Gastroenterología. Apendicitis aguda.

Pedro José Villamizar Beltran, M.D. Cirujano Pediatra Universidad Militar Nueva Granada Clínica Materno Infantil Los Farallones Cali

Objetivos

- La apendicitis aguda en la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la edad pediátrica. - El diagnóstico de la apendicitis se basa en la clínica. - Ante la sospecha de un cuadro apendicular agudo en un niño, la mejor conducta es hospitalizarlo para observación. No se debe iniciar ningún tipo de tratamiento analgésico o antibiótico hasta que el cuadro no haya sido dilucidado.

Definición. La inflamación del apéndice cecal se denomina apendicitis aguda. En la edad pediátrica, es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de no ser diagnosticada y tratada oportunamente se presentan complicaciones como la perforación del apéndice, la formación de abscesos intraabdominales, peritonitis, sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad y de aumento en los costos de atención. Epidemiología.

Se presentan alrededor de 25 casos por cada 10 mil niños. Esta patología predomina en escolares y adolescentes, sin embargo, se puede presentar a cualquier edad incluso en el recién nacido y en el lactante, en los cuales el diagnóstico es más difícil. Algunos factores de riesgo favorecen la presentación de esta patología como la dieta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados, las epidemias virales, los síndromes diarreicos infecciosos. La dieta rica en fibra aumenta la velocidad del tránsito intestinal, reduce la viscosidad fecal e inhibe la formación de fecalitos. Varios estudios mencionan que existe una predisposición genética para desarrollar la apendicitis. Fisiopatología. El apéndice es un divertículo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centímetros y que se encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su función es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune. La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secreción mucoide, aumento de la presión intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforación. La obstrucción puede ser generada por un fecalito, un parásito o

Gran componente gangrenosa inflamatorio. . Fase . .Mayor congestión vascular.Congestión vascular de predominio venoso. Fase congestiva o edematosa . En la imagen se observa una apendicitis Fase perforada .Compromiso venoso y linfático. Los gérmenes más comunes encontrados en esta patología son: Escherichia coli. Pepto-streptoccocus y Pseudomona. . . Fase supurativa .un cuerpo extraño. Clasificación de la apendicitis aguda. venoso y linfático que origina necrosis de la pared del apéndice. Bacteroides fragilis. . Aparición de exudado fibrinopurulento.Hiperemia de la pared.Mayor cantidad de material purulento.Comienza la proliferación bacteriana.Compromiso arterial. La clasificación de la apendicitis de acuerdo a su evolución se describe en la Tabla 1.La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. . Tabla 1.

la cual se hace evidente con la percusión suave en dicha zona (micro Blumberg). goteras cólicas y espacios subfrénicos). . Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a: . luego se localiza en la fosa ilíaca derecha.Peritonitis localizada: colección purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera cólica derecha o hacia la pelvis. . Clínica.perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad. El síntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en el epigastrio o la región periumbilical. con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpación profunda de la fosa ilíaca derecha y descompresión súbita.Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas. El signo predominante es la irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho.Plastrón apendicular: el epiplón y las asas adyacentes envuelven el apéndice perforado para limitar la extensión del proceso inflamatorio y evitar la contaminación de la cavidad abdominal. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida. lo . o en casos menos claros.

También es un hallazgo significativo la defensa muscular involuntaria. vómito. El cuadro clínico de la apendicitis aguda puede variar de acuerdo al grupo etáreo al que pertenezca el paciente. Tiene una mortalidad mayor del 80%. celulitis de pared abdominal.cual genera dolor severo. masa abdominal palpable. letargia. en niños es preferible realizar el microb-Blumberg puesto que el dolor y el temor ocasionan que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. Síntomas y signos asociados a la apendicitis aguda. Se presenta con mayor frecuencia en prematuros. un examen físico juicioso le permite al examinador confirmar o descartar el diagnóstico. Tabla 2. . distensión abdominal. Síntomas Náusea Vómito Estreñimiento Diarrea Síntomas urinarios Distensión abdominal 70% 65% 30% 10% 5% 5% Signos Irritación peritoneal Defensa abdominal Fiebre Taquicardia Peristaltismo disminuido Masa abdominal 95% 70% 60% 40% 15% 5% Generalmente. Las características más frecuentes se relacionan a continuación: Neonato. En la Tabla 2 se muestran los porcentajes aproximados de presentación de los signos y síntomas asociados con esta patología. Las manifestaciones clínicas principales son irritabilidad.

En las mujeres se puede confundir con patología pélvica (enfermedad pélvica inflamatoria. Lactante. Difiere de otras edades en que el vómito generalmente precede al dolor. dolor abdominal. quiste de ovario. En las fases tempranas -congestiva y supurativa. letargia. En esta edad el cuadro clínico es más claro. hipotermia y dificultad respiratoria. Se presenta más frecuentemente en los hombres. Se manifiesta con vómito. diarrea. La forma de presentación se aproxima a la del paciente escolar ya que manifiesta dolor abdominal en cuadrante inferior derecho. vómito. En el 90% de los casos el apéndice se encuentra perforado.hipotensión. torsión de quiste de ovario y embarazo). Preescolar. Adolescente. fiebre y anorexia. irritabilidad.el paciente puede estar . Los signos y síntomas asociados son como se describen en la Tabla 2. el niño ya localiza mejor el dolor y lo ubica en la fosa ilíaca derecha. Entre el 10 a 36% de los pacientes refieren haber presentado similar cuadro clínico en alguna otra ocasión que ha cedido espontáneamente. fiebre. Escolar. distensión abdominal y signos de obstrucción intestinal. En esta edad el paciente relata la sintomatología con mayor claridad y localiza el dolor fácilmente. Los hallazgos al examen físico pueden variar de acuerdo a la fase en que se encuentre la inflamación del apéndice.

afebril o con fiebre no mayor de 38° centígrados. por el mismo examinador. No es mandatario realizarlo en todos los pacientes. La valoración del dolor abdominal en la edad pediátrica puede se difícil en recién nacidos. las nuevas evaluaciones deben ser realizadas en lo posible. Los signos del psoas. La irritación peritoneal y la defensa muscular involuntaria se hacen evidentes. pero en lo casos dudosos este examen es de gran utilidad ya que permite localizar un punto de dolor a nivel del fondo de saco del lado derecho del recto. la temperatura corporal está por encima de 39° centígrados. se debe realizar un seguimiento estricto en las siguientes . El peristaltismo suele estar disminuido.o con peritonitis. En las fases tardías gangrenada o perforada. lactantes y preescolares. en caso de duda. por lo tanto la conducta adecuada es. hipertermia o identificar colecciones en el fondo de saco de Douglas. El dolor abdominal generalmente está localizado en la fosa ilíaca derecha en los pacientes sin perforación del apéndice y en los casos perforados con peritonitis puede ser difuso. mantener al paciente en observación mínimo 6 horas. Si el cuadro clínico no es claro y se decide manejar el paciente en forma ambulatoria. La utilidad del tacto rectal en la evaluación del niño con dolor abdominal y sospecha de apendicitis es controversial. del obturador y de Rovsing pueden estar presentes.

Coproscópico y coprológico: La anamnesis y el examen físico le permitirá interpretar el resultado del examen de materia fecal. . No se debe iniciar ningún tipo de tratamiento analgésico o antibiótico hasta que el cuadro no haya sido dilucidado.Pruebas de laboratorio clínico. Los valores normales en el hemograma no descartan la apendicitis aguda.Parcial de orina: Es útil cuando el diagnóstico diferencial se hace con infección urinaria pero si el apéndice inflamado esta en contacto con el uréter o con la vejiga el resultado de este examen puede dar un falso positivo. La velocidad de sedimentación se eleva hasta un 20% del valor normal. Nunca administre antibióticos ni analgésicos a un paciente con sospecha de apendicitis aguda en quien el cuadro clínico no es claro.000 y 16.Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis moderada con neutrofilia que oscila entre 11. . Este tipo de análisis es de utilidad pero su interpretación debe ser muy cuidadosa dado que la apendicitis aguda se puede acompañar de síndrome diarreico por el proceso inflamatorio . la mejor conducta es hospitalizarlo para observación. para poder realizar esta observación ambulatoria debe tenerse en cuenta el nivel cultural y socioeconómico de la familia.horas de manera presencial o telefónica. Ayudas diagnósticas. Ante la sospecha de un cuadro apendicular agudo en un niño. .000 células blancas/mm3. .

Masa en la fosa ilíaca derecha . 4). Otro hallazgo importante es la escoliosis de convejidad izquierda secundaria a la posición de defensa por dolor y contractura de los músculos paravertebrales derechos.Asa centinela en la fosa ilíaca derecha .Proteína C reactiva (PCR): Este examen es un marcador de respuesta inflamatoria por lo cual es altamente sensible pero poco especifico. .Signos de obstrucción intestinal .Pérdida de la sombra del psoas . En fases avanzadas aparece neumoperitoneo o aire extraluminal.Observar el apéndice (neumatosis apendicular) . Signos de apendicitis aguda en la placa simple de abdomen (Nota del editor FAL): .Neumoperitoneo .Imagen en vidrio esmerilado (líquido en la cavidad abdominal) .Radiografía normal .Radiografía simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles hidroaéreos localizados en la fosa ilíaca derecha.Imagenología.Escoliosis de convejidad izquierda .Pérdida de la línea preperitoneal derecha .intestinal al cual se asocia.Aire extraluminal . . En un 10% de los casos de apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa el apendicolito (Fig. .Fecalito .

.Tomografía Axial Computarizada (T.): Esta ayuda diagnóstica puede realizarse selectiva en la fosa ilíaca derecha o general de abdomen.C. se justifica solo en casos seleccionados. Es muy últil para el diagnóstico de colecciones o abscesos postoperatorios.C. por su costo. En ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. 6 muestra una T. En las niñas con patología ginecológica. dado que es dependiente del examinador y del equipo. . El principal hallazgo es la falta de llenamiento del apéndice con el medio de contraste.Ecografía: Puede solicitarse pélvica o abdominal. La Fig.. un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm (Fig. la ecografía ayuda a evidenciar otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha (quistes de ovario.A. es altamente específica y sensible para esta patología pero.C.A. Este estudio debe intrerpretarse con juicio. La T. también se aprecia líquido libre alrededor del apéndice. etc.A. La ecografía tiene una especificidad del 95% y una sensibiliad del 90%. 5 izquierda). torsión de ovario. 5 derecha) y luz no compresible. La imagen ecográfica característica muestra un diámetro de la luz apendicular mayor de 6 mm (Fig.). abdominal selectiva con y sin medio de contraste donde se visualiza el apéndice inflamado.

) En la actualidad. No hay compromiso en el estado general del paciente. No presenta fiebre y ocasionalmente el paciente puede referir náuseas y vómito. no debe olvidarse que el diagnóstico de la apendicitis aguda en los niños sigue siendo eminentemente clínico. El cuadro clínico es inespecífico: dolor difuso. sin irritación peritoneal. cambiante y no localizado. en muchos hospitales del mundo. A pesar de los métodos de apoyo diagnóstico disponibles. etc. específico.Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico: Esta entidad comprende el 50% de los casos de dolor abdominal que consultan al servicio de urgencias de pediatría.. seguro. Es un procedimiento. . aspiración del quiste del ovario. hace que sólo se realice en casos muy seleccionados.Gastroenteritis: En esta patología el vómito precede al dolor que se . En nuestro medio el costo del procedimiento y la disponibilidad de los equipos adecuados para niños.Características clínicas en el diagnóstico diferencial.Laparoscopia diagnóstica: Este método permite visualizar directamente la cavidad abdominal. Diagnóstico diferencial. . rápido. e invasivo que confirma o descarta un diagnóstico y permite realizar el tratamiento requerido (apendicectomía. . la apendicectomía se realiza de rutina por laparoscopia.

El dolor cede al hacer deposición. no debe realizarse enema. al síntoma abdominal lo precede un cuadro viral respiratorio. Es tan frecuente esta patología que muchos los cirujanos pediatras ordenamos la aplicación de un enema evacuador al paciente escolar y adolescente que consulta por dolor abdominal y no ha hecho deposición en las últimas 24 horas o se sospecha que no ha tenido una evacuación fecal completa. El tacto rectal. y leucocitosis mayor de 16. se puede hacer evidente. El .Diverticulitis de Meckel: Generalmente el dolor abdominal se localiza más hacia la región umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. . Puede acompañarse de enterorragia.000 células/mm3. si el niño lo permite. observamos que el dolor disminuye marcadamente o desaparece. No hay evidencia de dolor abdominal localizado.presenta como un cólico intermitente y se acompaña de deposiciones diarreicas abundantes. . .Infección urinaria: Se manifiesta por disuria y polaquiuria asociada a la presencia de fiebre por encima de 39° C. .Estreñimiento oculto: En la consulta. hace el diagnóstico de impactación fecal. Si existe una sospecha alta de apendicitis aguda.Adenitis mesentérica: En esta entidad. No hay dolor abdominal localizado ni irritación peritoneal al examen. Después de la aplicación del enema. el paciente y/o los familiares no relatan la presencia de alteraciones en el hábito intestinal pero con una anamnesis cuidadosa.

.Enfermedad pélvica inflamatoria: Debe descartarse en mujeres jóvenes con vida sexual activa. Tabla 3. dolor e hipertermia al tacto rectal o vaginal. Los radiografía del tórax aclara el diagnóstico. . metabólicas y otras enfermedades sistémicas pueden orientar hacia este diagnóstico. Diagnósticos diferenciales más frecuentes. . La paciente presenta leucorrea. fiebre alta y signos de dificultad respiratoria. A la auscultación se encuentra hipoventilación del área comprometida. Causas abdominales Gastroenteritis Infección urinaria Patología ovárica Enfermedad pélvica inflamatoria Nefrolitiasis Trauma abdominal Colecistitis Estreñimiento Invaginación intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Causas extraabdominales Infección respiratoria aguda Neumonía Sepsis Encefalitis Meningitis Hernia inguinal Torsión testicular Orquitis Artritis séptica Tratamiento. .diagnóstico definitivo se realiza durante el acto operatorio al encontrar el apéndice sano y al revisar el íleon terminal se encuentra el divertículo.Neumonía: Se aprecia un mayor deterioro del estado general del paciente. sólo la anamnesis y la asociación a enfermedades renales.Peritonitis primaria: Es difícil de diferenciar de la peritonitis secundaria a la perforación apendicular.

El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirúrgico de la entidad. En las demás fases se debe continuar el manejo hasta por siete días. cada 6-8 horas. si lo requiere se pasa un bolo de 10-20 mL/ kg de solución salina normal o Hartman en una hora y se continúa la misma mezcla a razón de 100 mL/kg/día ó 1800 a 2500 mL/m2/día. cubriendo los gérmenes más frecuentes. • Analgésicos y antipiréticos. dependiendo del grado de deshidratación. En las fases congestiva y supurativa. Se debe iniciar antes de la cirugía al momento de la inducción anestésica. Cuando el diagnóstico está hecho se puede administrar dipirona a 20-40 mg/kg/dosis I. El objetivo es manejar el . El manejo inicial de la apendicitis aguda se debe orientar a compensar el estado general y hemodinámico del paciente.V (lenta y diluida). por vía parenteral o en los casos posibles por vía oral.Tratamiento inicial. En la tabla 4 se muestran algunos de los esquemas más utilizados en nuestro medio. Cada servicio de cirugía infantil debe tener protocolizado el esquema antibiótico para la apendicitis aguda. • Antibióticos. • Líquidos endovenosos. se administran dos dosis postoperatorias (algunas escuelas omiten los antibióticos postoperatorios en estas etapas -Nota del editor-FAL). Se inician cristaloides isotónicos a volúmenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratación. y el esquema se continúa de acuerdo a la fase en que se encontró la apendicitis.

Metronidazol óvulos por vía rectal IV .V. . .Metronidazol 30 mg/kg/día I. La decisión del abordaje quirúrgico se define de acuerdo al tiempo de evolución de la enfermedad. V Tratamiento definitivo.M. el estado clínico del paciente y las disponibilidades técnicas de la institución. dividido en 4 dosis. Tabla 4.Cloramfenicol 50-100 mg/kg/día.Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/día .dolor y la fiebre.25 mg/kg/dosis I.V.3a generación a 100 mg/kg/día . I. a través de la cual se accede . en una sola dosis/día.15 a 0. . . en una sola dosis/día.M. La apendicectomía puede realizarse por vía abierta (laparotomía) o por cirugía laparoscópica (cirugía de acceso mínimo). M. En la laparotomía la incisión más frecuentemente utilizada es la transversa en el cuadrante inferior derecho. I V.Gentamicina 7.Gentamicina 7.Gentamicina 7. ó I. En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento es quirúrgico.5 mg/kg/día c/8/hs o Amikacina a 15 mg/kg/día I. o Amikacina 15 mg/kg/día I.V.Cefalosporina de 2a .V. Esquemas antibióticos.V. dividido en 3 dosis. ó I. I II III . Se utiliza metoclopramida a 0. Se administran en el caso de que el cuadro clínico se acompañe de vómito.Clindamicina a 30 mg/kg/día I. ó I. .V. en una sola dosis/día.5 mg/kg/día c/8hs o Amikacina a 15 mg/kg/d.5 mg/kg/día c/8 hs. • Procinéticos.

En los casos de peritonitis generalizada. La colocación de drenes en la cavidad abdominal es cada vez menos empleada ya que no han demostrado ser de utilidad. si embargo. El manejo actual de la herida quirúrgica es el cierre primario previo lavado de la pared con irrigación de solución salina. tripsia. si esta es localizada. ligadura y sección del apéndice en su base. es más conveniente una incisión amplia mediana o la misma transversa ampliada. Complicaciones. se realiza ligadura del meso apendicular. Algunos cirujanos practican una jareta en la base cecal e invaginan el muñón apendicular. se aspira y se lava. En los casos de peritonitis. la limpieza se realiza hasta estar seguro de que no queda colección purulenta dentro de la cavidad abdominal. es útil cuando la contaminación de la cavidad es severa y el estado general del paciente es muy crítico. El diagnóstico precoz de la apendicitis aguda permite una evolución óptima con un porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de mortalidad. Sólo en casos excepcionales se deja abierta la herida.a la cavidad abdominal. Una vez allí. En la . El manejo del abdomen abierto en sepsis abdominal severa ha sido muy discutido. La única indicación de drenaje en apendicitis aguda es la presencia de un muñón apendicular difícil (no se encuentra la base del apéndice) -Nota del editor FAL-.

. .Obstrucción intestinal por bridas.Sepsis. .Sepsis. En la peritonitis generalizada. subhepático y la pelvis). . el material purulento se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas. espacios subfrénicos. Complicaciones de la apendicitis aguda. Al perforarse el apéndice inflamado se libera materia fecal y material purulento a la cavidad abdominal.Fístula cecal . goteras parietocólicas. Tabla 5.Abscesos intraabdominales. historia de dolor abdominal semanas antes y presencia de masa a nivel de la fosa ilíaca derecha.S. Peritonitis aguda.O. Plastrón apendicular.Muerte. En la peritonitis localizada la colección purulenta se limita a la región periapendicular. . Se presenta con malestar general.Plastrón apendicular frío. .C. Si existe .Peritonitis generalizada.Plastrón apendicular caliente.A.Muerte. abdominal.Dehiscencia del muñón apendicular. Preoperatorias .Íleo posquirúrgico.Infección del sitio operatorio I. se puede manejar en forma conservadora con un esquema antibiótico por 3 semanas y apendicectomía electiva después de la 4° semana. . . Postoperatorias . . . Si el paciente se encuentra en buenas condiciones. a la gotera cólica derecha o en la pelvis.tabla 5 se describen las complicaciones más frecuentes. asintomático y el diagnóstico se comprueba con una ecografía y/o una T.

se realizará cirugía de urgencia. Ejemplos de plastrón apendicular Pileflebitis. vómito. El tratamiento consiste en la apertura de la herida quirúrgica y el drenaje del absceso. Se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida y al grado de contaminación de la cavidad abdominal.sintomatología aguda como fiebre. Es la complicación más frecuente de la apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada). La principal causa del plastrón apendicular es la administración de antibióticos empíricos en un niño que consulta por dolor abdominal sin descartar el diagnóstico de apendicitis aguda. Es una complicación infrecuente de los procesos inflamatorios intra-abdominales que puede llevar a tromboflebitis de la vena porta o de alguna de sus ramas tributarias y en ocasiones puede originar abscesos hepáticos. En la Fig. las curaciones repetidas permiten el cierre tardío por seguna intención. El manejo de esta patología requiere de una Unidad de Cuidado Intensivo. 7 se muestra un absceso de pared luego de una apendicectomía. Infección del sitio operatorio. Absceso intra-abdominal residual. Se manifiesta por signos inflamatorios en la herida quirúrgica en las primeras 48 a 96 horas postoperatorias. dolor abdominal y sepsis. Las .

El cuadro clínico puede manifestarse durante el postoperatorio inmediato o tardío. El paciente presenta palidez. Obstrucción intestinal por bridas. intolerancia a la vía oral y síntomas urinarios o digestivos (diarrea. distensión abdominal. vómito y ausencia de deposiciones. Las bridas postoperatorias pueden ser tempranas o tardías. El cuadro puede ser manejado en forma conservadora o requerir cirugía. Absceso en fosa ilíaca derecha. dolor abdominal persistente. pero también se pueden ser interasas. Abscesos abdominales múltiples. El paciente refiere dolor abdominal cólico postprandial. dolor con la defecación o distensión abdominal). Se localizan con más frecuencia en la gotera parietocólica derecha y el fondo de saco de Douglas. taquicardia. subfrénicos o subhepáticos.colecciones y abscesos residuales son complicaciones de las apendicitis complicadas -gangrenada y perforada-. Obstruccion intestinal por bridas .

secundaria a apendicectomía .

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