Laporan Kasus

KARSINOMA MAMMAE

PEMBIMBING : Dr. Victor Pontoh, SpB(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2012

860 kematian sehingga penyakit ini hanya dikalahkan oleh kanker paru sebagai penyebab kematian utama akibat kanker. Data ini menegaskan bahawa walaupun terdapat kemajuan dalam aspek diagnostik dan penatalaksanaan. Di Indonesia skrining terhadap kanker payudara masih bersifat individual dan sporadik. ditemukan 192. Suatu neoplasma menurut definisi Willis. 2 setelaah kanker leher rahim dan diperkirakan dalam waktu singkat akan merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada perempuan. adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Di Amerika pada tahun 1999 sekitar 176.4.2 Epidemiologi Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. sehingga program deteksi dini .000 kasus kanker payudara yang terdiagnosis dan sekitar 44.1. kanker payudara merupakan kanker solid yang mempunyai insiden tertinggi no. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya responsivitas terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal.5 Di indonesia.000 penduduk berisiko). saat posisinya digantikan oleh kanker paru.PENDAHULUAN Latar Belakang Neoplasma secara harafiah berarti pertumbuhan baru. Penyakit ini adalah penyebab terpenting kematian akibat kanker di Amerika Serikat sampai tahun 1986.000 diantaranya meninggal aknibat penyakit tersebut. hampir seperempat perempuan yang mengidap penyakit ini akan meninggal akibat penyakit tersebut.3. Ketidaktersediaaan registrasi berbasi populasi. Sedangkan di Eropa sendiri di temukan skitar 200.000 kasus pertahun kasus tumor payudara dan 20 % diantaranya bersifat ganas dan insidennya meningkat 1 % per tahun.1 Karsinoma mammae merupakan neoplasma ganas yang berasal dari jaringan epitel mammae. Menurut American cencer society bahwa pada tahun 2001.5 % ( artinya 11-12 kasus baru per 100.200 kanker payudara invasif baru pada perempuan dan memyebabkan sekitas 40. maka angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden relatif 11. terutama di Eropa barat dan Amerika Utara.

Setiap payudara memiliki 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae. kutaneus brakius medial yang mengurus sensitibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. 6 Anatomi Payudara terletak di bagian anterior dan sedikit karah lateral dinding dada. Saraf n. arteri torakalis lateral yang bercabang dari arteri aksilaris dan beberapa arteri interkostalis. yaitu lebih dari 50 % ( data didapatkan dari berbagai senter pendidikan konsutan bedah onkologi di Indonesia). . 8 Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. 7. Kedua payudara meluas ke arah superior setinggi kosta ke-2. Sebagai akibatnya. kearah medial sampai ke sternum dan lateral sampai ke garis aksila madia.7 Gambar 1. yang disebut penonjolan spence atau ekor payudara. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara. Gambaran anatomi lokasi payudara Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit.masih belum efisien dan efektif. yang disebut duktus laktiferus. jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila. interkostalis.8 Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri mammaria interna. kearah inferior sampai ke katilago kosta ke-6. interkostobrakialis dan n. Jaringan payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. N. pasien degan kanker payudara staduiem lanjut masih cukup tinggi. Pada bagian lateral atasnya.

9 . torakalis longus yang mengurus m. pleura dan payudara kontralateral. yaitu: 2.8 Gambar 2. rektus abdominalis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati. terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. pektoralis mayor dan minor. Jalur limfa lainnya berasal dari daerah sentral dan medial selain menuju kelenjar sepanjang mammaria interna. ke m.pektoralis yang mengurus m. Kelenjar limfe mammae dextra Etiopatogenesis Seperti kanker lainnya. 8 75% aliran limfa payudara mengalir ke aksilla. dan n. sebagian lagi ke kelenjar parasternal. latisimus dorsi. penyebab kanker payudara masih belum diketahui. torakodorsalis yang mengurus m. n. tetapi terdapat 3 faktor yang cukup penting yang bertanggung jawab terhadap kasus tibulnya penyakit ini. serratus anterior yang sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksilla. juga menuju aksilla kontralateral.

radiasi pengion. Diantara berbagai mutasi tersebut. m ungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan.10 . Angka kejadian kanker payudara pada perempuan dan laki-laki adalah 100:1. menopause yang terlambat serta beberapa faktor risiko lain yang belum bisa dipastikan. mutasi yang mempengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor diepitel payudara ikut serta dalam transformasi onkogenik. menarche prekok. Dihipotesikan bahwa reseptor estrogen dan progesteron yang secara normal terdapat diepitel payudara. Pengaruh hormonal Kelebihan estrogen endogen. atau yang lebih tepat disebut ketidakseimbangan hormonal. 3. yang diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30% kanker payudara. konsumsi alkohol dan diet timggi lemak. pemakaian estrogen endogen dalam jangka waktu yang lama. Selain itu beberapa ada beberapa faktor risiko lain yang juga ikut berperan dalam perkembangan penyaki ini seperti: usia. seperti transforming growth factor α. 2. genetika dan riwayat keluarga. Estrogen merangsang pembentukan faktor pemtumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker.1. dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan proggnosis yang buruk. misalnya kegemukan. Faktor risiko Faktor risiko terpenting untuk perkembangan suatu kanker payudara adalah jenis kelamin. Perubahan genetik Seperti pada sebagian besar kanker lainnya. Faktor lingkungan Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insiden kanker payudara yang berbedah-bedah dalam kelompok yang secara genetik homogen dan perbedaan geografik dalam prevelensi. yang paling banyak dipelajari adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2 (HER2/NEU). Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor pertumbuhan epidermis. Faktor lingkungan lain yang penting adalah iradiasi dan estrogen eksogen. jelas berperan penting. untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor. dan faktor pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara. platelet-derived growth factor. kontrasepsi oral.2.

Klasifikasi 1. Invasive carcinoma 1) Invasive ductal carcinoma              Papillobular carcinoma Solid-tubular carcinoma Scirrhous carcinoma 1) Special type Mucinous carcinoma Medullary carcinoma Invasive lobullar carcinoma Adenoid cystic carcinoma Squamous cell carcinoma Spindle cell carcinoma Apocrine carcinoma Carcinoma with cartilagenous and or asseous metaplasi Tubular carcinoma Secretory carcinoma 2. Klasifikasi stadium berdasarkan TNM berdasar pada:11 T= ukuran Tumor Tx T0 : Tumor primer tidak dapat dinilai : Tumor primer tidak dapat ditemukan . Klasifikasi stadium TNM ( UICC/AJCC) Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (Union Internationale Contra La Cancer) ataupun AJCC (American Joint Committee on Cancer Staging and Resulls reporting dari tahun 2002 telah mendapat revisi beberapa kali. Klasifikasi histopatologi Klasifikasi histopatopatologi kanker payudara menurut WHO dan Japaneese Breast Cencer Society (1984) dibedakan atas:6 a. Non invasive carcinoma 1)Non invasive ductal carcinoma 2)Lobular carcinoma in situ b.

atau klinis terdapat metastases pada KGB mamaria interna dan metastasis KGB aksila N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGb aksila N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula M= Matastasis jauh Mx M0 M1 : Metastasis jauh belum dapat dinilai : Tidak terdapat metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh .Tis : Karsinoma is situ N= nodes (kelenjar getah bening/KGB) Nx N0 N1 N2 : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai : Tidak terdapat metastasis pada KGB : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral . masih mobil : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi dan konglomerasi N2a : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain/jaringan sekitar N2b : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasi pada KGB aksila N3 : Klinis ada metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila.

Ketiga hal tersebut dijabarkan lebih .12 1. Grup stadium (TNM) (11) Staduim T N M 0 I IIa Tis T1 T0 T1 T2 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 IIb T2 T3 IIIa T0 T1 T2 T3 T3 IIIb T4 T4 T4 IV Tiap T Diagnosis Diagnosis kanker payudara dibuat detail menjadi pemeriksaa-pemeriksaan:6.Tabel 1. imaging pathology/cytologi or histopatologi). Anamnesis 1) Keluhan payudara dan aksila    Adanya benjolan padat Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan kenker payudara sering tidak nyeri) Kecepatan tumbuh (agresif) berdasarkan pada tripple diagnostic prosedures (Clinical. Pemeriksaan klinis a.

muntah dan gangguan sensorium 3) Faktor-faktor risiko Usia penderita Usia melahirkan anak pertama aterm (> 35 tahun semakin tinggi risiko) Paritas Riwayat laktasi (tidak laktasi “sedikit” meningkatkan risiko) Riwayat menstruasi ( menarche yang awal dan menopause yang lambat) Pemakaian obat-obat hormonal Riwayat keluarga Riwayat operasi tumor payudara yang jinak Riwayat radiasi di daerah dada/payudara b. warna merah/ darah/ serosanguinous. femur dan pelvis) Rasa sakit dan penuh di ulu hati Batuk yang kronis dan sesak napas Sakit kepala hebat.                    Nipple discharge (satu sisi. disertai massa tumor Retraksi papil mamme Krusta dan aksim yang tidak sembuh pada areola dan papil mamme dengan atau tanpa massa tumor Kelainan kulit diatas tumor Perubahan warna kulit Adanya benjolan di daera aksil atau dileher Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral 2) Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis) Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat di daerah vetebra. Pemeriksaan fisik 1) Status generalis dihubungkan dengan performance status Karnofsky 2) Status lokalis  Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral) . satu muara.

erosi. Diharuskan 1) Mamografi dan USG 2) Foto toraks 3) USG abdomen (hati) b. Modified radical mastrectomy c. Mastrektomi radikal b. edematous. Pemeriksaan laboratorium Terapi 6 Modalitas terapi 1. bentuk dan batas tumor jumlah tumor. Perubahan warna kulit (kemerahan. BCS ( Breast conserving surgery) . Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitologi FNAB dilakukan pada lesi/ tumor payudara yang secara klinis dan imaging dicurigai ganas. discharge) KGB regional Pemeriksaan organ yang dicurigai terjadi metastasis. krusta. eksim. 2. 4. Tiga tipe pembedahan: a. Pemeriksaan radio-diagnostik (imaging) a. ukuran. Mastrektomi simpel d. Optional (atas indikasi 1) Bone scanning 2) Bone survey 3) CT-Scan 4) MRI (penting untuk evaluasi volume tumor) 3. permukaan tumor. konsistensi. Pemeriksaan histopatologis (Gold Standart) 5. gambaran kulit jeruk Papil mamme (retraksi. fiksasi tumor.     Massa tumor (lokasi. Pembedahan Terapi pembedahan dilakukan terutama untuk kanker payudara stadium awal.

Aromatase inhibitor ( letrozole. diberikan sebagai terpai paliatif.Adriamycin) d. angka harapan hidup 5 tahun pasien dapat mendekati 90% . exemestan) dan GnRh (gonadotropin releasing hormon). Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kenjar getah bening yang terkena metastasis. CAF. Jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening (aksila). . Derajat karsinoma 4. 3. 3. Kemoterapi Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Prognosis Prognosis kanker payudara dipengaruhi oleh beberapa faktor. Terapi hormonal Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara denga reseptor hormonal (steroid reseptor) yang positif. Radioterapi Radioterapi dapat dilakukan sebagai: a. antara lain: 2 1.Adriamycin/Epirubicin-5flouro uracil) c.2. Gapacitabine (Xeloda-oral) 4. terutama ER (estrogen reseptor) dan PR (progesteron reseptor) positif. CMF ( Cyclophospamide-Methoxetate-5flouro uracil) b. T-A ( Taxanes/ Paclitaxel/Doxetacel. CEF (Cyclophospamide. Beberapa obat yang digunakan sebagai terapi hormonal adalah: tamoxifen. Radioterapi Palliative . 2. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar adalah: a. Radioterapi Adjuvant ( sesudah pembedahan) c. Ukuran karsinoma primer Pasien dengan karsinoma invasif yang lebih kecil dari 1 cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening. Tipe histologik karsinoma Semua karsinoma tipe khusus memiliki prognosis yang sedikit lebih baik dibanding dengan karsinoma tanpa tipe khusus. anastrazole. Radioterapi Neoadjuvant (sebelum pembedahan) b.

Invasi limfivaskuler Adanya tumor di dalam rongga vaskuler disekitar tumor primer. 7. Laju proliferasi kanker.5. 6. Ada tidaknya reseptor estrogen dan progesteron. merupaka faktor prognosis yang buruk. .

Riwayat sosial. nyeri tekan epigastrium tidak ada. sklera tidak ikterik. hipersonor kiri dan kanan. tinggi badan 160 cm. muntah (+) dua kali volume satu gelas aqua. benjolan dan luka pada payudara kanan. iktus kordis teraba di interkostal 5. pada perkusi. suhu badan 36. IMT 17. luka di payudara kanan dialami pasien ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. isi cairan dan makanan. Awalnya timbul benjolan sebesar kelereng dibawah puting susu. denyut nadi 64 x/m. pekerjaan iburumah tangga. Riwayat Penyakit ginjal. Pasien menggunakan KB suntik sebelum menopause. hipertensi. tampak datar.D Kandou. riwayat merokok dan alkohol disangkal penderita. Pasien sudah menopause sejak usia 48 tahun. Pemeriksaan leher: tidak ada pembesaran kelenjar gatah bening. Tidak berdarah dan tidak bernanah. alamat singkil II masuk rumah sakit dengan keluhan utama benjolan dan luka di payudara kanan. Tiga bulan terakhir semakin meluas dengan cepat. mual (+). dan pada auskultasi S1S2 normal. dan tidak . Pasien lalu memeriksakan diri ke dokter praktek tetapi oleh dokter praktek dikatakan bahwa tidak apa-apa selama tidak sakit. pernapasan 20 x/m.7 0 C. hepar dan lien tidak teraba. pada perkusi batas jantung kanan pada interkostal 4 garis parasternal kanan dan batas jantung kiri pada interkostal 5 garis midklavikula kiri. pusing (+). pada palpasi. ronki/whezing tidak ada. pada palpasi. nyeri ketok pinggang tidak ada. hanya pasien yang mengalami penyakit seperti ini. berat badan 45 kg. iktus kordis tidak tampak. Pemeriksaan perut: pada inspeksi.jantung. Demam (-). Lama kelamaan benjolan pecah dan mengembang seperti bunga kol. stem fremitus kiri sama dengan kanan.57 %. disangkal penderita. 1 cm medial garis midklavikila kiri. Riwayat penyakit dalam keluarga. siklus haid normal tiap bulan selama empat sampai enam hari. paru. Buang air besar dan buang air kecil biasa.LAPORAN KASUS Seorang pasien perempuan umur 51 tahun. Pemeriksaan dada: a) paru: pada inspeksi paru asimetris. bising tidak ada. b) jantung: pada inspeksi. Pasien lalu berobat ke dokter spesialis dan oleh dokter spesialis disarankan untuk ke RS Prof dr R. DM. agama islam. lemas. kesadaran compos mentis. nyeri tekan suprapubik tidak ada. pada palpasi. suara pernapasan vesikuler normal. tidak ada massa. tekanan darah 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang. dan pada auskultasi. Pemeriksaan kepala: konjugtiva anemis.

Prognosis pada kasus ini buruk . sambil dilakukan perbaikan keadaan umum. gula darah sewaktu (GDS) 97 mg/dL.9 mg/dL. natrium 148 mEq/L. eritrosit 1. Berdasarkan anamnesis. pada auskultasi. pasien di diagnosis dengan karsinoma mammae dextra. hematokrit 12. konsistensi keras. pemeriksaan fisik dan penunjang. bising usus positif normal. Hasil pemeriksaan laboratorium: leukosit 22. permukaan berbenjol-benjol. juga ditemukan pembesaran kelenjar getah bening aksila dextra. Pasien direncanakan untuk dikemoterapi. pemberian ceftriaxone 2x1 gr. Hb 4 g/dL. trombosit 66/mm3. ureum darah 34 mg/dL. rawat luka serta rencana pemeriksaan lanjutan (FNAB). melalui pemasangan infus cairan. cratinin darah 0. pada perkusi. Status lokalis: regio mammae dextra tampak benjolan dan luka ukuran 30x25 cm. terfiksasi.6 mEq/L.3/mm3. klorida 102 mEq/L.000/mm3. Pemeriksaan ekstremitas: akral hangat dan tidak ada ditemukan edema. ranitidin inj 2x1 amp. kalium 5.50 /mm3.ada pekak berpindah. bunyi tympani. transfusi darah.

Carsinoma Mammae. konsistensi keras. A P : : ca mammae dextra 13/11/2012 S O : Benjolan dan luka di payudara kanan : VS dalam batas normal region mamae dextra : benjolan u.Cenderung jenis infasif ductal Carsinoma Mammae. berbenjol-benjol. pembesaran KGB axial dextra. fixed. A P : Ca mammae dextra T4N1Mx : Tranfusi PRC 2 bag/hari  target Hb ≥10gr% Rawat luka Rencana kemoterapi bila KU membaik 14/11/2012 S O : Batuk kering : VS dbn.Follow up 16-10-2012 S O : Benjolan dan luka di payudara kanan : T 100/70 mmHg.kuran 30x25cm.50 C FNAB. mata conjungtiva anemis +/+ Region mamae dextra : luka terawatt. kesan: . R 22x/m. N 60x/m. S 36. . perdarahan aktif (+) A P : Ca mammae dextra T4N1Mx : Tranfusi PRC 1 bag hari ini Rawat luka DMP syr 3x CI Cefixime 2x1 tab Vitamin B complex 1x1 .

100 Eri : 282 Hb: 7. perdarahan aktif (-) A P : Ca mammae dextra T4N1Mx : Rawat luka DMP syr 3x CI Cefixime 2x1 tab Vitamin B complex 1x1 Diet bebas Lab: Leu :18. mata conjungtiva anemis +/+ Region mamae dextra : luka terawat.9 Ur : 37 Na : 128 K : 3.8 Hct : 239 Trombo : 714 GDS : 110 Cr : 0.7 Cl : 107 .15/11/2012 S O : Batuk kering : VS dbn.

Dari anamnesis didapatkan keluhan benjolan dan luka di payudara kanan yang dirasakan oleh pasien sejak ± 1 tahun yang lalu yang diawali oleh benjolan sebesar kelereng dibawa putting susu payudara kanan dan dalam 3 bulan terakhir benjolan dirasakan semakin membesar dengan cepat.12 Pada pemeriksaan penunjang patologi anatomi pada penilaian fisik / Aspirat FNAB tumor (R) mammae (D). padat. dan cenderung pertumbuhan bersifat agresif. dan metastasis jauh belum dapat dinilai.6. karena mengingat stadium kanker merupakan stadium lanjut. Hal ini sesuai dengan kepustakaan dimana pada pemeriksaan fisik kanker payudara ditemukan ada massa yang padat. Berdasarkan klasifikasi stadium TNM kanker yang di derita oleh pasien masuk dalam grade IIIb (T4N1Mx).12 Sedangkan pada pemeriksaan fisik status lokaslis ditemukan pada regio mammae dextra tampak benjolan dan luka ukuran 30x25 cm. perubahan warna kulit sekitar massa serta bisa ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di daerah sekitar benjolan. adanya metastasis ke kelenjar getah bening aksila ipsilateral (N1). Prognosis pada kasus ini buruk karena berdasarkan kepustakaan Pasien dengan karsinoma invasif yang lebih kecil dari 1 cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening. dan kemungkinan metastasis jauh belum dapat di nilai (Mx). sering kelenjar getah bening aksila. pada pasien ini ukuran tumor lebih dari 1 cm dan juga ditemukan adanya keterlibatan kelenjar getah bening. berbenjol-benjol. Hal ini didasarkan pada penemuan massa dengan ukuran 30x25 cm yang telah berinfiltrasi pada kulit (T4). 6. Ditemukan Aspirat : Darah Mikroskopik : Sediaan hapus terdiri dari kelompokkan dan sebaran sel-sel epitel yang tampak anaplastik dengan kohesi yang berukuran latar belakang yang terdiri dari eritrosit. Kesimpulan dari pemeriksaan ini ialah massa merupakan suatu karsinoma mammae yang cenderung jenis infasive ductal carscinoma mammae. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Semua karsinoma tipe khusus memiliki . Hal ini sesuai dengan kepustakaan dimana dikatakan pasien karsinoma mammae sering datang dengan keluhan adanya benjolan padat di daerah mamme yang pada stadium awal tidak nyeri. permukaan berbenjol-benjol. konsistensi keras. terfiksasi. juga ditemukan pembesaran kelenjar getah bening aksila dextra.PEMBAHASAN Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. berulkus. Pada penatalaksanaan kasus ini direncanakan akan dilakukan kemoterapi.

pada pasien ini merupakan karsinoma tanpa tipe khusus dan serta didasarkan pada anamnesis didapatkan adanya laju pertumbuhan (3 bulan). dimana proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang buruk.12 .prognosis yang sedikit lebih baik dibanding dengan karsinoma tanpa tipe khusus.6.

eds. David H. Jakarta: FK-UI. Ruers TJM. P. Andersen DK. Atlas of breast surgery. Jakarta:EGC. Robbins SL. The McGraw-Hill Companies. Jatoi I.2004 13. Buku ajar patologi Robbins. Iglehart JD. Rosenberg SA. Wulandari N. Hal 405185-6 2. editor. 298-302 6. Cortan R. Hartanto H. 534-55 9. Devita.2007. Petit JY. 2008. George M. Manuaba IBTW. Invasive breast cancer. Godellas CV. The breast. Darmaniah N. 7-11 8.2002. P. Dunn DL. Vol-1. P. Beauchamp RD. Cassidy J. The.Alih bahasa: Pendit BU. MD Anderson Surgical Oncology Handbook. Obe RAJS. Billiar TR.2010 7. 12. In DevitaVT. Rutgers EJT. Feig BW. In: Feig BW. Textbook of surgical onkology. Bissett D. Darmaniah N. Smith BL. Kaufmann M. Wulandari N. Dalam: Buku ajar patologi Robbins II. In: Saclarides TJ. In: Poston GJ. Sjamsuhidajat R. Pallock RE. 4th edition.1998. Kumar V. 18th edition. P. Early invasive breast cancer.2010. Jakarta:EGC. New York: Oxford University Press. Neoplasma. Solorzano CC. Panduan penatalaksanaan kanker solid PERABOI 2010. Cotran RS. 204-17 5. 105-12 4. Vol-2. Sistem genetalia perempuan dan payudara.DAFTAR PUSTAKA 1.2006. Jakarta:EGC. Copeland EM. 2006. 2007. In: Sabiston Textbook of Surgery. Hartanto H. Kumpulan kuliah ilmu bedah. and Rosenberg’s Cancer : Priciple and pratice of oncology vol 2. Witt TR. Berger. 11. Oxford handbook of oncology. Edisi ke-7. De Jong W. Zager J. Editor bahasa Indonesia. editor. Hunter JG. Schwartz's principles of surgery. Disease of Breast. Screen detected breast cancer. Ramli HM. Furhman.2003. London: Informa Heathcare. Germany: Springer. Jakarta: Segung Seto.2007. In: Brunicardi FC. Hal. Robbins SL. Thomas E. Breast Cancer. Lippicott williams & wilkins . Editor bahasa Indonesia. Lester SC. buku ajar ilmu badah. Devita. Hal 788-802 3. Babiera BV. New York: Springer. 10. Edisi ke-7. Alih bahasa: Pendit BU. Lawrence TS. Crum CP. Dalam: Kumar V. editor. 8 th ed. Hellman. Cortan R. Sugical onkology an algorithmic approach. Millikan KW.