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Consulta de Puericultura.

Los objetivos generales de estas consultas pueden resumirse en los siguientes: 1 Evaluar el funcionamiento biopsicosocial del nio o adolescente. 2 Identificar, diagnosticar y manejar precozmente los problemas de salud que puedan surgir. 3 Prevenir o disminuir problemas futuros. 4 Orientar a los padres en el cuidado y atencin de sus hijos y a stos en su autocuidado. Para su mejor comprensin la consulta de Puericultura se divide en dos etapas: 1.- La puericultura prenatal 2.- La puericultura postnatal Puericultura postnatal. Se clasifica segn la edad el nio en: 1. Puericultura del recin nacido: 0 a 28 das. 2. Puericultura del lactante: 1- 11 meses. 3. Puericultura a nios preescolares: 1 - 4 aos. 4. Puericultura a nios escolares: 5 - 9 aos. 6. Atencin a adolescentes: 10 - 19 aos. 1. Puericultura del recin nacido. Sus objetivos fundamentales son: a. Evaluar el bienestar del recin nacido, pesquisar anomalas congnitas, traumas del nacimiento o problemas mdicos adquiridos. b. Evaluar el desarrollo fsico y neuromuscular del recin nacido con relacin a su edad gestacional. c. Tranquilizar a los padres acerca de variaciones benignas y comunes en el examen fsico y el comportamiento del recin nacido y cuando corresponda confirmarles la salud satisfactoria del nio. d. Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del nio. 2. Puericultura del lactante. Sus objetivos fundamentales son: a. Evaluar la recuperacin del nio del proceso del nacimiento. b. Evaluar el proceso del nio durante este perodo de rpido crecimiento e intensos progresos en su desarrollo. c. Evaluar el ajuste de la familia al nuevo nio y la calidad de las relaciones entre ste y sus familiares. d. Orientar alimentacin, inmunizaciones, normas de higiene, etc. Puericultura a nios preescolares. Sus objetivos fundamentales son: a. Evaluar los progresos del nio durante este perodo de elevada actividad motora y rpida emergencia de habilidades en el lenguaje. b. Orientar las vacunas y procedimientos de pesquizaje correspondientes a esta etapa. c. Evaluar en los preescolares de mayor edad su preparacin y madurez para el inicio de la escuela. d. Guiar las bases para una relacin independiente entre el nio y el mdico o enfermera.
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Puericultura a nios escolares. Sus objetivos fundamentales son: a. Evaluar el estado general de salud en este perodo de crecimiento lento y estable. b. Orientar las inmunizaciones y procedimientos de pesquisaje correspondiente a la etapa. c. Evaluar el ajuste del nio a la escuela. d. Evaluar el funcionamiento social del nio. e. Evaluar en los escolares de mayor edad la aparicin de signos puberales y explicar a nios y familiares los cambios que se avecinan. f. Promover una relacin independiente entre el nio y el mdico y enfermera. g. Promover en el nio el automonitoreo de hbitos saludables relacionados con la dieta, el ejercicio, seguridad, etc. 5. Atencin integral a adolescentes. Sus objetivos fundamentales son a. Promover cuidados generales de salud que incluyan atencin a reas de alto riesgo como son: actividad sexual, hbitos txicos, depresiones, suicidio, violencia, accidentes, etc. b. Orientar sobre relaciones con sus congneres, progreso escolar, relaciones con los padres y resto de los familiares. c. Estimular la independencia en la autoevaluacin de la salud. d. Apoyar y aconsejar a los padres en la supervisin y orientacin a sus hijos adolescentes.

Normativa para el nmero de controles segn grupo de edad: En el recin nacido: o Captacin en las primeras 48 horas de nacido: El 100% de los recin nacidos ser evaluado en las primeras 48 horas, esta captacin debe realizarse preferiblemente en el en su hogar, y excepcionalmente en la consulta. o La evaluacin se realizar en los primeros 7 das del alta hospitalaria. o A los 15 das o Al mes de nacido En el lactante: o En el menor de 3 meses: 1 evaluacin semanal o De 3- 6 meses: 3 evaluaciones mensuales o De 6 a 12 meses: Una consulta de Puericultura y una visita de terreno al mes. Pre-escolar: 1 evaluacin trimestral Escolar: Una evaluacin semestral Adolescente: Una evaluacin anual

Casos de riesgo:

Recordar que en todas las edades, y sobre todo en el menor de un ao, los casos de riesgo tienen un seguimiento diferenciado. El mdico debe conocer las categoras de riesgo de los nios bajo su atencin, de modo que pueda planificar acciones de salud y con ello influir, de forma decisiva, en la reduccin de la morbilidad y mortalidad.

Entre las diferentes situaciones de riesgo se pueden mencionar: 0-1 mes. Bajo Peso al Nacer: < 2500 gramos en los primeros 6 meses. Edad Gestacional: Hasta 33 semanas. Gemelar o ms. Desnutrido. Antecedentes de enfermedad aguda grave. Antecedentes de enfermedad crnica No lactancia materna en el menor de 3 meses Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes Riesgo social: o Bajo nivel de escolaridad de la madre o Bajo nivel socioeconmico o Madre adolescente o Madre soltera o Embarazo no deseado o Otros Riesgo menos grave: Peso al Nacer: 2500 3000 gramos No LME hasta los 6 meses Crecimiento inestable EVALUACIN DEL RN Y LACTANTE: Datos generales: Se deber interrogar acerca de la situacin de salud del nio desde egresado, as como el comportamiento de sus funciones fisiolgicas. Pauta prctica para la anamnesis Perinatal. o Antecedentes prenatales: Datos biolgicos de la madre: edad, peso y talla. Historia obsttrica de la madre. Embarazo actual: Si el embarazo fue normal, si la madre tuvo alguna enfermedad durante el embarazo: Infeccin del tracto urinario, anemia, hipertensin arterial, etc. Tratamientos recibidos. Control del embarazo Resultados de la ecografa fetal. o Antecedentes natales: Caractersticas del parto: eutcico o distcico. Causa de la distocia. Condiciones del recin nacido al nacimiento: La edad gestacional, el Apgar y la condicin al nacer, la presencia de malformaciones congnitas y la evolucin en las primeras horas de vida son hechos indispensables de consignar. Muy importantes el peso, la talla, la circunferencia ceflica, la circunferencia torcica, el llanto al nacer, el antecedente de maniobras de reanimacin, la presencia de ctero, cianosis, medicamentos recibidos, etc. o Antecedentes postnatales: Cada del cordn umbilical. Si existe alguna patologa perinatal o Antecedentes patolgicos personales (APP): Si procede por ser la primera ocasin en que el nio es visto en la consulta. o Antecedentes patolgicos familiares (APF): Se actualizarn peridicamente, en perodos no mayores de dos aos.
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Evaluacin de las caractersticas de la familia: Tamao de la familia, si es nuclear o extendida, estado civil de los padres (casados, solteros, divorciados, concubinato), presencia o no de figura materna y paterna, caractersticas de las relaciones entre los miembros de la familia (fusionada, conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relacin), condiciones socioeconmicas (condiciones de la vivienda, escolaridad y ocupacin de los padres o tutores), hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas) evaluacin del funcionamiento familiar. Al igual que con los APF esta informacin se actualizar peridicamente. Alimentacin: o Lactancia: LME y complementada. o Alimentacin complementaria. o Edad de incorporacin a la dieta familiar o Caractersticas de la alimentacin Vacunacin. Se anexa esquema de vacunacin en Venezuela. Desarrollo psicomotor. Desarrollo dentario. Desarrollo fsico: Circunferencia ceflica, circunferencia torxica, Peso, talla. Evaluacin nutricional segn tablas. o Examen fsico: El examen comienza desde la llegada a la consulta, debe observarse la postura corporal, la interaccin de los padres entre s y con su hijo, la manera de cargar, consolar y controlar al nio, la higiene personal del nio(a) y de sus padres. La temperatura ambiental en la consulta debe ser adecuada, de modo que permita desvestir al nio. El abordaje del examen fsico debe ser gentil, explicndole al nio con palabras claras y acordes a su edad lo que se le va a hacer. Se le pide a la madre o padre que lo desvistan y luego permanezcan junto a l. No es necesario sacar toda la ropa de una vez. Se debe procurar tener un contacto visual con el nio, una aproximacin tranquila y relajada y manos tibias. Recordar el lavado de manos, antes y despus de realizar el examen. Dentro del examen fsico general se consignan: 1. Los signos vitales 2. Estado de alerta y actividad 3. Color de la piel y mucosas 4. Perfusin e hidratacin Se recomienda comenzar el examen fsico por los segmentos ms accesibles, que provoquen menos incomodidad al nio y, en el caso de presencia de dolor, por las zonas menos sensibles. En aquellos nios que por su edad an no cooperan lo suficiente con el examen farngeo, se recomienda realizar este al final, por representar el depresor un elemento hostil a cualquier edad. A pesar de que el examen fsico de un nio en ocasiones presenta algunas dificultades, principalmente por llanto agravado, no deben existir obstculos infranqueables para poder realizarlo siempre y en forma completa. Este examen debe realizarse en un orden lgico: Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, situndonos siempre a la derecha del nio y cerca de la madre, de manera que esta aprenda a conocer a su hijo y pueda preguntar
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aspectos que le merezcan dudas. En el caso del recin nacido y el lactante se debe poner el nio al pecho para aprovechar la oportunidad y dar orientaciones sobre lactancia a la madre. o En el recin nacido: Estar dirigido a identificar anomalas congnitas mayores o menores, secuelas del trauma del nacimiento, problemas mdicos neonatales y correspondencia con la edad gestacional. En el lactante: Debe enfocarse en la supervisin continuada de anomalas congnitas, la recuperacin de posibles traumas del nacimiento, la evaluacin de los progresos en el crecimiento y el desarrollo, la confirmacin de la integridad de los rganos de los sentidos y la evaluacin de las interacciones entre el nio y sus padres.

Elementos generales a tener en cuenta en el Examen Fsico: Estado general y por aparatos Examen fsico general: Observar el estado general del nio, su vitalidad, llanto, color de la piel y estado de las mucosas. Fontanelas: Anterior: 3 cm., la posterior slo se palpa en ocasiones Aparato Respiratorio: Expansibilidad torcica, percusin, murmullo vesicular, frecuencia respiratoria al minuto (Recordar que la cifra normal de F.R en el R.N. es hasta 60 y en el lactante hasta 50). Hasta 60 resp / min Hasta 50 resp / min Hasta 40 resp / min Hasta 25 resp / min Hasta 20 resp / min

Fr segn edad De o a 28 das Lactante Pre escolares Escolares Adolescentes -

Aparato Cardiovascular: Latido de la punta si es visible o palpable. Caractersticas de los latidos cardacos, soplos, frecuencia cardiaca al minuto, pulsos perifricos, llene capilar y Tensin Arterial, esta ltima se tomar a partir de los 3 aos. Es importante el tamao ptimo del manguito que debe cubrir de la distancia entre la fosa antecubital y el acromion. FC media de lactantes y nios en reposo Frecuencia media Nacimiento 140 1er mes 130 1 a 6 meses 130 6 a 12 meses 115 1 a 2 aos 110 2 a 4 aos 105 6 a 10 aos 95 10 a 14 aos 85 14 a 18 aos 82 Dos desviac. standar 50 45 45 40 40 35 30 30 25

Cifras de Tensin Arterial en el nio: Edad (T.A. Sistlica) 7 das 8 a 30 das 2 aos o menos 3 a 5 aos 6 a 9 aos 10 a 12 aos 13 a 15 aos 16 a 17 aos 18 aos T.A.S. Tensin arterial sistlica T.A.D. Tensin arterial diastlica

95 Percentil > 96 mm Hg = >104 = > 112 (T.A.S.) = > 74 (T.A.D.) = > 116 (T.A.S.) = > 76 (T.A.D.) = > 122 (T.A.S.) = > 78 (T.A.D.) = > 126 (T A.S.) = > 82 (T.A.D.) = > 136 (T.A.S.) = > 86 (T.A.D.). = > 138 (T.A.S.) = > 88 (T.A.D.) = > 140 (T.A.S.) = > 90 (T.A.D.)

Examinar el S.O.M.A. Abdomen: Caractersticas de la regin umbilical (hernia, granuloma), RHA, si existe hepatoesplenomegalia, masa abdominal palpable (fecaloma, globo vesical, tumores, entre otros). - Genitales externos y regin anorectal: Deben ser revisados siempre y en presencia de los padres o tutores. La adherencia balano prepucial debe ser considerada y orientar a la madre que ya no es recomendable realizar la dilatacin manual ya que espontneamente, (a veces hasta 5, 10 o ms aos despus del nacimiento), se produce una separacin completa entre el glande y el prepucio. Esto sucede durante las erecciones que ocurren desde el nacimiento o an en la etapa fetal. A veces ocurre con las manipulaciones. La no retraccin fcil del prepucio desde la niez no debe considerarse como algo anormal, sino que se debe esperar pues, en algn momento, se producir. La presencia de malformaciones congnitas (criptorquidia, hipospadia, fistulas, genitales ambiguos, himen imperforado entre otras), deben ser interconsultadas precozmente. Las nias con adherencias labiales pueden ser observadas sin tratamiento mientras no exista obstruccin al flujo de orina, la mayora de stas desaparecen espontneamente con la higiene habitual y durante la pubertad. Ante la sospecha de violacin o abuso sexual no deben manipularse los genitales y debe ser valorado por la consulta especializada segn lo establecido. - S. Nervioso: Los reflejos, tono muscular y pares craneales deben ser explorados en todas las edades. Fondo de Ojo (Ver unidad de Oftalmologa). En el caso de los adolescentes se considerarn aspectos especiales: desarrollo sexual. Se finaliza con el diagnstico y orientaciones a los padres.
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ORIENTACIONES Y CONSEJOS POR EDADES.

RECIEN NACIDOS: Captacin: Primeras 48 - 72 horas tras el nacimiento del nio. Evaluacin dentro de los primeros 7 das despus del alta hospitalaria. Lactancia materna exclusiva (6 meses). Prueba de diagnstico precoz del Hipotiroidismo Congnito y Fenilcetonuria, Galactosemia, dficit de biotinidasa, y 21 hidroxilasa. Disminucin del peso corporal en los primeros das de nacido. Posicin en que debe acostar al nio. Caractersticas del aseo del nio (a). Evitar uso de palanganas. Orientaciones sobre el cuidado de la piel (Dermatitis del paal). Fimosis y adherencia balano prepucial, hidrocele, testculos no descendidos. Crisis genital, intumescencia mamaria. Caracterstica de las deposiciones y la orina. Caracterstica del sueo. Qu hacer ante: clicos, regurgitaciones y variaciones de temperatura en el nio. Diarreas transicionales Ictero fisiolgico Prevencin de accidentes en el hogar Estimular el desarrollo de la inteligencia y los movimientos del recin nacido. Plan de inmunizaciones correspondientes. Importancia de los baos de sol y de la no exposicin excesiva al sol y en horarios inapropiados. Criterios de riesgo (Si lo tiene). Informar a los padres sobre el estado de salud de su hijo. LACTANTES Frecuencia de consultas. Sobre el desarrollo fsico del nio. Estado de salud actual del nio. Lactancia materna exclusiva (6m) y complementada (2 aos). Caractersticas del sueo. Plan de inmunizaciones correspondientes a su edad (ver esquema). Ablactacin segn edad (ver gua .de ablactacin). Ensear actividades que estimulen el desarrollo de la inteligencia y movimientos del nio segn edad. Prevencin de accidentes por edades relacionados con el desarrollo psicomotor. Prevencin de Enfermedad Diarreica Aguda. Prevencin de Enfermedad Alrgica. Alertar sobre hbitos bucales deformantes. Orientaciones sobre exmenes que se realizan en este grupo de edades Al finalizar la consulta debes felicitar a los padres por los cuidados de su hijo y sus progresos, dando oportunidad para el planteamiento de dudas y preocupaciones y comunicarle fecha de la prxima consulta.

GUIA PRCTICA PARA LAS CONSULTAS DE PUERICULTURA. INDICADORES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO A UTILIZAR SEGN GRUPO DE EDAD.

I. INDICADORES RECOMENDADOS Peso para la edad: Menores de un ao Peso para la talla: De 0 a 9 aos ndice de masa corporal para la edad: De 10 aos en adelante Talla para la edad: De 0 a 19 aos Circunferencia ceflica para la edad: De 0 a 5 aos Desarrollo sexual para la edad: De 8 aos en adelante La periodicidad de la evaluacin depender de las orientaciones vigentes para los diferentes grupos de edad II. PROCEDIMIENTOS 1. Consideraciones generales: Las dimensiones antropomtricas constituyen la herramienta ms til para evaluar el estado de salud y nutricin de los individuos. Para medir adecuadamente a un nio es necesario cumplir estrictamente las tcnicas de medicin establecidas, de modo que stas se efecten lo ms exactamente posible y as evitar variaciones que afectaran la evaluacin del crecimiento, no slo en un momento dado, sino tambin al realizar valoraciones sucesivas que tomen en cuenta las dimensiones previas. Entre los elementos a tener en cuenta se encuentran los siguientes: Vestuario del nio: Los nios pequeos se deben pesar y medir desnudos mientras que los de mayor edad usarn ropa interior mnima. Local de mediciones: Debe tener requisitos mnimos de privacidad e iluminacin. Calibracin, cuidado y mantenimiento de los equipos: Al comenzar las mediciones siempre se verificar que los instrumentos a utilizar se encuentren en perfectas condiciones. Lectura y anotacin: Siempre que sea posible las mediciones se efectuarn entre dos personas; aquella que realice la medicin har la lectura de la medida en el momento exacto que se indica en cada caso, pronunciando siempre el nmero en voz alta y dgito a dgito para evitar errores. La persona que anote la medida repetir inmediatamente, con los mismos requisitos, la cifra en cuestin y la consignar en la historia clnica del nio. Posicin del sujeto a medir: Los nios deben ser colocados en una postura adecuada. En el caso de los de mayor edad deben mantenerse en una posicin estndar que consiste en mantenerlo parado, con los talones unidos y las puntas de los pies en un ngulo de 450 aproximadamente, los brazos descansando relajados a los lados del cuerpo, el tronco erecto y la cabeza en el plano de Frankfort. Este plano queda determinado por una lnea imaginaria que une el borde superior del orificio auricular con el borde inferior orbitario y que se mantiene paralela al piso, en un plano horizontal, estando el individuo de pie. Para los nios pequeos se establecen posiciones especficas que sern descritas en cada medida.

2. Dimensiones antropomtricas a utilizar: a. Peso: Expresa el crecimiento de la masa corporal en su conjunto. Para evaluar adecuadamente su significado hay que tener en cuenta la edad del nio, la talla, la configuracin del cuerpo, las proporciones de grasa, msculo y hueso, el peso al nacimiento y la constitucin fsica de los padres, entre otros. Equipo y tcnica de medicin: En esta medida es especialmente importante que los nios pequeos se pesen desnudos y los mayores con ropa interior mnima, siempre desprovistos de calzado. Se debe verificar que el instrumento est en el fiel antes de cada pesada y que el sujeto se encuentre en el centro de la plataforma sin tocar en ninguna parte; idealmente el peso debe tomarse despus de un mnimo de 3 horas de la ltima comida y siempre que sea posible debe evacuarse la vejiga previamente. Recomendaciones tcnicas: El medidor deber de nivelar la balanza pues la misma podra tener un ligero desnivel que afecte errneamente la medicin del peso. Antes de iniciar las mediciones el medidor deber de familiarizarse con la balanza y saber cual es su sensibilidad. Antes de cada medicin debe chequearse que la pesa est al fiel. En caso de no existir pesa para lactantes, los nios pequeos pueden ser cargados por una persona mayor y pesados ambos en una pesa de adultos. Para obtener el valor que le corresponde al nio, el adulto sera pesado solo posteriormente y el resultado se determinar obteniendo la diferencia entre ambos pesos. Nunca se colocar ningn tipo de objetos (papeles, files, lpices, etc) sobre la superficie de las pesas. b. Talla: Es la dimensin que mide la longitud o altura de todo el cuerpo; cuando se le toma en posicin acostada se le denomina longitud supina y cuando se le toma en posicin de pie, estatura. Se considera la dimensin ms til para la evaluacin retrospectiva del crecimiento. Equipos y tcnicas de medicin: Los nios menores de dos aos se miden descalzos, en posicin acostada y colocndolos sobre un infantmetro. Para efectuar la medida se sujeta la cabeza contra el tope fijo, de modo tal que el plano de Frankfort quede perpendicular al piso, se mantienen las rodillas extendidas y se doblan los pies en ngulo recto con relacin a las piernas. Se desplaza entonces el tope deslizante hasta que haga contacto firme con los talones y en ese momento se realiza la lectura. En caso de no disponerse de un infantmetro, el nio se colocar sobre una superficie plana en la que se fijar un centmetro paralelo al borde longitudinal de esa superficie; en ese caso se colocar un tope fijo en el extremo inicial de la cinta y con un tope deslizante se har contacto con los talones. Los mayores de dos aos se miden de pie y en la posicin estndar descrita inicialmente, pudiendo emplearse para ello un estadimetro o un tallmetro; en su ausencia bastara con colocar un centmetro o una vara graduada sobre la superficie de la pared y perpendicular al piso. El nio estar desprovisto de calzado, con la cabeza erguida y en el plano de Frankfort, los talones, las nalgas, la espalda y la parte posterior de la cabeza se mantendrn en contacto con el soporte vertical del instrumento o con la pared. El medidor

colocar su mano izquierda sobre la barbilla del individuo tratando de evitar que durante este proceso no pierda el plano de Frankfort y con la mano derecha har descender suavemente el tope deslizante del instrumento o, si ste no existiera, una escuadra o bloque de madera hasta hacer contacto con el vrtice de la cabeza del nio. Logradas estas condiciones se le pedir que realice una inspiracin profunda y que inmediatamente baje los hombros cuidando de que no levante los talones. En ese momento se tomar el valor que seale el tope mvil. Recomendaciones tcnicas: Cuando se utilice un centmetro o una vara graduada para medir la estatura se buscar una pared que carezca de reborde, tambin se puede utilizar una puerta. Se recomienda fijar el cero a cincuenta centmetros del nivel del piso, de modo que a la lectura obtenida ser necesario adicionarle esa cifra. Debe cuidarse, sobre todo en el caso de las nias, que no existan hebillas, lazos, cintas, o peinados elaborados que puedan introducir errores. La posicin del individuo no debe variar durante todo el proceso de medicin; la mano del medidor que sujeta la mandbula inferior del nio debe corregir cualquier variacin del plano de Frankfort. El medidor debe situarse de frente al nio objeto de medicin y desplazado hacia su izquierda, para de esta forma facilitar una aplicacin correcta de la tcnica.

c. Circunferencia ceflica: Se utiliza en los menores de 6 aos y, fundamentalmente, en los menores de 1 ao para conocer y evaluar el crecimiento del permetro de la cabeza, el cual depende del tamao del cerebro y en pequea proporcin del cuero cabelludo y del crneo. El cerebro alcanza alrededor del 25% de su peso adulto al momento del nacimiento, casi un 50% a los 6 meses, 60% al ao y 90% a los 5 aos; de ah la importancia que tiene la evaluacin sistemtica de la circunferencia ceflica en esta etapa de la vida. Equipo y tcnica: Esta medida se toma con una cinta mtrica; para ello se mantendr la cabeza en el plano de Frankfort y se buscar el valor de la circunferencia mxima colocando la cinta sobre los arcos superciliares y la protuberancia occipital externa , lo suficientemente tensa como para comprimir los cabellos contra el crneo. Recomendaciones tcnicas: Cuando la cinta mtrica de que se disponga carezca de un segmento inicial en blanco ser necesario adicionarlo para realizar una medicin ms precisa Se debe situar la cinta en las reas descritas, excepto en aquellos casos en que la cabeza tenga una determinada forma y no sea precisamente en ese lugar donde se encuentra el valor mximo. Se debe vigilar que la presin que se ejerza sobre la cabeza a travs de la cinta sea suficientemente fuerte para disminuir al mximo el error que produce el pelo sin que esto llegue a afectar al nio. El rea donde se colocar la cinta debe estar libre de hebillas, ganchos, cintas, peinados elaborados o cualquier otro tipo de obstculo.

III. INTERPRETACIN Para evaluar cada uno de los indicadores mencionados lo primero a realizar ser inscribir en el grfico correspondiente las medidas de cada nio y para integrar la informacin que brinda cada uno de ellos se deber observar de conjunto su comportamiento individual. Para ello siempre ser necesario tener informacin precisa sobre la edad del nio y recordar que los valores de referencia que aparecen en las tablas a cada edad fueron obtenidos utilizando la edad centrada; por ejemplo, el valor de la talla a los dos meses fue obtenido utilizando la talla de nios entre 1,5 - 2,5 meses; el valor de la talla a los tres aos fue obtenido utilizando la talla de nios entre 2,5 - 3,5 aos, etc. Peso para la edad y peso para la talla: El peso para la edad es un indicador particularmente valioso en el nio menor de un ao. En edades posteriores es importante relacionarlo con la talla alcanzada por el individuo ya que muchos nios con peso adecuado para la edad pueden aparecer como muy delgados o, eventualmente, con sobrepeso; de igual forma, encontraremos nios con bajo peso o con peso excesivo para su edad cronolgica que al compararlos con su estatura tengan un crecimiento armnico. Se consideran normales o tpicos aquellos que se ubiquen entre los percentiles 10 y 90, los que se encuentren por debajo del percentil 10 se sealarn como con bajo peso para su edad o para su talla y los que se encuentren por encima del percentil 90, con peso elevado para su edad o para su talla. En el caso del peso para la talla se considerarn como "delgados" los que se encuentren entre los percentiles 3 y 10 y como "probablemente desnutridos" los que estn por debajo del tercer percentil; por otra parte, se catalogarn como portadores de sobrepeso aquellos que se ubiquen entre los percentiles 90 y 97 y como "probablemente obesos" los que estn en una posicin superior al percentil 97. Los valores de peso/talla que ignoran el efecto que ejerce la edad sobre esta relacin son utilizados comnmente, por su simplicidad, para evaluar el estado nutricional de los nios pequeos; no obstante, hoy en da se prefiere el uso del Indice de Masa Corporal/edad (IMC) para dicha evaluacin, ya que permite considerar tanto la edad cronolgica como la talla alcanzada por el nio al analizar el comportamiento de su peso. Como el clculo de este ndice puede resultar algo engorroso, se usar despus de que los nios cumplan los diez aos, s resultar imprescindible su utilizacin en todos los niveles de atencin pues ya en esta etapa de la vida muchos de ellos han comenzado a presentar los cambios hormonales que caracterizan a la pubertad y esto condiciona importantes modificaciones en las proporciones del cuerpo y en la composicin corporal que influyen en el peso de los adolescentes. La frmula que permite el clculo del Indice de Masa Corporal es la siguiente: IMC= Peso (Kg) Talla (m 2) Los lmites de la normalidad con el uso de este ndice son similares a los que se utilizan en el caso del peso para la edad o del peso para la talla. Hay que sealar que existen nios constitucionalmente delgados y constitucionalmente pesados como consecuencia de las caractersticas fsicas heredadas de sus padres, los que pueden encontrarse en estas categoras de bajo peso o de peso elevado sin que esto tenga ninguna significacin anormal. Como ya sealamos, en los casos en que el peso presente valores inferiores o superiores al de los percentiles extremos de las curvas de peso para la talla o del IMC, se considerar

altamente probable la existencia de desnutricin u obesidad, aunque siempre deber tenerse en cuenta que la utilizacin aislada del peso no es totalmente satisfactoria para esta evaluacin ya que est constituido por diferentes componentes y stos pueden contribuir aisladamente, de manera diferente, al peso total del sujeto. Por ejemplo, no todos los individuos con sobrepeso tienen un exceso de grasa; en ocasiones esto es debido al desarrollo muscular u seo; de ah que en esos casos siempre ser recomendable, cuando sea posible, evaluar la composicin corporal del sujeto. Talla para la edad: Se consideran como normales o tpicos aquellos que se encuentren entre los percentiles 3 y 97, con baja talla a los que se ubiquen por debajo del percentil 3 y con talla elevada a aquellos por encima del percentil 97. En caso de utilizar puntuaciones Z para la evaluacin de un nio se usarn los valores de 2 como lmites de la normalidad; este ltimo procedimiento resulta ms sensible para la deteccin temprana de desviaciones del ritmo de crecimiento por lo que sern empleados en las evaluaciones peridicas transversales del estado de salud de la poblacin infantil. Las puntuaciones Z expresan la distancia, en trminos de desviaciones estndar, en que se encuentra un individuo, o un grupo poblacional, respecto a la media de referencia. Su valor se calcula obteniendo la diferencia entre la medicin del nio o la media del grupo poblacional que se est analizando y la media de la poblacin de referencia, dividiendo posteriormente esta diferencia entre la desviacin estndar de la norma de referencia a la edad correspondiente; esto es: Valor observado Valor de la media de referencia Z = ----------------------------------------------------------------------Desviacin estndar de la referencia El uso de puntuaciones Z presenta un conjunto de ventajas respecto a los percentiles. A nivel individual, en el seguimiento longitudinal de un nio, evidencia variaciones que pueden pasar inadvertidas con el uso de los percentiles. Por ejemplo, un nio de tres aos que mide 89,5 cm se encuentra ubicado entre los percentiles 10 y 25 de talla para la edad,si al cumplir cuatro aos mide 95,0 cm tendr una ubicacin similar, es decir, se encontrar entre los percentiles 10 y 25 de este ndice; no obstante, si calculamos los puntajes Z en cada una de las dos ocasiones encontraremos que: 89,5 93.0 A los tres aos: Z= ---------------------- = -0,8 4,2

95,0 100,5 A los cuatro aos: Z= ---------------------= -1,2 4,7

Es decir, hubo una variacin en sentido negativo de 0,4 puntajes Z (casi media desviacin estndar) que no sera detectada con el uso de los valores percentilares de la talla para la edad, sobre todo si no se estuvieran piloteando esos valores en una grfica. Este tipo de valoracin puede ser particularmente til cuando estamos siguiendo evolutivamente el crecimiento de un nio que es portador de alguna enfermedad crnica, en el

que queremos evaluar, a partir de los efectos que ejerce sta en su crecimiento, cmo est evolucionando dicha entidad; tambin, para conocer con precisin los efectos de un determinado proceder teraputico o cuando se desea comparar el crecimiento de diferentes grupos de individuos que se encuentran sometidos a condiciones de vida, alimentacin o tratamientos diferentes, en cuyo caso, puede calcularse el promedio y la desviacin estndar de un grupo de puntuaciones Z. Si la distribucin de los valores de referencia es normal (en forma de campana o gaussiana), los percentiles y las puntuaciones Z se relacionan mediante una transformacin matemtica. Las comnmente usadas puntuaciones Z de 3, -2 y 1 son, respectivamente, los percentiles 0,13, 2,28 y 15,8. Del mismo modo, los percentiles 1, 3 y 10 corresponden, respectivamente, a las puntuaciones Z de 2,33, -1,88 y 1,29. Se puede notar que el percentil 3 y la puntuacin Z de 2 estn muy prximos y que el 10 se encuentra relativamente cerca de 1 por lo que existe una cierta correspondencia entre los lmites de la normalidad que habitualmente se utilizan en uno y otro sistema. Aunque stas son maneras prcticas para interpretar si la talla de un nio es adecuada o no para su edad, es importante tener en cuenta que el valor que un sujeto alcanza est supeditado a la estatura de sus progenitores por lo que siempre es importante relacionar la talla del nio con la de sus padres; es de esperar que si stos son de baja estatura el nio tambin lo ser y viceversa. Para ello se ha propuesto un mtodo sencillo y prctico que es til fundamentalmente despus de los dos aos y hasta el inicio de la adolescencia; este mtodo consiste en ubicar la estatura de los padres en el extremo final de la curva de talla del sexo del nio, es decir, a los 19 aos (despus de esta edad el crecimiento es nulo en la mujer y muy pequeo en el hombre). A continuacin, se corrige la estatura de uno de los progenitores en dependencia del sexo del hijo: si ste fuera varn, se sumar 12 a la estatura de la madre, y si fuera hembra, se restar 12 a la estatura del padre; esta cifra es el valor de la diferencia entre las estaturas adultas de hombres y mujeres en nuestra poblacin. De esta forma, se constituir una especie de canal limitado por los percentiles en que se ubiquen las estaturas de ambos padres; en estos lmites deber estar situada la estatura del nio con relacin a su edad cronolgica. En ocasiones y probablemente debido a que se han desarrollado en mejores condiciones socioeconmicas que sus padres, se encontrarn nios ubicados en una posicin superior a la esperada sin que esto tenga ninguna significacin patolgica; por otra parte, aquellos en una posicin inferior debern ser motivo de estudio para descartar alteraciones de la salud del nio an cuando se encuentren dentro de los lmites de la normalidad. Estas relaciones entre la talla de los nios y la de sus padres comienzan a evidenciarse despus de los dos primeros aos de la vida; antes de eso la talla est intensamente influenciada por el ambiente materno en que se desarroll el nio durante el embarazo. Por estas razones, es comn observar que los lactantes pequeos ascienden en el grfico de percentiles en la bsqueda del percentil medio de sus padres mientras que en el caso de los recin nacidos grandes, con padres de baja estatura, frecuentemente se produce una desaceleracin de su crecimiento y descienden de percentiles hasta alcanzar un nuevo canal entre el ao o el ao y medio. Otro aspecto importante al evaluar esta dimensin se relaciona con la correccin de la edad del nio en el caso de los lactantes con antecedentes de prematuridad. En ellos se puede evitar el

exceso de diagnstico de retraso del crecimiento restando las semanas de premadurez a la edad postnatal del nio, considerndose que esto debe efectuarse hasta los tres aos de edad. Para los adolescentes, las variaciones normales del momento en que se produce el estirn de crecimiento tambin pueden conducir a diagnsticos errneos de anomalas del crecimiento. Circunferencia ceflica para la edad: Se ubicar el valor registrado en las curvas de circunferencia ceflica segn la edad de los nios y se considerarn como normales o tpicos aquellos que se encuentren entre los percentiles 3 y 97. Aquellos nios por debajo del percentil 3 o por encima del 97 debern ser observados peridicamente hasta precisar si las mediciones repetidas mantienen o no un ritmo estable y normal de crecimiento. Si se utilizan puntajes Z para evaluar el crecimiento de esta dimensin se utilizarn los valores de 2 D.E. como lmites de la normalidad, como es usual en las medidas que, como la circunferencia ceflica, tienen una distribucin normal. En el caso de los lactantes prematuros deber corregirse la edad cronolgica del nio restando las semanas de premadurez al evaluar esta dimensin. Esto deber realizarse durante los primeros 18 meses de la vida. Anlisis integral del crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente: Una vez evaluados cada uno de los indicadores habitualmente usados para conocer si el crecimiento y desarrollo de un nio o adolescente son adecuados, resulta necesario integrar esta informacin para reunirla posteriormente con la proporcionada por los antecedentes patolgicos personales y familiares, los hbitos dietticos del nio, los patrones familiares de crecimiento, las condiciones psicosociales y econmicas de la familia y, por supuesto, un examen fsico riguroso para, de este modo, lograr un diagnstico adecuado del estado de salud y nutricin del nio. Recordar siempre los aspectos siguientes: El peso para la edad es extremadamente til en los menores de un ao para vigilar los progresos del lactante, valorar la adecuacin de la ingesta de leche materna o los sucedneos de sta, para estimar la edad apropiada de introduccin de alimentos complementarios o para evaluar la idoneidad de la dieta de destete y la respuesta al asesoramiento sobre mejores prcticas de alimentacin. Una curva ascendente de este indicador en esta etapa de la vida es sinnimo de buena salud, una curva plana o descendente debe alertarnos de posibles dificultades; por lo fcil que puede resultar para la madre comprender su utilidad en la vigilancia del progreso del nio siempre deber ser utilizado el grfico correspondiente a la historia de salud del nio para su obtencin, usndose como una expresin objetiva de los avances del nio en el momento de dar orientaciones a las madres. El peso corporal es muy dependiente de la talla alcanzada; por esta razn, en los nios de mayor edad un valor alto del ndice peso/edad no necesariamente implica un exceso de peso ya que, en muchas ocasiones, solo se debe a una talla elevada y a la necesidad de mantener una armona adecuada en esta relacin. Por su parte, un peso bajo para la edad puede estar asociado a un estado de desnutricin o delgadez o puede ser consecuencia de una baja talla; tambin en presencia de esta ltima podremos encontrar valores de peso/edad dentro de lmites supuestamente normales que, sin embargo resulten excesivos para la longitud del nio. Por estas razones, este indicador no es utilizado en la evaluacin nutricional de los nios mayores de un ao y se prefiere el uso de la relacin peso/talla

La ubicacin percentilar de la talla indicar si el nio es o no portador de un retardo de su crecimiento o de una alta talla. Siempre ser importante recordar que esta ubicacin depende en gran medida de la talla de los padres y que, por tanto, el nio puede estar dentro del supuesto rango de la normalidad pero no acorde con sus potencialidades. Combinando la informacin de la talla para la edad y del peso para la talla podremos hacer un juicio de la situacin nutricional del nio de la siguiente manera: PESO PARA LA TALLA o IMC PARA LA EDAD < 10 PERCENTIL 10-90 PERCENTIL > 90 PERCENTIL Peso bajo para la Peso normal para la Peso alto para talla talla talla Talla baja para la Talla baja para la Talla baja para edad edad edad Peso bajo para la Peso normal para la Peso alto para talla talla talla Talla normal para la Talla normal para la Talla normal para edad edad edad Peso bajo para la Peso normal para la Peso alto para talla talla talla Talla alta para la Talla alta para la Talla alta para edad edad edad

INDICADOR < 3 PERCEN TALLA TIL PARA LA EDAD 3-10 PERCEN TIL > 97 PERCEN TIL

la la la la la la

Cules son, segn criterios de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud, los trminos que describen estos resultados, cules aquellos que describen el proceso implcito en ellos y cules las posibles explicaciones de dicho proceso? TERMINOS QUE DESCRIBEN EL PROCESO Aumento de la talla insuficiente en relacin con la edad respecto a la poblacin de referencia POSIBLES EXPLICACIONES . Mala nutricin y mala salud a largo plazo . Baja talla familiar . Retardo constitucional del crecimiento . Fallo de medro . Otras causas de baja talla . Mala nutricin y mala salud a largo plazo . Baja talla familiar . Retardo constitucional del crecimiento . Fallo de medro . Otras causas de baja talla . Alta talla familiar . Maduracin temprana . Obesidad exgena . Otras causas de alta talla

TERMINOS QUE INDICADOR DESCRIBEN LOS RESULTADOS Talla baja para la Baja estatura edad Retardo del crecimiento

Aumento de la talla Talla baja para la Baja estatura edad Retardo del crecimiento insuficiente en relacin con la edad respecto a la poblacin de referencia Aumento de la talla Talla alta para la Talla elevada elevado en relacin edad con la edad respecto a la poblacin de referencia

Peso bajo para la Delgadez talla o IMC bajo Emaciacin, Consuncin para la edad

Peso alto para la Sobrepeso talla o IMC alto para la edad

. Desnutricin moderada o severa(<3 Percentil) . Delgadez constitucional o desnutricin ligera (3-10 Percentil) . Fallo de medro . Obesidad exgena o Aumento excesivo de endgena (>97 Percentil) peso en relacin con . Sobrepeso (>90-97 la talla Percentil). Aumento de peso insuficiente en relacin con la talla o prdida de peso

Si consideramos las posibilidades descritas en la tabla anterior y analizamos integralmente la situacin del nio entonces podremos acercarnos a un diagnstico ms preciso de su situacin nutricional y de salud. Evidentemente, no tiene iguales implicaciones un peso bajo para la talla, que es expresin de desnutricin o delgadez, si se acompaa de una talla normal - en cuyo caso probablemente estemos frente a un proceso de desnutricin cuyo tiempo de evolucin e intensidad an no han logrado afectar la talla del nio, o sea, a una desnutricin aguda - a cuando ste se asocia a una baja talla, en el que el proceso probable de desnutricin o delgadez concomita con un retardo en el crecimiento del nio y ensombrece, por ende, su pronstico, tanto a corto como a mediano plazo. De igual modo, una baja talla para la edad con un peso/talla normal puede ser sinnimo de una situacin de homeorresis o, tal vez, es solo expresin de una baja talla familiar o de un retardo constitucional del crecimiento. Es decir, resulta imprescindible evaluar ambos indicadores integralmente ya que, como es fcil comprender, el diagnstico del estado nutricional y de salud del nio as como su pronstico a corto, mediano y largo plazo estarn muy vinculados con la relacin que guarden estos dos indicadores. Cuando el peso no se encuentre dentro de los lmites aceptados como adecuados, y siempre que las condiciones lo permitan, se proceder a evaluar la composicin corporal del nio, con vistas a realizar un diagnstico ms preciso de su situacin nutricional. De no resultar posible puede utilizarse la circunferencia del brazo como un elemento ms ya que ella se encuentra muy relacionada con los valores alcanzados por el rea muscular del brazo que es, a su vez, un indicador de la masa magra del organismo, cuyo dficit se considera el rasgo ms distintivo de la desnutricin proteico energtica. En el caso de que se est analizando el estado del crecimiento en un nio menor de seis aos tambin ser importante evaluar la circunferencia ceflica con vistas a monitorear el crecimiento del encfalo y descartar entidades como hidrocefalia, microcefalia, etc. Recordar que cuando la desnutricin ocurre muy tempranamente en la vida del nio tambin puede afectar esta dimensin. En los nios con antecedentes de prematuridad ser necesario realizar la correccin de la edad sealada en la interpretacin de las distintas dimensiones. Cuando se evale a un adolescente ser necesario tomar en consideracin el estado de maduracin sexual. Recordar que los maduradores tempranos ascienden transitoriamente a canales superiores a aquel en el que venan transcurriendo durante los aos preescolares y escolares en los inicios de la adolescencia mientras que los tardos descienden temporalmente. Para hacer un juicio ms certero del estado del desarrollo fsico alcanzado por un nio, es necesario tomar en consideracin las medidas previas que existan disponibles o, en su defecto, seguirlo sistemticamente durante un tiempo para evaluar la estabilidad o canalizacin de su crecimiento. Esto puede ocurrir en diferentes circunstancias, entre ellas tendramos:

Cuando estamos monitoreando el desarrollo del nio en la consulta de puericultura; siempre debemos graficar, en la Historia clnica del Nio,la curva de crecimiento del nio en los indicadores respectivos. Cuando en una primera evaluacin se observe que presenta una ubicacin atpica respecto a la poblacin de referencia, o respecto a sus potencialidades, en cualquiera de los indicadores evaluados. Cuando estamos utilizando la evolucin del desarrollo fsico del nio como un criterio para evaluar el impacto de un determinado tratamiento o para conocer el grado de compromiso que est ejerciendo una enfermedad sobre su estado nutricional y de salud. Cuando deseamos conocer las caractersticas del crecimiento de recuperacin en el seguimiento de nios desnutridos. En este caso, la interpretacin del estado del crecimiento del nio se basa no slo en la evaluacin de la posicin percentilar de sus dimensiones sino tambin, y de modo especial, en la direccin que presenta su curva de crecimiento. Esta direccin puede mostrar, en esencia, tres variantes: 1. Hacia arriba, en igual direccin que las curvas de referencia. Indica que el nio muestra canalizacin de su crecimiento y que ste es normal y adecuado 2. Horizontal. Significa que el nio no est progresando debidamente, que no est ganando peso o que ha dejado de crecer. Constituye una seal de alarma. 3. Hacia abajo. Solo vlido en el caso del peso, indica que hay una prdida del mismo. Requiere de atencin inmediata

Evaluando el desarrollo sexual para la edad: Utilizando criterios convencionales que ya se han manejado anteriormente pudiera considerarse una clasificacin como la siguiente para evaluar el desarrollo sexual de un adolescente: Sexo masculino Madurador temprano: Todo joven que se ubique por debajo del percentil10 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Madurador promedio: Todo joven que se ubique entre los percentiles 10 y 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Madurador tardo: Todo joven que se ubique por encima del percentil 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Todo joven que inicie su desarrollo sexual despus de los 14 aos.

Sexo femenino Maduradora temprana: Toda joven que se ubique por debajo del percentil 10 de los valores de referencia para la edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Toda joven que experimente la menarqua antes de los 11,5 aos.

Maduradora promedio: Toda joven que se ubique entre los percentiles 10 y 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados o la menarqua. Maduradora tarda: Toda joven que se ubique por encima del percentil 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Toda joven que inicie su desarrollo sexual despus de los 12,5 aos o presente la menarquia despus de los 14,5 aos. Todos estos criterios pueden manejarse como variantes normales del desarrollo pero son muy importantes debido a que los adolescentes se preocupan mucho por su imagen corporal y, adems, porque la maduracin repercute sobre las capacidades fsicas y provoca diferencias emocionales y de comportamiento. Los maduradores tardos se preguntan si su cuerpo se desarrollar como es debido, cuando esto ocurrir, son, en general, sensibles y temerosos de confiar sus problemas, mientras que los maduradores tempranos son ms estables y sociables pero enfrentan diversas dificultades debido a que ciertas formas de conducta no les son aceptadas por infantiles pero otras les son negadas por considerarlas propias de adultos; tambin, en ocasiones, sobre todo en las nias, les resulta embarazoso el desarrollo mamario. El diagnstico de la presencia de una pubertad precoz es ms difcil de precisar. Arbitrariamente pudiera sugerirse como precoz el inicio de cualquier manifestacin de desarrollo de los caracteres sexuales antes de los 8,5 aos en la nia o de los 9 aos en el nio; ello implicara una ubicacin inferior al percentil 3 de las normas nacionales. Una pubertad tarda se correspondera con aquellos casos en que despus de los 13 aos en la nia o de los 15 aos en el nio no hubiera evidencias de desarrollo mamario o genital, lo que implicara una ubicacin superior al percentil 97 de las normas. Estos criterios coinciden aceptablemente con los que se manejan en una reciente edicin del Texto de Pediatra de Nelson. Consideraciones importantes: Al concluir este acpite es importante aclarar que, en realidad, no existen lmites precisos que separen lo normal de lo anormal. Los criterios de clasificacin que aqu se mencionan no son tiles para propsitos de diagnstico sino slo para separar grupos de individuos que presentan cierta caracterstica en comn, en dependencia de la cual deben ser o no estudiados de manera ms detallada. Ya hemos visto que un valor localizado en un percentil extremo que hace sospechar enfermedad o atipicidad puede resultar normal cuando las mediciones repetidas tienen una tendencia uniforme; por el contrario, un cambio brusco de canal aunque cada registro se encuentre dentro de la gama de la normalidad debe ponernos en alerta. Por estas razones, es importante reiterar que lo ms importante en la evaluacin del crecimiento de un nio no es un registro aislado sino el seguimiento sistemtico del comportamiento de sus dimensiones. Junto a este seguimiento siempre habr que considerar los factores hereditarios y las condiciones del medio en que cada nio se desarrolla. IV. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO, SEGUIMIENTO Y DERIVACION DE LOS NIOS 1. Etapas diagnsticas 2. Flujograma

1. Etapas diagnsticas: Las etapas por las que es necesario transitar para alcanzar un diagnstico certero y preciso que permita identificar si el crecimiento de un nio es adecuado o si nos encontramos frente a la probable presencia de un trastorno de su crecimiento incluyen las siguientes: Historia personal: Es necesario obtener una informacin pormenorizada acerca de las condiciones del embarazo del nio, el estado de salud y nutricin de la madre antes y durante el embarazo, el peso del nacimiento, la edad gestacional al nacer, el estado general de salud previo o el tiempo de evolucin de posibles trastornos. Tambin ser necesario insistir en los antecedentes alimentarios y nutricionales, la existencia de otros sntomas, el grado de integracin del nio con su familia (haciendo nfasis especial en el binomio madre-hijo) as como las condiciones socioeconmicas que caracterizan el ambiente en el que el nio se desarrolla. Antecedentes familiares: El crecimiento del nio durante los primeros dos aos est muy relacionado con las condiciones durante el embarazo. A partir de entonces comienza a expresarse el potencial gentico de crecimiento, por lo que resulta muy importante conocer la estatura de los padres para una valoracin adecuada de esta dimensin. Adems, es importante conocer los antecedentes patolgicos familiares que pudieran tener algn grado de relacin con la situacin de salud del nio as como las caractersticas de maduracin biolgica de sus familiares ms cercanos. Examen fsico: Debe ser completo y exhaustivo, con el objetivo de detectar todos aquellos signos que permitan un diagnstico certero de la situacin nutricional y de salud del nio. Evaluacin del crecimiento Para ello ser necesario tomar en consideracin todos los aspectos sealados para la interpretacin de los diferentes indicadores recomendados; a partir de ello se podr concluir si existe un dficit o exceso en alguno de ellos, si el crecimiento es anormalmente lento o acelerado y si est o no canalizado. Estudios de laboratorio: Debern estar orientados a confirmar o rechazar un diagnstico presuntivo. Recordar que tanto en la malnutricin por defecto como en la malnutricin por exceso pueden concomitar carencias marginales y trastornos por deficiencias especficas como hierro, cinc, calcio, vitamina A, etc.

2. Flujograma: Los criterios para el seguimiento y derivacin de los nios en dependencia de los resultados obtenidos en el anlisis anterior estn resumidos en el siguiente flujograma

POBLACIN INFANTIL

NIOS NORMALES

NIOS EN RIESGO

NIOS ATPICOS

CONTROL SEGN ESQUEMAS VIGENTES

RIESGO BIOLGICO

RIESGO SOCIAL

SI
ATENCIN DIFERENCIADA A LA MADRE DETECCIN ALTERACIONES

CONTROL POR ESPECIALISTA

NO
CONTROL ESPECIAL DEFINIR DIAGNSTICO E INSTAURAR TRATAMIENTO

Resulta claro que los nios que clasifican como normales deben ser monitoreados en su crecimiento siguiendo los esquemas establecidos las consultas de Puericultura a las diferentes edades. De igual modo, la clasificacin de un nio como "atpico" implica la necesidad de realizar consultas con otros especialistas con vistas a establecer un diagnstico que explique esa situacin y permita decidir la conducta a seguir. El esquema incluye un tercer grupo de nios que ameritan una atencin muy especial y que es aquel en el que se encuentran los que presentan factores de riesgo que los hacen ms vulnerables a presentar trastornos que afectan su crecimiento. Estos factores de riesgo podrn ser de carcter biolgico o de carcter social o ambiental y entre ellos se encuentran: Factores de riesgo biolgico 1. Nios que se encuentran entre los percentiles 3-10 o 90-97 en peso/edad y/o peso/talla. 2. Nios mayores de dos aos con crecimiento inestable, no canalizado o con curvas de crecimiento de tendencia horizontal o descendente. 3. Nios que ingresan de manera recurrente o que enferman frecuentemente (1 vez al mes como mnimo). 4. Nios con enfermedades crnicas.

Factores de riesgo social o ambiental 1. Madre ausente. 2. Madre adolescente. 3. Madre soltera. 4. Madre con nivel educacional de primaria o menos. 5. Malas condiciones de la vivienda: carencia de agua, hacinamiento, etc. 6. Bajo ingreso percpita familiar. 7. Nmero elevado de hermanos. 8. Estado de salud y nutricin deficientes en la madre o hermanos. 9. Relacin afectiva no adecuada entre el nio y la madre. 10. Otras situaciones que se consideren. Estos nios requerirn que el mdico dedique una atencin diferenciada a la madre o figura materna que les permita una vigilancia y asesora estrechas de la alimentacin, los cuidados de higiene y de salud que recibe el nio as como de las relaciones afectivas que con l se establecen. Tambin en ellos ser necesario realizar un anlisis exhaustivo en busca de posibles trastornos que afecten su salud y nutricin, en cuyo caso sern consultados con los especialistas que lo requieran; en caso negativo, sern controlados frecuentemente para supervisar la evolucin de su crecimiento.

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