especificar) 5. Actividad Econmica: Nombre completo de los miembros que laboran y aportan al hogar Nidia Quijada Ellis Ocupacin Ingresos Brutos Mensuales

Caracterizacin de Ingresos (regularidad, procedencia, estabilidad, nombre patrono y nmero de telfono del patrono)

TOTAL 6. El Ncleo Familiar es sujeto de pensiones, regalas, ayudas u otros: S, No 7. Ingreso bruto total del Ncleo Familiar: Especifique conceptos y montos:

8. Estimacin de egresos mensuales familiares: Alimentacin Estudios Servicios Medicinas Alquiler Deudas Otros, especifique TOTAL 9. Posee tarjetas de crdito: S, No 10. Ahorros S, No 11. Condiciones en que se habita la vivienda: Propia (indicar si esta totalmente pagada, con deudas al da o Alquilada (indicar si tienen deudas) Prestada (indicar nombre de propietario y nmero de cdula) Propia en lote prestado (indicar nombre de propietario del lote y nmero de cdula) 12. Descripcin detallada de la vivienda que habita el ncleo familiar: Distribucin vivienda: No. Familias que habitan: No. Personas que habitan: Precario, indicar nombre Arrimados (Indicar en propiedad de quien y parentezco) Otros (especifique y adjunte documentos (incluir certificados de depsito a plazo, cuentas corrientes y de ahorros, fondos de pensin ) Especificar tipo de ahorro, entidad y monto a la fecha: Especifique Entidad Bancaria y deuda actual:

0.00

Materiales y acabados:

Elemento (marque con X el estado correspondiente) Paredes Pisos Techos

Bueno

Regular

Malo

Material (escribir el nombre del material predominante)

Condiciones sanitarias: Bao S Servi S No No

Detallar si es de uso exclusivo o si es compartido con otras Abastecimiento de agua: Suministro de Eliminacin de excretas: Colector sanitario pblico Tanque sptico Letrina o pozo negro Condiciones de habitabilidad (ventilacin, salubridad, riesgos fsicos, entre otros):

S S

No No

13, Descripcin detallada del macroambiente y microambiente en que habita la familia: Macroambiente Sector influencia: Riesgo social, (delinc., drogas, otro): Servicios y accesos: Hacinamiento: Problemas relacionales: Riesgo Social (amenaza abuso, Manejo de autoridad y lmites: 14. Posee bienes Inmuebles nacionales o en el extranjero: Lote para construir Finca Predio rural 15. Posee bienes muebles sujetos a inscripcin en el Registro Nacional: S, No 16. Menaje de Casa S, Especificar tipo de bien (incluir vehculos, motocicletas, maquinaria y cualquier otro bien que se tenga)m Nmero de inscripcin o placa: Parcela Otras construcciones (especifique): Microambiente

No

17. Conclusin y Recomendacin:

18. Fuentes de informacin:

Nombre y Apellidos

Firma

Nombre y Apellidos

Firma

CERTIFICACIN Yo Tattiana Joselyn Meja Chacn de profesin Trabajadora social cdigo profesinal 1162, lugar de residencia Ciudad Coln de Mora, cdula de identidad 1-886-380 certifico que la investigacin socioeconmica de la familia xxxxxxxxx fue recopilada mediante visita domiciliar realizada el da 8 de diciembre a las 2:30 p.m en Lagunas de Fraijanes, Poas, Alajuela.

___________________________________________ Firma de la Profesional

Elemento Paredes Pisos Techos

Bueno

Regular

Malo

N Provincia Cantn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos Escaz Escaz Escaz Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Desamparados Puriscal Puriscal Puriscal Puriscal Puriscal Puriscal Puriscal Puriscal Puriscal Tarraz Tarraz Tarraz Aserr Aserr Aserr Aserr Aserr Aserr Aserr Mora Mora Mora Mora Mora Goicoechea Goicoechea Goicoechea

Distrito
El Carmen Merced Hospital Catedral Zapote San Francisco de Dos Ros Uruca Mata Redonda Pavas Hatillo San Sebastin Escaz San Antonio San Rafael Desamparados San Miguel San Juan de Dios San Rafael Arriba San Antonio Frailes Patarr San Cristbal Rosario Damas San Rafael Abajo Gravilias Los Guido Santiago Mercedes Sur Barbacoas Grifo Alto San Rafael Candelarita Desamparaditos San Antonio Chires San Marcos San Lorenzo San Carlos Aserr Tarbaca Vuelta de Jorco San Gabriel Legua Monterrey Salitrillos Coln Guayabo Tabarcia Piedras Negras Picagres Guadalupe San Francisco Calle Blancos

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109

San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos

Goicoechea Goicoechea Goicoechea Goicoechea Santa Ana Santa Ana Santa Ana Santa Ana Santa Ana Santa Ana Alajuelita Alajuelita Alajuelita Alajuelita Alajuelita Vzquez de Coronado Vzquez de Coronado Vzquez de Coronado Vzquez de Coronado Vzquez de Coronado Acosta Acosta Acosta Acosta Acosta Tibs Tibs Tibs Tibs Tibs Moravia Moravia Moravia Montes de Oca Montes de Oca Montes de Oca Montes de Oca Turrubares Turrubares Turrubares Turrubares Turrubares Dota Dota Dota Curridabat Curridabat Curridabat Curridabat Prez Zeledn Prez Zeledn Prez Zeledn Prez Zeledn Prez Zeledn Prez Zeledn

Mata de Pltano Ips Rancho Redondo Purral Santa Ana Salitral Pozos Uruca Piedades Brasil Alajuelita San Josecito San Antonio Concepcin San Felipe San Isidro San Rafael Dulce Nombre de Jess Patalillo Cascajal San Ignacio Guaitil Palmichal Cangrejal Sabanillas San Juan Cinco Esquinas Anselmo Llorente Len XIII Colima San Vicente San Jernimo Trinidad San Pedro Sabanilla Mercedes San Rafael San Pablo San Pedro San Juan de Mata San Luis Carara Santa Mara Jardn Copey Curridabat Granadilla Snchez Tirrases San Isidro del General General Daniel Flores Rivas San Pedro Platanares

110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164

San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos San Jos Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela

Prez Zeledn Prez Zeledn Prez Zeledn Prez Zeledn Prez Zeledn Len Corts Len Corts Len Corts Len Corts Len Corts Len Corts Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn San Ramn Grecia Grecia Grecia Grecia Grecia Grecia Grecia Grecia San Mateo San Mateo San Mateo Atenas Atenas Atenas Atenas Atenas Atenas

Pejibaye Cajn Bar Ro Nuevo Pramo San Pablo San Andrs Llano Bonito San Isidro Santa Cruz San Antonio Alajuela San Jos Carrizal San Antonio Gucima San Isidro Sabanilla San Rafael Ro Segundo Desamparados Turrcares Tambor Garita Sarapiqu San Ramn Santiago San Juan Piedades Norte Piedades Sur San Rafael San Isidro ngeles lfaro Volio Concepcin Zapotal Peas Blancas Grecia San Isidro San Jos San Roque Tacares Ro Cuarto Puente de Piedra Bolvar San Mateo Desmonte Jess Mara Atenas Jess Mercedes San Isidro Concepcin San Jos

165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219

Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela

Atenas Atenas Naranjo Naranjo Naranjo Naranjo Naranjo Naranjo Naranjo Palmares Palmares Palmares Palmares Palmares Palmares Palmares Pos Pos Pos Pos Pos Orotina Orotina Orotina Orotina Orotina San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos San Carlos Alfaro Ruiz Alfaro Ruiz Alfaro Ruiz Alfaro Ruiz Alfaro Ruiz Alfaro Ruiz Alfaro Ruiz Valverde Vega Valverde Vega Valverde Vega Valverde Vega Valverde Vega Upala Upala Upala Upala

Santa Eulalia Escobal Naranjo San Miguel San Jos Cirr Sur San Jernimo San Juan Rosario Palmares Zaragoza Buenos Aires Santiago Candelaria Esquipulas Granja San Pedro San Juan San Rafael Carrillos Sabana Redonda Orotina Mastate Hacienda Vieja Coyolar Ceiba Quesada Florencia Buenavista Aguas Zarcas Venecia Pital Fortuna Tigra Palmera Venado Cutris Monterrey Pocosol Zarcero Laguna Tapezco Guadalupe Palmira Zapote Brisas Sarch Norte Sarch Sur Toro Amarillo San Pedro Rodrguez Upala Aguas Claras San Jos (Pizote) Bijagua

220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274

Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Alajuela Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia

Upala Upala Upala Los Chiles Los Chiles Los Chiles Los Chiles Guatuso Guatuso Guatuso Heredia Heredia Heredia Heredia Heredia Barva Barva Barva Barva Barva Barva Santo Domingo Santo Domingo Santo Domingo Santo Domingo Santo Domingo Santo Domingo Santo Domingo Santo Domingo Santa Brbara Santa Brbara Santa Brbara Santa Brbara Santa Brbara Santa Brbara San Rafael San Rafael San Rafael San Rafael San Rafael San Isidro San Isidro San Isidro San Isidro Beln Beln Beln Flores Flores Flores San Pablo Sarapiqu Sarapiqu Sarapiqu Sarapiqu

Delicias Dos Ros Yolillal Los Chiles Cao Negro El Amparo San Jorge San Rafael Buenavista Cote Heredia Mercedes San Francisco Ulloa Varablanca Barva San Pedro San Pablo San Roque Santa Luca San Jos de la Montaa Santo Domingo San Vicente San Miguel Paracito Santo Toms Santa Rosa Tures Par Santa Brbara San Pedro San Juan Jess Santo Domingo Purab San Rafael San Josecito Santiago ngeles Concepcin San Isidro San Jos Concepcin San Francisco San Antonio Ribera Ribera San Joaqun Barrantes Llorente San Pablo Puerto Viejo La Virgen Horquetas Llanuras del Gaspar

275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329

Heredia Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Puntarenas Puntarenas Puntarenas

Sarapiqu Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Cartago Paraso Paraso Paraso Paraso Paraso La Unin La Unin La Unin La Unin La Unin La Unin La Unin La Unin Jimnez Jimnez Jimnez Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Turrialba Alvarado Alvarado Alvarado Oreamuno Oreamuno Oreamuno Oreamuno Oreamuno El Guarco El Guarco El Guarco El Guarco Puntarenas Puntarenas Puntarenas

Curea Oriental Occidental Carmen San Nicols Aguacaliente (San Francisco) Guadalupe (Arenilla) Corralillo Tierra Blanca Dulce Nombre Llano Grande Quebradilla Paraso Santiago Orosi Orosi Llanos de Santa Luca Tres Ros San Diego San Juan San Rafael Concepcin Dulce Nombre San Ramn Ro Azul Juan Vias Tucurrique Pejibaye Turrialba La Suiza Peralta Santa Cruz Santa Teresita Pavones Tuis Tayutic Santa Rosa Tres Equis La Isabel Chirrip Pacayas Cervantes Capellades San Rafael Cot Potrero Cerrado Cipreses Santa Rosa Tejar San Isidro Tobosi Patio de Agua Puntarenas Pitahaya Chomes

330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384

Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Limn

Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Puntarenas Esparza Esparza Esparza Esparza Esparza Buenos Aires Buenos Aires Buenos Aires Buenos Aires Buenos Aires Buenos Aires Buenos Aires Buenos Aires Buenos Aires Montes de Oro Montes de Oro Montes de Oro Osa Osa Osa Osa Osa Aguirre Aguirre Aguirre Golfito Golfito Golfito Golfito Coto Brus Coto Brus Coto Brus Coto Brus Coto Brus Parrita Corredores Corredores Corredores Corredores Garabito Garabito Limn

Lepanto Paquera Manzanillo Guacimal Barranca Monteverde Isla del Coco Cbano Chacarita Chira Acapulco El Roble Arancibia Espritu Santo San Juan Grande Macacona San Rafael San Jernimo Buenos Aires Volcn Potrero Grande Boruca Pilas Colinas Chnguena Biolley Brunka Miramar Unin San Isidro Puerto Corts Palmar Sierpe Baha Ballena Piedras Blancas Quepos Savegre Naranjito Golfito Puerto Jimnez Guaycar Pavn San Vito Sabalito Aguabuena Limoncito Pittier Parrita Corredor La Cuesta Canoas Laurel Jac Trcoles Limn

385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439

Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Limn Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste

Limn Limn Limn Pococ Pococ Pococ Pococ Pococ Pococ Siquirres Siquirres Siquirres Siquirres Siquirres Siquirres Talamanca Talamanca Talamanca Talamanca Matina Matina Matina Gucimo Gucimo Gucimo Gucimo Gucimo Liberia Liberia Liberia Liberia Liberia Nicoya Nicoya Nicoya Nicoya Nicoya Nicoya Nicoya Santa Cruz Santa Cruz Santa Cruz Santa Cruz Santa Cruz Santa Cruz Santa Cruz Santa Cruz Santa Cruz Bagaces Bagaces Bagaces Bagaces Carrillo Carrillo Carrillo

Valle La Estrella Ro Blanco Matama Gupiles Jimnez Rita Roxana Cariari Colorado Siquirres Pacuarito Florida Germania Cairo Alegra Bratsi Sixaola Cahuita Telire Matina Batn Carrandi Gucimo Mercedes Pocora Ro Jimnez Duacar Liberia Caas Dulces Mayorga Nacascolo Curuband Nicoya Mansin San Antonio Quebrada Honda Smara Nosara Beln de Nosarita Santa Cruz Bolsn Veintisiete de Abril Tempate Cartagena Cuajiniquil Diri Cabo Velas Tamarindo Bagaces Fortuna Mogote Ro Naranjo Filadelfia Palmira Sardinal

440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470

Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste Guanacaste

Carrillo Caas Caas Caas Caas Caas Abangares Abangares Abangares Abangares Tilarn Tilarn Tilarn Tilarn Tilarn Tilarn Tilarn Nandayure Nandayure Nandayure Nandayure Nandayure Nandayure La Cruz La Cruz La Cruz La Cruz Hojancha Hojancha Hojancha Hojancha

Beln Caas Palmira San Miguel Bebedero Porozal Juntas Sierra San Juan Colorado Tilarn Quebrada Grande Tronadora Santa Rosa Lbano Tierras Morenas Arenal Carmona Santa Rita Zapotal San Pablo Porvenir Bejuco La Cruz Santa Cecilia Garita Santa Elena Hojancha Monte Romo Puerto Carrillo Huacas